Apresentação: Juliana Lopes e Mariana FreitasApresentação: Juliana Lopes e Mariana FreitasCoordenação: Paulo R. MargottoCoordenação: Paulo R. Margotto

www.paulomargotto.com.brBrasília, 5 de janeiro de 2015Brasília, 5 de janeiro de 2015

Diminuição da lesão da substância branca ao longo do tempo em uma coorte de recém-nascidos

pré-termos

Dawn Gano, Andersen SK, Partridge JC et al

J Pediatr 2015 Jan;166(1):39-43

Os recém-nascidos (RN) prematuros (<37semanas) são altamente

suscetíveis à lesão da substância branca (LSB) devido à vulnerabilidade da substância branca imatura para condições como hipoxia, isquemia e inflamação1-4.

A LSB associa-se posteriormente a déficit do desenvolvimento motor, cognitivo e linguagem, assim como déficit visual cerebral4-5.

A LSB compreende um espectro de lesão cística e não cística, sendo a lesão cística a mais severa3,4.

A ecografia craniana tem melhor sensibilidade para detectar lesão cística enquanto que a ressonância nuclear magnética (RNM) é melhor para identificar lesões não-císticas6-8 e revelar o prognóstico do desenvolvimento neurológico9.

Estes autores já haviam previamente mostrado que a prevalência de LSB cística detectada pelo ultrassom (US) tinha diminuído em um período de 10 anos (1992-2002) em seu Serviço e que a duração da ventilação mecânica (VM) acompanhou o declínio das LSB cística10.

INTRODUÇÃO

Agora, se o mesmo ocorreu com a LSB não cística, é desconhecido.

Caracterizando a tendência temporal da LSB detectada pela RNM pode explicar o mecanismo subjacente da incidência de desabilidades neurocomportamentais na população de pré-termos no tempo11.

Os indivíduos com grave LSB cística, infarto hemorrágico periventricular, ou artefato de movimento na RNM foram excluídos.

O objetivo desde trabalho foi analisar a taxa de LSB moderada /grave não cística em um coorte

de RN prematuros que realizaram RNM logo após o nascimento e próximo ao termo. E avaliar sua

associação com alterações nos preditores clínicos (infecção, ventilação prolongada, exposição

prolongada a indometacina).

INTRODUÇÃO

INTRODUÇÃO

US RNM

Foi realizada uma análise transversal com dados de referência para

indivíduos inscritos em um estudo de coorte prospectivo no período de 1998-2011.

O estudo compreendeu 315 RNPT (recém-nascidos pré-termos) <33semanas de idade gestacional avaliadas com RNM durante a primeira infância na Universidade da Califórnia San Francisco (UCSF)

Os exames de RNM foram realizados após o nascimento assim que os RN se encontravam estáveis.

Um único neuroradiologista pediátrico cego para as histórias clínicas do estudo avaliou todas as RNM.

A gravidade da LSB na RNM foi pontuada de acordo com os critérios do estudo em questão: leve (≤ 3 áreas de anormalidade cada uma com <2 mm de diâmetro), moderadas (> 3 áreas de anormalidade ou áreas de anormalidade com> 2 mm e <5% do hemisfério envolvidos), grave (> 5% do hemisfério envolvidos).

MÉTODOS

A LSB foi ainda classificada como ausente / leve ou

moderada / grave.

As variáveis do pré-natal incluíram a exposição à esteróides no pré-natal e ao sulfato de magnésio.

As variáveis perinatais incluíram a pontuação de reanimação neonatal (0-6), idade gestacional e peso ao nascer.

As variáveis neonatais incluíram ventilação mecânica prolongada, infecção grave, hipotensão (necessitando de vasopressor), persistência do canal arterial, número de doses de indometacina, ligadura do canal arterial, e enterocolite necrosante.

MÉTODOS

Foram comparados os RN com nenhuma-leve LSB e

aqueles com moderada-grave LSB usando o quiquadrado ou teste de Fisher para variáveis categóricas e teste de Kruskal-Wallis para a variáveis contínuas.

Os RN foram divididos pelo ano de nascimento: 1998-2001 (n = 63), 2002-2004 (n = 74), 2005-2008 (n = 72), e 2009-2011 (n = 58).

Variáveis com associação significativa (P ≤ 0,10) foram avaliadas como preditores de LSB de moderada / grave usando regressão logística multivariada.

MÉTODOS

Consultem na Tabela I as características clínicas pela

severidade da LSB. Entre os 267 recém-nascidos, 222 (83,1%) tiveram LSB

ausente / leve e 45 (16,9%) tiveram LSB não cística moderada / grave

Nove recém-nascidos tinham evidência de LSB cística grave no início de RNM durante todo o período do estudo e foram excluídos da análise.

No seguimento com a RNM foi obtida em uma idade pós-menstrual média de 36,3 +- 2,2 semanas em 182 casos do estudo (68,2%).

Os RN que não foram seguidos tiveram tendência a maior risco de LSB moderada/severa (RR:1,46;IC a 95%:0,98-2,18 ) e Enterocolite necrosante (RR:1,69; IC a 95% de 1,05-2,73)

RESULTADOS

Na Tabela II, os preditores clíncos de LSB e

taxas de moderada/severa LSB através das épocas.

A taxa de LSB moderada / grave diminuiu significativamente ao longo do tempo na RNM precoce (P = 0,002; Figura), assim como a RNM na idade próximo ao termo (P = 0,01).

Preditores clínicos associados a LSB moderada/grave

na RNM precoce- Foram avaliados usando regressão logística de regressão uni e multivariada.- Ajustando para os efeitos da idade gestacional (IG), idade pós-menstrual, uso de esteróides no pré-natal, sulfato de magnésio, infecção, ano de nascimento, duração da terapia com indometacina, ventilação prolongada, o nascimento ao ano manteve-se fortemente associada com chances reduzidas de LSB moderada/grave diagnosticada na ressonância magnética dentro de 4 semanas após o nascimento. (OR:0,89 com IC a 95% de 0,81-0,98)- A magnitude do efeito do ano de nascimento na probabilidade de se ter LSB moderada/grave permaneceu semelhante quando a hipotensão também foi avaliada Tabela III

RESULTADOS

Achados no acompanhamento da RNM;- LSB moderda/grave estava presente em 28

RN(15,4%) que foram submetidos a RNM próximo ao termo

- 6 RN com LSB ausente/leve encontrada na RNM precoce, desenvolveram LSB moderada/grave nas imagens durante acompanhamento

- 8 RN com LSB moderada/grave na RNM precoce tinha LSB ausente/leve na RNM perto da idade prazo-equivalente

RESULTADOS

- A história de 2 ou mais infecções graves foi

associado com um aumento do risco do agravamento da LSB no acompanhamento pela

RNM (RR:5,07;IC a 95%:1,32-19,51-P=0,01)- Ajustando para os efeitos da idade gestacional, idade

pós-natal na RNM, esteróides pré-natal, sulfato de magnésio, a duração da terapia indometacina, infecção,

e ventilação prolongada, o ano de nascimento foi independentemente associado com chances reduzidas

de LSB moderada/grave no follow-up com RNM (OR:0,86;IC a 95%:0,75-0,99)

- A ventilação mecânica prolongada foi associada a um aumento significante das chances de LSB moderada/grave no follow-up da RNM

(OR=3,79; IC a 95% de 1,15-12,55)

RESULTADOS

Uso prolongado de indometacina está associado a redução da

LSB- A associação entre a exposição a indometacina e LSB moderada/grave também foi avaliada em um segundo modelo de regressão, em que a a exposição da indometacina caracterizou-se como ausente, breves (1-3 doses), ou prolongado (mais que 4 doses)- RN tratados com um curso prolongado de indometacina tiveram redução significante de risco para LSB moderada/grave na RNM precoce em comparação com os RN não expostos, após controle das demais variáveis, como IG, idade gestacional pós-natal, hipotensão, ligação do canal arterial, ventilação mecânica prolongada, infecção, ano de nascimento): (OR=0,22; IC a 95% de 0,006-0,79)Porém sem associação com LSB moderada/severa na RNM realizada

próximo ao termo (OR:0,53; IC a 95% de 0,20-1,43)

- Não houve diferença dos resultados quando comparado com a IG- Assumindo que a severidade da LSB não tenha mudado em 85 RN que não fizeram seguimento, os RN com exposição prolongada à indometacina tiveram menor probabilidade de LSB moderada/severa comparado com os RN não expostos à indometacina (OR:0,43;IC a 95% de 0,19-0,98)

RESULTADOS

Neste estudo de coorte de RN prematuros nascidos

com IG <33 semanas com imagem da RNM como parte de uma investigação protocolada, a prevalência de LSB não-cística focal moderada/grave diminuiu significativamente de 1998 a 2011.

Alterações que ocorreram durante o período do estudo- imagens do RN em uma idade pós-menstrual mais

jovem- aumento da administração de esteróides pré-natais e

sulfato de magnésio - redução da duração da ventilação mecânica As chances de LSB moderada/grave WMI diminuíram

em cada ano do nascimento no estudo de coorte

DISCUSSÃO

Os resultados do estudo anterior dos autores indicam que num período de 20 anos há uma redução contínua da LSB10 , sendo parcialmente explicado pela redução da ventilação mecânica.

No presente estudo, não houve associação entre o risco de LSB não-cística ao longo do tempo em RNM precoce e duração da ventilação mecânica , porém essa, quando prolongada, foi um forte preditor para LSB moderada/grave no follow-up

Estes resultados apóiam observações anteriores de que doenças respiratórias em RN estão associadas a anormalidade na substância branca na idade próxima ao termo13.

Infecções recorrentes foram associadas a gravidade da severidade da LSB, como relatado previamente12.

DISCUSSÃO

A exposição prolongada a indometacina foi associada com a

redução da LSB detectada em RNM dentro de 4 semanas após o nascimento, o que é consistente com o estudo anterior de Miller et al14 que encontrou diminuição de LSB em RN 24-28 semanas de gestação ao nascimento tratados com indometacina prolongada.

Os resultados sugerem que os efeitos benéficos da indometacina pode estender-se além de uma idade gestacional até 33 semanas

Há 2 mecanismos potenciais pelos quais a indometacina pode reduzir LSB.

- Como um inibidor da síntese de prostaglandina, os efeitos anti-inflamatórios da indometacina poderia atenuar o mecanismo pelo qual leva a inflamação a LSB ou a morte de células precursoras de oligodendrócitos2,3,17,18.

- Indometacina também alarga o leque de autorregulação vascular cerebral e diminui o fluxo sanguíneo cerebral19,20.

DISCUSSÃO

Ensaios clínicos anteriores mostraram que profilaxia

de curta duração com indometacina reduz a incidência e severidade de hemorragia intraventricular e reduz a ocorrência de sintomas119,21.

No entanto, ensaios individuais não demonstraram redução da LSB tratados com indometacina19 (estes ensaios usaram o ultrassom como a principal modalidade de avaliação da LSB).

Os autores do presente estudo não avaliaram se a duração da persistência do canal arterial associou-se com LSB e os RN deste estudo não foram randomizados para o uso prolongado de indometacina e assim pode haver variáveis de confusão não medidas associadas à redução da LSB com o uso prolongado de indometacina).

DISCUSSÃO

Algumas práticas de cuidado não foram

medidas durante período do estudo- suporte ventilatório não invasivo, SOG e

práticas de manejo, entre outros. Assim não se sabe se contribuíram para a diminuição da taxa de LSB não cística.

DISCUSSÃO

Em resumo, em uma coorte prospectiva de recém-

nascidos prematuros nascidos entre 1998 e 2011 e avaliados com RNM logo após o nascimento, foi encontrado uma diminuição da taxa de LSB não-cística moderada/grave, a qual é independente das mudanças dos preditores clínicos da LSB ao longo do tempo.

O tratamento prolongado com a indometacina foi associado à redução da LSB, e um estudo randomizado controlado é necessário para determinar se esta é uma terapia eficaz para diminuir a LSB em recém-nascidos prematuros.

CONCLUSÃO

ABSTRACT

Nota do Editor do site,

Dr. Paulo R. Margotto

Estudando Juntos! Aqui e Agora!www.paulomargotto.com.br

pmargotto@gmail.com

Embora a ressonância magnética (RNM) seja mais sensível

que o ultrassom (US) em alguns aspectos da avaliação da estrutura cerebral do RN, o acesso à RNM é mais limitado.

Este estudo evidenciou que alterações no crescimento cerebral que se correlacionam com o desfecho do neurodesenvolvimento podem ser observadas de forma simples e precoce através de técnicas ultrassonográficas no período pós-natal de crianças pré-termo que não apresentem lesão cerebral detectável como grandes hemorragia peri/intraventriculares ou leucomalácia periventricular.

Aumento dos ventrículos laterais relacionam-se com: Desenvolvimento motor aos 2 anos Desenvolvimento da linguagem Essas mudanças aparentam ser detectáveis de forma

precoce no período pós-natal.

As relações entre tamanho ventricular com 1 mês e resultados aos 2 anos de idade em crianças com idade gestacional menor

que 30 semanasAutor(es): Fox LM, Choo P, Rogerson SR et al, Austrália.

Apresentação:Hélio Henrique, Leonardo Amaral, Rosana de Paula e Paulo R. Margotto

      

O ultrassom craniano (USC) e a ressonância magnética (RM) mostraram ser de significância na predição o prognóstico dos pré-termos quando estão presentes patologias cerebrais como hemorragia intraventricular grau 4, hemorragia cerebelar, leucomalácia periventricular e ventriculomegalia1-3. No entanto, na presença de somente mudanças difusas de sinal da substância branca, sem adicionais achados adicionais, o dilema existe a respeito da interpretação radiológica, principalmente mudanças leves no sinal. Ecogenicidade detectada no USC e sinal excessivamente difuso de alta intensidade (difuse excessive high signal intensity-DEHSI) detectado na RM são prevalentes nos pré-termos. A ecogenicidade é definida pelo “brilho mais intenso” do que o plexo coróide, enquanto DEHSI é definido como sinal de maior intensidade da substância branca do que a a substância branca não mielinizada em imagens T2.No entanto não está claro se a ecogenicidade e DHSI representam o mesmo fenômeno. Para este estudo, 49 prematuros pré-selecionados com somente ecogenicidade no primeiro ultrassom de rotina

(USC-1) passaram pela RM e ultrassom na idade a termo equivalente (USC-2). O neurocoportamento foi avaliado usando o Rapid Neonatal neurobehavioral Assessment Procedure.

RESULTADO: Mudanças do sinal da substância branca foram significativamente maiores USC-1 do que no USC-2 e maior na RM do que no USC-2 nas regiões posteriores.Crianças com DEHSI

demonstraram reduzida integridade do tecido. Os achados de imagem não foram correlacionados com neurocomportamento precoce. Assim, a ecogenicidade e DEHSI provavelmente representam o mesmo fenômeno. Redução de excesso de interpretação do sinal da substância branca pode ajudar

a definir critérios para o uso criterioso de imagem na rotina de acompanhamento do prematuro.

 

Mudanças isoladas leves do sinal na substância branca em prematuros:uma abordagem regional para a comparação do ultrassom

craniano e achados da ressonância magnéticaAutor(es): Weinstein W, Bashat DB, Gross-Tsur V et al. Realizado por Paulo R.

Margotto

Assim,...

Na nossa prática clínica, não consideramos a hiperecogenicidade como leucomalácia, diferente de outros autores. Ela pode ser transitória, quando detectada nos primeiros 14

dias de vida (principalmente nos primeiros 6 dias de vida). A persistência depois de 14 dias implica em acompanhamento, pela possibilidade de detecção de leucomalácia

cística. Quando a hiperecogenicidade vem acompanhada de dilatatação biventricular, a nossa atenção é maior e se estes achados persistirem na alta do bebê,

encaminhamos á Terapia Ocupacional, pois pode traduzir lesão cerebral difusa.

Ao realizarmos a ultrassonografia cerebral nos recém-nascidos de idade gestacional

extremamente baixa, sempre enfocamos a lesão na substância branca que afeta tanto o prognóstico motor como cognitivo e assim escrevemos nos laudos:

-hiperecogenicidade periventricular (na expressiva maioria das vezes, bilateral) que pode ser um achado normal até 6-10 dias de vida. Após 10 e principalmente 14 dias de vida, chamamos de hiperecogenicidade persistente (alguns autores chamam de leucomalácia periventricular leve). Orientamos o acompanhamento na idade de 30 dias para verificarmos o aparecimento de cistos (lesões hipoecóicas), caracterizando assim a leucomalácia multicística e orientamos o acompanhamento com a Terapia Ocupacional

-indicamos também o acompanhamento com a Terapia Ocupacional se a hiperecogenicidade persistente se acompanha com ventriculomegalia (sem hemorragia intraventricular) com ou sem cistos.

-hiperecogenicidade adjacente à hemorragia intraventricular grau III (na maioria das vezes, unilateral), damos o diagnóstico de infarto hemorrágico periventricular e acompanhamos, pois haverá a formação de uma grande lesão hipoecóica que poderá ou não se comunicar com o ventrículo adjacente. Indicamos o acompanhamento com a Terapia ocupacional.

Acreditamos na plasticidade cerebral(“capacidade de ser formado ou moldado: cada experiência do pré-termo tem potencial para

alterar o desenvolvimento cerebral;diferente do que ocorre no cérebro do adulto”) Margotto, PR

O presente estudo procurou determinar se o

risco de uma lesão hipoecóica sem hemorragia intraventricular (HIV), o substituto para leucomalácia periventricular (LPVisolada) difere da de uma lesão hipoecóica acompanhada ou precedida pela IVH.

Lembrar que :Lesão hipoecóica isolada = LPV Lesão hipoecóica + HIV = IHPV

Antecedentes perinatais de danos na substância branca com ou sem hemorragia intraventricular em recém nascidos muito

prematurosAutor(es): Logan JW, Westra SJ, Allred EN et al. Apresentação: Marília

Lopes Bahia Evangelista

      

IHPV: INFARTO HEMORRÁGICO PERIVENTRICULAR

Lesão neurológica isquêmica e hemorrágica do prematuro: patogenia, fatores de risco, diagnóstico e tratamento

Autor(es): Paulo R. Margotto

Consultem agora estas definições:

Sem evidência convincente de que a

hipotensão aumenta o risco de lesão na substância branca (os clínicos divergem quanto á definição de hipotensão e quando tratar!).

Achado deste estudo: O tratamento da hipotensão não reduz o risco de lesão cerebral nos pré-termos.

No entanto, no presente estudo, após ajuste para potenciais confundidores, não houve associação entre a persistência do canal arterial (precoce ou tardia) com lesões hipoecóicas isoladas).

APÓS AJUSTE PARA POTENCIAIS CONFUNDIDORES 4 VARIÁVEIS SE

ASSOCIARAM COM LESÕES HIPOECÓICAS E HIV

SNAP-II elevado Acidemia nos 3 primeiros dias de vida Ventilação Mecânica no sétimo dia de vida Uso de Analgesia (pode ser visto como uma

evidência de gravidade do RN)

No estudo ELGAN: Preditores de ventriculomegalia:

HIPERÓXIA HIPOCAPNIA HIPERCAPNIA ACIDEMIA

No entanto,não são preditores de lesões hipoecóicas com ou sem HIV

No presente estudo houve relação entre esses parâmetros e lesão hipoecóica + HIV, porém sem relação com lesão hipoecóica isolada

PORTANTO há diferença fisiopatológica entre lesão hipoecóica + HIV e lesão hipoecóica isolada

O presente estudo de Logan et al mostrou que os fatores implicados na lesão da substância branca com base na presença de lesões hipoecóicas isoladas (leucomalácia, geralmente lesões simétricas) e lesões hipoecóicas acompanhadas ou precedidas de hemorragia intraventricular (infarto hemorrágico periventricular, na expressiva maioria das vezes, lesões assimétricas do mesmo lado da hemorragia intraventricular grau III) são diferentes nos recém-nascidos de idade gestacional extremamente baixa.

Fazer ecografia nestes recém-nascidos de extrema baixa idade gestacional entre o 30 e o 40 dia, podemos detectar o infarto hemorrágico periventricular (IHPV) que ocorre geralmente após a instalação da hemorragia intraventricular grau III (a compressão da veia terminal pelos ventrículos distendidos e a explicação mais plausível no momento).

Como fatores de risco para o IHPV se destacam no presente estudo: a maior gravidade destes recém-nascidos, traduzida por menor idade gestacional, menor peso ao nascer enterocolite necrosante, sepse tardia e após regressão logística, pior escore de gravidade, acidemia, uso de ventilação mecânica, e necessidade de analgésicos

De interesse a informação de que o tratamento da hipotensão arterial não reduziu o risco de lesão hipoecóica isolada (leucomalácia), provavelmente pela divergência na definição da hipotensão e como tratá-la, além de que o fechamento cirúrgico precoce e tardio do canal arterial e o seu não tratamento, também não se associou com maior risco de leucomalácia periventricular.

No moderno cuidado intensivo neonatal é preciso que saibamos que o conceito

atual de leucomalácia periventricular deve incluir não somente as lesões císticas, mas também o envolvimento mais difuso da substância branca central. A lesão necrótica evoluindo para cistos, rapidamente identificado pelo ultrassom, não é a principal característica da lesão da substância branca.

Sabemos das enormidades dificuldades que temos em realizar ressonância magnética (RM) nos nossos recém-nascidos no nosso meio. O estudo de Horsch e cl (2010) mostrou que as crianças ex-pré-termos extremos com US normal a termo também tinham RM normal a termo (64%) ou somente leves (36%) anormalidades na substância branca na RM. Portanto, nenhuma criança com US normal a termo apresentou moderada a severa anormalidades ou alterações na substância cinzenta na RM. Todas as crianças com severas anormalidades também apresentaram severas anormalidades tanto no US como na RM.

Portanto, os clínicos podem usar os marcadores da lesão da substância branca identificados pelo ultrassom craniano (ventriculomegalia, ecodensidade, ecolucência) como preditores de atraso do desenvolvimento. As crianças com estes marcadores deveriam ser submetidas a intervenções precoces para minimizar o impacto ruim no desenvolvimento

Relação entre aumento de tamanho do ventrículo lateral e leucomalácia periventricular em crianças

Autor(es): Akihiko Kato ,Satoshi Ibara, Yuko Maruyama, and Masahito Terahara. Realizado por Viviana Samprieto Serafim e Paulo R. Margotto

      

Quatro dos cinco componentes do escore da substância

branca analisados pela ressonância magnética (a natureza e a extensão do sinal de anormalidade na substância branca, a perda do volume da substância branca periventricular, a extensão de qualquer anormalidade cística, a dilatação ventricular e o espessamento do corpo caloso), podem ser avaliados pela US cerebral. Somente dois componentes, a natureza e a extensão das anormalidades da substância branca requerem a ressonância magnética. A informação prognóstica destes achados permanece incerta e necessita de mais estudos.

Neuroimagem na predicção do prognóstico dos recém-nascidos prematuros extremos (ressonância magnética x ultrassonografia

cerebrais)Autor(es): Woodward LJ et al, Dammann O, and Leviton A. Resumido por

Paulo R. Margotto

      

Como se referem Dammann e Leviton, comentando o

estudo de Woodward et al, a ventriculomegalia é melhor vista como uma forma de lesão da substância branca. Segundo Ment et al, a ventriculomegalia secundária a redução do volume da substância branca, sugere um profundo efeito no padrão e nível da conectividade córtico-cortical e córtico-fugal. Os estudos clínicos informam que estas crianças com ventriculomegalia sofrem não somente anormalidades nos testes de resposta evocada visual, como também no desempenho motor visual. Na coorte de RN com leucomalácia no estudo de Pierrat et al a ventriculomegalia foi um bom preditor de paralisia cerebral (29 de 30 RN com ventriculomegalia ao redor do termo desenvolveram paralisia cerebral).

A imagem tem um papel importante na avaliação diagnóstica da LPV. US transfontanelar demonstra um aumento da ecodensidade periventricular que progressivamente (8 a 25d) dá lugar ao desenvolvimento de micro ou macrocistos coalescentes

Lesões cerebrais em prematuros: diagnóstico inicial e seguimento

Autor(es): Maria I. Argyropoulou. Realizado por Lívia Jacarandá de Faria e Paulo R. Margotto

      

Quando se desenvolve ventriculomegalia com bordas

ventriculares irregulares com afilamento da substância branca periventricular e corpo caloso, o diagnóstico de LPV com componente focal profundo é evidente .

Em um grande numero de casos, entretanto e na LPV difusa, o diagnóstico pode não ser feito até o aparecimento da ventriculomegalia com bordas regulares . Protocolos de avaliação variam, mas é importante fazer o US transfontanelar logo após o nascimento e repeti-lo entre 7 e 14 dias e novamente próximo a idade gestacional de termo

Examinando a relação entre a infecção com cultura

positiva e lesão na substância branca no primeiro scan, ajustando para a idade gestacional, peso ao nascer, canal arterial pérvio, enterocolite necrosante, hipotensão e dias de ventilação mecânica, infecções com culturas positivas persistiram como um fator de risco significante para a lesão na substância branca (OR=3,4;IC a 95%:1,06-10,6 – p=0,04).

O risco de hemorragia cerebelar aumentou na infecção com cultura positiva (OR:8,9;IC a 95%:1,4-55.9 – p=0.02).

O mesmo ocorreu com a infecção sem cultura positiva (OR=15,7;IC a 95%:1,8-133.4- p=0.01), quando ajustado

para a idade gestacional ao nascer, peso ao nascer e severidade da hemorragia intraventricular.

Infecção pós-natal está associada com amplas anormalidades no desenvolvimento cerebral em recém-nascidos prematuros

Autor(es): Chau V et al. Realizado por Paulo R. Margotto

      

A infecção pós-natal, mesmo sem uma cultura positiva,

é um importante fator de risco para anormalidades generalizadas no desenvolvimento do cérebro tanto do ponto de vista metabólico como microestrutural.

Estas anormalidades ultrapassam as aparentes lesões cerebrais com a RM convencional, como a lesão na substância branca.

A evidência que a infecção pós-natal é um importante fator de risco para o desenvolvimento cerebral alterado tem implicações clínicas diretas e críticas, devido à natureza tratável e evitável

desta condição.

Infecção pós-natal está associada com amplas anormalidades no desenvolvimento cerebral em recém-nascidos prematuros

Autor(es): Chau V et al. Realizado por Paulo R. Margotto       

Linder et al relataram aumento de oito vezes na

incidência de hemorragia intraventricular em RN pré-termos com sepse precoce.

Glass et al. evidenciaram associação significativa entre infecção neonatal recorrente e lesão da substância branca (OR=10,9; IC95% 2,5–47,6; p<0,01) e essa associação manteve-se significativa após ajuste para a IG e presença de displasia broncopulmonar (p<0,04).

Infecções com cultura positiva recorrentes

continuaram associadas a lesão progressiva de substância branca mesmo após ajuste para Idade Gestacional (OR: 8,3; 95% IC: 1,5 – 45,3; p=0,016)

Associação com doença pulmonar crônica não apresentou significância estatística após o mesmo ajuste

Infecções pós-natais recorrentes são associadas com lesão progressiva da substância branca em recém-nascidos prematuros

Autor(es): Glass HC et al. Apresentação: Isabel Paz, Joaquim Bezerra, Lucas Queiroz, Paulo R. Margotto

     

Patogênese da associação é desconhecida Infecção em SNC: invasão direta de

microorganismos (?) Infecções em outros sítios: Agressão a pré-

oligodendrócitos por radicais livres e citocinas inflamatórias, em períodos de isquemia e reperfusão

Estudos em prematuros mostram relação de níveis de citocinas inflamatórias e lesão de substância branca (Hansen-Pupp et al; Ellison et al)

Infecção neonatal e neurodesenvolvimento em recém-nascidos muito pré-termo aos 5 anos de idade

Autor(es): Ayoub Mitha, Laurence Foix-L'Hélias, Catherine Arnaud et al (França). Apresentação:Karina Guimarães, Gabriela Ferreira e Paulo R.

Margotto

      

A sepse neonatal como fator de risco para alteração no ...

Apresentação disponível em www.paulomargotto.com.br em Dstúrbios Neurológicos

Estudo avaliou a sepse neonatal como fator de risco para a alteração no neurodesenvolvimento de crianças nascidas prematuras de muito baixo peso, aos 12 meses de idade

corrigida (194 crianças). O presente estudo demonstrou que as crianças prematuras de muito baixo peso que apresentaram infecção neonatal têm 2,5 vezes mais chances de apresentar desenvolvimento neuromotor alterado aos 12 meses de idade corrigida, independentemente dos outros fatores de risco e a

sepse clínica demonstrou um fator independente para a alteração neuromotor, havendo sugestão que a criança que

desenvolveu sepse no período neonatal, confirmada ou clínica, tenha um acompanhamento diferenciado do seu

desenvolvimento neuromotor. A mensagem: Reduzindo as taxas de infecção neonatal (principalmente sepse tardia), com certeza estaremos contribuindo com o

melhor neurodesenvolvimento das crianças muito prematuras.

A sepse neonatal como fator de risco para alterac ̧ão no neurodesenvolvimento em prematuros de muito baixo peso ao nascer

Autor(es): Rachel C. Ferreira, Rosane R. Mello, Kátia S. Silva. Apresentação: Larissa Sad

A lesão mais frequente associada com inflamação em prematuros é a da

substância branca, que é caracteriza-se por leucomalácia periventricular focal, necrose difusa ou ambos.

A lesão da substância branca é a perda de oligodendrócitos imaturos (que amadureceriam para axônios com mielina) mas que são particularmente suscetíveis ao estresse oxidativo e inflamação, além de inibição da proliferação de células precursoras neuronais e ativação de astrogliose.

Na última década, estudos observacionais têm proporcionado detalhes sobre a associação entre sepse neonatal e evento neurológico e neurocognitivo adverso a longo prazo.

Dados norte-americanos mostram que qualquer forma de infecção neonatal, incluindo infecção clínica, sepse comprovada por cultura, meningite e enterocolite necrosante, é associada com déficit de crescimento e risco aumentado de retardo do neurodesenvolvimento.

Estudos na Europa e no Canadá mostram uma associação entre sepse tardia e déficit do neurodesenvolvimento na infância, com infecções de repetição e patógenos gram-negativos conferindo maior risco.

Inflamação induzida por infecção e lesão cerebral em prematuros

Autor(es): Tobias Strunk, Terrie Inder, Xiaoyang Wang, David Burgner, Carina Mallard, Ofer Levy.Apresentação:Juliana Ferreira Gonçalves, Liv

Janoville Santana Sobral

      

Efeito no Neurodesenvolvimento

Lancet infect Dis 2014; 14: 751-62

Mecanismos conhecidos e desconhecidos de lesão neurológica induzida por

bacteremia:

1.Produtos bacterianos na circulação, ativam receptores endoteliais (Toll-like). Liberação de mediadores inflamatórios no SNC.2.Extravasamento de produtos bacterianos através da barreira hemato-encefálica que ativa a micróglia a liberar mediadores inflamatórios3.Entrada de leucócitos no SNC 4.Difusão de citocinas e quimiocinas da circulação periférica para a barreira hemato-encefálica.

Quando a infecção intrauterina/inflamação e leucomalácia

periventricular (LPV): a micróglia é ativada pelos produtos moleculares dos microrganismos e produz ROS E RNS que levam a morte celular. Relato recente evidencia que o RNS produzidos pela ativação da micróglia é o peroxinitrito, um radical mortalmente produzido do óxido nitrito e ânion superoxido. A ativação da micróglia no contexto da infecção é postulado ocorrer através de receptores celulares de superfície específico, isto é, o TLR. (TOLL-LIKE RECEPTORS). Tem sido demonstrado recentemente que a micróglia contem TLR4, um receptor especifico para a lipopolissacarídeos, que é o produto molecular chave de muitos microrganismos gram-negativos e que quando ativado pelo lipopolissacarídeo, esta micróglia secreta produtos difusíveis que são altamente tóxicos aos pré-oligodendrócitos. Estes produtos podem ser em parte considerável, ROS e RNS. Assim, parece estar estabelecido o link entre infecção e a vulnerabilidade dos pré-oligodendrócitos aos ROS e RNS no componente difuso da LPV

LESÃO NA SUBSTANCIA BRANCA CEREBRAL – MAIS COMUM DO QUE VOCÊ PENSA ULTRASSONOGRAFIA / RESSONÂNCIA

MAGNÉTICAAutor(es): Paullo R. Margotto

      

Quando a infecção intrauterina/inflamação e leucomalácia

periventricular (LPV): a micróglia é ativada pelos produtos moleculares dos microrganismos e produz ROS E RNS que levam a morte celular. Relato recente evidencia que o RNS produzidos pela ativação da micróglia é o peroxinitrito, um radical mortalmente produzido do óxido nitrito e ânion superoxido. A ativação da micróglia no contexto da infecção é postulado ocorrer através de receptores celulares de superfície específico, isto é, o TLR. (TOLL-LIKE RECEPTORS). Tem sido demonstrado recentemente que a micróglia contem TLR4, um receptor especifico para a lipopolissacarídeos, que é o produto molecular chave de muitos microrganismos gram-negativos e que quando ativado pelo lipopolissacarídeo, esta micróglia secreta produtos difusíveis que são altamente tóxicos aos pré-oligodendrócitos. Estes produtos podem ser em parte considerável, ROS e RNS. Assim, parece estar estabelecido o link entre infecção e a vulnerabilidade dos pré-oligodendrócitos aos ROS e RNS no componente difuso da LPV

INFLAMAÇÃO, CITOCINAS E INJÚRIA CEREBRAL PERINATALAutor(es): E. Saliba, C. Rausset, S. Cantagrel, A. Henrot, S. Chalon, C.

Andres       

Os autores estudaram 23 cérebros de RN, sendo que 19 cérebros tinham

quadro neuropatológico de leucomalácia periventricular (LPV) em vários estágios de evolução precoce (9 RN) e tardia (10 RN). O grupo de LPV precoce compreendia lesões na fase de necrose por coagulação e o grupo de LPV tardia, lesões no estágio de reabsorção e cistos. Os 4 outros cérebros foram de RN comparáveis do ponto de vista nos quais o estudo neuropatológico mostrou anoxia sem LPV (grupo sem LPV).

Os autores relataram que a reação inflamatória detectada no estágio precoce da LPV estende-se até a fase mais tardia que á a cavitação, embora em um nível mais atenuado. Houve alta expressão do TNF- e em menor extensão, da interleucina-1 nos cérebros com LPV sendo a produção de citocinas maior nos casos de LPV associadas com infecção (a IL-6 permaneceu indetectável).

Estudos epidemiológicos mostram que infecções perinatais, corioamnionite e sepse precoces são associadas com um aumento de risco de LPV: este estudo provê evidências que as reações infecciosas e inflamatórias desempenham papel na patogênese da LPV.

CITOCINAS INFLAMATÓRIAS NA PATOGÊNESE DA LEUCOMALÁCIA PERIVENTRICULAR

Autor(es): Kadhim H et al. Realizado por Paulo R. Margotto       

E finalmente...

Perguntado a Dra. Petra Hüppi (pesquisadora de técnicas avançadas de ressonância magnética na avaliação do de olhar para os efeitos da restrição de crescimento intrauterino sobre o desenvolvimento estrutural e funcional do cérebro) por ocasião da sua Participação do 22º Congresso Brasileiro de Perinatologia, na Conferência NEUROPROTEÇÃO CEREBRAL DO PREMATURO sobre Lesão cerebral cística e difusa: : “acredito que a lesão difusa passou ser maior devido a diminuição da lesão cística; a sobrevivência vem aumentando nos extremos prematuros e a melhora do manejo destes prematuros diminuiu significativamente a ocorrência de hemorragia intraventricular; a melhor qualidade de imagens que permite definir melhor a lesão cerebral faz com que esta lesão difusa seja mais importante atualmente”.

“Acredito que a lesão difusa passou ser maior devido a diminuição da

lesão cística; a sobrevivência vem aumentando nos extremos prematuros e a melhora do manejo destes prematuros diminuiu significativamente a ocorrência de hemorragia intraventricular; a melhor qualidade de imagens que permite definir melhor a lesão cerebral faz com que esta lesão difusa seja mais importante atualmente”.

Também, questionado sobre o papel da sepse tardia na lesão cerebral:” Acredito mais na infecção viral tardia nosocomial como fator de risco para lesão cerebral (aparecimento tardio de leucomalácia periventricular secundário ao Rotavirus); é uma causa subestimada de lesão cerebral que ocorre mais tardiamente no curso da prematuridade do que a sepse nosocomial, propriamente dita “.

E a má nutrição intrauterina e lesão cerebral:” associa-se a anormalidades do desenvolvimento. Tantos os prematuros extremos e os moderados prematuros com restrição do crescimento intrauterino tem exatamente o mesmo resultado quanto ao neurodesenvolvimento aos 5 anos (quase 40%); isto mostra a importância dos períodos de vulnerabilidade cerebral, como a prematuridade extrema e a má nutrição intrauterina”.

Neuroproteção cerebral no prematuro (22o Congresso Brasileiro de Perinatologia, 19 a 22 de novembro de 2014, Brasília)Autor(es): Petra Hüppi (Suiça). Realizado por Paulo R. Margotto

     

Ddos Vinicius, George, Yuri, Dr. Paulo R. Margotto, Ddas Juliana Lopes e Mariana

FerreiraUNIVERSIDADE CATÓLICA DE BRASÍLIA