Análise comparativa dos resultados de duas técnicas de...

TIBÉRIO MORENO DE SIQUEIRA JUNIOR

Análise comparativa dos resultados de duas

técnicas de nefrectomia laparoscópica de

doador vivo de dois centros de referência em

transplante renal

SÃO PAULO 2004

Dissertação apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, para a obtenção de título de Mestre em Medicina Área de Concentração: Urologia

II

TIBÉRIO MORENO DE SIQUEIRA JUNIOR

Análise comparativa dos resultados de duas

técnicas de nefrectomia laparoscópica de

doador vivo de dois centros de referência em

transplante renal

SÃO PAULO 2004

Dissertação apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, para a obtenção de título de Mestre em Medicina Área de Concentração: Urologia Orientador: Prof. Dr. Anuar Ibrahim Mitre

III

FICHA CATALOGRÁFICA

Preparada pela Biblioteca da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

reprodução autorizada pelo autor

Siqueira Junior, Tibério Moreno de Análise comparativa dos resultados de duas técnicas de nefrectomia laparoscópica de doador vivo de dois centros de referência em transplante renal / Tibério Moreno de Siqueira Junior. -- São Paulo, 2004.

Dissertação(mestrado)--Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Departamento de Cirurgia.

Área de concentração: Urologia. Orientador: Anuar Ibrahim Mitre. Descritores: 1.NEFRECTOMIA/métodos 2.LAPAROSCOPIA/métodos

3.DOADORES VIVOS/estatística & dados numéricos 4.TRANSPLANTE DE RIM/mortalidade 5.ESTUDO COMPARATIVO 6.HOSPITAIS DE ENSINO 7.PERNAMBUCO 8.SÃO PAULO (SP)

USP/FM/SBD-207/04

IV

DEDICATÓRIA

À minha querida mãe Alba e ao meu pai e melhor

amigo, Tibério, que sempre me deram apoio,

incentivo e sustentação durante toda a minha vida.

À minha esposa Martha, companheira nos melhores

e piores momentos, sempre alegre e amável.

V

AGRADECIMENTOS

Ao Prof. Dr. Sami Arap, pela oportunidade e confiança em mim depositadas,

minha eterna gratidão.

Ao Prof. Dr. Anuar Ibrahim Mitre, orientador e amigo, minha infinita admiração.

Ao grupo de transplante renal do Hospital das Clínicas da Faculdade de

Medicina da Universidade de São Paulo, que gentilmente nos permitiu

usar o banco de dados de nefrectomia laparoscópica do doador vivo.

Ao chefe do Setor de transplantes do Hospital das Clínicas da Universidade

Federal de Pernambuco, Prof. Dr. Álvaro Machado Ferraz, grande amigo,

que me deu o apoio necessário para desenvolver um programa de

nefrectomia laparoscópica no doador renal vivo.

Ao grupo de transplante renal do Hospital das Clínicas da Universidade Federal

de Pernambuco, chefiados pelos nefrologistas Amaro Medeiros e Rui

Lima Cavalcanti, que nos apoiaram e tiveram a grandeza da

compreensão de todos os percalços da implantação de um programa de

transplante laparoscópico.

Ao residente de Urologia, Fábio Augusto Brito, que me ajudou na coleta dos

dados no Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco,

e ao amigo Fabiano André Simões, que nos brindou com os dados do

Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São

Paulo, meu muito obrigado.

VI

SUMÁRIO

RESUMO .................................................................................. VIII SUMMARY .................................................................................. X Lista de abreviaturas ................................................................ XI Lista de símbolos ..................................................................... XII Lista de quadros ..................................................................... XIII Lista de figuras ....................................................................... XIV Lista de tabelas ........................................................................ XV Lista de gráfico ....................................................................... XVI

1 INTRODUÇÃO ......................................................... 1

2 REVISÃO DA LITERATURA ................................... 6

3 OBJETIVOS ........................................................... 17 3.1 Objetivo geral .................................................................. 18 3.2 Objetivos específicos ...................................................... 18

4 CASUÍSTICA E MÉTODOS ................................... 20

4.1 Casuística e avaliação pré-operatória ........................... 21 4.2 Preparo pré-operatório ................................................... 22 4.3 Técnica cirúrgica ............................................................. 23 4.4 Método para o controle vascular do pedículo renal e

retirada do rim da cavidade peritoneal .......................... 29 4.4.1 HC-UFPE .................................................................................... 29 4.4.2 HCFMUSP .................................................................................. 33

4.5 Discriminação e definição das variáveis analisadas .... 34 4.6 Análise estatística ........................................................... 37 4.7 Aspectos éticos ............................................................... 38

5 RESULTADOS ....................................................... 40 5.1 Resultados do HC-UFPE ................................................. 41

5.1.1 Doadores ................................................................................... 41 5.1.2 Receptores ................................................................................ 43

5.2 Resultados do HCFMUSP ............................................... 45 5.2.1 Doadores ................................................................................... 45 5.2.2 Receptores ................................................................................ 47

VII

5.3 Análise comparativa entre os resultados obtidos no HC-UFPE e no HCFMUSP ...................................................... 49

5.3.1 Comparação entre doadores ................................................... 49 5.3.1.1 Dados trans-operatórios................................................................... 49 5.3.1.2 Dados pós-operatórios ..................................................................... 50

5.3.2 Comparação entre receptores ................................................. 50 5.3.3 Comparação dos custos dos procedimentos cirúrgicos ...... 52

6 DISCUSSÃO .......................................................... 54

7 CONCLUSÕES ...................................................... 67

8 REFERÊNCIAS ...................................................... 69

9 APÊNDICE ............................................................. 77 9.1 Apêndice 1 – Protocolo de coleta de dados .................. 78

VIII

RESUMO

Siqueira Jr, T. M. Análise comparativa dos resultados de duas técnicas de nefrectomia laparoscópica de doador vivo de dois centros de referência em transplante renal. São Paulo, 2004, 97p. Dissertação (Mestrado) – Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo.

Introdução: A nefrectomia do doador vivo pode ser realizada através do método aberto convencional e mais recentemente, através da nefrectomia laparoscópica. Comparamos os resultados obtidos com duas variantes técnicas de nefrectomia laparoscópica em dois centros de referência em transplante renal.

Objetivos: Avaliar a experiência de dois centros de referência em transplante renal na realização de nefrectomia laparoscópica do doador vivo (NLDV) e fazer uma análise comparativa dos resultados obtidos.

Pacientes e métodos: Procedeu-se ao estudo analítico, transversal, misto, envolvendo 11 doadores vivos do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco (HC-UFPE), operados no período de janeiro a outubro de 2003 e 50 doadores vivos operados no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP), entre abril de 2000 e agosto de 2003.

Resultados: Todos os dados trans-operatórios dos doadores do grupo do HC-UFPE foram estatisticamente maiores que os do HCFMUSP, quais sejam: tempo cirúrgico até a retirada do rim da cavidade abdominal (189±36min versus 144±32min; p<0,000), tempo cirúrgico total (231±39min versus 179±30min; p<0,000), tempo anestésico total (299±43min versus 223±31min; p<0,000), tempo de isquemia quente (5,85±2,85min versus 3,84±3,84min; p=0,002) e perda sanguínea (214±98mL versus 141±82mL; p=0,02). Ambos os grupos apresentaram uma complicação trans-operatória maior, acarretando em uma conversão para o procedimento aberto no grupo do HC-UFPE (9,1%). No período pós-operatório, foi observada uma complicação maior no grupo dos doadores do HC-UFPE (9,1%) e duas no grupo do HCFMUSP (4%), uma das quais, acarretou no óbito de um doador nesse grupo. O tempo médio de alta hospitalar foi 2,8 (2-5) e 3,2 dias (2-6), no grupo do HC-UFPE e HCFMUSP, respectivamente. Houve uma economia de R$ 3.600,00 em cada procedimento realizado pelo grupo do HC-UFPE, quando comparado com os procedimentos realizados pelo grupo do HCFMUSP, devido ao não uso de grampeadores vasculares laparoscópicos e de sacos para a extração do rim da cavidade abdominal. Entre os receptores, a taxa de função renal retardada, foi semelhante em ambos os grupos (9,1% versus 8% no HC-UFPE e HCFMUSP, respectivamente). Da mesma forma, o valor da creatinina sérica no primeiro, 3º, 5º, 10º e 30º dias de pós-operatório foi estatisticamente semelhante entre os grupos. Foram observadas quatro complicações ureterais nos receptores do HCFMUSP (8%) e nenhuma no grupo do HC-UFPE. A taxa de rejeição no HC-

IX

UFPE e no HCFMUSP foi 18,2% e 12%, respectivamente. Houve uma perda de enxerto no grupo do HC-UFPE (9,1%) e duas no grupo do HCFMUSP (4%), assim como, houve um óbito de receptor no HC-UFPE (9,1%) e três (6%) no HCFMUSP.

Conclusões: A técnica do HC-UFPE, comparada à do HCFMUSP, mostrou-se menos eficaz em relação aos parâmetros trans-operatórios dos doadores, com semelhante função renal de receptores, mas com menor custo.

Descritores: 1. Nefrectomia, 2. Transplante renal, 3. Laparoscopia

X

SUMMARY

Siqueira Jr, T. M. Comparative analysis of results of two techniques of laparoscopic live donor nephrectomy in two reference centers of renal transplantation. São Paulo, 2004, 97p. Dissertação (Mestrado) – Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo.

Introduction: Live donor nephrectomy can be performed using the standard open approach or, recently, using the laparoscopic approach. Herein, we compared the results obtained with two different techniques adopted in two referral centers of renal transplantation.

Objectives: Analyze the cumulative experience of these two groups with laparoscopic live donor nephrectomy and compare the results obtained.

Patients and Methods: Data of the first 11 laparoscopic live donor nephrectomies performed at Clinics Hospital of Federal University of Pernambuco (HC-UFPE) between January and October, 2003 were recorded and compared with the first 50 laparoscopic live donor nephrectomies performed at Clinics Hospital of State University of São Paulo (HCFMUSP) between April, 2000 and August, 2003.

Results: Overall operative time (231±39min versus 179±30min, p<0,000), overall anesthesia time (299±43min versus 223±31min, p<0,000), average warm ischemia time (5,85±2,85min versus 3,84±3,84min; p=0,002) and blood loss (214±98mL versus 141±82mL, p=0,02) were considered statistically significant better for the HCFMUSP group when compared with the HC-UFPE group. One major intra-operative complication was observed in each group, leading to an open conversion in the HC-UFPE group (9,1%). On the post-operative time, one and two major complications were observed in the HC-UFPE (9,1%) and HCFMUSP (4%) groups, respectively. One donor death was observed in the HCFMUSP group. The hospital stay was 2,8 days (2-5) and 3,2 days (2-6), for the HC-UFPE and HCFMUSP groups, respectively. The HC-UFPE group saved R$ 3.600,00 per procedure due to the lack of use of disposable equipments. There was no statistically significant difference in delayed graft function in both groups (9,1% versus 8%), likewise, no difference was observed related to the recipient serum creatinine after transplantation at first, 3º, 5º, 10º e 30º post operative days. Four ureteral complications were seen in the HCFMUSP group (8%) whereas none in the HC-UFPE group. The rate of rejection was 18,2% and 12%, in the HC-UFPE and HCFMUSP groups, respectively. One graft loss occurred in the HC-UFPE group (9,1%) and two in the HCFMUSP group (4%).

Conclusions: The HC-UFPE technique, compared to that of HCFMUSP, showed less efficacy related to trans-operative donor parameters and similar recipient renal function, but was less expensive.

Key words: 1. Nephrectomy, 2. Renal transplantation, 3. Laparoscopy

XI

Lista de abreviaturas

NA nefrectomia aberta convencional

NL nefrectomia laparoscópica

NTL nefrectomia totalmente laparoscópica

NLAM nefrectomia laparoscópica auxiliada com a mão

NLDV nefrectomia laparoscópica do doador renal vivo

TIQ tempo de isquemia quente

IMC Índice de massa corpórea

HC-UFPE Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco

HCFMUSP Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

SVD sonda vesical de demora

SNG sonda nasogástrica

DPO dia de pós-operatório

XII

Lista de símbolos

∆ delta – símbolo utilizado para indicar intervalo de variação de variável

g grama

cm centímetros

mmHg milímetros de mercúrio

mm milímetro

min minuto

mL mililitro

XIII

Lista de quadros

Quadro 1: Revisão da Literatura. Comparação entre dados de doadores: nefrectomia aberta versus nefrectomia totalmente laparoscópica. ........... 12

Quadro 2: Revisão da Literatura. Comparação entre dados de doadores: nefrectomia aberta versus nefrectomia laparoscópica auxiliada com a mão. .................................................................................................................. 13

Quadro 3: Revisão da Literatura. Comparação entre dados de receptores: nefrectomia aberta versus nefrectomia totalmente laparoscópica ............ 14

Quadro 4: Revisão da Literatura. Comparação entre dados de receptores: nefrectomia aberta versus nefrectomia laparoscópica auxiliada com a mão. .................................................................................................................. 15

XIV

Lista de figuras

Figura 1 - Posicionamento do paciente no HC-UFPE ...................................... 24

Figura 2 – Locais de inserção dos trocartes e da incisão de Pfannenstiel. ...... 26

Figura 3 - Posicionamento do paciente, locais de inserção dos trocartes e da incisão para a retirada do enxerto no HCFMUSP ..................................... 27

Figura 4 - Incisão modificada de Pfannenstiel. ................................................. 30

Figura 5 - Introdução da mão e antebraço do auxiliar na cavidade abdominal 31

Figura 6 - Modo correto para exposição e controle vascular do pedículo renal 32

XV

Lista de tabelas

Tabela 1 – Valor médio e desvio-padrão das dosagens pós-operatórias da creatinina sérica dos receptores (mg/dL), obtidas pelos grupos do HC-UFPE e HCFMUSP. .................................................................................. 45

Tabela 2 – Média, desvio-padrão, intervalo de variação e resultados de teste estatístico das variáveis trans-operatórias dos doadores ......................... 49

Tabela 3 – Parâmetros estatísticos das variáveis pós-operatórias dos doadores .................................................................................................................. 50

Tabela 4 – Distribuição dos receptores segundo função renal retardada, complicações, rejeição, perda de enxerto e óbitos ................................... 51

XVI

Lista de gráfico

Gráfico 1 – Distribuição de 11 receptores do grupo do HC-UFPE e dos 50 receptores do grupo do HCFMUSP, segundo dosagem de creatinina avaliada pré-transplante e pós-transplante ............................................... 51

1 INTRODUÇÃO

Introdução

2

Atualmente, o transplante renal é a única forma de livrar o paciente

portador de doença renal terminal do tratamento dialítico. Para isso, são

obtidos rins provenientes de doadores cadavéricos ou doadores vivos. Apesar

de teoricamente a fonte de doadores cadavéricos ser inesgotável, o número de

transplantes realizados com tais doadores não tem se mostrado com números

crescentes de forma aceitável1. A principal explicação para este fato reside na

problemática técnico-burocrática para a captação e notificação de órgãos, pois

apenas 20% dos potenciais doadores são notificados às centrais de

transplantes. Atualmente, a taxa de recusa familiar em doar os órgãos do

familiar falecido no Brasil, está com níveis semelhantes aos países

industrializados, em torno de 31,4%-47,6%2.

O transplante renal intervivos tem se mostrado uma forma de tratamento

segura e eficiente. Além disso, a sobrevida dos enxertos e dos receptores de

doadores vivos é melhor quando comparada com os transplantes com

doadores cadavéricos3. O grande empecilho à doação intervivos, reside no fato

de submeter uma pessoa sadia à grande morbidade que uma nefrectomia

aberta convencional (NA) ocasiona. Independentemente da incisão escolhida, o

doador vivo é submetido a um trauma cirúrgico considerável, acarretando em

dor pós-operatória importante, longo período de convalescença, além de

apresentar um resultado estético insatisfatório4. Desde a publicação da primeira

Introdução

3

nefrectomia laparoscópica (NL) por Clayman et al.5, esta via de acesso tem

sido utilizada por diversos autores para a realização de diversos procedimentos

urológicos6,7,8,9,10,11. Em 1995, Ratner et al.12 publicaram os resultados obtidos

com a primeira nefrectomia totalmente laparoscópica (NTL) em um doador

renal vivo. Desde então, vários autores têm utilizado esta via para a realização

da nefrectomia do doador renal vivo e comparado os resultados obtidos com

séries de nefrectomias convencionais para o mesmo propósito, obtendo

resultados semelhantes entre estas duas técnicas13,14,15,16,17,18.

Posteriormente, Wolf et al.19 publicaram os resultados obtidos com a

primeira nefrectomia laparoscópica auxiliada com a mão (NLAM) no doador

renal vivo. Vários autores têm sugerido que esta técnica, além de apresentar

resultados semelhantes à técnica cirúrgica convencional, apresentam melhores

resultados quando comparados com as séries de NTL, principalmente em

relação à diminuição no tempo operatório e no número de

complicações20,21,22,23.

O fato é que ambas as técnicas laparoscópicas apresentam vantagens e

desvantagens quando comparadas entre si e ambas apresentam duas

desvantagens importantes quando comparadas com a NA: a curva de

aprendizado e o custo financeiro.

É recomendado que o cirurgião já tenha uma boa experiência com cirurgia

laparoscópica, principalmente com a NL para tratamento de diversas patologias

renais benignas e malignas, antes de iniciar com um programa de nefrectomia

laparoscópica do doador renal vivo (NLDV). Além disto, quando a equipe é

formada por dois cirurgiões com experiência em laparoscopia, os resultados

Introdução

4

cirúrgicos geralmente são melhores, quando comparados com equipes onde

apenas o cirurgião principal tem experiência laparoscópica24.

O custo hospitalar de uma NLDV é maior que o custo de uma NA para o

mesmo propósito. Isto se deve principalmente ao uso de materiais

permanentes e descartáveis que oneram o procedimento. Dentre estes, se

destacam os grampeadores vasculares laparoscópicos, o bisturi ultra-sônico,

os dispositivos utilizados para a cirurgia auxiliada com a mão e os sacos

laparoscópicos para a extração do rim da cavidade peritoneal25,26,27,28.

Entre janeiro e outubro de 2003, foram realizadas 11 NLDV no Hospital

das Clínicas da Universidade de Pernambuco (HC-UFPE). A técnica cirúrgica

adotada pelo grupo de transplante renal deste serviço foi uma modificação da

técnica descrita por Shalhav et al.29, onde a retirada do enxerto da cavidade

abdominal era feita manualmente, sem o uso de dispositivos para cirurgia mão

assistida ou de sacos extratores. A modificação desta técnica consistiu no uso

de clipes metálicos e de polímero não-absorvíveis (Hem-O-Lok® MLX, Weck

Closure Systems, Research Triangle Park, NC) para o controle vascular do

pedículo renal, ao invés do uso de grampeadores vasculares laparoscópicos,

na intenção de diminuir os custos hospitalares e viabilizar este procedimento

em um hospital universitário de baixo poder econômico.

Recentemente, o grupo de transplante renal do Hospital das Clínicas da

Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP) publicou os

resultados obtidos com os 50 casos iniciais de NLDV30. Aqui, relatamos os

resultados da análise comparativa entre estas duas variantes técnicas de

Introdução

5

NLDV, assim como, os resultados obtidos nos receptores em ambos os centros

de referência.

2 REVISÃO DA LITERATURA

Revisão da literatura

7

O transplante renal representa a única forma de tratamento capaz de

livrar o portador de doença renal terminal do tratamento dialítico31. O primeiro

transplante de origem cadavérica, foi realizado em 1933 sob anestesia local,

pelo médico ucraniano Voronoyapud 32, no qual o receptor faleceu nas primeiras

48 horas. Em 1955, Murray et al.apud 32 realizaram o primeiro transplante renal

intervivos em gêmeos univitelinos obtendo uma sobrevida maior de um ano.

A nefrectomia do doador vivo é considerada uma cirurgia de alta

complexidade, pois, além de exigir experiência do cirurgião, submete um ser

humano totalmente saudável a um procedimento cirúrgico de grande porte em

benefício de outro. Por várias décadas, esse procedimento tem sido realizado

através de uma lombotomia clássica, com ressecção ou não da 11ª ou 12ª

costelas, acarretando em alta taxa de morbidade para o doador, representada

principalmente por flacidez da parede abdominal, infecção de ferida cirúrgica,

hérnia ou dor incisional e eventuais lesões de pleura30,33.

Resultados positivos alcançados com o emprego da técnica laparoscópica

para o tratamento de diversas patologias urológicas5,6,7,8,9,10,11,34,35, levaram

Ratner et al.12 a realizar a primeira nefrectomia totalmente laparoscópica em

doador vivo, no qual um homem de 40 anos doou o rim para a irmã, portadora

de doença renal terminal causada por glomerulonefrite. O tempo cirúrgico total

foi de 210 minutos e o tempo de isquemia quente (TIQ) foi menor que 5


8

minutos, não sendo observado complicações referentes ao ato cirúrgico. Desde

então, vários outros autores14,16,17,18,36,37 têm publicado suas séries,

apresentando resultados comparáveis entre as técnicas laparoscópica e

convencional, além de demonstrar várias outras vantagens, como, por

exemplo, menor morbidade pós-operatória, menor tempo de internação

hospitalar, retorno mais rápido às atividades habituais e finalmente, melhor

resultado estético.

A nefrectomia é considerada totalmente laparoscópica, quando apenas no

final da cirurgia a cavidade peritoneal é aberta para a retirada do espécime.

Todo o procedimento é realizado sem a introdução da mão do cirurgião ou do

auxiliar na cavidade abdominal para auxílio cirúrgico. São utilizados sacos para

a retirada do espécime da cavidade peritoneal, pouco antes ou logo após o

controle vascular do pedículo renal18,36.

Siqueira Jr et al.38, em estudo retrospectivo, comparando a nefrectomia do

doador vivo pela via totalmente laparoscópica com a aberta, constataram

menor sangramento trans-operatório, re-alimentação mais rápida e menor

tempo de internação hospitalar (127mL versus 317mL, p<0,001; 25h versus

35h, p<0,001; 2,7 dias versus 4,2 dias, p<0,001; respectivamente). A função

renal dos dois grupos foi semelhante no 90º DPO (1,5±0,9mg/dL versus

1,5±0,8mg/dL, p=0,799); da mesma forma, a taxa de complicações ureterais e

de rejeição aguda foram equivalentes, igualando-se a 1,4% (1 caso) versus

2,5% (1 caso) e 22,8% (16 casos) versus 27,5% (11 casos), respectivamente

na via laparoscópica e na aberta.


9

Recentemente, Jacobs et al.39 publicaram uma atualização da série de

nefrectomias laparoscópicas do doador vivo na Universidade de Maryland. Em

um total de 738 casos, observaram que o tempo cirúrgico foi maior em

pacientes obesos (índice de massa corpórea acima de 33). O TIQ médio foi de

2,8 minutos e a taxa de transfusão e de conversões foi de 1,2% e 1,6%,

respectivamente. Das 12 conversões, 10 foram devido à lesão vascular.

Finalmente, a taxa de função renal retardada do enxerto foi de 2,6%.

A nefrectomia laparoscópica também pode ser realizada pela técnica

auxiliada com a mão, que consiste na introdução e permanência da mão do

cirurgião ou do auxiliar durante toda a cirurgia no interior da cavidade

peritoneal, ajudando ativamente no procedimento cirúrgico40. A grande

vantagem deste método é a possibilidade da sensação tátil. Assim,

teoricamente, o risco de complicações no trans-operatório é minimizado, bem

como é facilitado o processo de dissecção laparoscópica22,40,41,42. Para a

realização desta técnica, são utilizados dispositivos chamados “hand ports”, os

quais são disponíveis em várias marcas e modelos, como por exemplo, o

Pneumosleeve (Dexterity, Inc., Blue Bell, Pennsylvania), Intromit (Medtech,

Dublin, Ireland), Omniport (Advanced Surgical Concepts, Dublin, Ireland),

LapDisc (Ethicon Endo-Surgery, Inc., Cincinnati, OH) e GelPort (Applied

Medical, Rancho Santa Margarita, Calilfornia)43,44,45,46. No final do

procedimento, o espécime é retirado através da incisão cutânea feita para a

colocação do dispositivo.

Wolf et al.46 compararam um grupo de 27 pacientes submetidos à

nefrectomia aberta, com 23 submetidos à nefrectomia laparoscópica auxiliada


10

com a mão. Observaram que o tempo cirúrgico total e o TIQ foram

estatisticamente menores na cirurgia convencional. Por outro lado, o custo

hospitalar (sala + internamento) foi 24% maior na NLAM (p=0,0007),

representado principalmente pelo uso do dispositivo para auxílio manual e do

grampeador vascular.

De forma geral, o observado é que o tempo cirúrgico é menor quando a

nefrectomia é realizada pelo método aberto convencional quando comparada

com a técnica laparoscópica17,18,38,47 (Quadros 1 e 2). Por outro lado, a taxa de

sangramento trans-operatório e de analgesia pós-operatória, bem como o

tempo médio para a alta hospitalar e de retorno às atividades normais são

menores na NL que na NA17,18,38,45.

Historicamente, a taxa global de complicações em doadores vivos

submetidos a nefrectomia convencional, varia de 8% a 47%37. Vários autores

têm demonstrado que as taxas de complicações obtidas com a NL são

menores que as obtidas com as séries de NA. Gill et al.48 relataram taxa de

complicação global e conversão de 16% e 5%, respectivamente, em estudo

multi-institucional com 185 pacientes submetidos à NL. Keeley et al.49 relataram

uma taxa de 3% de complicações maiores e de 5% de conversões nas

primeiras 100 NL. Chan et al.50 revisaram os prontuários dos primeiros 175

doadores renais submetidos à NL e observaram uma taxa de 4% de

complicações maiores e de 1,7% de conversões. Siqueira Jr et al.51,

evidenciaram taxa de complicações maiores e de conversões de 7,5% e 6,1%,

respectivamente, estudando 213 casos submetidos à NL, dentre os quais 84

foram submetidos a NLDV. Esse subgrupo apresentou 50% das complicações


11

dessa série, bem como a maioria das conversões de urgência. Vallancien et

al.52 avaliaram as complicações observadas em 1.311 cirurgias laparoscópicas

transperitoneais e observaram um total de 0,5% a 1% de lesões intestinais.

Em relação aos receptores, vários estudos têm demonstrado que tanto a

função renal dos enxertos, quanto as taxas de função renal retardada e de

rejeição são semelhantes entre NA e NL4,16,17,18,22,44 (Quadros 3 e 4). Por outro

lado, a incidência de complicações ureterais no receptor é maior quando a

técnica laparoscópica é empregada, apesar de alguns autores terem

demonstrado que estes níveis caem quando a curva de aprendizado é

ultrapassada4,16.

12

Quadro 1: Revisão da Literatura. Dados de doadores comparativos entre nefrectomia aberta e nefrectomia totalmente laparoscópica

Autor Total Técnica Nº casos

Tempo cirúrgico. (min)

TIQ (min)

Perda sangüínea. (mL) Conversão Compli-

cações. Tempo de

internamento (d) Retorno às

atividades (d)

Ratner et al.17 39 NA 20 183±48 - 393±335 - - 5,7±1,7 44,8±21,7

NTL 19 224±29 p=0,003 4,2±1,2 222±157

p< 0,05 - - 3,1±1,2 p<0 ,001

27,3±12,6 p< 0,010

Flowers et al.18 135 NA 65 212,8 - 408 - - 4,5 51,5

NTL 70 226,3 p=0,165

3,0 (2-7)

122,3 p<0,0001 5,7% 1,4% 2,2

p<0,0001 15,9

p<0,0001

Leventhal et al.47 130

NA 50 190 - 174 - - 3,2 -

NTL 80 270 p<0,05 3,7 165 6% 6% 2,1

p<0,05 -

Brown et al.14 100

NA 50 208 - 193 - - 4,7 -

NTL 50 234 p=0,006 2,8 114

p=0,0001 2% 6% 3,5 p=0,0001 -

Siqueira Jr et al.38 110

NA 40 190 - 317±214 - 7,5% 4,2±2,5 -

NTL 70 164 2,3 127±142 p<0,001 2,8% 15%

5,7%maior 2,7±0,9 p<0,001 -

13

Quadro 2: Revisão da Literatura. Dados de doadores comparativos entre nefrectomia laparoscópica auxiliada com a mão, nefrectomia aberta e nefrectomia totalmente laparoscópica.

Autor Total Técnica Tempo cirúrgico. (min)

TIQ (min)

Perda sangüínea (mL) Conversão Compli-

cações Tempo de

internamento (d) Retorno às

atividades (d)

Wolf et al.46 50

NA 125±36 1,15±0,9 216±280 - 15% 2,6±1,7 22,0

NLAM 206±32 p<0,0001

3,05±2,0 p<0,0001

156±148 p=0,91 - 17% 1,7±0,9

p<0,0001 15,0

p=0,010

Ruiz-Deya et al.44 48

NA - - - - - - -

NTL 215,4±12 3,9±0,3 - - 10% 1,6±1,3 -

NLAM 165±16 p<0,05

1,6±0,2 p<0,05 - 5,1% - 2,0±0,1 -

Stifelman et al.20 91

NA 265±50,4 - 364±449 - - 4,5±1,2 64,4±27,3

NLAM 240±88,4 2,0±0,64 82,9±61,8 p<0,05 - - 3,5±0,7

p<0,05 28,0±3,5 p<0,05

Gershbein et al.41 44 NTL 275,7 3,75 133 - 20% 2 -

NLAM 204,8 p<0,0001

2,35 p<0,001

94,6 p=0,08 - 3,6%

p=0,07 2,23 -

Velidedeoglu et al.22 150

NA 170 p<0,001 - - - 4% 4,4 -

NTL 260 2,15±0,06 118,5±11,3

7,5% - 3,2 -

NLAM 260 1,7% 1,7% 2,6 -

14

Autor Total Técnica Nº casos Complicações ureterais

Complicações vasculares

Função renal retardada Rejeição Sobrevida (enxerto-

receptor)

Nogueira et al.37 231 NA 132 1% - 2% - -

NTL 99 4,5% - 7,6% - -

Philosophe et al.16 361 NA 168 3% - 5,1% - 2 anos:

96%-97%

NTL 193 10,8% - 6,2% - 2 anos: 98%-98%

Ratner et al.4 158

NA 48 6,3% (2,1%-4,2%) 4,2% - Aguda: 31,9% 1 ano:

93%-100%

NTL 110 9,1% (6,4%-2,7%) 2,7% - Aguda: 30,1% 1 ano:

91,1%-97%

Siqueira Jr. et al.38 110

NA 40 2,5% (fístula) 2,5% - Aguda: 27,5% Enxerto: 97,5%

NTL 70 1,4% - - Aguda: 22,8% Enxerto: 98,6%

Quadro 3: Revisão da Literatura. Dados de receptores comparativos entre nefrectomia aberta e nefrectomia totalmente laparoscópica

.

15

Autor Total Técnica Nº casos Cr pós-op (mg/dl)

Complicações Ureterais

Complicações Vasculares Rejeição Sobrevida (enxerto-

receptor)

Wolf et al.21 50 NA 40 POD90: 1,4±0,5 5% - 0,4±0,6 -

NLAM 10 POD90: 1,3±0,4 0 - 0,4±0,7 -

Wolf et al.46 50

NA 27 POD7: 2,1±1,5 POD180: 1,5±0,4 4% - Aguda: 26% -

NLAM 23 POD7: 1,7±1,0 p=0,41 POD180: 1,2±0,4 p=0,09

9% p=0,59 - Aguda: 30%

p=0,095 -

Velidedeoglu et al.22 150

NA 50 POD6: 2,5 POD42: 1,4 - 2% trombose

venosa - -

NTL 40 POD6: 1,7 POD42: 1,3 - - - Enxerto: 97,5%

NLAM 60 POD6: 2,1 POD42: 1,4 - - - -

Quadro 4: Revisão da Literatura. Dados de receptores comparativos entre nefrectomia laparoscópica auxiliada com a mão, nefrectomia aberta e nefrectomia totalmente laparoscópica


16

Devido a todas essas vantagens do método laparoscópico em relação ao

método convencional, têm se notado um aumento significante na doação renal

intervivos nos Estados Unidos da América. Schweizer et al.53 relataram

aumento de 100% na doação renal na Universidade de Maryland, após o início

do programa de NLDV. Ratner et al.54 observaram que 25% dos doadores,

submetidos a nefrectomia laparoscópica no Hospital Johns Hopkins, não teriam

doado o rim caso a cirurgia convencional fosse a única opção. Mais

recentemente, durante o primeiro Consenso Brasileiro sobre transplante renal,

a NLDV foi considerada uma boa alternativa ao procedimento cirúrgico

convencional, desde que essa técnica seja empregada em centros de

referência e por equipes com grande experiência em cirurgias laparoscópicas55.

3 OBJETIVOS

Objetivos

18

3.1 Objetivo geral

Comparar os resultados de duas técnicas de nefrectomia laparoscópica

de doador renal vivo, realizadas em dois centros de referência em transplante

renal, por meio dos resultados obtidos.

3.2 Objetivos específicos

1 Comparar as técnicas de nefrectomia laparoscópica de doador vivo por

meio dos resultados das variáveis trans-operatórias dos doadores: tempo

de anestesia, tempo cirúrgico até retirada do rim da cavidade abdominal,

tempo cirúrgico total, tempo de isquemia quente, perda sanguínea, taxa de

conversão e de complicações.

2 Comparar as técnicas de nefrectomia laparoscópica de doador vivo em

relação às variáveis pós-operatórias dos doadores: escala subjetiva de dor,

Objetivos

19

taxa de complicações e de reoperações, tempo para alta hospitalar e taxa

de óbito.

3 Comparar as técnicas de nefrectomia laparoscópica de doador vivo de

acordo com os resultados obtidos nos receptores quanto à função renal

pós-transplante, a taxa de função renal retardada, a taxa de rejeição e de

complicações pós-operatórias, a taxa de perda do enxerto e de óbito.

4 Comparar o custo dos procedimentos cirúrgicos de duas técnicas de

nefrectomia laparoscópica de doador vivo.

4 CASUÍSTICA E MÉTODOS

Casuística e Métodos

21

4.1 Casuística e avaliação pré-operatória

Os dados das primeiras 11 NLDV realizadas no HC-UFPE, entre janeiro e

outubro de 2003, foram comparados com os dados das primeiras 50 NLDV

realizadas no HCFMUSP, entre Abril de 2000 e Agosto de 200330 . Todos os

casos que estavam em concordância com os critérios de inclusão (artéria e

veia renal únicas, rim esquerdo, opção do paciente pela técnica laparoscópica)

para a indicação de NLDV foram submetidos ao procedimento.

No total, sete homens e quatro mulheres com idade média de 31,5 anos

(∆ =21-47) e IMC médio de 20,1kg/m2 (∆ =13,7-24,8), foram operados no HC-

UFPE. Da mesma forma, 28 homens e 22 mulheres com idade média de 37,2

anos (∆ = 25-60) e IMC médio de 27,22kg/m2 (∆ = 20,32-35,76), foram

operados no HCFMUSP.

Todos os pacientes realizaram ultra-sonografia do aparelho urinário,

arteriografia e urografia excretora para avaliação anatômica do pedículo renal e

sistema coletor. Caso o rim direito fosse julgado ser o melhor para a doação, o

procedimento realizado foi uma lombotomia clássica com ressecção da 12ª

costela.

Pacientes com história prévia de pielonefrite ou cirurgia abdominal em

andar superior do abdome à esquerda, também foram excluídos da indicação


22

de nefrectomia laparoscópica. Nenhum paciente no grupo do HC-UFPE tinha

antecedente cirúrgico. Por outro lado, oito pacientes tinham antecedentes

cirúrgicos no grupo do HCFMUSP. Exames laboratoriais de rotina foram

realizados em todos os doadores em ambos os grupos. Após confirmação da

compatibilidade dos antígenos HLA, os receptores e os doadores escolhidos

foram informados das vantagens e desvantagens das duas técnicas utilizadas

pelas disciplinas de urologia do HC-UFPE e do HCFMUSP para a realização da

nefrectomia do doador vivo. Os pacientes que optaram pela técnica

laparoscópica foram orientados a ler o termo de consentimento informado e,

após todas as dúvidas terem sido esclarecidas e o termo ter sido assinado e

datado na presença de duas testemunhas, os doadores foram então incluídos

no protocolo de nefrectomia laparoscópica.

No HC-UFPE, todos os doadores vivos eram aparentados, ao passo que

no HCFMUSP, dos 50 doadores, 14 eram não-aparentados (28%), mas que

puderam realizar o transplante devido à autorização judicial.

4.2 Preparo pré-operatório

Em ambos os grupos, o preparo intestinal consistiu em uma dieta líquido-

pastosa 24 horas antes do horário previsto da cirurgia e os doadores foram

internados, juntamente com os respectivos receptores na véspera do

procedimento. No HC-UFPE, os doadores recebiam um enema de fosfato


23

hipertônico retal (Fleet enema®) após o jantar e, após, ficavam em dieta oral

zero.

4.3 Técnica cirúrgica

A anestesia utilizada de rotina foi a geral, associada ou não com peridural,

de acordo com a preferência do anestesista (sete casos no HC-UFPE e

quarenta e três no HCFMUSP). O uso do anestésico inalatório óxido nitroso foi

evitado, para prevenir distensão gasosa das alças intestinais. Depois de

anestesiado, foram introduzidos sonda vesical de demora (SVD) e sonda

nasogástrica (SNG) ou orogástrica. A SNG foi retirada logo após a cirurgia e a

SVD foi retirada na manhã do primeiro dia de pós-operatório.

No HC-UFPE o doador era posicionado com inclinação posterior de 60º e

a mesa cirúrgica era fletida a fim de elevar o flanco e região dorsal esquerda. O

braço esquerdo era posicionado em direção cranial e protegido por travesseiros

(Figura 1).


24

Figura 1 - Posicionamento do paciente no HC-UFPE

Decúbito lateral direito com o dorso inclinado posteriormente a 60º e a mesa cirúrgica fletida. O braço esquerdo, como todos os pontos de contato com a mesa cirúrgica, é protegido por travesseiros

Todos os pontos de pressão dos membros superiores e inferiores, bem

como do tronco, foram adequadamente protegidos com travesseiros ou coxins

para se evitar lesões de contato ou por distensão dos plexos nervosos. O

doador era então fixado à mesa cirúrgica com duas faixas de esparadrapo de

10 centímetros de largura, posicionados ao nível de tórax e quadril, a fim de

permitir livre rotação lateral e crânio-caudal da mesa durante o ato operatório.

Cuidado era tomado para se evitar o posicionamento do esparadrapo do


25

quadril acima da linha púbica, pois mais tarde, no final da cirurgia, uma incisão

de Pfannenstiel seria feita para a retirada do rim da cavidade peritoneal.

No HCFMUSP, O paciente foi posicionado em decúbito oblíquo de 45o

sobre coxins, elevando-se o lado esquerdo. O antebraço esquerdo era fixado

em arco na mesa operatória, de maneira a não forçar a articulação do ombro.

O membro superior direito era mantido ao longo do corpo, permitindo maior

mobilidade da equipe cirúrgica.

Na indução anestésica, todos os pacientes iniciaram hidratação parenteral

vigorosa com solução fisiológica a 0,9%, para se obter uma diurese de cerca

de 2-3mL/kg/h. Também era administrado cefalotina (Keflin®) na dose de

1grama (g) intravenosa, a qual era mantida nas primeiras 24 horas, na dose de

1g a cada 6 horas.

No HC-UFPE, o pneumoperitônio foi criado pela técnica aberta, após a

introdução do primeiro trocarte (10 milímetros) ao nível da borda lateral

esquerda do músculo reto abdominal, cerca de 8-10 centímetros (cm) abaixo

do rebordo costal. Este trocarte foi circundado com gaze estéril embebida com

lidocaína geléia 2% e fixado com sutura para evitar o vazamento do

pneumoperitônio (Figura 2). Após a obtenção de pneumoperitônio com pressão

pré-estabelecida de 14 milímetros de mercúrio (mmHg), a óptica de 10

milímetros (mm) e de 30º de angulação era introduzida na cavidade peritoneal.

Os outros dois trocartes foram introduzidos sob visão direta. Um trocarte de

5mm foi inserido na borda lateral esquerda do músculo reto abdominal, cerca

de 4cm abaixo do rebordo costal. Este portal foi especialmente utilizado para o

uso do bisturi ultra-sônico de 5mm com lâmina de dissecção curva


26

(Ultracision, Ethicon Endosurgery, Cincinnati, OH). Em todos os casos, este

bisturi foi utilizado para dissecção das estruturas, inclusive do pedículo renal e

ureter, bem como, para coagulação de pequenos vasos. O terceiro trocarte

(10mm) foi introduzido na linha hemiclavicular, alguns centímetros abaixo da

linha da cicatriz umbilical. Este portal foi utilizado para o uso das pinças de

apreensão e dissecção, aspirador e especialmente, para a introdução do

clipador que era utilizado para o controle vascular do pedículo renal. Em 64%

dos casos (sete casos), a cirurgia foi realizada apenas com três trocartes. Em

quatro casos, devido à dificuldade técnica, um quarto trocarte foi inserido na

cicatriz umbilical ou na linha axilar média.

Figura 2 – Locais de inserção dos trocartes e da incisão de Pfannenstiel

O trocarte da óptica é introduzido na borda lateral esquerda do músculo reto abdominal, cerca de 8cm abaixo do rebordo costal e não ao nível da cicatriz umbilical.

5mm

10mm

(óptica)

)

10mm

Cicatriz

umbilical


27

No HCFMUSP, o pneumoperitônio foi criado com agulha de Veress,

introduzida na cicatriz umbilical ou pouco cranialmente a ela na linha média, e

mantido em 15mmHg. A introdução do primeiro trocarte na cicatriz umbilical foi

feita pela técnica fechada com o uso de trocarte descartável de ponta retrátil de

10mm (Endopath, Ethicon Endosurgery Inc.), por onde o laparoscópio de zero

grau era introduzido. Outra punção na linha mediana pouco abaixo do apêndice

xifóide, de 10mm, foi feita para introdução de pinça para o auxiliar. Dois outros

trocartes foram colocados na linha axilar anterior esquerda para a introdução

de pinça e tesoura do cirurgião: um, de 10mm pouco abaixo do rebordo costal

e outro, de 12mm, ao nível da cicatriz umbilical (figura 3).

Figura 3 - Posicionamento do paciente, locais de inserção dos trocartes e da incisão para a retirada do enxerto no HCFMUSP

FONTE: Foto do Serviço de Urologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo


28

Um quinto trocarte de 12mm foi introduzido na linha mediana, no ponto

médio da incisão transversa suprapúbica feita no início da cirurgia, por onde o

enxerto seria retirado. Por este trocarte, posteriormente, seria introduzido o

saco extrator para a retirada do enxerto após sua total dissecção.

Em ambos os centros, a cirurgia se iniciou pela mobilização medial do

cólon esquerdo, o qual era liberado desde o limite com o cólon sigmóide até o

ângulo esplênico, com o cuidado de manter a fáscia de Gerota íntegra e de não

liberar a face posterior do rim. No HC-UFPE, todas as cirurgias foram

realizadas utilizando-se o bisturi ultra-sônico para dissecção e cauterização de

vasos de pequeno e médio calibres. Por outro lado, no HCFMUSP, em todos

os procedimentos, o eletrocautério monopolar foi utilizado para a hemostasia.

A dissecção circunferencial do ureter foi feita no sentido crânio-caudal até

o cruzamento dos vasos ilíacos, após a sua localização medialmente ao pólo

inferior do rim, pelo grupo do HC-UFPE. Em dez dos onze casos, o ureter foi

dissecado preservando uma boa quantidade de tecido periureteral, mas sem

incluir a veia gonadal. Após a dissecção ureteral, a veia gonadal era

identificada e seguida cranialmente até ser localizada a veia renal esquerda. A

dissecção ureteral realizada pelo grupo do HCFMUSP se iniciou após a

identificação do ureter e dos vasos gonadais próximo ao cruzamento dos vasos

ilíacos e seguiu em sentido cranial. A dissecção foi mantida sempre medial à

veia gonadal, a fim de preservar boa quantidade de tecido periureteral, até

alcançar a veia renal esquerda.

Em ambas as técnicas, a veia gonadal era seccionada entre clipes

metálicos próxima à veia renal esquerda, assim como eventual veia lombar. Da


29

mesma forma, era realizada a dissecção, clipagem e posterior secção da veia

supra-renal esquerda, expondo-se amplamente a face súpero-anterior da veia

renal deste lado. A artéria renal era dissecada circunferencialmente junto à

aorta, liberando a veia renal esquerda. O pólo superior era dissecado a seguir,

após liberação da glândula adrenal. Assim, neste momento, a fáscia de Gerota

era aberta, permitindo a rolagem inferior do rim e comprovação que todo o

órgão estava solto. Posteriormente, o ureter era clipado distalmente, junto ao

cruzamento dos vasos ilíacos e seccionado com tesoura.

4.4 Método para o controle vascular do pedículo renal e retirada do rim da cavidade peritoneal

4.4.1 HC-UFPE

Após a secção do ureter, a óptica de 30 graus era temporariamente

retirada da cavidade abdominal e então era solicitado ao anestesista para fazer

uma rotação lateral da mesa cirúrgica, a fim de horizontalizar o abdome inferior

e pelve. Uma incisão cutânea horizontal, com cerca de 8cm, era realizada

cerca de 3cm acima do púbis e uma incisão vertical, na aponeurose do

músculo reto abdominal, também com cerca de 8cm era feita entre a cicatriz

umbilical e a borda superior do púbis, criando assim uma incisão cruciforme

(Figura 4).


30

Figura 4 - Incisão modificada de Pfannenstiel

A pele é incisada horizontalmente, mas a aponeurose do músculo reto abdominal é incisada verticalmente.

O efeito mecânico do gás carbônico causa um abaulamento externo do

peritônio, o qual era rompido digitalmente pelo primeiro auxiliar, com posterior e

rápida introdução do antebraço direito na cavidade peritoneal.

A óptica de 30º foi reintroduzida na cavidade e, sob visão direta, o auxiliar

avançava o braço em direção cranial (Figura 5). Assim, foi possível que ao

auxiliar ajudasse na clipagem e secção da artéria e veia renal e, logo após,

fazer a retirada do rim da cavidade abdominal rapidamente, sem o uso de

sacos extratores ou dispositivos especiais para a realização de cirurgias

laparoscópicas auxiliadas com a mão.


31

Figura 5 - Introdução da mão e antebraço do auxiliar na cavidade abdominal

O rim foi suspenso entre os dedos indicador e médio, mantendo-se os

vasos do pedículo entre estes dedos. O dedo polegar era usado para afastar

inferiormente o cólon, expondo melhor a origem dos vasos renais. O dedo

mínimo era usado para afastar lateralmente o ureter, a fim de se evitarem

lesões iatrogênicas no mesmo, durante o controle vascular dos vasos renais

(Figura 6).


32

Figura 6 - Modo correto para exposição e controle vascular do pedículo renal

O rim é suspenso entre os dedos indicador e médio. O dedo polegar afasta o cólon inferiormente e o dedo mínimo afasta o ureter superiormente.

Aproximadamente vinte minutos antes do controle vascular, era feita uma

infusão intravenosa rápida de 25g de manitol a 10%. Através do trocarte de

10mm localizado na linha hemiclavicular, foi introduzido o clipador utilizado

para o controle vascular do pedículo renal. A artéria renal foi controlada com

dois clipes aplicados próximo à aorta. Nos primeiros sete casos, foram

utilizados clipes de titânio e, nos últimos quatro casos, utilizaram-se clipes

Hem-O-Lok®. Após a colocação dos clipes, a artéria foi seccionada com

tesoura distalmente a estes, ocasionando uma drenagem do sangue coletado

no rim e um esvaziamento da veia renal, o que facilita a colocação dos clipes


33

neste vaso. Em todos os casos, a veia renal foi ocluída com dois clipes Hem-O-

Lok® medialmente à veia gonadal e seccionada com tesoura. O rim era então

retirado da cavidade abdominal rapidamente pelo auxiliar e colocado em mesa

auxiliar para perfusão e acondicionamento frio. O TIQ era contado a partir da

aplicação do primeiro clipe na artéria renal até a perfusão renal em banco, feita

pela equipe do receptor.

A parede músculo-aponeurótica abdominal foi fechada com fio de

poliglactina 0 (Vicryl®) e a pele com mononáilon 4.0. Após o fechamento da

parede abdominal, o pneumoperitônio foi recriado com uma pressão de

4mmHg e observada cuidadosamente a presença de algum ponto sangrante.

Nenhum dreno foi deixado. Os pacientes eram medicados com dipirona e

cloridrato de tramadol (Tramal®), para o caso de dor leve a moderada ou forte,

respectivamente.

4.4.2 HCFMUSP

Após a completa liberação do enxerto, este ficava “preso” apenas pelo

seu pedículo. O ureter era então seccionado com tesoura laparoscópica junto

ao seu cruzamento com os vasos ilíacos. Posteriormente, o saco plástico

extrator era introduzido na cavidade através do trocarte de 12mm localizado no

meio da incisão de Pfannenstiel a qual respeita o folheto peritoneal parietal,

para que não houvesse escape do gás carbônico. O saco era posicionado


34

envolvendo completamente o rim e o ureter já seccionado, antes da divisão do

pedículo renal.

Três clipes metálicos de 10mm eram aplicados na artéria renal, e

posteriormente, o clipador mecânico vascular de 12mm (ETS-Flex 35mm,

Ethicon Endosurgery, Cincinnati, OH), era introduzido e disparado na veia

renal. Por último, era seccionada a artéria renal e o rim era retirado da

cavidade peritoneal através de uma ampliação da incisão suprapúbica. Após a

retirada dos trocartes, a aponeurose das portas de 10 e de 12mm eram

suturadas com fio inabsorvível passado por meio de agulha em gancho. A

incisão para a retirada do rim era fechada de maneira convencional.

Em três doadores desta casuística, a incisão para a retirada do rim foi

longitudinal suprapúbica, respeitando cicatriz de incisão previamente realizada

para parto cesárea.

4.5 Discriminação e definição das variáveis analisadas

Abaixo estão listadas as variáveis analisadas neste estudo, bem

como, a definição das mesmas.

• Variáveis analisadas no grupo dos doadores no período trans-

operatório:

Tempo de anestesia: Tempo compreendido entre a indução anestésica em sala

cirúrgica e a retirada do tubo oro ou nasotraqueal.


35

Tempo cirúrgico até retirada do rim da cavidade abdominal: Tempo

compreendido entre a incisão cutânea e a retirada do rim da cavidade

abdominal.

Tempo cirúrgico total: Tempo compreendido entre a incisão cutânea e a

confecção da última sutura na pele.

Tempo de isquemia quente: Tempo compreendido entre a aplicação do

primeiro clipe na artéria renal, até a perfusão do enxerto com solução gelada

pela equipe do receptor.

Perda sanguínea: Volume sanguíneo total perdido durante a cirurgia, coletado

no recipiente do aspirador laparoscópico.

Conversão: Número de casos onde o procedimento laparoscópico foi

convertido para o procedimento aberto convencional, devido a algum

acontecimento trans-operatório que evitou a continuação da cirurgia pela

técnica adotada inicialmente.

Complicações: Acontecimentos adversos trans-operatórios relacionados com o

método cirúrgico empregado, representado principalmente por sangramento.

Custo de sala cirúrgica: Custo relacionado com o uso de materiais

laparoscópicos descartáveis.

Variáveis analisadas no grupo dos doadores no período pós-operatório:

Escala subjetiva de dor: Avaliada entre o primeiro e o sétimo dia de pós-

operatório. Consistiu na resposta subjetiva à pergunta verbal de quanto os

doadores estavam sentindo dor, variando de zero à dez. Zero representava

nenhuma dor pós-operatória e dez representava intensa dor pós-operatória,

com a necessidade de tratamento com drogas opióides.

Complicações: Acontecimentos adversos pós-operatórios relacionados com o

método cirúrgico empregado, representados principalmente por sangramento,

lesão intestinal, distensão muscular e infecção de ferida operatória.


36

Reoperação: Necessidade de nova intervenção cirúrgica no período pós-

operatório imediato ou tardio, ocasionada por um acontecimento relacionado

com o método cirúrgico empregado.

Alta hospitalar: Tempo compreendido entre o término da cirurgia e a liberação

do paciente para sua residência, pela equipe médica.

Óbito: Morte do doador relacionada com o método cirúrgico empregado.

Variáveis analisadas no grupo dos receptores:

Função renal do enxerto: Avaliação do valor da creatinina sérica no receptor

após o implante do enxerto, a qual foi dosada no primeiro, 3º, 5º, 10º e 30º dias

de pós-operatório.

Função renal retardada: Disfunção do enxerto após o implante no receptor,

representada pela necessidade de hemodiálise na primeira semana pós-

transplante.

Complicações trans e pós-operatórias: Acontecimentos adversos trans e pós-

operatórios relacionados com o método cirúrgico empregado, representados

principalmente por sangramento, lesão intestinal, infecção, linfoceles, fístulas

ou estenoses de ureter, tromboses ou estenoses de artéria ou veia renal,

rejeição do enxerto e perda do enxerto.

Rejeição do enxerto: Confirmadas através de biópsia do rim transplantado e

classificadas principalmente como rejeição aguda ou crônica, de acordo com o

padrão histológico identificado.

Perda do enxerto: Necessidade de retirada do enxerto devido principalmente à

infecção e rejeição.

Óbito: Morte do receptor relacionada com o método cirúrgico empregado.


37

Estas variáveis foram analisadas e comparadas entre os grupos do HC-

UFPE e HCFMUSP, de acordo com o tempo de seguimento em cada

instituição, o qual variou de quatro a treze meses no HC-UFPE e de seis a

quarenta meses no HCFMUSP.

4.6 Análise estatística

Os dados do grupo do HC-UFPE foram coletados e registrados em

protocolo elaborado para essa pesquisa (Apêndice 1). Tais dados foram

analisados por meio do programa EPI-INFO 2002, versão 3.4 do Center for

Disease Control and Prevention da Organização Mundial de Saúde, utilizando

os módulos EPED para programação do banco de dados, CHECK FILE, para

crítica e codificação do banco de dados, ENTER para digitação dos dados da

casuística do HC-UFPE e do HCFMUSP, e ANALYSIS, para processar a

análise estatística dos dados.

Para os dados qualitativos, elaboraram-se tabelas de distribuição de

freqüências absolutas e relativas, expressas em percentual. Os dados

quantitativos foram resumidos pelo uso de medidas de posição central e de

dispersão, além da distribuição de freqüências absolutas e relativas.

Para análise de diferença de médias procedeu-se ao teste de Bartlet, para

verificar homogeneidade das duas amostras. Nos casos em que se mostraram

homogêneas, o teste de inferência utilizado foi ANOVA, do contrário utilizou-se


38

o teste de Kruskal-Wallis, para dois grupos. Todos os testes de contingência

foram calculados ao nível de significância de 5%.

4.7 Aspectos éticos

Em cumprimento ao que determina a Resolução nº 196/96 do Conselho

Nacional de Saúde, em consonância com a 18ª Assembléia Médica Mundial,

Helsinki, Finlândia (1964), alterada na 29ª Assembléia, em Tóquio, Japão

(1975), 35ª em Veneza, Itália (1983), 41ª em Hong Kong (1989), 48ª

Sommerset West/África do Sul (1996) e 52ª em Edimburgo/Escócia em outubro

de 2000, todos os pacientes foram esclarecidos quanto aos objetivos da

presente pesquisa, assim como de seu direito de não participar ou dela desistir,

em qualquer momento de seu tratamento, sem qualquer prejuízo.

Concordando, solicitou-se a cada paciente a assinatura do Termo de

Consentimento Livre Esclarecido.

Para os pacientes que concordaram em participar, foi-lhes assegurado o

sigilo, em todas as oportunidades em que os dados viessem a ser divulgados,

ficando os protocolos de pesquisa sob a guarda do pesquisador por tempo

mínimo de cinco anos.

Da mesma forma, foi solicitada à Comissão de Ética em Pesquisa do

Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco, autorização

para realização da captação, cirurgia e acompanhamento dos pacientes, que


39

prosseguem sendo atendidos no Serviço de Nefrologia e Transplante Renal do

mesmo Hospital.

5 RESULTADOS

Resultados

41

5.1 Resultados do HC-UFPE

5.1.1 Doadores

O tempo cirúrgico até a retirada do rim da cavidade abdominal, o tempo

cirúrgico total, o tempo anestésico total e o TIQ, tiveram valores médios iguais

a 189 ± 36 minutos (min), 231 ± 39min, 299 ± 43min e 5,85 ± 2,85min,

respectivamente. A perda sanguínea foi de 214 ± 98mL. Observou-se anomalia

vascular em dois pacientes no trans-operatório, em duas veias renais em um

caso e em duas artérias renais em outro caso. Houve uma complicação trans-

operatória. O sétimo doador apresentou um sangramento proveniente do coto

proximal da artéria renal. O sangramento de 440mL foi atribuído à lesão

mecânica causada por um clipe metálico o qual foi aplicado muito próximo à

saída deste vaso da aorta, causando uma lesão por esmagamento da parede

da artéria renal. Foi então realizada a conversão urgente para o procedimento

aberto e sutura do coto arterial. Nenhuma complicação adicional ou transfusão

sanguínea foi observada. Este caso representa a única conversão desta série

(9,1%).

No período pós-operatório, a dose média de dipirona e o tempo para

realimentação foram de 5,1 doses (∆ = 2-12 doses ) e 15,4 horas (∆ = 12-24h),

Resultados

42

respectivamente. Houve uma queda progressiva na escala subjetiva de dor,

passando de 4,3 ± 1,6 no primeiro dia de pós-operatório (DPO), para 2,1 ± 1,1,

no 7º DPO. Apenas um doador necessitou de analgésico opióide no período

pós-operatório. O tempo médio de alta hospitalar e retorno às atividades

habituais normais foram 2,8 dias (∆ = 2-5 dias) e 19,7 dias (∆ = 12-30 dias),

respectivamente. Não houve óbito nessa casuística.

Três pacientes tiveram quatro complicações pós-operatórias menores:

distensão da musculatura da parede abdominal esquerda; cervicalgia e duas

infecções de ferida operatória, sendo uma por Pseudomonas aeruginosa. O

quinto doador apresentou forte dor na região lateral esquerda do abdome até o

4º DPO, necessitando do uso de opiódes (único caso). O nono doador

apresentou cervicalgia e infecção de ferida operatória (Pfannenstiel). Estas

complicações receberam tratamento específico, obtendo-se bom resultado. A

infecção de ferida operatória foi tratada com drenagem e uso de cefadroxil

monoidratado (Cefamox®) por sete dias. A última complicação menor foi

observada no 11º doador. O mesmo apresentou infecção de ferida operatória

(Pfannenstiel) causada por Pseudomonas aeruginosa, a qual foi tratada com

drenagem e antibioticoterapia parenteral (ceftriaxona, Rocefin®) e

posteriormente, manutenção com antibioticoterapia oral (cefadroxil

monoidratado, Cefamox®). Esta infecção foi transmitida para o receptor

(infecção cruzada), provavelmente por contaminação do enxerto, acarretando

disfunção do rim transplantado e remoção do enxerto no 6º DPO.

Houve uma complicação considerada maior no período pós-operatório

(9,1%). O 10º doador apresentou sinais e sintomas típicos de irritação

Resultados

43

peritoneal no 11º DPO. O hematócrito caiu seis pontos em relação à aferição

feita no primeiro DPO, o que sugeriu possível sangramento do pedículo renal.

O paciente foi submetido a laparotomia exploradora de urgência por outra

equipe médica, pois já se encontrava em sua cidade natal, distante 130Km do

Recife. O achado trans-operatório foi presença de moderada quantidade de

coágulos de aspecto antigo em pequena pelve. Nenhum sangramento ativo foi

observado na loja renal e todos os clipes aplicados no pedículo estavam bem

posicionados. Tal fato foi atribuído a hematoma subaponeurótico organizado da

incisão de Pfannenstiel, o qual drenou espontaneamente para a cavidade

peritoneal. O paciente evoluiu sem alterações, recebendo alta hospitalar no

terceiro DPO da reoperação.

5.1.2 Receptores

A idade média dos receptores (seis homens e cinco mulheres) foi de 31,3

anos (∆ = 19-49 anos). Em dez casos (91%), o rim funcionou imediatamente

após o implante, ainda na sala cirúrgica. Em um caso, houve um atraso de

nove horas para se iniciar a diurese, necessitando de uma sessão de

hemodiálise no período pós-operatório imediato. Tal fato foi atribuído a uma

instabilidade hemodinâmica por sangramento agudo do receptor durante o

implante do enxerto, devido à soltura de uma ligadura de um ramo colateral da

veia ilíaca externa. O paciente apresentou choque hipovolêmico trans-

Resultados

44

operatório, necessitando da reposição de duas unidades de concentrado de

hemácias.

No período pós-operatório houve duas complicações maiores (18,2%),

acarretando no óbito de um paciente (9,1%). O nono receptor apresentou dor

abrupta sobre o enxerto e sinais de choque hipovolêmico no 5º DPO. Foi

submetido à exploração cirúrgica de urgência e foi evidenciada a presença de

grande quantidade de sangue na loja do enxerto na fossa ilíaca direita. O rim

transplantado não apresentava mais sinais de viabilidade, sendo então

removido. Devido ao caráter emergencial do ato operatório, não foi esclarecido

o local exato do sangramento, mas devido às características do caso, o

diagnóstico de ruptura parcial da anastomose arterial entre a artéria renal e a

artéria ilíaca externa foi considerado o mais provável. O paciente evoluiu com

choque hipovolêmico refratário, falecendo ainda na sala de cirurgia.

A segunda complicação maior ocorreu no 11º receptor. O mesmo iniciou

quadro de dor aguda no enxerto, associado com sinais de infecção (febre e

leucocitose) e disfunção renal. Exame ultra-sonográfico com dopplerfluxometria

evidenciou baixo fluxo sanguíneo e presença de coleção com debris peri-

enxerto. O paciente foi submetido à revisão cirúrgica de urgência no sexto DPO

e o achado foi a presença de grande coleção purulenta perienxerto associada

com aspecto de baixa perfusão renal, levando à perda do rim transplantado,

correspondendo ao único caso desta casuística (9,1%). A cultura da secreção

purulenta revelou a presença de Pseudomonas aeruginosa. Esta infecção foi

atribuída à transmissão cruzada proveniente do doador.

Resultados

45

A taxa de função retardada do enxerto e de rejeição foi 9,1% (um caso) e

18,2% (duas rejeições agudas). Todos os casos obtiveram bom resultado com

a terapia anti-rejeição apropriada. A dosagem média e desvio-padrão da

creatinina sérica pós-operatória dos receptores estão listadas na Tabela 1.

Tabela 1 – Valor médio e desvio-padrão das dosagens pós-operatórias da creatinina sérica dos receptores (mg/dL), obtidas pelos grupos do HC-UFPE e HCFMUSP

O esquema imunossupressor mais utilizado nessa série foi a associação

de ciclosporina, azatioprina e prednisona.

5.2 Resultados do HCFMUSP

5.2.1 Doadores

O tempo cirúrgico até a retirada do rim da cavidade abdominal, o tempo

cirúrgico total, o tempo anestésico total e o TIQ tiveram valores médios iguais a

144 ± 32min, 179 ± 30min, 223 ± 31min e 3,84 ± 3,84min, respectivamente. A

DIAS DE PÓS-OPERATÓRIO

DOSAGENS PÓS-OPERATÓRIAS DA CREATININA SÉRICA (mg/dL)

HC-UFPE HCFMUSP

1º 4,0 ± 2,2 4,0 ± 3,0 3º 1,9 ± 0,9 3,4 ± 3,6 5º 1,8 ± 0,8 3,4 ± 4,2

10º 1,7 ± 0,8 2,6 ± 2,6 30º 1,2 ± 0,4 1,6 ± 1,4

Resultados

46

perda sanguínea foi de 141 ± 82mL. Houve uma complicação trans-operatória

maior no 47º doador (2%), ocasionada por uma clipagem inadvertida da artéria

renal durante a clipagem de uma veia lombar, levando a um TIQ de 27 minutos

e necrose tubular aguda severa do enxerto, acarretando em um longo retardo

na recuperação da função renal. Desconsiderado esse caso, o valor médio do

TIQ se alterou para 3,25±1,59min. Não houve hemotransfusão ou conversão

para o procedimento aberto.

Em três casos, foi observada a presença de pedículo renal anômalo no

trans-operatório: um caso com presença de artéria polar inferior, que não fora

detectada pela arteriografia realizada antes do procedimento cirúrgico; um caso

com duplicidade venosa, optando-se pela ligadura da veia de menor calibre e;

um caso com malformação venosa complexa, com a veia renal esquerda

drenando para a veia espermática ipsilateral, e esta drenando para a veia cava

inferior. Em apenas um caso houve malformação de via urinária: duplicidade

ureteral completa, corrigida em cirurgia de banco após anastomose látero-

lateral dos ureteres em “cano de espingarda”.

Houve uma queda progressiva na escala subjetiva de dor, passando de

4,1 ± 3,0, no primeiro DPO, para 2,2 ± 2,5, no 7º DPO. Houve duas

complicações consideradas maiores no período pós-operatório (4%),

acarretando em duas reoperações e um óbito (2%).

A primeira complicação maior ocorreu no 13° doador, o qual tinha se

submetido a uma NL sem intercorrências, mas que foi considerada difícil pela

distensão gasosa intestinal. No segundo DPO, o paciente apresentou quadro

de abdome agudo inflamatório, sem associação com febre. O controle

Resultados

47

laboratorial mostrava leucopenia, com desvio até promielócito. Radiografia

simples de abdome e tomografia computadorizada foram inconclusivas. Diante

da piora do quadro clínico, o paciente foi submetido a laparotomia exploradora,

na qual observou-se a presença de líquido fecalóide em cavidade peritoneal e

uma pequena perfuração em cólon descendente, a qual foi tratada com

colostomia em alça e ampla lavagem da cavidade peritoneal. Apesar do

procedimento cirúrgico emergencial, o paciente evoluiu com choque séptico

refratário às medidas clínicas habituais, sendo submetido a nova exploração

cirúrgica após 24 horas. Não obstante todos os cuidados intensivos, o paciente

evoluiu com falência de múltiplos órgãos, falecendo no sétimo DPO,

representando o único óbito nesta casuística (2%).

A segunda complicação maior foi observada no 18º doador, o qual

apresentou dor abdominal associada aos sinais de irritação peritoneal e dor em

ombro esquerdo no segundo DPO, mas sem febre ou parada do trânsito

intestinal. O paciente foi rapidamente submetido a laparotomia exploradora,

que nada revelou de anormal. O tempo médio de alta hospitalar foi de 3,2 dias

(∆ = 2-6 dias).

5.2.2 Receptores

A idade média dos receptores (28 homens e 22 mulheres) foi de 34 anos

(∆ = 6-64 anos). Os enxertos funcionaram imediatamente após o implante em

Resultados

48

46 dos 50 transplantes considerados (92%). Houve uma complicação trans-

operatória maior, ocasionada por uma lesão de sigmóide, a qual foi tratada por

rafia primária, sem intercorrências.

No período pós-operatório, nove complicações foram observadas (18%),

dentre as quais, quatro complicações ureterais (8%): duas fístulas de

anastomose ureterovesical e duas estenoses ureterais. As fístulas ocorreram

no período pós-operatório imediato (6o e 17oDPO) e foram devido à necrose da

extremidade do ureter. Ambos os casos foram tratados com anastomose

ureteroureteral entre o ureter do enxerto e o ureter nativo, obtendo bons

resultados. Um deles, contudo, evoluiu com rejeição humoral no 15oDPO e foi

responsável por um dos casos de perda do enxerto. As estenoses ureterais

ocorreram mais tardiamente no período pós-operatório. Ambos os casos foram

tratados com reimplante ureterovesical, apresentando bons resultados. Ainda

foram observados 2 abscessos de parede, 2 hematomas perienxertos e 1

linfocele. A linfocele foi tratada com punção percutânea com agulha. Todos

estes casos evoluíram bem após a realização do tratamento adequado.

As taxas de função retardada do enxerto e rejeição foram 8% (quatro

casos) e 12% (quatro rejeições agudas e duas rejeições crônicas),

respectivamente. Dos três pacientes que tiveram rejeição crônica, dois

evoluíram para perda do enxerto (4%). A dosagem média e desvio-padrão da

creatinina sérica dos receptores estão listadas na Tabela 1.

O esquema imunossupressor mais utilizado nesta casuística foi o de

indução com corticóide e azatioprina, introduzindo-se ciclosporina tão logo

houvesse queda nos níveis séricos de creatinina.

Resultados

49

5.3 Análise comparativa entre os resultados obtidos no HC-UFPE e no HCFMUSP

5.3.1 Comparação entre doadores

Os resultados obtidos na série inicial do HC-UFPE foram analisados e

comparados com os resultados das 50 primeiras NLDV, recentemente

publicados pelo grupo do HCFMUSP30.

5.3.1.1 Dados trans-operatórios

Foi observada diferença estatisticamente significativa em todos os dados

trans-operatórios médios dos doadores, como exposto na Tabela 2.

Tabela 2 – Média, desvio-padrão, intervalo de variação e resultados de teste estatístico das variáveis trans-operatórias dos doadores

VARIÁVEIS TRANS-OPERATÓRIAS PARÂMETROS ESTATÍSTICOS p HC-UFPE HCFMUSP tempo cirúrgico até retirada do rim (min) 189 ± 36 (120-245) 144 ± 32 (70-240) < 0,000

tempo cirúrgico total (min) 231 ± 39 (160-305) 179 ± 30 (120-270) < 0,000

tempo anestésico total (min) 299 ± 43 (230-350) 223 ± 31(135-280) < 0,000

TIQ (min) 5,85±2,85 (3,5-11) 3,84±3,84(1,2-27) 0,002

sangramento (mL) 214 ± 98 (80-440) 141 ± 82 (30-350) 0,02

complicações maiores sangramento do coto proximal da artéria renal 1 (9,1%) - -

clipagem inadvertida da artéria renal - 1 (2%) -

conversões 1 (9,1%) - -

Resultados

50

5.3.1.2 Dados pós-operatórios

No período pós-operatório, não houve diferença estatística entre os dois

grupos quanto à percepção de dor avaliada pela escala subjetiva (Tabela 3).

Tabela 3 – Parâmetros estatísticos das variáveis pós-operatórias dos doadores

DADOS PÓS-OPERATÓRIOS DOS DOADORES

PARÂMETROS ESTATÍSTICOS p HC-UFPE HCFMUSP

Avaliação da dor: 1º DPO 2º DPO 3º DPO 4º DPO 7º DPO

4,3 ± 1,6 (0-6) 3,1 ± 1,4 (0-5) 2,6 ± 1,4 (0-4) 4,4 ± 1,7 (0-6) 2,1 ± 1,1(0-4)

4,1 ± 3,0 (0-10) 3,3 ± 2,6 (0-10) 2,9 ± 1,8 (0-7) 3,1 ± 2,7 (0-10) 2,2 ± 2,5 (0-9)

0,87 0,74 0,68 0,14 0,35

Complicações maiores 1 (9,1%) 2 (4%) - Reoperações 1 (9,1%) 2 (4%) - Tempo de internamento (dias) 2,8 (2-5) 3,2 (2-6) - Óbitos - 1 (2%) -

5.3.2 Comparação entre receptores

Apesar das taxas de função renal dos receptores, avaliadas por meio da

dosagem da creatinina sérica no primeiro, terceiro, quinto, décimo e trigésimo

dias de pós-operatório do grupo do HC-UFPE terem sido inferiores às do grupo

do HCFMUSP, as diferenças não foram estatisticamente significantes (Gráfico

1).

Resultados

51

6,9(2,1)

8,4(3,0)

4,0(2,2)

4,0(3,0)

1,9(0,9)

3,4(3,6)

1,8(0,8)

3,4(4,2)

1,7(0,8)

2,6(2,6)

1,2(0,4)

1,6(1,4)

0.0

1.0

2.0

3.0

4.0

5.0

6.0

7.0

8.0

9.0

crea

tinin

emia

méd

ia

(des

vio-

padr

ão)

Pré-transplante

POD 1 POD 3 POD 5 POD 10 POD 30

período de dosagem

HC-UFPE

HCFMUSP

Gráfico 1 – Distribuição de 11 receptores do grupo do HC-UFPE e dos 50 receptores do grupo do HCFMUSP, segundo dosagem de creatinina avaliada pré-transplante e pós-transplante

As outras variáveis comparadas entre os grupos dos receptores estão

expressas na Tabela 4.

Tabela 4 – Distribuição dos receptores segundo função renal retardada, complicações, rejeição, perda de enxerto e óbitos

DADOS DOS RECEPTORES GRUPOS

HC-UFPE HCFMUSP Função renal retardada 9,1% 8% Complicações trans-operatórias 1 1

choque hipovolêmico 1 - lesão de sigmóide - 1

Complicações pós-operatórias 2 9 sangramento em anast. arterial 1 (óbito) -

infecção do enxerto por Pseudomonas (perda do enxerto) 1 -

estenose ureteral - 2 fístula ureterovesical - 2 abscesso de parede - 2 linfocele - 1 hematoma perienxerto - 2

Rejeição aguda/crônica 2/0 (18,2%) 4/2 (12%) Perda do enxerto 1 (9,1%) 2 (4%) Óbitos 1 (9,1%) 2 (4%)

Resultados

52

5.3.3 Comparação dos custos dos procedimentos cirúrgicos

Comparando a técnica cirúrgica empregada no HC-UFPE com aquela do

HCFMUSP, do ponto de vista de custos, as únicas diferenças consistem no

emprego de grampeador endovascular e de saco para extração de espécime,

materiais descartáveis utilizados para a realização do procedimento adotado no

HCFMUSP.

Segundo cotação de mercado, do mês de novembro de 2003, fornecida

por distribuidores no Recife e em São Paulo, o preço de um grampeador

laparoscópico vascular, pode variar de R$2.500,00 a R$3.585,00 e o dos sacos

extratores de espécimes, entre R$300,00 e R$1.200,00, dependendo das

marcas comerciais. Assim sendo, a utilização desses materiais na NLDV

acarreta em um aumento do custo estimado, variando entre R$2.800,00 a

R$4.785,00.

No HCFMUSP, em 40 das 50 cirurgias utilizou-se grampeador

laparoscópico vascular, marca Ethicon, modelo ETS flex ao custo de

R$2.500,00 e sacos extratores de espécimes, marca Autosuture, modelo

EndoCatch II, ao custo unitário de R$1.200,00, o que equivale ao montante

adicional de R$3.600,00, por cirurgia, em relação ao procedimento do HC-

UFPE, pois a técnica adotada neste centro utilizou apenas quatro clipes de

Hem-O-Lok® ao preço de mercado de R$25,00 a unidade. Nas 10 últimas

cirurgias do HCFMUSP passou-se a utilizar o Hem-O-Lok® no lugar do

Resultados

53

grampeador laparoscópico, mas continuou-se a utilizar o saco citado para a

retirada do rim.

6 DISCUSSÃO

Discussão

55

O número de transplantes renais intervivos vem crescendo

gradativamente no Brasil, recebendo um aumento de mais de 100% entre 1995

e 2002 (879 doadores/ano para 1.837 doadores/ano)56,57. Uma das possíveis

razões para o aumento no número de transplantes nessa categoria seria a

certificação de que tanto os receptores quanto os enxertos provenientes de

doadores vivos, apresentam uma sobrevida maior ao final de 10 anos de

seguimento, quando comparados com os provenientes de doadores

cadavéricos (77,4% versus 57,9% do receptor; 55,2% versus 36,4% do

enxerto)3.

Além disso, outros fatores corroboram o fato de que o rim doado por

doador vivo é melhor que o rim proveniente de doador cadavérico. Dentre eles,

podem-se destacar: ausência de fila de espera por um rim, condições mais

apropriadas para a nefrectomia do doador, melhor prova cruzada, tempo de

isquemia reduzido e regime imunossupressor mais brando30,33.

Com a realização da primeira NLDV por Ratner et al.12 e a popularização

desta técnica nos países desenvolvidos, principalmente nos Estados Unidos da

América, cada vez mais centros transplantadores renais em todo o mundo vêm

adotando gradativamente a técnica laparoscópica para a realização da

nefrectomia do doador vivo, porém, há dois grandes empecilhos à

Discussão

56

popularização do método laparoscópico, principalmente nos países em vias de

desenvolvimento: a curva de aprendizado e o custo.

A NL é considerada um procedimento cirúrgico de alta complexidade

técnica, requerendo treinamento prévio específico. Khauli et al.58 descreveram

um treinamento prévio em porcos e concluíram que essa era uma boa forma de

evitar complicações na NLDV, durante a curva de aprendizado. Em média, é

necessária a realização de cerca de 20 a 30 nefrectomias laparoscópicas para

se ultrapassar a curva de aprendizado47,59. É aconselhável iniciar o programa

com uma equipe formada por dois cirurgiões com experiência laparoscópica,

para tentar melhorar os resultados obtidos durante a curva de aprendizado.

Siqueira Jr et al.24 observaram que, quando a equipe era formada por dois

cirurgiões experientes, o tempo cirúrgico e a perda sanguínea foram

estatisticamente menores, comparados com uma equipe formada por apenas

um cirurgião experiente.

O outro grande empecilho à disseminação mundial dessa técnica é o

custo hospitalar relacionado com o procedimento. Alguns autores25,26,27,28

evidenciaram que o custo hospitalar de uma nefrectomia laparoscópica é maior

que o custo de uma nefrectomia convencional para a mesma patologia. No

entanto, tais autores mostraram que, quando se leva em consideração o custo

global do procedimento, isto é, o custo hospitalar mais o custo social,

representado pelo prejuízo financeiro que o paciente causa às instituições

devido a seu afastamento do trabalho, ambos os procedimentos têm custos

semelhantes. Lotan et al.25 avaliaram os custos de sala cirúrgica e os custos

hospitalares totais entre dois grupos de 11 pacientes cada, submetidos a

Discussão

57

nefrectomia laparoscópica e aberta sem complicações. Os custos de sala

cirúrgica foram 1.070 dólares a menos para o grupo aberto, mas, por outro

lado, o custo hospitalar total foi 1.211 dólares mais barato para o grupo

laparoscópico. Os autores concluíram que a nefrectomia laparoscópica deve

ser o tratamento de primeira escolha em hospitais públicos.

Por outro lado, Mullins et al.26 avaliaram as quatro formas de tratamento

disponíveis para o paciente portador de doença renal crônica, quais sejam,

transplante cadavérico, transplante intervivos por via laparoscópica e por via

aberta e, tratamento dialítico. As taxas acumuladas para o sistema de saúde

americano (Medicare), após dois anos de seguimento, mostraram um custo

global mais elevado para o transplante cadavérico, seguido pelo transplante

intervivos com NL e NA (299.818, 296.636 e 257.271 dólares,

respectivamente). O tratamento dialítico foi o menos dispendioso (147.460

dólares). Da mesma forma, Pace et al.27 demonstraram um custo mais elevado

da NLDV em comparação com a NA (10.317 versus 9.853 dólares), mas, por

outro lado, utilizando análises estatísticas, demonstraram melhor benefício na

qualidade de vida do grupo submetido a NLDV (0,768 versus 0,706),

concluindo que o custo global (financeiro mais o social) é mais favorável para o

emprego da NLDV.

Em nosso meio, as instituições públicas e privadas não levam em

consideração o custo social de um procedimento, mas apenas o custo

financeiro, representado pelo custo hospitalar do procedimento cirúrgico.

Assim, as cirurgias laparoscópicas são geralmente mais caras que as cirurgias

Discussão

58

convencionais, principalmente quando se utilizam materiais cirúrgicos

descartáveis55.

Na presente pesquisa, comprovou-se que a técnica adotada no HC-UFPE

é menos dispendiosa do que aquela do HCFMUSP, já que prescinde de

grampeador endovascular e de saco extrator de espécime. Assim também, é

financeiramente vantajosa, em relação à cirurgia auxiliada com a mão, por não

utilizar os dispositivos inerentes a essa técnica, cujos custos podem variar de

R$1.500,00 a R$2.400,00, dependendo das marcas utilizadas.

Tais custos adicionais são especialmente proibitivos em regiões de baixo

poder aquisitivo, como, por exemplo, na cidade do Recife, onde cerca de 95%

dos transplantes intervivos são realizados por meio do Sistema Único de

Saúde. Assim, foi imprescindível o desenvolvimento de uma técnica de

nefrectomia laparoscópica, que aliou os benefícios de uma cirurgia

laparoscópica, mas sem ter os custos adicionais dos materiais descartáveis.

Em 2002, Kumar et al.28 descreveram uma técnica de NLDV, na qual

nenhum material descartável especial era utilizado. Após uma cirurgia

totalmente laparoscópica, era realizada uma incisão de 6cm a 8cm na região

subcostal, através da qual, o rim era retirado após controle do pedículo renal

com fios de sutura. Os autores compararam o custo dessa técnica, com os

custos obtidos com a NA e com a nefrectomia auxiliada com a mão, realizadas

no mesmo serviço. Concluíram que a técnica cirúrgica desenvolvida por eles

era uma boa opção para ser utilizada nos países subdesenvolvidos, pois era

mais barata e oferecia os mesmos benefícios da nefrectomia laparoscópica

auxiliada com a mão.

Discussão

59

Também em 2002, Shalhav et al.29 publicaram uma técnica para

nefrectomia laparoscópica do doador vivo, que aliava os benefícios de uma

cirurgia totalmente laparoscópica, com a retirada manual do espécime da

cavidade abdominal no final da cirurgia através de uma incisão modificada de

Pfannenstiel, sem o uso de sacos extratores. Assim, foi possível obter

resultados semelhantes aos de outras séries de NLDV, com a vantagem da

diminuição do custo operatório, da maior segurança na retirada do espécime da

cavidade abdominal e com resultado estético satisfatório.

Em janeiro de 2003, iniciou-se o programa de NLDV no HC-UFPE,

adotando-se uma modificação da técnica descrita por Shalhav et al.29, na qual

foi substituído o uso dos grampeadores vasculares pelo de clipes metálicos,

para controle da artéria renal e de clipes Hem-O-Lok®, para o controle da veia

renal, o qual, a partir do oitavo caso, começou a ser utilizado para o controle

vascular de todo o pedículo renal. Este clipe, além de ser atraumático, é muito

seguro, pois tem uma trava em sua extremidade para impedir seu

deslocamento acidental. Sua participação no custo cirúrgico é muito menor que

a de um grampeador vascular, pois são utilizados, em média, quatro unidades

por cirurgia, ao preço de mercado em Recife no mês de novembro de 2003, de

R$ 25,00 a unidade.

Comparando os dados de desempenho cirúrgico dos dois grupos

estudados na presente pesquisa, observou-se que, enquanto no HCFMUSP

foram obtidos tempo cirúrgico, TIQ e sangramento médio concordes com a

literatura14,17,18,20,22,38,39,41,44,46,47, cujas margens de variação toleradas são 164-

276min, 1,15-4,2min e 82,9-222mL, respectivamente, além do indicativo de

Discussão

60

taxa de conversão igual a zero, portanto menor que os limites de 1,7% a

7,5%14,17,18,20,22,38,39,41,44,46,47, no HC-UFPE esse padrão ainda não foi atingido,

caracterizando estágio diferente na curva de aprendizado. No entanto, esse

fato não acarretou prejuízo para a integridade dos doadores deste grupo, além

do que a função renal dos receptores, bem como a taxa de função renal

retardada e de rejeição não diferiram do grupo do HCFMUSP.

O TIQ mais curto no HCFMUSP pode ser explicado pelo uso do

grampeador vascular para o controle da veia renal. Este dispositivo permite um

controle vascular mais rápido, pois, ao mesmo tempo, três fileiras de grampos

são posicionadas e, imediatamente após, uma lâmina secciona o vaso. Não

obstante, além de ser dispendioso, esse dispositivo pode apresentar falhas

técnicas, acarretando em lesão parcial ou total do vaso sanguíneo, levando a

hemorragia severa com necessidade de conversão urgente. Siqueira Jr et al.51

descreveram sete lesões vasculares em uma série de 213 nefrectomias

laparoscópicas. Destas sete lesões, duas foram causadas por falha técnica do

grampeador, representando 40% das conversões urgentes nessa série.

Mais recentemente, duas séries foram publicadas demonstrando que o

tempo cirúrgico e o TIQ não necessariamente se correlacionavam com a

função renal do enxerto após a NLDV. Abreu et al.60 avaliaram a função renal

de 100 enxertos provenientes de doadores renais vivos submetidos à NL.

Dentre os parâmetros avaliados, a taxa de diálise na primeira semana pós-

transplante e o valor da creatinina sérica no quinto DPO foram os mais

importantes. Os autores concluíram que o tempo cirúrgico e o TIQ prolongados,

Discussão

61

bem como o comprimento da artéria renal e uso do rim direito não afetaram a

função dos rins transplantados.

Buzdon et al.61 avaliaram a função renal de 640 enxertos obtidos após

NLDV, por meio da dosagem da creatinina sérica no primeiro, terceiro, sexto e

décimo segundo meses de pós-operatório e as compararam com os TIQ, os

quais variaram de 0,59 a 12 minutos. Os autores observaram que o TIQ não se

correlacionou com a função renal do enxerto até o tempo estudado (12

minutos) e concluíram que os TIQ mais curtos, obtidos com a NA ou com a

nefrectomia auxiliada com a mão, não necessariamente ofereciam vantagem

em relação à função renal do enxerto e enfatizaram que nenhuma manobra

arriscada, para tentar diminuir o TIQ durante a retirada do rim, deve se

sobrepor a uma divisão segura do pedículo e extração renal.

Os clipes do polímero utilizados no HC-UFPE, apesar de acarretarem um

TIQ mais prolongado quando comparados com o uso dos grampeadores

vasculares, não alteraram a função renal dos enxertos e permitiram o controle

vascular do pedículo renal a baixo custo e com segurança.

A taxa de conversão de urgência, verificada na série do HC-UFPE (9,1%),

superou os percentuais, variando entre 1,7% e 7,5% dos dados mundiais, mas

este valor deve ser avaliado com prudência, uma vez que o número de

pacientes submetidos ao procedimento cirúrgico ainda é pequeno, fazendo

com que uma única conversão corresponda a alto percentual. Por outro lado,

foi neste caso que observamos a importância que a mão do auxiliar dentro da

cavidade pode ter, durante o controle vascular do pedículo renal. Logo após a

retirada do enxerto da cavidade abdominal, a mão do auxiliar foi reintroduzida

Discussão

62

na cavidade, auxiliando na colocação de outro clipe metálico mais próximo da

aorta, na tentativa de controlar o sangramento proveniente do coto proximal da

artéria renal. Observou-se, então, um aumento acentuado do sangramento,

impossibilitando o controle laparoscópico. Nesse caso, a mão do auxiliar foi

indispensável, pois digitalmente, tamponou o vaso sangrante, permitindo uma

conversão urgente, mas cuidadosa. Os clipes foram retirados e o coto da

artéria renal foi suturado com fio de polipropileno 4.0, sem intercorrências. O

paciente recebeu alta hospitalar no quinto DPO. A partir desse fato, todos os

pedículos renais foram controlados apenas com clipes Hem-O-Lok®.

Apesar de não ter ocorrido complicação relacionada com a retirada do

enxerto da cavidade abdominal com o uso do saco extrator na série do

HCFMUSP, é importante ressaltar que tais complicações podem acontecer.

Sasaki et al.62 descreveram um caso em que o enxerto caiu do saco dentro da

cavidade abdominal no momento da retirada, acarretando um TIQ de dez

minutos. Nakache et al.63 relataram um caso de impossibilidade de colocação

do enxerto dentro do saco, devido ao tamanho desse, acarretando em um

prolongado TIQ. Adicionalmente, Rosin et al.64 relataram um caso de rasgo no

saco extrator, dificultando a retirada do espécime da cavidade abdominal.

Jacobs et al.13 descreveram falha no ensacamento em cinco casos,

necessitando de aumento rápido na incisão e retirada manual do enxerto.

No período pós-operatório, em ambas as séries, nenhum doador

necessitou de hemotransfusão, assim como a função renal permaneceu

estável.

Discussão

63

Houve um óbito de doador renal vivo no grupo do HCFMUSP, fato este

considerado muito raro segundo a literatura mundial. Este óbito foi causado por

uma peritonite fecal, devido à perfuração trans-operatória do cólon esquerdo,

provavelmente devido ao uso inapropriado da pinça Mixter, cuja ponta ficara

para fora da gaze enquanto afastava medialmente o intestino, causando uma

lesão não diagnosticada. Bishoff et al.65 demonstraram taxa de 0,8% de lesões

intestinais em vários procedimentos urológicos laparoscópicos. Destas, 69%

não foram reconhecidas durante o ato operatório e 50% foram causadas pelo

uso do eletrocautério monopolar.

Apesar da lesão colônica, no grupo do HCFMUSP, não ter sido causada

pelo uso do cautério monopolar, este instrumento é capaz de dissipar calor à

distância, promovendo lesões térmicas as quais, geralmente, não são

observadas no período trans-operatório66. O bisturi ultra-sônico, apesar do

custo elevado, foi utilizado em todas as cirurgias realizadas no HC-UFPE,

devido à segurança que este instrumento oferece. Talvez por isso, não tenha

se verificado complicação intestinal nos doadores, nem tampouco, complicação

ureteral nos receptores.

O gerador ultra-sônico oscila a 55.000 ciclos por segundo, produzindo

calor suficiente para coagulação e secção dos vasos, apenas entre as

mandíbulas da pinça, ou seja, não causa lesão térmica à distância67,68. De fato,

vários autores13,14,16,18,51 têm demonstrado que o uso do bisturi ultra-sônico foi

responsável por uma queda importante na taxa de complicações ureterais nos

receptores após NLDV, quando comparadas com o uso do bisturi monopolar.

Isto se deve principalmente à lesão térmica invisível a olho nu, causada na

Discussão

64

parede ureteral, devido à queimadura pela dissipação de calor do bisturi

monopolar. Após o implante do enxerto, pode ocorrer necrose da parede

ureteral, causando o aparecimento de fístulas ou estenoses ureterais, em 2% a

11,2% dos casos. Na série do HCFMUSP, houve quatro complicações ureterais

nos receptores. Talvez, tais complicações poderiam ter sido evitadas se o

bisturi ultra-sônico tivesse sido utilizado durante toda a cirurgia e em todas as

cirurgias.

O grupo do HC-UFPE teve três complicações relacionadas com a incisão

de Pfannenstiel, consistindo em duas infecções e um hematoma

subaponeurótico, considerada pelo grupo como uma alta taxa de complicação

de ferida operatória. Uma das infecções foi causada por Pseudomonas

aeruginosa, a qual também causou infecção cruzada, levando à perda do

enxerto. Esta infecção foi atribuída à contaminação do material cirúrgico,

fazendo com que o grupo decidisse por parar temporariamente o programa de

transplante renal intervivos, para exigir melhorias na esterilização dos materiais

cirúrgicos perante a direção do HC-UFPE. Essas complicações de ferida

operatória mostraram a necessidade de maior cuidado com a higienização e

melhor proteção do braço do auxiliar no momento de sua introdução na

cavidade abdominal.

O hematoma subaponeurótico foi considerado complicação maior, pois

levou o 10º doador a laparotomia exploradora no 11º DPO. A hipótese mais

aceita foi um rompimento do hematoma organizado, para dentro da cavidade

peritoneal, ocasionando dor abdominal e sinais de irritação peritoneal.

Provavelmente isso ocorreu devido à movimentação intensa do doador, de uma

Discussão

65

cidade para outra, sem autorização médica. Também esse evento serviu de

aprendizado para a equipe, alertando para a importância do esmero na

hemostasia no trans-operatório, assim como da vigilância do paciente no pós-

operatório tardio, ensinando-lhe os sinais e sintomas de hemorragia,

favorecendo a busca imediata de socorro médico.

Em ambas as séries, a função renal dos enxertos, bem como a taxa de

função renal retardada e de rejeição, foram semelhantes. Alguns

autores69,70,71,72 descreveram que o efeito compressivo do pneumoperitônio

sobre a veia renal poderia causar diminuição do fluxo plasmático renal, com

conseqüente oligúria e aumento na taxa de necrose tubular aguda e rejeição.

Apesar destes estudos, outros autores14,15,59,60 não observaram tais efeitos

sobre a função renal dos enxertos. Os resultados obtidos com os receptores de

ambos os grupos da presente pesquisa estão em concordância com os dados

da literatura mundial4,16,51,73.

Impulsionados pela certificação das vantagens do método laparoscópico

sobre o método cirúrgico convencional, cada vez mais centros de transplante

renal no Brasil e no mundo vêm adotando esta nova modalidade para a

captação de rins de doadores vivos. A implementação de programa de NLDV,

em um serviço de transplante renal, deve ser realizada com cautela, pois a

cirurgia laparoscópica é um procedimento de alta complexidade, que requer um

domínio total da técnica laparoscópica pela equipe cirúrgica, aliado a condições

hospitalares satisfatórias. Da mesma forma, a equipe nefrológica deve estar

conscientizada de que, a técnica laparoscópica é uma alternativa de acesso

cirúrgico em relação à técnica aberta convencional, portanto não diferindo

Discussão

66

daquela no que diz respeito à chance de complicações trans e pós-operatórias

no doador. Somente a realização rotineira de NLDV fará com que a curva de

aprendizado seja ultrapassada e, conseqüentemente, seja alcançado

resultados cirúrgicos melhores.

7 CONCLUSÕES

Conclusões

68

Baseando-se nas comparações dos resultados obtidos, utilizando-se duas

técnicas laparoscópicas de nefrectomia doador vivo utilizadas no HC-UFPE e

HCFMUSP, concluem-se:

1. A técnica utilizada no HC-UFPE para cirurgia de doadores mostrou-se

menos eficaz que aquela empregada no HCFMUSP, no que se referiu aos

parâmetros de avaliação trans-operatória, apesar de não acarretarem prejuízo

à integridade dos doadores.

2. Ambas as técnicas apresentaram resultados semelhantes em relação

às dosagens pós-operatórias da creatinina sérica e a taxa de função renal

retardada nos receptores. Por outro lado, a taxa de complicações ureterais no

grupo do HCFMUSP foi maior que a do HC-UFPE.

3. A técnica cirúrgica desenvolvida pelo grupo do HC-UFPE teve como

vantagem um custo financeiro reduzido em relação à técnica utilizada pelo

grupo do HCFMUSP.

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Referências

76

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9 APÊNDICE

Apêndice

78

9.1 Apêndice 1 – Protocolo de coleta de dados

PROTOCOLO

NEFRECTOMIA LAPAROSCÓPICA DO DOADOR

Nome doador: RGHC: Nome receptor: RGHC: Relacionado? Não � Sim � Parentesco ________________ Idade:______anos Sexo: ____________ Peso: ________kg Estatura: _____ m IMC (peso / altura2): ____________ UIV: duplicidade ureteral? N � S � Tamanho do rim (maior eixo): ____ cm Arteriografia / angio-ressonância: número de. artérias 1 � 2 � +2 � Número de veias 1� 2 � Cirurgias abdominais prévias:

CIRURGIA DOADOR

Data: Cirurgião: Auxiliar: Anestesista: Anestesia: geral � geral + peridural � Morfina N � S � dose:___mg Rim D � E � Número de trocartes: 5mm � 10mm � 12mm � Duração anestesia: ______ total da cirurgia: _______ até retirada do rim:________ Tempo de isquemia quente: _____ segundos Incisão para retirada da peça: Pfannenstiel � Longitudinal infraumbilical � Outra � ____________________________ Sangramento mensurado: __________ Necessidade de hemotransfusão? Não � Sim � ___________mL

Apêndice

79

Complicações intra- operatórias: Dreno? Sim � Não � Falha instrumental? Clip metálico � Hem-O-Lok

� Outra: _______ Dificuldade retirada do rim? S � N � Conversão � → Motivo: _______________________________________

ENXERTO

Condições rim → Cápsula: íntegra � lesada � artéria → curta � adequada � longa � veia → curta � adequada � longa � ureter → → curto � adequado � longo � Vascularização do ureter adequada � inadequada �

Perfusão: fácil � difícil � tempo: _____ minutos Tempo para iniciar diurese: _______ min Tipo reconstrução arterial: T-L � L-L � 2 anastomoses � Tipo imunossupressão: ___________________

PÓS- OPERATÓRIO

• Doador

Precoce (durante internação)

Complicações durante internação � febre � vômitos �Outras: _____ Infecção de parede? Não � Sim � Qual trocarte? ____________

Analgesia (anotar número de doses)

POI 1º PO 2º PO 3º PO 4º PO 5º PO Dipirona Tramadol

Escala de dor

POI � 1º PO � 2º PO � 3º PO � 4º PO � 5ºPO � Alta no ______DPO

Tardio (30 dias após alta)

Retorno às atividades habituais? S � N �

Apêndice

80

PROTOCOLO

RECEPTOR

Nome doador: RGHC: Nome receptor: RGHC: Necessidade de diálise? S � N �

Fístula urinária? Não � Sim �. Qual PO? ______ Diagnóstico: USG � CT � líquido incisão � anúria � Complicação vascular? Trombose arterial � T. venosa � Estenose artéria �

Rejeição: não � sim � Necrose tubular: não � sim �

ACOMPANHAMENTO AMBULATORIAL

EVOLUÇÃO LABORATORIAL RECEPTOR

Função renal Pré-op 1º PO 3º PO 5º PO 10º PO 30 dias

Creatinina

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