Dissertação para obtenção do Grau de Mestre em Medicina (ciclo de estudos integrado)

Arabella Carter-Johnson, Autism Speaks

O recurso a animais

nas intervenções em crianças com

Perturbações do Espetro do Autismo

Maria Francisca de Sousa Magalhães

Orientador: Professora Doutora Paula Pinto Freitas

Coorientadora: Mestre Maria da Luz Fonseca

Porto 2014

1

A todos aqueles que estão cheios de me ouvir!

2

“Eu sei de muito pouco. Mas tenho a meu favor tudo o que não sei.”

Clarice Lispector

3

Resumo

A Organização Mundial de Saúde prevê que em 2020 as doenças do

neurodesenvolvimento infantil, como as perturbações do espetro do autismo, sejam uma das

cinco causas mais comuns de morbilidade, mortalidade, e invalidez entre as crianças.

Intervenções confiáveis e terapias capazes de facilitar uma melhoria na regulação sócio-

emocional desta população e a sua integração na comunidade permanecem em demanda.

O recurso a animais nas intervenções em crianças com perturbações do espetro do

autismo tem aumentado nos últimos anos. Diferentes abordagens são disponibilizadas hoje

em várias partes do mundo em ambiente terapêuticos, escolas ou outros contextos com

efeitos descritos na interação social, comportamentos indesejados, aprendizagem,

processamento sensorial, ansiedade e bem-estar e severidade da perturbação. A introdução

de cães de serviço tem também sido alvo de crescente aplicação para estas crianças. No

entanto, os estudos atuais são sujeitos a fortes críticas metodológicas e processuais pela

comunidade científica e dependentes de literatura anedótica e divulgação da comunicação

social.

O objetivo desta revisão da literatura é contextualizar as diversas abordagens do

recurso a animais que hoje são disponibilizadas para intervenções em crianças com

perturbações do espetro do autismo e perceber se existe evidência científica que suporte a sua

utilização.

Esta revisão da literatura conclui que é necessária uma investigação rigorosa e

controlada do recurso a animais nas intervenções em crianças com perturbações do espetro do

autismo, de modo a permitir validar ou refutar com forte evidência científica os resultados

destas interações.

Palavras-chave: perturbações do espetro do autismo ; intervenções assistidas por animais;

cães de serviço

4

Abstract

The WHO predicts that by 2020 the infant neurodevelopment disorders, such as

autism spectrum disorders, will be one of the five most common causes of morbidity,

mortality, and disability among children. Reliable interventions and therapies capable of

improving socio-emotional adjustment of this population and its integration in the community

remain in demand.

The use of animals in interventions for children with autism spectrum disorders has

increased in recent years since the release of various animal-assisted interventions in

therapeutic environment, specific schools or centers, and even the very introduction of trained

service animals to accompany them during the day providing them with independence and

security. Preliminary evidence are described for social interaction, unwanted behaviors,

learning, sensory processing, anxiety and well-being and severity of the disorder in these

children. However, current studies are subjected to strong methodological and procedural

criticism by the scientific community.

The purpose of this literature review is to contextualize the different approaches of the

use of animals that are now available for interventions in children with autism spectrum

disorders and realize that there is scientific evidence to support its use.

This literature concludes that a rigorous and controlled investigation of the use of

animals in interventions for children with autism spectrum disorders is necessary to permit the

approval or disapproval of these interactions with strong scientific evidence.

Key words: autism spectrum disorders; animal-assisted intervention; service dogs

5

Índice

Resumo /Abstract...............................................................................................................3/4

Índice ....................................................................................................................................5

I.Introdução...........................................................................................................................6

II. Metodologia…………………………………………………………………………………...…………………………….8

III. Intervenções Assistidas por animais..................................................................................9

III.a – Interacção Social 11

III.b – Comportamentos indesejáveis 15

III.c – Stress e Ansiedade 16

III.d – Processamento sensorial 17

III.e – Aprendizagem 18

III.f – Severidade da doença 18

IV. Cães de serviço................................................................................................................19

V. Animais de companhia.....................................................................................................21

VI. Limitações.......................................................................................................................23

VII. Discussão ......................................................................................................................25 IX. Anexos IX.a – Glossário 30 IX.b – Tabelas 32 VIII. Bibliografia....................................................................................................................32

6

I - Introdução

O termo autismo (do grego autos, próprio) surgiu pela primeira vez em 1943 quando

dois austríacos, Leo Kanner e Hans Asperger, isoladamente descreveram um forte

comprometimento do funcionamento sócio-emocional em algumas crianças com diferentes

níveis de desenvolvimento cognitivo. Hoje afeta cerca de 1% da população mundial, com clara

preferência pelo sexo masculino, manifestando-se de forma única em cada pessoa. A enorme

variabilidade no modo de apresentação e as falhas de compreensão da etiopatogenia desta

perturbação levaram a vários reajustes nos seus critérios de diagnóstico ao longo dos anos.(1)

Atualmente o termo perturbações do espetro do autismo(2) remete ao

comprometimento simultâneo de duas grandes áreas: comunicação e habilidades sociais que

se manifestam em vários contextos, e a presença de comportamentos restritos e repetitivos,

muitas vezes associados a alterações sensoriais importantes. Este termo é hoje o

recomendado pela DSM-V para descrever um espetro de sub-diagnósticos anteriores de modo

permitir um diagnóstico e tratamento o mais precoce possível. Tem influências genéticas e

ambientais.

Não existem terapias nem medidas preventivas com eficácia comprovada para o

tratamento universal das perturbações do espetro do autismo. A abordagem destas crianças

deve ser individual e multidisciplinar, variando com a preferência individual dos terapeutas e

dos pais e a sua disponibilidade geográfica e económica.(3) A intervenção comportamental

intensiva, o acompanhamento médico e controlo farmacológico dos sintomas e programas de

apoio escolar podem melhorar seu o prognóstico.(1) A medicina complementar e alternativa

tem preenchido algumas peças deste puzzle como dietas especiais, quelação, música, oxigénio

hiperbárico. Christon, 2010(4) documentou numa amostra de 248 pais de crianças com

perturbações do espetro do autismo que 70% tinha recorrido a algum deste tipo de medicina, e

metade destes ainda a mantinha no momento do estudo.

O recurso a animais para a saúde humana é suportado pela antrozoologia, ou estudo

da interação humano-animal, enquanto interacções mútuas e dinâmicas entre pessoas e

animais e as formas como elas podem afectar a saúde física e psicológica e o bem estar de

ambos.(5) O Retiro York em 1790 tem um dos primeiros programas terapêuticos com recurso a

animais, onde os doentes psiquiátricos eram encorajados a passear pelos jardins da instituição

para interagir e cuidar de animais, resultando um aparente benefício na socialização entre

eles.(6) Desde então, estas interações têm sido disponibilizadas por todo o Mundo baseadas em

diferentes graus de evidência científica para diferentes áreas da medicina, particularmente nas

doenças cardiovasculares. Os principais efeitos na saúde humana resumem-se pela diminuição

da ansiedade, auto-relatada e fisiológica, e aumento do funcionamento sócio-emocional.(3)

Atualmente, a pesquisa no âmbito do recurso a animais na saúde humana é maioritariamente

auto-publicada e depende pesadamente na afiliação de grupo/programa e/ou agências de

apoio à causa.(7) – tabela 1

O efeito de redução de ansiedade nos seres humanos após a interação com um animal era

inicialmente explicado pela teoria da biofilía, preconiza o animal enquanto um foco externo e

agradável de atenção, gerada por uma propensão inata do ser humano para ser atraído por

7

outros seres vivos. Esta modulação da ansiedade está hoje suportada por evidências

consideráveis de diminuição de frequência cardiaca, pressão arterial, parâmetros hormonais

(cortisol e cromogranina A)(8); modulação do sistema adrenérgico ao stress agudo com menor

variação nos níveis periféricos de adrenalina e adrenalina.(9-11) A investigação desta área tem-

se mostrado especialmente importante para a saúde humana na diminuição de morbi-

mortalidade das doenças cardiovasculares.(12)

Menos relevância tem sido dada ao papel da interação com um animal na sua vertente

sócio-emocional.(13) A possível utilização na saúde mental defende o papel do animal enquanto

catalisador social, por aumentar a probabilidade de interações com desconhecidos(14), e como

fonte de suporte social pelo facto da própria interação com ele ser, por si só, uma forma de

comportamento social.(15, 16) Algumas aplicações bem descritas na literatura incluem a redução

significativa dos sintomas depressivos, diminuição da agitação em doentes de Alzheimer com

aumento do seu peso e melhor aceitação das refeições na presença do animal, diminuição da

dor crónica.(15, 17) O neurodesenvolvimento infantil tem sido uma área de destaque nos últimos

anos para o recurso a animais(3, 18, 19) especulando-se na interação com um animal uma

oportunidade única para melhorar o envolvimento social nos indivíduos socialmente isolados

da atualidade, como é o caso das perturbações do espetro do autismo.(20)

Em 1960, Boris Levinson documentou pela primeira vez os benefícios que a presença

do seu cão Jingles trazia para as crianças com autismo nas suas consultas, que não obtinha na

ausência do animal.(21) A conexão teórica que parece haver entre os défices caraterísticos das

perturbações do espetro do autismo e os efeitos na saúde humana da interação humano-

animal é levantada hoje pela investigação desta subpopulação específica.(22) Diferentes

abordagens, que envolvem o recurso a animais, têm sido estudadas e disponibilizadas aos pais

destas crianças após o diagnóstido crescentemente nos últimos anos.

O objetivo desta revisão da literatura é esclarecer o estado de arte do recurso a animais

nas intervenções em crianças com perturbações do espetro do autismo. Para tal, iniciar-se-á

por sistematizar e contextualizar as diferentes abordagens com animais que são hoje

discutidas na literatura científica para estas crianças, de modo a poder perceber se é possível

uma generalização dos efeitos documentados por cada uma. Como esta é uma área sem

nomenclatura universal, disponibiliza-se em anexo um glossário para que se possa facilmente

ao longo do trabalho relembrar o significado e as condições de realização de cada um dos

termos utilizados.

Por fim, propõe-se ainda a explorar as evidências neurofisiológicas documentadas para a

saúde humana da interação com um animal e perceber se existe algum suporte teórico

explicativo que possa suportar os efeitos descritos pelos estudos.

8

II. Metodologia

Para a realização desta dissertação recorreu-se à revisão bibliográfica de artigos

científicos. O principal motor de busca utilizado foi o PubMed, que permitiu encontrar

literatura

A investigação dos estudos apresentados envolve as áreas médicas da psiquiatria,

terapia ocupacional, cuidados de saude, antropologia, antrozoologia, neurociência social,

medicina complementar e alternativa, educação especial e ciência veterinaria. A pesquisa foi

realizada para a última década com as palavras chave: autism spectrum disorder, animal

assisted intervention, service dog, companion animal.

A literatura existente do recurso a animais nas intervenções em crianças com

perturbações do espetro do autismo é escassa e data essencialmente dos últimos 6 anos. Pela

enorme variabilidade de nomenclatura para os conceitos definidos pelas palavras chave estes

incluem os resultados da pesquisa existentes para os conceitos acrescidos de canine therapy,

animal assisted activities, animal-assisted therapy, service dog, equine assisted therapy,

therapeutic horseback riding, equine assisted activities, hippotherapy, dolphin assisted therapy

(...). Os critérios de exclusão foram a língua, incluindo apenas estudos publicados em inglês,

espanhol e português. A partir das referências e citações dos mesmos, foi possível encontrar

artigos adicionais de igual importância.

A pesquisa estendeu-se ao campo da neurofisiopatologia das perturbações do espetro

do autismo e da ciência por trás do recurso a animais na saúde humana, pelo que artigos

recentes nestes campos foram usados para cruzar os conhecimentos recentes que relacionam

estas duas áreas. Para isso, cruzaram-se as palavras chave com termos como definition,

biomarkers, human-animal interaction, human-animal bond, oxytocin, hormone research,

treatment, psychophysiological effects. A seleção dos artigos desta segunda fase de pesquisa

visou essencialmente artigos de fundamentalmente revisões, mas também artigos científicos

originais, ensaios clínicos e meta-análises.

9

III. Intervenções assistidas por animais

Por intervenção assistida por animais define-se qualquer intervenção que

intencionalmente inclua um animal com o intuito de promover bem estar ou benefício para a

saúde humana.(23) Os animais utilizados nestas intervenções são devidamente treinados com

os seus manipuladores (geralmente animais de estimação e os seus donos voluntariamente

submetidos a várias sessões com testes gerais e especializados de obediência) de modo a

garantirem interações positivas, seguras e não disruptivas. Protocolos rigorosos de controlo de

infeções são também asseguradas antes de se iniciarem as interações.(6)

Hoje em dia, as intervenções assistidas por animais estão amplamente distribuídas em

países como os EUA, Canadá, Japão, Mexico, Coreia e Índia em inúmeras abordagens

disponibilizadas em consultórios, hospitais, escolas e instituições para diversas vertentes da

saúde humana.(6) Várias Organizações de Serviços Humanos, pioneiras na investigação nesta

área, disponibilizam formação e este tipo de intervenções pelo Mundo.(6, 24) Para além disso,

são também oferecidas em centros específicos de animais, como os centros de equitação,

onde animais treinados para vertentes terapêuticas se distinguem daquelas disponibilizadas

recreativamente.

A literatura de intervenções assistidas por animais tem aumentado nos últimos anos

nas crianças com perturbações do espetro do autismo. Os estudos variam no que diz respeito

ao animal utilizado (cavalo, cão, porquinho da índia...), às caraterísticas de ambos os

intervenientes (idade, sexo), à duração, cenário de realização (terapia, casa, escola, centro de

equitação ou piscina) e a sua disponibilização individual ou em grupo.(25) A nomenclatura

utilizada para descrever os diferentes contextos em que são realizadas estas intervenções é

carente de unanimidade e aplicação universal. Neste trabalho de revisão vamos utilizar a mais

recente nomenclatura da Delta Society.(26) Deste modo, qualquer intervenção que seja

realizada por um profissional de saúde e que tenha um plano terapêutico com objetivos

individualmente traçados será considerada como uma terapia assistida por animais. Por outro

lado, interações fornecidas com duração e conteúdo espontâneos, de caráter esporádico e

replicável serão referidas enquanto atividades assistidas por animais, utilizadas com o intuito

de promover diminuição de ansiedade, distração e bem estar em diferentes contextos.

Apesar dos esforços convém frisar que nem todos os estudos que serão apresentados

podem ser completamente categorizados em terapias ou atividades assistidas por animais. O

recurso à equitação terapêutica para crianças com perturbações do espetro do autismo tem

crescido na literatura dos últimos anos, onde um terapeuta manipula vários aspetos do cavalo,

a fim de alcançar determinados objetivos individualmente traçados para a criança. Esta terapia

assistida por cavalos pode incluir objetivos que vão desde melhorias na postura, planeamento

motor, tempo e coordenação de respostas, controlo respiratório, à integração sensorial e

atenção.(27) No entanto, nestes estudos coexistem muitas vezes atividades assistidas por

cavalos que envolvem escovar, cuidar e alimentar o cavalo assim como permitir a interação

mútua com os pais da criança como parte da intervenção. Também nesta parte da literatura a

nomenclatura para as diferentes interações assistidas por cavalos é vasta e com falta de

consenso entre os diferentes estudos. Portanto, nesta revisão vamos considerá-la um tipo de

10

terapias assistidas por animais, uma vez que todas envolvem a fase de equitação terapêutica e

utilizam escalas standart das perturbações do espetro do autismo como método de avaliação

dos efeitos obtidos ao longo do tempo.

Os estudos com golfinhos são outro caso específico da literatura existente acerca do

recurso a animais nas intervenções em crianças com perturbações do espetro do autismo. Por

volta dos anos 90, surgiram fortes campanhas na comunicação social onde foram

apresentados resultados excecionalmente eficazes na utilização de intervenções assistidas por

golfinhos para a manifestação e severidade dos sintomas caraterísticos desta perturbação. A

falta de rigor na obtenção de resultados, fracamente descritos e com inúmeros fatores de

confusão associados, a disponibilização de interações que em pouco diferem das atividades

recreativas prestadas a turistas e uma amostra muito insignificante de indivíduos com

perturbações do espetro do autismo nos estudos, são algumas das críticas feitas à validação

das conclusões apresentadas. Além disto, a implicação de questões éticas, de segurança e o

envolvimento de poderosos interesses económicos, aliados à utilização deste tipo de animais,

geram unanimidade entre a comunidade científica para a não recomendação deste tipo de

intervenção: não são apresentados quaisquer benefícios na sua realização com golfinhos

quando comparada com qualquer outra espécie.

Atualmente, um crescente número de profissionais de saúde utiliza os animais como

“adjuvantes terapêuticos” nas sessões de terapia ocupacional para crianças com perturbações

do espetro do autismo. Estas sessões, geralmente estruturadas de um-para-um, envolvem

objetivos específicos individualmente propostos por um terapeuta com experiência na

manipulação do animal, com o objetivo de estimular o desenvolvimento físico e motor, social,

cognitivo e o uso de linguagem, sendo incluidas em terapias assistidas por animais.(3) Por outro

lado, a interação da criança com outras pessoas na presença de animais tem sido também

estudada em estudos laboratoriais de modo a avaliar a obtenção de efeitos em atividades

assistidas por animais, na ausência de protocolo ou objetivos terapêuticos específicos

traçados.

Por outro lado, a documentação do efeito dos animais enquanto facilitadores da

aprendizagem em seres humanos, ainda que documentada com níveis de evidência limitada,

tem suscitado o interesse da investigação científica para o seu recurso em escolas de crianças

com perturbações do espetro do autismo. Também aqui, os resultados estão relatados para

terapias(28) e atividades assistidas por animais(29, 30), avançando-se a possibilidade de se

implementarem modelos escolares baseados no recurso a animais em salas de aula como um

meio simples e barato de ajudar os pais e educadores a melhorar o ambiente escolar das

crianças com perturbações do espetro do autismo.

Avaliar uma nova intervenção para as perturbações do espetro do autismo é sempre

um desafio pela subjetividade dos efeitos avaliados. Deste modo, os estudos de intervenções

assistidas por animais optam muitas vezes por estudar a influência que a interação com

animais tem na frequência e duração de comportamentos positivos e negativos manifestados

pelas crianças durante o período de intervenção. Como comportamentos positivos ou pro-

sociais, entende-se o comportamento carinhoso (31, 32), o jogo(32), o contato ocular(29, 33-35), o riso

e sorriso (29, 33, 36, 37), linguagem verbal (29, 35, 37, 38) e imitação(32). Por sua vez, os comportamentos

11

indesejáveis englobam os comportamentos esterotipados e repetitivos, assim como a agressão

física e/ou verbal, explosões emocionais, autoestimulação, autoabsorção, autoagressão,

irritabilidade e/ou raiva, bater violentamente as palmas, torcer os dedos e/ou beliscar. Estudos

mais recentes tentam aumentar a fiabilidade destes resultados através da gravação em vídeo

das sessões realizadas, selecionando aleatoriamente excertos das gravações para comparar os

efeitos da intervenção ao longo do tempo.(34, 36, 37, 39, 40) Outros estudos recorrem ainda a

escalas standartizadas devidamente preenchidas por pais, terapeutas ou observadores cegos

para objetivar os resultados. Apenas um relato de caso que advém de uma intervenção

assistida por animais avalia parâmetros fisiológicos através de um aparelho de eletromiografia

de deteção de sorrisos.

Em conjunto, a literatura das intervenções assistidas por animais tem resultados

positivos descritos para diversas áreas da vida das crianças com perturbações do espetro do

autismo. Chiston, 2010(4) num estudo de pesquisa online com 248 pais destas crianças

documenta que quase um quarto destes (23,8% ) tinham participado em qualquer tipo de

intervenções assistidas por animais e mais de metade (62,7 %) relatavam melhorias percebidas

da intervenção. No entanto, todos são formulados para serem incluídos no plano de

tratamento pré-existente das crianças com perturbações do espetro do autismo estudadas.(41)

Assim, reforça-se a necessidade de interpretar de modo crítico e meticuloso os efeitos

documentados pelos estudos atuais que serão apresentados em seguida. Será ainda feita a

devida identificação das metodologias utilizadas e das circunstâncias em que estes foram

obtidos. Quando possível e necessário os efeitos documentados serão devidamente agrupados

em terapias e/ou atividades assistidas por animais para que no fim se possa atentar na

possível influência do tipo de intervenção utilizada nos resultados obtidos.

a) Interação social:

O aumento da frequência e/ou duração de comportamentos sociais verbais e não

verbais das crianças com perturbações do espetro do autismo avaliado para com outros seres

humanos (como pais, terapeutas, pares) é o efeito mais bem documentado da literatura. Como

este é um parâmetro de avaliação subjetiva, os estudos descrevem-no pelo aumento do início

e manutenção de interação espontânea (31, 33, 34) e outros pelo seu efeito nos comportamentos

positivo, ou pró-sociais previamente mencionados, nas crianças com este tipo de perturbação.

Este efeito é ainda corroborado por estudos (maioritariamente de equitação terapêutica) que

avaliam este parâmetro através de escalas standartizadas para estas crianças como a Pediatric

Quality of Life 4.0 Generic Core Scales (PedsQL)(42); Child Health Questionnaire (CHQ)(42); Triad

Social Skills Assessment (TSSA)(31); Social Responsiveness Scale (SRS)(7); Gilliam autism rating

scale-2 (GARS-2)(43); Social Skills Rating System (SSRS)(29, 30); Pervasive Developmental Disorder

Behavior Inventory (PDDBI)(30); Social Communication Questionnaire (SCQ)(29); Timberlawn

Parent-Child Interaction Scale (TPCIS)(44); Interaction Evaluation Grid (IEG)(45).

12

Terapias Assistidas por Animais

Terapias assistidas por animais realizadas em consultas de terapia ocupacional pré-

existentes no plano de intervenção precoce destas crianças comparam os resultados obtidos

nas sessões com o animal com aqueles que são registados nesta mesma sessão sem a sua

presença. Silva, 2012(36) registou o aumento significativo de comportamentos positivos num

relato de caso de uma criança, suportando com um maior rigor metodológico estes mesmos

efeitos documentados por Redefer e Goodman(32) em 1998 em avaliações repetidas com 12

crianças com perturbações do espetro do autismo. Por sua vez, Sams, 2006(38) num estudo com

método semelhante que envolveu 26 crianças registou um aumento significativo da linguagem

e da frequência de interações espontâneas com o terapeuta (número/minuto) nas sessões

experimentais com a presença de diferentes animais (cães, coelhos e lamas) do que na sua

ausência. Martim e Farnum, 2002(37) tinham verificado já este aumento significativo da

interação verbal e não verbal das crianças com perturbações do espetro do autismo na

presença de um cão comparado com sessões que envolviam a presença de um cão de peluche

e uma bola.

As explicações apresentadas pelos autores para os resultados observados nos estudos

anteriores defendem a importância do envolvimento orquestrado entre a criança, o animal e o

terapeuta para a obtenção dos resultados mais do que a simples presença do animal. A

presença do animal parece reforçar a motivação das crianças para se tornarem ativas no

processo terapêutico, dispensando a necessidade se serem recompensadas pelo envolvimento

nas atividades propostas, uma vez que este tipo de interação funciona como recompensa

intrínseca da atividade em si. Na globalidade, todos sugerem que as sessões de terapia

ocupacional na presença do animal resultam em maiores ganhos de tratamento.(32, 36-38)

Estes resultados são corroborados por estudos de terapias assistidas por cavalos realizados

em centros de equitação terapêutica onde o aumento da interação social é documentado

através de escalas standartizadas para as crianças com perturbações do espetro do autismo.

Lanning, 2014(42) verificou que o aumento do funcionamento social e emocional obtido do uso

da equitação terapêutica em 25 crianças pertencentes ao grupo experimental excedia aquele

que era registado num grupo de controlo semelhante a receber uma intervenção de eficácia

comprovada, o círculo social. Gabriels, 2012(46) (n=42) e Bass, 2009(7) (n=50) tinham já

registado um aumento significativo na motivação social e nas habilidades comunicacionais de

linguagem verbal em grupos experimentais a receber equitação terapêutica comparado com

grupos de controlo sem qualquer intervenção. Este aumento significativo da verbalização em

geral e da capacidade de seguir instruções foi também descrito por King, 2007(35) que tinha já

documentado este aumento qualitativo da comunicação verbal e não verbal em 5 crianças

com perturbações do espetro do autismo, associada a um aumento dos comportamentos

positivos para com o animal e com o terapeuta e a uma maior adaptação a novas

circunstâncias. O treino a que estas crianças são submetidas durante as intervenções para

ordenar o cavalo verbalmente de modo a poder controla-lo e dirigi-lo é uma das explicações

apresentadas pelos autores para a melhoria das habilidades comunicacionais.(46)

Por sua vez, existem estudos que descrevem alterações do funcionamento social

associadas a uma melhoria na avaliação global das perturbações do espetro do autismo nas

13

crianças sujeitas a equitação terapêutica. Ward, 2013(43) descreve um aumento tão

significativo na escala de avaliação da comunicação social GARS-2 em 21 crianças que altera a

avaliação global, enquanto Bosscher, 2010(47) ao estudar a avaliação global regista uma

alteração associada ao aumento significativo do funcionamento social.

Hemati, 2013(31) num estudo realizado no Irão documentou o aumento da compreensão

afetiva em 6 crianças com perturbações do espetro do autismo associado ao aumento

significativo do início e manutenção de interações sociais. No entanto, este estudo realça a

ausência de resultados positivos na resposta destas crianças às interações iniciadas por

outrem, assim como Kern, 2011(44) descreveu a ausência de resultados positivos significativos

para a interação das crianças com os pais durante um estudo de 6 meses de duração.

Holm, 2014(34) verificou uma extensão dos efeitos obtidos para casa e para a comunidade

(igreja, jardim, casa de amigos) durante a fase de intervenção. Esta extensão de efeitos para

casa tinha já sido descrita por Bass, 2009 como um aumento percebido pelos pais na

motivação da criança com perturbação do espetro do autismo para interagir com os outros. No

entanto este estudo foi inovador ao administrar doses diferentes a cada um dos 3

participantes (1, 3 e 5 vezes por semana) verificando que estas se traduziram por diferenças na

magnitude dos efeitos obtidos, mas não no número de parâmetros melhorados.

Atividades Assistidas por Animais

O’Haire, 2014(30) realizou um estudo em 15 escolas da Austrália onde avaliou o impacto da

introdução de animais na interação social das crianças com perturbações do espetro do

autismo com os seus pares. A amostra envolveu 64 crianças com esta perturbação distribuídas

pelas diversas salas de aula, que foram aleatoriamente selecionadas para o grupo

experimental onde as crianças interagiam cerca de 20 minutos/dia com porquinhos da índia e

um grupo de controlo de salas sem a introdução do animal. Os resultados foram avaliados

através de questionários standartizados para os pais e professores em 3 tempos: antes da

intervenção, após 8 semanas de intervenção/período de controlo e durante a semana seguinte

à sua retirada. O estudo conclui por um aumento significativo da frequência de

comportamentos pró-sociais e de afeto positivo das crianças com perturbações do espetro do

autismo na presença do animal. Em 2013, O’Haire(29) tinha já documentado um aumento

significativo de comportamentos sociais e afetivos nas crianças com perturbações do espetro

do autismo para com os seus pares na presença de porquinhos da índia quando comparada

com a presença de brinquedos. Para tal, formou grupos de três, uma criança com esta

perturbação e dois colegas da escola neurotípicos, e incluiu-os em sessões de 10 minutos de

conteúdo livre separadamente com estes animais e brinquedos, sendo estas avaliadas por dois

observadores cegos e gravadas em vídeo. Para além do aumento significativo da interação das

crianças com perturbações do espetro do autismo na presença de animais em comparação com

os brinquedos, documenta que por sua vez estas também receberam mais abordagens sociais

de seus pares na presença dos animais.

Kršková, 2010(48) verifica que a presença destes pequenos animais de terapia,

porquinhos da índia, influenciou positivamente a quantidade e qualidade do comportamento

14

social de 9 crianças com perturbações do espetro do autismo e que as caraterísticas da

interação parecem depender da familiaridade da pessoa presente. Os resultados foram

avaliados pela observação direta dos comportamentos sociais da criança para com uma pessoa

familiar e outra desconhecida na presença vs ausência do animal; verificou-se que a interação

com uma pessoa familiar aumentava na presença do animal, enquanto na interação para com

o próprio animal era maior do que com uma pessoa desconhecida.

Funahashi, 2014(33) apoiou estes resultados num estudo inovadoramente controlado.

Durante 7 meses, uma criança com perturbação do espetro do autismo e outra de

desenvolvimento neurotípico participaram separadamente em 4 sessões intervaladas que

envolviam um período de pré-sessão sem o animal, seguido da sessão com o animal e

novamente sem o animal. As sessões, gravadas em vídeo, contavam com um cão de terapia, o

terapeuta e a mãe simultaneamente. As crianças usavam um aparelho de eletromiografia

capaz de avaliar os sinais fisiológicos da musculatura facial para uma avaliação quantitativa

rigorosa dos sorrisos de cada uma delas. O objetivo deste estudo era avaliar a relação entre a

frequência de sorrisos na criança com perturbação do espetro do autismo com a manifestação

de comportamentos positivos e negativos, e comparar a evolução ao longo do tempo deste

estudo com uma criança neurotípica. Os resultados foram relevantes a vários níveis. A criança

neurotípica aumentou o número de sorrisos na presença do animal mas não variou muito o

seu comportamento ao longo das 4 sessões. Quanto à criança com perturbação do espetro do

autismo verificou-se um aumento imediato de comportamentos negativos na primeira sessão

em que teve contacto com o animal mas teve uma evolução claramente positiva ao longo do

tempo. A frequência dos sorrisos, que triplicou da primeira para a última sessão, foi

acompanhada de um aumento de comportamentos positivos de modo que na última sessão a

criança com esta perturbação iniciou espontaneamente o contacto visual com a mãe. O autor

sublinha a importância que a criação de um campo emocional positivo ao longo das sessões

com o animal teve nos resultados, justificando que a simples presença de um animal de

estimação em casa possa não ter estes efeitos na criança.

Solomon, 2010(39) realizou um estudo no âmbito da psicologia antropológica com 5

crianças com perturbação do espetro do autismo de alto-funcionamento, proporcionando

atividades assistidas por animais com cães de terapia nos seus ambientes familiares, gravando

em vídeo a interação que ocorria semanalmente (máximo de 6 visitas). A autora observa

durante a intervenção que os cães parecem apoiar a interação e improvisação destas crianças

em ações sociais estruturalmente simples como atirar a bola para ir buscar, caminhar, segurar

a trela, dar ordens como sentar-se. Tais atividades, aparentemente simples, impulsionam as

crianças para o comportamento social contingente que com os humanos se encontra limitado,

concluindo que a interação com os cães aumentou a interação social destas crianças para com

os restantes membros da família, sugerindo que o animal sirva de mediador da interação social

no ambiente familiar. A autora sugere que a cegueira da mente, profetizada para explicar a

dificuldade na interação social caraterística desta perturbação, não limite este tipo de

interação com o animal pela ausência da necessidade de prever e compreender os seus

pensamentos.

15

b) Comportamentos indesejáveis

A diminuição dos comportamentos estereotipados encontra-se bem documentada na

literatura. É importante destacar que a própria diminuição dos problemas de comportamento

das crianças é um fator positivo para a melhoria da interação social(49), daí que seja muitas

vezes relatada simultaneamente nos estudos referidos. Por outro lado, alguns estudos

apresentam esta diminuição dos comportamentos negativos como uma consequência do

aumento da ansiedade que a interação com o animal parece promover nas crianças com

perturbações do espetro do autismo.

Terapias Assistidas por Animais

A diminuição significativa destes comportamentos está documentada em sessões de

terapia na presença do animal vs ausência por Silva, 2011(36) e Redefer e Goodman, 1998(32).

Na equitação terapêutica registou-se esta diminuição significativa nos estudos de Gabriels,

2012(46). Martin e Farnum, 2002(37) é o único estudo que revelou um aumento do

comportamento de abanar as mãos (um comportamento estereotipado e repetitivo) na

presença do cão comparado com bola e brinquedo, o que o autor sugere como resultado da

excitação que a presença do animal provocou na criança.

Atividades Assistidas por Animais

O’Haire, 2014(30) verificou uma diminuição dos problemas de comportamento no grupo de

crianças com atividades assistidas por animais nas salas de aula com porquinhos da índia, que,

segundo relatos dos pais, tiveram extensão para casa. Funahashi, 2014(33) apresentou

resultados importantes também neste campo, verificando que o início das sessões de

atividades assistidas por animais diminuiu significativamente a frequência dos

comportamentos negativos na criançaa com perturbação do espetro do autismo. Este estudo

terminou por demonstrar que da primeira para a ultima sessão estes comportamentos

registaram uma diminuição de 67,9% para 9,4%, associado a um aumento dos sorrisos e dos

comportamentos positivos para com a mãe e a terapeuta presentes. O’Haire, 2013(29)

constatou que esta diminuição era mais significativa na presença dos animais do que de

brinquedos.

16

b) Stress e ansiedade

A diminuição da ansiedade é o efeito mais bem documentado em seres humanos

como resultado da interação com animais, e a sua evidência encontra-se atualmente bem

suportada na literatura atual por parâmetros fisiológicos. A ansiedade está associada a cerca

de 84% das crianças com diagnóstico de perturbações do espetro do autismo.(50) A diminuição

dos comportamentos negativos e stressantes relatados em diversas interações com animais

nestas crianças surgem como argumentos deste efeito. Nenhum estudo se propôs até ao

momento a avaliar o efeito das intervenções assistidos por animais diretamente na diminuição

dos parâmetros de ansiedade destas crianças.

Turner, 2011(51) após uma revisão da literatura dos efeitos destas intervenções em crianças

com perturbações do espetro do autismo sugere que a interação com um animal parece

proporcionar-lhes a noção de familiaridade, previsibilidade e segurança para lidar com

qualquer situação nova e naturalmente stressante. Por sua vez, os pais relatam esta

diminuição da ansiedade associada a uma menor ansiedade e uma melhoria do humor destas

crianças ao longo dos estudos.(3, 13, 36)

d) Processamento sensorial

As alterações da regulação do processamento sensorial são comuns em crianças com

perturbações do espetro do autismo; tanto na sua modulação (que caracteriza a hiper e/ou

hipo-responsividade a determinados estímulos) como na perceção e discriminação (que afeta

o planejamento motor, o desenvolvimento emocional-comportamental e a perceção visual).(52)

Apesar deste ser um parâmetro frequentemente avaliado em intervenções assistidas por

cavalos os estudos existentes utilizam diferentes escalas ou porções do Perfil sensorial de 125-

items(7, 20), o que dificulta a sua generalização e a avaliação global dos efeitos obtidos entre

estudos.(44)

Holm, 2014(34) relatou um aumento da força e coordenação física, assim como a

capacidade de responder ao ritmo dos cavalos. Hemati, 2013(31) sugere que a equitação

terapêutica leva a um melhor processamento sensorial-motor com consequente aumento das

experiências sensório-motoras regulares, ajudando os indivíduos com perturbações do espetro

do autismo a melhorar o funcionamento cognitivo, físico, afetivo e social.

17

e) Aprendizagem

Os animais são referidos, com níveis de evidência limitados, como facilitadores da

aprendizagem em seres humanos, sugerindo-se que este parâmetro seja promovido pela

conjugação dos efeitos até aqui descritos. Sabemos que a escola é um ambiente naturalmente

stressante para as crianças com perturbações do espetro do autismo, muito em parte pelos

desafios sociais que lhe estão subjacentes. Esse efeito encontra-se fisiologicamente suportado

pela elevação dos níveis de cortisol nestas crianças quando interagem com os seus pares(53)

pelo que a diminuição dos níveis de ansiedade sugeridos na presença do animal pode ter um

papel importante para a criança com uma perturbação do espetro do autismo na perceção do

ambiente escolar como positivo.(24)

O’Haire, 2014(30) sugere que o aumento da reciprocidade social demonstrada pelas

crianças após a introdução de animais neste ambiente possa ajudar a ultrapassar as situações

de isolamento, rejeição e bulling que muitas vezes vitimizam as crianças com perturbações do

espetro do autismo. Este estudo permitiu-lhe ainda averiguar que mais de metade dos pais

(51,8%) relataram um interesse crescente das crianças com estas perturbações em frequentar

a escola durante o período de intervenção com animais e após o estudo, todos os porquinhos

da índia foram adotados, metade por professores para se manter em sala de aula (53,7%) e o

restante por famílias de participantes com perturbações do espetro do autismo. A autora

termina realçando a potencial viabilidade e eficácia do modelo de atividades assistidas por

animais utilizado no estudo como um meio relativamente simples e de baixo custo de ajudar a

melhorar o funcionamento social de crianças com perturbações do espetro do autismo.

Os estudos demonstram que o aumento da motivação global na execução das tarefas

propostas regista-se tanto para as crianças com perturbações do espetro do autismo como

para as neurotípicas, o que pode em conjunto melhorar o desempenho escolar global.(54) Este

aumento de motivação para as crianças com perturbações do espetro do autismo tem sido

descrito em estudos de equitação terapêutica(40), assim como o aumento da atenção e

diminuição da distratibilidade das crianças durante a fase de intervenção.(7, 42, 43, 46) Masuri,

2011(28) num estudo de design ABA, onde o autor retira intencionalmente a intervenção e a

retoma posteriormente, de terapia assistida por animais em 4 crianças com perturbações do

espetro do autismo numa escola documentou ausência de resultados significativos na atenção,

apesar de um ligeiro aumento neste parâmetro na fase de intervenção em todos os

participantes, seguido de uma ligeira diminuição na fase de retirada. Apesar disso, o autor

finaliza com a sugestão da utilização do programa, atendendo ao aumento da motivação

demonstrado na realização das tarefas aquando da intervenção.

18

f) Severidade da doença

A severidade das perturbações do espetro do autismo é frequentemente avaliada em

escalas standart usadas no diagnóstico destas crianças, como as Childhood Autism Rating Scale

(CARS) e Autism Treatment Evaluation Checklist (ATEC). Kern, 2011(44) avaliou os resultados

obtidos na CARS durante os 3/6 meses anteriores à equitação terapêutica sem registo de

alteração significativa durante este período; no entanto, houve uma diminuição significativa

após o tratamento aos 3 e 6 meses de equitação que sugeriu um efeito positivo na severidade

da doença das 20 crianças que participaram na totalidade do estudo. Bosscher, 2010(47)

também demonstrou esta diminuição significativa da severidade no CARS e ATEC num estudo

com 60 crianças durante 10 semanas de equitação terapêutica, sugerindo que a maior dose e

formas mais moderadas de PEA obtêm melhores respostas. Por sua vez, Memishevikj, 2010(55)

reporta melhorias significativas no ATEC no pré e pós-teste da intervenção em 2 dos 4

participantes.

O único estudo encontrado com golfinhos que estuda exclusivamente crianças com

perturbações do espetro do autismo foi realizado em Portugal por Salgueiro, 2012(45). Num

design de estudo ABA, de 12 semanas cada fase, o autor propôs-se a avaliar o efeito de uma

terapia assistida por golfinhos através do CARS, ATEC para além de outras escalas de avaliação.

Apesar de documentar alguns resultados significativos na comunicação verbal e não verbal, no

desenvolvimento motor fino e no desempenho cognitivo, este estudo não alterou a clínica

global das 10 crianças com perturbações do espetro do autismo que participaram no estudo. As

mudanças foram aparentes 11 meses após a interação dos golfinhos, sugerindo efeitos

retardados ou fatores externos.

g) Qualidade de vida e bem estar

Lanning, 2014(42) demonstrou que as crianças com perturbações do espetro do autismo que

participaram num programa de equitação terapêutica tiveram melhoria na qualidade de vida

em geral superior às do grupo de controlo a receber uma intervenção convencional (círculo

social). Os resultados do estudo revelam uma probabilidade elevada (75%) de melhoria a nível

do funcionamento global físico e social, em crianças com o diagnóstico de perturbações do

espetro do autismo. Além disso apresenta uma probabilidade de 45% das crianças

demonstrarem uma melhoria na saúde mental em geral, referindo-a como importante para

complementar o tratamento.

A qualidade de vida é também relatada pelos pais em alguns estudos, no entanto Kern,

2011(44) verificou que este aumento ocorria desde a inscrição durante o período que

antecedeu a intervenção em si, realçando a possibilidade destes relatos serem fruto da

expetativa mais do que um aumento efetivo dos resultados.

19

III. Cães de serviço

O conceito de animais de assistência surgiu pela primeira vez apos a primeira guerra

mundial para denominar os cães treinados para guiar os soldados cegos e sua eficácia na

melhoria da qualidade de vida foi de tal modo importante que o seu uso se estendeu por todo

o mundo. Deste então estes animais, geralmente cães, têm sido individualmente treinados

para ajudar pessoas com diversos tipos de limitações em determinadas tarefas das suas vidas

diárias, dando origem a diferentes sub-denominações: cães guia (para invisuais), cães de alerta

(para indivíduos com epilepsia ou hipoglicemias frequentes), cães para surdos e os cães de

serviço (termo mais amplo, que engloba o seu uso em diversas patologias, inclusive nas

perturbações do espetro do autismo).

Em Portugal, a disponibilização destes cães de serviço para acompanhar crianças com

perturbações do espetro do autismo ainda não é uma realidade prática. No entanto, países

como o Canadá e os EUA têm investido esforços para apoiar a disponibilização destes animais

a estas crianças pelo vasto leque de benefícios que são relatados pelos pais e famílias que os

acolhem. A falta de legislação adequada que permita que estas crianças se possam fazer

acompanhar destes animais em locais públicos e/ou escolas associada à pouca investigação

dos possíveis efeitos para esta população específica se fazer acompanhar por um destes

animais tem colocado pais e instituições em luta. Schoehbaechler, 2010(56) foi um dos casos

recentes que estudou a legislação dos EUA para defender a utilização de cães de serviço nas

escolas adiantando considerações importantes para o desenvolvimento de guidelines para a

sua utilização.

O cão de serviço para as crianças com perturbações do espetro do autismo é treinado para

obedecer ao seu manipulador principal que geralmente é um dos pais da criança ou um

educador na escola. Os educadores destes cães acompanham a sua introdução no meio

familiar e são os principais avaliadores dos efeitos que estão descritos na literatura.

Entrevistas, conversas de admissão, questionários de acompanhamento após a colocação,

diários sociais preenchidos pelos pais sobre a observação dos comportamentos da criança são

os métodos usados para avaliar os resultados obtidos dos estudos, e apesar de todos os

provedores destes animais esperarem obter resultados positivos ao iniciarem a intervenção,

verifica que nem todos são atingidos no final.(57)

A utilização de cães de serviço nas crianças com perturbações do espetro do autismo tem

sido destacada pela segurança e proteção, no entanto os seus benefícios estendem-se a

diversas áreas da vida não só destas crianças como da sua família.(22, 58, 59) Os pais destacam a

sensação de segurança, independência em espaços públicos, a melhoria no comportamento

das crianças com diminuição da ansiedade e maior adaptação à mudança e benefícios sociais e

na comunidade em geral para com a criança e a família.

Burrows, 2008 (58) acompanhou qualitativamente 10 famílias de crianças com perturbações

do espetro do autismo após a introdução de cães de serviço durante 6 meses a um ano

avaliando: redução do stress e ansiedade, aumento da segurança da criança, facilitação da

inclusão social da criança e da família na presença do animal. O objetivo do estudo era avaliar

o impacto do animal nas relações familiares e não se focou especificamente na evolução da

20

própria perturbação da criança provocada pela presença do animal. O aumento documentado

na satisfação dos pais e da família destas crianças sugere que o animal se torna um foco de

atenção no seio familiar, aliviando a preocupação obsessiva que geralmente existe em torno

da criança com aumento da sensação de segurança e independência para a criança com

perturbação do espetro do autismo assim como diminuição do stress para ambos a criança e os

cuidadores.(58) O benefício nas interações sociais parece estender-se a outras pessoas e

aumentar o fortalecimento de redes sociais, revelando um aumento da frequência e sucesso

de passeios públicos e do número de reconhecimentos sociais positivos da criança e família.(58)

Wild, 2012(60) apoiou este aumento na reciprocidade social após a introdução de um cão de

serviço num estudo caso controle, comparado com os que não o receberam (n=20). A

literatura sugere que também nas saídas em público, o cão se torna foco de atenção em vez da

criança tornando as interações mais agradáveis e positivas com os outros e diminuindo o

sentimento de discriminação.(3, 61)

Viau, 2010(62) é o único estudo de toda a literatura que envolve o recurso a animais para as

intervenções nas crianças com perturbações do espetro do autismo que procura alterações

hormonais/analíticas provocados na criança pela interação positiva com o animal. Após o

devido treino dos pais para a colheita adequada de cortisol salivar das 42 crianças envolvidas

no estudo introduziram-se os animais de serviço devidamente treinados para as

acompanharem no dia a dia. A variação dos níveis basais de cortisol salivar não foi significativa.

No entanto, registou-se um decréscimo do nível do pico de cortisol ao acordar de 58% para

10% do inicial, que aumentou para 48% após 2 semanas da remoção do animal do ambiente

familiar. As alterações fisiológicas foram acompanhadas de relatos pelos pais sobre a

diminuição da frequência e duração dos comportamentos negativos, comparados com a

ausência do animal. A tolerância a determinados sons que habitualmente os desencadeiam

pareceu aumentar durante a presença do animal, e após 2 semanas da retirada do cão de

serviço do ambiente familiar os comportamentos negativos parecem voltar a aumentar.

Smith, 2010(59) propôs-se a avaliar os benefícios para a criança e para a família da

introdução de um cão de serviço em sete famílias de crianças com perturbações do espetro do

autismo na Irlanda, acrescentando à literatura a importância que o animal teve na melhoria da

qualidade e quantidade do sono, tanto para a criança como para os pais, assim como rotinas

de deitar mais gerenciáveis e o aumento na coesão familiar.

Numa perspetiva antropológica, Solomon, 2010(39) sugere ainda que estes animais

treinados acabam por se tornar simultaneamente animais de estimação oferecendo uma

experiência de conexão emocional entre a criança e os membros da família.

21

IV. Animais de companhia

Pensa-se que a interação humano-animal mais antiga que se conhece nasceu de uma

espécie de ciclo de feedback positivo da interação positiva entre diferentes espécies(63) - a

domesticação, do latim domus (casa)(25). Para além das funções de alimentação ou caça que

podiam estar envolvidas neste ciclo, a descoberta recente de fósseis de tumbas com cerca de

12.000 anos, levou os cientistas a afirmar o arranjo do enterro como prova de um

envolvimento afetuoso entre as pessoa e animais nestas interações.(12)

Hoje a importância de interagir com animais é evidenciada para o ser humano por

milhões de visitas a zoológicos anuais e altas taxas de propriedade de estimação (de dinheiro,

energia e tempo), investidas em criaturas que parecem não dar nada de utilitário em troca. No

entanto, o Homem justifica que os animais de estimação lhes devolvem esse investimento na

forma de uma ligação afetuosa, conhecida na literatura científica como o vínculo/interação

humano-animal.(12)

O interesse da comunidade científica nesta interação humano-animal despertou em

1980 quando Friedmann verificou que após um enfarte agudo do miocárdio os pacientes que

possuíam um animal de estimação apresentavam um terço da mortalidade dos que não o

possuíam.(12) Desde então gerou-se uma onda de pesquisa dedicada a estudar os benefícios

desta interação humano-animal, verificando-se que os portadores de animais domésticos

apresentam melhor saúde física e mental, quando comparados com indivíduos do mesmo

género e idade que não os possuem.(13) A redução das emoções humanas negativas e fomento

das positivas relatada pelos donos,(13) é acompanhada de dados objetivos no registo de menos

15% de visitas médicas anuais(64), menos dias de baixa no emprego(15) e períodos mais curtos

de recuperação de doenças físicas e mentais(13), redução de doenças cardiovasculares(65),

menor incidência de problemas de sono(15) e uma melhor condição e registo de atividade física

do que os que não têm esta forma persistente de interação homem-animal.

A literatura defende ainda que a presença de animais de companhia potencia as

interações sociais em crianças e adultos com ou sem problemas de saúde mental.(15) A

qualidade e tipo de interação mantida com os animais de estimação particularmente durante a

infância parece influenciar as interações destas com os outros ao longo da vida, tornando-os

em adultos socialmente mais competentes.(19, 41) Os estudos revelam ainda que crianças que

crescem com animais de estimação mostram níveis mais elevados de autoestima, empatia e

responsabilidade(19, 41) e os pais relatam-nas como crianças menos ansiosas, quando

comparadas com outras da mesma idade sem esta influência(38).

Mills, 2014(13), numa revisão da literatura sobre os benefícios de interação com um

animal de estimação para o ser humano destaca o papel que estes parecem ter no

desenvolvimento cognitivo, destacando a importância que podem ter para crianças com

perturbações do espetro do autismo. O aumento da sensibilidade motora fina através do

acariciar do animal, por exemplo, pode ser útil para promover a informação motora e a

integração sensorial das crianças com perturbações do espetro do autismo.

22

Carlisle, 2014(21) propôs-se a explorar esta questão em 70 pais de crianças com

perturbações do espetro do autismo onde verificou que 81% tinha algum animal de estimação,

mas apenas 26% dos pais adotou o animal pela perturbação dos filhos (a maioria sempre os

teve ou gostava de ter). Todas as crianças com perturbações do espetro do autismo com

animais de companhia mantinham algum tipo de interação com o animal, e mesmo as que não

tinham animais domésticos mantinham interações com estes na comunidade descritas pelos

pais. Este estudo revelou que 67% das famílias tinham o cão como animal de estimação e

destas 94% reportavam que as crianças tinham uma ligação com os seus cães, interagindo com

eles de diferentes maneiras – tabela 3.

Grandgeorge, 2012(66) foi o único estudo até ao momento que avaliou a introdução de

um animal de estimação em casa de crianças com perturbações do espetro do autismo depois

dos 5 anos de idade, verificando que na situação de chegada do animal de estimação os efeitos

são mais - qualitativa e quantitativamente - relatados que a presença do animal de estimação

desde o nascimento. A simples presença do animal em casa não apresentou benefícios para as

crianças e apenas um quarto das que tinha o animal de estimação desde o nascimento eram

relatadas como tendo uma ligação a eles (enquanto esta ligação se estabelece em 58% dos

casos na chegada do animal). A chegada do animal demostrou o aumento de dois (em 36)

comportamentos pró-sociais “oferecer conforto” e “partilhar” nas crianças com perturbações

do espetro do autismo.

Relatos dos pais descrevem a presença de laços estreitos e afetuosos das crianças com

perturbações do espetro do autismo com os seus animais de estimação(22, 67). Carlisle, 2012(68)

sugere que a capacidade de estabelecer uma relação segura com um animal de estimação

parece aumentar a capacidade de crianças com perturbações do espetro do autismo

estabelecerem interações com outros seres humanos. No entanto, evidências científicas que

suportem o benefício para esta subpopulação específica de crianças de crescerem um animal

de estimação são praticamente inexistente.

A literatura realça que a decisão de adotar um animal de estimação deve ser uma

ponderação de custos/benefícios uma vez que o stress e falta de tempo e disponibilidade

destes pais para cuidar de um animal pode ser um fator limitante. Apenas 26% dos pais adotou

o animal pela perturbação dos filhos (a maioria sempre os teve ou gostava de ter).(21)

23

VI. Limitações

A avaliação de qualquer nova intervenção para crianças com perturbações do espetro

do autismo tem associada fortes limitações na interpretação de resultados nesta população,

resultante da dificuldade destes em expressar satisfação e/ou insatisfação. Além disso, estas

crianças são simultâneamente expostas a inúmeras variáveis de confusão, muitas vezes

impossíveis de controlar, como o ambiente envolvente, a influência de outros tratamentos, a

idade e condição individual de cada doente.(20, 33, 69) Portanto, a interpretação dos resultados

da revisão da literatura do recurso a animais nas intervenções para estas crianças deve ser

feita com especial cuidado e sentido crítico.

O estudo do recurso a animais nas intervenções em crianças com perturbações do

espetro do autismo é atualmente limitado pela ausência de terminologia universal na saúde

humana e de definições claras das diferentes abordagens com um padrão de intervenção

uniformizado das condições em que cada uma delas se realiza;(51) inexistência de um quadro

teórico amplamente aceite e coerente que explique como/por que usar a interação com

animais para obtenção de efeitos benéfico;(51) ausência de guidelines e protocolos replicáveis

entre os estudos.

Esta ausência de replicação metodológica entre os estudos torna impossível

sistematizar os efeitos documentados dos diferentes recursos existentes, identificar potenciais

diferenças existentes entre a espécie do animal, o local e a existência ou não de protocolo

terapêutico durante a interação com a criança, assim como os objetivos com que estas são

realizadas. A única caraterística em comum entre todos os estudos é a inclusão de um animal,

o que leva muitas vezes à necessidade de descrição isolada das condições em que cada um é

realizado. A descrição das principais caraterísticas que influenciam os comportamentos dos

animais (espécie, raça, idade ou sexo) são frequentemente ignoradas e não são encontradas

diferenças baseadas no tipo de animal utilizado. A inexistência de estudos que comparem a

eficácia de animais de diferentes espécies leva ainda ao desconhecimento das vantagens e

desvantagens associadas a cada um.

A limitação comum apresentada entre os estudos é a falta de financiamento

adequado. Em grande parte a pesquisa é auto-publicada ou depende pesadamente na afiliação

de grupos/programas e/ou agências de apoio à causa.(7) A hipótese de que a literatura do

recurso a animais nas intervenções para estas crianças seja submetida ao “efeito gaveta” é

sugerida pela ausência de efeitos negativos e escassa documentação de ausência de resultados

desta prática, fazendo pensar que existe, possivelmente, uma arquivação dos estudos que não

conseguem atingir os resultados positivos.(19)

A falta de precisão e rigor científico na obtenção de resultados é amplamente

apontada à literatura do recurso a animais para as crianças com perturbações do espetro do

autismo, tais como: estudos com amostras pequenas, grupos de controlo muitas vezes não

aleatorizados e observações comportamentais não-cegas; a motivação dos pais leva a que

relatem benefícios da intervenção antes de esta ser iniciada; o próprio entusiasmo da criança

quando serve de seu próprio controlo nos estudos que avaliam resultados com e sem o animal

pode influenciar pela expetativa e/ou desilusão em ter o animal presente; a escassez de

24

efeitos fisiológicos documentados; a ausência de estudos longitudinais que avaliem os efeitos

a longo prazo não permitem aferir se os resultados revelam uma correlação temporária ou se

podem constituir uma estratégia a longo prazo.(22) O caráter voluntário da maioria dos

intervenientes dos estudos, coloca-os no mínimo numa posição neutra em relação à espécie

com que interagem, otimizando as condições dos resultados.(15)

Para além das limitações inerentes aos estudos, que dificultam a interpretação dos

resultados, existem limitações associadas à aplicabilidade prática da interacção-humano

animal com objectivos terapêuticos. A dependência da prontidão emocional da criança com

perturbação do espetro do autismo em se relacionar com animais, assim como a prontidão do

animal em responder positivamente ao temperamento da criança são factores importantes,

uma vez que no caso da criança ter medo ou experiências negativas anteriores, estes esforços

de tratamento podem ser ainda mais traumatizantes.(69)

Algumas crianças têm problemas sensoriais que podem dificultar a interacção com

animais, incluindo hipersensibilidade ao toque, som e/ou cheiro dos animais, o que pode

limitar também este tipo de recurso, para além destes serem potenciais fontes de zoonoses e

reações alérgicas.(21) Apesar dos animais implicados nas intervenções destas crianças serem

devidamente treinados para proporcionarem interações positivas e agradáveis, é importante

considerar que estes podem interpretar o comportamento da criança como uma ameaça e não

responder positivamente às abordagens.(69) Os riscos que daqui advêm incluem mordida ou

lesões provocadas pelos animais na criança ou mesmo acidentes que potencialmente podem

por a sua vida em risco.

Poucos estudos olham para a perspetiva do animal na sua utilização em intervenções

para crianças com perturbações do espetro do autismo e os que existem carecem de

metodologia rigorosa.(19) Apesar da crescente publicação de estudos que avaliam o impacto

das interações nos níveis de cortisol e stress dos animais(70), e de intervenções no sentido de

diminuir comportamentos de maus tratos destas crianças para com eles(71) é necessário

garantir um manuseamento ético e rigoroso da dignidade do animal que não um mero

instrumento terapêutico.

25

VII. Discussão

O número de diagnósticos de perturbações do espetro do autismo aumentou 10 vezes

nos últimos 20 anos, estima-se que envolva mais de 60 milhões de euros anuais em

pesquisa(72) e a crescente emergência de terapias “milagrosas”, divulgadas sem validação

científica, tem dificultado a sua área de tratamento e de pesquisa.(72, 73) Relatos dos próprios

indivíduos com perturbações do espetro do autismo de alto-funcionamento descrevem que as

suas alterações de perceção sensorial caraterística desta perturbação podem contribuir para

uma conexão especial entre eles e os animais, enquanto a literatura anedótica sugere que o

comprometimento social caraterístico desta perturbação seja humano-específico e não se

estenda aos animais. (74) Apesar da abundância relatada de efeitos positivos encontrados em

indivíduos com perturbações do espetro do autismo que interagem com animais, não se sabe

se estes casos são únicos ou passíveis de replicação.

Estudos laboratoriais recentes documentam a preferência destas crianças em interagir

com um animal em comparação com pessoas desconhecidas, enquanto o início e manutenção

de interações é maior para com uma pessoa familiar na presença de um animal do que na sua

ausência. Por sua vez, a criança fala mais sobre o animal do que sobre pessoas ou objetos e

esta preferência é ainda manifestada por imagens de animais. Os estudos documentam ainda

maior fixação de rostos e contacto tátil com humanos na presença de um animal. Para além

disso, a literatura documenta que a maioria das crianças com perturbações do espetro do

autismo tem descritas vários tipos de interação com animais de companhia em casa ou na

comunidade. No entanto, algumas crianças têm fobias, hipersensibilidade e alergias a

determinados animais ou têm comportamentos de maus tratos descritos para com eles.

A revisão da literatura científica atual demonstra que o recurso a animais tem sido

descrito com efeitos positivos para diversas áreas da vida das crianças com perturbações do

espetro do autismo, nas diversas abordagens existentes para as suas intervenções. Um

aumento significativo da exibição de afeto positivo, comportamento social verbal e não verbal

e diminuição dos comportamentos indesejados estão documentados para diferentes

intervenções assistidas por animais que comparam os resultados obtidos em diferentes grupos

de controlo onde os benefícios encontrados para a criança atingem melhores resultados na

presença de um animal. De modo semelhante, a inclusão de animais em salas de aula tem sido

relatada com benefícios para a aprendizagem e reciprocidade social das crianças com

perturbações do espetro do autismo, independentemente da presença de protocolo

terapêutico. Efeitos no processamento sensorial, a severidade da doença e a diminuição da

ansiedade com promoção do bem estar geral e qualidade de vida destas crianças estão

descritas para diversos contextos de terapias assistidas por animais. No entanto, a avaliação

destes parâmetros é escassa, dependente de avaliações observacionais não cegas e os

próprios estudos não são consensuais na obtenção de resultados nestes efeitos de modo a

generalizar conclusões.

A investigação feita para avaliar os possíveis benefícios da inclusão de cães de serviço

para acompanhar as crianças com perturbações do espetro do autismo é também limitada na

literatura atual. A carência de evidências científicas fortes associada à ausência de legislação

adequada e dependência de programas voluntários mantêm este tipo de abordagem de difícil

26

aplicação como prática regular de intervenção nestas crianças, permanecendo esta uma

realidade inexistente no nosso país. Os efeitos descritos pelos estudos existentes são

maioritariamente avaliados através de questionários e observações não cegas de educadores

destes animais e pais, com expetativas positivas da intervenção à priori que podem influenciar

os resultados. Um estudo recente publicado no Journal of Psychoneuroendocrinology avaliou

os efeitos da inclusão de cães de serviço em 42 crianças com perturbações do espetro do

autismo em parâmetros hormonais/analíticos através da coleta de saliva realizadas pelos pais

no período da intervenção comparando os resultados com os que se antecederam à

intervenção e após duas semanas a sua retirada. Os efeitos positivos de aumento da interação

social e diminuição dos comportamentos indesejados relatados pelos pais demonstraram uma

aparente correlação dos níveis de pico de cortisol ao acordar, acrescentando resultados

importantes para a investigação científica atual, apesar deste ser um caso único, sem

replicação nem grupo de controlo.

O aumento da interação social é o efeito mais bem documentado na globalidade do

recurso a animais nas intervenções em crianças com perturbações do espetro do autismo.

Apesar dos estudos revistos serem altamente variáveis, sem replicação metodológica entre

eles e carentes de rigor científico na obtenção de resultados para que se possam generalizar

ou validar os efeitos encontrados, este efeito é apontado para praticamente todas as

abordagens que incluem a interação com um animal. Este aumento significativo da frequência

e duração de comportamentos pró-sociais é descrito, não só para com o animal, mas para com

terapeutas, pais e pares. No caso dos cães de serviço esta reciprocidade social é descrita com

benefícios para a coesão familiar e integração na comunidade, tanto para a criança como a

família. Por sua vez, o aumento das habilidades sociais das crianças com perturbações do

espetro do autismo está inversamente relacionado com os problemas de comportamento

apresentados individualmente por cada uma, daí que a diminuição dos comportamentos

indesejados esteja bem documentada simultânemente em vários destes estudos com

diferentes abordagens do recurso a animais.

Vários autores defendem que a simples presença do animal parece não ter efeitos para

a criança com perturbações do espetro do autismo. Os estudos realizados em sessões de

terapia ocupacional destacam a importância do envolvimento orquestrado entre o terapeuta,

o animal e a criança, apontando o aumento da motivação na adesão ao plano de tratamento

como responsável por maiores ganhos. Neste tipo de intervenções que maioritariamente

comparam a mesma sessão com e sem o animal, tem extrema importância sublinhar o

impacto das expetativas e/ou desilusões da criança e/ou do terapeuta que podem fortemente

influenciar os resultados. Por outro lado, os efeitos são documentados tanto para terapias

como atividades assistidas por animais, o que segere que presença de um protocolo

terapêutico não é essencial para a obtenção deste efeito. Não há evidências suficientes para

suportar um tipo de abordagem em detrimento de outra.

O papel do animal é também questionado em vários estudos que colocam a

possibilidade dos efeitos encontrados se verificarem como consequência do fator novidade e

não do animal. A diminuição dos efeitos ao longo do tempo registada em estudos de follow-up

na literatura apoia esta questão, tal como o fato de se introduzir um animal de estimação

depois dos 5 anos ter efeitos positivos que não são registados quando ele está presente desde

27

o nascimento. Alguns destes estudos tentam já ultrapassar este fator de confusão de

resultados através da introdução de outras novidades como brinquedos ou animais de

peluche. Esta questão merece ser estudada através de atividades mais inovadoras, como por

exemplo, colocar as crianças a cuidar de plantas.

Outros estudos que tentam ultrapassar o efeito da novidade são estudos longitudinais.

O mais longo avalia a intervenção durante um ano. Designs de estudo que retiram a

intervenção (e que a podem ou não retomar) são também realizados para perceber a

importância da retirada da intervenção, sem apresentarem no entanto resultados rigorosos o

suficiente para que possam ser comparados. A necessidade de estudos longitudinais

duradouros é importante para avaliar este fator novidade em estudos futuros.

Os efeitos positivos documentados em alguns estudos atuais são comparados com os

obtidos em grupos de controlo em diversas condições (ausência de qualquer intervenção, a

mesma intervenção sem o animal, a mesma intervenção com brinquedos e outra intervenção

com eficácia comprovada para a obtenção destes efeitos). No entanto, muitos deles usam a

mesma criança como controlo dela própria, ou seja a retirada do animal após um período de

intervenção com o mesmo, o que levanta questões importantes de ética quando os resultados

obtidos com os animais são positivos. A aleatoriedade na seleção dos grupos e aumento das

amostras é necessaria de modo a aumentar a fiabilidade destes resultados.

A literatura do recurso a animais nas intervenções em crianças com perturbações do

espetro do autismo é globalmente limitada por falta de financiamento adequado dos estudos.

Esta limitação influencia em parte muitas das críticas metodológicas e processuais a que eles

estão hoje sujeitos, como a ausência de métodos rigorosos de avaliação fisiológica que

suportem os efeitos maioritariamente observacionais. A integridade anormal do eixo HPA (75) e

na e na regulação dos níveis e respostas do cortisol(76, 77) sugere que uma maior investigação

deva ser feita para os e a da variação diurna dos níveis periféricos desta hormona de stress

nesta subpopulação.(76, 77) Deste modo, a replicação de estudos como o de Viau, 2010 podem

chegar a resultados mais conclusivos quanto á verdadeira influência da interação com um

animal nos parâmetros fisiológicos de stress destas crianças.

Não foram encontrados mecanismos explicativos com bases neurofisiológicas para o

recurso a animais nas crianças com perturbações do espetro do autismo. Hoje sugere-se que o

sistema oxitocina esteja na base dos efeitos psicossociais e psicofisiologicos descritos para a

saúde humana do recurso a animais.(15) De facto, o aumento periférico da oxitocina é

consistentemente registado no ser humano após a interação humano-animal(11, 78, 79)

comparado com os níveis dos grupos de controlo(63). Tal como no contato próximo entre seres

humanos, este aumento depende da qualidade da interação que é estabelecida(15, 22), maior

quando existe familiaridade com o animal, contato visual e mostra-se dependente da duração

e do contato físico(15, 80). Em indivíduos com perturbações do espetro do autismo os níveis

plasmáticos de oxitocina estão frequentemente diminuídos(81-83) enquanto os do seu percursor

inativo oxitocina-x estão aumentados(84) em comparação com os níveis de indivíduos

neurotípicos. Nenhum estudo das diferentes abordagens do recurso a animais nas

intervenções em crianças com perturbações do espetro do autismo avaliou a influência da

interação com um animal nos níveis fisiológicos deste parâmetro. A medição dos níveis de

28

oxitocina salivar e/ou urinária nestas crianças após as diferentes abordagens de interações

com animais parece ser uma oportunidade importante para suportar, ou não, os efeitos

documentados.

Para além disso, a desregulação no sistema oxitocina e/ou suas vias de sinalização é

amplamente descrita na literatura das perturbações do espetro do autismo. Apesar desta

alteração não estar esclarecida como causa ou consequência das características desta

perturbação, supõe-se que tanto bases genéticas como ambientais influenciem este

sistema.(85) Esta hormona, crescente alvo de destaque na investigação da neurociência social,

tem sido implicada na fraca capacidade de adaptação ao stress característica das perturbações

do espetro do autismo(50, 75-77, 86) e no comprometimento da motivação social intrínseca destas

crianças, através da possível influência nos sistemas de recompensa social da dopamina(84). A

investigação das perturbações do espetro do autismo tem insidido na possível utilização da

oxitocina como biomarcador preditivo de sintomas e orientação significativa para a prática

clínica(75, 87, 88) e na possibilidade da sua administração intra-nasal como intervenção

farmacológica a associar às intervenções comportamentais comuns programadas para estas

crianças(89, 90). Evidências recentes apontam que expôr estas crianças a experiências ambientais

precoces, particularmente sociais, parece aumentar o funcionamento do sistema oxitocina a

longo prazo.(84, 91) Isto sugere que o estudo deste sistema possa ajudar a suportar os efeitos

descritos na literatura.

Tomada em conjunto, a literatura atual leva-nos a concluir que há falta de evidência

científica forte que apoie o recurso a animais nas intervenções em crianças com perturbações

do espetro do autismo. No entanto, é de realçar a diferença que existe entre falta de evidência

e a ausência de evidência(13), uma vez que a falta de evidência não prova nem refuta a sua

validação científica, mas simplesmente mostra como pouca investigação foi conduzida até o

momento. Para além disso, os estudos constatam um padrão de resultados que apontam na

mesma direção e apesar das inúmeras limitações que lhes estão impostas, são conduzidos por

investigadores múltiplos e independentes de todo o mundo, o que tem sido apontado como

um componente importante de validação de uma intervenção perante os inúmeros resultados

positivos obtidos.(19, 92) Assim, esta revisão permitiu levantar questões pertinentes para a

possível investigação rigorosa e controlada dos efeitos que as crianças com perturbações do

espetro do autismo obtêm das diversas formas de interação com animais, avaliando a real

eficácia/ineficácia de um novo método de intervenção na área da saúde com balanço dos

riscos-benefícios, custo-efectividade e custo-utilidade defendidos pela investigação científica.

(93)

29

VIII. Anexos

30

a) Glossário

Intervenções assistidas por animais – qualquer intervenção que intencionalmente inclua ou

incorpore animais como parte de um processo ou meio terapêutico ou benéfico. Este termo

procura assim incluir todos os programas que usam animais para o bem-estar humano,

nomeadamente:

Terapias assistidas por animais: consiste numa intervenção realizada por profissional de

saúde especializado, sendo o animal utilizado como “adjuvante/mediador terapêutico”. A

intervenção tem objectos específicos definidos individualmente para uma determinada

pessoa e os seus efeitos são avaliados ao longo do tempo.

Atividades assistidas por animais: oportunidades de interacção com animais oferecidas

em vários contextos para promover a motivação, educação, benefícios recreativos e/ou

terapêuticos e para melhorar a qualidade de vida dos indíviduos objecto da intervenção.

Não têm um protocolo definido. As interacções com o/os animais são espontaneas, com

duração variável, e podem dirigir-se a um indíviduo ou a um grupo de indíviduos.

Animais de terapia: são os animais utilizados nas intervenções assistidas por animais.

Geralmente são sujeitos a um treino geral e especializado de obediência, passam por diversos

testes e protocolos rigorosos de avaliação. Os animais de estimação e os seus donos

voluntariamente treinados em organizações de serviços humanos que existem por todo o

mundo passam a ser considerados animais de terapia. Os cavalos devidamente treinados em

centros de equitação para prestação de serviços de equitação terapêutica, assim como os

golfinhos e outros animais menos descritos na literatura, devidamente treinados, serão

igualmente considerados animais de terapia.

Cães de serviço: são um subtipo de animais de assistência especificamente treinados para

determinadas tarefas de ajuda nas áreas da autonomia a pessoas com deficiência . Por este

motivo são considerados animais de trabalho e não animais de companhia.

Animais de companhia: são os animais domésticos e/ou de estimação. Na interacção destes

animais com as pessoas o humano garante a alimentação, higiene e conforto do animal que

acolhe na sua própria casa dando origem ao vínculo humano-animal mais antigo que se

conhece.

Interação humano-animal: é o termo usado pela comunidade científica, em substituição de

antrozoologia, quando se estudam as interacções mutuas e dinâmicas entre pessoas e animais

e as formas como elas podem afectar a saúde física e psicológica e o bem estar de ambos. É

um termo “guarda-chuva” que engloba toda a interacção entre humanos e animais

independentemente de ocorrerem em contexto terapêutico ou fora dele.

Nota Os termos aqui utilizados não são universais na nomenclatura atual. A dependência de diferentes

organizações de serviços humanos leva a uma enorme incongruência na utilização de conceitos. No entanto, neste

trabalho encaixaremos todos os estudos, independemente dos conceitos que utilizem, para descrever as condições

em que é descrito o recurso a animais nas intervenções de crianças com perturbações do espetro do autismo. O

31

próprio termo intervenções assistidas por animais definido pela Delta Society em 2010 adoptado neste trabalho

tem um significado absolutamente oposto pela One Health (onde descreve as interações com animais de

companhia).

32

b) Tabelas

(1) Christon, 2010. Use of complementary and alternative medicine (CAM) treatments by parents of

children with autism spectrum disorders.

(2) Grandgeorge, 2011. Human-animal relationships: from daily life to animal-assisted therapies

(3) Carlisle, 2014. Pet dog ownership decisions for parents of children with autism spectrum disorder.

33

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