Anexos_Edital_PIBEU_019_2015.doc
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GOVERNO DO ESTADO DO PIAUÍ UNIVERSIDADE ESTADUAL DO PI AUÍ – UESPI PRÓ-REITORIA DE EXTENSÃO, ASSUNTOS ESTUDANTIS E COMUNITÁRIOS – PREX (Anexo I ao Edital PREX n. 019/2015) REQUERIMENT O DE INSCRIÇÃO DE PROGRAMA DE EXTENSÃO Prograa I!"#$#%&$o!a' () *o'"a" ) E+#)!"o U!$)r"$#.r$a /PI*EU0UESPI1 MODALIDADE DA PROPOSTA 2 / 1 Prograa / 1 Pro3)#o I - I D EN TI FICAÇ ÃO DOPROPON EN TE C oo r de na do r ( a) : Car go/ Função na U E S PI: C am pu s/ C en t ro/ N úcleo: Coor denação: T i t ul a çã o: Endereço: Tel e f on e : E -mail: II- I D EN TI FIC AÇ ÃO G ER A LDAP R O PO STA T ít u l o : G rande Á rea ( C N P q) : Á r e a Tem á tica P ri n ci p a l: ( ) C om uni cação ( ) C u l t u ra ( ) Direitos hu m anos ( ) E duca ção ( ) Meio am bi en t e ( ) S aú de ( ) Te cn o lo g i a ( ) Trab al h o Linha de E xt en são: Lo cal de R ea li zação da s A çõe s: P er íodo d e R ea li zaçã o: N úmero de B ol sas S olicit ad as: ___________, _____de _______________de _____ (Cidade, data) ____________________________________ Coordenador do Programa/Projeto Rua João Cabral 22!1 " Pal#$io Pira%# " &ere'ina " Piau " CEP *002+150 Te l.: (86) 3213-7098 – ramal 226 – E-mail: [email protected]
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GOVERNO DO ESTADO DO PIAU
GOVERNO DO ESTADO DO PIAUUNIVERSIDADE ESTADUAL DO PIAU UESPI
PR-REITORIA DE EXTENSO, ASSUNTOS ESTUDANTIS
E COMUNITRIOS PREX
(Anexo I ao Edital PREX n. 019/2015)REQUERIMENTO DE INSCRIO DE PROGRAMA DE EXTENSO
Programa Institucional de Bolsas em Extenso Universitria (PIBEU/UESPI)
MODALIDADE DA PROPOSTA: ( ) Programa ( ) Projeto
I - IDENTIFICAO DO PROPONENTE
Coordenador (a):
Cargo/Funo na UESPI:
Campus/ Centro/Ncleo:
Coordenao:
Titulao:
Endereo:
Telefone:
E-mail:
II- IDENTIFICAO GERAL DA PROPOSTA
Ttulo:
Grande rea (CNPq):
rea Temtica Principal:( ) Comunicao
( ) Cultura
( ) Direitos humanos
( ) Educao
( ) Meio ambiente
( ) Sade
( ) Tecnologia
( ) Trabalho
Linha de Extenso:
Local de Realizao das Aes:
Perodo de Realizao:
Nmero de Bolsas Solicitadas:
___________, _____de _______________de _____
(Cidade, data)
____________________________________
Coordenador do Programa/Projeto
(Anexo II ao Edital PREX n. 019/2015)
MEMORIAL DE ATIVIDADES DE PROGRAMA/PROJETO - PIBEU/PREX/UESPI
Processo n. ___________
I -PROGRAMA/PROJETO: II- PROPONENTE: III TIPO: ( ) FINAL ( ) PARCIALIV OBJETIVOS: GERAL: ESPECFICOS:V - ATIVIDADES REALIZADAS
PERODO ATIVIDADE DESCRIO SUCINTA DA ATIVIDADE
[Podero ser acostados ao memorial anexos de comprovaes das aes realizadas]
VI - DISCUSSO E RESULTADOS ALCANADOS:
____________, _____de _______________de _____
(Cidade, data)
________________________________
Coordenador do Programa/Projeto
(Anexo III ao Edital PREX n. 019/2015)
MEMORIAL DE ATIVIDADES DO BOLSISTA PIBEU/PREX/UESPI
Processo n. __________
I -PROGRAMA/PROJETO:
II- BOLSISTA:
III TIPO: ( ) FINAL ( ) PARCIAL
IV - ATIVIDADES REALIZADAS
PERODO ATIVIDADEDESCRIO SUCINTA DA ATIVIDADE
[Podero ser acostados ao memorial anexos de comprovaes das aes realizadas]
____________, ___ de ______ de ____.
_________________________________
Assinatura do Bolsista
RESERVADO COORDENAO DO PROGRAMA/PROJETO:
A Coordenao do Programa/Projeto expressa sua concordncia e declara serem verdadeiras as informaes prestadas neste Memorial PIBEU/PREX/UESPI.
_________________, ___ de ______ de ____.
________________________________
Coordenador do Programa/Projeto
(Anexo IV ao Edital PREX n. 019/2015)
PLANO DE TRABALHO PIBEU/PREX/UESPI
Processo n. _________
I - PROGRAMA/PROJETO:II- COORDENADOR:
III PLANO DE ATIVIDADES:
PERODO ATIVIDADE DESCRIO SUCINTA DA ATIVIDADE
_________________, ___ de ______ de ____.
________________________________
Coordenador do Programa/Projeto
(Anexo V ao Edital PREX n. 019/2015)
DECLARAO DE REGULARIDADE
Processo n.____________
I Programa/Projeto: II Coordenador:
Declaro para os devidos fins e efeitos legais que:
I - Tenho interesse em integrar o Programa PIBEU/PREX/UESPI, por meio do Edital PREX n.019/2015 e ter cincia dos direitos e das obrigaes inerentes qualidade de bolsista e COMPROMETO-ME a respeitar as determinaes descritas na Resoluo CEPEX n. 029/2011.
II - Preencho plenamente os requisitos para o recebimento da bolsa e tenho cincia de que o recebimento da mesma no constituir acmulo de bolsa proveniente de outros programas.
III - Assumo o compromisso de dedicar no mnimo 12 horas semanais s atividades previstas no Plano de Trabalho.IV Assumo o compromisso de apresentar Relatrio em forma de Memorial de Atividades (anexo III) at 30 dias aps o trmino da vigncia da bolsa.V - Estou ciente de que a inobservncia dos requisitos citados acima implicar no cancelamento da bolsa, com a restituio integral e imediata dos recursos recebidos.
_____________, ___ de ______ de ____.
(Cidade, data)
_________________________________
Assinatura do Candidato a Bolsa
Parecer e observaes complementares:
Rua Joo Cabral, 2231 Palcio Piraj Teresina Piau CEP 64002-150
Tel.: (86) 3213-7098 ramal 226 E-mail: [email protected]
