GOVERNO DO ESTADO DO PIAU

GOVERNO DO ESTADO DO PIAUUNIVERSIDADE ESTADUAL DO PIAU UESPI

PR-REITORIA DE EXTENSO, ASSUNTOS ESTUDANTIS

E COMUNITRIOS PREX

(Anexo I ao Edital PREX n. 019/2015)REQUERIMENTO DE INSCRIO DE PROGRAMA DE EXTENSO

Programa Institucional de Bolsas em Extenso Universitria (PIBEU/UESPI)

MODALIDADE DA PROPOSTA: ( ) Programa ( ) Projeto

I - IDENTIFICAO DO PROPONENTE

Coordenador (a):

Cargo/Funo na UESPI:

Campus/ Centro/Ncleo:

Coordenao:

Titulao:

Endereo:

Telefone:

E-mail:

II- IDENTIFICAO GERAL DA PROPOSTA

Ttulo:

Grande rea (CNPq):

rea Temtica Principal:( ) Comunicao

( ) Cultura

( ) Direitos humanos

( ) Educao

( ) Meio ambiente

( ) Sade

( ) Tecnologia

( ) Trabalho

Linha de Extenso:

Local de Realizao das Aes:

Perodo de Realizao:

Nmero de Bolsas Solicitadas:

___________, _____de _______________de _____

(Cidade, data)

____________________________________

Coordenador do Programa/Projeto

(Anexo II ao Edital PREX n. 019/2015)

MEMORIAL DE ATIVIDADES DE PROGRAMA/PROJETO - PIBEU/PREX/UESPI

Processo n. ___________

I -PROGRAMA/PROJETO: II- PROPONENTE: III TIPO: ( ) FINAL ( ) PARCIALIV OBJETIVOS: GERAL: ESPECFICOS:V - ATIVIDADES REALIZADAS

PERODO ATIVIDADE DESCRIO SUCINTA DA ATIVIDADE

[Podero ser acostados ao memorial anexos de comprovaes das aes realizadas]

VI - DISCUSSO E RESULTADOS ALCANADOS:

____________, _____de _______________de _____

(Cidade, data)

________________________________

Coordenador do Programa/Projeto

(Anexo III ao Edital PREX n. 019/2015)

MEMORIAL DE ATIVIDADES DO BOLSISTA PIBEU/PREX/UESPI

Processo n. __________

I -PROGRAMA/PROJETO:

II- BOLSISTA:

III TIPO: ( ) FINAL ( ) PARCIAL

IV - ATIVIDADES REALIZADAS

PERODO ATIVIDADEDESCRIO SUCINTA DA ATIVIDADE

[Podero ser acostados ao memorial anexos de comprovaes das aes realizadas]

____________, ___ de ______ de ____.

_________________________________

Assinatura do Bolsista

RESERVADO COORDENAO DO PROGRAMA/PROJETO:

A Coordenao do Programa/Projeto expressa sua concordncia e declara serem verdadeiras as informaes prestadas neste Memorial PIBEU/PREX/UESPI.

_________________, ___ de ______ de ____.

________________________________

Coordenador do Programa/Projeto

(Anexo IV ao Edital PREX n. 019/2015)

PLANO DE TRABALHO PIBEU/PREX/UESPI

Processo n. _________

I - PROGRAMA/PROJETO:II- COORDENADOR:

III PLANO DE ATIVIDADES:

PERODO ATIVIDADE DESCRIO SUCINTA DA ATIVIDADE

_________________, ___ de ______ de ____.

________________________________

Coordenador do Programa/Projeto

(Anexo V ao Edital PREX n. 019/2015)

DECLARAO DE REGULARIDADE

Processo n.____________

I Programa/Projeto: II Coordenador:

Declaro para os devidos fins e efeitos legais que:

I - Tenho interesse em integrar o Programa PIBEU/PREX/UESPI, por meio do Edital PREX n.019/2015 e ter cincia dos direitos e das obrigaes inerentes qualidade de bolsista e COMPROMETO-ME a respeitar as determinaes descritas na Resoluo CEPEX n. 029/2011.

II - Preencho plenamente os requisitos para o recebimento da bolsa e tenho cincia de que o recebimento da mesma no constituir acmulo de bolsa proveniente de outros programas.

III - Assumo o compromisso de dedicar no mnimo 12 horas semanais s atividades previstas no Plano de Trabalho.IV Assumo o compromisso de apresentar Relatrio em forma de Memorial de Atividades (anexo III) at 30 dias aps o trmino da vigncia da bolsa.V - Estou ciente de que a inobservncia dos requisitos citados acima implicar no cancelamento da bolsa, com a restituio integral e imediata dos recursos recebidos.

_____________, ___ de ______ de ____.

(Cidade, data)

_________________________________

Assinatura do Candidato a Bolsa

Parecer e observaes complementares:

Rua Joo Cabral, 2231 Palcio Piraj Teresina Piau CEP 64002-150

Tel.: (86) 3213-7098 ramal 226 E-mail: prex@uespi.bry