Anemias

Esfregaço Sangüíneo Normal

• Conceito: redução de Hm, Hb e Ht (OMS);

• Síndrome clínica e marcador de doença;• Variação de Hm e Hb

• Idade: fase de desenvolvimento;

• Sexo: estimulação hormonal;

• Peso;

• Altitude: tensão de O2.

Anemias

Anemias

Sangue: tecido conectivo fluído.

Anemias• Valores de referência/ Critérios para diagnóstico

Sinais e Sintomas

• História Clínica• Recente, pregressa e familiar;• Sintomas: fadiga, astenia, dores musculares, sonolência, irritação, cefaléia, tontura;

• Exame físico• Sinais: palidez, icterícia, dispnéia, taquicardia, hepato/esplenomegalia;

• Hemograma

1. Probabilística: história clínica

• anemia ferropriva, talassemias e anemia falciforme;

2. Morfológica: morfologia no sangue periférico

• Volume: microcítica, macrocítica ou normocítica;

• Conteúdo de hemoglobinia: hipocrômica ou normocrômica;

3. Etiopatogênica: funcionalidade da MO

• Hipoproliferativa: deficiência na produção;

• Hiperproliferativa: excesso de destruição ou perda;

• Normoproliferativa: produção normal.

Classificações das Anemias

MICROCÍTICA NORMOCÍTICA MACROCÍTICA B12 / Folato

Perda aguda de sangue

Alcoolismo

Hipotiroidismo

Mielodisplasia

Hepatopatias

Anemias Hemóliticas

Anemia Doença Renal

Endocrinopatia

Aplasia

Anemia Doença Crônica

Deficiência ferro

Talassemia

Classificação MorfológicaAnemias

Esferocitose Congênita Hemodiluição

Classificação Etiopatogênica

AnemiasRelativa: pseudo-anemias

• Gravidez: hemodiluição;

• Hemodiluição: infusão (hidratação);

Absoluta ou Verdadeiras

• Hiperproliferativas: aumento da destruição de eritrócitos

• Anemias hemolíticas

• Hipoproliferativas: menor produção de eritrócitos

• Pertubação da proliferação e diferenciação das células tronco e das células precursoras eritróides;

• Pertubação da maturação e/ ou do meio ambiente;

• Deficiências nutricionais: Fe, vit. B12, folatos, etc.

Anemias Hipoproliferativas

• Produção inadequada de eritrócitos:– Deficiência de elementos essenciais

• Fe, Vit B12, folato;– Deficiência dos eritroblastos

• Aplasia medular, AR, aplasia linhagem única;– Infiltração medular

• Leucemias, MM, Neoplasias invasivas, Mielofibrose;

– Insuficiência Renal Crônica• Deficiência de EPO;

– Outras• Hepatopatia (cirrose), Doenças Crônicas,

Endocrinopatias.

Anemias Hipoproliferativas

Matéria prima

PessoalFe B12 folato...

ParênquimaFC, ILs

Células

EPO

MO

Achados Laboratoriais

• Hipoproliferativa– Diminuição: Hb , Ht, e/ou Hm– Contagem de reticulócitos: normal ou baixa;

• CRC: Ht x Ret. : 45 (Ht normal);– Diminuição de elementos: Fe, B12, folato, EPO;– Determinação proteínas de fase aguda: processos

inflamatórios e infecciosos (citocinas inflamatórias), neoplasias ;

– Problemas na produção: MO (mielograma).

Anemias Macrocíticas

Caracterísitcas Morfológicas: resultam da dissociação de maturação entre núcleo e citoplasma

• Alterações hematológicas diretamente proporcionais ao grau de citopenia;

• Macrocitose e hipocromia;

• Pecilocitose: esquizócitos, dacriócitos, hipersegmentação em neutrófilos;

• Inclusões: Anel de Cabot, Corp. de Howell-Jolly.

Anemias Macrocíticas

• Grupo de anemias com distúrbio na síntese de DNA• Com várias alterações cromossômicas: eritropoese

inficiente;• Anemias Megalobláticas: presença de precursores

megaloblastóides – Deficiência de vit. B12;– Deficiência de folato;– Induzida por Droga: omeprazol, barbitúricos, SMT,

neomicina, carbamazepina;– Mielodisplasia;

• Anemias não Megaloblásticas:– Hepatopatias: provoca anemia por múltiplos fatores– Etilismo: atua no fígado e MO, dificulta absorção de folatos.

Hipersegmentação

Figura 1. Metabolismo do ácido fólico e função da MTHFR.Adaptado de Revista Brasileira de Cancerologia 2005; 51(4): 289-295

Anemias Megaloblásticas

Principais causas da:• Deficiência de B12

– Má absorção: esteatorréia, D Crohn, ressecção íleo, deficiência de Fator Intrínseco (Anemia perniciosa), gastrectomia

– Aumento das necessidades: gravidez;– Deficiência de Transporte: TC-II (genética);– Outros: medicamentos, dieta vegetariana estrita, Diphylobotrium

latum.• Deficiência de folato: marcador de risco de neoplasia, doença

vaso-oclusiva, má formação do tubo neural;– Má absorção: alcoolismo e neoplasia intestinal;– Aumento necessidade: gravidez, anemias hemolíticas,

neoplasias;– Hepatopatias.

Anemias Megaloblásticas Sintomatologia

• Tríade clínica: fraqueza, língua lisa (glossite atrófica) e parestesias em (MMII e mãos);– Palidez (pele amarelada);

• Distúrbios no TGI (diarréia, queilite);• Distúrbios psiquiátricos (alucinações);• Distúrbios neurológicos (depressão, perda de memória);• Anemia típica dos idoso > 60 anos;• Anemia perniciosa: deficiência de FI

– Raça branca, olhos azuis, +50 anos;– Causas: predisposição genética + fator imunológico;– Geralmente associada a gastrite.

Anemia Perniciosa

Deficiência FI

Teste de Schilling: avalia indiretamente a absorção de vit. B12.

• Gastrite:

Atrofia;

Acloridria;

Anticorpos: FI, cél. parietais, auto-Ac;

• Gastrectomia.

Anemia Macrocítica

• Achados laboratoriais - História clínica: idoso, hábitos alimentares, doenças associadas;- Hematoscopia: macrocitose (VCM), hipocromia, hipersegmentação;- Dosagens: vit B12, folato sérico e eritrocitário, metabólitos; - Função hepática: TGO, TGP e GGT;- Mielograma: punção de MO (hiperplasia, precursores megaloblastóides, eritropoese ineficiente);- Diagnóstico Diferencial: AA, SMD;- Tratamento: doença de base, retirar a causa.

Anemia Ferropência

Caracterísitcas Morfológicas:

• Microcitose e hicromia;

• Pecilocitose: eliptocitose, esquizócitos;

• Anisocitose: RDW alterado.

Anemia Ferropênica

• De instalação lenta e progressiva;• Manifestção insidiosa e tardia;• Há balanço negativo do ferro no organismo;• Causas:

– Aumento da necessidade;– Excesso de perda;– Má absorção;– Dieta deficiente;

• Sintomas:– Disfagia (geofagia, pagofagia), redução da libido,

amenorréia, cansaço, fadiga, glossite atrófica, atrofia de unhas (coloníquia).

Anemia Ferropriva

• Achados laboratoriais:– Microscopia: microcitosea e hipocromia;– Ferrocinética ou testes do metabolismo de ferro:

• Ferro sérico; • Capacidade de fixação do ferro (TIBC) ;• Transferrina;• Saturação da transferrina;• Ferritina;• ZincoProtoPorfirina: >100 mg/dl indica eritropoese

deficiente;– Mielograma : punção da MO (hipoplasia com poucos

precursores eritróides);– Coloração de Perls: ausência ou pouco ferro medular.

Coloração de PerlsAzul da Prússia

Ferro presente Ferro ausente

Diagnóstico diferencial: AS e ADC.

Anemia Ferropência

Transferrina Total: Nl 250-450 g/dl; Transferrina Livre: Nl 150-340 g/dl;Saturação da Transferrina: Nl 20-55%;Ferro sérico: Nl 49-181 g/dl;Ferritina: Nl 10-150 g/LCapacidade de fixação do FerroFe sérico ↑ = TIBC ↓ = Saturação da Transferrina ↑Fe sérico ↓ = TIBC ↑ = Saturação da Transferrina ↓.

Tratamento: VO. sais de ferro (sulfato, quelatados – fumarato, gluconato), IM (sobitato, dextran), IV (choque anafilático).

Anemia da Doença Crônica

Anemia da Doença Crônica

• Anemia que surge de forma secundária a processos inflamatórios, infecciosos, neoplasia;

• Etiologia multifatorial:– Desequilíbrio do metabolismo do Fe: estoques normais;– Não há liberação do ferro dos depósitos para eritropoese;– Produção de citocinas inflamatórias: bloqueiam liberação

do ferro (defesa);– IL-1 (eleva ferritina), IL-6, INF e TNF ;– Hepcidina: antibiótico, inibi a absorção do Fe;– Retirada precoce dos eritrócitos do sangue periférico;– Redução relativa de EPO e baixa resposta de sua

atividade;• Doenças crônicas: AR, LES, Tuberculose, Neoplasias, AIDS,

Hepatites, endocradites.

Anemia Ferropênica

Fe

Macrófago

Eritroblasto

Hipocromia

Microcitose

incorporação de ferro baixa

Citoquinas inflamatórias

Retenção de Ferro

Má resposta à EPOMá incorporação Fe

Macrófago

IL-1 TNF IFN

Hipocromia

Micorcitose

Anemia da Doença Crônica

Diagnóstico DiferencialAnemia Ferropênica x ADC

• Achados laboratoriais ADC: – Microscopia: Hm normo a microcítica e hipocromia discreta;– Mielograma punção de MO (hipoproliferativa);– Reaçõa de Perls: positiva.

• Tratamento: doença de base.

Anemias Aplásticas

Anemias Aplásticas• Anemia caracterizada por pancitopenia associada a hipoplasia em

MO;• Sintomas: anemia, hemorragia e infecções recorrentes (LMA);• Freqüente em mulheres com mais de 60 anos

– Substituição do tecido hematopoiético por tecido gorduroso;– Jovens: 15 a 25 anos

• Etiopatogenia: a esclarecer– Alteração da Stem Cell ou progenitores– Alterações dos fatores reguladores: participação imunológica

• Aumento de linfócitos NK e T CD8+ (supressor), ↑ Il-2, INF , TNF;

– Alterações no microambiente medular• Das células: linfócitos T, B e monócitos;

• Agentes– Medicamentos (cloranfenicol), tóxicos (benzeno), radiações

infecções (virais), metabólicos e imunológicos.

• Anemia Aplástica severa e muito severa;• Adquiridas

– Idiopática: 50 a 75%;– Secundária: vulnerabilidade adquirida ou genética

• Medicamentosa, infecciosa, imunológica, tóxica;• Constitucionais

– Anemia Fanconi, Anemia Aplástica Familial, Disceratose Congênita;

– Linhagem Única: Aplasias puras (eritroblastos, neutrofilos, plaquetas).

Anemias Aplásticas

Anemias Aplásticas

• Achados laboratoriais– Hemácias: normocítica e normocrômica;– Pancitopenia/ Citopenias;

• Reticulócitos normal ou diminuído;• Mielograma: poucos linfócitos, plasmócitos e fibroblastos

(biópsia);– No mielograma (punção) a MO hipocelular, muito tecido

gorduroso;• Aumento Fe/ Ferritina, EPO e Sat. Transferrina;• Citogenética: monossomia 7, trissomia 6 e 8, isocromossomia 17;• Tratamento:

– Transplante de MO (critérios);– Imunossupressão: corticóides, andrógenos, ciclosporina,

globulina antilifocitária e antitimocítica;– Evolução: LMA ou SMD.

Caso Clínico

SSM, 35 anos, sexo feminino, procurou ajuda médica por sentir-se, ultimamente, cansada com o mínimo esforço. Ao exame clínico apresentava palidez cutâneo-mucosa, relatando fazer com muita freqüência dietas para emagrecer e pouco balanceada. O hemograma evidenciou Hb 9,5g/dl, Ht 31%, Hm 2.500.000/ml de sangue, VCM 68fl, HCM 18pg, Microscopia: Hm alongadas, Hm em alvo, microcitose e hicpocromia de 3+. Com estes resultados o médico solicitou os seguintes exames: Ferro sérico e Ferritina com resultados respectivos de: 30mg/dl e de 2ng/ml.

Sinais e sintomas importantes e referentes a anemia,Achados laboratoriais;Suspeita clínica;Exames complementares que confirmaram a suspeita;Classificação morfológica e etiopatogênica;Tratamento

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