Disfagias

ANAMNESE

Identificação:

Nome: ___________________________________________________________Idade: ___________________ Data de Nascimento: _____/____/______Sexo: ___________________ Escolaridade: ______________________Informante: ________________________________________________________

Queixa Principal: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

1. Quanto tempo leva atualmente para comer uma refeição e como era antes ?__________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Houve modificação na dieta, e quais as comidas estão sendo bem e mal toleradas ?

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3. Existem dificuldades de começar a deglutir ?_________________________________________________________________

4. Há necessidade de deglutir duas ou três vezes ?_________________________________________________________________

5. Sobra comida na língua ou nos vestíbulos após deglutir ?_________________________________________________________________

6. Há refluxo nasal ?_________________________________________________________________7. Há sensação de parada do alimento ?_________________________________________________________________

8. Teve perda de peso ultimamente ?Sim ( ) Não ( )Outros: ___________________________________________________________

9. Está evitando algum tipo de alimento ?_________________________________________________________________

10.Há pigarro depois de comer ou beber ?_________________________________________________________________

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11.Há tosse ou sufocamento enquanto come ou bebe ?_________________________________________________________________

12.Fica disfônico durante ou depois de comer ?_________________________________________________________________

13.Existem infecções respiratórias freqüentes ?Sim ( ) Não ( ) Outros: ___________________________

14.Está em uso de algum medicamento ? Qual ?_________________________________________________________________

15.Apresenta restrição de postura e mobilidade ? (este dado principalmente para os pacientes de leito).

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16.Doenças preexistentes ?_________________________________________________________________

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