Aula de Anamnese

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PROPEDÊUTICA MÉDICA I Prof. Dr. Alexandre Alessi

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PROPEDÊUTICA MÉDICA I

Prof. Dr. Alexandre Alessi

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PROPEDÊUTICA MÉDICA I –Amamnese ou História Clínica

Propedêutica Médica II – Exame físico – próximo módulo

Aulas segundas - quartas e sextasInício – 7:30 hs

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Objetivos

• Capacitar o aluno para realizar uma anamnese completa com colega e com paciente ( Roteiro e técnica )

• Capacitar o aluno para formular perguntas de sintomas mais comuns

• Capacitar o aluno para entender certos termos médicos

• Capacitar o aluno para ter uma relação médico-paciente adequada

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Avaliação

• Demostrar uma anamnese completa com colega e com paciente ( Roteiro e técnica )

• Demostrar capacidade para formular perguntas de sintomas mais comuns

• Demostrar que entende certos termos médicos

• Demostrar que noções básicas para ter uma relação médico-paciente adequada

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A V A L I A Ç Ã O D A A N A M N E S EData: ____/____/____.Nº de Entrevistas com Professor:___________ Colega/Colega ( )

com Monitor:_____________ Aluno/Paciente ( )

Professor:_____________________________Monitor:_______________________________Aluno:________________________________

A habilidade do aluno é avaliada pela seguinte escala:A- Habilidade adequada.B- O desempenho do aluno é variável, com uso correto da técnica.C- Fraco e necessita de prática.D- Não faz uso da técnica.

HABILIDADE_____Apresenta-se claramente._____Delineia expectativa da entrevista(conteúdo, tempo, etc...).CORPO_____Procede de perguntas abertas – focadas – fechadas._____Mantém a abertura suficiente._____Explora bem semiologia dos sintomas._____Sabe adequar a sequência das perguntas._____Clarifica significados._____Usa palavras ou frases para demonstrar compreensão._____Usa confronto adequadamente._____Usa silêncio confortavelmente._____Demonstra empatia._____Usa sumário._____Consegue manter o diálogo ao assunto da queixa._____Faz perfil psicológico adequadamente._____Abordagem ao paciente sobre a revisão de sistemas._____Faz revisão de sistemas corretamente._____Identificação(nome, idade, sexo, religião, profissão, residência, procedência)_____Consegue manter relação médico-paciente.ENCERRAMENTO_____Formula uma conclusão definitiva da entrevista.

COMENTÁRIOS: ___________________________________________________________________________________________________________________________________

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Avaliação

• Mídia das entrevistas demonstradas para professores e monitores

• Estudo dirigido apostila – Relação Médico-Paciente – presença / participação e relatório – peso 3peso 3

• Prova escrita – todo conteúdo do programa da disciplina – peso 7peso 7

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PROPEDÊUTICA MÉDICA I

A ANAMNESE ouHISTÓRIA CLÍNICA

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A Medina se baseia na observação: cria-se um médico atento que aspira a verdadeira

compreensão das doenças e de seus tratamentos

400 anos antes de Cristo ( 460ca- 377ac)

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Examinar o corpo requer visão, audição, olfato, tato , paladar e

a razão.

Medicina nova e racional onde o centro é o paciente e não a

doença

400 anos antes de Cristo ( 460ca- 377ac)

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JURAMENTO DE HIPÓCRATESPrometo que ao exercer a arte de curar,

mostrarme-ei sempre fiel aos preceitos da honestidade,da caridade e da ciência. Penetrando

no interior dos lares, meus olhos serão cegos, minha língua calará os segredos que me forem

revelados, os quais terei como preceito de honra. Nunca me servirei da profissão para corromper os costumes e favorecer o crime. Se eu cumprir este juramento com fidelidade, goze eu, para sempre, a minha vida e a minha arte de boa reputação entre

os homens. Se o infringir ou dele me afastar, suceda-me o contrario.

400 anos antes de Cristo ( 460ca- 377ac)

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“Em meu túmulo, coloquem como epitáfio que ensinei a estudantes de Medicina nas

enfermarias, pois este foi, sem dúvida, o trabalho mais útil e importante que desenvolvi”

(William Osler).

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Johns Hopkins Hospital: Harvey Cushing, Howard Kelly, William Osler, and William S. Thayer (seated in front)ca. 1900

Uma interessante aula de semiologia médica

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400 anos antes de Cristo ( 460ca- 377ac)

2010 anos depois de Cristo

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Premissa IA MEDICINA está baseada em três pontos fundamentais:

1. Ética

2. Relação médico-paciente

3. Raciocínio científico

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Premissa IIA formação do aluno de MEDICINA estábaseada em três pontos fundamentais:

1. Conhecimento

2. Habilidade

3. Atitude

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ANAMNESE e o EXAME FÍSICO são partes distintas do exame clínico, que se complementam para o diagnóstico e nos orientam para a coerente solicitação dos exames complementares e o tratamento.

Semiologia ou Propedêutica Médica

Raciocínio Clínico

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Mecanismo da doença

Sinais Sintomas

Alterações anatômicas e funcionais

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CONSIDERAÇÕES GERAISA anamnese é de fundamental importância para a relação médico-paciente. É indispensável que ela seja realizada com uma linguagem compreensível para o paciente.

Não se deve, portanto, utilizar termos médicos específicos e se, em algum momento, o médico perceber que o paciente pode não ter entendido o que foi dito, éimportante tentar reformular a pergunta ou reexplicar o que foi dito. Algumas patologias têm denominações populares, por exemplo: o paciente pode conhecer palpitação como “batedeira”.

Deve-se ter isso sempre em mente durante a anamnese para que não se percam dados importantes.

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PONTOS A SEREM LEMBRADOS

• É no primeiro contato que reside a melhor oportunidade para se fundamentar uma boa relação entre o médico e o paciente. Perdida essa oportunidade, sempre existirá um hiato intransponível entre um e outro.

• Conhecer e compreender as condições culturais do paciente representa uma ajuda inestimável para se reconhecer a doença e compreender o paciente.

• Perspicácia e tato são qualidades indispensáveis para a obtenção de dados sobre doenças estigmatizantes ou distúrbios que afetam a intimidade da pessoa.

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PONTOS A SEREM LEMBRADOS• Deve-se ter sempre o cuidado de não sugestionar o paciente fazendo perguntasque nascem de idéias preconcebidas.

• O tempo reservado para a anamnese distingue o médico competente do incompetente; o último tende a transferir para os instrumentos e para o laboratório a responsabilidade do diagnóstico.

• Sintomas mais bem investigados e compreendidos abrem caminho para um exame físico objetivo. Isso poderia ser anunciado de outra maneira: “só se achao que se procura e só se procura o que se conhece”.

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PONTOS A SEREM LEMBRADOS• A causa mais freqüente de erro no diagnóstico é uma história clínica mal colhida.

• Após a obtenção, as queixas devem ser elaboradas mentalmente pelo médico, de modo a se encontrar o desenrolar lógico dos acontecimentos.

• Os dados fornecidos pelos exames complementares nunca corrigem as falhas e as omissões cometidas na anamnese.

• Somente a anamnese permite ao médico uma visão do conjunto do paciente,habilidade indispensável para prática de uma medicina.

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CONTEÚDO DA ANAMNESE

1.QUEIXA PRINCIPAL2.HISTÓRIA MÓRBIDA ATUAL3.RESUMO4.PERFIL PSICOSSOCIAL5.HISTÓRIA MÓRBIDA PREGRESSA6.HISTÓRIA MÓRBIDA FAMILIAR7.CONDIÇÕES E HÁBITOS DE VIDA8.REVISÃO DE SISTEMAS9. IDENTIFICAÇÃO

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CONTEÚDO DA ANAMNESE

1.QUEIXA PRINCIPAL2.HISTÓRIA MÓRBIDA ATUAL3.RESUMO4.PERFIL PSICOSSOCIAL5.HISTÓRIA MÓRBIDA PREGRESSA6.HISTÓRIA MÓRBIDA FAMILIAR7.CONDIÇÕES E HÁBITOS DE VIDA8.REVISÃO DE SISTEMAS9. IDENTIFICAÇÃO

APRESENTAÇÃO / PERMISSÃO

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COMO SE FAZ UMA ANAMNESE

A anamnese começa com a apresentação e identificação do médico ao paciente. O aluno de Propedêutica Médica I deve se apresentar ao paciente, explicar o objetivo da anamnese, falar sobre o tempo de duração e pedir permissão para gravar a conversa. É importante chamar o paciente sempre pelo nome, demonstrando atenção, interesse e respeito.

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FORMA DE SE PERGUNTAR DURANTE UMA ANAMNESE

Depois de se apresentar, o médico inicia a anamnese questionando o motivo que fez o paciente procurar assistência médica. Sempre deve se seguir a ordem de perguntas abertas (elas dão liberdade para uma resposta ilimitada), seguidas por perguntas focadas (que limitam a resposta a um sintoma, mas ainda com certa liberdade para a quantidade de informação), e finalizar com perguntas fechadas (específicas e com uma única possibilidade de resposta).

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O BÁSICO DA ANAMNESE

ABERTAS → FOCADAS → FECHADAS

DEVE SER ASSIM - PODE !

PERGUNATS

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O BÁSICO DA ANAMNESE

ABERTASinsistir

FOCADASInsistir

FECHADAS

PERGUNTAS

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FORMAS ERRADAS DE SE PERGUNTAR DURANTE UMA

ANAMNESEPerguntas compostas, ou seja, duas ou mais perguntas feitas sem tempo de o paciente responder a cada uma delas; e perguntas induzidas, que incluem uma possibilidade de resposta na pergunta, devem ser sistematicamente evitadas, a fim de manter a qualidade da entrevista.

FAZER PERGUNTAS ATRAVÉS DA INDUÇÃO OU PERGUNTAS COMPOSTAS

NÃO PODE !

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QUEIXA PRINCIPAL

A queixa principal é o motivo que levou o paciente a procurar o médico. Devem-se repetir, se possível, as expressões utilizadas pelo paciente. Não se deve aceitar “rótulos diagnósticos”, mas esclarecer que sintoma o levou a procurar o médico. Aceitar “rótulos diagnósticos” pode ser um risco, pois pode haver alguma doença subjacente que não é devidamente explorada, por exemplo: se um paciente diz que tem hemorróidas e o médico simplesmente aceita, ele pode deixar de investigar um possível câncer de reto.

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HISTÓRIA MÓRBIDA ATUAL

É a chave-mestra para se chegar ao diagnóstico. Deve-se investigar todos os sintomas mencionados na queixa principal, estabelecer a cronologia dos eventos e a relação entre os sintomas.Também chamada História da Doença Atual.

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HISTÓRIA MÓRBIDA ATUAL1. Quando o sintoma se iniciou;2. Como se iniciou (se súbito ou insidioso, se teve fator desencadeante,

etc.);3. Como foi sua evolução (quais as modificações do sintoma do seu início

até o momento da anamnese);4. Intensidade (se possível, graduar);5. Freqüência e ritmicidade com que ele aparece (quantas vezes ao dia

ou ao mês,verificando se há relação com o horário do dia ou estação do ano, por exemplo, e seé rítmico ou cíclico);

6. Intervalo entre os episódios do sintoma;7. Duração;8. Fatores de melhora, desde medicamentos até pequenos

procedimentos realizados pelo paciente para aliviar o sintoma;9. Fatores de piora, como estresse, posição do corpo, exercício físico,

entre outros;10. Sintomas associados, por exemplo, febre, náuseas, cefaléia, etc.

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HISTÓRIA MÓRBIDA ATUAL

Alguns sintomas têm dados específicos que devem ser pesquisados, como localização, irradiação e caráter, no caso da dor; método de aferição, na febre, etc.

Apesar de os sintomas serem investigados separadamente, esses sintomas são inter-relacionados, fazem parte de uma só história, e devem ser vistos como um todo.

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SUMÁRIO ou RESUMO

Após finalizar a história mórbida atual, o médico deve sintetizar o relato do paciente, o que demonstra atenção e possibilita ao paciente acréscimos ou correções em algum dado importante.

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PERFIL PSICOSSOCIALNesse momento, deve-se perguntar sobre a família, educação e trabalho do paciente, destacando-se os seguintes aspectos:

• Composição familiar e relacionamento entre os membros da família;• Grau de escolaridade;• Atividades desenvolvidas no trabalho e relacionamento com colegas;• Grau de satisfação (inclusive financeira).. ;• Como a doença está afetando psicologicamente o paciente

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PERFIL PSICOSOCIAL

Inclui-se neste momento o questionamento sobre os pontos de apoio – positivo e negativo – do paciente, ou seja, pessoas para quem o paciente conta notícias boas ou ruins; e sobre a sobrecarga da doença na vida do paciente, cuidando para não induzir nem interpretar ao formular a pergunta.

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HISTÓRIA MÓRBIDA PREGRESSA

Inicia-se com as doenças mais comuns da infância, passando depois para as doenças da vida adulta.

O médico pode citar algumas doenças típicas da infância, como varicela (catapora, na linguagem leiga), coqueluche (tosse comprida), difteria (crupe),parotidite (caxumba), sarampo, rubéola, etc.

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HISTÓRIA MÓRBIDA PREGRESSA

Deve-se investigar ainda, se não mencionado pelo paciente, alergias (a alimentos,drogas ou outras substâncias), cirurgias (incluindo a data, o tipo de cirurgia, o diagnóstico que justificou a cirurgia e o hospital em que foi realizada), traumatismos(acidentes e suas conseqüências), internamentos anteriores (incluindo o motivo da internação, data e duração) e transfusões sangüíneas, entre outras informações.

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HISTÓRIA MÓRBIDA FAMILIAR

É imprescindível pesquisar o estado de saúde geral da família do paciente, para ter-se um panorama geral das doenças mais prevalentes neste nicho, em especial as doenças de caráter hereditário, como hemofilia, anemia falciforme e câncer.

Deve-se questionar especificamente determinadas doenças, por causa de sua prevalência, como diabetes mellitus, hipertensão arterial sistêmica, câncer, tuberculose e Cardiopatia. Não se deve esquecer de perguntar se mais alguém na família apresenta ou apresentou sintomatologia semelhante àquela que o paciente está apresentando

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CONDIÇÕES E HÁBITOS DE VIDA

Aqui estão incluídos questionamentos sobre habitação, alimentação, atividade física e consumo de bebidas alcoólicas, cigarro e drogas. É importante ter cuidado ao investigar o consumo de álcool, cigarro ou drogas, assim como não demonstrar preconceito ou repressão, para que o paciente se sinta desinibido e converse sobre o assunto.

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CONDIÇÕES E HÁBITOS DE VIDA

Quando o paciente responde afirmativamente para algum desses hábitos, deve-se tentar estabelecer a quantidade e o tempo de consumo. Se o paciente interrompeu o uso, deve-se questionar também quando parou de usar.

MENSURAR ADEQUADAMENTE QUALIFICAR E QUANTIFICAR

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CONDIÇÕES E HÁBITOS DE VIDA

Além disso, faz-se nesse momento a pesquisa epidemiológica do paciente,questionando se ele tem conhecimento ou se já residiu em lugares endêmicos para doença de Chagas, esquistossomose e/ou AIDS. O paciente pode conhecer essas doenças por outras denominações, como barriga d’água ou lagoa de coceira para esquistossomose, e para explicar a doença de Chagas pode ser citado o vetor, o barbeiro. Para AIDS, é importante questionar se o paciente conhece e faz uso dos métodos de prevenção. Caso o paciente não conheça essas doenças, énecessário explicá-las e reforçar a prevenção.

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REVISÃO DE SISTEMAS

Na revisão de sistemas, pesquisam-se diferentes sintomas em todo o corpo do paciente, que podem passar despercebidos. É de extrema importância, pois o paciente pode não lembrar de tudo ou não considerar determinados sintomas relevantes, deixando de mencioná-los e também porque ele (a) poder ter outras queixas, não menos importantes,que também poderão ser resolvidas.A revisão de sistemas consiste em questionar um ou dois sintomas de cada parte do corpo, nos diversos aparelhos e sistemas. Nos órgãos dos sentidos, um dos questionamentos deve sempre ser sobre sua função.

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REVISÃO DE SISTEMASA função mental também pode ser pesquisada nesse momento da anamnese, perguntando-se sobre a memória e a atenção, por exemplo. Ao se questionar sobre aparelho genito-urinário, pode-se investigar a vida sexual do paciente, perguntando sobre desejo sexual, número de parceiros e queixas durante a relação sexual, como dor ou impotência. Tanto no sistema gastrintestinal como no genito-urinário, devem-se investigar os hábitos intestinais e gênito-urinários: freqüência, aspecto (coloração, odor, consistência), volume das fezes e da urina.

Se surgir alguma queixa, esta deve ser interrogada como uma história da moléstia atual.

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IDENTIFICAÇÃO

Esta parte consiste em perguntas fechadas como nome completo, sexo, local e data do nascimento, estado civil, profissão, religião e endereços passado e atual.

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Anamnese – é a história clínica

“ Ouça o que o paciente diz, ele lhe contará o diagnóstico ”

William Osler