Manual Protocolo Disfagia Adulto

8/11/2019 Manual Protocolo Disfagia Adulto

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MANUAL DE APLICAO DO PROTOCOLO DE DISFAGIA EM ADULTOS

1. IDENTIFICAO

Coletar informaes pessoais do usurio como, nome, data de nascimento (DN), idade, informante,cuidador, pronturio eletrnico (PE), centro de sade em que cadastrado, equipe de sade da famlia(ESF) a que pertence, agente comunitrio de sade (ACS) responsvel por sua rea de abrangncia,origem do encaminhamento e o motivo do mesmo.

2. QUEIXA PRINCIPAL

Registrar o motivo pelo qual o usurio necessita do atendimento.

3. PATOLOGIA DE BASE

Identificar qual patologia desencadeou a disfagia. Acidente Vascular Enceflico (AVE); TraumatismoCrnio Enceflico (TCE); Cncer (CA); Parkinson; Escleroses; Demncias; Outras (descrever).

4. HISTRIA PREGRESSA/SADE GERAL

Descrever dados sobre a histria mdica geral do usurio, bem como os aspectos relacionados patologia de base atual, alm do estado de sade geral.

5. USO DE MEDICAMENTOS

Indicar na tabela os medicamentos utilizados pelo usurio, indicando a dosagem e marcar um X ouindicar o horrio no perodo correspondente (manh, tarde, noite) que faz o uso do medicamento.

6. COMPROMETIMENTO MOTOR

Indicar se o usurio apresenta ou no algum comprometimento motor. Caso esteja presente, fazer a

descrio. Dentre o comprometimento motor pode-se citar:Classificao Bobath

Quadriplegia: os quatro membros esto comprometidos. Diplegia: o corpo est afetado globalmente, porm, os membros inferiores esto mais

prejudicados que os superiores. Hemiplegia: um hemicorpo comprometido.

Classificao Internacional Monoparesia: somente um membro est comprometido, geralmente o superior. Diparesia: dois membros comprometidos.

Paraparesia: os membros inferiores esto comprometidos. Hemiparesia: um hemicorpo comprometido. Hemiparesia bilateral ou dupla hemiparesia: os quatro membros esto afetados, sendo que

um hemicorpo est mais comprometido que o outro.


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Hemiparesia alternada: afeta um membro de um hemicorpo e outro membro de outrohemicorpo;

Tetraparesia: os quatro membros esto afetados.

7. NVEL DE CONSCINCIA

Marcar com um X o nvel de conscincia do usurio no momento da avaliao.

Alerta:capaz de responder aos estmulos sem demora.Sonolento:demora para reagir aos estmulos apresentados.

8. COOPERAO

Marcar com um X como est a cooperao do usurio no momento da avaliao.

CooperativoNo cooperativo

9. ASPECTOS DA LINGUAGEM

Identificar os aspectos de compreenso e expresso do usurio e marcar com um X uma das opes: Compreenso: Adequada: caso no haja comprometimento em tal aspecto Prejudicada: caso seja identificado algum comprometimento em tal aspectoExpresso:

Adequada: caso no haja comprometimento em tal aspecto Prejudicada: caso seja identificado algum comprometimento em tal aspecto

Identificar distrbios associados e marcar um X na(s) opo(es) existente(s).Apraxia: desordem neurolgica que se caracteriza por provocar uma perda da habilidade paraexecutar movimentos e gestos precisos, embora o usurio apresente vontade e habilidade fsicapara execut-los. H diminuio da capacidade para executar atividades motoras, embora a funosensorial e a compreenso da tarefa requerida estarem intactas. A apraxia da fala definida comoum transtorno da articulao no qual h comprometimento da capacidade de programarvoluntariamente a posio da musculatura dos rgos fonoarticulatrios e a seqncia dos

movimentos musculares para a produo de fonemas e palavras. Assim, em um usurio aprxico,um movimento pode ser realizado automaticamente, mas no voluntariamente. Essa dificuldadeno acompanhada por fraqueza ou lentido significativa, ou incoordenao desses msculos nosmovimentos reflexos ou automticos. O aprxico demonstra, em suas tentativas de falar, que temclara em sua mente a palavra que deseja emitir, mas que no capaz de realizar a programaodas posturas especficas dos rgos fonoarticulatrios (OFA) para produzir os sons desejados, naordem e seqncia adequadas para a articulao da fala.

Agnosia: incapacidade de reconhecer ou identificar objetos, apesar de um funcionamento sensorialintacto.

Disartria: distrbio de fala, resultante de alteraes no controle muscular dos mecanismosenvolvidos em sua produo, originado por uma leso do Sistema Nervoso Central ou Perifricoque acarreta alteraes na emisso oral, devido a uma paralisia, fraqueza ou falta de coordenaodos msculos da fala. H uma variao dos quadros de usurios disrtricos, porm, comum


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encontrar diminuio da velocidade da fala, impreciso articulatria, fala lenta e irregular,monoaltura e monointensidade. Assim, so encontradas alteraes quanto articulao, fonao,ressonncia, respirao e prosdia.

Afasia: distrbio adquirido da linguagem secundrio leso cerebral. Classificao: Afasia de Broca ou Motora ou de Expresso

Linguagem espontnea: no fluente.Compreenso: normal ou discreta alterao.Nomeao: normalmente afetada. Pode apresentar distrbios articulatrios e at mesmoanomia.Repetio:AlteradaPode ter parafasias fonticas e fonmicas. A linguagem telegrfica, e est desorganizadada sua estrutura gramatical.Ex: Senta l. Eu cadeira. Geralmente associada com apraxia da fala.

Afasia Transcortical MotoraLinguagem espontnea:No fluente.Compreenso:relativamente preservadaNomeao:alterada.Repetio: preservada ou ecolalia.Ecolalia ( a repetio imediata ou retardada da ltima palavra dita pelo examinador). Podeapresentar perseveraes (persistir numa determinada palavra ou tarefa sem conseguirmud-la ou realizar a prxima).

Ex: a ordem repetir a palavra GLRIA e a resposta GLRIA, mas logo em seguidapede-se para repetir a palavra ABSTRATO e a resposta GLRIA a palavra GLRIApersiste no estmulo seguinte.

Afasia GlobalLinguagem espontnea: no fluente.Compreenso: alterada.Nomeao: alterada.Repetio: alterada.

Afasia Transcortical MistaLinguagem espontnea: no fluente.Compreenso: alterada.Nomeao: alterada.Repetio: intacta.

Afasia AnmicaLinguagem espontnea: fluente.Compreenso:preservada.Nomeao: alterada.

Repetio: adequada.

Presena de anomia, usurio no consegue nomear a gravura ou evocar uma idia ou umconceito.


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Ex: lpis no sei. Homem lendo o jornal. Homem lendo o . Pode apresentar parafasiasemntica (palavra substituta e substituda so similares em significado, pertencem aomesmo grupo semntico (ex: cadeira = sentador ou substitui cadeira por mesa).

Afasia de ConduoLinguagem espontnea: fluente.Compreenso: preservada.Nomeao: alterada.Repetio: alterada. Dificuldade em repetir palavras e frases.

Afasia de WernickeLinguagem espontnea: fluente, mas desprovida de significado.Compreenso: alterao significativa.Nomeao: alterada.

Repetio: alterada.Presena de jarges (emisso de uma palavra sem sentido, que no consta no dicionrio eque empregada como se fossem nomes verdadeiros. Ex: pede-se para nomear bicicleta eo usurio fala colio). Agramatismo. Parafasia semntica.

Afasia de Transcortical SensorialLinguagem espontnea: Fluente.Compreenso: alteradaNomeao:alterada.Repetio: relativamente preservada.

Ecolalia e jargo podem estar presentes.

Classificao Fluncia Compreenso Nomeao RepetioAfasia de Broca - + - -Afasia Transcortical Motora - + - +Afasia Global - - - -Afasia Transcortical Mista - - - +Afasia Anmica + + - +Afasia de Conduo + + +/- -

Afasia de Wernicke + - - -Afasia Transcortical Sensorial + - - +


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Roteiro para auxiliar na classificao das Afasias

10. RESPIRAO

Identificar os aspectos relacionados respirao durante a avaliao e marcar com um X a situaorespiratria do usurio no momento da avaliao:

Ar ambienteSuporte O2Ventilao MecnicaTraqueostomia: Em uso de traqueostomia, deve-se preencher h quanto tempo est usando, qual otipo da TQT (Metlica ou Plstica), se possui ou no o cuff, caso este esteja presente verificar se omesmo est insuflado ou desinsuflado; questionar se utiliza aspirador, se sim, indicar com quefreqncia usado; verificar se possui ou no a vlvula de fala.

Marcar com um X caso exista um ou mais distrbios respiratrios como: Pneumonia aspirativa, caso j tenha apresentando algum episdio indicar quantas vezesapresentou tal distrbio

1- Denominao

3Fluncia Verbal (fala

conversacional e discurso

narrativo)

NO AFSICO

4

Compreenso

Auditiva

2 - Fluncia Verbal

4Compreenso

Auditiva

5Repetio 5Repetio5Repetio

AFASIAANMICA

AFASIA DECONDUOAFASIA

TRANSCORTICAL

SENSORIAL

AFASIA DE

WERNICKEAFASIA

TRANSCORTICAL

MOTORA

AFASIA DE

BROCA

AFASIA

GLOBAL

Boa

Boa

Boa

Boa

Boa

Boa

Boa BoaBoa

Boa

Ruim

Ruim

Ruim

Ruim

Ruim Ruim


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Doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC)Outros: descrever

11. ALIMENTAO ATUAL

Questionar ao informante sobre os aspectos relacionados a alimentao atual e marcar com um X, a(s)

opo(es) correspondente(s).

Postura: qual postura utilizada pelo usurio para se alimentar (sentado, deitado ou inclinado)

Via oral: alimentao realizada por via oral, devendo ser especificada a(s) consistncia(s)utilizada(s) (slida, pastosa grossa, pastosa fina, lquida ou todas)Via alternativa: alimentao realizada por meio de sonda nasoentrica(SNE), sonda orogstrica(SOG), gastrostomia ou jejunostomia.

OBS:Caso a alimentao seja mista, marque as duas opes (via oral e via alternativa).

Tempo de alimentao: tempo aproximado que o usurio gasta para se alimentar. Sendoconsiderado at 30 minutos o tempo adequado.Dependncia: Assistida: Alimentao oferecida ao usurio devido limitao ou incapacidade do mesmo,

associada ou no superviso teraputica. Supervisionada:Usurio controla ingesto de alimento com superviso do fonoaudilogo ou do

cuidador. Independente:Sem necessidade de superviso.

Engasgos presentes: sim ou noTosse presente: sim ou noRefluxo nasal presente: sim ou no

Escape oral presente: sim ou noRecusa alimentar: sim ou no

Complicaes: caso seja observada, indicar a complicao nutricional existente. Emagrecimento: reduo do percentual de gordura corporal, podendo estar ligado a

sentimentos de culpa, ansiedade, angstia, raiva, preocupao, depresso, stress, obsesses,insnia, cimes.

Sinais: Perda de peso e de gordura facial e corporal.

Desidratao: perda de gua do organismo. Atinge principalmente as crianas e idosos nospases tropicais, provocada pelo calor excessivo, falta de higiene etc. Caracterizada por vmitose diarria. Pode ocorrer por vias cutnea, digestiva, renal e respiratria.

Sinais: Aumento da glndula tireide (devido deficincia do iodo), emagracimento excessivo,anemia, enfraquecimento sseo, boca (lbios, lngua, gengivas e membranas mucosas) afetadapela deficincia de vitaminas do complexo B ficando ressecada. Os ossos e articulaes soafetados pelo raquitismo e emagrecimento excessivo, anemia, enfraquecimento, prostrao.

Desnutrio: resultado de pouca alimentao ou alimentao excessiva. Ambas as condies

so causadas por um desequilbrio entre a necessidade do corpo e a ingesto de nutrientesessenciais.Sinais: Diminuio do apetite, averso e reduo da ingesto de carnes, apatia geral,

cansao, fadiga permanente sem perodos de recuperao, baixa temperatura corporal, sensaode frio, reduo da mobilidade, irritabilidade, perda de peso, pele seca, inelstica, plida, fina e


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muito rachada. Cabelo se torna seco e esparso, caindo facilmente. Eventualmente, como a gordurano rosto perdida, as bochechas e os olhos tornam-se fundos.

Hbitos alimentares/Preferncias: descrever tais aspectos relacionados alimentao. Se julgar

necessrio, citar uso de utenslios adaptados.

12. CAVIDADE ORAL

Verificar as opes e marcar com um X:

Prtese dentria: observar se o usurio est fazendo uso de prtese dentria (sim ou no). Sim:verificar se est bem ou mal adaptada; se est localizada na arcada superior, inferior ou

em ambas e se total (reposio de todos os dentes) ou parcial (reposio de alguns dentes).

No:observar se a arcada completa ou incompleta, ou se h ausncia de alguns dentes queesto prejudicando a mastigao.

Higiene oral: observar como est a limpeza de toda a cavidade oral (boa, regular ou ruim).

13. ESTRUTURAS OROMIOFUNCIONAIS

Avaliar como esto os aspectos de postura, tnus e mobilidade dos rgos fonoarticulatrios e marcarcom um X uma das opes:

Adequada: quando no so observadas alteraes.Alterada:quando verifica-se alguma alterao.

O campo de observaes pode ser utilizado para a descrio do tipo de alterao identificada, dificuldadena execuo de movimentos, resistncia apresentada pelo usurio durante a avaliao, etc.

Durante a avaliao considerar sempre a relao FORMA x FUNO. Tanto no idoso, em usuriosneurolgicos e na paralisia cerebral, podem-se encontrar alteraes na forma, mas sem danos funo.

Como avaliar:Postura: consiste na inspeo visual das estruturas.

Lbios: Os lbios tm a funo de vedar a cavidade oral anteriormente, o que deve ser realizadosem esforo ou contrao muscular exagerada por parte do msculo mentual ou da musculaturaperioral durante o repouso e deglutio. A postura deve ser analisada com o usurio em posio derelaxamento. Cada lbio deve ser examinado isoladamente, comparando-se a metade direita coma metade esquerda, tanto do lbio superior quanto do lbio inferior, verificando tambm se estoocludos, entreabertos ou abertos. Se abertos, verificar a possibilidade de vedamento.

Lngua: A postura adequada de lngua definida pelo toque de toda a sua poro anterior naregio da papila palatina. No entanto, em indivduos com face longa, muitas vezes, o local de

posicionamento da lngua ser no assoalho da boca. Ainda assim, na populao idosa, comoprocesso natural do envelhecimento, comumente pode-se encontrar a lngua mais anteriorizada eno assoalho bucal, postura esta que no necessariamente levar o idoso a apresentar dificuldadesde alimentao. O repouso da lngua deve ser verificado com a mandbula em posio de repouso.


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Pode-se questionar diretamente o usurio acerca da postura da lngua assumida durante o repousoou utilizar um marcador na papila, em que o usurio dever fechar a boca e abr-la aps poucossegundos e o profissional observa qual parte da lngua ficou marcada. Deve-se ainda observar apostura da cabea, pois em uma cabea mal posicionada seja inclinada para trs, para frente ou

para os lados, o posicionamento da lngua estar mais ou menos alterado.

Bochechas:As bochechas tm a funo de colaborar, durante a mastigao, com a manutenodo alimento sobre os dentes. Funcionam ainda, como reservatrio e reconduzem o alimento dovestbulo para as faces oclusais. Para avaliar a postura das bochechas necessrio observarmarcas ou ferimentos internos (indicativo de flacidez), simetria (assimetria um indicativo demastigao unilateral), altura, espessura dos tecidos com palpao bidigital e presena de ndulosou cicatriz.

Tnus/tenso:

Lbios: solicitar a contrao do msculo orbicular dos lbios com contra-resistncia dos dedosenluvados ou esptula. No idoso poder haver reduo da fora das estruturas oromiofuncionaiscomo processo natural do envelhecimento, mas no necessariamente com comprometimento dasfunes.

Lngua:solicitar ao usurio para protruir a lngua afilando-a e mantendo a contrao (pode-se fazerum guia de lngua com canudo para que o usurio coloque a lngua dentro) ou por meio domovimento de contra-resistncia do dedo do avaliador na lngua (se esta estiver flcida ela tende ainferiorizar), ou ainda solicitar ao usurio realizar a suco de palato.

Bochechas:solicitar o movimento de contrao do msculo bucinador contra a resistncia do dedoindicador do examinador. Analisar a simetria de contrao.

Mobilidade:

Lbios: solicitar ao usurio realizar movimentos de bico/sorriso, lateralidade direita e esquerda.Observar simetria no movimento. Ser considerado alterado caso o movimento seja realizado comfalta de preciso, tremor ou com movimentos associados.

Lngua: solicitar ao usurio realizar movimentos de protruso, retrao, lateral direita, lateral

esquerda, elevar e abaixar. Observar sempre se o movimento foi realizado com falta de preciso,com presena de tremor ou com movimentos associados. No movimento de protruso de lnguaobservar se h desvio lateral descontrolado, pois este ser indicativo de alterao no XII parcraniano (hipoglosso).

Bochechas:solicitar ao usurio realizar movimentos de suco, inflao e sopro.

Palato mole:solicitar ao usurio realizar ou uma suco (refluxo de lquido pelo nariz, falta de forade suco por falta de presso intra-oral, engasgos denotam a falha na mobilidade do palato mole),ou o sopro (observar por meio de um espelho se h sada de ar pelo nariz) ou ainda observar anasalizao na fala (indicando m contrao, que pode ser observada tambm durante a emissoda vogal oral e nasal). A hipernasalizao pode indicar m mobilidade, alterao no comprimentoou deformidade anatmica do palato mole, que podem ser constatadas pela observao visual oupelo toque, no caso de suspeita de fissura submucosa. A simetria da elevao do palato mole


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observada durante a emisso do ah, nos d indcios da integridade do IX par craniano

(glossofarngeo).

Mandbula:solicitar ao usurio realizar os movimentos de abaixar, elevar, lateralizar para direita,

para esquerda e protruir. Verificar ainda presena de rudo articular, como estalo (som nico decurta durao) ou crepitao (som arenoso contnuo).

importante ressaltar que muitas vezes no ser possvel analisar tais estruturas como fora descrito, sejapor dificuldades do usurio em compreender os comandos ou por alteraes neurolgicas que dificultam arealizao de movimentos voluntrios. Nestes casos, algumas alteraes presentes durante a funomastigatria e de deglutio daro indcios da incompetncia e/ou insuficincia das estruturasmiofuncionais orofaciais envolvidas. Alteraes nestas estruturas esto ligadas primordialmente fase oralda deglutio.

Alteraes de postura, tenso e mobilidade de lbiospodem levar presena de escape oral dealimento e/ou saliva; diminuio da presso intra oral, dificultando o disparo do reflexo dedeglutio; impreciso articulatria.

Alteraes de postura, tenso e mobilidade de lngua podem levar dificuldade de controle,lateralidade e ejeo do bolo; tempo aumentado de trnsito oral; excesso de resduos em cavidadeoral aps a deglutio; incoordenao e lentido dos movimentos; perda prematura do bolo parafaringe; impreciso articulatria.

Alteraes de postura, tenso e mobilidade de bochechaspodem levar presena de resduos

em cavidade oral aps a deglutio. importante ressaltar que a utilizao de bolacha oubiscoitos que so alimentos secos e que se espalham pela boca com facilidade, dificulta aobservao, levando falsa impresso de acmulo de alimento em cavidade oral.

Alterao na mobilidade de palato mole pode levar presena de refluxo nasal de alimento;diminuio da presso intra oral, dificultando o disparo do reflexo de deglutio; voz hipernasal.

Alterao de mobilidade de mandbula pode levar a dificuldades mastigatrias; movimentospredominantemente verticais; mastigao unilateral; pode ser indcio de tenso diminuda damusculatura mastigatria. Quando o usurio utilizar prtese dentria total, a mastigao bilateralsimultnea considerada ideal, porque evita o deslocamento das prteses durante a triturao eferimentos na mucosa.

14. SENSIBILIDADE

Avaliar a sensibilidade da regio facial e intra oral, bem como observar presena ou ausncia de paralisiafacial e assimetria e marcar com um X a opo correspondente:

Sensibilidade Adequada:quando no so observadas alteraes. Exacerbada: quando observa-se uma hipersensibilidade, ou seja, uma resposta exacerbada a

um determinado estmulo.


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Diminuda: quando observa-se uma hiposensibilidade, ou seja, pouca ou nenhuma respostafrente a um determinado estmulo.

Paralisia e assimetria facial

Ausente:quando no so observados tais aspectos. Presente: quando h sinais que indicam presena de tais aspectos, devendo ser indicado o

lado afetado (direito ou esquerdo)

Como avaliar:A sensibilidade analisada por meio de respostas dadas pelo usurio quanto recepo, localizao ediscriminao de estmulos.

Facial: Por meio de um cotonete, esptula ou o prprio dedo, tocar levemente no rosto do

usurio, bilateralmente, nas regies de testa, bochechas e mandbula. Tal teste avaliar aintegridade do V par craniano (trigmio). Para avaliar o componente motor do Trigmio, durantea ocluso, apalpar os msculos masseteres e temporais de ambos os lados.

Intra oral:Tocar levemente regio de vestbulo, palato e lngua.

As paralisias faciais podem ser divididas em dois grandes grupos: paralisia facial central (PFC) ousupranuclear e paralisia facial perifrica (PFP), sendo esta classificada em nuclear e infranuclear. As PFCmanifestam-se apenas nos msculos da metade inferior da face do lado oposto leso, poupando osmsculos da metade superior (preservao dos movimentos da testa e olhos). Nesta situao, osmovimentos involuntrios podem estar preservados, isto , o usurio pode contrair a musculatura do ladoparalisado quando ri ou chora, embora no possa faz-lo voluntariamente. As PFC costumam vir

acompanhadas de outras manifestaes neurolgicas como a hemiplegia e a disartria. J nas PFP, ocorreparalisia de todos os msculos da hemiface do mesmo lado da leso tanto para movimentos voluntrioscomo involuntrios.

Para avaliar a presena da paralisia facial e ainda assim distingui-las ser necessrio:

1. Observar:

Rugas na testa: se esto contnuas, descontnuas ou apagadas. Plpebra inferior: se est cada, elevada ou simtrica. Rima naso-labial: se presente, ausente ou apagada.

Asa-nasal: se cada ou simtrica. Comissura labial: se cada ou simtrica Desvio lateral-filtro: se presente ou ausente.

2. Avaliar a habilidade e simetria dos seguintes movimentos da face: Testa: elevao e contrao. Olhos: fechamento natural e fechamento forado. Lbios: protruso, retrao e resistncia.

15. REFLEXOS ORAIS

Identificar a presena ou ausncia dos reflexos orais de mordida e de vmito (GAG) e marcar com um Xa opo correspondente (Presente ou Ausente).

Reflexo de Vmito:est presente ao nascimento e torna-se mais posterior at o stimo ms. Estereflexo permanece presente na vida adulta, sendo provocado tocando-se na poro posterior da


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lngua. Caso seja eliciado em poro mdia ou anterior da lngua, o reflexo est anteriorizado,podendo interferir na alimentao.

Reflexo de Mordida:presente ao nascimento e suprimido por volta do stimo ms de vida com o

aparecimento da mastigao. Caso persista na idade adulta pode indicar comprometimentoneurolgico.

16. PARMETROS VITAISANTES DA OFERTA DE ALIMENTOSAferir os seguintes parmetros vitais antes da oferta de alimentos:

Saturao Perifrica de Oxignio (SPO%) Normal:96 100% Alterada:< 96% Sem possibilidade de oferta< 90%

Frequncia cardaca: Normal:60 a 100 bmp

Frequncia respiratria: Normal:12 a 20 rpm

Presso Arterial: Limite:10/06 14/09mmHg Hipertenso:>= 14/09mmHg

Hipotenso:


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Presente: quando ocorre o escorrimento.

Refluxo nasalEscorrimento do lquido para a cavidade nasal durante a deglutio, decorrente de insuficincia no

fechamento velofarngeo. Ausente:quando no h escorrimento. Presente: quando ocorre o escorrimento.

Tempo de trnsito oralTempo entre a captao completa do bolo at o incio da elevao do complexo hiolarngeo.

Lquido Adequado: tempo mximo de 4 segundos. Lento: tempo de trnsito oral ultrapassa 4 segundos.Pastoso

Adequado: tempo mximo de 17 segundos. Lento: tempo de trnsito oral ultrapassa 17 segundos.Slido Adequado: tempo mximo de 20 segundos Lento: tempo de trnsito oral ultrapassa 20 segundos.

Nmero de degluties

Quantidade de degluties realizadas para completo clareamento da via digestiva aps introduo do bolona cavidade oral.

o Lquido

Adequada: presena de uma nica deglutio. Mltiplas: presena de mais de uma deglutio em at um minuto aps a oferta. Ausente: quando no h efetivao da deglutio, sendo necessria a interrupo do

teste.o Pastoso

Adequada: presena de at duas degluties. Mltiplas: presena de mais de duas degluties em at um minuto aps a oferta. Ausente: quando no h efetivao da deglutio, sendo necessria a interrupo do

teste.o Slido

Adequada: presena de at quatro degluties.

Mltiplas: presena de mais de quatro degluties em at um minuto aps a oferta. Ausente: quando no h efetivao da deglutio, sendo necessria a interrupo do

teste.

Degluties mltiplas espontneas ocorrem com freqncia em indivduos com resduo em cavidade oral erecessos farngeos, podendo sinalizar dificuldade de propulso oral, alterao de reflexo de deglutio eparesia de parede de faringe.

Engasgo

Obstruo do fluxo areo, parcial ou completo, decorrente da entrada de um corpo estranho nas viasareas inferiores, podendo levar cianose e asfixia.

Ausente: no ocorre engasgo. Presente:


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o Com rpida recuperao: ocorrncia de tosses durante a deglutio, sem episdio decianose e com rpida recuperao da freqncia respiratria de base.

o Com difcil recuperao: ocorrncia de tosses durante a deglutio, podendo ocorrercianose, com difcil recuperao da freqncia respiratria de base.

TosseResposta reflexa do tronco cerebral que protege a via area contra a entrada de corpos estranhos,podendo tambm ser produzida voluntariamente.

Ausente:quando no ocorre tosse reflexa ou voluntria durante a avaliao.

Presente: Tosse reflexa: presena de tosse sem solicitao. Tosse voluntria: presena de tosse sob solicitao, geralmente necessria aps observao

de ausculta cervical alterada ou voz molhada sem clareamento espontneo.

Tosse forte ou eficaz: presena de tosse capaz de mobilizar estase de secreo e clarear a viaarea.

Tosse fraca ou ineficaz: presena de tosse incapaz de mobilizar estase de secreo em viaarea.

Tosse antes da deglutio: presena de tosse aps a captao do bolo e antes do disparo doreflexo de deglutio.

Tosse durante adeglutio: presena de tosse imediatamente aps a ocorrncia do reflexo dedeglutio.

Tosse aps a deglutio: presena de tosse em at um minuto aps o disparo do reflexo dedeglutio.

A tosse reflexa durante ou aps a deglutio um clssico sinal de aspirao por disfagiaorofarngea, sendo indicador da existncia de sensibilidade na regio larngea e da habilidade deexpectorao, embora sua presena no seja sinnimo de clareamento de via area.

A tosse voluntria refere-se tosse produzida sob comando e no est relacionada aspirao.

Outros sinais Cianose: Colorao azulada da pele, causada por presses excessivas de hemoglobina

desoxigenada nos plexos capilares e venosos. A presena de cianose constitui um dos sinaisclnicos mais comuns dos diferentes graus de insuficincia respiratria.

Broncoespasmo: Dificuldade respiratria causada por uma constrio repentina dos msculosdas paredes brnquicas. Observado por meio da escuta de sibilos inspiratrios e/ou expiratriosaps a oferta.

Freqncia cardaca (FC): Quantidade de batimentos cardacos por minuto. Observar seocorrem mudanas bruscas na freqncia dos batimentos cardacos durante a funo dedeglutio.

Freqncia respiratria (FR):Quantidade de ciclos respiratrios (inspirao e expirao) porminuto. A incoordenao entre a deglutio e a respirao aumenta o risco de aspirao emusurios taquipneicos ou dispneicos, pois estes podem no ser capazes de tolerar perodosmaiores ou mesmo curtos de apnia durante a deglutio.

Elevao larngeaCapacidade de excurso larngea anterior e superior durante a deglutio, cuja dificuldade indica umaumento do risco de aspirao. A elevao larngea adequada facilita o fechamento vertical do vestbulo


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larngeo, auxiliando na proteo de vias areas e na abertura da transio faringo-esofgica, podendo sermonitorada com o posicionamento dos dedos indicador e mdio sobre o hiide e cartilagem tireide.

Adequada: elevao larngea atinge, em mdia, dois dedos do examinador. Mdia esperadapara a elevao larngea 2,14 cm.

Reduzida: elevao larngea atinge menos de dois dedos do examinador. Ausente: necessria a interrupo do teste.

Ausculta cervicalEscuta dos sons associados deglutio, por meio da utilizao de estetoscpio, que deve serposicionado na parte lateral da juno da laringe com a traquia, anterior cartida. Em uma deglutiono-disfgica, em geral, h trs sons marcantes quando o bolo passa para a faringe: dois cliques audveisacompanhados de um sopro expiratrio.

Adequada: ausncia de rudos na seqncia de expirao ou inspirao, apnia, clunck dedeglutio e expirao ou inspirao.

Alterada antes e aps a deglutio:presena de rudos na respirao antes da deglutio emanuteno destes rudos de mesma freqncia aps a deglutio.

Alterada aps a deglutio: presena de rudos, no observados anteriormente, aps aauscultadoclunckde deglutio.

A ausculta dos sons da respirao (inspirao e expirao) antes da deglutio oferece um padroconsistente de comparao aps a deglutio, podendo-se verificar o surgimento de rudos.

Qualidade vocalConjunto de caractersticas que identificam uma voz. O objetivo identificar a presena ou ausncia devoz molhada aps oferta de alimento ou lquido, por meio da comparao pr e ps-deglutio. Estas

caractersticas esto freqentemente associadas ao aumento do risco de aspirao. Adequada: ausncia de rouquido, soprosidade e voz molhada. Disfonia e/ou afonia: presena de rouquido, soprosidade. Voz molhada: presena de um som borbulhante na voz aps a oferta da consistncia.

A voz molhada um termo que descreve o som borbulhante produzido na fonao de um a prolongado,indicativo de estase de secrees, lquidos ou alimentos no vestbulo larngeo, podendo detectar apenetrao silente nas pregas vocais. Na presena de voz molhada, observa-se a percepo do indivduopor meio da resposta de tosse ou pigarro espontneo, indicando sensibilidade larngea adequada.Usurios que no percebem a sua qualidade vocal molhada apresentam sinais de diminuio dasensibilidade larngea e podem ter mais chances de aspirao.

Saturao de oxignio (SpO2)Porcentagem de oxignio arterial na corrente sangunea, por meio da mensurao da oximetria de pulso.

Adequada: manuteno ou reduo de at 4% da linha de base do usurio Quedade saturao: reduo maior que 4% da linha de base aps a oferta.

O uso do oxmetro de pulso para detectar aspirao baseia-se na hiptese de que a aspirao do alimentocausaria um reflexo de broncoespasmo, diminuindo a perfuso-ventilatria e provocando a queda nasaturao de oxignio.

Teste blue dyeAnlise da deglutio de saliva ou de alimentos corados com azul em usurios traqueostomizados,seguida de aspirao com cateter pelo traqueostoma, quando necessrio. Corante azul a ser utilizado:anelina alimentcia.

Positivo: presena de colorao azulada aps a aspirao, indicando aspirao do alimentoingerido.


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Negativo:ausncia de colorao azulada aps a aspirao. No realizado:o teste blue dye no foi realizado.

Resduo em cavidade oral

Acmulo de alimento em vestbulo anterior, lateral, assoalho bucal e/ou superfcie lingual aps adeglutio. Adota-se a inspeo da cavidade oral, considerando normais resduos de ataproximadamente 25% do bolo ofertado.

Ausente:quando no se observa presena de resduos do alimento em cavidade oral aps adeglutio.

Presente: quando se observa presena de resduos do alimento em cavidade oral aps adeglutio.

MastigaoConsiderada a primeira etapa da deglutio, que tem como funo reduzir o tamanho das partculas de

alimento para serem mais facilmente digeridas. Eficiente:permite a formao de um bolo alimentar homogneo e coeso. Ineficiente:o bolo alimentar permanece com resduos, ou seja, o bolo deglutido com pedaos

de alimento no triturado e pulverizados. Ausente:no ocorre a mastigao.

19. CLASSIFICAO DA DISFAGIA

Classificar o grau de disfagia a partir da observao dos parmetros de avaliao da deglutio.

Deglutio normal/funcional Ausncia de alteraes ou deglutio adaptada/atpica que no resulta em restrio de

consistncia.

Disfagia orofarngea leve Alteraes orais (escape oral; resduo na cavidade oral; refluxo nasal; alteraes dos rgos

fonoarticulatrios). Sem restrio de consistncia, podendo ou no ocorrer intervenesteraputicas, como, manobras, modificao de utenslios, controle da quantidade, etc.

Disfagia orofarngea moderada Aumento do tempo de alimentao; sinais de aspirao; alterao ou no dos sinais vitais;

tosse reflexa ausente ou ineficaz; tosse voluntria presente (eficaz ou ineficaz). Restrio deuma ou duas consistncias.

Disfagia orofarngea grave Sinais de aspirao; alterao dos sinais vitais; tosse reflexa ausente; tosse voluntria ausente

ou ineficaz. Restrio de trs consistncias.

20. CONDUTA

Determinar a(s) conduta(s) a partir das informaes obtidas na avaliao e na classificao da disfagia.

Suspenso da Via Oral: Via alternativa de alimentao.


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Restrio de consistncia: descrever qual(is) consistncia(s) foi(ram) suspensa(s) por via oral.Terapia/Gereciamento: quando for necessrio atendimento fonoaudiolgico para ser trabalhada adisfagia.

Alta: quando no houver necessidade do atendimento fonoaudiolgico.

Encaminhamento: quando houver necessidade de encaminhar o usurio para outro profissionale/ou para servio secundrio. Descrever para qual profissional ou servio.Exame complementar: quando for necessrio solicitar algum exame, a fim de complementar aavaliao. Descrever o exame solicitado.Outras: descrever outras condutas como, utilizao de manobras, modificao de utenslios,orientaes, etc.


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INFORMAES QUE PODEM AUXILIAR NA AVALIAO

Relao de quantidade (mL e colher)

Medidas de referncia

2,5 mL = 1 colher de caf 05 mL = 1 colher de ch 15 mL = 1 colher de sopa

QUANTIDADE USO

Pequena1 a 3 mLAspirao larngea severaComprometimentos pulmonaresAlteraes no estado de conscincia

Mdia5 a 10 mLAspirao larngea moderadaAlterao na ejeo oralAlterao no fechamento larngeo

GrandeAcima de 20 mLAspirao larngea discretaPara aumento do inputsensorialAlimentao j em via oral

Consistncia

CONSISTNCIA FACILITADORA PARA

LQUIDAManipulao do boloTrnsito oral e farngeoAbertura da transio faringoesofgica

LQUIDA-POSTOSA

Manipulao do boloTrnsito oral e farngeoRefluxo nasalFechamento larngeo

PASTOSA

Incontinncia oralControle motor oralRefluxo nasal

Fechamento larngeoAbertura do esfncter esofgico superior (efeito pressrico)Incio de fase farngea


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1 Medida = 1 medida de xarope (10 mL)

Voz

Observar qualidade vocal antes e aps oferta de alimento.

Classificao Indica Relao

Soprosidade, TMF reduzido Reduo de coaptao glticaAssociado a penetrao ouaspirao larngea

Voz hipernasal Mal funcionamento velofarngeo Relaciona-se com refluxo nasal

Modulao vocal alterada Afeta principalmente agudosReduo de mobilidadelarngea,estase, penetrao e/ouaspirao

Paralisia de PPVV +Hipernasalidade

Comprometimento de vago elarngeo superior

___

Voz molhadaDepsito de saliva ou lquidosobre as PPVV ou no trato vocal

___

Articulao Fala imprecisa,velocidade de fala alterada, voz pastoso

Sugestivo de alteraes neurolgica Articulao travada

Reduo de abertura oral, que compromete captao do bolo

Manobras de postura

Cabea para baixo: deve-se manter o queixo para baixo durante a deglutio do bolo. Oobjetivo o de proteger a via rea.

Cabea para trs:deve-se manter o queixo inclinado para trs durante a deglutio do bolo. Oobjetivo o de auxiliar na propulso do bolo.

Cabea virada para o lado comprometido: deve-se manter o queixo virado para o lado

comprometido, da prega vocal ou da parede farngea que estiver comprometida, durante adeglutio do bolo. O objetivo o de isolar comprometimentos laterais de parede faringeal eprega vocal, favorecendo com que o bolo desa pelo lado bom ou em que o fechamento darima gltica esteja compensado.


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Cabea inclinada para o lado bom: deve-se pedir ao usurio que incline a cabea para olado melhor. O objetivo o de facilitar a descida do bolo pelo lado mais preservado emtermos de mobilidade e percepo do estmulo.

Manobras voluntrias de deglutio

Deglutio de esforo:o usurio deve ser instrudo a imprimir fora durante a deglutio combolo. O objetivo o de aumentar a fora muscular das estruturas envolvidas.

Deglutio mltipla:o usurio deve deglutir vrias vezes consecutivas o mesmo volume de boloingerido. O objetivo o de retirar o bolo alimentar retido em cavidade oral e recessos faringeais.

Deglutio supragltica:o usurio deve inspirar, segurar a inspirao, deglutir e tossir aps adeglutio. O objetivo o de proteger a via area maximizando o fechamento das pregasvocais.

Deglutio super-supragltica: o usurio deve realizar uma inspirao forada, segurar ainspirao, deglutir e tossir aps a deglutio. O objetivo o de proteger a via areamaximizando o fechamento das pregas vocais e pregas ariepiglticas.

Manobra de Mendelshon:o usurio deve ser instrudo, sempre com o modelo do terapeuta, amanter voluntariamente por alguns segundos a elevao da laringe no seu ponto mais alto,durante a deglutio. O objetivo o de maximizar a elevao da laringe e a abertura datransio faringo-esofgica durante a deglutio.

Alternncia de consistncia durante a deglutio:durante a refeio o usurio deve alternar a

ingesto de consistncias pastosas ou slidas com lquidas. O objetivo o de auxiliar na ejeodo bolo alimentar e retirar restos alimentares retidos em cavidade oral e recessos farngeos.

Manobra de Masako:depois que o bolo foi introduzido na cavidade oral, o usurio deve protraira lngua, o mais confortavelmente possvel, prender entre os incisivos centrais e engolir. Oobjetivo o de aumentar a movimentao da parede posterior da faringe durante a deglutio.

Controle Neurolgico da Deglutio

O controle neurolgico da deglutio realizado nas primeiras fases, a oral e farngea,pelos nervos: V

Trigmio,VIIFacial, IXGlossofarngeo e XVago, que conduzem as informaes aferentes de gustao esensibilidade. J as informaes eferentes so do V, VII, IX, Ve do nervo VIIhipoglosso.

A fase esofgica transfere o bolo at o esgafo atravs da contrao dos esfncteres esofgico superior einferior e resultado de impulsos nervos do centro da deglutio no Tronco Enceflico.

Nervo Trigmio (V)

Ramo oftlmicoRamo maxilar: sensao trmica, ttil e dolorosa da mucosa nasofarngea, palato mole e duro,gengiva,dentes superiores e tonsila palatina.

Ramo mandibular: sensao trmica, ttil e dolorosa de 2/3 da lngua, mucosa jugal, ATM,pele do lbioinferior e regio manidibular. Motricidade da musculatura mastigatria (temporal,masseter, pteriogideos,milo hiideo e ventre anterior ao digtrico.

Nervo Facial (VII)


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Sensao e paladar 2/3 anteriores da lnguaMotricidade do ventre posterior do digstrico, estilo hioideo e mimica facial:ramo marginalmandibular do nervo facial; musculo orbicular superior; levantador do ngulo da boca, orbicular ebucinador.

Nervo Glossofarngeo (IX)

Sensitivo : mucosa da orofarnge, tonsilas palatinas, fauces, 2/3 posterior da lngua.Gustao: 1/3 posterior da lngua.Motor: msculo estilofarngeo.

Nervo Vago (X)

Sensibilidade Ramo Farngeo: mucosa do vo palatino e constritores superior e mdio. Ramo interno do larngeo superior: mucosa laringofarge, epiglote, laringe acima das pregas

vocais, receptores articulares na laringea, pregas ariepigloticas e pequena rea do teroposterior da lngua.

Laringeo recorrente:mucosa abaixo das pregas vocais e constritor inferior e esfago. Inervatodos os msculos intrnsecos, exceto o cricotiredeo.

Ramos esofgico: mucusa e musculatura estriada do esfago. Gustao: regio da epiglote.

Nervo Hipoglosso (XII)

Musculos da lngua intrinsecos e extrnsecosMsculos supra hideos : Gnio-hioideo e treo-hioideo.


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BIBLIOGRAFIAS CONSULTADAS

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Manual Protocolo Disfagia Adulto

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