anaassumpcao

ii

ANA ASSUMPO

Prevalncia de fibromialgia e avaliao de sintomas

associados, capacidade funcional e qualidade de vida,

na populao do municpio de Embu, So Paulo

Dissertao apresentada Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo para a obteno do ttulo de Mestre em Cincias

rea de concentrao: Movimento, Postura e Ao Humana

Orientadora: Profa Dra Amlia Pasqual Marques

So Paulo

2006

i

DEDICATRIA

Ao meu pai,

Prof. Dr Jos Francisco Assumpo,

de quem herdei gosto pela didtica.

ii

AGRADECIMENTOS

A Fundao de Amparo Pesquisa e Desenvolvimento do Estado de So Paulo

(FAPESP) pelo suporte financeiro da pesquisadora e membros da equipe.

Ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico (CNPq) pelo

apoio financeiro ao projeto e aos pesquisadores.

A Amlia Pasqual Marques, pela constante orientao, cuidado e carinho. Por

mostrar sempre um caminho otimista e sobretudo ser uma grande amiga.

A Alane Bento Cavalcante, Juliana Ferreira Sauer e Suellen Decario Chalot por

terem se dedicado a este trabalho com coragem, maturidade e responsabilidade. Por

possibilitarem a formao de uma grande equipe de pesquisa e uma forte amizade!

Este trabalho tambm de vocs!

A Cristina Esteves Capela, pela amizade e parceria em toda esta jornada, por

compartilhar no s um projeto, mas tambm angstias e realizaes.

Ao Prof. Dr Carlos Alberto de Bragana Pereira, por adotar este trabalho e

tambm nosso grupo de pesquisa. Pela anlise estatstica brilhante e, imensa

pacincia!

A Prefeitura do municpio de Embu, em especial, Secretaria de Sade,

diretores e funcionrios das Unidades Bsicas de Sade, pelo cordial acolhimento e por

fornecerem toda a estrutura fsica e apoio pessoal para a coleta de dados.

Aos sujeitos da pesquisa, que confiaram em nosso trabalho e nos doaram seu

tempo e suas preciosas informaes, alm de tornarem nossos sbados dias muito

agradveis.

iii

A Lucia Son, secretria do Curso de Fisioterapia da Faculdade de Medicina da

Universidade de So Paulo, que gentilmente realizou os agendamentos dos sujeitos

para a coleta de dados.

Ao Fernando, pelo suporte tcnico, apoio emocional, companheirismo em todos

os momentos e, sobretudo, pelo seu amor.

Aos meus pais, Jos Francisco e Cleusa, por investirem suas vidas em nosso

crescimento. Pelo apoio incondicional, pelo acolhimento nos momentos difceis e pelo

eterno amor!

A minha irm Rita, companheira e amiga sempre, minha famlia em So Paulo,

durante grande parte desta jornada. Ao meu irmo Andr, paixo da minha vida e

tempero da famlia!

A amiga Luciana Akemi Mastutani, pela presena constante, pelo apoio em

momentos importantes e por ser um exemplo a ser seguido.

s amigas da USP, Adriana Sousa, Cristina Cabral, Patrcia Penha e Profa

Isabel Sacco, pela companhia e apoio.

A todos os amigos queridos, que participaram indiretamente do processo,

fazendo da minha vida uma grande diverso!

iv

Esta dissertao est de acordo com as seguintes normas, em vigor no

momento desta publicao:

Referncias: adaptado de International Committee of Medical Journals

Editors (Vancouver). Requisitos uniformes para manuscritos/

International Committee of Medical Journal Editors Rev. Sade Pblica,

33 (1), 1999.

Universidade de So Paulo. Faculdade de Medicina. Servio de

Biblioteca e Documentao. Guia de apresentao de dissertaes,

teses e monografias. Elaborado por Anneliese Carneiro da Cunha, Maria

Julia de A.L. Freddi, Maria F. Crestana, Marinalva de Souza Arago,

Suely Campos Cardoso, Valria Vilhena. 2 ed. So Paulo: Servio de

Biblioteca e Documentao; 2005.

Abreviaturas dos ttulos dos peridicos de acordo com List of Journals

Indexed in Index Medicus.

v

SUMRIO

INTRODUO..............................................................................................................1

Justificativa..............................................................................................................4

OBJETIVOS..................................................................................................................5

Objetivo Principal....................................................................................................5

Objetivos secundrios............................................................................................5

REVISO DE LITERATURA ........................................................................................6

Histrico da sndrome ............................................................................................6

Conceito ...................................................................................................................8

Critrios de classificao e sintomas associados...............................................8

Etiologia .................................................................................................................11

Prevalncia de Fibromialgia.................................................................................13

Prevalncia de dor generalizada e crnica na populao geral..........................13

Prevalncia de fibromialgia na populao geral..................................................15

Prevalncia da Fibromialgia no gnero feminino ................................................18

Prevalncia de fibromialgia em crianas e adolescentes....................................21

Prevalncia de fibromialgia em populaes especiais ........................................23

CASUSTICA E MTODOS........................................................................................26

Processo de Amostragem ....................................................................................26

Equipe de pesquisadores.....................................................................................28

Procedimentos e Materiais...................................................................................28

tica........................................................................................................................36

Anlise Estatstica: ...............................................................................................36

vi

RESULTADOS............................................................................................................41

Casustica ..............................................................................................................41

Sintomas de dor e cansao matinal na amostra total (n=768)..........................45

Caractersticas da dor na sub-amostra (n=304): localizao e limiar doloroso46

Avaliao pelos Questionrios: Dor, Qualidade de Sono, Fadiga, Capacidade

Funcional, e Qualidade de vida (n=304) ..............................................................49

Dor: Escala Analgica Visual (VAS)....................................................................49

Sono: Post Sleep Inventory.................................................................................51

Fadiga: Escala de Fadiga de Chalder .................................................................52

Capacidade Funcional: Stanford Health Questionnaire (HAQ) ...........................53

Qualidade de Vida: Fibromyalgia Impact Questionnaire .....................................55

Comparao dos cinco questionrios .................................................................56

Estimao da Prevalncia de Fibromialgia no municpio de Embu .................59

DISCUSSO...............................................................................................................61

Seleo da Amostra ..............................................................................................61

Caractersticas demogrficas da amostra ..........................................................63

Prevalncia de Dor Crnica e Generalizada, Locais de Dor e Dolorimetria ....65

Prevalncia de Fibromialgia.................................................................................67

Avaliao pelos Questionrios: Dor, Qualidade de Sono, Fadiga, Capacidade

Funcional, e Qualidade de vida............................................................................70

Limitaes do estudo ...........................................................................................76

CONCLUSES...........................................................................................................77

ANEXO 1:Protocolo de Amostragem ......................................................................78

ANEXO 2: Exemplo de Carta Convite aos participantes .......................................79

vii

ANEXO 3:Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ......................................80

ANEXO 4:Protocolo de Avaliao de Fisioterapia: Fibromialgia..........................81

ANEXO 5: Questionrio do Impacto da Fibromialgia: Fibromyalgia Impact

Questionnaire ............................................................................................................82

ANEXO 6:Protocolo ps-sono: Post Sleep Inventory............................................83

ANEXO 7: Questionrio de Capacidade Funcional:Stanford Health Assessment

Questionnarie HAQ ................................................................................................85

ANEXO 8: Questionrio de Fadiga: Escala de Fadiga de Chalder 14 item Fatigue

Scale...........................................................................................................................86

ANEXO 9: Aprovao do Comit de tica...............................................................87

ANEXO 10: Aprovao do Comit de tica.............................................................88

ANEXO 11: Solues de problemas reais: o Bayesianismo na consultoria....89

ANEXO 12: Tabelas dos valores de mediana e intervalo de confiana de 95%

obtidos com os questionrios utilizados, na amostra de 304 sujeitos................95

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS: .........................................................................97

viii

LISTAS

Lista de Quadros

Quadro 1: Prevalncia de dor crnica generalizada segundo ACR na populao geral ....14

Quadro 2: Prevalncia de fibromialgia na populao adulta, segundo os critrios do

ACR.....................................................................................................................................17

Quadro 3: Prevalncia de fibromialgia no gnero feminino,segundo os critrios do ACR..21

Quadro 4: Prevalncia de fibromialgia em populaes especiais.......................................25

Lista de Tabelas

Tabela 1: Dados Demogrficos dos participantes em cada grupo (n=304) ......................44

Tabela 2: Limiar de dor em cada grupo de dor. ................................................................48

Tabela 3: Freqncia de tender points com limiar de dor abaixo de 2,6kg/cm2 nos

indivduos fibromilgicos e no fibromilgicos. .................................................................49

Tabela 4: Tabela de contingncia para VAS: nmero de sujeitos nos grupos e

categorias..........................................................................................................................50

Tabela 5: Dados do Post Sleep Inventory (PSI) nos diferentes grupos ............................51

Tabela 6: Tabela de contingncia para PSI: nmero de sujeitos nos grupos e categorias51

Tabela 7: Dados da Escala de Fadiga de Chalder nos diferentes grupos. .......................52

Tabela 8: Tabela de contingncia para Escala de Fadiga de Chalder: nmero de sujeitos

nos grupos e categorias....................................................................................................53

Tabela 9: Dados do Health Assessment Questionnarie (HAQ) nos diferentes grupos.....54

Tabela 10: Tabela de contingncia para HAQ: nmero de sujeitos nos grupos e

categorias......................................................................................................................... 54

Tabela 11: Dados do Fibromyagia Impacat Questionnaire (FIQ)nos diferentes grupos ...55

Tabela 12: Tabela de contingncia para FIQ: o nmero de sujeitos nos grupos e

categorias..........................................................................................................................56

ix

Tabela 13: Dados provenientes de cada um dos ndices criados para os diferentes

questionrio na amostra de 304 sujeitos...........................................................................57

Tabela 14: Tabela de contingncia para ndice Geral: nmero de sujeitos nos grupos e

categorias..........................................................................................................................57

Tabela 15: Probabilidades de coincidncias entre as duas classificaes propostas para

os diferentes ndices .........................................................................................................58

Tabela 16: Distribuio dos sujeitos na primeira e segunda fase para a estimao da

prevalncia de fibromialgia................................................................................................59

Tabela 17: Dados da literatura de prevalncia de fibromialgia com recortes de faixa

etria entre 30 e 59 anos ..................................................................................................69

Lista de Figuras

Figura 1: Fluxograma do processo de amostragem e origem da amostra........................28

Figura 2: Fluxograma do procedimento e classificao dos sujeitos avaliados em todo o

processo............................................................................................................................35

Figura 3: Distribuio dos gneros masculino e feminino em cada um dos grupos de

dor, na amostra de 768 sujeitos. .......................................................................................42

Figura 4 : Freqncia dos locais de dor na amostra total (n=768) e nos grupos de dor...45

Figura 5: Distribuio dos sujeitos (n=768) nos grupos em relao ao cansao matinal. 46

Figura 6: Locais de dor nos grupos com Fibromialgia, dor crnica e generalizada e dor

regional..............................................................................................................................47

Figura 7: Densidade simulada da prevalncia de Fibromialgia e intervalo de

credibilidade de 95% (2,6%; 6,3%) ...................................................................................60

x

RESUMO

Assumpo A. Prevalncia de fibromialgia e avaliao de sintomas associados,

capacidade funcional e qualidade de vida, na populao do municpio de Embu, So

Paulo [dissertao]. So Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de So Paulo;

2006. 104p.

Fibromialgia uma sndrome reumtica caracterizada por dores musculosquelticas

generalizadas e crnicas, associadas presena de tender points, fadiga, distrbios do

sono e rigidez matinal com freqente impacto na capacidade funcional e qualidade de

vida. Estudos apontam prevalncia em torno de 2% e 3% na populao adulta. Este

trabalho teve como objetivo avaliar a prevalncia de Fibromialgia, sintomas associados

e impacto na capacidade funcional e qualidade de vida, na populao do municpio de

Embu, SP. A amostra foi selecionada entre os indivduos cadastrados nas Unidades

Bsicas de Sade de Embu no ano de 2003, com idade entre 35 e 60 anos. Dos 2269

sujeitos com telefone, 768 foram entrevistados sobre a presena, localizao e tempo

de dor. Destes, 304 compareceram para a avaliao pessoalmente que consistia na

dolorimetria dos tender points; avaliao da dor pela Escala Analgica Visual (VAS),

dos distrbio do sono pelo Post Sleep Inventory (PSI), da fadiga pela Chalder Fatigue

Scale, da capacidade funcional pelo Stanford Health Questionnaire (HAQ) e da

qualidade de vida pelo Fibromialgia Impact Questionnaire (FIQ). Para a anlise dos

dados utilizou-se Anlise Descritiva, Estimao Baeysiana, Anlise Inferencial (Kruskal-

Wallis, Friedmam e ANOVA, com nvel de significncia de 5%), Tabelas de

Contingncia e Probabilidade Condicional. Os 768 sujeitos foram classificados em

quatro os grupos: Sem Dor (SD) - 185 indivduos; Dor Regional ou localizada (DR) - 388

indivduos; Dor Generalizada (DG) segundo o Colgio Amrico de Reumatologia (ACR)

- 195 indivduos. Esta classificao nos 304 sujeitos avaliados com exceo dos 106

com DG e crnica dos quais 19 foram classificados como Fibromialgia (FM). A mdia de

idade foi 47,9 (7,2) na amostra total e 49,1 (6,8) na sub-amostra. A prevalncia de dor

generalizada e crnica foi de 24% com IC95% [21%; 27%] e a de Fibromialgia de 4,4%

com IC 95% [2,6%; 6,3%]. Todos os sintomas avaliados so mais intensos no grupo

FM, seguido pelo de DG. As maiores probabilidades de coincidncias entre a

classificao dos grupos e a dos questionrios so dadas pelos ndices da VAS, HAQ,

FIQ e, principalmente, pelo ndice geral (mdia dos demais ndices). Esta forma de

avaliao tem probabilidade alta (94%) de identificar os sujeitos sem fibromialgia e

revelante (67%) para os possveis fibromilgicos.

Descritores: Prevalncia, Fibromialgia, Dor, Transtornos do sono, Fadiga, Qualidade de

vida.

xi

SUMMARY

Assumpo A. Prevalence of Fibromyalgia and assessment of associated symptoms,

functional disability and quality of life, in the Embu population, Sao Paulo. [dissertation].

So Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de So Paulo; 2006. 104p.

Fibromyalgia is a rheumatic syndrome characterized by chronic widespread pain, tender

points, fatigue, sleep disorders and morning stiffness. Functional Disability and negative

impact in the quality of life are frequent. Studies show a fibromyalgia prevalence around

2% and 3%. The aim of this study was to assess the prevalence of fibromyalgia,

associated symptoms, functional disability and quality of life in residents of Embu, SP,

Brazil. The sample was selected in individuals of the primary health care, aged by 35

and 60 years old. Of all 2269 subjects with phone number, we interviewed 768 with

questions about presence of pain, pain location and time of pain. Of these subjects, 304

were personally evaluated, including tender points examination and assessment of pain

by the Visual Analogue Scale (VAS), sleep disorders by the Post Sleep Inventory (PSI),

fatigue by the Chalder Fatigue Scale, functional disability by Stanford Health

Assessment Questionnaire (HAQ) and quality life by the Fibromyalgia Impact

Questionnaire (FIQ). The data were analysed using Descriptive, Baeysian and

Interferential Analyses (Kruskal-Wallis, Friedmam, ANOVA, with significance level of

5%), Contingence Tables and Conditional Probabilities. The 768 subjects were

distributed in three groups: Without Pain (WP) 185 individuals, Regional Pain (RP)

388 individuals and Widespread pain (WpP). In the sub-sample of 304 subjects, the

groups of chronic widespread pain were classified in Fibromyalgia (FM), with 19

subjects, and Non-Fibromyalgia, with 87 subjects. The mean age was 47,9 (7,2) years

old for 768 sample and 49,1 (6,8) for the 304 sub-sample. The prevalence of chronic

widespread pain was 24%, with 95% credibility interval [21%; 27%] and fibromyalgia

prevalence was 4,4%, with 95% credibility interval [2,6%; 6,3%]. Pain, sleep disorders,

fatigue, functional disability and quality of life were worse in the FM Group, followed by

WpP, RP and WP. The major probability coincidence were obtained by VAS, HAQ FIQ

and Global indices (mean of all questionnaires). This kind of assessment has high

probability (94%) to identify non-fibromyalgia individuals and considerable (67%) to

possible fibromyalgia patients.

Descriptors: Prevalence, Fibromyalgia, Pain, Sleep disorders, Fatigue, Disability

evaluation, Quality of life.

1

INTRODUO

A Fibromialgia tem sido descrita como uma das desordens reumatolgicas mais

freqentes na populao mundial, estando em quarto lugar na Espanha1 e

Bangladesh2, e em segundo nos Estados Unidos da Amrica3, Brasil4 e Mxico5. Na

assistncia mdica geral, pode representar cerca de 7% de todas as queixas em

sade6.

Embora muito freqente, a Fibromialgia ainda uma sndrome de patognese

desconhecida. Estudos apontam para uma alterao em nvel de Sistema Nervoso

Central, com aumento de neurotransmissores facilitatrios da dor7, e no Sistema

neuroendcrino, com alterao no eixo hipotlomo-hipfise-adrenal8. Por outro lado,

em seu aspecto clnico, a sndrome apresenta caractersticas bem definidas e

marcantes como predominncia no gnero feminino, presena de dor generalizada e

crnica, sem alteraes laboratoriais e alta freqncia de sintomas associados9.

Estas caractersticas foram descritas precocemente pela literatura10, no entanto,

foi estabelecida como uma entidade clnica prpria somente em meados da dcada

de 8011,12 e seus critrios de classificao foram padronizados em 1990, pelo Colgio

Americano de Reumatologia (ACR). Segundo esta instituio, a Fibromialgia uma

sndrome dolorosa caracterizada por dor musculosqueltica generalizada e crnica e

pela presena de pelo menos 11 dos 18 pontos dolorosos especficos palpao

tender points. Este quadro est freqentemente associado rigidez matinal,

distrbios do sono, fadiga, cefalia crnica, ansiedade, depresso, distrbios

intestinais entre outros. Destacam-se os trs primeiros, que so encontrados em mais

de 75% dos pacientes, segundo Wolfe et al.9. Como no h alteraes laboratoriais

compatveis com a Fibromialgia, sua classificao essencialmente clnica.

2

Assim como no estudo original do ACR, o estudo de validao dos critrios

diagnsticos da fibromialgia no Brasil mostrou que estes so vlidos para a

populao brasileira, sendo encontradas alta sensibilidade, especificidade e acurcia

com nove dos 18 tender points possveis. Os autores descrevem tambm que os

sintomas de distrbios do sono e fadiga foram bastante presentes nos pacientes

brasileiros13.

Embora seja uma entidade clnica discreta em relao morbidade e

mortalidade, a Fibromialgia gera uma grande incapacidade14. As limitaes nas

atividades de vida diria foram descritas to intensas na Fibromialgia quanto na

Artrite reumatide15. White et al.16, afirmam que a Fibromialgia causa um impacto

negativo na qualidade de vida nas pessoas em idade produtiva de trabalho, uma vez,

que os sintomas levam a uma perda de funo, atingindo a capacidade para o

trabalho e, conseqentemente queda na renda familiar. A incapacidade funcional e

a interferncia dos sintomas em todas as esferas da vida diria - trabalho, vida

familiar e lazer17, agravam aspectos psicolgicos como depresso e ansiedade18 e

agregam sndrome um importante impacto na qualidade de vida16, 19.

Alm deste importante impacto na esfera pessoal, a Fibromialgia uma

sndrome relevante tambm em termos de custos para a sociedade. Robison et al.20

descrevem que a utilizao mdica, a prescrio de medicamentos e a prevalncia

de incapacidade para o trabalho so significantemente maiores em indivduos com

Fibromialgia que em outros usurios do sistema de sade canadense selecionados

ao acaso. O custo anual destes pacientes de $5945 contra $2486 do beneficirio

tpico e o autor estima que, para cada dlar gasto com as queixas especficas da

Fibromialgia, o empregador gasta entre $57 e $143 em custos diretos e indiretos.

Boonen et al.21 descrevem um custo ainda maior em pacientes europeus, chegando a

mdia de 7813 por ano. Sendo uma questo de sade que envolve alto custo, os

sistemas de sade deveriam elaborar estratgias de abordagem para estes

3

pacientes, assim como, ocorre em outras condies crnicas. Doron et al.22,

descrevem que o consumo dos sistemas de sade por um paciente fibromilgico no

diferente dos portadores de hipertenso e diabete, sendo uma condio de sade

pblica relevante.

Dentro de todo este contexto social, agrega-se o fato de que a Fibromialgia no

uma sndrome rara. Dependendo da regio do estudo e metodologia de pesquisa

utilizada, a prevalncia na literatura apresenta dados entre 0,66% e 10,5%23. Os

valores mais aceitos esto por volta de 2% na populao geral adulta, aumentando

para 3,4% nas mulheres24 e, ainda mais na populao de meia idade, com algo em

torno de 5%1, 4.

Como no esto estabelecidos, ao certo, os fatores etiolgicos e

predisponentes para a fibromialgia, a generalizao destes dados para diferentes

populaes seria um equvoco, uma vez que, dados demogrficos como idade, etnia,

condies socioeconmicas e ambientais, podem interferir nesta prevalncia.

4

Justificativa

Mesmo sem uma estimativa de prevalncia mundial, consenso que a

Fibromialgia trata-se de uma condio clnica significativa na populao em geral,

principalmente entre os indivduos com dor crnica, mulheres e faixa etria entre 30 a

60 anos24. Grande parte destes estudos de prevalncia foi conduzida em pases de

caractersticas scio-demogrficas distintas, como na Amrica do Norte e Europa23.

Embora comprovado o impacto da Fibromialgia na populao brasileira, tanto

em aspectos socioeconmicos25 quanto na qualidade de vida19, apenas um estudo

com de prevalncia foi realizado no Brasil, encontrando-se o valor de 2,5% de

fibromilgicos na cidade de Montes Claros, MG4. Em se tratando de um pas de

dimenses continentais e de grandes desigualdades sociais, outros estudos de

prevalncia de Fibromialgia so importantes para um panorama da sndrome no

Brasil.

Com a estimativa da porcentagem da populao fibromilgica, os sistemas de

sade so capazes de realizar um planejamento dos recursos necessrios para o

tratamento da sndrome, possibilitando diminuir seu impacto negativo na qualidade de

vida e nos custos do sistema de sade, decorrentes de dias de trabalho perdidos,

afastamentos e aposentadoria por invalidez. Alm disso, medidas preventivas

poderiam ser estudas, j que pesquisas epidemiolgicas sugerem que a Fibromialgia

pode ser o ponto final de um estresse persistente26.

5

OBJETIVOS

Objetivo Principal

Verificar a prevalncia da Fibromialgia na populao adulta entre 35 e 60 anos

de idade, do municpio de Embu, So Paulo, Brasil.

Objetivos secundrios

Avaliar a populao estudada em relao aos sintomas de dor, distrbios do

sono e fadiga somados avaliao da capacidade funcional e qualidade de vida.

Verificar a capacidade dos questionrios utilizados em discriminar os sujeitos

nos diferentes grupos de dor.

6

REVISO DE LITERATURA

Histrico da sndrome

Embora seja uma sndrome de definio recente, os relatos de quadros que

lembram a Fibromialgia so seculares. A combinao entre dor e sintomas dispersou

por muito tempo a comunidade cientfica, que desenvolveu uma srie de conceitos,

s posteriormente agregados no que se conhece atualmente como Fibromialgia10.

As primeiras referncias a quadros que lembram a Fibromialgia so de 1821,

com a descrio de uma dor identificada somente palpao de certas vrtebras.

Mesmo achado foi descrito por Balfour em 1824* apud Wallace10,, sugerindo um

processo inflamatrio no tecido conjuntivo, que seria responsvel pela dor,

denominado reumatismo muscular. Relatos subseqentes at o final do sculo 19

desenvolveram o conceito de pontos dolorosos a palpao, com localizao

reprodutvel e formando ndulos musculares10.

As descries da literatura levaram Gowers, apud Wallace10, a utilizar pela

primeira vez o termo fibrosite, em 1904, acreditando nos indcios de que a inflamao

fosse a principal caracterstica do reumatismo muscular. No mesmo ano, Stockman,

apud Wallace10 descreveu histologicamente estes tecidos como reas de hiperalgesia

confinadas em um tecido conjuntivo branco. No entanto, muitos outros pesquisadores

no encontraram estes mesmos resultados10.

No final dos anos 20, outras denominaes foram sugeridas: miofascite em

1927, miofibrosite em 1929, neurofibrosite em 193027.

* Balfour W. Observations with cases illustrative of a new, simple, and expeditious mode of curing

rheumatism and sprains. London Med Phys J 1824; 51: 446-62. Gowers WR. Lumbago: Its lesson and analogues. Br Med J 1904; 1: 117-21. Stockman R. Rheumatism and arthrits. Edinburg: W Green and Son Ltd, 1920: 38:5-35.

7

Em 1940, o termo fibrosite foi definido como um estado doloroso agudo,

subagudo ou crnico de msculos, tecido subcutneo, ligamentos, tendes e

aponeuroses28 conceituado por Graham*, apud Wallace10, como reumatismo

tensional. Em 1950, foi sugerido que, por haver poucas manifestaes fsicas que

justificassem a dor referida pelos pacientes, essa condio era essencialmente

psicossomtica (reumatismo psicognico)27.

Smythe e Modollfsky, em 1977, foram os primeiros pesquisadores a associarem

os pontos dolorosos aos sintomas sistmicos e anormalidades laboratoriais

especficas. O quadro clnico foi ento renomeado fibrositis sindrome, referindo-se

somente sintomatologia de dores musculosquelticas generalizadas acompanhadas

de pontos dolorosos digito-presso, fadiga e distrbios do sono11.

Esta terminologia foi questionada pela ausncia de evidncias de um quadro

inflamatrio. Em 1981, Yunus et al.12 adotam o termo fibromialgia, incluindo como

critrios obrigatrios: dor generalizada acompanhada de rigidez importante,

envolvendo trs ou mais reas anatmicas, durante pelo menos trs meses. Era

necessria ausncia de causas secundrias como, por exemplo, traumticas,

doenas reumticas, infecciosas ou neoplsicas. O critrio maior era a presena de

pelo menos cinco pontos tipicamente dolorosos a dgito-presso. Os critrios

menores eram: modulao dos sintomas pela atividade fsica e por fatores climticos,

piora dos sintomas por estresse e ansiedade, dificuldade para dormir, fadiga

generalizada, ansiedade, cefalia crnica, sndrome do clon irritvel, sensao de

edema e parestesia. Os pacientes com fibromialgia deveriam preencher os dois

critrios obrigatrios, alm de apresentarem o critrio maior ou trs critrios

menores12.

* Graham D. Massage in muscular rheumatism, and its possible value in the diagnosis of muscular

rheumatism from neuritis. N Y St Med J 1948; 48: 2050-59.

8

O termo Fibromialgia foi endossado por Goldenberg29 e Bennet30 e culminou na

formao do comit ad hoc do Colgio Americano de Reumatologia para a definio

dos critrios de classificao da fibromialgia em estudo multicntrico de 19909.

Conceito

Fibromialgia uma sndrome dolorosa no articular, de patognese

desconhecida, que acomete preferencialmente mulheres, sendo caracterizada por dor

musculosqueltica generalizada, stios dolorosos especficos palpao tender

points, associados freqentemente a distrbios do sono, fadiga, cefalia crnica e

distrbios psquicos e intestinais funcionais, sem alteraes laboratoriais sugestivas

da sndrome28, 31 .

Critrios de classificao e sintomas associados

Como descrito anteriormente, o termo Fibromialgia e sua concepo como

entidade clnica prpria foram estabelecidos na dcada de 80. No entanto, foi

somente em 1990, com o estudo multicntrico do Colgio Americano de

Reumatologia9, que os critrios de classificao da Fibromialgia foram uniformizados

e apresentados para a comunidade cientfica.

Naquela ocasio, aps a avaliao de diferentes fatores presentes na

sndrome, ficou estabelecido que a Fibromialgia seria classificada pela presena de:

Dor Generalizada: dor no hemicorpo direito e esquerdo, dor acima e

abaixo da cintura e dor no esqueleto axial;

Dor Crnica: dor h mais de trs meses;

Dor palpao digital com uma presso de aproximadamente 4Kg em

pelo menos 11 dos 18 tender points, posicionados aos pares, sendo:

9

occipital, cervical baixa anterior, trapzio superior, supraespinhoso,

segunda articulao costocondral, epicndilo lateral, glteo, trocnter

maior do fmur, bordo medial do joelho.

Neste estudo foi questionado se a presena dos sintomas de distrbio do sono,

rigidez matinal e fadiga no fariam parte dos critrios de classificao, como havia

sido proposto previamente por Yunnus et al.12. Os resultados mostraram que os

critrios de dor e tender points proporcionavam os melhores ndices de sensibilidade

(88,4%), especificidade (81,1%) e acurcia (84,9%) em relao a outras doenas

reumatolgicas9.

Os sintomas de rigidez, fadiga e distrbio do sono estavam presentes em mais

de 75% dos pacientes. Entretanto, a presena simultnea destes trs sintomas

ocorria em apenas 56% dos mesmos9. Dessa forma, concluiu-se que os trs sintomas

referidos poderiam no estar, obrigatoriamente, presentes nos pacientes com

fibromialgia.

Outra questo abordada na determinao dos critrios de classificao em

1990 foi a nomenclatura de fibromialgia primria, quando no concomitante a outras

doenas, e fibromialgia secundria, quando concomitante e/ou decorrente de outras

patologias. Os critrios testados mostraram-se eficazes para as duas condies,

sugerindo que esta distino fosse abolida para a classificao uma vez que, a

presena de outra doena no altera a identificao da sndrome.

Acreditando que diferenas tnicas, sociais, culturais e econmicas pudessem

influenciar as manifestaes clnicas e o reconhecimento da Fibromialgia, Haun et al.

(1999)13 verificaram a validade dos critrios do ACR na populao brasileira. Partindo

da mesma metodologia, os autores concluram que a combinao de dor

generalizada em nove ou mais dos 18 tender points possveis apresentou

sensibilidade de 93,2%, especificidade de 92,1% e acurcia de 92,6%. Embora estes

valores sejam mais altos para a combinao de dor generalizada e crnica e nove

10

tender points, os autores sugeriram que a classificao por meio dos 11 pontos fosse

mantida, visando possveis comparaes cientficas.

Os sintomas de fadiga e distrbio do sono tambm estavam bastante presentes

nos pacientes, em torno de 80%. No entanto, a rigidez matinal no apresentou

diferena estatisticamente significante em relao aos sujeitos controles13.

Com uma definio clara e objetiva dos critrios de classificao da

Fibromialgia, a comunidade cientfica passou a pesquisar um grupo de indivduos

mais homogneo, permitindo importantes avanos da pesquisa nesta ltima dcada.

No entanto, os mesmos pesquisadores que se utilizam destes critrios para identificar

um paciente com fibromialgia, reconhecem que eles no so suficientes para captar a

essncia desta sndrome pois, no incluem sintomas caractersticos como a fadiga,

distrbios do sono, ansiedade, entre outros32. Na prtica clnica, os reumatologistas

familiarizados com a Fibromialgia parecem considerar o conjunto total dos sintomas,

na presena ou no dos critrios do ACR33, 34.

O mesmo autor do estudo em 1990, recentemente apontou problemas

relacionados forma de diagnstico estabelecida naquele estudo: a heterogeneidade

na avaliao dos tender points quando por examinadores no treinados, o

freqente diagnstico sem o exame destes pontos na prtica clnica, a possibilidade

dos pacientes apresentarem os tender points positivos sem a presena da

Fibromialgia e finalmente a incapacidade destes critrios de reconhecer a

Fibromialgia como uma desordem de mltiplos sintomas. Em funo disto, os autores

propuseram um mtodo diagnstico baseado na Escala Regional de Dor e Escala

Visual Analgica (VAS) de fadiga e o compararam com o os critrios do ACR e com o

diagnstico clnico rotineiro de um reumatologista experiente. De modo geral a taxa

de concordncia entre os mtodos diagnsticos foi moderada, entre 72% e 75%. Os

autores concluem que, como no h um padro ouro para a classificao da

11

fibromialgia, no h um diagnstico absolutamente correto e, portanto, os trs

mtodos testados aparecem ser apropriados33.

Assim, nota-se na comunidade cientfica uma preocupao recente em discutir

os critrios de 1990, que permitiram grandes avanos dos estudos em Fibromialgia, e

tambm, outras formas possveis de reconhecimento desta sndrome, que incluam

toda a sua complexidade.

Etiologia

Parte desta questo a respeito do critrio diagnstico mais adequado, bem

como das dvidas a respeito dos tratamentos e estratgias de convivncia com esta

sndrome, partem das lacunas ainda existentes a respeito de sua etiologia e fatores

perpetuantes.

Durante a dcada de 80 e meados da dcada de 90, muitos estudos foram

conduzidos partindo da hiptese de que o quadro clnico da fibromialgia fosse gerado

em decorrncia de alteraes do tecido muscular. As biopsias musculares e

investigao histolgica no revelaram alteraes consistentes em relao aos

sujeitos controle, o que tambm ocorreu em relao anlise metablica. Com isso,

a hiptese de uma doena muscular foi descartada35.

A investigao cientfica em relao s possveis causas da fibromialgia e seu

tratamento aponta para um distrbio no processamento dos estmulos sensoriais, que

passam a ser interpretados como dolorosos quando no deveriam36. Esta alodnea

central estaria fundamentada em uma alterao bioqumica e fisiolgica. Em reviso

recente, Mease et al.37 apresentam uma srie de dados que concorrem a favor destas

hipteses. As aminas biognicas, serotonina e norepinefrina esto reduzidas em

pacientes com fibromialgia e, portanto, diminuem seu efeito de modulao central e

perifrica da dor. Alm disso, j conhecido tambm, que a serotonina exerce papel

12

na regulao do sono e sua alterao sistmica associada depresso e

ansiedade, sintomas frequentes na fibromialgia37.

Outra alterao encontrada na substncia P, um neurotransmissor

excitatrio a dor, que est em maior concentrao no fludo cerebroespinal de

pacientes com fibromialgia38. Glicina e taurina tambm esto correlacionadas com a

dor destes pacientes, sendo que a primeira parece ser pea fundamental na

reorganizao do sistema nervoso e manuteno da dor crnica39.

Outra questo que parece estar relacionada sintomatologia da fibromialgia

a alterao do eixo Hipotlamo-Hipfise-Adrenal, evidenciado nos pacientes

fibromilgicos por nveis basais elevados de hormnio adrenocorticotrfico e folculo

estimulante associado diminuio de fator de crescimento insulnico (IGF-1), de

hormnio de crescimento (GH), estrgeno, cortisol urinrio, entre outros. Foi

verificado que o ritmo circadiano de cortisol est desregulado nos fibromilgicos, com

um aumento da concentrao plasmtica a noite39. Todas estas alteraes

endcrinas podem, por sua vez, estar relacionadas diminuio de serotonina, que

sabidamente influencia a secreo hormonal, e no alterao primria da hipfise

ou glndulas endcrinas perifricas40.

A literatura apresenta ainda outros achados cujas associaes com a etiologia

da dor so ainda desconhecidas. Um deles a presena de nveis elevados de

citocinas como as interleucinas IL-Ra1, IL-8 e IL-6. Outro a alterao de fluxo

sangneo cerebral, verificado pela ressonncia nuclear magntica funcional, com

diminuio de fluxo nas reas dorsolaterais do crtex frontal de ambos hemisfrios,

nos ncleos caudado e talmico e crtex parietal superior37.

Se por um lado investiga-se a causa dos sintomas, por outro, os

pesquisadores tambm se preocupam com os fatores predisponentes fibromialgia e

sob quais condies ela desencadeada.

13

Algumas alteraes genticas foram encontradas em pacientes fibromilgicos,

sugerindo que fatores desta natureza podem predispor indivduos sndrome37. Estes

achados vm parcialmente de encontro ao estudo de Neumann e Buskila18, que

observaram um aumento da prevalncia de fibromialgia entre familiares de

fibromilgicos. No entanto, como parentes no consangneos tambm tiveram uma

prevalncia aumentada, sugere-se que fatores ambientais tambm exeram

influncia nesta predisposio.

Os fatores apontados como predisponentes so descritos tambm como

desencadeantes. Entre estes agentes estressores esto traumas (como leso em

chicote), infeces (como hepatite C, HIV, doena de Lyme), estresse emocional,

eventos catastrficos (p.ex. guerra), cirurgia, doenas auto-imunes e outras

patologias37.

Prevalncia de Fibromialgia*

Prevalncia de dor generalizada e crnica na populao geral

Em associao aos tender points, a presena de dor crnica generalizada

compe o quadro dos critrios diagnsticos para fibromialgia propostos pelo ACR9.

Desta forma, Croft et al. em 199326 realizaram um estudo com o objetivo de

estabelecer a prevalncia de dor crnica generalizada em uma amostra da populao

adulta de duas unidades de assistncia sade de Cheschire, Inglaterra. A amostra,

com idade entre 18 e 85 anos, foi avaliada por correspondncia contendo questes

sobre existncia de qualquer tipo de dor, sua localizao e durao, sensao de

tristeza ou depresso, capacidade funcional, m qualidade de sono, fadiga, sensao

* Texto adaptado da reviso de literatura de Cavalcante et al.23

14

de edema articular e distrbios gastrointestinais. Dos 1319 questionrios que

retornam completos, 58% eram provenientes de mulheres. A prevalncia de dor

crnica generalizada segundo critrios do ACR, foi de 11,2%. Segundo os autores,

este valor inferior ao encontrado em outros estudos com a populao inglesa, o que

poderia estar relacionado ao pobre retorno dos questionrios.

Storzhenko et al. em 2004 41 avaliaram uma amostra aleatria de 159 pessoas

com idade entre 27 e 75 anos, da lista de residentes da cidade de Yekaterinburg,

Rssia. Da mesma forma que Croft et al.26, foi postado um questionrio sobre dor

(localizao e tempo) e desordens psicolgicas. A prevalncia de dor generalizada e

crnica foi de 13,3%, com idade mais comum de acometimento entre 43 anos, sem

diferena entre os sexos e com associao de sintomas psicolgicos.

Lindell et al. em 200042 verificaram a prevalncia deste mesmo tipo de dor, em

uma coorte de 2425 indivduos, com idade entre 20 e 74 anos, na populao da

Sucia, entre 1995-1996. Por meio de entrevista foram identificados 303 indivduos

com dor crnica e generalizada dos quais 147 aceitaram participar do exame clnico.

A prevalncia de fibromialgia foi estimada em 1,3% e a de dor crnica (apenas a

presena de dor h mais de trs meses) em 4,2%.

O Quadro 1 ilustra os dados encontrados pelos diferentes autores.

Quadro 1: Prevalncia de dor crnica generalizada segundo ACR na populao geral

Autor Populao estudada Sujeitos 1a fase Sujeitos 2a fase

Coleta dos dados Prevalncia

Croft et al. 1993

Populao adulta residente em Cheschire,

Inglaterra. 2034 1319 Questionrio por correspondncia 11,20%

Lindell et al. 2000

Populao da regio sudoeste na Sucia entre

1995-1996. 2425

147

Avaliao clnica

4,2*%

Storzhenko et al. 2004

Populao entre 27-75 anos, de Yekaterinburg,

Rssia. 159 120 Questionrio por correspondncia 13,30%

* Somente prevalncia de dor crnica Fonte: Adaptado de Cavalcante et al. (2006)23

15

Prevalncia de fibromialgia na populao geral

Com o estabelecimento dos critrios diagnsticos da fibromialgia em 19909, os

estudos de prevalncia desta sndrome tornaram-se mais freqentes e passveis de

comparao. Em contrapartida, muitas divergncias de valores so encontradas, o

que atribudo principalmente s estratgias utilizadas para a deteco dos casos de

fibromialgia, que dificilmente idnticas ao estudo original26 .

O primeiro estudo de prevalncia de fibromialgia aps 1990, com os critrios do

ACR, foi o de Prescott et al. em 199343, com a populao adulta da Dinamarca. A

amostra foi constituda de sujeitos residentes em Copenhagen, provenientes de uma

pesquisa nacional sobre sade, com idade entre 18 e 79 anos. Dos 1219 sujeitos

avaliados inicialmente, aqueles com dor crnica e generalizada foram convidados

para o exame clnico. Dentre os 65 sujeitos que comparecerem, oito foram

classificados como fibromilgicos, todos do gnero feminino, indicando uma

prevalncia de 0,66%.

Tanto os autores quanto a comunidade cientfica44 julgaram esta prevalncia

subestimada, o que foi relacionado dificuldade na classificao dos tender points

positivos, uma vez que depende da sensao subjetiva de dor dos sujeitos e da

interpretao desta pelo avaliador.

No que diz respeito metodologia, o estudo de Wolfe et al. em 199524 parece

ser o mais prximo dos critrios propostos em 1990. Este fato pode ser decorrente da

familiaridade dos pesquisadores com a classificao, uma vez que fizeram parte do

estudo multicntrico de 1990. A populao avaliada foi proveniente de um

levantamento randmico de uma lista de endereos de residentes em Wichita,

Kansas, EUA. Primeiramente, a amostra de 3006 pessoas, com 18 anos ou mais, foi

avaliada quanto dor, via correspondncia. Uma sub-amostra composta por 391

indivduos completou a avaliao que consistia em questionrios de ansiedade,

16

depresso e capacidade funcional alm da avaliao dos tender points, realizada

atravs de dgito-presso e dolorimetria. A prevalncia mdia foi de 2% para a

populao geral, sendo 3,4% mulheres e 0,5% homens.

White et al. em 199914 encontraram resultados semelhantes aos de Wolfe et

al.24 na populao adulta canadense, com idade 18 anos ou mais, da cidade de

London, Ontario. Atravs de levantamento telefnico, 3395 entrevistas foram

realizadas e os sujeitos com dor crnica e generalizada foram convidados para a

avaliao por meio de questionrios e exame dos tender points, o que totalizou 176

sujeitos. A classificao de fibromialgia foi confirmada em 100 destes casos, sendo

86 mulheres e 14 homens, resultando em uma prevalncia de 2,7%. Considerando os

indivduos no avaliados com os possveis fibromilgicos, esta prevalncia sobe para

3,3%.

Considerando que a fibromialgia a segunda causa mais freqente nos

consultrios de reumatologistas1, natural que os estudos epidemiolgicos de

doenas reumticas tambm identifiquem a prevalncia desta sndrome. Nestes

estudos, o objetivo passa a ser estimar a prevalncia das desordens reumatolgicas

mais comuns na populao geral. Neste sentido, o Programa Orientado para a

Comunidade para o controle de Doenas Reumticas (COPCORD) foi um

instrumento unnime nos estudos na Espanha, Brasil, Mxico e Bangladesh.

Na Espanha, a amostra nacional foi constituda de 2998 sujeitos, selecionados

de forma aleatria nas 19 comunidades autnomas do pas, com idade maior ou igual

a 20 anos,. Ao contato realizado atravs de carta, 2192 indivduos responderam e

foram convidados na seqncia a participarem do exame clnico feito por

reumatologistas nos postos de sade. Utilizando os critrios do ACR, a fibromialgia

foi a quarta desordem reumatolgica mais freqente com prevalncia de 2,4%1 .

Na cidade do Mxico, Cardiel et al. em 20025 estimaram a prevalncia de

doenas reumatolgicas avaliando amostras estratificadas de adultos, de 18 anos ou

17

mais, totalizando 1169 homens e 1331 mulheres. A prevalncia de fibromialgia foi de

1,4%, perdendo somente para osteoartrose (2,3%) e lombalgia (6,3%).

O nico estudo realizado na Amrica Latina de Senna et al. em 20044, em

Montes Claros, Brasil. A metodologia semelhante aplicada nos demais estudos de

prevalncia usando o COPCORD. A amostra foi probabilstica por conglomerado,

sendo composta de 3038 pessoas, com idade de 16 anos ou mais, que responderam

ao questionrio e foram examinadas por um reumatologista. A fibromialgia foi a

segunda desordem reumatolgica mais freqente, com prevalncia de 2,5%.

Nesta mesma linha, Haq et al. em 20052 encontraram a prevalncia de 4,4%

nas comunidades adulta (15 anos ou mais) de Bangladesh, sendo 2,3% na

comunidade urbana e 3,2% na rural. Assim como Carmona et al.1, os autores

identificaram a fibromialgia como a quarta desordem mais prevalente.

O Quadro 2 resume os achados dos autores citados.

Quadro 2: Prevalncia de fibromialgia na populao adulta, segundo os critrios do ACR

Autor Populao Estudada Sujeitos 1. fase Sujeitos 2. fase Coleta dos dados Prevalncia

Makela et al. 1991

Populao finlandesa entre 1977-1980. 7217 3434 Avaliao clnica

54 sujeitos ou 0,75%

Prescott et al. 1993

Populao adulta, Copenhagen, Dinamarca. 1219 65 Avaliao clnica 0,66%

Wolfe et al. 1995

Populao residente em Wichita, Kansas (EUA). 3006 391

Correspondncia e avaliao clnica 2,00%

White et al. 1999

Populao adulta residente em London, (Canad). 3395 176

Contato telefnico e avaliao clnica 2,70%

Carmona et al. 2001

Populao espanhola com 20 ou mais anos. 2998 2192


Cardiel et al. 2002

Populao adulta residente na Cidade do Mxico. 2500 SI Avaliao clnica 1,40%

Senna et al. 2004

Populao residente em Montes Claros, Brasil. 3038 SI Avaliao clnica 2,50%

Haq et al. 2005

Populao adulta nas comunidades urbana (CU) e rural (CR) de Bangladesh.

SI

SI

Avaliao clnica

2,3% (CU) e 3,2% (CR)

SI = Sem informao Fonte: Adaptado de Cavalcante et al. (2006)23

18

Prevalncia da Fibromialgia no gnero feminino

A fibromialgia uma sndrome essencialmente do gnero feminino9. Sendo

assim, nesta populao que se manifesta um grande impacto na qualidade de vida

e, talvez por este motivo, alguns autores tenham escolhido especialmente esta

populao para estimar a prevalncia de fibromialgia.

Schochat e Rasp45 entrevistaram 3174 mulheres adultas (35 a 74 anos) na

cidade alem de Bad Sckingen, fazendo o contato inicial via correio e,

posteriormente, avaliando uma sub-amostra selecionada aleatoriamente. Alm das

questes relacionadas dor, os autores avaliaram a qualidade de vida, sintomas da

sndrome, dados scio-demogrficos e uso de programas de reabilitao. Na amostra

da primeira etapa, 30,4% no apresentaram dor, 29,8% apresentaram dor aguda e

39,8%, dor crnica das quais 13,5% das mulheres tinham dor generalizada e crnica.

Na avaliao posterior, de 623 mulheres, 96 referiram ter dor crnica generalizada

(14,7%) dos quais 72 apresentaram mais de 11 tender points positivos, preenchendo,

portanto, o critrio para fibromialgia segundo o ACR. A prevalncia de dor

generalizada foi de 26,5%, sendo 62,3% destas com dor crnica. Os autores apontam

como limitaes do estudo uma populao pequena e o acesso apenas populao

feminina.

Em estudo anterior, Forseth e Gran46 investigaram a prevalncia de fibromialgia

entre as mulheres da cidade de Arendal, na Noruega, com idade entre 20 e 49 anos.

A amostra inicial foi composta de 2498 mulheres, das quais 2038 responderam aos

questionrios postados, contendo questes sobre presena de dor crnica e cansao.

Foram considerados questionrios positivos aqueles que apresentavam pelo menos

uma resposta afirmativa, dentre as quatro questes propostas, representando 57,1%

da amostra inicial. Destas, 242 mulheres foram selecionadas aleatoriamente para o

19

exame clnico, que consistiu em novas perguntas sobre dor e cansao, na avaliao

com dolormetro e com dgito-presso dos tender points segundo os critrios do ACR,

e no exame de sangue. Ao final, foram encontradas 40 mulheres compatveis com os

critrios de classificao da fibromialgia. Destas, 34 j haviam procurado um mdico

devido aos sintomas de dor e cansao. A prevalncia de fibromialgia estimada foi de

10,5% e os autores relacionam esta alta prevalncia com a elevada porcentagem de

mulheres com dor.

Em estudo recente, Topbas et al. (2005)47 estimaram a prevalncia de

fibromialgia entre as mulheres de Trabzon, Turquia. Como a maior parte dos estudos,

a seleo dos sujeitos foi aleatria, atravs dos registros das unidades primrias de

sade, resultando em 1930 mulheres, entre 20 e 64 anos. A metodologia para a

identificao dos sujeitos com dor crnica e generalizada foi adaptada de White et

al.16, obtendo-se 296 sujeitos. Por meio de exame clnico, realizado por um

reumatologista, os autores identificaram 70 casos de fibromialgia e a prevalncia

estimada foi de 3,6%. Como em outros estudos, os autores tambm verificaram a

maior prevalncia na faixa etria de 50 a 59 anos e em mulheres que possuem

famlias nucleares e no estendidas, apontando a importncia de estudos de

prevalncia no sentido de propor aes para melhorar a sade da populao turca.

Lundberg e Gerdle em 200248 investigaram a prevalncia de fibromialgia entre

as mulheres suecas do municpio de Nikoping, que realizavam trabalho domiciliar, em

licena maternidade ou licena doena, com ou sem dor. Preencheram os critrios de

incluso 643 sujeitos e 607 concordaram em participar. Destes, 1,3% estavam em

licena maternidade e 1,5% em licena por doena. Foram aplicados questionrios

contendo dados demogrficos, nmero de filhos, avaliao da dor pela Escala

Analgica Visual (VAS) e questes sobre sintomas relacionados a fibromialgia como

dor generalizada (de acordo com o ACR), ansiedade, estresse, sndrome do clon

irritvel, edema, rigidez matinal e fadiga generalizada. Posteriormente, trs

20

fisioterapeutas experientes avaliaram a mobilidade lombar, a configurao sagital da

coluna, a mobilidade articular e os tender points. A prevalncia de fibromialgia

encontrada foi de 2% (12 dos 607 sujeitos) e os indivduos com dor nos quatro

quadrantes apresentaram um nmero significativamente maior de tender points

positivos. Os autores tambm encontraram uma relao positiva entre tender points e

intensidade da dor, assim como entre tender points e quantidade de sintomas. A

incapacidade, nmero de dispensas mdicas e qualidade de vida tambm se

mostraram, de forma geral, relacionadas a estes pontos. Os autores inferem que as

leses relacionadas ao trabalho possam ter influenciado os resultados obtidos, assim

como o nvel socioeconmico dos participantes. Provavelmente, a dor aumenta o

risco de desenvolver fibromialgia, j que foram identificados como fatores

predisponentes dor h mais de seis anos, com mais de quatro sintomas associados,

sentir-se cansado pela manh e parestesia. A prevalncia de fibromialgia foi

relativamente alta entre as mulheres que trabalham em casa na Sucia e,

diferentemente de outros estudos, foi encontrada forte correlao entre incapacidade

e tender points e entre diferentes sintomas.

Estudo de White et al. em 199916 descreve a prevalncia para mulheres e

homens com valores iguais a 4,2% e 1%, respectivamente. Em mulheres com idade

inferior a 25 anos, a prevalncia foi de 1% ou menos, valor que aumenta at a faixa

etria de 55 a 64 anos, regredindo a partir de ento. No entanto, preciso ressaltar

que a baixa prevalncia entre idosos maiores de 64 anos pode estar relacionada

institucionalizao dessa populao, que no contemplada nestes estudos. Em

relao aos homens, a prevalncia tambm se mostra inferior a 1% em indivduos

com idades entre 18 e 24 anos, permanecendo baixa tambm nas faixas etrias mais

altas.

A prevalncia de fibromialgia em mulheres, segundo os autores citados, est

resumidamente apresentada no Quadro 3.

21

Quadro 3: Prevalncia de fibromialgia no gnero feminino,segundo os critrios do ACR

Autor Populao Local Sujeito 1. fase Sujeito 2. fase Coleta de dados Prevalncia

Schochat et al. 2003

Mulheres de 35-74 anos

Bad Sckingen, Alemanha 3174 623

Correspondncia e avaliao clnica 59 sujeitos

Forseth et al. 1992


Arendal, Noruega 2038 242


Topbas et al. 1992


Trabzon, Turquia 1930 285


Lundberg et al. 2002 Mulheres

Nikoping, Sucia 643 607 Avaliao clnica 2%

White et al. 1999 Mulheres

London, (Canad) 3395 176

Contato telefnico e avaliao clnica 4,20%

SI = Sem informao

Fonte: Adaptado de Cavalcante et al. (2006)23

Prevalncia de fibromialgia em crianas e adolescentes

De forma menos freqente que a populao adulta, a fibromialgia tambm afeta

as crianas. A literatura sobre sua prevalncia e sobre o exame dos tender points em

crianas saudveis no est claramente definida, refletindo nos resultados obtidos

nos diferentes estudos.

Em estudo realizado por Buskila et al. em 199349, foram selecionadas 338

crianas saudveis em idade escolar para uma estimativa da prevalncia de

fibromialgia e para a avaliao do limiar de dor nos tender points. As crianas foram

submetidas ao exame dos 18 tender points e de quatro pontos controle. Juntamente

com seus pais, foram questionadas quanto presena de dor generalizada ou dor

aguda. Foi encontrada uma prevalncia de 6,2%, de acordo com os critrios

diagnsticos estabelecidos pelo ACR. No houve grande diferena nos resultados

entre meninos e meninas, diferentemente da populao adulta. No entanto, o autor

discute a possibilidade do tamanho da amostra influenciar esses resultados. Os

22

meninos mostraram menor intensidade de dor do que as meninas e as crianas

diagnosticadas com fibromialgia tiveram limiar de dor reduzido, tanto nos 18 tender

points quanto nos quatro pontos controle.

Algumas limitaes podem ser apontadas neste estudo e englobam quaisquer

estudos com crianas. Como observaram Clark et al. em 199850, a dor um

fenmeno muito subjetivo e o relato dos pais poderia diferir do relato das crianas.

Alm disso, o exame dos tender points realizado previamente ao questionamento

sobre dor e com todos os sujeitos, pode ter interferido em suas respostas.

Em continuao ao estudo realizado em 1993, Buskila et al. 199551 reavaliaram,

aps 30 meses, as 21 crianas diagnosticadas com fibromialgia e as 7 crianas que

tiveram 11 ou mais tender points positivos, sem relato de dor generalizada. A

metodologia do estudo anterior foi mantida com a insero de um questionrio

contendo informaes sobre distrbios do sono, fadiga, cansao matinal, parestesias,

dor de cabea e alteraes intestinais.

Com base nos mesmos critrios, apenas quatro das 15 crianas avaliadas e

originalmente classificadas como fibromilgicas, ainda apresentavam a sndrome. O

nmero de tender points positivos aumentou em trs crianas e permaneceu o

mesmo em uma delas, sendo todas meninas. As sete crianas que inicialmente

preencheram os critrios dos tender points no desenvolveram fibromialgia e duas

delas queixavam-se de dor localizada. O autor atribui esses resultados a um melhor

prognstico da fibromialgia nas crianas, diferentemente do encontrado na populao

adulta, destacando a importncia do estudo da evoluo da sndrome ao longo do

tempo.

Mikkelsson et al. em 199952 tambm realizaram um follow-up de 22 sujeitos

identificadas com fibromialgia entre 1756 crianas de outro estudo. O seguimento foi

feito por um examinador cego durante um ano. No incio do estudo, a prevalncia de

23

fibromialgia era de 1,3% e, aps um ano, 16 crianas foram reavaliadas, estando a

fibromialgia presente em apenas quatro delas, com sintomas de incapacidade.

Prevalncia de fibromialgia em populaes especiais

Neumann em Buskila em 199718 estimaram a prevalncia de fibromialgia entre

os familiares de indivduos fibromilgicos, selecionando 30 mulheres fibromilgicas,

segundo os critrios do ACR, do ambulatrio de Reumatologia no Hospital

Universitrio de Beer Sheva (Israel) e pesquisando seus familiares. A amostra final foi

composta de 117 sujeitos, dos quais 26 eram maridos e 91 parentes consangneos,

incluindo filhos, irmos e outros graus de parentesco. Todos os sujeitos foram

avaliados quanto presena de fibromialgia conforme os critrios do ACR. Dentre os

familiares consangneos, 24 (26%) apresentaram diagnstico positivo de

fibromialgia, sendo a mesma superior entre as mulheres (41%) quando comparadas

aos homens (14%). Em relao aos maridos, a prevalncia encontrada foi de 19%,

sugerindo que alm de uma possvel predisposio gentica, a atmosfera familiar

tambm pode ser um fator prediponente.

Andary et al. em 200453 realizaram um estudo com atletas de ambos os sexos

com pelo menos 18 anos e praticantes de vrios esportes durante o perodo de

preparao para competies universitrias. Foram inseridas questes sobre sade e

sobre dor no corpo (resposta sim ou no) alm do exame nos 18 tender points e trs

pontos controle, atravs da dgito-presso. Entre 1993 e 1999, 641 indivduos

aceitaram participar do estudo, sendo 6% com dor crnica e generalizada, 38% com

um ou mais tender points positivos e 62% com ausncia destes. Apenas uma atleta

preencheu os critrios estabelecidos pelo ACR para fibromialgia (nadadora, que se

sentia bem, freqentava as aulas e continuava treinando, sem nunca ter procurado o

servio de sade por conta da dor). No entanto, negou outros sintomas como

24

distrbios do sono, dor de cabea, dor de estmago entre outros. Cinco atletas

apresentaram cinco a 17 tender points positivos, porm no relataram dor. Os

autores questionam que a prevalncia em atletas pode ser subestimada em funo

do receio dos atletas em admitirem e a avaliao no ser cega. Alm disso, especula-

se que uma combinao de fatores como o exerccio, a ausncia de atletas com dor

intensa em nvel competitivo, a faixa etria de adultos jovens, fatores

socioeconmicos, educacionais, genticos, cognitivos e psicolgicos possam ter

contribudo para a baixa prevalncia de fibromialgia.

White et al. em 200354 realizaram um estudo com 242 adultos de uma Amish

community* (religiosos em uma comunidade rural) de London, Ontrio (Canad).

Supondo que a priori as caractersticas da sociedade moderna tm maior efeito

desencadeante de fibromialgia, a prevalncia em Amish communities, seria igual a

zero. Dos indivduos recrutados, os que tinham dor crnica e generalizada foram

examinados para fibromialgia. Os resultados foram comparados com os obtidos em

pesquisa telefnica aleatria realizada com 492 adultos vivendo em uma comunidade

rural comum e com 3395 previamente estudados em London, comunidade urbana.

Destes, 34,3% tinham dor h menos de trs meses, 25,4% apresentaram dor em

membros superiores, 22,5% apresentavam dor em membros inferiores e 28,1% dores

no tronco. A prevalncia de fibromialgia encontrada foi de 7,3%.

O Quadro a seguir apresenta, resumidamente, a prevalncia de fibromialgia em

populaes especiais.

Amish Community um tipo de comunidade rural e religiosa que vive de acordo com rgidas regras.

Entre muitas caractersticas, estas pessoas evitam o uso da tecnologia e parecem viver como no sculo

XIX. Fonte: http://www.800padutch.com/amish.shtml [acessado em 06-04-2006]

25

Quadro 4: Prevalncia de fibromialgia em populaes especiais

Autor Populao estudada Sujeitos 1 fase

Sujeitos 2 fase

Coleta dos dados

Prevalncia

Buskila et al. 1997

Familiares de mulheres fibromilgicas em Beer Sheva, Israel.

161 117 Avaliao clnica

24,70%

Andary et al. 2004

Atletas com 18 ou mais anos entre 1993-1999.


0,15%

White et al. 2003

Populao adulta religiosa de London, Ontario (Canad).


7,30%

Fonte: Adaptado de Cavalcante et al. (2006)23

26

CASUSTICA E MTODOS

Processo de Amostragem

A populao deste estudo foi composta por habitantes do municpio de Embu,

So Paulo, Brasil, com idade entre 35 e 60 anos, cadastrados em uma das nove

Unidades Bsicas de Sade (UBS) durante o ano de 2003 (amostra no

probabilstica por conglomerados). O recorte da faixa etria entre 35 e 60 anos

deveu-se basicamente questo de viabilidade de execuo do projeto. Com os

recursos disponveis no seria possvel uma avaliao de toda populao adulta

(maior de 18 anos) optando-se, ento, pela populao de meia idade, com maior

probabilidade de Fibromialgia, segundo a literatura24. Selecionar a amostra entre os

indivduos cadastrados nas Unidades Bsicas de Sade do municpio possibilitou

respaldo da Secretaria de Sade desde a utilizao de recursos fsicos e humanos

at a credibilidade da populao na pesquisa.

Em virtude do processo de amostragem selecionado, tornar-se importante

ressaltar algumas caractersticas da populao do municpio de Embu, SP. Segundo

o Censo de 200155, a cidade tem 207.663 habitantes, sendo 41% do gnero feminino

(84.240/207.663), 39% masculino (80.295/207.663) e 34% com idade entre 30 e 59

anos (69.673/207.663). De modo geral esta populao de baixa renda e baixa

escolaridade. Dentre os residentes com 10 anos ou mais de idade (164.535), 6,2%

tem rendimento nominal mensal de at um salrio mnimo, 24,5% recebe de um a

trs salrios mnimos, 12,2% entre trs e cinco, 8,3% entre cinco e dez e 2,2% com

mais de 10 salrios mnimos. Grande parte da populao acima de 10 anos, 46,6%

(76.659/164.535) no tem nenhum rendimento. Em relao escolaridade, nesta

mesma populao acima de 10 anos, 8,2% no tem instruo ou menos de um ano

27

de estudo, 14,5% tem entre um e trs anos de estudo, 41,1% tem entre quatro e sete

anos de estudo, 20% entre oito e 11 anos e 15,4% estudaram mais de 11 anos.

Selecionando a amostra do estudo entre as pessoas cadastradas nas UBS,

importante salientar que o servio pblico de sade a principal fonte de acesso a

assistncia mdica para a populao deste municpio. A rede hospitalar composta

por apenas um hospital pblico municipal (nenhum privado ou universitrio). Quanto

rede ambulatorial, h 19 unidades, todas pblicas, sendo composta por trs postos

de sade, sete centros de sade e outras nove unidades diversas.56

O processo de amostragem iniciou-se com um levantamento de todos os

habitantes que fizeram cadastro em uma das nove UBS durante o ano de 2003 (ano

completo que antecedeu o incio da pesquisa), sem a distino dos motivos (desde

queixa fsica importante at vacinao), nascidos entre os anos de 1944 e 1969

(idade entre 35 e 60 anos em 2004). Este cadastramento revelou uma populao

inicial de 3109 indivduos dos quais 73% possuam telefone (2.269/3.109). A equipe

de pesquisadores realizou uma tentativa de entrevista, via contato telefnico, com os

2.269 habitantes, terminando esta etapa com 768. Todos foram convidados a

participar da avaliao pessoalmente e do exame de tender points, totalizando 304

avaliaes. Desde de que preenchessem os critrios de incluso em relao idade,

fossem residentes de Embu e aceitassem a participao na pesquisa, todos os

sujeitos foram includos. Este procedimento est ilustrado na Figura 1.

28

Populao de Embu - SP(207.663)

Populao adulta(30 59 anos)*

(69.673)

Cadastrados nas UBS em 2003 (35 60)

(3109 )

Cadastrados na UBS em 2003

com telefone (2269)

Entrevistados(768)

Avaliados (304)questionrios + dolorimetria

Funcionrios das UBS

Pesquisadores(contato telefnico )

Pesquisadores(avaliaes nas UBS )

*Dado do Censo 2001. Fonte: http://www.ibge.gov.br/cidadesat/

Figura 1: Fluxograma do processo de amostragem e origem da amostra

Equipe de pesquisadores

A equipe de pesquisadores foi composta por trs alunas de iniciao

cientfica do curso de graduao em Fisioterapia da Faculdade de Medicina da

Universidade de So Paulo FMUSP, duas alunas de ps-graduao da FMUSP

junto ao programa de ps-graduao em Cincias da Reabilitao rea de

concentrao Movimento, Postura e Ao Humana, alm da orientadora do trabalho,

professora do Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional

da FMUSP.

Foi desenvolvido um processo para a realizao das avaliaes e toda a

equipe foi previamente treinada para realizar as entrevistas por telefone e aplicao

de todos os questionrios, na etapa subseqente. Um nico pesquisador, com

familiaridade no exame dos tender points, foi responsvel pela dolorimetria.

Procedimentos e Materiais

As nove UBS dividem-se por regies, sendo denominadas: Centro, Itatuba,

Pinheirinho, Ressaca, Santa Emlia, Santa Tereza, Santo Eduardo, So Marcos e

29

Vista Alegre. O levantamento das pessoas cadastradas nestas UBS foi realizado por

um funcionrio por unidade, indicado pelo(a) respectivo (a) diretor(a), fora de seu o

expediente de trabalho. Estes funcionrios foram orientados pelos pesquisadores

individual e pessoalmente, alm receberem um folheto informativo.

Em princpio, os indivduos cadastrados seriam entrevistados pessoalmente,

com os pesquisadores visitando os bairros das UBS. No entanto, o procedimento

piloto, realizado no bairro Pinheirinho, evidenciou as dificuldades desta abordagem:

ruas sem placas de sinalizao, casas sem nmeros e nmeros sem ordem lgica.

Em aproximadamente quatro horas, seis pesquisadores realizaram apenas 15

entrevistas. Em funo disso, foi decidido que o Protocolo de Amostragem (Anexo 1)

seria realizado via contato telefnico.

Alm dos nmeros de telefones j fornecidos pelo cadastro, outros puderam ser

obtidos a partir de um guia telefnico online pelo nome completo e/ou endereo.

(http://guia.telefonica.net.br/loja/informacoes/guia_assinantes/i_guia_con.asp). Ao

final desta consulta, 73% (2269/3109) da amostra inicial possua algum nmero para

contato. As entrevistas foram realizadas com o uso de linhas telefnicas residenciais,

seguindo o Protocolo de Amostragem com dados pessoais, presena, tempo e

localizao de dor (por mapa de dor) e presena de cansao matinal (Anexo 1).

Em reunio, a equipe estabeleceu o plano de abordagem para as ligaes,

visando maior receptividade e adeso:

1) Identificao - nome, curso e universidade;

2) Motivo da ligao - realizao de uma pesquisa sobre dor;

3) Perguntas do Protocolo de Amostragem presena ou no de dor no

corpo e, em caso positivo, local e tempo de dor e presena ou no de

cansao ao acordar. Dado que este protocolo foi elaborado para uma

avaliao pessoalmente, a equipe adaptou a utilizao do mapa de dor

para uma entrevista telefnica. A medida em que o sujeito respondia

30

afirmativamente para a dor, era questionado sobre o local. Dependendo da

resposta, os examinadores procuravam delimitar melhor a regio

anatmica para assinalar no mapa.

4) Por fim, a confirmao dos dados pessoais, garantindo os critrios de

incluso.

As tentativas de contato foram feitas com todos os indivduos com telefone

disponvel, uma nica vez, em perodos do dia variados, dependendo da

disponibilidade de cada pesquisador, utilizando-se de linhas telefnicas residenciais.

Ao final desta etapa, 768 pessoas haviam sido entrevistadas. Os protocolos

obtidos foram divididos em trs grupos em relao presena e localizao da dor,

adotando-se o critrio do Colgio Americano de Reumatologia9. Neste critrio,

denominada Dor Generalizada (DG) a presena de dor no hemicorpo direito e

esquerdo, dor abaixo e acima da cintura e dor no esqueleto axial. As pessoas com

dor que no se enquadravam neste critrio foram denominadas como Dor Regional

ou Localizada (DR) e o restante, Sem Dor (SD). Os dois grupos de sujeitos com dor

foram subdivididos em funo do tempo, considerando-se dor crnica (C) aquela

presente por mais de trs meses e dor aguda (A) o restante. Esta classificao foi

mantida durante todo o trabalho.

Num segundo momento, todos os 768 sujeitos foram convidados a participar

da avaliao que inclua a aplicao de questionrios e dolorimetria. O convite foi

realizado atravs de cartas, postadas com no mnimo uma semana de antecedncia,

informando o objetivo da pesquisa, datas, horrios e contato telefnico para

agendamento (Exemplo no Anexo 2). Todos os sujeitos receberam o reforo do

convite atravs de contato telefnico por um membro da equipe, na semana que

antecedia a avaliao.

A aplicao dos questionrios propostos e exame dos tender points foram

realizados nas nove UBS do municpio, seguindo o local onde o indivduo foi

31

cadastrado. Estas avaliaes foram realizadas aos sbados, com a abertura das UBS

exclusivamente para a pesquisa. A ordem de avaliao nas UBS foi determinada por

sorteio, obtendo-se a seqncia: So Marcos, Santo Eduardo, Pinheirinho, Ressaca,

Itatuba, Vista Alegre, Santa Tereza Santa Emlia e Centro.

Para as investigaes propostas, aps serem informados dos objetivos da

pesquisa e assinarem o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo 3), os

indivduos foram avaliados, utilizando-se os seguintes instrumentos:

Protocolo com dados pessoais, histria de dor e escala analgica visual (VAS)

da dor, sendo esta ltima uma reta de 10 cm desprovida de nmeros, na qual

o sujeito deve assinalar sobre a reta a intensidade da dor naquele momento

(Anexo 4).

Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ)57 (Anexo 5). Este questionrio foi

proposto por Burckhardt et al, em 1990, como um instrumento para avaliao

da qualidade de vida especfico para Fibromialgia. Sua abordagem envolve 20

questes, distribudas em 10 itens: 1) capacidade funcional (conjunto de 10

questes), 2) sentir-se bem, 3) faltas no trabalho, 4) interferncia dos sintomas

no trabalho, 5) dor, 6) fadiga, 7) rigidez matinal, 8) cansao matinal, 9)

ansiedade, 10) depresso. Nove dos dez itens apresentam o maior escore

como a pior condio, sendo exceo o item sentir-se bem (2). Sete dos nove

itens (4 ao 10) so pontuados utilizando-se a escala analgica visual, ou

seja entre 0 e 10. A capacidade funcional (1) avaliada em 10 questes, com

respostas entre 0 e 3, que ao final so somadas, variando entre 0 e 30. As

questes faltas no trabalho e sentir-se bem so pontudas em dias da semana,

originalmente variando entre 0 e 5. Em estudo prvio 58, estas questes foram

adaptadas considerando-se o trabalho domstico portanto, variando entre 0 a

7 dias. Esta e outras adaptaes foram recentemente validadas para a

populao brasileira59.

32

Post Sleep Inventory (PSI)60 - avaliao da qualidade de sono. Este protocolo

constitudo de 30 itens, divididos em trs categorias: o pr-sono (ao deitar)

com oito itens, durante o sono com 13 itens e o ps-sono (ao acordar) com

nove itens. Todas as questes so ancoradas nos extremos com afirmaes

opostas de mau e bom sono, servindo como uma escala entre um e 13. Para

diminuir o vis das respostas, as afirmaes de bom sono alternam-se entre o

lado direito e esquerdo. Em funo disto, para a pontuao, questes cuja

afirmao de bom sono esto localizadas no lado esquerdo tem a pontuao

invertida sendo, portanto, o maior escore referente a melhor qualidade de

sono. Os valores dos itens so somados, variando entre 30 e 390. Segundo o

autor, a pontuao pode ser assim interpretada: bom sono escore mdio

em torno de 253, bom e mau sono escore de 209, nem bom nem mau

escore de 212, no sabe escore de 211 e mau sono - escore mdio em

torno de 183 (Anexo 6). Como este questionrio possibilita a avaliao de trs

etapas da noite de sono, estas tambm foram consideradas neste estudo.

Assim, o pr-sono varia entre oito e 104, durante o sono entre 13 e 169 e o

ps-sono entre nove e 117, sendo sempre o maior valor a melhor qualidade

de sono.

Stanford Health Assessment Questionnaire Disability Index (HAQ). Parte

integrante do Stanford Health Assessment Questionnaire, originalmente com

cinco dimenses, este item de Incapacidade Funcional (Disability)

constitudo de 20 questes, divididas em oito categorias. Segundo traduo e

validao para a populao brasileira por Ferraz et al. em 199061, estas

categorias denominam-se: vestir-se, levantar-se, comer, caminhar, higiene,

alcanar, preenso e outras atividades. Para cada questo a pontuao se d

de acordo com o grau de dificuldade em realizar a tarefa sendo nenhuma

dificuldade = 0, alguma dificuldade = 1, muita dificuldade = 2 e incapacidade

33

de realizao = 3. A pontuao de cada categoria dada pela resposta de

maior valor dentro da categoria, variando, portanto, entre 0, 1, 2 e 3. O escore

total dado pela mdia das oito categorias, no sendo um valor continuo mas

uma das 25 possibilidades entre 0 e 3 (p.ex: 0; 0,125; 0,250;...3,00).(Anexo 7).

Escala de Fadiga de Chalder (14 Item Fatigue Scale)62. Esta escala

originalmente constituda por 14 questes dividas em dois aspectos: sintomas

fsicos (com oito questes) e os mentais (com seis questes). A pontuao

dada agregando-se um valor a cada uma das quatro opes de resposta (1=

No, 2 = no mais que o normal, 3 = mais que o normal e 4 = muito mais que

o normal). O escore total obtido pela soma da pontuao em todos os itens,

ou seja, varia entre 14 e 56, onde os maiores valores indicam maior fadiga. Da

mesma forma pode-se obter os escore de fadiga mental (de oito a 24) e fadiga

fsica (de seis a 24) (Anexo 8). Embora o autor da escala original tenha

sugerido a eliminao de uma questo do aspecto fsico (cinco) e duas do

mental (12 e 14), neste estudo optou-se pela manuteno das 14 questes.

Embora j tenha sido utilizada em outro estudo no Brasil63, esta escala no foi

traduzida e validada para a lngua portuguesa e, portanto, acredita-se que o

menor nmero de alteraes possveis leva a um menor nmero de distores

da escala original.

Dolormetro, desenvolvido por Fischer64, com ponta de 1cm de dimetro,

revestida de borracha firme, tem funo de registrar a presso aplicada sobre

a pele em libras ou Kg/cm2. A pontuao inicia-se em 1kg/cm2 com um

mximo de 10 kg/cm2. Alguns sujeitos podem ter dor a uma presso menor

que 1kg/cm2 convencionada como igual a 0,5kg/cm2, ou somente ao toque

do dolormetro na pele igual a 0,0kg/cm2.

Dada a dificuldade de leitura por parte dos participantes, os questionrios

foram aplicados individualmente e com o auxlio dos pesquisadores, evitando erros

34

de preenchimento ou interpretao das questes. Todas as respostas foram

assinaladas pelos pesquisadores, com exceo das escalas analgicas visuais,

realizadas pelo entrevistado. As perguntas foram lidas para o indivduo, conforme

treinamento prvio (inclusive em relao aos termos de difcil compreenso), sendo

que cada avaliao completa (incluindo a dolorimetria) levava cerca de duas horas,

no incio da pesquisa e uma hora e quinze minutos ao final. A ordem de aplicao dos

questionrios foi estabelecida levando-se em considerao: facilidade de explicar e,

compreender a escala, o quanto uma escala poderia ajudar a responder a seguinte e

escalas mais simples e rpidas ao final da avaliao. Estudo de Childs em 200565,

mostrou que para avaliao de qualidade de vida, a ordem de aplicao de um

questionrio genrico e um especfico no tem interferncia nas respostas, podendo

o pesquisador escolher o que lhe for mais conveniente. A ordem estabelecida foi a

seguinte: 1 Protocolo de Amostragem, 2 Fibromyalgia Impact Questionnaire, 3 Post

Sleep Inventory e 4 Health Assessment Questionnaire e 5 Escala de Fadiga de

Chalder.

O exame dos tender points foi realizado utilizando-se o dolormetro e seguindo

as orientaes do Colgio Americano de Reumatologia9 e Okifuji et al.66. Um nico

pesquisador previamente treinado e com experincia neste exame conduziu todas as

avaliaes. Com o intuito de agilizar este exame clnico, enquanto os cinco

pesquisadores realizavam as entrevistas, a dolorimetria era realizada, portanto em

momentos variados da entrevista.

Em posse das avaliaes de tender points e diviso dos grupos de dor

estabelecida na etapa anterior, os sujeitos pertencentes ao grupo de Dor

Generalizada e Crnica foram classificados em Fibromialgia (FM) ou no. Para isto

utilizaram-se os critrios do Colgio Americano de Reumatologia adaptados para o

uso do dolormetro de Fischer. No estudo multicntrico de Wolfe et al em 19909, que

determinou um tender point positivo quando dolorido a uma presso equivalente a

35

4kg, os pesquisadores utilizaram digito - presso e um dolormetro de 1,54 cm de

dimetro. Fazendo a correspondncia para o dolormetro de 1cm de dimetro , tem-

se que o tender point que dolorido a uma presso de 2,6kg/cm2 pode ser

considerado positivo, como j apresentado em estudo prvio58.

Todas as etapas do procedimento, bem como o nmero de sujeitos e

classificaes quanto a dor esto ilustrados na Figura 2.

Figura 2: Fluxograma do procedimento e classificao dos sujeitos avaliados em todo o processo.

Populao de Embu - SP207.663)

Populao adulta (35 60 anos) (69.673)

Cadastrados nas UBS em 2003(3109)

Sem Dor(185)

Dor Regional ou Localizada(388)

Dor Generalizada(195)

Cadastrados na UBS em 2003 com telefone (2269)

Entrevistados(768)

Crnica(188)

Aguda(39)

Crnica(349)

Aguda(7)

Avaliados(47)

Avaliados(7)

Avaliados(106)

Avaliados(0)

Avaliados(144)

Entrevista pessoal e exame dos tender points





Funcionrios das UBS

Pesquisadores(contato telefnico)

36

tica

Este trabalho foi submetido e aprovado pela Comisso de tica para Anlise

de Projetos de Pesquisa - CAPPesq do Hospital das Clnica da Universidade de So

Paulo, protocolos 789/02 (Anexo 9) e 161/04 (Anexo 10).

Anlise Estatstica:

A Anlise estatstica foi realizada pelo Centro de Estatstica Aplicada (CEA) do

Instituto de Matemtica e Estatstica da Universidade de So Paulo (IME-USP),

sendo composta por duas alunas de graduao do curso de Estatstica e dois

professores do Departamento de Estatstica da mesma instituio (IME-USP).

Os programas computacionais utilizados foram: Excel for Windows (verso

2002) + Analyse-it (verso 2000), MINITAB 14 e SAS System for Windows V8.

Os dados foram submetidos Anlise Descritiva, utilizando-se de mdia,

desvio padro, mediana, intervalo de confiana de 95% e freqncias. Os resultados

da mediana e intervalo de confiana de 95% so apresentados somente no Anexo

12.

A anlise estatstica inferencial dos questionrios foi realizada conforme dois

objetivos principais. Um deles era a avaliao dos questionrios em cada um dos

grupos (amostras independentes). Para isso, foi realizado primeiramente o teste de

adeso curva normal (Shapiro-Wilk). Quando as medidas tiveram distribuio

normal, utilizou-se o teste paramtrico ANOVA de fator nico para medidas

independentes, caso contrrio, isto , distribuio no-normal, a anlise foi realizada

pelo teste no-paramtrico de Kruskal Wallis. O nvel de significncia adotado foi de

5% ( = 0,05).

37

Outro objetivo da anlise estatstica dos questionrios foi comparar os

questionrios entre si, segundo sua capacidade de discriminar o sujeito em

determinado grupo. Para permitir a comparao dos questionrios entre si, foi

necessrio realizar uma padronizao de forma que todos variassem de 0 10,

sendo 10 sempre a pior condio. De forma geral, esta padronizao foi realizada

subtraindo da resposta (x) o menor valor do questionrio e multiplicando este valor

pelo intervalo do questionrio. Por fim, o resultado foi multiplicado por 10. Para

aqueles questionrios cuja maior pontuao refere-se a melhor condio, o valor

obtido anteriormente era subtrado de 10. Detalhadamente tem-se:

VAS: no alterada uma vez que, varia de 0 a 10, sendo 10 a pior condio

(ndice VAS = IVAS);

FIQ:

Primeira questo: x 0 / 30 *10

Segunda e terceira: 10 (x 0 / 7 *10)

O escore total ou, ndice FIQ (IFIQ), foi dado pela mdia das dez

questes, aps a padronizao da 1, 2 e 3;

PSI:

Pr-sono: 10 [(x 8) / (104 8) *10]

Durante a noite: 10 [(x 13) / (169 13) *10]

Ps-sono: 10 [(x 9) / (117 9) *10]

Total ndice PSI (IPSI): mdia dos trs itens

HAQ total ou ndice HAQ (IHAQ):

anaassumpcao

Documents

Transcript of anaassumpcao