Alterações Hormonais Da Mulher Atleta

343Arq Bras Endocrinol Metab vol 45 n 4 Agosto 2001

RESUMO

O propsito desta reviso focalizar o exerccio como modulador dareproduo humana, resumir e integrar os dados atuais referentes ao eixohipotlamo-hipfise-gonadal na mulher atleta. A prevalncia de dis-funo menstrual, tal como fase ltea deficiente, oligomenorria,amenorria e retardo puberal, maior entre o grupo de mulheres atletasquando comparado populao geral. Vrios fatores podem predispore contribuir para o desenvolvimento das irregularidades menstruaisdurante o programa de atividade fsica, sendo considerados fatores derisco, entre eles, baixo peso, teor de gordura corporal e estados hipo-estrognicos. O hipoestrogenismo pode afetar o pico de massa ssea napuberdade e acarretar perda ssea prematura irreversvel. O artigo revisaos efeitos fisiolgicos do treinamento fsico nos vrios sistemas endcrinose aborda informaes clnicas a respeito dos distrbios hormonais espec-ficos da mulher atleta. (Arq Bras Endocrinol Metab 2001;45/4:343-351)

Unitermos: Exerccio fsico; Amenorria; Osteoporose; Desordem alimen-tar; Alterao hormonal.

ABSTRACT

The purpose of this review is to focus the exercise as a modulator of humanreproduction and to summarize and integrate current data concerning thehypothalamus-pituitary-gonadal axis in exercising women. The prevalenceof menstrual dysfunctions, as the luteal phase deficiency, oligomenorrhea,amenorrhea and menarcheal delay are greater among athletes than inthe general population. Many factors undergo changes during the courseof an athletic training program and any or all of these may contribute to dis-turbances in menstrual cyclicity. A number of risk factors have been identi-fied as predisposing women to the development of menstrual irregularities,such as low body weight, body fat and hypoestrogenic status. Hypoestro-genism may affect peak bone mass in the puberty and lead to irreversiblepremature bone loss. This paper reviews the physiologic effects of fitnesstraining on various endocrine systems and provides clinical informationabout specific endocrine disturbances in athlete women. (Arq BrasEndocrinol Metab 2001;45/4:343-351)

Keywords: Fitness training; Amenorrhea; Osteoporosis; Eating disorders;Endocrine disturbances.

ALTERAES HORMONAIS DA MULHER ATLETA

A participao em competies esportivas e programas de atividade fsica temadquirido importncia crescente na vida da maior parte das crianas e ado-lescentes. Nos ltimos 20 anos o nmero de mulheres atletas, em particular,tem aumentado consideravelmente. A participao feminina cresceu cerca de600% abrangendo um total de mais de 1,9 milhes de mulheres atletas (1).Uma conseqncia inevitvel e talvez lamentvel desse fenmeno tem sido a

revisoAlteraes Hormonais da Mulher Atleta

Dolores P. Pardini

Disciplina de Endocrinologia,Universidade Federal de So Paulo /

Escola Paulista de Medicina(UNIFESP/EPM), So Paulo, SP.

Recebido em 05/03/01Aceito em 12/03/01

Alteraes Hormonais da Mulher AtletaPardini

344 Arq Bras Endocrinol Metab vol 45 n 4 Agosto 2001

nfase dada s competies e a presso por parte dostreinadores, patrocinadores e familiares na busca de me-lhores resultados, acarretando stress fsico e mental. Esteartigo revisa os efeitos fisiolgicos do treinamento fsicono sistema endcrino feminino e fornece informaesclnicas acerca dos distrbios endcrinos especficos damulher atleta.

EFEITOS DO EXERCCIO NA REPRODUO

A prtica de exerccios extenuantes, particularmentecorridas de longa distncia, tem sido associada comvrios distrbios do ciclo menstrual, incluindo retardopuberal, defeitos na fase ltea, anovulao e amenorria.A chave para compreendermos as alteraes reproduti-vas e no ciclo menstrual que ocorrem durante o treina-mento fsico parece residir no hipotlamo.

Hans Selye, em 1939 (2), foi o pioneiro numestudo sistemtico que correlacionou o exerccio fsicocom disfuno menstrual. Observou dois grupos deratas: um grupo foi submetido a uma carga de exerc-cio de alta intensidade de forma abrupta e o outro deforma gradual, todas foram sacrificadas no final de 3meses. O primeiro grupo apresentava atrofia completado interstcio ovariano; portanto, tornaram-se estreis,e o segundo grupo estava normal. Concluiu que oexerccio suprimia a reproduo e referiu, pela primeiravez, o que lhe valeu o prmio Nobel, o fenmeno deadaptao e o papel do exerccio como fator de stress.Infelizmente Selye no estudou o peso nem a gorduraou nveis hormonais das ratas. Quarenta anos maistarde, Shangold e cols (3) publicaram o primeiro estu-do observacional documentando um encurtamentogradual do comprimento da fase ltea em corredoras.

O controle normal do ciclo menstrual reside noeixo hipotlamohipfisegonadal (HHG). A secreopulstil da gonadorelina hipotalmica (GnRH) esti-mula a produo hipofisria do hormnio luteinizante(LH) e folculo estimulante (FSH). Esses hormnios,por sua vez, estimulam os ovrios a produzir estrgenoe progesterona (4). O ciclo menstrual normal requer amanuteno da liberao pulstil de GnRH em fre-qncia e amplitude. A secreo de GnRH no ncleoarqueado controlada pelo sistema catecolaminrgico:noradrenalina estimulando e dopamina inibindo, almde outros neurotransmissores como a serotonina,melanotonina e as endorfinas.

AMENORRIA

A amenorria secundria comumente ocorre associadaa perda de peso e ao treinamento fsico intenso. Esti-

ma-se a prevalncia de amenorria em 30 a 50% nasbailarinas profissionais, 50% em corredoras competiti-vas, 25% em corredoras no competitivas e 12% emnadadoras e ciclistas (5).

A amenorria da mulher atleta j reconhecidacomo amenorria de causa hipotalmica. Sob essa cir-cunstncia a secreo pulstil do GnRH est alterada,redundando numa diminuio da produo de LH eFSH que, por sua vez, acarreta decrscimo dosesterides ovarianos. A secreo de LH e FSH naadeno-hipfise tambm pulstil, em conseqncia dedescargas rtmicas de GnRH atravs da circulao portahipofisria (6). Marshall e Kelch, em 1986, descreveramque as caractersticas dos pulsos de LH diferiam deforma significante quanto freqncia e amplitudeentre as mulheres atletas e sedentrias (7). Observaram,em amostras coletadas a cada 15 minutos durante 6 ho-ras, que tanto a freqncia de pulso como a amplitude ea rea sob a curva de LH eram menores em corredoras,quando comparadas a um grupo controle.

Tm sido descritos vrios mecanismos paraexplicar esse fenmeno. A descoberta dos opiidesendgenos em 1975 gerou inmeras pesquisas refe-rentes aos efeitos do exerccio na liberao desses pep-tdeos, particularmente sobre as b-endorfinas (8). Asb-endorfinas so consideradas neurotransmissores,neuro-hormnios e neuromoduladores. Elas podeminfluenciar uma variedade de funes hipotalmicas,incluindo regulao da reproduo, com efeitoinibitrio na liberao de GnRH, temperatura, funocardiovascular e respiratria, bem como funes extrahipotalmicas, tais como percepo dolorosa e humor(9). A produo de b-endorfinas durante o exercciodepende da intensidade mais do que da durao domesmo, existindo uma correlao direta com a pro-duo de lactato e acidose. A liberao de endorfinastem incio num trabalho em torno de 55-60% da cap-tao mxima de oxignio, conhecido como limiaranaerbio, que pode ocorrer aps 15 minutos ou 1hora de exerccio (10) (figura 1). A concentrao delactato e provavelmente de catecolaminas so os prin-cipais fatores envolvidos nessa resposta (10). Conse-qentemente, exerccios recreacionais de curtadurao so insuficientes para a produo do opiide.Em contraste, atletas de elite podem experimentaraltos nveis de opiides, durante o treinamento e prin-cipalmente nas competies, onde a carga de stress maior. Isso explica o distrbio menstrual, a dependn-cia ao exerccio que no infreqentemente ocasionaestados depressivos quando interrompido, e umamenor sensibilidade dor presente nessas mulheres(11,12). Os opiides e o hormnio adrenocorticotr-



fico hipofisrio (ACTH) so derivados da mesmamolcula precursora, a proopiomelanocortina (PMO)no lobo anterior da hipfise, e a secreo de ambos estimulada pelo fator liberador de corticotropina(CRF) (13). O CRF, semelhana dos opiides,exerce efeito inibitrio no eixo hipotlamohip-fiseovrio (14). Em situaes de stress ambos seriamestimulados. Alm do stress, a gordura corporal umainfluncia crtica para o desenvolvimento de amenor-ria na mulher atleta. Estima-se em torno de 22% aquantidade de gordura corporal necessria paramanuteno do ciclo menstrual e 17% seria a quanti-dade mnima de gordura para desencadear a menarca.Uma perda de peso na ordem de 10-15% do pesonormal para a estatura representa uma perda de cercade um tero da gordura corporal, a qual resultarnuma queda abaixo da linha dos 22% resultando emamenorria, principalmente se a perda for abrupta, noexistindo o fenmeno de adaptao (2,15).

RETARDO PUBERAL

Vrios estudos tm demonstrado que o incio da ativi-dade fsica antes da puberdade pode retard-la, emdecorrncia da supresso do eixo hipotlamo-hipofisrio, que ainda est imaturo (16). Observa-seatraso puberal em bailarinas, ginastas de elite, nadado-ras e tenistas, podendo chegar a um atraso de at 4-5anos, considerando-se a idade normal para menarca napopulao geral em torno de 12,6 anos de idade(17,18). O incio da puberdade individual e influ-enciado principalmente por fatores genticos e nutri-cionais. Baxter e cols (18) correlacionaram a idadematerna da menarca em meninas esportistas e a con-sideraram o melhor preditor para a idade da menarca.Por outro lado Warren e cols (17) verificaram que oatraso na menarca de bailarinas correlacionou-se maiscom o peso das meninas do que com a predisposio

gentica. A puberdade normal tem incio com a ati-vao dos pulsos de GnRH. Com a prtica de exerc-cio extenuante, associada perda de peso, a secreopulstil de GnRH suprimida, secundria a alteraesde sinais neuronais localizados no ncleo arqueado.

Diversos pesquisadores sugerem a existncia deum percentual crtico de gordura corporal necessriopara desencadear a puberdade e mostram uma associ-ao entre maturao tardia e m nutrio (16). con-senso tambm que so necessrios 22% de gordura cor-poral para manuteno do ciclo menstrual normal (19).Mais recentemente, com a descoberta da leptina, opapel do peso e da gordura corporal no desencadea-mento da puberdade ganhou destaque. A leptina umaprotena, produto do gene ob, secretada pelo tecido adi-poso, que parece ser a ligao entre o tecido gordurosoperifrico e o controle central da puberdade (18). Estu-dos em ratos portadores de mutao do gene obmostraram que a deficincia de leptina acarreta dimi-nuio da taxa metablica, aumento do apetite, obesi-dade e infertilidade. Essas anormalidades podem serrevertidas administrando-se leptina (20). O mecanismopelo qual a leptina regula o peso corporal e integra a adi-posidade com os eixos neuroendcrinos permaneceincgnito. A leptina pode ser um dos fatores atravs doqual o exerccio fsico e a reduo da massa gordurosaafetaria esses eixos (21). Tem sido hipotetizado que aleptina seria um possvel trigger para o desencadear dapuberdade porque sua concentrao srica duplica antesdo incremento puberal da testosterona em meninos eantes da ativao do eixo HHG em meninas (22).Diversos estudos avaliaram o efeito do exerccio na con-centrao de leptina em humanos. Hickey e Pasman(23,24) encontraram que o treinamento fsico diminui aconcentrao de leptina srica, independente de alte-rao na massa gordurosa, principalmente em mulheres.Kopp e cols (25) reportaram que um nvel crtico de lep-tina tambm necessrio para manter a funo mens-trual normal, atribuindo-lhe um papel na amenorria damulher atleta.

Pico de massa ssea o termo usado paradescrever a massa mxima de osso atingida no decor-rer da vida. Estudos recentes demonstram que o picode massa ssea pode ser um fator mais importante nadeterminao da densidade ssea e no risco de fraturana velhice do que a perda ssea decorrente do enve-lhecimento. Aproximadamente 80-85% do pico demassa ssea j foi atingido na poca da menarca, cercada metade durante o crescimento pr-puberal e orestante nos prximos 2 a 4 anos ps-puberais (26).Um atraso no desenvolvimento puberal observado nasmeninas sob treinamento fsico intenso e, principal-

Figura 1. Liberao de b-Endorfina e lactato durante exer-ccio gradual. (Adap. ref. 10)



por insuficincia da progesterona. Diversos estudostm demonstrado insuficincia ltea e anovulao ematletas. O treinamento fsico parece estar associadocom dois tipos de ciclos anovulatrios. O primeirotipo seria decorrente de uma insuficincia estrognica,impedindo o pico de LH no meio do ciclo, impres-cindvel para a ovulao; e, no segundo, o estrgeno normal mas haveria uma insensibilidade hipofisria aomesmo, com perda da retroalimentao positiva doestrgeno, cujo pico no seria sucedido pela elevaode LH (27). De qualquer forma, todas as alteraes nociclo menstrual esto na dependncia direta da intensi-dade e durao do exerccio, condicionamento e aperda de peso e gordura corporal durante o treina-mento. As atletas com insuficincia ltea s necessitamtratamento quando desejam engravidar. Embora tantoa anovulao como o encurtamento da fase ltea sejamreversveis com a parada do treinamento fsico, emalgumas situaes faz-se necessrio tratamento hor-monal incluindo acetato de clomifeno, progestgenose gonadotrofinas (28) (figura 2).

Abreviaes: LH = Hormnio Luteinizante; ACTH = Hormnio Adrenocorticotrfico; CRF = fator liberador de Corticotrofina;POMC = Proopiomelanocortina.

Figura 2. Eventos desencadeados pela liberao de CRF hipotalmico atravs de estmulos fsicos, emocionais e nutri-cionais. (Adap. ref. 55)

mente, nas bailarinas, acarreta uma situao de hipoe-strogenismo numa fase crtica de aquisio de massassea, afetando o pico de massa ssea que, se defi-ciente, predispe as atletas a riscos aumentados de fra-turas e outras leses sseas no futuro.

INSUFICINCIA LTEA E ANOVULAO

O ciclo menstrual normal que varia de 23 a 35 dias deintervalo, com 10 a 13 ciclos por ano, chamado deregular ou eumenorreico. Oligomenorria representa3 a 6 ciclos por ano com intervalos superiores a 36dias, e amenorria so menstruaes com intervalossuperiores a 90 dias (8). O ciclo menstrual pode serdividido em 3 fases: fase folicular, essencialmenteestrognica, ovulao e fase ltea, essencialmenteprogestagnica. Para que ocorram todas as fases se faznecessria uma integrao perfeita dos hormnioshipotalmicos, hipofisrios e ovarianos. Mulheres quesangram com intervalos menores de 21 dias podem terciclos anovulatrios ou um encurtamento da fase ltea



Trade da Mulher Atleta

Em 1993, o Colgio Americano de Medicina Esporti-va publicou a conferncia de consenso onde o termoTrade da Mulher Atleta (TMA) foi oficializado paradescrever a sndrome que engloba: desordem alimen-tar, amenorria e osteoporose na mulher atleta (29).

Ao longo dos anos, a disfuno menstrual temsido comumente associada com o alto nvel de ativi-dade fsica no qual atletas competitivas esto engajadas.Por muito tempo esse fato no despertou nenhumapreocupao, pois acreditava-se que, ao diminuir aintensidade do treinamento, a ciclicidade menstrualretornava sem detrimento aparente para a atleta. Entre-tanto, em 1984, Cann (30), Drinkwater e cols (31)observaram que a densidade mineral ssea (DMA) ematletas amenorreicas era significantemente menor quan-do comparada a atletas eumenorreicas. Posteriormente,em 1986, Drinkwater (32) verificou que mesmo apsas atletas amenorreicas recuperarem seu ciclo menstru-al normal, devido interrupo do treinamento, amassa ssea permanecia inferior quela das atletas quesempre foram eumenorricas. Esses achados mudaramo conceito de que a amenorria da atleta era um fen-meno benigno, para se tornar uma causa de perda sseaprematura. A osteoporose da ps-menopausa est dire-tamente ligada condio hipoestrognica. A terapiade reposio estrognica tem claramente demonstradoum efeito benfico na perda ssea da ps-menopausa(33). Adicionalmente, uma variedade de estados dehipoestrogenismo, tais como a anorexia nervosa,tumores hipofisrios, lactao, falncia ovariana pre-matura tambm esto ligados perda de massa ssea. Aamenorria hipotalmica associada com a TMA tam-bm resulta numa condio de hipoestrogenismolevando osteoporose prematura que, por sua vez acar-retaria conseqncias a curto e longo prazo. A curtoprazo, atletas oligomenorreicas tm sido vtimas dealtas taxas de leses, particularmente fraturas de stress(34) e a longo prazo, aquelas que tornam-se osteo-porticas, tm risco aumentado de fraturas com suaresultante morbidade, embora ainda jovens. Jovensbailarinas com menarca retardada constituem grupo derisco para escoliose e fraturas. A escoliose idioptica daadolescente ocorre em aproximadamente 1,8% da po-pulao geral, 3,9% em meninas brancas e 24% nasbailarinas (35). Cerca de 85% da massa ssea adquiri-da na adolescncia. Um estado de hipoestrogenismoprolongado na adolescente, devido a amenorria pri-maria ou secundria, acarreta retardo na maturao decentros sseos na coluna e predispe instabilidadevertebral e curvatura. Warren e cols. encontraram

menarca retardada (14 anos ou mais) em 83% dasbailarinas com escoliose. A incidncia de fraturas nessemesmo grupo foi de 61%, sendo que 69% delas foramfraturas de stress, a maioria em metatarsos. A incidnciade amenorria secundria foi duas vezes superior entreas bailarinas com fratura de stress (36). Baixo peso e mnutrio so fatores importantes na determinao doincio da desmineralizao na presena de amenorria.A incidncia de anorexia nervosa em bailarinas varia de5 a 22% (37). O relacionamento entre exerccio e DMA complexo e incompletamente esclarecido. Em geral,o exerccio promove mineralizao ssea. O grau deaumento da DMA proporcional magnitude da cargasobre o osso mais do que ao nmero de repeties doexerccio. O esqueleto sofre influncia da ao geradapela contrao muscular. O osso responde s tensesmecnicas ou sua falta, na formao ou reabsorossea. Quanto maior a massa muscular, maior o efeitopiezeltrico (deformao do osso provocando cargasnegativas do lado da tenso e positivas do lado datrao) sobre o osso , estimulando a remodelao, comganho de massa ssea local. Quanto maior a massamuscular, maior o efeito piezeltrico e maior a possi-bilidade de ganho de massa ssea local (38).

Os efeitos benficos do exerccio podem serperdidos nas atletas que desenvolvem amenorria, oumesmo oligomenorria, nas quais observa-se perdassea em coluna e ossos longos (34). A insuficincialtea est fortemente associada perda ssea em colu-na lombar de corredoras (39).

Uma produo adequada de estrgeno e pro-gesterona se faz necessria para manter a integridademineral do osso. O estrgeno atua beneficamente noosso atravs de vrios mecanismos que resultam numaao anti-reabsortiva. A ao da progesterona no ossono to estabelecida como a do estrgeno mas tam-bm aumenta a formao, influenciando a atividadeosteoblstica (40).

Baixo peso e m nutrio so fatores impor-tantes na determinao do incio da desmineralizaona presena de amenorria. Na TMA a desordem ali-mentar ainda pouco esclarecida. O espectro dapatologia pode ir desde uma restrio calrica at for-mas graves de anorexia nervosa e bulimia. A anorexianervosa caracterizada por uma restrio alimentarextrema, distoro da prpria imagem corporal, naqual a atleta percebe-se obesa, e amenorria. A popu-lao de atletas mais propensas a desenvolver anorexiaso as bailarinas e corredoras de longa distncia. Elastm obsesso por magreza, e so muito cobradas porparte dos treinadores. Aproximadamente 25% das mu-lheres anorxicas so atletas de elite (41).



bem documentada a associao de hipercorti-solismo srico e na urina de 24 horas com a anorexianervosa, num grau mais severo que o hipercortisolismoassociado amenorria isolada induzida pelo exerccio einferior aos nveis de cortisol observados na sndrome deCushing e na depresso severa. Acredita-se que oaumento da concentrao de cortisol seja devido a umprolongamento da meia vida do esteride e diminuiodo clearence metablico (41). Gold e cols (42) obser-varam uma resposta diminuda do ACTH ao estmulocom CRF em associao com o hipercortisolismo. Como ganho de peso observa-se normalizao dos nveis decortisol, mas a resposta anormal do ACTH pode persis-tir por 6 meses (42). A resposta do eixo hipotlamo-hipfise adrenal a qualquer tipo de stress depende no sda natureza do stress, mas tambm da forma que o stressfoi imposto, se houve ou no perodo de adaptao aomesmo, caractersticas individuais e fundamentalmenteo estado nutricional (43) (figura 2).

A principal meta no tratamento de atletas comdesordem alimentar restaurar seu equilbrio hormo-nal. Idealmente a esportista deve diminuir sua atividadeem 10% a 20% e ganhar peso com dietas acima de 2500calorias, dessa forma sua menstruao pode retornarespontaneamente. Entretanto, em fases de competio,nem sempre possvel diminuir a atividade. Algumasatletas, vtimas da desordem alimentar, so muitoresistentes a ganhar peso e os ajustes nutricionaispodem ser insuficientes para restaurar a ciclicidademenstrual. Nesses casos, faz-se necessrio tratamentode reposio hormonal para evitarmos a perda sseaprecoce. Da mesma forma que em mulheres menopau-sadas, a reposio estrognica tem se mostrado benfi-ca para a densidade mineral ssea em atletas amenorre-icas. As doses utilizadas na reposio da ps-menopausapodem ser inadequadas para estimular a formao ssea(44). Tem sido documentado o uso de altas doses deestrgeno na forma de anticoncepcionais orais, queaumentam de forma significante a massa ssea em atle-tas com amenorria hipotalmica (45). Suplementaode clcio deve ser feita em todas mulheres com TMA,sendo recomendadas 1500mg dirias (44).

EFEITOS DO EXERCCIO NOS HORMNIOSCALCIOTRPICOS

Paratormnio (PTH)

O PTH liberado pela glndulas paratireides, esti-mula a reabsoro ssea e mantm a homeostase doclcio no sangue. Embora o PTH aumente a reabsor-o ssea, em alguns casos pode ter um efeito anabli-

co paradoxal no osso se for liberado de forma intermi-tente. Portanto, se liberado de forma contnua catablico, estimula a reabsoro provocando perdassea, se liberado de forma intermitente anablico,aumenta massa ssea atravs da estimulao dososteoblastos (46). A resposta ssea s alteraes doPTH com o treinamento fsico so inconsistentes, comrelatos de efeitos positivos e negativos. Exerccios dealta intensidade praticados cronicamente podem acar-retar liberao contnua de PTH, induzindo perdassea. As catecolaminas produzidas no exerccio exte-nuante de longa durao estimulam a produo dePTH. Assumindo que a liberao de catecolaminas maior nos exerccios de alta intensidade e volume, essepoderia ser o mecanismo pelo qual o PTH estimula-do. Alguns estudos encontraram reduo da densidademineral ssea e elevao do turnover sseo associadocom elevao dos nveis basais de PTH (47). Adespeito das alteraes dos nveis basais de PTH,treinamento excessivo tambm pode alterar o limiarpara o qual o PTH liberado em resposta s variaesdo clcio srico. Grimston e cols. estudaram a respos-ta do PTH ao exerccio e ao exerccio com suplemen-tao de clcio, em mulheres corredoras com DMAnormal e baixa. O grupo osteopnico apresentou ele-vao superior dos nveis de PTH, quando comparadoao grupo normal, sugerindo que o limiar de liberaodo PTH estava alterado no grupo osteopnico. Obser-vou tambm uma correlao negativa entre a liberaode PTH e a DMA nesse grupo. Os dados sugerem queo hipoestrogenismo presente em algumas corredoraspode amplificar o efeito do PTH na remodelaossea, semelhana da mulher menopausada (48).

Calcitonina e Vitamina D

A calcitonina liberada pelas clulas parafoliculares Cda glndula tireide em resposta hipercalcemia,inibindo a sada do clcio sseo. A principal ao davitamina D estimular a absoro intestinal de clcio.

O exerccio agudo, no intenso, parece aumentaros nveis de calcitonina e vitamina D, resultando numbalano positivo de clcio e prevenindo a reabsorossea; o crnico aparentemente no exerce influncia naliberao de calcitonina nem de vitamina D (47).

Efeitos do Exerccio no Eixo Hipotlamo-Hip-fise-Tireide

Comparando-se os efeitos do exerccio em outros eixoshipotalmico-hipofisrios, as alteraes nos hormniostireoidianos durante o treinamento fsico so modestas.



Receptores para hormnios tireoidianos estopresentes em cada tecido, permitindo um papel fisiolgi-co muito importante para os dois principais produtostireoidianos: tiroxina (T4) e triiodotironina (T3). O hor-mnio estimulante da tireide (TSH) estimula a pro-duo e secreo de T3 e T4 via AMP cclico. Somente20% do T3 circulante derivado de secreo tireoidiana,80% derivado da monodeiodinao do T4 pela 5-deio-dinase (tipo I) na periferia. Desde que o T3 10 a 15vezes mais potente biologicamente que o T4, esta ltimaconverso chamada de via ativadora do metabolismodo hormnio tireoidiano. Uma via alternativa em certosestados fisiolgicos ou patolgicos a deiodinao doT4 via a 5-deiodinase (tipo II), dando origem pro-duo de 3,3,5-triiodotironina ou tambm chamado deT3 reverso (rT3), que inativo. A funo metablicaprecisa do rT3 no est bem descrita, mas o desvio dometabolismo do T4 para uma via inativa poupador deenergia e utilizado pelo organismo em situaes de stress,estados consumptivos e doenas terminais. Atletas comperda de peso excessiva e amenorria podem apresentar,juntamente com outras alteraes pituitrias, a sndromedo T3 baixo, onde existe predomnio do rT3 (49). Exis-tem evidncias de que a produo e utilizao de Tri-iodotironina (T3) apresenta forte correlao com aquantidade de massa muscular em atletas (50).

Qualquer anormalidade na funo tireoidianacausando excesso ou diminuio dos nveis de hor-mnios tireoidianos circulantes acarreta prejuzo para oorganismo em repouso ou durante atividade fsica. Poroutro lado, o exerccio pode ter um efeito direto ou indi-reto na funo tireoidiana.

Homens atletas apresentam aumento da secreoe degradao de tiroxina comparados com sedentrios,mas a tiroxina livre no se altera com o exerccio. Adesiodao da triiodotironina tambm aumenta com oexerccio, mas os nveis sricos de T3 no se alteram. Osnveis sricos do TSH permanecem elevados vrios diasaps uma competio, mas os nveis sricos de T4 e T3no apresentam mudanas significativas. Bailarinas sobatividade intensa apresentam retardo puberal com con-centrao plasmtica normal de T4 e TSH, por outrolado mulheres em treinamento de endurance tmdiminuio da funo tireoidiana, indicado por nveisdiminudos de T3 e hiper-resposta do TSH ao estmulocom hormnio tireotrfico estimulante (TRH) (51).

EFEITOS DO EXERCCIO NO EIXO HIPOTLAMO-HIPFISE-ADRENAL

Qualquer estmulo externo percebido pelo organismo,como stress, promove ativao do sistema nervoso

autnomo, com elevao dos nveis plasmticos decortisol como resultado da ativao do eixo hipo-tlamo-hipfiseadrenal (HHA). O hormnio hipota-lmico liberador de corticotrofina (CRF) e a arginina-vasopressina (AVP) so os principais reguladores dacorticotrofina (ACTH) secretada no lobo anterior dahipfise. Por sua vez o ACTH estimula a produo eliberao de cortisol pela zona fasciculada do crtexadrenal na faixa de 12-15mg/m2/dia em adultos noestressados. O cortisol inibe o HHA a nvelhipotalmico e hipofisrio (52).

Atividade fsica intensa estimula o eixo HHA,atravs de um mecanismo no completamente esclare-cido. O exerccio fsico induz um aumento da secreode cortisol e ACTH superior ao atingido aps estmu-lo com CRF. O exerccio tambm aumenta a liberaode AVP na circulao sistmica, proporcionalmente intensidade do exerccio. O aumento do lactato plas-mtico tem sido implicado como um dos mecanismosresponsveis pela ativao do eixo HHA durante oexerccio. Outros mediadores humorais, por exemplo,a angiotensina II e as interleucinas (43), as quaisaumentam no exerccio, so capazes de ativar o eixoHHA. A diminuio dos nveis de glicose abaixo de60mg/dL durante exerccio prolongado pode desen-cadear a seqncia de eventos na ativao do eixo (52).O papel das catecolaminas na modulao da secreode ACTH no exerccio controversa; bloqueio dassinapses ganglionares atenua a resposta do ACTH, masadrenalectomia bilateral no reduz a resposta. Portan-to a secreo de ACTH em humanos no depende daativao simultnea simptica-adrenal. A observaode que o CRF tambm pode aumentar os nveis plas-mticos de epinefrina e norepinefrina independente dehipofisectomia ou adrenalectomia, mas abolido combloqueio ganglionar, sugere que o CRF atua no sis-tema nervoso central por via simptica. Assim, oaumento do CRF durante o exerccio pode no s ati-var o eixo HHA, mas tambm aumentar a respostasimptica-adrenal ao stress (51).

A resposta do cortisol atividade fsica pode serinfluenciada por vrios fatores, entre eles idade, inten-sidade, durao e tipo do exerccio praticado. Quandoassociados ao stress da competio, os nveis de cortisolatingem valores superiores aos das atividades recrea-cionais (53).

PROLACTINA

Os nveis sricos de prolactina aumentam agudamentecom o exerccio mas diminuem durante o treinamentointenso e prolongado. Existem evidncias de que a



secreo de prolactina induzida pelo exerccio seja mo-dulada pela serotonina ou triptofano (54). bem reco-nhecido o efeito supressivo que a hiperprolactinemiaexerce sobre a reproduo a nvel do eixo hipotlamo-hipofisrio, e nveis diminudos podem reduzir a pro-duo de testosterona em homens, atravs da diminuioda sensibilidade da clula de Leydig ao LH. De qualquerforma o decrscimo dos nveis de prolactina na mulherdurante o exerccio so moderados e no parecem serresponsveis por alteraes na reproduo ou disfunodos hormnios sexuais (51).

HORMNIO ANTIDIURTICO

Exerccio prolongado requer reteno de sal e guapara manter o volume plasmtico, estimulando hor-mnios reguladores dos eletrlitos incluindo o hor-mnio antidiurtico (ADH). Atividade fsica pratica-da em altas altitudes, aonde decresce a presso nosbarorreceptores, resulta numa inibio central vagaldiminuda e acarreta estmulo da liberao de ADHpor vias adrenrgicas. O aumento do ADH durante oexerccio simultneo ao aumento da osmolaridade:se o atleta mantm-se hidratado, a elevao do ADH modesta mesmo durante a realizao de uma mara-tona. A liberao de ADH no exerccio tambm secorrelaciona com os nveis de norepinefrina, mas nocom a presso arterial (51).

REFERNCIAS

1. Huston L, Wojtys EM. Gender difference found in lowerextremity muscle functions. Orthopaedics Today1996;16:20.

2. Selye H. The effect of adaptation to various damagingagents on the female sex organs in the rat. Endocrinol-ogy 1939;25:615-24.

3. Shangold M, Freeman R, Thysen B, Gatz M. The relationshipbetween long-distance running plasma progesterone,and lutheal phase length. Fertil Steril 1979;32:130-3.

4. Ferin M. The menstrual cycle: An integrative view. In:Adashi KY, Rock JA, Rosenwacks Z, eds: ReprodutiveEndocrinology, Surgery and Technology. Philadelphia:Lippincott-Raven;1996;1:103-21.

5. Ramos RH, Warren MP. The interrelationships of body fat,exercise, and hormonal status and their impact onreproduction and bone health. Semin Perinatol1995;19(3):163-70.

6. Yen SSC, Tsai CC, Naftolin F, Vanderberg G, Ajabor L.Pulsatile patterns of gonadotropin release in subjectswith and without ovarian function. J Clin Endocrinol1972;34:671-5.

7. Marshall JC, Kelch RP. Gonadotropin realeasing hor-mone role of pulsatile secretion in one regulation ofreproduction. N Engl J Med 1986;315:1459-68.

8. Hughes J, Smith TW, Kosterlitz HW, Fothergill LA, MorganBA, Morris HR. Identification of two related pentapep-tides from the brain with potent opiate agonist activity.Nature 1975;258:577-80.

9. Speroff L, Glass RH, Kase NG. Neuroendocrinology. In:Speroff L, Glass RH, Kase NG, ed. Clinical GynecologicEndocrinology and Infertility. Baltimore:Willians & Wilkins,1989;51-89.

10. Schwarz L, Kindermann W. Beta-endorphin, adrenocorti-cotropic hormone, cortisol and catecholamines duringaerobic and anaerobic exercise. Eur J Appl Physiol1990;61:165-71.

11. Arentz T, de Meirleir K, Hollmann W. Die Rolle der endo-genen opioiden Peptide whrend Fahrradergometerar-beit. DZ Sportmed 1986;37:210-9.

12. Kemppainen P, Pertovaara A, Huopaniemi T, JohanssonG, Karonen SL. Modification of dental pain and cuta-neous thermal sensitivity by physical exercise in man.Brain Res 1985;360:33-40.

13. Young EA, Akil H. Corticotropin-releasing factor stimula-tion of adrenocorticotropin and beta-endorphinrelease: effects of acute and chronic stress. Endocrinol-ogy 1985;117:23-30.

14. Torpy D. Hypotalamic-pituitary-adrenal axis and thefemale reproductive system. In: Chrousos GP, modera-tor: Interactions between the hypothalamic-pituitary-adrenal axis and the female reproductive system: Clini-cal implications. Ann Intern Med 1998;129:229-40.

15. Speroff L, Glass RH, Kase NG. Amenorrhea. In: Speroff L,Glass RH, Kase NG, eds. Clinical GynecologicEndocrinology and Infertility. Baltimore:Willians & Wilkins,1989:165-211.

16. Warren MP. Eating, body weight and menstrual function.In: Brownell KD, Rodin J, Wilmore JH, eds. Eating, BodyWeight and Performance in Athletes: Disorders of ModernSociety. Philadelphia:Lea & Febiger,1992:222-34.

17. Warren MP, Brooks-Gunn J. Delayed menarche in ath-letes. The role of low energy intake and eating disordersand their relation to bone density. In: Laron Z, Rogol A,eds. Hormones and Sport. New York:Raven Press, 1989.

18. Baxter-Jones ADG, Helms G, Baines-Preece J, et al.Menarche in intensively trained gymnastas, swimmers,and tennis players. Ann Hum Biol 1994;21:407-415.

19. Lonnqvist F, Schalling M. Role of leptin and its receptor inhuman obesity. Curr Opinion Endocrinol 1997;4:164-71.

20. Dryden S, Williams G. Leptin as a neuromodulador offeeding and energy balance. Curr Opinion Endocrinol1997;4:124-9.

21. Apter D. Leptin in puberty. Clin Endocrinol 1997;47:175-6.

22. GarciaMayor RV, Andrade MA, Rios M, Lage M,Dieguez C, Casanueva FF. Serum leptin levels in normalchildren:relationship to age, gender, body mass index,pituitary gonadal hormones, and pubertal stage. J ClinEndocrinol Metab 1997;82:2849-55.

23. Hickey MS, Houmard JA, Considine RV, Tyndall GL,Midgette JB, Gavigan KE, et al. Gender dependenteffects of exercise training on serum leptin levels inhumans. Am J Physiol 1997;272:E562-E566.



24. Pasman WJ, Westertep-Plantenga MS, Saris WHM. Theeffect of exercise training on leptin levels in obesemales. Am J Physiol 1998;274:E280-E286.

25. Kopp W, Blum WF, von Prittwitz S, et al. Low leptin levelspredict amenorrehea in underweigth and eating disor-dered females. Mol Psychiatry 1997;2:335-40.

26. Seeman E. Osteoporosis: A public health problem. In:Marcus R, Feldman D, Kelsey J, eds. Osteoporosis. Cali-fornia:Academic, 1996:25-40.

27. Bullen BA, Skrinar GS, Beitins IZ. Induction of menstrualdisorders by strenuous exercise in untrained women. NEngl J Med 1985;312:1349-53.

28. Shangold M, Rebar RW, Wentz AC, Schif I. Evaluationand Management of menstrual dysfunction in athletes.JAMA 1990;263:1665-9.

29. Yager KK, Agostini R, Nattiv A, Drinkwater BL. The femaleathlete triad. Med Sci Sports Exerc 1993;25:775-7.

30. Cann CE, Martin MC, Genant HK, Jaffe RB. Decreasedspinal mineral content in amenorrheic women. JAMA1984;25:626-9.

31. Drinkwater BL, Nilson K, Chesnut CH III, et al. Bone miner-al content of amenorrheic and eumenorrheic athletes.N Engl J Med 1984;311:277-81.

32. Drinkwater BL, Nilson K, Ott S, Chesnut CH III. Bone min-eral density after resumption of menses in amenorrheicathletes. JAMA 1986;256:380-2.

33. Ettinger B, Genant HK, Cann CE. Longterm estrogenreplacement therapy prevents bone loss and fractures.Ann Intern Med 1985;102:319-24.

34. Dugowson CE, Drinkwater BL, Clark JM. Nontraumaticfemur fracture in an oligomenorrheic athlete. Med SciSports Exerc 1991;23:1323-5.

35. Wynne-Davies R. Familial (idiopathic) scoliosis: a familysurvey. J Bone Joint Surg [Br] 1968;50:24-30.

36. Warren MP, Brooks-Gunn J, Hamilton LH, Warren LF,Hamilton WG. Scolioses and fractures in young balletdancers. N Engl J Med 1986;314:1348-53.

37. Hamilton LH, Brooks-Gunn J, Warren MP. Socioculturalinfluences on eating disorders in professional femaleballet dancers. Int J Eat Disord 1985;4:465-77.

38. National Consensus Proposal. Osteoporose e exerccios.So Paulo Med J 1995;113(4-Suppl):34-58.

39. Snead DB, Weltman A, Weltman Y. Reproductive hor-mones and bone mineral density in women runners. JAppl Physiol 1991;72:2149-56.

40. Prior JC. Progesterone as a bone-trophic hormone.Endocr Rev 1990;11:386-98.

41. Souza MJ, Metzger DA. Reproductive dysfunction inamenorrheic athletes and anorexic patients: a review.Med Sci Sports Exer 1991;23:995-1007.

42. Gold PW, Gwirtswan H, Avgerinos PC, et al. Abnormalhypothalamic-pituitary-adrenal function in anorexia ner-vosa. N Engl J Med 1986;314:1335-42.

43. Wittert G. The effect of exercise on the hypothalamus-pituitary-adrenal axis. In: Warren MP, Constantini NW,eds. Contemporary Endocrinology: Sports Endocrinolo-gy. Totowa:Humana Press, 2000:43-56.

44. Anderson JM. The female athlete triad: Disordered eat-ing, amenorrhea, and osteoporosis. Conn Med 1999;63(11):647-52.

45. Hergenroeder AC, OBrian Smith E, Shypailo R, et al.Bone mineral changes in young women with hypothala-mic amenorrhea treated with oral contraceptives,medroxyprogesterone, or placebo over 12 months. AmJ Obstet Gynecol 1997;176:1017-25.

46. Dempster DW, Cosman F, Parisien M, Shen B, Lindsay R.Anabolic actions of parathyroid hormone on bone.Endocr Rev 1993;14:690-709.

47. Chilibeck PD. Hormonal regulations of the effects ofexercise on bone. In: Warren MP, Constantini NW, ed.Contemporary Endocrinology: Sports Endocrinology.Totowa: Humana Press, 2000;239-52.

48. Grimston SK, Tanguay KE, Gundberg CM, Hanley DA.The calciotropic hormone response to changes in serumcalcium during exercise in female long distance runners.J Clin Endocrinol Metab 1993;76:867-72.

49. Louks AB, Callister R. Induction and prevention of low-T3syndrome in exercising women. Am J Physiol 1993;264(5Pt2):R924-R930.

50. Bernet VJ, Wartofsky L. In: Warren MP, Constantini NW,eds. Contemporary Endocrinology: Sports Endocrinolo-gy. Totowa:Humana Press, 2000;97-118.

51. Allen DB. Effects of fitness training on endocrine systemsin children and adolescents. Adv Ped 1999;46:41-66.

52. Donald RA, Wittert GA. Stress and ACTH regulation. In:Kohler PO, ed. Current Opinion in Endocrinology andDiabetes. Philadelphia:Current Science, 1994;93-9.

53. Tabata I, Ogita F, Miyachi M, et al. Effect of low bloodglicose on plasma CRF, ACTH, and cortisol during pro-longed physical exercise. J Appl Physiol 1991;71:1807-12.

54. Fischer HG, Hollmann W, De Meirleir K. Exercise changesin plasma tryptophan fractions and relationship withprolactin. Int J Sports Med 1991;12:487-9.

55. Prior JC. Exercise associated menstrual disturbances. In:Adashi EY, Rock JA, Rosenwaks Z, eds. ReproductiveEndocrinology, Surgery and Technology. New York:Ra-ven, 1996:1077-91.

Endereo para correspondncia:

Dolores PardiniRua Alabastro 262, apto 11101531-010 So Paulo, SP

Alterações Hormonais Da Mulher Atleta

Documents

Transcript of Alterações Hormonais Da Mulher Atleta