OUTONO DE 2009 The Doctor Is IN Aos 88 anos, Aaron Beck agora reverenciado por uma abordagem de psicoterapia que a anlise freudiana deixou de lado. Por Daniel B. Smith

No poro da casa de Aaron Beck, nove quilmetros a noroeste do centro da Filadlfia, em uma sala mal iluminada dedicada a seus arquivos, poeirenta, com paredes de concreto. L est uma caixa de plstico rosa com notas sobre pacientes, de 40 anos de casos da psicoterapia. Beck, um professor emrito de psiquiatria da Universidade da Pensilvnia, tem cabelos curtos brancos, olhos azuis penetrantes e, aos 88 anos, um confuso e curvado andar. Ele tem sido psiquiatra por 59 anos. Entre os milhares de pacientes que Beck tem tratado durante este tempo, este caso se classifica como persistente, mas no complicado. O paciente estava com seus 40 anos e tinha uma boa carreira, uma esposa amorosa, quatro filhos lindos e um grupo de amigos prximos. Entretanto ele lutava intimamente contra uma aguda tendncia para a autocrtica. Ele era do tipo que no havia remdio exceto interpretar acontecimentos neutros como crticas severas sobre o seu valor pessoal. Ele estava sempre procura de aprovao, e sempre antecipando reprovaes. Quando o tratamento do paciente comeou, as primeiras notas datam de meados da dcada de 1960, a abordagem psicoterpica dominante nos Estados Unidos era a psicanlise. Sigmund Freud fez sua primeira e nica visita a este pas em 1909, e no meio sculo que se seguiu a sua abordagem ao sofrimento mental teve segura influncia sobre a psiquiatria americana, dividindo-se em uma multiplicidade de campos, mas sempre mantendo um foco sobre a mente inconsciente, a caracterstica central da anlise freudiana. Beck foi treinado nesta tradio. Ele era um graduado do Instituto Psicanaltico da Filadlfia, e entre 1950 e 1952 trabalhou no Austen Riggs Center, um mundialmente renomado hospital psicanaltico em

Stockbridge, Massachusetts. Beck foi um estudante ansioso. Cheguei concluso, escreveu ele a um colega em 1958, que existe um sistema conceitual que particularmente adequado para as necessidades do estudante de medicina e futuro mdico: Psicanlise.

Menos de 10 anos depois, as notas dos casos de Beck jamais traram seu confiante entusiasmo e nem as dicas que ele aplicou no seus tratamentos com seus pacientes. No tratamento, nada analtico sobreviveu. Considerando que a psicanlise revela impulsos profundamente escondidos, Beck est interessado naqueles pensamentos que esto mal escondidos abaixo da parte consciente da conscincia. Considerando que a psicanlise revela os motivos histricos por detrs dos distrbios emocionais, Beck investiga a lgica do tempo presente das emoes do paciente. E visto que a psicanlise , em ltima anlise, pessimista, vendo decepo como o preo para a existncia, a abordagem de Beck otimista, transmitindo uma sensao de que, com trabalho duro e uma racionalidade decidida, pode-se aprender no s tolerar, mas acabar com tendncias neurticas.

O paciente no outro seno o prprio Beck. As notas e o registro de sua autoterapia datam de um perodo de sua vida quando ele estava trabalhando, com o desdm dos seus colegas analticos e a indiferena da maioria dos demais, para desenvolver o sistema de psicoterapia com o qual ele agora reverenciado no campo da sade mental. Beck o inventor da terapia cognitivo-comportamental (TCC), cujo princpio orientador que as foras motrizes da disfuno mental so habituais, irrealistas, idias autodestrutivas, "pensamentos automticos", no jargo clnico - que, como as lentes coloridas, colorem as percepes e, portanto, as reaes ao mundo externo. Hoje TCC a psicoterapia mais bem financiada, profundamente pesquisada, popular, e em rpido crescimento no presente. ensinada em quase todo o programa de residncia em psiquiatria a psicologia clnica na Amrica, e a pedra angular de um novo programa de 117 milhes dlares, implementado pelo

Exrcito dos EUA para promover a resilincia mental em soldados. Beck, por sua vez, hoje provavelmente o mais conhecido psicoterapeuta vivo. Sua aparncia pessoal e estilo de tom de voz aguda e as vogais abertas de New Ingland (ele nasceu e foi criado em Providence) e sua caracterstica gravata borboleta so eminentemente reconhecveis para os da profisso como o charuto e a barba freudianos. Em 2006 Beck ganhou o Prmio Lasker, o prmio de maior prestgio cientfico nos Estados Unidos, muitas vezes referido como o Nobel Americano" Em 2007, ele foi pr-selecionado para o Prmio Nobel real, em fisiologia ou medicina, mas ao contrrio de todos os laureados em 105 anos de histria do prmio, ele nunca levou a cabo uma pesquisa biolgica ou inventou um instrumento fisiolgico ou biolgico.

O enorme sucesso de Beck deriva em grande parte do pragmatismo e eficincia da TCC, que se adapta to bem era da neurocincia como a obra de Freud estava bem adaptada idade do modernismo. Em contraste com a passividade e morosidade da anlise, que tradicionalmente se desenrola ao longo de anos, o terapeuta cognitivo-comportamental opera atravs de uma espcie de racionalidade guiada a laser. Ele comea por identificar os pensamentos responsveis pela angstia de um paciente em situaes especficas, e prossegue por questionar esses pensamentos para descobrir o cerne dos conceitos que existem por baixo. Se um paciente relata que sentiu uma ponta de ansiedade quando sua esposa no conseguiu beij-lo quando saa casa, por exemplo, o terapeuta pode questionar o paciente at que ele descobre um pensamento de precipitao, "Talvez ela no me ame mais". Se o paciente pode ser levado a questionar a evidncia a favor ou contra este pensamento, e talvez identificar uma explicao mais lgica para o beijo perdido Ela estava apenas atrasada, a ansiedade deve diminuir. Um padro de tais pensamentos de ansiedade poderiam descobrir a idia central, "Eu no sou digno de amor", que, da mesma forma, se descartado com a lgica, deve fazer o paciente se sentir melhor de forma duradoura. Muitas vezes, isso acontece

muito rapidamente. Nos casos ordinrios de depresso e ansiedade, das queixas para as quais a maioria das pessoas procuram a terapia, os pacientes geralmente relatam uma diminuio de seus sintomas aps somente 12 a 16 sesses.

O poder desta abordagem a levou a ser adotada, de uma forma ou de outra, por um grande nmero de profissionais de sade mental. "A maioria dos psicoterapeutas, consciente ou inconscientemente, est fazendo um monte de coisas que Beck instigou", diz o Prmio Nobel, o neurocientista Eric Kandel. "Eles esto mais diretamente envolvidos. Eles esto dando mais sugestes. Esto apontando os processos de pensamento. Se eles chamam isto de Beckiano ou no, ou se esto fazendo outras coisas tambm, eles esto aplicando os conceitos de Beck. "No entanto, como Kandel e outros prontamente apontaram, o impacto revolucionrio de Beck no emana de seu desenvolvimento da TCC, mas da maneira metdica com que ele a desenvolveu. "O ponto crucial , Beck escolheu uma forma de psicoterapia e ele fez uma srie sistemtica de estudos empricos que mostraram que ela mais eficaz que o placebo, e que to eficaz quanto antidepressivos na depresso leve e moderada", disse Kandel. "E ele escreveu um manual para a terapia, um livro de receitas, de modo que outros poderiam fazer estudos tambm". Sua abordagem psicoterpica rigorosa, cientfica orientada a dados representou, Kandel afirma "um maior avano para a profisso.

Para entender por que a introduo de padres cientficos no campo da psicoterapia foi inovadora, necessrio saber o cenrio antes da chegada de Beck. "Desde o incio dos anos 1900 at os anos 1950, as pessoas no sabiam o que funcionava em psicoterapia e o que no funcionava, diz Donald Freedheim, professor emrito de psicologia da Universidade Case Western Reserve e editor da A History of Psychotherapy. "Havia uma regra de ouro: cerca de um tero dos pacientes melhoravam e aproximadamente um tero ficava pior, e cerca de um tero permanecia o mesmo." Sem um indicador fivel da eficcia, a notoriedade teraputica era conferida aos mdicos que, por pura fora da personalidade e da capacidade de persuaso da

retrica, foram capazes de atrair a maioria dos aclitos, adeptos e pacientes. Este modelo de "guru" foi precisamente o que Beck achava inaceitvel, e que ele se dedicou a desmantelar. Ele no foi a nica pessoa a insistir que a psicoterapia repousava sobre uma base de dados questionvel. Ele nem sequer foi o primeiro, mas tem assumido a posio do defensor mais obstinado, visvel, sofisticado e influente. Como conseqncia, a psicoterapia evoluiu firmemente a partir de um modelo que era "baseado em eminncias", o que triste dizer, para aquele que "baseada em evidncias"- uma poderosa palavra de ordem neste campo. Ao longo dos ltimos anos, rgos federais e estaduais dos Estados Unidos e os sistemas governamentais de sade no estrangeiro tem gasto centenas de milhes de dlares para divulgar as psicoterapias para as quais h um ncleo slido de evidncias cientficas. Enquanto as empresas de seguros tm incentivado os clnicos dentro de seus sistemas para a prtica de "terapias suportadas empiricamente" (TSE) em detrimento de outras. Em suma, cada vez mais, o mundo de Freud de caminhos ocultos est se tornando o mundo de Beck da responsabilidade cientfica. Os lderes da psicoterapia sempre tendiam para o excntrico e extravagante. Carl Jung, nas palavras da Psychotherapy Networker, Soltou seus peidos nos acampamentos, danou com os povos tribais na frica, e instalou sua amante na sua casa (quebrando o corao de sua esposa); Irvin D. Yalom, um pioneiro da psicoterapia de grupo, que se simpatiza com as golas olmpicas dos fedoras e beatnik, publicou um romance best-seller exibindo Nietzsche e Albert Ellis, o assim chamado "Lenny Bruce da psicoterapia" rotineiramente gritava com seus pacientes e foi expulso de seu prprio instituto.

Comparado a essas figuras - comparado com quase todos - Beck modesto, meticuloso e professoral. "Diferente de sua gravata borboleta, Tim no extravagante," Robert DeRubeis, o cadeira de psicologia da Universidade da Pennsylvania, disse-me. Amigos (O amigo de Beck o chama de Tim, um diminutivo de Temkin, o seu nome do meio). "Ele no maior que a vida como um monte de

outros lderes de psicoterapia parecem." Quando Beck faz discursos, eles so geralmente compostos de informaes cientficas e proposies tericas, como se ele estivesse ensaiando o rascunho de um artigo de jornal prestes a ser publicado, o qual muitas vezes o . Na conversa, ele exibe a habilidade de um terapeuta especialista para ouvir os pacientes - de cabea inclinada - a testa franzida, olhar fixo e dedicado - e, quando ele fala, ele faz to meticulosamente, qualificando as declaraes em geral, apoiando suas alegaes com provas, e evitando a especulao. Em janeiro, durante uma longa entrevista em sua casa ensolarada, cheia de livros, eu perguntei se ele tinha ativamente evitado assumir o papel de. . . "O Buda?" Ele me interrompeu. "Eu definitivamente no quero esse papel. E eu ainda estou pesquisando as coisas, tenho ainda bolsas de pesquisas. Tudo o que eu digo sempre baseada em estudo emprico.

Por muitos motivos, o desejo de Beck pela preciso est profundamente enraizado em sua personalidade, de modo que o grande mistrio de sua biografia pareceria ser porque ele sempre perseguiu a psicanlise, a qual, por toda a riqueza de suas idias nunca oferecia muito no modo como apoiar os dados. Aps a graduao na Yale Medical School, em 1946, Beck especializou-se em neurologia, uma disciplina cujos procedimentos ele achou precisamente atraentes. Mas no hospital onde foi atribudo havia uma escassez de residentes de psiquiatria, e seus superiores o instruram a fazer uma escala de seis meses nesse campo. Foi uma adaptao terrvel. Para Beck, a nfase da psicanlise nas foras psquicas invisveis parecia simplista e esotrico, mais uma f do que uma disciplina mdica. No entanto, este preciso atributo tambm emprestou ao campo um poder sedutor. "A mstica da psicanlise era impressionante", ele me disse. "Era um pouco parecido com o movimento evanglico." Para onde se virava, havia mentes brilhantes jorrando sonoras e brilhantes teorias. Os psicanalistas com os quais ele comeou a fazer amizade, tinham teorias para tudo. Eles poderiam compreender a psicose, esquizofrenia, neuroses. Para cada situao singular que aparecia, eles poderiam

obter uma boa, slida aparentemente slida - interpretao psicanaltica. Quando Beck questionava se essas interpretaes tinham provas para apoi-las, seus amigos sugeriram que suas resistncias inconscientes o estavam impedindo de perceber a verdade. Sendo minoria e arrastado pela potncia intelectual de seus colegas, ele cedeu.

A transformao de Beck foi completa, mas peculiar. Ele leu profundamente a literatura psicanaltica, incentivou seus amigos para irem ao div, e submeteu-se a um absorvente e agradvel treinamento em anlise por dois anos. ("Como voc poderia ir mal deitado em um sof por cinco horas semanais e falando sobre si mesmo?") A forma dominante que sua paixo tomou, porm, foi um desejo de evidncias, evidncias que iriam provar para aqueles que ainda no tinham visto a luz de que a psicanlise era vlida. Que ele no tinha treinamento em pesquisas e que nenhum estudo cientfico rigoroso de psicanlise tinha sido conduzido antes no parece ter assustado ele. Ele simplesmente rastreou cientistas acadmicos na Universidade da Pensilvnia, onde ele foi contratado em 1956, e que poderiam ensinar-lhe sobre bons projetos experimentais, e foi procura de uma teoria para verificar.

Entrou em depresso, o que a psicanlise atribui a um processo conhecido como "hostilidade retrofletida." Em suma, a raiva de uma pessoa por um ente querido considerada inaceitvel pela mente inconsciente, e assim bloqueada por um mecanismo de defesa de vir a ser consciente, e redirecionada para dentro. (Resumindo: deprimidos sofrem porque tm a necessidade de sofrer.) Beck teorizou que essa hostilidade tabu poderia ser encontrada, e que a teoria sobre ela comprovada examinando o contedo dos sonhos dos pacientes de Freud Royal road to the unconscious (estrada real para o inconsciente). Seu estudo era rudimentar. Ele comparou os sonhos dos pacientes que estavam deprimidos com os sonhos dos pacientes que no estavam.

Primeiro estudo, a primeira falha. Os sonhos dos pacientes deprimidos no se caracterizavam pela hostilidade - na verdade, eles eram menos cheios de dio que os sonhos dos no deprimidos - mas pela privao, decepo, desesperana: exatamente o que sentiam na vida real. Em termos analticos, essa foi uma constatao desconcertante, at invalidando completamente. Mas sua f foi forte, e ele imaginou uma maneira de inclinar os resultados para suas convices. A hostilidade teorizada, ele raciocinou, deve simplesmente estar mais profundamente enraizada do que algum pudesse pensar. Deve manifestar-se obliquamente, em forma de sonhos desagradveis, pensamentos suicidas e auto depreciao: um masoquismo sistmico.

Beck poderia ter parado aqui, e se tornar um dos muito inovadores, mas fundamentalmente tradicionais analistas que a profisso gerou em todo o seu apogeu. Mas os cientistas a quem ele se voltou para a sua educao experimental o estimularam, observando que tudo o que ele provou at agora que os depressivos sofriam uma monumental descoberta mundana - no que eles tinham uma necessidade de sofrer. Desafiado, Beck elaborou um conjunto de experincias mais empricas, baseados na premissa de que os depressivos iriam ativamente atrair experincias desagradveis. Em um estudo, um pesquisador sutilmente expressava aprovao e reprovao com base nos tipos de palavras que um paciente escolhia a partir de um questionrio de mltipla escolha. Beck teve dificuldades para acomodar os resultados dessas experincias em suas convices. Ao invs de procurar falha, o paciente procurou o incentivo. Eles pareciam ter fome de melhoria. Era, disse-me ele, "a primeira rachadura no escudo."

A segunda rachadura, quando aconteceu, fendeu tudo amplamente aberto. Durante anos, Beck havia detectado, nos monlogos de livre associao de seus analisados, uma corrente de pensamento que parecia cada vez mais consequente. Ele normalmente descreve essa descoberta, contando sobre uma jovem mulher promscua a quem ele vinha tratando h mais de um ano na clnica da Universidade da

Pensilvnia, e cujo hbito era passar suas sesses descrevendo seus terrveis encontros sexuais em grande detalhe, enquanto Beck sentava impassvel em uma cadeira atrs dela, tomando notas. No final de uma sesso tpica, numa tarde, Beck perguntou sua paciente, em estilo analtico clssico, "Como voc se sente?"

"Muito ansiosa, doutor, respondeu ela.

Claro, Beck respondeu. Isso era porque ela estava sendo forada a enfrentar seus mais profundos impulsos sexuais. Quando esses impulsos ressurgiam sua conscincia, quebrando os sistemas de defesa de seu ego, eles causavam ansiedade.

"Voc est certo", disse ela. "Isto brilhante." Mas ela parecia hesitante. Beck disse isso a ela.

"Na verdade", disse ela, "eu estava receosa de estar aborrecendo voc."

Beck ficou surpreendido. Medo de aborrecer seu analista no incomum, mas esta paciente nunca tinha mencionado isto antes. Ele perguntou a ela o quo freqente ela se achava aborrecedora.

"Oh, o tempo todo", disse ela. "Eu penso isto quando estou aqui com voc ou quando estou com todo mundo."

Isto foi nada menos do que revelador. To cativantes quanto os monlogos de seus pacientes poderiam ser, e tanto mais nfase quanto a doutrina analtica se aplicava neles, eram seus mundanos, reflexivos e quase esquecidos pensamentos que agora pareciam ter o verdadeiro poder explicativo. Nesta paciente, por exemplo, a crena traioeira "Sou aborrecedora", explicou por que ela ia para a cama com muitos (com medo de que ela tivesse nada mais para oferecer, ela ia para a cama), por que ela inventava histrias dramticas nas sesses (qualquer outra coisa poderia parecer enfadonha), e por que ela estava ansiosa. Uma vez que Beck percebeu isso, comeou a descobrir pensamentos semelhantes em todos os seus pacientes, bem como em seus amigos, sua famlia e em si mesmo. Nossa vida diria, concluiu ele, desenrola-se com o acompanhamento de uma

silenciosa, mas constante conversa interna, atravs da qual todos os acontecimentos externos so filtrados.

Quando Beck reuniu suas descobertas experimentais e clnicas, no incio dos anos 1960, ele tirou duas concluses sobre a psicanlise. A primeira que ela era cruelmente glacial. Psicanlise leva anos, ao final dos quais o analisando normalmente se sente mais consciente das razes de sua misria, mas no menos miservel. Prestando ateno nos pensamentos autodestrutivos de seus pacientes, Beck descobriu que poderia aliviar os sintomas em apenas 10 sesses. E o progresso estancou. A segunda concluso que ele tirou foi de que a psicanlise era uma teoria construda sobre a areia. Beck havia sido enganado. "Conclu que a psicanlise era uma terapia baseada na f", ele disse, "e se eu for praticar ou ensinar a terapia, ela dever ser empiricamente orientada".

A virada de Beck contra a psicanlise no foi agressiva, ele nunca teve muito gosto por combates profissionais. Ainda, seus ataques dentro do campo das pesquisas clnicas dificilmente agradariam seus colegas. Mesmo antes de deixar o rebanho, o poderoso Instituto Americano de Psicanlise indeferiu o seu pedido de adeso, alegando que seu mero desejo de realizar estudos cientficos assinalou que ele tinha sido impropriamente analisado. (A deciso ainda teve a capacidade de deix-lo irado: "Foi apenas o cmulo da estupidez... Total manipulao mental.") E seus colegas psiquiatras, depois que ele saiu, o trataram com um ar de condescendncia piedosa. "Eu era considerada um dos desvios", diz ele. "As pessoas costumavam dizer: Pobre Tim. Ele um cara bom, ele s precisa de mais tempo no sof.

Beck ainda no foi intelectualmente desabrigado. At o incio dos anos 1960, os psiclogos acadmicos j tinham aceitado a idia de que a cincia bsica poderia produzir percepes clnicas, especificamente, aqueles estudos de como os ratos aprenderam e desaprenderam a ter medo poderiam ser usados para tratar ansiedade e pnico em seres humanos. Esses pensadores abraaram

Beck como um aliado. Ainda mais, eles o abraaram como um ativo. Grande parte das pessoas concebia terapia de comportamento como o tratamento que cresceu a partir da teoria de aprendizagem animal chamado, to fria quanto e insensvel, uma fria manipulao de estmulo e resposta. Com a sua experincia analtica e o interesse em saber como a mente humana processa informao, Beck trouxe calor e matizes to necessrios ao movimento. Ele tambm trouxe acesso mdico para grandes populaes clnicas e um talento incomum para alimentar os dados brutos e desorganizados sobre o sofrimento psquico e transform-los num mecanismo de esclarecimento de pesquisa mdica. Em 1972, Beck foi convidado a falar em uma conferncia nacional de terapeutas comportamentais; acostumado indiferena, ele trouxe 30 cpias de um folheto. Centenas de pessoas lotaram a sala. Em pouco tempo, a terapia comportamental transformou-se em terapia cognitivo-comportamental, a ordem lxica refletindo uma hierarquia de influncia que ainda hoje reina.

A aliana de Beck com os behavioristas provou a ambos um benefcio clnico e cientfico. Deles ele emprestou a idia de que um terapeuta deve cuidadosamente estruturar as sesses e avaliar o progresso do paciente enquanto progride; em direo ao segundo desses objetivos, ele desenvolveu vrios questionrios aos pacientes para medir o aumento e diminuio dos sintomas durante o curso da terapia. Enquanto isso, jovens pesquisadores altamente qualificados reuniram-se sugestivamente intitulada Clnica de Humor de Beck, um avariado e decrpito conjunto de escritrios com cadeiras rasgadas no ento extinto Hospital Geral de Philadelphia. ("Voc pode fazer terapia em um celeiro" um dos caractersticos e pragmticos ditos de Beck'). Em apenas poucos anos, a organizao resultou em um estudo que levantou notadamente os padres de pesquisa em psicoterapia, e fez mais para fixar o nome de Beck neste campo do que qualquer evento anterior.

Neste tempo os psicoterapeutas foram assediados pelo surgimento das drogas psicotrpicas, cujos fabricantes tinham vastos recursos necessrios para realizar estudos clnicos em larga escala. A

audaciosa artimanha de Beck foi de assumir esse equilbrio de poder diretamente, usando o que ainda o padro de ouro da pesquisa biomdica, o ensaio clnico controlado aleatrio em que dois ou mais tratamentos so rigorosamente confrontados. O estudo, que foi publicado em 1977, atribuiu a 41 pacientes deprimidos a 12 semanas de tratamento com TCC ou imipramina, o melhor antidepressivo da poca. No final, os pacientes que haviam recebido TCC foram menos sintomticos, menos passveis de abandonar o tratamento e, mediante acompanhamento, menos provveis de cair novamente em depresso. Foi a primeira vez na histria que a psicoterapia tinha se mostrado mais eficaz do que drogas.

"Foi necessrio um ato de coragem, penso eu, para submeter suas idias ao escrutnio emprico," Ruth Greenberg, um dos primeiros funcionrios de Beck, me disse. "Eu sei que foi preciso coragem, e que ele estava com medo. Mas ele o fez. "Ela acrescentou:" Ele realmente um tipo de empirista implacvel. "Naturalmente, o problema com o empirismo implacvel, ao contrrio do ufanismo carismtico, que se voc vive de dados, voc pode morrer pelos dados. Ao estudar os efeitos da psicoterapia na depresso as variveis so, afinal, muitssimas, mesmo infindveis, e as menores alteraes no projeto do estudo ou erros na entrega podem alterar radicalmente o resultado.

Beck aprendeu bem esta lio em 1985, quando os primeiros resultados de uma experimentao realizada em mltiplos locais e de muitos milhes de dlares sobre TCC para depresso, organizado e financiado pelo National Institute of Mental Health (Instituto Nacional de Sade Mental), comearam a aparecer. Que o NIMH estava mesmo interessado em tal estudo foi uma prova da importncia crescente das idias de Beck. Mas ele foi ctico. Ele sentiu que no havia terapeutas experientes suficientes para executar uma experincia to grande, e ele retirou o seu apoio. "Isto me fez lembrar a cano das Valkrias", ele me disse. "Voc pode ouvir as batidas dos tambores, voc sabe que ser um desastre. Quando os nmeros foram processados, a TCC mostrou-se no ser

melhor do que os medicamentos para a depresso leve, pior do que os medicamentos para a depresso severa, e sem nenhum real e duradouro efeito.

Os resultados mais condenveis do NIMH foram publicados em 1989. E, no entanto, desde ento, a TCC s tem aumentado em popularidade e influncia. H trs razes principais para isso.

Em primeiro lugar, um compromisso com os padres cientficos de validade exige que os resultados positivos bem como negativos, sejam considerados contingentes, apenas mais uma gota no oceano emprico, e uma legio sempre crescente de estagirios de Beck foram habilitados como peritos num ato de reconsiderao cientfica. Em 1990, um artigo publicado no Journal of Clinical and Consulting Psychology apresentou evidncias de uma relao clara entre a competncia dos psicoterapeutas que participaram no estudo do NIMH e seu sucesso no tratamento de pacientes, confirmando as suspeitas iniciais de Beck. Em 1999, DeRubeis, o psiclogo da Universidade da Pensilvnia, compararam os resultados do NIMH com trs outros estudos de TCC versus medicao para depresso grave e constatou que, no total, a TCC saiu por cima. E em 2005, em um par de artigos amplamente divulgados no Archives of General Psychiatry, DeRubeis e Steve Hollon, um psiclogo da Universidade de Vanderbilt, publicou os resultados de um grande ensaio clnico que comparou a TCC com um placebo e o popular antidepressivo Paxil em pacientes com depresso. Em curto prazo, a TCC mostrou ser to eficaz quanto o medicamento e, presumivelmente porque serviu como uma espcie de inoculao psicolgica, ela preveniu-se contra recadas 69 por cento do tempo, ao contrrio de 24 por cento para os medicamentos.

Segundo, o estudo do NIMH s levantou questes sobre a TCC para depresso, e mesmo antes que os resultados fossem publicados Beck estava ampliando seu modelo para outras reas da psicopatologia. Freud lanou a psicanlise para o mundo, dirigindo-se das neuroses para a religio, humor, e as restries da civilizao. Exceto por um ambicioso livro de 1999, Prisoners of Hate (Prisioneiros do dio), com o qual tentou, sem muito impacto, aplicar a TCC para os conflitos tnicos e genocdios, Beck tem aberto caminho para o plano patolgico da prtica. Seu mtodo foi assumidamente linear: escolher um novo distrbio ou problema, descobrir como os pensamentos e crenas influenciam o seu desenvolvimento e perpetuao e adequar a terapia a ser aplicada no novo problema, escrever um manual de tratamento detalhado, fazer pesquisas, publicar um livro. Atualmente h estudos que mostram a eficcia da TCC no tratamento da ansiedade, transtornos de estresse ps-traumtico, distrbio obsessivo-compulsivo, fobias, transtorno de personalidade limtrofe, transtorno bipolar, anorexia, bulimia, e esquizofrenia, bem como dores nas costas, colite, hipertenso sndrome de fadiga crnica, dificuldades conjugais, raiva e descontrole alimentar. Beck admitiu, "Eu me sinto como um vendedor de leo de cobra, por vezes, quando as pessoas dizem: 'O que ele pode curar? ' E eu respondo: O que ele no pode ajudar? "

Terceiro este acrscimo de dados tem estimulado uma insistncia entre os estabelecimentos de sade mental para que as decises de tratamento devam ser baseadas em evidncias cientficas slidas, e isto, por sua vez, consolidou a reputao da TCC como a psicoterapia mais direcionada a pesquisas da atualidade. Na verdade, a primeira expresso formal do movimento das terapias empiricamente suportadas - um relatrio de 1993 da fora-tarefa de uma diviso da American Psychological Association ( Associao Americana de Psicologia) - nasceu de uma frustrao que, apesar do grande nmero de estudos teis realizados, pouca informao resultante se passava para os psicoterapeutas em campo. Em reparao, a fora-tarefa comeou a desenvolver uma lista concisa de terapias que a cincia mostrou ser eficaz para transtornos especficos. Em esprito, pelo menos, o projeto foi ecumnico: os membros da fora-tarefa

Gabriel SteffenRealce

vieram com um conjunto de conhecimentos tericos, incluindo a psicanlise, e a nica lealdade que o relatrio declarava era um "compromisso com o empirismo." Mas desde que a esmagadora maioria dos sofisticados experimentos clnicos na literatura estudavam a TCC, este ecumenismo foi retrico. Na lista final, 14 das 18 terapias s quais foram dadas o selo de ouro "bem estabelecida" eram cognitivo comportamentais. Terapias cognitivo-comportamentais e "terapias empiricamente suportadas" eram essencialmente sinnimas. No surpreendentemente, os psicoterapeutas que no se reconheciam no campo cognitivo-comportamental no ficaram satisfeitos. Novamente indignados e sob a influncia da administrao da assistncia mdica, eles alegaram que o relatrio foi uma tentativa desonesta de convencer companhias de seguro para financiar apenas os tratamentos de curto prazo, como os de Beck. Outros protestaram, mais generosamente, dizendo que s filisteus pensariam em alteraes psicoteraputicas como algo que pudesse ser medido, como se estivssemos estudando fetos ou rochas, e no a mente infinita do homem. (Um observador indignado proclamou que um terapeuta "um artista disciplinado e improvisado, no um tcnico conduzido por manuais"). Ainda outros apontaram para suas prprias anlises cientficas que sugeriam que, para todos os dados recolhidos sobre terapias especficas, no havia diferenas significativas entre os tipos de tratamento. Em suas vises, os verdadeiros mecanismos da recuperao so "fatores indeterminados", particularmente o vnculo formado entre o terapeuta e o paciente. A contenda provocada pelo relatrio quase que no morreu nestes anos desde que foi publicado. Mas, ento, no se fizeram esforos para implementar as descobertas do relatrio e atualizaes para estas descobertas. Nos ltimos oito anos, dezenas de estados iniciaram programas de formao de profissionais de sade mental em psicoterapias empiricamente apoiadas. Em 2001, o Congresso criou o National Child Trauma Stress Network (Rede Nacional de Traumas por Estresse em Crianas), financiada em mais de US $ 30 milhes por ano, para divulgar as terapias empiricamente apoiadas para crianas traumatizadas e suas famlias. Desde 2005, a Administrao dos Veteranos, at agora a coisa mais prxima na Amrica de um sistema de sade nacionalizada, tem destinado mais de US $ 250 milhes por ano para treinar terapeutas em TSE, em um esforo para lidar com o influxo de veteranos traumatizados retornando do Iraque e do Afeganisto. Todos estes programas destacam TCC. Enquanto isso, o novo programa de resilincia do

Gabriel SteffenRealce

exrcito vai treinar mais de um milho de soldados da ativa, reservistas, integrantes da Guarda Nacional, funcionrios civis, e membros das famlias de militares em mtodos inspirados por Beck. Na Inglaterra, o movimento das terapias empiricamente suportadas agora se beneficia do completo apoio governamental. Em 2007, o governo britnico anunciou que seriam gastos cerca de US $ 300 milhes para formar e contratar 3.600 psicoterapeutas adicionais, principalmente na TCC. Este endosso oficial tem se revelado um poderoso incentivo para que os terapeutas no historicamente predispostos a pesquisa emprica para provar que o que eles fazem vlido. Peter Fonagy, um dos psicanalistas lderes da Inglaterra e chefe executivo do Anna Freud Centre, pediu a seus colegas para terminar seu "esplndido isolamento" da corrente predominante e de adotar "uma atitude cientfica, que celebra o valor da replicao das observaes ao invs de suas singularidades ".

Beck mantm observao cuidadosa sobre estes desenvolvimentos, como ele tem feito durante a maior parte de sua carreira, a partir de casa, uma colnia de tabua brilhante rodeada por uma plida cerca de madeira. Ele opera a partir de l, como sempre tem feito, como um general no centro de comando, enviando instrues aos seus subordinados no campo, mantendo teleconferncias com aliados estrangeiros, elaborando planos arrojados para novos projetos e novos transtornos para conquistar. Suas excurses da base ocorrem com menos frequncia do que antes, mas um compromisso que ele sempre mantm uma reunio quase regular no muito longe de sua casa em um instituto de formao que leva o seu nome, onde realiza uma sesso completa, transmitida em circuito fechado de televiso, com um caso difcil ou esclarecedor. Certa tarde no final de fevereiro, eu fui autorizado a participar.

O cliente em pauta foi uma mulher de meia idade que morava sozinha com seu filho. Quando criana, ela tinha sido violentada; ela teve uma srie de relacionamentos fracassados, a sua carreira tinha estancado; e, em novembro do ano anterior, sua famlia a forou a ir para o hospital em reao a um acesso de agressividade e insnia. "Ela ainda tinha receio de que, baseado em uma fantasia, que poderiam submet-la considerao de um comit e levar seu filho", dizia um sumrio entregue aos estagirios reunidos.

A sesso foi transmitida em uma cortina branca, a imagem pequena e distorcida nas bordas; a paciente estava igualmente ansiosa ( "Voc grande no campo da psicologia, por isso estou um pouco nervosa", ela disse a Beck) e transbordando de excitao. Quando Beck perguntou o que ela queria falar, ela respondeu: "Deus. E como Deus se encaixa em psicologia. Delicadamente Beck a persuadiu para um grupo mais modesto de tpicos de discusso. Juntos, eles criaram uma lista de cinco: seu relacionamento com seu filho, seu relacionamento com sua famlia, seus relacionamentos com homens, sua insatisfao com a sua carreira, e sua insnia.

Foi uma lousa ambiciosa para tentar resolver em 50 minutos, mas ento aquilo foi mais uma aula de especialistas do que uma palestra focalizada, e eles passaram pelos tpicos em passos firmes utilizando a abordagem tridentada de Beck. Com cada tpico ele extraiu os pensamentos perturbadores da paciente com perguntas gentis, mas agudas, reformulou as respostas muitas vezes confusas em declaraes concisas, e abriu as afirmaes para um exame racional. Beck chama esse processo de "empirismo colaborativo", mas, naturalmente, tem um precedente mais antigo do que o formalmente cientfico. Um primo meu, um residente de psiquiatria da Universidade da Pensilvnia, recentemente me disse: "Beck a coisa mais prxima de Scrates que eu j conheci". O que ele quis dizer com isso era algo que muitas pessoas tm observado: a paixo de Beck por desentocar apenas aquelas verdades que a investigao lgica pode suportar, nada mais.

Poucas pessoas tm observado o que segue naturalmente a partir desta comparao: uma dedicao lgica poderia ser a semente de seu prprio fim. A cincia progressiva, e j h evidncias que sugerem que pode haver formas mais eficazes para tratar a doena mental do que examinando os pensamentos. H interesse crescente, por exemplo, em como a psicopatologia podem ser mitigada visando experincia de emoo, um ramo de abordagem caminho inferior", da pesquisa em neurocincia bsica, que contrasta com o caminho superior cognitivo de Beck. E em 2006, os resultados de

Gabriel SteffenRealce

uma experincia controlada aleatria sugeriram que na TCC no a avaliao dos pensamentos, mas a mudana de comportamento que est fazendo o verdadeiro trabalho teraputico.

Beck provavelmente no viver para ver o dia em que estes desafios suplantaro o seu trabalho. Uma montanha de provas ter de ser recolhida antes que altitude da emprica TCC possa ser atingida. Mas at mesmo os seus adversrios acreditam que se ele vivesse para ver este dia, ele no iria contestar. David Barlow, um proeminente pesquisador de ansiedade na Universidade de Boston, diz de Beck: "Ele seria a primeira pessoa a divulgar sua teoria e incentivar a sua adoo, mas ele sempre aceitou as tentativas de outras pessoas para inovar. Se, de fato, eles pudessem apoiar as suas idias com os dados ".

Uma coisa que ficou evidente na palestra do caso de fevereiro foi como Beck tem procurado infatigavelmente incutir esse ideal no s no seu campo, mas nas mentes de seus pacientes. Aps a sesso concluda, ele se moveu para o quarto para uma ampla discusso. "O que voc deve ter notado", disse ele com sua voz metlica e aguda, " que a abordagem que escolhi durante a sesso foi para elaborar uma hiptese, coletar dados por meio de experincias, ver se os dados confirmam a hiptese, e se necessrio formar novas concluses". Fez uma pausa e olhou ao redor da sala. "De certa forma, realmente muito cientfico".

Daniel B. Smith o autor de Muses, Madmen and Prophets: Hearing Voices and the Borders of Sanity. Seu trabalho foi publicado nas revista The Atlantic, Granta e The New York Times.