ANA RAQUEL MEDEIROS BECK

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ANA RAQUEL MEDEIROS BECK

CORRELAÇÃO ENTRE MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS E BIOMÉTRICAS NA INSERÇÃO

DA SONDA GÁSTRICA EM PEDIATRIA

CAMPINAS 2009

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ANA RAQUEL MEDEIROS BECK

CORRELAÇÃO ENTRE MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS E BIOMÉTRICAS NA INSERÇÃO

DA SONDA GÁSTRICA EM PEDIATRIA

Tese de Doutorado apresentada à Pós-Graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas para obtenção do título de doutora em Saúde da Criança e Adolescente. Área de concentração em Saúde da Criança e Adolescente.

ORIENTADORA: Profa. Dra. Elizete Aparecida Lomazi da Costa Pinto

CAMPINAS 2009

FICHA CATALOGRÁFICA ELABORADA PELA BIBLIOTECA DA FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA UNICAMP

Bibliotecário: Sandra Lúcia Pereira – CRB-8ª / 6044

Título em inglês : Correlation among anthropometric and biometric measurements on gastric tube insertion in pediatrics Keywords: • Enteral nutrition • Measures • Children • Nursing Titulação: Doutor em Saúde da Criança e do Adolescente Área de concentração: Saúde da Criança e do Adolescente Banca examinadora: Profa. Dra. Elizete Aparecida Lomazi Da-Costa-Pinto Prof. Dr. Gabriel Hessel Profa. Dra. Silvana Denofre Carvalho Profa. Dra. Eulália Aparecida Escobar Profa. Dra. Carmen Elisa Vila lobos Tapia Data da defesa: 28-08-2009

Beck, Ana Raquel Medeiros

B388c Correlação entre medidas antropométricas e biométricas na inserção

da sonda gástrica em pediatria / Ana Raquel Medeiros Beck.

Campinas, SP : [s.n.], 2009.

Orientador : Elizete Aparecida Lomazi Da- Costa- Pinto

Tese ( Doutorado ) Universidade Estadual de Campinas. Faculdade

de Ciências Médicas.

1. Nutrição enteral. 2. Medidas. 3. Crianças. 4.

Enfermagem. I. Da-Costa-Pinto, Elizete Aparecida Lomazi. II.

Universidade Estadual de Campinas. Faculdade de Ciências Médicas.

III. Título.

- iii -

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DEDICATÓRIA

A Deus, Pela oportunidade de sentir tua presença em todos os momentos de minha

vida e a certeza de que me carrega nos braços nas horas de dificuldade.

Porque tenho certeza que tudo é do PAI

“Toda honra e toda Glória, é dele a vitória alcançada em minha vida”

Pe. Fabio de Mello

A Maria,

Que através do seu 'sim' ao Pai permitiu que conhecêssemos o Filho, Jesus

Cristo, o maior exemplo de vida a ser seguido.

Ao meu marido Luciano,

meu companheiro, amigo, pelo incentivo, pois acreditou em meus sonhos.

Agradeço a compreensão e o respeito pela minha ausência.

Sem teu apoio, não teria conseguido.

Te amo muito.

- v -

AGRADECIMENTO ESPECIAL

Aos meus pais † João e Florentina Medeiros,

Pelo exemplo de determinação, honestidade e fé. Vocês me

ensinaram o que nenhuma escola oferece: o alicerce da

minha personalidade, o respeito ao ser humano, a

humildade e a convicção de que com muita

luta e força de vontade se vence

os desafios da vida.

Onde vocês estiverem, sei que estão comemorando

comigo esta conquista.

À minha família, irmãos, sobrinhos, cunhados, sogro,

sogra, avós, pela torcida e por acreditarem

em meu potencial.

À Profa. Dra. Elizete Aparecida Lomazi da Costa Pinto

Agradeço a Deus pela oportunidade de tê-la como orientadora, pela

paciência em me ensinar os primeiros passos do mundo da pesquisa. Você é

um exemplo a ser seguido pela competência e seriedade com que enfrenta os

desafios e pela simplicidade com que esclarece, sem constrangimentos, todas

as dúvidas.

† In memoriam: a meus pais,

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AGRADECIMENTOS

Acredito que o mais fascinante na trajetória de nossa vida é que

seria impossível alcançar os nossos objetivos sozinhos. A oportunidade de realizar esta pesquisa permitiu muito além de conhecimento técnico-

científico: foram inúmeras situações, acontecimentos especiais e principalmente pessoas especiais que tornaram esta fase de minha vida

inesquecível.

À Dra. Silvia Regina Cardoso, médica endoscopista que realizou a coleta de dados de todas as crianças aqui no Hospital das Clínicas da

Unicamp e no Instituto da Criança de São Paulo, as palavras não serão suficientes para agradecer o carinho e a atenção durantes os dois anos

de coleta. Sem o teu auxílio e paciência eu não teria conseguido.

Gostaria de agradecer a todas as crianças e a seus acompanhantes que fizeram parte desta pesquisa. Cada um com sua particularidade e experiência de vida contribuíram para rever meus

conceitos e “aproveitar ao máximo cada instante da vida como se fosse o último”

Às ex-alunas do curso de enfermagem Camila Alves Correia

Neiva, Fabiana Losano da Silva Lima e Natália Gabriela Odinino, que auxiliaram na coleta de dados do pré-teste da pesquisa. A colaboração e

a disponibilidade de vocês foi fundamental.

À diretoria e funcionários do Prodecad, que permitiram a coleta de dados dos alunos para o pré-teste, obrigada pela gentileza e

cordialidade de todos.

- vii -

Aos enfermeiros, auxiliares, técnicos de enfermagem, anestesistas e residentes do Centro Cirúrgico Ambulatorial do Hospital das Clínicas da Unicamp e do Instituto da Criança de São Paulo, que me auxiliaram a selecionar as crianças que faziam parte da amostra e em

todos os momentos que precisei.

Aos estatísticos da Faculdade de Ciências Médicas, em especial a Cleide, pela análise estatística.

Ao estatístico Hélio Abreu, que contribuiu na realização e na interpretação das análises estatísticas. As tuas contribuições foram

fundamentais para os resultados desta pesquisa. Além disto, mostrou-se sempre acessível para explicar. Aprendi muito com você.

Aos professores das disciplinas que cursei no Curso de Pós-

Graduação do Departamento de Pediatria da Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp, que aumentaram meus conhecimentos através das explanações em sala de aula e da literatura indicada. Em especial ao Dr.

André Morcillo, que também auxiliou nas sugestões dos testes estatísticos.

Às minhas grandes amigas do Departamento de Enfermagem

Juliana Bastoni e Tânia Leite, Marisa Lopes, Keila Cruz, Cleusa Vedovato, Elenice Carmona, Maria Clara Amaral, Dalvani Marques, Maria Helena

Mello, Maria Helena Baena, que sempre me incentivaram e me apoiaram nos momentos de desânimo.

Às minhas colegas e amigas de área Silvana Denofre Carvalho,

Luciana Lione de Melo e Eliana Araújo. Obrigada pela colaboração e auxílio para que pudesse coletar os dados e cursar as disciplinas.

A Isabel Pedreira de Freitas pela orientação e incentivo na

escolha do tema a ser pesquisado e pelas palavras e incentivo em todos os momentos.

- viii -

A todas as colegas do Departamento de Enfermagem, às chefias Izilda Muglia Araújo e Izabel, aos enfermeiros, docentes e funcionários que sempre me motivaram e facilitaram minha vida nos momentos em que

precisei.

Aos funcionários da Pós- Graduação Carlos Alberto Fidellis pela editoração da tese e a secretária Thatiane Krahenbuhl pelo carinho,

atenção e disponibilidade em todos os momentos.

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SUMÁRIO

Lista de Abreviaturas e Siglas ................................................................................. x

Lista de Tabelas ......................................................................................................xi

Lista de Figuras......................................................................................................xii

RESUMO............................................................................................................... xiii

ABSTRACT ...........................................................................................................xiv

1. INTRODUÇÃO GERAL..................................................................................... 15

2. OBJETIVOS...................................................................................................... 22

3. CAPÍTULOS...................................................................................................... 25

CAPÍTULO I Correlação entre medidas antropométricas e a biometria externa com o comprimento esofágico em pediatria .................................. 26

CAPÍTULO II Equações preditivas para posicionamento de sondas gástricas em pediatria................................................................................. 46

4. DISCUSSÃO GERAL ....................................................................................... 69

4.1 Limitações do Estudo.................................................................................. 71

4.2 Relação com achados da literatura............................................................. 72

5. CONCLUSÕES GERAIS .................................................................................. 77

6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................. 79

APÊNDICES ......................................................................................................... 84

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Lista de Abreviaturas e Siglas

ANVISA - Agência Nacional de Vigilância Sanitária COFEN - Conselho Federal de Enfermagem COREN - Conselho Regional de Enfermagem DRGE - Doença do refluxo gastresofágico EDA - Endoscopia digestiva alta FCM - Faculdade de Ciências Médicas Kg - Quilogramas Lilacs - Literatura Latino-americana e do Caribe em Ciências da Saúde m - Meses OMS - Organização Mundial da Saúde r - Coeficiente de Correlação de Pearson SAS - Statistical Analysis System UNICAMP - Universidade Estadual de Campinas ADS - Arcada dentária superior AX - Apêndice xifóide EIE - Esfíncter esofágico inferior EN - Endocanto EX - Exocanto F - Plano de Frankfurt G - Glabela N - Nasal NEX - Distância do nariz, ao lóbulo da orelha até o apêndice xifóide OR - Rebordo orbitário inferior SN - Subnasal T - Tragus U - Cicatriz Umbilical ADS-SN - Arcada dentária superior à região subnasal ADS-TEG - Arcada dentária superior à transição esôfago-gástrica ADS-CE - Arcada dentária superior ao centro do estômago ADS-AX - Arcada dentária superior ao apêndice xifóide AX-U - Apêndice xifóide à cicatriz umbilical SN-T - Subnasal ao Tragus SN-TEG - Subnasal à transição esôfagogástrica SN-CE - Subnasal ao corpo do estômago T-AX - Tragus ao apêndice xifóide Comp. J - Comprimento do joelho h - Altura CE - Corpo do estômago CM - Curvatura maior Pi - Piloro Pa - Papila maior do duodeno TEG - Transição esofagogástrica

- xi -

Lista de Tabelas

1. INTRODUÇÃO GERAL

Tabela 1. Estudos publicados utilizando a altura como preditor, em equações

de regressão para estimativa do comprimento esofágico e posição

intragástrica. ...................................................................................................................... 19

CAPÍTULO 3.1 - Correlação entre as medidas antropométricas e a biometria externa com o comprimento do esôfago em pediatria

Tabela 1. Equações preditivas entre as distâncias ADS-TEG e SN-TEG

utilizando as variáveis, altura, comprimento do joelho e medidas externas, em

153 crianças brasileiras .................................................................................................... 38

CAPÍTULO 3.2 - Equações preditivas para posicionamento da sonda gástrica em pediatria

Tabela 1. Coeficiente de correlação de Pearson (r) e Coeficiente de

Determinação (R2) entre as medidas: externas (altura e NEX), internas (ADS-

TEG, SN-TEG, ADS-piloro, SN- piloro), em 153 crianças. ............................................... 58

Tabela 2. Equações preditivas das distâncias Oral (arcada dentária superior ao

corpo do estômago) e Nasal (do ponto subnasal ao corpo do estômago),

utilizando as variáveis altura, medidas externas e comprimento do joelho e os

respectivos coeficientes de correlação (r) e determinação (R2) , obtidos em 153

crianças brasileiras ........................................................................................................... 59

- xii -

Lista de Figuras CAPÍTULO 3.1 - Correlação entre medidas antropométricas e a biometria externa com o comprimento do esôfago em pediatria

Figura 1. Plano de Frankfurt: linha traçada entre o tragus (T) e o rebordo orbitário inferior.................................................................................................................................30

Figura 2. Pontos da antropometria facial visto de frente ....................................................30

Figura 3. Região subnasal (visto de perfil) localizado entre na base da narina e a parte superior do sulco labial..............................................................................................30

Figura 4. Medida do Joelho ................................................................................................32

Figura 5. Diagrama de dispersão dos valores da Medidas Oral ADS-TEG e a altura (N=153), r=0,91 (p<0,0001)................................................................................................37

Figura 6. Diagrama de dispersão dos valores da Medida Nasal SN-TEG com altura r=0.91 (p<0,0001). ..............................................................................................................37

Figura 7. Distribuição dos valores preditos pelo modelo da medida ADS-TEG utilizando a variável altura e a medida real do esôfago, R2 = 0,83 .....................................37

Figura 8. Distribuição dos valores preditos pelo modelo da medida SN-TEG utilizando a variável altura e a medida real do esôfago, R2 = 0,83 .....................................37

CAPÍTULO 3.2 - Equações preditivas para posicionamento de sondas gástricas em pediatria

Figura 1. Plano de Frankfurt: linha traçada entre o tragus (T) e o rebordo orbitário inferior.................................................................................................................................49

Figura 2. Pontos da antropometria facial visto de frente. ...................................................50

Figura 3. Região subnasal (visto de perfil) localizado entre na base da narina e a parte superior do sulco labial..............................................................................................50

Figura 4. Diagrama de distribuição dos valores da distância (ADS-CE), obtida pelo modelo usando a variável altura, e dos valores reais da medida (ADS-CE), medida por endoscopia em 153 crianças brasileiras, R2 =73%.......................................................60

Figura 5. Diagrama de distribuição dos valores preditos pelo modelo da (SN-CE), utilizando a variável altura, e valores da medida (SN-CE), R2 =73%. ................................60

Figura 6. Diagrama de distribuição dos valores preditos pelo modelo da (ADS-CE), utilizando as variáveis externas (SN-T, T-AX, AX-U), e valores da medida (ADS-CE), R2 = 70%. ...................................................................................................................60

Figura 7. Diagrama de distribuição dos valores preditos pelo modelo da (SN- CE), utilizando as variáveis externas (SN-T, T-AX, AX-U), e valores da medida (SN-CE), R2 = 71%.............................................................................................................................60

- xiii -

Resumo

INTRODUÇÃO: Até 50% dos tubos gástricos podem ser posicionados inadequadamente. A diversidade de técnicas e de pontos de referência utilizados para estimar a locação de sondas gástricas contribui para ocorrência de erros de posicionamento. JUSTIFICATIVA: Estudos internacionais caracterizam-se por incluir amostras reduzidas, grande amplitude nas faixas etárias e etnias específicas. OBJETIVOS: 1. Identificar o grau de correlação entre a medida do esôfago, obtida por endoscopia digestiva alta (EDA) e as medidas antropométricas e biométricas externas, tomadas em 153 crianças brasileiras, na faixa etária de 2 a 12 anos; 2. Desenvolver modelos de predição gerando equações para inserção de sondas na transição esôfago-gástrica (TEG) e no corpo do estômago (CE); 3. Comparar os valores do estudo com a medida NEX (distância do nariz, ao lóbulo da orelha até o apêndice xifóide) e com estudos internacionais. MÉTODO: Estudo analítico, observacional e transversal. Os dados foram coletados no período de janeiro de 2006 a janeiro de 2008. As medidas de biometria mensuradas foram: 1. Externas: arcada dentária superior-subnasal, subnasal–tragus, tragus-apêndice xifóide, apêndice xifóide-umbigo, subnasal-apêndice xifóide, altura e comprimento do joelho; 2. Internas: arcada dentária superior e subnasal à transição esôfago-gástrica e ao corpo do estômago. Modelos de predição foram ajustados para essas medidas, utilizando análise de regressão linear múltipla. Os modelos obtidos neste estudo foram comparados com os modelos provenientes de estudos internacionais, utilizando-se o coeficiente de correlação de Pearson. RESULTADOS: Altura e comprimento do joelho apresentaram as mais fortes correlações com o comprimento do esôfago, respectivamente, 0,91 e 0,88. A correlação entre a medida NEX e a medida arcada dentária superior-TEG apresentou coeficiente de correlação foi r=0,81 e com a medida ADS-CE de r=0,72. Forte correlação foi obtida entre os modelos desenvolvidos nesse estudo e modelos internacionais, r=1,00. CONCLUSÕES: A medida da altura, seguida pela medida do comprimento do joelho, apresentaram as mais fortes correlações com a medida esofágica. A medida até o corpo gástrico apresentou correlações mais fracas que as encontradas com a TEG. A medida NEX apresentou grau de correlação inferior aos obtidos nas correlações antropométricas. Houve forte correlação entre os achados no presente estudo e os valores obtidos em casuísticas internacionais. Palavras-chave: tubos gástricos de alimentação, nutrição enteral, enfermagem.

- xiv -

Abstract

INTRODUCTION: Errors in placement of orogastric and nasogastric feeding tubes may occur in more than 50% of procedures. The diversity of techniques and landmarks definitions used for estimating gastric tube location contributes to inadequate placement. JUSTIFICATION: International studies have included reduced samples, wide range age subjects and specific ethnic groups. OBJECTIVES: 1. Identifying correlation values between endoscopic esophageal length and anthropometric and external biometric data obtained from 153 Brazilian children (2 - 12 years old). 2. Developing statistical predictive models for inserting tubes at esophageal-gastric transition and in gastric body. 3. Comparing correlation values obtained with presented models and those obtained from international sample and with NEX (nose to ear lobe and xiphoid) measurement. METHOD: Analytical, observational and crossectional study. Data were collected from January 2006 to January 2008. The biometric measurements were: 1. External: ADS-subnasal, subnasal-tragus, tragus-xiphoid process, xiphoid process-umbilicus, subnasal-xiphoid process, height and knee length; 2. Internal: superior dental arch (SDA) subnasal to the esophageal-gastric transition and to the body gastric. Correlation and determination values were obtained using multiple linear regressions. Presently predictive models were compared to international data using Pearson test. RESULTS: 1. Internal values were best correlated with height followed by knee length, respectively, 0.91 and 0.88. Correlation value between NEX and internal measurements were inferior than correlation between height and knee length, r = 0,81. Strong correlation was found between presently developed models and international samples, r=1.00. CONCLUSION: Height, followed by knee length, presented the strongest linear correlation with internal measurements. Gastric body showed weaker correlation values when compared to TEG. The NEX was hence confirmed to having a weaker correlation with the esophageal length than height. There was a strong correlation between present values and those generated from international samples.

Keywords: feeding tubes, gastric; nutrition, enteral; nursing.

1. INTRODUÇÃO GERAL

Introdução Geral - 16 -

A história da alimentação por tubo vem de cerca de 3500 anos, desde

os gregos e egípcios. Com o passar dos séculos, experimentos e pesquisas têm

contribuído para um entendimento das necessidades de nutrientes, características

funcionais do trato intestinal, desenvolvimento de novas fórmulas e equipamentos

utilizados para nutrição enteral1.

Alguns números expressam a abrangência do uso das dietas enterais

no momento atual. Aproximadamente um milhão de tubos gástricos e intestinais

são inseridos, anualmente, em adultos e crianças, e o gasto com produtos para

nutrição enteral ultrapassou um milhão de dólares nos Estados Unidos2. Em uma

unidade cirúrgica num hospital pediátrico americano, uma de cada cinco crianças

internadas beneficiou-se da alimentação via enteral3,4. Algumas crianças iniciam a

alimentação enteral no hospital e mantêm essa via no domicílio5.

Apesar do aumento significativo do número de crianças alimentadas por

sondas, dos avanços nas formulações dietéticas e das inúmeras recomendações

técnicas para inserção de sondas, problemas relacionados a erros de

posicionamento de tubos intragástricos são comuns. Ellet6 registrou uma

prevalência entre 13 a 50% de erros de colocação de tubos. Sorokin e Gottieb7

avaliaram 2000 inserções em adultos e identificaram 1,3% de tubos mal

posicionados, e ainda duas mortes puderam ser diretamente atribuídas à

colocação inadequada. Dois estudos Ellet et al.8; Ellet & Beckstrand4,8,

encontraram taxas de prevalência de erros na colocação dos tubos, variando de

20,9% a 43,5% na colocação de sondas gástricas.

Pneumonia aspirativa, distensão abdominal, diarréia, cólicas,

constipação, vômitos e sangramento digestivo são condições descritas como

complicações decorrentes do posicionamento incorreto dos tubos9. Quando a

sonda gástrica estiver posicionada no duodeno, em adultos ou crianças, os

alimentos não sofrem os efeitos das enzimas gástricas e pancreáticas e a digestão

não será completa, podendo ocorrer má absorção, inadequado ganho de peso,

diarréia e dumping3,9,10,11.


Em 1985, quatro enfermeiras propuseram minimizar o alto custo de

leitos hospitalares ocupados por crianças que necessitavam de alimentação via

sonda. A solução proposta foi o acompanhamento domiciliar sob os cuidados de

seus familiares. A avaliação dessa medida mostrou que os familiares recebiam

orientações diversificadas quanto aos métodos e pontos de referência para

estabelecer o comprimento da sonda no estômago. A falta de padrão

metodológico acarretava risco de acidentes, confusão e insegurança3.

Estudos vêm sendo realizados com objetivo de fundamentar

cientificamente a técnica de inserção de tubos para alimentação. A medida da

altura foi reconhecida como uma referência adequada para predição do

comprimento esofágico em razão dos elevados graus de correlação entre essas

medidas3,9,12,13,14,15,16 A altura foi utilizada como preditor para inserção de tubos,

tanto para posicionamento na transição esôfago-gástrica como intragástrica

(Tabela 1).

Embora a medida da altura apresente valores superiores de correlação

com o comprimento esofágico quando comparada com a tradicional medida NEX,

esta distância continua sendo a mais utilizada na prática clínica, na maioria das

instituições brasileiras e internacionais3,12,16,17,18.

A avaliação radiológica, considerada padrão-ouro para confirmar a

localização da sonda, não tem sido empregada adequadamente, conforme as

orientações dos guidelines19. Aparentemente muitos médicos apenas presumem a

correta colocação de tubos, contudo o posicionamento não é confirmado e as

complicações não são monitorizadas ou registradas7.

As recomendações técnicas para o procedimento de posicionamento de

tubos intragástricos foram revisadas e foram identificados 18 pontos biométricos

diferentes para predição do tamanho esofágico, sendo que, para um mesmo

ponto, até oito denominações diferentes foram utilizadas. As definições

encontradas para o nariz foram: ponta do nariz, asa do nariz, base do nariz,

cavalete do nariz, orifício nasal, ponte nasal e pirâmide nasal. A diversidade de

técnicas de mensuração é outro fator que prejudica a eficácia da técnica. Em


nenhum dos textos analisados em uma revisão cientifica foi orientada a

importância de iniciar a medida da sonda a partir do orifício proximal18,20. A

diversidade de pontos de referência biométricos externos utilizados para estimar

medida de sondas gástricas contribui significativamente para ocorrência de

erros3,8,9,20,21,22.

Tabela 1. Estudos publicados utilizando a altura como preditor para equações de regressão do comprimento esofágico e

posição intragástrica.

Distância

Referências

Equações

N

Idade ou Altura dos participantes

Posição do tubo

Strobel et al. (1979)

5.0cm

+ 0,252 × altura*

30

3 sem a 235 m

Comprimento

Esofágico

Putnam & Orestein

(1991)

5.2cm

+ 0,24 × altura

65

3 dias a 129,6 m

eses

Staiano & Clouse

(1991)

4.92cm

+ 0,22 × altura

213

(≤2 anos, <2-≤10 anos, >10-≤20 anos, >20-

≤40 anos, >40 anos)

Beckstrand et al.

(1990)

5.7cm

+ 0.256 × altura

23

2.0-24 meses

11.5cm

+ 0.18 × altura

30

25-186 meses

Nasal/

Esôfago

11.3cm

+ 0.17 × altura

52

>187 meses

Strobel et al. (1979)

6.7cm

+ 0.226 × altura

77

>14.4 meses 96% com altura <130 cm

Comprimento

Esofágico

Beckstrand et al.

(1990)

6.3cm

+ 0.22 × altura

73

Altura < 110 cm

7.1cm

+ 0.21 × altura

77

1 mês para 14.4 anos a maioria dos casos

<130 cm

7.6cm

+ 0.18 × altura

84

Altura < 130 cm

Oral/

Esôfago

Yang et al. (2005)

1.05 + 0.17 × altura

118

6 semanas a 13 anos

Oral/

Esôfago

Beckstrand et al.

(2007)

=9.11cm

+ 0.183 x altura

=4,5 + 0,218 x altura

155

199

≤100 meses

>de 100 meses

Comprimento

Esofágico

Nasal/

gástrica

Scalzo et al. (1992)

Strobel et al. (1979) + 3cm

=

9.7cm

+ 0.226 × altura

36

8 meses a 16 anos

Posição

Intragástrica

Scalzo et al. (1992)

8cm

+ 0,252 × altura

36

8 meses a 16 anos

Posição

Intragástrica

Nasal/

gástrica

Klasner et al.

(2002)

Utilização de um gráfico com

a altura e tamanho do tubo a

ser inserido

89

6 a 18 anos


Distância

Referências

Equações

N

Idade ou Altura dos participantes

Posição do tubo

Oral/

Gástrica

Beckstrand et al.

(2007)

=20.1 + 0.183 x(altura)

=17.0 + 0.218 x(altura)

=18.5 + 0.218 x (altura)

494

28 < idade ≤ 100

100 < idade ≤ 121

> de 121 meses

Posição gástrica

Nasal/

Gástrica

Beckstrand et al.

(2007)

=21.1 + 0.197 (altura)

=18.7 + 0.218 (altura)

=21.2 + 0.218 (altura)

494

28 < idade ≤ 100

100 < idade ≤ 121

> de 121 meses

Posição gástrica

Ellet; Beckstrand

(2001)

=6.43cm

+ .58 x altura

387

Se idade ≤ a 10 anos

=27.52cm

+ .26 x altura

se idade de 11 até 28 meses (2 anos e 3

meses).

=25.23cm

+ .30 x altura

se idade de 29 (2 anos e 4 m

eses) a 100

meses (8 anos e 4 meses)

Oral/

Piloro

=18.21cm

+ .35 x altura

Se > 100 meses.

Posição pós

pilórica

* altura = a medida da altura é sempre referida em centímetros



Tendo em vista a necessidade da fundamentação científica norteadora

da técnica, esse estudo pretende, utilizando técnicas e pontos de referência

detalhadamente descritos, identificar o grau de correlação entre a medida do

esôfago, obtida por EDA e as medidas antropométricas, biométricas e o

comprimento esofágico; desenvolver modelos de equações preditivas para

inserção de sondas na transição esofagogástrica e no corpo do estômago;

comparar os valores de correlação obtidos no estudo com a medida NEX e com

estudos internacionais em pacientes pediátricos, na população brasileira.

2. OBJETIVOS

Objetivos - 23 -

MANUSCRITO 1. Correlação entre medidas antropométricas e a biometria

externa com o comprimento do esôfago em pediatria. (submetido)

Objetivo Geral

Verificar o grau de correlação entre as medidas externas, altura e

comprimento do joelho com a medida real do segmento ADS-TEG, obtida por

EDA, em 153 crianças brasileiras, de dois a 12 anos de idade de ambos os sexos.

Objetivos Específicos

• Construir modelos de predição para estimativa da medida oral e nasal à

transição esôfago gástrica, utilizando como parâmetros medidas

externas, altura e comprimento do joelho.

• Comparar as equações desenvolvidas nesse estudo com equações

publicadas em artigos internacionais

Objetivos - 24 -

MANUSCRITO 2. Equações preditivas para posicionamento da sonda

gástrica em pediatria.

Objetivo Geral

Identificar coeficientes de determinação e modelos preditivos, baseados

em medidas antropométricas e biométricas, para a distância oral e nasal ao corpo

do estômago, em 153 crianças brasileiras, de dois a 12 anos de idade de ambos

os sexos.

Objetivos Específicos

• Comparar as equações deste estudo com a medida NEX (nariz, lóbulo

da orelha, apêndice xifóide)

• Comparar as equações desenvolvidas nesse estudo com as equações

internacionais

3. CAPÍTULOS

Capitulo I - 26 -

CAPÍTULO I

Correlação entre medidas antropométricas e a

biometria externa com o comprimento esofágico em pediatria

Autoras: Ana Raquel Medeiros Beck;1 Maria Isabel Pedreira de

Freitas;2 Silvia Regina Cardoso;3 Elizete Aparecida Lomazi da Costa

Pinto.4

Instituição: Departamento de Pediatria da Faculdade de Ciências

Médicas da Universidade Estadual de Campinas. Campinas, SP.

Brasil.

Beck ARM, Pedreira de Freitas MI, Cardoso SR, Da Costa Pinto EAL. Correlação entre medidas antropométricas e a biometria externa com o comprimento

esofágico em pediatria. Submetida ao Journal Advanced Nursing.

_______________________

1 Enfermeira, doutoranda do Programa de Pós-graduação em Saúde da Criança e do Adolescente da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas.

2 Professora Associada do Departamento de Enfermagem da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (e-mail: [email protected]).

3 Médica Endoscopista do Hospital das Clínicas da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas e do Instituto da Criança da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. (e-mail: [email protected]).

4 Professora Doutora do Programa de Pós-graduação em Saúde da Criança e do Adolescente e da Enfermaria de Pediatria da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (e-mail: [email protected]).

Capitulo I - 27 -

RESUMO

OBJETIVO: Identificar o grau de correlação entre a medida real do esôfago, as

medidas antropométricas e biométricas externas, tomadas em 153 crianças

brasileiras, na faixa etária de dois a 12 anos. JUSTIFICATIVA: Estudos

internacionais utilizaram diferentes metodologias para predição da medida do

esôfago a partir de pontos biométricos externos e caracterizam-se por incluir

amostras reduzidas, faixas etárias variadas e etnias diferentes. MÉTODO: Estudo

analítico, observacional e transversal. A medida da arcada dentária superior à

transição esôfago-gástrica (ADS-TEG) foi obtida por endoscopia digestiva alta

(EDA) e correlacionada com as medidas externas: ADS-subnasal, subnasal–

tragus, tragus-apêndice xifóide, apêndice xifóide-umbigo; subnasal-apêndice

xifóide, altura e comprimento do joelho. Foram ajustadas modelos de predição

para a medida (ADS-TEG) utilizando regressão linear múltipla. Os dados foram

coletados no período de janeiro de 2006 a janeiro de 2008. RESULTADOS: A

altura e o comprimento do joelho apresentaram forte correlação com a medida

ADS-TEG, respectivamente, 0,91 e 0,88. Foram ajustados equações para as

medidas oral ADS-TEG e nasal SN-TEG com as variáveis altura, comprimento do

joelho e medidas externas, obtendo-se valores de determinação, R2,

respectivamente de 83% e 77 e 76%. A correlação entre as equações

desenvolvidas nesse estudo e as casuísticas internacionais apresentou valor r=

1,00. CONCLUSÕES: A medida da altura apresentou a melhor correlação com a

medida ADS-TEG, seguida do comprimento do joelho. Houve uma forte correlação

dos achados no presente estudo com os valores obtidos em equações

internacionais.

Palavras-chave: tubos gástricos de alimentação, nutrição enteral, enfermagem.

Capitulo I - 28 -

INTRODUÇÃO

Aproximadamente um milhão de tubos gástricos e enterais são

colocados em adultos e crianças nos Estados Unidos anualmente, e a utilização

de produtos para nutrição enteral ultrapassou um milhão de dólares no ano de

2006 (Metheny et al., 1986; Campbell, 2006). Em uma única unidade cirúrgica de

um hospital pediátrico, 20% das crianças internadas receberam alimentação por

via enteral (Beckstrand et al., 1990; Ellett & Beckstrand, 1999). Algumas crianças

iniciam a alimentação enteral no hospital e mantêm a via enteral no domicílio

(Khair, 2003).

Apesar do aumento significativo do número de crianças utilizando

alimentação por sondas e dos avanços nas formulações dietéticas, problemas

técnicos relacionados aos erros de inserção de tubos intragástricos são comuns. A

diversidade de pontos de referência biométricos externos utilizados para estimar a

medida de sondas naso/orogástricas contribui significativamente para ocorrência

de erros (Beckstrand et al.; 1990; Ellett et al., 1992; Metheny et al., 1994; Ellett et

al., 1998; Brasil, 2000; Ceribelli & Malta, 2006). Foram identificados 18 pontos

biométricos diferentes para predição do tamanho esofágico e locação de sonda

intragástrica, sendo que para um mesmo ponto oito denominações diferentes

foram verificadas. A diversidade de procedimentos de mensuração é outro fator

que prejudica a eficácia da técnica (Malta & Ceribelli, 2003; Ceribelli & Malta,

2006).

Estudos vêm sendo realizados com objetivo de fundamentar

cientificamente essa técnica e o uso da altura como medida de referência tem

apresentado forte correlação com o comprimento do esôfago (Strobel et al., 1979;

Beckstrand et al., 1990; Putnam & Orenstein, 1991; Staiano & Clouse, 1991; Ellett

et al., 1992; Klasner et al., 2002; Beckstrand et al., 2007).

JUSTIFICATIVA

Nas publicações internacionais, incluindo aquelas conduzidas em

população pediátrica, diferentes metodologias foram utilizadas para a verificação

Capitulo I - 29 -

das medidas esofágicas e dos pontos biométricos externos. Amostras com

números reduzidos de indivíduos, incluindo faixas etárias amplas e falta de dados

nas condições étnicas e demográficas da população brasileira foram os fatores

motivadores para a realização deste estudo.

OBJETIVOS

O objetivo geral desse estudo foi verificar o grau de correlação entre as

medidas externas, altura e comprimento do joelho, com a medida real do

segmento arcada dentária superior à transição esôfago-gástrica (ADS-TEG),

obtida por endoscopia digestiva alta (EDA), em crianças brasileiras, de 2 a 12

anos de idade. Os objetivos específicos foram: 1) Construir modelos de predição,

para estimativa da medida oral e nasal à transição esôfago-gástrica, utilizando

como parâmetros medidas externas, altura e comprimento do joelho; e 2)

Comparar as equações desenvolvidas nesse estudo com equações publicadas em

artigos internacionais.

MÉTODO

Desenho do estudo:

Estudo analítico, observacional e transversal.

Variáveis do Estudo e Definições

Definições dos Pontos de Referência das Medidas Externas

Os pontos de referência externos foram definidos de acordo com as

orientações e figuras de (Furtado, 2003).

Capitulo I - 30 -

Figura 1. Plano de Frankfurt: linha traçada entre o tragus (T) e o rebordo orbitário inferior. Fonte: Furtado (2003)

Figura 2. Pontos da antropometria facial visto de frente Fonte: Furtado (2003)

Figura 3. Região subnasal (visto de perfil) localizado entre na base da narina e a parte superior do sulco labial Fonte: Furtado (2003)

Capitulo I - 31 -

Tragus (T): Eminência protuberante do ouvido externo, que se projeta

sobre o meato acústico externo e/ou canal auditivo. Rebordo orbitário inferior

(OR): Ponto localizado na união da pálpebra inferior com a face, na altura da linha

média do globo ocular, entre o endocanto (EN) e o exocanto (EX).

Nasal (N): Ponto localizado na projeção da pálpebra superior situado

de quatro a seis mm abaixo da glabela (G) que é o ponto de união entre as

sobrancelhas e a parte mais profunda da sutura fronto-nasal.

Subnasal (SN): ponto localizado na região superior do sulco labial na

base da narina.

Arcada dentária superior (ADS): Parte inferior e externa dos dentes

incisivos centrais ou da gengiva.

Apêndice xifóide (AX): porção inferior e menor do esterno

correspondente à sexta costela.

Cicatriz Umbilical (U).

Definição das Medidas Antropométricas:

As medidas antropométricas registradas foram altura (h) e comprimento

do joelho (Comp. J).

Altura (h): As crianças que apresentavam até um metro de altura foram

mensuradas com antropômetro horizontal Cescorf ®, com escala em centímetros.

As crianças foram medidas em decúbito dorsal horizontal sobre uma maca, tórax

desnudo, cabeceira a 0°. Tomando-se como referência o Plano de Frankfurt (F),

foi utilizada uma régua de metal graduada a cada 0.1cm, para traçar uma linha

entre a parte mais proeminente do tragus (T) em direção ao rebordo orbitário

inferior (OR). Este foi marcado externamente, na união da pálpebra inferior com a

face (Furtado, 2003) com o corpo totalmente estendido, unindo os joelhos

delicadamente, empurrando-os para baixo até que as pernas estivessem

totalmente estendidas e planas contra a mesa (sem calçados). A cabeça foi

posicionada alinhada e firmemente no topo da régua de medida e os calcanhares

firmemente contra a parte inferior do antropômetro. Para facilitar o posicionamento

Capitulo I - 32 -

do ângulo da cabeça, foi solicitado ao acompanhante que se colocasse em frente

da criança, segurando um boneco; a criança era orientada a visualizar os olhos do

boneco enquanto o pesquisador tomava a medida adequada (F). Para crianças

acima de um metro foi utilizado estadiômetro vertical Sanny ® com escala em

centímetros. As crianças foram medidas em decúbito vertical, sem calçados, tórax

desnudo, com dorso dos pés, calcanhares, nádegas e região posterior dos ombros

encostados na parede, pernas fechadas e cabeça tomando-se como referência o

Plano de Frankfurt (F) (Furtado, 2003).

Comprimento do joelho (Comp. J) foi tomada nas crianças com

paquímetro ósseo Cescorf ®. Para obter a medida, o joelho permaneceu em

ângulo de 90º, o estadiômetro foi colocado entre o joelho e o calcâneo. A

obtenção desta medida baseou-se em estudos de que utilizaram o comprimento

do joelho para estimar a altura (Chumlea et al., 1985; Stevenson, 1995;

Heimsfield, 1999). Neste estudo foi realizada e estimativa do comprimento do

joelho com a TEG.

Figura 4. Medida do Joelho

• As medidas externas foram realizadas entre as seguintes

distâncias:

- Arcada dentaria superior à região subnasal (ADS-SN)

- Subnasal ao Tragus (SN-T)

- Tragus ao apêndice xifóide (T-AX)

Capitulo I - 33 -

- Apêndice xifóide à cicatriz umbilical (AX-U)

- Arcada dentária superior ao apêndice xifóide (ADS-AX)

Utilizou-se como referência o Plano de Frankfurt, para garantir o

posicionamento adequado durante a obtenção das medidas externas. A criança

permaneceu deitada em decúbito dorsal horizontal. Foi feita uma pequena

identificação com tinta lavável na pele da criança, correspondente ao apêndice

xifóide e ponto médio da cicatriz umbilical. As medidas foram obtidas com fita

decimal inelástica.

Definições dos Pontos de Referência das Medidas Internas:

Transição esofagogástrica (TEG) - Identificada pela presença da linha

Z, uma linha irregular em que há mudança abrupta da mucosa do epitélio

escamoso do esôfago para o colunar do estomago, demarcando a localização do

esfíncter inferior do esôfago (Moore & Dalley, 2007). Usando o tubo de inserção

do endoscópio pediátrico (Olympus XP20, Melville, NY), marcado em intervalos de

cinco centímetros, a pesquisadora media a distância da ADS até a marca de cinco

centímetros mais próxima do lado externo à boca. Depois, usando uma régua de

metal graduada a cada 0.1cm, registrava a distância atingida a junção

esofagogástrica denominada linha Zeta.

População do Estudo

Foram incluídas no estudo crianças com idade entre dois a 12 anos,

que realizaram EDA indicada por seus médicos, para fins diagnósticos não

relacionados ao objetivo da presente pesquisa. Participaram da pesquisa as

crianças que investigavam as seguintes condições: doença do refluxo

gastresofágico (DRGE), dor abdominal recorrente, doença péptica, polipose

intestinal, pneumonias de repetição, ingestão de corpo estranho.

Foram excluídas as crianças que apresentassem diagnóstico de

anormalidades estruturais: malformações do trato gastrintestinal, pacientes com

estenose esofágica, atresia de esôfago, hérnia de hiato, acalasia e fundoplicatura

Capitulo I - 34 -

prévia, além daqueles portadores de síndromes genéticas, pacientes com

antecedente de cirurgias do trato gastrintestinal e anomalias esqueléticas.

Para cálculo do tamanho amostral considerou-se que a análise

estatística utilizaria o método de regressão linear múltipla, que requer no mínimo

15 sujeitos para cada variável preditora. Utilizando-se seis variáveis preditoras:

altura, comprimento do joelho e as distâncias subnasal-tragus, tragus-apêndice

xifóide, apêndice-xifóide-cicatriz umbilical e arcada dentária superior-apêndice

xifóide, estabeleceu-se que seriam necessários no mínimo, 90 sujeitos (Stevens,

1992).

Pré-teste

Antes de iniciar a coleta de dados propriamente dita, foram coletado

dados de 10 pré-escolares para avaliar a confiabilidade das medidas

intraobservador, as medidas biométricas externas e antropométricas foram obtidas

em três medidas sucessivas em cada indivíduo pelo pesquisador principal (N=10),

obtendo-se taxas de confiabilidade de 0,99. Para avaliar as variações das medidas

interobservador, um mesmo indivíduo foi mensurado por três examinadores

diferentes (N=10). Dois examinadores receberam orientação prévia para realizar o

procedimento e apresentaram uma excelente taxa de confiabilidade intraclasse

que variou entre 0,96 e 0,99. Já o examinador que não recebeu nenhuma

orientação, obteve uma baixa concordância que variou entre 0,61 e 0,91. Foram

verificadas variações de até seis centímetros entre observadores treinados e não

treinados, principalmente na medida da arcada dentaria superior ao apêndice

xifóide (ADS-AX), em que alterações no posicionamento da cabeça podem

interferir na aferição da medida, em razão das variações de ângulo entre a

mandíbula e o tórax do paciente.

Local

A tomada das medidas antropométricas e os procedimentos de EDA

foram realizados no centro cirúrgico ambulatorial de dois hospitais universitários

no Estado de São Paulo, no período de janeiro de 2006 a janeiro de 2008.

Capitulo I - 35 -

Aspectos Éticos da Pesquisa

Foram seguidos os requisitos estabelecidos pela Resolução 196 de 10

de outubro de 1996, do Conselho Nacional de Saúde, referentes aos aspectos

éticos recomendados na realização de pesquisas em seres humanos. A pesquisa

foi aprovada pelo Comitê de Ética das duas instituições onde foi realizada a coleta

de dados. A coleta de dados foi realizada mediante a assinatura Termo de

Consentimento Esclarecido

Coleta de Dados

As crianças agendadas para realizar o procedimento de EDA e que

preencheram os critérios de inclusão foram identificadas pela consulta da escala

cirúrgica do centro cirúrgico ambulatorial. O responsável pela criança foi abordado

pela pesquisadora, informando o nome, os objetivos da pesquisa e os

esclarecimentos necessários quanto ao procedimento, sendo solicitada a

assinatura do termo de consentimento. Com o intuito de formar um vínculo entre

criança e pesquisador e para facilitar a coleta de dados foi usado um boneco

vestido com a roupa do centro cirúrgico.

Após a sedação via endovenosa e entubação endotraqueal realizada

pelo anestesista, o endoscopista posiciona o bucal (cânula plástica que impede

que a criança morda o aparelho endoscópico) e inicia a coleta de dados das

medidas internas.

Análise Estatística

Os dados foram tabulados inicialmente em planilha do programa Excel

2000. A análise estatística foi realizada utilizando o programa Statistical Analysis

System (SAS), versão 9.1.3 de 2002- 2003.

Primeiramente, foram realizadas as análises descritivas das variáveis

contínuas da amostra total, com cálculo de valores de posição e dispersão. Para

comparação das medidas entre sexos foi utilizado o Teste de Mann-Whitney

(Conover, 1971).

Capitulo I - 36 -

Para verificar a associação linear entre duas variáveis foi utilizado o

Coeficiente de Correlação de Pearson (Montgomery & Peck, 1982).

Para construção de modelos preditivos da distância ADS-TEG Medida

Oral e SN-TEG Medida Nasal, com as variáveis altura, medidas externas e

comprimento do joelho, foi utilizada a análise de regressão linear múltipla. O

processo de seleção de variáveis empregado foi o stepwise (Montgomery & Peck,

1982; Dachs, 1978).

O nível de significância adotado foi de 5%. O Coeficiente de Correlação

intraclasses e respectivo intervalo de confiança de 95% foi utilizado para

determinar a concordância intra e interobservadores. Os valores de teste

estatístico acima de 0.70 são considerados forte concordância.

Os modelos das equações encontradas neste estudo obtidos por análise

de regressão linear múltipla, considerando a medida oral e nasal respectivamente,

foram comparados com as equações de Strobel et al. (1979) e Yang et al. (2005),

pelo coeficiente de correlação de Pearson.

RESULTADOS

Foram incluídas no estudo 153 crianças, a maioria, 85 (56%), eram

meninos, e 68 (44%), meninas; a média de idade foi de 7,4 anos (DP=3,0),

variando entre dois a 12 anos. Não houve diferença entre os sexos.

O valor médio da medida real ADS-TEG foi de 29,26cm ± 3,65cm

(±DP). Não foram encontradas diferenças nas distribuições dos valores dessa

medida em relação ao sexo, idade, peso, altura, Comp J, distâncias ADS-SN, SN-

T, T-AX, AX-U e ADS- AX.

A dispersão dos valores e as correlações obtidas pela distribuição da

variável ADS-TEG e SN-TEG foram plotados em diagrama de dispersão com o

valor da altura, e estão ilustrados nos Figuras 4 e 5. A correlação da medida oral

Capitulo I - 37 -

ADS-TEG e SN-TEG com o comprimento do joelho foram respectivamente r=0,88

e 0,87(p<0,0001).

15

20

25

30

35

40

45

80 90 100 110 120 130 140 150 160 170 180

ADS-TEG(cm)

Altura (cm)

Figura 5. Diagrama de dispersão dos valores da Medidas Oral ADS-TEG e a altura (N=153), r=0,91 (p<0,0001).

20

25

30

35

40

45

50

80 90 100 110 120 130 140 150 160 170 180

SN-TEG (cm

)

Altura (cm)

Figura 6. Diagrama de dispersão dos valores da Medida Nasal SN-TEG com altura r=0.91 (p<0,0001).

20222426

2830323436

384042

20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42

ADS-TEG Predito (cm)

(modelo com Altura)

ADS-TEG (cm)

20222426283032343638404244

20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44

SN-TEG Predito

(modelo com Altura)

SN-TEG (cm)

Figura 7. Distribuição dos valores preditos pelo modelo da medida ADS-TEG utilizando a variável altura e a medida real do esôfago, R2

= 0,83

Figura 8. Distribuição dos valores preditos pelo modelo da medida SN-TEG utilizando a variável altura e a medida real do esôfago, R2

= 0,83

Na Tabela 1, estão apresentadas as equações desenvolvidas a partir

da análise de regressão múltipla.

Capitulo I - 38 -

Tabela 1. Equações preditivas entre as distâncias (ADS-TEG) e (SN-TEG) utilizando as variáveis: altura, comprimento do joelho e medidas externas, em 153 crianças brasileiras.

EQUAÇÕES R2

1)TEG ORAL = 9 + 0,2 × altura 83%

2)TEG NASAL = 10 + 0,2 × altura 83%

3)TEG ORAL com Medidas Externas = -1,2 + 1,0 × (SN-T) + 0,2 × (T-AX) + 0,5 × (AX-U)

82%

4)TEG NASAL com Medidas Externas = 0,6 + 1,0 × (SN-T) + 0,2 × (T-AX) + 0,5 × (AX-U)

82%

5)TEG ORAL com comprimento do joelho =0,42 (Comp. J) + 13 77%

6)TEG NASAL com comprimento do joelho =0,45 (Comp.J) +15 76%

Os modelos das equações encontradas neste estudo obtidos pela

análise de regressão linear múltipla, considerando a medida oral e nasal como as

variáveis de interesse, foram correlacionados com as predições resultantes das

equações ajustadas de Strobel et al. (1979), utilizando o coeficiente de correlação

de Pearson, sendo observada uma forte correlação dos resultados obtidos na

medida oral e nasal com os valores preditos tanto para crianças maiores ou

menores de 1 metro, r=1,00. A equação de Strobel et al. (1979) = 5,0cm + 0,252 ×

altura.

Com as equações de Yang et al. (2005) os valores de correlação, tanto

para medida oral como para medida nasal, apresentaram forte correlação quando

a comparação foi feita com o nosso modelo da altura, r=1,00. No modelo

correspondente às medidas externas obtivemos um valor de r=0,93. A equação de

Yang et al., (2005) = 1,05 + 0,17 × altura.

DISCUSSÃO

Em pacientes pediátricos, a altura tem sido a medida biométrica com

melhor correlação com o comprimento do esôfago. No presente estudo,

verificamos que, em crianças brasileiras, essa foi a medida que apresentou a mais

forte correlação com a medida real do esôfago, seguida pela medida do

comprimento do joelho (Beckstrand et al., 2007; Beckstrand et al., 1990; Klasner et

al., 2002; Putnam & Orenstein, 1991; Staiano & Clouse, 1991; Strobel et al., 1979).

A utilização do comprimento do joelho é uma medida de fácil acesso, o que

Capitulo I - 39 -

viabiliza sua utilização na prática clinica, quando a posição ortostática não pode

ser assumida.

O desempenho preditivo da maior parte das distâncias anatômicas

usadas para predizer a distância até o estômago pode ser discutido em razão do

tamanho e variações da faixa etária nas casuísticas em que as correlações foram

encontradas. A maioria dos estudos incluiu sujeitos de faixa etária muito ampla,

variando de semanas de vida até a idade adulta.

O nível de correlação entre altura e o comprimento esofágico, no

presente estudo, não variou com a faixa etária. A inclusão de faixa etária mais

estreita, dois a 12 anos, foi uma opção decorrente da observação de dados

relacionados às proporções corporais durante a puberdade. É conhecida a

modificação da velocidade de crescimento em diferentes segmentos corporais,

altura sentada e comprimento das pernas, em decorrência do estirão do

crescimento que acompanha a maturação sexual. Nesta fase, o crescimento do

comprimento do tórax ocorre com maior velocidade quando comparado à

velocidade de crescimento do comprimento das pernas. A inclusão de crianças na

puberdade poderia resultar em menores graus de correlação entre a altura e o

comprimento esofágico. As equações de regressão utilizando a medida da altura

ou individualizadas quanto a faixa etária podem predizer a distância até o corpo do

estômago de maneira mais eficaz para crianças abaixo de oito anos, quando

comparadas a modelos obtidos em crianças mais velhas (Hauspie et al., 2004,

Beckstrand et al., 2007).

As equações obtidas neste estudo utilizando como variável as medidas

externas podem ser utilizadas sem significativa perda de acurácia, pois

apresentaram o mesmo coeficiente de determinação que a altura.

Para garantir a acurácia do posicionamento do tubo é essencial que o

profissional estabeleça critérios de posicionamento adequado para obtenção das

medidas. Estes dados foram confirmados através do pré-teste realizado, pois o

examinador que não recebeu orientação prévia apresentou uma baixa taxa de

confiabilidade interobservador. Orientações antes de realizar as medidas podem

Capitulo I - 40 -

garantir dados confiáveis. Houve variações de até seis centímetros, em particular

na medida ADS- AX, possivelmente em razão de alterações no posicionamento da

cabeça. Outro fato importante é definição uniforme dos pontos de referência

externos através de marcos anatômicos, ou seja, o subnasal ao invés da ponta,

asa, cavalete do nariz, pois, cada examinador pode considerar uma região

diferente do nariz. O tragus ao invés do lóbulo da orelha que pode estar em

posição mais anterior ou posterior do crânio. Estes valores parecem pequenos,

mas, em se tratando de crianças, podem ser significativos.

A principal aplicação clínica dos resultados do presente estudo é a

acurácia no posicionamento de cateteres intragástricos. Considerando esta

aplicação, poderia parecer óbvio que se procurasse identificar a melhor correlação

com a distância oral ou nasal até a região epigástrica. No entanto, conforme

Beckstrand et al. (1990), a melhor opção é a medida do esôfago, levando em

consideração aspectos que inviabilizam a utilização de pontos de referência

intragástricos: a variabilidade do tamanho, forma e posição do estômago. Alguns

pesquisadores declararam que flutuações na configuração do estômago e

alterações de sua forma, decorrentes do crescimento do órgão, enfraquecem as

metodologias cuja proposta tenha sido a medida da distância até o interior do

estômago. Outro fato ainda controverso é a posição do cateter e dos orifícios no

interior do estômago, o que poderia interferir nas propriedades bioquímicas e

biomecânicas da digestão (Hanson, 1979; Weibley et al., 1987; Heitkemper &

Williams, 1985; Khair & Morton, 2000, Khair, 2001; Khair, 2003;).

O primeiro trabalho realizado em crianças com o objetivo de predizer a

distância até a TEG foi o de Strobel et al. (1979). Foram avaliadas 30 crianças na

faixa etária de três semanas a 19 anos. O comprimento esofágico foi determinado

por manometria e correlacionado com a idade, superfície corporal e altura. Os

coeficientes de correlação do comprimento esofágico com a altura foram os mais

altos, respectivamente, r=0,97, medida a partir da boca e r=0,93, medida a partir

da narina. A análise dos dados permitiu a elaboração de equações para estimativa

do comprimento esofágico. A limitação do estudo foi o reduzido tamanho da

amostra. No presente estudo, obtivemos uma forte correlação r=1.00 quando

Capitulo I - 41 -

comparamos os modelos estatísticos, com os modelos de equações de Strobel et

al. (1979).

Staiano & Clouse (1991) avaliaram 213 indivíduos, agrupados divididos

em cinco grupos etários:(≤2 anos, <2-≤10 anos, >10-≤20 anos, >20-≤40 anos, >40

anos). O comprimento esofágico foi determinado através de manometria e a altura

foi o melhor preditor, r=0,96. No grupo de sujeitos menores de dois anos, a

correlação foi de r=0,88. A capacidade preditiva da altura permaneceu

significativa, mas diminui progressivamente nos quatro grupos de sujeitos mais

velhos. Foram obtidas equações de regressão para cada faixa etária, mas a que

apresentou melhor correlação foi a obtida em crianças menores de 2 anos de

idade.

Yang et al. (2005) avaliaram a correlação entre o comprimento

esofágico, a idade, peso e a altura de 118 crianças de seis semanas a 13 anos de

idade. A medida do comprimento esofágico foi obtida pela distância entre as

cordas vocais e o esfíncter esofágico inferior identificado por estudo radiológico. A

análise de regressão linear obteve uma equação para determinar o comprimento

esofágico a partir da altura com r de 0,96. Os modelos estatísticos obtidos no

presente estudo, também foram comparados com o modelo sugerido por Yang et

al. (2005) e obtendo-se forte correlação: r=1.00.

As equações obtidas neste estudo posicionam a sonda na transição

esôfago-gástrica. Considerando a utilização das equações na prática clínica para

inserção de tubos intragástricos, Malta & Ceribelli (2003) sugeriram que seja

necessário adicionar o valor da medida externa SN-T ao valor obtido nas

equações, com o objetivo de alcançar melhor efeito preditivo.

As equações de Strobel et al. (1979) e Yang et al. (2005) são utilizadas

na prática clínica para inserção de sondas em exames de estudo prolongado de

pH intraesofágico, no diagnóstico de doença do refluxo gastro-esofágico.

Vandenplas et al. (1992) recomendam que o eletrodo para realização da pH-

metria encontre-se no terço-médio do esôfago, 3 a 4 centímetros acima do

Capitulo I - 42 -

esfíncter inferior esofágico, o que corresponde à terceira vértebra acima do

diafragma.

A diversidade étnica pode interferir nas predições entre medidas

externas, como altura sentada e internas decorrentes da configuração das vias

aéreas (Bogin et al., 2002; Liu et al., 2000). As diferenças étnicas parecem não

exercer efeito significativo na utilização de equações internacionais validadas em

população brasileira. Contudo, os autores ressaltam que os cuidados

metodológicos, inclusão de faixa etária restrita, definição cautelosa dos pontos de

referências e realização de estudos de reprodutividade, garantem a necessária

segurança para utilização do modelo aqui apresentado.

CONCLUSÕES

Os valores de correlação entre medidas externas e a medida real do

segmento ADS-TEG, numa população de crianças brasileiras, mostraram forte

correlação com o valor da altura e do comprimento do joelho. Os resultados

obtidos com os modelos das equações desenvolvidas no presente estudo

apresentaram forte correlação com os valores obtidos nas casuísticas

internacionais.

REFERÊNCIAS

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Capítulo II - 46 -

CAPÍTULO II

Equações preditivas para posicionamento de sondas gástricas em pediatria

Autoras: Ana Raquel Medeiros Beck;1 Maria Isabel Pedreira de Freitas;2 Silvia Regina

Cardoso;3 Elizete Aparecida Lomazi da Costa Pinto.4

Instituição: Departamento de Pediatria da Faculdade de Ciências Médicas da

Universidade Estadual de Campinas. Campinas, SP. Brasil.

Beck ARM, Pedreira de Freitas MI, Cardoso SR, Da Costa Pinto EAL. Equações preditivas

para posicionamento da sonda gástrica em pediatria.

1 Enfermeira, doutoranda do Programa de Pós-graduação em Saúde da Criança e do Adolescente da Faculdade de

Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (e-mail: [email protected]). 2 Professora Associada do Departamento de Enfermagem da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de

Campinas (e-mail: [email protected]). 3 Médica Endoscopista do Hospital das Clínicas da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas

e do Instituto da Criança da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. (e-mail: [email protected]). 4 Professora Doutora do Programa de Pós-graduação em Saúde da Criança e do Adolescente e da Enfermaria de

Pediatria da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (e-mail: [email protected]).

Capítulo II - 47 -

RESUMO

JUSTIFICATIVA: A alta prevalência de erros na colocação de tubos intragástricos

requer o estabelecimento de novos protocolos técnicos. OBJETIVOS: Identificar

os valores de correlação da medida endoscópica passando pela grande curvatura

até o piloro e medidas antropométricas, biométricas e a medida da distância do

nariz, ao lóbulo da orelha até o apêndice xifóide (NEX), obtidas em 153 crianças

brasileiras, na faixa etária de dois a 12 anos; desenvolver modelos preditivos para

inserção de tubos no corpo do estômago (CE) e obter os coeficientes de

correlação comparando os valores obtidos com o modelo desenvolvido no

presente estudo e os valores obtidos pelos modelos preditivos internacionais.

MÉTODO: Estudo analítico, observacional e transversal. A medida da arcada

dentária superior (ADS) ao piloro, obtida por endoscopia digestiva alta (EDA), foi

correlacionada com medidas externas e antropométricas. Modelos de equações

para as medidas ADS-CE e subnasal (SN–CE) foram ajustados, utilizando

regressão linear múltipla. Os dados foram coletados no período de janeiro de 2006

a janeiro de 2008. RESULTADOS: Os modelos desenvolvidos para estimar as

distâncias oral e nasal até o CE, apresentaram coeficiente de determinação de

R2=73%, respectivamente, utilizando a medida da altura, e de 70 e 71%, utilizando

as medidas externas. A correlação da medida NEX com a transição

esofagogástrica (TEG) foi de r=0,81 e com o CE=0,72. Os valores de correlação

com as equações internacionais foram de r=1,00. CONCLUSÕES: O modelo para

atingir o corpo gástrico resultou em valores inferiores de correlação para as

medidas oral e nasal com a medida da altura e com as medidas externas, quando

comparado com os valores obtidos para atingir a transição esôfago-gástrica.

Houve forte correlação entre as equações desenvolvidas no presente estudo com

os modelos internacionais. A medida NEX apresentou correlação inferior tanto

para a distância medida até a transição esôfago-gástrica como para distância ao

corpo gástrico. A inserção de tubos utilizando as equações com a variável altura

oferecem maior acurácia para o procedimento.

Palavras-chave: tubos gástricos de alimentação, nutrição enteral, enfermagem.

Capítulo II - 48 -

INTRODUÇÃO

Ao longo dos anos, o procedimento de locação de tubos gástricos vem

sendo associados a elevados percentuais de erros técnicos; Ellett et al., (2005)

identificaram posição inadequada do tubo em 13 a 50% dos procedimentos.

Sorokin & Gottlieb (2006), avaliaram 2000 inserções em adultos e identificaram

1,3% de tubos mal posicionados; duas mortes puderam ser diretamente atribuídas

à colocação inadequada. Quandt et al. (2009) encontraram, em neonatos, 59%

dos tubos gástricos ou duodenais mal posicionados. Ceribelli & Malta (2006) numa

revisão do assunto, apontaram como possível explicação o fato de que além de

existir diferentes recomendações técnicas para realização do procedimento,

muitas não foram norteadas por evidências científicas.

A determinação do comprimento do tubo tem-se baseado em medidas

anatômicas e pontos de referência de apoio. A altura do indivíduo é considerada o

melhor preditor para inserção de tubos gástricos em paciente pediátricos, em

razão dos fortes valores de correlação encontrados com a medida do comprimento

do esôfago (Strobel et al., 1979; Beckstrand et al., 1990; Putnam & Orenstein,

1991; Staiano & Clouse, 1991; Klasner et al., 2002; Beckstrand et al., 2007). O

esfíncter inferior do esôfago tem sido usado como ponto de referência, em

detrimento da distância ao corpo do estômago. Essa opção considera que a

variabilidade do tamanho, forma e posição gástricos poderiam diminuir a

confiabilidade da predição (Beckstrand et al., 1990). O esfíncter esofágico inferior

é uma estrutura anatômica fixa e a adição de um valor constante garantiria a

colocação do tubo no interior do estômago (Beckstrand et al., 2007).

A medida da altura apresenta valores superiores de correlação com o

comprimento esofágico, quando comparada com a medida da distância do nariz,

ao lóbulo da orelha até o apêndice xifóide (NEX). No entanto, esta medida

continua sendo a referência de eleição para estimar o comprimento dos tubos nos

serviços pediátricos (Hanson, 1979; Beckstrand et al., 1990; Klasner et al., 2002;

Malta & Ceribelli, 2003).

Capítulo II - 49 -

Com base nessas premissas, os objetivos do presente estudo foram

desenvolver modelos preditivos para inserção de tubos no corpo do estômago

com base em variáveis antropométricas e biométricas, e comparar valores obtidos

com modelos de predição obtidos em crianças brasileiras com os valores obtidos

pela medida NEX e com modelos internacionais.

METODOLOGIA

Desenho do estudo:

Estudo analítico, observacional e transversal.

Variáveis do Estudo e Definições


Os pontos de referência externos foram definidos de acordo com as

orientações e figuras de Furtado (2003).

Figura 1. Plano de Frankfurt: linha traçada entre o tragus (T) e o rebordo orbitário inferior. Fonte: Furtado (2003)

Capítulo II - 50 -

Figura 2. Pontos da antropometria facial visto de frente. Fonte: Furtado (2003)

Figura 3. Região subnasal (visto de perfil) localizado entre na base da narina e a parte superior do sulco labial. Fonte: Furtado (2003)

Tragus (T): Eminência protuberante do ouvido externo, que se projeta

sobre o meato acústico externo e/ou canal auditivo. Rebordo orbitário inferior

(OR): Ponto localizado na união da pálpebra inferior com a face, na altura da linha

média do globo ocular, entre o endocanto (EN) e o exocanto (EX).

Nasal (N): Ponto localizado na projeção da pálpebra superior situado

de quatro a seis milímetros abaixo da glabela (G), que é o ponto de união entre as

sobrancelhas e a parte mais profunda da sutura fronto-nasal.

Subnasal (SN): ponto localizado na região superior do sulco labial na

base da narina.

Capítulo II - 51 -

Arcada dentária superior (ADS): Parte inferior e externa dos dentes

incisivos centrais ou da gengiva.

Apêndice xifóide (AX): porção inferior e menor do esterno


Cicatriz Umbilical (U).


As medidas antropométricas registradas foram altura (h) e comprimento

do joelho (Comp. J).

Altura (h): As crianças que apresentavam até um metro de altura foram

mensuradas com antropômetro horizontal Cescorf ®, com escala em centímetros.

Elas foram medidas em decúbito dorsal horizontal sobre uma maca, tórax

desnudo, cabeceira a 0°. Tomando-se como referência o Plano de Frankfurt (F),

foi utilizada uma régua de metal graduada a cada 0.1cm, para traçar uma linha

entre a parte mais proeminente do tragus (T) em direção ao rebordo orbitário

inferior (OR). Este foi marcado externamente, na união da pálpebra inferior com a

face (Furtado, 2003) com o corpo totalmente estendido, unindo os joelhos

delicadamente, empurrando-os para baixo até que as pernas estivessem

totalmente estendidas e planas contra a mesa (sem calçados). A cabeça foi

posicionada alinhada e firmemente no topo da régua de medida e os calcanhares

firmemente contra a parte inferior do antropômetro. Para facilitar o posicionamento

do ângulo da cabeça, foi solicitado ao acompanhante que se colocasse em frente

da criança segurando um boneco; a criança era orientada a visualizar os olhos do

boneco enquanto o pesquisador tomava a medida adequada (F). Para crianças

acima de um metro foi utilizado estadiômetro vertical Sanny ® com escala em

centímetros. As crianças foram medidas em decúbito vertical, sem calçados, tórax

desnudo, com dorso dos pés, calcanhares, nádegas e região posterior dos ombros

encostados na parede, pernas fechadas e cabeça tomando-se como referência o

Plano de Frankfurt (F) (Furtado, 2003).

Comprimento do joelho (Comp. J) foi tomado nas crianças com

paquímetro ósseo Cescorf ®. Para obter a medida, o joelho permaneceu em

Capítulo II - 52 -

ângulo de 90º, sendo o estadiômetro colocado entre o joelho e o calcâneo. A

obtenção desta medida baseou-se em estudos de que utilizaram o comprimento

do joelho para estimar a altura (Chumlea et al., 1985; Stevenson, 1995;

Heimsfield, 1999). Neste estudo foi realizada e estimativa do comprimento do

joelho com a TEG.

• As medidas externas foram realizadas entre as seguintes

distâncias:

- Arcada dentária superior à região subnasal (ADS-SN)

- Subnasal ao Tragus (SN-T)

- Tragus ao apêndice xifóide (T-AX)

- Apêndice xifóide à cicatriz umbilical (AX-U)

- Arcada dentária superior ao apêndice xifóide (ADS-AX)

Utilizou-se como referência o Plano de Frankfurt, para garantir o

posicionamento adequado durante a obtenção das medidas externas. A criança

permaneceu deitada em decúbito dorsal horizontal. Foi feita uma pequena

identificação com tinta lavável na pele da criança, correspondente ao apêndice

xifóide e ponto médio da cicatriz umbilical. As medidas foram obtidas com fita

decimal inelástica.

Definições dos Pontos de Referência das Medidas Internas:

Transição esofagogástrica (TEG) - Identificada pela presença da linha

Z, uma linha irregular em que há mudança abrupta da mucosa do epitélio

escamoso do esôfago para o colunar do estomago, demarcando a localização do

esfíncter inferior do esôfago (Moore & Dalley, 2007). Usando o tubo de inserção

do endoscópio pediátrico (Olympus XP20, Melville, NY), marcado em intervalos de

cinco centímetros, a pesquisadora media a distância da ADS até a marca de cinco

centímetros mais próxima do lado externo à boca. Depois, usando uma régua de

metal graduada a cada 0.1 cm, registrava a distância atingida a junção

esofagogástrica denominada linha Zeta.

Capítulo II - 53 -

Piloro (Pi): é um espessamento acentuado da lâmina circular do

músculo liso (Moore & Dalley, 2007). Após a introdução do endoscópio ao longo

da curvatura maior do estômago, o endoscopista interrompia a introdução no

piloro. Estas medidas foram repetidas durante a introdução e retirada do aparelho.

As distâncias foram checadas verbalmente com o médico que realizava o

procedimento no momento em que os registros foram anotados. As medidas

internas foram realizadas pelo mesmo endoscopista, na introdução e na retirada

do endoscópio da luz do esôfago. O valor de confiabilidade intraobservador para

essas medidas foi de 0,99, o que confere confiabilidade para utilização das

medidas de comprimento esofágico tomadas por um único observador (Yang et

al., 2005; Beckstrand et al., 2007).

Papila maior do duodeno: (Pa) Eminência localizada póstero-

medialmente na parte descendente do duodeno (Moore & Dalley, 2007).

Corpo do estômago (CE): ponto médio entre o esfíncter esofagiano

inferior e o esfíncter piloro, obtido utilizando como referência a curvatura maior do

estômago, que permite obter o trajeto maior que a sonda pode percorrer dentro do

estômago (Klasner et al., 2002).

Curvatura maior: forma a borda convexa mais longa do estômago

(Moore & Dalley, 2007).

Para atingirmos o corpo gástrico duas orientações técnicas foram

testadas, Klasner et al. (2002) e Malta & Ceribelli (2003).

I. Klasner et al. (2002) recomendaram a utilização de equações que

incluem a medida da metade da distância do esfincter do cárdia TEG ao piloro, a

partir da boca ou nariz, com as variáveis altura e medidas externas:

a) Equação Oral até CE, obtidas pelas medidas (ADS–TEG) + (TEG–

Piloro/2)*

b) Equação Nasal até CE, obtidas pelas medidas (SN–ADS) + (ADS–

TEG) + (TEG–Piloro/2)*

* TEG–Piloro/2 = metade da distância entre a (TEG) e piloro

Capítulo II - 54 -

II. De acordo com as recomendações de Malta & Ceribelli (2003) a

medida da distância SN-T é adicionada às equações até a TEG, obtidas com as

variáveis (altura, medidas externas e comprimento do joelho).

a) Equação Oral ao CE: (ADS-TEG)** + (SN-T)§ obtidas pelas

medidas (ADS-TEG) + (SN-T).

b) Equações Nasal ao CE (SN-TEG)** + (SN-T) §, obtidas pelas

medidas (ADS-SN) + (ADS-TEG) + (SN-T).

**Equação Oral ou Nasal até a TEG com as variáveis (altura ou

medidas externas ou comprimento do joelho)

§ (SN-T) = distância do ponto subnasal ao tragus

População do Estudo

Foram incluídas no estudo crianças com idade entre dois a 12 anos,

que realizaram EDA indicada por seus médicos, para fins diagnósticos não

relacionados ao objetivo da presente pesquisa. Participaram da pesquisa as

crianças que investigavam as seguintes condições: doença do refluxo

gastresofágico (DRGE), dor abdominal recorrente, doença péptica, polipose

intestinal, pneumonias de repetição e ingestão de corpo estranho.

Foram excluídas as crianças que apresentassem diagnóstico de

anormalidades estruturais: malformações do trato gastrintestinal, pacientes com

estenose esofágica, atresia de esôfago, hérnia de hiato, acalasia e fundoplicatura

prévia, além daqueles portadores de síndromes genéticas, pacientes com

antecedente de cirurgias do trato gastrintestinal e anomalias esqueléticas.

Para cálculo do tamanho amostral considerou-se que a análise

estatística utilizaria o método de regressão linear múltipla, que requer no mínimo

15 sujeitos para cada variável preditora. Utilizando-se seis variáveis preditoras:

altura, comprimento do joelho e as distâncias subnasal-tragus, tragus-apêndice

xifóide, apêndice-xifóide-cicatriz umbilical e arcada dentária superior-apêndice

Capítulo II - 55 -

xifóide, estabeleceu-se que seriam necessários no mínimo, 90 sujeitos (Stevens,

1992).

Pré-teste

Antes de iniciar a coleta de dados propriamente dita, foram coletados

dados de 10 pré-escolares para avaliar a confiabilidade das medidas

intraobservador. As medidas biométricas externas e antropométricas foram

obtidas em três medidas sucessivas em cada indivíduo pelo pesquisador principal

(N=10), obtendo-se taxas de confiabilidade de 0,99. Para avaliar as variações das

medidas interobservador, um mesmo indivíduo foi mensurado por três

examinadores diferentes (N=10). Dois examinadores receberam orientação prévia

para realizar o procedimento, e apresentaram uma excelente taxa de

confiabilidade intraclasse que variou entre 0,96 e 0,99. Já o examinador que não

recebeu nenhuma orientação, obteve uma baixa concordância que variou entre

0,61 e 0,91. Foram verificadas variações de até seis centímetros entre

observadores treinados e não treinados, principalmente na medida da arcada

dentaria superior ao apêndice xifóide (ADS- AX), em que alterações no

posicionamento da cabeça podem interferir na aferição da medida, em razão das

variações de ângulo entre a mandíbula e o tórax do paciente.

Local

A tomada das medidas antropométricas e os procedimentos de EDA

foram realizados no centro cirúrgico ambulatorial de dois hospitais universitários

no Estado de São Paulo, no período de janeiro de 2006 a janeiro de 2008.

Aspectos Éticos da Pesquisa

Foram seguidos os requisitos estabelecidos pela Resolução 196 de 10

de outubro de 1996, do Conselho Nacional de Saúde, referentes aos aspectos

éticos recomendados quando da realização de pesquisas em seres humanos. A

pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética das duas instituições onde foi

realizada a coleta de dados. A coleta de dados foi realizada mediante a assinatura

Termo de Consentimento Esclarecido.

Capítulo II - 56 -

Coleta de Dados

As crianças que preencheram os critérios de inclusão foram

identificadas pela consulta da escala cirúrgica do centro cirúrgico ambulatorial. O

responsável pela criança foi abordado pela pesquisadora, informando o nome, os

objetivos da pesquisa e os esclarecimentos necessários quanto ao procedimento,

sendo solicitada a assinatura do termo de consentimento. Com o intuito de formar

um vínculo entre criança e pesquisador, de modo a facilitar a coleta de dados, foi

usado um boneco vestido com a roupa do centro cirúrgico.

Após a sedação via endovenosa e entubação endotraqueal realizada

pelo anestesista, o endoscopista posiciona o bucal (cânula plástica que impede

que a criança morda o aparelho endoscópico) e inicia a coleta de dados das

medidas internas.

Análise dos Dados

Os dados obtidos foram tabulados inicialmente em planilha do

programa Excel 2000. A análise estatística foi realizada utilizando o programa

Statistical Analysis System (SAS), versão 9.1.3 de 2002-2003.

As análises descritivas incluíram cálculo de valores de posição e

dispersão para as variáveis contínuas. Para comparação das medidas entre sexos

foi utilizado o teste de Mann-Whitney (Conover, 1971). A associação linear entre 2

variáveis foi verificada utilizando-se o coeficiente de correlação de Pearson

(Montgomery & Peck, 1982).

Para construção de modelos preditivos da distância entre ADS-TEG

medida oral e SN-TEG medida nasal, e para os modelos ADS-CE e SN-CE, com

as variáveis, altura, medidas externas e comprimento do joelho, foi utilizada a

análise de regressão linear múltipla. O processo empregado para seleção de

variáveis foi o stepwise (Dachs, 1978; Montgomery & Peck, 1982).

O nível de significância adotado foi de 5%.

Capítulo II - 57 -

O coeficiente de correlação intraclasses e respectivo intervalo de

confiança de 95% foi utilizado para determinar a concordância intra e

interobservadores na tomada de medidas externas e internas.

Os modelos das equações da medida oral e nasal encontradas neste

estudo foram comparados, pelo teste de correlação de Pearson, com as equações

de Beckstrand et al. (2007) e com a medida NEX.

RESULTADOS

Das 153 crianças incluídas, 85 (55, 6%) eram do sexo masculino e 68

(44,4%) do feminino. A média da idade foi de 7,4 anos (DP=3,0), variando entre

dois a 12 anos.

As distâncias oral e nasal à transição esôfago-gástrica e ao piloro foram

correlacionadas com a altura e medidas externas.

A altura foi a medida com mais forte correlação com o comprimento

esofágico e com o corpo do estômago.

A medida NEX apresentou correlações inferiores às demais, tanto para

a distância até a transição esôfago gástrica como para o corpo do estômago. Os

valores estão apresentados na Tabela 1.

A correlação do comprimento do joelho foi de r=0,88 com o

comprimento esofágico TEG, e adicionando a medida SN-T para obtermos o corpo

do estômago, a correlação foi de r=0,83.

Capítulo II - 58 -

Tabela 1. Coeficiente de correlação de Pearson (r) e Coeficiente de Determinação (R2) entre as medidas: externas (altura e NEX) e internas (ADS-TEG, SN-TEG, ADS-CE, SN- CE) em 153 crianças.

Medidas N (r ) (R2 %)

ADS-TEG e altura 153 0,91 83

SN-TEG e altura 153 0,91 83

ADS-CE e altura 153 O,85 73

SN-CE e altura 153 0,86 74

Medida Oral NEX e TEG 153 0,81 66

Medida Nasal NEX e TEG 153 0,81 66

Medida Oral NEX e CE 153 0,72 53

Medida Nasal NEX e CE 153 0,73 54

Tabela 2. Equações preditivas das distâncias oral (arcada dentária superior ao corpo do estôm

ago) e nasal (do ponto subnasal ao

corpo do estômago), utilizando as variáveis altura, medidas externas e comprimento do joelho e os respectivos coeficientes de

correlação (r) e determ

inação (R

2), obtidos em 153 crianças brasileiras:

EQUAÇÕES ATÉ O CORPO DO ESTÔMAGO UTILIZANDO A VARIÁVEL ALTURA

N

r R2 %

1.a) Equação Oral até CE = 17 + 0,22 × Altura

153

0,85

73

1.b) Equação Nasal até CE = 18 + 0,22 × Altura

153

0,86

74

EQUAÇÕES ATÉ O CORPO DO ESTÔMAGO UTILIZANDO MEDIDAS EXTERNAS

N

r

R2 %

1.c) Equação Oral até CE medidas externas = 6,7 + 0,9 × (SN-T) + 0,2 × (T-AX) + 0,7 × (AX-U)

153

O,83

70

1.d) Equação Nasal até CE medidas externas = 7,3 + 1,0 × (SN-T) + 0,2 × (T-AX) + 0,7 ×(AX-U)

153

0,84

71

EQUAÇÕES ATÉ O CORPO DO ESTÔMAGO UTILIZANDO A VARIÁVEL ALTURA + A MEDIDA (SN-T)

N

r

R2 %

2.a) Equação Oral CE com (SN-T) = 9 + 0,2 × altura + (SN-T)

153

0,85

72

2.b) Equações Nasal CE com (SN-T )= 10 + 0,2 × altura + (SN-T)

153

0,86

73

EQUAÇÕES ATÉ O CORPO DO ESTÔMAGO UTILIZANDO MEDIDAS EXTERNAS + A MEDIDA (SN-T)

N

r R2 %

2.c) Equação Oral CE com (SN-T) e Medidas Externas = -1,2 + 1,0 × (SN-T) + 0,2 × (T-AX) + 0,5 ×(AX-U) + (SN- T)

153

0,85

72

2.d) Equação Nasal CE com (SN-T) e Medidas Externas = 0,6 + 1,0 × (SN-T) + 0,2 × (T-AX) + 0,5 × (AX-U)+ (SN-

T)

153

0,84

70

EQUAÇÕES ATÉ O CORPO DO ESTÔMAGO UTILIZANDO O COMPRIMENTO DO JOELHO + A MEDIDA (SN-T)=

N

R

R2 %

2.e) Equação Oral CE com (SN-T) e comprimento do joelho = 0, 42 (Comp J) + 13 + (SN-T)

153

0,83

69

2.f) Equação Nasal CE com (SN-T) e comprimento do joelho = 0, 45 (Comp J) + 15 + (SN-T)

153

0,84

70

Capitulo II - 59 -

Capitulo I - 60 -

O procedimento de acrescentar os valores da distância SN-T às

equações obtidas até a transição esôfago gástrica ADS-TEG e SN-TEG, segundo

recomendações de Malta & Ceribelli (2003), resultou em valores de correlação

similares aos obtidos com as equações até o corpo do estômago, respectivamente

de r=0,85 e 0,86. Neste estudo, consideramos o “corpo do estômago” a metade da

medida obtida entre a TEG-piloro. O resultado da média da medida TEG-piloro foi

de 27 centímetros, a metade, 13,5 centímetros. O valor obtido com a média da

distância SN-T foi de 13 centímetros. Houve assim semelhança nos valores

obtidos com as duas recomendações para posicionamento no corpo gástrico.

Os modelos preditivos foram ajustados para obtermos a medida até o

corpo do estômago utilizando as variáveis antropométricas altura e medidas

externas. Os diagramas de dispersão estão apresentados nas figuras 4, 5, 6 e 7.

25

30

35

40

45

50

55

60

25 30 35 40 45 50 55 60

Co

rpo

do

Est

om

ago

(e

m c

m)

Pre

dit

o d

a A

ltu

ra

Medida Oral (ADS-CE)

25

30

35

40

45

50

55

60

65

25 30 35 40 45 50 55 60 65

Co

rpo

do

Est

om

ago

(e

m c

m)

Pre

dit

o d

a A

ltu

ra

Medida Nasal (SN-CE)

Figura 4. Diagrama de distribuição dos valores da distância (ADS-CE), obtida pelo modelo usando a variável altura, e dos valores reais da medida (ADS-CE), medida por endoscopia em 153 crianças brasileiras, R2 =73%.

Figura 5. Diagrama de distribuição dos valores preditos pelo modelo da (SN-CE), utilizando a variável altura, e valores da medida (SN-CE), R2 =73%.

25

30

35

40

45

50

55

60

25 30 35 40 45 50 55 60

Co

rpo

do

Est

om

ago

(e

m c

m)

Pre

dit

o d

as M

ed

idas

Ext

ern

as

Medida Oral (ADS-CE))

25

30

35

40

45

50

55

60

65

25 30 35 40 45 50 55 60 65

Co

rpo

do

Est

om

ago

(e

m c

m)

Pre

dit

o d

as M

ed

idas

Ext

ern

as

Medida Nasal (SN-CE)

Figura 6. Diagrama de distribuição dos valores preditos pelo modelo da (ADS-CE), utilizando as variáveis externas (SN-T, T-AX, AX-U), e valores da medida (ADS-CE), R2 = 70%.

Figura 7. Diagrama de distribuição dos valores preditos pelo modelo da (SN- CE), utilizando as variáveis externas (SN-T, T-AX, AX-U), e valores da medida (SN-CE), R2 = 71%.

Capitulo I - 61 -

Os modelos das equações da medida oral e nasal ao corpo gástrico

foram comparados com as equações de Beckstrand et al. (2007) pelo coeficiente

de correlação de Pearson. A correlação dos resultados da equação de altura de

Beckstrand et al. (2007), tanto para menores como para maiores de 1 metro,

apresentaram r=1,00. Já a equação de medidas externas de Beckstrand et al.

(2007) com a equação de medidas externas deste estudo o valor de correlação foi

de r=0,95, tanto na medida oral como nasal.

DISCUSSÃO

O presente estudo demonstrou que, num grupo de crianças brasileiras,

sem antecedentes de anomalias genéticas ou estruturais, a altura apresentou a

mais forte correlação para medida do esôfago. Os modelos desenvolvidos para

estimativa da medida do esôfago apresentaram coeficiente de determinação

acima de 80%, enquanto que os valores obtidos com modelos envolvendo uma

medida endoscópica ao corpo gástrico foram inferiores a 73%.

A presente casuística caracterizou-se por adequado número de

indivíduos e maior homogeneidade em relação às faixas etárias quando

comparada a estudos internacionais. Contudo, apresentou valores de correlação

inferiores aos citados nas pesquisas tanto para medida até a TEG como para

medidas até o corpo do estômago (CE). Por outro lado, houve forte correlação

entre as equações deste estudo com as equações internacionais. Diferenças no

número de casos, de técnicas de mensuração e das técnicas de medidas podem

estar relacionadas com diferentes valores de correlação.

O método considerado padrão-ouro para determinar a distância ADS-

TEG é o estudo manométrico. Proceder ao estudo manométrico para obter esse

valor na pesquisa e desenvolvimento de modelos preditivos teria implicações

éticas incontornáveis. Em alguns serviços pediátricos, a manometria esofágica

antecede os estudos de monitorização do pH intraesofágico, em razão de

protocolos assistenciais. Identificar a TEG por meio de estudo manométrico não

Capitulo I - 62 -

faz parte dos protocolos de monitorização do pH esofágico nos serviços em que a

presente amostra de conveniência foi recrutada; assim, a opção para ultrapassar

essa limitação, pertinente a estudos in vivo e em humanos, foi utilizar a EDA. As

limitações para utilização da manometria como método de obtenção da medida

real do esôfago foram referidas por outros autores (Staiano & Clouse, 1991; Nasy

& Michelsohn, 2001;Yang et al., 2005).

A endoscopia digestiva alta é usualmente realizada pela introdução do

tubo por via oral, enquanto que a colocação de tubos intragástricos se faz, mais

rotineiramente, por via nasal. Para atenuar mais esta limitação, os autores

realizaram cálculos estatísticos acrescentando, ao valor obtido por EDA, a medida

da distância da ADS ao ponto subnasal, conforme recomendação de Malta e

Ceribelli (2003). A adição desta medida em alguns modelos preditivos resultou em

uma pequena melhora de correlação e do coeficiente de determinação.

Determinar um modelo matemático ou uma medida referencial para

locação de tubos num ponto intragástrico tem sido objeto de muitos estudos

(Heitkemper & Williams, 1985; Weibley et al., 1987; Beckstrand et al., 1990, 2007;

Klasner et al., 2002; Rao et al., 2005; Yang et al., 2005). Uma das razões de

insucesso nessa determinação encontra-se nas variações e mudanças de forma e

tamanho do órgão e, ainda, de orientação do corpo gástrico no espaço, diferenças

de conteúdo intragástrico e condição dos intestinos (Carre, 1987). Essas variáveis

são pouco ou nada superáveis nos estudos in vivo.

Para identificarmos a distância até o corpo do estomago, o endoscópio

foi inserido até o piloro, tangenciando a curvatura maior do estômago, tentando

evitar perdas nos valores da medida e permitindo que o aparelho percorresse o

maior trajeto. Os dados de regressão linear obtidos foram inferiores aos da

distância ao esfíncter esofagiano inferior, provavelmente em virtude das variações

anatômicas e funcionais do estômago, já descritas e de motivos relacionados à

técnica da medida. Embora a obtenção da medida para locação de tubos gástricos

por EDA apresente a possibilidade de, sob visualização direta, determinar a

distância do esfíncter esofágico inferior ao piloro, conhecendo-se o trajeto da

Capitulo I - 63 -

sonda, outro fator que pode modificar o tamanho, a forma e a medida do

comprimento da distância TEG-Piloro é o volume de ar insuflado durante a EDA

que não pode ser controlado.

Outra proposta para atingir o corpo do estômago foi acrescentar a

medida da distância do ponto subnasal ao tragus às equações que incluem a

medida até a transição esôfago-gástrica, conforme recomendações de Malta &

Ceribelli (2003). Os resultados obtidos com a adição desta medida apresentaram

graus de correlação similares aos dados obtidos com os modelos que utilizaram a

distância até o corpo do estômago.

Neste estudo, a correlação do comprimento do joelho com o

comprimento esofágico obteve um nível de correlação de r=0,88 e com o corpo do

estômago foi de r=0,83. A utilização desta variável é uma das contribuições do

presente estudo: avaliações de correlação usando o comprimento do joelho com o

comprimento esofágico não foram encontradas na literatura. A utilização desta

medida na prática clínica facilita a obtenção da medida principalmente de crianças

acamadas e impossibilitadas de manipulação. Chumlea et al. (1985), Heimsfield

(1999) e Stevenson (1995) utilizaram esta variável para estimar a altura.

A necessidade de controle radiológico, embora adicione custos ao

procedimento, é ainda o método com maior acurácia para confirmação do

posicionamento dos tubos gástricos (De Aguilar-Nascimento & Kudsk, 2007).

Validação dos modelos estabelecidos no presente estudo é necessária para

possibilitar o seu uso clínico, mas, ao partir do pressuposto que as correlações

encontradas neste estudo são melhores do que as comumente utilizadas, pode-se

afirmar que os presentes modelos poderiam ser utilizados.

Os resultados da análise de correlação entre medidas biométricas

externas e o comprimento do esôfago, confirmaram os achados prévios de vários

autores que identificaram na altura o mais forte grau de correlação com o

comprimento esofágico (Strobel et al., 1979; Putnam & Orenstein, 1991; Staiano &

Clouse, 1991; Beckstrand et al., 1990; Beckstrand et al., 2007; Klasner et al.,

Capitulo I - 64 -

2002). Equações preditivas utilizando esta variável garantem maior acurácia no

posicionamento de tubos gástricos.

A medida NEX foi citada em vários estudos, por apresentar correlação

inferior à da altura, quando comparada com a transição esôfago gástrica e por ser

considerada muito curta para o posicionamento intragástrico (Hanson, 1979;

Strobel et al., 1979; Beckstrand et al., 1990; Klasner et al., 2002; Malta & Ceribelli,

2003; Ellett, 2004). Em busca ativa em enfermarias de neonatologia e pediatria,

Shiao e DiFiore (1996), identificaram que 98% dos tubos enterais foram locados

utilizando o método NEX. Destes, 21% estavam posicionados no esôfago, o que

indica que a distância estimada por essa medida, é, muitas vezes, insuficiente

para alcançar posições intragástricas. No presente estudo, a medida NEX,

apresentou correlação inferior às obtidas neste estudo, quando comparada às

medidas endoscópicas oral e nasal até a TEG e ao CE. A medida NEX pode sofrer

interferências do posicionamento da cabeça; no entanto, no presente estudo,

mesmo obtendo as medidas com rigor técnico, obteve-se a menor correlação já

identificada na literatura. Essa informação deveria ser divulgada nos serviços para

que protocolos técnicos novos e de maior acurácia fossem empregados.

As equações deste estudo foram confrontadas estatisticamente com as

equações desenvolvidas por Beckstrand et al., (2007). Foi identificada uma forte

correlação r=1,00 nas equações utilizando a medida da altura e r=0,95 utilizando

medidas externas, tanto para crianças menores, como para maiores de 1 metro.


externas, como altura sentada e internas decorrentes da configuração das vias

aéreas ( Liu et al., 2000; Bogin et al., 2002). As diferenças étnicas parecem não

exercer efeito significativo na utilização de equações internacionais validadas em

população brasileira. Contudo, os autores ressaltam que os cuidados

metodológicos de uso de faixa etária restrita, definições cautelosas dos pontos de

referência, e realização de estudos de reprodutividade, garantem a necessária

segurança para utilização do modelo aqui apresentado.

Capitulo I - 65 -

CONCLUSÕES

O modelo para atingir o corpo gástrico resultou em valores inferiores de

correlação para as medidas oral e nasal com a medida da altura e com as

medidas externas, quando comparado com os valores obtidos para atingir a

transição esôfago-gástrica. Houve forte correlação entre as equações

desenvolvidas no presente estudo e os modelos internacionais. A medida NEX

apresentou correlação inferior tanto para distância até a transição esofagogástrica

como para o corpo do estômago.

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4. DISCUSSÃO GERAL

Discussão Geral - 71 -

4.1 Limitações do Estudo

O método considerado padrão-ouro para determinar a distância da

ADS-TEG é o estudo manométrico. As limitações para utilização da manometria

como método de obtenção da medida real foram descritas em outras pesquisas.

Proceder ao estudo manométrico para obter esse valor e desenvolver modelos

preditivos teria implicações éticas incontornáveis. Possivelmente, esse valor foi

identificado em alguns estudos pela realização de manometria esofágica que, em

determinados serviços antecede os estudos de monitorização do pH

intraesofágico, de maneira protocolar. Identificar a TEG por meio de estudo

manométrico não faz parte dos protocolos de monitorização do pH esofágico nos

serviços em que a presente amostra de conveniência foi recrutada, assim, a opção

para ultrapassar essa limitação foi utilizar a medida da distância utilizando a EDA.

A endoscopia digestiva alta é usualmente realizada por via oral,

enquanto a colocação de tubos intragástricos se faz mais rotineiramente por via

nasal. A medida da distância da ADS ao ponto Subnasal, foi adicionada ao valor

obtido por EDA, conforme recomendação de Malta e Ceribelli18 este recurso foi

usado para atenuar esta limitação. A adição desta medida em alguns modelos

preditivos resultou em uma pequena melhora de correlação e do coeficiente de

determinação.

A determinação de um ponto intragástrico para posicionamento dos

poros do tubo apresenta controvérsias na literatura, mas, a maioria dos

especialistas considera o corpo do estômago como a melhor posição intragástrica

para posicionamento da extremidade distal das sondas23. Alguns pesquisadores

declararam que flutuações na configuração do estômago e alterações de sua

forma, decorrentes do crescimento do órgão, enfraquecem as metodologias cuja

proposta tenha sido, a medida da distância até o interior do estômago.

Variabilidades na posição do cateter e dos orifícios no interior do estômago são

relacionadas às modificações nas propriedades bioquímicas e biomecânicas da

digestão5,19,24,25. Outro fator que pode modificar o tamanho, a forma e a estimativa


do comprimento da distância TEG-Piloro, é a quantidade de ar insuflado durante a

EDA. Estes fatos levam a um desafio metodológico quando é necessário definir

um critério para identificar o comprimento de sonda a ser introduzido em posição

intragástrica, local considerado adequado para nutrir o paciente. Uma solução

para o problema foi utilizar a distância entre a boca ou nariz e esfíncter esofágico

inferior, em virtude desta estrutura ser rígida, o que permite uma medida mais

efetiva13. Neste estudo utilizamos também os critérios do comprimento esofágico

para posicionar a sonda no estômago, por considerar estes mais confiáveis e

precisos.

Considerou-se o ponto médio entre o esfíncter esofagiano inferior e o

piloro para encontrar o corpo do estômago, utilizando como suporte a curvatura

maior do estômago, que permite obter o maior trajeto que a sonda poderia

percorrer dentro do estomago, segundo as orientações de Klasner16. Outra

sugestão foi acrescentar a medida da distância do subnasal ao tragus às

equações até a transição esôfago-gástrica, conforme recomendações de Malta e

Ceribelli18. Os resultados obtidos com a adição da medida apresentaram a mesma

correlação dos dados obtidos com os modelos até o corpo do estômago.

4.2 Relação com achados da literatura

Os resultados da análise de correlação entre medidas biométricas

externas e o comprimento do esôfago, confirmaram os achados prévios de vários

autores, que identificaram que a altura apresenta a melhor correlação com o

comprimento esofágico. Equações preditivas utilizando esta variável garantem

maior acurácia no posicionamento de tubos3,12,13,14,15,16.

O desempenho preditivo da maior parte das distâncias morfológicas

externas diretas descritas na literatura, ou utilizadas clinicamente, para determinar

a distância até o estômago na inserção de sondas gástricas em crianças, pode ser

discutido em razão do tamanho e variações da faixa etária das casuísticas.


O grau de correlação entre altura e o comprimento esofágico, no

presente estudo, não variou com a faixa etária, contrariamente ao observado em

outros estudos. Este fato pode ser decorrente da maior variação das idades

(desde algumas semanas de vida até a idade adulta), nas casuísticas dos outros

autores. A inclusão de faixa etária mais estreita, dois a 12 anos, foi uma opção

baseada nos dados relacionados às proporções corporais durante a puberdade. É

conhecida a modificação da velocidade de crescimento em diferentes segmentos

corporais, altura sentada e comprimento das pernas, em decorrência do estirão do

crescimento que acompanha a maturação sexual. Nesta fase, o crescimento do

comprimento do tórax ocorre com maior velocidade quando comparado à

velocidade de crescimento do comprimento das pernas. A inclusão de crianças na

puberdade poderia resultar em menores graus de correlação entre a altura e o

comprimento esofágico. As equações de regressão utilizando a medida da altura

ou individualizadas quanto a faixa etária podem predizer a distância até o corpo do

estômago de maneira mais eficaz para crianças abaixo de oito anos, quando

comparadas a modelos obtidos em crianças mais velhas13,26.

As equações obtidas neste estudo utilizando como variável as medidas

externas podem ser utilizadas, pois apresentaram o mesmo coeficiente de

determinação que a altura. Cabe ressaltar que para garantir a acurácia do

posicionamento do tubo é essencial que o profissional utilize critérios técnicos

adequados de posicionamento na obtenção das medidas. Estes dados foram

confirmados através do estudo de reprodutividade realizado, pois o examinador

que não recebeu orientação prévia para realizar as medidas apresentou uma

baixa taxa de confiabilidade interobservador. Orientações antes de realizar as

medidas garantem dados confiáveis. Houve variações de até seis centímetros, em

particular na medida ADS-AX, possivelmente em razão de alterações no

posicionamento da cabeça. Outro fato importante é definição uniforme dos pontos

de referência externos, através de marcos anatômicos, ou seja, o subnasal ao

invés da ponta, asa, cavalete do nariz, pois cada examinador pode considerar uma

região diferente do nariz; o tragus ao invés do lóbulo da orelha que pode estar em


posição mais anterior ou posterior do crânio. Estes valores parecem

insignificantes, mas, em se tratando de crianças, podem ser significativos.

Neste estudo, a correlação do comprimento do joelho com o

comprimento esofágico obteve um nível de correlação de r=0,88 e, com o corpo do

estomago, de r=0,83. A utilização desta distância é uma das contribuições deste

estudo, pois não foram encontrados na literatura estudos de correlação desta

medida com o comprimento esofágico. Na prática clínica, esta técnica poderia ser

útil para crianças que não podem assumir a posição ortostática.

O primeiro trabalho realizado em crianças com o objetivo de predizer a

distância até a TEG foi o de Strobel12. Foram avaliadas 30 crianças na faixa etária

de 3 semanas a 19 anos. O comprimento esofágico foi determinado por

manometria e correlacionado com a idade, superfície corporal e altura. Os

coeficientes de correlação do comprimento esofágico com a altura foram os mais

altos, respectivamente, r=0.97, medida a partir da boca e r=0.93, medida a partir

da narina. A análise dos dados permitiu a elaboração de equações para estimativa

do comprimento esofágico. A limitação do estudo foi o reduzido tamanho da

amostra e a ampla variação na faixa etária. No presente estudo, obtivemos uma

forte correlação quando comparamos os modelos estatísticos desenvolvidos com

os modelos de equações de Strobel12.

Staiano e Clouse15 avaliaram 213 indivíduos, divididos por cinco grupos

etários: (≤2 anos, >2-≤10 anos, >10-≤20 anos, >20-≤40 anos, >40 anos). O

comprimento esofágico foi determinado através de manometria e a altura foi o

melhor preditor, r=0,96. A capacidade preditiva da altura permaneceu significativa,

mas diminui progressivamente nos quatro grupos de sujeitos mais velhos. Foram

obtidas equações de regressão para cada faixa etária, mas a que apresentou

melhor correlação foi a obtida em crianças menores de 2 anos de idade.

Yang27 avaliaram a correlação entre o comprimento esofágico, a idade,

peso e altura de 118 crianças de seis semanas a 13 anos de idade. A medida do

comprimento esofágico foi obtida pela distância entre as cordas vocais e o

esfíncter esofágico inferior identificada por estudo radiológico. A análise de


regressão linear obteve uma equação para determinar o comprimento esofágico a

partir da altura com r de 0,96.

A medida NEX foi citada em vários estudos, por apresentar correlação

inferior a da altura, quando comparada com a transição esôfago-gástrica, e por ser

considerada muito curta para o posicionamento gástrico3,12,16,17,18. Em busca ativa

em enfermarias de neonatologia e pediatria, Shiao e DiFiore28 identificaram que

98% dos tubos enterais foram colocados utilizando a medida NEX; destes, 21%

estavam posicionados no esôfago, o que constata que a distância estimada por

essa medida é, muitas vezes, insuficiente para alcançar posições intragástricas.

O conhecimento deste fato foi o principal motivador desta pesquisa,

pois a medida NEX é amplamente utilizada no nosso serviço. No presente estudo,

a medida NEX apresentou correlação inferior quando comparada às medidas

endoscópicas orais e nasais até a TEG e ao CE. A medida NEX pode sofrer

interferências do posicionamento da cabeça; no entanto, no presente estudo,

mesmo obtendo as medidas com rigor técnico, confirmam-se os dados da

literatura de que o uso desta medida precisa ser revisado.

A utilização do estudo radiológico, considerado padrão-ouro para

confirmar o posicionamento do tubo, em algumas instituições só é realizada

quando a sonda é pós-pilórica. Os únicos testes utilizados continuam sendo a

ausculta, para o som rugido gástrico, borbulhamento de água e aspirado gástrico,

testes já descritos na literatura como não confiáveis ou pouco confiáveis28,29,30. A

utilização do RX pode eliminar o risco de administração de alimentos por vias

respiratórias e por via esofágica, mas, se a sonda for inserida com técnica

inadequada, será necessária uma nova tentativa, prejudicando o início da

terapêutica nutricional29. Esta afirmação reforça a necessidade de utilizarmos

protocolos mais seguros com medidas que posicionem o tubo no local desejado.

As equações deste estudo também foram confrontadas estatisticamente

com as equações desenvolvidas por Beckstrand13. Foi identificada uma forte

correlação r=1,00 nas equações utilizando a medida da altura, e r=0,95 utilizando

medidas externas, tanto para crianças menores, como para maiores de 1 metro.


Os pesquisadores encontraram diferenças entre as crianças maiores de um metro.

No presente estudo, a idade das crianças não teve interferência nos graus de

correlação entre altura e a CE, possivelmente em razão de características

diferenciadas nas casuísticas.


externas, como altura sentada, e internas decorrentes da configuração das vias

aéreas31,32. As diferenças étnicas parecem não exercer efeito significativo na

utilização de equações internacionais validadas em população brasileira. Contudo,

autores ressaltam que os cuidados metodológicos de uso de faixa etária restrita,

definição cautelosa dos pontos de referências e realização de estudos de

reprodutividade, garantem a necessária segurança para utilização do modelo aqui

apresentado.

5. CONCLUSÕES GERAIS

Conclusões Gerais - 78 -

1. Os valores de correlação entre medidas externas e a medida real do

segmento ADS-TEG, numa população de crianças brasileiras,

mostraram que a medida da altura apresenta a mais forte correlação

entre as medidas antropométricas e biométricas testadas;

2. A medida NEX apresentou correlação inferior que as demais medidas

antropométricas e biométricas com o comprimento esofágico e com o

corpo do estômago;

3. A medida do comprimento do joelho apresentou o segundo melhor

coeficiente de correlação com a medida do esôfago;

4. Modelos de correlação desenvolvidos à partir da distância ADS-TEG

apresentaram valores de correlação superiores aos modelos

desenvolvidos com a distância ADS-CE;

5. Os resultados da comparação da eficácia preditiva das equações

internacionais com as equações obtidas no presente estudo

apresentaram uma forte correlação.

6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Referências Bibliográficas - 80 -

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ancient times to the future. Nutrition in Clinical Practice. 2006 Aug (21)4:408-

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2002; 14(6):753-61.

APÊNDICES

Apêndices

- 85 -

APÊNDICE 1

PROTOCOLO DAS MEDIDAS EXTERNAS

Projeto

CORRELAÇÃO ENTRE MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS E BIOMÉTRICAS NA INSERÇÃO DA SONDA GÁSTRICA EM PEDIATRIA

Responsável pelo projeto

Enf. Ana Raquel Medeiros Beck. COREN 66010. Fone: (19) 38693916

Profa. Dra. Elizete Aparecida Lomazi da Costa Pinto.


Tragus (T): Eminência protuberante que projeta-se sobre o meato acústico

externo e/ou canal auditivo. (Fig 1)

Rebordo orbitário inferior (OR): Localizada na união da pálpebra inferior com

face, na região inferior e central do olho entre o endocanto (EN) (região interna do

olho) e o exocanto (EX) (região externa do olho). (Fig 1)

Nasal (N): Região é o ponto mais importante do perfil facial, localizado na

projeção da pálpebra superior. Está situada 4 a 6 milímetros abaixo da glabela

(G), que é á união entre as sobrancelhas e a parte mais profunda da sutura fronto-

nasal. (Fig 1 e 2)

Arcada dentária superior (ADS): Parte inferior dos dentes incisivo central ou

gengiva correspondente a esta parte. Subnasal (SN) (Klasner et al.): é localizada

na região superior do sulco labial, mais especificamente na base da narina.

Apêndice xifóide (AX): é a porção inferior e menor do osso externo,


Cicatriz Umbilical/(U): Umbigo

Apêndices

- 86 -

Fig 1: Plano de Frankfurt: linha traçada entre o tragus (T) e o rebordo orbitário inferior Fonte: Furtado (2003).

Fig 2: Região Nasal é o ponto mais importante do perfil facial, localizado na projeção da pálpebra superior situada 4 a 6 mm abaixo da glabela. Fonte: Furtado (2003).

Fig 3: Pontos da antropometria nasal (visão inferior), o SN está localizado entre na base da narina e a parte superior do sulco labial Fonte: Furtado (2003).

Fig 4: Região subnasal (visto de perfil) localizado entre na base da narina e a parte superior do sulco labial. Fonte: Furtado (2003).

Apêndices

- 87 -

Fig 5: Pontos aplicados na antropometria (vistos de frente) Fonte: Furtado (2003).

Medida Externa dos Pontos de Referência

• A medida externa relacionada ao trajeto da sonda para alimentação será

verificada utilizando como referência o Plano de Frankfurt.

• Deitar a criança em decúbito dorsal horizontal.

• Identificar os pontos de referência com caneta identificadora lavável (SN, T, AX,

U)

• Realizar as medidas com fita métrica inelástica (ADS ao subnasal, subnasal ao

tragus, tragus ao apêndice xifóide, apêndice xifóide ao umbigo, ADS ao apêndice

xifóide).

A coleta das medidas externas:

a) ADS ao subnasal (ADS-SN): Primeiramente solicita-se à criança que morda

uma espátula; caso a criança não compreenda, será solicitado ao

responsável que introduza a espátula e oclua os lábios da criança. Assim, o

pesquisador colocará a fita métrica (ponto 0 da escala) na base da narina

(SN) e registrará o outro ponto no protocolo de medidas, onde o dente

(incisivo central) ou a gengiva correspondente a esta parte toque a espátula.

Apêndices

- 88 -

b) Subnasal ao tragus (SN-T): coloca-se o ponto 0 da escala da fita métrica na

base da narina (SN) e registra-se a medida quando a fita métrica tocar a

borda interna do tragus.

c) Tragus ao apêndice xifóide (T-AX): coloca-se o ponto 0 da escala da fita

métrica no tragus e traça-se uma linha diagonal até a base do apêndice

xifóide onde registra-se a medida.

d) Apêndice xifóide ao umbigo (AX-U): coloca-se o ponto 0 da escala da fita

métrica na base do apêndice xifóide e registra-se a medida ao tocar o ponto

médio do umbigo (cicatriz umbilical).

e) ADS ao apêndice xifóide (ADS-AX): coloca-se o ponto 0 da escala da fita

métrica na base da narina (SN), e traça-se uma linha vertical até a base do

apêndice xifóide.


Altura (h): Crianças até um metro de altura medi-se com antropômetro

horizontal Cescorf ®, com escala em centímetros. Posiciona-se a criança em

decúbito dorsal horizontal sobre uma maca, tórax desnudo, cabeceira a 0°.

Tomando-se como referência o Plano de Frankfurt (F), utiliza-se uma régua de

metal graduada a cada 0.1cm, para traçar uma linha entre a parte mais

proeminente do tragus (T) em direção ao rebordo orbitário inferior (OR). Marca-se

externamente, na união da pálpebra inferior com a face (Furtado, 2003) com o

corpo totalmente estendido, unindo-se os joelhos delicadamente, empurrando-os

para baixo até que as pernas estejam totalmente estendidas e planas contra a

mesa (sem calçados). Posiciona-se a cabeça alinhada e firmemente no topo da

régua de medida e os calcanhares firmemente contra a parte inferior do

antropômetro. Para facilitar o posicionamento do ângulo da cabeça, solicita-se ao

acompanhante que se posicione em frente da criança, segurando o (boneco

vestido com a roupa do centro cirúrgico) para que a criança visualize os olhos do

boneco. Para crianças acima de um metro utilizar estadiômetro vertical Sanny ®

com escala em centímetros. Posiciona-se as crianças em decúbito vertical, sem

calçados, tórax desnudo, com dorso dos pés, calcanhares, nádegas e região

Apêndices

- 89 -

posterior dos ombros encostados na parede, pernas fechadas e cabeça tomando-

se como referência o Plano de Frankfurt (F) (Furtado, 2003).

Comprimento do joelho (Comp. J) medir as crianças com paquímetro

ósseo Cescorf ®. O joelho deve permanecer em ângulo de 90º, posicionar o

estadiômetro entre o joelho e o calcâneo.

Fig 4: Medida do Joelho

Apêndices

- 90 -

APÊNDICE 2

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido Alunos do Prodecad

Projeto


Pesquisadora: Ana Raquel Medeiros Beck. COREN 66010. Fone: (19) 38693916

Orientadora: Profa. Dra. Elizete Aparecida Lomazi da Costa Pinto.

Gostaríamos da sua autorização para que seu filho participe de um estudo

que tem por objetivo pesquisar qual a melhor medida para a colocação da sonda

no estômago de crianças que precisam, através dela, receber alimentos, com a

finalidade de proporcionar sua pronta recuperação.

Mas, para podermos realizar este estudo, precisamos realizar medidas

externas (na parte de fora do corpo), ou seja, com o auxílio somente de uma fita

métrica, serão tomadas medidas externas das distâncias: lábio a ponta do nariz;

lobo da orelha ao tórax; tórax ao umbigo.

Precisamos deixar bem claro que, em momento algum, seu filho (a)

sentirá dor ou desconforto. Como dito anteriormente, as medidas serão feitas na

parte de fora do corpo. Assim, nenhuma sonda será introduzida no seu filho.

Somente precisamos fazer várias medidas para termos certeza que, este tipo de

medida externa, quando explicada aos profissionais de saúde, será compreendida

com facilidade, e que todos farão da mesma forma.

Para isso, gostaríamos da sua assinatura autorizando a participação de

seu filho (a) neste estudo, que não trará nenhum risco a mais para a criança. Sua

participação será muito importante, pois poderemos encontrar novas respostas

para alimentação por sonda, para as crianças que não puderem se alimentar

sozinhas. Caso você não aceite, não haverá prejuízo, estando inteiramente

garantida a continuidade das atividades de seu filho (a) nesta instituição.

Apêndices

- 91 -

Outras Informações:

1. Você poderá receber qualquer informação ou esclarecimento a qualquer

tempo do estudo, bem como estará livre para retirar-se dele a qualquer

momento.

2. As informações obtidas pelo estudo serão confidenciais, com a finalidade

específica de divulgação científica, estando garantidos o seu anonimato e

privacidade na apresentação ou publicação dos resultados.

3. Você tem direito de obter informações sobre os resultados a qualquer tempo

do estudo.

4. Não haverá compensação financeira para sua participação na pesquisa.

5. Quaisquer dúvidas de sua parte poderão ser dirigidas ao Comitê de Ética em

Pesquisa (CEP) da FCM/UNICAMP, pelo telefone (19) 37888936. Tendo lido, compreendido e estando suficientemente esclarecido sobre os propósitos deste estudo para meu familiar, eu _____________________________________________________________ RG_______________Endereço ____________________________________________________ sendo (grau de parentesco) _______________, idade __________ HC da criança_____________ concordo com o presente Termo de Consentimento Livre e esclarecido, após as informações, datando e assinando. Campinas, ___/___/____.

____________________________________

Assinatura do responsável da criança

Apêndices

- 92 -

APÊNDICE 3

Protocolo Medidas Externas dos Alunos/ Crianças Escolares

Projeto CORRELAÇÃO ENTRE MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS E BIOMÉTRICAS NA

INSERÇÃO DA SONDA GÁSTRICA EM PEDIATRIA

Pesquisadora: Ana Raquel Medeiros Beck

Orientadora: Profa. Dra. Elizete Aparecida Lomazi da Costa Pinto

Iniciais do aluno/criança: _____________________________________________

Medidas Externas do Paciente:

Pontos Externos Medida 1 /cm

ADS (arcada dentária superior ou gengiva) ao Subnasal (base do nariz)

Subnasal ao Tragus

Tragus ao apêndice xifóide

Apêndice xifóide a Cicatriz umbilical

ADS ao apêndice xifóide

_________________________________________ Assinatura Enfermeira/Aluno de Graduação



Subnasal ao Tragus





Apêndices

- 93 -



Subnasal ao Tragus





Apêndices

- 94 -

APÊNDICE 4

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido Crianças submetidas à EDGA

Projeto



Orientadora: Profa. Dra. Elizete Aparecida Lomazi da Costa Pinto.

Gostaríamos que a sua criança participasse de um estudo que tem o

objetivo de investigar qual a medida para colocarmos uma sonda gástrica. Muitos

pacientes precisam da sonda e não podem fazer endoscopia. Usando dados de

outras crianças, poderemos saber qual comprimento de sonda deve ser passado

em pacientes infantis, apenas tendo por base medidas obtidas durante

endoscopias de crianças que, felizmente, não precisam de sonda. A investigação

não trará nenhum risco para a criança. Sua participação será muito importante,

pois poderemos encontrar novas respostas para alimentação por sonda, para as

crianças que não puderem se alimentar sozinhas. Caso você não aceite, não

haverá prejuízo de qualquer tipo, estando inteiramente garantida a continuidade

do tratamento da criança nesta instituição.

Procedimento ao qual a criança será submetida:

Serão realizadas medidas, com fita métrica, da criança (lábio x ponta do

nariz; lobo da orelha x tórax; tórax x umbigo). Este procedimento não vai causar

dor ou desconforto ou aumentar o tempo do exame de seu filho durante a

endoscopia, pois o médico somente avisará o momento que o aparelho chegar ao

estômago e outra pessoa o anotará em uma ficha.

Apêndices

- 95 -

Caso você tenha lido este Termo e não tenha dúvidas, solicito que assine

permitindo a participação da criança, como responsável. Caso tenha dúvidas, por

favor, pergunte que poderei esclarecê-lo.

A criança não será submetida a nenhum outro procedimento diferente do

habitualmente realizado; somente serão tomados o peso, a altura e as medidas, o

que será feito na sua frente.

Outras Informações:

1) Você poderá receber qualquer informação ou esclarecimento a qualquer tempo

do estudo.

2) Você estará livre para retirar-se do estudo a qualquer momento.

3) As informações obtidas pelo estudo serão confidências, com a finalidade

específica de divulgação científica, estando garantidos o seu anonimato e

privacidade na apresentação ou publicação dos resultados.

4) Você tem direito de obter informações sobre os resultados a qualquer tempo

do estudo.

5) Não haverá compensação financeira para sua participação na pesquisa.

Quaisquer dúvidas de sua parte poderão ser dirigidas ao Comitê de É tica em

Pesquisa (CEP) da FCM/UNICAMP, pelo telefone (19) 37888936.

Tendo lido, compreendido e estando suficientemente esclarecido sobre os propósitos deste estudo para meu familiar, eu ________________________________________ ____________________________________________________RG ____________ Endereço, sendo (grau de parentesco) _________________, idade ____________Hc da criança _______________concordo com o presente Termo de Consentimento Livre e esclarecido, após as informações, datando e assinando. Campinas, ___/___/____.

________________________________ Assinatura do responsável da criança

Responsável pelo projeto Enf. Ana Raquel Medeiros Beck. COREN 66010. Fone: (19) 38693916 Profa. Dra. Elizete Aparecida Lomazi da Costa Pinto

Apêndices

- 96 -

APÊNDICE 5

Protocolo Medidas Externas Internas

Projeto CORRELAÇÃO ENTRE MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS E BIOMÉTRICAS NA




Número de ordem:__________ Data da medida: ___/____/____.

Iniciais da criança:____________________Idade:________________.

HC:_____________ Data de nascimento:_____/_____/___ sexo:_________

Peso:_________ Kg. Peso usual: _________Kg. Altura_______________cm

Comprimento do joelho:___________________cm

Medidas Externas do Paciente:

Pontos Externos Medida 1 (cm)

Medida 2 (cm)

Medida 3(cm)

Média das Medidas (cm)

ADS x subnasal;

Subnasal x Tragus

Tragus x Apêndice Xifóide

Apêndice xifóide x Umbigo

ADS x apêndice xifóide

________________________________ Assinatura Enfermeira

Número de ordem: ____________ Data da medida: ____/____/____ Iniciais do paciente:_______________________________________HC:____________ Data de Nascimento: ___/____/___ Idade: _________ anos. Sexo: ________________ Cópia da solicitação médica de EDA: ________________________________________ Médico Responsável: ____________________________________________________ Tipo de Endoscópio:_______________________Marca:_________________________ Calibre: ______ Medida interna da esofagogastroduodenoscopia: ___________mm até a transição entre esôfago e estômago. ___________mm até transição entre estômago e duodeno. Verificado por: _________________________________________ Assinatura do Endoscopista Responsável

Apêndices

- 97 -

APÊNDICE 6

ROTEIRO DE ATIVIDADES VERIFICAÇÃO DAS MEDIDAS EXTERNAS E ANTROPOMÉTRICAS

CORRELAÇÃO ENTRE MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS E BIOMÉTRICAS NA




1) Verificar a escala cirúrgica e as crianças agendadas.

2) Verificar os pedidos de EDGA e a indicação do mesmo.

3) Verificar no prontuário do paciente se contempla os critérios de inclusão.

4) Apresentar-se ao responsável da criança, informando nome e função.

5) Explicar ao responsável da criança a pesquisa.

6) Oferecer o termo de Consentimento Livre e Esclarecido para que o

responsável da criança assine.

7) Reunir o material para a medida antropométrica.

8) Instruir as crianças sobre o procedimento, para obter participação e reduzir

ansiedade.

9) Pesar a criança somente com a roupa de rotina do CC.

10) Posicionar a criança para verificar a estatura, sem calçados, conforme o

método descrito.

11) Verificar o comprimento da criança com antropômetro e estadiômetro.

12) Fazer a demarcação dos pontos de referência para realizar as medidas

externas.

13) Realizar as medidas externas seguindo a ordem do protocolo com fita métrica

14) Registrar as medidas.

15) Agradecer ao paciente e responsável.

16) Encaminhar ao paciente para sala de exames.

ANA RAQUEL MEDEIROS BECK

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