Cristiano Gaujac

CONTROLE DA DOR E INFLAMAO EM CIRURGIA ODONTOLGICA.

ARAATUBA 2006

Cristiano Gaujac

CONTROLE DA DOR E INFLAMAO EM CIRURGIA ODONTOLGICA.

Dissertao apresentada Faculdade de Odontologia do Cmpus de Araatuba - UNESP, para obteno do grau de MESTRE EM ODONTOLOGIA (rea de concentrao em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial). Orientador: Prof. Dr. Eduardo Hochuli Vieira

ARAATUBA 2006

Ficha Catalogrfica elaborada pela Biblioteca da FOA / UNESP G268m Gaujac, Cristiano Controle da dor e inflamao em cirurgia odontolgica/ Cristiano Gaujac. Araatuba : [s.n.], 2006 72 f. : il. ; tab. Dissertao (Mestrado) Universidade Estadual Paulista, Faculdade de Odontologia, Araatuba, 2006 Orientador: Prof. Dr. Eduardo Hochuli Vieira 1. Dor 2. Aine 3. Analgsico 4. Corticide 5. Ansioltico Black D7 CDD 617.64

Cristiano Gaujac

CONTROLE DA DOR E INFLAMAO EM CIRURGIA ODONTOLGICA.

Comisso Examinadora DISSERTAO PARA OBTENO DO TTULO DE MESTRE

Presidente e Orientador : 1 Examinador 2 Examinador : :

Prof. Dr. Eduardo Hochuli Vieira Prof. Dr. Idelmo Rangel Garcia Jr. Prof. Dr. lio Hitoshi Shinohara

Araatuba, 22 de fevereiro de 2006.

Dados Curriculares

Cristiano Gaujac

NASCIMENTO: FILIAO:

09/10/1973 So Paulo/SP LUCIEN HENRI GAUJAC DENISE GAUJAC

1994/1999:

Curso de Graduao Faculdade de Odontologia Universidade Federal de Sergipe.

2000/2002:

Especializao em Cirurgia e Traumatologia Buco-MaxiloFacial no Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.

2002:

Obteno do Ttulo de Especialista em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial pelo Colgio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial.

Dados

Curriculares

2002/2004:

Preceptor do Curso de Especializao em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.

2004/2006:

Curso de Ps-Graduao em Cirurgia e Traumatologia BucoMaxilo-Facial na Faculdade de Odontologia de Araatuba Universidade Estadual Paulista nvel Mestrado.

Dedicatria

A

Deus, por tudo...

Aos meus pais, Lucien e Denise,

Que sempre acreditaram neste sonho e me incentivaram, dedico esta realizao.

Dedicatria

A

os meus irmos, Alain, Hlne, Jean-Bernard e Luciano Aos meus sobrinhos Anas, Julie e Yannick,

mesmo to distantes sei que torciam por mim. Vocs sempre estiveram presentes em meu pensamento.

minha namorada, Luana,

Pelo apoio direto e sacrifcios at nos momentos de ausncia ou distncia. Fao este mrito tambm seu.

A

o Prof. Dr. Idelmo Rangel Garcia Jr.

Um grande professor no aquele que apenas ensina, e sim aquele que acredita, confia e nos guia pelo melhor caminho. Este foi o esprito de nossa convivncia e que me fez sentir em casa. Obrigado pelos momentos de apoio, sem ele no seria possvel concretizao dessa etapa da minha vida. Agradeo o privilgio de t-lo como orientador.

Agradecimentos Especiais

A

Faculdade de Odontologia do Cmpus de Araatuba UNESP,

na pessoa do seu diretor, Prof. Dr. Paulo Roberto Botacin, pelas condies oferecidas para a realizao desta pesquisa.

Ao Coordenador do Programa de Ps-Graduao, em Odontologia, da Faculdade de Odontologia do Cmpus de Araatuba UNESP, Prof. Dr. Wilson Roberto Poi, pelo empenho, receptividade e orientaes prestadas durante este perodo.

Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal de Nvel Superior (CAPES) pelo apoio financeiro.

A todos os professores desta Universidade, especialmente ao Prof. Dr. Osvaldo Magro Filho, Prof. Dr. Eduardo Hochuli Vieira, e particularmente ao Prof. Dr. Pedro Felcio Estrada Bernab pelas palavras amigas, incentivo pessoal e profissional.

Agradecimentos Especiais

Aos colegas e amigos do Doutorado do segundo ano em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial desta Faculdade: Fbio Yoshio Tanaka, Fernando Esgaib Kayatt, Jordam Lima da Silva, Jos Luiz Rodrigues Leles, Natasha Magro rnica e Vincius Canavarros Palma, e do primeiro ano Paulo Almeida Jr., Andr Dotto Sottovia, Liliane Scheidegger da Silva Zanetti, Paulo Domingos Ribeiro Junior, Eleonor lvaro Garbin Junior. Foram muitos momentos agradveis e inesquecveis.

Aos colegas e amigos do Mestrado em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial desta Faculdade: Helen Ramon Esper, Thas Mara Manfrim, Carolina Chiantelli Cludio, Eduardo Francisco de Souza Faco, Marcelo Kayatt Lacoski, Thas da Silveira Rodrigues, Francisley vila Souza, Jssica Lemos Gulinelli, Camila Benez Ricieri, Thalita Pereira Queiroz. Pelo companheirismo e troca de experincias.

Agradecimentos Especiais

Aos funcionrios do Departamento de Cirurgia e Clnica Integrada: Ana Cludia Macedo, Glauco de Carvalho e Cleide Lemes Calzadilla, Bernadete Maria Nunes Kimura, Maria Dirce Colli Boatto, agradeo pelo convvio e ajuda na realizao deste trabalho.

A todos os funcionrios da Biblioteca, agradeo pelas essenciais orientaes e correes.

Aos funcionrios da Ps-graduao: Marina Midori Sakamoto Kawagoi e Valria de Queiroz Marcondes Zagatto, agradeo por tantas ajudas e pela simpatia com que sempre me receberam.

Aos amigos Daniel Galera Bernab, Leandro Kawata, Leila Murad, Paulo Almeida Jr., Andr Caroli Rocha, Marcelo Minharro Ceccheti, Frederico Yonezaki, Ney Penteado de Castro Neto, Camila Eduarda Zambon e Estevam Rubens Utumi, agradeo pelo apoio e amizade quando mais precisei.

Agradecimentos Especiais

Aos assistentes do Servio de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da USP em especial a Dra. Paula Peres, Dr. Peter Ilg, Dr. Gustavo Machado Grothe, Dr. Haroldo Calonge, Dr. Araldo Ayres Monteiro Jr. e Dr. Paulo de Tarso por todo conhecimento me passaram durante os quatro anos de residncia nessa Instituio.

Agradeo a todos que colaboraram direta ou indiretamente execuo deste trabalho.

GAUJAC, C. Controle da dor e inflamao em cirurgia odontolgica. 2006. 72f. Dissertao (Mestrado em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial) Faculdade de Odontologia do Campus de Araatuba, Universidade Estadual Paulista, Araatuba.

RESUMO A dor pode fazer parte ou no do processo inflamatrio e significar a presena de dano ao organismo. por meio dela que a maioria das afeces se manifesta. O cirurgiodentista responsvel pela orientao ao paciente a respeito da dor esperada e sobre a estratgia de suaviz-la. Esse trabalho tem por objetivo elaborar um manual para que se possa fornecer aos clnicos e aos alunos de graduao informaes e embasamento necessrio para realizar uma prescrio medicamentosa adequada para a dor aguda, sendo sugeridos alguns protocolos de atendimento.

Palavras-chave: Dor, odontologia, cirurgia, protocolo, aine, analgsico, corticide, ansioltico.

Abstract

GAUJAC, C. Controle da dor e inflamao em cirurgia odontolgica. 2006. 72f. Dissertao (Mestrado em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial) Faculdade de Odontologia do Campus de Araatuba, Universidade Estadual Paulista, Araatuba.

ABSTRACT

Pain represents a mechanism which can participate or not of the inflammatory process causing injury to the organism. Most of the affections are manifested through the pain. The dental surgeon is responsible for the patients orientation regarding the expected pain and also about the strategy to soothe this expectation. This study aims to elaborate a practical manual in order to offer to the dental professionals and also to the undergraduate students information and enough background to accomplish an adequate prescription for the acute pain suggesting suitable clinical protocols.

Keywords: pain, dentistry , surgery, protocol, nsaid, analgesic, corticosteroid, Anxiolytics.

Lista de Abreviaturas e Siglas - beta ACTH - Hormnio adrenocorticotrfico AINE antiinflamatrio no esteroidal AINEs antiinflamatrios no esteroidais AL anestsico local Amp. - ampola ASMS - Associao Americana de Cirurgies Maxilofaciais Cap. - cpsula Comp. comprimido Cox - cicloxigenase Coxib inibidor especfico da cox DPOC doena pulmonar obstrutiva crnica dr - drgea EV endovenoso h - hora HHA - hipotlomo-hipfise-adrenal IM intramuscular IMAOs - Inibidores da Monoamina Oxidase Kg - Kilograma mg - miligrama

min - minuto ml mililitro P.A. presso arterial pH potncia hidrognio inica pKa -log da constante de ionizao do cido SNC sistema nervoso central VO via oral - alfa

Sumrio

1 2 3 4 5 6 7 8

INTRODUO ANSIOLTICOS ANTIINFLAMATRIOS ESTEROIDAIS - GLICOCORTICIDE ANTIINFLAMATRIOS NO ESTEROIDAIS ANESTSICOS LOCAIS ANALGSICOS PROTOCOLOS REFERNCIAS

23 26 31 37 44 50 55 63

1. Introduo

A

dor

pode fazer parte

ou no do processo

inflamatrio e

significar a presena de dano ao organismo. por meio dela que a maioria das afeces se manifesta. Independentemente dos mtodos complementares, o diagnstico prestabelecido junto a estratgias teraputicas, visando ao seu controle ou eliminao1. A resposta inflamatria est estreitamente interligada ao processo de reparo de qualquer tecido do corpo humano. A inflamao serve para destruir, diluir ou anular o agente lesivo2.

Agente lesivo

C O R P O

Inflamao (Mecanismo de proteo do organismo)

dor edema rubor

Reparo tecidual (cura)

Figura 01. Mecanismo de defesa do organismo por meio da inflamao.

O cirurgio-dentista responsvel pela orientao ao paciente a respeito da dor esperada e sobre a estratgia de suaviz-la. Trs importantes condutas devem estar relacionadas ao controle da dor relacionada a procedimentos cirrgicos: Manter o paciente, o mais confortvel possvel (diminuir o estresse pr-operatrio); Diminuir o efeito do trauma local (princpios de tcnica cirrgica); Retorno funo, o mais rpido possvel, aps o procedimento clnico (retorno as atividades dirias).

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IntroduoUma boa orientao medicamentosa, para oferecer conforto ao paciente, seria inici-las de acordo com os tempos operatrios. Seguem abaixo exemplos e medicamentos que poderiam ser aproveitados nesses perodos:

Pr-operatrio Ansiolticos Corticides AINEs Antibiticos Drogas de controle

Trans-operatrio Anestsicos locais Drogas de controle

Ps-operatrio Analgsicos AINEs Antibiticos Corticides

de intercorrncias.*

de doenas sistmicas Neuroregeneradores Complexos

* Adrenalina O2 (oxignio) Anti-histamnico Corticide Hipotensores Broncodilatadores

Neuroregeneradores Complexos

vitamnicos

vitamnicos

Figura 02. Esquema teraputico possvel, baseado nos tempos operatrios.

importante ressaltar a importncia do diagnstico e tratamento das complicaes, advindas do uso dessas drogas.

2. Ansioltico

C

onsiderando o conhecimento mdico-odontolgico, incluindo o

domnio dos frmacos, importante e necessrio que o cirurgio-dentista adote medidas mais amplas que permitam um controle da dor e da ansiedade dos pacientes, durante os variados procedimentos odontolgicos que incluem um nmero crescente de cirurgias bucais ambulatoriais, como remoo de dentes simples e inclusos, remoo de tumores benignos dos maxilares, colocao de implantes, entre outras . A expectativa de ser submetido a um tratamento odontolgico foi considerada o segundo entre os medos e temores mais freqentes da populao . No Brasil, 15% dos indivduos avaliados, quanto ao nvel e prevalncia da ansiedade odontolgica, foram considerados ansiosos . Quando o cirurgio-dentista prope realizar algum procedimento cirrgico, ele est involuntariamente despertando no seu paciente uma srie de emoes inevitavelmente relacionadas dor e, mesmo removendo as informaes perifricas discriminativas, atravs de anestsicos locais, pode no ser suficiente para mudar o estado emocional do indivduo, podendo influenciar no ato operatrio . Se a dor um efeito multidimensional que depende do fator discriminativo e modulada pelos fatores cognitivos, emocionais e comportamentais , a percepo dor individual e a reao a ela varivel e dependente do sexo, caractersticas tnicas e experincias passadas (Figura 3).6 3 5 4 3

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__________________________________________________ __AnsiolticoEstmulos nociceptivos Mecanismos neuropticos Fatores psicolgicos

NOCICEPO SOFRIMENTO DOR Estados ou traos psicolgicos Fatores sociais, culturais e ambientais

Experincias prvias

Figura 3. Fatores que influenciam a nocicepo. Quando ocorre a identificao dos pacientes com ansiedade e/ou medo, inicialmente so utilizados mtodos ou tcnicas de modificao do comportamento, de sugesto positiva e de confiana. Os resultados desse trabalho esto diretamente ligados ao relacionamento estabelecido entre cirurgio-dentista e paciente. Essas condutas tm por finalidade estabelecer nos pacientes um ambiente no ameaador e reduzir psicologicamente a apreenso e o medo .7

Quadro 01. Tcnicas de condicionamento para reduo da ansiedade e do medo. Discutir sobre o medo e a dor no atendimento odontolgico. Discutir sobre experincias passadas em procedimentos anteriores, a anestesia no teve efeito ou demorou para surtir o efeito, fato comum e relatado. Explicaes sobre a possibilidade de sentir dor e, caso ocorra, avisar ao cirurgio, levantando a mo. O paciente interagindo no procedimento. Relaxar o paciente. Reduzir os estmulos sonoros e outros. Dilogo constante com o paciente.

Entretanto, em alguns casos, essas tcnicas de modificao do comportamento no se mostram suficientes no controle da ansiedade, estando indicado,

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__________________________________________________ __Ansiolticotambm, o emprego de medicamentos, denominados ansiolticos, como teraputica coadjuvante no controle da dor. Dependendo da dosagem, os ansiolticos apresentam efeitos sedativo, ansioltico, anticonvulsivante e miorrelaxante. So eficazes no tratamento da ansiedade, fobia, insnia inicial, espasmos musculares, mioclonias, espasticidade e convulses8-12

.

O uso desses medicamentos no consultrio deve ser realizado com um adequado monitoramento do paciente:

Presso arterial Pulso Freqncia respiratria Oximetria Medicamentos para controle dos sinais vitais

Os principais ansiolticos so os benzodiazepnicos e so descritos na tabela a seguir:

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__________________________________________________ __AnsiolticoQuadro 2. Benzodiazepnicos* mais usados no Brasil.nome farmacolgico nome comercial apresentao I (min.) EV VO/IM EV clonazepam clorazepato clordiazepxido diazepam Rivotril Tranxilene Psicosedin Ansilive Calmociteno Compaz Diazepam Dienpax Kiatrium Letansil Noan Pazolini Somaplus Valium comp 0,5;2mg amp 2,5mg cap 5;10;15mg comp 5; 10mg cap 5; 10mg amp 10mg cap 5; 10mg amp 10mg; 2ml amp 2ml; 10mg cap 5; 10mg amp 10mg amp 2ml; 10mg cap 5-10mg dr 5mg cap 5;10mg amp 10mg cap 5;10mg amp 10mg estazolam cloxazolam lorazepam bromazepam Noctal Elum Olcadil Anosedil Lorax Bromazepam Lexotan Novazepam Somalium clobazam alprazolam midazolam Frisium Urbanil Frontal Dormonid comp 2mg cap 1; 2; 4mg cap 2; 4mg cap 1; 2mg cap 1; 2mg cap 3; 6mg cap 3; 6mg cap 3; 6mg cap 3; 6mg cap 10; 20mg cap 10; 20mg comp 0,25; 0,5; 1mg comp 15mg amp 15; 50mg 0,5 20-30 5-15 3-5 1-2h 15-30min 15-80 6-10h 2-6 4mg 1mg/Kg/h 0,25-1mg 3xdia VO 20-40mg (0,5-2mg/Kg) IM 2,5-10mg (0,05-0,2mg/Kg) EV 0,5-5mg (0,025-1mg/Kg) nitrazepam triazolam flurazepam flunitrazepam Nitrazepol Sonebon Halcion Dalmador m Fluzerin Rohypnol cap 5mg cap 5mg cap 0,25;0,5;1mg cap 30mg cap 2mg comp 1mg 30-60 15-30 15-20 7-8 6-8 6mg 0,25-0,5mg 15-30mg 1-2mg 30-60 30mg 10-30mg 1-4h 12 12mg 20-30 1-4h 6-10h 12mg 0,5-3mg (0,02-0,08mg/Kg) 2-3xdia 1,5-3mg 1-3xdia 15-30 12mg 1-2mg 2-4xdia