A clínica de portas abertas - Zamignani, Kovac, Vermes.pdf

7/27/2019 A clnica de portas abertas - Zamignani, Kovac, Vermes.pdf

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LE I N 9.610, DE 19 DE FE V ER E IR O D E 1998.(Legislao de Direitos Autorais)

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I - a reproduo:

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http:/ /www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/L9610.htm

http://ww w2.cam ara.leg.br/ legin/fed/lei /1998/lei-9610-19-fevereiro-1998-365399-normaatualizada-pl.html
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Pegue um conjunto de profissio-

nais que se formou basicamente na

mesma origem e adicione uma dose

reforada de trabalhos psicolgicos

desenvolvidos desde o curso de gra-

duao. Faaos trabalharem juntos,

exporem seus trabalhos a uma comu-

nidade cientfica exigente (e impiedo-

sa s vezes) durante anos. Submetaos

a crticas, sugestes de reformulaes

em suas teses por colegas experientes

e meticulosos. Espere o tempo ne-

cessrio para que o amadurecimento

profissional e a reflexo terica re-

sultem na consistncia desejada. Re-

serve. Paralelamente, submetaos

experincia no atendimento de uma

infinidade de casos de vrias (assim

chamadas comumente) psicopatolo

gias, com diferentes graus de dificul-

dade. Espere crescer muito sucesso

em suas intervenes. Junte tudo o

que voc j obteve at agora e colo-

que algumas boas doses de afinco,zelo e regue com muito, mas muito

trabalho srio. Enfeite com pioneiris

mo e coragem de seus organizadores

para dar graa e leveza a um a publi-

cao cujo contedo, certamente,

de muita utilidade para aqueles que

pre tendem expandir os limites de seu

atendimento clnico. Pronto, voc

ter em mos um livro equivalente a

A C L N I C A D E P O R T A S A B E R T A S


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A C L N I C A D E P O R T A S A B E R T A S[ x p e n r r i a s e fundamentao doa r o m p n ta n e n to teraputico eda prtica clnica em ambiente extiaconsullwio

ORGANIZAO

Den Roberto Zamignan i, Robert a Kovac cJoana Singer Vermes

2007 Paradigma - N cleo de Anlise do Comportamen to

2007 ESET ec Editores Associados

Todos os direitos reservados. Nenhuma parte desta publicao pode ser reproduzida, arquiva

da ou transmitida de nenhuma forma ou por nenhum meio sem a permisso expressa e por escrito

de Paradigma Nd co de Anlise do Comportamento.

C o o r d e n a o hp r o j e t o g r f i c o R i t a da Costa Aguiar

E d i A o Rodrigo Villela

R h v i s o [sabella Marcatti e Aluizio Leite

E d i t o r a o m .i t r n i c a Angela Mendes

Zamignani Denis Roberto . (2007)

A clnica de portas abertas / Denis Roberto Zamignani / Roberta

Kovac / Joana Siliger Vermes

Inclui referncias bibliogrficas

ISB N 85-88303-80-9

1. Terapia Comportamental 2.Anlise do Comportamento

3, Atendimento clnico exlra-cotisultrio 4. AcompanliamcnroTeraputico

CDD 155.2

CDU 159,9.019.4

ESETec Editores Associados

Travessa Joo Rela, 120 F, Santo Andr, SP

09041 U70 (+55 11) 4438-6866

www .esetec.com.br

Paradigma - Ncleo de Anlise do Comportamen to

R. Vanderlei,61 1, Perdizes, So Paulo, SP

050 11 -001 (+ 55 11) 3864-9732

www,n udeoparadigma .com.br


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S U M R I O

0 9 P R E F C I O

Roseli Gedanke Shavitt

11 A P R E S E N T A O

A clnica deportas abertas: experincias e fundamentao do

acompanhamento teraputico e da prtica clnica em ambiente

cxtraconsultrio.

Oenis Roberto Zamignani, Roberta Kovac e Joana Singer Vermes\

2 1 I N T R O D U O

O mundo comosetting clnico do analista do comportamentoDenis Roberto Zamignani, Roberto Alves Banaco e Regina Christina Wieenska

S e o i

Fundamentos tericos para o atendimento em ambiente extraconsultrio

33 Captuo 1

Quem o acompanhante teraputico: histria e caracterizao

Fabiana Guerrelhas

47 Captulo 2

Quando o verbal insuficiente: possibilidades e limites

da atuao clnica dentro efora do consultrio

Cssia Roberta da Cunha Thomaz e Yara Nico


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77 Captulo 3

O ambiente natural como fonte cie dados para a avaliaoinicial e a avaliao de resultados: suplantando o relato verbal

Denise de Lima Oliveira e Nicodemos Batista Borges

101 Captulo 4

Respostas verbais de mando na terapia e comportamentos sociais anlogos:

uma tentativa de interpretao de resposta; agressivas e autolesivas

Denis Roberto Zamignani e Vara Claro Nico

135 Captulo 5

Variando para aprender e aprendendo a variar: variabilidade

comportamental e modelagem na clnica,

Denis Roberto Zamignani e Andr Luisjonas

s e o II

Aspectos prticos envolvidos no trabalho cxtraconsultrio

169 Captulo 6

A terapia comportamental para alm do consultrio: algumas

reflexes sobre tica e comportamento tico

Ricardo Corra Martone

183 Captulo 7Tcnicas comportamenta: possibilidades e vantagens

no atendimento em ambiente extracomultrio

Giovana Del Prette

201 Captulo 8

A relao teraputica no atendimento clnico em ambiente extraconsultrio

Joana Singer Vermes, Denis Roberto Zamignani e Roberta Kovac


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229 Captulo 9

A interveno o acompanhante teraputico no ambientefamiliar:

consideraes a partir de um estudo de caso

Mareio Aleoni Marcos e Tatiana Arajo Carvalho de Almeida

247 Captulo 10

O trabalho com a equipe multidiscipUnar

islayne Baumgarth e Roberta Kovac

267 Captulo 11Connt>utfe5 da terapia ocupacionalpara o trabalho

em ambiente natural

Maria Carolna Corra Martone

S E O I I I

Algumas propostas de interveno em ambiente extraconsultrio

285 Captulo 12Modalidade de acompanhamento teraputico para

desenvolvimento de comportamentos pr-estudo

Nicolau Kuckartz Pergher e Saulo Missiaggia Velasco

307 Captulo 13

Uso de drogas, recada e o papel do condicionamento respondente:

possibilidades do trabalho do psiclogo em ambiente natural

Marcelo Frota Benvenuti

329 Captulo 14

Acompanhamento teraputico e transtorno obsessivo-compulsivo:

estudo de caso

Roosevelt R. Starling e Fstber de Matos Ireno


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345 Captulo 15

Estudo de um caso com queixas mltiplas atendido em ambienteextraconsultrio: o caso A.

Yara Kuperstein Ingberman e Ana Paula Franco

s e o I V

A interveno extraconsultrio na atualidade: desenvolvimentos

recentes e perspectivas

365 Captulo 16Algumas possibilidades de investigao sobre a prtica

de acompanhamento teraputico: relatos de pesquisas

Cssia Roberta da Cunha Thomaz, Dcio Ronie Soares da Silva, Eduardo Tadeu da Silva

Alencar, Emerson da Silva Dias e Luciana Suelly Barros Cavalcante

385 Captulo 17

Apresentao do servio de acompanhamento teraputico do Paradigma

- Ncleo deAnle do Comportamento

Roberta Kovac, Maria Amlia Morais Pereira, Tatiana Arajo Carvalho de Almeida,

Fernando Albregard Cassas e Denis Roberto Zamgnani

4 03 S O BR E O S O R G A N I Z A D O R E S

4 0 5 S O B R E O S A U T O R E S


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P R E F C I O

Este livro, pioneiro e oportuno, tem como objetivo apresentar

ao leitor o estado atual da arte na rea do acompanhamento teraputico,

focalizando os fundamentos e a expericncia acumulada no atendimento psico

terpico fora do ambiente convencional do consultrio, sob a tica da anlise

do comportamento.

Quando me deparei com a tarefa de escrever este prefcio, as primeiras ima-

gens que me vieram mente foram os meus pacientes mais graves. O diaadia do

nosso trabalho, consulta aps consulta na busca por alguma melhora. Os fami-

liares, ora aflitos, ora ressentidos, na maioria das vezes com muitas dvidas sobre

a doena dos seus filhos, cnjuges ou irmos. Perguntando como agir, quais atitu-

des poderiam ajudar ou atrapalhar, e o que fazer quando a difcil convivncia com

o paciente leva todos ao limite da capacidade de tolerncia e aceitao.O trabalho cm equipe multiprofissional tem se revelado a maneira mais

eficaz dc cuidar de pacientes graves ou resistentes ao tratamento. A leitura des-

te livro nos ajuda a enxergar a complexidade do tratamento desses pacientes do

ponto dc vista do acom panhante teraputico (AT) e da equipe que o assiste. A

cada captulo compreendemos um pouco mais o desenvolvimento do trabalho

do AT, assim como a cada sesso o ATpassa a compreender um pouco melhor

o ambiente do paciente e os fatores que contribuem para o surgimento ou a

manuteno dos sintomas.

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O acom panham ento teraputico pode traze r benefcios para as mais di-

versas situaes, desde problemas no desem pen ho escolar at a drogaadio,

transtornos psicticos, de ansiedade e de personalidade, entre outros. Os pa-cientes, devido aos sintomas, perderam ou nunca chegaram a desenvo lver ca-

pacidades e habilidades necessrias para dese mpenharem tarefas s imples da

vida cotidiana. Isso sem falar de realizao pessoal, autoestima e satisfao.

Esta ob ra nos perm ite conhecer a consistncia do m todo e os aspectos ticos

do trabalho do a t , abordados com m uita seriedade pelos autores:.

Um dos fatores associados resistncia ao tratam ento e piorprognstico em

vrias doenas mentais o alto grau de acomodao dos familiares aos sintomas

dos pdentes. Talvez no exista recurso mais produtivo para combater esse pro -blem a do que um terapeu ta partidpando da vida real do paciente com as pessoas

de seu convvio dirio. Delicadeza e firmeza, generosidade e pacincia, persistn-

cia e f na tarefa so qualidades indispensveis para o exercido dessa funo.

Ao longo das diversas sees do livro, os leitores encontraro o resultado

de um trabalho de pesquisa dedicado, alm de relatos de experincias clnicas

que estimulam a reflexo sobre situaes seme lhantes que cada um j possa ter

vivido em sua prpria prtica.

Parabenizo os organizadores e autores desta obra, entre os quais vrioscolegas batalhadores com quem tenho tido, nos ltimos anos, a feliz op ortu-

nidade de trabalhar. Alm disso, a contribuio de colegas de vrios estados

do Brasil enriquece ainda mais esta troca, permitindo a disseminao destes

conhecimen tos para vrios centros de assistncia em sade mental e o aprimo-

ram ento do a tendim ento em m aior escala. Acredito que, em pouco tem po, este

livro ser referncia tan to para profissionais experientes com o para aqueles em

formao . A leitura deA clnica de portas abertas um alento para todos ns, que,

na busca urgente por alternativas teraputicas, nos asseguramos da possibili-

dade de desenvolver um trabalho em equipe be m articulado, que aum ente as

taxas de sucesso dos tratamentos que oferecem os queles que nos procuram .

Rose/i Gedank e Shavi t t


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A P R E S E N T A O

A clinica deportas abertas: experincias efimamentaodo acompanhamento teraputico e da prtica clnica

em ambiente extraconsultrio

Oenis Roberto Zamignani, Roberta Kovac e Joana Singer Vermes

A idia de um livro sobre acompanhamento teraputico e aten-

dimento no ambiente extraconsultrio vem sendo gerada h muito tempo. E

fruto do trabalho de uma equipe que lida com as questes relacionadas a este

tem a e abordagem analticocomportamental desde a graduao e l se vomais de dez anos... No decorrer desse perodo de acmulo de experincia

prtica no atendim ento extraconsultrio e de discusses e apresentaes des-

te trabalho em eventos cientficos, cursos e workshops nos deparvamos

constan tem ente com a necessidade de um material de reflexo e apoio para a

prtica do acompanhamento teraputico e do atendimento extraconsultrio

embasada na teoria analticocomportamental.

Somase a isso o fato de que essa modalidade clnica um dos eixos prin-cipais de atuao do Paradigma Ncleo de Anlise do Comportamento desde

a sua concepo, seja na oferta de servios dessa natureza, seja na preocupao

com a formao de ATs, por meio de cursos, jornadas e supervises clnicas. O

servio de acompanham ento teraputico oferecido no Paradigma por diversos

membros da nossa equipe. Tem como objetivo realizar uma interveno consis-

tente com os pressupostos da anlise do comportamentoe, ao mesmo tempo, com-

prometida com a tica profissional e com as necessidades dos clientes que nos

procuram. Essas atividades e todas as questes que as envolvem, nos instigaram

ainda mais ao estudo e reflexo, o que tom ou imprescindvel a produo de um

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material de apoio, que pudesse nos dar suporte e, ao mesm o tempo, sistematizar

um pouco do trajeto at aqui trilhado.

Para colaborar com este livro, convidamos colegas que fazem ou fizeramparte da nossa equipe. Convidam os tam bm au tores que d iscutem este tema

e aplicam o trabalho extraconsultrio em diversas partes do pas. Tnham os

com o objetivos compor um a obra que servisse de refernda para qu em est co-

meando a trabalhar com acom panham ento teraputico e quisesse expandir a

clnica para alm das qua tro paredes do consultrio e tambm apresentasse um a

compilao de trabalhos de profissionais empenhados em desenvolver a prtica

do acom panham ento teraputico com base na anlise do comportam ento.

A interveno em ambiente natural, seja ela implementada pelo terapeutaanalista do c om portam ento, seja pelo AT, apresenta algumas particularidades

que exigem um repe rtrio clnico bastante sofisticado e um exame aprofun-

dad o das muitas variveis que a envolvem. Em 1999, Zam ignani e Wielenska,

a partir da anlise do com portamento, buscaram descrever o papel do acom -

panhamento te raputico , es tabe lecer algum as habilidades necessrias para o

ex erddo dessa funo e prop or um currculo mnim o para a qualificao do AT

com o mem bro da equipe de interveno em sade mental.

Este livro pretende abarcar muitas das particularidades apontadas porZam ignani & Wielenska (1999)e pro m ov er a necessria reflexo para um a

atuao consistente e solidam ente emb asada n a teoria analticocomporta

men tal. A clnica de portas abertas foi elaborado no intuito de constru ir a co-

erncia e harmonia entre os temas abordados, sem comprometer o mrito

singular de cada captulo, O leitor poder ded dir en tre distintos percursos, ajus-

tand o sua deciso com base nos interesses e necessidades pessoais.

Um dos aspectos apontados po r Zam ignan i 8 Wielenska com o essenciais

para o exercido da atividade teraput ica em ambiente extraconsultrio foi umaslida fundam entao terica, o que envolve o domnio dos conceitos bsicos

da anlise do com portam ento. A fundamentao terica instrumentaliza o AT

em sua prtica, fadlita a identificao de relaes fundonais en tre eventos e a

clara definio dos objetivos do trabalho. H muitos livros que apresentam os

prindpiosb sicos da abordagem , entre eles as excelentes obras de B. F. Skinner

(Cincia e comportamento humano,de 1953), Millenson (Princpios de anlise do

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com porta m ento , de 1967) e Catania (Aprendizagem: comportamento, linguagem c

cognio,de 1999).

Algumas questes de natureza terica, intimamente ligadas ao trabalhoterap euta quando atua em ambiente natural, so abordadas logo ao incio do

livro. Assim, no captulo 1, Fabiana Guerrelhas caracteriza e localiza historica

, m ente o protagonista que permeia toda a proposta desta obra: o acompanhante

teraputico . A histria do desenvolvimento dessa atividade por analistas do

i comportam ento, especialmente no Brasil, descrita de forma minuciosa, ba

seada em dados coletados em artigos e programaes de congressos ao longodos anos.

V: N o captulo 2, Yara Nico e Cssia Roberta da Cunha Thom az discorrem

sobre as possibilidades e limites da atuao clinica, comparando o modelo de te

apia de gabinete interveno realizada em ambiente extraconsultrio, tema

brevem en te discutido nesta introduo. Para embasar a discusso, as autoras

resgatam o conceito de com portamento governado por regras e comparam as

particularidades deste tipo de relao comportamental com o com portamentodiretam ente modelado na relao com os eventos do ambiente.

Em seguida, a avaliao comportamental, etapa importante do desen

volvim ento do trabalho clnico, analisada por Denise Oliveira e Nicodemos

Batista Borges. A entrevista clinica e a observao direta so procedimentos

com ple m entares para a coleta dos dados, informaes necessrias para a

com preenso, planejamento e desenvolvimento do caso clnico. Muitas das

variveis de controle do comportamento do cliente podem passar desaperce-

bidas em um a entrevista clnica para coleta de dados dependentes do relato

do cliente. A observao direta, por sua vez, pode produzir informaes mais

detalhadas e fidedignas sobre as contingncias que regulam as aes do cliente.

O ambiente extraconsultrio visto por Oliveira e Borges como um cmngpri-

vilegiado para a obteno de dados, propiciando acesso a variveis relevantes

nas situaes naturais vividas pelo cliente.No captulo 4, Denis Roberto Zam ignani e Yara Nico oferecem elemen-

tos para a considerao de algumas relaes sociais sob o ponto de visia do

arcabouo terico desenvolvido por Skinner para a compreenso do com por

tam en to verbal. Alguns com portam entos bastante graves do ponto de vista


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clnico so analisados como anlogos a interaes verbais do tipo m ando e

algumas propos tas de interveno so ento apresentadas.

A seguir, a mo delagem de repert rios novos apresentada po r Denis R.Zam ignan i e Andr Luis Jonas com o a estratgia po r excelncia da anlise do

com po rtam ento . A spectos indispensveis para a produo, da variabilidade

necessria para a modelagem so discutidos e o ambiente extraconsultrio

especialmente tratad o po r sua maior possibilidade de estimulao e, conse-

qen tem ente, pela ma ior probabilidade de variao nesse contexto.

Outros aspectos do currculo mn imo propo sto por Zam ignani & Wie

lenska (1999) constituemse em um a srie de habilidades bsicas que deveriam

ser desenvolvidas co mo prrequistos para a prtica em ambiente extraconsul-trio. Bssas habilidades e aspectos prticos considerados fundam entais pa ra o

adequado desenvolvimento do trabalho clnico em ambiente extraconsultrio

so apresen tados e discutidos em profundidade na Seo 11 deste livro -Aspectos

prticos envolvidos no trabalho extraconsultrio.

A seo inaugurada, no por acaso, com uma anlise de Ricardo Corra

Martone sobre qu estes bastante imp ortan tes e delicadas relacionadas ao com-

porta m ento tico do analista do comportamento no atendim en to fora do con -

sultrio. O ambiente n atural, por suas especificidades, impe alguns cuidadose consideraes que dificilmente seriam colocadas quando do atendimento

clnico de gabinete e tom a imperioso discutir meios de assegurar a manu teno

de um desempenh o criterioso sob a perspectiva tica e tcnica.

No captulo 7, Gio vana Del P rette aprese nta algu mas das prin cip ais es-

tratgias de interveno utilizadas p o r analistas do com porta m ento e discu-

te as variaes e ada ptaes necessrias qua nd o essas tcnicas so aplicadas

em am bientes diferentes da clnica tradicional. A terapia com por tam ental

possui um a s rie de tcn icas cu ja eficcia re co nhecid a no tratam ento detransto rnos psiquitricos. E nten der de form a clara e racional o que envolve

cada tcnica e a sua form a de aplicao prrequ isito bsico para a atu-

ao do AT. Os princpios envolvidos em cada tcnica, bem com o alguns

exemp los extrados de casos clnicos so apresen tados de form a a pre pa rar

o leitor para um uso criterioso da tecnologia disposio do analista do

comportamento.

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Roberta Kovac, Joana Singer Vermes e Denis R. Zamignani, n o captulo

8, apresentam elementos necessrios para o desenvolvimento de uma relao

teraputica satisfatria quando o atendim ento realizado em. ambiente extra

consultrio. A qualidade da relao teraputica fundamental para o sucesso

de qualquer interveno clnica, e a prtica em ambiente natural no um a ex-

ceo. O terapeuta ou o ATpodem te r claros todos os outros princpios tericos

e tcnicas que no rteiam seu trabalho, mas o resultado deixar a desejar se opro-

fissional no atentar para este aspecto. So discutidas as caractersticas dos casos

beneficiados potencialmente pelo trabalho do AT, tendo em vista o desenvolvi-

men to de uma relao que favorea a adeso do cliente s estratgias propostase a mudana do cliente de acordo com as necessidades do caso clnico.

O Ambiente Familiar, tema tratado no captulo 9 por Mareio Alleoni

Marcos e T atiana A. C. de Almeida, apresenta um contexto de fundamental

importncia para coleta de dados e tambm para interveno, especialmente

em se tratando da populao clnica tipicamente encaminhada ao atendimen-

to em contexto extraconsultrio. O sucesso no tratamento supe que o re-

pert rio aprendido pelo cliente na interao com o terapeuta estendase parasuas interaes em ambiente natural e ainda que este ambiente fornea as

consequnciasadequadas para a manuteno do com portamen to desejado.

O AT, nesse caso, pode ajudar a manter a famlia a par dos objetivos dos pro-

cedimentos, som ando esforos para a manuteno da adeso ao tratamento e

evitando que a famlia venha aboicotar as tarefas por desconhecimento. Como

freqentemente interage com a famlia em seu cotidiano, o AT se envolve em

situaes ligadas ou no problemtica do cliente, que merecem ser analisadasde form a cuidadosa para preservar o sucesso do trabalho. De forma a sugerir

algumas variveis relevantes nesta interao, os autores apresentam ainda um

estudo de caso no qual a interveno sobre determinados padres de intera-

o familiar permitiu o surgimento das condies necessrias para a mudana

teraputica.

Ainterao do acom panhante teraputico e do clnico com a equipe multi

disciplinar no atend imento a casos graves discutida por Gislayne Baumgartb

e Roberta Kovac no captulo 10. A delimitao do papel de cada profissional

inserido na equipe multidisciplinar de grande importncia, pois evita a so-

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breposio desnecessria de funes, competies e omisses prejudiciais, e

erros de comunicao, to comuns nesse tipo de contexto. A distino entre o

trabalho do terapeuta e do AT numa equipe pod e ser difcil e muitas vezes ela

feita, equivocadamente, apa rtir do seu settingde atuao. Alm da caracteriza-

o das variveis relevantes para a delimitao dos papis de cada profissional

so discutidos possveis entraves e problem as q ue podem o correr no relaciona-

m ento dentro da equipe, com a proposta de sugestes para o seu manejo.

Continuando a discusso sobre a interao entre profissionais, Maria a

rolina Corra Martone apresenta, no captulo 11, contribuies advindas de sua

prtica como Terapeuta Ocupadonal (TO)para o trabalho clinico em ambientenatural. A auto ra introduz as caractersticas da atividade do TOe explora possveis

interseces para o desenvolvimento de um trabalho dnico interdisciplinar.

De forma a trazer novos elementos para a prom oo de um debate sobre

o desenvolvim ento de um trabalho em am bien te extra consultrio, a Seo III

deste livro apresenta propostas de atuao e casos clnicos, cada um deles enfo-

cando diferentes queixas clnicas.

Nicolau Perg her e Saulo V elasco ap resentam no captulo 12 um a propostade interveno teraputicopedaggica, desenvolvida para a prom oo de h-

bitos de estudo, e q ue envolve o trabalho conju nto de um te rapeuta , que atua

em consultrio, e um AT, que trabalha no am biente natural da criana,

A questo da adio a drogas, tam bm tem a reco rrente no trabalho do

acom panhante teraputico, tratada por Marcelo Frota Benvenuti no captulo

13, especialmente a partir de seus aspectos tericos. As propostas de interveno

sobre as variveis envolvidas so analisadas, ten do em vista o desenvolvim ento

de estratgias eficazes de interveno para o controle deste problema.

E tambm proposta deste livro favorecer o intercmbio com diferentes

equipes de profissionais, visando com partilhar o co nhec imento e as experin-

cias adquiridos no desenvolvim ento de seus trabalhos. Seguindo essa proposta,

auto res de diferentes regies do Brasil foram convidados a relatar a experincia

de suas equipes de trabalho. Os dois ltimos captulos desta seo trazem re-

latos de intervenes em contexto ex traconsu ltrio em casos psiquitricos. O

primeiro deles, n o captulo 14, desenvolvido e re latado por Roosevelt Starlinge Esther Ireno, de So Joo Del Rei, descreve as estratgias adotadas no aten-

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dim ento de um cliente diagnosticado como portador de transtorno obsessivo

compulsivo.

J no captulo 15, Yara Ingberman e Ana Paula Franco, de Curitiba, rela-tam as estratgias aplicadas po r uma terapeuta e um a AT no atendimento de

um caso que envolvia queixas mltiplas, e no qual o desenvolvimento e o forta-

lecimento de habilidades propiciou o acesso a reforadores e a diminuio dos

sintomas bastante perturbadores que eram apresentados pela cliente.

A Seo IV, a ltima deste livro, traz dois captulos que tm com o propos-

ta oferecer um panorama sobre a prtica do acompanham ento teraputico e,

mais especificamente, sobre com o ela atualm ente desenvolvida no Brasil por

analistas do comportam ento e pela equipe do Paradigma.

O captulo 16, escrito por Cssia Thom az, Dcio Soares da Silva, Eduardo

Alencar, Emerson Dias e Luciana Cavalcante, contribui com dados de uma

srie de pesquisas realizadas recentem ente sobre o assunto, oferecendo retrato

apurado sobre o desenvolvimento dessa prtica nos dias de hoje.

O ltimo captulo, de autoria de Roberta Kovac, Maria Amlia Pereira,

Tatiana Arajo, Fernando Cassas e Denis Zamignani, apresenta o programa de

inte rveno oferecido pelo Paradigma, o qual tem alcanado excelentes resul-tados em diferentes tipos de queixas clnicas. Um estudo de caso apresentado

para ilustrar o desenvolvimento do trabalho e algumas das estratgias desen-

volvidas pela equipe.

Cada captulo deA clnica de portas abertas, portanto , registra aspectos es-

senciais do trabalho desenvolvido por analistas do com portamento no setting

extraconsultrio e pre tende ampliar as discusses e o dilogo com equipes

clnicas no Brasil e, qui, alm das nossas fronteiras. Essas equipes, provavel-

m ente, compartilham muitas das inquietaes e dificuldades que enfrentamos

e vislumbram, nessa prtica, caminhos promissores para o avano do conheci-

m en to sobre o atendim ento a casos clnicos de difcil manejo.

Este livro que est em suas mos, visa no apenas oferecer um conjunto

de pressupostos e tcnicas, mas tambm ser um convite. Um convite para que

voc venha explorar conosco as inmeras possibilidades de atuao do clnico

quando os limites da terapia verbal tradicional so rompidos. Nosso objeti-

vo, antes de tudo, que ele seja uma fonte para o levantamento de questes

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de pesquisa e para o desenvolvimento de novas propostas de interveno e

de formao de profissionais. Esperamos, dessa maneira, oferecer nossa con-

tribuio para a construo de uma prtica clnica analticocomportamental

cada vez mais consistente e coerente com os pressupostos teriofilosficos

que a orientam.

Esperamos lhe proporcionar um a excelente leitura!

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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

CATANiA, a .c. (1999).Aprendizagem: comportamento, linguagem e cognio.Traduo deDeisy das Graas de Souza. Porto Alegre: Artmed.

MiLi .KNsoN, j . r . (1975 [1967]). Prtnctptos de anlise do comportamento. Braslia:Coordenada.

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zAMiGNANi, d .r . & w i e l e n sk a ,R.c. (1999). Redefinindo o papel do acompanhante te

raputico. Em R.R. Kerbauy R.C. Wielenska (orgs.). Sobre comportamento ecognio: psicologia comportamental e cognitiva - da reflexo terica diversidade fiaaplicao,pp. 157-165. Santo Andr: Arbytes.

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I N T R O D U O

0 mundo comosetting clinico do analista do comportamento

: Denis Roberto Zamignani, Roberto Alves Banaco

- e Regina Christina Wieleriska

Em 1954, quando Skinner, Solomon e Lindsley propuseram pela

ffc J>(imeira vez o termo terapia comportamental para descrever um a aplicao

daanlise do comportamento a um problema clnico, inauguraram um movi

m ento que vem se expandindo solidamente at os dias de hoje. Ao contrrio do

i^pie muitos previam (e ainda prevem), a terapia fundamentada nos princpios

p 4 a anlise do comportam ento hoje uma alternativa eficaz e consistente para

^ , quase qualquer problema relacionado ao com portamento humano.

' Abandonando a noo de que o com portam ento seria apenas correlato

d processos e estruturas mentais subjacentes, a anlise do com portam ento

passou a estudar de forma direta as interaes entre os indivduos e o am

bien te. A ateno dos analistas do com portam ento voltouse especialmentepara as interaes nas quais o indivduo produz mudanas em seu ambiente

que retroagem sobre a probabilidade de aes semelhantes se repetirem no

futuro. Surgiu, assim, o estudo do com portam ento operante. Esse enfoque

perm itiu que o com portam ento fosse trata do de um a maneira cientfica,

com nfase na experimentao. Novamente, contrariando expectativas, de-

m onstrou se a possibilidade de abarcar os fenm enos comportam entais em

toda a sua complexidade. No seu incio, este modo de trabalhar recebeu as

denominaes de "modificao do comportamento^ e anlise aplicada do

comportamento.


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Na mesma poca em que o termo terapia comportamental foicunhado por

Skinner e colaboradores nos Estados Unidos, Wolpe e Lazarus desenvolviam, na

frica do Sul, trabalhos teraputicos igualmente denominados "terapia comportamentaT (Prezlvarez, 1996), baseados nos estudos sistemticos sobre relaes

reflexas (aquelas que levam em consideraes as mudanas nos ambientes que

produzem el idam m udanas nas aes dos indivduos, as chamadas "relaes

respondentes). Apesar de sua origem com um, cada vez mais os trabalhos dos dois

grupos foram se diferenciando, especialmente pela nfase em processos respon

dentes em um deles e relaes operantes no ou tro. Em ambos os grupos, as terapias

comportamentais encontraram sua fora maior, inicialmente, no desenvolvimen-

to de tcnicas capazes de, em pouco tempo, modificar significativamente o reper-

trio de indivduos que apresentavam algum problema de natureza psicolgica.

O desenvolvimento e a ramificao dessas duas correntes distintas deu origem a

diversas propostas de interveno e anlise sobre os problemas hum anos, todas

elas abrigadas, portanto, dentro do rtulo comum, "terapia comportamental".

No propsito desta introduo discorrer sobre as diferenas e semelhan-

as entre as duas abordagens, mas, para o leitor interessado no tema, indicamos

os livros de Kazdin (1978) e de Prezlvarez (1996). Nosso propsito enfocar

a abordagem teraputica baseada principalmente no estudo de processos ope-

rantes (amplamente estudados por Skinner e outros). Vale destacar que , a fim de

proporcionar melhor diferenciao das o utras "terapias comportamen tais", as

propostas teraputicas orientadas pelas propostas skinnerianas passaram a ado

tar a denominao terapia analtico-comportamental(ou seja, aquela que enfatiza

a anlise do comportamento).

Uma parte importan te do desenvolvimento dessa abordagem advm das

transformaes ocorridas na modificao do comportamento e na anlise aplicadado comportamento,a par tir dos resultados po r elas alcanados. Em suas origens,

ambas aplicavam seus conhecim entos a ambien tes considerados "fechados

(instituies), porque nesses ambientes os pesqu isadores/terapeutas tinham

m elhor acesso e ma ior con trole das variveis ambientais que prod uzia m os

1Todas elas tiveram sua gnese nos estudos de Pavlov e na posterior elaborao de Watson.

(ver Prez-lvarez, 1966)

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comportam entos dos indivduos que sofriam a interveno. Bsta situao as

:8emelhavase aos ambientes do laboratr io de pesquisa bsica, nos quais seprocurava estudar, po r meio do controle e manipulao de variveis, o efeito de

algum as condies ambientais sobre aes isoladas de alguns organismos.

Em bora as instituies fossem obviamente mais complexas e um a gama

|ampla de aes dos indivduos precisasse ser modificada nesses ambientes, as

Variveis da situao de aplicao eram relativamente bem controladas pelo

pesqu isador/terapeuta. Nessas intervenes, portanto, modificavase o am -

biente com vistas modificao das aes dos indivduos.

, Ainda que a interveno demonstrasse sua eficcia em ambientes institu-

cionais planejados, no se garantia a generalizao dos ganhos clnicos quando os

Indivduos voltavam aos seus ambientes naturais, fora das instituies nas quais os

programas eram aplicados. Essa constatao fez com que a modificao do compor

tamento e a anlise aplicada, do comportamentorecebessem muitas crticas aborda-

gem, tanto internas quanto externas (ver Guedes, 1993; Holland, 1975).

Passou se, ento, a buscar a aplicao de procedimentos em ambientes

aturais, com o propsito de alterao destes ambientes e, conseqentemen-te, levar modificao das aes dos indivduos. Isso demandava um enorme

esforo dos terapeutas que necessitavam envolver em seu trabalho no ape-

nas os indivduosalvo da interveno, mas tambm, pais, filhos, professores,

cuidadores profissionais (enfermeiros, babs etc.), cnjuge, dependendo do

problema. Dessa poca resulta uma preocupao com o treinam en to destas

pessoas que conviviam com o cliente os chamados "paraprofissionais para

a aplicao dos procedimentos delineados pelos terapeutas. Os paraprofissionais eram especialmente treinados por um analista do com portam ento para

aplicarem, em ambiente natural, tcnicas para a transformao das relaes

que o indivduo estabeleceu com seu ambiente, em busca de uma interao

mais satisfatria, funes estas muito sem elhantes quelas que hoje so execu-

tadas pelos acompanhantes teraputicos.

Isto ainda no foi suficiente. Os paraprofissionais" foram treinados para

intervir sobre os comportam entos de alguns tipos de pessoasno tadam ente as

que dependiam , em grande medida, de algum que lhes assegurasse a subsis-

tncia (crianas, enfermos, pacientes psiquitricos ambulatorias, pessoas com

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atraso no desenvolvimento etc.). A questo q ue ainda perm anecia era como

auxiliar pacientes considerados socialmente funcionais. Por exemplo, era (e ainda) socialmente inadmissvel que um gerente de vendas fosse acom panhado

por uma pessoa especialmente treinada para q ue o executivo aprendesse a em i-

tir aes que gerassem maior organizaao em seu ambiente de trabalho. Para

estes casos, a prtica tradicionalmente u tilizada pela psicologia er terapia de

cunho verbal, tam bm cham ada faceaface, ou ainda, de terapia de gabinete.

Essa prtica baseiase em um a situao n a qual um analista, com base nos

relatos do cliente sobre sua queixa e acerca das situaes a ela relacionadas,produz um a anlise do contexto e in terv m por meio de aconselham entos, des-

cries das relaes com portam entais identificadas e outras muitas estratgias,

visando modificar as relaes que o cliente estabeleceu com seu am biente. O

terapeuta, nesse modelo d e interveno, continu a preocupado com as relaes

estabelecidas entre o indivduo e o ambiente , mas agora fornece, ao longo das

consultas, pistas verbais e noverbais, supondo serem estas as condies ne-

cessrias e suficientes para que o indivduo modifique suas aes e, deste modo,

altere favoravelmente seu ambiente.

Este tipo convencional de interveno tam bm alvo de crticas. Atuando

no consultrio, o trabalho de analistas do comportamento aproximase, em

m uito , daquele realizado po r terapeutas de outras abordagens (os psicoterapeu

tas). Os crticos ao modelo de gabineteafirmam qu e a terapia com portamen tal

teria surgido inicialmente em oposio s prticas tipicam ente associadas s te-

orias psicodinmicas (Kazdin, 1978). O trabalho de terapia verbal, ao abrir mo

da observao direta do com portam ento e assumir o relato verbal dos clientes

com o material de trabalho, teria reinstaurado questes que, supostamente, de-

veriam ter sido superadas na terapia do com portam ento (Guedes, 1993).

Nas ltim as duas dcadas houve um grande avano no conhecim ento a

respeito do que ocorre na terapia analticocomportam ental especialmente

no que diz respeito interao verbal terapeutacliente (Prezlvarez, 1996),

o que perm itiu o desenvolvimento de um a prtica bastante consistente com

os pressupostos da abordagem. Com o qu alque r outra atividade, contudo , aclnica verbal tem seus mritos e suas limitaes e, em alguns casos, seus limites

devem ser expandidos para ambientes extraconsultrio.

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O objetivo desta introduo focalizar algumas especificidades encon-

tradas em situaes nas quais a prtica do terapeuta expandida para almdos limites da clnica: quando o mundo tomase o settingteraputico. Como

voc pode r observar ao longo de todo este livro, este , tambm , o settingdo

terapeuta analticocomportamental. A prtica do terapeuta comportamental

pode se dar em qualquer contexto no qual algum a estratgia terapu tica deva

ser aplicada e ela deve ser levada ao settingextraconsultrio quando o caso

clnico assim o exigir. Mas h ainda um ou tro personagem cuja atividade est

mais intim am ente relacionada a essesetting-que merece ser apresentado antes

de avanarm os em nossa discusso: o acom panhante teraputico.

AS ORIGENS 0 0 ACOMPANHAMENTO TERAPUTICO

O term o acom panham ento teraputico (AT) tem sua origem na Argentina,

no final da dcada de 1960. Na poca, algumas equipes de profissionais de sade

mental, criaram as chamadas comunidades teraputicas programas terapu-

ticos institucionais diferentes do modelo de internao /asilo que vigorava at

en to2, den tre elas, surgiu o papel do auxiliar psiquitrico.

Cabia ao auxiliar psiquitrico, geralmente um estudante de curso superior

em sade mental, acom panhar o paciente no seu cotidiano, desde o despertar,

at a ltima atividade do dia. Naquela poca, a atividade do auxiliar psiquitrico

ainda era vinculada rotina e aos limites fsicos da instituio (Ibrahim, 1991).

Com o fim das comunidades teraputicas, os auxiliares psiquitricos, pas-

sam asersolidtadosparatrabalhospartculares, na residncia de padentes, como

um a alterna tiva internao psiquitrica, dando origem ao que hoje se conhece

como acompanhante teraputico(Ibrahim, 1991; Mauer & Resnizky, 1987).

O acompanhante teraputico era ento considerado uma espde de ego

auxiliar. Ele tinha como funo acompanhar o padente na administrao do

medicamento, servir de elo entre o terapeuta e o paden te, exercer a funo de

conselheiro, auxiliar na realizao de suas atividades rotineiras etc. (Ibrahim,

1991). Entre as equipes de abordagem psicanaltca, esta forma de acompanha

2 Um histrico m ais detalhado pode ser apreciado no captulo 1 deste livro, de autoria de Fa

biana Guerrelhas.


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m ento teraputico definiu sua rea de atuao em tom o dos transtornos psiqui-

tricos, especialmente em casos de psicoses.

Ta mbm nas dcadas de 1960 e 1970, comearam a ser mais difundidas

as aplicaes da anlise do co m portam ento a problemas hum anos , ao que se

denom inava modificao de com portamen to:

... os "modificadores de com po rtam ento no s fundam entavam

sua prtica teraputica no co nhecimento j produzido pelas pesquisas

bsicas, mas tam bm realizavam pesquisas enfocando problemas consi-

derados clnicos. (...) Trs aspectos marcaram esta proposta de atuao:/1) parecia vivel a transposio do m odelo de laboratrio para a situao

clnica, 2) pretendiase atend er com unidade cientfica com o rigor da

produo de conhecim ento e 3) pretendiase aten der aos clientes p ro -

movendo melhoras significativas. (Guedes, 1993, p. 81)

Conforme discutimos anteriormente, com trabalhos desenvolvidos em

instituies, hospitais e na comunidade, os modificadores de comportam ento

passaram a t re in ar paraprofissionais (estudan tes, pais, professores etc.) para

aplicao de tcnicas com portamentais em programas teraputicos. Esta pro -

posta visava fav orecer o atendim ento a indiv duos que, por razes diversas

(econmicas, dificuldades de locom oo, insuficincia de profissionais dispo-

nveis etc.), perm aneciam margem dos servios de sade mental (Ayllon c

Wright, 1972; Oren 8Affula, 1974).

Em meados da dcada de 1980, uma parcela significativa dos analistas

do com portam ento passou a assumir um a prtica teraputica de consultrio(Guedes, 1993) e, com isso, as intervenes institucionais e em comunidade

foram menos enfatizadas, havendo aps este perodo, m enor interesse na dis-

cusso sobre o papel do paraprofissional ou de profissionais que exercessem

funes equivalentes.

O incio da dcada de 1990 marca um re tom o dos analistas do compo rta-

m ento a campos de atuao que ou trora desp ertaram seu interesse. Um dos

fatores responsveis por este movim ento fb o impacto, sobre a comunidade

profissional de psiquiatras, dos resultados da aplicao de tcnicas comporta

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mentais no tra tam ento de diversos transtornos. Hoje, com a grande aceitao

das propos tas teraputicas de base co mp ortam ental e cognitiva, psiclogos

dessas abordagens vo ltaram a atender indivduos com transtornos psiqui-tricos graves (Drummond, 1993; Baumgarth, Guerrelhas, Kovac, Mazer &

Zamignani, 1999). Essas propostas de interveno caracterizamse por traba-

lho intensivo, de cunho multiprofissional, realizado em instituies e /o u no

ambien te natural do cliente. Neste contexto, passou a ser novamente necess-

rio o trabalho de agentes teraputicos que complementassem o trabalho das

equipes teraputicas, principalmente para atuao em contexto extracom ult

rio, com o o caso dos acom panhantes teraputicos.

0 TERAPEUTA E0 AT NO ATENDIMENTO DE CASOS GRAVES

A tende r casos psiquitricos graves reque r uma equipe tecnicamente

qualificada, atuando em carter intensivo. Geralmente so realizados vrios

atendim entos semanais com especialistas (psiquiatra, psiclogo, neurologista

etc.), para tratam ento farmacolgico e psicoterpico (individual, em grupo

e /o u familiar).

Um a parte dos pacientes apresenta ntidas dificuldades para cumprir as ta-refas teraputicas sem o apoio de outras pessoas. Uma soluo seria recorrer aos

paraprofissionais (geralmente, familiares) como agentes teraputicos. Essa sada

nem sempre pode ser adotada porque, primeiro, esses deveriam ter sido treina-

dos de forma adequada, o que exige tempo e disponibilidade pessoal do possvel

agente teraputico". Alm disso, mesmo profissionais experientes relatam difi-

culdade em manejar fenmenos como a agressividade do cliente e sintomas enco-

bertos de dificil deteco. O que dizer ento de um cnjuge ou pai desamparado,

com raiva ou ocupado em salvar os demais membros de sua famlia? A histriade convivncia com o paciente grave pode ter deteriorado as relaes familiares e,

considerando que boa parte dos procedimentos teraputicos podem ser suficien-

tem ente aversiva para o cliente, convm resguardar a todos, evitando assim que

esta caracterstica do tratamento intensifique os conflitos interpessoais.

Frente a essas questes, intrnsecas ao atendimento de casos dessa natureza,

um a das solues que o terapeu ta desenvolva seus atendimentos em parte no

consult rio, em parte fora dele, aplicando a estratgia clnica mais adequada e

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no settingque m elh or convier s necessidades do caso. Em algumas situaes,

entretanto, esta alternativa financeiramente invivel. Um tratamento com

tais especificaes tem custo bastante elevado: alm das horas pagas ao profis-

sional habilitado h ainda as despesas com med icamen tos e outros profissio-

nais, condio que pode comprometer a viabilidade.

Para dim inuir os custos, sem perda dos benefcios teraputicos, com um a

prtica de se contratar estudantes de psicologia, psiquiatria ou outra rea de sa-

de para executar tareias semelhantes quelas que originalmente seriam executa-

das pelos paraprofissionais. Desta forma, buscamos reduzir as barreiras de cunho

econmico, tcnico e de envolvimento emocional, viabilizando um atendim en-

to que, dc ou tra forma, poderia ser inacessvel. Para o estudante, esta atividade

fornece a oportunidade de colocar em prtica parte do conhecimento adquirido

na universidade, numa atividade supervisionada e remunerada. Po r estar num a

situao de aprendizagem, ele possuigeralmente menores expectativas de rem u-

nerao do que profissionais. Esta soluo satisfez as necessidades de todos os

envolvidos e colabora com o sucesso do tratam ento (Zamignani, 1997).

UM UNIVERSO A SER EXPLORADO

Considerando que a terapia verbal, tal com o a conhecemos, nem sempre

suficiente para o bo m desenvolvimento da anlise e da interveno sobre de-

term inados tipos de casos clnicos, fazse necessrio que nossa prtica considere

outros settingsde atuao.

Como todo trabalho acadmico ou profissional, entretanto, esta uma

rea do con hec imento sujeita ao de contingncias diversas, complexas

e, po r vezes, conflitantes. O conhecimento para a realizao dessa atividade

no se restringe s pginas do presente livro e nem essa a sua propos ta,

considerando que a formao continuada pressupe a permanente expanso

em busca de uma prtica cada vez mais solidamente undamentada e o rientada

por dados consistentes de pesquisa, uma fonte que nunca se esgota.

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C A P T U L O 1

Quem o acompanhante teraputico: histria e caracterizaoFabiana Guerrelhas

Os problemas graves (que de fa to incapacitam as pessoas para o

cotidiano da vida) ainda esto a i Entretanto, dificilmente os tera

peutas sero bem-sucedidos nestes casos se continuarem confinados

ao espao verbal (do mundo das regras e cognies) do consultrio.

Repensar a prtica clnica e inventar novos espaos que permitam

maior efetividade do mundo real do cliente nosso grande desafio.

Guedes, 1993, p. 85

O atendimento clnico em acom panham ento teraputico pode

ser considerado um a modalidade recente, tanto no campo da psicologia clnica

com o n o mbito da anlise do comportamento.

Para o desenvolvimento da trajetria histrica do acompanhamento te-

raputico (AT) analticocomportamental no Brasil, apresentaremos a origemda prtica no campo geral da psicologia e psiquiatria, para em seguida expor o

caminho do AT analista do comportamento.

QUEM 0 ACOMPANHANTE TERAPUTICO

Antes mesm o de apresentar o desenvolvimento histrico do acompanha-

m ento te raputico, necessrio caracterizar quem so os profissionais que se

den om inam acompanhantes teraputicos, ou seja, com qual definio de AT

estam os trabalhando, j que a discusso sobre esse conceito parece ainda no

estar encerrada.

Na abord agem analticocomportam en tal, as referncias encontradas

definem o AT ora como o profissional que trabalha no ambiente onde as con-

tingncias mantenedoras dos comportamentos a serem alterados operam, ora

com o o auxiliar de um terapeuta com portamental ou de um psiquiatra ou,

ainda, de um a equipe multidisciplinar que identifica sua prtica com a aborda-

gem e que responsvel pelo atendimento. Como auxiliar, atua na coleo de

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dados e aplicao de tcnicas e no m anejo de contingncias cuja necessidade de

mudana determinada pelos responsveis pelo atendimento.

Nesse m om ento , um a distino de ca r ter profissional j se faz necessria.Os profissionais que se denominam terapeutas comportamentais, de acordo

com as especificidades de cada caso, freqentemente realizam trabalhos fora

do consultrio, no ambiente do cliente. Quando o profissional definido como

AT, fica claro que sua funo auxiliar ou complem entar o trabalho de u m te-

rapeuta o u de um a equipe multiprofissional. Existe um a srie de contingncias

que determ inam essa distino, muitas delas ligadas questes sociais, econ-

micas e de form ao profissional.

O local de atuao do ATno sufid en te para designar sua definio. Faz

parte de sua carac terizao definir o acompanhante teraputico como auxiliar

de um terapeu ta experiente, analista do com portam ento e responsvel pelo

delineamen to da interveno. Solidtar os servios do ATpode envolver contin

gnrias econmicas. Po r ser estudante ou um profissional recm formado,

o ATpro vavelm ente apresenta disponibilidade para ate ndim ento intensivo

(muitas horas por sem ana) e em ho rrios a lternativos (fora do horrio comer

dal) a um custo reduzido . H bastante oferta de trabalho, pois para o profissio-nal inexperiente uma forma de especializao e aprendizagem, um a espde

de estgio remu nerado no qual acompanha de perto o trabalho de um tera-

peuta experiente que o supervisiona. Sendo assim, o trabalho de AT um a boa

alternativa para estuda ntes e profissionais com pouca experincia (Zamignani,

1997), como j dito anterio rmente.

Por hora, podese definir o AT anaticocomportamental p or algumas

especifiddades de suas funes e pela sua posio hierrquica em um a equipe

de trabalho clnico.

Podese resumir o acompanham ento teraputico como um a interveno

clnica indicada em casos de ficitsimportantes no repertrio bsico de com-

portam en tos, o que gera a necessidade de um a ateno intensiva realizada nos

locais em que o cliente vive. E o AT, nesse con texto, o profissional ou estudante

cuja funo no com preende analisar o caso e decidir quais atividades e proce-

dimentos utilizar na sua interveno. Suas aes so, necessariamente, subordi-

nadas s decises anteriorm ente elaboradas pelo profissional ou equipe com o / a

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qual trabalha (Zamignani Wielenska, 1999, p. 160) e "que apresentase como

um elo en tre terapeuta, cliente, famlia e demais pessoas envolvidas, levantando

dados im portantes para a anlise funcional* (Carvalho, 2002, p. 43).

BREVE HISTRICO DAS PUBLICAES RELACIONADAS AO TEMA NA PSICOLOGIA EM

GERAL ENA ANLISE 00 COMPORTAMENTO

A primeira publicao sobre acompanhamento teraputico na abordagem

analticocomportamental no pas de 1997 (Zamignani, 1977).

A bibliografia consultada enfatiza a importncia da formao do acompa

nhanteteraputico.ApesardeoATseruminitiantenaclnica.necessrioqueseja

treinado em habilidades especficas1. Atualmente so oferecidos cursos de forma-

o vinculados Psiquiatria (Ambulatrio de Ansiedade [Ambam], do Hospital

das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo) e cursos de

psgraduao lato sensu(Paradigma Ncleo de Anlise de Comportamento,

na cidade de So Paulo, Psicolog, em Ribeiro Preto, entre outros).

As referncias bibliogrficas que tratam do assunto numa abordagem

psicodinm icaso inmeras.Emumabuscacomodescritor acompanham ento

teraputico" em banco de dados da biblioteca virtual em sade (www.bvspsi.org.br) foram encontrados 270 trabalhos sobre o tema, entre livros, teses e

artigos de peridicos. Quando a busca foi refinada para um a abo rdagem

analticocom portamental foi encontrado somente um artigo, que na realidade

descrevia oprocesso de terapia comportam ental aplicada a um caso deSndrom e

de Asperger (Fernandes 8 Souza, 2000). Outra fonte de busca foi a pgina

www.siteat.cjb.net, que rene um a srie de informaes e referncias sobre

acom panham ento teraputico sem nenhum a meno de trabalhos de analistas

de comportamento. Foram ento pesquisadas referncias bibliogrficasfreqentemente consultadas pelos analistas do comportamento. O que se

encontra na literatura atualmente referese ao material publicado nos livros da

coleo Sobre comportamento e cognioentre outras publicaes de estudiosos

e pesquisadores da terapia comportamental e cognitiva. Nos 18 volumes da

coleo, publicados at o ano de 2006, foram encontrados nove captulos que

1Essas habilidades sero tratadas detalhadamente neste livro.
http://www.bvs-psi/http://www.siteat.cjb.net/http://www.siteat.cjb.net/http://www.bvs-psi/


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descrevem o tabalho de ATou cujo ttulo apresenta intervenes em am biente

na tural do cliente (Balvedi, 2003, 2004; Baumgar th et al., 1999; Brando et al.,2006; Cruz CMoraes, 2003; Marinotti 3CSouza e Silva, 2001; Oliveira, 2001;

Vianna Sampaio, 2003; Zam ignani & Wielenska, 1999).

Todo s os textos expem trabalhos ligados ao atendimento de portadores

de transto rnos psiquitricos, assum indo qu e essa clientela possui dem andas

especficas, geralm ente ligadas necessidade de desenvolvim ento de um re-

pertrio com portam enta l bsico, o que justif ica a insero nesta modalidade

de atend imento clnico. Baumgarth t al. (1999) discutem o trabalho que vem

sendo desenvolvido diretamente no am biente do tratam ento de casos psiqui-tricos e a relao com a equipe multidisciplinar. Segundo os autores, esse tipo de

trabalho: facilita a identificao da funo de estmulos privilegiando o acesso

aos dados sobre o cotidiano do cliente, sobre as suas relaes familiares e ou-

tras, o que favorece o levantam ento de aspectos relevantes para planejam ento

e interveno; possibilita a explicitao da contingncia no m om en to em que

est ocorrendo; ajuda na discriminao imediata e na aprendizagem de novos

elementos do repertrio comportamental do cliente; propicia a conseqenciao imediata discriminao, reforam ento e desenvolvimento de padres

com portam entais com patveis com a prom oo da sade; facilita as relaes

familiares, atravs dofeedbacka respeito de episdios observados; e perm ite a

ressocializao (diminuindo a distncia entre o cliente e o m undo n o qual est

inserido).

No foram enco ntrados artigos em revistas cientficas da rea, o que pode

indicar que os trabalhos publicados atualm ente tenham como foco relatos de

experincias clnicas e no resultados de pesquisa.Ou tra fonte de busca da trajetria do AT comp ortamental foram osAnais

dos Encontros da Associao Brasileira de Psicoterapia e Medicina Comportamental

(abpmc),j que esse o ev ento mais repre senta tivo da produo cientfica

brasileira de analistas do com portam ento . O trabalho de Zamignani (1996)

inaugura a apresentao sobre o tema neste evento. Em seguida, Zam ignani

et al. (1997) e Guerrelhas (1997) discutem o tema e, a partir dessas apre-

sentaes, alguns grupos de analistas do comportamento de So Paulo

(Grup o Perspectiva) e Belo Horizonte (NAC Ncleo de Anlise do Com

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portam ento ) com eam a prtica e divulgao do trabalho do ATna abordagem

comportam ental (Carvalho, 2002).

No Encontro de 1997 da ABPMC, o tema era apresentado como um a prti-

ca que se iniciava e que, por tanto , necessitava ser avaliada. Sua origem tam bm

parecia estar relacionada a um a demanda profissional de grupos de analistas do

com portam ento, comprometidos com a oferta de trabalho para o atendimen-

to de casos psiquitricos, que pretendiam sistematizar sua atuao, conforme

pode ser observado no trecho da apresentao de Zamignani (1997), na poca

afiliado ao Ncleo Perspectiva:

O Perspectiva, Ncleo de Estudos em Anlise do Comportamen to,

tem como proposta tom ar disponvel o conhecimento produzido em

anlise do com portamento bem como prestar servios em terapia com-

portamenta l e acom panhamento teraputico, O ncleo teve como mola

propu lsora de sua criao a demanda crescente do trabalho de acompa-

nh am en to teraputico e a falta de subsdios para a sua prtica. Alguns

membros desse grupo que vinham prestando servios neste campo, se

depa raram com a escassez de conhecimento sistematizado sobre o temaem questo. Os poucos livros e cursos encontrados tinham como fun-

damentao outras abordagens que no o behaviorismo radical. Surgiu

ento a idia de sistematizar o conhecimento j adquirido com a nossa

experincia e desenvolver novos estudos. Nossos objetivos so aperfei-

oar nossa prtica assim como colocar este conhecimento a servio da

formao de novos profissionais. O que falaremos aqui resultado do

modo particular com que este grupo vem estudando e trabalhando o

tem a em questo e que portanto, um trabalho que est sendo constru-do e no tem pretenso de se colocarcom o definitivo. Nossa equipe tem

trabalhado fundamentalmente com casos de transtornos psiquitricos,

embora tenhamos conhecimento de outras demandas para as quais o AT

. requisitado, como por exemplo, o treinamento de pais, acompanha-

men to de pacientes demenciados, atendimento de deficientes mentais,

entre outros. (Zamignani et al., 1997)

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Desde ento, em todos os Encontros da ARPMC diversos trabalhos, com o

apresentaes, cursos, palestras e simpsios tm com o temtica o acompanha-mento teraputico. Ao longo desses anos, a definio do te rm o AT foi sofrendo

mudanas. O m esm o grupo que utilizava o term o AT po r conta prioritariamen-

te do trabalho no ambiente extraconsultrio do cliente mudava u m puco seu

discurso:

Deixamos de denom inar o nosso trabalho de acom panham ento

teraputico. Somos psiclogos que, qu ando necessrio, trabalhamos no

ambiente natural do cliente. Isto, primeira vista, parece apenas um a

mudana de nom enclatura, mas reflete um posicionamento diferente

frente [sic] nossa atuao. Consideramos que esta modalidade de a tua-

o mais coeren te com os princpios da anlise do comportam ento. Ir

ao ambiente uma decorrncia natural da postura behaviorista radical,

segundo a qual, o com portam ento dve ser explicado e alterado a partir

de sua interao com o ambiente. (Kovac et ah, 1998)

Aps um ano de trabalho o grupo deixou de denominar seus mem bros como

ATs, que passaram a ser caracterizados comopsiclogos que trabalham no ambiente.

Conforme discutido, essa mudana ocorreu devido ao prprio desenvolvimento

profissional e aumento da experincia dos profissionais do grupo que, de ATs,

tomaramse terapeutas comportamentais. Po rtanto, o que define o AT no o

local de trabalho e sim a funo profissional, dentro de uma equipe de trabalho,

de quem exerce a atividade. Apesar de praticamente no haver AT que no traba-

lhe no ambiente, tam bm no h AT que no esteja subordinado a um terapeuta

comportamental ou a uma equipe de profissionais responsvel pelo caso.

0 surgimento do acompanhante teraputico no cenrio geral da psicologia

A misso do acompanhante teraputico encontra sua origem num a

concepo psiquitrica dinmica oposta prtica clssica que confina o en-

fermo mental com o r tulo de louco, afastandoo de sua famlia e da comu-nidade. O acompanhante teraputico, como agente da sade, se inscreve

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na corrente que busca restituir a possibilidade de dilogo com o irracional.

(Mauer CResnizky, 1987, p. 27)

A partir da dcada de 1960, as reas responsveis pela sade mental (psi-

cologia, psiquiatria) com earam a discutir os modelos de compreenso e de

assistncia disponveis naquele m om ento . Foram inicialmente questionados o

modelo biolgico de doena mental e a funo dos hospitais psiquitricos, que

se restringia unicam ente ao confinamento de doentes. Surge ento na Europa

e Estados Unidos o m ovim ento antimanicomial, com o objetivo principal de

desospitalizao, desinstitucionalizao e reinsero social e que aos poucos foise difundindo pelo mundo. Os principais expoentes desse movim ento foram

Lainge Cooperna Inglaterra, Basagliana Itlia, Oury na Frana e Szazs nos RUA

(Barreto, 1997; Mauer Resnizky, 1987; A Casa, 1991; Piti & Santos, 2005).

No final da dcada de 1960 e incio de 1970 essas idias chegaram Amrica

Latina, especialmente Argentina, que criou a nom enclatura acompanhamento

teraputico.Foram necessrios vinte anos de prtica para o surgimento de uma

publicao que registrasse as caractersticas dessa interveno:

O prim eiro livro de que se tem referncia sobre o assunto data do

ano de 1987 e foi escrito por duas psiclogas argentinas. Susana Kuras

de Mauer e Silvia Resnizky cscrcvcramAcompanhamento teraputico e

pacientes psicticos: manual introdutrio a uma estratgia clinica.(Piti &

Santos, 2005, p. 67)

Para que a reinsero social pudesse ocorrer , era preciso a criao de um

novo contexto e de um novo profissional. Surgem as comunidades teraputicas

como alternativa ao isolamento dos hospitais psiquitricos. Nessas comuni-

dades, os pacientes com diagnstico psiquitrico eram atendidos em regime de

internao ou de hospitaldia, den tro de um a proposta de atendimento indivi-

dualizado (Zamignani CWielenska, 1999, p. 157). Os agentes de sade men-

tal precisaram ser treinados rapidamente para suprir a demanda desse novo

contexto e passaram a ser denominados auxiliares psiquitricosou atendentes

teraputicos e, posteriormente, amigo qualificado e acompanhante teraputico.

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De acordo com Piti & Santos (2005), o Brasil sofreu influncias de todo esse

processo. Os auxiliares psiquitricos com puse ra m as equ ipes das comunida-

des teraputicas em Porto Alegre (Clnica Vila Pinheiros) e no Rio de Janeiro

(Clnica Pinei). No final da dcada de 1970, questes sociais e polticas decor

rentes do regime militar ocasionaram o fecham ento das comu nidades terapu -

ticas. E ntretan to, os auxiliares psiquitricos continuaram a ser solicitados por

terapeutas e familiares como alternativa internao. Segundo Piti & Santos

(2005), duas publicaes da dcada de 1990foram o marco da produo biblio

grfica sobre o assunto: A rua como espao clinico: acompanhamento teraputico

(1991) e Crise e cidade: acompanhamento teraputico(1997), ambos de autoria da

Equipe de Acom panhantes Teraputicos do HospitalDia A Casa.

Ao longo dessa trajetria, o papel do a com panhante teraputico foi sendo

definido e atualmente m antem algumas caractersticas, independentem ente da

abordagem que embasa sua prtica: o atend im ento geralmente destinado a

pacientes psiquitricos; a funo exercida p or auxiliares (estudantes e recm

formados); o trabalho c predom inantem ente externo, no am biente cotidiano

do paciente; os artigos sempre apontam a necessidade de formao e constante

superviso; e o atend imento se d em carter intensivo,

0 desenvolvimento da mo dif icao de com portamento:

um cenrio propcio para o trabalho do AT

A origem do trabalho do AT coincide com m om entos im portantes da his-

tria da anlise aplicada do comportamento. No decorrer das dcadas de 1960

e 1970, ou seja, na mesm a poca do pice dos movimentos antimanicomiais,

tam bm se fortalecia a prtica clnica denominada modificao de comportamento,

Essa interveno consistia na aplicao de tcnicas e procedimentos prov enien-

tes da anlise experimental do comportamento e teorias de aprendizagem na

resoluo de problemas humanos ligados a sade mental. O objetivo inicia!

da modificao de comportamento era trabalhar na eliminao de comporta-

mentos indesejveis e no rearranjo de contingncias para a produo de con-

dutas convenientes (Ayllon & Wright, 1972). A atuao dos modificadores de

comportamento era geralmente focalizada em comportamentos observveis

de pacientes institucionalizados e suas tcnicas eram aplicadas por profissionais,

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familiares, professores denominados na poca deparaprofissionais.Uma das

principais tcnicas criadas pelos modificadores a Economia de Fichas, criada

por Ayllon CAzrin (1968). Sua aplicao era realizada em instituies psiqui-

tricas, prisionais, escolares c familiares e consistia basicamente no fornecimento

de reforadores artificiais (fichas, moedas etc.), apresentados aps a emisso de

respostas adequadas. Esses reforadores eram trocados ao final do processo por

algo importante para o indivduo, com o intuito de assegurar a manuteno do

comportam ento adquirido.

A anlise experimental do comportamento produziu uma tecnologia. Era

ento necessrio treinar pessoas para aplicla. O movimento antimanicomial ea modificao de comportamento abriam caminho para o trabalho de indivduos

sem graduao ou especializao. Essas pessoas, na poca demoninadas parapro

fissionais, representavam a alternativa para a grande demanda de trabalho com

portadores de problemas mentais ou emocionais, e eram treinadas por psiclo-

gos, psiquiatras e pesquisadores. Vem da o carter auxiliar do AT, ou seja, a divi-

so de trabalho na qual a funo do AT subordinada de um outro profissional

tem origem na histria do AT c da modificao de comportamento.

De acordo com os objetivos da anlise aplicada do comportamento, con

forme difundido por seus criadores, Baer, Wolf & Risley (1968), a modificao

de comportamento sc utilizava de um modelo de laboratrio em um contexto

clnico e aliava a produo de conhecimento e desenvolvimento de uma tec-

nologia comportamental prestao de servios, no trato de problemas so

cialmente relevantes. Qualquer interveno que se denominasse como anlise

aplicadado com portamento deveria ser: aplicada; comportamental; analtica;

tecnolgica; conceitualmente sistemtica; efetiva; e generalizvel. O u seja, paraserem considerados aplicadores da anlise do comportamento, os modificado-

res precisariam: investigar problemas humanos cuja soluo era caracterizada

pela sociedade como relevante e necessria; dem onstrar que o comportamento

que necessitava de mudana deveria poder ser mensurado atravs de medidas

fidedignas; demonstrar explicitamente as relaes funcionais entre as variveis

manipuladas e o comportam ento que estava sendo alterado; identificar e des-

crever os procedimentos precisamente; descrever procedimentos e resultados

de acordo com a metodologia, linguagem e princpios bsicos da anlise do

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comportamento; demonstrar que os resultados obtidos so unicamente decor-

rentes da aplicao dos procedimentos; e pro duzir resultados generalizveis.Entretanto, as prticas desenvolvidas pelos modificadores sofreram crticas

relacionadas artificialidade na manipulao de contingncias, pouca nfase na

subjetividade e a tendim ento prioritariam ente das necessidades institucionais e

no dos indivduos que eram submetidos aos procedimentos, alm de criticas ao

uso de tcnicas de controle aversivo do comportam ento. provvel que essas

crticas tenham interferido no processo de am pliao do trabalho dos analistas

do com portam ento, que foram do hospital psiquitrico, da escola e da priso

para o consultrio. E, aos poucos, os modificadores de comportamen to toma

rmse terapeu tas comportamentais.

Essa transformao e ampliao do trabalho do analista do com portam en-

to trouxe algumas mudanas: o foco da interveno comportam ental e das pes-

quisas no era mais um com portam ento a ser eliminado e sim a histria de vida

do sujeito, o auto con hed m ento , a relao clienteterapeuta, o com portam en-

to verbal (Alvares, 1996; Barcellos & H aydu, 1995; Guedes, 1993; Mejias, 2001).

Nesse novo contexto, poderiase su por q ue no haveria mais espao para u mprofissional que fosse responsvel pela aplicao de tcnicas comportam entais.

Entretanto, o modelo clnico de consultrio tam bm no se m ostrou suficiente

para a resoluo de todas as demandas por atendim ento psicolgico (Barcellos

& Haydu , 1995; Guedes, 1993). A evoluo dos fatos dem onstra que o trabalho

conjugado de terapeuta comportam ental e acompanhante teraputico parece

ser uma alternativa para suprir essa insuficincia.

0 acompanhante teraputico e o terapeuta com portam ental

No final da dcada de 1990, conform e mencionado no incio deste cap-

tulo, alguns analistas do co mportam ento ligados ao contexto clnico comea-

vam a divulgar suas intervenes fora do consultrio e muitos desses trabalhos

passavam a ser denominados acompanhamento teraputico.Esse fato resultava

principalmen te do cresc im en to das pesquisas, especialmente na rea da psi-

quiatria, que enfatizavam a eficcia da aplicao de tcnicas com portam entais

e cognitivas no tratam en to de transtorn os psiquitricos. Ressurgia, ento, adem anda pelo profissional que aplicasse essa tcnica.

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importan te salientar que toda interveno clinica baseada nos pressu-

postos do behaviorism o radical utiliza a anlise e o manejo de contingncias

responsveis por qualquer padro de com portamento e, portanto, o trabalho

no am bien te do cliente seria uma consequncia natural dessa filosofia.

Se a teoria em que se baseia a terapia comportam ental correta, en-

to a soluo para um problema com portamental no pode se restringir a

contingncias especialmente arranjadas no ambiente particular da clnica.

Se o problem a tem que ser corrigido, necessrio modificar as contingn-

cias do ambiente natural. (Holland, 1978, p. 166)

Entretanto, como a terapia comportamental est inserida no contexto

mais am plo das psicoterapias, o trabalho no ambiente fica geralmente res trito

quela parcela de clientes que so denom inadospacientes portadores de trans

tornos psiquitricos graves e /ou crnicos,acompanhados, portanto, po r mdico

psiquia tra e sob tratamento medicam entoso. Essas pessoas possuem dificul-

dade de generalizao dos contedos aprendidos verbalm ente nas sesses de

terapia de consultrio, por con ta de dficits no repertrio com portam entalbsico ou por caractersticas dos prprios transtornos dos quais so portado-

res, o que justifica o trabalho no ambiente.

O que se encontra atualmente nos trabalhos referentes a essa clientela

que o atend imento realizado por terapeutas comportamentais responsveis

pelas avaliaes funcionais, decises clnicas e definio de procedimentos, que

podem ou no ser auxiliados por um acom panhante teraputico.

A anlise do comportam ento faz parte do con texto da psicologia assim

com o a terapia comportam ental, do contexto da psico terapia. Isso pressupe a

importao de termos "psi que muitas vezes so incompatveis com os pres-

supostos filosficos do behaviorismo radical. Acredito que o term o AT seja um

desses exemplos. Mas como uma prtica em construo, provalmente no futu-

ro poder ser conceituada de maneira que o term o que a define seja a prpria

operadonalizao de seus pressupostos e procedimentos.

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C A P T U L O 2Qwflnco o verbal insuficiente: possibilidades e limites

da atuao clnicadentro efora do consultrio

Cssia Roberta da Cunha Thomaz e Yara Claro Nicu

Este captulo discute limites e possibilidades da atuao clnica

do analista do com portam ento tanto dentro do setting teraputico tradicional

quanto fora dele. Tais limites e possibilidades, em cada um desses contextos, sero abordados a partir da anlise do co m por tam ento hu ma no sob controle

de especificaes verbais versuscontrole p or contingncias.

Para tanto, se faz necessrio: 1) a retornada dos co nce itos de com po rta

mento governado por regras e comportamento modelado por contingncias;

2) a apresentao de caractersticas da prtica clnica do analista do comporta

m ento; 3) as discusses referentes ao aten dimen to fora do consultrio, no que

se den om ina acom pan ham ento teraputico (AT), na clnica analtico-compor-

ta men tal. A com pree ns o dess es con ceitos e prticas pode ajudar apensa r sobre

decises de qua ndo, co m o e porq ue terapeuticamente mais relevante atender

dentro e /o u fora do gabinete de terapia.

C om o o com portam ento verbal de descrever contingncias pode vir a con

trolar o com portam ento no-verbal, im portante estudar essa relao com a in

teno d e com preend er os processos env olvidos na interao cliente-terapeuta.

A atuao clnica do analista do co m porta m ento n o contexto tradicional

de gabinete tem co m o principal material de anlise o comp ortam ento verbal do

cliente e tam bm , com o ferramenta fundamental de interveno, o comp orta

m en to verbal do terapeuta.

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Algumas situaes trazidas por clientes justificam que a atuao do analista

do comportamento ocorra para alm da interao eminentemente verbal mais

tpica da prtica de consultrio incidindo diretamente nas contingncias natu-

rais da vida do cliente, prtica denom inada de acompanham ento teraputico.

Compreender a interao entre regras e contingncias fundamental para

conduzir decises teraputicas acerca de qua ndo a atuao de ntro e fora do

consultrio pertinente. Esses enunciados tericos serviro de referncia para

pensarm os a relao en tre verbal e noverbal na atuao clnica, em especial

para as especificidades dessas relaes quando o atendim ento ocorre den tro e

fora do settingtradicional.}

COMPORTAMENTO GOVERNADO POR REGRAS ECOMPORTAMENTO MODELADO POR

CONTINGNCIAS: DEFINIES CONCEITUAIS

No livro Verbal behavior,de 1957 (publicado no Brasil com o ttu lo Comporta

mento Verbal),Skinner define comportam ento verbal como o comportamento

que altera o ambiente apenas indiretamente; seu efeito prime

A clínica de portas abertas - Zamignani, Kovac, Vermes.pdf

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