INSTITUTO DE CIEcircNCIAS DA SAUacuteDE FUNORTE

ADRIANO COSTA PEDREIRA

ORTODONTIA E PERIODONTIA UMA ABORDAGEM INTERDISCIPLINAR

Salvador 2011

Adriano Costa Pedreira

ORTODONTIA E PERIODONTIA UMA ABORDAGEM INTERDISCIPLINAR

Monografia apresentada agrave Especializaccedilatildeo em Ortodontia como requisito parcial para obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Especialista em Ortodontia Orientador Prof Ricardo Locircbo de Souza

Faculdades Unidas do Norte de Minas

Nuacutecleo Funorte ndash Salvador IAPPEM

2011

COMISSAtildeO EXAMINADORA

Examinadores Titulares

1Ricardo Locircbo de Souza ndash Orientador ____________________________

Mestre em Ortodontia ndash Universidade de Paris ndash Franccedila Poacutes-graduado em Oclusatildeo e Dor Oro-Facial ndash Universidade de Paris ndash Franccedila Coordenador e professor do Curso de Especializaccedilatildeo e Atualizaccedilatildeo em Ortodontia - SoebrasFunorteIAPPEM

2Jorge Luiz de Oliveira Ribeiro ___________________________ Mestre em Odontologia - UFBA Especialista em Ortodontia - ABO-BA Coordenador e professor dos cursos de especializaccedilatildeo em Ortodontia - SoebrasFunorteIAPPEM

3Monica Malvar Corbacho de Melo ____________________________ Especialista em Ortodontia - UFBA Professora dos cursos de especializaccedilatildeo em Ortodontia - SoebrasFunorteIAPPEM

Salvador junho de 2011

Pedreira Adriano Costa

Ortodontia e Periodontia uma abordagem interdisciplinar Adriano Costa Pedreira ndash Salvador [sn] 2011 39f Orientador Prof M Sc Ricardo Locircbo de Souza Monografia (Especializaccedilatildeo) ndash Instituto Agenor Paiva de Poacutes-GraduaccedilatildeoFUNORTE 2011 1 Ortodontia 2 Periodontia 3 Inter-relaccedilatildeo ITiacutetulo

AGRADECIMENTOS

Concluindo mais uma etapa aproveito para agradecer a todos que conviveram comigo e me ajudaram a realizar mais um sonho Muito

obrigado

RESUMO

Nos dias atuais eacute muito grande o nuacutemero de pacientes adultos que tecircm procurado um tratamento ortodocircntico visando a reabilitaccedilatildeo bucal e melhoria da esteacutetica Todavia parte desses pacientes se apresenta com problemas periodontais o que requer um tratamento ortodocircntico adequado para que natildeo ocorra no futuro o colapso dos tecidos de suporte periodontal Com base no exposto o objetivo deste trabalho foi apresentar os aspectos inter-relacionais entre a Ortodontia e a Periodontia e suas relaccedilotildees com os problemas de esteacutetica oclusatildeo e sauacutede bucal Realizou-se entatildeo um estudo exploratoacuterio envolvendo revisatildeo bibliograacutefica no qual foi estudada a interdisciplinaridade A revisatildeo da literatura permitiu concluir que durante todo o tratamento ortodocircntico os pacientes devem ser orientados a respeito da importacircncia de cooperarem mantendo uma boa higiene oral A interdisciplinaridade com a Periodontia auxilia a Ortodontia dando suporte ao planejamento ortodocircntico e dispositivos de ancoragem possibilitando um tratamento mais eficaz haja vista ser muito difiacutecil o planejamento em pacientes com problemas periodontais Desse modo o trabalho interdisciplinar entre a Ortodontia tem como finalidade possibilitar a correccedilatildeo dentaacuteria de pacientes com problemas periodontais permitindo reestabelecer sauacutede funccedilotildees e a esteacutetica

Palavras-chave Ortodontia Periodontia Inter-relaccedilatildeo

ABSTRACT

Nowadays it is very large number of adult patients who have sought orthodontic treatment for the rehabilitation and improvement of dental aesthetics However some of these patients presents with periodontal problems which requires a suitable orthodontic treatment does not occur in the future the collapse of periodontal supporting tissues Based on the foregoing the objective was to present the inter-relational aspects between Orthodontics and Periodontics and its relations with the problems of aesthetics occlusion and dental health Held then an exploratory study involving literature review which was studied in an interdisciplinary approach The literature review found that during the orthodontic treatment patients should be counseled about the importance of cooperating maintaining good oral hygiene Interdisciplinarity helps with Periodontics and Orthodontics supporting the planning and orthodontic anchorage devices enabling a more effective treatment due to be very difficult to plan in patients with periodontal problems Thus interdisciplinary work between orthodontics aims to enable correction of dental patients with periodontal problems allowing restore health function and aesthetics Keywords Orthodontics Periodontics Interrelationship

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 - Sobremordida exagerada 11

Figura 2 - Mordida cruzada anterior 12

Figura 3 - Mordida cruzada posterior 12

Figura 4 - Mordida aberta 13

Figura 5 - Diastema 13

Figura 6 - Visatildeo oclusal inferior de paciente com apinhamento severo 14

Figura 7 - Trauma de oclusatildeo devido agrave doenccedila periodontal e colapso pela perda de dentes posteriores 17

Figura 8 - Verticalizaccedilatildeo e nivelamento dos molares inferiores e superiores e consolidaccedilatildeo dos muacuteltiplos pequenos espaccedilos antes da colocaccedilatildeo de um implante simples 20

Figura 9 - Aumento da crista ndash movimento vertical 20

Figura 10 - Aumento da crista ndash movimento horizontal 21

Figura 11 - Paciente com periodontite antes do tratamento ortodocircntico 23

Figura 12 - Migraccedilatildeo patoloacutegica 23

Figura 13 - Paciente durante o tratamento ortodocircntico 23

Figura 14 - Resultado esteacutetico melhorado 24

Figura 15 - Fotos frontal (antes do tratamento) e lateral direita (durante e depois do tratamento na sequecircncia da esquerda para a direita) 25

Figura 16 - Fotos frontais antes durante e depois do tratamento na sequecircncia da esquerda para a direita 26

Figura 17 - Fotos frontais antes durante e depois do tratamento na sequecircncia da esquerda para a direita 27

SUMAacuteRIO

1 INTRODUCcedilAtildeO 07

2 PROPOSICcedilAtildeO 09

3 REVISAtildeO DA LITERATURA 10

31 ORTODONTIA ASPECTOS CONCEITUAIS E TIPOS DE TRATAMENTO 10

32 A PERIODONTIA E OS TRATAMENTOS INTERDISCIPLINARES COM A ORTODONTIA 15

4 DISCUSSAtildeO 28

5 CONCLUSAtildeO 32

REFEREcircNCIAS 34

7

1 INTRODUCcedilAtildeO

A Ortodontia eacute um ramo da odontologia que cuida de corrigir a posiccedilatildeo dos

dentes e dos ossos maxilares que se encontram inadequadamente posicionados O

tratamento ortodocircntico aleacutem de tornar a boca mais saudaacutevel proporciona uma

aparecircncia mais agradaacutevel e a plenitude de sua funccedilatildeo

Historicamente os pacientes ortodocircnticos eram crianccedilas e adolescentes com

idades entre 8 e 16 anos Salvo em situaccedilotildees excepcionais pacientes mais jovens

geralmente tecircm um periodonto saudaacutevel Contudo atualmente os ortodontistas

estatildeo tratando muitos pacientes adultos e em alguns consultoacuterios ortodocircnticos

estes chegam a representar a grande maioria

Muitos desses pacientes tecircm problemas periodontais subjacentes que

poderiam piorar durante o tratamento ortodocircntico Portanto como jaacute se comentou eacute

importante que os ortodontistas identifiquem problemas periodontais antes do

tratamento ortodocircntico determinem o plano de tratamento correto para amenizar

estes problemas e em sequumlecircncia o tratamento ortodocircntico e periodontal corretos

para melhorar a sauacutede periodontal do paciente

O sucesso do trabalho do ortodontista depende da eficaacutecia da movimentaccedilatildeo

ortodocircntica e esta por sua vez depende da resposta dos tecidos periodontais e

envolve a reestruturaccedilatildeo do osso alveolar O equiliacutebrio periodontal por sua vez tem

como um dos fatores mais importantes a estimulaccedilatildeo fisioloacutegica recebida pelos

tecidos durante a funccedilatildeo Nesse contexto a integridade e a continuidade do arco

dentaacuterio satildeo essenciais

Pelo exposto eacute certo dizer que o tratamento ortodocircntico pode ser auxiliar

para a terapia periodontal na medida em que o movimento ortodocircntico pode facilitar

o tratamento de diversos problemas restauradores e esteacuteticos

Todavia deve-se salientar que o tratamento ortodocircntico inadequado feito em

um paciente com problemas peridontais pode contribuir para futuro colapso dos

tecidos periodontais Desse modo para que se possa assegurar a ausecircncia de

problemas significativos desta ordem satildeo necessaacuterias consideraccedilotildees cuidadosas a

respeito do planejamento do tratamento ortodocircntico Isso revela a importacircncia da

cooperaccedilatildeo interdisciplinar entre profissionais da Ortodontia e da Periodontia

8

Justifica-se a escolha deste tema por acreditar-se que o trabalho

interdisciplinar entre estas duas especialidades eacute fundamental para melhorar o plano

de tratamento o controle cliacutenico e a manutenccedilatildeo de pacientes A associaccedilatildeo entre a

doenccedila periodontal e o movimento ortodocircntico podem levar a uma perda de inserccedilatildeo

de modo mais acelerado

Assim por meio de um estudo exploratoacuterio envolvendo revisatildeo bibliograacutefica

com pesquisa em livros revistas especializadas e artigos eletrocircnicos este trabalho

pretendeu estudar a interdisciplinaridade entre a Ortodontia e a Periodontia e suas

relaccedilotildees com os problemas de esteacutetica oclusatildeo e sauacutede bucal

9

2 PROPOSICcedilAtildeO

Apresentar os aspectos inter-relacionais entre a Ortodontia e a Periodontia e

suas relaccedilotildees com os problemas de esteacutetica oclusatildeo e sauacutede bucal

10

3 REVISAtildeO DA LITERATURA

Alguns pacientes adultos apresentam moderada doenccedila periodontal antes do

tratamento ortodocircntico Estes pacientes podem estar em risco de desenvolver ainda

mais o problema periodontal durante este tratamento No entanto o diagnoacutestico

cuidadoso e uma gestatildeo criteriosa dos pacientes potencialmente vulneraacuteveis podem

atenuar o risco

Aleacutem dos conceitos tipos de tratamento e aspectos relevantes da

Odontologia discutem - se tambeacutem nesta revisatildeo o diagnoacutestico e o tratamento de

vaacuterios problemas periodontais A necessidade e o tempo do tratamento preacute-

ortodocircntico satildeo elucidados bem como satildeo descritos os tipos de movimentaccedilatildeo

dentaacuteria que iratildeo melhorar as situaccedilotildees problemaacuteticas retromencionadas Esta

informaccedilatildeo eacute importante para o ortodontista que trata pacientes com problemas

periodontais subjacentes

31 ORTODONTIA ASPECTOS CONCEITUAIS E TIPOS DE TRATAMENTO

A Ortodontia pode ser definida como a parte da Odontologia que se ocupa

das teacutecnicas para correccedilatildeo do posicionamento dos dentes e das arcadas dentaacuterias

Os dentes tortos ou que natildeo se encaixam corretamente satildeo de difiacutecil limpeza

e podem ser perdidos precocemente por conta da deterioraccedilatildeo e da doenccedila

periodontal Aleacutem disso tambeacutem causam um estresse adicional aos muacutesculos da

mastigaccedilatildeo podendo ocasionar dores de cabeccedila siacutendrome da articulaccedilatildeo temporo

mandibular e dores na regiatildeo do pescoccedilo ombros e costas Vale ainda relembrar

que os dentes tortos ou mal posicionados tambeacutem prejudicam a aparecircncia

(SANTIAGO 2010)

A utilizaccedilatildeo de algumas ferramentas de diagnoacutestico tais como o histoacuterico

meacutedico e dentaacuterio completo o exame cliacutenico modelos de gesso dos dentes e

fotografias e radiografias possibilitaratildeo que o ortodontista recomende ou natildeo o

tratamento ortodocircntico desenvolvendo quando necessaacuterio um plano de tratamento

adequado

Normalmente recomenda-se o tratamento ortodocircntico a pessoas que

apresentam alguns dos seguintes problemas sobremordida exagerada mordida

11

cruzada anterior mordida cruzada posterior mordida aberta desvio de linha meacutedia

diastema apinhamento problemas esqueleacuteticos maacute oclusatildeo de classe II maacute

oclusatildeo de classe III

Sobremordida exagerada (Figura 1) eacute o nome que se daacute a maacute oclusatildeo

resultante de um traspasse vertical maior que 13 da borda incisal do dente inferior

Este problema eacute caracterizado por um excesso vertical da regiatildeo anterior da maxila

Infra-oclusatildeo dos dentes posteriores eou uma sobre-erupccedilatildeo dos dentes

dessa regiatildeo Nestes casos os dentes anteriores superiores recobrem quase 100

dos dentes inferiores conferindo um sorriso desagradaacutevel e problemas

mastigatoacuterios Aleacutem disso os dentes inferiores podem estar tocando no palato e na

gengiva do arco superior (THIBODEAU PATTON 2002)

Em estudo realizado por Torres e colaboradores (2006) observou-se uma

maior tendecircncia ao acuacutemulo de placa nos pacientes portadores de sobressaliecircncia e

sobremordida aumentadas associadas bem como nos portadores de mordida

cruzada posterior que tambeacutem apresentaram aumento na profundidade de

sondagem

Figura 1- Sobremordida exagerada Fonte Thibodeau e Patton (2002)

A mordida cruzada eacute uma oclusatildeo patoloacutegica em que os dentes inferiores

posicionam-se externamente (em posiccedilatildeo vestibular) aos dentes superiores no

momento da oclusatildeo Aleacutem de poder ser anterior ou posterior (uni ou bilateral) a

mordida cruzada pode ser vestibular total (BIAZOTTO-GONZALEZ 2005) No caso

da mordida cruzada anterior a arcada superior natildeo fica ligeiramente agrave frente da

arcada inferior ao morder normalmente

12

A mordida cruzada anterior (Figura 2) como a relaccedilatildeo oclusal na qual os

dentes acircntero-inferiores estatildeo localizados vestibularmente aos superiores

antagonistas Muitas vezes eacute acompanhada de contatos prematuros anteriores

sendo estes interferecircncias e deslizes (LAUDARES 2010)

Figura 2- Mordida cruzada anterior Fonte Laudares (2010)

A mordida cruzada posterior (Figura 3) eacute a relaccedilatildeo oclusal na qual os dentes

inferiores estatildeo localizados vestibularmente aos superiores antagonistas estando as

cuacutespides vestibulares superiores posicionadas nas foacutessulas centrais dos dentes

inferiores podem ocorrer uma relaccedilatildeo anormal de um dente ou vaacuterios dentes de um

dos arcos com um dente ou dentes do arco antagonista devido ao desvio vestibular

ou lingual da posiccedilatildeo dentaacuteria ou uma posiccedilatildeo mandibular (ou maxilar) anormal

buscando uma tentativa fisioloacutegica de integridade do periodonto Contudo apesar de

evitar a instabilidade oclusal leva a um dano periodontal como por exemplo

hipermobilidade e espessamento do ligamento periodontal (LAUDARES 2010)

Figura 3- Mordida cruzada posterior Fonte Laudares (2010)

A mordida aberta (Figura 4) eacute um processo no qual haacute uma abertura e um

distanciamento entre os dentes antagonistas quando as arcadas dentaacuterias estatildeo

ocluiacutedas (BIAZOTTO-GONZALEZ 2005) em outras palavras caracteriza-se por um

espaccedilo entre as superfiacutecies de mordida dos dentes anteriores eou laterais quando

os dentes posteriores ocluem Segundo a referida autora este problema eacute quase

13

sempre causado por haacutebitos nocivos tais como succcedilatildeo de dedos degluticcedilatildeo atiacutepica

e interposiccedilatildeo de objetos Pode ser anterior ou posterior

Figura 4- Mordida Aberta Fonte Sociedade de Odontologia a Laser (2010)

Outro problema ortodocircntico refere-se agraves falhas ou espaccedilos que permanecem

entre os dentes em virtude da ausecircncia de algum(ns) deles ou dos dentes natildeo

preencherem o arco dental ao que se denomina diastema (Figura 5) Algumas

vezes os espaccedilos entre os dentes satildeo hereditaacuterios mas haacutebitos pessoais como por

exemplo projetar a liacutengua ou por um anormal movimento de degluticcedilatildeo tambeacutem

podem ocasionaacute-los muitas vezes proporcionando durante a mastigaccedilatildeo um

trauma no tecido interdental (WERNECK 2007)

Figura 5- Diastema Fonte Werneck (2007)

Ainda conforme informa a Revista Cliacutenica de Odontologia Integrada (2010) a

perda de suporte oacutesseo sob o tecido gengival pode causar a separaccedilatildeo dentaacuteria Os

dentes que precisam ser extraiacutedos por conta de infecccedilotildees eou caacuterie resultam em

14

desagradaacuteveis espaccedilos Acrescenta que as perdas dentaacuterias posteriores fazem com

que as pessoas passem a mastigar com os dentes anteriores forccedilando o diastema

Outro elemento que pode causar diastemas em dentes anteriores eacute a localizaccedilatildeo da

inserccedilatildeo de freio labial

Como se vecirc satildeo muitas as circunstacircncias que podem originar diastemas

Portanto o que iraacute determinar o tratamento mais adequado eacute a sua causa Saliente-

se que em casos de pacientes que apresentem doenccedila gengival este problema

deve ser tratado e controlado antes do fechamento do espaccedilo dentaacuterio existente

De modo diverso do diastema o apinhamento (Figura 6) estaacute presente nos

casos em que existe uma discrepacircncia entre o volume dental e sua basse oacutessea O

tratamento deve ser bem planejado visando evitar a recidiva poacutes-contenccedilatildeo

especialmente a recidiva na correccedilatildeo do apinhamento no arco dentaacuterio inferior

(MARTINS 2007) Os estudos destes autores indicam que a severidade inicial da

maacute oclusatildeo as alteraccedilotildees dimensionais dos arcos dentaacuterios e as alteraccedilotildees na

fisiologia do ligamento periodontal satildeo os principais fatores etioloacutegicos de recidiva

Figura 6- Visatildeo oclusal inferior de paciente com apinhamento severo Fonte Werneck (2007)

O tratamento ortodocircntico dos problemas mencionados acima envolve a

utilizaccedilatildeo de vaacuterios artifiacutecios ortodocircnticos utilizados no auxiacutelio da movimentaccedilatildeo

dentaacuteria no redirecionamento do crescimento oacutesseo em uma nova acomodaccedilatildeo

muscular Melsen e Bosch (1997) todavia evidenciam que o resultado do

tratamento ortodocircntico eacute muitas vezes comprometido pela perda de ancoragem

Em alguns casos ainda que o paciente se submeta anteriormente a um

tratamento periodontal controlando de forma efetiva a doenccedila e reestabelecendo

sauacutede o exame intrabucal pode revelar a necessidade de intrusatildeo de um ou mais

15

elementos caso os problemas periodontais preacutevios tenham-nos deixado bastante

extruiacutedos e projetados dando origem a diastemas e desnivelamentos que

comprometam a funccedilatildeo e a esteacutetica Se a ancoragem nestes casos mostrar-se

complicada por conta de por exemplo perdas dentaacuterias e de um periodonto

comprometido seraacute necessaacuterio projetar um sistema de apoio que permita a intrusatildeo

necessaacuteria dos mencionados elementos sem que outros elementos tenham

movimentos dentaacuterios indesejados (MARTINS 2007)

Nesse ponto a interdisciplinaridade entre a Ortodontia e a Periodontia torna-

se fundamental pois como jaacute se evidenciou independente do plano e da forma de

tratamento do paciente orto-perio1 para que este tenha sucesso satildeo determinantes

a boa condiccedilatildeo cliacutenica e o controle dos problemas periodontais

32 A PERIODONTIA E OS TRATAMENTOS INTERDISCIPLINARES COM A ORTODONTIA

O periodontista eacute o profissional que cuida de uma seacuterie de problemas bucais

(doenccedilas periodontais) que podem ser descritas como uma gama de condiccedilotildees

inflamatoacuterias de origem bacteriana e caraacuteter crocircnico que se inicia com agressotildees ao

tecido gengival e com o tempo pode estender-se aos tecidos de suporte dos

dentes lesionando-os e causando sua perda (dentes) Os microorganismos

responsaacuteveis por esses eventos estatildeo presentes no biofilme

A gengivite e a periodontite conforme Chiapinotto (2000) satildeo duas

categorias mais prevalentes de doenccedila periodontal destacando-se pela sua

gravidade ou especificidade a Gengivite Ulcerativa Necrosante Aguda (GUNA) a

Periodontite Preacute-puberal a Periodontite Juvenil a Periodontite Rapidamente

Progressiva a Periodontite em adultos e a Periodontite Refrataacuteria

Segundo Bauer (2004) as doenccedilas periodontais mais agressivas provocam a

destruiccedilatildeo raacutepida dos tecidos periodontais de suporte de um ou mais dentes de um

mesmo paciente acarretando sequelas como por exemplo a migraccedilatildeo dentaacuteria de

um ou mais elementos Em alguns casos durante o tratamento periodontal pode-se

utilizar a movimentaccedilatildeo ortodocircntica visando melhorar a posiccedilatildeo destes dentes o

1 Aquele que apresenta algum problema de posicionamento dentaacuterio e o periodonto comprometido

16

que favoreceria a melhora no controle da placa bacteriana e na condiccedilatildeo esteacutetica do

paciente

Estudos feitos com catildees publicados por Ericsson e colaboradores (1977)

abordavam os efeitos dos movimentos ortodocircnticos de inclinaccedilatildeo sobre os tecidos

periodontais de denticcedilotildees infectadas e natildeo infectadas Relataram os experimentos

realizados em 5 catildees da raccedila Beagle iniciados com a manutenccedilatildeo de uma dieta

que induzisse ao acuacutemulo de placa bacteriana ateacute que surgissem sinais cliacutenicos de

doenccedila periodontal quando entatildeo foram realizadas cirurgias para eliminar as

bolsas periodontais com a adoccedilatildeo de um riacutegido controle de higiene bucal e especial

atenccedilatildeo agrave regiatildeo de furca

Apoacutes o restabelecimento da sauacutede periodontal instalaram-se aparelhos

ortodocircnticos com forccedila de inclinaccedilatildeo e intrusatildeo do dente nos 4 preacute-molares

inferiores eliminando-se interferecircncias oclusais estabelecendo higiene oral

adequada em apenas um dos lados da arcada dos animais

Findo o periacuteodo do experimento foram realizadas anaacutelises comparativas

cliacutenicas radiograacuteficas e histoloacutegicas da regiatildeo esquerda e direita da mandiacutebula as

quais revelaram a possibilidade da movimentaccedilatildeo ortodocircntica de inclinaccedilatildeo e

intrusatildeo induzir a migraccedilatildeo de uma placa supragengival para uma posiccedilatildeo

subgengival O estudo evidenciou ainda que o movimento de inclinaccedilatildeo em dentes

infectados por placa bacteriana ocasiona a formaccedilatildeo de bolsas infra-oacutesseas com

migraccedilatildeo apical do tecido conjuntivo de inserccedilatildeo e que quando estas mesmas

forccedilas ortodocircnticas satildeo aplicadas em dentes com sauacutede periodontal sem presenccedila

de placa bacteriana natildeo haacute formaccedilatildeo de bolsas infra-oacutesseas

Os estudos de Ericsson (1977) evidenciam assim a importacircncia do paciente

estar livre de doenccedilas periodontais para que as forccedilas ortodocircnticas sobre tecidos

periodontais possam ter os efeitos esperados para o sucesso do tratamento Com a

realizaccedilatildeo de um tratamento adequado pode-se conseguir uma movimentaccedilatildeo

ortodocircntica extensa em adultos com um periodonto reduzido mas sadio

(ZACHRISSON 2005)

Vale mencionar aqui que a prevalecircncia e o grau de severidade da doenccedila

periodontal aumentam com a idade (PINTO 1996) Nessa perspectiva o tratamento

ortodocircntico em adultos demanda maiores cuidados periodocircnticos preacutevios quanto

mais idade tiver o paciente

17

Importa mencionar tambeacutem que de fato a perda de dentes ou de tecidos de

suporte periodontal pode resultar alongamento afastamento e inclinaccedilatildeo vestibular

dos incisivos rotaccedilatildeo e inclinaccedilatildeo dos preacute-molares e molares acarretando

problemas da oclusatildeo posterior e ainda reduccedilatildeo da dimensatildeo vertical Assim o

movimento ortodocircntico pode facilitar o tratamento de diversos problemas

restauradores e esteacuteticos adultos

O trauma de oclusatildeo eacute muito comum de ocorrer nos pacientes adultos

principalmente nos que apresentam problemas periodontais Este problema ocorre

como resultado de forccedilas que atuam alternativamente em direccedilotildees opostas

provocando hipermobilidade dentaacuteria e espessamento do ligamento periodontal

podendo ser classificado como trauma oclusal primaacuterio ou secundaacuterio (JANSON 2008)

Conforme o supracitado autor o trauma oclusal primaacuterio tem como fatores

etioloacutegicos mais comuns as restauraccedilotildees e proacuteteses aumentadas dentes cruzados

dentes extruiacutedos em aacutereas edecircntulas e movimentos ortodocircnticos que levam algum

dente para posiccedilatildeo de trauma sendo esta temporaacuteria ou permanente O dente

afetado apresenta como consequecircncia mobilidade dentaacuteria alterada e no exame

radiograacutefico eacute comum observar espessamento do ligamento periodontal

O trauma oclusal secundaacuterio por sua vez eacute causado pela reduccedilatildeo da

capacidade do periodonto em suportar as forccedilas normais de oclusatildeo como por

exemplo dentes que apresentam perda oacutessea causada pela doenccedila periodontal

Nessa situaccedilatildeo a estrutura de suporte do dente diminui e caso a doenccedila

periodontal esteja ativa as fibras do ligamento periodontal perdem sua elasticidade

normal ficando frouxas dando pouca estabilidade ao dente afetado Como resultado

dessa situaccedilatildeo se tem o aspecto cliacutenico mostrado na Figura 7 Janson (2008)

Figura 7- Trauma de oclusatildeo devido agrave doenccedila periodontal e colapso pela perda de dentes posteriores

Fonte Janson (2008)

18

Nessa fase eacute necessaacuterio o tratamento ortodocircntico para reposicionar os

dentes e fechar eventuais espaccedilos para possibilitar a contenccedilatildeo em grupo dos

dentes Janson (2008)

Segundo Geiger (2001) observa-se que as mordidas cruzadas os

apinhamentos as inclinaccedilotildees vestiacutebulo-linguais e a sobremordida natildeo apresentaram

relaccedilatildeo estatisticamente significante com a doenccedila periodontal Somente o

trespasse horizontal excessivo com mais de 6 mm o trauma oclusal e a inclinaccedilatildeo

meacutesio-distal incorreta de dentes adjacentes a aacutereas de perda mostraram-se

potencialmente prejudiciais ao periodonto

O elemento-chave no tratamento ortodocircntico de pacientes adultos com

doenccedila periodontal eacute a eliminaccedilatildeo ou reduccedilatildeo do acuacutemulo de biofilme e da

inflamaccedilatildeo gengival Isso implica grande ecircnfase nas instruccedilotildees de higiene oral no

planejamento da construccedilatildeo do aparelho ortodocircntico e em revisotildees perioacutedicas

durante todo o tratamento (ZACHRISSON 2005)

Segundo Melsen (1991) em casos em que a ancoragem eacute limitada o primeiro

passo a ser dado eacute estabelecer uma soacutelida e estaacutevel unidade de ancoragem O

aparelho pode ser montado de diferentes maneiras dependendo da oclusatildeo

existente e do nuacutemero de dentes presentes Segundo a autora barras transpalatinas

riacutegidas soldadas agraves bandas e unindo os elementos remanescentes ldquosplintsrdquo oclusais

unidos por fios riacutegidos e arcos pesados preenchendo os ldquoslotsrdquo satildeo exemplos

alternativos para se formar um bloco que possa servir de ancoragem

Segundo Nattrass e Sandy (1995) os aparelhos extrabucais constituem

eficientes formas de ancoragem Contudo os adultos satildeo mais resistentes ao uso

desses Nesses pacientes deve-se optar por meacutetodos intrabucais de ancoragem

como barras transpalatinas botatildeo de Nance arco lingual

Um reforccedilo nas instruccedilotildees de higiene oral e na motivaccedilatildeo do paciente eacute feito

apoacutes a colocaccedilatildeo do aparelho ortodocircntico Durante o periacuteodo do tratamento uma

limpeza profissional realizada por um periodontista deve ser planejada em intervalos

de 3 meses (BOYD et al 1989) ou apoacutes exames regulares com intervalo de 6 a 12

meses dependendo da situaccedilatildeo Os exames de controle devem incluir o registro

das profundidades de bolsa mobilidade sangramento agrave sondagem supuraccedilatildeo

recessotildees gengivais niacuteveis oacutesseos entre outros (ERICSSON et al 1977) Desse

19

modo se os procedimentos apropriados foram seguidos a interrupccedilatildeo do

tratamento ortodocircntico em pacientes com problemas periodontais raramente seraacute

necessaacuteria pois as forccedilas ortodocircnticas por si soacute natildeo parecem transformar uma

gengivite em uma periodontite destrutiva

As lesotildees induzidas pelo biofilme em uma gengivite satildeo confinadas ao tecido

conjuntivo supra-alveolar ao passo que as reaccedilotildees teciduais agraves forccedilas ortodocircnticas

ocorrem no tecido conjuntivo entre a raiz e o osso alveolar Entretanto bolsas infra-

oacutesseas tais como defeitos oacutesseos angulares com tecido conjuntivo inflamado e

epiteacutelio localizado apicalmente agrave crista oacutessea podem se desenvolver como resultado

de uma periodontite destrutiva (ZACHRISSON 2005)

Bolsas infra-oacutesseas podem tambeacutem ser causadas por movimentos

ortodocircnticos de inclinaccedilatildeo eou intrusatildeo de dentes que possuem placa bacteriana

aderida (ERICSSON 1977) Isso equivale a dizer que a intrusatildeo de dentes

infectados por placa bacteriana pode levar agrave formaccedilatildeo de defeitos oacutesseos angulares

e aumentar a perda de inserccedilatildeo

No que tange aos implantes osseointegrados Lindhe Karring e Leng (2005)

observam que estes podem ser usados para fornecer ancoragem no movimento

dentaacuterio ortodocircntico Eacute difiacutecil se obter resultados esteacuteticos satisfatoacuterios com coroas

artificiais em implantes de um uacutenico dente e neste caso o ortodontista tem um papel

fundamental na equipe de especialistas do planejamento do tratamento interdisciplinar

Assim conforme os supracitados autores no tratamento interdisciplinar a

Ortodontia eacute considerada em trecircs aacutereas na redistribuiccedilatildeo do espaccedilo disponiacutevel na

arcada dental quando a posiccedilatildeo dos dentes para a colocaccedilatildeo do implante natildeo eacute a

ideal no aumento da crista oacutessea pela movimentaccedilatildeo ortodocircntica vertical dos

dentes e no aumento da crista oacutessea pela movimentaccedilatildeo ortodocircntica horizontal dos

dentes

Os mini-implantes apresentam a vantagem de serem colocados em qualquer

aacuterea do osso alveolar o custo eacute relativamente baixo o procedimento ciruacutergico eacute

simples com raacutepida cicatrizaccedilatildeo faacutecil remoccedilatildeo adaptaccedilatildeo faacutecil agrave mecacircnica

ortodocircntica de rotina podendo ser executado por um cliacutenico ou pelo proacuteprio

ortodontista (PARK KYUNG e SUNG 2002)

20

Na redistribuiccedilatildeo do espaccedilo (Figura 8) porque o movimento ortodocircntico dos

dentes vizinhos para posiccedilotildees ideais eacute frequentemente necessaacuterio em associaccedilatildeo agrave

colocaccedilatildeo de implantes substituindo por exemplo o incisivo superior lateral e o preacute

molar perdido (ZACHRISSON 2005)

Figura 8- Verticalizaccedilatildeo e nivelamento dos molares inferiores e superiores e consolidaccedilatildeo dos

muacuteltiplos pequenos espaccedilos antes da colocaccedilatildeo de um implante simples Fonte Zachrisson (2005)

No aumento da crista oacutessea pela movimentaccedilatildeo ortodocircntica vertical porque

como se vecirc na Figura 9 durante a extrusatildeo ortodocircntica seletiva de um uacutenico dente

tanto o osso alveolar como o tecido mole periodontal devem seguir o dente extruiacutedo

na direccedilatildeo incisal melhorando a conformaccedilatildeo do tecido periodontal

Figura 9- Aumento da crista ndash movimento vertical Fonte Zachrisson (2005)

No caso de movimentaccedilatildeo ortodocircntica horizontal dos dentes observa-se um

aumento da crista oacutessea como a exemplificada na Figura 10 possibilitando a

instalaccedilatildeo do implante

21

Figura 10- Aumento da crista ndash movimento horizontal Fonte Zachrisson (2005)

Como se vecirc se um implante natildeo pode ser colocado devido agrave espessura

reduzida da crista vestibuolingual apoacutes uma extraccedilatildeo preacutevia uma opccedilatildeo eacute mover um

preacute-molar para o espaccedilo edecircntulo e colocar o implante na posiccedilatildeo previamente

ocupada pelo preacute-molar

Aleacutem dos tratamentos mencionados existem ainda inuacutemeras formas de

cirurgias periodontais auxiliares no tratamento ortodocircntico da maacute-oclusatildeo para

melhorar ou estabilizar seus resultados tais como a fibrotomia a frenectomia a

gengivectomia Cada uma dessas teacutecnicas tem sua indicaccedilatildeo especiacutefica Segundo

Lindhe Karring e Leng (2005) a gengivectomia provou ser uacutetil na melhoria dos

resultados ortodocircnticos particularmente nos casos difiacuteceis com perda dos incisivos

centrais ou laterais da maxila

Pocircde-se notar que o tratamento ortodocircntico interdisciplinar auxiliado pela

Periodontia em adultos prioriza o equiliacutebrio oclusal e distribuiccedilatildeo axial das forccedilas da

mastigaccedilatildeo necessitando de controle periodontal perioacutedico (BORBA 2005)

Os princiacutepios biomecacircnicos usados no tratamento ortodocircntico de pacientes

com comprometimento periodontal devem ser individualizados natildeo existindo

meacutetodos padronizados a serem seguidos Nestes casos o centro de resistecircncia dos

dentes envolvidos movem-se apicalmente (BORBA 2005)

Segundo Rocha (2005) a magnitude da forccedila deve ser relacionada com a

aacuterea superficial de raiz infra-oacutessea As forccedilas devem ser mantidas dentro dos limites

bioloacutegicos sendo preferiacuteveis as forccedilas suaves Devido agrave reduccedilatildeo de suporte oacutesseo

a movimentaccedilatildeo deve ser realizada com forccedilas extremamente leves com a

intensidade inferior agrave utilizada em pacientes com periodonto iacutentegro

22

Quando o periodonto estaacute iacutentegro o centro de resistecircncia do dente fica

localizado entre o terccedilo oclusal e o terccedilo meacutedio da raiz em dentes unirradiculares e

em multirradiculares de 1 a 2mm apicalmente a furca Como o centro de resistecircncia

depende da quantidade de inserccedilatildeo do dente no osso a reabsorccedilatildeo oacutessea causa

alteraccedilatildeo na posiccedilatildeo do centro de resistecircncia que migra em direccedilatildeo apical e quanto

maior agrave distacircncia entre o ponto de aplicaccedilatildeo da forccedila e o centro de resistecircncia do

dente cria-se um momento de forccedila que causa uma maior tendecircncia a inclinaccedilatildeo

Quando natildeo existe o cuidado relacionado agrave aplicaccedilatildeo da forccedila o profissional

se depara com maior risco de provocar reabsorccedilatildeo radicular pois uma forccedila

considerada biologicamente aceitaacutevel em um periodonto normal eacute intensa para um

dente com comprometimento periodontal o que leva a uma movimentaccedilatildeo muito

raacutepida Os intervalos de ativaccedilatildeo tambeacutem devem respeitar estes princiacutepios e serem

individualizados para cada caso dependendo da gravidade da lesatildeo (COROTTI et

al 2005)

Zachrisson (2005) comenta que o tratamento ortodocircntico deve ser

apropriadamente planejado e instalado promovendo ancoragem estaacutevel e sem

causar irritaccedilatildeo tecidual Para compensar a tendecircncia que os aparelhos ortodocircnticos

tecircm de causar aumento no acuacutemulo de placa sobre os dentes atenccedilatildeo especial

deve ser dada para que sejam confeccionados com mecanismos simples evitando-

se ganchos aneacuteis elaacutesticos e excesso de resina ao redor das bases dos braacutequetes

O uso de fios de amarrilho de accedilo eacute recomendado para todos os braquetes

uma vez que aneacuteis elaacutesticos apresentam um acuacutemulo de placa significativamente

maior do que os fios de accedilo (FORSBERG et al 1991) Os tubos de colagem satildeo

preferidos agraves bandas (BOYD e BAUMRIND 1992) Veja-se o caso de uma paciente

adulta do sexo feminino com periodontite antes (FIGURA 11 e12) durante

(FIGURA13) e depois (FIGURA14) de tratamento periodontal e ortodocircntico

23

Figura 11-Paciente com periodontite antes do tratamento ortodocircntico Fonte Zachrisson (2005)

Figura 12- Migraccedilatildeo patoloacutegica Fonte Zachrisson (2005)

Como parte do tratamento o primeiro preacute-molar direito foi extraiacutedo O

resultado do tratamento foi mantido com um retentor fixo pela lingual de canino a

canino e dois pequenos retentores pela vestibular na regiatildeo da extraccedilatildeo (Figura 13)

Figura 13- Paciente poacutes- tratamento ortodocircntico Fonte Zachrisson (2005)

24

Pode-se ver na Figura 14 um resultado esteacutetico melhorado mesmo com a

presenccedila de alguma recessatildeo gengival interdental poacutes-tratamento Nenhuma

progressatildeo aparente de colapso de tecidos periodontais ocorreu durante o

fechamento ortodocircntico do espaccedilo edecircntulo e durante o nivelamento dos dentes

Figura 14- Resultado esteacutetico melhorado Fonte Zachrisson (2005)

Conforme Boyd e Baumrind (1992) um reforccedilo nas instruccedilotildees de higiene oral

e na motivaccedilatildeo do paciente eacute feito apoacutes a colocaccedilatildeo do aparelho ortodocircntico e

durante o periacuteodo do tratamento deve ser planejada uma limpeza profissional por um

teacutecnico em higiene dental (THD) ou pelo Periodontista em intervalos de 3 meses ou

apoacutes exames regulares com intervalo de 6 e 12 meses dependendo da situaccedilatildeo

Se os esforccedilos para se manter o grau de higiene oral de excelente a bom natildeo obtecircm

sucesso o tratamento ortodocircntico deve ser interrompido

Vale relacionar aqui alguns tratamentos indicados por Janson (2008) para

casos nos quais a Ortodontia possa atuar como coadjuvante melhorando aspectos

localizados classificando-os de acordo com sua complexidade

No Tratamento Tipo 1 incluem-se os casos de tratamento ortodocircntico parcial

que envolve somente um arco ou segmento dele Este tratamento visa

primordialmente corrigir um problema localizado sem necessidade de grandes

modificaccedilotildees oclusais Veja-se o caso a seguir ilustrado pela Figura 15 envolvendo

situaccedilatildeo de movimentos verticais com finalidade periodontal

25

Figura 15- Fotos frontal (antes do tratamento) e lateral direita (durante e depois do tratamento na

sequecircncia da esquerda para a direita) Fonte Janson (2008)

O caso ilustrado eacute de uma paciente do sexo feminino 60 anos com histoacuterico

de doenccedila periodontal cujo tratamento ortodocircntico ocorreu por indicaccedilatildeo do

periodontista que natildeo conseguia controlar a inflamaccedilatildeo periodontal nos

procedimentos de raspagem devido ao apinhamento superior do lado direito aleacutem

do que a paciente apresentava dificuldade para higienizaccedilatildeo Tambeacutem havia a

preocupaccedilatildeo de conter a migraccedilatildeo dentaacuteria acentuada em virtude de perda oacutessea

mobilidade dentaacuteria e componente anterior de forccedila

Nesse caso o autor optou por tratar somente o arco superior objetivando-se

alinhar e nivelar os dentes superiores melhorando a esteacutetica bem como as

condiccedilotildees de higienizaccedilatildeo e confeccionar contenccedilatildeo definitiva superior

estabilizando os dentes e melhorando as condiccedilotildees para a realizaccedilatildeo de

procedimentos periodontais de controle

Iniciou a movimentaccedilatildeo com fio NiTi 012rdquo e conduziu o tratamento somente

com fios redondos e frequumlecircncia de ativaccedilatildeo mensal Tendo durado 7 meses no final

do tratamento houve significativa melhora esteacutetica devido ao alinhamento e reduccedilatildeo

dos espaccedilos negros entre os incisivos

O Tratamento Tipo 2 por sua vez envolve o tratamento orto-peacuterio corretivo

no qual embora se foque na correccedilatildeo dos problemas periodontais a oclusatildeo se

apresenta insatisfatoacuteria havendo necessidade de modificaccedilotildees significantes nos

arcos para atingir o equiliacutebrio oclusal

Exemplificando tal tratamento tem-se o caso 2 (Figura 16) de uma paciente

de 46 anos que apresentava maacute oclusatildeo de Classe II subdivisatildeo esquerda

diastemas anteriores superiores e nos segmentos posteriores do arco inferior

26

perdas oacutesseas generalizadas desconforto oclusal e haacutebito de apertamento dentaacuterio

A queixa principal era a esteacutetica

Figura 16- Fotos frontais antes durante e depois do tratamento na sequecircncia da esquerda para a direita

Fonte Janson (2008)

Neste caso autor optou por corrigir a maacute oclusatildeo com elaacutesticos intermaxilares

de Classe II confeccionar uma contenccedilatildeo definitiva no arco superior e confeccionar

uma placa mio-relaxante ao final do tratamento

Iniciou-se a mecacircnica de elaacutestico de Classe II com arcos retangulares 0018rdquo

x 0025rdquo superior e inferior Do lado direito onde a relaccedilatildeo jaacute estava correta foi

utilizado um elaacutestico triangular na regiatildeo lateral do arco somente para balancear o

componente vertical resultante do elaacutestico de Classe II do lado oposto

Recomendou-se o uso contiacutenuo e a retirada apenas para alimentar-se

Na fase final do tratamento foram realizados desgastes interproximais

superiores e inferiores com o intuito de fechar algumas aacutereas que apresentavam

triacircngulo negro Na mecacircnica de fechamento dos espaccedilos utilizou-se o elaacutestico

intermaxilar de intercuspidaccedilatildeo e de Classe II A oclusatildeo foi finalizada dentro dos

preceitos normais da Ortodontia

Outro caso o Tratamento Tipo 3 englobando o tratamento ortodocircntico mais a

reabilitaccedilatildeo bucal eacute indicado quando o paciente apresenta deficiecircncia oclusal perda

oacutessea e ausecircncia de vaacuterios dentes Nesse caso um planejamento integral em

conjunto com periodontista protesista e implantodontista eacute necessaacuterio para avaliar o

que pode ser realizado por cada especialidade para viabilizar o tratamento do ponto

de vista funcional esteacutetico e financeiro

Exemplificando a aplicaccedilatildeo desse tipo de tratamento menciona-se o caso de

uma paciente de 38 anos que apresentava perdas dentaacuterias muacuteltiplas e mau

27

posicionamento dentaacuterio (Figura 17) devido agrave doenccedila periodontal e ausecircncia de

dentes antagonistas em algumas regiotildees

Figura 17- Fotos frontais antes durante e depois do tratamento na sequecircncia da esquerda para a direita

Fonte Janson (2008)

O tratamento ortodocircntico foi indicado pelo periodontista para que fossem

fechados os diastemas anteriores superiores com a intenccedilatildeo de confeccionar

proacutetese fixa No arco inferior estava planejada uma proacutetese parcial removiacutevel

Nesse caso o tratamento objetivou alinhar nivelar e fechar os diastemas

acircntero-superiores e acircntero-inferiores preparar espaccedilos posteriores para proacutetese

confeccionar contenccedilatildeo definitiva nos dentes anteriores inferiores estabelecer uma

esteacutetica do sorriso agradaacutevel propiciando aumento da auto-estima

As radiografias periapicais do arco superior revelaram perda oacutessea horizontal

em toda a extensatildeo do arco sendo mais grave nos dentes posteriores onde havia o

envolvimento da furca nos molares Todos os dentes responderam bem agrave terapia

periodontal e encontravam-se em condiccedilotildees de sauacutede e pouca mobilidade Decidiu-

se assim que todos permaneceriam em funccedilatildeo ateacute o final da terapia ortodocircntica

para auxiliar na ancoragem

O nivelamento dos dentes anteriores e posteriores do arco superior foi

conquistado agrave custa da extrusatildeo do segmento acircntero-superior durante o fechamento

dos espaccedilos Com os dentes nas posiccedilotildees adequadas com os espaccedilos meacutesio-

distais corretos ficou mais faacutecil planejar as proacuteteses fixas e quais dentes seratildeo

mantidos ou eliminados

28

4 DISCUSSAtildeO

A pesquisa cliacutenica de Alexander Sinclair e Guates (1986) mostrou que os

pacientes adultos vecircm procurando mais pelos tratamentos ortodocircnticos mas

tambeacutem evidenciou que o tratamento periodontal destes pacientes eacute essencial para

se controlar as doenccedilas gengivais e promover o sucesso de tal tratamento

Sendo a Ortodontia uma parte da Odontologia que trata de corrigir e

posicionar os dentes e as arcadas dentaacuterias deve o seu profissional utilizar todas

as ferramentas de diagnoacutestico necessaacuterias para a elaboraccedilatildeo do tratamento mais

adequado destacando-se entre estas o exame cliacutenico (triagem) envolvendo

sondagem avaliaccedilatildeo da gengiva verificaccedilatildeo da mobilidade dentaacuteria e estudo de

radiografias adequadas (periapicais) a fim de verificar a existecircncia de problemas

periodontais que possam interferir negativamente na Ortodontia

Qualquer vermelhidatildeo e edema do tecido gengival sangramentos

provocados ou mudanccedilas no contorno e na consistecircncia aleacutem da presenccedila de placa

bacteriana eou caacutelculo podem ser indicativos da gengivite que deve ser tratada

antes do iniacutecio do tratamento ortodocircntico

Considerando-se que o tratamento ortodocircntico eacute normalmente recomendado

a pessoas que apresentam sobremordida aumentada mordida cruzada anterior

mordida cruzada posterior mordida aberta desvio de linha mediana diastema ou

apinhamento e avaliando-se a correlaccedilatildeo existente entre as maacutes oclusotildees e a

doenccedila periodontal

No entanto nos casos de sobremordida excessiva haacute maior predisposiccedilatildeo a

injuacuterias no tecido gengival por palatino no arco superior e vestibular na regiatildeo dos

incisivos inferiores E embora o apinhamento natildeo possa ser considerado fator

etioloacutegico da doenccedila periodontal eacute evidente que a sua presenccedila dificulta os

procedimentos de raspagem e alisamento radicular executados pelos periodontistas

e tambeacutem a higienizaccedilatildeo realizada pelo paciente Portanto pode ser computado

como agravante no tratamento e preservaccedilatildeo dos resultados obtidos

Baseando-se nessas informaccedilotildees fica claro que do ponto de vista oclusal

devem constar no plano de tratamento desses pacientes os seguintes objetivos

eliminaccedilatildeo ou diminuiccedilatildeo dos espaccedilos interproximais desenvolvimento de uma

29

oclusatildeo equilibrada diminuiccedilatildeo de trespasse horizontal excessivo verticalizaccedilatildeo de

dentes inclinados alinhamento dentaacuterio estabilizaccedilatildeo dos dentes que apresentam

perdas oacutesseas por meio de contenccedilotildees permanentes que os protegeratildeo associadas

ao equiliacutebrio da oclusatildeo do trauma oclusal secundaacuterio

Por outro lado levando-se em consideraccedilatildeo que a perda oacutessea ocorre no

niacutevel vertical e horizontal tridimensionalmente ao redor dos dentes eacute importante se

considerar quais satildeo os meios disponiacuteveis para promover alteraccedilotildees positivas no

periodonto comprometido pois eacute possiacutevel que o movimento ortodocircntico do dente em

direccedilatildeo a uma fina cortical oacutessea vestibular leve agrave deiscecircncia oacutessea que estando

abaixo de um tecido gengival delgado pode resultar em recessatildeo gengival

(JANSON 2008) Repita-se assim que o tratamento ortodocircntico inadequado em

pacientes com problemas periodontais pode comprometer gravemente os tecidos

periodontais

Tambeacutem os traumas de oclusatildeo (primaacuterios ou secundaacuterios) frequentes em

pacientes adultos principalmente nos que apresentam problemas periodontais

(JANSON 2008) devem ser tratados a fim de se eliminar possiacuteveis fatores

agravantes de problemas periodontais

A doenccedila periodontal eacute responsaacutevel pela perda do suporte periodontal dos

dentes ou seja ligamento periodontal e osso alveolar Em fases avanccediladas ocorre

o deslocamento dos dentes e abertura de espaccedilos deixando sequelas no suporte

dentaacuterio ou seja perdas oacutesseas ou perdas dentaacuterias (JANSON 2008)

A Ortodontia pela sua capacidade de modelar o osso alveolar e posicionar

adequadamente os dentes nos arcos dentaacuterios tem um papel fundamental na

resoluccedilatildeo desses problemas (ALEXANDER SINCLAIR e GUATES1986)

Todavia os ortodontistas tecircm receio de trabalhar com esses pacientes devido

a conceitos infundados de que a movimentaccedilatildeo dentaacuteria nessas situaccedilotildees pode

piorar o quadro periodontal Eacute claro que de algum modo isso eacute verdade mas soacute se

natildeo forem levadas em consideraccedilatildeo as particularidades dos casos e se natildeo houver

um planejamento interdisciplinar voltado para a melhoria das condiccedilotildees periodontais

previamente durante e apoacutes o tratamento ortodocircntico

Eacute com base nesse pressuposto que Janson (2008) aconselha que ao tratar

de um caso orto-perio que apresente migraccedilotildees dentaacuterias em consequecircncia de

30

doenccedila periodontal degenerativa ou distroacutefica a terapia ortodocircntica seja direcionada

para a alteraccedilatildeo ou eliminaccedilatildeo dos defeitos oacutesseos

Na sequecircncia deve-se contabilizar os movimentos que beneficiaratildeo o

periodonto analisando-se posteriormente se seraacute possiacutevel estabelecer parcial ou

totalmente os objetivos convencionais ortodocircnticos ou se esses seratildeo limitados

fisiologica ou mecanicamente Assim o autor estabelece as seguintes prioridades

corrigir ou diminuir os defeitos oacutesseos quando indicado preparar para a

regeneraccedilatildeo tecidual guiada melhorar o aspecto esteacutetico melhorar o

posicionamento dentaacuterio de modo a facilitar a higienizaccedilatildeo estabelecer uma

oclusatildeo equilibrada eliminando interferecircncias oclusais possibilitar a estabilizaccedilatildeo

dos dentes com suporte reduzido por meio de contenccedilatildeo definitiva e estabelecer as

seis chaves de oclusatildeo quando possiacutevel

Nos trecircs casos de tratamento orto-perio que foram abordados radiografias

periapicais mostraram que alguns dentes mantiveram-se no arco com um suporte

periodontal bastante reduzido e mesmo assim submeteram-se agraves forccedilas

ortodocircnticas e permaneceram no arco ao final do tratamento Isso remete a uma

duacutevida muito frequente relativa a quando um dente deve ser extraiacutedo e quando deve

ou pode permanecer no arco

Trata-se de fato de uma decisatildeo complexa pois depende de diversos fatores

e o prognoacutestico do dente com perda oacutessea deve ser dado pelo periodontista

Conforme Harrison Svec e Simon (1999) a realizaccedilatildeo de tal prognoacutestico deve

assumir paracircmetros tais como o dentista estar atualizado com as modernas teacutecnicas

de tratamento diagnoacutestico e planejamento interdisciplinar o paciente apresentar

oacutetimo niacutevel de higiene e se comprometer a mentecirc-lo apoacutes o tratamento o dente

envolvido ser estrateacutegico natildeo haver contra-indicaccedilotildees sistecircmicas ou econocircmicas

Os questionamentos surgem em um tratamento orto-perio porque esse tipo de

tratamento normalmente gera um conflito de prioridades O objetivo principal da

Ortodontia eacute obter uma oclusatildeo conforme os pressupostos das seis chaves de

Andrews (1972) em uma face harmoniosa sendo esses pressupostos relaccedilatildeo

molar angulaccedilatildeo da coroa inclinaccedilatildeo da coroa (vestiacutebulo-lingual) rotaccedilotildees

espaccedilos e plano oclusal

31

Como observa Janson (2008) muitas vezes para se atingir esses objetivos

movimentaccedilotildees extensas satildeo necessaacuterias podendo incluir o uso de elaacutesticos

intermaxilares ou extraccedilotildees em uma ou em ambas as arcadas

Quando as extraccedilotildees forem necessaacuterias ter-se-aacute uma movimentaccedilatildeo

ortodocircntica mais extensa sendo entatildeo necessaacuterios movimentos de torque e de

corpo Quanto agrave mecacircnica ortodocircntica a dos arcos segmentados pode ser

conveniente e biologicamente compatiacutevel para tratar pacientes com

comprometimento periodontal (JANSON 2008)

Apesar de algumas controveacutersias pocircde-se observar que a teacutecnica utilizada eacute

importante contudo natildeo tanto quanto o planejamento adequado Importante

tambeacutem satildeo os cuidados quanto ao tratamento periodontal antes e durante a

movimentaccedilatildeo ortodocircntica os intervalos para as ativaccedilotildees e a utilizaccedilatildeo de forccedilas

leves que clinicamente possam ser traduzidas na utilizaccedilatildeo de fios de grande

flexibilidade nas fases iniciais de tratamento na alternaccedilatildeo das ativaccedilotildees mensais

em ambos os arcos quando o comprometimento periodontal for muito grande

32

5 CONCLUSAtildeO

Iniciou-se este trabalho com o objetivo de apresentar os aspectos inter-

relacionais entre a Ortodontia e suas relaccedilotildees com os problemas de esteacutetica

oclusatildeo e sauacutede bucal

Ao conceituar e explicar a Ortodontia contextualizando os diversos tipos de

tratamento ortodocircnticos e sua inter-relaccedilatildeo com a Periodontia ficou evidente que

1- Todos eles visam corrigir o posicionamento dos dentes e as arcadas

dentaacuterias para o que utiliza diversas ferramentas de diagnoacutestico e um

plano de tratamento adequado

2- Eacute funccedilatildeo do Periodontista cuidar de uma seacuterie de doenccedilas periodontais

como a gengivite e a periodontite por exemplo causadas normalmente

por microorganismos presentes na placa bacteriana dental

3- Em alguns desses casos durante o tratamento periodontal pode-se

utilizar a movimentaccedilatildeo ortodocircntica visando melhorar a posiccedilatildeo destes

dentes a fim de facilitar o controle da placa bacteriana

4- A movimentaccedilatildeo ortodocircntica de inclinaccedilatildeo e intrusatildeo induz a migraccedilatildeo de

uma placa supragengival para uma posiccedilatildeo subgengival

5- Forccedilas ortodocircnticas aplicadas em dentes com sauacutede periodontal sem

presenccedila de placa bacteriana natildeo permite a formaccedilatildeo de bolsas infra-

oacutesseas

6- O elemento-chave no tratamento ortodocircntico de pacientes adultos com

doenccedila periodontal eacute a eliminaccedilatildeo ou reduccedilatildeo do acuacutemulo de placa e da

inflamaccedilatildeo gengival

7- Eacute necessaacuterio o tratamento ortodocircntico para reposicionar os dentes e

fechar eventuais espaccedilos possibilitando a contenccedilatildeo em grupo dos

dentes

8- A gengivectomia de destaca como mais uacutetil na melhoria dos resultados

ortodocircnticos particularmente nos casos difiacuteceis com perda dos incisivos

centrais ou laterais da maxila

33

9- O tratamento periodontal destes pacientes torna-se essencial para se

controlar as doenccedilas gengivais e promover o sucesso de tal tratamento

10- A movimentaccedilatildeo dentaacuteria alicerccedilada por um bom planejamento

interdisciplinar voltado para a melhoria das condiccedilotildees periodontais

previamente durante e apoacutes o tratamento ortodocircntico assegura a

estabilidade do quadro periodontal

11- A eliminaccedilatildeo da placa periodontopatogecircnica em tratamento periodontal eacute

clinicamente essencial e deve ser executado antes do iniacutecio do tratamento

ortodocircntico

12- A higiene oral eacute de extrema importacircncia antes durante e poacutes-tratamento

ortodocircntico

Concluindo acredita-se ter alcanccedilado o objetivo deste trabalho resumindo-

se com base nos aspectos inter-relacionais entre a Ortodontia e a Periodontia A

cooperaccedilatildeo interdisciplinar entre essas especialidades possibilita a transformaccedilatildeo

de pacientes portadores de problemas dentaacuterios e gengivais reestabelecendo tanto

a funccedilatildeo quanto a esteacutetica

34

REFEREcircNCIAS

ALEXANDER R G SINCLAIR P M GOATES L J Differential diagnosis and treatment planning for the adult nonsurgical orthodontic patient American Journal of Orthodontics V 89 n 2 p 95-112 Fev 1986 San Diego Califoacuternia

ANDREWS L F The six keys to normal occlusion Am J Orthod V 62 n 8 p 296-309 Set 1972 San Diego Califoacuternia

BAUER F P F Tratamento ortodocircntico de pacientes portadores de periodontite agressiva 2004 Dissertaccedilatildeo Mestrado Universidade de Satildeo Paulo Faculdade de Odontologia Satildeo Paulo

BIAZOTTO-GONZALEZ D A Abordagem interdisciplinar das disfunccedilotildees temporomandibulares V01 Ed 01 p246-268 Satildeo Paulo 2005

BORBA F S Ortodontia In Dicionaacuterio UNESP do portuguecircs contemporacircneo Satildeo Paulo UNESP 2005

BOYD R L et al Periodontal implications of orthodontic treatment in adults with reduced or normal periodontal tissues versus those of adolescents Am J Orthod and Dentofacial Orthop p 191-199 St Louis 1989

BOYD R L BAUMRIND S Periodontal considerations in the use of bonds or bands on molars in adolescents and adults Angle Orthodontist V 62 no 2 p 117-126 Jun 1992

CHIAPINOTTO G A Etiologia e prevenccedilatildeo da doenccedila periodontal In PINTO V G Sauacutede bucal coletiva 4 ed p 429-444 Cap 7 Satildeo Paulo Santos 2000

CLIacuteNICA DE ODONTOLOGIA INTEGRADA Diastema Disponiacutevel em lthttpwwwdentistasrscombrAtividadesfechamento_de_diastemashtmgt Acesso em 24 out 2010

COROTTI KMV PIZAN A HENRIQUES JFC VALLE AL VALLE CVM PEREIRA JR Aspectos cliacutenicos do tratamento ortodocircntico no paciente com doenccedila periodontal Revista Cliacutenica de Ortodontia Dental Press Maringaacute

v3 n6 p42-49 Dez 2004Jan 2005

ERICSSON I THILANDER B LINDHE J OKAMOTO H The effect of orthodontic tilting movements on the periodontal tissues of infect and noninfected dentitions in dogs Journal of Clinical Periodontology n 4 v4 European Federation of Periodontology Wiley Online Library 1977 p 278-293

FORSBERG C BRATTSTROumlM V MALMBERG E NORD C E Ligature wires and elastomeric rings two methods of ligation and their association with microbial

35

colonization of Streptococcus mutans and Iactobacilli European Journal of Orthodontics 1991

GEIGER A M Malocclusion as an etiologic factor in periodontal disease A retrospective essay Am J Orthod Dentofacial Orthop V 120 n 2 p 112-115 2001 St Louis

HARRISON J W SVEC T A SIMON J F The hopeless tooth when is treatment futile Quintessence Publishing v 30 n 12 1999

JANSON M Ortodontia em adultos e tratamento interdisciplinar Maringaacute Dental Press v 13 p 94-104 2008

LAUDARES Roberto Ortodontia Disponiacutevel em lthttpwwwrobertolaudarescomeuprecisohtmlgt Acesso em 12 out 2010

LINDHE J KARRING T LANG N P Tratado de Periodontia Cliacutenica e Implantologia Oral 4 ed Cap 4 p 356-375 Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2005

MARTINS P P Apinhamento acircntero-superior - revisatildeo e anaacutelise criacutetica da literatura Dental Press Ortodon Ortop Facial v 12 n 2 Maringaacute p 105-114 marabr 2007

MELSEN B Limitations in adult orthodontics Current Controversies in Orthodontics cap7p147-180 Chicago Quintenssence 1991

MELSEN B BOSCH C Different approaches to anchorage a survey and an evaluation Angle Orthod Appleton v 67 n 1 1997 p 23-30

NATTRASS C SANDY JR Adult orthodontics ndash A Review Br J Orthod Oxford v 22 n4 p331-337 Nov 1995 PARK HS KYUNG HM SUNG JH A simple method of molar upringhting with micro-implant anchorage J Clin Orthod Boston v36 n10 p592-596 Oct 2002

PINTO Vitor Gomes A odontologia no municiacutepio guia para organizaccedilatildeo de serviccedilos e treinamento de profissionais a niacutevel local Porto Alegre RGO 1996 p ed2 173-174

ROCHA P S OLIVEIRA RSMF FRAGA MR VITRAL RWF Consideraccedilotildees no tratamento ortodocircntico de pacientes adultos com comprometimento periodontal Pesquisa Brasileira de Odontopediatria Cliacutenica Integrada Joatildeo Pessoav5 n2 p185-190 maioago 2005

Adriano Costa Pedreira

ORTODONTIA E PERIODONTIA UMA ABORDAGEM INTERDISCIPLINAR

Monografia apresentada agrave Especializaccedilatildeo em Ortodontia como requisito parcial para obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Especialista em Ortodontia Orientador Prof Ricardo Locircbo de Souza

Faculdades Unidas do Norte de Minas

Nuacutecleo Funorte ndash Salvador IAPPEM

2011

COMISSAtildeO EXAMINADORA

Examinadores Titulares

1Ricardo Locircbo de Souza ndash Orientador ____________________________

Mestre em Ortodontia ndash Universidade de Paris ndash Franccedila Poacutes-graduado em Oclusatildeo e Dor Oro-Facial ndash Universidade de Paris ndash Franccedila Coordenador e professor do Curso de Especializaccedilatildeo e Atualizaccedilatildeo em Ortodontia - SoebrasFunorteIAPPEM

2Jorge Luiz de Oliveira Ribeiro ___________________________ Mestre em Odontologia - UFBA Especialista em Ortodontia - ABO-BA Coordenador e professor dos cursos de especializaccedilatildeo em Ortodontia - SoebrasFunorteIAPPEM

3Monica Malvar Corbacho de Melo ____________________________ Especialista em Ortodontia - UFBA Professora dos cursos de especializaccedilatildeo em Ortodontia - SoebrasFunorteIAPPEM

Salvador junho de 2011

Pedreira Adriano Costa

Ortodontia e Periodontia uma abordagem interdisciplinar Adriano Costa Pedreira ndash Salvador [sn] 2011 39f Orientador Prof M Sc Ricardo Locircbo de Souza Monografia (Especializaccedilatildeo) ndash Instituto Agenor Paiva de Poacutes-GraduaccedilatildeoFUNORTE 2011 1 Ortodontia 2 Periodontia 3 Inter-relaccedilatildeo ITiacutetulo

AGRADECIMENTOS

Concluindo mais uma etapa aproveito para agradecer a todos que conviveram comigo e me ajudaram a realizar mais um sonho Muito

obrigado

RESUMO

Nos dias atuais eacute muito grande o nuacutemero de pacientes adultos que tecircm procurado um tratamento ortodocircntico visando a reabilitaccedilatildeo bucal e melhoria da esteacutetica Todavia parte desses pacientes se apresenta com problemas periodontais o que requer um tratamento ortodocircntico adequado para que natildeo ocorra no futuro o colapso dos tecidos de suporte periodontal Com base no exposto o objetivo deste trabalho foi apresentar os aspectos inter-relacionais entre a Ortodontia e a Periodontia e suas relaccedilotildees com os problemas de esteacutetica oclusatildeo e sauacutede bucal Realizou-se entatildeo um estudo exploratoacuterio envolvendo revisatildeo bibliograacutefica no qual foi estudada a interdisciplinaridade A revisatildeo da literatura permitiu concluir que durante todo o tratamento ortodocircntico os pacientes devem ser orientados a respeito da importacircncia de cooperarem mantendo uma boa higiene oral A interdisciplinaridade com a Periodontia auxilia a Ortodontia dando suporte ao planejamento ortodocircntico e dispositivos de ancoragem possibilitando um tratamento mais eficaz haja vista ser muito difiacutecil o planejamento em pacientes com problemas periodontais Desse modo o trabalho interdisciplinar entre a Ortodontia tem como finalidade possibilitar a correccedilatildeo dentaacuteria de pacientes com problemas periodontais permitindo reestabelecer sauacutede funccedilotildees e a esteacutetica

Palavras-chave Ortodontia Periodontia Inter-relaccedilatildeo

ABSTRACT

Nowadays it is very large number of adult patients who have sought orthodontic treatment for the rehabilitation and improvement of dental aesthetics However some of these patients presents with periodontal problems which requires a suitable orthodontic treatment does not occur in the future the collapse of periodontal supporting tissues Based on the foregoing the objective was to present the inter-relational aspects between Orthodontics and Periodontics and its relations with the problems of aesthetics occlusion and dental health Held then an exploratory study involving literature review which was studied in an interdisciplinary approach The literature review found that during the orthodontic treatment patients should be counseled about the importance of cooperating maintaining good oral hygiene Interdisciplinarity helps with Periodontics and Orthodontics supporting the planning and orthodontic anchorage devices enabling a more effective treatment due to be very difficult to plan in patients with periodontal problems Thus interdisciplinary work between orthodontics aims to enable correction of dental patients with periodontal problems allowing restore health function and aesthetics Keywords Orthodontics Periodontics Interrelationship

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 - Sobremordida exagerada 11

Figura 2 - Mordida cruzada anterior 12

Figura 3 - Mordida cruzada posterior 12

Figura 4 - Mordida aberta 13

Figura 5 - Diastema 13

Figura 6 - Visatildeo oclusal inferior de paciente com apinhamento severo 14

Figura 7 - Trauma de oclusatildeo devido agrave doenccedila periodontal e colapso pela perda de dentes posteriores 17

Figura 8 - Verticalizaccedilatildeo e nivelamento dos molares inferiores e superiores e consolidaccedilatildeo dos muacuteltiplos pequenos espaccedilos antes da colocaccedilatildeo de um implante simples 20

Figura 9 - Aumento da crista ndash movimento vertical 20

Figura 10 - Aumento da crista ndash movimento horizontal 21

Figura 11 - Paciente com periodontite antes do tratamento ortodocircntico 23

Figura 12 - Migraccedilatildeo patoloacutegica 23

Figura 13 - Paciente durante o tratamento ortodocircntico 23

Figura 14 - Resultado esteacutetico melhorado 24

Figura 15 - Fotos frontal (antes do tratamento) e lateral direita (durante e depois do tratamento na sequecircncia da esquerda para a direita) 25

Figura 16 - Fotos frontais antes durante e depois do tratamento na sequecircncia da esquerda para a direita 26

Figura 17 - Fotos frontais antes durante e depois do tratamento na sequecircncia da esquerda para a direita 27

SUMAacuteRIO

1 INTRODUCcedilAtildeO 07

2 PROPOSICcedilAtildeO 09

3 REVISAtildeO DA LITERATURA 10

31 ORTODONTIA ASPECTOS CONCEITUAIS E TIPOS DE TRATAMENTO 10

32 A PERIODONTIA E OS TRATAMENTOS INTERDISCIPLINARES COM A ORTODONTIA 15

4 DISCUSSAtildeO 28

5 CONCLUSAtildeO 32

REFEREcircNCIAS 34

7

1 INTRODUCcedilAtildeO

A Ortodontia eacute um ramo da odontologia que cuida de corrigir a posiccedilatildeo dos

dentes e dos ossos maxilares que se encontram inadequadamente posicionados O

tratamento ortodocircntico aleacutem de tornar a boca mais saudaacutevel proporciona uma

aparecircncia mais agradaacutevel e a plenitude de sua funccedilatildeo

Historicamente os pacientes ortodocircnticos eram crianccedilas e adolescentes com

idades entre 8 e 16 anos Salvo em situaccedilotildees excepcionais pacientes mais jovens

geralmente tecircm um periodonto saudaacutevel Contudo atualmente os ortodontistas

estatildeo tratando muitos pacientes adultos e em alguns consultoacuterios ortodocircnticos

estes chegam a representar a grande maioria

Muitos desses pacientes tecircm problemas periodontais subjacentes que

poderiam piorar durante o tratamento ortodocircntico Portanto como jaacute se comentou eacute

importante que os ortodontistas identifiquem problemas periodontais antes do

tratamento ortodocircntico determinem o plano de tratamento correto para amenizar

estes problemas e em sequumlecircncia o tratamento ortodocircntico e periodontal corretos

para melhorar a sauacutede periodontal do paciente

O sucesso do trabalho do ortodontista depende da eficaacutecia da movimentaccedilatildeo

ortodocircntica e esta por sua vez depende da resposta dos tecidos periodontais e

envolve a reestruturaccedilatildeo do osso alveolar O equiliacutebrio periodontal por sua vez tem

como um dos fatores mais importantes a estimulaccedilatildeo fisioloacutegica recebida pelos

tecidos durante a funccedilatildeo Nesse contexto a integridade e a continuidade do arco

dentaacuterio satildeo essenciais

Pelo exposto eacute certo dizer que o tratamento ortodocircntico pode ser auxiliar

para a terapia periodontal na medida em que o movimento ortodocircntico pode facilitar

o tratamento de diversos problemas restauradores e esteacuteticos

Todavia deve-se salientar que o tratamento ortodocircntico inadequado feito em

um paciente com problemas peridontais pode contribuir para futuro colapso dos

tecidos periodontais Desse modo para que se possa assegurar a ausecircncia de

problemas significativos desta ordem satildeo necessaacuterias consideraccedilotildees cuidadosas a

respeito do planejamento do tratamento ortodocircntico Isso revela a importacircncia da

cooperaccedilatildeo interdisciplinar entre profissionais da Ortodontia e da Periodontia

8

Justifica-se a escolha deste tema por acreditar-se que o trabalho

interdisciplinar entre estas duas especialidades eacute fundamental para melhorar o plano

de tratamento o controle cliacutenico e a manutenccedilatildeo de pacientes A associaccedilatildeo entre a

doenccedila periodontal e o movimento ortodocircntico podem levar a uma perda de inserccedilatildeo

de modo mais acelerado

Assim por meio de um estudo exploratoacuterio envolvendo revisatildeo bibliograacutefica

com pesquisa em livros revistas especializadas e artigos eletrocircnicos este trabalho

pretendeu estudar a interdisciplinaridade entre a Ortodontia e a Periodontia e suas

relaccedilotildees com os problemas de esteacutetica oclusatildeo e sauacutede bucal

9

2 PROPOSICcedilAtildeO

Apresentar os aspectos inter-relacionais entre a Ortodontia e a Periodontia e

suas relaccedilotildees com os problemas de esteacutetica oclusatildeo e sauacutede bucal

10

3 REVISAtildeO DA LITERATURA

Alguns pacientes adultos apresentam moderada doenccedila periodontal antes do

tratamento ortodocircntico Estes pacientes podem estar em risco de desenvolver ainda

mais o problema periodontal durante este tratamento No entanto o diagnoacutestico

cuidadoso e uma gestatildeo criteriosa dos pacientes potencialmente vulneraacuteveis podem

atenuar o risco

Aleacutem dos conceitos tipos de tratamento e aspectos relevantes da

Odontologia discutem - se tambeacutem nesta revisatildeo o diagnoacutestico e o tratamento de

vaacuterios problemas periodontais A necessidade e o tempo do tratamento preacute-

ortodocircntico satildeo elucidados bem como satildeo descritos os tipos de movimentaccedilatildeo

dentaacuteria que iratildeo melhorar as situaccedilotildees problemaacuteticas retromencionadas Esta

informaccedilatildeo eacute importante para o ortodontista que trata pacientes com problemas

periodontais subjacentes

31 ORTODONTIA ASPECTOS CONCEITUAIS E TIPOS DE TRATAMENTO

A Ortodontia pode ser definida como a parte da Odontologia que se ocupa

das teacutecnicas para correccedilatildeo do posicionamento dos dentes e das arcadas dentaacuterias

Os dentes tortos ou que natildeo se encaixam corretamente satildeo de difiacutecil limpeza

e podem ser perdidos precocemente por conta da deterioraccedilatildeo e da doenccedila

periodontal Aleacutem disso tambeacutem causam um estresse adicional aos muacutesculos da

mastigaccedilatildeo podendo ocasionar dores de cabeccedila siacutendrome da articulaccedilatildeo temporo

mandibular e dores na regiatildeo do pescoccedilo ombros e costas Vale ainda relembrar

que os dentes tortos ou mal posicionados tambeacutem prejudicam a aparecircncia

(SANTIAGO 2010)

A utilizaccedilatildeo de algumas ferramentas de diagnoacutestico tais como o histoacuterico

meacutedico e dentaacuterio completo o exame cliacutenico modelos de gesso dos dentes e

fotografias e radiografias possibilitaratildeo que o ortodontista recomende ou natildeo o

tratamento ortodocircntico desenvolvendo quando necessaacuterio um plano de tratamento

adequado

Normalmente recomenda-se o tratamento ortodocircntico a pessoas que

apresentam alguns dos seguintes problemas sobremordida exagerada mordida

11

cruzada anterior mordida cruzada posterior mordida aberta desvio de linha meacutedia

diastema apinhamento problemas esqueleacuteticos maacute oclusatildeo de classe II maacute

oclusatildeo de classe III

Sobremordida exagerada (Figura 1) eacute o nome que se daacute a maacute oclusatildeo

resultante de um traspasse vertical maior que 13 da borda incisal do dente inferior

Este problema eacute caracterizado por um excesso vertical da regiatildeo anterior da maxila

Infra-oclusatildeo dos dentes posteriores eou uma sobre-erupccedilatildeo dos dentes

dessa regiatildeo Nestes casos os dentes anteriores superiores recobrem quase 100

dos dentes inferiores conferindo um sorriso desagradaacutevel e problemas

mastigatoacuterios Aleacutem disso os dentes inferiores podem estar tocando no palato e na

gengiva do arco superior (THIBODEAU PATTON 2002)

Em estudo realizado por Torres e colaboradores (2006) observou-se uma

maior tendecircncia ao acuacutemulo de placa nos pacientes portadores de sobressaliecircncia e

sobremordida aumentadas associadas bem como nos portadores de mordida

cruzada posterior que tambeacutem apresentaram aumento na profundidade de

sondagem

Figura 1- Sobremordida exagerada Fonte Thibodeau e Patton (2002)

A mordida cruzada eacute uma oclusatildeo patoloacutegica em que os dentes inferiores

posicionam-se externamente (em posiccedilatildeo vestibular) aos dentes superiores no

momento da oclusatildeo Aleacutem de poder ser anterior ou posterior (uni ou bilateral) a

mordida cruzada pode ser vestibular total (BIAZOTTO-GONZALEZ 2005) No caso

da mordida cruzada anterior a arcada superior natildeo fica ligeiramente agrave frente da

arcada inferior ao morder normalmente

12

A mordida cruzada anterior (Figura 2) como a relaccedilatildeo oclusal na qual os

dentes acircntero-inferiores estatildeo localizados vestibularmente aos superiores

antagonistas Muitas vezes eacute acompanhada de contatos prematuros anteriores

sendo estes interferecircncias e deslizes (LAUDARES 2010)

Figura 2- Mordida cruzada anterior Fonte Laudares (2010)

A mordida cruzada posterior (Figura 3) eacute a relaccedilatildeo oclusal na qual os dentes

inferiores estatildeo localizados vestibularmente aos superiores antagonistas estando as

cuacutespides vestibulares superiores posicionadas nas foacutessulas centrais dos dentes

inferiores podem ocorrer uma relaccedilatildeo anormal de um dente ou vaacuterios dentes de um

dos arcos com um dente ou dentes do arco antagonista devido ao desvio vestibular

ou lingual da posiccedilatildeo dentaacuteria ou uma posiccedilatildeo mandibular (ou maxilar) anormal

buscando uma tentativa fisioloacutegica de integridade do periodonto Contudo apesar de

evitar a instabilidade oclusal leva a um dano periodontal como por exemplo

hipermobilidade e espessamento do ligamento periodontal (LAUDARES 2010)

Figura 3- Mordida cruzada posterior Fonte Laudares (2010)

A mordida aberta (Figura 4) eacute um processo no qual haacute uma abertura e um

distanciamento entre os dentes antagonistas quando as arcadas dentaacuterias estatildeo

ocluiacutedas (BIAZOTTO-GONZALEZ 2005) em outras palavras caracteriza-se por um

espaccedilo entre as superfiacutecies de mordida dos dentes anteriores eou laterais quando

os dentes posteriores ocluem Segundo a referida autora este problema eacute quase

13

sempre causado por haacutebitos nocivos tais como succcedilatildeo de dedos degluticcedilatildeo atiacutepica

e interposiccedilatildeo de objetos Pode ser anterior ou posterior

Figura 4- Mordida Aberta Fonte Sociedade de Odontologia a Laser (2010)

Outro problema ortodocircntico refere-se agraves falhas ou espaccedilos que permanecem

entre os dentes em virtude da ausecircncia de algum(ns) deles ou dos dentes natildeo

preencherem o arco dental ao que se denomina diastema (Figura 5) Algumas

vezes os espaccedilos entre os dentes satildeo hereditaacuterios mas haacutebitos pessoais como por

exemplo projetar a liacutengua ou por um anormal movimento de degluticcedilatildeo tambeacutem

podem ocasionaacute-los muitas vezes proporcionando durante a mastigaccedilatildeo um

trauma no tecido interdental (WERNECK 2007)

Figura 5- Diastema Fonte Werneck (2007)

Ainda conforme informa a Revista Cliacutenica de Odontologia Integrada (2010) a

perda de suporte oacutesseo sob o tecido gengival pode causar a separaccedilatildeo dentaacuteria Os

dentes que precisam ser extraiacutedos por conta de infecccedilotildees eou caacuterie resultam em

14

desagradaacuteveis espaccedilos Acrescenta que as perdas dentaacuterias posteriores fazem com

que as pessoas passem a mastigar com os dentes anteriores forccedilando o diastema

Outro elemento que pode causar diastemas em dentes anteriores eacute a localizaccedilatildeo da

inserccedilatildeo de freio labial

Como se vecirc satildeo muitas as circunstacircncias que podem originar diastemas

Portanto o que iraacute determinar o tratamento mais adequado eacute a sua causa Saliente-

se que em casos de pacientes que apresentem doenccedila gengival este problema

deve ser tratado e controlado antes do fechamento do espaccedilo dentaacuterio existente

De modo diverso do diastema o apinhamento (Figura 6) estaacute presente nos

casos em que existe uma discrepacircncia entre o volume dental e sua basse oacutessea O

tratamento deve ser bem planejado visando evitar a recidiva poacutes-contenccedilatildeo

especialmente a recidiva na correccedilatildeo do apinhamento no arco dentaacuterio inferior

(MARTINS 2007) Os estudos destes autores indicam que a severidade inicial da

maacute oclusatildeo as alteraccedilotildees dimensionais dos arcos dentaacuterios e as alteraccedilotildees na

fisiologia do ligamento periodontal satildeo os principais fatores etioloacutegicos de recidiva

Figura 6- Visatildeo oclusal inferior de paciente com apinhamento severo Fonte Werneck (2007)

O tratamento ortodocircntico dos problemas mencionados acima envolve a

utilizaccedilatildeo de vaacuterios artifiacutecios ortodocircnticos utilizados no auxiacutelio da movimentaccedilatildeo

dentaacuteria no redirecionamento do crescimento oacutesseo em uma nova acomodaccedilatildeo

muscular Melsen e Bosch (1997) todavia evidenciam que o resultado do

tratamento ortodocircntico eacute muitas vezes comprometido pela perda de ancoragem

Em alguns casos ainda que o paciente se submeta anteriormente a um

tratamento periodontal controlando de forma efetiva a doenccedila e reestabelecendo

sauacutede o exame intrabucal pode revelar a necessidade de intrusatildeo de um ou mais

15

elementos caso os problemas periodontais preacutevios tenham-nos deixado bastante

extruiacutedos e projetados dando origem a diastemas e desnivelamentos que

comprometam a funccedilatildeo e a esteacutetica Se a ancoragem nestes casos mostrar-se

complicada por conta de por exemplo perdas dentaacuterias e de um periodonto

comprometido seraacute necessaacuterio projetar um sistema de apoio que permita a intrusatildeo

necessaacuteria dos mencionados elementos sem que outros elementos tenham

movimentos dentaacuterios indesejados (MARTINS 2007)

Nesse ponto a interdisciplinaridade entre a Ortodontia e a Periodontia torna-

se fundamental pois como jaacute se evidenciou independente do plano e da forma de

tratamento do paciente orto-perio1 para que este tenha sucesso satildeo determinantes

a boa condiccedilatildeo cliacutenica e o controle dos problemas periodontais

32 A PERIODONTIA E OS TRATAMENTOS INTERDISCIPLINARES COM A ORTODONTIA

O periodontista eacute o profissional que cuida de uma seacuterie de problemas bucais

(doenccedilas periodontais) que podem ser descritas como uma gama de condiccedilotildees

inflamatoacuterias de origem bacteriana e caraacuteter crocircnico que se inicia com agressotildees ao

tecido gengival e com o tempo pode estender-se aos tecidos de suporte dos

dentes lesionando-os e causando sua perda (dentes) Os microorganismos

responsaacuteveis por esses eventos estatildeo presentes no biofilme

A gengivite e a periodontite conforme Chiapinotto (2000) satildeo duas

categorias mais prevalentes de doenccedila periodontal destacando-se pela sua

gravidade ou especificidade a Gengivite Ulcerativa Necrosante Aguda (GUNA) a

Periodontite Preacute-puberal a Periodontite Juvenil a Periodontite Rapidamente

Progressiva a Periodontite em adultos e a Periodontite Refrataacuteria

Segundo Bauer (2004) as doenccedilas periodontais mais agressivas provocam a

destruiccedilatildeo raacutepida dos tecidos periodontais de suporte de um ou mais dentes de um

mesmo paciente acarretando sequelas como por exemplo a migraccedilatildeo dentaacuteria de

um ou mais elementos Em alguns casos durante o tratamento periodontal pode-se

utilizar a movimentaccedilatildeo ortodocircntica visando melhorar a posiccedilatildeo destes dentes o

1 Aquele que apresenta algum problema de posicionamento dentaacuterio e o periodonto comprometido

16

que favoreceria a melhora no controle da placa bacteriana e na condiccedilatildeo esteacutetica do

paciente

Estudos feitos com catildees publicados por Ericsson e colaboradores (1977)

abordavam os efeitos dos movimentos ortodocircnticos de inclinaccedilatildeo sobre os tecidos

periodontais de denticcedilotildees infectadas e natildeo infectadas Relataram os experimentos

realizados em 5 catildees da raccedila Beagle iniciados com a manutenccedilatildeo de uma dieta

que induzisse ao acuacutemulo de placa bacteriana ateacute que surgissem sinais cliacutenicos de

doenccedila periodontal quando entatildeo foram realizadas cirurgias para eliminar as

bolsas periodontais com a adoccedilatildeo de um riacutegido controle de higiene bucal e especial

atenccedilatildeo agrave regiatildeo de furca

Apoacutes o restabelecimento da sauacutede periodontal instalaram-se aparelhos

ortodocircnticos com forccedila de inclinaccedilatildeo e intrusatildeo do dente nos 4 preacute-molares

inferiores eliminando-se interferecircncias oclusais estabelecendo higiene oral

adequada em apenas um dos lados da arcada dos animais

Findo o periacuteodo do experimento foram realizadas anaacutelises comparativas

cliacutenicas radiograacuteficas e histoloacutegicas da regiatildeo esquerda e direita da mandiacutebula as

quais revelaram a possibilidade da movimentaccedilatildeo ortodocircntica de inclinaccedilatildeo e

intrusatildeo induzir a migraccedilatildeo de uma placa supragengival para uma posiccedilatildeo

subgengival O estudo evidenciou ainda que o movimento de inclinaccedilatildeo em dentes

infectados por placa bacteriana ocasiona a formaccedilatildeo de bolsas infra-oacutesseas com

migraccedilatildeo apical do tecido conjuntivo de inserccedilatildeo e que quando estas mesmas

forccedilas ortodocircnticas satildeo aplicadas em dentes com sauacutede periodontal sem presenccedila

de placa bacteriana natildeo haacute formaccedilatildeo de bolsas infra-oacutesseas

Os estudos de Ericsson (1977) evidenciam assim a importacircncia do paciente

estar livre de doenccedilas periodontais para que as forccedilas ortodocircnticas sobre tecidos

periodontais possam ter os efeitos esperados para o sucesso do tratamento Com a

realizaccedilatildeo de um tratamento adequado pode-se conseguir uma movimentaccedilatildeo

ortodocircntica extensa em adultos com um periodonto reduzido mas sadio

(ZACHRISSON 2005)

Vale mencionar aqui que a prevalecircncia e o grau de severidade da doenccedila

periodontal aumentam com a idade (PINTO 1996) Nessa perspectiva o tratamento

ortodocircntico em adultos demanda maiores cuidados periodocircnticos preacutevios quanto

mais idade tiver o paciente

17

Importa mencionar tambeacutem que de fato a perda de dentes ou de tecidos de

suporte periodontal pode resultar alongamento afastamento e inclinaccedilatildeo vestibular

dos incisivos rotaccedilatildeo e inclinaccedilatildeo dos preacute-molares e molares acarretando

problemas da oclusatildeo posterior e ainda reduccedilatildeo da dimensatildeo vertical Assim o

movimento ortodocircntico pode facilitar o tratamento de diversos problemas

restauradores e esteacuteticos adultos

O trauma de oclusatildeo eacute muito comum de ocorrer nos pacientes adultos

principalmente nos que apresentam problemas periodontais Este problema ocorre

como resultado de forccedilas que atuam alternativamente em direccedilotildees opostas

provocando hipermobilidade dentaacuteria e espessamento do ligamento periodontal

podendo ser classificado como trauma oclusal primaacuterio ou secundaacuterio (JANSON 2008)

Conforme o supracitado autor o trauma oclusal primaacuterio tem como fatores

etioloacutegicos mais comuns as restauraccedilotildees e proacuteteses aumentadas dentes cruzados

dentes extruiacutedos em aacutereas edecircntulas e movimentos ortodocircnticos que levam algum

dente para posiccedilatildeo de trauma sendo esta temporaacuteria ou permanente O dente

afetado apresenta como consequecircncia mobilidade dentaacuteria alterada e no exame

radiograacutefico eacute comum observar espessamento do ligamento periodontal

O trauma oclusal secundaacuterio por sua vez eacute causado pela reduccedilatildeo da

capacidade do periodonto em suportar as forccedilas normais de oclusatildeo como por

exemplo dentes que apresentam perda oacutessea causada pela doenccedila periodontal

Nessa situaccedilatildeo a estrutura de suporte do dente diminui e caso a doenccedila

periodontal esteja ativa as fibras do ligamento periodontal perdem sua elasticidade

normal ficando frouxas dando pouca estabilidade ao dente afetado Como resultado

dessa situaccedilatildeo se tem o aspecto cliacutenico mostrado na Figura 7 Janson (2008)

Figura 7- Trauma de oclusatildeo devido agrave doenccedila periodontal e colapso pela perda de dentes posteriores

Fonte Janson (2008)

18

Nessa fase eacute necessaacuterio o tratamento ortodocircntico para reposicionar os

dentes e fechar eventuais espaccedilos para possibilitar a contenccedilatildeo em grupo dos

dentes Janson (2008)

Segundo Geiger (2001) observa-se que as mordidas cruzadas os

apinhamentos as inclinaccedilotildees vestiacutebulo-linguais e a sobremordida natildeo apresentaram

relaccedilatildeo estatisticamente significante com a doenccedila periodontal Somente o

trespasse horizontal excessivo com mais de 6 mm o trauma oclusal e a inclinaccedilatildeo

meacutesio-distal incorreta de dentes adjacentes a aacutereas de perda mostraram-se

potencialmente prejudiciais ao periodonto

O elemento-chave no tratamento ortodocircntico de pacientes adultos com

doenccedila periodontal eacute a eliminaccedilatildeo ou reduccedilatildeo do acuacutemulo de biofilme e da

inflamaccedilatildeo gengival Isso implica grande ecircnfase nas instruccedilotildees de higiene oral no

planejamento da construccedilatildeo do aparelho ortodocircntico e em revisotildees perioacutedicas

durante todo o tratamento (ZACHRISSON 2005)

Segundo Melsen (1991) em casos em que a ancoragem eacute limitada o primeiro

passo a ser dado eacute estabelecer uma soacutelida e estaacutevel unidade de ancoragem O

aparelho pode ser montado de diferentes maneiras dependendo da oclusatildeo

existente e do nuacutemero de dentes presentes Segundo a autora barras transpalatinas

riacutegidas soldadas agraves bandas e unindo os elementos remanescentes ldquosplintsrdquo oclusais

unidos por fios riacutegidos e arcos pesados preenchendo os ldquoslotsrdquo satildeo exemplos

alternativos para se formar um bloco que possa servir de ancoragem

Segundo Nattrass e Sandy (1995) os aparelhos extrabucais constituem

eficientes formas de ancoragem Contudo os adultos satildeo mais resistentes ao uso

desses Nesses pacientes deve-se optar por meacutetodos intrabucais de ancoragem

como barras transpalatinas botatildeo de Nance arco lingual

Um reforccedilo nas instruccedilotildees de higiene oral e na motivaccedilatildeo do paciente eacute feito

apoacutes a colocaccedilatildeo do aparelho ortodocircntico Durante o periacuteodo do tratamento uma

limpeza profissional realizada por um periodontista deve ser planejada em intervalos

de 3 meses (BOYD et al 1989) ou apoacutes exames regulares com intervalo de 6 a 12

meses dependendo da situaccedilatildeo Os exames de controle devem incluir o registro

das profundidades de bolsa mobilidade sangramento agrave sondagem supuraccedilatildeo

recessotildees gengivais niacuteveis oacutesseos entre outros (ERICSSON et al 1977) Desse

19

modo se os procedimentos apropriados foram seguidos a interrupccedilatildeo do

tratamento ortodocircntico em pacientes com problemas periodontais raramente seraacute

necessaacuteria pois as forccedilas ortodocircnticas por si soacute natildeo parecem transformar uma

gengivite em uma periodontite destrutiva

As lesotildees induzidas pelo biofilme em uma gengivite satildeo confinadas ao tecido

conjuntivo supra-alveolar ao passo que as reaccedilotildees teciduais agraves forccedilas ortodocircnticas

ocorrem no tecido conjuntivo entre a raiz e o osso alveolar Entretanto bolsas infra-

oacutesseas tais como defeitos oacutesseos angulares com tecido conjuntivo inflamado e

epiteacutelio localizado apicalmente agrave crista oacutessea podem se desenvolver como resultado

de uma periodontite destrutiva (ZACHRISSON 2005)

Bolsas infra-oacutesseas podem tambeacutem ser causadas por movimentos

ortodocircnticos de inclinaccedilatildeo eou intrusatildeo de dentes que possuem placa bacteriana

aderida (ERICSSON 1977) Isso equivale a dizer que a intrusatildeo de dentes

infectados por placa bacteriana pode levar agrave formaccedilatildeo de defeitos oacutesseos angulares

e aumentar a perda de inserccedilatildeo

No que tange aos implantes osseointegrados Lindhe Karring e Leng (2005)

observam que estes podem ser usados para fornecer ancoragem no movimento

dentaacuterio ortodocircntico Eacute difiacutecil se obter resultados esteacuteticos satisfatoacuterios com coroas

artificiais em implantes de um uacutenico dente e neste caso o ortodontista tem um papel

fundamental na equipe de especialistas do planejamento do tratamento interdisciplinar

Assim conforme os supracitados autores no tratamento interdisciplinar a

Ortodontia eacute considerada em trecircs aacutereas na redistribuiccedilatildeo do espaccedilo disponiacutevel na

arcada dental quando a posiccedilatildeo dos dentes para a colocaccedilatildeo do implante natildeo eacute a

ideal no aumento da crista oacutessea pela movimentaccedilatildeo ortodocircntica vertical dos

dentes e no aumento da crista oacutessea pela movimentaccedilatildeo ortodocircntica horizontal dos

dentes

Os mini-implantes apresentam a vantagem de serem colocados em qualquer

aacuterea do osso alveolar o custo eacute relativamente baixo o procedimento ciruacutergico eacute

simples com raacutepida cicatrizaccedilatildeo faacutecil remoccedilatildeo adaptaccedilatildeo faacutecil agrave mecacircnica

ortodocircntica de rotina podendo ser executado por um cliacutenico ou pelo proacuteprio

ortodontista (PARK KYUNG e SUNG 2002)

20

Na redistribuiccedilatildeo do espaccedilo (Figura 8) porque o movimento ortodocircntico dos

dentes vizinhos para posiccedilotildees ideais eacute frequentemente necessaacuterio em associaccedilatildeo agrave

colocaccedilatildeo de implantes substituindo por exemplo o incisivo superior lateral e o preacute

molar perdido (ZACHRISSON 2005)

Figura 8- Verticalizaccedilatildeo e nivelamento dos molares inferiores e superiores e consolidaccedilatildeo dos

muacuteltiplos pequenos espaccedilos antes da colocaccedilatildeo de um implante simples Fonte Zachrisson (2005)

No aumento da crista oacutessea pela movimentaccedilatildeo ortodocircntica vertical porque

como se vecirc na Figura 9 durante a extrusatildeo ortodocircntica seletiva de um uacutenico dente

tanto o osso alveolar como o tecido mole periodontal devem seguir o dente extruiacutedo

na direccedilatildeo incisal melhorando a conformaccedilatildeo do tecido periodontal

Figura 9- Aumento da crista ndash movimento vertical Fonte Zachrisson (2005)

No caso de movimentaccedilatildeo ortodocircntica horizontal dos dentes observa-se um

aumento da crista oacutessea como a exemplificada na Figura 10 possibilitando a

instalaccedilatildeo do implante

21

Figura 10- Aumento da crista ndash movimento horizontal Fonte Zachrisson (2005)

Como se vecirc se um implante natildeo pode ser colocado devido agrave espessura

reduzida da crista vestibuolingual apoacutes uma extraccedilatildeo preacutevia uma opccedilatildeo eacute mover um

preacute-molar para o espaccedilo edecircntulo e colocar o implante na posiccedilatildeo previamente

ocupada pelo preacute-molar

Aleacutem dos tratamentos mencionados existem ainda inuacutemeras formas de

cirurgias periodontais auxiliares no tratamento ortodocircntico da maacute-oclusatildeo para

melhorar ou estabilizar seus resultados tais como a fibrotomia a frenectomia a

gengivectomia Cada uma dessas teacutecnicas tem sua indicaccedilatildeo especiacutefica Segundo

Lindhe Karring e Leng (2005) a gengivectomia provou ser uacutetil na melhoria dos

resultados ortodocircnticos particularmente nos casos difiacuteceis com perda dos incisivos

centrais ou laterais da maxila

Pocircde-se notar que o tratamento ortodocircntico interdisciplinar auxiliado pela

Periodontia em adultos prioriza o equiliacutebrio oclusal e distribuiccedilatildeo axial das forccedilas da

mastigaccedilatildeo necessitando de controle periodontal perioacutedico (BORBA 2005)

Os princiacutepios biomecacircnicos usados no tratamento ortodocircntico de pacientes

com comprometimento periodontal devem ser individualizados natildeo existindo

meacutetodos padronizados a serem seguidos Nestes casos o centro de resistecircncia dos

dentes envolvidos movem-se apicalmente (BORBA 2005)

Segundo Rocha (2005) a magnitude da forccedila deve ser relacionada com a

aacuterea superficial de raiz infra-oacutessea As forccedilas devem ser mantidas dentro dos limites

bioloacutegicos sendo preferiacuteveis as forccedilas suaves Devido agrave reduccedilatildeo de suporte oacutesseo

a movimentaccedilatildeo deve ser realizada com forccedilas extremamente leves com a

intensidade inferior agrave utilizada em pacientes com periodonto iacutentegro

22

Quando o periodonto estaacute iacutentegro o centro de resistecircncia do dente fica

localizado entre o terccedilo oclusal e o terccedilo meacutedio da raiz em dentes unirradiculares e

em multirradiculares de 1 a 2mm apicalmente a furca Como o centro de resistecircncia

depende da quantidade de inserccedilatildeo do dente no osso a reabsorccedilatildeo oacutessea causa

alteraccedilatildeo na posiccedilatildeo do centro de resistecircncia que migra em direccedilatildeo apical e quanto

maior agrave distacircncia entre o ponto de aplicaccedilatildeo da forccedila e o centro de resistecircncia do

dente cria-se um momento de forccedila que causa uma maior tendecircncia a inclinaccedilatildeo

Quando natildeo existe o cuidado relacionado agrave aplicaccedilatildeo da forccedila o profissional

se depara com maior risco de provocar reabsorccedilatildeo radicular pois uma forccedila

considerada biologicamente aceitaacutevel em um periodonto normal eacute intensa para um

dente com comprometimento periodontal o que leva a uma movimentaccedilatildeo muito

raacutepida Os intervalos de ativaccedilatildeo tambeacutem devem respeitar estes princiacutepios e serem

individualizados para cada caso dependendo da gravidade da lesatildeo (COROTTI et

al 2005)

Zachrisson (2005) comenta que o tratamento ortodocircntico deve ser

apropriadamente planejado e instalado promovendo ancoragem estaacutevel e sem

causar irritaccedilatildeo tecidual Para compensar a tendecircncia que os aparelhos ortodocircnticos

tecircm de causar aumento no acuacutemulo de placa sobre os dentes atenccedilatildeo especial

deve ser dada para que sejam confeccionados com mecanismos simples evitando-

se ganchos aneacuteis elaacutesticos e excesso de resina ao redor das bases dos braacutequetes

O uso de fios de amarrilho de accedilo eacute recomendado para todos os braquetes

uma vez que aneacuteis elaacutesticos apresentam um acuacutemulo de placa significativamente

maior do que os fios de accedilo (FORSBERG et al 1991) Os tubos de colagem satildeo

preferidos agraves bandas (BOYD e BAUMRIND 1992) Veja-se o caso de uma paciente

adulta do sexo feminino com periodontite antes (FIGURA 11 e12) durante

(FIGURA13) e depois (FIGURA14) de tratamento periodontal e ortodocircntico

23

Figura 11-Paciente com periodontite antes do tratamento ortodocircntico Fonte Zachrisson (2005)

Figura 12- Migraccedilatildeo patoloacutegica Fonte Zachrisson (2005)

Como parte do tratamento o primeiro preacute-molar direito foi extraiacutedo O

resultado do tratamento foi mantido com um retentor fixo pela lingual de canino a

canino e dois pequenos retentores pela vestibular na regiatildeo da extraccedilatildeo (Figura 13)

Figura 13- Paciente poacutes- tratamento ortodocircntico Fonte Zachrisson (2005)

24

Pode-se ver na Figura 14 um resultado esteacutetico melhorado mesmo com a

presenccedila de alguma recessatildeo gengival interdental poacutes-tratamento Nenhuma

progressatildeo aparente de colapso de tecidos periodontais ocorreu durante o

fechamento ortodocircntico do espaccedilo edecircntulo e durante o nivelamento dos dentes

Figura 14- Resultado esteacutetico melhorado Fonte Zachrisson (2005)

Conforme Boyd e Baumrind (1992) um reforccedilo nas instruccedilotildees de higiene oral

e na motivaccedilatildeo do paciente eacute feito apoacutes a colocaccedilatildeo do aparelho ortodocircntico e

durante o periacuteodo do tratamento deve ser planejada uma limpeza profissional por um

teacutecnico em higiene dental (THD) ou pelo Periodontista em intervalos de 3 meses ou

apoacutes exames regulares com intervalo de 6 e 12 meses dependendo da situaccedilatildeo

Se os esforccedilos para se manter o grau de higiene oral de excelente a bom natildeo obtecircm

sucesso o tratamento ortodocircntico deve ser interrompido

Vale relacionar aqui alguns tratamentos indicados por Janson (2008) para

casos nos quais a Ortodontia possa atuar como coadjuvante melhorando aspectos

localizados classificando-os de acordo com sua complexidade

No Tratamento Tipo 1 incluem-se os casos de tratamento ortodocircntico parcial

que envolve somente um arco ou segmento dele Este tratamento visa

primordialmente corrigir um problema localizado sem necessidade de grandes

modificaccedilotildees oclusais Veja-se o caso a seguir ilustrado pela Figura 15 envolvendo

situaccedilatildeo de movimentos verticais com finalidade periodontal

25

Figura 15- Fotos frontal (antes do tratamento) e lateral direita (durante e depois do tratamento na

sequecircncia da esquerda para a direita) Fonte Janson (2008)

O caso ilustrado eacute de uma paciente do sexo feminino 60 anos com histoacuterico

de doenccedila periodontal cujo tratamento ortodocircntico ocorreu por indicaccedilatildeo do

periodontista que natildeo conseguia controlar a inflamaccedilatildeo periodontal nos

procedimentos de raspagem devido ao apinhamento superior do lado direito aleacutem

do que a paciente apresentava dificuldade para higienizaccedilatildeo Tambeacutem havia a

preocupaccedilatildeo de conter a migraccedilatildeo dentaacuteria acentuada em virtude de perda oacutessea

mobilidade dentaacuteria e componente anterior de forccedila

Nesse caso o autor optou por tratar somente o arco superior objetivando-se

alinhar e nivelar os dentes superiores melhorando a esteacutetica bem como as

condiccedilotildees de higienizaccedilatildeo e confeccionar contenccedilatildeo definitiva superior

estabilizando os dentes e melhorando as condiccedilotildees para a realizaccedilatildeo de

procedimentos periodontais de controle

Iniciou a movimentaccedilatildeo com fio NiTi 012rdquo e conduziu o tratamento somente

com fios redondos e frequumlecircncia de ativaccedilatildeo mensal Tendo durado 7 meses no final

do tratamento houve significativa melhora esteacutetica devido ao alinhamento e reduccedilatildeo

dos espaccedilos negros entre os incisivos

O Tratamento Tipo 2 por sua vez envolve o tratamento orto-peacuterio corretivo

no qual embora se foque na correccedilatildeo dos problemas periodontais a oclusatildeo se

apresenta insatisfatoacuteria havendo necessidade de modificaccedilotildees significantes nos

arcos para atingir o equiliacutebrio oclusal

Exemplificando tal tratamento tem-se o caso 2 (Figura 16) de uma paciente

de 46 anos que apresentava maacute oclusatildeo de Classe II subdivisatildeo esquerda

diastemas anteriores superiores e nos segmentos posteriores do arco inferior

26

perdas oacutesseas generalizadas desconforto oclusal e haacutebito de apertamento dentaacuterio

A queixa principal era a esteacutetica

Figura 16- Fotos frontais antes durante e depois do tratamento na sequecircncia da esquerda para a direita

Fonte Janson (2008)

Neste caso autor optou por corrigir a maacute oclusatildeo com elaacutesticos intermaxilares

de Classe II confeccionar uma contenccedilatildeo definitiva no arco superior e confeccionar

uma placa mio-relaxante ao final do tratamento

Iniciou-se a mecacircnica de elaacutestico de Classe II com arcos retangulares 0018rdquo

x 0025rdquo superior e inferior Do lado direito onde a relaccedilatildeo jaacute estava correta foi

utilizado um elaacutestico triangular na regiatildeo lateral do arco somente para balancear o

componente vertical resultante do elaacutestico de Classe II do lado oposto

Recomendou-se o uso contiacutenuo e a retirada apenas para alimentar-se

Na fase final do tratamento foram realizados desgastes interproximais

superiores e inferiores com o intuito de fechar algumas aacutereas que apresentavam

triacircngulo negro Na mecacircnica de fechamento dos espaccedilos utilizou-se o elaacutestico

intermaxilar de intercuspidaccedilatildeo e de Classe II A oclusatildeo foi finalizada dentro dos

preceitos normais da Ortodontia

Outro caso o Tratamento Tipo 3 englobando o tratamento ortodocircntico mais a

reabilitaccedilatildeo bucal eacute indicado quando o paciente apresenta deficiecircncia oclusal perda

oacutessea e ausecircncia de vaacuterios dentes Nesse caso um planejamento integral em

conjunto com periodontista protesista e implantodontista eacute necessaacuterio para avaliar o

que pode ser realizado por cada especialidade para viabilizar o tratamento do ponto

de vista funcional esteacutetico e financeiro

Exemplificando a aplicaccedilatildeo desse tipo de tratamento menciona-se o caso de

uma paciente de 38 anos que apresentava perdas dentaacuterias muacuteltiplas e mau

27

posicionamento dentaacuterio (Figura 17) devido agrave doenccedila periodontal e ausecircncia de

dentes antagonistas em algumas regiotildees

Figura 17- Fotos frontais antes durante e depois do tratamento na sequecircncia da esquerda para a direita

Fonte Janson (2008)

O tratamento ortodocircntico foi indicado pelo periodontista para que fossem

fechados os diastemas anteriores superiores com a intenccedilatildeo de confeccionar

proacutetese fixa No arco inferior estava planejada uma proacutetese parcial removiacutevel

Nesse caso o tratamento objetivou alinhar nivelar e fechar os diastemas

acircntero-superiores e acircntero-inferiores preparar espaccedilos posteriores para proacutetese

confeccionar contenccedilatildeo definitiva nos dentes anteriores inferiores estabelecer uma

esteacutetica do sorriso agradaacutevel propiciando aumento da auto-estima

As radiografias periapicais do arco superior revelaram perda oacutessea horizontal

em toda a extensatildeo do arco sendo mais grave nos dentes posteriores onde havia o

envolvimento da furca nos molares Todos os dentes responderam bem agrave terapia

periodontal e encontravam-se em condiccedilotildees de sauacutede e pouca mobilidade Decidiu-

se assim que todos permaneceriam em funccedilatildeo ateacute o final da terapia ortodocircntica

para auxiliar na ancoragem

O nivelamento dos dentes anteriores e posteriores do arco superior foi

conquistado agrave custa da extrusatildeo do segmento acircntero-superior durante o fechamento

dos espaccedilos Com os dentes nas posiccedilotildees adequadas com os espaccedilos meacutesio-

distais corretos ficou mais faacutecil planejar as proacuteteses fixas e quais dentes seratildeo

mantidos ou eliminados

28

4 DISCUSSAtildeO

A pesquisa cliacutenica de Alexander Sinclair e Guates (1986) mostrou que os

pacientes adultos vecircm procurando mais pelos tratamentos ortodocircnticos mas

tambeacutem evidenciou que o tratamento periodontal destes pacientes eacute essencial para

se controlar as doenccedilas gengivais e promover o sucesso de tal tratamento

Sendo a Ortodontia uma parte da Odontologia que trata de corrigir e

posicionar os dentes e as arcadas dentaacuterias deve o seu profissional utilizar todas

as ferramentas de diagnoacutestico necessaacuterias para a elaboraccedilatildeo do tratamento mais

adequado destacando-se entre estas o exame cliacutenico (triagem) envolvendo

sondagem avaliaccedilatildeo da gengiva verificaccedilatildeo da mobilidade dentaacuteria e estudo de

radiografias adequadas (periapicais) a fim de verificar a existecircncia de problemas

periodontais que possam interferir negativamente na Ortodontia

Qualquer vermelhidatildeo e edema do tecido gengival sangramentos

provocados ou mudanccedilas no contorno e na consistecircncia aleacutem da presenccedila de placa

bacteriana eou caacutelculo podem ser indicativos da gengivite que deve ser tratada

antes do iniacutecio do tratamento ortodocircntico

Considerando-se que o tratamento ortodocircntico eacute normalmente recomendado

a pessoas que apresentam sobremordida aumentada mordida cruzada anterior

mordida cruzada posterior mordida aberta desvio de linha mediana diastema ou

apinhamento e avaliando-se a correlaccedilatildeo existente entre as maacutes oclusotildees e a

doenccedila periodontal

No entanto nos casos de sobremordida excessiva haacute maior predisposiccedilatildeo a

injuacuterias no tecido gengival por palatino no arco superior e vestibular na regiatildeo dos

incisivos inferiores E embora o apinhamento natildeo possa ser considerado fator

etioloacutegico da doenccedila periodontal eacute evidente que a sua presenccedila dificulta os

procedimentos de raspagem e alisamento radicular executados pelos periodontistas

e tambeacutem a higienizaccedilatildeo realizada pelo paciente Portanto pode ser computado

como agravante no tratamento e preservaccedilatildeo dos resultados obtidos

Baseando-se nessas informaccedilotildees fica claro que do ponto de vista oclusal

devem constar no plano de tratamento desses pacientes os seguintes objetivos

eliminaccedilatildeo ou diminuiccedilatildeo dos espaccedilos interproximais desenvolvimento de uma

29

oclusatildeo equilibrada diminuiccedilatildeo de trespasse horizontal excessivo verticalizaccedilatildeo de

dentes inclinados alinhamento dentaacuterio estabilizaccedilatildeo dos dentes que apresentam

perdas oacutesseas por meio de contenccedilotildees permanentes que os protegeratildeo associadas

ao equiliacutebrio da oclusatildeo do trauma oclusal secundaacuterio

Por outro lado levando-se em consideraccedilatildeo que a perda oacutessea ocorre no

niacutevel vertical e horizontal tridimensionalmente ao redor dos dentes eacute importante se

considerar quais satildeo os meios disponiacuteveis para promover alteraccedilotildees positivas no

periodonto comprometido pois eacute possiacutevel que o movimento ortodocircntico do dente em

direccedilatildeo a uma fina cortical oacutessea vestibular leve agrave deiscecircncia oacutessea que estando

abaixo de um tecido gengival delgado pode resultar em recessatildeo gengival

(JANSON 2008) Repita-se assim que o tratamento ortodocircntico inadequado em

pacientes com problemas periodontais pode comprometer gravemente os tecidos

periodontais

Tambeacutem os traumas de oclusatildeo (primaacuterios ou secundaacuterios) frequentes em

pacientes adultos principalmente nos que apresentam problemas periodontais

(JANSON 2008) devem ser tratados a fim de se eliminar possiacuteveis fatores

agravantes de problemas periodontais

A doenccedila periodontal eacute responsaacutevel pela perda do suporte periodontal dos

dentes ou seja ligamento periodontal e osso alveolar Em fases avanccediladas ocorre

o deslocamento dos dentes e abertura de espaccedilos deixando sequelas no suporte

dentaacuterio ou seja perdas oacutesseas ou perdas dentaacuterias (JANSON 2008)

A Ortodontia pela sua capacidade de modelar o osso alveolar e posicionar

adequadamente os dentes nos arcos dentaacuterios tem um papel fundamental na

resoluccedilatildeo desses problemas (ALEXANDER SINCLAIR e GUATES1986)

Todavia os ortodontistas tecircm receio de trabalhar com esses pacientes devido

a conceitos infundados de que a movimentaccedilatildeo dentaacuteria nessas situaccedilotildees pode

piorar o quadro periodontal Eacute claro que de algum modo isso eacute verdade mas soacute se

natildeo forem levadas em consideraccedilatildeo as particularidades dos casos e se natildeo houver

um planejamento interdisciplinar voltado para a melhoria das condiccedilotildees periodontais

previamente durante e apoacutes o tratamento ortodocircntico

Eacute com base nesse pressuposto que Janson (2008) aconselha que ao tratar

de um caso orto-perio que apresente migraccedilotildees dentaacuterias em consequecircncia de

30

doenccedila periodontal degenerativa ou distroacutefica a terapia ortodocircntica seja direcionada

para a alteraccedilatildeo ou eliminaccedilatildeo dos defeitos oacutesseos

Na sequecircncia deve-se contabilizar os movimentos que beneficiaratildeo o

periodonto analisando-se posteriormente se seraacute possiacutevel estabelecer parcial ou

totalmente os objetivos convencionais ortodocircnticos ou se esses seratildeo limitados

fisiologica ou mecanicamente Assim o autor estabelece as seguintes prioridades

corrigir ou diminuir os defeitos oacutesseos quando indicado preparar para a

regeneraccedilatildeo tecidual guiada melhorar o aspecto esteacutetico melhorar o

posicionamento dentaacuterio de modo a facilitar a higienizaccedilatildeo estabelecer uma

oclusatildeo equilibrada eliminando interferecircncias oclusais possibilitar a estabilizaccedilatildeo

dos dentes com suporte reduzido por meio de contenccedilatildeo definitiva e estabelecer as

seis chaves de oclusatildeo quando possiacutevel

Nos trecircs casos de tratamento orto-perio que foram abordados radiografias

periapicais mostraram que alguns dentes mantiveram-se no arco com um suporte

periodontal bastante reduzido e mesmo assim submeteram-se agraves forccedilas

ortodocircnticas e permaneceram no arco ao final do tratamento Isso remete a uma

duacutevida muito frequente relativa a quando um dente deve ser extraiacutedo e quando deve

ou pode permanecer no arco

Trata-se de fato de uma decisatildeo complexa pois depende de diversos fatores

e o prognoacutestico do dente com perda oacutessea deve ser dado pelo periodontista

Conforme Harrison Svec e Simon (1999) a realizaccedilatildeo de tal prognoacutestico deve

assumir paracircmetros tais como o dentista estar atualizado com as modernas teacutecnicas

de tratamento diagnoacutestico e planejamento interdisciplinar o paciente apresentar

oacutetimo niacutevel de higiene e se comprometer a mentecirc-lo apoacutes o tratamento o dente

envolvido ser estrateacutegico natildeo haver contra-indicaccedilotildees sistecircmicas ou econocircmicas

Os questionamentos surgem em um tratamento orto-perio porque esse tipo de

tratamento normalmente gera um conflito de prioridades O objetivo principal da

Ortodontia eacute obter uma oclusatildeo conforme os pressupostos das seis chaves de

Andrews (1972) em uma face harmoniosa sendo esses pressupostos relaccedilatildeo

molar angulaccedilatildeo da coroa inclinaccedilatildeo da coroa (vestiacutebulo-lingual) rotaccedilotildees

espaccedilos e plano oclusal

31

Como observa Janson (2008) muitas vezes para se atingir esses objetivos

movimentaccedilotildees extensas satildeo necessaacuterias podendo incluir o uso de elaacutesticos

intermaxilares ou extraccedilotildees em uma ou em ambas as arcadas

Quando as extraccedilotildees forem necessaacuterias ter-se-aacute uma movimentaccedilatildeo

ortodocircntica mais extensa sendo entatildeo necessaacuterios movimentos de torque e de

corpo Quanto agrave mecacircnica ortodocircntica a dos arcos segmentados pode ser

conveniente e biologicamente compatiacutevel para tratar pacientes com

comprometimento periodontal (JANSON 2008)

Apesar de algumas controveacutersias pocircde-se observar que a teacutecnica utilizada eacute

importante contudo natildeo tanto quanto o planejamento adequado Importante

tambeacutem satildeo os cuidados quanto ao tratamento periodontal antes e durante a

movimentaccedilatildeo ortodocircntica os intervalos para as ativaccedilotildees e a utilizaccedilatildeo de forccedilas

leves que clinicamente possam ser traduzidas na utilizaccedilatildeo de fios de grande

flexibilidade nas fases iniciais de tratamento na alternaccedilatildeo das ativaccedilotildees mensais

em ambos os arcos quando o comprometimento periodontal for muito grande

32

5 CONCLUSAtildeO

Iniciou-se este trabalho com o objetivo de apresentar os aspectos inter-

relacionais entre a Ortodontia e suas relaccedilotildees com os problemas de esteacutetica

oclusatildeo e sauacutede bucal

Ao conceituar e explicar a Ortodontia contextualizando os diversos tipos de

tratamento ortodocircnticos e sua inter-relaccedilatildeo com a Periodontia ficou evidente que

1- Todos eles visam corrigir o posicionamento dos dentes e as arcadas

dentaacuterias para o que utiliza diversas ferramentas de diagnoacutestico e um

plano de tratamento adequado

2- Eacute funccedilatildeo do Periodontista cuidar de uma seacuterie de doenccedilas periodontais

como a gengivite e a periodontite por exemplo causadas normalmente

por microorganismos presentes na placa bacteriana dental

3- Em alguns desses casos durante o tratamento periodontal pode-se

utilizar a movimentaccedilatildeo ortodocircntica visando melhorar a posiccedilatildeo destes

dentes a fim de facilitar o controle da placa bacteriana

4- A movimentaccedilatildeo ortodocircntica de inclinaccedilatildeo e intrusatildeo induz a migraccedilatildeo de

uma placa supragengival para uma posiccedilatildeo subgengival

5- Forccedilas ortodocircnticas aplicadas em dentes com sauacutede periodontal sem

presenccedila de placa bacteriana natildeo permite a formaccedilatildeo de bolsas infra-

oacutesseas

6- O elemento-chave no tratamento ortodocircntico de pacientes adultos com

doenccedila periodontal eacute a eliminaccedilatildeo ou reduccedilatildeo do acuacutemulo de placa e da

inflamaccedilatildeo gengival

7- Eacute necessaacuterio o tratamento ortodocircntico para reposicionar os dentes e

fechar eventuais espaccedilos possibilitando a contenccedilatildeo em grupo dos

dentes

8- A gengivectomia de destaca como mais uacutetil na melhoria dos resultados

ortodocircnticos particularmente nos casos difiacuteceis com perda dos incisivos

centrais ou laterais da maxila

33

9- O tratamento periodontal destes pacientes torna-se essencial para se

controlar as doenccedilas gengivais e promover o sucesso de tal tratamento

10- A movimentaccedilatildeo dentaacuteria alicerccedilada por um bom planejamento

interdisciplinar voltado para a melhoria das condiccedilotildees periodontais

previamente durante e apoacutes o tratamento ortodocircntico assegura a

estabilidade do quadro periodontal

11- A eliminaccedilatildeo da placa periodontopatogecircnica em tratamento periodontal eacute

clinicamente essencial e deve ser executado antes do iniacutecio do tratamento

ortodocircntico

12- A higiene oral eacute de extrema importacircncia antes durante e poacutes-tratamento

ortodocircntico

Concluindo acredita-se ter alcanccedilado o objetivo deste trabalho resumindo-

se com base nos aspectos inter-relacionais entre a Ortodontia e a Periodontia A

cooperaccedilatildeo interdisciplinar entre essas especialidades possibilita a transformaccedilatildeo

de pacientes portadores de problemas dentaacuterios e gengivais reestabelecendo tanto

a funccedilatildeo quanto a esteacutetica

34

REFEREcircNCIAS

ALEXANDER R G SINCLAIR P M GOATES L J Differential diagnosis and treatment planning for the adult nonsurgical orthodontic patient American Journal of Orthodontics V 89 n 2 p 95-112 Fev 1986 San Diego Califoacuternia

ANDREWS L F The six keys to normal occlusion Am J Orthod V 62 n 8 p 296-309 Set 1972 San Diego Califoacuternia

BAUER F P F Tratamento ortodocircntico de pacientes portadores de periodontite agressiva 2004 Dissertaccedilatildeo Mestrado Universidade de Satildeo Paulo Faculdade de Odontologia Satildeo Paulo

BIAZOTTO-GONZALEZ D A Abordagem interdisciplinar das disfunccedilotildees temporomandibulares V01 Ed 01 p246-268 Satildeo Paulo 2005

BORBA F S Ortodontia In Dicionaacuterio UNESP do portuguecircs contemporacircneo Satildeo Paulo UNESP 2005

BOYD R L et al Periodontal implications of orthodontic treatment in adults with reduced or normal periodontal tissues versus those of adolescents Am J Orthod and Dentofacial Orthop p 191-199 St Louis 1989

BOYD R L BAUMRIND S Periodontal considerations in the use of bonds or bands on molars in adolescents and adults Angle Orthodontist V 62 no 2 p 117-126 Jun 1992

CHIAPINOTTO G A Etiologia e prevenccedilatildeo da doenccedila periodontal In PINTO V G Sauacutede bucal coletiva 4 ed p 429-444 Cap 7 Satildeo Paulo Santos 2000

CLIacuteNICA DE ODONTOLOGIA INTEGRADA Diastema Disponiacutevel em lthttpwwwdentistasrscombrAtividadesfechamento_de_diastemashtmgt Acesso em 24 out 2010

COROTTI KMV PIZAN A HENRIQUES JFC VALLE AL VALLE CVM PEREIRA JR Aspectos cliacutenicos do tratamento ortodocircntico no paciente com doenccedila periodontal Revista Cliacutenica de Ortodontia Dental Press Maringaacute

v3 n6 p42-49 Dez 2004Jan 2005

ERICSSON I THILANDER B LINDHE J OKAMOTO H The effect of orthodontic tilting movements on the periodontal tissues of infect and noninfected dentitions in dogs Journal of Clinical Periodontology n 4 v4 European Federation of Periodontology Wiley Online Library 1977 p 278-293

FORSBERG C BRATTSTROumlM V MALMBERG E NORD C E Ligature wires and elastomeric rings two methods of ligation and their association with microbial

35

colonization of Streptococcus mutans and Iactobacilli European Journal of Orthodontics 1991

GEIGER A M Malocclusion as an etiologic factor in periodontal disease A retrospective essay Am J Orthod Dentofacial Orthop V 120 n 2 p 112-115 2001 St Louis

HARRISON J W SVEC T A SIMON J F The hopeless tooth when is treatment futile Quintessence Publishing v 30 n 12 1999

JANSON M Ortodontia em adultos e tratamento interdisciplinar Maringaacute Dental Press v 13 p 94-104 2008

LAUDARES Roberto Ortodontia Disponiacutevel em lthttpwwwrobertolaudarescomeuprecisohtmlgt Acesso em 12 out 2010

LINDHE J KARRING T LANG N P Tratado de Periodontia Cliacutenica e Implantologia Oral 4 ed Cap 4 p 356-375 Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2005

MARTINS P P Apinhamento acircntero-superior - revisatildeo e anaacutelise criacutetica da literatura Dental Press Ortodon Ortop Facial v 12 n 2 Maringaacute p 105-114 marabr 2007

MELSEN B Limitations in adult orthodontics Current Controversies in Orthodontics cap7p147-180 Chicago Quintenssence 1991

MELSEN B BOSCH C Different approaches to anchorage a survey and an evaluation Angle Orthod Appleton v 67 n 1 1997 p 23-30

NATTRASS C SANDY JR Adult orthodontics ndash A Review Br J Orthod Oxford v 22 n4 p331-337 Nov 1995 PARK HS KYUNG HM SUNG JH A simple method of molar upringhting with micro-implant anchorage J Clin Orthod Boston v36 n10 p592-596 Oct 2002

PINTO Vitor Gomes A odontologia no municiacutepio guia para organizaccedilatildeo de serviccedilos e treinamento de profissionais a niacutevel local Porto Alegre RGO 1996 p ed2 173-174

ROCHA P S OLIVEIRA RSMF FRAGA MR VITRAL RWF Consideraccedilotildees no tratamento ortodocircntico de pacientes adultos com comprometimento periodontal Pesquisa Brasileira de Odontopediatria Cliacutenica Integrada Joatildeo Pessoav5 n2 p185-190 maioago 2005

COMISSAtildeO EXAMINADORA

Examinadores Titulares

1Ricardo Locircbo de Souza ndash Orientador ____________________________

Mestre em Ortodontia ndash Universidade de Paris ndash Franccedila Poacutes-graduado em Oclusatildeo e Dor Oro-Facial ndash Universidade de Paris ndash Franccedila Coordenador e professor do Curso de Especializaccedilatildeo e Atualizaccedilatildeo em Ortodontia - SoebrasFunorteIAPPEM

2Jorge Luiz de Oliveira Ribeiro ___________________________ Mestre em Odontologia - UFBA Especialista em Ortodontia - ABO-BA Coordenador e professor dos cursos de especializaccedilatildeo em Ortodontia - SoebrasFunorteIAPPEM

3Monica Malvar Corbacho de Melo ____________________________ Especialista em Ortodontia - UFBA Professora dos cursos de especializaccedilatildeo em Ortodontia - SoebrasFunorteIAPPEM

Salvador junho de 2011

Pedreira Adriano Costa

Ortodontia e Periodontia uma abordagem interdisciplinar Adriano Costa Pedreira ndash Salvador [sn] 2011 39f Orientador Prof M Sc Ricardo Locircbo de Souza Monografia (Especializaccedilatildeo) ndash Instituto Agenor Paiva de Poacutes-GraduaccedilatildeoFUNORTE 2011 1 Ortodontia 2 Periodontia 3 Inter-relaccedilatildeo ITiacutetulo

AGRADECIMENTOS

Concluindo mais uma etapa aproveito para agradecer a todos que conviveram comigo e me ajudaram a realizar mais um sonho Muito

obrigado

RESUMO

Nos dias atuais eacute muito grande o nuacutemero de pacientes adultos que tecircm procurado um tratamento ortodocircntico visando a reabilitaccedilatildeo bucal e melhoria da esteacutetica Todavia parte desses pacientes se apresenta com problemas periodontais o que requer um tratamento ortodocircntico adequado para que natildeo ocorra no futuro o colapso dos tecidos de suporte periodontal Com base no exposto o objetivo deste trabalho foi apresentar os aspectos inter-relacionais entre a Ortodontia e a Periodontia e suas relaccedilotildees com os problemas de esteacutetica oclusatildeo e sauacutede bucal Realizou-se entatildeo um estudo exploratoacuterio envolvendo revisatildeo bibliograacutefica no qual foi estudada a interdisciplinaridade A revisatildeo da literatura permitiu concluir que durante todo o tratamento ortodocircntico os pacientes devem ser orientados a respeito da importacircncia de cooperarem mantendo uma boa higiene oral A interdisciplinaridade com a Periodontia auxilia a Ortodontia dando suporte ao planejamento ortodocircntico e dispositivos de ancoragem possibilitando um tratamento mais eficaz haja vista ser muito difiacutecil o planejamento em pacientes com problemas periodontais Desse modo o trabalho interdisciplinar entre a Ortodontia tem como finalidade possibilitar a correccedilatildeo dentaacuteria de pacientes com problemas periodontais permitindo reestabelecer sauacutede funccedilotildees e a esteacutetica

Palavras-chave Ortodontia Periodontia Inter-relaccedilatildeo

ABSTRACT

Nowadays it is very large number of adult patients who have sought orthodontic treatment for the rehabilitation and improvement of dental aesthetics However some of these patients presents with periodontal problems which requires a suitable orthodontic treatment does not occur in the future the collapse of periodontal supporting tissues Based on the foregoing the objective was to present the inter-relational aspects between Orthodontics and Periodontics and its relations with the problems of aesthetics occlusion and dental health Held then an exploratory study involving literature review which was studied in an interdisciplinary approach The literature review found that during the orthodontic treatment patients should be counseled about the importance of cooperating maintaining good oral hygiene Interdisciplinarity helps with Periodontics and Orthodontics supporting the planning and orthodontic anchorage devices enabling a more effective treatment due to be very difficult to plan in patients with periodontal problems Thus interdisciplinary work between orthodontics aims to enable correction of dental patients with periodontal problems allowing restore health function and aesthetics Keywords Orthodontics Periodontics Interrelationship

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 - Sobremordida exagerada 11

Figura 2 - Mordida cruzada anterior 12

Figura 3 - Mordida cruzada posterior 12

Figura 4 - Mordida aberta 13

Figura 5 - Diastema 13

Figura 6 - Visatildeo oclusal inferior de paciente com apinhamento severo 14

Figura 7 - Trauma de oclusatildeo devido agrave doenccedila periodontal e colapso pela perda de dentes posteriores 17

Figura 8 - Verticalizaccedilatildeo e nivelamento dos molares inferiores e superiores e consolidaccedilatildeo dos muacuteltiplos pequenos espaccedilos antes da colocaccedilatildeo de um implante simples 20

Figura 9 - Aumento da crista ndash movimento vertical 20

Figura 10 - Aumento da crista ndash movimento horizontal 21

Figura 11 - Paciente com periodontite antes do tratamento ortodocircntico 23

Figura 12 - Migraccedilatildeo patoloacutegica 23

Figura 13 - Paciente durante o tratamento ortodocircntico 23

Figura 14 - Resultado esteacutetico melhorado 24

Figura 15 - Fotos frontal (antes do tratamento) e lateral direita (durante e depois do tratamento na sequecircncia da esquerda para a direita) 25

Figura 16 - Fotos frontais antes durante e depois do tratamento na sequecircncia da esquerda para a direita 26

Figura 17 - Fotos frontais antes durante e depois do tratamento na sequecircncia da esquerda para a direita 27

SUMAacuteRIO

1 INTRODUCcedilAtildeO 07

2 PROPOSICcedilAtildeO 09

3 REVISAtildeO DA LITERATURA 10

31 ORTODONTIA ASPECTOS CONCEITUAIS E TIPOS DE TRATAMENTO 10

32 A PERIODONTIA E OS TRATAMENTOS INTERDISCIPLINARES COM A ORTODONTIA 15

4 DISCUSSAtildeO 28

5 CONCLUSAtildeO 32

REFEREcircNCIAS 34

7

1 INTRODUCcedilAtildeO

A Ortodontia eacute um ramo da odontologia que cuida de corrigir a posiccedilatildeo dos

dentes e dos ossos maxilares que se encontram inadequadamente posicionados O

tratamento ortodocircntico aleacutem de tornar a boca mais saudaacutevel proporciona uma

aparecircncia mais agradaacutevel e a plenitude de sua funccedilatildeo

Historicamente os pacientes ortodocircnticos eram crianccedilas e adolescentes com

idades entre 8 e 16 anos Salvo em situaccedilotildees excepcionais pacientes mais jovens

geralmente tecircm um periodonto saudaacutevel Contudo atualmente os ortodontistas

estatildeo tratando muitos pacientes adultos e em alguns consultoacuterios ortodocircnticos

estes chegam a representar a grande maioria

Muitos desses pacientes tecircm problemas periodontais subjacentes que

poderiam piorar durante o tratamento ortodocircntico Portanto como jaacute se comentou eacute

importante que os ortodontistas identifiquem problemas periodontais antes do

tratamento ortodocircntico determinem o plano de tratamento correto para amenizar

estes problemas e em sequumlecircncia o tratamento ortodocircntico e periodontal corretos

para melhorar a sauacutede periodontal do paciente

O sucesso do trabalho do ortodontista depende da eficaacutecia da movimentaccedilatildeo

ortodocircntica e esta por sua vez depende da resposta dos tecidos periodontais e

envolve a reestruturaccedilatildeo do osso alveolar O equiliacutebrio periodontal por sua vez tem

como um dos fatores mais importantes a estimulaccedilatildeo fisioloacutegica recebida pelos

tecidos durante a funccedilatildeo Nesse contexto a integridade e a continuidade do arco

dentaacuterio satildeo essenciais

Pelo exposto eacute certo dizer que o tratamento ortodocircntico pode ser auxiliar

para a terapia periodontal na medida em que o movimento ortodocircntico pode facilitar

o tratamento de diversos problemas restauradores e esteacuteticos

Todavia deve-se salientar que o tratamento ortodocircntico inadequado feito em

um paciente com problemas peridontais pode contribuir para futuro colapso dos

tecidos periodontais Desse modo para que se possa assegurar a ausecircncia de

problemas significativos desta ordem satildeo necessaacuterias consideraccedilotildees cuidadosas a

respeito do planejamento do tratamento ortodocircntico Isso revela a importacircncia da

cooperaccedilatildeo interdisciplinar entre profissionais da Ortodontia e da Periodontia

8

Justifica-se a escolha deste tema por acreditar-se que o trabalho

interdisciplinar entre estas duas especialidades eacute fundamental para melhorar o plano

de tratamento o controle cliacutenico e a manutenccedilatildeo de pacientes A associaccedilatildeo entre a

doenccedila periodontal e o movimento ortodocircntico podem levar a uma perda de inserccedilatildeo

de modo mais acelerado

Assim por meio de um estudo exploratoacuterio envolvendo revisatildeo bibliograacutefica

com pesquisa em livros revistas especializadas e artigos eletrocircnicos este trabalho

pretendeu estudar a interdisciplinaridade entre a Ortodontia e a Periodontia e suas

relaccedilotildees com os problemas de esteacutetica oclusatildeo e sauacutede bucal

9

2 PROPOSICcedilAtildeO

Apresentar os aspectos inter-relacionais entre a Ortodontia e a Periodontia e

suas relaccedilotildees com os problemas de esteacutetica oclusatildeo e sauacutede bucal

10

3 REVISAtildeO DA LITERATURA

Alguns pacientes adultos apresentam moderada doenccedila periodontal antes do

tratamento ortodocircntico Estes pacientes podem estar em risco de desenvolver ainda

mais o problema periodontal durante este tratamento No entanto o diagnoacutestico

cuidadoso e uma gestatildeo criteriosa dos pacientes potencialmente vulneraacuteveis podem

atenuar o risco

Aleacutem dos conceitos tipos de tratamento e aspectos relevantes da

Odontologia discutem - se tambeacutem nesta revisatildeo o diagnoacutestico e o tratamento de

vaacuterios problemas periodontais A necessidade e o tempo do tratamento preacute-

ortodocircntico satildeo elucidados bem como satildeo descritos os tipos de movimentaccedilatildeo

dentaacuteria que iratildeo melhorar as situaccedilotildees problemaacuteticas retromencionadas Esta

informaccedilatildeo eacute importante para o ortodontista que trata pacientes com problemas

periodontais subjacentes

31 ORTODONTIA ASPECTOS CONCEITUAIS E TIPOS DE TRATAMENTO

A Ortodontia pode ser definida como a parte da Odontologia que se ocupa

das teacutecnicas para correccedilatildeo do posicionamento dos dentes e das arcadas dentaacuterias

Os dentes tortos ou que natildeo se encaixam corretamente satildeo de difiacutecil limpeza

e podem ser perdidos precocemente por conta da deterioraccedilatildeo e da doenccedila

periodontal Aleacutem disso tambeacutem causam um estresse adicional aos muacutesculos da

mastigaccedilatildeo podendo ocasionar dores de cabeccedila siacutendrome da articulaccedilatildeo temporo

mandibular e dores na regiatildeo do pescoccedilo ombros e costas Vale ainda relembrar

que os dentes tortos ou mal posicionados tambeacutem prejudicam a aparecircncia

(SANTIAGO 2010)

A utilizaccedilatildeo de algumas ferramentas de diagnoacutestico tais como o histoacuterico

meacutedico e dentaacuterio completo o exame cliacutenico modelos de gesso dos dentes e

fotografias e radiografias possibilitaratildeo que o ortodontista recomende ou natildeo o

tratamento ortodocircntico desenvolvendo quando necessaacuterio um plano de tratamento

adequado

Normalmente recomenda-se o tratamento ortodocircntico a pessoas que

apresentam alguns dos seguintes problemas sobremordida exagerada mordida

11

cruzada anterior mordida cruzada posterior mordida aberta desvio de linha meacutedia

diastema apinhamento problemas esqueleacuteticos maacute oclusatildeo de classe II maacute

oclusatildeo de classe III

Sobremordida exagerada (Figura 1) eacute o nome que se daacute a maacute oclusatildeo

resultante de um traspasse vertical maior que 13 da borda incisal do dente inferior

Este problema eacute caracterizado por um excesso vertical da regiatildeo anterior da maxila

Infra-oclusatildeo dos dentes posteriores eou uma sobre-erupccedilatildeo dos dentes

dessa regiatildeo Nestes casos os dentes anteriores superiores recobrem quase 100

dos dentes inferiores conferindo um sorriso desagradaacutevel e problemas

mastigatoacuterios Aleacutem disso os dentes inferiores podem estar tocando no palato e na

gengiva do arco superior (THIBODEAU PATTON 2002)

Em estudo realizado por Torres e colaboradores (2006) observou-se uma

maior tendecircncia ao acuacutemulo de placa nos pacientes portadores de sobressaliecircncia e

sobremordida aumentadas associadas bem como nos portadores de mordida

cruzada posterior que tambeacutem apresentaram aumento na profundidade de

sondagem

Figura 1- Sobremordida exagerada Fonte Thibodeau e Patton (2002)

A mordida cruzada eacute uma oclusatildeo patoloacutegica em que os dentes inferiores

posicionam-se externamente (em posiccedilatildeo vestibular) aos dentes superiores no

momento da oclusatildeo Aleacutem de poder ser anterior ou posterior (uni ou bilateral) a

mordida cruzada pode ser vestibular total (BIAZOTTO-GONZALEZ 2005) No caso

da mordida cruzada anterior a arcada superior natildeo fica ligeiramente agrave frente da

arcada inferior ao morder normalmente

12

A mordida cruzada anterior (Figura 2) como a relaccedilatildeo oclusal na qual os

dentes acircntero-inferiores estatildeo localizados vestibularmente aos superiores

antagonistas Muitas vezes eacute acompanhada de contatos prematuros anteriores

sendo estes interferecircncias e deslizes (LAUDARES 2010)

Figura 2- Mordida cruzada anterior Fonte Laudares (2010)

A mordida cruzada posterior (Figura 3) eacute a relaccedilatildeo oclusal na qual os dentes

inferiores estatildeo localizados vestibularmente aos superiores antagonistas estando as

cuacutespides vestibulares superiores posicionadas nas foacutessulas centrais dos dentes

inferiores podem ocorrer uma relaccedilatildeo anormal de um dente ou vaacuterios dentes de um

dos arcos com um dente ou dentes do arco antagonista devido ao desvio vestibular

ou lingual da posiccedilatildeo dentaacuteria ou uma posiccedilatildeo mandibular (ou maxilar) anormal

buscando uma tentativa fisioloacutegica de integridade do periodonto Contudo apesar de

evitar a instabilidade oclusal leva a um dano periodontal como por exemplo

hipermobilidade e espessamento do ligamento periodontal (LAUDARES 2010)

Figura 3- Mordida cruzada posterior Fonte Laudares (2010)

A mordida aberta (Figura 4) eacute um processo no qual haacute uma abertura e um

distanciamento entre os dentes antagonistas quando as arcadas dentaacuterias estatildeo

ocluiacutedas (BIAZOTTO-GONZALEZ 2005) em outras palavras caracteriza-se por um

espaccedilo entre as superfiacutecies de mordida dos dentes anteriores eou laterais quando

os dentes posteriores ocluem Segundo a referida autora este problema eacute quase

13

sempre causado por haacutebitos nocivos tais como succcedilatildeo de dedos degluticcedilatildeo atiacutepica

e interposiccedilatildeo de objetos Pode ser anterior ou posterior

Figura 4- Mordida Aberta Fonte Sociedade de Odontologia a Laser (2010)

Outro problema ortodocircntico refere-se agraves falhas ou espaccedilos que permanecem

entre os dentes em virtude da ausecircncia de algum(ns) deles ou dos dentes natildeo

preencherem o arco dental ao que se denomina diastema (Figura 5) Algumas

vezes os espaccedilos entre os dentes satildeo hereditaacuterios mas haacutebitos pessoais como por

exemplo projetar a liacutengua ou por um anormal movimento de degluticcedilatildeo tambeacutem

podem ocasionaacute-los muitas vezes proporcionando durante a mastigaccedilatildeo um

trauma no tecido interdental (WERNECK 2007)

Figura 5- Diastema Fonte Werneck (2007)

Ainda conforme informa a Revista Cliacutenica de Odontologia Integrada (2010) a

perda de suporte oacutesseo sob o tecido gengival pode causar a separaccedilatildeo dentaacuteria Os

dentes que precisam ser extraiacutedos por conta de infecccedilotildees eou caacuterie resultam em

14

desagradaacuteveis espaccedilos Acrescenta que as perdas dentaacuterias posteriores fazem com

que as pessoas passem a mastigar com os dentes anteriores forccedilando o diastema

Outro elemento que pode causar diastemas em dentes anteriores eacute a localizaccedilatildeo da

inserccedilatildeo de freio labial

Como se vecirc satildeo muitas as circunstacircncias que podem originar diastemas

Portanto o que iraacute determinar o tratamento mais adequado eacute a sua causa Saliente-

se que em casos de pacientes que apresentem doenccedila gengival este problema

deve ser tratado e controlado antes do fechamento do espaccedilo dentaacuterio existente

De modo diverso do diastema o apinhamento (Figura 6) estaacute presente nos

casos em que existe uma discrepacircncia entre o volume dental e sua basse oacutessea O

tratamento deve ser bem planejado visando evitar a recidiva poacutes-contenccedilatildeo

especialmente a recidiva na correccedilatildeo do apinhamento no arco dentaacuterio inferior

(MARTINS 2007) Os estudos destes autores indicam que a severidade inicial da

maacute oclusatildeo as alteraccedilotildees dimensionais dos arcos dentaacuterios e as alteraccedilotildees na

fisiologia do ligamento periodontal satildeo os principais fatores etioloacutegicos de recidiva

Figura 6- Visatildeo oclusal inferior de paciente com apinhamento severo Fonte Werneck (2007)

O tratamento ortodocircntico dos problemas mencionados acima envolve a

utilizaccedilatildeo de vaacuterios artifiacutecios ortodocircnticos utilizados no auxiacutelio da movimentaccedilatildeo

dentaacuteria no redirecionamento do crescimento oacutesseo em uma nova acomodaccedilatildeo

muscular Melsen e Bosch (1997) todavia evidenciam que o resultado do

tratamento ortodocircntico eacute muitas vezes comprometido pela perda de ancoragem

Em alguns casos ainda que o paciente se submeta anteriormente a um

tratamento periodontal controlando de forma efetiva a doenccedila e reestabelecendo

sauacutede o exame intrabucal pode revelar a necessidade de intrusatildeo de um ou mais

15

elementos caso os problemas periodontais preacutevios tenham-nos deixado bastante

extruiacutedos e projetados dando origem a diastemas e desnivelamentos que

comprometam a funccedilatildeo e a esteacutetica Se a ancoragem nestes casos mostrar-se

complicada por conta de por exemplo perdas dentaacuterias e de um periodonto

comprometido seraacute necessaacuterio projetar um sistema de apoio que permita a intrusatildeo

necessaacuteria dos mencionados elementos sem que outros elementos tenham

movimentos dentaacuterios indesejados (MARTINS 2007)

Nesse ponto a interdisciplinaridade entre a Ortodontia e a Periodontia torna-

se fundamental pois como jaacute se evidenciou independente do plano e da forma de

tratamento do paciente orto-perio1 para que este tenha sucesso satildeo determinantes

a boa condiccedilatildeo cliacutenica e o controle dos problemas periodontais

32 A PERIODONTIA E OS TRATAMENTOS INTERDISCIPLINARES COM A ORTODONTIA

O periodontista eacute o profissional que cuida de uma seacuterie de problemas bucais

(doenccedilas periodontais) que podem ser descritas como uma gama de condiccedilotildees

inflamatoacuterias de origem bacteriana e caraacuteter crocircnico que se inicia com agressotildees ao

tecido gengival e com o tempo pode estender-se aos tecidos de suporte dos

dentes lesionando-os e causando sua perda (dentes) Os microorganismos

responsaacuteveis por esses eventos estatildeo presentes no biofilme

A gengivite e a periodontite conforme Chiapinotto (2000) satildeo duas

categorias mais prevalentes de doenccedila periodontal destacando-se pela sua

gravidade ou especificidade a Gengivite Ulcerativa Necrosante Aguda (GUNA) a

Periodontite Preacute-puberal a Periodontite Juvenil a Periodontite Rapidamente

Progressiva a Periodontite em adultos e a Periodontite Refrataacuteria

Segundo Bauer (2004) as doenccedilas periodontais mais agressivas provocam a

destruiccedilatildeo raacutepida dos tecidos periodontais de suporte de um ou mais dentes de um

mesmo paciente acarretando sequelas como por exemplo a migraccedilatildeo dentaacuteria de

um ou mais elementos Em alguns casos durante o tratamento periodontal pode-se

utilizar a movimentaccedilatildeo ortodocircntica visando melhorar a posiccedilatildeo destes dentes o

1 Aquele que apresenta algum problema de posicionamento dentaacuterio e o periodonto comprometido

16

que favoreceria a melhora no controle da placa bacteriana e na condiccedilatildeo esteacutetica do

paciente

Estudos feitos com catildees publicados por Ericsson e colaboradores (1977)

abordavam os efeitos dos movimentos ortodocircnticos de inclinaccedilatildeo sobre os tecidos

periodontais de denticcedilotildees infectadas e natildeo infectadas Relataram os experimentos

realizados em 5 catildees da raccedila Beagle iniciados com a manutenccedilatildeo de uma dieta

que induzisse ao acuacutemulo de placa bacteriana ateacute que surgissem sinais cliacutenicos de

doenccedila periodontal quando entatildeo foram realizadas cirurgias para eliminar as

bolsas periodontais com a adoccedilatildeo de um riacutegido controle de higiene bucal e especial

atenccedilatildeo agrave regiatildeo de furca

Apoacutes o restabelecimento da sauacutede periodontal instalaram-se aparelhos

ortodocircnticos com forccedila de inclinaccedilatildeo e intrusatildeo do dente nos 4 preacute-molares

inferiores eliminando-se interferecircncias oclusais estabelecendo higiene oral

adequada em apenas um dos lados da arcada dos animais

Findo o periacuteodo do experimento foram realizadas anaacutelises comparativas

cliacutenicas radiograacuteficas e histoloacutegicas da regiatildeo esquerda e direita da mandiacutebula as

quais revelaram a possibilidade da movimentaccedilatildeo ortodocircntica de inclinaccedilatildeo e

intrusatildeo induzir a migraccedilatildeo de uma placa supragengival para uma posiccedilatildeo

subgengival O estudo evidenciou ainda que o movimento de inclinaccedilatildeo em dentes

infectados por placa bacteriana ocasiona a formaccedilatildeo de bolsas infra-oacutesseas com

migraccedilatildeo apical do tecido conjuntivo de inserccedilatildeo e que quando estas mesmas

forccedilas ortodocircnticas satildeo aplicadas em dentes com sauacutede periodontal sem presenccedila

de placa bacteriana natildeo haacute formaccedilatildeo de bolsas infra-oacutesseas

Os estudos de Ericsson (1977) evidenciam assim a importacircncia do paciente

estar livre de doenccedilas periodontais para que as forccedilas ortodocircnticas sobre tecidos

periodontais possam ter os efeitos esperados para o sucesso do tratamento Com a

realizaccedilatildeo de um tratamento adequado pode-se conseguir uma movimentaccedilatildeo

ortodocircntica extensa em adultos com um periodonto reduzido mas sadio

(ZACHRISSON 2005)

Vale mencionar aqui que a prevalecircncia e o grau de severidade da doenccedila

periodontal aumentam com a idade (PINTO 1996) Nessa perspectiva o tratamento

ortodocircntico em adultos demanda maiores cuidados periodocircnticos preacutevios quanto

mais idade tiver o paciente

17

Importa mencionar tambeacutem que de fato a perda de dentes ou de tecidos de

suporte periodontal pode resultar alongamento afastamento e inclinaccedilatildeo vestibular

dos incisivos rotaccedilatildeo e inclinaccedilatildeo dos preacute-molares e molares acarretando

problemas da oclusatildeo posterior e ainda reduccedilatildeo da dimensatildeo vertical Assim o

movimento ortodocircntico pode facilitar o tratamento de diversos problemas

restauradores e esteacuteticos adultos

O trauma de oclusatildeo eacute muito comum de ocorrer nos pacientes adultos

principalmente nos que apresentam problemas periodontais Este problema ocorre

como resultado de forccedilas que atuam alternativamente em direccedilotildees opostas

provocando hipermobilidade dentaacuteria e espessamento do ligamento periodontal

podendo ser classificado como trauma oclusal primaacuterio ou secundaacuterio (JANSON 2008)

Conforme o supracitado autor o trauma oclusal primaacuterio tem como fatores

etioloacutegicos mais comuns as restauraccedilotildees e proacuteteses aumentadas dentes cruzados

dentes extruiacutedos em aacutereas edecircntulas e movimentos ortodocircnticos que levam algum

dente para posiccedilatildeo de trauma sendo esta temporaacuteria ou permanente O dente

afetado apresenta como consequecircncia mobilidade dentaacuteria alterada e no exame

radiograacutefico eacute comum observar espessamento do ligamento periodontal

O trauma oclusal secundaacuterio por sua vez eacute causado pela reduccedilatildeo da

capacidade do periodonto em suportar as forccedilas normais de oclusatildeo como por

exemplo dentes que apresentam perda oacutessea causada pela doenccedila periodontal

Nessa situaccedilatildeo a estrutura de suporte do dente diminui e caso a doenccedila

periodontal esteja ativa as fibras do ligamento periodontal perdem sua elasticidade

normal ficando frouxas dando pouca estabilidade ao dente afetado Como resultado

dessa situaccedilatildeo se tem o aspecto cliacutenico mostrado na Figura 7 Janson (2008)

Figura 7- Trauma de oclusatildeo devido agrave doenccedila periodontal e colapso pela perda de dentes posteriores

Fonte Janson (2008)

18

Nessa fase eacute necessaacuterio o tratamento ortodocircntico para reposicionar os

dentes e fechar eventuais espaccedilos para possibilitar a contenccedilatildeo em grupo dos

dentes Janson (2008)

Segundo Geiger (2001) observa-se que as mordidas cruzadas os

apinhamentos as inclinaccedilotildees vestiacutebulo-linguais e a sobremordida natildeo apresentaram

relaccedilatildeo estatisticamente significante com a doenccedila periodontal Somente o

trespasse horizontal excessivo com mais de 6 mm o trauma oclusal e a inclinaccedilatildeo

meacutesio-distal incorreta de dentes adjacentes a aacutereas de perda mostraram-se

potencialmente prejudiciais ao periodonto

O elemento-chave no tratamento ortodocircntico de pacientes adultos com

doenccedila periodontal eacute a eliminaccedilatildeo ou reduccedilatildeo do acuacutemulo de biofilme e da

inflamaccedilatildeo gengival Isso implica grande ecircnfase nas instruccedilotildees de higiene oral no

planejamento da construccedilatildeo do aparelho ortodocircntico e em revisotildees perioacutedicas

durante todo o tratamento (ZACHRISSON 2005)

Segundo Melsen (1991) em casos em que a ancoragem eacute limitada o primeiro

passo a ser dado eacute estabelecer uma soacutelida e estaacutevel unidade de ancoragem O

aparelho pode ser montado de diferentes maneiras dependendo da oclusatildeo

existente e do nuacutemero de dentes presentes Segundo a autora barras transpalatinas

riacutegidas soldadas agraves bandas e unindo os elementos remanescentes ldquosplintsrdquo oclusais

unidos por fios riacutegidos e arcos pesados preenchendo os ldquoslotsrdquo satildeo exemplos

alternativos para se formar um bloco que possa servir de ancoragem

Segundo Nattrass e Sandy (1995) os aparelhos extrabucais constituem

eficientes formas de ancoragem Contudo os adultos satildeo mais resistentes ao uso

desses Nesses pacientes deve-se optar por meacutetodos intrabucais de ancoragem

como barras transpalatinas botatildeo de Nance arco lingual

Um reforccedilo nas instruccedilotildees de higiene oral e na motivaccedilatildeo do paciente eacute feito

apoacutes a colocaccedilatildeo do aparelho ortodocircntico Durante o periacuteodo do tratamento uma

limpeza profissional realizada por um periodontista deve ser planejada em intervalos

de 3 meses (BOYD et al 1989) ou apoacutes exames regulares com intervalo de 6 a 12

meses dependendo da situaccedilatildeo Os exames de controle devem incluir o registro

das profundidades de bolsa mobilidade sangramento agrave sondagem supuraccedilatildeo

recessotildees gengivais niacuteveis oacutesseos entre outros (ERICSSON et al 1977) Desse

19

modo se os procedimentos apropriados foram seguidos a interrupccedilatildeo do

tratamento ortodocircntico em pacientes com problemas periodontais raramente seraacute

necessaacuteria pois as forccedilas ortodocircnticas por si soacute natildeo parecem transformar uma

gengivite em uma periodontite destrutiva

As lesotildees induzidas pelo biofilme em uma gengivite satildeo confinadas ao tecido

conjuntivo supra-alveolar ao passo que as reaccedilotildees teciduais agraves forccedilas ortodocircnticas

ocorrem no tecido conjuntivo entre a raiz e o osso alveolar Entretanto bolsas infra-

oacutesseas tais como defeitos oacutesseos angulares com tecido conjuntivo inflamado e

epiteacutelio localizado apicalmente agrave crista oacutessea podem se desenvolver como resultado

de uma periodontite destrutiva (ZACHRISSON 2005)

Bolsas infra-oacutesseas podem tambeacutem ser causadas por movimentos

ortodocircnticos de inclinaccedilatildeo eou intrusatildeo de dentes que possuem placa bacteriana

aderida (ERICSSON 1977) Isso equivale a dizer que a intrusatildeo de dentes

infectados por placa bacteriana pode levar agrave formaccedilatildeo de defeitos oacutesseos angulares

e aumentar a perda de inserccedilatildeo

No que tange aos implantes osseointegrados Lindhe Karring e Leng (2005)

observam que estes podem ser usados para fornecer ancoragem no movimento

dentaacuterio ortodocircntico Eacute difiacutecil se obter resultados esteacuteticos satisfatoacuterios com coroas

artificiais em implantes de um uacutenico dente e neste caso o ortodontista tem um papel

fundamental na equipe de especialistas do planejamento do tratamento interdisciplinar

Assim conforme os supracitados autores no tratamento interdisciplinar a

Ortodontia eacute considerada em trecircs aacutereas na redistribuiccedilatildeo do espaccedilo disponiacutevel na

arcada dental quando a posiccedilatildeo dos dentes para a colocaccedilatildeo do implante natildeo eacute a

ideal no aumento da crista oacutessea pela movimentaccedilatildeo ortodocircntica vertical dos

dentes e no aumento da crista oacutessea pela movimentaccedilatildeo ortodocircntica horizontal dos

dentes

Os mini-implantes apresentam a vantagem de serem colocados em qualquer

aacuterea do osso alveolar o custo eacute relativamente baixo o procedimento ciruacutergico eacute

simples com raacutepida cicatrizaccedilatildeo faacutecil remoccedilatildeo adaptaccedilatildeo faacutecil agrave mecacircnica

ortodocircntica de rotina podendo ser executado por um cliacutenico ou pelo proacuteprio

ortodontista (PARK KYUNG e SUNG 2002)

20

Na redistribuiccedilatildeo do espaccedilo (Figura 8) porque o movimento ortodocircntico dos

dentes vizinhos para posiccedilotildees ideais eacute frequentemente necessaacuterio em associaccedilatildeo agrave

colocaccedilatildeo de implantes substituindo por exemplo o incisivo superior lateral e o preacute

molar perdido (ZACHRISSON 2005)

Figura 8- Verticalizaccedilatildeo e nivelamento dos molares inferiores e superiores e consolidaccedilatildeo dos

muacuteltiplos pequenos espaccedilos antes da colocaccedilatildeo de um implante simples Fonte Zachrisson (2005)

No aumento da crista oacutessea pela movimentaccedilatildeo ortodocircntica vertical porque

como se vecirc na Figura 9 durante a extrusatildeo ortodocircntica seletiva de um uacutenico dente

tanto o osso alveolar como o tecido mole periodontal devem seguir o dente extruiacutedo

na direccedilatildeo incisal melhorando a conformaccedilatildeo do tecido periodontal

Figura 9- Aumento da crista ndash movimento vertical Fonte Zachrisson (2005)

No caso de movimentaccedilatildeo ortodocircntica horizontal dos dentes observa-se um

aumento da crista oacutessea como a exemplificada na Figura 10 possibilitando a

instalaccedilatildeo do implante

21

Figura 10- Aumento da crista ndash movimento horizontal Fonte Zachrisson (2005)

Como se vecirc se um implante natildeo pode ser colocado devido agrave espessura

reduzida da crista vestibuolingual apoacutes uma extraccedilatildeo preacutevia uma opccedilatildeo eacute mover um

preacute-molar para o espaccedilo edecircntulo e colocar o implante na posiccedilatildeo previamente

ocupada pelo preacute-molar

Aleacutem dos tratamentos mencionados existem ainda inuacutemeras formas de

cirurgias periodontais auxiliares no tratamento ortodocircntico da maacute-oclusatildeo para

melhorar ou estabilizar seus resultados tais como a fibrotomia a frenectomia a

gengivectomia Cada uma dessas teacutecnicas tem sua indicaccedilatildeo especiacutefica Segundo

Lindhe Karring e Leng (2005) a gengivectomia provou ser uacutetil na melhoria dos

resultados ortodocircnticos particularmente nos casos difiacuteceis com perda dos incisivos

centrais ou laterais da maxila

Pocircde-se notar que o tratamento ortodocircntico interdisciplinar auxiliado pela

Periodontia em adultos prioriza o equiliacutebrio oclusal e distribuiccedilatildeo axial das forccedilas da

mastigaccedilatildeo necessitando de controle periodontal perioacutedico (BORBA 2005)

Os princiacutepios biomecacircnicos usados no tratamento ortodocircntico de pacientes

com comprometimento periodontal devem ser individualizados natildeo existindo

meacutetodos padronizados a serem seguidos Nestes casos o centro de resistecircncia dos

dentes envolvidos movem-se apicalmente (BORBA 2005)

Segundo Rocha (2005) a magnitude da forccedila deve ser relacionada com a

aacuterea superficial de raiz infra-oacutessea As forccedilas devem ser mantidas dentro dos limites

bioloacutegicos sendo preferiacuteveis as forccedilas suaves Devido agrave reduccedilatildeo de suporte oacutesseo

a movimentaccedilatildeo deve ser realizada com forccedilas extremamente leves com a

intensidade inferior agrave utilizada em pacientes com periodonto iacutentegro

22

Quando o periodonto estaacute iacutentegro o centro de resistecircncia do dente fica

localizado entre o terccedilo oclusal e o terccedilo meacutedio da raiz em dentes unirradiculares e

em multirradiculares de 1 a 2mm apicalmente a furca Como o centro de resistecircncia

depende da quantidade de inserccedilatildeo do dente no osso a reabsorccedilatildeo oacutessea causa

alteraccedilatildeo na posiccedilatildeo do centro de resistecircncia que migra em direccedilatildeo apical e quanto

maior agrave distacircncia entre o ponto de aplicaccedilatildeo da forccedila e o centro de resistecircncia do

dente cria-se um momento de forccedila que causa uma maior tendecircncia a inclinaccedilatildeo

Quando natildeo existe o cuidado relacionado agrave aplicaccedilatildeo da forccedila o profissional

se depara com maior risco de provocar reabsorccedilatildeo radicular pois uma forccedila

considerada biologicamente aceitaacutevel em um periodonto normal eacute intensa para um

dente com comprometimento periodontal o que leva a uma movimentaccedilatildeo muito

raacutepida Os intervalos de ativaccedilatildeo tambeacutem devem respeitar estes princiacutepios e serem

individualizados para cada caso dependendo da gravidade da lesatildeo (COROTTI et

al 2005)

Zachrisson (2005) comenta que o tratamento ortodocircntico deve ser

apropriadamente planejado e instalado promovendo ancoragem estaacutevel e sem

causar irritaccedilatildeo tecidual Para compensar a tendecircncia que os aparelhos ortodocircnticos

tecircm de causar aumento no acuacutemulo de placa sobre os dentes atenccedilatildeo especial

deve ser dada para que sejam confeccionados com mecanismos simples evitando-

se ganchos aneacuteis elaacutesticos e excesso de resina ao redor das bases dos braacutequetes

O uso de fios de amarrilho de accedilo eacute recomendado para todos os braquetes

uma vez que aneacuteis elaacutesticos apresentam um acuacutemulo de placa significativamente

maior do que os fios de accedilo (FORSBERG et al 1991) Os tubos de colagem satildeo

preferidos agraves bandas (BOYD e BAUMRIND 1992) Veja-se o caso de uma paciente

adulta do sexo feminino com periodontite antes (FIGURA 11 e12) durante

(FIGURA13) e depois (FIGURA14) de tratamento periodontal e ortodocircntico

23

Figura 11-Paciente com periodontite antes do tratamento ortodocircntico Fonte Zachrisson (2005)

Figura 12- Migraccedilatildeo patoloacutegica Fonte Zachrisson (2005)

Como parte do tratamento o primeiro preacute-molar direito foi extraiacutedo O

resultado do tratamento foi mantido com um retentor fixo pela lingual de canino a

canino e dois pequenos retentores pela vestibular na regiatildeo da extraccedilatildeo (Figura 13)

Figura 13- Paciente poacutes- tratamento ortodocircntico Fonte Zachrisson (2005)

24

Pode-se ver na Figura 14 um resultado esteacutetico melhorado mesmo com a

presenccedila de alguma recessatildeo gengival interdental poacutes-tratamento Nenhuma

progressatildeo aparente de colapso de tecidos periodontais ocorreu durante o

fechamento ortodocircntico do espaccedilo edecircntulo e durante o nivelamento dos dentes

Figura 14- Resultado esteacutetico melhorado Fonte Zachrisson (2005)

Conforme Boyd e Baumrind (1992) um reforccedilo nas instruccedilotildees de higiene oral

e na motivaccedilatildeo do paciente eacute feito apoacutes a colocaccedilatildeo do aparelho ortodocircntico e

durante o periacuteodo do tratamento deve ser planejada uma limpeza profissional por um

teacutecnico em higiene dental (THD) ou pelo Periodontista em intervalos de 3 meses ou

apoacutes exames regulares com intervalo de 6 e 12 meses dependendo da situaccedilatildeo

Se os esforccedilos para se manter o grau de higiene oral de excelente a bom natildeo obtecircm

sucesso o tratamento ortodocircntico deve ser interrompido

Vale relacionar aqui alguns tratamentos indicados por Janson (2008) para

casos nos quais a Ortodontia possa atuar como coadjuvante melhorando aspectos

localizados classificando-os de acordo com sua complexidade

No Tratamento Tipo 1 incluem-se os casos de tratamento ortodocircntico parcial

que envolve somente um arco ou segmento dele Este tratamento visa

primordialmente corrigir um problema localizado sem necessidade de grandes

modificaccedilotildees oclusais Veja-se o caso a seguir ilustrado pela Figura 15 envolvendo

situaccedilatildeo de movimentos verticais com finalidade periodontal

25

Figura 15- Fotos frontal (antes do tratamento) e lateral direita (durante e depois do tratamento na

sequecircncia da esquerda para a direita) Fonte Janson (2008)

O caso ilustrado eacute de uma paciente do sexo feminino 60 anos com histoacuterico

de doenccedila periodontal cujo tratamento ortodocircntico ocorreu por indicaccedilatildeo do

periodontista que natildeo conseguia controlar a inflamaccedilatildeo periodontal nos

procedimentos de raspagem devido ao apinhamento superior do lado direito aleacutem

do que a paciente apresentava dificuldade para higienizaccedilatildeo Tambeacutem havia a

preocupaccedilatildeo de conter a migraccedilatildeo dentaacuteria acentuada em virtude de perda oacutessea

mobilidade dentaacuteria e componente anterior de forccedila

Nesse caso o autor optou por tratar somente o arco superior objetivando-se

alinhar e nivelar os dentes superiores melhorando a esteacutetica bem como as

condiccedilotildees de higienizaccedilatildeo e confeccionar contenccedilatildeo definitiva superior

estabilizando os dentes e melhorando as condiccedilotildees para a realizaccedilatildeo de

procedimentos periodontais de controle

Iniciou a movimentaccedilatildeo com fio NiTi 012rdquo e conduziu o tratamento somente

com fios redondos e frequumlecircncia de ativaccedilatildeo mensal Tendo durado 7 meses no final

do tratamento houve significativa melhora esteacutetica devido ao alinhamento e reduccedilatildeo

dos espaccedilos negros entre os incisivos

O Tratamento Tipo 2 por sua vez envolve o tratamento orto-peacuterio corretivo

no qual embora se foque na correccedilatildeo dos problemas periodontais a oclusatildeo se

apresenta insatisfatoacuteria havendo necessidade de modificaccedilotildees significantes nos

arcos para atingir o equiliacutebrio oclusal

Exemplificando tal tratamento tem-se o caso 2 (Figura 16) de uma paciente

de 46 anos que apresentava maacute oclusatildeo de Classe II subdivisatildeo esquerda

diastemas anteriores superiores e nos segmentos posteriores do arco inferior

26

perdas oacutesseas generalizadas desconforto oclusal e haacutebito de apertamento dentaacuterio

A queixa principal era a esteacutetica

Figura 16- Fotos frontais antes durante e depois do tratamento na sequecircncia da esquerda para a direita

Fonte Janson (2008)

Neste caso autor optou por corrigir a maacute oclusatildeo com elaacutesticos intermaxilares

de Classe II confeccionar uma contenccedilatildeo definitiva no arco superior e confeccionar

uma placa mio-relaxante ao final do tratamento

Iniciou-se a mecacircnica de elaacutestico de Classe II com arcos retangulares 0018rdquo

x 0025rdquo superior e inferior Do lado direito onde a relaccedilatildeo jaacute estava correta foi

utilizado um elaacutestico triangular na regiatildeo lateral do arco somente para balancear o

componente vertical resultante do elaacutestico de Classe II do lado oposto

Recomendou-se o uso contiacutenuo e a retirada apenas para alimentar-se

Na fase final do tratamento foram realizados desgastes interproximais

superiores e inferiores com o intuito de fechar algumas aacutereas que apresentavam

triacircngulo negro Na mecacircnica de fechamento dos espaccedilos utilizou-se o elaacutestico

intermaxilar de intercuspidaccedilatildeo e de Classe II A oclusatildeo foi finalizada dentro dos

preceitos normais da Ortodontia

Outro caso o Tratamento Tipo 3 englobando o tratamento ortodocircntico mais a

reabilitaccedilatildeo bucal eacute indicado quando o paciente apresenta deficiecircncia oclusal perda

oacutessea e ausecircncia de vaacuterios dentes Nesse caso um planejamento integral em

conjunto com periodontista protesista e implantodontista eacute necessaacuterio para avaliar o

que pode ser realizado por cada especialidade para viabilizar o tratamento do ponto

de vista funcional esteacutetico e financeiro

Exemplificando a aplicaccedilatildeo desse tipo de tratamento menciona-se o caso de

uma paciente de 38 anos que apresentava perdas dentaacuterias muacuteltiplas e mau

27

posicionamento dentaacuterio (Figura 17) devido agrave doenccedila periodontal e ausecircncia de

dentes antagonistas em algumas regiotildees

Figura 17- Fotos frontais antes durante e depois do tratamento na sequecircncia da esquerda para a direita

Fonte Janson (2008)

O tratamento ortodocircntico foi indicado pelo periodontista para que fossem

fechados os diastemas anteriores superiores com a intenccedilatildeo de confeccionar

proacutetese fixa No arco inferior estava planejada uma proacutetese parcial removiacutevel

Nesse caso o tratamento objetivou alinhar nivelar e fechar os diastemas

acircntero-superiores e acircntero-inferiores preparar espaccedilos posteriores para proacutetese

confeccionar contenccedilatildeo definitiva nos dentes anteriores inferiores estabelecer uma

esteacutetica do sorriso agradaacutevel propiciando aumento da auto-estima

As radiografias periapicais do arco superior revelaram perda oacutessea horizontal

em toda a extensatildeo do arco sendo mais grave nos dentes posteriores onde havia o

envolvimento da furca nos molares Todos os dentes responderam bem agrave terapia

periodontal e encontravam-se em condiccedilotildees de sauacutede e pouca mobilidade Decidiu-

se assim que todos permaneceriam em funccedilatildeo ateacute o final da terapia ortodocircntica

para auxiliar na ancoragem

O nivelamento dos dentes anteriores e posteriores do arco superior foi

conquistado agrave custa da extrusatildeo do segmento acircntero-superior durante o fechamento

dos espaccedilos Com os dentes nas posiccedilotildees adequadas com os espaccedilos meacutesio-

distais corretos ficou mais faacutecil planejar as proacuteteses fixas e quais dentes seratildeo

mantidos ou eliminados

28

4 DISCUSSAtildeO

A pesquisa cliacutenica de Alexander Sinclair e Guates (1986) mostrou que os

pacientes adultos vecircm procurando mais pelos tratamentos ortodocircnticos mas

tambeacutem evidenciou que o tratamento periodontal destes pacientes eacute essencial para

se controlar as doenccedilas gengivais e promover o sucesso de tal tratamento

Sendo a Ortodontia uma parte da Odontologia que trata de corrigir e

posicionar os dentes e as arcadas dentaacuterias deve o seu profissional utilizar todas

as ferramentas de diagnoacutestico necessaacuterias para a elaboraccedilatildeo do tratamento mais

adequado destacando-se entre estas o exame cliacutenico (triagem) envolvendo

sondagem avaliaccedilatildeo da gengiva verificaccedilatildeo da mobilidade dentaacuteria e estudo de

radiografias adequadas (periapicais) a fim de verificar a existecircncia de problemas

periodontais que possam interferir negativamente na Ortodontia

Qualquer vermelhidatildeo e edema do tecido gengival sangramentos

provocados ou mudanccedilas no contorno e na consistecircncia aleacutem da presenccedila de placa

bacteriana eou caacutelculo podem ser indicativos da gengivite que deve ser tratada

antes do iniacutecio do tratamento ortodocircntico

Considerando-se que o tratamento ortodocircntico eacute normalmente recomendado

a pessoas que apresentam sobremordida aumentada mordida cruzada anterior

mordida cruzada posterior mordida aberta desvio de linha mediana diastema ou

apinhamento e avaliando-se a correlaccedilatildeo existente entre as maacutes oclusotildees e a

doenccedila periodontal

No entanto nos casos de sobremordida excessiva haacute maior predisposiccedilatildeo a

injuacuterias no tecido gengival por palatino no arco superior e vestibular na regiatildeo dos

incisivos inferiores E embora o apinhamento natildeo possa ser considerado fator

etioloacutegico da doenccedila periodontal eacute evidente que a sua presenccedila dificulta os

procedimentos de raspagem e alisamento radicular executados pelos periodontistas

e tambeacutem a higienizaccedilatildeo realizada pelo paciente Portanto pode ser computado

como agravante no tratamento e preservaccedilatildeo dos resultados obtidos

Baseando-se nessas informaccedilotildees fica claro que do ponto de vista oclusal

devem constar no plano de tratamento desses pacientes os seguintes objetivos

eliminaccedilatildeo ou diminuiccedilatildeo dos espaccedilos interproximais desenvolvimento de uma

29

oclusatildeo equilibrada diminuiccedilatildeo de trespasse horizontal excessivo verticalizaccedilatildeo de

dentes inclinados alinhamento dentaacuterio estabilizaccedilatildeo dos dentes que apresentam

perdas oacutesseas por meio de contenccedilotildees permanentes que os protegeratildeo associadas

ao equiliacutebrio da oclusatildeo do trauma oclusal secundaacuterio

Por outro lado levando-se em consideraccedilatildeo que a perda oacutessea ocorre no

niacutevel vertical e horizontal tridimensionalmente ao redor dos dentes eacute importante se

considerar quais satildeo os meios disponiacuteveis para promover alteraccedilotildees positivas no

periodonto comprometido pois eacute possiacutevel que o movimento ortodocircntico do dente em

direccedilatildeo a uma fina cortical oacutessea vestibular leve agrave deiscecircncia oacutessea que estando

abaixo de um tecido gengival delgado pode resultar em recessatildeo gengival

(JANSON 2008) Repita-se assim que o tratamento ortodocircntico inadequado em

pacientes com problemas periodontais pode comprometer gravemente os tecidos

periodontais

Tambeacutem os traumas de oclusatildeo (primaacuterios ou secundaacuterios) frequentes em

pacientes adultos principalmente nos que apresentam problemas periodontais

(JANSON 2008) devem ser tratados a fim de se eliminar possiacuteveis fatores

agravantes de problemas periodontais

A doenccedila periodontal eacute responsaacutevel pela perda do suporte periodontal dos

dentes ou seja ligamento periodontal e osso alveolar Em fases avanccediladas ocorre

o deslocamento dos dentes e abertura de espaccedilos deixando sequelas no suporte

dentaacuterio ou seja perdas oacutesseas ou perdas dentaacuterias (JANSON 2008)

A Ortodontia pela sua capacidade de modelar o osso alveolar e posicionar

adequadamente os dentes nos arcos dentaacuterios tem um papel fundamental na

resoluccedilatildeo desses problemas (ALEXANDER SINCLAIR e GUATES1986)

Todavia os ortodontistas tecircm receio de trabalhar com esses pacientes devido

a conceitos infundados de que a movimentaccedilatildeo dentaacuteria nessas situaccedilotildees pode

piorar o quadro periodontal Eacute claro que de algum modo isso eacute verdade mas soacute se

natildeo forem levadas em consideraccedilatildeo as particularidades dos casos e se natildeo houver

um planejamento interdisciplinar voltado para a melhoria das condiccedilotildees periodontais

previamente durante e apoacutes o tratamento ortodocircntico

Eacute com base nesse pressuposto que Janson (2008) aconselha que ao tratar

de um caso orto-perio que apresente migraccedilotildees dentaacuterias em consequecircncia de

30

doenccedila periodontal degenerativa ou distroacutefica a terapia ortodocircntica seja direcionada

para a alteraccedilatildeo ou eliminaccedilatildeo dos defeitos oacutesseos

Na sequecircncia deve-se contabilizar os movimentos que beneficiaratildeo o

periodonto analisando-se posteriormente se seraacute possiacutevel estabelecer parcial ou

totalmente os objetivos convencionais ortodocircnticos ou se esses seratildeo limitados

fisiologica ou mecanicamente Assim o autor estabelece as seguintes prioridades

corrigir ou diminuir os defeitos oacutesseos quando indicado preparar para a

regeneraccedilatildeo tecidual guiada melhorar o aspecto esteacutetico melhorar o

posicionamento dentaacuterio de modo a facilitar a higienizaccedilatildeo estabelecer uma

oclusatildeo equilibrada eliminando interferecircncias oclusais possibilitar a estabilizaccedilatildeo

dos dentes com suporte reduzido por meio de contenccedilatildeo definitiva e estabelecer as

seis chaves de oclusatildeo quando possiacutevel

Nos trecircs casos de tratamento orto-perio que foram abordados radiografias

periapicais mostraram que alguns dentes mantiveram-se no arco com um suporte

periodontal bastante reduzido e mesmo assim submeteram-se agraves forccedilas

ortodocircnticas e permaneceram no arco ao final do tratamento Isso remete a uma

duacutevida muito frequente relativa a quando um dente deve ser extraiacutedo e quando deve

ou pode permanecer no arco

Trata-se de fato de uma decisatildeo complexa pois depende de diversos fatores

e o prognoacutestico do dente com perda oacutessea deve ser dado pelo periodontista

Conforme Harrison Svec e Simon (1999) a realizaccedilatildeo de tal prognoacutestico deve

assumir paracircmetros tais como o dentista estar atualizado com as modernas teacutecnicas

de tratamento diagnoacutestico e planejamento interdisciplinar o paciente apresentar

oacutetimo niacutevel de higiene e se comprometer a mentecirc-lo apoacutes o tratamento o dente

envolvido ser estrateacutegico natildeo haver contra-indicaccedilotildees sistecircmicas ou econocircmicas

Os questionamentos surgem em um tratamento orto-perio porque esse tipo de

tratamento normalmente gera um conflito de prioridades O objetivo principal da

Ortodontia eacute obter uma oclusatildeo conforme os pressupostos das seis chaves de

Andrews (1972) em uma face harmoniosa sendo esses pressupostos relaccedilatildeo

molar angulaccedilatildeo da coroa inclinaccedilatildeo da coroa (vestiacutebulo-lingual) rotaccedilotildees

espaccedilos e plano oclusal

31

Como observa Janson (2008) muitas vezes para se atingir esses objetivos

movimentaccedilotildees extensas satildeo necessaacuterias podendo incluir o uso de elaacutesticos

intermaxilares ou extraccedilotildees em uma ou em ambas as arcadas

Quando as extraccedilotildees forem necessaacuterias ter-se-aacute uma movimentaccedilatildeo

ortodocircntica mais extensa sendo entatildeo necessaacuterios movimentos de torque e de

corpo Quanto agrave mecacircnica ortodocircntica a dos arcos segmentados pode ser

conveniente e biologicamente compatiacutevel para tratar pacientes com

comprometimento periodontal (JANSON 2008)

Apesar de algumas controveacutersias pocircde-se observar que a teacutecnica utilizada eacute

importante contudo natildeo tanto quanto o planejamento adequado Importante

tambeacutem satildeo os cuidados quanto ao tratamento periodontal antes e durante a

movimentaccedilatildeo ortodocircntica os intervalos para as ativaccedilotildees e a utilizaccedilatildeo de forccedilas

leves que clinicamente possam ser traduzidas na utilizaccedilatildeo de fios de grande

flexibilidade nas fases iniciais de tratamento na alternaccedilatildeo das ativaccedilotildees mensais

em ambos os arcos quando o comprometimento periodontal for muito grande

32

5 CONCLUSAtildeO

Iniciou-se este trabalho com o objetivo de apresentar os aspectos inter-

relacionais entre a Ortodontia e suas relaccedilotildees com os problemas de esteacutetica

oclusatildeo e sauacutede bucal

Ao conceituar e explicar a Ortodontia contextualizando os diversos tipos de

tratamento ortodocircnticos e sua inter-relaccedilatildeo com a Periodontia ficou evidente que

1- Todos eles visam corrigir o posicionamento dos dentes e as arcadas

dentaacuterias para o que utiliza diversas ferramentas de diagnoacutestico e um

plano de tratamento adequado

2- Eacute funccedilatildeo do Periodontista cuidar de uma seacuterie de doenccedilas periodontais

como a gengivite e a periodontite por exemplo causadas normalmente

por microorganismos presentes na placa bacteriana dental

3- Em alguns desses casos durante o tratamento periodontal pode-se

utilizar a movimentaccedilatildeo ortodocircntica visando melhorar a posiccedilatildeo destes

dentes a fim de facilitar o controle da placa bacteriana

4- A movimentaccedilatildeo ortodocircntica de inclinaccedilatildeo e intrusatildeo induz a migraccedilatildeo de

uma placa supragengival para uma posiccedilatildeo subgengival

5- Forccedilas ortodocircnticas aplicadas em dentes com sauacutede periodontal sem

presenccedila de placa bacteriana natildeo permite a formaccedilatildeo de bolsas infra-

oacutesseas

6- O elemento-chave no tratamento ortodocircntico de pacientes adultos com

doenccedila periodontal eacute a eliminaccedilatildeo ou reduccedilatildeo do acuacutemulo de placa e da

inflamaccedilatildeo gengival

7- Eacute necessaacuterio o tratamento ortodocircntico para reposicionar os dentes e

fechar eventuais espaccedilos possibilitando a contenccedilatildeo em grupo dos

dentes

8- A gengivectomia de destaca como mais uacutetil na melhoria dos resultados

ortodocircnticos particularmente nos casos difiacuteceis com perda dos incisivos

centrais ou laterais da maxila

33

9- O tratamento periodontal destes pacientes torna-se essencial para se

controlar as doenccedilas gengivais e promover o sucesso de tal tratamento

10- A movimentaccedilatildeo dentaacuteria alicerccedilada por um bom planejamento

interdisciplinar voltado para a melhoria das condiccedilotildees periodontais

previamente durante e apoacutes o tratamento ortodocircntico assegura a

estabilidade do quadro periodontal

11- A eliminaccedilatildeo da placa periodontopatogecircnica em tratamento periodontal eacute

clinicamente essencial e deve ser executado antes do iniacutecio do tratamento

ortodocircntico

12- A higiene oral eacute de extrema importacircncia antes durante e poacutes-tratamento

ortodocircntico

Concluindo acredita-se ter alcanccedilado o objetivo deste trabalho resumindo-

se com base nos aspectos inter-relacionais entre a Ortodontia e a Periodontia A

cooperaccedilatildeo interdisciplinar entre essas especialidades possibilita a transformaccedilatildeo

de pacientes portadores de problemas dentaacuterios e gengivais reestabelecendo tanto

a funccedilatildeo quanto a esteacutetica

34

REFEREcircNCIAS

ALEXANDER R G SINCLAIR P M GOATES L J Differential diagnosis and treatment planning for the adult nonsurgical orthodontic patient American Journal of Orthodontics V 89 n 2 p 95-112 Fev 1986 San Diego Califoacuternia

ANDREWS L F The six keys to normal occlusion Am J Orthod V 62 n 8 p 296-309 Set 1972 San Diego Califoacuternia

BAUER F P F Tratamento ortodocircntico de pacientes portadores de periodontite agressiva 2004 Dissertaccedilatildeo Mestrado Universidade de Satildeo Paulo Faculdade de Odontologia Satildeo Paulo

BIAZOTTO-GONZALEZ D A Abordagem interdisciplinar das disfunccedilotildees temporomandibulares V01 Ed 01 p246-268 Satildeo Paulo 2005

BORBA F S Ortodontia In Dicionaacuterio UNESP do portuguecircs contemporacircneo Satildeo Paulo UNESP 2005

BOYD R L et al Periodontal implications of orthodontic treatment in adults with reduced or normal periodontal tissues versus those of adolescents Am J Orthod and Dentofacial Orthop p 191-199 St Louis 1989

BOYD R L BAUMRIND S Periodontal considerations in the use of bonds or bands on molars in adolescents and adults Angle Orthodontist V 62 no 2 p 117-126 Jun 1992

CHIAPINOTTO G A Etiologia e prevenccedilatildeo da doenccedila periodontal In PINTO V G Sauacutede bucal coletiva 4 ed p 429-444 Cap 7 Satildeo Paulo Santos 2000

CLIacuteNICA DE ODONTOLOGIA INTEGRADA Diastema Disponiacutevel em lthttpwwwdentistasrscombrAtividadesfechamento_de_diastemashtmgt Acesso em 24 out 2010

COROTTI KMV PIZAN A HENRIQUES JFC VALLE AL VALLE CVM PEREIRA JR Aspectos cliacutenicos do tratamento ortodocircntico no paciente com doenccedila periodontal Revista Cliacutenica de Ortodontia Dental Press Maringaacute

v3 n6 p42-49 Dez 2004Jan 2005

ERICSSON I THILANDER B LINDHE J OKAMOTO H The effect of orthodontic tilting movements on the periodontal tissues of infect and noninfected dentitions in dogs Journal of Clinical Periodontology n 4 v4 European Federation of Periodontology Wiley Online Library 1977 p 278-293

FORSBERG C BRATTSTROumlM V MALMBERG E NORD C E Ligature wires and elastomeric rings two methods of ligation and their association with microbial

35

colonization of Streptococcus mutans and Iactobacilli European Journal of Orthodontics 1991

GEIGER A M Malocclusion as an etiologic factor in periodontal disease A retrospective essay Am J Orthod Dentofacial Orthop V 120 n 2 p 112-115 2001 St Louis

HARRISON J W SVEC T A SIMON J F The hopeless tooth when is treatment futile Quintessence Publishing v 30 n 12 1999

JANSON M Ortodontia em adultos e tratamento interdisciplinar Maringaacute Dental Press v 13 p 94-104 2008

LAUDARES Roberto Ortodontia Disponiacutevel em lthttpwwwrobertolaudarescomeuprecisohtmlgt Acesso em 12 out 2010

LINDHE J KARRING T LANG N P Tratado de Periodontia Cliacutenica e Implantologia Oral 4 ed Cap 4 p 356-375 Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2005

MARTINS P P Apinhamento acircntero-superior - revisatildeo e anaacutelise criacutetica da literatura Dental Press Ortodon Ortop Facial v 12 n 2 Maringaacute p 105-114 marabr 2007

MELSEN B Limitations in adult orthodontics Current Controversies in Orthodontics cap7p147-180 Chicago Quintenssence 1991

MELSEN B BOSCH C Different approaches to anchorage a survey and an evaluation Angle Orthod Appleton v 67 n 1 1997 p 23-30

NATTRASS C SANDY JR Adult orthodontics ndash A Review Br J Orthod Oxford v 22 n4 p331-337 Nov 1995 PARK HS KYUNG HM SUNG JH A simple method of molar upringhting with micro-implant anchorage J Clin Orthod Boston v36 n10 p592-596 Oct 2002

PINTO Vitor Gomes A odontologia no municiacutepio guia para organizaccedilatildeo de serviccedilos e treinamento de profissionais a niacutevel local Porto Alegre RGO 1996 p ed2 173-174

ROCHA P S OLIVEIRA RSMF FRAGA MR VITRAL RWF Consideraccedilotildees no tratamento ortodocircntico de pacientes adultos com comprometimento periodontal Pesquisa Brasileira de Odontopediatria Cliacutenica Integrada Joatildeo Pessoav5 n2 p185-190 maioago 2005

Pedreira Adriano Costa

Ortodontia e Periodontia uma abordagem interdisciplinar Adriano Costa Pedreira ndash Salvador [sn] 2011 39f Orientador Prof M Sc Ricardo Locircbo de Souza Monografia (Especializaccedilatildeo) ndash Instituto Agenor Paiva de Poacutes-GraduaccedilatildeoFUNORTE 2011 1 Ortodontia 2 Periodontia 3 Inter-relaccedilatildeo ITiacutetulo

AGRADECIMENTOS

Concluindo mais uma etapa aproveito para agradecer a todos que conviveram comigo e me ajudaram a realizar mais um sonho Muito

obrigado

RESUMO

Nos dias atuais eacute muito grande o nuacutemero de pacientes adultos que tecircm procurado um tratamento ortodocircntico visando a reabilitaccedilatildeo bucal e melhoria da esteacutetica Todavia parte desses pacientes se apresenta com problemas periodontais o que requer um tratamento ortodocircntico adequado para que natildeo ocorra no futuro o colapso dos tecidos de suporte periodontal Com base no exposto o objetivo deste trabalho foi apresentar os aspectos inter-relacionais entre a Ortodontia e a Periodontia e suas relaccedilotildees com os problemas de esteacutetica oclusatildeo e sauacutede bucal Realizou-se entatildeo um estudo exploratoacuterio envolvendo revisatildeo bibliograacutefica no qual foi estudada a interdisciplinaridade A revisatildeo da literatura permitiu concluir que durante todo o tratamento ortodocircntico os pacientes devem ser orientados a respeito da importacircncia de cooperarem mantendo uma boa higiene oral A interdisciplinaridade com a Periodontia auxilia a Ortodontia dando suporte ao planejamento ortodocircntico e dispositivos de ancoragem possibilitando um tratamento mais eficaz haja vista ser muito difiacutecil o planejamento em pacientes com problemas periodontais Desse modo o trabalho interdisciplinar entre a Ortodontia tem como finalidade possibilitar a correccedilatildeo dentaacuteria de pacientes com problemas periodontais permitindo reestabelecer sauacutede funccedilotildees e a esteacutetica

Palavras-chave Ortodontia Periodontia Inter-relaccedilatildeo

ABSTRACT

Nowadays it is very large number of adult patients who have sought orthodontic treatment for the rehabilitation and improvement of dental aesthetics However some of these patients presents with periodontal problems which requires a suitable orthodontic treatment does not occur in the future the collapse of periodontal supporting tissues Based on the foregoing the objective was to present the inter-relational aspects between Orthodontics and Periodontics and its relations with the problems of aesthetics occlusion and dental health Held then an exploratory study involving literature review which was studied in an interdisciplinary approach The literature review found that during the orthodontic treatment patients should be counseled about the importance of cooperating maintaining good oral hygiene Interdisciplinarity helps with Periodontics and Orthodontics supporting the planning and orthodontic anchorage devices enabling a more effective treatment due to be very difficult to plan in patients with periodontal problems Thus interdisciplinary work between orthodontics aims to enable correction of dental patients with periodontal problems allowing restore health function and aesthetics Keywords Orthodontics Periodontics Interrelationship

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 - Sobremordida exagerada 11

Figura 2 - Mordida cruzada anterior 12

Figura 3 - Mordida cruzada posterior 12

Figura 4 - Mordida aberta 13

Figura 5 - Diastema 13

Figura 6 - Visatildeo oclusal inferior de paciente com apinhamento severo 14

Figura 7 - Trauma de oclusatildeo devido agrave doenccedila periodontal e colapso pela perda de dentes posteriores 17

Figura 8 - Verticalizaccedilatildeo e nivelamento dos molares inferiores e superiores e consolidaccedilatildeo dos muacuteltiplos pequenos espaccedilos antes da colocaccedilatildeo de um implante simples 20

Figura 9 - Aumento da crista ndash movimento vertical 20

Figura 10 - Aumento da crista ndash movimento horizontal 21

Figura 11 - Paciente com periodontite antes do tratamento ortodocircntico 23

Figura 12 - Migraccedilatildeo patoloacutegica 23

Figura 13 - Paciente durante o tratamento ortodocircntico 23

Figura 14 - Resultado esteacutetico melhorado 24

Figura 15 - Fotos frontal (antes do tratamento) e lateral direita (durante e depois do tratamento na sequecircncia da esquerda para a direita) 25

Figura 16 - Fotos frontais antes durante e depois do tratamento na sequecircncia da esquerda para a direita 26

Figura 17 - Fotos frontais antes durante e depois do tratamento na sequecircncia da esquerda para a direita 27

SUMAacuteRIO

1 INTRODUCcedilAtildeO 07

2 PROPOSICcedilAtildeO 09

3 REVISAtildeO DA LITERATURA 10

31 ORTODONTIA ASPECTOS CONCEITUAIS E TIPOS DE TRATAMENTO 10

32 A PERIODONTIA E OS TRATAMENTOS INTERDISCIPLINARES COM A ORTODONTIA 15

4 DISCUSSAtildeO 28

5 CONCLUSAtildeO 32

REFEREcircNCIAS 34

7

1 INTRODUCcedilAtildeO

A Ortodontia eacute um ramo da odontologia que cuida de corrigir a posiccedilatildeo dos

dentes e dos ossos maxilares que se encontram inadequadamente posicionados O

tratamento ortodocircntico aleacutem de tornar a boca mais saudaacutevel proporciona uma

aparecircncia mais agradaacutevel e a plenitude de sua funccedilatildeo

Historicamente os pacientes ortodocircnticos eram crianccedilas e adolescentes com

idades entre 8 e 16 anos Salvo em situaccedilotildees excepcionais pacientes mais jovens

geralmente tecircm um periodonto saudaacutevel Contudo atualmente os ortodontistas

estatildeo tratando muitos pacientes adultos e em alguns consultoacuterios ortodocircnticos

estes chegam a representar a grande maioria

Muitos desses pacientes tecircm problemas periodontais subjacentes que

poderiam piorar durante o tratamento ortodocircntico Portanto como jaacute se comentou eacute

importante que os ortodontistas identifiquem problemas periodontais antes do

tratamento ortodocircntico determinem o plano de tratamento correto para amenizar

estes problemas e em sequumlecircncia o tratamento ortodocircntico e periodontal corretos

para melhorar a sauacutede periodontal do paciente

O sucesso do trabalho do ortodontista depende da eficaacutecia da movimentaccedilatildeo

ortodocircntica e esta por sua vez depende da resposta dos tecidos periodontais e

envolve a reestruturaccedilatildeo do osso alveolar O equiliacutebrio periodontal por sua vez tem

como um dos fatores mais importantes a estimulaccedilatildeo fisioloacutegica recebida pelos

tecidos durante a funccedilatildeo Nesse contexto a integridade e a continuidade do arco

dentaacuterio satildeo essenciais

Pelo exposto eacute certo dizer que o tratamento ortodocircntico pode ser auxiliar

para a terapia periodontal na medida em que o movimento ortodocircntico pode facilitar

o tratamento de diversos problemas restauradores e esteacuteticos

Todavia deve-se salientar que o tratamento ortodocircntico inadequado feito em

um paciente com problemas peridontais pode contribuir para futuro colapso dos

tecidos periodontais Desse modo para que se possa assegurar a ausecircncia de

problemas significativos desta ordem satildeo necessaacuterias consideraccedilotildees cuidadosas a

respeito do planejamento do tratamento ortodocircntico Isso revela a importacircncia da

cooperaccedilatildeo interdisciplinar entre profissionais da Ortodontia e da Periodontia

8

Justifica-se a escolha deste tema por acreditar-se que o trabalho

interdisciplinar entre estas duas especialidades eacute fundamental para melhorar o plano

de tratamento o controle cliacutenico e a manutenccedilatildeo de pacientes A associaccedilatildeo entre a

doenccedila periodontal e o movimento ortodocircntico podem levar a uma perda de inserccedilatildeo

de modo mais acelerado

Assim por meio de um estudo exploratoacuterio envolvendo revisatildeo bibliograacutefica

com pesquisa em livros revistas especializadas e artigos eletrocircnicos este trabalho

pretendeu estudar a interdisciplinaridade entre a Ortodontia e a Periodontia e suas

relaccedilotildees com os problemas de esteacutetica oclusatildeo e sauacutede bucal

9

2 PROPOSICcedilAtildeO

Apresentar os aspectos inter-relacionais entre a Ortodontia e a Periodontia e

suas relaccedilotildees com os problemas de esteacutetica oclusatildeo e sauacutede bucal

10

3 REVISAtildeO DA LITERATURA

Alguns pacientes adultos apresentam moderada doenccedila periodontal antes do

tratamento ortodocircntico Estes pacientes podem estar em risco de desenvolver ainda

mais o problema periodontal durante este tratamento No entanto o diagnoacutestico

cuidadoso e uma gestatildeo criteriosa dos pacientes potencialmente vulneraacuteveis podem

atenuar o risco

Aleacutem dos conceitos tipos de tratamento e aspectos relevantes da

Odontologia discutem - se tambeacutem nesta revisatildeo o diagnoacutestico e o tratamento de

vaacuterios problemas periodontais A necessidade e o tempo do tratamento preacute-

ortodocircntico satildeo elucidados bem como satildeo descritos os tipos de movimentaccedilatildeo

dentaacuteria que iratildeo melhorar as situaccedilotildees problemaacuteticas retromencionadas Esta

informaccedilatildeo eacute importante para o ortodontista que trata pacientes com problemas

periodontais subjacentes

31 ORTODONTIA ASPECTOS CONCEITUAIS E TIPOS DE TRATAMENTO

A Ortodontia pode ser definida como a parte da Odontologia que se ocupa

das teacutecnicas para correccedilatildeo do posicionamento dos dentes e das arcadas dentaacuterias

Os dentes tortos ou que natildeo se encaixam corretamente satildeo de difiacutecil limpeza

e podem ser perdidos precocemente por conta da deterioraccedilatildeo e da doenccedila

periodontal Aleacutem disso tambeacutem causam um estresse adicional aos muacutesculos da

mastigaccedilatildeo podendo ocasionar dores de cabeccedila siacutendrome da articulaccedilatildeo temporo

mandibular e dores na regiatildeo do pescoccedilo ombros e costas Vale ainda relembrar

que os dentes tortos ou mal posicionados tambeacutem prejudicam a aparecircncia

(SANTIAGO 2010)

A utilizaccedilatildeo de algumas ferramentas de diagnoacutestico tais como o histoacuterico

meacutedico e dentaacuterio completo o exame cliacutenico modelos de gesso dos dentes e

fotografias e radiografias possibilitaratildeo que o ortodontista recomende ou natildeo o

tratamento ortodocircntico desenvolvendo quando necessaacuterio um plano de tratamento

adequado

Normalmente recomenda-se o tratamento ortodocircntico a pessoas que

apresentam alguns dos seguintes problemas sobremordida exagerada mordida

11

cruzada anterior mordida cruzada posterior mordida aberta desvio de linha meacutedia

diastema apinhamento problemas esqueleacuteticos maacute oclusatildeo de classe II maacute

oclusatildeo de classe III

Sobremordida exagerada (Figura 1) eacute o nome que se daacute a maacute oclusatildeo

resultante de um traspasse vertical maior que 13 da borda incisal do dente inferior

Este problema eacute caracterizado por um excesso vertical da regiatildeo anterior da maxila

Infra-oclusatildeo dos dentes posteriores eou uma sobre-erupccedilatildeo dos dentes

dessa regiatildeo Nestes casos os dentes anteriores superiores recobrem quase 100

dos dentes inferiores conferindo um sorriso desagradaacutevel e problemas

mastigatoacuterios Aleacutem disso os dentes inferiores podem estar tocando no palato e na

gengiva do arco superior (THIBODEAU PATTON 2002)

Em estudo realizado por Torres e colaboradores (2006) observou-se uma

maior tendecircncia ao acuacutemulo de placa nos pacientes portadores de sobressaliecircncia e

sobremordida aumentadas associadas bem como nos portadores de mordida

cruzada posterior que tambeacutem apresentaram aumento na profundidade de

sondagem

Figura 1- Sobremordida exagerada Fonte Thibodeau e Patton (2002)

A mordida cruzada eacute uma oclusatildeo patoloacutegica em que os dentes inferiores

posicionam-se externamente (em posiccedilatildeo vestibular) aos dentes superiores no

momento da oclusatildeo Aleacutem de poder ser anterior ou posterior (uni ou bilateral) a

mordida cruzada pode ser vestibular total (BIAZOTTO-GONZALEZ 2005) No caso

da mordida cruzada anterior a arcada superior natildeo fica ligeiramente agrave frente da

arcada inferior ao morder normalmente

12

A mordida cruzada anterior (Figura 2) como a relaccedilatildeo oclusal na qual os

dentes acircntero-inferiores estatildeo localizados vestibularmente aos superiores

antagonistas Muitas vezes eacute acompanhada de contatos prematuros anteriores

sendo estes interferecircncias e deslizes (LAUDARES 2010)

Figura 2- Mordida cruzada anterior Fonte Laudares (2010)

A mordida cruzada posterior (Figura 3) eacute a relaccedilatildeo oclusal na qual os dentes

inferiores estatildeo localizados vestibularmente aos superiores antagonistas estando as

cuacutespides vestibulares superiores posicionadas nas foacutessulas centrais dos dentes

inferiores podem ocorrer uma relaccedilatildeo anormal de um dente ou vaacuterios dentes de um

dos arcos com um dente ou dentes do arco antagonista devido ao desvio vestibular

ou lingual da posiccedilatildeo dentaacuteria ou uma posiccedilatildeo mandibular (ou maxilar) anormal

buscando uma tentativa fisioloacutegica de integridade do periodonto Contudo apesar de

evitar a instabilidade oclusal leva a um dano periodontal como por exemplo

hipermobilidade e espessamento do ligamento periodontal (LAUDARES 2010)

Figura 3- Mordida cruzada posterior Fonte Laudares (2010)

A mordida aberta (Figura 4) eacute um processo no qual haacute uma abertura e um

distanciamento entre os dentes antagonistas quando as arcadas dentaacuterias estatildeo

ocluiacutedas (BIAZOTTO-GONZALEZ 2005) em outras palavras caracteriza-se por um

espaccedilo entre as superfiacutecies de mordida dos dentes anteriores eou laterais quando

os dentes posteriores ocluem Segundo a referida autora este problema eacute quase

13

sempre causado por haacutebitos nocivos tais como succcedilatildeo de dedos degluticcedilatildeo atiacutepica

e interposiccedilatildeo de objetos Pode ser anterior ou posterior

Figura 4- Mordida Aberta Fonte Sociedade de Odontologia a Laser (2010)

Outro problema ortodocircntico refere-se agraves falhas ou espaccedilos que permanecem

entre os dentes em virtude da ausecircncia de algum(ns) deles ou dos dentes natildeo

preencherem o arco dental ao que se denomina diastema (Figura 5) Algumas

vezes os espaccedilos entre os dentes satildeo hereditaacuterios mas haacutebitos pessoais como por

exemplo projetar a liacutengua ou por um anormal movimento de degluticcedilatildeo tambeacutem

podem ocasionaacute-los muitas vezes proporcionando durante a mastigaccedilatildeo um

trauma no tecido interdental (WERNECK 2007)

Figura 5- Diastema Fonte Werneck (2007)

Ainda conforme informa a Revista Cliacutenica de Odontologia Integrada (2010) a

perda de suporte oacutesseo sob o tecido gengival pode causar a separaccedilatildeo dentaacuteria Os

dentes que precisam ser extraiacutedos por conta de infecccedilotildees eou caacuterie resultam em

14

desagradaacuteveis espaccedilos Acrescenta que as perdas dentaacuterias posteriores fazem com

que as pessoas passem a mastigar com os dentes anteriores forccedilando o diastema

Outro elemento que pode causar diastemas em dentes anteriores eacute a localizaccedilatildeo da

inserccedilatildeo de freio labial

Como se vecirc satildeo muitas as circunstacircncias que podem originar diastemas

Portanto o que iraacute determinar o tratamento mais adequado eacute a sua causa Saliente-

se que em casos de pacientes que apresentem doenccedila gengival este problema

deve ser tratado e controlado antes do fechamento do espaccedilo dentaacuterio existente

De modo diverso do diastema o apinhamento (Figura 6) estaacute presente nos

casos em que existe uma discrepacircncia entre o volume dental e sua basse oacutessea O

tratamento deve ser bem planejado visando evitar a recidiva poacutes-contenccedilatildeo

especialmente a recidiva na correccedilatildeo do apinhamento no arco dentaacuterio inferior

(MARTINS 2007) Os estudos destes autores indicam que a severidade inicial da

maacute oclusatildeo as alteraccedilotildees dimensionais dos arcos dentaacuterios e as alteraccedilotildees na

fisiologia do ligamento periodontal satildeo os principais fatores etioloacutegicos de recidiva

Figura 6- Visatildeo oclusal inferior de paciente com apinhamento severo Fonte Werneck (2007)

O tratamento ortodocircntico dos problemas mencionados acima envolve a

utilizaccedilatildeo de vaacuterios artifiacutecios ortodocircnticos utilizados no auxiacutelio da movimentaccedilatildeo

dentaacuteria no redirecionamento do crescimento oacutesseo em uma nova acomodaccedilatildeo

muscular Melsen e Bosch (1997) todavia evidenciam que o resultado do

tratamento ortodocircntico eacute muitas vezes comprometido pela perda de ancoragem

Em alguns casos ainda que o paciente se submeta anteriormente a um

tratamento periodontal controlando de forma efetiva a doenccedila e reestabelecendo

sauacutede o exame intrabucal pode revelar a necessidade de intrusatildeo de um ou mais

15

elementos caso os problemas periodontais preacutevios tenham-nos deixado bastante

extruiacutedos e projetados dando origem a diastemas e desnivelamentos que

comprometam a funccedilatildeo e a esteacutetica Se a ancoragem nestes casos mostrar-se

complicada por conta de por exemplo perdas dentaacuterias e de um periodonto

comprometido seraacute necessaacuterio projetar um sistema de apoio que permita a intrusatildeo

necessaacuteria dos mencionados elementos sem que outros elementos tenham

movimentos dentaacuterios indesejados (MARTINS 2007)

Nesse ponto a interdisciplinaridade entre a Ortodontia e a Periodontia torna-

se fundamental pois como jaacute se evidenciou independente do plano e da forma de

tratamento do paciente orto-perio1 para que este tenha sucesso satildeo determinantes

a boa condiccedilatildeo cliacutenica e o controle dos problemas periodontais

32 A PERIODONTIA E OS TRATAMENTOS INTERDISCIPLINARES COM A ORTODONTIA

O periodontista eacute o profissional que cuida de uma seacuterie de problemas bucais

(doenccedilas periodontais) que podem ser descritas como uma gama de condiccedilotildees

inflamatoacuterias de origem bacteriana e caraacuteter crocircnico que se inicia com agressotildees ao

tecido gengival e com o tempo pode estender-se aos tecidos de suporte dos

dentes lesionando-os e causando sua perda (dentes) Os microorganismos

responsaacuteveis por esses eventos estatildeo presentes no biofilme

A gengivite e a periodontite conforme Chiapinotto (2000) satildeo duas

categorias mais prevalentes de doenccedila periodontal destacando-se pela sua

gravidade ou especificidade a Gengivite Ulcerativa Necrosante Aguda (GUNA) a

Periodontite Preacute-puberal a Periodontite Juvenil a Periodontite Rapidamente

Progressiva a Periodontite em adultos e a Periodontite Refrataacuteria

Segundo Bauer (2004) as doenccedilas periodontais mais agressivas provocam a

destruiccedilatildeo raacutepida dos tecidos periodontais de suporte de um ou mais dentes de um

mesmo paciente acarretando sequelas como por exemplo a migraccedilatildeo dentaacuteria de

um ou mais elementos Em alguns casos durante o tratamento periodontal pode-se

utilizar a movimentaccedilatildeo ortodocircntica visando melhorar a posiccedilatildeo destes dentes o

1 Aquele que apresenta algum problema de posicionamento dentaacuterio e o periodonto comprometido

16

que favoreceria a melhora no controle da placa bacteriana e na condiccedilatildeo esteacutetica do

paciente

Estudos feitos com catildees publicados por Ericsson e colaboradores (1977)

abordavam os efeitos dos movimentos ortodocircnticos de inclinaccedilatildeo sobre os tecidos

periodontais de denticcedilotildees infectadas e natildeo infectadas Relataram os experimentos

realizados em 5 catildees da raccedila Beagle iniciados com a manutenccedilatildeo de uma dieta

que induzisse ao acuacutemulo de placa bacteriana ateacute que surgissem sinais cliacutenicos de

doenccedila periodontal quando entatildeo foram realizadas cirurgias para eliminar as

bolsas periodontais com a adoccedilatildeo de um riacutegido controle de higiene bucal e especial

atenccedilatildeo agrave regiatildeo de furca

Apoacutes o restabelecimento da sauacutede periodontal instalaram-se aparelhos

ortodocircnticos com forccedila de inclinaccedilatildeo e intrusatildeo do dente nos 4 preacute-molares

inferiores eliminando-se interferecircncias oclusais estabelecendo higiene oral

adequada em apenas um dos lados da arcada dos animais

Findo o periacuteodo do experimento foram realizadas anaacutelises comparativas

cliacutenicas radiograacuteficas e histoloacutegicas da regiatildeo esquerda e direita da mandiacutebula as

quais revelaram a possibilidade da movimentaccedilatildeo ortodocircntica de inclinaccedilatildeo e

intrusatildeo induzir a migraccedilatildeo de uma placa supragengival para uma posiccedilatildeo

subgengival O estudo evidenciou ainda que o movimento de inclinaccedilatildeo em dentes

infectados por placa bacteriana ocasiona a formaccedilatildeo de bolsas infra-oacutesseas com

migraccedilatildeo apical do tecido conjuntivo de inserccedilatildeo e que quando estas mesmas

forccedilas ortodocircnticas satildeo aplicadas em dentes com sauacutede periodontal sem presenccedila

de placa bacteriana natildeo haacute formaccedilatildeo de bolsas infra-oacutesseas

Os estudos de Ericsson (1977) evidenciam assim a importacircncia do paciente

estar livre de doenccedilas periodontais para que as forccedilas ortodocircnticas sobre tecidos

periodontais possam ter os efeitos esperados para o sucesso do tratamento Com a

realizaccedilatildeo de um tratamento adequado pode-se conseguir uma movimentaccedilatildeo

ortodocircntica extensa em adultos com um periodonto reduzido mas sadio

(ZACHRISSON 2005)

Vale mencionar aqui que a prevalecircncia e o grau de severidade da doenccedila

periodontal aumentam com a idade (PINTO 1996) Nessa perspectiva o tratamento

ortodocircntico em adultos demanda maiores cuidados periodocircnticos preacutevios quanto

mais idade tiver o paciente

17

Importa mencionar tambeacutem que de fato a perda de dentes ou de tecidos de

suporte periodontal pode resultar alongamento afastamento e inclinaccedilatildeo vestibular

dos incisivos rotaccedilatildeo e inclinaccedilatildeo dos preacute-molares e molares acarretando

problemas da oclusatildeo posterior e ainda reduccedilatildeo da dimensatildeo vertical Assim o

movimento ortodocircntico pode facilitar o tratamento de diversos problemas

restauradores e esteacuteticos adultos

O trauma de oclusatildeo eacute muito comum de ocorrer nos pacientes adultos

principalmente nos que apresentam problemas periodontais Este problema ocorre

como resultado de forccedilas que atuam alternativamente em direccedilotildees opostas

provocando hipermobilidade dentaacuteria e espessamento do ligamento periodontal

podendo ser classificado como trauma oclusal primaacuterio ou secundaacuterio (JANSON 2008)

Conforme o supracitado autor o trauma oclusal primaacuterio tem como fatores

etioloacutegicos mais comuns as restauraccedilotildees e proacuteteses aumentadas dentes cruzados

dentes extruiacutedos em aacutereas edecircntulas e movimentos ortodocircnticos que levam algum

dente para posiccedilatildeo de trauma sendo esta temporaacuteria ou permanente O dente

afetado apresenta como consequecircncia mobilidade dentaacuteria alterada e no exame

radiograacutefico eacute comum observar espessamento do ligamento periodontal

O trauma oclusal secundaacuterio por sua vez eacute causado pela reduccedilatildeo da

capacidade do periodonto em suportar as forccedilas normais de oclusatildeo como por

exemplo dentes que apresentam perda oacutessea causada pela doenccedila periodontal

Nessa situaccedilatildeo a estrutura de suporte do dente diminui e caso a doenccedila

periodontal esteja ativa as fibras do ligamento periodontal perdem sua elasticidade

normal ficando frouxas dando pouca estabilidade ao dente afetado Como resultado

dessa situaccedilatildeo se tem o aspecto cliacutenico mostrado na Figura 7 Janson (2008)

Figura 7- Trauma de oclusatildeo devido agrave doenccedila periodontal e colapso pela perda de dentes posteriores

Fonte Janson (2008)

18

Nessa fase eacute necessaacuterio o tratamento ortodocircntico para reposicionar os

dentes e fechar eventuais espaccedilos para possibilitar a contenccedilatildeo em grupo dos

dentes Janson (2008)

Segundo Geiger (2001) observa-se que as mordidas cruzadas os

apinhamentos as inclinaccedilotildees vestiacutebulo-linguais e a sobremordida natildeo apresentaram

relaccedilatildeo estatisticamente significante com a doenccedila periodontal Somente o

trespasse horizontal excessivo com mais de 6 mm o trauma oclusal e a inclinaccedilatildeo

meacutesio-distal incorreta de dentes adjacentes a aacutereas de perda mostraram-se

potencialmente prejudiciais ao periodonto

O elemento-chave no tratamento ortodocircntico de pacientes adultos com

doenccedila periodontal eacute a eliminaccedilatildeo ou reduccedilatildeo do acuacutemulo de biofilme e da

inflamaccedilatildeo gengival Isso implica grande ecircnfase nas instruccedilotildees de higiene oral no

planejamento da construccedilatildeo do aparelho ortodocircntico e em revisotildees perioacutedicas

durante todo o tratamento (ZACHRISSON 2005)

Segundo Melsen (1991) em casos em que a ancoragem eacute limitada o primeiro

passo a ser dado eacute estabelecer uma soacutelida e estaacutevel unidade de ancoragem O

aparelho pode ser montado de diferentes maneiras dependendo da oclusatildeo

existente e do nuacutemero de dentes presentes Segundo a autora barras transpalatinas

riacutegidas soldadas agraves bandas e unindo os elementos remanescentes ldquosplintsrdquo oclusais

unidos por fios riacutegidos e arcos pesados preenchendo os ldquoslotsrdquo satildeo exemplos

alternativos para se formar um bloco que possa servir de ancoragem

Segundo Nattrass e Sandy (1995) os aparelhos extrabucais constituem

eficientes formas de ancoragem Contudo os adultos satildeo mais resistentes ao uso

desses Nesses pacientes deve-se optar por meacutetodos intrabucais de ancoragem

como barras transpalatinas botatildeo de Nance arco lingual

Um reforccedilo nas instruccedilotildees de higiene oral e na motivaccedilatildeo do paciente eacute feito

apoacutes a colocaccedilatildeo do aparelho ortodocircntico Durante o periacuteodo do tratamento uma

limpeza profissional realizada por um periodontista deve ser planejada em intervalos

de 3 meses (BOYD et al 1989) ou apoacutes exames regulares com intervalo de 6 a 12

meses dependendo da situaccedilatildeo Os exames de controle devem incluir o registro

das profundidades de bolsa mobilidade sangramento agrave sondagem supuraccedilatildeo

recessotildees gengivais niacuteveis oacutesseos entre outros (ERICSSON et al 1977) Desse

19

modo se os procedimentos apropriados foram seguidos a interrupccedilatildeo do

tratamento ortodocircntico em pacientes com problemas periodontais raramente seraacute

necessaacuteria pois as forccedilas ortodocircnticas por si soacute natildeo parecem transformar uma

gengivite em uma periodontite destrutiva

As lesotildees induzidas pelo biofilme em uma gengivite satildeo confinadas ao tecido

conjuntivo supra-alveolar ao passo que as reaccedilotildees teciduais agraves forccedilas ortodocircnticas

ocorrem no tecido conjuntivo entre a raiz e o osso alveolar Entretanto bolsas infra-

oacutesseas tais como defeitos oacutesseos angulares com tecido conjuntivo inflamado e

epiteacutelio localizado apicalmente agrave crista oacutessea podem se desenvolver como resultado

de uma periodontite destrutiva (ZACHRISSON 2005)

Bolsas infra-oacutesseas podem tambeacutem ser causadas por movimentos

ortodocircnticos de inclinaccedilatildeo eou intrusatildeo de dentes que possuem placa bacteriana

aderida (ERICSSON 1977) Isso equivale a dizer que a intrusatildeo de dentes

infectados por placa bacteriana pode levar agrave formaccedilatildeo de defeitos oacutesseos angulares

e aumentar a perda de inserccedilatildeo

No que tange aos implantes osseointegrados Lindhe Karring e Leng (2005)

observam que estes podem ser usados para fornecer ancoragem no movimento

dentaacuterio ortodocircntico Eacute difiacutecil se obter resultados esteacuteticos satisfatoacuterios com coroas

artificiais em implantes de um uacutenico dente e neste caso o ortodontista tem um papel

fundamental na equipe de especialistas do planejamento do tratamento interdisciplinar

Assim conforme os supracitados autores no tratamento interdisciplinar a

Ortodontia eacute considerada em trecircs aacutereas na redistribuiccedilatildeo do espaccedilo disponiacutevel na

arcada dental quando a posiccedilatildeo dos dentes para a colocaccedilatildeo do implante natildeo eacute a

ideal no aumento da crista oacutessea pela movimentaccedilatildeo ortodocircntica vertical dos

dentes e no aumento da crista oacutessea pela movimentaccedilatildeo ortodocircntica horizontal dos

dentes

Os mini-implantes apresentam a vantagem de serem colocados em qualquer

aacuterea do osso alveolar o custo eacute relativamente baixo o procedimento ciruacutergico eacute

simples com raacutepida cicatrizaccedilatildeo faacutecil remoccedilatildeo adaptaccedilatildeo faacutecil agrave mecacircnica

ortodocircntica de rotina podendo ser executado por um cliacutenico ou pelo proacuteprio

ortodontista (PARK KYUNG e SUNG 2002)

20

Na redistribuiccedilatildeo do espaccedilo (Figura 8) porque o movimento ortodocircntico dos

dentes vizinhos para posiccedilotildees ideais eacute frequentemente necessaacuterio em associaccedilatildeo agrave

colocaccedilatildeo de implantes substituindo por exemplo o incisivo superior lateral e o preacute

molar perdido (ZACHRISSON 2005)

Figura 8- Verticalizaccedilatildeo e nivelamento dos molares inferiores e superiores e consolidaccedilatildeo dos

muacuteltiplos pequenos espaccedilos antes da colocaccedilatildeo de um implante simples Fonte Zachrisson (2005)

No aumento da crista oacutessea pela movimentaccedilatildeo ortodocircntica vertical porque

como se vecirc na Figura 9 durante a extrusatildeo ortodocircntica seletiva de um uacutenico dente

tanto o osso alveolar como o tecido mole periodontal devem seguir o dente extruiacutedo

na direccedilatildeo incisal melhorando a conformaccedilatildeo do tecido periodontal

Figura 9- Aumento da crista ndash movimento vertical Fonte Zachrisson (2005)

No caso de movimentaccedilatildeo ortodocircntica horizontal dos dentes observa-se um

aumento da crista oacutessea como a exemplificada na Figura 10 possibilitando a

instalaccedilatildeo do implante

21

Figura 10- Aumento da crista ndash movimento horizontal Fonte Zachrisson (2005)

Como se vecirc se um implante natildeo pode ser colocado devido agrave espessura

reduzida da crista vestibuolingual apoacutes uma extraccedilatildeo preacutevia uma opccedilatildeo eacute mover um

preacute-molar para o espaccedilo edecircntulo e colocar o implante na posiccedilatildeo previamente

ocupada pelo preacute-molar

Aleacutem dos tratamentos mencionados existem ainda inuacutemeras formas de

cirurgias periodontais auxiliares no tratamento ortodocircntico da maacute-oclusatildeo para

melhorar ou estabilizar seus resultados tais como a fibrotomia a frenectomia a

gengivectomia Cada uma dessas teacutecnicas tem sua indicaccedilatildeo especiacutefica Segundo

Lindhe Karring e Leng (2005) a gengivectomia provou ser uacutetil na melhoria dos

resultados ortodocircnticos particularmente nos casos difiacuteceis com perda dos incisivos

centrais ou laterais da maxila

Pocircde-se notar que o tratamento ortodocircntico interdisciplinar auxiliado pela

Periodontia em adultos prioriza o equiliacutebrio oclusal e distribuiccedilatildeo axial das forccedilas da

mastigaccedilatildeo necessitando de controle periodontal perioacutedico (BORBA 2005)

Os princiacutepios biomecacircnicos usados no tratamento ortodocircntico de pacientes

com comprometimento periodontal devem ser individualizados natildeo existindo

meacutetodos padronizados a serem seguidos Nestes casos o centro de resistecircncia dos

dentes envolvidos movem-se apicalmente (BORBA 2005)

Segundo Rocha (2005) a magnitude da forccedila deve ser relacionada com a

aacuterea superficial de raiz infra-oacutessea As forccedilas devem ser mantidas dentro dos limites

bioloacutegicos sendo preferiacuteveis as forccedilas suaves Devido agrave reduccedilatildeo de suporte oacutesseo

a movimentaccedilatildeo deve ser realizada com forccedilas extremamente leves com a

intensidade inferior agrave utilizada em pacientes com periodonto iacutentegro

22

Quando o periodonto estaacute iacutentegro o centro de resistecircncia do dente fica

localizado entre o terccedilo oclusal e o terccedilo meacutedio da raiz em dentes unirradiculares e

em multirradiculares de 1 a 2mm apicalmente a furca Como o centro de resistecircncia

depende da quantidade de inserccedilatildeo do dente no osso a reabsorccedilatildeo oacutessea causa

alteraccedilatildeo na posiccedilatildeo do centro de resistecircncia que migra em direccedilatildeo apical e quanto

maior agrave distacircncia entre o ponto de aplicaccedilatildeo da forccedila e o centro de resistecircncia do

dente cria-se um momento de forccedila que causa uma maior tendecircncia a inclinaccedilatildeo

Quando natildeo existe o cuidado relacionado agrave aplicaccedilatildeo da forccedila o profissional

se depara com maior risco de provocar reabsorccedilatildeo radicular pois uma forccedila

considerada biologicamente aceitaacutevel em um periodonto normal eacute intensa para um

dente com comprometimento periodontal o que leva a uma movimentaccedilatildeo muito

raacutepida Os intervalos de ativaccedilatildeo tambeacutem devem respeitar estes princiacutepios e serem

individualizados para cada caso dependendo da gravidade da lesatildeo (COROTTI et

al 2005)

Zachrisson (2005) comenta que o tratamento ortodocircntico deve ser

apropriadamente planejado e instalado promovendo ancoragem estaacutevel e sem

causar irritaccedilatildeo tecidual Para compensar a tendecircncia que os aparelhos ortodocircnticos

tecircm de causar aumento no acuacutemulo de placa sobre os dentes atenccedilatildeo especial

deve ser dada para que sejam confeccionados com mecanismos simples evitando-

se ganchos aneacuteis elaacutesticos e excesso de resina ao redor das bases dos braacutequetes

O uso de fios de amarrilho de accedilo eacute recomendado para todos os braquetes

uma vez que aneacuteis elaacutesticos apresentam um acuacutemulo de placa significativamente

maior do que os fios de accedilo (FORSBERG et al 1991) Os tubos de colagem satildeo

preferidos agraves bandas (BOYD e BAUMRIND 1992) Veja-se o caso de uma paciente

adulta do sexo feminino com periodontite antes (FIGURA 11 e12) durante

(FIGURA13) e depois (FIGURA14) de tratamento periodontal e ortodocircntico

23

Figura 11-Paciente com periodontite antes do tratamento ortodocircntico Fonte Zachrisson (2005)

Figura 12- Migraccedilatildeo patoloacutegica Fonte Zachrisson (2005)

Como parte do tratamento o primeiro preacute-molar direito foi extraiacutedo O

resultado do tratamento foi mantido com um retentor fixo pela lingual de canino a

canino e dois pequenos retentores pela vestibular na regiatildeo da extraccedilatildeo (Figura 13)

Figura 13- Paciente poacutes- tratamento ortodocircntico Fonte Zachrisson (2005)

24

Pode-se ver na Figura 14 um resultado esteacutetico melhorado mesmo com a

presenccedila de alguma recessatildeo gengival interdental poacutes-tratamento Nenhuma

progressatildeo aparente de colapso de tecidos periodontais ocorreu durante o

fechamento ortodocircntico do espaccedilo edecircntulo e durante o nivelamento dos dentes

Figura 14- Resultado esteacutetico melhorado Fonte Zachrisson (2005)

Conforme Boyd e Baumrind (1992) um reforccedilo nas instruccedilotildees de higiene oral

e na motivaccedilatildeo do paciente eacute feito apoacutes a colocaccedilatildeo do aparelho ortodocircntico e

durante o periacuteodo do tratamento deve ser planejada uma limpeza profissional por um

teacutecnico em higiene dental (THD) ou pelo Periodontista em intervalos de 3 meses ou

apoacutes exames regulares com intervalo de 6 e 12 meses dependendo da situaccedilatildeo

Se os esforccedilos para se manter o grau de higiene oral de excelente a bom natildeo obtecircm

sucesso o tratamento ortodocircntico deve ser interrompido

Vale relacionar aqui alguns tratamentos indicados por Janson (2008) para

casos nos quais a Ortodontia possa atuar como coadjuvante melhorando aspectos

localizados classificando-os de acordo com sua complexidade

No Tratamento Tipo 1 incluem-se os casos de tratamento ortodocircntico parcial

que envolve somente um arco ou segmento dele Este tratamento visa

primordialmente corrigir um problema localizado sem necessidade de grandes

modificaccedilotildees oclusais Veja-se o caso a seguir ilustrado pela Figura 15 envolvendo

situaccedilatildeo de movimentos verticais com finalidade periodontal

25

Figura 15- Fotos frontal (antes do tratamento) e lateral direita (durante e depois do tratamento na

sequecircncia da esquerda para a direita) Fonte Janson (2008)

O caso ilustrado eacute de uma paciente do sexo feminino 60 anos com histoacuterico

de doenccedila periodontal cujo tratamento ortodocircntico ocorreu por indicaccedilatildeo do

periodontista que natildeo conseguia controlar a inflamaccedilatildeo periodontal nos

procedimentos de raspagem devido ao apinhamento superior do lado direito aleacutem

do que a paciente apresentava dificuldade para higienizaccedilatildeo Tambeacutem havia a

preocupaccedilatildeo de conter a migraccedilatildeo dentaacuteria acentuada em virtude de perda oacutessea

mobilidade dentaacuteria e componente anterior de forccedila

Nesse caso o autor optou por tratar somente o arco superior objetivando-se

alinhar e nivelar os dentes superiores melhorando a esteacutetica bem como as

condiccedilotildees de higienizaccedilatildeo e confeccionar contenccedilatildeo definitiva superior

estabilizando os dentes e melhorando as condiccedilotildees para a realizaccedilatildeo de

procedimentos periodontais de controle

Iniciou a movimentaccedilatildeo com fio NiTi 012rdquo e conduziu o tratamento somente

com fios redondos e frequumlecircncia de ativaccedilatildeo mensal Tendo durado 7 meses no final

do tratamento houve significativa melhora esteacutetica devido ao alinhamento e reduccedilatildeo

dos espaccedilos negros entre os incisivos

O Tratamento Tipo 2 por sua vez envolve o tratamento orto-peacuterio corretivo

no qual embora se foque na correccedilatildeo dos problemas periodontais a oclusatildeo se

apresenta insatisfatoacuteria havendo necessidade de modificaccedilotildees significantes nos

arcos para atingir o equiliacutebrio oclusal

Exemplificando tal tratamento tem-se o caso 2 (Figura 16) de uma paciente

de 46 anos que apresentava maacute oclusatildeo de Classe II subdivisatildeo esquerda

diastemas anteriores superiores e nos segmentos posteriores do arco inferior

26

perdas oacutesseas generalizadas desconforto oclusal e haacutebito de apertamento dentaacuterio

A queixa principal era a esteacutetica

Figura 16- Fotos frontais antes durante e depois do tratamento na sequecircncia da esquerda para a direita

Fonte Janson (2008)

Neste caso autor optou por corrigir a maacute oclusatildeo com elaacutesticos intermaxilares

de Classe II confeccionar uma contenccedilatildeo definitiva no arco superior e confeccionar

uma placa mio-relaxante ao final do tratamento

Iniciou-se a mecacircnica de elaacutestico de Classe II com arcos retangulares 0018rdquo

x 0025rdquo superior e inferior Do lado direito onde a relaccedilatildeo jaacute estava correta foi

utilizado um elaacutestico triangular na regiatildeo lateral do arco somente para balancear o

componente vertical resultante do elaacutestico de Classe II do lado oposto

Recomendou-se o uso contiacutenuo e a retirada apenas para alimentar-se

Na fase final do tratamento foram realizados desgastes interproximais

superiores e inferiores com o intuito de fechar algumas aacutereas que apresentavam

triacircngulo negro Na mecacircnica de fechamento dos espaccedilos utilizou-se o elaacutestico

intermaxilar de intercuspidaccedilatildeo e de Classe II A oclusatildeo foi finalizada dentro dos

preceitos normais da Ortodontia

Outro caso o Tratamento Tipo 3 englobando o tratamento ortodocircntico mais a

reabilitaccedilatildeo bucal eacute indicado quando o paciente apresenta deficiecircncia oclusal perda

oacutessea e ausecircncia de vaacuterios dentes Nesse caso um planejamento integral em

conjunto com periodontista protesista e implantodontista eacute necessaacuterio para avaliar o

que pode ser realizado por cada especialidade para viabilizar o tratamento do ponto

de vista funcional esteacutetico e financeiro

Exemplificando a aplicaccedilatildeo desse tipo de tratamento menciona-se o caso de

uma paciente de 38 anos que apresentava perdas dentaacuterias muacuteltiplas e mau

27

posicionamento dentaacuterio (Figura 17) devido agrave doenccedila periodontal e ausecircncia de

dentes antagonistas em algumas regiotildees

Figura 17- Fotos frontais antes durante e depois do tratamento na sequecircncia da esquerda para a direita

Fonte Janson (2008)

O tratamento ortodocircntico foi indicado pelo periodontista para que fossem

fechados os diastemas anteriores superiores com a intenccedilatildeo de confeccionar

proacutetese fixa No arco inferior estava planejada uma proacutetese parcial removiacutevel

Nesse caso o tratamento objetivou alinhar nivelar e fechar os diastemas

acircntero-superiores e acircntero-inferiores preparar espaccedilos posteriores para proacutetese

confeccionar contenccedilatildeo definitiva nos dentes anteriores inferiores estabelecer uma

esteacutetica do sorriso agradaacutevel propiciando aumento da auto-estima

As radiografias periapicais do arco superior revelaram perda oacutessea horizontal

em toda a extensatildeo do arco sendo mais grave nos dentes posteriores onde havia o

envolvimento da furca nos molares Todos os dentes responderam bem agrave terapia

periodontal e encontravam-se em condiccedilotildees de sauacutede e pouca mobilidade Decidiu-

se assim que todos permaneceriam em funccedilatildeo ateacute o final da terapia ortodocircntica

para auxiliar na ancoragem

O nivelamento dos dentes anteriores e posteriores do arco superior foi

conquistado agrave custa da extrusatildeo do segmento acircntero-superior durante o fechamento

dos espaccedilos Com os dentes nas posiccedilotildees adequadas com os espaccedilos meacutesio-

distais corretos ficou mais faacutecil planejar as proacuteteses fixas e quais dentes seratildeo

mantidos ou eliminados

28

4 DISCUSSAtildeO

A pesquisa cliacutenica de Alexander Sinclair e Guates (1986) mostrou que os

pacientes adultos vecircm procurando mais pelos tratamentos ortodocircnticos mas

tambeacutem evidenciou que o tratamento periodontal destes pacientes eacute essencial para

se controlar as doenccedilas gengivais e promover o sucesso de tal tratamento

Sendo a Ortodontia uma parte da Odontologia que trata de corrigir e

posicionar os dentes e as arcadas dentaacuterias deve o seu profissional utilizar todas

as ferramentas de diagnoacutestico necessaacuterias para a elaboraccedilatildeo do tratamento mais

adequado destacando-se entre estas o exame cliacutenico (triagem) envolvendo

sondagem avaliaccedilatildeo da gengiva verificaccedilatildeo da mobilidade dentaacuteria e estudo de

radiografias adequadas (periapicais) a fim de verificar a existecircncia de problemas

periodontais que possam interferir negativamente na Ortodontia

Qualquer vermelhidatildeo e edema do tecido gengival sangramentos

provocados ou mudanccedilas no contorno e na consistecircncia aleacutem da presenccedila de placa

bacteriana eou caacutelculo podem ser indicativos da gengivite que deve ser tratada

antes do iniacutecio do tratamento ortodocircntico

Considerando-se que o tratamento ortodocircntico eacute normalmente recomendado

a pessoas que apresentam sobremordida aumentada mordida cruzada anterior

mordida cruzada posterior mordida aberta desvio de linha mediana diastema ou

apinhamento e avaliando-se a correlaccedilatildeo existente entre as maacutes oclusotildees e a

doenccedila periodontal

No entanto nos casos de sobremordida excessiva haacute maior predisposiccedilatildeo a

injuacuterias no tecido gengival por palatino no arco superior e vestibular na regiatildeo dos

incisivos inferiores E embora o apinhamento natildeo possa ser considerado fator

etioloacutegico da doenccedila periodontal eacute evidente que a sua presenccedila dificulta os

procedimentos de raspagem e alisamento radicular executados pelos periodontistas

e tambeacutem a higienizaccedilatildeo realizada pelo paciente Portanto pode ser computado

como agravante no tratamento e preservaccedilatildeo dos resultados obtidos

Baseando-se nessas informaccedilotildees fica claro que do ponto de vista oclusal

devem constar no plano de tratamento desses pacientes os seguintes objetivos

eliminaccedilatildeo ou diminuiccedilatildeo dos espaccedilos interproximais desenvolvimento de uma

29

oclusatildeo equilibrada diminuiccedilatildeo de trespasse horizontal excessivo verticalizaccedilatildeo de

dentes inclinados alinhamento dentaacuterio estabilizaccedilatildeo dos dentes que apresentam

perdas oacutesseas por meio de contenccedilotildees permanentes que os protegeratildeo associadas

ao equiliacutebrio da oclusatildeo do trauma oclusal secundaacuterio

Por outro lado levando-se em consideraccedilatildeo que a perda oacutessea ocorre no

niacutevel vertical e horizontal tridimensionalmente ao redor dos dentes eacute importante se

considerar quais satildeo os meios disponiacuteveis para promover alteraccedilotildees positivas no

periodonto comprometido pois eacute possiacutevel que o movimento ortodocircntico do dente em

direccedilatildeo a uma fina cortical oacutessea vestibular leve agrave deiscecircncia oacutessea que estando

abaixo de um tecido gengival delgado pode resultar em recessatildeo gengival

(JANSON 2008) Repita-se assim que o tratamento ortodocircntico inadequado em

pacientes com problemas periodontais pode comprometer gravemente os tecidos

periodontais

Tambeacutem os traumas de oclusatildeo (primaacuterios ou secundaacuterios) frequentes em

pacientes adultos principalmente nos que apresentam problemas periodontais

(JANSON 2008) devem ser tratados a fim de se eliminar possiacuteveis fatores

agravantes de problemas periodontais

A doenccedila periodontal eacute responsaacutevel pela perda do suporte periodontal dos

dentes ou seja ligamento periodontal e osso alveolar Em fases avanccediladas ocorre

o deslocamento dos dentes e abertura de espaccedilos deixando sequelas no suporte

dentaacuterio ou seja perdas oacutesseas ou perdas dentaacuterias (JANSON 2008)

A Ortodontia pela sua capacidade de modelar o osso alveolar e posicionar

adequadamente os dentes nos arcos dentaacuterios tem um papel fundamental na

resoluccedilatildeo desses problemas (ALEXANDER SINCLAIR e GUATES1986)

Todavia os ortodontistas tecircm receio de trabalhar com esses pacientes devido

a conceitos infundados de que a movimentaccedilatildeo dentaacuteria nessas situaccedilotildees pode

piorar o quadro periodontal Eacute claro que de algum modo isso eacute verdade mas soacute se

natildeo forem levadas em consideraccedilatildeo as particularidades dos casos e se natildeo houver

um planejamento interdisciplinar voltado para a melhoria das condiccedilotildees periodontais

previamente durante e apoacutes o tratamento ortodocircntico

Eacute com base nesse pressuposto que Janson (2008) aconselha que ao tratar

de um caso orto-perio que apresente migraccedilotildees dentaacuterias em consequecircncia de

30

doenccedila periodontal degenerativa ou distroacutefica a terapia ortodocircntica seja direcionada

para a alteraccedilatildeo ou eliminaccedilatildeo dos defeitos oacutesseos

Na sequecircncia deve-se contabilizar os movimentos que beneficiaratildeo o

periodonto analisando-se posteriormente se seraacute possiacutevel estabelecer parcial ou

totalmente os objetivos convencionais ortodocircnticos ou se esses seratildeo limitados

fisiologica ou mecanicamente Assim o autor estabelece as seguintes prioridades

corrigir ou diminuir os defeitos oacutesseos quando indicado preparar para a

regeneraccedilatildeo tecidual guiada melhorar o aspecto esteacutetico melhorar o

posicionamento dentaacuterio de modo a facilitar a higienizaccedilatildeo estabelecer uma

oclusatildeo equilibrada eliminando interferecircncias oclusais possibilitar a estabilizaccedilatildeo

dos dentes com suporte reduzido por meio de contenccedilatildeo definitiva e estabelecer as

seis chaves de oclusatildeo quando possiacutevel

Nos trecircs casos de tratamento orto-perio que foram abordados radiografias

periapicais mostraram que alguns dentes mantiveram-se no arco com um suporte

periodontal bastante reduzido e mesmo assim submeteram-se agraves forccedilas

ortodocircnticas e permaneceram no arco ao final do tratamento Isso remete a uma

duacutevida muito frequente relativa a quando um dente deve ser extraiacutedo e quando deve

ou pode permanecer no arco

Trata-se de fato de uma decisatildeo complexa pois depende de diversos fatores

e o prognoacutestico do dente com perda oacutessea deve ser dado pelo periodontista

Conforme Harrison Svec e Simon (1999) a realizaccedilatildeo de tal prognoacutestico deve

assumir paracircmetros tais como o dentista estar atualizado com as modernas teacutecnicas

de tratamento diagnoacutestico e planejamento interdisciplinar o paciente apresentar

oacutetimo niacutevel de higiene e se comprometer a mentecirc-lo apoacutes o tratamento o dente

envolvido ser estrateacutegico natildeo haver contra-indicaccedilotildees sistecircmicas ou econocircmicas

Os questionamentos surgem em um tratamento orto-perio porque esse tipo de

tratamento normalmente gera um conflito de prioridades O objetivo principal da

Ortodontia eacute obter uma oclusatildeo conforme os pressupostos das seis chaves de

Andrews (1972) em uma face harmoniosa sendo esses pressupostos relaccedilatildeo

molar angulaccedilatildeo da coroa inclinaccedilatildeo da coroa (vestiacutebulo-lingual) rotaccedilotildees

espaccedilos e plano oclusal

31

Como observa Janson (2008) muitas vezes para se atingir esses objetivos

movimentaccedilotildees extensas satildeo necessaacuterias podendo incluir o uso de elaacutesticos

intermaxilares ou extraccedilotildees em uma ou em ambas as arcadas

Quando as extraccedilotildees forem necessaacuterias ter-se-aacute uma movimentaccedilatildeo

ortodocircntica mais extensa sendo entatildeo necessaacuterios movimentos de torque e de

corpo Quanto agrave mecacircnica ortodocircntica a dos arcos segmentados pode ser

conveniente e biologicamente compatiacutevel para tratar pacientes com

comprometimento periodontal (JANSON 2008)

Apesar de algumas controveacutersias pocircde-se observar que a teacutecnica utilizada eacute

importante contudo natildeo tanto quanto o planejamento adequado Importante

tambeacutem satildeo os cuidados quanto ao tratamento periodontal antes e durante a

movimentaccedilatildeo ortodocircntica os intervalos para as ativaccedilotildees e a utilizaccedilatildeo de forccedilas

leves que clinicamente possam ser traduzidas na utilizaccedilatildeo de fios de grande

flexibilidade nas fases iniciais de tratamento na alternaccedilatildeo das ativaccedilotildees mensais

em ambos os arcos quando o comprometimento periodontal for muito grande

32

5 CONCLUSAtildeO

Iniciou-se este trabalho com o objetivo de apresentar os aspectos inter-

relacionais entre a Ortodontia e suas relaccedilotildees com os problemas de esteacutetica

oclusatildeo e sauacutede bucal

Ao conceituar e explicar a Ortodontia contextualizando os diversos tipos de

tratamento ortodocircnticos e sua inter-relaccedilatildeo com a Periodontia ficou evidente que

1- Todos eles visam corrigir o posicionamento dos dentes e as arcadas

dentaacuterias para o que utiliza diversas ferramentas de diagnoacutestico e um

plano de tratamento adequado

2- Eacute funccedilatildeo do Periodontista cuidar de uma seacuterie de doenccedilas periodontais

como a gengivite e a periodontite por exemplo causadas normalmente

por microorganismos presentes na placa bacteriana dental

3- Em alguns desses casos durante o tratamento periodontal pode-se

utilizar a movimentaccedilatildeo ortodocircntica visando melhorar a posiccedilatildeo destes

dentes a fim de facilitar o controle da placa bacteriana

4- A movimentaccedilatildeo ortodocircntica de inclinaccedilatildeo e intrusatildeo induz a migraccedilatildeo de

uma placa supragengival para uma posiccedilatildeo subgengival

5- Forccedilas ortodocircnticas aplicadas em dentes com sauacutede periodontal sem

presenccedila de placa bacteriana natildeo permite a formaccedilatildeo de bolsas infra-

oacutesseas

6- O elemento-chave no tratamento ortodocircntico de pacientes adultos com

doenccedila periodontal eacute a eliminaccedilatildeo ou reduccedilatildeo do acuacutemulo de placa e da

inflamaccedilatildeo gengival

7- Eacute necessaacuterio o tratamento ortodocircntico para reposicionar os dentes e

fechar eventuais espaccedilos possibilitando a contenccedilatildeo em grupo dos

dentes

8- A gengivectomia de destaca como mais uacutetil na melhoria dos resultados

ortodocircnticos particularmente nos casos difiacuteceis com perda dos incisivos

centrais ou laterais da maxila

33

9- O tratamento periodontal destes pacientes torna-se essencial para se

controlar as doenccedilas gengivais e promover o sucesso de tal tratamento

10- A movimentaccedilatildeo dentaacuteria alicerccedilada por um bom planejamento

interdisciplinar voltado para a melhoria das condiccedilotildees periodontais

previamente durante e apoacutes o tratamento ortodocircntico assegura a

estabilidade do quadro periodontal

11- A eliminaccedilatildeo da placa periodontopatogecircnica em tratamento periodontal eacute

clinicamente essencial e deve ser executado antes do iniacutecio do tratamento

ortodocircntico

12- A higiene oral eacute de extrema importacircncia antes durante e poacutes-tratamento

ortodocircntico

Concluindo acredita-se ter alcanccedilado o objetivo deste trabalho resumindo-

se com base nos aspectos inter-relacionais entre a Ortodontia e a Periodontia A

cooperaccedilatildeo interdisciplinar entre essas especialidades possibilita a transformaccedilatildeo

de pacientes portadores de problemas dentaacuterios e gengivais reestabelecendo tanto

a funccedilatildeo quanto a esteacutetica

34

REFEREcircNCIAS

ALEXANDER R G SINCLAIR P M GOATES L J Differential diagnosis and treatment planning for the adult nonsurgical orthodontic patient American Journal of Orthodontics V 89 n 2 p 95-112 Fev 1986 San Diego Califoacuternia

ANDREWS L F The six keys to normal occlusion Am J Orthod V 62 n 8 p 296-309 Set 1972 San Diego Califoacuternia

BAUER F P F Tratamento ortodocircntico de pacientes portadores de periodontite agressiva 2004 Dissertaccedilatildeo Mestrado Universidade de Satildeo Paulo Faculdade de Odontologia Satildeo Paulo

BIAZOTTO-GONZALEZ D A Abordagem interdisciplinar das disfunccedilotildees temporomandibulares V01 Ed 01 p246-268 Satildeo Paulo 2005

BORBA F S Ortodontia In Dicionaacuterio UNESP do portuguecircs contemporacircneo Satildeo Paulo UNESP 2005

BOYD R L et al Periodontal implications of orthodontic treatment in adults with reduced or normal periodontal tissues versus those of adolescents Am J Orthod and Dentofacial Orthop p 191-199 St Louis 1989

BOYD R L BAUMRIND S Periodontal considerations in the use of bonds or bands on molars in adolescents and adults Angle Orthodontist V 62 no 2 p 117-126 Jun 1992

CHIAPINOTTO G A Etiologia e prevenccedilatildeo da doenccedila periodontal In PINTO V G Sauacutede bucal coletiva 4 ed p 429-444 Cap 7 Satildeo Paulo Santos 2000

CLIacuteNICA DE ODONTOLOGIA INTEGRADA Diastema Disponiacutevel em lthttpwwwdentistasrscombrAtividadesfechamento_de_diastemashtmgt Acesso em 24 out 2010

COROTTI KMV PIZAN A HENRIQUES JFC VALLE AL VALLE CVM PEREIRA JR Aspectos cliacutenicos do tratamento ortodocircntico no paciente com doenccedila periodontal Revista Cliacutenica de Ortodontia Dental Press Maringaacute

v3 n6 p42-49 Dez 2004Jan 2005

ERICSSON I THILANDER B LINDHE J OKAMOTO H The effect of orthodontic tilting movements on the periodontal tissues of infect and noninfected dentitions in dogs Journal of Clinical Periodontology n 4 v4 European Federation of Periodontology Wiley Online Library 1977 p 278-293

FORSBERG C BRATTSTROumlM V MALMBERG E NORD C E Ligature wires and elastomeric rings two methods of ligation and their association with microbial

35

colonization of Streptococcus mutans and Iactobacilli European Journal of Orthodontics 1991

GEIGER A M Malocclusion as an etiologic factor in periodontal disease A retrospective essay Am J Orthod Dentofacial Orthop V 120 n 2 p 112-115 2001 St Louis

HARRISON J W SVEC T A SIMON J F The hopeless tooth when is treatment futile Quintessence Publishing v 30 n 12 1999

JANSON M Ortodontia em adultos e tratamento interdisciplinar Maringaacute Dental Press v 13 p 94-104 2008

LAUDARES Roberto Ortodontia Disponiacutevel em lthttpwwwrobertolaudarescomeuprecisohtmlgt Acesso em 12 out 2010

LINDHE J KARRING T LANG N P Tratado de Periodontia Cliacutenica e Implantologia Oral 4 ed Cap 4 p 356-375 Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2005

MARTINS P P Apinhamento acircntero-superior - revisatildeo e anaacutelise criacutetica da literatura Dental Press Ortodon Ortop Facial v 12 n 2 Maringaacute p 105-114 marabr 2007

MELSEN B Limitations in adult orthodontics Current Controversies in Orthodontics cap7p147-180 Chicago Quintenssence 1991

MELSEN B BOSCH C Different approaches to anchorage a survey and an evaluation Angle Orthod Appleton v 67 n 1 1997 p 23-30

NATTRASS C SANDY JR Adult orthodontics ndash A Review Br J Orthod Oxford v 22 n4 p331-337 Nov 1995 PARK HS KYUNG HM SUNG JH A simple method of molar upringhting with micro-implant anchorage J Clin Orthod Boston v36 n10 p592-596 Oct 2002

PINTO Vitor Gomes A odontologia no municiacutepio guia para organizaccedilatildeo de serviccedilos e treinamento de profissionais a niacutevel local Porto Alegre RGO 1996 p ed2 173-174

ROCHA P S OLIVEIRA RSMF FRAGA MR VITRAL RWF Consideraccedilotildees no tratamento ortodocircntico de pacientes adultos com comprometimento periodontal Pesquisa Brasileira de Odontopediatria Cliacutenica Integrada Joatildeo Pessoav5 n2 p185-190 maioago 2005

AGRADECIMENTOS

Concluindo mais uma etapa aproveito para agradecer a todos que conviveram comigo e me ajudaram a realizar mais um sonho Muito

obrigado

RESUMO

Nos dias atuais eacute muito grande o nuacutemero de pacientes adultos que tecircm procurado um tratamento ortodocircntico visando a reabilitaccedilatildeo bucal e melhoria da esteacutetica Todavia parte desses pacientes se apresenta com problemas periodontais o que requer um tratamento ortodocircntico adequado para que natildeo ocorra no futuro o colapso dos tecidos de suporte periodontal Com base no exposto o objetivo deste trabalho foi apresentar os aspectos inter-relacionais entre a Ortodontia e a Periodontia e suas relaccedilotildees com os problemas de esteacutetica oclusatildeo e sauacutede bucal Realizou-se entatildeo um estudo exploratoacuterio envolvendo revisatildeo bibliograacutefica no qual foi estudada a interdisciplinaridade A revisatildeo da literatura permitiu concluir que durante todo o tratamento ortodocircntico os pacientes devem ser orientados a respeito da importacircncia de cooperarem mantendo uma boa higiene oral A interdisciplinaridade com a Periodontia auxilia a Ortodontia dando suporte ao planejamento ortodocircntico e dispositivos de ancoragem possibilitando um tratamento mais eficaz haja vista ser muito difiacutecil o planejamento em pacientes com problemas periodontais Desse modo o trabalho interdisciplinar entre a Ortodontia tem como finalidade possibilitar a correccedilatildeo dentaacuteria de pacientes com problemas periodontais permitindo reestabelecer sauacutede funccedilotildees e a esteacutetica

Palavras-chave Ortodontia Periodontia Inter-relaccedilatildeo

ABSTRACT

Nowadays it is very large number of adult patients who have sought orthodontic treatment for the rehabilitation and improvement of dental aesthetics However some of these patients presents with periodontal problems which requires a suitable orthodontic treatment does not occur in the future the collapse of periodontal supporting tissues Based on the foregoing the objective was to present the inter-relational aspects between Orthodontics and Periodontics and its relations with the problems of aesthetics occlusion and dental health Held then an exploratory study involving literature review which was studied in an interdisciplinary approach The literature review found that during the orthodontic treatment patients should be counseled about the importance of cooperating maintaining good oral hygiene Interdisciplinarity helps with Periodontics and Orthodontics supporting the planning and orthodontic anchorage devices enabling a more effective treatment due to be very difficult to plan in patients with periodontal problems Thus interdisciplinary work between orthodontics aims to enable correction of dental patients with periodontal problems allowing restore health function and aesthetics Keywords Orthodontics Periodontics Interrelationship

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 - Sobremordida exagerada 11

Figura 2 - Mordida cruzada anterior 12

Figura 3 - Mordida cruzada posterior 12

Figura 4 - Mordida aberta 13

Figura 5 - Diastema 13

Figura 6 - Visatildeo oclusal inferior de paciente com apinhamento severo 14

Figura 7 - Trauma de oclusatildeo devido agrave doenccedila periodontal e colapso pela perda de dentes posteriores 17

Figura 8 - Verticalizaccedilatildeo e nivelamento dos molares inferiores e superiores e consolidaccedilatildeo dos muacuteltiplos pequenos espaccedilos antes da colocaccedilatildeo de um implante simples 20

Figura 9 - Aumento da crista ndash movimento vertical 20

Figura 10 - Aumento da crista ndash movimento horizontal 21

Figura 11 - Paciente com periodontite antes do tratamento ortodocircntico 23

Figura 12 - Migraccedilatildeo patoloacutegica 23

Figura 13 - Paciente durante o tratamento ortodocircntico 23

Figura 14 - Resultado esteacutetico melhorado 24

Figura 15 - Fotos frontal (antes do tratamento) e lateral direita (durante e depois do tratamento na sequecircncia da esquerda para a direita) 25

Figura 16 - Fotos frontais antes durante e depois do tratamento na sequecircncia da esquerda para a direita 26

Figura 17 - Fotos frontais antes durante e depois do tratamento na sequecircncia da esquerda para a direita 27

SUMAacuteRIO

1 INTRODUCcedilAtildeO 07

2 PROPOSICcedilAtildeO 09

3 REVISAtildeO DA LITERATURA 10

31 ORTODONTIA ASPECTOS CONCEITUAIS E TIPOS DE TRATAMENTO 10

32 A PERIODONTIA E OS TRATAMENTOS INTERDISCIPLINARES COM A ORTODONTIA 15

4 DISCUSSAtildeO 28

5 CONCLUSAtildeO 32

REFEREcircNCIAS 34

7

1 INTRODUCcedilAtildeO

A Ortodontia eacute um ramo da odontologia que cuida de corrigir a posiccedilatildeo dos

dentes e dos ossos maxilares que se encontram inadequadamente posicionados O

tratamento ortodocircntico aleacutem de tornar a boca mais saudaacutevel proporciona uma

aparecircncia mais agradaacutevel e a plenitude de sua funccedilatildeo

Historicamente os pacientes ortodocircnticos eram crianccedilas e adolescentes com

idades entre 8 e 16 anos Salvo em situaccedilotildees excepcionais pacientes mais jovens

geralmente tecircm um periodonto saudaacutevel Contudo atualmente os ortodontistas

estatildeo tratando muitos pacientes adultos e em alguns consultoacuterios ortodocircnticos

estes chegam a representar a grande maioria

Muitos desses pacientes tecircm problemas periodontais subjacentes que

poderiam piorar durante o tratamento ortodocircntico Portanto como jaacute se comentou eacute

importante que os ortodontistas identifiquem problemas periodontais antes do

tratamento ortodocircntico determinem o plano de tratamento correto para amenizar

estes problemas e em sequumlecircncia o tratamento ortodocircntico e periodontal corretos

para melhorar a sauacutede periodontal do paciente

O sucesso do trabalho do ortodontista depende da eficaacutecia da movimentaccedilatildeo

ortodocircntica e esta por sua vez depende da resposta dos tecidos periodontais e

envolve a reestruturaccedilatildeo do osso alveolar O equiliacutebrio periodontal por sua vez tem

como um dos fatores mais importantes a estimulaccedilatildeo fisioloacutegica recebida pelos

tecidos durante a funccedilatildeo Nesse contexto a integridade e a continuidade do arco

dentaacuterio satildeo essenciais

Pelo exposto eacute certo dizer que o tratamento ortodocircntico pode ser auxiliar

para a terapia periodontal na medida em que o movimento ortodocircntico pode facilitar

o tratamento de diversos problemas restauradores e esteacuteticos

Todavia deve-se salientar que o tratamento ortodocircntico inadequado feito em

um paciente com problemas peridontais pode contribuir para futuro colapso dos

tecidos periodontais Desse modo para que se possa assegurar a ausecircncia de

problemas significativos desta ordem satildeo necessaacuterias consideraccedilotildees cuidadosas a

respeito do planejamento do tratamento ortodocircntico Isso revela a importacircncia da

cooperaccedilatildeo interdisciplinar entre profissionais da Ortodontia e da Periodontia

8

Justifica-se a escolha deste tema por acreditar-se que o trabalho

interdisciplinar entre estas duas especialidades eacute fundamental para melhorar o plano

de tratamento o controle cliacutenico e a manutenccedilatildeo de pacientes A associaccedilatildeo entre a

doenccedila periodontal e o movimento ortodocircntico podem levar a uma perda de inserccedilatildeo

de modo mais acelerado

Assim por meio de um estudo exploratoacuterio envolvendo revisatildeo bibliograacutefica

com pesquisa em livros revistas especializadas e artigos eletrocircnicos este trabalho

pretendeu estudar a interdisciplinaridade entre a Ortodontia e a Periodontia e suas

relaccedilotildees com os problemas de esteacutetica oclusatildeo e sauacutede bucal

9

2 PROPOSICcedilAtildeO

Apresentar os aspectos inter-relacionais entre a Ortodontia e a Periodontia e

suas relaccedilotildees com os problemas de esteacutetica oclusatildeo e sauacutede bucal

10

3 REVISAtildeO DA LITERATURA

Alguns pacientes adultos apresentam moderada doenccedila periodontal antes do

tratamento ortodocircntico Estes pacientes podem estar em risco de desenvolver ainda

mais o problema periodontal durante este tratamento No entanto o diagnoacutestico

cuidadoso e uma gestatildeo criteriosa dos pacientes potencialmente vulneraacuteveis podem

atenuar o risco

Aleacutem dos conceitos tipos de tratamento e aspectos relevantes da

Odontologia discutem - se tambeacutem nesta revisatildeo o diagnoacutestico e o tratamento de

vaacuterios problemas periodontais A necessidade e o tempo do tratamento preacute-

ortodocircntico satildeo elucidados bem como satildeo descritos os tipos de movimentaccedilatildeo

dentaacuteria que iratildeo melhorar as situaccedilotildees problemaacuteticas retromencionadas Esta

informaccedilatildeo eacute importante para o ortodontista que trata pacientes com problemas

periodontais subjacentes

31 ORTODONTIA ASPECTOS CONCEITUAIS E TIPOS DE TRATAMENTO

A Ortodontia pode ser definida como a parte da Odontologia que se ocupa

das teacutecnicas para correccedilatildeo do posicionamento dos dentes e das arcadas dentaacuterias

Os dentes tortos ou que natildeo se encaixam corretamente satildeo de difiacutecil limpeza

e podem ser perdidos precocemente por conta da deterioraccedilatildeo e da doenccedila

periodontal Aleacutem disso tambeacutem causam um estresse adicional aos muacutesculos da

mastigaccedilatildeo podendo ocasionar dores de cabeccedila siacutendrome da articulaccedilatildeo temporo

mandibular e dores na regiatildeo do pescoccedilo ombros e costas Vale ainda relembrar

que os dentes tortos ou mal posicionados tambeacutem prejudicam a aparecircncia

(SANTIAGO 2010)

A utilizaccedilatildeo de algumas ferramentas de diagnoacutestico tais como o histoacuterico

meacutedico e dentaacuterio completo o exame cliacutenico modelos de gesso dos dentes e

fotografias e radiografias possibilitaratildeo que o ortodontista recomende ou natildeo o

tratamento ortodocircntico desenvolvendo quando necessaacuterio um plano de tratamento

adequado

Normalmente recomenda-se o tratamento ortodocircntico a pessoas que

apresentam alguns dos seguintes problemas sobremordida exagerada mordida

11

cruzada anterior mordida cruzada posterior mordida aberta desvio de linha meacutedia

diastema apinhamento problemas esqueleacuteticos maacute oclusatildeo de classe II maacute

oclusatildeo de classe III

Sobremordida exagerada (Figura 1) eacute o nome que se daacute a maacute oclusatildeo

resultante de um traspasse vertical maior que 13 da borda incisal do dente inferior

Este problema eacute caracterizado por um excesso vertical da regiatildeo anterior da maxila

Infra-oclusatildeo dos dentes posteriores eou uma sobre-erupccedilatildeo dos dentes

dessa regiatildeo Nestes casos os dentes anteriores superiores recobrem quase 100

dos dentes inferiores conferindo um sorriso desagradaacutevel e problemas

mastigatoacuterios Aleacutem disso os dentes inferiores podem estar tocando no palato e na

gengiva do arco superior (THIBODEAU PATTON 2002)

Em estudo realizado por Torres e colaboradores (2006) observou-se uma

maior tendecircncia ao acuacutemulo de placa nos pacientes portadores de sobressaliecircncia e

sobremordida aumentadas associadas bem como nos portadores de mordida

cruzada posterior que tambeacutem apresentaram aumento na profundidade de

sondagem

Figura 1- Sobremordida exagerada Fonte Thibodeau e Patton (2002)

A mordida cruzada eacute uma oclusatildeo patoloacutegica em que os dentes inferiores

posicionam-se externamente (em posiccedilatildeo vestibular) aos dentes superiores no

momento da oclusatildeo Aleacutem de poder ser anterior ou posterior (uni ou bilateral) a

mordida cruzada pode ser vestibular total (BIAZOTTO-GONZALEZ 2005) No caso

da mordida cruzada anterior a arcada superior natildeo fica ligeiramente agrave frente da

arcada inferior ao morder normalmente

12

A mordida cruzada anterior (Figura 2) como a relaccedilatildeo oclusal na qual os

dentes acircntero-inferiores estatildeo localizados vestibularmente aos superiores

antagonistas Muitas vezes eacute acompanhada de contatos prematuros anteriores

sendo estes interferecircncias e deslizes (LAUDARES 2010)

Figura 2- Mordida cruzada anterior Fonte Laudares (2010)

A mordida cruzada posterior (Figura 3) eacute a relaccedilatildeo oclusal na qual os dentes

inferiores estatildeo localizados vestibularmente aos superiores antagonistas estando as

cuacutespides vestibulares superiores posicionadas nas foacutessulas centrais dos dentes

inferiores podem ocorrer uma relaccedilatildeo anormal de um dente ou vaacuterios dentes de um

dos arcos com um dente ou dentes do arco antagonista devido ao desvio vestibular

ou lingual da posiccedilatildeo dentaacuteria ou uma posiccedilatildeo mandibular (ou maxilar) anormal

buscando uma tentativa fisioloacutegica de integridade do periodonto Contudo apesar de

evitar a instabilidade oclusal leva a um dano periodontal como por exemplo

hipermobilidade e espessamento do ligamento periodontal (LAUDARES 2010)

Figura 3- Mordida cruzada posterior Fonte Laudares (2010)

A mordida aberta (Figura 4) eacute um processo no qual haacute uma abertura e um

distanciamento entre os dentes antagonistas quando as arcadas dentaacuterias estatildeo

ocluiacutedas (BIAZOTTO-GONZALEZ 2005) em outras palavras caracteriza-se por um

espaccedilo entre as superfiacutecies de mordida dos dentes anteriores eou laterais quando

os dentes posteriores ocluem Segundo a referida autora este problema eacute quase

13

sempre causado por haacutebitos nocivos tais como succcedilatildeo de dedos degluticcedilatildeo atiacutepica

e interposiccedilatildeo de objetos Pode ser anterior ou posterior

Figura 4- Mordida Aberta Fonte Sociedade de Odontologia a Laser (2010)

Outro problema ortodocircntico refere-se agraves falhas ou espaccedilos que permanecem

entre os dentes em virtude da ausecircncia de algum(ns) deles ou dos dentes natildeo

preencherem o arco dental ao que se denomina diastema (Figura 5) Algumas

vezes os espaccedilos entre os dentes satildeo hereditaacuterios mas haacutebitos pessoais como por

exemplo projetar a liacutengua ou por um anormal movimento de degluticcedilatildeo tambeacutem

podem ocasionaacute-los muitas vezes proporcionando durante a mastigaccedilatildeo um

trauma no tecido interdental (WERNECK 2007)

Figura 5- Diastema Fonte Werneck (2007)

Ainda conforme informa a Revista Cliacutenica de Odontologia Integrada (2010) a

perda de suporte oacutesseo sob o tecido gengival pode causar a separaccedilatildeo dentaacuteria Os

dentes que precisam ser extraiacutedos por conta de infecccedilotildees eou caacuterie resultam em

14

desagradaacuteveis espaccedilos Acrescenta que as perdas dentaacuterias posteriores fazem com

que as pessoas passem a mastigar com os dentes anteriores forccedilando o diastema

Outro elemento que pode causar diastemas em dentes anteriores eacute a localizaccedilatildeo da

inserccedilatildeo de freio labial

Como se vecirc satildeo muitas as circunstacircncias que podem originar diastemas

Portanto o que iraacute determinar o tratamento mais adequado eacute a sua causa Saliente-

se que em casos de pacientes que apresentem doenccedila gengival este problema

deve ser tratado e controlado antes do fechamento do espaccedilo dentaacuterio existente

De modo diverso do diastema o apinhamento (Figura 6) estaacute presente nos

casos em que existe uma discrepacircncia entre o volume dental e sua basse oacutessea O

tratamento deve ser bem planejado visando evitar a recidiva poacutes-contenccedilatildeo

especialmente a recidiva na correccedilatildeo do apinhamento no arco dentaacuterio inferior

(MARTINS 2007) Os estudos destes autores indicam que a severidade inicial da

maacute oclusatildeo as alteraccedilotildees dimensionais dos arcos dentaacuterios e as alteraccedilotildees na

fisiologia do ligamento periodontal satildeo os principais fatores etioloacutegicos de recidiva

Figura 6- Visatildeo oclusal inferior de paciente com apinhamento severo Fonte Werneck (2007)

O tratamento ortodocircntico dos problemas mencionados acima envolve a

utilizaccedilatildeo de vaacuterios artifiacutecios ortodocircnticos utilizados no auxiacutelio da movimentaccedilatildeo

dentaacuteria no redirecionamento do crescimento oacutesseo em uma nova acomodaccedilatildeo

muscular Melsen e Bosch (1997) todavia evidenciam que o resultado do

tratamento ortodocircntico eacute muitas vezes comprometido pela perda de ancoragem

Em alguns casos ainda que o paciente se submeta anteriormente a um

tratamento periodontal controlando de forma efetiva a doenccedila e reestabelecendo

sauacutede o exame intrabucal pode revelar a necessidade de intrusatildeo de um ou mais

15

elementos caso os problemas periodontais preacutevios tenham-nos deixado bastante

extruiacutedos e projetados dando origem a diastemas e desnivelamentos que

comprometam a funccedilatildeo e a esteacutetica Se a ancoragem nestes casos mostrar-se

complicada por conta de por exemplo perdas dentaacuterias e de um periodonto

comprometido seraacute necessaacuterio projetar um sistema de apoio que permita a intrusatildeo

necessaacuteria dos mencionados elementos sem que outros elementos tenham

movimentos dentaacuterios indesejados (MARTINS 2007)

Nesse ponto a interdisciplinaridade entre a Ortodontia e a Periodontia torna-

se fundamental pois como jaacute se evidenciou independente do plano e da forma de

tratamento do paciente orto-perio1 para que este tenha sucesso satildeo determinantes

a boa condiccedilatildeo cliacutenica e o controle dos problemas periodontais

32 A PERIODONTIA E OS TRATAMENTOS INTERDISCIPLINARES COM A ORTODONTIA

O periodontista eacute o profissional que cuida de uma seacuterie de problemas bucais

(doenccedilas periodontais) que podem ser descritas como uma gama de condiccedilotildees

inflamatoacuterias de origem bacteriana e caraacuteter crocircnico que se inicia com agressotildees ao

tecido gengival e com o tempo pode estender-se aos tecidos de suporte dos

dentes lesionando-os e causando sua perda (dentes) Os microorganismos

responsaacuteveis por esses eventos estatildeo presentes no biofilme

A gengivite e a periodontite conforme Chiapinotto (2000) satildeo duas

categorias mais prevalentes de doenccedila periodontal destacando-se pela sua

gravidade ou especificidade a Gengivite Ulcerativa Necrosante Aguda (GUNA) a

Periodontite Preacute-puberal a Periodontite Juvenil a Periodontite Rapidamente

Progressiva a Periodontite em adultos e a Periodontite Refrataacuteria

Segundo Bauer (2004) as doenccedilas periodontais mais agressivas provocam a

destruiccedilatildeo raacutepida dos tecidos periodontais de suporte de um ou mais dentes de um

mesmo paciente acarretando sequelas como por exemplo a migraccedilatildeo dentaacuteria de

um ou mais elementos Em alguns casos durante o tratamento periodontal pode-se

utilizar a movimentaccedilatildeo ortodocircntica visando melhorar a posiccedilatildeo destes dentes o

1 Aquele que apresenta algum problema de posicionamento dentaacuterio e o periodonto comprometido

16

que favoreceria a melhora no controle da placa bacteriana e na condiccedilatildeo esteacutetica do

paciente

Estudos feitos com catildees publicados por Ericsson e colaboradores (1977)

abordavam os efeitos dos movimentos ortodocircnticos de inclinaccedilatildeo sobre os tecidos

periodontais de denticcedilotildees infectadas e natildeo infectadas Relataram os experimentos

realizados em 5 catildees da raccedila Beagle iniciados com a manutenccedilatildeo de uma dieta

que induzisse ao acuacutemulo de placa bacteriana ateacute que surgissem sinais cliacutenicos de

doenccedila periodontal quando entatildeo foram realizadas cirurgias para eliminar as

bolsas periodontais com a adoccedilatildeo de um riacutegido controle de higiene bucal e especial

atenccedilatildeo agrave regiatildeo de furca

Apoacutes o restabelecimento da sauacutede periodontal instalaram-se aparelhos

ortodocircnticos com forccedila de inclinaccedilatildeo e intrusatildeo do dente nos 4 preacute-molares

inferiores eliminando-se interferecircncias oclusais estabelecendo higiene oral

adequada em apenas um dos lados da arcada dos animais

Findo o periacuteodo do experimento foram realizadas anaacutelises comparativas

cliacutenicas radiograacuteficas e histoloacutegicas da regiatildeo esquerda e direita da mandiacutebula as

quais revelaram a possibilidade da movimentaccedilatildeo ortodocircntica de inclinaccedilatildeo e

intrusatildeo induzir a migraccedilatildeo de uma placa supragengival para uma posiccedilatildeo

subgengival O estudo evidenciou ainda que o movimento de inclinaccedilatildeo em dentes

infectados por placa bacteriana ocasiona a formaccedilatildeo de bolsas infra-oacutesseas com

migraccedilatildeo apical do tecido conjuntivo de inserccedilatildeo e que quando estas mesmas

forccedilas ortodocircnticas satildeo aplicadas em dentes com sauacutede periodontal sem presenccedila

de placa bacteriana natildeo haacute formaccedilatildeo de bolsas infra-oacutesseas

Os estudos de Ericsson (1977) evidenciam assim a importacircncia do paciente

estar livre de doenccedilas periodontais para que as forccedilas ortodocircnticas sobre tecidos

periodontais possam ter os efeitos esperados para o sucesso do tratamento Com a

realizaccedilatildeo de um tratamento adequado pode-se conseguir uma movimentaccedilatildeo

ortodocircntica extensa em adultos com um periodonto reduzido mas sadio

(ZACHRISSON 2005)

Vale mencionar aqui que a prevalecircncia e o grau de severidade da doenccedila

periodontal aumentam com a idade (PINTO 1996) Nessa perspectiva o tratamento

ortodocircntico em adultos demanda maiores cuidados periodocircnticos preacutevios quanto

mais idade tiver o paciente

17

Importa mencionar tambeacutem que de fato a perda de dentes ou de tecidos de

suporte periodontal pode resultar alongamento afastamento e inclinaccedilatildeo vestibular

dos incisivos rotaccedilatildeo e inclinaccedilatildeo dos preacute-molares e molares acarretando

problemas da oclusatildeo posterior e ainda reduccedilatildeo da dimensatildeo vertical Assim o

movimento ortodocircntico pode facilitar o tratamento de diversos problemas

restauradores e esteacuteticos adultos

O trauma de oclusatildeo eacute muito comum de ocorrer nos pacientes adultos

principalmente nos que apresentam problemas periodontais Este problema ocorre

como resultado de forccedilas que atuam alternativamente em direccedilotildees opostas

provocando hipermobilidade dentaacuteria e espessamento do ligamento periodontal

podendo ser classificado como trauma oclusal primaacuterio ou secundaacuterio (JANSON 2008)

Conforme o supracitado autor o trauma oclusal primaacuterio tem como fatores

etioloacutegicos mais comuns as restauraccedilotildees e proacuteteses aumentadas dentes cruzados

dentes extruiacutedos em aacutereas edecircntulas e movimentos ortodocircnticos que levam algum

dente para posiccedilatildeo de trauma sendo esta temporaacuteria ou permanente O dente

afetado apresenta como consequecircncia mobilidade dentaacuteria alterada e no exame

radiograacutefico eacute comum observar espessamento do ligamento periodontal

O trauma oclusal secundaacuterio por sua vez eacute causado pela reduccedilatildeo da

capacidade do periodonto em suportar as forccedilas normais de oclusatildeo como por

exemplo dentes que apresentam perda oacutessea causada pela doenccedila periodontal

Nessa situaccedilatildeo a estrutura de suporte do dente diminui e caso a doenccedila

periodontal esteja ativa as fibras do ligamento periodontal perdem sua elasticidade

normal ficando frouxas dando pouca estabilidade ao dente afetado Como resultado

dessa situaccedilatildeo se tem o aspecto cliacutenico mostrado na Figura 7 Janson (2008)

Figura 7- Trauma de oclusatildeo devido agrave doenccedila periodontal e colapso pela perda de dentes posteriores

Fonte Janson (2008)

18

Nessa fase eacute necessaacuterio o tratamento ortodocircntico para reposicionar os

dentes e fechar eventuais espaccedilos para possibilitar a contenccedilatildeo em grupo dos

dentes Janson (2008)

Segundo Geiger (2001) observa-se que as mordidas cruzadas os

apinhamentos as inclinaccedilotildees vestiacutebulo-linguais e a sobremordida natildeo apresentaram

relaccedilatildeo estatisticamente significante com a doenccedila periodontal Somente o

trespasse horizontal excessivo com mais de 6 mm o trauma oclusal e a inclinaccedilatildeo

meacutesio-distal incorreta de dentes adjacentes a aacutereas de perda mostraram-se

potencialmente prejudiciais ao periodonto

O elemento-chave no tratamento ortodocircntico de pacientes adultos com

doenccedila periodontal eacute a eliminaccedilatildeo ou reduccedilatildeo do acuacutemulo de biofilme e da

inflamaccedilatildeo gengival Isso implica grande ecircnfase nas instruccedilotildees de higiene oral no

planejamento da construccedilatildeo do aparelho ortodocircntico e em revisotildees perioacutedicas

durante todo o tratamento (ZACHRISSON 2005)

Segundo Melsen (1991) em casos em que a ancoragem eacute limitada o primeiro

passo a ser dado eacute estabelecer uma soacutelida e estaacutevel unidade de ancoragem O

aparelho pode ser montado de diferentes maneiras dependendo da oclusatildeo

existente e do nuacutemero de dentes presentes Segundo a autora barras transpalatinas

riacutegidas soldadas agraves bandas e unindo os elementos remanescentes ldquosplintsrdquo oclusais

unidos por fios riacutegidos e arcos pesados preenchendo os ldquoslotsrdquo satildeo exemplos

alternativos para se formar um bloco que possa servir de ancoragem

Segundo Nattrass e Sandy (1995) os aparelhos extrabucais constituem

eficientes formas de ancoragem Contudo os adultos satildeo mais resistentes ao uso

desses Nesses pacientes deve-se optar por meacutetodos intrabucais de ancoragem

como barras transpalatinas botatildeo de Nance arco lingual

Um reforccedilo nas instruccedilotildees de higiene oral e na motivaccedilatildeo do paciente eacute feito

apoacutes a colocaccedilatildeo do aparelho ortodocircntico Durante o periacuteodo do tratamento uma

limpeza profissional realizada por um periodontista deve ser planejada em intervalos

de 3 meses (BOYD et al 1989) ou apoacutes exames regulares com intervalo de 6 a 12

meses dependendo da situaccedilatildeo Os exames de controle devem incluir o registro

das profundidades de bolsa mobilidade sangramento agrave sondagem supuraccedilatildeo

recessotildees gengivais niacuteveis oacutesseos entre outros (ERICSSON et al 1977) Desse

19

modo se os procedimentos apropriados foram seguidos a interrupccedilatildeo do

tratamento ortodocircntico em pacientes com problemas periodontais raramente seraacute

necessaacuteria pois as forccedilas ortodocircnticas por si soacute natildeo parecem transformar uma

gengivite em uma periodontite destrutiva

As lesotildees induzidas pelo biofilme em uma gengivite satildeo confinadas ao tecido

conjuntivo supra-alveolar ao passo que as reaccedilotildees teciduais agraves forccedilas ortodocircnticas

ocorrem no tecido conjuntivo entre a raiz e o osso alveolar Entretanto bolsas infra-

oacutesseas tais como defeitos oacutesseos angulares com tecido conjuntivo inflamado e

epiteacutelio localizado apicalmente agrave crista oacutessea podem se desenvolver como resultado

de uma periodontite destrutiva (ZACHRISSON 2005)

Bolsas infra-oacutesseas podem tambeacutem ser causadas por movimentos

ortodocircnticos de inclinaccedilatildeo eou intrusatildeo de dentes que possuem placa bacteriana

aderida (ERICSSON 1977) Isso equivale a dizer que a intrusatildeo de dentes

infectados por placa bacteriana pode levar agrave formaccedilatildeo de defeitos oacutesseos angulares

e aumentar a perda de inserccedilatildeo

No que tange aos implantes osseointegrados Lindhe Karring e Leng (2005)

observam que estes podem ser usados para fornecer ancoragem no movimento

dentaacuterio ortodocircntico Eacute difiacutecil se obter resultados esteacuteticos satisfatoacuterios com coroas

artificiais em implantes de um uacutenico dente e neste caso o ortodontista tem um papel

fundamental na equipe de especialistas do planejamento do tratamento interdisciplinar

Assim conforme os supracitados autores no tratamento interdisciplinar a

Ortodontia eacute considerada em trecircs aacutereas na redistribuiccedilatildeo do espaccedilo disponiacutevel na

arcada dental quando a posiccedilatildeo dos dentes para a colocaccedilatildeo do implante natildeo eacute a

ideal no aumento da crista oacutessea pela movimentaccedilatildeo ortodocircntica vertical dos

dentes e no aumento da crista oacutessea pela movimentaccedilatildeo ortodocircntica horizontal dos

dentes

Os mini-implantes apresentam a vantagem de serem colocados em qualquer

aacuterea do osso alveolar o custo eacute relativamente baixo o procedimento ciruacutergico eacute

simples com raacutepida cicatrizaccedilatildeo faacutecil remoccedilatildeo adaptaccedilatildeo faacutecil agrave mecacircnica

ortodocircntica de rotina podendo ser executado por um cliacutenico ou pelo proacuteprio

ortodontista (PARK KYUNG e SUNG 2002)

20

Na redistribuiccedilatildeo do espaccedilo (Figura 8) porque o movimento ortodocircntico dos

dentes vizinhos para posiccedilotildees ideais eacute frequentemente necessaacuterio em associaccedilatildeo agrave

colocaccedilatildeo de implantes substituindo por exemplo o incisivo superior lateral e o preacute

molar perdido (ZACHRISSON 2005)

Figura 8- Verticalizaccedilatildeo e nivelamento dos molares inferiores e superiores e consolidaccedilatildeo dos

muacuteltiplos pequenos espaccedilos antes da colocaccedilatildeo de um implante simples Fonte Zachrisson (2005)

No aumento da crista oacutessea pela movimentaccedilatildeo ortodocircntica vertical porque

como se vecirc na Figura 9 durante a extrusatildeo ortodocircntica seletiva de um uacutenico dente

tanto o osso alveolar como o tecido mole periodontal devem seguir o dente extruiacutedo

na direccedilatildeo incisal melhorando a conformaccedilatildeo do tecido periodontal

Figura 9- Aumento da crista ndash movimento vertical Fonte Zachrisson (2005)

No caso de movimentaccedilatildeo ortodocircntica horizontal dos dentes observa-se um

aumento da crista oacutessea como a exemplificada na Figura 10 possibilitando a

instalaccedilatildeo do implante

21

Figura 10- Aumento da crista ndash movimento horizontal Fonte Zachrisson (2005)

Como se vecirc se um implante natildeo pode ser colocado devido agrave espessura

reduzida da crista vestibuolingual apoacutes uma extraccedilatildeo preacutevia uma opccedilatildeo eacute mover um

preacute-molar para o espaccedilo edecircntulo e colocar o implante na posiccedilatildeo previamente

ocupada pelo preacute-molar

Aleacutem dos tratamentos mencionados existem ainda inuacutemeras formas de

cirurgias periodontais auxiliares no tratamento ortodocircntico da maacute-oclusatildeo para

melhorar ou estabilizar seus resultados tais como a fibrotomia a frenectomia a

gengivectomia Cada uma dessas teacutecnicas tem sua indicaccedilatildeo especiacutefica Segundo

Lindhe Karring e Leng (2005) a gengivectomia provou ser uacutetil na melhoria dos

resultados ortodocircnticos particularmente nos casos difiacuteceis com perda dos incisivos

centrais ou laterais da maxila

Pocircde-se notar que o tratamento ortodocircntico interdisciplinar auxiliado pela

Periodontia em adultos prioriza o equiliacutebrio oclusal e distribuiccedilatildeo axial das forccedilas da

mastigaccedilatildeo necessitando de controle periodontal perioacutedico (BORBA 2005)

Os princiacutepios biomecacircnicos usados no tratamento ortodocircntico de pacientes

com comprometimento periodontal devem ser individualizados natildeo existindo

meacutetodos padronizados a serem seguidos Nestes casos o centro de resistecircncia dos

dentes envolvidos movem-se apicalmente (BORBA 2005)

Segundo Rocha (2005) a magnitude da forccedila deve ser relacionada com a

aacuterea superficial de raiz infra-oacutessea As forccedilas devem ser mantidas dentro dos limites

bioloacutegicos sendo preferiacuteveis as forccedilas suaves Devido agrave reduccedilatildeo de suporte oacutesseo

a movimentaccedilatildeo deve ser realizada com forccedilas extremamente leves com a

intensidade inferior agrave utilizada em pacientes com periodonto iacutentegro

22

Quando o periodonto estaacute iacutentegro o centro de resistecircncia do dente fica

localizado entre o terccedilo oclusal e o terccedilo meacutedio da raiz em dentes unirradiculares e

em multirradiculares de 1 a 2mm apicalmente a furca Como o centro de resistecircncia

depende da quantidade de inserccedilatildeo do dente no osso a reabsorccedilatildeo oacutessea causa

alteraccedilatildeo na posiccedilatildeo do centro de resistecircncia que migra em direccedilatildeo apical e quanto

maior agrave distacircncia entre o ponto de aplicaccedilatildeo da forccedila e o centro de resistecircncia do

dente cria-se um momento de forccedila que causa uma maior tendecircncia a inclinaccedilatildeo

Quando natildeo existe o cuidado relacionado agrave aplicaccedilatildeo da forccedila o profissional

se depara com maior risco de provocar reabsorccedilatildeo radicular pois uma forccedila

considerada biologicamente aceitaacutevel em um periodonto normal eacute intensa para um

dente com comprometimento periodontal o que leva a uma movimentaccedilatildeo muito

raacutepida Os intervalos de ativaccedilatildeo tambeacutem devem respeitar estes princiacutepios e serem

individualizados para cada caso dependendo da gravidade da lesatildeo (COROTTI et

al 2005)

Zachrisson (2005) comenta que o tratamento ortodocircntico deve ser

apropriadamente planejado e instalado promovendo ancoragem estaacutevel e sem

causar irritaccedilatildeo tecidual Para compensar a tendecircncia que os aparelhos ortodocircnticos

tecircm de causar aumento no acuacutemulo de placa sobre os dentes atenccedilatildeo especial

deve ser dada para que sejam confeccionados com mecanismos simples evitando-

se ganchos aneacuteis elaacutesticos e excesso de resina ao redor das bases dos braacutequetes

O uso de fios de amarrilho de accedilo eacute recomendado para todos os braquetes

uma vez que aneacuteis elaacutesticos apresentam um acuacutemulo de placa significativamente

maior do que os fios de accedilo (FORSBERG et al 1991) Os tubos de colagem satildeo

preferidos agraves bandas (BOYD e BAUMRIND 1992) Veja-se o caso de uma paciente

adulta do sexo feminino com periodontite antes (FIGURA 11 e12) durante

(FIGURA13) e depois (FIGURA14) de tratamento periodontal e ortodocircntico

23

Figura 11-Paciente com periodontite antes do tratamento ortodocircntico Fonte Zachrisson (2005)

Figura 12- Migraccedilatildeo patoloacutegica Fonte Zachrisson (2005)

Como parte do tratamento o primeiro preacute-molar direito foi extraiacutedo O

resultado do tratamento foi mantido com um retentor fixo pela lingual de canino a

canino e dois pequenos retentores pela vestibular na regiatildeo da extraccedilatildeo (Figura 13)

Figura 13- Paciente poacutes- tratamento ortodocircntico Fonte Zachrisson (2005)

24

Pode-se ver na Figura 14 um resultado esteacutetico melhorado mesmo com a

presenccedila de alguma recessatildeo gengival interdental poacutes-tratamento Nenhuma

progressatildeo aparente de colapso de tecidos periodontais ocorreu durante o

fechamento ortodocircntico do espaccedilo edecircntulo e durante o nivelamento dos dentes

Figura 14- Resultado esteacutetico melhorado Fonte Zachrisson (2005)

Conforme Boyd e Baumrind (1992) um reforccedilo nas instruccedilotildees de higiene oral

e na motivaccedilatildeo do paciente eacute feito apoacutes a colocaccedilatildeo do aparelho ortodocircntico e

durante o periacuteodo do tratamento deve ser planejada uma limpeza profissional por um

teacutecnico em higiene dental (THD) ou pelo Periodontista em intervalos de 3 meses ou

apoacutes exames regulares com intervalo de 6 e 12 meses dependendo da situaccedilatildeo

Se os esforccedilos para se manter o grau de higiene oral de excelente a bom natildeo obtecircm

sucesso o tratamento ortodocircntico deve ser interrompido

Vale relacionar aqui alguns tratamentos indicados por Janson (2008) para

casos nos quais a Ortodontia possa atuar como coadjuvante melhorando aspectos

localizados classificando-os de acordo com sua complexidade

No Tratamento Tipo 1 incluem-se os casos de tratamento ortodocircntico parcial

que envolve somente um arco ou segmento dele Este tratamento visa

primordialmente corrigir um problema localizado sem necessidade de grandes

modificaccedilotildees oclusais Veja-se o caso a seguir ilustrado pela Figura 15 envolvendo

situaccedilatildeo de movimentos verticais com finalidade periodontal

25

Figura 15- Fotos frontal (antes do tratamento) e lateral direita (durante e depois do tratamento na

sequecircncia da esquerda para a direita) Fonte Janson (2008)

O caso ilustrado eacute de uma paciente do sexo feminino 60 anos com histoacuterico

de doenccedila periodontal cujo tratamento ortodocircntico ocorreu por indicaccedilatildeo do

periodontista que natildeo conseguia controlar a inflamaccedilatildeo periodontal nos

procedimentos de raspagem devido ao apinhamento superior do lado direito aleacutem

do que a paciente apresentava dificuldade para higienizaccedilatildeo Tambeacutem havia a

preocupaccedilatildeo de conter a migraccedilatildeo dentaacuteria acentuada em virtude de perda oacutessea

mobilidade dentaacuteria e componente anterior de forccedila

Nesse caso o autor optou por tratar somente o arco superior objetivando-se

alinhar e nivelar os dentes superiores melhorando a esteacutetica bem como as

condiccedilotildees de higienizaccedilatildeo e confeccionar contenccedilatildeo definitiva superior

estabilizando os dentes e melhorando as condiccedilotildees para a realizaccedilatildeo de

procedimentos periodontais de controle

Iniciou a movimentaccedilatildeo com fio NiTi 012rdquo e conduziu o tratamento somente

com fios redondos e frequumlecircncia de ativaccedilatildeo mensal Tendo durado 7 meses no final

do tratamento houve significativa melhora esteacutetica devido ao alinhamento e reduccedilatildeo

dos espaccedilos negros entre os incisivos

O Tratamento Tipo 2 por sua vez envolve o tratamento orto-peacuterio corretivo

no qual embora se foque na correccedilatildeo dos problemas periodontais a oclusatildeo se

apresenta insatisfatoacuteria havendo necessidade de modificaccedilotildees significantes nos

arcos para atingir o equiliacutebrio oclusal

Exemplificando tal tratamento tem-se o caso 2 (Figura 16) de uma paciente

de 46 anos que apresentava maacute oclusatildeo de Classe II subdivisatildeo esquerda

diastemas anteriores superiores e nos segmentos posteriores do arco inferior

26

perdas oacutesseas generalizadas desconforto oclusal e haacutebito de apertamento dentaacuterio

A queixa principal era a esteacutetica

Figura 16- Fotos frontais antes durante e depois do tratamento na sequecircncia da esquerda para a direita

Fonte Janson (2008)

Neste caso autor optou por corrigir a maacute oclusatildeo com elaacutesticos intermaxilares

de Classe II confeccionar uma contenccedilatildeo definitiva no arco superior e confeccionar

uma placa mio-relaxante ao final do tratamento

Iniciou-se a mecacircnica de elaacutestico de Classe II com arcos retangulares 0018rdquo

x 0025rdquo superior e inferior Do lado direito onde a relaccedilatildeo jaacute estava correta foi

utilizado um elaacutestico triangular na regiatildeo lateral do arco somente para balancear o

componente vertical resultante do elaacutestico de Classe II do lado oposto

Recomendou-se o uso contiacutenuo e a retirada apenas para alimentar-se

Na fase final do tratamento foram realizados desgastes interproximais

superiores e inferiores com o intuito de fechar algumas aacutereas que apresentavam

triacircngulo negro Na mecacircnica de fechamento dos espaccedilos utilizou-se o elaacutestico

intermaxilar de intercuspidaccedilatildeo e de Classe II A oclusatildeo foi finalizada dentro dos

preceitos normais da Ortodontia

Outro caso o Tratamento Tipo 3 englobando o tratamento ortodocircntico mais a

reabilitaccedilatildeo bucal eacute indicado quando o paciente apresenta deficiecircncia oclusal perda

oacutessea e ausecircncia de vaacuterios dentes Nesse caso um planejamento integral em

conjunto com periodontista protesista e implantodontista eacute necessaacuterio para avaliar o

que pode ser realizado por cada especialidade para viabilizar o tratamento do ponto

de vista funcional esteacutetico e financeiro

Exemplificando a aplicaccedilatildeo desse tipo de tratamento menciona-se o caso de

uma paciente de 38 anos que apresentava perdas dentaacuterias muacuteltiplas e mau

27

posicionamento dentaacuterio (Figura 17) devido agrave doenccedila periodontal e ausecircncia de

dentes antagonistas em algumas regiotildees

Figura 17- Fotos frontais antes durante e depois do tratamento na sequecircncia da esquerda para a direita

Fonte Janson (2008)

O tratamento ortodocircntico foi indicado pelo periodontista para que fossem

fechados os diastemas anteriores superiores com a intenccedilatildeo de confeccionar

proacutetese fixa No arco inferior estava planejada uma proacutetese parcial removiacutevel

Nesse caso o tratamento objetivou alinhar nivelar e fechar os diastemas

acircntero-superiores e acircntero-inferiores preparar espaccedilos posteriores para proacutetese

confeccionar contenccedilatildeo definitiva nos dentes anteriores inferiores estabelecer uma

esteacutetica do sorriso agradaacutevel propiciando aumento da auto-estima

As radiografias periapicais do arco superior revelaram perda oacutessea horizontal

em toda a extensatildeo do arco sendo mais grave nos dentes posteriores onde havia o

envolvimento da furca nos molares Todos os dentes responderam bem agrave terapia

periodontal e encontravam-se em condiccedilotildees de sauacutede e pouca mobilidade Decidiu-

se assim que todos permaneceriam em funccedilatildeo ateacute o final da terapia ortodocircntica

para auxiliar na ancoragem

O nivelamento dos dentes anteriores e posteriores do arco superior foi

conquistado agrave custa da extrusatildeo do segmento acircntero-superior durante o fechamento

dos espaccedilos Com os dentes nas posiccedilotildees adequadas com os espaccedilos meacutesio-

distais corretos ficou mais faacutecil planejar as proacuteteses fixas e quais dentes seratildeo

mantidos ou eliminados

28

4 DISCUSSAtildeO

A pesquisa cliacutenica de Alexander Sinclair e Guates (1986) mostrou que os

pacientes adultos vecircm procurando mais pelos tratamentos ortodocircnticos mas

tambeacutem evidenciou que o tratamento periodontal destes pacientes eacute essencial para

se controlar as doenccedilas gengivais e promover o sucesso de tal tratamento

Sendo a Ortodontia uma parte da Odontologia que trata de corrigir e

posicionar os dentes e as arcadas dentaacuterias deve o seu profissional utilizar todas

as ferramentas de diagnoacutestico necessaacuterias para a elaboraccedilatildeo do tratamento mais

adequado destacando-se entre estas o exame cliacutenico (triagem) envolvendo

sondagem avaliaccedilatildeo da gengiva verificaccedilatildeo da mobilidade dentaacuteria e estudo de

radiografias adequadas (periapicais) a fim de verificar a existecircncia de problemas

periodontais que possam interferir negativamente na Ortodontia

Qualquer vermelhidatildeo e edema do tecido gengival sangramentos

provocados ou mudanccedilas no contorno e na consistecircncia aleacutem da presenccedila de placa

bacteriana eou caacutelculo podem ser indicativos da gengivite que deve ser tratada

antes do iniacutecio do tratamento ortodocircntico

Considerando-se que o tratamento ortodocircntico eacute normalmente recomendado

a pessoas que apresentam sobremordida aumentada mordida cruzada anterior

mordida cruzada posterior mordida aberta desvio de linha mediana diastema ou

apinhamento e avaliando-se a correlaccedilatildeo existente entre as maacutes oclusotildees e a

doenccedila periodontal

No entanto nos casos de sobremordida excessiva haacute maior predisposiccedilatildeo a

injuacuterias no tecido gengival por palatino no arco superior e vestibular na regiatildeo dos

incisivos inferiores E embora o apinhamento natildeo possa ser considerado fator

etioloacutegico da doenccedila periodontal eacute evidente que a sua presenccedila dificulta os

procedimentos de raspagem e alisamento radicular executados pelos periodontistas

e tambeacutem a higienizaccedilatildeo realizada pelo paciente Portanto pode ser computado

como agravante no tratamento e preservaccedilatildeo dos resultados obtidos

Baseando-se nessas informaccedilotildees fica claro que do ponto de vista oclusal

devem constar no plano de tratamento desses pacientes os seguintes objetivos

eliminaccedilatildeo ou diminuiccedilatildeo dos espaccedilos interproximais desenvolvimento de uma

29

oclusatildeo equilibrada diminuiccedilatildeo de trespasse horizontal excessivo verticalizaccedilatildeo de

dentes inclinados alinhamento dentaacuterio estabilizaccedilatildeo dos dentes que apresentam

perdas oacutesseas por meio de contenccedilotildees permanentes que os protegeratildeo associadas

ao equiliacutebrio da oclusatildeo do trauma oclusal secundaacuterio

Por outro lado levando-se em consideraccedilatildeo que a perda oacutessea ocorre no

niacutevel vertical e horizontal tridimensionalmente ao redor dos dentes eacute importante se

considerar quais satildeo os meios disponiacuteveis para promover alteraccedilotildees positivas no

periodonto comprometido pois eacute possiacutevel que o movimento ortodocircntico do dente em

direccedilatildeo a uma fina cortical oacutessea vestibular leve agrave deiscecircncia oacutessea que estando

abaixo de um tecido gengival delgado pode resultar em recessatildeo gengival

(JANSON 2008) Repita-se assim que o tratamento ortodocircntico inadequado em

pacientes com problemas periodontais pode comprometer gravemente os tecidos

periodontais

Tambeacutem os traumas de oclusatildeo (primaacuterios ou secundaacuterios) frequentes em

pacientes adultos principalmente nos que apresentam problemas periodontais

(JANSON 2008) devem ser tratados a fim de se eliminar possiacuteveis fatores

agravantes de problemas periodontais

A doenccedila periodontal eacute responsaacutevel pela perda do suporte periodontal dos

dentes ou seja ligamento periodontal e osso alveolar Em fases avanccediladas ocorre

o deslocamento dos dentes e abertura de espaccedilos deixando sequelas no suporte

dentaacuterio ou seja perdas oacutesseas ou perdas dentaacuterias (JANSON 2008)

A Ortodontia pela sua capacidade de modelar o osso alveolar e posicionar

adequadamente os dentes nos arcos dentaacuterios tem um papel fundamental na

resoluccedilatildeo desses problemas (ALEXANDER SINCLAIR e GUATES1986)

Todavia os ortodontistas tecircm receio de trabalhar com esses pacientes devido

a conceitos infundados de que a movimentaccedilatildeo dentaacuteria nessas situaccedilotildees pode

piorar o quadro periodontal Eacute claro que de algum modo isso eacute verdade mas soacute se

natildeo forem levadas em consideraccedilatildeo as particularidades dos casos e se natildeo houver

um planejamento interdisciplinar voltado para a melhoria das condiccedilotildees periodontais

previamente durante e apoacutes o tratamento ortodocircntico

Eacute com base nesse pressuposto que Janson (2008) aconselha que ao tratar

de um caso orto-perio que apresente migraccedilotildees dentaacuterias em consequecircncia de

30

doenccedila periodontal degenerativa ou distroacutefica a terapia ortodocircntica seja direcionada

para a alteraccedilatildeo ou eliminaccedilatildeo dos defeitos oacutesseos

Na sequecircncia deve-se contabilizar os movimentos que beneficiaratildeo o

periodonto analisando-se posteriormente se seraacute possiacutevel estabelecer parcial ou

totalmente os objetivos convencionais ortodocircnticos ou se esses seratildeo limitados

fisiologica ou mecanicamente Assim o autor estabelece as seguintes prioridades

corrigir ou diminuir os defeitos oacutesseos quando indicado preparar para a

regeneraccedilatildeo tecidual guiada melhorar o aspecto esteacutetico melhorar o

posicionamento dentaacuterio de modo a facilitar a higienizaccedilatildeo estabelecer uma

oclusatildeo equilibrada eliminando interferecircncias oclusais possibilitar a estabilizaccedilatildeo

dos dentes com suporte reduzido por meio de contenccedilatildeo definitiva e estabelecer as

seis chaves de oclusatildeo quando possiacutevel

Nos trecircs casos de tratamento orto-perio que foram abordados radiografias

periapicais mostraram que alguns dentes mantiveram-se no arco com um suporte

periodontal bastante reduzido e mesmo assim submeteram-se agraves forccedilas

ortodocircnticas e permaneceram no arco ao final do tratamento Isso remete a uma

duacutevida muito frequente relativa a quando um dente deve ser extraiacutedo e quando deve

ou pode permanecer no arco

Trata-se de fato de uma decisatildeo complexa pois depende de diversos fatores

e o prognoacutestico do dente com perda oacutessea deve ser dado pelo periodontista

Conforme Harrison Svec e Simon (1999) a realizaccedilatildeo de tal prognoacutestico deve

assumir paracircmetros tais como o dentista estar atualizado com as modernas teacutecnicas

de tratamento diagnoacutestico e planejamento interdisciplinar o paciente apresentar

oacutetimo niacutevel de higiene e se comprometer a mentecirc-lo apoacutes o tratamento o dente

envolvido ser estrateacutegico natildeo haver contra-indicaccedilotildees sistecircmicas ou econocircmicas

Os questionamentos surgem em um tratamento orto-perio porque esse tipo de

tratamento normalmente gera um conflito de prioridades O objetivo principal da

Ortodontia eacute obter uma oclusatildeo conforme os pressupostos das seis chaves de

Andrews (1972) em uma face harmoniosa sendo esses pressupostos relaccedilatildeo

molar angulaccedilatildeo da coroa inclinaccedilatildeo da coroa (vestiacutebulo-lingual) rotaccedilotildees

espaccedilos e plano oclusal

31

Como observa Janson (2008) muitas vezes para se atingir esses objetivos

movimentaccedilotildees extensas satildeo necessaacuterias podendo incluir o uso de elaacutesticos

intermaxilares ou extraccedilotildees em uma ou em ambas as arcadas

Quando as extraccedilotildees forem necessaacuterias ter-se-aacute uma movimentaccedilatildeo

ortodocircntica mais extensa sendo entatildeo necessaacuterios movimentos de torque e de

corpo Quanto agrave mecacircnica ortodocircntica a dos arcos segmentados pode ser

conveniente e biologicamente compatiacutevel para tratar pacientes com

comprometimento periodontal (JANSON 2008)

Apesar de algumas controveacutersias pocircde-se observar que a teacutecnica utilizada eacute

importante contudo natildeo tanto quanto o planejamento adequado Importante

tambeacutem satildeo os cuidados quanto ao tratamento periodontal antes e durante a

movimentaccedilatildeo ortodocircntica os intervalos para as ativaccedilotildees e a utilizaccedilatildeo de forccedilas

leves que clinicamente possam ser traduzidas na utilizaccedilatildeo de fios de grande

flexibilidade nas fases iniciais de tratamento na alternaccedilatildeo das ativaccedilotildees mensais

em ambos os arcos quando o comprometimento periodontal for muito grande

32

5 CONCLUSAtildeO

Iniciou-se este trabalho com o objetivo de apresentar os aspectos inter-

relacionais entre a Ortodontia e suas relaccedilotildees com os problemas de esteacutetica

oclusatildeo e sauacutede bucal

Ao conceituar e explicar a Ortodontia contextualizando os diversos tipos de

tratamento ortodocircnticos e sua inter-relaccedilatildeo com a Periodontia ficou evidente que

1- Todos eles visam corrigir o posicionamento dos dentes e as arcadas

dentaacuterias para o que utiliza diversas ferramentas de diagnoacutestico e um

plano de tratamento adequado

2- Eacute funccedilatildeo do Periodontista cuidar de uma seacuterie de doenccedilas periodontais

como a gengivite e a periodontite por exemplo causadas normalmente

por microorganismos presentes na placa bacteriana dental

3- Em alguns desses casos durante o tratamento periodontal pode-se

utilizar a movimentaccedilatildeo ortodocircntica visando melhorar a posiccedilatildeo destes

dentes a fim de facilitar o controle da placa bacteriana

4- A movimentaccedilatildeo ortodocircntica de inclinaccedilatildeo e intrusatildeo induz a migraccedilatildeo de

uma placa supragengival para uma posiccedilatildeo subgengival

5- Forccedilas ortodocircnticas aplicadas em dentes com sauacutede periodontal sem

presenccedila de placa bacteriana natildeo permite a formaccedilatildeo de bolsas infra-

oacutesseas

6- O elemento-chave no tratamento ortodocircntico de pacientes adultos com

doenccedila periodontal eacute a eliminaccedilatildeo ou reduccedilatildeo do acuacutemulo de placa e da

inflamaccedilatildeo gengival

7- Eacute necessaacuterio o tratamento ortodocircntico para reposicionar os dentes e

fechar eventuais espaccedilos possibilitando a contenccedilatildeo em grupo dos

dentes

8- A gengivectomia de destaca como mais uacutetil na melhoria dos resultados

ortodocircnticos particularmente nos casos difiacuteceis com perda dos incisivos

centrais ou laterais da maxila

33

9- O tratamento periodontal destes pacientes torna-se essencial para se

controlar as doenccedilas gengivais e promover o sucesso de tal tratamento

10- A movimentaccedilatildeo dentaacuteria alicerccedilada por um bom planejamento

interdisciplinar voltado para a melhoria das condiccedilotildees periodontais

previamente durante e apoacutes o tratamento ortodocircntico assegura a

estabilidade do quadro periodontal

11- A eliminaccedilatildeo da placa periodontopatogecircnica em tratamento periodontal eacute

clinicamente essencial e deve ser executado antes do iniacutecio do tratamento

ortodocircntico

12- A higiene oral eacute de extrema importacircncia antes durante e poacutes-tratamento

ortodocircntico

Concluindo acredita-se ter alcanccedilado o objetivo deste trabalho resumindo-

se com base nos aspectos inter-relacionais entre a Ortodontia e a Periodontia A

cooperaccedilatildeo interdisciplinar entre essas especialidades possibilita a transformaccedilatildeo

de pacientes portadores de problemas dentaacuterios e gengivais reestabelecendo tanto

a funccedilatildeo quanto a esteacutetica

34

REFEREcircNCIAS

ALEXANDER R G SINCLAIR P M GOATES L J Differential diagnosis and treatment planning for the adult nonsurgical orthodontic patient American Journal of Orthodontics V 89 n 2 p 95-112 Fev 1986 San Diego Califoacuternia

ANDREWS L F The six keys to normal occlusion Am J Orthod V 62 n 8 p 296-309 Set 1972 San Diego Califoacuternia

BAUER F P F Tratamento ortodocircntico de pacientes portadores de periodontite agressiva 2004 Dissertaccedilatildeo Mestrado Universidade de Satildeo Paulo Faculdade de Odontologia Satildeo Paulo

BIAZOTTO-GONZALEZ D A Abordagem interdisciplinar das disfunccedilotildees temporomandibulares V01 Ed 01 p246-268 Satildeo Paulo 2005

BORBA F S Ortodontia In Dicionaacuterio UNESP do portuguecircs contemporacircneo Satildeo Paulo UNESP 2005

BOYD R L et al Periodontal implications of orthodontic treatment in adults with reduced or normal periodontal tissues versus those of adolescents Am J Orthod and Dentofacial Orthop p 191-199 St Louis 1989

BOYD R L BAUMRIND S Periodontal considerations in the use of bonds or bands on molars in adolescents and adults Angle Orthodontist V 62 no 2 p 117-126 Jun 1992

CHIAPINOTTO G A Etiologia e prevenccedilatildeo da doenccedila periodontal In PINTO V G Sauacutede bucal coletiva 4 ed p 429-444 Cap 7 Satildeo Paulo Santos 2000

CLIacuteNICA DE ODONTOLOGIA INTEGRADA Diastema Disponiacutevel em lthttpwwwdentistasrscombrAtividadesfechamento_de_diastemashtmgt Acesso em 24 out 2010

COROTTI KMV PIZAN A HENRIQUES JFC VALLE AL VALLE CVM PEREIRA JR Aspectos cliacutenicos do tratamento ortodocircntico no paciente com doenccedila periodontal Revista Cliacutenica de Ortodontia Dental Press Maringaacute

v3 n6 p42-49 Dez 2004Jan 2005

ERICSSON I THILANDER B LINDHE J OKAMOTO H The effect of orthodontic tilting movements on the periodontal tissues of infect and noninfected dentitions in dogs Journal of Clinical Periodontology n 4 v4 European Federation of Periodontology Wiley Online Library 1977 p 278-293

FORSBERG C BRATTSTROumlM V MALMBERG E NORD C E Ligature wires and elastomeric rings two methods of ligation and their association with microbial

35

colonization of Streptococcus mutans and Iactobacilli European Journal of Orthodontics 1991

GEIGER A M Malocclusion as an etiologic factor in periodontal disease A retrospective essay Am J Orthod Dentofacial Orthop V 120 n 2 p 112-115 2001 St Louis

HARRISON J W SVEC T A SIMON J F The hopeless tooth when is treatment futile Quintessence Publishing v 30 n 12 1999

JANSON M Ortodontia em adultos e tratamento interdisciplinar Maringaacute Dental Press v 13 p 94-104 2008

LAUDARES Roberto Ortodontia Disponiacutevel em lthttpwwwrobertolaudarescomeuprecisohtmlgt Acesso em 12 out 2010

LINDHE J KARRING T LANG N P Tratado de Periodontia Cliacutenica e Implantologia Oral 4 ed Cap 4 p 356-375 Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2005

MARTINS P P Apinhamento acircntero-superior - revisatildeo e anaacutelise criacutetica da literatura Dental Press Ortodon Ortop Facial v 12 n 2 Maringaacute p 105-114 marabr 2007

MELSEN B Limitations in adult orthodontics Current Controversies in Orthodontics cap7p147-180 Chicago Quintenssence 1991

MELSEN B BOSCH C Different approaches to anchorage a survey and an evaluation Angle Orthod Appleton v 67 n 1 1997 p 23-30

NATTRASS C SANDY JR Adult orthodontics ndash A Review Br J Orthod Oxford v 22 n4 p331-337 Nov 1995 PARK HS KYUNG HM SUNG JH A simple method of molar upringhting with micro-implant anchorage J Clin Orthod Boston v36 n10 p592-596 Oct 2002

PINTO Vitor Gomes A odontologia no municiacutepio guia para organizaccedilatildeo de serviccedilos e treinamento de profissionais a niacutevel local Porto Alegre RGO 1996 p ed2 173-174

ROCHA P S OLIVEIRA RSMF FRAGA MR VITRAL RWF Consideraccedilotildees no tratamento ortodocircntico de pacientes adultos com comprometimento periodontal Pesquisa Brasileira de Odontopediatria Cliacutenica Integrada Joatildeo Pessoav5 n2 p185-190 maioago 2005

RESUMO

Nos dias atuais eacute muito grande o nuacutemero de pacientes adultos que tecircm procurado um tratamento ortodocircntico visando a reabilitaccedilatildeo bucal e melhoria da esteacutetica Todavia parte desses pacientes se apresenta com problemas periodontais o que requer um tratamento ortodocircntico adequado para que natildeo ocorra no futuro o colapso dos tecidos de suporte periodontal Com base no exposto o objetivo deste trabalho foi apresentar os aspectos inter-relacionais entre a Ortodontia e a Periodontia e suas relaccedilotildees com os problemas de esteacutetica oclusatildeo e sauacutede bucal Realizou-se entatildeo um estudo exploratoacuterio envolvendo revisatildeo bibliograacutefica no qual foi estudada a interdisciplinaridade A revisatildeo da literatura permitiu concluir que durante todo o tratamento ortodocircntico os pacientes devem ser orientados a respeito da importacircncia de cooperarem mantendo uma boa higiene oral A interdisciplinaridade com a Periodontia auxilia a Ortodontia dando suporte ao planejamento ortodocircntico e dispositivos de ancoragem possibilitando um tratamento mais eficaz haja vista ser muito difiacutecil o planejamento em pacientes com problemas periodontais Desse modo o trabalho interdisciplinar entre a Ortodontia tem como finalidade possibilitar a correccedilatildeo dentaacuteria de pacientes com problemas periodontais permitindo reestabelecer sauacutede funccedilotildees e a esteacutetica

Palavras-chave Ortodontia Periodontia Inter-relaccedilatildeo

ABSTRACT

Nowadays it is very large number of adult patients who have sought orthodontic treatment for the rehabilitation and improvement of dental aesthetics However some of these patients presents with periodontal problems which requires a suitable orthodontic treatment does not occur in the future the collapse of periodontal supporting tissues Based on the foregoing the objective was to present the inter-relational aspects between Orthodontics and Periodontics and its relations with the problems of aesthetics occlusion and dental health Held then an exploratory study involving literature review which was studied in an interdisciplinary approach The literature review found that during the orthodontic treatment patients should be counseled about the importance of cooperating maintaining good oral hygiene Interdisciplinarity helps with Periodontics and Orthodontics supporting the planning and orthodontic anchorage devices enabling a more effective treatment due to be very difficult to plan in patients with periodontal problems Thus interdisciplinary work between orthodontics aims to enable correction of dental patients with periodontal problems allowing restore health function and aesthetics Keywords Orthodontics Periodontics Interrelationship

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 - Sobremordida exagerada 11

Figura 2 - Mordida cruzada anterior 12

Figura 3 - Mordida cruzada posterior 12

Figura 4 - Mordida aberta 13

Figura 5 - Diastema 13

Figura 6 - Visatildeo oclusal inferior de paciente com apinhamento severo 14

Figura 7 - Trauma de oclusatildeo devido agrave doenccedila periodontal e colapso pela perda de dentes posteriores 17

Figura 8 - Verticalizaccedilatildeo e nivelamento dos molares inferiores e superiores e consolidaccedilatildeo dos muacuteltiplos pequenos espaccedilos antes da colocaccedilatildeo de um implante simples 20

Figura 9 - Aumento da crista ndash movimento vertical 20

Figura 10 - Aumento da crista ndash movimento horizontal 21

Figura 11 - Paciente com periodontite antes do tratamento ortodocircntico 23

Figura 12 - Migraccedilatildeo patoloacutegica 23

Figura 13 - Paciente durante o tratamento ortodocircntico 23

Figura 14 - Resultado esteacutetico melhorado 24

Figura 15 - Fotos frontal (antes do tratamento) e lateral direita (durante e depois do tratamento na sequecircncia da esquerda para a direita) 25

Figura 16 - Fotos frontais antes durante e depois do tratamento na sequecircncia da esquerda para a direita 26

Figura 17 - Fotos frontais antes durante e depois do tratamento na sequecircncia da esquerda para a direita 27

SUMAacuteRIO

1 INTRODUCcedilAtildeO 07

2 PROPOSICcedilAtildeO 09

3 REVISAtildeO DA LITERATURA 10

31 ORTODONTIA ASPECTOS CONCEITUAIS E TIPOS DE TRATAMENTO 10

32 A PERIODONTIA E OS TRATAMENTOS INTERDISCIPLINARES COM A ORTODONTIA 15

4 DISCUSSAtildeO 28

5 CONCLUSAtildeO 32

REFEREcircNCIAS 34

7

1 INTRODUCcedilAtildeO

A Ortodontia eacute um ramo da odontologia que cuida de corrigir a posiccedilatildeo dos

dentes e dos ossos maxilares que se encontram inadequadamente posicionados O

tratamento ortodocircntico aleacutem de tornar a boca mais saudaacutevel proporciona uma

aparecircncia mais agradaacutevel e a plenitude de sua funccedilatildeo

Historicamente os pacientes ortodocircnticos eram crianccedilas e adolescentes com

idades entre 8 e 16 anos Salvo em situaccedilotildees excepcionais pacientes mais jovens

geralmente tecircm um periodonto saudaacutevel Contudo atualmente os ortodontistas

estatildeo tratando muitos pacientes adultos e em alguns consultoacuterios ortodocircnticos

estes chegam a representar a grande maioria

Muitos desses pacientes tecircm problemas periodontais subjacentes que

poderiam piorar durante o tratamento ortodocircntico Portanto como jaacute se comentou eacute

importante que os ortodontistas identifiquem problemas periodontais antes do

tratamento ortodocircntico determinem o plano de tratamento correto para amenizar

estes problemas e em sequumlecircncia o tratamento ortodocircntico e periodontal corretos

para melhorar a sauacutede periodontal do paciente

O sucesso do trabalho do ortodontista depende da eficaacutecia da movimentaccedilatildeo

ortodocircntica e esta por sua vez depende da resposta dos tecidos periodontais e

envolve a reestruturaccedilatildeo do osso alveolar O equiliacutebrio periodontal por sua vez tem

como um dos fatores mais importantes a estimulaccedilatildeo fisioloacutegica recebida pelos

tecidos durante a funccedilatildeo Nesse contexto a integridade e a continuidade do arco

dentaacuterio satildeo essenciais

Pelo exposto eacute certo dizer que o tratamento ortodocircntico pode ser auxiliar

para a terapia periodontal na medida em que o movimento ortodocircntico pode facilitar

o tratamento de diversos problemas restauradores e esteacuteticos

Todavia deve-se salientar que o tratamento ortodocircntico inadequado feito em

um paciente com problemas peridontais pode contribuir para futuro colapso dos

tecidos periodontais Desse modo para que se possa assegurar a ausecircncia de

problemas significativos desta ordem satildeo necessaacuterias consideraccedilotildees cuidadosas a

respeito do planejamento do tratamento ortodocircntico Isso revela a importacircncia da

cooperaccedilatildeo interdisciplinar entre profissionais da Ortodontia e da Periodontia

8

Justifica-se a escolha deste tema por acreditar-se que o trabalho

interdisciplinar entre estas duas especialidades eacute fundamental para melhorar o plano

de tratamento o controle cliacutenico e a manutenccedilatildeo de pacientes A associaccedilatildeo entre a

doenccedila periodontal e o movimento ortodocircntico podem levar a uma perda de inserccedilatildeo

de modo mais acelerado

Assim por meio de um estudo exploratoacuterio envolvendo revisatildeo bibliograacutefica

com pesquisa em livros revistas especializadas e artigos eletrocircnicos este trabalho

pretendeu estudar a interdisciplinaridade entre a Ortodontia e a Periodontia e suas

relaccedilotildees com os problemas de esteacutetica oclusatildeo e sauacutede bucal

9

2 PROPOSICcedilAtildeO

Apresentar os aspectos inter-relacionais entre a Ortodontia e a Periodontia e

suas relaccedilotildees com os problemas de esteacutetica oclusatildeo e sauacutede bucal

10

3 REVISAtildeO DA LITERATURA

Alguns pacientes adultos apresentam moderada doenccedila periodontal antes do

tratamento ortodocircntico Estes pacientes podem estar em risco de desenvolver ainda

mais o problema periodontal durante este tratamento No entanto o diagnoacutestico

cuidadoso e uma gestatildeo criteriosa dos pacientes potencialmente vulneraacuteveis podem

atenuar o risco

Aleacutem dos conceitos tipos de tratamento e aspectos relevantes da

Odontologia discutem - se tambeacutem nesta revisatildeo o diagnoacutestico e o tratamento de

vaacuterios problemas periodontais A necessidade e o tempo do tratamento preacute-

ortodocircntico satildeo elucidados bem como satildeo descritos os tipos de movimentaccedilatildeo

dentaacuteria que iratildeo melhorar as situaccedilotildees problemaacuteticas retromencionadas Esta

informaccedilatildeo eacute importante para o ortodontista que trata pacientes com problemas

periodontais subjacentes

31 ORTODONTIA ASPECTOS CONCEITUAIS E TIPOS DE TRATAMENTO

A Ortodontia pode ser definida como a parte da Odontologia que se ocupa

das teacutecnicas para correccedilatildeo do posicionamento dos dentes e das arcadas dentaacuterias

Os dentes tortos ou que natildeo se encaixam corretamente satildeo de difiacutecil limpeza

e podem ser perdidos precocemente por conta da deterioraccedilatildeo e da doenccedila

periodontal Aleacutem disso tambeacutem causam um estresse adicional aos muacutesculos da

mastigaccedilatildeo podendo ocasionar dores de cabeccedila siacutendrome da articulaccedilatildeo temporo

mandibular e dores na regiatildeo do pescoccedilo ombros e costas Vale ainda relembrar

que os dentes tortos ou mal posicionados tambeacutem prejudicam a aparecircncia

(SANTIAGO 2010)

A utilizaccedilatildeo de algumas ferramentas de diagnoacutestico tais como o histoacuterico

meacutedico e dentaacuterio completo o exame cliacutenico modelos de gesso dos dentes e

fotografias e radiografias possibilitaratildeo que o ortodontista recomende ou natildeo o

tratamento ortodocircntico desenvolvendo quando necessaacuterio um plano de tratamento

adequado

Normalmente recomenda-se o tratamento ortodocircntico a pessoas que

apresentam alguns dos seguintes problemas sobremordida exagerada mordida

11

cruzada anterior mordida cruzada posterior mordida aberta desvio de linha meacutedia

diastema apinhamento problemas esqueleacuteticos maacute oclusatildeo de classe II maacute

oclusatildeo de classe III

Sobremordida exagerada (Figura 1) eacute o nome que se daacute a maacute oclusatildeo

resultante de um traspasse vertical maior que 13 da borda incisal do dente inferior

Este problema eacute caracterizado por um excesso vertical da regiatildeo anterior da maxila

Infra-oclusatildeo dos dentes posteriores eou uma sobre-erupccedilatildeo dos dentes

dessa regiatildeo Nestes casos os dentes anteriores superiores recobrem quase 100

dos dentes inferiores conferindo um sorriso desagradaacutevel e problemas

mastigatoacuterios Aleacutem disso os dentes inferiores podem estar tocando no palato e na

gengiva do arco superior (THIBODEAU PATTON 2002)

Em estudo realizado por Torres e colaboradores (2006) observou-se uma

maior tendecircncia ao acuacutemulo de placa nos pacientes portadores de sobressaliecircncia e

sobremordida aumentadas associadas bem como nos portadores de mordida

cruzada posterior que tambeacutem apresentaram aumento na profundidade de

sondagem

Figura 1- Sobremordida exagerada Fonte Thibodeau e Patton (2002)

A mordida cruzada eacute uma oclusatildeo patoloacutegica em que os dentes inferiores

posicionam-se externamente (em posiccedilatildeo vestibular) aos dentes superiores no

momento da oclusatildeo Aleacutem de poder ser anterior ou posterior (uni ou bilateral) a

mordida cruzada pode ser vestibular total (BIAZOTTO-GONZALEZ 2005) No caso

da mordida cruzada anterior a arcada superior natildeo fica ligeiramente agrave frente da

arcada inferior ao morder normalmente

12

A mordida cruzada anterior (Figura 2) como a relaccedilatildeo oclusal na qual os

dentes acircntero-inferiores estatildeo localizados vestibularmente aos superiores

antagonistas Muitas vezes eacute acompanhada de contatos prematuros anteriores

sendo estes interferecircncias e deslizes (LAUDARES 2010)

Figura 2- Mordida cruzada anterior Fonte Laudares (2010)

A mordida cruzada posterior (Figura 3) eacute a relaccedilatildeo oclusal na qual os dentes

inferiores estatildeo localizados vestibularmente aos superiores antagonistas estando as

cuacutespides vestibulares superiores posicionadas nas foacutessulas centrais dos dentes

inferiores podem ocorrer uma relaccedilatildeo anormal de um dente ou vaacuterios dentes de um

dos arcos com um dente ou dentes do arco antagonista devido ao desvio vestibular

ou lingual da posiccedilatildeo dentaacuteria ou uma posiccedilatildeo mandibular (ou maxilar) anormal

buscando uma tentativa fisioloacutegica de integridade do periodonto Contudo apesar de

evitar a instabilidade oclusal leva a um dano periodontal como por exemplo

hipermobilidade e espessamento do ligamento periodontal (LAUDARES 2010)

Figura 3- Mordida cruzada posterior Fonte Laudares (2010)

A mordida aberta (Figura 4) eacute um processo no qual haacute uma abertura e um

distanciamento entre os dentes antagonistas quando as arcadas dentaacuterias estatildeo

ocluiacutedas (BIAZOTTO-GONZALEZ 2005) em outras palavras caracteriza-se por um

espaccedilo entre as superfiacutecies de mordida dos dentes anteriores eou laterais quando

os dentes posteriores ocluem Segundo a referida autora este problema eacute quase

13

sempre causado por haacutebitos nocivos tais como succcedilatildeo de dedos degluticcedilatildeo atiacutepica

e interposiccedilatildeo de objetos Pode ser anterior ou posterior

Figura 4- Mordida Aberta Fonte Sociedade de Odontologia a Laser (2010)

Outro problema ortodocircntico refere-se agraves falhas ou espaccedilos que permanecem

entre os dentes em virtude da ausecircncia de algum(ns) deles ou dos dentes natildeo

preencherem o arco dental ao que se denomina diastema (Figura 5) Algumas

vezes os espaccedilos entre os dentes satildeo hereditaacuterios mas haacutebitos pessoais como por

exemplo projetar a liacutengua ou por um anormal movimento de degluticcedilatildeo tambeacutem

podem ocasionaacute-los muitas vezes proporcionando durante a mastigaccedilatildeo um

trauma no tecido interdental (WERNECK 2007)

Figura 5- Diastema Fonte Werneck (2007)

Ainda conforme informa a Revista Cliacutenica de Odontologia Integrada (2010) a

perda de suporte oacutesseo sob o tecido gengival pode causar a separaccedilatildeo dentaacuteria Os

dentes que precisam ser extraiacutedos por conta de infecccedilotildees eou caacuterie resultam em

14

desagradaacuteveis espaccedilos Acrescenta que as perdas dentaacuterias posteriores fazem com

que as pessoas passem a mastigar com os dentes anteriores forccedilando o diastema

Outro elemento que pode causar diastemas em dentes anteriores eacute a localizaccedilatildeo da

inserccedilatildeo de freio labial

Como se vecirc satildeo muitas as circunstacircncias que podem originar diastemas

Portanto o que iraacute determinar o tratamento mais adequado eacute a sua causa Saliente-

se que em casos de pacientes que apresentem doenccedila gengival este problema

deve ser tratado e controlado antes do fechamento do espaccedilo dentaacuterio existente

De modo diverso do diastema o apinhamento (Figura 6) estaacute presente nos

casos em que existe uma discrepacircncia entre o volume dental e sua basse oacutessea O

tratamento deve ser bem planejado visando evitar a recidiva poacutes-contenccedilatildeo

especialmente a recidiva na correccedilatildeo do apinhamento no arco dentaacuterio inferior

(MARTINS 2007) Os estudos destes autores indicam que a severidade inicial da

maacute oclusatildeo as alteraccedilotildees dimensionais dos arcos dentaacuterios e as alteraccedilotildees na

fisiologia do ligamento periodontal satildeo os principais fatores etioloacutegicos de recidiva

Figura 6- Visatildeo oclusal inferior de paciente com apinhamento severo Fonte Werneck (2007)

O tratamento ortodocircntico dos problemas mencionados acima envolve a

utilizaccedilatildeo de vaacuterios artifiacutecios ortodocircnticos utilizados no auxiacutelio da movimentaccedilatildeo

dentaacuteria no redirecionamento do crescimento oacutesseo em uma nova acomodaccedilatildeo

muscular Melsen e Bosch (1997) todavia evidenciam que o resultado do

tratamento ortodocircntico eacute muitas vezes comprometido pela perda de ancoragem

Em alguns casos ainda que o paciente se submeta anteriormente a um

tratamento periodontal controlando de forma efetiva a doenccedila e reestabelecendo

sauacutede o exame intrabucal pode revelar a necessidade de intrusatildeo de um ou mais

15

elementos caso os problemas periodontais preacutevios tenham-nos deixado bastante

extruiacutedos e projetados dando origem a diastemas e desnivelamentos que

comprometam a funccedilatildeo e a esteacutetica Se a ancoragem nestes casos mostrar-se

complicada por conta de por exemplo perdas dentaacuterias e de um periodonto

comprometido seraacute necessaacuterio projetar um sistema de apoio que permita a intrusatildeo

necessaacuteria dos mencionados elementos sem que outros elementos tenham

movimentos dentaacuterios indesejados (MARTINS 2007)

Nesse ponto a interdisciplinaridade entre a Ortodontia e a Periodontia torna-

se fundamental pois como jaacute se evidenciou independente do plano e da forma de

tratamento do paciente orto-perio1 para que este tenha sucesso satildeo determinantes

a boa condiccedilatildeo cliacutenica e o controle dos problemas periodontais

32 A PERIODONTIA E OS TRATAMENTOS INTERDISCIPLINARES COM A ORTODONTIA

O periodontista eacute o profissional que cuida de uma seacuterie de problemas bucais

(doenccedilas periodontais) que podem ser descritas como uma gama de condiccedilotildees

inflamatoacuterias de origem bacteriana e caraacuteter crocircnico que se inicia com agressotildees ao

tecido gengival e com o tempo pode estender-se aos tecidos de suporte dos

dentes lesionando-os e causando sua perda (dentes) Os microorganismos

responsaacuteveis por esses eventos estatildeo presentes no biofilme

A gengivite e a periodontite conforme Chiapinotto (2000) satildeo duas

categorias mais prevalentes de doenccedila periodontal destacando-se pela sua

gravidade ou especificidade a Gengivite Ulcerativa Necrosante Aguda (GUNA) a

Periodontite Preacute-puberal a Periodontite Juvenil a Periodontite Rapidamente

Progressiva a Periodontite em adultos e a Periodontite Refrataacuteria

Segundo Bauer (2004) as doenccedilas periodontais mais agressivas provocam a

destruiccedilatildeo raacutepida dos tecidos periodontais de suporte de um ou mais dentes de um

mesmo paciente acarretando sequelas como por exemplo a migraccedilatildeo dentaacuteria de

um ou mais elementos Em alguns casos durante o tratamento periodontal pode-se

utilizar a movimentaccedilatildeo ortodocircntica visando melhorar a posiccedilatildeo destes dentes o

1 Aquele que apresenta algum problema de posicionamento dentaacuterio e o periodonto comprometido

16

que favoreceria a melhora no controle da placa bacteriana e na condiccedilatildeo esteacutetica do

paciente

Estudos feitos com catildees publicados por Ericsson e colaboradores (1977)

abordavam os efeitos dos movimentos ortodocircnticos de inclinaccedilatildeo sobre os tecidos

periodontais de denticcedilotildees infectadas e natildeo infectadas Relataram os experimentos

realizados em 5 catildees da raccedila Beagle iniciados com a manutenccedilatildeo de uma dieta

que induzisse ao acuacutemulo de placa bacteriana ateacute que surgissem sinais cliacutenicos de

doenccedila periodontal quando entatildeo foram realizadas cirurgias para eliminar as

bolsas periodontais com a adoccedilatildeo de um riacutegido controle de higiene bucal e especial

atenccedilatildeo agrave regiatildeo de furca

Apoacutes o restabelecimento da sauacutede periodontal instalaram-se aparelhos

ortodocircnticos com forccedila de inclinaccedilatildeo e intrusatildeo do dente nos 4 preacute-molares

inferiores eliminando-se interferecircncias oclusais estabelecendo higiene oral

adequada em apenas um dos lados da arcada dos animais

Findo o periacuteodo do experimento foram realizadas anaacutelises comparativas

cliacutenicas radiograacuteficas e histoloacutegicas da regiatildeo esquerda e direita da mandiacutebula as

quais revelaram a possibilidade da movimentaccedilatildeo ortodocircntica de inclinaccedilatildeo e

intrusatildeo induzir a migraccedilatildeo de uma placa supragengival para uma posiccedilatildeo

subgengival O estudo evidenciou ainda que o movimento de inclinaccedilatildeo em dentes

infectados por placa bacteriana ocasiona a formaccedilatildeo de bolsas infra-oacutesseas com

migraccedilatildeo apical do tecido conjuntivo de inserccedilatildeo e que quando estas mesmas

forccedilas ortodocircnticas satildeo aplicadas em dentes com sauacutede periodontal sem presenccedila

de placa bacteriana natildeo haacute formaccedilatildeo de bolsas infra-oacutesseas

Os estudos de Ericsson (1977) evidenciam assim a importacircncia do paciente

estar livre de doenccedilas periodontais para que as forccedilas ortodocircnticas sobre tecidos

periodontais possam ter os efeitos esperados para o sucesso do tratamento Com a

realizaccedilatildeo de um tratamento adequado pode-se conseguir uma movimentaccedilatildeo

ortodocircntica extensa em adultos com um periodonto reduzido mas sadio

(ZACHRISSON 2005)

Vale mencionar aqui que a prevalecircncia e o grau de severidade da doenccedila

periodontal aumentam com a idade (PINTO 1996) Nessa perspectiva o tratamento

ortodocircntico em adultos demanda maiores cuidados periodocircnticos preacutevios quanto

mais idade tiver o paciente

17

Importa mencionar tambeacutem que de fato a perda de dentes ou de tecidos de

suporte periodontal pode resultar alongamento afastamento e inclinaccedilatildeo vestibular

dos incisivos rotaccedilatildeo e inclinaccedilatildeo dos preacute-molares e molares acarretando

problemas da oclusatildeo posterior e ainda reduccedilatildeo da dimensatildeo vertical Assim o

movimento ortodocircntico pode facilitar o tratamento de diversos problemas

restauradores e esteacuteticos adultos

O trauma de oclusatildeo eacute muito comum de ocorrer nos pacientes adultos

principalmente nos que apresentam problemas periodontais Este problema ocorre

como resultado de forccedilas que atuam alternativamente em direccedilotildees opostas

provocando hipermobilidade dentaacuteria e espessamento do ligamento periodontal

podendo ser classificado como trauma oclusal primaacuterio ou secundaacuterio (JANSON 2008)

Conforme o supracitado autor o trauma oclusal primaacuterio tem como fatores

etioloacutegicos mais comuns as restauraccedilotildees e proacuteteses aumentadas dentes cruzados

dentes extruiacutedos em aacutereas edecircntulas e movimentos ortodocircnticos que levam algum

dente para posiccedilatildeo de trauma sendo esta temporaacuteria ou permanente O dente

afetado apresenta como consequecircncia mobilidade dentaacuteria alterada e no exame

radiograacutefico eacute comum observar espessamento do ligamento periodontal

O trauma oclusal secundaacuterio por sua vez eacute causado pela reduccedilatildeo da

capacidade do periodonto em suportar as forccedilas normais de oclusatildeo como por

exemplo dentes que apresentam perda oacutessea causada pela doenccedila periodontal

Nessa situaccedilatildeo a estrutura de suporte do dente diminui e caso a doenccedila

periodontal esteja ativa as fibras do ligamento periodontal perdem sua elasticidade

normal ficando frouxas dando pouca estabilidade ao dente afetado Como resultado

dessa situaccedilatildeo se tem o aspecto cliacutenico mostrado na Figura 7 Janson (2008)

Figura 7- Trauma de oclusatildeo devido agrave doenccedila periodontal e colapso pela perda de dentes posteriores

Fonte Janson (2008)

18

Nessa fase eacute necessaacuterio o tratamento ortodocircntico para reposicionar os

dentes e fechar eventuais espaccedilos para possibilitar a contenccedilatildeo em grupo dos

dentes Janson (2008)

Segundo Geiger (2001) observa-se que as mordidas cruzadas os

apinhamentos as inclinaccedilotildees vestiacutebulo-linguais e a sobremordida natildeo apresentaram

relaccedilatildeo estatisticamente significante com a doenccedila periodontal Somente o

trespasse horizontal excessivo com mais de 6 mm o trauma oclusal e a inclinaccedilatildeo

meacutesio-distal incorreta de dentes adjacentes a aacutereas de perda mostraram-se

potencialmente prejudiciais ao periodonto

O elemento-chave no tratamento ortodocircntico de pacientes adultos com

doenccedila periodontal eacute a eliminaccedilatildeo ou reduccedilatildeo do acuacutemulo de biofilme e da

inflamaccedilatildeo gengival Isso implica grande ecircnfase nas instruccedilotildees de higiene oral no

planejamento da construccedilatildeo do aparelho ortodocircntico e em revisotildees perioacutedicas

durante todo o tratamento (ZACHRISSON 2005)

Segundo Melsen (1991) em casos em que a ancoragem eacute limitada o primeiro

passo a ser dado eacute estabelecer uma soacutelida e estaacutevel unidade de ancoragem O

aparelho pode ser montado de diferentes maneiras dependendo da oclusatildeo

existente e do nuacutemero de dentes presentes Segundo a autora barras transpalatinas

riacutegidas soldadas agraves bandas e unindo os elementos remanescentes ldquosplintsrdquo oclusais

unidos por fios riacutegidos e arcos pesados preenchendo os ldquoslotsrdquo satildeo exemplos

alternativos para se formar um bloco que possa servir de ancoragem

Segundo Nattrass e Sandy (1995) os aparelhos extrabucais constituem

eficientes formas de ancoragem Contudo os adultos satildeo mais resistentes ao uso

desses Nesses pacientes deve-se optar por meacutetodos intrabucais de ancoragem

como barras transpalatinas botatildeo de Nance arco lingual

Um reforccedilo nas instruccedilotildees de higiene oral e na motivaccedilatildeo do paciente eacute feito

apoacutes a colocaccedilatildeo do aparelho ortodocircntico Durante o periacuteodo do tratamento uma

limpeza profissional realizada por um periodontista deve ser planejada em intervalos

de 3 meses (BOYD et al 1989) ou apoacutes exames regulares com intervalo de 6 a 12

meses dependendo da situaccedilatildeo Os exames de controle devem incluir o registro

das profundidades de bolsa mobilidade sangramento agrave sondagem supuraccedilatildeo

recessotildees gengivais niacuteveis oacutesseos entre outros (ERICSSON et al 1977) Desse

19

modo se os procedimentos apropriados foram seguidos a interrupccedilatildeo do

tratamento ortodocircntico em pacientes com problemas periodontais raramente seraacute

necessaacuteria pois as forccedilas ortodocircnticas por si soacute natildeo parecem transformar uma

gengivite em uma periodontite destrutiva

As lesotildees induzidas pelo biofilme em uma gengivite satildeo confinadas ao tecido

conjuntivo supra-alveolar ao passo que as reaccedilotildees teciduais agraves forccedilas ortodocircnticas

ocorrem no tecido conjuntivo entre a raiz e o osso alveolar Entretanto bolsas infra-

oacutesseas tais como defeitos oacutesseos angulares com tecido conjuntivo inflamado e

epiteacutelio localizado apicalmente agrave crista oacutessea podem se desenvolver como resultado

de uma periodontite destrutiva (ZACHRISSON 2005)

Bolsas infra-oacutesseas podem tambeacutem ser causadas por movimentos

ortodocircnticos de inclinaccedilatildeo eou intrusatildeo de dentes que possuem placa bacteriana

aderida (ERICSSON 1977) Isso equivale a dizer que a intrusatildeo de dentes

infectados por placa bacteriana pode levar agrave formaccedilatildeo de defeitos oacutesseos angulares

e aumentar a perda de inserccedilatildeo

No que tange aos implantes osseointegrados Lindhe Karring e Leng (2005)

observam que estes podem ser usados para fornecer ancoragem no movimento

dentaacuterio ortodocircntico Eacute difiacutecil se obter resultados esteacuteticos satisfatoacuterios com coroas

artificiais em implantes de um uacutenico dente e neste caso o ortodontista tem um papel

fundamental na equipe de especialistas do planejamento do tratamento interdisciplinar

Assim conforme os supracitados autores no tratamento interdisciplinar a

Ortodontia eacute considerada em trecircs aacutereas na redistribuiccedilatildeo do espaccedilo disponiacutevel na

arcada dental quando a posiccedilatildeo dos dentes para a colocaccedilatildeo do implante natildeo eacute a

ideal no aumento da crista oacutessea pela movimentaccedilatildeo ortodocircntica vertical dos

dentes e no aumento da crista oacutessea pela movimentaccedilatildeo ortodocircntica horizontal dos

dentes

Os mini-implantes apresentam a vantagem de serem colocados em qualquer

aacuterea do osso alveolar o custo eacute relativamente baixo o procedimento ciruacutergico eacute

simples com raacutepida cicatrizaccedilatildeo faacutecil remoccedilatildeo adaptaccedilatildeo faacutecil agrave mecacircnica

ortodocircntica de rotina podendo ser executado por um cliacutenico ou pelo proacuteprio

ortodontista (PARK KYUNG e SUNG 2002)

20

Na redistribuiccedilatildeo do espaccedilo (Figura 8) porque o movimento ortodocircntico dos

dentes vizinhos para posiccedilotildees ideais eacute frequentemente necessaacuterio em associaccedilatildeo agrave

colocaccedilatildeo de implantes substituindo por exemplo o incisivo superior lateral e o preacute

molar perdido (ZACHRISSON 2005)

Figura 8- Verticalizaccedilatildeo e nivelamento dos molares inferiores e superiores e consolidaccedilatildeo dos

muacuteltiplos pequenos espaccedilos antes da colocaccedilatildeo de um implante simples Fonte Zachrisson (2005)

No aumento da crista oacutessea pela movimentaccedilatildeo ortodocircntica vertical porque

como se vecirc na Figura 9 durante a extrusatildeo ortodocircntica seletiva de um uacutenico dente

tanto o osso alveolar como o tecido mole periodontal devem seguir o dente extruiacutedo

na direccedilatildeo incisal melhorando a conformaccedilatildeo do tecido periodontal

Figura 9- Aumento da crista ndash movimento vertical Fonte Zachrisson (2005)

No caso de movimentaccedilatildeo ortodocircntica horizontal dos dentes observa-se um

aumento da crista oacutessea como a exemplificada na Figura 10 possibilitando a

instalaccedilatildeo do implante

21

Figura 10- Aumento da crista ndash movimento horizontal Fonte Zachrisson (2005)

Como se vecirc se um implante natildeo pode ser colocado devido agrave espessura

reduzida da crista vestibuolingual apoacutes uma extraccedilatildeo preacutevia uma opccedilatildeo eacute mover um

preacute-molar para o espaccedilo edecircntulo e colocar o implante na posiccedilatildeo previamente

ocupada pelo preacute-molar

Aleacutem dos tratamentos mencionados existem ainda inuacutemeras formas de

cirurgias periodontais auxiliares no tratamento ortodocircntico da maacute-oclusatildeo para

melhorar ou estabilizar seus resultados tais como a fibrotomia a frenectomia a

gengivectomia Cada uma dessas teacutecnicas tem sua indicaccedilatildeo especiacutefica Segundo

Lindhe Karring e Leng (2005) a gengivectomia provou ser uacutetil na melhoria dos

resultados ortodocircnticos particularmente nos casos difiacuteceis com perda dos incisivos

centrais ou laterais da maxila

Pocircde-se notar que o tratamento ortodocircntico interdisciplinar auxiliado pela

Periodontia em adultos prioriza o equiliacutebrio oclusal e distribuiccedilatildeo axial das forccedilas da

mastigaccedilatildeo necessitando de controle periodontal perioacutedico (BORBA 2005)

Os princiacutepios biomecacircnicos usados no tratamento ortodocircntico de pacientes

com comprometimento periodontal devem ser individualizados natildeo existindo

meacutetodos padronizados a serem seguidos Nestes casos o centro de resistecircncia dos

dentes envolvidos movem-se apicalmente (BORBA 2005)

Segundo Rocha (2005) a magnitude da forccedila deve ser relacionada com a

aacuterea superficial de raiz infra-oacutessea As forccedilas devem ser mantidas dentro dos limites

bioloacutegicos sendo preferiacuteveis as forccedilas suaves Devido agrave reduccedilatildeo de suporte oacutesseo

a movimentaccedilatildeo deve ser realizada com forccedilas extremamente leves com a

intensidade inferior agrave utilizada em pacientes com periodonto iacutentegro

22

Quando o periodonto estaacute iacutentegro o centro de resistecircncia do dente fica

localizado entre o terccedilo oclusal e o terccedilo meacutedio da raiz em dentes unirradiculares e

em multirradiculares de 1 a 2mm apicalmente a furca Como o centro de resistecircncia

depende da quantidade de inserccedilatildeo do dente no osso a reabsorccedilatildeo oacutessea causa

alteraccedilatildeo na posiccedilatildeo do centro de resistecircncia que migra em direccedilatildeo apical e quanto

maior agrave distacircncia entre o ponto de aplicaccedilatildeo da forccedila e o centro de resistecircncia do

dente cria-se um momento de forccedila que causa uma maior tendecircncia a inclinaccedilatildeo

Quando natildeo existe o cuidado relacionado agrave aplicaccedilatildeo da forccedila o profissional

se depara com maior risco de provocar reabsorccedilatildeo radicular pois uma forccedila

considerada biologicamente aceitaacutevel em um periodonto normal eacute intensa para um

dente com comprometimento periodontal o que leva a uma movimentaccedilatildeo muito

raacutepida Os intervalos de ativaccedilatildeo tambeacutem devem respeitar estes princiacutepios e serem

individualizados para cada caso dependendo da gravidade da lesatildeo (COROTTI et

al 2005)

Zachrisson (2005) comenta que o tratamento ortodocircntico deve ser

apropriadamente planejado e instalado promovendo ancoragem estaacutevel e sem

causar irritaccedilatildeo tecidual Para compensar a tendecircncia que os aparelhos ortodocircnticos

tecircm de causar aumento no acuacutemulo de placa sobre os dentes atenccedilatildeo especial

deve ser dada para que sejam confeccionados com mecanismos simples evitando-

se ganchos aneacuteis elaacutesticos e excesso de resina ao redor das bases dos braacutequetes

O uso de fios de amarrilho de accedilo eacute recomendado para todos os braquetes

uma vez que aneacuteis elaacutesticos apresentam um acuacutemulo de placa significativamente

maior do que os fios de accedilo (FORSBERG et al 1991) Os tubos de colagem satildeo

preferidos agraves bandas (BOYD e BAUMRIND 1992) Veja-se o caso de uma paciente

adulta do sexo feminino com periodontite antes (FIGURA 11 e12) durante

(FIGURA13) e depois (FIGURA14) de tratamento periodontal e ortodocircntico

23

Figura 11-Paciente com periodontite antes do tratamento ortodocircntico Fonte Zachrisson (2005)

Figura 12- Migraccedilatildeo patoloacutegica Fonte Zachrisson (2005)

Como parte do tratamento o primeiro preacute-molar direito foi extraiacutedo O

resultado do tratamento foi mantido com um retentor fixo pela lingual de canino a

canino e dois pequenos retentores pela vestibular na regiatildeo da extraccedilatildeo (Figura 13)

Figura 13- Paciente poacutes- tratamento ortodocircntico Fonte Zachrisson (2005)

24

Pode-se ver na Figura 14 um resultado esteacutetico melhorado mesmo com a

presenccedila de alguma recessatildeo gengival interdental poacutes-tratamento Nenhuma

progressatildeo aparente de colapso de tecidos periodontais ocorreu durante o

fechamento ortodocircntico do espaccedilo edecircntulo e durante o nivelamento dos dentes

Figura 14- Resultado esteacutetico melhorado Fonte Zachrisson (2005)

Conforme Boyd e Baumrind (1992) um reforccedilo nas instruccedilotildees de higiene oral

e na motivaccedilatildeo do paciente eacute feito apoacutes a colocaccedilatildeo do aparelho ortodocircntico e

durante o periacuteodo do tratamento deve ser planejada uma limpeza profissional por um

teacutecnico em higiene dental (THD) ou pelo Periodontista em intervalos de 3 meses ou

apoacutes exames regulares com intervalo de 6 e 12 meses dependendo da situaccedilatildeo

Se os esforccedilos para se manter o grau de higiene oral de excelente a bom natildeo obtecircm

sucesso o tratamento ortodocircntico deve ser interrompido

Vale relacionar aqui alguns tratamentos indicados por Janson (2008) para

casos nos quais a Ortodontia possa atuar como coadjuvante melhorando aspectos

localizados classificando-os de acordo com sua complexidade

No Tratamento Tipo 1 incluem-se os casos de tratamento ortodocircntico parcial

que envolve somente um arco ou segmento dele Este tratamento visa

primordialmente corrigir um problema localizado sem necessidade de grandes

modificaccedilotildees oclusais Veja-se o caso a seguir ilustrado pela Figura 15 envolvendo

situaccedilatildeo de movimentos verticais com finalidade periodontal

25

Figura 15- Fotos frontal (antes do tratamento) e lateral direita (durante e depois do tratamento na

sequecircncia da esquerda para a direita) Fonte Janson (2008)

O caso ilustrado eacute de uma paciente do sexo feminino 60 anos com histoacuterico

de doenccedila periodontal cujo tratamento ortodocircntico ocorreu por indicaccedilatildeo do

periodontista que natildeo conseguia controlar a inflamaccedilatildeo periodontal nos

procedimentos de raspagem devido ao apinhamento superior do lado direito aleacutem

do que a paciente apresentava dificuldade para higienizaccedilatildeo Tambeacutem havia a

preocupaccedilatildeo de conter a migraccedilatildeo dentaacuteria acentuada em virtude de perda oacutessea

mobilidade dentaacuteria e componente anterior de forccedila

Nesse caso o autor optou por tratar somente o arco superior objetivando-se

alinhar e nivelar os dentes superiores melhorando a esteacutetica bem como as

condiccedilotildees de higienizaccedilatildeo e confeccionar contenccedilatildeo definitiva superior

estabilizando os dentes e melhorando as condiccedilotildees para a realizaccedilatildeo de

procedimentos periodontais de controle

Iniciou a movimentaccedilatildeo com fio NiTi 012rdquo e conduziu o tratamento somente

com fios redondos e frequumlecircncia de ativaccedilatildeo mensal Tendo durado 7 meses no final

do tratamento houve significativa melhora esteacutetica devido ao alinhamento e reduccedilatildeo

dos espaccedilos negros entre os incisivos

O Tratamento Tipo 2 por sua vez envolve o tratamento orto-peacuterio corretivo

no qual embora se foque na correccedilatildeo dos problemas periodontais a oclusatildeo se

apresenta insatisfatoacuteria havendo necessidade de modificaccedilotildees significantes nos

arcos para atingir o equiliacutebrio oclusal

Exemplificando tal tratamento tem-se o caso 2 (Figura 16) de uma paciente

de 46 anos que apresentava maacute oclusatildeo de Classe II subdivisatildeo esquerda

diastemas anteriores superiores e nos segmentos posteriores do arco inferior

26

perdas oacutesseas generalizadas desconforto oclusal e haacutebito de apertamento dentaacuterio

A queixa principal era a esteacutetica

Figura 16- Fotos frontais antes durante e depois do tratamento na sequecircncia da esquerda para a direita

Fonte Janson (2008)

Neste caso autor optou por corrigir a maacute oclusatildeo com elaacutesticos intermaxilares

de Classe II confeccionar uma contenccedilatildeo definitiva no arco superior e confeccionar

uma placa mio-relaxante ao final do tratamento

Iniciou-se a mecacircnica de elaacutestico de Classe II com arcos retangulares 0018rdquo

x 0025rdquo superior e inferior Do lado direito onde a relaccedilatildeo jaacute estava correta foi

utilizado um elaacutestico triangular na regiatildeo lateral do arco somente para balancear o

componente vertical resultante do elaacutestico de Classe II do lado oposto

Recomendou-se o uso contiacutenuo e a retirada apenas para alimentar-se

Na fase final do tratamento foram realizados desgastes interproximais

superiores e inferiores com o intuito de fechar algumas aacutereas que apresentavam

triacircngulo negro Na mecacircnica de fechamento dos espaccedilos utilizou-se o elaacutestico

intermaxilar de intercuspidaccedilatildeo e de Classe II A oclusatildeo foi finalizada dentro dos

preceitos normais da Ortodontia

Outro caso o Tratamento Tipo 3 englobando o tratamento ortodocircntico mais a

reabilitaccedilatildeo bucal eacute indicado quando o paciente apresenta deficiecircncia oclusal perda

oacutessea e ausecircncia de vaacuterios dentes Nesse caso um planejamento integral em

conjunto com periodontista protesista e implantodontista eacute necessaacuterio para avaliar o

que pode ser realizado por cada especialidade para viabilizar o tratamento do ponto

de vista funcional esteacutetico e financeiro

Exemplificando a aplicaccedilatildeo desse tipo de tratamento menciona-se o caso de

uma paciente de 38 anos que apresentava perdas dentaacuterias muacuteltiplas e mau

27

posicionamento dentaacuterio (Figura 17) devido agrave doenccedila periodontal e ausecircncia de

dentes antagonistas em algumas regiotildees

Figura 17- Fotos frontais antes durante e depois do tratamento na sequecircncia da esquerda para a direita

Fonte Janson (2008)

O tratamento ortodocircntico foi indicado pelo periodontista para que fossem

fechados os diastemas anteriores superiores com a intenccedilatildeo de confeccionar

proacutetese fixa No arco inferior estava planejada uma proacutetese parcial removiacutevel

Nesse caso o tratamento objetivou alinhar nivelar e fechar os diastemas

acircntero-superiores e acircntero-inferiores preparar espaccedilos posteriores para proacutetese

confeccionar contenccedilatildeo definitiva nos dentes anteriores inferiores estabelecer uma

esteacutetica do sorriso agradaacutevel propiciando aumento da auto-estima

As radiografias periapicais do arco superior revelaram perda oacutessea horizontal

em toda a extensatildeo do arco sendo mais grave nos dentes posteriores onde havia o

envolvimento da furca nos molares Todos os dentes responderam bem agrave terapia

periodontal e encontravam-se em condiccedilotildees de sauacutede e pouca mobilidade Decidiu-

se assim que todos permaneceriam em funccedilatildeo ateacute o final da terapia ortodocircntica

para auxiliar na ancoragem

O nivelamento dos dentes anteriores e posteriores do arco superior foi

conquistado agrave custa da extrusatildeo do segmento acircntero-superior durante o fechamento

dos espaccedilos Com os dentes nas posiccedilotildees adequadas com os espaccedilos meacutesio-

distais corretos ficou mais faacutecil planejar as proacuteteses fixas e quais dentes seratildeo

mantidos ou eliminados

28

4 DISCUSSAtildeO

A pesquisa cliacutenica de Alexander Sinclair e Guates (1986) mostrou que os

pacientes adultos vecircm procurando mais pelos tratamentos ortodocircnticos mas

tambeacutem evidenciou que o tratamento periodontal destes pacientes eacute essencial para

se controlar as doenccedilas gengivais e promover o sucesso de tal tratamento

Sendo a Ortodontia uma parte da Odontologia que trata de corrigir e

posicionar os dentes e as arcadas dentaacuterias deve o seu profissional utilizar todas

as ferramentas de diagnoacutestico necessaacuterias para a elaboraccedilatildeo do tratamento mais

adequado destacando-se entre estas o exame cliacutenico (triagem) envolvendo

sondagem avaliaccedilatildeo da gengiva verificaccedilatildeo da mobilidade dentaacuteria e estudo de

radiografias adequadas (periapicais) a fim de verificar a existecircncia de problemas

periodontais que possam interferir negativamente na Ortodontia

Qualquer vermelhidatildeo e edema do tecido gengival sangramentos

provocados ou mudanccedilas no contorno e na consistecircncia aleacutem da presenccedila de placa

bacteriana eou caacutelculo podem ser indicativos da gengivite que deve ser tratada

antes do iniacutecio do tratamento ortodocircntico

Considerando-se que o tratamento ortodocircntico eacute normalmente recomendado

a pessoas que apresentam sobremordida aumentada mordida cruzada anterior

mordida cruzada posterior mordida aberta desvio de linha mediana diastema ou

apinhamento e avaliando-se a correlaccedilatildeo existente entre as maacutes oclusotildees e a

doenccedila periodontal

No entanto nos casos de sobremordida excessiva haacute maior predisposiccedilatildeo a

injuacuterias no tecido gengival por palatino no arco superior e vestibular na regiatildeo dos

incisivos inferiores E embora o apinhamento natildeo possa ser considerado fator

etioloacutegico da doenccedila periodontal eacute evidente que a sua presenccedila dificulta os

procedimentos de raspagem e alisamento radicular executados pelos periodontistas

e tambeacutem a higienizaccedilatildeo realizada pelo paciente Portanto pode ser computado

como agravante no tratamento e preservaccedilatildeo dos resultados obtidos

Baseando-se nessas informaccedilotildees fica claro que do ponto de vista oclusal

devem constar no plano de tratamento desses pacientes os seguintes objetivos

eliminaccedilatildeo ou diminuiccedilatildeo dos espaccedilos interproximais desenvolvimento de uma

29

oclusatildeo equilibrada diminuiccedilatildeo de trespasse horizontal excessivo verticalizaccedilatildeo de

dentes inclinados alinhamento dentaacuterio estabilizaccedilatildeo dos dentes que apresentam

perdas oacutesseas por meio de contenccedilotildees permanentes que os protegeratildeo associadas

ao equiliacutebrio da oclusatildeo do trauma oclusal secundaacuterio

Por outro lado levando-se em consideraccedilatildeo que a perda oacutessea ocorre no

niacutevel vertical e horizontal tridimensionalmente ao redor dos dentes eacute importante se

considerar quais satildeo os meios disponiacuteveis para promover alteraccedilotildees positivas no

periodonto comprometido pois eacute possiacutevel que o movimento ortodocircntico do dente em

direccedilatildeo a uma fina cortical oacutessea vestibular leve agrave deiscecircncia oacutessea que estando

abaixo de um tecido gengival delgado pode resultar em recessatildeo gengival

(JANSON 2008) Repita-se assim que o tratamento ortodocircntico inadequado em

pacientes com problemas periodontais pode comprometer gravemente os tecidos

periodontais

Tambeacutem os traumas de oclusatildeo (primaacuterios ou secundaacuterios) frequentes em

pacientes adultos principalmente nos que apresentam problemas periodontais

(JANSON 2008) devem ser tratados a fim de se eliminar possiacuteveis fatores

agravantes de problemas periodontais

A doenccedila periodontal eacute responsaacutevel pela perda do suporte periodontal dos

dentes ou seja ligamento periodontal e osso alveolar Em fases avanccediladas ocorre

o deslocamento dos dentes e abertura de espaccedilos deixando sequelas no suporte

dentaacuterio ou seja perdas oacutesseas ou perdas dentaacuterias (JANSON 2008)

A Ortodontia pela sua capacidade de modelar o osso alveolar e posicionar

adequadamente os dentes nos arcos dentaacuterios tem um papel fundamental na

resoluccedilatildeo desses problemas (ALEXANDER SINCLAIR e GUATES1986)

Todavia os ortodontistas tecircm receio de trabalhar com esses pacientes devido

a conceitos infundados de que a movimentaccedilatildeo dentaacuteria nessas situaccedilotildees pode

piorar o quadro periodontal Eacute claro que de algum modo isso eacute verdade mas soacute se

natildeo forem levadas em consideraccedilatildeo as particularidades dos casos e se natildeo houver

um planejamento interdisciplinar voltado para a melhoria das condiccedilotildees periodontais

previamente durante e apoacutes o tratamento ortodocircntico

Eacute com base nesse pressuposto que Janson (2008) aconselha que ao tratar

de um caso orto-perio que apresente migraccedilotildees dentaacuterias em consequecircncia de

30

doenccedila periodontal degenerativa ou distroacutefica a terapia ortodocircntica seja direcionada

para a alteraccedilatildeo ou eliminaccedilatildeo dos defeitos oacutesseos

Na sequecircncia deve-se contabilizar os movimentos que beneficiaratildeo o

periodonto analisando-se posteriormente se seraacute possiacutevel estabelecer parcial ou

totalmente os objetivos convencionais ortodocircnticos ou se esses seratildeo limitados

fisiologica ou mecanicamente Assim o autor estabelece as seguintes prioridades

corrigir ou diminuir os defeitos oacutesseos quando indicado preparar para a

regeneraccedilatildeo tecidual guiada melhorar o aspecto esteacutetico melhorar o

posicionamento dentaacuterio de modo a facilitar a higienizaccedilatildeo estabelecer uma

oclusatildeo equilibrada eliminando interferecircncias oclusais possibilitar a estabilizaccedilatildeo

dos dentes com suporte reduzido por meio de contenccedilatildeo definitiva e estabelecer as

seis chaves de oclusatildeo quando possiacutevel

Nos trecircs casos de tratamento orto-perio que foram abordados radiografias

periapicais mostraram que alguns dentes mantiveram-se no arco com um suporte

periodontal bastante reduzido e mesmo assim submeteram-se agraves forccedilas

ortodocircnticas e permaneceram no arco ao final do tratamento Isso remete a uma

duacutevida muito frequente relativa a quando um dente deve ser extraiacutedo e quando deve

ou pode permanecer no arco

Trata-se de fato de uma decisatildeo complexa pois depende de diversos fatores

e o prognoacutestico do dente com perda oacutessea deve ser dado pelo periodontista

Conforme Harrison Svec e Simon (1999) a realizaccedilatildeo de tal prognoacutestico deve

assumir paracircmetros tais como o dentista estar atualizado com as modernas teacutecnicas

de tratamento diagnoacutestico e planejamento interdisciplinar o paciente apresentar

oacutetimo niacutevel de higiene e se comprometer a mentecirc-lo apoacutes o tratamento o dente

envolvido ser estrateacutegico natildeo haver contra-indicaccedilotildees sistecircmicas ou econocircmicas

Os questionamentos surgem em um tratamento orto-perio porque esse tipo de

tratamento normalmente gera um conflito de prioridades O objetivo principal da

Ortodontia eacute obter uma oclusatildeo conforme os pressupostos das seis chaves de

Andrews (1972) em uma face harmoniosa sendo esses pressupostos relaccedilatildeo

molar angulaccedilatildeo da coroa inclinaccedilatildeo da coroa (vestiacutebulo-lingual) rotaccedilotildees

espaccedilos e plano oclusal

31

Como observa Janson (2008) muitas vezes para se atingir esses objetivos

movimentaccedilotildees extensas satildeo necessaacuterias podendo incluir o uso de elaacutesticos

intermaxilares ou extraccedilotildees em uma ou em ambas as arcadas

Quando as extraccedilotildees forem necessaacuterias ter-se-aacute uma movimentaccedilatildeo

ortodocircntica mais extensa sendo entatildeo necessaacuterios movimentos de torque e de

corpo Quanto agrave mecacircnica ortodocircntica a dos arcos segmentados pode ser

conveniente e biologicamente compatiacutevel para tratar pacientes com

comprometimento periodontal (JANSON 2008)

Apesar de algumas controveacutersias pocircde-se observar que a teacutecnica utilizada eacute

importante contudo natildeo tanto quanto o planejamento adequado Importante

tambeacutem satildeo os cuidados quanto ao tratamento periodontal antes e durante a

movimentaccedilatildeo ortodocircntica os intervalos para as ativaccedilotildees e a utilizaccedilatildeo de forccedilas

leves que clinicamente possam ser traduzidas na utilizaccedilatildeo de fios de grande

flexibilidade nas fases iniciais de tratamento na alternaccedilatildeo das ativaccedilotildees mensais

em ambos os arcos quando o comprometimento periodontal for muito grande

32

5 CONCLUSAtildeO

Iniciou-se este trabalho com o objetivo de apresentar os aspectos inter-

relacionais entre a Ortodontia e suas relaccedilotildees com os problemas de esteacutetica

oclusatildeo e sauacutede bucal

Ao conceituar e explicar a Ortodontia contextualizando os diversos tipos de

tratamento ortodocircnticos e sua inter-relaccedilatildeo com a Periodontia ficou evidente que

1- Todos eles visam corrigir o posicionamento dos dentes e as arcadas

dentaacuterias para o que utiliza diversas ferramentas de diagnoacutestico e um

plano de tratamento adequado

2- Eacute funccedilatildeo do Periodontista cuidar de uma seacuterie de doenccedilas periodontais

como a gengivite e a periodontite por exemplo causadas normalmente

por microorganismos presentes na placa bacteriana dental

3- Em alguns desses casos durante o tratamento periodontal pode-se

utilizar a movimentaccedilatildeo ortodocircntica visando melhorar a posiccedilatildeo destes

dentes a fim de facilitar o controle da placa bacteriana

4- A movimentaccedilatildeo ortodocircntica de inclinaccedilatildeo e intrusatildeo induz a migraccedilatildeo de

uma placa supragengival para uma posiccedilatildeo subgengival

5- Forccedilas ortodocircnticas aplicadas em dentes com sauacutede periodontal sem

presenccedila de placa bacteriana natildeo permite a formaccedilatildeo de bolsas infra-

oacutesseas

6- O elemento-chave no tratamento ortodocircntico de pacientes adultos com

doenccedila periodontal eacute a eliminaccedilatildeo ou reduccedilatildeo do acuacutemulo de placa e da

inflamaccedilatildeo gengival

7- Eacute necessaacuterio o tratamento ortodocircntico para reposicionar os dentes e

fechar eventuais espaccedilos possibilitando a contenccedilatildeo em grupo dos

dentes

8- A gengivectomia de destaca como mais uacutetil na melhoria dos resultados

ortodocircnticos particularmente nos casos difiacuteceis com perda dos incisivos

centrais ou laterais da maxila

33

9- O tratamento periodontal destes pacientes torna-se essencial para se

controlar as doenccedilas gengivais e promover o sucesso de tal tratamento

10- A movimentaccedilatildeo dentaacuteria alicerccedilada por um bom planejamento

interdisciplinar voltado para a melhoria das condiccedilotildees periodontais

previamente durante e apoacutes o tratamento ortodocircntico assegura a

estabilidade do quadro periodontal

11- A eliminaccedilatildeo da placa periodontopatogecircnica em tratamento periodontal eacute

clinicamente essencial e deve ser executado antes do iniacutecio do tratamento

ortodocircntico

12- A higiene oral eacute de extrema importacircncia antes durante e poacutes-tratamento

ortodocircntico

Concluindo acredita-se ter alcanccedilado o objetivo deste trabalho resumindo-

se com base nos aspectos inter-relacionais entre a Ortodontia e a Periodontia A

cooperaccedilatildeo interdisciplinar entre essas especialidades possibilita a transformaccedilatildeo

de pacientes portadores de problemas dentaacuterios e gengivais reestabelecendo tanto

a funccedilatildeo quanto a esteacutetica

34

REFEREcircNCIAS

ALEXANDER R G SINCLAIR P M GOATES L J Differential diagnosis and treatment planning for the adult nonsurgical orthodontic patient American Journal of Orthodontics V 89 n 2 p 95-112 Fev 1986 San Diego Califoacuternia

ANDREWS L F The six keys to normal occlusion Am J Orthod V 62 n 8 p 296-309 Set 1972 San Diego Califoacuternia

BAUER F P F Tratamento ortodocircntico de pacientes portadores de periodontite agressiva 2004 Dissertaccedilatildeo Mestrado Universidade de Satildeo Paulo Faculdade de Odontologia Satildeo Paulo

BIAZOTTO-GONZALEZ D A Abordagem interdisciplinar das disfunccedilotildees temporomandibulares V01 Ed 01 p246-268 Satildeo Paulo 2005

BORBA F S Ortodontia In Dicionaacuterio UNESP do portuguecircs contemporacircneo Satildeo Paulo UNESP 2005

BOYD R L et al Periodontal implications of orthodontic treatment in adults with reduced or normal periodontal tissues versus those of adolescents Am J Orthod and Dentofacial Orthop p 191-199 St Louis 1989

BOYD R L BAUMRIND S Periodontal considerations in the use of bonds or bands on molars in adolescents and adults Angle Orthodontist V 62 no 2 p 117-126 Jun 1992

CHIAPINOTTO G A Etiologia e prevenccedilatildeo da doenccedila periodontal In PINTO V G Sauacutede bucal coletiva 4 ed p 429-444 Cap 7 Satildeo Paulo Santos 2000

CLIacuteNICA DE ODONTOLOGIA INTEGRADA Diastema Disponiacutevel em lthttpwwwdentistasrscombrAtividadesfechamento_de_diastemashtmgt Acesso em 24 out 2010

COROTTI KMV PIZAN A HENRIQUES JFC VALLE AL VALLE CVM PEREIRA JR Aspectos cliacutenicos do tratamento ortodocircntico no paciente com doenccedila periodontal Revista Cliacutenica de Ortodontia Dental Press Maringaacute

v3 n6 p42-49 Dez 2004Jan 2005

ERICSSON I THILANDER B LINDHE J OKAMOTO H The effect of orthodontic tilting movements on the periodontal tissues of infect and noninfected dentitions in dogs Journal of Clinical Periodontology n 4 v4 European Federation of Periodontology Wiley Online Library 1977 p 278-293

FORSBERG C BRATTSTROumlM V MALMBERG E NORD C E Ligature wires and elastomeric rings two methods of ligation and their association with microbial

35

colonization of Streptococcus mutans and Iactobacilli European Journal of Orthodontics 1991

GEIGER A M Malocclusion as an etiologic factor in periodontal disease A retrospective essay Am J Orthod Dentofacial Orthop V 120 n 2 p 112-115 2001 St Louis

HARRISON J W SVEC T A SIMON J F The hopeless tooth when is treatment futile Quintessence Publishing v 30 n 12 1999

JANSON M Ortodontia em adultos e tratamento interdisciplinar Maringaacute Dental Press v 13 p 94-104 2008

LAUDARES Roberto Ortodontia Disponiacutevel em lthttpwwwrobertolaudarescomeuprecisohtmlgt Acesso em 12 out 2010

LINDHE J KARRING T LANG N P Tratado de Periodontia Cliacutenica e Implantologia Oral 4 ed Cap 4 p 356-375 Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2005

MARTINS P P Apinhamento acircntero-superior - revisatildeo e anaacutelise criacutetica da literatura Dental Press Ortodon Ortop Facial v 12 n 2 Maringaacute p 105-114 marabr 2007

MELSEN B Limitations in adult orthodontics Current Controversies in Orthodontics cap7p147-180 Chicago Quintenssence 1991

MELSEN B BOSCH C Different approaches to anchorage a survey and an evaluation Angle Orthod Appleton v 67 n 1 1997 p 23-30

NATTRASS C SANDY JR Adult orthodontics ndash A Review Br J Orthod Oxford v 22 n4 p331-337 Nov 1995 PARK HS KYUNG HM SUNG JH A simple method of molar upringhting with micro-implant anchorage J Clin Orthod Boston v36 n10 p592-596 Oct 2002

PINTO Vitor Gomes A odontologia no municiacutepio guia para organizaccedilatildeo de serviccedilos e treinamento de profissionais a niacutevel local Porto Alegre RGO 1996 p ed2 173-174

ROCHA P S OLIVEIRA RSMF FRAGA MR VITRAL RWF Consideraccedilotildees no tratamento ortodocircntico de pacientes adultos com comprometimento periodontal Pesquisa Brasileira de Odontopediatria Cliacutenica Integrada Joatildeo Pessoav5 n2 p185-190 maioago 2005

ABSTRACT

Nowadays it is very large number of adult patients who have sought orthodontic treatment for the rehabilitation and improvement of dental aesthetics However some of these patients presents with periodontal problems which requires a suitable orthodontic treatment does not occur in the future the collapse of periodontal supporting tissues Based on the foregoing the objective was to present the inter-relational aspects between Orthodontics and Periodontics and its relations with the problems of aesthetics occlusion and dental health Held then an exploratory study involving literature review which was studied in an interdisciplinary approach The literature review found that during the orthodontic treatment patients should be counseled about the importance of cooperating maintaining good oral hygiene Interdisciplinarity helps with Periodontics and Orthodontics supporting the planning and orthodontic anchorage devices enabling a more effective treatment due to be very difficult to plan in patients with periodontal problems Thus interdisciplinary work between orthodontics aims to enable correction of dental patients with periodontal problems allowing restore health function and aesthetics Keywords Orthodontics Periodontics Interrelationship

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 - Sobremordida exagerada 11

Figura 2 - Mordida cruzada anterior 12

Figura 3 - Mordida cruzada posterior 12

Figura 4 - Mordida aberta 13

Figura 5 - Diastema 13

Figura 6 - Visatildeo oclusal inferior de paciente com apinhamento severo 14

Figura 7 - Trauma de oclusatildeo devido agrave doenccedila periodontal e colapso pela perda de dentes posteriores 17

Figura 8 - Verticalizaccedilatildeo e nivelamento dos molares inferiores e superiores e consolidaccedilatildeo dos muacuteltiplos pequenos espaccedilos antes da colocaccedilatildeo de um implante simples 20

Figura 9 - Aumento da crista ndash movimento vertical 20

Figura 10 - Aumento da crista ndash movimento horizontal 21

Figura 11 - Paciente com periodontite antes do tratamento ortodocircntico 23

Figura 12 - Migraccedilatildeo patoloacutegica 23

Figura 13 - Paciente durante o tratamento ortodocircntico 23

Figura 14 - Resultado esteacutetico melhorado 24

Figura 15 - Fotos frontal (antes do tratamento) e lateral direita (durante e depois do tratamento na sequecircncia da esquerda para a direita) 25

Figura 16 - Fotos frontais antes durante e depois do tratamento na sequecircncia da esquerda para a direita 26

Figura 17 - Fotos frontais antes durante e depois do tratamento na sequecircncia da esquerda para a direita 27

SUMAacuteRIO

1 INTRODUCcedilAtildeO 07

2 PROPOSICcedilAtildeO 09

3 REVISAtildeO DA LITERATURA 10

31 ORTODONTIA ASPECTOS CONCEITUAIS E TIPOS DE TRATAMENTO 10

32 A PERIODONTIA E OS TRATAMENTOS INTERDISCIPLINARES COM A ORTODONTIA 15

4 DISCUSSAtildeO 28

5 CONCLUSAtildeO 32

REFEREcircNCIAS 34

7

1 INTRODUCcedilAtildeO

A Ortodontia eacute um ramo da odontologia que cuida de corrigir a posiccedilatildeo dos

dentes e dos ossos maxilares que se encontram inadequadamente posicionados O

tratamento ortodocircntico aleacutem de tornar a boca mais saudaacutevel proporciona uma

aparecircncia mais agradaacutevel e a plenitude de sua funccedilatildeo

Historicamente os pacientes ortodocircnticos eram crianccedilas e adolescentes com

idades entre 8 e 16 anos Salvo em situaccedilotildees excepcionais pacientes mais jovens

geralmente tecircm um periodonto saudaacutevel Contudo atualmente os ortodontistas

estatildeo tratando muitos pacientes adultos e em alguns consultoacuterios ortodocircnticos

estes chegam a representar a grande maioria

Muitos desses pacientes tecircm problemas periodontais subjacentes que

poderiam piorar durante o tratamento ortodocircntico Portanto como jaacute se comentou eacute

importante que os ortodontistas identifiquem problemas periodontais antes do

tratamento ortodocircntico determinem o plano de tratamento correto para amenizar

estes problemas e em sequumlecircncia o tratamento ortodocircntico e periodontal corretos

para melhorar a sauacutede periodontal do paciente

O sucesso do trabalho do ortodontista depende da eficaacutecia da movimentaccedilatildeo

ortodocircntica e esta por sua vez depende da resposta dos tecidos periodontais e

envolve a reestruturaccedilatildeo do osso alveolar O equiliacutebrio periodontal por sua vez tem

como um dos fatores mais importantes a estimulaccedilatildeo fisioloacutegica recebida pelos

tecidos durante a funccedilatildeo Nesse contexto a integridade e a continuidade do arco

dentaacuterio satildeo essenciais

Pelo exposto eacute certo dizer que o tratamento ortodocircntico pode ser auxiliar

para a terapia periodontal na medida em que o movimento ortodocircntico pode facilitar

o tratamento de diversos problemas restauradores e esteacuteticos

Todavia deve-se salientar que o tratamento ortodocircntico inadequado feito em

um paciente com problemas peridontais pode contribuir para futuro colapso dos

tecidos periodontais Desse modo para que se possa assegurar a ausecircncia de

problemas significativos desta ordem satildeo necessaacuterias consideraccedilotildees cuidadosas a

respeito do planejamento do tratamento ortodocircntico Isso revela a importacircncia da

cooperaccedilatildeo interdisciplinar entre profissionais da Ortodontia e da Periodontia

8

Justifica-se a escolha deste tema por acreditar-se que o trabalho

interdisciplinar entre estas duas especialidades eacute fundamental para melhorar o plano

de tratamento o controle cliacutenico e a manutenccedilatildeo de pacientes A associaccedilatildeo entre a

doenccedila periodontal e o movimento ortodocircntico podem levar a uma perda de inserccedilatildeo

de modo mais acelerado

Assim por meio de um estudo exploratoacuterio envolvendo revisatildeo bibliograacutefica

com pesquisa em livros revistas especializadas e artigos eletrocircnicos este trabalho

pretendeu estudar a interdisciplinaridade entre a Ortodontia e a Periodontia e suas

relaccedilotildees com os problemas de esteacutetica oclusatildeo e sauacutede bucal

9

2 PROPOSICcedilAtildeO

Apresentar os aspectos inter-relacionais entre a Ortodontia e a Periodontia e

suas relaccedilotildees com os problemas de esteacutetica oclusatildeo e sauacutede bucal

10

3 REVISAtildeO DA LITERATURA

Alguns pacientes adultos apresentam moderada doenccedila periodontal antes do

tratamento ortodocircntico Estes pacientes podem estar em risco de desenvolver ainda

mais o problema periodontal durante este tratamento No entanto o diagnoacutestico

cuidadoso e uma gestatildeo criteriosa dos pacientes potencialmente vulneraacuteveis podem

atenuar o risco

Aleacutem dos conceitos tipos de tratamento e aspectos relevantes da

Odontologia discutem - se tambeacutem nesta revisatildeo o diagnoacutestico e o tratamento de

vaacuterios problemas periodontais A necessidade e o tempo do tratamento preacute-

ortodocircntico satildeo elucidados bem como satildeo descritos os tipos de movimentaccedilatildeo

dentaacuteria que iratildeo melhorar as situaccedilotildees problemaacuteticas retromencionadas Esta

informaccedilatildeo eacute importante para o ortodontista que trata pacientes com problemas

periodontais subjacentes

31 ORTODONTIA ASPECTOS CONCEITUAIS E TIPOS DE TRATAMENTO

A Ortodontia pode ser definida como a parte da Odontologia que se ocupa

das teacutecnicas para correccedilatildeo do posicionamento dos dentes e das arcadas dentaacuterias

Os dentes tortos ou que natildeo se encaixam corretamente satildeo de difiacutecil limpeza

e podem ser perdidos precocemente por conta da deterioraccedilatildeo e da doenccedila

periodontal Aleacutem disso tambeacutem causam um estresse adicional aos muacutesculos da

mastigaccedilatildeo podendo ocasionar dores de cabeccedila siacutendrome da articulaccedilatildeo temporo

mandibular e dores na regiatildeo do pescoccedilo ombros e costas Vale ainda relembrar

que os dentes tortos ou mal posicionados tambeacutem prejudicam a aparecircncia

(SANTIAGO 2010)

A utilizaccedilatildeo de algumas ferramentas de diagnoacutestico tais como o histoacuterico

meacutedico e dentaacuterio completo o exame cliacutenico modelos de gesso dos dentes e

fotografias e radiografias possibilitaratildeo que o ortodontista recomende ou natildeo o

tratamento ortodocircntico desenvolvendo quando necessaacuterio um plano de tratamento

adequado

Normalmente recomenda-se o tratamento ortodocircntico a pessoas que

apresentam alguns dos seguintes problemas sobremordida exagerada mordida

11

cruzada anterior mordida cruzada posterior mordida aberta desvio de linha meacutedia

diastema apinhamento problemas esqueleacuteticos maacute oclusatildeo de classe II maacute

oclusatildeo de classe III

Sobremordida exagerada (Figura 1) eacute o nome que se daacute a maacute oclusatildeo

resultante de um traspasse vertical maior que 13 da borda incisal do dente inferior

Este problema eacute caracterizado por um excesso vertical da regiatildeo anterior da maxila

Infra-oclusatildeo dos dentes posteriores eou uma sobre-erupccedilatildeo dos dentes

dessa regiatildeo Nestes casos os dentes anteriores superiores recobrem quase 100

dos dentes inferiores conferindo um sorriso desagradaacutevel e problemas

mastigatoacuterios Aleacutem disso os dentes inferiores podem estar tocando no palato e na

gengiva do arco superior (THIBODEAU PATTON 2002)

Em estudo realizado por Torres e colaboradores (2006) observou-se uma

maior tendecircncia ao acuacutemulo de placa nos pacientes portadores de sobressaliecircncia e

sobremordida aumentadas associadas bem como nos portadores de mordida

cruzada posterior que tambeacutem apresentaram aumento na profundidade de

sondagem

Figura 1- Sobremordida exagerada Fonte Thibodeau e Patton (2002)

A mordida cruzada eacute uma oclusatildeo patoloacutegica em que os dentes inferiores

posicionam-se externamente (em posiccedilatildeo vestibular) aos dentes superiores no

momento da oclusatildeo Aleacutem de poder ser anterior ou posterior (uni ou bilateral) a

mordida cruzada pode ser vestibular total (BIAZOTTO-GONZALEZ 2005) No caso

da mordida cruzada anterior a arcada superior natildeo fica ligeiramente agrave frente da

arcada inferior ao morder normalmente

12

A mordida cruzada anterior (Figura 2) como a relaccedilatildeo oclusal na qual os

dentes acircntero-inferiores estatildeo localizados vestibularmente aos superiores

antagonistas Muitas vezes eacute acompanhada de contatos prematuros anteriores

sendo estes interferecircncias e deslizes (LAUDARES 2010)

Figura 2- Mordida cruzada anterior Fonte Laudares (2010)

A mordida cruzada posterior (Figura 3) eacute a relaccedilatildeo oclusal na qual os dentes

inferiores estatildeo localizados vestibularmente aos superiores antagonistas estando as

cuacutespides vestibulares superiores posicionadas nas foacutessulas centrais dos dentes

inferiores podem ocorrer uma relaccedilatildeo anormal de um dente ou vaacuterios dentes de um

dos arcos com um dente ou dentes do arco antagonista devido ao desvio vestibular

ou lingual da posiccedilatildeo dentaacuteria ou uma posiccedilatildeo mandibular (ou maxilar) anormal

buscando uma tentativa fisioloacutegica de integridade do periodonto Contudo apesar de

evitar a instabilidade oclusal leva a um dano periodontal como por exemplo

hipermobilidade e espessamento do ligamento periodontal (LAUDARES 2010)

Figura 3- Mordida cruzada posterior Fonte Laudares (2010)

A mordida aberta (Figura 4) eacute um processo no qual haacute uma abertura e um

distanciamento entre os dentes antagonistas quando as arcadas dentaacuterias estatildeo

ocluiacutedas (BIAZOTTO-GONZALEZ 2005) em outras palavras caracteriza-se por um

espaccedilo entre as superfiacutecies de mordida dos dentes anteriores eou laterais quando

os dentes posteriores ocluem Segundo a referida autora este problema eacute quase

13

sempre causado por haacutebitos nocivos tais como succcedilatildeo de dedos degluticcedilatildeo atiacutepica

e interposiccedilatildeo de objetos Pode ser anterior ou posterior

Figura 4- Mordida Aberta Fonte Sociedade de Odontologia a Laser (2010)

Outro problema ortodocircntico refere-se agraves falhas ou espaccedilos que permanecem

entre os dentes em virtude da ausecircncia de algum(ns) deles ou dos dentes natildeo

preencherem o arco dental ao que se denomina diastema (Figura 5) Algumas

vezes os espaccedilos entre os dentes satildeo hereditaacuterios mas haacutebitos pessoais como por

exemplo projetar a liacutengua ou por um anormal movimento de degluticcedilatildeo tambeacutem

podem ocasionaacute-los muitas vezes proporcionando durante a mastigaccedilatildeo um

trauma no tecido interdental (WERNECK 2007)

Figura 5- Diastema Fonte Werneck (2007)

Ainda conforme informa a Revista Cliacutenica de Odontologia Integrada (2010) a

perda de suporte oacutesseo sob o tecido gengival pode causar a separaccedilatildeo dentaacuteria Os

dentes que precisam ser extraiacutedos por conta de infecccedilotildees eou caacuterie resultam em

14

desagradaacuteveis espaccedilos Acrescenta que as perdas dentaacuterias posteriores fazem com

que as pessoas passem a mastigar com os dentes anteriores forccedilando o diastema

Outro elemento que pode causar diastemas em dentes anteriores eacute a localizaccedilatildeo da

inserccedilatildeo de freio labial

Como se vecirc satildeo muitas as circunstacircncias que podem originar diastemas

Portanto o que iraacute determinar o tratamento mais adequado eacute a sua causa Saliente-

se que em casos de pacientes que apresentem doenccedila gengival este problema

deve ser tratado e controlado antes do fechamento do espaccedilo dentaacuterio existente

De modo diverso do diastema o apinhamento (Figura 6) estaacute presente nos

casos em que existe uma discrepacircncia entre o volume dental e sua basse oacutessea O

tratamento deve ser bem planejado visando evitar a recidiva poacutes-contenccedilatildeo

especialmente a recidiva na correccedilatildeo do apinhamento no arco dentaacuterio inferior

(MARTINS 2007) Os estudos destes autores indicam que a severidade inicial da

maacute oclusatildeo as alteraccedilotildees dimensionais dos arcos dentaacuterios e as alteraccedilotildees na

fisiologia do ligamento periodontal satildeo os principais fatores etioloacutegicos de recidiva

Figura 6- Visatildeo oclusal inferior de paciente com apinhamento severo Fonte Werneck (2007)

O tratamento ortodocircntico dos problemas mencionados acima envolve a

utilizaccedilatildeo de vaacuterios artifiacutecios ortodocircnticos utilizados no auxiacutelio da movimentaccedilatildeo

dentaacuteria no redirecionamento do crescimento oacutesseo em uma nova acomodaccedilatildeo

muscular Melsen e Bosch (1997) todavia evidenciam que o resultado do

tratamento ortodocircntico eacute muitas vezes comprometido pela perda de ancoragem

Em alguns casos ainda que o paciente se submeta anteriormente a um

tratamento periodontal controlando de forma efetiva a doenccedila e reestabelecendo

sauacutede o exame intrabucal pode revelar a necessidade de intrusatildeo de um ou mais

15

elementos caso os problemas periodontais preacutevios tenham-nos deixado bastante

extruiacutedos e projetados dando origem a diastemas e desnivelamentos que

comprometam a funccedilatildeo e a esteacutetica Se a ancoragem nestes casos mostrar-se

complicada por conta de por exemplo perdas dentaacuterias e de um periodonto

comprometido seraacute necessaacuterio projetar um sistema de apoio que permita a intrusatildeo

necessaacuteria dos mencionados elementos sem que outros elementos tenham

movimentos dentaacuterios indesejados (MARTINS 2007)

Nesse ponto a interdisciplinaridade entre a Ortodontia e a Periodontia torna-

se fundamental pois como jaacute se evidenciou independente do plano e da forma de

tratamento do paciente orto-perio1 para que este tenha sucesso satildeo determinantes

a boa condiccedilatildeo cliacutenica e o controle dos problemas periodontais

32 A PERIODONTIA E OS TRATAMENTOS INTERDISCIPLINARES COM A ORTODONTIA

O periodontista eacute o profissional que cuida de uma seacuterie de problemas bucais

(doenccedilas periodontais) que podem ser descritas como uma gama de condiccedilotildees

inflamatoacuterias de origem bacteriana e caraacuteter crocircnico que se inicia com agressotildees ao

tecido gengival e com o tempo pode estender-se aos tecidos de suporte dos

dentes lesionando-os e causando sua perda (dentes) Os microorganismos

responsaacuteveis por esses eventos estatildeo presentes no biofilme

A gengivite e a periodontite conforme Chiapinotto (2000) satildeo duas

categorias mais prevalentes de doenccedila periodontal destacando-se pela sua

gravidade ou especificidade a Gengivite Ulcerativa Necrosante Aguda (GUNA) a

Periodontite Preacute-puberal a Periodontite Juvenil a Periodontite Rapidamente

Progressiva a Periodontite em adultos e a Periodontite Refrataacuteria

Segundo Bauer (2004) as doenccedilas periodontais mais agressivas provocam a

destruiccedilatildeo raacutepida dos tecidos periodontais de suporte de um ou mais dentes de um

mesmo paciente acarretando sequelas como por exemplo a migraccedilatildeo dentaacuteria de

um ou mais elementos Em alguns casos durante o tratamento periodontal pode-se

utilizar a movimentaccedilatildeo ortodocircntica visando melhorar a posiccedilatildeo destes dentes o

1 Aquele que apresenta algum problema de posicionamento dentaacuterio e o periodonto comprometido

16

que favoreceria a melhora no controle da placa bacteriana e na condiccedilatildeo esteacutetica do

paciente

Estudos feitos com catildees publicados por Ericsson e colaboradores (1977)

abordavam os efeitos dos movimentos ortodocircnticos de inclinaccedilatildeo sobre os tecidos

periodontais de denticcedilotildees infectadas e natildeo infectadas Relataram os experimentos

realizados em 5 catildees da raccedila Beagle iniciados com a manutenccedilatildeo de uma dieta

que induzisse ao acuacutemulo de placa bacteriana ateacute que surgissem sinais cliacutenicos de

doenccedila periodontal quando entatildeo foram realizadas cirurgias para eliminar as

bolsas periodontais com a adoccedilatildeo de um riacutegido controle de higiene bucal e especial

atenccedilatildeo agrave regiatildeo de furca

Apoacutes o restabelecimento da sauacutede periodontal instalaram-se aparelhos

ortodocircnticos com forccedila de inclinaccedilatildeo e intrusatildeo do dente nos 4 preacute-molares

inferiores eliminando-se interferecircncias oclusais estabelecendo higiene oral

adequada em apenas um dos lados da arcada dos animais

Findo o periacuteodo do experimento foram realizadas anaacutelises comparativas

cliacutenicas radiograacuteficas e histoloacutegicas da regiatildeo esquerda e direita da mandiacutebula as

quais revelaram a possibilidade da movimentaccedilatildeo ortodocircntica de inclinaccedilatildeo e

intrusatildeo induzir a migraccedilatildeo de uma placa supragengival para uma posiccedilatildeo

subgengival O estudo evidenciou ainda que o movimento de inclinaccedilatildeo em dentes

infectados por placa bacteriana ocasiona a formaccedilatildeo de bolsas infra-oacutesseas com

migraccedilatildeo apical do tecido conjuntivo de inserccedilatildeo e que quando estas mesmas

forccedilas ortodocircnticas satildeo aplicadas em dentes com sauacutede periodontal sem presenccedila

de placa bacteriana natildeo haacute formaccedilatildeo de bolsas infra-oacutesseas

Os estudos de Ericsson (1977) evidenciam assim a importacircncia do paciente

estar livre de doenccedilas periodontais para que as forccedilas ortodocircnticas sobre tecidos

periodontais possam ter os efeitos esperados para o sucesso do tratamento Com a

realizaccedilatildeo de um tratamento adequado pode-se conseguir uma movimentaccedilatildeo

ortodocircntica extensa em adultos com um periodonto reduzido mas sadio

(ZACHRISSON 2005)

Vale mencionar aqui que a prevalecircncia e o grau de severidade da doenccedila

periodontal aumentam com a idade (PINTO 1996) Nessa perspectiva o tratamento

ortodocircntico em adultos demanda maiores cuidados periodocircnticos preacutevios quanto

mais idade tiver o paciente

17

Importa mencionar tambeacutem que de fato a perda de dentes ou de tecidos de

suporte periodontal pode resultar alongamento afastamento e inclinaccedilatildeo vestibular

dos incisivos rotaccedilatildeo e inclinaccedilatildeo dos preacute-molares e molares acarretando

problemas da oclusatildeo posterior e ainda reduccedilatildeo da dimensatildeo vertical Assim o

movimento ortodocircntico pode facilitar o tratamento de diversos problemas

restauradores e esteacuteticos adultos

O trauma de oclusatildeo eacute muito comum de ocorrer nos pacientes adultos

principalmente nos que apresentam problemas periodontais Este problema ocorre

como resultado de forccedilas que atuam alternativamente em direccedilotildees opostas

provocando hipermobilidade dentaacuteria e espessamento do ligamento periodontal

podendo ser classificado como trauma oclusal primaacuterio ou secundaacuterio (JANSON 2008)

Conforme o supracitado autor o trauma oclusal primaacuterio tem como fatores

etioloacutegicos mais comuns as restauraccedilotildees e proacuteteses aumentadas dentes cruzados

dentes extruiacutedos em aacutereas edecircntulas e movimentos ortodocircnticos que levam algum

dente para posiccedilatildeo de trauma sendo esta temporaacuteria ou permanente O dente

afetado apresenta como consequecircncia mobilidade dentaacuteria alterada e no exame

radiograacutefico eacute comum observar espessamento do ligamento periodontal

O trauma oclusal secundaacuterio por sua vez eacute causado pela reduccedilatildeo da

capacidade do periodonto em suportar as forccedilas normais de oclusatildeo como por

exemplo dentes que apresentam perda oacutessea causada pela doenccedila periodontal

Nessa situaccedilatildeo a estrutura de suporte do dente diminui e caso a doenccedila

periodontal esteja ativa as fibras do ligamento periodontal perdem sua elasticidade

normal ficando frouxas dando pouca estabilidade ao dente afetado Como resultado

dessa situaccedilatildeo se tem o aspecto cliacutenico mostrado na Figura 7 Janson (2008)

Figura 7- Trauma de oclusatildeo devido agrave doenccedila periodontal e colapso pela perda de dentes posteriores

Fonte Janson (2008)

18

Nessa fase eacute necessaacuterio o tratamento ortodocircntico para reposicionar os

dentes e fechar eventuais espaccedilos para possibilitar a contenccedilatildeo em grupo dos

dentes Janson (2008)

Segundo Geiger (2001) observa-se que as mordidas cruzadas os

apinhamentos as inclinaccedilotildees vestiacutebulo-linguais e a sobremordida natildeo apresentaram

relaccedilatildeo estatisticamente significante com a doenccedila periodontal Somente o

trespasse horizontal excessivo com mais de 6 mm o trauma oclusal e a inclinaccedilatildeo

meacutesio-distal incorreta de dentes adjacentes a aacutereas de perda mostraram-se

potencialmente prejudiciais ao periodonto

O elemento-chave no tratamento ortodocircntico de pacientes adultos com

doenccedila periodontal eacute a eliminaccedilatildeo ou reduccedilatildeo do acuacutemulo de biofilme e da

inflamaccedilatildeo gengival Isso implica grande ecircnfase nas instruccedilotildees de higiene oral no

planejamento da construccedilatildeo do aparelho ortodocircntico e em revisotildees perioacutedicas

durante todo o tratamento (ZACHRISSON 2005)

Segundo Melsen (1991) em casos em que a ancoragem eacute limitada o primeiro

passo a ser dado eacute estabelecer uma soacutelida e estaacutevel unidade de ancoragem O

aparelho pode ser montado de diferentes maneiras dependendo da oclusatildeo

existente e do nuacutemero de dentes presentes Segundo a autora barras transpalatinas

riacutegidas soldadas agraves bandas e unindo os elementos remanescentes ldquosplintsrdquo oclusais

unidos por fios riacutegidos e arcos pesados preenchendo os ldquoslotsrdquo satildeo exemplos

alternativos para se formar um bloco que possa servir de ancoragem

Segundo Nattrass e Sandy (1995) os aparelhos extrabucais constituem

eficientes formas de ancoragem Contudo os adultos satildeo mais resistentes ao uso

desses Nesses pacientes deve-se optar por meacutetodos intrabucais de ancoragem

como barras transpalatinas botatildeo de Nance arco lingual

Um reforccedilo nas instruccedilotildees de higiene oral e na motivaccedilatildeo do paciente eacute feito

apoacutes a colocaccedilatildeo do aparelho ortodocircntico Durante o periacuteodo do tratamento uma

limpeza profissional realizada por um periodontista deve ser planejada em intervalos

de 3 meses (BOYD et al 1989) ou apoacutes exames regulares com intervalo de 6 a 12

meses dependendo da situaccedilatildeo Os exames de controle devem incluir o registro

das profundidades de bolsa mobilidade sangramento agrave sondagem supuraccedilatildeo

recessotildees gengivais niacuteveis oacutesseos entre outros (ERICSSON et al 1977) Desse

19

modo se os procedimentos apropriados foram seguidos a interrupccedilatildeo do

tratamento ortodocircntico em pacientes com problemas periodontais raramente seraacute

necessaacuteria pois as forccedilas ortodocircnticas por si soacute natildeo parecem transformar uma

gengivite em uma periodontite destrutiva

As lesotildees induzidas pelo biofilme em uma gengivite satildeo confinadas ao tecido

conjuntivo supra-alveolar ao passo que as reaccedilotildees teciduais agraves forccedilas ortodocircnticas

ocorrem no tecido conjuntivo entre a raiz e o osso alveolar Entretanto bolsas infra-

oacutesseas tais como defeitos oacutesseos angulares com tecido conjuntivo inflamado e

epiteacutelio localizado apicalmente agrave crista oacutessea podem se desenvolver como resultado

de uma periodontite destrutiva (ZACHRISSON 2005)

Bolsas infra-oacutesseas podem tambeacutem ser causadas por movimentos

ortodocircnticos de inclinaccedilatildeo eou intrusatildeo de dentes que possuem placa bacteriana

aderida (ERICSSON 1977) Isso equivale a dizer que a intrusatildeo de dentes

infectados por placa bacteriana pode levar agrave formaccedilatildeo de defeitos oacutesseos angulares

e aumentar a perda de inserccedilatildeo

No que tange aos implantes osseointegrados Lindhe Karring e Leng (2005)

observam que estes podem ser usados para fornecer ancoragem no movimento

dentaacuterio ortodocircntico Eacute difiacutecil se obter resultados esteacuteticos satisfatoacuterios com coroas

artificiais em implantes de um uacutenico dente e neste caso o ortodontista tem um papel

fundamental na equipe de especialistas do planejamento do tratamento interdisciplinar

Assim conforme os supracitados autores no tratamento interdisciplinar a

Ortodontia eacute considerada em trecircs aacutereas na redistribuiccedilatildeo do espaccedilo disponiacutevel na

arcada dental quando a posiccedilatildeo dos dentes para a colocaccedilatildeo do implante natildeo eacute a

ideal no aumento da crista oacutessea pela movimentaccedilatildeo ortodocircntica vertical dos

dentes e no aumento da crista oacutessea pela movimentaccedilatildeo ortodocircntica horizontal dos

dentes

Os mini-implantes apresentam a vantagem de serem colocados em qualquer

aacuterea do osso alveolar o custo eacute relativamente baixo o procedimento ciruacutergico eacute

simples com raacutepida cicatrizaccedilatildeo faacutecil remoccedilatildeo adaptaccedilatildeo faacutecil agrave mecacircnica

ortodocircntica de rotina podendo ser executado por um cliacutenico ou pelo proacuteprio

ortodontista (PARK KYUNG e SUNG 2002)

20

Na redistribuiccedilatildeo do espaccedilo (Figura 8) porque o movimento ortodocircntico dos

dentes vizinhos para posiccedilotildees ideais eacute frequentemente necessaacuterio em associaccedilatildeo agrave

colocaccedilatildeo de implantes substituindo por exemplo o incisivo superior lateral e o preacute

molar perdido (ZACHRISSON 2005)

Figura 8- Verticalizaccedilatildeo e nivelamento dos molares inferiores e superiores e consolidaccedilatildeo dos

muacuteltiplos pequenos espaccedilos antes da colocaccedilatildeo de um implante simples Fonte Zachrisson (2005)

No aumento da crista oacutessea pela movimentaccedilatildeo ortodocircntica vertical porque

como se vecirc na Figura 9 durante a extrusatildeo ortodocircntica seletiva de um uacutenico dente

tanto o osso alveolar como o tecido mole periodontal devem seguir o dente extruiacutedo

na direccedilatildeo incisal melhorando a conformaccedilatildeo do tecido periodontal

Figura 9- Aumento da crista ndash movimento vertical Fonte Zachrisson (2005)

No caso de movimentaccedilatildeo ortodocircntica horizontal dos dentes observa-se um

aumento da crista oacutessea como a exemplificada na Figura 10 possibilitando a

instalaccedilatildeo do implante

21

Figura 10- Aumento da crista ndash movimento horizontal Fonte Zachrisson (2005)

Como se vecirc se um implante natildeo pode ser colocado devido agrave espessura

reduzida da crista vestibuolingual apoacutes uma extraccedilatildeo preacutevia uma opccedilatildeo eacute mover um

preacute-molar para o espaccedilo edecircntulo e colocar o implante na posiccedilatildeo previamente

ocupada pelo preacute-molar

Aleacutem dos tratamentos mencionados existem ainda inuacutemeras formas de

cirurgias periodontais auxiliares no tratamento ortodocircntico da maacute-oclusatildeo para

melhorar ou estabilizar seus resultados tais como a fibrotomia a frenectomia a

gengivectomia Cada uma dessas teacutecnicas tem sua indicaccedilatildeo especiacutefica Segundo

Lindhe Karring e Leng (2005) a gengivectomia provou ser uacutetil na melhoria dos

resultados ortodocircnticos particularmente nos casos difiacuteceis com perda dos incisivos

centrais ou laterais da maxila

Pocircde-se notar que o tratamento ortodocircntico interdisciplinar auxiliado pela

Periodontia em adultos prioriza o equiliacutebrio oclusal e distribuiccedilatildeo axial das forccedilas da

mastigaccedilatildeo necessitando de controle periodontal perioacutedico (BORBA 2005)

Os princiacutepios biomecacircnicos usados no tratamento ortodocircntico de pacientes

com comprometimento periodontal devem ser individualizados natildeo existindo

meacutetodos padronizados a serem seguidos Nestes casos o centro de resistecircncia dos

dentes envolvidos movem-se apicalmente (BORBA 2005)

Segundo Rocha (2005) a magnitude da forccedila deve ser relacionada com a

aacuterea superficial de raiz infra-oacutessea As forccedilas devem ser mantidas dentro dos limites

bioloacutegicos sendo preferiacuteveis as forccedilas suaves Devido agrave reduccedilatildeo de suporte oacutesseo

a movimentaccedilatildeo deve ser realizada com forccedilas extremamente leves com a

intensidade inferior agrave utilizada em pacientes com periodonto iacutentegro

22

Quando o periodonto estaacute iacutentegro o centro de resistecircncia do dente fica

localizado entre o terccedilo oclusal e o terccedilo meacutedio da raiz em dentes unirradiculares e

em multirradiculares de 1 a 2mm apicalmente a furca Como o centro de resistecircncia

depende da quantidade de inserccedilatildeo do dente no osso a reabsorccedilatildeo oacutessea causa

alteraccedilatildeo na posiccedilatildeo do centro de resistecircncia que migra em direccedilatildeo apical e quanto

maior agrave distacircncia entre o ponto de aplicaccedilatildeo da forccedila e o centro de resistecircncia do

dente cria-se um momento de forccedila que causa uma maior tendecircncia a inclinaccedilatildeo

Quando natildeo existe o cuidado relacionado agrave aplicaccedilatildeo da forccedila o profissional

se depara com maior risco de provocar reabsorccedilatildeo radicular pois uma forccedila

considerada biologicamente aceitaacutevel em um periodonto normal eacute intensa para um

dente com comprometimento periodontal o que leva a uma movimentaccedilatildeo muito

raacutepida Os intervalos de ativaccedilatildeo tambeacutem devem respeitar estes princiacutepios e serem

individualizados para cada caso dependendo da gravidade da lesatildeo (COROTTI et

al 2005)

Zachrisson (2005) comenta que o tratamento ortodocircntico deve ser

apropriadamente planejado e instalado promovendo ancoragem estaacutevel e sem

causar irritaccedilatildeo tecidual Para compensar a tendecircncia que os aparelhos ortodocircnticos

tecircm de causar aumento no acuacutemulo de placa sobre os dentes atenccedilatildeo especial

deve ser dada para que sejam confeccionados com mecanismos simples evitando-

se ganchos aneacuteis elaacutesticos e excesso de resina ao redor das bases dos braacutequetes

O uso de fios de amarrilho de accedilo eacute recomendado para todos os braquetes

uma vez que aneacuteis elaacutesticos apresentam um acuacutemulo de placa significativamente

maior do que os fios de accedilo (FORSBERG et al 1991) Os tubos de colagem satildeo

preferidos agraves bandas (BOYD e BAUMRIND 1992) Veja-se o caso de uma paciente

adulta do sexo feminino com periodontite antes (FIGURA 11 e12) durante

(FIGURA13) e depois (FIGURA14) de tratamento periodontal e ortodocircntico

23

Figura 11-Paciente com periodontite antes do tratamento ortodocircntico Fonte Zachrisson (2005)

Figura 12- Migraccedilatildeo patoloacutegica Fonte Zachrisson (2005)

Como parte do tratamento o primeiro preacute-molar direito foi extraiacutedo O

resultado do tratamento foi mantido com um retentor fixo pela lingual de canino a

canino e dois pequenos retentores pela vestibular na regiatildeo da extraccedilatildeo (Figura 13)

Figura 13- Paciente poacutes- tratamento ortodocircntico Fonte Zachrisson (2005)

24

Pode-se ver na Figura 14 um resultado esteacutetico melhorado mesmo com a

presenccedila de alguma recessatildeo gengival interdental poacutes-tratamento Nenhuma

progressatildeo aparente de colapso de tecidos periodontais ocorreu durante o

fechamento ortodocircntico do espaccedilo edecircntulo e durante o nivelamento dos dentes

Figura 14- Resultado esteacutetico melhorado Fonte Zachrisson (2005)

Conforme Boyd e Baumrind (1992) um reforccedilo nas instruccedilotildees de higiene oral

e na motivaccedilatildeo do paciente eacute feito apoacutes a colocaccedilatildeo do aparelho ortodocircntico e

durante o periacuteodo do tratamento deve ser planejada uma limpeza profissional por um

teacutecnico em higiene dental (THD) ou pelo Periodontista em intervalos de 3 meses ou

apoacutes exames regulares com intervalo de 6 e 12 meses dependendo da situaccedilatildeo

Se os esforccedilos para se manter o grau de higiene oral de excelente a bom natildeo obtecircm

sucesso o tratamento ortodocircntico deve ser interrompido

Vale relacionar aqui alguns tratamentos indicados por Janson (2008) para

casos nos quais a Ortodontia possa atuar como coadjuvante melhorando aspectos

localizados classificando-os de acordo com sua complexidade

No Tratamento Tipo 1 incluem-se os casos de tratamento ortodocircntico parcial

que envolve somente um arco ou segmento dele Este tratamento visa

primordialmente corrigir um problema localizado sem necessidade de grandes

modificaccedilotildees oclusais Veja-se o caso a seguir ilustrado pela Figura 15 envolvendo

situaccedilatildeo de movimentos verticais com finalidade periodontal

25

Figura 15- Fotos frontal (antes do tratamento) e lateral direita (durante e depois do tratamento na

sequecircncia da esquerda para a direita) Fonte Janson (2008)

O caso ilustrado eacute de uma paciente do sexo feminino 60 anos com histoacuterico

de doenccedila periodontal cujo tratamento ortodocircntico ocorreu por indicaccedilatildeo do

periodontista que natildeo conseguia controlar a inflamaccedilatildeo periodontal nos

procedimentos de raspagem devido ao apinhamento superior do lado direito aleacutem

do que a paciente apresentava dificuldade para higienizaccedilatildeo Tambeacutem havia a

preocupaccedilatildeo de conter a migraccedilatildeo dentaacuteria acentuada em virtude de perda oacutessea

mobilidade dentaacuteria e componente anterior de forccedila

Nesse caso o autor optou por tratar somente o arco superior objetivando-se

alinhar e nivelar os dentes superiores melhorando a esteacutetica bem como as

condiccedilotildees de higienizaccedilatildeo e confeccionar contenccedilatildeo definitiva superior

estabilizando os dentes e melhorando as condiccedilotildees para a realizaccedilatildeo de

procedimentos periodontais de controle

Iniciou a movimentaccedilatildeo com fio NiTi 012rdquo e conduziu o tratamento somente

com fios redondos e frequumlecircncia de ativaccedilatildeo mensal Tendo durado 7 meses no final

do tratamento houve significativa melhora esteacutetica devido ao alinhamento e reduccedilatildeo

dos espaccedilos negros entre os incisivos

O Tratamento Tipo 2 por sua vez envolve o tratamento orto-peacuterio corretivo

no qual embora se foque na correccedilatildeo dos problemas periodontais a oclusatildeo se

apresenta insatisfatoacuteria havendo necessidade de modificaccedilotildees significantes nos

arcos para atingir o equiliacutebrio oclusal

Exemplificando tal tratamento tem-se o caso 2 (Figura 16) de uma paciente

de 46 anos que apresentava maacute oclusatildeo de Classe II subdivisatildeo esquerda

diastemas anteriores superiores e nos segmentos posteriores do arco inferior

26

perdas oacutesseas generalizadas desconforto oclusal e haacutebito de apertamento dentaacuterio

A queixa principal era a esteacutetica

Figura 16- Fotos frontais antes durante e depois do tratamento na sequecircncia da esquerda para a direita

Fonte Janson (2008)

Neste caso autor optou por corrigir a maacute oclusatildeo com elaacutesticos intermaxilares

de Classe II confeccionar uma contenccedilatildeo definitiva no arco superior e confeccionar

uma placa mio-relaxante ao final do tratamento

Iniciou-se a mecacircnica de elaacutestico de Classe II com arcos retangulares 0018rdquo

x 0025rdquo superior e inferior Do lado direito onde a relaccedilatildeo jaacute estava correta foi

utilizado um elaacutestico triangular na regiatildeo lateral do arco somente para balancear o

componente vertical resultante do elaacutestico de Classe II do lado oposto

Recomendou-se o uso contiacutenuo e a retirada apenas para alimentar-se

Na fase final do tratamento foram realizados desgastes interproximais

superiores e inferiores com o intuito de fechar algumas aacutereas que apresentavam

triacircngulo negro Na mecacircnica de fechamento dos espaccedilos utilizou-se o elaacutestico

intermaxilar de intercuspidaccedilatildeo e de Classe II A oclusatildeo foi finalizada dentro dos

preceitos normais da Ortodontia

Outro caso o Tratamento Tipo 3 englobando o tratamento ortodocircntico mais a

reabilitaccedilatildeo bucal eacute indicado quando o paciente apresenta deficiecircncia oclusal perda

oacutessea e ausecircncia de vaacuterios dentes Nesse caso um planejamento integral em

conjunto com periodontista protesista e implantodontista eacute necessaacuterio para avaliar o

que pode ser realizado por cada especialidade para viabilizar o tratamento do ponto

de vista funcional esteacutetico e financeiro

Exemplificando a aplicaccedilatildeo desse tipo de tratamento menciona-se o caso de

uma paciente de 38 anos que apresentava perdas dentaacuterias muacuteltiplas e mau

27

posicionamento dentaacuterio (Figura 17) devido agrave doenccedila periodontal e ausecircncia de

dentes antagonistas em algumas regiotildees

Figura 17- Fotos frontais antes durante e depois do tratamento na sequecircncia da esquerda para a direita

Fonte Janson (2008)

O tratamento ortodocircntico foi indicado pelo periodontista para que fossem

fechados os diastemas anteriores superiores com a intenccedilatildeo de confeccionar

proacutetese fixa No arco inferior estava planejada uma proacutetese parcial removiacutevel

Nesse caso o tratamento objetivou alinhar nivelar e fechar os diastemas

acircntero-superiores e acircntero-inferiores preparar espaccedilos posteriores para proacutetese

confeccionar contenccedilatildeo definitiva nos dentes anteriores inferiores estabelecer uma

esteacutetica do sorriso agradaacutevel propiciando aumento da auto-estima

As radiografias periapicais do arco superior revelaram perda oacutessea horizontal

em toda a extensatildeo do arco sendo mais grave nos dentes posteriores onde havia o

envolvimento da furca nos molares Todos os dentes responderam bem agrave terapia

periodontal e encontravam-se em condiccedilotildees de sauacutede e pouca mobilidade Decidiu-

se assim que todos permaneceriam em funccedilatildeo ateacute o final da terapia ortodocircntica

para auxiliar na ancoragem

O nivelamento dos dentes anteriores e posteriores do arco superior foi

conquistado agrave custa da extrusatildeo do segmento acircntero-superior durante o fechamento

dos espaccedilos Com os dentes nas posiccedilotildees adequadas com os espaccedilos meacutesio-

distais corretos ficou mais faacutecil planejar as proacuteteses fixas e quais dentes seratildeo

mantidos ou eliminados

28

4 DISCUSSAtildeO

A pesquisa cliacutenica de Alexander Sinclair e Guates (1986) mostrou que os

pacientes adultos vecircm procurando mais pelos tratamentos ortodocircnticos mas

tambeacutem evidenciou que o tratamento periodontal destes pacientes eacute essencial para

se controlar as doenccedilas gengivais e promover o sucesso de tal tratamento

Sendo a Ortodontia uma parte da Odontologia que trata de corrigir e

posicionar os dentes e as arcadas dentaacuterias deve o seu profissional utilizar todas

as ferramentas de diagnoacutestico necessaacuterias para a elaboraccedilatildeo do tratamento mais

adequado destacando-se entre estas o exame cliacutenico (triagem) envolvendo

sondagem avaliaccedilatildeo da gengiva verificaccedilatildeo da mobilidade dentaacuteria e estudo de

radiografias adequadas (periapicais) a fim de verificar a existecircncia de problemas

periodontais que possam interferir negativamente na Ortodontia

Qualquer vermelhidatildeo e edema do tecido gengival sangramentos

provocados ou mudanccedilas no contorno e na consistecircncia aleacutem da presenccedila de placa

bacteriana eou caacutelculo podem ser indicativos da gengivite que deve ser tratada

antes do iniacutecio do tratamento ortodocircntico

Considerando-se que o tratamento ortodocircntico eacute normalmente recomendado

a pessoas que apresentam sobremordida aumentada mordida cruzada anterior

mordida cruzada posterior mordida aberta desvio de linha mediana diastema ou

apinhamento e avaliando-se a correlaccedilatildeo existente entre as maacutes oclusotildees e a

doenccedila periodontal

No entanto nos casos de sobremordida excessiva haacute maior predisposiccedilatildeo a

injuacuterias no tecido gengival por palatino no arco superior e vestibular na regiatildeo dos

incisivos inferiores E embora o apinhamento natildeo possa ser considerado fator

etioloacutegico da doenccedila periodontal eacute evidente que a sua presenccedila dificulta os

procedimentos de raspagem e alisamento radicular executados pelos periodontistas

e tambeacutem a higienizaccedilatildeo realizada pelo paciente Portanto pode ser computado

como agravante no tratamento e preservaccedilatildeo dos resultados obtidos

Baseando-se nessas informaccedilotildees fica claro que do ponto de vista oclusal

devem constar no plano de tratamento desses pacientes os seguintes objetivos

eliminaccedilatildeo ou diminuiccedilatildeo dos espaccedilos interproximais desenvolvimento de uma

29

oclusatildeo equilibrada diminuiccedilatildeo de trespasse horizontal excessivo verticalizaccedilatildeo de

dentes inclinados alinhamento dentaacuterio estabilizaccedilatildeo dos dentes que apresentam

perdas oacutesseas por meio de contenccedilotildees permanentes que os protegeratildeo associadas

ao equiliacutebrio da oclusatildeo do trauma oclusal secundaacuterio

Por outro lado levando-se em consideraccedilatildeo que a perda oacutessea ocorre no

niacutevel vertical e horizontal tridimensionalmente ao redor dos dentes eacute importante se

considerar quais satildeo os meios disponiacuteveis para promover alteraccedilotildees positivas no

periodonto comprometido pois eacute possiacutevel que o movimento ortodocircntico do dente em

direccedilatildeo a uma fina cortical oacutessea vestibular leve agrave deiscecircncia oacutessea que estando

abaixo de um tecido gengival delgado pode resultar em recessatildeo gengival

(JANSON 2008) Repita-se assim que o tratamento ortodocircntico inadequado em

pacientes com problemas periodontais pode comprometer gravemente os tecidos

periodontais

Tambeacutem os traumas de oclusatildeo (primaacuterios ou secundaacuterios) frequentes em

pacientes adultos principalmente nos que apresentam problemas periodontais

(JANSON 2008) devem ser tratados a fim de se eliminar possiacuteveis fatores

agravantes de problemas periodontais

A doenccedila periodontal eacute responsaacutevel pela perda do suporte periodontal dos

dentes ou seja ligamento periodontal e osso alveolar Em fases avanccediladas ocorre

o deslocamento dos dentes e abertura de espaccedilos deixando sequelas no suporte

dentaacuterio ou seja perdas oacutesseas ou perdas dentaacuterias (JANSON 2008)

A Ortodontia pela sua capacidade de modelar o osso alveolar e posicionar

adequadamente os dentes nos arcos dentaacuterios tem um papel fundamental na

resoluccedilatildeo desses problemas (ALEXANDER SINCLAIR e GUATES1986)

Todavia os ortodontistas tecircm receio de trabalhar com esses pacientes devido

a conceitos infundados de que a movimentaccedilatildeo dentaacuteria nessas situaccedilotildees pode

piorar o quadro periodontal Eacute claro que de algum modo isso eacute verdade mas soacute se

natildeo forem levadas em consideraccedilatildeo as particularidades dos casos e se natildeo houver

um planejamento interdisciplinar voltado para a melhoria das condiccedilotildees periodontais

previamente durante e apoacutes o tratamento ortodocircntico

Eacute com base nesse pressuposto que Janson (2008) aconselha que ao tratar

de um caso orto-perio que apresente migraccedilotildees dentaacuterias em consequecircncia de

30

doenccedila periodontal degenerativa ou distroacutefica a terapia ortodocircntica seja direcionada

para a alteraccedilatildeo ou eliminaccedilatildeo dos defeitos oacutesseos

Na sequecircncia deve-se contabilizar os movimentos que beneficiaratildeo o

periodonto analisando-se posteriormente se seraacute possiacutevel estabelecer parcial ou

totalmente os objetivos convencionais ortodocircnticos ou se esses seratildeo limitados

fisiologica ou mecanicamente Assim o autor estabelece as seguintes prioridades

corrigir ou diminuir os defeitos oacutesseos quando indicado preparar para a

regeneraccedilatildeo tecidual guiada melhorar o aspecto esteacutetico melhorar o

posicionamento dentaacuterio de modo a facilitar a higienizaccedilatildeo estabelecer uma

oclusatildeo equilibrada eliminando interferecircncias oclusais possibilitar a estabilizaccedilatildeo

dos dentes com suporte reduzido por meio de contenccedilatildeo definitiva e estabelecer as

seis chaves de oclusatildeo quando possiacutevel

Nos trecircs casos de tratamento orto-perio que foram abordados radiografias

periapicais mostraram que alguns dentes mantiveram-se no arco com um suporte

periodontal bastante reduzido e mesmo assim submeteram-se agraves forccedilas

ortodocircnticas e permaneceram no arco ao final do tratamento Isso remete a uma

duacutevida muito frequente relativa a quando um dente deve ser extraiacutedo e quando deve

ou pode permanecer no arco

Trata-se de fato de uma decisatildeo complexa pois depende de diversos fatores

e o prognoacutestico do dente com perda oacutessea deve ser dado pelo periodontista

Conforme Harrison Svec e Simon (1999) a realizaccedilatildeo de tal prognoacutestico deve

assumir paracircmetros tais como o dentista estar atualizado com as modernas teacutecnicas

de tratamento diagnoacutestico e planejamento interdisciplinar o paciente apresentar

oacutetimo niacutevel de higiene e se comprometer a mentecirc-lo apoacutes o tratamento o dente

envolvido ser estrateacutegico natildeo haver contra-indicaccedilotildees sistecircmicas ou econocircmicas

Os questionamentos surgem em um tratamento orto-perio porque esse tipo de

tratamento normalmente gera um conflito de prioridades O objetivo principal da

Ortodontia eacute obter uma oclusatildeo conforme os pressupostos das seis chaves de

Andrews (1972) em uma face harmoniosa sendo esses pressupostos relaccedilatildeo

molar angulaccedilatildeo da coroa inclinaccedilatildeo da coroa (vestiacutebulo-lingual) rotaccedilotildees

espaccedilos e plano oclusal

31

Como observa Janson (2008) muitas vezes para se atingir esses objetivos

movimentaccedilotildees extensas satildeo necessaacuterias podendo incluir o uso de elaacutesticos

intermaxilares ou extraccedilotildees em uma ou em ambas as arcadas

Quando as extraccedilotildees forem necessaacuterias ter-se-aacute uma movimentaccedilatildeo

ortodocircntica mais extensa sendo entatildeo necessaacuterios movimentos de torque e de

corpo Quanto agrave mecacircnica ortodocircntica a dos arcos segmentados pode ser

conveniente e biologicamente compatiacutevel para tratar pacientes com

comprometimento periodontal (JANSON 2008)

Apesar de algumas controveacutersias pocircde-se observar que a teacutecnica utilizada eacute

importante contudo natildeo tanto quanto o planejamento adequado Importante

tambeacutem satildeo os cuidados quanto ao tratamento periodontal antes e durante a

movimentaccedilatildeo ortodocircntica os intervalos para as ativaccedilotildees e a utilizaccedilatildeo de forccedilas

leves que clinicamente possam ser traduzidas na utilizaccedilatildeo de fios de grande

flexibilidade nas fases iniciais de tratamento na alternaccedilatildeo das ativaccedilotildees mensais

em ambos os arcos quando o comprometimento periodontal for muito grande

32

5 CONCLUSAtildeO

Iniciou-se este trabalho com o objetivo de apresentar os aspectos inter-

relacionais entre a Ortodontia e suas relaccedilotildees com os problemas de esteacutetica

oclusatildeo e sauacutede bucal

Ao conceituar e explicar a Ortodontia contextualizando os diversos tipos de

tratamento ortodocircnticos e sua inter-relaccedilatildeo com a Periodontia ficou evidente que

1- Todos eles visam corrigir o posicionamento dos dentes e as arcadas

dentaacuterias para o que utiliza diversas ferramentas de diagnoacutestico e um

plano de tratamento adequado

2- Eacute funccedilatildeo do Periodontista cuidar de uma seacuterie de doenccedilas periodontais

como a gengivite e a periodontite por exemplo causadas normalmente

por microorganismos presentes na placa bacteriana dental

3- Em alguns desses casos durante o tratamento periodontal pode-se

utilizar a movimentaccedilatildeo ortodocircntica visando melhorar a posiccedilatildeo destes

dentes a fim de facilitar o controle da placa bacteriana

4- A movimentaccedilatildeo ortodocircntica de inclinaccedilatildeo e intrusatildeo induz a migraccedilatildeo de

uma placa supragengival para uma posiccedilatildeo subgengival

5- Forccedilas ortodocircnticas aplicadas em dentes com sauacutede periodontal sem

presenccedila de placa bacteriana natildeo permite a formaccedilatildeo de bolsas infra-

oacutesseas

6- O elemento-chave no tratamento ortodocircntico de pacientes adultos com

doenccedila periodontal eacute a eliminaccedilatildeo ou reduccedilatildeo do acuacutemulo de placa e da

inflamaccedilatildeo gengival

7- Eacute necessaacuterio o tratamento ortodocircntico para reposicionar os dentes e

fechar eventuais espaccedilos possibilitando a contenccedilatildeo em grupo dos

dentes

8- A gengivectomia de destaca como mais uacutetil na melhoria dos resultados

ortodocircnticos particularmente nos casos difiacuteceis com perda dos incisivos

centrais ou laterais da maxila

33

9- O tratamento periodontal destes pacientes torna-se essencial para se

controlar as doenccedilas gengivais e promover o sucesso de tal tratamento

10- A movimentaccedilatildeo dentaacuteria alicerccedilada por um bom planejamento

interdisciplinar voltado para a melhoria das condiccedilotildees periodontais

previamente durante e apoacutes o tratamento ortodocircntico assegura a

estabilidade do quadro periodontal

11- A eliminaccedilatildeo da placa periodontopatogecircnica em tratamento periodontal eacute

clinicamente essencial e deve ser executado antes do iniacutecio do tratamento

ortodocircntico

12- A higiene oral eacute de extrema importacircncia antes durante e poacutes-tratamento

ortodocircntico

Concluindo acredita-se ter alcanccedilado o objetivo deste trabalho resumindo-

se com base nos aspectos inter-relacionais entre a Ortodontia e a Periodontia A

cooperaccedilatildeo interdisciplinar entre essas especialidades possibilita a transformaccedilatildeo

de pacientes portadores de problemas dentaacuterios e gengivais reestabelecendo tanto

a funccedilatildeo quanto a esteacutetica

34

REFEREcircNCIAS

ALEXANDER R G SINCLAIR P M GOATES L J Differential diagnosis and treatment planning for the adult nonsurgical orthodontic patient American Journal of Orthodontics V 89 n 2 p 95-112 Fev 1986 San Diego Califoacuternia

ANDREWS L F The six keys to normal occlusion Am J Orthod V 62 n 8 p 296-309 Set 1972 San Diego Califoacuternia

BAUER F P F Tratamento ortodocircntico de pacientes portadores de periodontite agressiva 2004 Dissertaccedilatildeo Mestrado Universidade de Satildeo Paulo Faculdade de Odontologia Satildeo Paulo

BIAZOTTO-GONZALEZ D A Abordagem interdisciplinar das disfunccedilotildees temporomandibulares V01 Ed 01 p246-268 Satildeo Paulo 2005

BORBA F S Ortodontia In Dicionaacuterio UNESP do portuguecircs contemporacircneo Satildeo Paulo UNESP 2005

BOYD R L et al Periodontal implications of orthodontic treatment in adults with reduced or normal periodontal tissues versus those of adolescents Am J Orthod and Dentofacial Orthop p 191-199 St Louis 1989

BOYD R L BAUMRIND S Periodontal considerations in the use of bonds or bands on molars in adolescents and adults Angle Orthodontist V 62 no 2 p 117-126 Jun 1992

CHIAPINOTTO G A Etiologia e prevenccedilatildeo da doenccedila periodontal In PINTO V G Sauacutede bucal coletiva 4 ed p 429-444 Cap 7 Satildeo Paulo Santos 2000

CLIacuteNICA DE ODONTOLOGIA INTEGRADA Diastema Disponiacutevel em lthttpwwwdentistasrscombrAtividadesfechamento_de_diastemashtmgt Acesso em 24 out 2010

COROTTI KMV PIZAN A HENRIQUES JFC VALLE AL VALLE CVM PEREIRA JR Aspectos cliacutenicos do tratamento ortodocircntico no paciente com doenccedila periodontal Revista Cliacutenica de Ortodontia Dental Press Maringaacute

v3 n6 p42-49 Dez 2004Jan 2005

ERICSSON I THILANDER B LINDHE J OKAMOTO H The effect of orthodontic tilting movements on the periodontal tissues of infect and noninfected dentitions in dogs Journal of Clinical Periodontology n 4 v4 European Federation of Periodontology Wiley Online Library 1977 p 278-293

FORSBERG C BRATTSTROumlM V MALMBERG E NORD C E Ligature wires and elastomeric rings two methods of ligation and their association with microbial

35

colonization of Streptococcus mutans and Iactobacilli European Journal of Orthodontics 1991

GEIGER A M Malocclusion as an etiologic factor in periodontal disease A retrospective essay Am J Orthod Dentofacial Orthop V 120 n 2 p 112-115 2001 St Louis

HARRISON J W SVEC T A SIMON J F The hopeless tooth when is treatment futile Quintessence Publishing v 30 n 12 1999

JANSON M Ortodontia em adultos e tratamento interdisciplinar Maringaacute Dental Press v 13 p 94-104 2008

LAUDARES Roberto Ortodontia Disponiacutevel em lthttpwwwrobertolaudarescomeuprecisohtmlgt Acesso em 12 out 2010

LINDHE J KARRING T LANG N P Tratado de Periodontia Cliacutenica e Implantologia Oral 4 ed Cap 4 p 356-375 Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2005

MARTINS P P Apinhamento acircntero-superior - revisatildeo e anaacutelise criacutetica da literatura Dental Press Ortodon Ortop Facial v 12 n 2 Maringaacute p 105-114 marabr 2007

MELSEN B Limitations in adult orthodontics Current Controversies in Orthodontics cap7p147-180 Chicago Quintenssence 1991

MELSEN B BOSCH C Different approaches to anchorage a survey and an evaluation Angle Orthod Appleton v 67 n 1 1997 p 23-30

NATTRASS C SANDY JR Adult orthodontics ndash A Review Br J Orthod Oxford v 22 n4 p331-337 Nov 1995 PARK HS KYUNG HM SUNG JH A simple method of molar upringhting with micro-implant anchorage J Clin Orthod Boston v36 n10 p592-596 Oct 2002

PINTO Vitor Gomes A odontologia no municiacutepio guia para organizaccedilatildeo de serviccedilos e treinamento de profissionais a niacutevel local Porto Alegre RGO 1996 p ed2 173-174

ROCHA P S OLIVEIRA RSMF FRAGA MR VITRAL RWF Consideraccedilotildees no tratamento ortodocircntico de pacientes adultos com comprometimento periodontal Pesquisa Brasileira de Odontopediatria Cliacutenica Integrada Joatildeo Pessoav5 n2 p185-190 maioago 2005

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 - Sobremordida exagerada 11

Figura 2 - Mordida cruzada anterior 12

Figura 3 - Mordida cruzada posterior 12

Figura 4 - Mordida aberta 13

Figura 5 - Diastema 13

Figura 6 - Visatildeo oclusal inferior de paciente com apinhamento severo 14

Figura 7 - Trauma de oclusatildeo devido agrave doenccedila periodontal e colapso pela perda de dentes posteriores 17

Figura 8 - Verticalizaccedilatildeo e nivelamento dos molares inferiores e superiores e consolidaccedilatildeo dos muacuteltiplos pequenos espaccedilos antes da colocaccedilatildeo de um implante simples 20

Figura 9 - Aumento da crista ndash movimento vertical 20

Figura 10 - Aumento da crista ndash movimento horizontal 21

Figura 11 - Paciente com periodontite antes do tratamento ortodocircntico 23

Figura 12 - Migraccedilatildeo patoloacutegica 23

Figura 13 - Paciente durante o tratamento ortodocircntico 23

Figura 14 - Resultado esteacutetico melhorado 24

Figura 15 - Fotos frontal (antes do tratamento) e lateral direita (durante e depois do tratamento na sequecircncia da esquerda para a direita) 25

Figura 16 - Fotos frontais antes durante e depois do tratamento na sequecircncia da esquerda para a direita 26

Figura 17 - Fotos frontais antes durante e depois do tratamento na sequecircncia da esquerda para a direita 27

SUMAacuteRIO

1 INTRODUCcedilAtildeO 07

2 PROPOSICcedilAtildeO 09

3 REVISAtildeO DA LITERATURA 10

31 ORTODONTIA ASPECTOS CONCEITUAIS E TIPOS DE TRATAMENTO 10

32 A PERIODONTIA E OS TRATAMENTOS INTERDISCIPLINARES COM A ORTODONTIA 15

4 DISCUSSAtildeO 28

5 CONCLUSAtildeO 32

REFEREcircNCIAS 34

7

1 INTRODUCcedilAtildeO

A Ortodontia eacute um ramo da odontologia que cuida de corrigir a posiccedilatildeo dos

dentes e dos ossos maxilares que se encontram inadequadamente posicionados O

tratamento ortodocircntico aleacutem de tornar a boca mais saudaacutevel proporciona uma

aparecircncia mais agradaacutevel e a plenitude de sua funccedilatildeo

Historicamente os pacientes ortodocircnticos eram crianccedilas e adolescentes com

idades entre 8 e 16 anos Salvo em situaccedilotildees excepcionais pacientes mais jovens

geralmente tecircm um periodonto saudaacutevel Contudo atualmente os ortodontistas

estatildeo tratando muitos pacientes adultos e em alguns consultoacuterios ortodocircnticos

estes chegam a representar a grande maioria

Muitos desses pacientes tecircm problemas periodontais subjacentes que

poderiam piorar durante o tratamento ortodocircntico Portanto como jaacute se comentou eacute

importante que os ortodontistas identifiquem problemas periodontais antes do

tratamento ortodocircntico determinem o plano de tratamento correto para amenizar

estes problemas e em sequumlecircncia o tratamento ortodocircntico e periodontal corretos

para melhorar a sauacutede periodontal do paciente

O sucesso do trabalho do ortodontista depende da eficaacutecia da movimentaccedilatildeo

ortodocircntica e esta por sua vez depende da resposta dos tecidos periodontais e

envolve a reestruturaccedilatildeo do osso alveolar O equiliacutebrio periodontal por sua vez tem

como um dos fatores mais importantes a estimulaccedilatildeo fisioloacutegica recebida pelos

tecidos durante a funccedilatildeo Nesse contexto a integridade e a continuidade do arco

dentaacuterio satildeo essenciais

Pelo exposto eacute certo dizer que o tratamento ortodocircntico pode ser auxiliar

para a terapia periodontal na medida em que o movimento ortodocircntico pode facilitar

o tratamento de diversos problemas restauradores e esteacuteticos

Todavia deve-se salientar que o tratamento ortodocircntico inadequado feito em

um paciente com problemas peridontais pode contribuir para futuro colapso dos

tecidos periodontais Desse modo para que se possa assegurar a ausecircncia de

problemas significativos desta ordem satildeo necessaacuterias consideraccedilotildees cuidadosas a

respeito do planejamento do tratamento ortodocircntico Isso revela a importacircncia da

cooperaccedilatildeo interdisciplinar entre profissionais da Ortodontia e da Periodontia

8

Justifica-se a escolha deste tema por acreditar-se que o trabalho

interdisciplinar entre estas duas especialidades eacute fundamental para melhorar o plano

de tratamento o controle cliacutenico e a manutenccedilatildeo de pacientes A associaccedilatildeo entre a

doenccedila periodontal e o movimento ortodocircntico podem levar a uma perda de inserccedilatildeo

de modo mais acelerado

Assim por meio de um estudo exploratoacuterio envolvendo revisatildeo bibliograacutefica

com pesquisa em livros revistas especializadas e artigos eletrocircnicos este trabalho

pretendeu estudar a interdisciplinaridade entre a Ortodontia e a Periodontia e suas

relaccedilotildees com os problemas de esteacutetica oclusatildeo e sauacutede bucal

9

2 PROPOSICcedilAtildeO

Apresentar os aspectos inter-relacionais entre a Ortodontia e a Periodontia e

suas relaccedilotildees com os problemas de esteacutetica oclusatildeo e sauacutede bucal

10

3 REVISAtildeO DA LITERATURA

Alguns pacientes adultos apresentam moderada doenccedila periodontal antes do

tratamento ortodocircntico Estes pacientes podem estar em risco de desenvolver ainda

mais o problema periodontal durante este tratamento No entanto o diagnoacutestico

cuidadoso e uma gestatildeo criteriosa dos pacientes potencialmente vulneraacuteveis podem

atenuar o risco

Aleacutem dos conceitos tipos de tratamento e aspectos relevantes da

Odontologia discutem - se tambeacutem nesta revisatildeo o diagnoacutestico e o tratamento de

vaacuterios problemas periodontais A necessidade e o tempo do tratamento preacute-

ortodocircntico satildeo elucidados bem como satildeo descritos os tipos de movimentaccedilatildeo

dentaacuteria que iratildeo melhorar as situaccedilotildees problemaacuteticas retromencionadas Esta

informaccedilatildeo eacute importante para o ortodontista que trata pacientes com problemas

periodontais subjacentes

31 ORTODONTIA ASPECTOS CONCEITUAIS E TIPOS DE TRATAMENTO

A Ortodontia pode ser definida como a parte da Odontologia que se ocupa

das teacutecnicas para correccedilatildeo do posicionamento dos dentes e das arcadas dentaacuterias

Os dentes tortos ou que natildeo se encaixam corretamente satildeo de difiacutecil limpeza

e podem ser perdidos precocemente por conta da deterioraccedilatildeo e da doenccedila

periodontal Aleacutem disso tambeacutem causam um estresse adicional aos muacutesculos da

mastigaccedilatildeo podendo ocasionar dores de cabeccedila siacutendrome da articulaccedilatildeo temporo

mandibular e dores na regiatildeo do pescoccedilo ombros e costas Vale ainda relembrar

que os dentes tortos ou mal posicionados tambeacutem prejudicam a aparecircncia

(SANTIAGO 2010)

A utilizaccedilatildeo de algumas ferramentas de diagnoacutestico tais como o histoacuterico

meacutedico e dentaacuterio completo o exame cliacutenico modelos de gesso dos dentes e

fotografias e radiografias possibilitaratildeo que o ortodontista recomende ou natildeo o

tratamento ortodocircntico desenvolvendo quando necessaacuterio um plano de tratamento

adequado

Normalmente recomenda-se o tratamento ortodocircntico a pessoas que

apresentam alguns dos seguintes problemas sobremordida exagerada mordida

11

cruzada anterior mordida cruzada posterior mordida aberta desvio de linha meacutedia

diastema apinhamento problemas esqueleacuteticos maacute oclusatildeo de classe II maacute

oclusatildeo de classe III

Sobremordida exagerada (Figura 1) eacute o nome que se daacute a maacute oclusatildeo

resultante de um traspasse vertical maior que 13 da borda incisal do dente inferior

Este problema eacute caracterizado por um excesso vertical da regiatildeo anterior da maxila

Infra-oclusatildeo dos dentes posteriores eou uma sobre-erupccedilatildeo dos dentes

dessa regiatildeo Nestes casos os dentes anteriores superiores recobrem quase 100

dos dentes inferiores conferindo um sorriso desagradaacutevel e problemas

mastigatoacuterios Aleacutem disso os dentes inferiores podem estar tocando no palato e na

gengiva do arco superior (THIBODEAU PATTON 2002)

Em estudo realizado por Torres e colaboradores (2006) observou-se uma

maior tendecircncia ao acuacutemulo de placa nos pacientes portadores de sobressaliecircncia e

sobremordida aumentadas associadas bem como nos portadores de mordida

cruzada posterior que tambeacutem apresentaram aumento na profundidade de

sondagem

Figura 1- Sobremordida exagerada Fonte Thibodeau e Patton (2002)

A mordida cruzada eacute uma oclusatildeo patoloacutegica em que os dentes inferiores

posicionam-se externamente (em posiccedilatildeo vestibular) aos dentes superiores no

momento da oclusatildeo Aleacutem de poder ser anterior ou posterior (uni ou bilateral) a

mordida cruzada pode ser vestibular total (BIAZOTTO-GONZALEZ 2005) No caso

da mordida cruzada anterior a arcada superior natildeo fica ligeiramente agrave frente da

arcada inferior ao morder normalmente

12

A mordida cruzada anterior (Figura 2) como a relaccedilatildeo oclusal na qual os

dentes acircntero-inferiores estatildeo localizados vestibularmente aos superiores

antagonistas Muitas vezes eacute acompanhada de contatos prematuros anteriores

sendo estes interferecircncias e deslizes (LAUDARES 2010)

Figura 2- Mordida cruzada anterior Fonte Laudares (2010)

A mordida cruzada posterior (Figura 3) eacute a relaccedilatildeo oclusal na qual os dentes

inferiores estatildeo localizados vestibularmente aos superiores antagonistas estando as

cuacutespides vestibulares superiores posicionadas nas foacutessulas centrais dos dentes

inferiores podem ocorrer uma relaccedilatildeo anormal de um dente ou vaacuterios dentes de um

dos arcos com um dente ou dentes do arco antagonista devido ao desvio vestibular

ou lingual da posiccedilatildeo dentaacuteria ou uma posiccedilatildeo mandibular (ou maxilar) anormal

buscando uma tentativa fisioloacutegica de integridade do periodonto Contudo apesar de

evitar a instabilidade oclusal leva a um dano periodontal como por exemplo

hipermobilidade e espessamento do ligamento periodontal (LAUDARES 2010)

Figura 3- Mordida cruzada posterior Fonte Laudares (2010)

A mordida aberta (Figura 4) eacute um processo no qual haacute uma abertura e um

distanciamento entre os dentes antagonistas quando as arcadas dentaacuterias estatildeo

ocluiacutedas (BIAZOTTO-GONZALEZ 2005) em outras palavras caracteriza-se por um

espaccedilo entre as superfiacutecies de mordida dos dentes anteriores eou laterais quando

os dentes posteriores ocluem Segundo a referida autora este problema eacute quase

13

sempre causado por haacutebitos nocivos tais como succcedilatildeo de dedos degluticcedilatildeo atiacutepica

e interposiccedilatildeo de objetos Pode ser anterior ou posterior

Figura 4- Mordida Aberta Fonte Sociedade de Odontologia a Laser (2010)

Outro problema ortodocircntico refere-se agraves falhas ou espaccedilos que permanecem

entre os dentes em virtude da ausecircncia de algum(ns) deles ou dos dentes natildeo

preencherem o arco dental ao que se denomina diastema (Figura 5) Algumas

vezes os espaccedilos entre os dentes satildeo hereditaacuterios mas haacutebitos pessoais como por

exemplo projetar a liacutengua ou por um anormal movimento de degluticcedilatildeo tambeacutem

podem ocasionaacute-los muitas vezes proporcionando durante a mastigaccedilatildeo um

trauma no tecido interdental (WERNECK 2007)

Figura 5- Diastema Fonte Werneck (2007)

Ainda conforme informa a Revista Cliacutenica de Odontologia Integrada (2010) a

perda de suporte oacutesseo sob o tecido gengival pode causar a separaccedilatildeo dentaacuteria Os

dentes que precisam ser extraiacutedos por conta de infecccedilotildees eou caacuterie resultam em

14

desagradaacuteveis espaccedilos Acrescenta que as perdas dentaacuterias posteriores fazem com

que as pessoas passem a mastigar com os dentes anteriores forccedilando o diastema

Outro elemento que pode causar diastemas em dentes anteriores eacute a localizaccedilatildeo da

inserccedilatildeo de freio labial

Como se vecirc satildeo muitas as circunstacircncias que podem originar diastemas

Portanto o que iraacute determinar o tratamento mais adequado eacute a sua causa Saliente-

se que em casos de pacientes que apresentem doenccedila gengival este problema

deve ser tratado e controlado antes do fechamento do espaccedilo dentaacuterio existente

De modo diverso do diastema o apinhamento (Figura 6) estaacute presente nos

casos em que existe uma discrepacircncia entre o volume dental e sua basse oacutessea O

tratamento deve ser bem planejado visando evitar a recidiva poacutes-contenccedilatildeo

especialmente a recidiva na correccedilatildeo do apinhamento no arco dentaacuterio inferior

(MARTINS 2007) Os estudos destes autores indicam que a severidade inicial da

maacute oclusatildeo as alteraccedilotildees dimensionais dos arcos dentaacuterios e as alteraccedilotildees na

fisiologia do ligamento periodontal satildeo os principais fatores etioloacutegicos de recidiva

Figura 6- Visatildeo oclusal inferior de paciente com apinhamento severo Fonte Werneck (2007)

O tratamento ortodocircntico dos problemas mencionados acima envolve a

utilizaccedilatildeo de vaacuterios artifiacutecios ortodocircnticos utilizados no auxiacutelio da movimentaccedilatildeo

dentaacuteria no redirecionamento do crescimento oacutesseo em uma nova acomodaccedilatildeo

muscular Melsen e Bosch (1997) todavia evidenciam que o resultado do

tratamento ortodocircntico eacute muitas vezes comprometido pela perda de ancoragem

Em alguns casos ainda que o paciente se submeta anteriormente a um

tratamento periodontal controlando de forma efetiva a doenccedila e reestabelecendo

sauacutede o exame intrabucal pode revelar a necessidade de intrusatildeo de um ou mais

15

elementos caso os problemas periodontais preacutevios tenham-nos deixado bastante

extruiacutedos e projetados dando origem a diastemas e desnivelamentos que

comprometam a funccedilatildeo e a esteacutetica Se a ancoragem nestes casos mostrar-se

complicada por conta de por exemplo perdas dentaacuterias e de um periodonto

comprometido seraacute necessaacuterio projetar um sistema de apoio que permita a intrusatildeo

necessaacuteria dos mencionados elementos sem que outros elementos tenham

movimentos dentaacuterios indesejados (MARTINS 2007)

Nesse ponto a interdisciplinaridade entre a Ortodontia e a Periodontia torna-

se fundamental pois como jaacute se evidenciou independente do plano e da forma de

tratamento do paciente orto-perio1 para que este tenha sucesso satildeo determinantes

a boa condiccedilatildeo cliacutenica e o controle dos problemas periodontais

32 A PERIODONTIA E OS TRATAMENTOS INTERDISCIPLINARES COM A ORTODONTIA

O periodontista eacute o profissional que cuida de uma seacuterie de problemas bucais

(doenccedilas periodontais) que podem ser descritas como uma gama de condiccedilotildees

inflamatoacuterias de origem bacteriana e caraacuteter crocircnico que se inicia com agressotildees ao

tecido gengival e com o tempo pode estender-se aos tecidos de suporte dos

dentes lesionando-os e causando sua perda (dentes) Os microorganismos

responsaacuteveis por esses eventos estatildeo presentes no biofilme

A gengivite e a periodontite conforme Chiapinotto (2000) satildeo duas

categorias mais prevalentes de doenccedila periodontal destacando-se pela sua

gravidade ou especificidade a Gengivite Ulcerativa Necrosante Aguda (GUNA) a

Periodontite Preacute-puberal a Periodontite Juvenil a Periodontite Rapidamente

Progressiva a Periodontite em adultos e a Periodontite Refrataacuteria

Segundo Bauer (2004) as doenccedilas periodontais mais agressivas provocam a

destruiccedilatildeo raacutepida dos tecidos periodontais de suporte de um ou mais dentes de um

mesmo paciente acarretando sequelas como por exemplo a migraccedilatildeo dentaacuteria de

um ou mais elementos Em alguns casos durante o tratamento periodontal pode-se

utilizar a movimentaccedilatildeo ortodocircntica visando melhorar a posiccedilatildeo destes dentes o

1 Aquele que apresenta algum problema de posicionamento dentaacuterio e o periodonto comprometido

16

que favoreceria a melhora no controle da placa bacteriana e na condiccedilatildeo esteacutetica do

paciente

Estudos feitos com catildees publicados por Ericsson e colaboradores (1977)

abordavam os efeitos dos movimentos ortodocircnticos de inclinaccedilatildeo sobre os tecidos

periodontais de denticcedilotildees infectadas e natildeo infectadas Relataram os experimentos

realizados em 5 catildees da raccedila Beagle iniciados com a manutenccedilatildeo de uma dieta

que induzisse ao acuacutemulo de placa bacteriana ateacute que surgissem sinais cliacutenicos de

doenccedila periodontal quando entatildeo foram realizadas cirurgias para eliminar as

bolsas periodontais com a adoccedilatildeo de um riacutegido controle de higiene bucal e especial

atenccedilatildeo agrave regiatildeo de furca

Apoacutes o restabelecimento da sauacutede periodontal instalaram-se aparelhos

ortodocircnticos com forccedila de inclinaccedilatildeo e intrusatildeo do dente nos 4 preacute-molares

inferiores eliminando-se interferecircncias oclusais estabelecendo higiene oral

adequada em apenas um dos lados da arcada dos animais

Findo o periacuteodo do experimento foram realizadas anaacutelises comparativas

cliacutenicas radiograacuteficas e histoloacutegicas da regiatildeo esquerda e direita da mandiacutebula as

quais revelaram a possibilidade da movimentaccedilatildeo ortodocircntica de inclinaccedilatildeo e

intrusatildeo induzir a migraccedilatildeo de uma placa supragengival para uma posiccedilatildeo

subgengival O estudo evidenciou ainda que o movimento de inclinaccedilatildeo em dentes

infectados por placa bacteriana ocasiona a formaccedilatildeo de bolsas infra-oacutesseas com

migraccedilatildeo apical do tecido conjuntivo de inserccedilatildeo e que quando estas mesmas

forccedilas ortodocircnticas satildeo aplicadas em dentes com sauacutede periodontal sem presenccedila

de placa bacteriana natildeo haacute formaccedilatildeo de bolsas infra-oacutesseas

Os estudos de Ericsson (1977) evidenciam assim a importacircncia do paciente

estar livre de doenccedilas periodontais para que as forccedilas ortodocircnticas sobre tecidos

periodontais possam ter os efeitos esperados para o sucesso do tratamento Com a

realizaccedilatildeo de um tratamento adequado pode-se conseguir uma movimentaccedilatildeo

ortodocircntica extensa em adultos com um periodonto reduzido mas sadio

(ZACHRISSON 2005)

Vale mencionar aqui que a prevalecircncia e o grau de severidade da doenccedila

periodontal aumentam com a idade (PINTO 1996) Nessa perspectiva o tratamento

ortodocircntico em adultos demanda maiores cuidados periodocircnticos preacutevios quanto

mais idade tiver o paciente

17

Importa mencionar tambeacutem que de fato a perda de dentes ou de tecidos de

suporte periodontal pode resultar alongamento afastamento e inclinaccedilatildeo vestibular

dos incisivos rotaccedilatildeo e inclinaccedilatildeo dos preacute-molares e molares acarretando

problemas da oclusatildeo posterior e ainda reduccedilatildeo da dimensatildeo vertical Assim o

movimento ortodocircntico pode facilitar o tratamento de diversos problemas

restauradores e esteacuteticos adultos

O trauma de oclusatildeo eacute muito comum de ocorrer nos pacientes adultos

principalmente nos que apresentam problemas periodontais Este problema ocorre

como resultado de forccedilas que atuam alternativamente em direccedilotildees opostas

provocando hipermobilidade dentaacuteria e espessamento do ligamento periodontal

podendo ser classificado como trauma oclusal primaacuterio ou secundaacuterio (JANSON 2008)

Conforme o supracitado autor o trauma oclusal primaacuterio tem como fatores

etioloacutegicos mais comuns as restauraccedilotildees e proacuteteses aumentadas dentes cruzados

dentes extruiacutedos em aacutereas edecircntulas e movimentos ortodocircnticos que levam algum

dente para posiccedilatildeo de trauma sendo esta temporaacuteria ou permanente O dente

afetado apresenta como consequecircncia mobilidade dentaacuteria alterada e no exame

radiograacutefico eacute comum observar espessamento do ligamento periodontal

O trauma oclusal secundaacuterio por sua vez eacute causado pela reduccedilatildeo da

capacidade do periodonto em suportar as forccedilas normais de oclusatildeo como por

exemplo dentes que apresentam perda oacutessea causada pela doenccedila periodontal

Nessa situaccedilatildeo a estrutura de suporte do dente diminui e caso a doenccedila

periodontal esteja ativa as fibras do ligamento periodontal perdem sua elasticidade

normal ficando frouxas dando pouca estabilidade ao dente afetado Como resultado

dessa situaccedilatildeo se tem o aspecto cliacutenico mostrado na Figura 7 Janson (2008)

Figura 7- Trauma de oclusatildeo devido agrave doenccedila periodontal e colapso pela perda de dentes posteriores

Fonte Janson (2008)

18

Nessa fase eacute necessaacuterio o tratamento ortodocircntico para reposicionar os

dentes e fechar eventuais espaccedilos para possibilitar a contenccedilatildeo em grupo dos

dentes Janson (2008)

Segundo Geiger (2001) observa-se que as mordidas cruzadas os

apinhamentos as inclinaccedilotildees vestiacutebulo-linguais e a sobremordida natildeo apresentaram

relaccedilatildeo estatisticamente significante com a doenccedila periodontal Somente o

trespasse horizontal excessivo com mais de 6 mm o trauma oclusal e a inclinaccedilatildeo

meacutesio-distal incorreta de dentes adjacentes a aacutereas de perda mostraram-se

potencialmente prejudiciais ao periodonto

O elemento-chave no tratamento ortodocircntico de pacientes adultos com

doenccedila periodontal eacute a eliminaccedilatildeo ou reduccedilatildeo do acuacutemulo de biofilme e da

inflamaccedilatildeo gengival Isso implica grande ecircnfase nas instruccedilotildees de higiene oral no

planejamento da construccedilatildeo do aparelho ortodocircntico e em revisotildees perioacutedicas

durante todo o tratamento (ZACHRISSON 2005)

Segundo Melsen (1991) em casos em que a ancoragem eacute limitada o primeiro

passo a ser dado eacute estabelecer uma soacutelida e estaacutevel unidade de ancoragem O

aparelho pode ser montado de diferentes maneiras dependendo da oclusatildeo

existente e do nuacutemero de dentes presentes Segundo a autora barras transpalatinas

riacutegidas soldadas agraves bandas e unindo os elementos remanescentes ldquosplintsrdquo oclusais

unidos por fios riacutegidos e arcos pesados preenchendo os ldquoslotsrdquo satildeo exemplos

alternativos para se formar um bloco que possa servir de ancoragem

Segundo Nattrass e Sandy (1995) os aparelhos extrabucais constituem

eficientes formas de ancoragem Contudo os adultos satildeo mais resistentes ao uso

desses Nesses pacientes deve-se optar por meacutetodos intrabucais de ancoragem

como barras transpalatinas botatildeo de Nance arco lingual

Um reforccedilo nas instruccedilotildees de higiene oral e na motivaccedilatildeo do paciente eacute feito

apoacutes a colocaccedilatildeo do aparelho ortodocircntico Durante o periacuteodo do tratamento uma

limpeza profissional realizada por um periodontista deve ser planejada em intervalos

de 3 meses (BOYD et al 1989) ou apoacutes exames regulares com intervalo de 6 a 12

meses dependendo da situaccedilatildeo Os exames de controle devem incluir o registro

das profundidades de bolsa mobilidade sangramento agrave sondagem supuraccedilatildeo

recessotildees gengivais niacuteveis oacutesseos entre outros (ERICSSON et al 1977) Desse

19

modo se os procedimentos apropriados foram seguidos a interrupccedilatildeo do

tratamento ortodocircntico em pacientes com problemas periodontais raramente seraacute

necessaacuteria pois as forccedilas ortodocircnticas por si soacute natildeo parecem transformar uma

gengivite em uma periodontite destrutiva

As lesotildees induzidas pelo biofilme em uma gengivite satildeo confinadas ao tecido

conjuntivo supra-alveolar ao passo que as reaccedilotildees teciduais agraves forccedilas ortodocircnticas

ocorrem no tecido conjuntivo entre a raiz e o osso alveolar Entretanto bolsas infra-

oacutesseas tais como defeitos oacutesseos angulares com tecido conjuntivo inflamado e

epiteacutelio localizado apicalmente agrave crista oacutessea podem se desenvolver como resultado

de uma periodontite destrutiva (ZACHRISSON 2005)

Bolsas infra-oacutesseas podem tambeacutem ser causadas por movimentos

ortodocircnticos de inclinaccedilatildeo eou intrusatildeo de dentes que possuem placa bacteriana

aderida (ERICSSON 1977) Isso equivale a dizer que a intrusatildeo de dentes

infectados por placa bacteriana pode levar agrave formaccedilatildeo de defeitos oacutesseos angulares

e aumentar a perda de inserccedilatildeo

No que tange aos implantes osseointegrados Lindhe Karring e Leng (2005)

observam que estes podem ser usados para fornecer ancoragem no movimento

dentaacuterio ortodocircntico Eacute difiacutecil se obter resultados esteacuteticos satisfatoacuterios com coroas

artificiais em implantes de um uacutenico dente e neste caso o ortodontista tem um papel

fundamental na equipe de especialistas do planejamento do tratamento interdisciplinar

Assim conforme os supracitados autores no tratamento interdisciplinar a

Ortodontia eacute considerada em trecircs aacutereas na redistribuiccedilatildeo do espaccedilo disponiacutevel na

arcada dental quando a posiccedilatildeo dos dentes para a colocaccedilatildeo do implante natildeo eacute a

ideal no aumento da crista oacutessea pela movimentaccedilatildeo ortodocircntica vertical dos

dentes e no aumento da crista oacutessea pela movimentaccedilatildeo ortodocircntica horizontal dos

dentes

Os mini-implantes apresentam a vantagem de serem colocados em qualquer

aacuterea do osso alveolar o custo eacute relativamente baixo o procedimento ciruacutergico eacute

simples com raacutepida cicatrizaccedilatildeo faacutecil remoccedilatildeo adaptaccedilatildeo faacutecil agrave mecacircnica

ortodocircntica de rotina podendo ser executado por um cliacutenico ou pelo proacuteprio

ortodontista (PARK KYUNG e SUNG 2002)

20

Na redistribuiccedilatildeo do espaccedilo (Figura 8) porque o movimento ortodocircntico dos

dentes vizinhos para posiccedilotildees ideais eacute frequentemente necessaacuterio em associaccedilatildeo agrave

colocaccedilatildeo de implantes substituindo por exemplo o incisivo superior lateral e o preacute

molar perdido (ZACHRISSON 2005)

Figura 8- Verticalizaccedilatildeo e nivelamento dos molares inferiores e superiores e consolidaccedilatildeo dos

muacuteltiplos pequenos espaccedilos antes da colocaccedilatildeo de um implante simples Fonte Zachrisson (2005)

No aumento da crista oacutessea pela movimentaccedilatildeo ortodocircntica vertical porque

como se vecirc na Figura 9 durante a extrusatildeo ortodocircntica seletiva de um uacutenico dente

tanto o osso alveolar como o tecido mole periodontal devem seguir o dente extruiacutedo

na direccedilatildeo incisal melhorando a conformaccedilatildeo do tecido periodontal

Figura 9- Aumento da crista ndash movimento vertical Fonte Zachrisson (2005)

No caso de movimentaccedilatildeo ortodocircntica horizontal dos dentes observa-se um

aumento da crista oacutessea como a exemplificada na Figura 10 possibilitando a

instalaccedilatildeo do implante

21

Figura 10- Aumento da crista ndash movimento horizontal Fonte Zachrisson (2005)

Como se vecirc se um implante natildeo pode ser colocado devido agrave espessura

reduzida da crista vestibuolingual apoacutes uma extraccedilatildeo preacutevia uma opccedilatildeo eacute mover um

preacute-molar para o espaccedilo edecircntulo e colocar o implante na posiccedilatildeo previamente

ocupada pelo preacute-molar

Aleacutem dos tratamentos mencionados existem ainda inuacutemeras formas de

cirurgias periodontais auxiliares no tratamento ortodocircntico da maacute-oclusatildeo para

melhorar ou estabilizar seus resultados tais como a fibrotomia a frenectomia a

gengivectomia Cada uma dessas teacutecnicas tem sua indicaccedilatildeo especiacutefica Segundo

Lindhe Karring e Leng (2005) a gengivectomia provou ser uacutetil na melhoria dos

resultados ortodocircnticos particularmente nos casos difiacuteceis com perda dos incisivos

centrais ou laterais da maxila

Pocircde-se notar que o tratamento ortodocircntico interdisciplinar auxiliado pela

Periodontia em adultos prioriza o equiliacutebrio oclusal e distribuiccedilatildeo axial das forccedilas da

mastigaccedilatildeo necessitando de controle periodontal perioacutedico (BORBA 2005)

Os princiacutepios biomecacircnicos usados no tratamento ortodocircntico de pacientes

com comprometimento periodontal devem ser individualizados natildeo existindo

meacutetodos padronizados a serem seguidos Nestes casos o centro de resistecircncia dos

dentes envolvidos movem-se apicalmente (BORBA 2005)

Segundo Rocha (2005) a magnitude da forccedila deve ser relacionada com a

aacuterea superficial de raiz infra-oacutessea As forccedilas devem ser mantidas dentro dos limites

bioloacutegicos sendo preferiacuteveis as forccedilas suaves Devido agrave reduccedilatildeo de suporte oacutesseo

a movimentaccedilatildeo deve ser realizada com forccedilas extremamente leves com a

intensidade inferior agrave utilizada em pacientes com periodonto iacutentegro

22

Quando o periodonto estaacute iacutentegro o centro de resistecircncia do dente fica

localizado entre o terccedilo oclusal e o terccedilo meacutedio da raiz em dentes unirradiculares e

em multirradiculares de 1 a 2mm apicalmente a furca Como o centro de resistecircncia

depende da quantidade de inserccedilatildeo do dente no osso a reabsorccedilatildeo oacutessea causa

alteraccedilatildeo na posiccedilatildeo do centro de resistecircncia que migra em direccedilatildeo apical e quanto

maior agrave distacircncia entre o ponto de aplicaccedilatildeo da forccedila e o centro de resistecircncia do

dente cria-se um momento de forccedila que causa uma maior tendecircncia a inclinaccedilatildeo

Quando natildeo existe o cuidado relacionado agrave aplicaccedilatildeo da forccedila o profissional

se depara com maior risco de provocar reabsorccedilatildeo radicular pois uma forccedila

considerada biologicamente aceitaacutevel em um periodonto normal eacute intensa para um

dente com comprometimento periodontal o que leva a uma movimentaccedilatildeo muito

raacutepida Os intervalos de ativaccedilatildeo tambeacutem devem respeitar estes princiacutepios e serem

individualizados para cada caso dependendo da gravidade da lesatildeo (COROTTI et

al 2005)

Zachrisson (2005) comenta que o tratamento ortodocircntico deve ser

apropriadamente planejado e instalado promovendo ancoragem estaacutevel e sem

causar irritaccedilatildeo tecidual Para compensar a tendecircncia que os aparelhos ortodocircnticos

tecircm de causar aumento no acuacutemulo de placa sobre os dentes atenccedilatildeo especial

deve ser dada para que sejam confeccionados com mecanismos simples evitando-

se ganchos aneacuteis elaacutesticos e excesso de resina ao redor das bases dos braacutequetes

O uso de fios de amarrilho de accedilo eacute recomendado para todos os braquetes

uma vez que aneacuteis elaacutesticos apresentam um acuacutemulo de placa significativamente

maior do que os fios de accedilo (FORSBERG et al 1991) Os tubos de colagem satildeo

preferidos agraves bandas (BOYD e BAUMRIND 1992) Veja-se o caso de uma paciente

adulta do sexo feminino com periodontite antes (FIGURA 11 e12) durante

(FIGURA13) e depois (FIGURA14) de tratamento periodontal e ortodocircntico

23

Figura 11-Paciente com periodontite antes do tratamento ortodocircntico Fonte Zachrisson (2005)

Figura 12- Migraccedilatildeo patoloacutegica Fonte Zachrisson (2005)

Como parte do tratamento o primeiro preacute-molar direito foi extraiacutedo O

resultado do tratamento foi mantido com um retentor fixo pela lingual de canino a

canino e dois pequenos retentores pela vestibular na regiatildeo da extraccedilatildeo (Figura 13)

Figura 13- Paciente poacutes- tratamento ortodocircntico Fonte Zachrisson (2005)

24

Pode-se ver na Figura 14 um resultado esteacutetico melhorado mesmo com a

presenccedila de alguma recessatildeo gengival interdental poacutes-tratamento Nenhuma

progressatildeo aparente de colapso de tecidos periodontais ocorreu durante o

fechamento ortodocircntico do espaccedilo edecircntulo e durante o nivelamento dos dentes

Figura 14- Resultado esteacutetico melhorado Fonte Zachrisson (2005)

Conforme Boyd e Baumrind (1992) um reforccedilo nas instruccedilotildees de higiene oral

e na motivaccedilatildeo do paciente eacute feito apoacutes a colocaccedilatildeo do aparelho ortodocircntico e

durante o periacuteodo do tratamento deve ser planejada uma limpeza profissional por um

teacutecnico em higiene dental (THD) ou pelo Periodontista em intervalos de 3 meses ou

apoacutes exames regulares com intervalo de 6 e 12 meses dependendo da situaccedilatildeo

Se os esforccedilos para se manter o grau de higiene oral de excelente a bom natildeo obtecircm

sucesso o tratamento ortodocircntico deve ser interrompido

Vale relacionar aqui alguns tratamentos indicados por Janson (2008) para

casos nos quais a Ortodontia possa atuar como coadjuvante melhorando aspectos

localizados classificando-os de acordo com sua complexidade

No Tratamento Tipo 1 incluem-se os casos de tratamento ortodocircntico parcial

que envolve somente um arco ou segmento dele Este tratamento visa

primordialmente corrigir um problema localizado sem necessidade de grandes

modificaccedilotildees oclusais Veja-se o caso a seguir ilustrado pela Figura 15 envolvendo

situaccedilatildeo de movimentos verticais com finalidade periodontal

25

Figura 15- Fotos frontal (antes do tratamento) e lateral direita (durante e depois do tratamento na

sequecircncia da esquerda para a direita) Fonte Janson (2008)

O caso ilustrado eacute de uma paciente do sexo feminino 60 anos com histoacuterico

de doenccedila periodontal cujo tratamento ortodocircntico ocorreu por indicaccedilatildeo do

periodontista que natildeo conseguia controlar a inflamaccedilatildeo periodontal nos

procedimentos de raspagem devido ao apinhamento superior do lado direito aleacutem

do que a paciente apresentava dificuldade para higienizaccedilatildeo Tambeacutem havia a

preocupaccedilatildeo de conter a migraccedilatildeo dentaacuteria acentuada em virtude de perda oacutessea

mobilidade dentaacuteria e componente anterior de forccedila

Nesse caso o autor optou por tratar somente o arco superior objetivando-se

alinhar e nivelar os dentes superiores melhorando a esteacutetica bem como as

condiccedilotildees de higienizaccedilatildeo e confeccionar contenccedilatildeo definitiva superior

estabilizando os dentes e melhorando as condiccedilotildees para a realizaccedilatildeo de

procedimentos periodontais de controle

Iniciou a movimentaccedilatildeo com fio NiTi 012rdquo e conduziu o tratamento somente

com fios redondos e frequumlecircncia de ativaccedilatildeo mensal Tendo durado 7 meses no final

do tratamento houve significativa melhora esteacutetica devido ao alinhamento e reduccedilatildeo

dos espaccedilos negros entre os incisivos

O Tratamento Tipo 2 por sua vez envolve o tratamento orto-peacuterio corretivo

no qual embora se foque na correccedilatildeo dos problemas periodontais a oclusatildeo se

apresenta insatisfatoacuteria havendo necessidade de modificaccedilotildees significantes nos

arcos para atingir o equiliacutebrio oclusal

Exemplificando tal tratamento tem-se o caso 2 (Figura 16) de uma paciente

de 46 anos que apresentava maacute oclusatildeo de Classe II subdivisatildeo esquerda

diastemas anteriores superiores e nos segmentos posteriores do arco inferior

26

perdas oacutesseas generalizadas desconforto oclusal e haacutebito de apertamento dentaacuterio

A queixa principal era a esteacutetica

Figura 16- Fotos frontais antes durante e depois do tratamento na sequecircncia da esquerda para a direita

Fonte Janson (2008)

Neste caso autor optou por corrigir a maacute oclusatildeo com elaacutesticos intermaxilares

de Classe II confeccionar uma contenccedilatildeo definitiva no arco superior e confeccionar

uma placa mio-relaxante ao final do tratamento

Iniciou-se a mecacircnica de elaacutestico de Classe II com arcos retangulares 0018rdquo

x 0025rdquo superior e inferior Do lado direito onde a relaccedilatildeo jaacute estava correta foi

utilizado um elaacutestico triangular na regiatildeo lateral do arco somente para balancear o

componente vertical resultante do elaacutestico de Classe II do lado oposto

Recomendou-se o uso contiacutenuo e a retirada apenas para alimentar-se

Na fase final do tratamento foram realizados desgastes interproximais

superiores e inferiores com o intuito de fechar algumas aacutereas que apresentavam

triacircngulo negro Na mecacircnica de fechamento dos espaccedilos utilizou-se o elaacutestico

intermaxilar de intercuspidaccedilatildeo e de Classe II A oclusatildeo foi finalizada dentro dos

preceitos normais da Ortodontia

Outro caso o Tratamento Tipo 3 englobando o tratamento ortodocircntico mais a

reabilitaccedilatildeo bucal eacute indicado quando o paciente apresenta deficiecircncia oclusal perda

oacutessea e ausecircncia de vaacuterios dentes Nesse caso um planejamento integral em

conjunto com periodontista protesista e implantodontista eacute necessaacuterio para avaliar o

que pode ser realizado por cada especialidade para viabilizar o tratamento do ponto

de vista funcional esteacutetico e financeiro

Exemplificando a aplicaccedilatildeo desse tipo de tratamento menciona-se o caso de

uma paciente de 38 anos que apresentava perdas dentaacuterias muacuteltiplas e mau

27

posicionamento dentaacuterio (Figura 17) devido agrave doenccedila periodontal e ausecircncia de

dentes antagonistas em algumas regiotildees

Figura 17- Fotos frontais antes durante e depois do tratamento na sequecircncia da esquerda para a direita

Fonte Janson (2008)

O tratamento ortodocircntico foi indicado pelo periodontista para que fossem

fechados os diastemas anteriores superiores com a intenccedilatildeo de confeccionar

proacutetese fixa No arco inferior estava planejada uma proacutetese parcial removiacutevel

Nesse caso o tratamento objetivou alinhar nivelar e fechar os diastemas

acircntero-superiores e acircntero-inferiores preparar espaccedilos posteriores para proacutetese

confeccionar contenccedilatildeo definitiva nos dentes anteriores inferiores estabelecer uma

esteacutetica do sorriso agradaacutevel propiciando aumento da auto-estima

As radiografias periapicais do arco superior revelaram perda oacutessea horizontal

em toda a extensatildeo do arco sendo mais grave nos dentes posteriores onde havia o

envolvimento da furca nos molares Todos os dentes responderam bem agrave terapia

periodontal e encontravam-se em condiccedilotildees de sauacutede e pouca mobilidade Decidiu-

se assim que todos permaneceriam em funccedilatildeo ateacute o final da terapia ortodocircntica

para auxiliar na ancoragem

O nivelamento dos dentes anteriores e posteriores do arco superior foi

conquistado agrave custa da extrusatildeo do segmento acircntero-superior durante o fechamento

dos espaccedilos Com os dentes nas posiccedilotildees adequadas com os espaccedilos meacutesio-

distais corretos ficou mais faacutecil planejar as proacuteteses fixas e quais dentes seratildeo

mantidos ou eliminados

28

4 DISCUSSAtildeO

A pesquisa cliacutenica de Alexander Sinclair e Guates (1986) mostrou que os

pacientes adultos vecircm procurando mais pelos tratamentos ortodocircnticos mas

tambeacutem evidenciou que o tratamento periodontal destes pacientes eacute essencial para

se controlar as doenccedilas gengivais e promover o sucesso de tal tratamento

Sendo a Ortodontia uma parte da Odontologia que trata de corrigir e

posicionar os dentes e as arcadas dentaacuterias deve o seu profissional utilizar todas

as ferramentas de diagnoacutestico necessaacuterias para a elaboraccedilatildeo do tratamento mais

adequado destacando-se entre estas o exame cliacutenico (triagem) envolvendo

sondagem avaliaccedilatildeo da gengiva verificaccedilatildeo da mobilidade dentaacuteria e estudo de

radiografias adequadas (periapicais) a fim de verificar a existecircncia de problemas

periodontais que possam interferir negativamente na Ortodontia

Qualquer vermelhidatildeo e edema do tecido gengival sangramentos

provocados ou mudanccedilas no contorno e na consistecircncia aleacutem da presenccedila de placa

bacteriana eou caacutelculo podem ser indicativos da gengivite que deve ser tratada

antes do iniacutecio do tratamento ortodocircntico

Considerando-se que o tratamento ortodocircntico eacute normalmente recomendado

a pessoas que apresentam sobremordida aumentada mordida cruzada anterior

mordida cruzada posterior mordida aberta desvio de linha mediana diastema ou

apinhamento e avaliando-se a correlaccedilatildeo existente entre as maacutes oclusotildees e a

doenccedila periodontal

No entanto nos casos de sobremordida excessiva haacute maior predisposiccedilatildeo a

injuacuterias no tecido gengival por palatino no arco superior e vestibular na regiatildeo dos

incisivos inferiores E embora o apinhamento natildeo possa ser considerado fator

etioloacutegico da doenccedila periodontal eacute evidente que a sua presenccedila dificulta os

procedimentos de raspagem e alisamento radicular executados pelos periodontistas

e tambeacutem a higienizaccedilatildeo realizada pelo paciente Portanto pode ser computado

como agravante no tratamento e preservaccedilatildeo dos resultados obtidos

Baseando-se nessas informaccedilotildees fica claro que do ponto de vista oclusal

devem constar no plano de tratamento desses pacientes os seguintes objetivos

eliminaccedilatildeo ou diminuiccedilatildeo dos espaccedilos interproximais desenvolvimento de uma

29

oclusatildeo equilibrada diminuiccedilatildeo de trespasse horizontal excessivo verticalizaccedilatildeo de

dentes inclinados alinhamento dentaacuterio estabilizaccedilatildeo dos dentes que apresentam

perdas oacutesseas por meio de contenccedilotildees permanentes que os protegeratildeo associadas

ao equiliacutebrio da oclusatildeo do trauma oclusal secundaacuterio

Por outro lado levando-se em consideraccedilatildeo que a perda oacutessea ocorre no

niacutevel vertical e horizontal tridimensionalmente ao redor dos dentes eacute importante se

considerar quais satildeo os meios disponiacuteveis para promover alteraccedilotildees positivas no

periodonto comprometido pois eacute possiacutevel que o movimento ortodocircntico do dente em

direccedilatildeo a uma fina cortical oacutessea vestibular leve agrave deiscecircncia oacutessea que estando

abaixo de um tecido gengival delgado pode resultar em recessatildeo gengival

(JANSON 2008) Repita-se assim que o tratamento ortodocircntico inadequado em

pacientes com problemas periodontais pode comprometer gravemente os tecidos

periodontais

Tambeacutem os traumas de oclusatildeo (primaacuterios ou secundaacuterios) frequentes em

pacientes adultos principalmente nos que apresentam problemas periodontais

(JANSON 2008) devem ser tratados a fim de se eliminar possiacuteveis fatores

agravantes de problemas periodontais

A doenccedila periodontal eacute responsaacutevel pela perda do suporte periodontal dos

dentes ou seja ligamento periodontal e osso alveolar Em fases avanccediladas ocorre

o deslocamento dos dentes e abertura de espaccedilos deixando sequelas no suporte

dentaacuterio ou seja perdas oacutesseas ou perdas dentaacuterias (JANSON 2008)

A Ortodontia pela sua capacidade de modelar o osso alveolar e posicionar

adequadamente os dentes nos arcos dentaacuterios tem um papel fundamental na

resoluccedilatildeo desses problemas (ALEXANDER SINCLAIR e GUATES1986)

Todavia os ortodontistas tecircm receio de trabalhar com esses pacientes devido

a conceitos infundados de que a movimentaccedilatildeo dentaacuteria nessas situaccedilotildees pode

piorar o quadro periodontal Eacute claro que de algum modo isso eacute verdade mas soacute se

natildeo forem levadas em consideraccedilatildeo as particularidades dos casos e se natildeo houver

um planejamento interdisciplinar voltado para a melhoria das condiccedilotildees periodontais

previamente durante e apoacutes o tratamento ortodocircntico

Eacute com base nesse pressuposto que Janson (2008) aconselha que ao tratar

de um caso orto-perio que apresente migraccedilotildees dentaacuterias em consequecircncia de

30

doenccedila periodontal degenerativa ou distroacutefica a terapia ortodocircntica seja direcionada

para a alteraccedilatildeo ou eliminaccedilatildeo dos defeitos oacutesseos

Na sequecircncia deve-se contabilizar os movimentos que beneficiaratildeo o

periodonto analisando-se posteriormente se seraacute possiacutevel estabelecer parcial ou

totalmente os objetivos convencionais ortodocircnticos ou se esses seratildeo limitados

fisiologica ou mecanicamente Assim o autor estabelece as seguintes prioridades

corrigir ou diminuir os defeitos oacutesseos quando indicado preparar para a

regeneraccedilatildeo tecidual guiada melhorar o aspecto esteacutetico melhorar o

posicionamento dentaacuterio de modo a facilitar a higienizaccedilatildeo estabelecer uma

oclusatildeo equilibrada eliminando interferecircncias oclusais possibilitar a estabilizaccedilatildeo

dos dentes com suporte reduzido por meio de contenccedilatildeo definitiva e estabelecer as

seis chaves de oclusatildeo quando possiacutevel

Nos trecircs casos de tratamento orto-perio que foram abordados radiografias

periapicais mostraram que alguns dentes mantiveram-se no arco com um suporte

periodontal bastante reduzido e mesmo assim submeteram-se agraves forccedilas

ortodocircnticas e permaneceram no arco ao final do tratamento Isso remete a uma

duacutevida muito frequente relativa a quando um dente deve ser extraiacutedo e quando deve

ou pode permanecer no arco

Trata-se de fato de uma decisatildeo complexa pois depende de diversos fatores

e o prognoacutestico do dente com perda oacutessea deve ser dado pelo periodontista

Conforme Harrison Svec e Simon (1999) a realizaccedilatildeo de tal prognoacutestico deve

assumir paracircmetros tais como o dentista estar atualizado com as modernas teacutecnicas

de tratamento diagnoacutestico e planejamento interdisciplinar o paciente apresentar

oacutetimo niacutevel de higiene e se comprometer a mentecirc-lo apoacutes o tratamento o dente

envolvido ser estrateacutegico natildeo haver contra-indicaccedilotildees sistecircmicas ou econocircmicas

Os questionamentos surgem em um tratamento orto-perio porque esse tipo de

tratamento normalmente gera um conflito de prioridades O objetivo principal da

Ortodontia eacute obter uma oclusatildeo conforme os pressupostos das seis chaves de

Andrews (1972) em uma face harmoniosa sendo esses pressupostos relaccedilatildeo

molar angulaccedilatildeo da coroa inclinaccedilatildeo da coroa (vestiacutebulo-lingual) rotaccedilotildees

espaccedilos e plano oclusal

31

Como observa Janson (2008) muitas vezes para se atingir esses objetivos

movimentaccedilotildees extensas satildeo necessaacuterias podendo incluir o uso de elaacutesticos

intermaxilares ou extraccedilotildees em uma ou em ambas as arcadas

Quando as extraccedilotildees forem necessaacuterias ter-se-aacute uma movimentaccedilatildeo

ortodocircntica mais extensa sendo entatildeo necessaacuterios movimentos de torque e de

corpo Quanto agrave mecacircnica ortodocircntica a dos arcos segmentados pode ser

conveniente e biologicamente compatiacutevel para tratar pacientes com

comprometimento periodontal (JANSON 2008)

Apesar de algumas controveacutersias pocircde-se observar que a teacutecnica utilizada eacute

importante contudo natildeo tanto quanto o planejamento adequado Importante

tambeacutem satildeo os cuidados quanto ao tratamento periodontal antes e durante a

movimentaccedilatildeo ortodocircntica os intervalos para as ativaccedilotildees e a utilizaccedilatildeo de forccedilas

leves que clinicamente possam ser traduzidas na utilizaccedilatildeo de fios de grande

flexibilidade nas fases iniciais de tratamento na alternaccedilatildeo das ativaccedilotildees mensais

em ambos os arcos quando o comprometimento periodontal for muito grande

32

5 CONCLUSAtildeO

Iniciou-se este trabalho com o objetivo de apresentar os aspectos inter-

relacionais entre a Ortodontia e suas relaccedilotildees com os problemas de esteacutetica

oclusatildeo e sauacutede bucal

Ao conceituar e explicar a Ortodontia contextualizando os diversos tipos de

tratamento ortodocircnticos e sua inter-relaccedilatildeo com a Periodontia ficou evidente que

1- Todos eles visam corrigir o posicionamento dos dentes e as arcadas

dentaacuterias para o que utiliza diversas ferramentas de diagnoacutestico e um

plano de tratamento adequado

2- Eacute funccedilatildeo do Periodontista cuidar de uma seacuterie de doenccedilas periodontais

como a gengivite e a periodontite por exemplo causadas normalmente

por microorganismos presentes na placa bacteriana dental

3- Em alguns desses casos durante o tratamento periodontal pode-se

utilizar a movimentaccedilatildeo ortodocircntica visando melhorar a posiccedilatildeo destes

dentes a fim de facilitar o controle da placa bacteriana

4- A movimentaccedilatildeo ortodocircntica de inclinaccedilatildeo e intrusatildeo induz a migraccedilatildeo de

uma placa supragengival para uma posiccedilatildeo subgengival

5- Forccedilas ortodocircnticas aplicadas em dentes com sauacutede periodontal sem

presenccedila de placa bacteriana natildeo permite a formaccedilatildeo de bolsas infra-

oacutesseas

6- O elemento-chave no tratamento ortodocircntico de pacientes adultos com

doenccedila periodontal eacute a eliminaccedilatildeo ou reduccedilatildeo do acuacutemulo de placa e da

inflamaccedilatildeo gengival

7- Eacute necessaacuterio o tratamento ortodocircntico para reposicionar os dentes e

fechar eventuais espaccedilos possibilitando a contenccedilatildeo em grupo dos

dentes

8- A gengivectomia de destaca como mais uacutetil na melhoria dos resultados

ortodocircnticos particularmente nos casos difiacuteceis com perda dos incisivos

centrais ou laterais da maxila

33

9- O tratamento periodontal destes pacientes torna-se essencial para se

controlar as doenccedilas gengivais e promover o sucesso de tal tratamento

10- A movimentaccedilatildeo dentaacuteria alicerccedilada por um bom planejamento

interdisciplinar voltado para a melhoria das condiccedilotildees periodontais

previamente durante e apoacutes o tratamento ortodocircntico assegura a

estabilidade do quadro periodontal

11- A eliminaccedilatildeo da placa periodontopatogecircnica em tratamento periodontal eacute

clinicamente essencial e deve ser executado antes do iniacutecio do tratamento

ortodocircntico

12- A higiene oral eacute de extrema importacircncia antes durante e poacutes-tratamento

ortodocircntico

Concluindo acredita-se ter alcanccedilado o objetivo deste trabalho resumindo-

se com base nos aspectos inter-relacionais entre a Ortodontia e a Periodontia A

cooperaccedilatildeo interdisciplinar entre essas especialidades possibilita a transformaccedilatildeo

de pacientes portadores de problemas dentaacuterios e gengivais reestabelecendo tanto

a funccedilatildeo quanto a esteacutetica

34

REFEREcircNCIAS

ALEXANDER R G SINCLAIR P M GOATES L J Differential diagnosis and treatment planning for the adult nonsurgical orthodontic patient American Journal of Orthodontics V 89 n 2 p 95-112 Fev 1986 San Diego Califoacuternia

ANDREWS L F The six keys to normal occlusion Am J Orthod V 62 n 8 p 296-309 Set 1972 San Diego Califoacuternia

BAUER F P F Tratamento ortodocircntico de pacientes portadores de periodontite agressiva 2004 Dissertaccedilatildeo Mestrado Universidade de Satildeo Paulo Faculdade de Odontologia Satildeo Paulo

BIAZOTTO-GONZALEZ D A Abordagem interdisciplinar das disfunccedilotildees temporomandibulares V01 Ed 01 p246-268 Satildeo Paulo 2005

BORBA F S Ortodontia In Dicionaacuterio UNESP do portuguecircs contemporacircneo Satildeo Paulo UNESP 2005

BOYD R L et al Periodontal implications of orthodontic treatment in adults with reduced or normal periodontal tissues versus those of adolescents Am J Orthod and Dentofacial Orthop p 191-199 St Louis 1989

BOYD R L BAUMRIND S Periodontal considerations in the use of bonds or bands on molars in adolescents and adults Angle Orthodontist V 62 no 2 p 117-126 Jun 1992

CHIAPINOTTO G A Etiologia e prevenccedilatildeo da doenccedila periodontal In PINTO V G Sauacutede bucal coletiva 4 ed p 429-444 Cap 7 Satildeo Paulo Santos 2000

CLIacuteNICA DE ODONTOLOGIA INTEGRADA Diastema Disponiacutevel em lthttpwwwdentistasrscombrAtividadesfechamento_de_diastemashtmgt Acesso em 24 out 2010

COROTTI KMV PIZAN A HENRIQUES JFC VALLE AL VALLE CVM PEREIRA JR Aspectos cliacutenicos do tratamento ortodocircntico no paciente com doenccedila periodontal Revista Cliacutenica de Ortodontia Dental Press Maringaacute

v3 n6 p42-49 Dez 2004Jan 2005

ERICSSON I THILANDER B LINDHE J OKAMOTO H The effect of orthodontic tilting movements on the periodontal tissues of infect and noninfected dentitions in dogs Journal of Clinical Periodontology n 4 v4 European Federation of Periodontology Wiley Online Library 1977 p 278-293

FORSBERG C BRATTSTROumlM V MALMBERG E NORD C E Ligature wires and elastomeric rings two methods of ligation and their association with microbial

35

colonization of Streptococcus mutans and Iactobacilli European Journal of Orthodontics 1991

GEIGER A M Malocclusion as an etiologic factor in periodontal disease A retrospective essay Am J Orthod Dentofacial Orthop V 120 n 2 p 112-115 2001 St Louis

HARRISON J W SVEC T A SIMON J F The hopeless tooth when is treatment futile Quintessence Publishing v 30 n 12 1999

JANSON M Ortodontia em adultos e tratamento interdisciplinar Maringaacute Dental Press v 13 p 94-104 2008

LAUDARES Roberto Ortodontia Disponiacutevel em lthttpwwwrobertolaudarescomeuprecisohtmlgt Acesso em 12 out 2010

LINDHE J KARRING T LANG N P Tratado de Periodontia Cliacutenica e Implantologia Oral 4 ed Cap 4 p 356-375 Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2005

MARTINS P P Apinhamento acircntero-superior - revisatildeo e anaacutelise criacutetica da literatura Dental Press Ortodon Ortop Facial v 12 n 2 Maringaacute p 105-114 marabr 2007

MELSEN B Limitations in adult orthodontics Current Controversies in Orthodontics cap7p147-180 Chicago Quintenssence 1991

MELSEN B BOSCH C Different approaches to anchorage a survey and an evaluation Angle Orthod Appleton v 67 n 1 1997 p 23-30

NATTRASS C SANDY JR Adult orthodontics ndash A Review Br J Orthod Oxford v 22 n4 p331-337 Nov 1995 PARK HS KYUNG HM SUNG JH A simple method of molar upringhting with micro-implant anchorage J Clin Orthod Boston v36 n10 p592-596 Oct 2002

PINTO Vitor Gomes A odontologia no municiacutepio guia para organizaccedilatildeo de serviccedilos e treinamento de profissionais a niacutevel local Porto Alegre RGO 1996 p ed2 173-174

ROCHA P S OLIVEIRA RSMF FRAGA MR VITRAL RWF Consideraccedilotildees no tratamento ortodocircntico de pacientes adultos com comprometimento periodontal Pesquisa Brasileira de Odontopediatria Cliacutenica Integrada Joatildeo Pessoav5 n2 p185-190 maioago 2005

SUMAacuteRIO

1 INTRODUCcedilAtildeO 07

2 PROPOSICcedilAtildeO 09

3 REVISAtildeO DA LITERATURA 10

31 ORTODONTIA ASPECTOS CONCEITUAIS E TIPOS DE TRATAMENTO 10

32 A PERIODONTIA E OS TRATAMENTOS INTERDISCIPLINARES COM A ORTODONTIA 15

4 DISCUSSAtildeO 28

5 CONCLUSAtildeO 32

REFEREcircNCIAS 34

7

1 INTRODUCcedilAtildeO

A Ortodontia eacute um ramo da odontologia que cuida de corrigir a posiccedilatildeo dos

dentes e dos ossos maxilares que se encontram inadequadamente posicionados O

tratamento ortodocircntico aleacutem de tornar a boca mais saudaacutevel proporciona uma

aparecircncia mais agradaacutevel e a plenitude de sua funccedilatildeo

Historicamente os pacientes ortodocircnticos eram crianccedilas e adolescentes com

idades entre 8 e 16 anos Salvo em situaccedilotildees excepcionais pacientes mais jovens

geralmente tecircm um periodonto saudaacutevel Contudo atualmente os ortodontistas

estatildeo tratando muitos pacientes adultos e em alguns consultoacuterios ortodocircnticos

estes chegam a representar a grande maioria

Muitos desses pacientes tecircm problemas periodontais subjacentes que

poderiam piorar durante o tratamento ortodocircntico Portanto como jaacute se comentou eacute

importante que os ortodontistas identifiquem problemas periodontais antes do

tratamento ortodocircntico determinem o plano de tratamento correto para amenizar

estes problemas e em sequumlecircncia o tratamento ortodocircntico e periodontal corretos

para melhorar a sauacutede periodontal do paciente

O sucesso do trabalho do ortodontista depende da eficaacutecia da movimentaccedilatildeo

ortodocircntica e esta por sua vez depende da resposta dos tecidos periodontais e

envolve a reestruturaccedilatildeo do osso alveolar O equiliacutebrio periodontal por sua vez tem

como um dos fatores mais importantes a estimulaccedilatildeo fisioloacutegica recebida pelos

tecidos durante a funccedilatildeo Nesse contexto a integridade e a continuidade do arco

dentaacuterio satildeo essenciais

Pelo exposto eacute certo dizer que o tratamento ortodocircntico pode ser auxiliar

para a terapia periodontal na medida em que o movimento ortodocircntico pode facilitar

o tratamento de diversos problemas restauradores e esteacuteticos

Todavia deve-se salientar que o tratamento ortodocircntico inadequado feito em

um paciente com problemas peridontais pode contribuir para futuro colapso dos

tecidos periodontais Desse modo para que se possa assegurar a ausecircncia de

problemas significativos desta ordem satildeo necessaacuterias consideraccedilotildees cuidadosas a

respeito do planejamento do tratamento ortodocircntico Isso revela a importacircncia da

cooperaccedilatildeo interdisciplinar entre profissionais da Ortodontia e da Periodontia

8

Justifica-se a escolha deste tema por acreditar-se que o trabalho

interdisciplinar entre estas duas especialidades eacute fundamental para melhorar o plano

de tratamento o controle cliacutenico e a manutenccedilatildeo de pacientes A associaccedilatildeo entre a

doenccedila periodontal e o movimento ortodocircntico podem levar a uma perda de inserccedilatildeo

de modo mais acelerado

Assim por meio de um estudo exploratoacuterio envolvendo revisatildeo bibliograacutefica

com pesquisa em livros revistas especializadas e artigos eletrocircnicos este trabalho

pretendeu estudar a interdisciplinaridade entre a Ortodontia e a Periodontia e suas

relaccedilotildees com os problemas de esteacutetica oclusatildeo e sauacutede bucal

9

2 PROPOSICcedilAtildeO

Apresentar os aspectos inter-relacionais entre a Ortodontia e a Periodontia e

suas relaccedilotildees com os problemas de esteacutetica oclusatildeo e sauacutede bucal

10

3 REVISAtildeO DA LITERATURA

Alguns pacientes adultos apresentam moderada doenccedila periodontal antes do

tratamento ortodocircntico Estes pacientes podem estar em risco de desenvolver ainda

mais o problema periodontal durante este tratamento No entanto o diagnoacutestico

cuidadoso e uma gestatildeo criteriosa dos pacientes potencialmente vulneraacuteveis podem

atenuar o risco

Aleacutem dos conceitos tipos de tratamento e aspectos relevantes da

Odontologia discutem - se tambeacutem nesta revisatildeo o diagnoacutestico e o tratamento de

vaacuterios problemas periodontais A necessidade e o tempo do tratamento preacute-

ortodocircntico satildeo elucidados bem como satildeo descritos os tipos de movimentaccedilatildeo

dentaacuteria que iratildeo melhorar as situaccedilotildees problemaacuteticas retromencionadas Esta

informaccedilatildeo eacute importante para o ortodontista que trata pacientes com problemas

periodontais subjacentes

31 ORTODONTIA ASPECTOS CONCEITUAIS E TIPOS DE TRATAMENTO

A Ortodontia pode ser definida como a parte da Odontologia que se ocupa

das teacutecnicas para correccedilatildeo do posicionamento dos dentes e das arcadas dentaacuterias

Os dentes tortos ou que natildeo se encaixam corretamente satildeo de difiacutecil limpeza

e podem ser perdidos precocemente por conta da deterioraccedilatildeo e da doenccedila

periodontal Aleacutem disso tambeacutem causam um estresse adicional aos muacutesculos da

mastigaccedilatildeo podendo ocasionar dores de cabeccedila siacutendrome da articulaccedilatildeo temporo

mandibular e dores na regiatildeo do pescoccedilo ombros e costas Vale ainda relembrar

que os dentes tortos ou mal posicionados tambeacutem prejudicam a aparecircncia

(SANTIAGO 2010)

A utilizaccedilatildeo de algumas ferramentas de diagnoacutestico tais como o histoacuterico

meacutedico e dentaacuterio completo o exame cliacutenico modelos de gesso dos dentes e

fotografias e radiografias possibilitaratildeo que o ortodontista recomende ou natildeo o

tratamento ortodocircntico desenvolvendo quando necessaacuterio um plano de tratamento

adequado

Normalmente recomenda-se o tratamento ortodocircntico a pessoas que

apresentam alguns dos seguintes problemas sobremordida exagerada mordida

11

cruzada anterior mordida cruzada posterior mordida aberta desvio de linha meacutedia

diastema apinhamento problemas esqueleacuteticos maacute oclusatildeo de classe II maacute

oclusatildeo de classe III

Sobremordida exagerada (Figura 1) eacute o nome que se daacute a maacute oclusatildeo

resultante de um traspasse vertical maior que 13 da borda incisal do dente inferior

Este problema eacute caracterizado por um excesso vertical da regiatildeo anterior da maxila

Infra-oclusatildeo dos dentes posteriores eou uma sobre-erupccedilatildeo dos dentes

dessa regiatildeo Nestes casos os dentes anteriores superiores recobrem quase 100

dos dentes inferiores conferindo um sorriso desagradaacutevel e problemas

mastigatoacuterios Aleacutem disso os dentes inferiores podem estar tocando no palato e na

gengiva do arco superior (THIBODEAU PATTON 2002)

Em estudo realizado por Torres e colaboradores (2006) observou-se uma

maior tendecircncia ao acuacutemulo de placa nos pacientes portadores de sobressaliecircncia e

sobremordida aumentadas associadas bem como nos portadores de mordida

cruzada posterior que tambeacutem apresentaram aumento na profundidade de

sondagem

Figura 1- Sobremordida exagerada Fonte Thibodeau e Patton (2002)

A mordida cruzada eacute uma oclusatildeo patoloacutegica em que os dentes inferiores

posicionam-se externamente (em posiccedilatildeo vestibular) aos dentes superiores no

momento da oclusatildeo Aleacutem de poder ser anterior ou posterior (uni ou bilateral) a

mordida cruzada pode ser vestibular total (BIAZOTTO-GONZALEZ 2005) No caso

da mordida cruzada anterior a arcada superior natildeo fica ligeiramente agrave frente da

arcada inferior ao morder normalmente

12

A mordida cruzada anterior (Figura 2) como a relaccedilatildeo oclusal na qual os

dentes acircntero-inferiores estatildeo localizados vestibularmente aos superiores

antagonistas Muitas vezes eacute acompanhada de contatos prematuros anteriores

sendo estes interferecircncias e deslizes (LAUDARES 2010)

Figura 2- Mordida cruzada anterior Fonte Laudares (2010)

A mordida cruzada posterior (Figura 3) eacute a relaccedilatildeo oclusal na qual os dentes

inferiores estatildeo localizados vestibularmente aos superiores antagonistas estando as

cuacutespides vestibulares superiores posicionadas nas foacutessulas centrais dos dentes

inferiores podem ocorrer uma relaccedilatildeo anormal de um dente ou vaacuterios dentes de um

dos arcos com um dente ou dentes do arco antagonista devido ao desvio vestibular

ou lingual da posiccedilatildeo dentaacuteria ou uma posiccedilatildeo mandibular (ou maxilar) anormal

buscando uma tentativa fisioloacutegica de integridade do periodonto Contudo apesar de

evitar a instabilidade oclusal leva a um dano periodontal como por exemplo

hipermobilidade e espessamento do ligamento periodontal (LAUDARES 2010)

Figura 3- Mordida cruzada posterior Fonte Laudares (2010)

A mordida aberta (Figura 4) eacute um processo no qual haacute uma abertura e um

distanciamento entre os dentes antagonistas quando as arcadas dentaacuterias estatildeo

ocluiacutedas (BIAZOTTO-GONZALEZ 2005) em outras palavras caracteriza-se por um

espaccedilo entre as superfiacutecies de mordida dos dentes anteriores eou laterais quando

os dentes posteriores ocluem Segundo a referida autora este problema eacute quase

13

sempre causado por haacutebitos nocivos tais como succcedilatildeo de dedos degluticcedilatildeo atiacutepica

e interposiccedilatildeo de objetos Pode ser anterior ou posterior

Figura 4- Mordida Aberta Fonte Sociedade de Odontologia a Laser (2010)

Outro problema ortodocircntico refere-se agraves falhas ou espaccedilos que permanecem

entre os dentes em virtude da ausecircncia de algum(ns) deles ou dos dentes natildeo

preencherem o arco dental ao que se denomina diastema (Figura 5) Algumas

vezes os espaccedilos entre os dentes satildeo hereditaacuterios mas haacutebitos pessoais como por

exemplo projetar a liacutengua ou por um anormal movimento de degluticcedilatildeo tambeacutem

podem ocasionaacute-los muitas vezes proporcionando durante a mastigaccedilatildeo um

trauma no tecido interdental (WERNECK 2007)

Figura 5- Diastema Fonte Werneck (2007)

Ainda conforme informa a Revista Cliacutenica de Odontologia Integrada (2010) a

perda de suporte oacutesseo sob o tecido gengival pode causar a separaccedilatildeo dentaacuteria Os

dentes que precisam ser extraiacutedos por conta de infecccedilotildees eou caacuterie resultam em

14

desagradaacuteveis espaccedilos Acrescenta que as perdas dentaacuterias posteriores fazem com

que as pessoas passem a mastigar com os dentes anteriores forccedilando o diastema

Outro elemento que pode causar diastemas em dentes anteriores eacute a localizaccedilatildeo da

inserccedilatildeo de freio labial

Como se vecirc satildeo muitas as circunstacircncias que podem originar diastemas

Portanto o que iraacute determinar o tratamento mais adequado eacute a sua causa Saliente-

se que em casos de pacientes que apresentem doenccedila gengival este problema

deve ser tratado e controlado antes do fechamento do espaccedilo dentaacuterio existente

De modo diverso do diastema o apinhamento (Figura 6) estaacute presente nos

casos em que existe uma discrepacircncia entre o volume dental e sua basse oacutessea O

tratamento deve ser bem planejado visando evitar a recidiva poacutes-contenccedilatildeo

especialmente a recidiva na correccedilatildeo do apinhamento no arco dentaacuterio inferior

(MARTINS 2007) Os estudos destes autores indicam que a severidade inicial da

maacute oclusatildeo as alteraccedilotildees dimensionais dos arcos dentaacuterios e as alteraccedilotildees na

fisiologia do ligamento periodontal satildeo os principais fatores etioloacutegicos de recidiva

Figura 6- Visatildeo oclusal inferior de paciente com apinhamento severo Fonte Werneck (2007)

O tratamento ortodocircntico dos problemas mencionados acima envolve a

utilizaccedilatildeo de vaacuterios artifiacutecios ortodocircnticos utilizados no auxiacutelio da movimentaccedilatildeo

dentaacuteria no redirecionamento do crescimento oacutesseo em uma nova acomodaccedilatildeo

muscular Melsen e Bosch (1997) todavia evidenciam que o resultado do

tratamento ortodocircntico eacute muitas vezes comprometido pela perda de ancoragem

Em alguns casos ainda que o paciente se submeta anteriormente a um

tratamento periodontal controlando de forma efetiva a doenccedila e reestabelecendo

sauacutede o exame intrabucal pode revelar a necessidade de intrusatildeo de um ou mais

15

elementos caso os problemas periodontais preacutevios tenham-nos deixado bastante

extruiacutedos e projetados dando origem a diastemas e desnivelamentos que

comprometam a funccedilatildeo e a esteacutetica Se a ancoragem nestes casos mostrar-se

complicada por conta de por exemplo perdas dentaacuterias e de um periodonto

comprometido seraacute necessaacuterio projetar um sistema de apoio que permita a intrusatildeo

necessaacuteria dos mencionados elementos sem que outros elementos tenham

movimentos dentaacuterios indesejados (MARTINS 2007)

Nesse ponto a interdisciplinaridade entre a Ortodontia e a Periodontia torna-

se fundamental pois como jaacute se evidenciou independente do plano e da forma de

tratamento do paciente orto-perio1 para que este tenha sucesso satildeo determinantes

a boa condiccedilatildeo cliacutenica e o controle dos problemas periodontais

32 A PERIODONTIA E OS TRATAMENTOS INTERDISCIPLINARES COM A ORTODONTIA

O periodontista eacute o profissional que cuida de uma seacuterie de problemas bucais

(doenccedilas periodontais) que podem ser descritas como uma gama de condiccedilotildees

inflamatoacuterias de origem bacteriana e caraacuteter crocircnico que se inicia com agressotildees ao

tecido gengival e com o tempo pode estender-se aos tecidos de suporte dos

dentes lesionando-os e causando sua perda (dentes) Os microorganismos

responsaacuteveis por esses eventos estatildeo presentes no biofilme

A gengivite e a periodontite conforme Chiapinotto (2000) satildeo duas

categorias mais prevalentes de doenccedila periodontal destacando-se pela sua

gravidade ou especificidade a Gengivite Ulcerativa Necrosante Aguda (GUNA) a

Periodontite Preacute-puberal a Periodontite Juvenil a Periodontite Rapidamente

Progressiva a Periodontite em adultos e a Periodontite Refrataacuteria

Segundo Bauer (2004) as doenccedilas periodontais mais agressivas provocam a

destruiccedilatildeo raacutepida dos tecidos periodontais de suporte de um ou mais dentes de um

mesmo paciente acarretando sequelas como por exemplo a migraccedilatildeo dentaacuteria de

um ou mais elementos Em alguns casos durante o tratamento periodontal pode-se

utilizar a movimentaccedilatildeo ortodocircntica visando melhorar a posiccedilatildeo destes dentes o

1 Aquele que apresenta algum problema de posicionamento dentaacuterio e o periodonto comprometido

16

que favoreceria a melhora no controle da placa bacteriana e na condiccedilatildeo esteacutetica do

paciente

Estudos feitos com catildees publicados por Ericsson e colaboradores (1977)

abordavam os efeitos dos movimentos ortodocircnticos de inclinaccedilatildeo sobre os tecidos

periodontais de denticcedilotildees infectadas e natildeo infectadas Relataram os experimentos

realizados em 5 catildees da raccedila Beagle iniciados com a manutenccedilatildeo de uma dieta

que induzisse ao acuacutemulo de placa bacteriana ateacute que surgissem sinais cliacutenicos de

doenccedila periodontal quando entatildeo foram realizadas cirurgias para eliminar as

bolsas periodontais com a adoccedilatildeo de um riacutegido controle de higiene bucal e especial

atenccedilatildeo agrave regiatildeo de furca

Apoacutes o restabelecimento da sauacutede periodontal instalaram-se aparelhos

ortodocircnticos com forccedila de inclinaccedilatildeo e intrusatildeo do dente nos 4 preacute-molares

inferiores eliminando-se interferecircncias oclusais estabelecendo higiene oral

adequada em apenas um dos lados da arcada dos animais

Findo o periacuteodo do experimento foram realizadas anaacutelises comparativas

cliacutenicas radiograacuteficas e histoloacutegicas da regiatildeo esquerda e direita da mandiacutebula as

quais revelaram a possibilidade da movimentaccedilatildeo ortodocircntica de inclinaccedilatildeo e

intrusatildeo induzir a migraccedilatildeo de uma placa supragengival para uma posiccedilatildeo

subgengival O estudo evidenciou ainda que o movimento de inclinaccedilatildeo em dentes

infectados por placa bacteriana ocasiona a formaccedilatildeo de bolsas infra-oacutesseas com

migraccedilatildeo apical do tecido conjuntivo de inserccedilatildeo e que quando estas mesmas

forccedilas ortodocircnticas satildeo aplicadas em dentes com sauacutede periodontal sem presenccedila

de placa bacteriana natildeo haacute formaccedilatildeo de bolsas infra-oacutesseas

Os estudos de Ericsson (1977) evidenciam assim a importacircncia do paciente

estar livre de doenccedilas periodontais para que as forccedilas ortodocircnticas sobre tecidos

periodontais possam ter os efeitos esperados para o sucesso do tratamento Com a

realizaccedilatildeo de um tratamento adequado pode-se conseguir uma movimentaccedilatildeo

ortodocircntica extensa em adultos com um periodonto reduzido mas sadio

(ZACHRISSON 2005)

Vale mencionar aqui que a prevalecircncia e o grau de severidade da doenccedila

periodontal aumentam com a idade (PINTO 1996) Nessa perspectiva o tratamento

ortodocircntico em adultos demanda maiores cuidados periodocircnticos preacutevios quanto

mais idade tiver o paciente

17

Importa mencionar tambeacutem que de fato a perda de dentes ou de tecidos de

suporte periodontal pode resultar alongamento afastamento e inclinaccedilatildeo vestibular

dos incisivos rotaccedilatildeo e inclinaccedilatildeo dos preacute-molares e molares acarretando

problemas da oclusatildeo posterior e ainda reduccedilatildeo da dimensatildeo vertical Assim o

movimento ortodocircntico pode facilitar o tratamento de diversos problemas

restauradores e esteacuteticos adultos

O trauma de oclusatildeo eacute muito comum de ocorrer nos pacientes adultos

principalmente nos que apresentam problemas periodontais Este problema ocorre

como resultado de forccedilas que atuam alternativamente em direccedilotildees opostas

provocando hipermobilidade dentaacuteria e espessamento do ligamento periodontal

podendo ser classificado como trauma oclusal primaacuterio ou secundaacuterio (JANSON 2008)

Conforme o supracitado autor o trauma oclusal primaacuterio tem como fatores

etioloacutegicos mais comuns as restauraccedilotildees e proacuteteses aumentadas dentes cruzados

dentes extruiacutedos em aacutereas edecircntulas e movimentos ortodocircnticos que levam algum

dente para posiccedilatildeo de trauma sendo esta temporaacuteria ou permanente O dente

afetado apresenta como consequecircncia mobilidade dentaacuteria alterada e no exame

radiograacutefico eacute comum observar espessamento do ligamento periodontal

O trauma oclusal secundaacuterio por sua vez eacute causado pela reduccedilatildeo da

capacidade do periodonto em suportar as forccedilas normais de oclusatildeo como por

exemplo dentes que apresentam perda oacutessea causada pela doenccedila periodontal

Nessa situaccedilatildeo a estrutura de suporte do dente diminui e caso a doenccedila

periodontal esteja ativa as fibras do ligamento periodontal perdem sua elasticidade

normal ficando frouxas dando pouca estabilidade ao dente afetado Como resultado

dessa situaccedilatildeo se tem o aspecto cliacutenico mostrado na Figura 7 Janson (2008)

Figura 7- Trauma de oclusatildeo devido agrave doenccedila periodontal e colapso pela perda de dentes posteriores

Fonte Janson (2008)

18

Nessa fase eacute necessaacuterio o tratamento ortodocircntico para reposicionar os

dentes e fechar eventuais espaccedilos para possibilitar a contenccedilatildeo em grupo dos

dentes Janson (2008)

Segundo Geiger (2001) observa-se que as mordidas cruzadas os

apinhamentos as inclinaccedilotildees vestiacutebulo-linguais e a sobremordida natildeo apresentaram

relaccedilatildeo estatisticamente significante com a doenccedila periodontal Somente o

trespasse horizontal excessivo com mais de 6 mm o trauma oclusal e a inclinaccedilatildeo

meacutesio-distal incorreta de dentes adjacentes a aacutereas de perda mostraram-se

potencialmente prejudiciais ao periodonto

O elemento-chave no tratamento ortodocircntico de pacientes adultos com

doenccedila periodontal eacute a eliminaccedilatildeo ou reduccedilatildeo do acuacutemulo de biofilme e da

inflamaccedilatildeo gengival Isso implica grande ecircnfase nas instruccedilotildees de higiene oral no

planejamento da construccedilatildeo do aparelho ortodocircntico e em revisotildees perioacutedicas

durante todo o tratamento (ZACHRISSON 2005)

Segundo Melsen (1991) em casos em que a ancoragem eacute limitada o primeiro

passo a ser dado eacute estabelecer uma soacutelida e estaacutevel unidade de ancoragem O

aparelho pode ser montado de diferentes maneiras dependendo da oclusatildeo

existente e do nuacutemero de dentes presentes Segundo a autora barras transpalatinas

riacutegidas soldadas agraves bandas e unindo os elementos remanescentes ldquosplintsrdquo oclusais

unidos por fios riacutegidos e arcos pesados preenchendo os ldquoslotsrdquo satildeo exemplos

alternativos para se formar um bloco que possa servir de ancoragem

Segundo Nattrass e Sandy (1995) os aparelhos extrabucais constituem

eficientes formas de ancoragem Contudo os adultos satildeo mais resistentes ao uso

desses Nesses pacientes deve-se optar por meacutetodos intrabucais de ancoragem

como barras transpalatinas botatildeo de Nance arco lingual

Um reforccedilo nas instruccedilotildees de higiene oral e na motivaccedilatildeo do paciente eacute feito

apoacutes a colocaccedilatildeo do aparelho ortodocircntico Durante o periacuteodo do tratamento uma

limpeza profissional realizada por um periodontista deve ser planejada em intervalos

de 3 meses (BOYD et al 1989) ou apoacutes exames regulares com intervalo de 6 a 12

meses dependendo da situaccedilatildeo Os exames de controle devem incluir o registro

das profundidades de bolsa mobilidade sangramento agrave sondagem supuraccedilatildeo

recessotildees gengivais niacuteveis oacutesseos entre outros (ERICSSON et al 1977) Desse

19

modo se os procedimentos apropriados foram seguidos a interrupccedilatildeo do

tratamento ortodocircntico em pacientes com problemas periodontais raramente seraacute

necessaacuteria pois as forccedilas ortodocircnticas por si soacute natildeo parecem transformar uma

gengivite em uma periodontite destrutiva

As lesotildees induzidas pelo biofilme em uma gengivite satildeo confinadas ao tecido

conjuntivo supra-alveolar ao passo que as reaccedilotildees teciduais agraves forccedilas ortodocircnticas

ocorrem no tecido conjuntivo entre a raiz e o osso alveolar Entretanto bolsas infra-

oacutesseas tais como defeitos oacutesseos angulares com tecido conjuntivo inflamado e

epiteacutelio localizado apicalmente agrave crista oacutessea podem se desenvolver como resultado

de uma periodontite destrutiva (ZACHRISSON 2005)

Bolsas infra-oacutesseas podem tambeacutem ser causadas por movimentos

ortodocircnticos de inclinaccedilatildeo eou intrusatildeo de dentes que possuem placa bacteriana

aderida (ERICSSON 1977) Isso equivale a dizer que a intrusatildeo de dentes

infectados por placa bacteriana pode levar agrave formaccedilatildeo de defeitos oacutesseos angulares

e aumentar a perda de inserccedilatildeo

No que tange aos implantes osseointegrados Lindhe Karring e Leng (2005)

observam que estes podem ser usados para fornecer ancoragem no movimento

dentaacuterio ortodocircntico Eacute difiacutecil se obter resultados esteacuteticos satisfatoacuterios com coroas

artificiais em implantes de um uacutenico dente e neste caso o ortodontista tem um papel

fundamental na equipe de especialistas do planejamento do tratamento interdisciplinar

Assim conforme os supracitados autores no tratamento interdisciplinar a

Ortodontia eacute considerada em trecircs aacutereas na redistribuiccedilatildeo do espaccedilo disponiacutevel na

arcada dental quando a posiccedilatildeo dos dentes para a colocaccedilatildeo do implante natildeo eacute a

ideal no aumento da crista oacutessea pela movimentaccedilatildeo ortodocircntica vertical dos

dentes e no aumento da crista oacutessea pela movimentaccedilatildeo ortodocircntica horizontal dos

dentes

Os mini-implantes apresentam a vantagem de serem colocados em qualquer

aacuterea do osso alveolar o custo eacute relativamente baixo o procedimento ciruacutergico eacute

simples com raacutepida cicatrizaccedilatildeo faacutecil remoccedilatildeo adaptaccedilatildeo faacutecil agrave mecacircnica

ortodocircntica de rotina podendo ser executado por um cliacutenico ou pelo proacuteprio

ortodontista (PARK KYUNG e SUNG 2002)

20

Na redistribuiccedilatildeo do espaccedilo (Figura 8) porque o movimento ortodocircntico dos

dentes vizinhos para posiccedilotildees ideais eacute frequentemente necessaacuterio em associaccedilatildeo agrave

colocaccedilatildeo de implantes substituindo por exemplo o incisivo superior lateral e o preacute

molar perdido (ZACHRISSON 2005)

Figura 8- Verticalizaccedilatildeo e nivelamento dos molares inferiores e superiores e consolidaccedilatildeo dos

muacuteltiplos pequenos espaccedilos antes da colocaccedilatildeo de um implante simples Fonte Zachrisson (2005)

No aumento da crista oacutessea pela movimentaccedilatildeo ortodocircntica vertical porque

como se vecirc na Figura 9 durante a extrusatildeo ortodocircntica seletiva de um uacutenico dente

tanto o osso alveolar como o tecido mole periodontal devem seguir o dente extruiacutedo

na direccedilatildeo incisal melhorando a conformaccedilatildeo do tecido periodontal

Figura 9- Aumento da crista ndash movimento vertical Fonte Zachrisson (2005)

No caso de movimentaccedilatildeo ortodocircntica horizontal dos dentes observa-se um

aumento da crista oacutessea como a exemplificada na Figura 10 possibilitando a

instalaccedilatildeo do implante

21

Figura 10- Aumento da crista ndash movimento horizontal Fonte Zachrisson (2005)

Como se vecirc se um implante natildeo pode ser colocado devido agrave espessura

reduzida da crista vestibuolingual apoacutes uma extraccedilatildeo preacutevia uma opccedilatildeo eacute mover um

preacute-molar para o espaccedilo edecircntulo e colocar o implante na posiccedilatildeo previamente

ocupada pelo preacute-molar

Aleacutem dos tratamentos mencionados existem ainda inuacutemeras formas de

cirurgias periodontais auxiliares no tratamento ortodocircntico da maacute-oclusatildeo para

melhorar ou estabilizar seus resultados tais como a fibrotomia a frenectomia a

gengivectomia Cada uma dessas teacutecnicas tem sua indicaccedilatildeo especiacutefica Segundo

Lindhe Karring e Leng (2005) a gengivectomia provou ser uacutetil na melhoria dos

resultados ortodocircnticos particularmente nos casos difiacuteceis com perda dos incisivos

centrais ou laterais da maxila

Pocircde-se notar que o tratamento ortodocircntico interdisciplinar auxiliado pela

Periodontia em adultos prioriza o equiliacutebrio oclusal e distribuiccedilatildeo axial das forccedilas da

mastigaccedilatildeo necessitando de controle periodontal perioacutedico (BORBA 2005)

Os princiacutepios biomecacircnicos usados no tratamento ortodocircntico de pacientes

com comprometimento periodontal devem ser individualizados natildeo existindo

meacutetodos padronizados a serem seguidos Nestes casos o centro de resistecircncia dos

dentes envolvidos movem-se apicalmente (BORBA 2005)

Segundo Rocha (2005) a magnitude da forccedila deve ser relacionada com a

aacuterea superficial de raiz infra-oacutessea As forccedilas devem ser mantidas dentro dos limites

bioloacutegicos sendo preferiacuteveis as forccedilas suaves Devido agrave reduccedilatildeo de suporte oacutesseo

a movimentaccedilatildeo deve ser realizada com forccedilas extremamente leves com a

intensidade inferior agrave utilizada em pacientes com periodonto iacutentegro

22

Quando o periodonto estaacute iacutentegro o centro de resistecircncia do dente fica

localizado entre o terccedilo oclusal e o terccedilo meacutedio da raiz em dentes unirradiculares e

em multirradiculares de 1 a 2mm apicalmente a furca Como o centro de resistecircncia

depende da quantidade de inserccedilatildeo do dente no osso a reabsorccedilatildeo oacutessea causa

alteraccedilatildeo na posiccedilatildeo do centro de resistecircncia que migra em direccedilatildeo apical e quanto

maior agrave distacircncia entre o ponto de aplicaccedilatildeo da forccedila e o centro de resistecircncia do

dente cria-se um momento de forccedila que causa uma maior tendecircncia a inclinaccedilatildeo

Quando natildeo existe o cuidado relacionado agrave aplicaccedilatildeo da forccedila o profissional

se depara com maior risco de provocar reabsorccedilatildeo radicular pois uma forccedila

considerada biologicamente aceitaacutevel em um periodonto normal eacute intensa para um

dente com comprometimento periodontal o que leva a uma movimentaccedilatildeo muito

raacutepida Os intervalos de ativaccedilatildeo tambeacutem devem respeitar estes princiacutepios e serem

individualizados para cada caso dependendo da gravidade da lesatildeo (COROTTI et

al 2005)

Zachrisson (2005) comenta que o tratamento ortodocircntico deve ser

apropriadamente planejado e instalado promovendo ancoragem estaacutevel e sem

causar irritaccedilatildeo tecidual Para compensar a tendecircncia que os aparelhos ortodocircnticos

tecircm de causar aumento no acuacutemulo de placa sobre os dentes atenccedilatildeo especial

deve ser dada para que sejam confeccionados com mecanismos simples evitando-

se ganchos aneacuteis elaacutesticos e excesso de resina ao redor das bases dos braacutequetes

O uso de fios de amarrilho de accedilo eacute recomendado para todos os braquetes

uma vez que aneacuteis elaacutesticos apresentam um acuacutemulo de placa significativamente

maior do que os fios de accedilo (FORSBERG et al 1991) Os tubos de colagem satildeo

preferidos agraves bandas (BOYD e BAUMRIND 1992) Veja-se o caso de uma paciente

adulta do sexo feminino com periodontite antes (FIGURA 11 e12) durante

(FIGURA13) e depois (FIGURA14) de tratamento periodontal e ortodocircntico

23

Figura 11-Paciente com periodontite antes do tratamento ortodocircntico Fonte Zachrisson (2005)

Figura 12- Migraccedilatildeo patoloacutegica Fonte Zachrisson (2005)

Como parte do tratamento o primeiro preacute-molar direito foi extraiacutedo O

resultado do tratamento foi mantido com um retentor fixo pela lingual de canino a

canino e dois pequenos retentores pela vestibular na regiatildeo da extraccedilatildeo (Figura 13)

Figura 13- Paciente poacutes- tratamento ortodocircntico Fonte Zachrisson (2005)

24

Pode-se ver na Figura 14 um resultado esteacutetico melhorado mesmo com a

presenccedila de alguma recessatildeo gengival interdental poacutes-tratamento Nenhuma

progressatildeo aparente de colapso de tecidos periodontais ocorreu durante o

fechamento ortodocircntico do espaccedilo edecircntulo e durante o nivelamento dos dentes

Figura 14- Resultado esteacutetico melhorado Fonte Zachrisson (2005)

Conforme Boyd e Baumrind (1992) um reforccedilo nas instruccedilotildees de higiene oral

e na motivaccedilatildeo do paciente eacute feito apoacutes a colocaccedilatildeo do aparelho ortodocircntico e

durante o periacuteodo do tratamento deve ser planejada uma limpeza profissional por um

teacutecnico em higiene dental (THD) ou pelo Periodontista em intervalos de 3 meses ou

apoacutes exames regulares com intervalo de 6 e 12 meses dependendo da situaccedilatildeo

Se os esforccedilos para se manter o grau de higiene oral de excelente a bom natildeo obtecircm

sucesso o tratamento ortodocircntico deve ser interrompido

Vale relacionar aqui alguns tratamentos indicados por Janson (2008) para

casos nos quais a Ortodontia possa atuar como coadjuvante melhorando aspectos

localizados classificando-os de acordo com sua complexidade

No Tratamento Tipo 1 incluem-se os casos de tratamento ortodocircntico parcial

que envolve somente um arco ou segmento dele Este tratamento visa

primordialmente corrigir um problema localizado sem necessidade de grandes

modificaccedilotildees oclusais Veja-se o caso a seguir ilustrado pela Figura 15 envolvendo

situaccedilatildeo de movimentos verticais com finalidade periodontal

25

Figura 15- Fotos frontal (antes do tratamento) e lateral direita (durante e depois do tratamento na

sequecircncia da esquerda para a direita) Fonte Janson (2008)

O caso ilustrado eacute de uma paciente do sexo feminino 60 anos com histoacuterico

de doenccedila periodontal cujo tratamento ortodocircntico ocorreu por indicaccedilatildeo do

periodontista que natildeo conseguia controlar a inflamaccedilatildeo periodontal nos

procedimentos de raspagem devido ao apinhamento superior do lado direito aleacutem

do que a paciente apresentava dificuldade para higienizaccedilatildeo Tambeacutem havia a

preocupaccedilatildeo de conter a migraccedilatildeo dentaacuteria acentuada em virtude de perda oacutessea

mobilidade dentaacuteria e componente anterior de forccedila

Nesse caso o autor optou por tratar somente o arco superior objetivando-se

alinhar e nivelar os dentes superiores melhorando a esteacutetica bem como as

condiccedilotildees de higienizaccedilatildeo e confeccionar contenccedilatildeo definitiva superior

estabilizando os dentes e melhorando as condiccedilotildees para a realizaccedilatildeo de

procedimentos periodontais de controle

Iniciou a movimentaccedilatildeo com fio NiTi 012rdquo e conduziu o tratamento somente

com fios redondos e frequumlecircncia de ativaccedilatildeo mensal Tendo durado 7 meses no final

do tratamento houve significativa melhora esteacutetica devido ao alinhamento e reduccedilatildeo

dos espaccedilos negros entre os incisivos

O Tratamento Tipo 2 por sua vez envolve o tratamento orto-peacuterio corretivo

no qual embora se foque na correccedilatildeo dos problemas periodontais a oclusatildeo se

apresenta insatisfatoacuteria havendo necessidade de modificaccedilotildees significantes nos

arcos para atingir o equiliacutebrio oclusal

Exemplificando tal tratamento tem-se o caso 2 (Figura 16) de uma paciente

de 46 anos que apresentava maacute oclusatildeo de Classe II subdivisatildeo esquerda

diastemas anteriores superiores e nos segmentos posteriores do arco inferior

26

perdas oacutesseas generalizadas desconforto oclusal e haacutebito de apertamento dentaacuterio

A queixa principal era a esteacutetica

Figura 16- Fotos frontais antes durante e depois do tratamento na sequecircncia da esquerda para a direita

Fonte Janson (2008)

Neste caso autor optou por corrigir a maacute oclusatildeo com elaacutesticos intermaxilares

de Classe II confeccionar uma contenccedilatildeo definitiva no arco superior e confeccionar

uma placa mio-relaxante ao final do tratamento

Iniciou-se a mecacircnica de elaacutestico de Classe II com arcos retangulares 0018rdquo

x 0025rdquo superior e inferior Do lado direito onde a relaccedilatildeo jaacute estava correta foi

utilizado um elaacutestico triangular na regiatildeo lateral do arco somente para balancear o

componente vertical resultante do elaacutestico de Classe II do lado oposto

Recomendou-se o uso contiacutenuo e a retirada apenas para alimentar-se

Na fase final do tratamento foram realizados desgastes interproximais

superiores e inferiores com o intuito de fechar algumas aacutereas que apresentavam

triacircngulo negro Na mecacircnica de fechamento dos espaccedilos utilizou-se o elaacutestico

intermaxilar de intercuspidaccedilatildeo e de Classe II A oclusatildeo foi finalizada dentro dos

preceitos normais da Ortodontia

Outro caso o Tratamento Tipo 3 englobando o tratamento ortodocircntico mais a

reabilitaccedilatildeo bucal eacute indicado quando o paciente apresenta deficiecircncia oclusal perda

oacutessea e ausecircncia de vaacuterios dentes Nesse caso um planejamento integral em

conjunto com periodontista protesista e implantodontista eacute necessaacuterio para avaliar o

que pode ser realizado por cada especialidade para viabilizar o tratamento do ponto

de vista funcional esteacutetico e financeiro

Exemplificando a aplicaccedilatildeo desse tipo de tratamento menciona-se o caso de

uma paciente de 38 anos que apresentava perdas dentaacuterias muacuteltiplas e mau

27

posicionamento dentaacuterio (Figura 17) devido agrave doenccedila periodontal e ausecircncia de

dentes antagonistas em algumas regiotildees

Figura 17- Fotos frontais antes durante e depois do tratamento na sequecircncia da esquerda para a direita

Fonte Janson (2008)

O tratamento ortodocircntico foi indicado pelo periodontista para que fossem

fechados os diastemas anteriores superiores com a intenccedilatildeo de confeccionar

proacutetese fixa No arco inferior estava planejada uma proacutetese parcial removiacutevel

Nesse caso o tratamento objetivou alinhar nivelar e fechar os diastemas

acircntero-superiores e acircntero-inferiores preparar espaccedilos posteriores para proacutetese

confeccionar contenccedilatildeo definitiva nos dentes anteriores inferiores estabelecer uma

esteacutetica do sorriso agradaacutevel propiciando aumento da auto-estima

As radiografias periapicais do arco superior revelaram perda oacutessea horizontal

em toda a extensatildeo do arco sendo mais grave nos dentes posteriores onde havia o

envolvimento da furca nos molares Todos os dentes responderam bem agrave terapia

periodontal e encontravam-se em condiccedilotildees de sauacutede e pouca mobilidade Decidiu-

se assim que todos permaneceriam em funccedilatildeo ateacute o final da terapia ortodocircntica

para auxiliar na ancoragem

O nivelamento dos dentes anteriores e posteriores do arco superior foi

conquistado agrave custa da extrusatildeo do segmento acircntero-superior durante o fechamento

dos espaccedilos Com os dentes nas posiccedilotildees adequadas com os espaccedilos meacutesio-

distais corretos ficou mais faacutecil planejar as proacuteteses fixas e quais dentes seratildeo

mantidos ou eliminados

28

4 DISCUSSAtildeO

A pesquisa cliacutenica de Alexander Sinclair e Guates (1986) mostrou que os

pacientes adultos vecircm procurando mais pelos tratamentos ortodocircnticos mas

tambeacutem evidenciou que o tratamento periodontal destes pacientes eacute essencial para

se controlar as doenccedilas gengivais e promover o sucesso de tal tratamento

Sendo a Ortodontia uma parte da Odontologia que trata de corrigir e

posicionar os dentes e as arcadas dentaacuterias deve o seu profissional utilizar todas

as ferramentas de diagnoacutestico necessaacuterias para a elaboraccedilatildeo do tratamento mais

adequado destacando-se entre estas o exame cliacutenico (triagem) envolvendo

sondagem avaliaccedilatildeo da gengiva verificaccedilatildeo da mobilidade dentaacuteria e estudo de

radiografias adequadas (periapicais) a fim de verificar a existecircncia de problemas

periodontais que possam interferir negativamente na Ortodontia

Qualquer vermelhidatildeo e edema do tecido gengival sangramentos

provocados ou mudanccedilas no contorno e na consistecircncia aleacutem da presenccedila de placa

bacteriana eou caacutelculo podem ser indicativos da gengivite que deve ser tratada

antes do iniacutecio do tratamento ortodocircntico

Considerando-se que o tratamento ortodocircntico eacute normalmente recomendado

a pessoas que apresentam sobremordida aumentada mordida cruzada anterior

mordida cruzada posterior mordida aberta desvio de linha mediana diastema ou

apinhamento e avaliando-se a correlaccedilatildeo existente entre as maacutes oclusotildees e a

doenccedila periodontal

No entanto nos casos de sobremordida excessiva haacute maior predisposiccedilatildeo a

injuacuterias no tecido gengival por palatino no arco superior e vestibular na regiatildeo dos

incisivos inferiores E embora o apinhamento natildeo possa ser considerado fator

etioloacutegico da doenccedila periodontal eacute evidente que a sua presenccedila dificulta os

procedimentos de raspagem e alisamento radicular executados pelos periodontistas

e tambeacutem a higienizaccedilatildeo realizada pelo paciente Portanto pode ser computado

como agravante no tratamento e preservaccedilatildeo dos resultados obtidos

Baseando-se nessas informaccedilotildees fica claro que do ponto de vista oclusal

devem constar no plano de tratamento desses pacientes os seguintes objetivos

eliminaccedilatildeo ou diminuiccedilatildeo dos espaccedilos interproximais desenvolvimento de uma

29

oclusatildeo equilibrada diminuiccedilatildeo de trespasse horizontal excessivo verticalizaccedilatildeo de

dentes inclinados alinhamento dentaacuterio estabilizaccedilatildeo dos dentes que apresentam

perdas oacutesseas por meio de contenccedilotildees permanentes que os protegeratildeo associadas

ao equiliacutebrio da oclusatildeo do trauma oclusal secundaacuterio

Por outro lado levando-se em consideraccedilatildeo que a perda oacutessea ocorre no

niacutevel vertical e horizontal tridimensionalmente ao redor dos dentes eacute importante se

considerar quais satildeo os meios disponiacuteveis para promover alteraccedilotildees positivas no

periodonto comprometido pois eacute possiacutevel que o movimento ortodocircntico do dente em

direccedilatildeo a uma fina cortical oacutessea vestibular leve agrave deiscecircncia oacutessea que estando

abaixo de um tecido gengival delgado pode resultar em recessatildeo gengival

(JANSON 2008) Repita-se assim que o tratamento ortodocircntico inadequado em

pacientes com problemas periodontais pode comprometer gravemente os tecidos

periodontais

Tambeacutem os traumas de oclusatildeo (primaacuterios ou secundaacuterios) frequentes em

pacientes adultos principalmente nos que apresentam problemas periodontais

(JANSON 2008) devem ser tratados a fim de se eliminar possiacuteveis fatores

agravantes de problemas periodontais

A doenccedila periodontal eacute responsaacutevel pela perda do suporte periodontal dos

dentes ou seja ligamento periodontal e osso alveolar Em fases avanccediladas ocorre

o deslocamento dos dentes e abertura de espaccedilos deixando sequelas no suporte

dentaacuterio ou seja perdas oacutesseas ou perdas dentaacuterias (JANSON 2008)

A Ortodontia pela sua capacidade de modelar o osso alveolar e posicionar

adequadamente os dentes nos arcos dentaacuterios tem um papel fundamental na

resoluccedilatildeo desses problemas (ALEXANDER SINCLAIR e GUATES1986)

Todavia os ortodontistas tecircm receio de trabalhar com esses pacientes devido

a conceitos infundados de que a movimentaccedilatildeo dentaacuteria nessas situaccedilotildees pode

piorar o quadro periodontal Eacute claro que de algum modo isso eacute verdade mas soacute se

natildeo forem levadas em consideraccedilatildeo as particularidades dos casos e se natildeo houver

um planejamento interdisciplinar voltado para a melhoria das condiccedilotildees periodontais

previamente durante e apoacutes o tratamento ortodocircntico

Eacute com base nesse pressuposto que Janson (2008) aconselha que ao tratar

de um caso orto-perio que apresente migraccedilotildees dentaacuterias em consequecircncia de

30

doenccedila periodontal degenerativa ou distroacutefica a terapia ortodocircntica seja direcionada

para a alteraccedilatildeo ou eliminaccedilatildeo dos defeitos oacutesseos

Na sequecircncia deve-se contabilizar os movimentos que beneficiaratildeo o

periodonto analisando-se posteriormente se seraacute possiacutevel estabelecer parcial ou

totalmente os objetivos convencionais ortodocircnticos ou se esses seratildeo limitados

fisiologica ou mecanicamente Assim o autor estabelece as seguintes prioridades

corrigir ou diminuir os defeitos oacutesseos quando indicado preparar para a

regeneraccedilatildeo tecidual guiada melhorar o aspecto esteacutetico melhorar o

posicionamento dentaacuterio de modo a facilitar a higienizaccedilatildeo estabelecer uma

oclusatildeo equilibrada eliminando interferecircncias oclusais possibilitar a estabilizaccedilatildeo

dos dentes com suporte reduzido por meio de contenccedilatildeo definitiva e estabelecer as

seis chaves de oclusatildeo quando possiacutevel

Nos trecircs casos de tratamento orto-perio que foram abordados radiografias

periapicais mostraram que alguns dentes mantiveram-se no arco com um suporte

periodontal bastante reduzido e mesmo assim submeteram-se agraves forccedilas

ortodocircnticas e permaneceram no arco ao final do tratamento Isso remete a uma

duacutevida muito frequente relativa a quando um dente deve ser extraiacutedo e quando deve

ou pode permanecer no arco

Trata-se de fato de uma decisatildeo complexa pois depende de diversos fatores

e o prognoacutestico do dente com perda oacutessea deve ser dado pelo periodontista

Conforme Harrison Svec e Simon (1999) a realizaccedilatildeo de tal prognoacutestico deve

assumir paracircmetros tais como o dentista estar atualizado com as modernas teacutecnicas

de tratamento diagnoacutestico e planejamento interdisciplinar o paciente apresentar

oacutetimo niacutevel de higiene e se comprometer a mentecirc-lo apoacutes o tratamento o dente

envolvido ser estrateacutegico natildeo haver contra-indicaccedilotildees sistecircmicas ou econocircmicas

Os questionamentos surgem em um tratamento orto-perio porque esse tipo de

tratamento normalmente gera um conflito de prioridades O objetivo principal da

Ortodontia eacute obter uma oclusatildeo conforme os pressupostos das seis chaves de

Andrews (1972) em uma face harmoniosa sendo esses pressupostos relaccedilatildeo

molar angulaccedilatildeo da coroa inclinaccedilatildeo da coroa (vestiacutebulo-lingual) rotaccedilotildees

espaccedilos e plano oclusal

31

Como observa Janson (2008) muitas vezes para se atingir esses objetivos

movimentaccedilotildees extensas satildeo necessaacuterias podendo incluir o uso de elaacutesticos

intermaxilares ou extraccedilotildees em uma ou em ambas as arcadas

Quando as extraccedilotildees forem necessaacuterias ter-se-aacute uma movimentaccedilatildeo

ortodocircntica mais extensa sendo entatildeo necessaacuterios movimentos de torque e de

corpo Quanto agrave mecacircnica ortodocircntica a dos arcos segmentados pode ser

conveniente e biologicamente compatiacutevel para tratar pacientes com

comprometimento periodontal (JANSON 2008)

Apesar de algumas controveacutersias pocircde-se observar que a teacutecnica utilizada eacute

importante contudo natildeo tanto quanto o planejamento adequado Importante

tambeacutem satildeo os cuidados quanto ao tratamento periodontal antes e durante a

movimentaccedilatildeo ortodocircntica os intervalos para as ativaccedilotildees e a utilizaccedilatildeo de forccedilas

leves que clinicamente possam ser traduzidas na utilizaccedilatildeo de fios de grande

flexibilidade nas fases iniciais de tratamento na alternaccedilatildeo das ativaccedilotildees mensais

em ambos os arcos quando o comprometimento periodontal for muito grande

32

5 CONCLUSAtildeO

Iniciou-se este trabalho com o objetivo de apresentar os aspectos inter-

relacionais entre a Ortodontia e suas relaccedilotildees com os problemas de esteacutetica

oclusatildeo e sauacutede bucal

Ao conceituar e explicar a Ortodontia contextualizando os diversos tipos de

tratamento ortodocircnticos e sua inter-relaccedilatildeo com a Periodontia ficou evidente que

1- Todos eles visam corrigir o posicionamento dos dentes e as arcadas

dentaacuterias para o que utiliza diversas ferramentas de diagnoacutestico e um

plano de tratamento adequado

2- Eacute funccedilatildeo do Periodontista cuidar de uma seacuterie de doenccedilas periodontais

como a gengivite e a periodontite por exemplo causadas normalmente

por microorganismos presentes na placa bacteriana dental

3- Em alguns desses casos durante o tratamento periodontal pode-se

utilizar a movimentaccedilatildeo ortodocircntica visando melhorar a posiccedilatildeo destes

dentes a fim de facilitar o controle da placa bacteriana

4- A movimentaccedilatildeo ortodocircntica de inclinaccedilatildeo e intrusatildeo induz a migraccedilatildeo de

uma placa supragengival para uma posiccedilatildeo subgengival

5- Forccedilas ortodocircnticas aplicadas em dentes com sauacutede periodontal sem

presenccedila de placa bacteriana natildeo permite a formaccedilatildeo de bolsas infra-

oacutesseas

6- O elemento-chave no tratamento ortodocircntico de pacientes adultos com

doenccedila periodontal eacute a eliminaccedilatildeo ou reduccedilatildeo do acuacutemulo de placa e da

inflamaccedilatildeo gengival

7- Eacute necessaacuterio o tratamento ortodocircntico para reposicionar os dentes e

fechar eventuais espaccedilos possibilitando a contenccedilatildeo em grupo dos

dentes

8- A gengivectomia de destaca como mais uacutetil na melhoria dos resultados

ortodocircnticos particularmente nos casos difiacuteceis com perda dos incisivos

centrais ou laterais da maxila

33

9- O tratamento periodontal destes pacientes torna-se essencial para se

controlar as doenccedilas gengivais e promover o sucesso de tal tratamento

10- A movimentaccedilatildeo dentaacuteria alicerccedilada por um bom planejamento

interdisciplinar voltado para a melhoria das condiccedilotildees periodontais

previamente durante e apoacutes o tratamento ortodocircntico assegura a

estabilidade do quadro periodontal

11- A eliminaccedilatildeo da placa periodontopatogecircnica em tratamento periodontal eacute

clinicamente essencial e deve ser executado antes do iniacutecio do tratamento

ortodocircntico

12- A higiene oral eacute de extrema importacircncia antes durante e poacutes-tratamento

ortodocircntico

Concluindo acredita-se ter alcanccedilado o objetivo deste trabalho resumindo-

se com base nos aspectos inter-relacionais entre a Ortodontia e a Periodontia A

cooperaccedilatildeo interdisciplinar entre essas especialidades possibilita a transformaccedilatildeo

de pacientes portadores de problemas dentaacuterios e gengivais reestabelecendo tanto

a funccedilatildeo quanto a esteacutetica

34

REFEREcircNCIAS

ALEXANDER R G SINCLAIR P M GOATES L J Differential diagnosis and treatment planning for the adult nonsurgical orthodontic patient American Journal of Orthodontics V 89 n 2 p 95-112 Fev 1986 San Diego Califoacuternia

ANDREWS L F The six keys to normal occlusion Am J Orthod V 62 n 8 p 296-309 Set 1972 San Diego Califoacuternia

BAUER F P F Tratamento ortodocircntico de pacientes portadores de periodontite agressiva 2004 Dissertaccedilatildeo Mestrado Universidade de Satildeo Paulo Faculdade de Odontologia Satildeo Paulo

BIAZOTTO-GONZALEZ D A Abordagem interdisciplinar das disfunccedilotildees temporomandibulares V01 Ed 01 p246-268 Satildeo Paulo 2005

BORBA F S Ortodontia In Dicionaacuterio UNESP do portuguecircs contemporacircneo Satildeo Paulo UNESP 2005

BOYD R L et al Periodontal implications of orthodontic treatment in adults with reduced or normal periodontal tissues versus those of adolescents Am J Orthod and Dentofacial Orthop p 191-199 St Louis 1989

BOYD R L BAUMRIND S Periodontal considerations in the use of bonds or bands on molars in adolescents and adults Angle Orthodontist V 62 no 2 p 117-126 Jun 1992

CHIAPINOTTO G A Etiologia e prevenccedilatildeo da doenccedila periodontal In PINTO V G Sauacutede bucal coletiva 4 ed p 429-444 Cap 7 Satildeo Paulo Santos 2000

CLIacuteNICA DE ODONTOLOGIA INTEGRADA Diastema Disponiacutevel em lthttpwwwdentistasrscombrAtividadesfechamento_de_diastemashtmgt Acesso em 24 out 2010

COROTTI KMV PIZAN A HENRIQUES JFC VALLE AL VALLE CVM PEREIRA JR Aspectos cliacutenicos do tratamento ortodocircntico no paciente com doenccedila periodontal Revista Cliacutenica de Ortodontia Dental Press Maringaacute

v3 n6 p42-49 Dez 2004Jan 2005

ERICSSON I THILANDER B LINDHE J OKAMOTO H The effect of orthodontic tilting movements on the periodontal tissues of infect and noninfected dentitions in dogs Journal of Clinical Periodontology n 4 v4 European Federation of Periodontology Wiley Online Library 1977 p 278-293

FORSBERG C BRATTSTROumlM V MALMBERG E NORD C E Ligature wires and elastomeric rings two methods of ligation and their association with microbial

35

colonization of Streptococcus mutans and Iactobacilli European Journal of Orthodontics 1991

GEIGER A M Malocclusion as an etiologic factor in periodontal disease A retrospective essay Am J Orthod Dentofacial Orthop V 120 n 2 p 112-115 2001 St Louis

HARRISON J W SVEC T A SIMON J F The hopeless tooth when is treatment futile Quintessence Publishing v 30 n 12 1999

JANSON M Ortodontia em adultos e tratamento interdisciplinar Maringaacute Dental Press v 13 p 94-104 2008

LAUDARES Roberto Ortodontia Disponiacutevel em lthttpwwwrobertolaudarescomeuprecisohtmlgt Acesso em 12 out 2010

LINDHE J KARRING T LANG N P Tratado de Periodontia Cliacutenica e Implantologia Oral 4 ed Cap 4 p 356-375 Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2005

MARTINS P P Apinhamento acircntero-superior - revisatildeo e anaacutelise criacutetica da literatura Dental Press Ortodon Ortop Facial v 12 n 2 Maringaacute p 105-114 marabr 2007

MELSEN B Limitations in adult orthodontics Current Controversies in Orthodontics cap7p147-180 Chicago Quintenssence 1991

MELSEN B BOSCH C Different approaches to anchorage a survey and an evaluation Angle Orthod Appleton v 67 n 1 1997 p 23-30

NATTRASS C SANDY JR Adult orthodontics ndash A Review Br J Orthod Oxford v 22 n4 p331-337 Nov 1995 PARK HS KYUNG HM SUNG JH A simple method of molar upringhting with micro-implant anchorage J Clin Orthod Boston v36 n10 p592-596 Oct 2002

PINTO Vitor Gomes A odontologia no municiacutepio guia para organizaccedilatildeo de serviccedilos e treinamento de profissionais a niacutevel local Porto Alegre RGO 1996 p ed2 173-174

ROCHA P S OLIVEIRA RSMF FRAGA MR VITRAL RWF Consideraccedilotildees no tratamento ortodocircntico de pacientes adultos com comprometimento periodontal Pesquisa Brasileira de Odontopediatria Cliacutenica Integrada Joatildeo Pessoav5 n2 p185-190 maioago 2005

7

1 INTRODUCcedilAtildeO

A Ortodontia eacute um ramo da odontologia que cuida de corrigir a posiccedilatildeo dos

dentes e dos ossos maxilares que se encontram inadequadamente posicionados O

tratamento ortodocircntico aleacutem de tornar a boca mais saudaacutevel proporciona uma

aparecircncia mais agradaacutevel e a plenitude de sua funccedilatildeo

Historicamente os pacientes ortodocircnticos eram crianccedilas e adolescentes com

idades entre 8 e 16 anos Salvo em situaccedilotildees excepcionais pacientes mais jovens

geralmente tecircm um periodonto saudaacutevel Contudo atualmente os ortodontistas

estatildeo tratando muitos pacientes adultos e em alguns consultoacuterios ortodocircnticos

estes chegam a representar a grande maioria

Muitos desses pacientes tecircm problemas periodontais subjacentes que

poderiam piorar durante o tratamento ortodocircntico Portanto como jaacute se comentou eacute

importante que os ortodontistas identifiquem problemas periodontais antes do

tratamento ortodocircntico determinem o plano de tratamento correto para amenizar

estes problemas e em sequumlecircncia o tratamento ortodocircntico e periodontal corretos

para melhorar a sauacutede periodontal do paciente

O sucesso do trabalho do ortodontista depende da eficaacutecia da movimentaccedilatildeo

ortodocircntica e esta por sua vez depende da resposta dos tecidos periodontais e

envolve a reestruturaccedilatildeo do osso alveolar O equiliacutebrio periodontal por sua vez tem

como um dos fatores mais importantes a estimulaccedilatildeo fisioloacutegica recebida pelos

tecidos durante a funccedilatildeo Nesse contexto a integridade e a continuidade do arco

dentaacuterio satildeo essenciais

Pelo exposto eacute certo dizer que o tratamento ortodocircntico pode ser auxiliar

para a terapia periodontal na medida em que o movimento ortodocircntico pode facilitar

o tratamento de diversos problemas restauradores e esteacuteticos

Todavia deve-se salientar que o tratamento ortodocircntico inadequado feito em

um paciente com problemas peridontais pode contribuir para futuro colapso dos

tecidos periodontais Desse modo para que se possa assegurar a ausecircncia de

problemas significativos desta ordem satildeo necessaacuterias consideraccedilotildees cuidadosas a

respeito do planejamento do tratamento ortodocircntico Isso revela a importacircncia da

cooperaccedilatildeo interdisciplinar entre profissionais da Ortodontia e da Periodontia

8

Justifica-se a escolha deste tema por acreditar-se que o trabalho

interdisciplinar entre estas duas especialidades eacute fundamental para melhorar o plano

de tratamento o controle cliacutenico e a manutenccedilatildeo de pacientes A associaccedilatildeo entre a

doenccedila periodontal e o movimento ortodocircntico podem levar a uma perda de inserccedilatildeo

de modo mais acelerado

Assim por meio de um estudo exploratoacuterio envolvendo revisatildeo bibliograacutefica

com pesquisa em livros revistas especializadas e artigos eletrocircnicos este trabalho

pretendeu estudar a interdisciplinaridade entre a Ortodontia e a Periodontia e suas

relaccedilotildees com os problemas de esteacutetica oclusatildeo e sauacutede bucal

9

2 PROPOSICcedilAtildeO

Apresentar os aspectos inter-relacionais entre a Ortodontia e a Periodontia e

suas relaccedilotildees com os problemas de esteacutetica oclusatildeo e sauacutede bucal

10

3 REVISAtildeO DA LITERATURA

Alguns pacientes adultos apresentam moderada doenccedila periodontal antes do

tratamento ortodocircntico Estes pacientes podem estar em risco de desenvolver ainda

mais o problema periodontal durante este tratamento No entanto o diagnoacutestico

cuidadoso e uma gestatildeo criteriosa dos pacientes potencialmente vulneraacuteveis podem

atenuar o risco

Aleacutem dos conceitos tipos de tratamento e aspectos relevantes da

Odontologia discutem - se tambeacutem nesta revisatildeo o diagnoacutestico e o tratamento de

vaacuterios problemas periodontais A necessidade e o tempo do tratamento preacute-

ortodocircntico satildeo elucidados bem como satildeo descritos os tipos de movimentaccedilatildeo

dentaacuteria que iratildeo melhorar as situaccedilotildees problemaacuteticas retromencionadas Esta

informaccedilatildeo eacute importante para o ortodontista que trata pacientes com problemas

periodontais subjacentes

31 ORTODONTIA ASPECTOS CONCEITUAIS E TIPOS DE TRATAMENTO

A Ortodontia pode ser definida como a parte da Odontologia que se ocupa

das teacutecnicas para correccedilatildeo do posicionamento dos dentes e das arcadas dentaacuterias

Os dentes tortos ou que natildeo se encaixam corretamente satildeo de difiacutecil limpeza

e podem ser perdidos precocemente por conta da deterioraccedilatildeo e da doenccedila

periodontal Aleacutem disso tambeacutem causam um estresse adicional aos muacutesculos da

mastigaccedilatildeo podendo ocasionar dores de cabeccedila siacutendrome da articulaccedilatildeo temporo

mandibular e dores na regiatildeo do pescoccedilo ombros e costas Vale ainda relembrar

que os dentes tortos ou mal posicionados tambeacutem prejudicam a aparecircncia

(SANTIAGO 2010)

A utilizaccedilatildeo de algumas ferramentas de diagnoacutestico tais como o histoacuterico

meacutedico e dentaacuterio completo o exame cliacutenico modelos de gesso dos dentes e

fotografias e radiografias possibilitaratildeo que o ortodontista recomende ou natildeo o

tratamento ortodocircntico desenvolvendo quando necessaacuterio um plano de tratamento

adequado

Normalmente recomenda-se o tratamento ortodocircntico a pessoas que

apresentam alguns dos seguintes problemas sobremordida exagerada mordida

11

cruzada anterior mordida cruzada posterior mordida aberta desvio de linha meacutedia

diastema apinhamento problemas esqueleacuteticos maacute oclusatildeo de classe II maacute

oclusatildeo de classe III

Sobremordida exagerada (Figura 1) eacute o nome que se daacute a maacute oclusatildeo

resultante de um traspasse vertical maior que 13 da borda incisal do dente inferior

Este problema eacute caracterizado por um excesso vertical da regiatildeo anterior da maxila

Infra-oclusatildeo dos dentes posteriores eou uma sobre-erupccedilatildeo dos dentes

dessa regiatildeo Nestes casos os dentes anteriores superiores recobrem quase 100

dos dentes inferiores conferindo um sorriso desagradaacutevel e problemas

mastigatoacuterios Aleacutem disso os dentes inferiores podem estar tocando no palato e na

gengiva do arco superior (THIBODEAU PATTON 2002)

Em estudo realizado por Torres e colaboradores (2006) observou-se uma

maior tendecircncia ao acuacutemulo de placa nos pacientes portadores de sobressaliecircncia e

sobremordida aumentadas associadas bem como nos portadores de mordida

cruzada posterior que tambeacutem apresentaram aumento na profundidade de

sondagem

Figura 1- Sobremordida exagerada Fonte Thibodeau e Patton (2002)

A mordida cruzada eacute uma oclusatildeo patoloacutegica em que os dentes inferiores

posicionam-se externamente (em posiccedilatildeo vestibular) aos dentes superiores no

momento da oclusatildeo Aleacutem de poder ser anterior ou posterior (uni ou bilateral) a

mordida cruzada pode ser vestibular total (BIAZOTTO-GONZALEZ 2005) No caso

da mordida cruzada anterior a arcada superior natildeo fica ligeiramente agrave frente da

arcada inferior ao morder normalmente

12

A mordida cruzada anterior (Figura 2) como a relaccedilatildeo oclusal na qual os

dentes acircntero-inferiores estatildeo localizados vestibularmente aos superiores

antagonistas Muitas vezes eacute acompanhada de contatos prematuros anteriores

sendo estes interferecircncias e deslizes (LAUDARES 2010)

Figura 2- Mordida cruzada anterior Fonte Laudares (2010)

A mordida cruzada posterior (Figura 3) eacute a relaccedilatildeo oclusal na qual os dentes

inferiores estatildeo localizados vestibularmente aos superiores antagonistas estando as

cuacutespides vestibulares superiores posicionadas nas foacutessulas centrais dos dentes

inferiores podem ocorrer uma relaccedilatildeo anormal de um dente ou vaacuterios dentes de um

dos arcos com um dente ou dentes do arco antagonista devido ao desvio vestibular

ou lingual da posiccedilatildeo dentaacuteria ou uma posiccedilatildeo mandibular (ou maxilar) anormal

buscando uma tentativa fisioloacutegica de integridade do periodonto Contudo apesar de

evitar a instabilidade oclusal leva a um dano periodontal como por exemplo

hipermobilidade e espessamento do ligamento periodontal (LAUDARES 2010)

Figura 3- Mordida cruzada posterior Fonte Laudares (2010)

A mordida aberta (Figura 4) eacute um processo no qual haacute uma abertura e um

distanciamento entre os dentes antagonistas quando as arcadas dentaacuterias estatildeo

ocluiacutedas (BIAZOTTO-GONZALEZ 2005) em outras palavras caracteriza-se por um

espaccedilo entre as superfiacutecies de mordida dos dentes anteriores eou laterais quando

os dentes posteriores ocluem Segundo a referida autora este problema eacute quase

13

sempre causado por haacutebitos nocivos tais como succcedilatildeo de dedos degluticcedilatildeo atiacutepica

e interposiccedilatildeo de objetos Pode ser anterior ou posterior

Figura 4- Mordida Aberta Fonte Sociedade de Odontologia a Laser (2010)

Outro problema ortodocircntico refere-se agraves falhas ou espaccedilos que permanecem

entre os dentes em virtude da ausecircncia de algum(ns) deles ou dos dentes natildeo

preencherem o arco dental ao que se denomina diastema (Figura 5) Algumas

vezes os espaccedilos entre os dentes satildeo hereditaacuterios mas haacutebitos pessoais como por

exemplo projetar a liacutengua ou por um anormal movimento de degluticcedilatildeo tambeacutem

podem ocasionaacute-los muitas vezes proporcionando durante a mastigaccedilatildeo um

trauma no tecido interdental (WERNECK 2007)

Figura 5- Diastema Fonte Werneck (2007)

Ainda conforme informa a Revista Cliacutenica de Odontologia Integrada (2010) a

perda de suporte oacutesseo sob o tecido gengival pode causar a separaccedilatildeo dentaacuteria Os

dentes que precisam ser extraiacutedos por conta de infecccedilotildees eou caacuterie resultam em

14

desagradaacuteveis espaccedilos Acrescenta que as perdas dentaacuterias posteriores fazem com

que as pessoas passem a mastigar com os dentes anteriores forccedilando o diastema

Outro elemento que pode causar diastemas em dentes anteriores eacute a localizaccedilatildeo da

inserccedilatildeo de freio labial

Como se vecirc satildeo muitas as circunstacircncias que podem originar diastemas

Portanto o que iraacute determinar o tratamento mais adequado eacute a sua causa Saliente-

se que em casos de pacientes que apresentem doenccedila gengival este problema

deve ser tratado e controlado antes do fechamento do espaccedilo dentaacuterio existente

De modo diverso do diastema o apinhamento (Figura 6) estaacute presente nos

casos em que existe uma discrepacircncia entre o volume dental e sua basse oacutessea O

tratamento deve ser bem planejado visando evitar a recidiva poacutes-contenccedilatildeo

especialmente a recidiva na correccedilatildeo do apinhamento no arco dentaacuterio inferior

(MARTINS 2007) Os estudos destes autores indicam que a severidade inicial da

maacute oclusatildeo as alteraccedilotildees dimensionais dos arcos dentaacuterios e as alteraccedilotildees na

fisiologia do ligamento periodontal satildeo os principais fatores etioloacutegicos de recidiva

Figura 6- Visatildeo oclusal inferior de paciente com apinhamento severo Fonte Werneck (2007)

O tratamento ortodocircntico dos problemas mencionados acima envolve a

utilizaccedilatildeo de vaacuterios artifiacutecios ortodocircnticos utilizados no auxiacutelio da movimentaccedilatildeo

dentaacuteria no redirecionamento do crescimento oacutesseo em uma nova acomodaccedilatildeo

muscular Melsen e Bosch (1997) todavia evidenciam que o resultado do

tratamento ortodocircntico eacute muitas vezes comprometido pela perda de ancoragem

Em alguns casos ainda que o paciente se submeta anteriormente a um

tratamento periodontal controlando de forma efetiva a doenccedila e reestabelecendo

sauacutede o exame intrabucal pode revelar a necessidade de intrusatildeo de um ou mais

15

elementos caso os problemas periodontais preacutevios tenham-nos deixado bastante

extruiacutedos e projetados dando origem a diastemas e desnivelamentos que

comprometam a funccedilatildeo e a esteacutetica Se a ancoragem nestes casos mostrar-se

complicada por conta de por exemplo perdas dentaacuterias e de um periodonto

comprometido seraacute necessaacuterio projetar um sistema de apoio que permita a intrusatildeo

necessaacuteria dos mencionados elementos sem que outros elementos tenham

movimentos dentaacuterios indesejados (MARTINS 2007)

Nesse ponto a interdisciplinaridade entre a Ortodontia e a Periodontia torna-

se fundamental pois como jaacute se evidenciou independente do plano e da forma de

tratamento do paciente orto-perio1 para que este tenha sucesso satildeo determinantes

a boa condiccedilatildeo cliacutenica e o controle dos problemas periodontais

32 A PERIODONTIA E OS TRATAMENTOS INTERDISCIPLINARES COM A ORTODONTIA

O periodontista eacute o profissional que cuida de uma seacuterie de problemas bucais

(doenccedilas periodontais) que podem ser descritas como uma gama de condiccedilotildees

inflamatoacuterias de origem bacteriana e caraacuteter crocircnico que se inicia com agressotildees ao

tecido gengival e com o tempo pode estender-se aos tecidos de suporte dos

dentes lesionando-os e causando sua perda (dentes) Os microorganismos

responsaacuteveis por esses eventos estatildeo presentes no biofilme

A gengivite e a periodontite conforme Chiapinotto (2000) satildeo duas

categorias mais prevalentes de doenccedila periodontal destacando-se pela sua

gravidade ou especificidade a Gengivite Ulcerativa Necrosante Aguda (GUNA) a

Periodontite Preacute-puberal a Periodontite Juvenil a Periodontite Rapidamente

Progressiva a Periodontite em adultos e a Periodontite Refrataacuteria

Segundo Bauer (2004) as doenccedilas periodontais mais agressivas provocam a

destruiccedilatildeo raacutepida dos tecidos periodontais de suporte de um ou mais dentes de um

mesmo paciente acarretando sequelas como por exemplo a migraccedilatildeo dentaacuteria de

um ou mais elementos Em alguns casos durante o tratamento periodontal pode-se

utilizar a movimentaccedilatildeo ortodocircntica visando melhorar a posiccedilatildeo destes dentes o

1 Aquele que apresenta algum problema de posicionamento dentaacuterio e o periodonto comprometido

16

que favoreceria a melhora no controle da placa bacteriana e na condiccedilatildeo esteacutetica do

paciente

Estudos feitos com catildees publicados por Ericsson e colaboradores (1977)

abordavam os efeitos dos movimentos ortodocircnticos de inclinaccedilatildeo sobre os tecidos

periodontais de denticcedilotildees infectadas e natildeo infectadas Relataram os experimentos

realizados em 5 catildees da raccedila Beagle iniciados com a manutenccedilatildeo de uma dieta

que induzisse ao acuacutemulo de placa bacteriana ateacute que surgissem sinais cliacutenicos de

doenccedila periodontal quando entatildeo foram realizadas cirurgias para eliminar as

bolsas periodontais com a adoccedilatildeo de um riacutegido controle de higiene bucal e especial

atenccedilatildeo agrave regiatildeo de furca

Apoacutes o restabelecimento da sauacutede periodontal instalaram-se aparelhos

ortodocircnticos com forccedila de inclinaccedilatildeo e intrusatildeo do dente nos 4 preacute-molares

inferiores eliminando-se interferecircncias oclusais estabelecendo higiene oral

adequada em apenas um dos lados da arcada dos animais

Findo o periacuteodo do experimento foram realizadas anaacutelises comparativas

cliacutenicas radiograacuteficas e histoloacutegicas da regiatildeo esquerda e direita da mandiacutebula as

quais revelaram a possibilidade da movimentaccedilatildeo ortodocircntica de inclinaccedilatildeo e

intrusatildeo induzir a migraccedilatildeo de uma placa supragengival para uma posiccedilatildeo

subgengival O estudo evidenciou ainda que o movimento de inclinaccedilatildeo em dentes

infectados por placa bacteriana ocasiona a formaccedilatildeo de bolsas infra-oacutesseas com

migraccedilatildeo apical do tecido conjuntivo de inserccedilatildeo e que quando estas mesmas

forccedilas ortodocircnticas satildeo aplicadas em dentes com sauacutede periodontal sem presenccedila

de placa bacteriana natildeo haacute formaccedilatildeo de bolsas infra-oacutesseas

Os estudos de Ericsson (1977) evidenciam assim a importacircncia do paciente

estar livre de doenccedilas periodontais para que as forccedilas ortodocircnticas sobre tecidos

periodontais possam ter os efeitos esperados para o sucesso do tratamento Com a

realizaccedilatildeo de um tratamento adequado pode-se conseguir uma movimentaccedilatildeo

ortodocircntica extensa em adultos com um periodonto reduzido mas sadio

(ZACHRISSON 2005)

Vale mencionar aqui que a prevalecircncia e o grau de severidade da doenccedila

periodontal aumentam com a idade (PINTO 1996) Nessa perspectiva o tratamento

ortodocircntico em adultos demanda maiores cuidados periodocircnticos preacutevios quanto

mais idade tiver o paciente

17

Importa mencionar tambeacutem que de fato a perda de dentes ou de tecidos de

suporte periodontal pode resultar alongamento afastamento e inclinaccedilatildeo vestibular

dos incisivos rotaccedilatildeo e inclinaccedilatildeo dos preacute-molares e molares acarretando

problemas da oclusatildeo posterior e ainda reduccedilatildeo da dimensatildeo vertical Assim o

movimento ortodocircntico pode facilitar o tratamento de diversos problemas

restauradores e esteacuteticos adultos

O trauma de oclusatildeo eacute muito comum de ocorrer nos pacientes adultos

principalmente nos que apresentam problemas periodontais Este problema ocorre

como resultado de forccedilas que atuam alternativamente em direccedilotildees opostas

provocando hipermobilidade dentaacuteria e espessamento do ligamento periodontal

podendo ser classificado como trauma oclusal primaacuterio ou secundaacuterio (JANSON 2008)

Conforme o supracitado autor o trauma oclusal primaacuterio tem como fatores

etioloacutegicos mais comuns as restauraccedilotildees e proacuteteses aumentadas dentes cruzados

dentes extruiacutedos em aacutereas edecircntulas e movimentos ortodocircnticos que levam algum

dente para posiccedilatildeo de trauma sendo esta temporaacuteria ou permanente O dente

afetado apresenta como consequecircncia mobilidade dentaacuteria alterada e no exame

radiograacutefico eacute comum observar espessamento do ligamento periodontal

O trauma oclusal secundaacuterio por sua vez eacute causado pela reduccedilatildeo da

capacidade do periodonto em suportar as forccedilas normais de oclusatildeo como por

exemplo dentes que apresentam perda oacutessea causada pela doenccedila periodontal

Nessa situaccedilatildeo a estrutura de suporte do dente diminui e caso a doenccedila

periodontal esteja ativa as fibras do ligamento periodontal perdem sua elasticidade

normal ficando frouxas dando pouca estabilidade ao dente afetado Como resultado

dessa situaccedilatildeo se tem o aspecto cliacutenico mostrado na Figura 7 Janson (2008)

Figura 7- Trauma de oclusatildeo devido agrave doenccedila periodontal e colapso pela perda de dentes posteriores

Fonte Janson (2008)

18

Nessa fase eacute necessaacuterio o tratamento ortodocircntico para reposicionar os

dentes e fechar eventuais espaccedilos para possibilitar a contenccedilatildeo em grupo dos

dentes Janson (2008)

Segundo Geiger (2001) observa-se que as mordidas cruzadas os

apinhamentos as inclinaccedilotildees vestiacutebulo-linguais e a sobremordida natildeo apresentaram

relaccedilatildeo estatisticamente significante com a doenccedila periodontal Somente o

trespasse horizontal excessivo com mais de 6 mm o trauma oclusal e a inclinaccedilatildeo

meacutesio-distal incorreta de dentes adjacentes a aacutereas de perda mostraram-se

potencialmente prejudiciais ao periodonto

O elemento-chave no tratamento ortodocircntico de pacientes adultos com

doenccedila periodontal eacute a eliminaccedilatildeo ou reduccedilatildeo do acuacutemulo de biofilme e da

inflamaccedilatildeo gengival Isso implica grande ecircnfase nas instruccedilotildees de higiene oral no

planejamento da construccedilatildeo do aparelho ortodocircntico e em revisotildees perioacutedicas

durante todo o tratamento (ZACHRISSON 2005)

Segundo Melsen (1991) em casos em que a ancoragem eacute limitada o primeiro

passo a ser dado eacute estabelecer uma soacutelida e estaacutevel unidade de ancoragem O

aparelho pode ser montado de diferentes maneiras dependendo da oclusatildeo

existente e do nuacutemero de dentes presentes Segundo a autora barras transpalatinas

riacutegidas soldadas agraves bandas e unindo os elementos remanescentes ldquosplintsrdquo oclusais

unidos por fios riacutegidos e arcos pesados preenchendo os ldquoslotsrdquo satildeo exemplos

alternativos para se formar um bloco que possa servir de ancoragem

Segundo Nattrass e Sandy (1995) os aparelhos extrabucais constituem

eficientes formas de ancoragem Contudo os adultos satildeo mais resistentes ao uso

desses Nesses pacientes deve-se optar por meacutetodos intrabucais de ancoragem

como barras transpalatinas botatildeo de Nance arco lingual

Um reforccedilo nas instruccedilotildees de higiene oral e na motivaccedilatildeo do paciente eacute feito

apoacutes a colocaccedilatildeo do aparelho ortodocircntico Durante o periacuteodo do tratamento uma

limpeza profissional realizada por um periodontista deve ser planejada em intervalos

de 3 meses (BOYD et al 1989) ou apoacutes exames regulares com intervalo de 6 a 12

meses dependendo da situaccedilatildeo Os exames de controle devem incluir o registro

das profundidades de bolsa mobilidade sangramento agrave sondagem supuraccedilatildeo

recessotildees gengivais niacuteveis oacutesseos entre outros (ERICSSON et al 1977) Desse

19

modo se os procedimentos apropriados foram seguidos a interrupccedilatildeo do

tratamento ortodocircntico em pacientes com problemas periodontais raramente seraacute

necessaacuteria pois as forccedilas ortodocircnticas por si soacute natildeo parecem transformar uma

gengivite em uma periodontite destrutiva

As lesotildees induzidas pelo biofilme em uma gengivite satildeo confinadas ao tecido

conjuntivo supra-alveolar ao passo que as reaccedilotildees teciduais agraves forccedilas ortodocircnticas

ocorrem no tecido conjuntivo entre a raiz e o osso alveolar Entretanto bolsas infra-

oacutesseas tais como defeitos oacutesseos angulares com tecido conjuntivo inflamado e

epiteacutelio localizado apicalmente agrave crista oacutessea podem se desenvolver como resultado

de uma periodontite destrutiva (ZACHRISSON 2005)

Bolsas infra-oacutesseas podem tambeacutem ser causadas por movimentos

ortodocircnticos de inclinaccedilatildeo eou intrusatildeo de dentes que possuem placa bacteriana

aderida (ERICSSON 1977) Isso equivale a dizer que a intrusatildeo de dentes

infectados por placa bacteriana pode levar agrave formaccedilatildeo de defeitos oacutesseos angulares

e aumentar a perda de inserccedilatildeo

No que tange aos implantes osseointegrados Lindhe Karring e Leng (2005)

observam que estes podem ser usados para fornecer ancoragem no movimento

dentaacuterio ortodocircntico Eacute difiacutecil se obter resultados esteacuteticos satisfatoacuterios com coroas

artificiais em implantes de um uacutenico dente e neste caso o ortodontista tem um papel

fundamental na equipe de especialistas do planejamento do tratamento interdisciplinar

Assim conforme os supracitados autores no tratamento interdisciplinar a

Ortodontia eacute considerada em trecircs aacutereas na redistribuiccedilatildeo do espaccedilo disponiacutevel na

arcada dental quando a posiccedilatildeo dos dentes para a colocaccedilatildeo do implante natildeo eacute a

ideal no aumento da crista oacutessea pela movimentaccedilatildeo ortodocircntica vertical dos

dentes e no aumento da crista oacutessea pela movimentaccedilatildeo ortodocircntica horizontal dos

dentes

Os mini-implantes apresentam a vantagem de serem colocados em qualquer

aacuterea do osso alveolar o custo eacute relativamente baixo o procedimento ciruacutergico eacute

simples com raacutepida cicatrizaccedilatildeo faacutecil remoccedilatildeo adaptaccedilatildeo faacutecil agrave mecacircnica

ortodocircntica de rotina podendo ser executado por um cliacutenico ou pelo proacuteprio

ortodontista (PARK KYUNG e SUNG 2002)

20

Na redistribuiccedilatildeo do espaccedilo (Figura 8) porque o movimento ortodocircntico dos

dentes vizinhos para posiccedilotildees ideais eacute frequentemente necessaacuterio em associaccedilatildeo agrave

colocaccedilatildeo de implantes substituindo por exemplo o incisivo superior lateral e o preacute

molar perdido (ZACHRISSON 2005)

Figura 8- Verticalizaccedilatildeo e nivelamento dos molares inferiores e superiores e consolidaccedilatildeo dos

muacuteltiplos pequenos espaccedilos antes da colocaccedilatildeo de um implante simples Fonte Zachrisson (2005)

No aumento da crista oacutessea pela movimentaccedilatildeo ortodocircntica vertical porque

como se vecirc na Figura 9 durante a extrusatildeo ortodocircntica seletiva de um uacutenico dente

tanto o osso alveolar como o tecido mole periodontal devem seguir o dente extruiacutedo

na direccedilatildeo incisal melhorando a conformaccedilatildeo do tecido periodontal

Figura 9- Aumento da crista ndash movimento vertical Fonte Zachrisson (2005)

No caso de movimentaccedilatildeo ortodocircntica horizontal dos dentes observa-se um

aumento da crista oacutessea como a exemplificada na Figura 10 possibilitando a

instalaccedilatildeo do implante

21

Figura 10- Aumento da crista ndash movimento horizontal Fonte Zachrisson (2005)

Como se vecirc se um implante natildeo pode ser colocado devido agrave espessura

reduzida da crista vestibuolingual apoacutes uma extraccedilatildeo preacutevia uma opccedilatildeo eacute mover um

preacute-molar para o espaccedilo edecircntulo e colocar o implante na posiccedilatildeo previamente

ocupada pelo preacute-molar

Aleacutem dos tratamentos mencionados existem ainda inuacutemeras formas de

cirurgias periodontais auxiliares no tratamento ortodocircntico da maacute-oclusatildeo para

melhorar ou estabilizar seus resultados tais como a fibrotomia a frenectomia a

gengivectomia Cada uma dessas teacutecnicas tem sua indicaccedilatildeo especiacutefica Segundo

Lindhe Karring e Leng (2005) a gengivectomia provou ser uacutetil na melhoria dos

resultados ortodocircnticos particularmente nos casos difiacuteceis com perda dos incisivos

centrais ou laterais da maxila

Pocircde-se notar que o tratamento ortodocircntico interdisciplinar auxiliado pela

Periodontia em adultos prioriza o equiliacutebrio oclusal e distribuiccedilatildeo axial das forccedilas da

mastigaccedilatildeo necessitando de controle periodontal perioacutedico (BORBA 2005)

Os princiacutepios biomecacircnicos usados no tratamento ortodocircntico de pacientes

com comprometimento periodontal devem ser individualizados natildeo existindo

meacutetodos padronizados a serem seguidos Nestes casos o centro de resistecircncia dos

dentes envolvidos movem-se apicalmente (BORBA 2005)

Segundo Rocha (2005) a magnitude da forccedila deve ser relacionada com a

aacuterea superficial de raiz infra-oacutessea As forccedilas devem ser mantidas dentro dos limites

bioloacutegicos sendo preferiacuteveis as forccedilas suaves Devido agrave reduccedilatildeo de suporte oacutesseo

a movimentaccedilatildeo deve ser realizada com forccedilas extremamente leves com a

intensidade inferior agrave utilizada em pacientes com periodonto iacutentegro

22

Quando o periodonto estaacute iacutentegro o centro de resistecircncia do dente fica

localizado entre o terccedilo oclusal e o terccedilo meacutedio da raiz em dentes unirradiculares e

em multirradiculares de 1 a 2mm apicalmente a furca Como o centro de resistecircncia

depende da quantidade de inserccedilatildeo do dente no osso a reabsorccedilatildeo oacutessea causa

alteraccedilatildeo na posiccedilatildeo do centro de resistecircncia que migra em direccedilatildeo apical e quanto

maior agrave distacircncia entre o ponto de aplicaccedilatildeo da forccedila e o centro de resistecircncia do

dente cria-se um momento de forccedila que causa uma maior tendecircncia a inclinaccedilatildeo

Quando natildeo existe o cuidado relacionado agrave aplicaccedilatildeo da forccedila o profissional

se depara com maior risco de provocar reabsorccedilatildeo radicular pois uma forccedila

considerada biologicamente aceitaacutevel em um periodonto normal eacute intensa para um

dente com comprometimento periodontal o que leva a uma movimentaccedilatildeo muito

raacutepida Os intervalos de ativaccedilatildeo tambeacutem devem respeitar estes princiacutepios e serem

individualizados para cada caso dependendo da gravidade da lesatildeo (COROTTI et

al 2005)

Zachrisson (2005) comenta que o tratamento ortodocircntico deve ser

apropriadamente planejado e instalado promovendo ancoragem estaacutevel e sem

causar irritaccedilatildeo tecidual Para compensar a tendecircncia que os aparelhos ortodocircnticos

tecircm de causar aumento no acuacutemulo de placa sobre os dentes atenccedilatildeo especial

deve ser dada para que sejam confeccionados com mecanismos simples evitando-

se ganchos aneacuteis elaacutesticos e excesso de resina ao redor das bases dos braacutequetes

O uso de fios de amarrilho de accedilo eacute recomendado para todos os braquetes

uma vez que aneacuteis elaacutesticos apresentam um acuacutemulo de placa significativamente

maior do que os fios de accedilo (FORSBERG et al 1991) Os tubos de colagem satildeo

preferidos agraves bandas (BOYD e BAUMRIND 1992) Veja-se o caso de uma paciente

adulta do sexo feminino com periodontite antes (FIGURA 11 e12) durante

(FIGURA13) e depois (FIGURA14) de tratamento periodontal e ortodocircntico

23

Figura 11-Paciente com periodontite antes do tratamento ortodocircntico Fonte Zachrisson (2005)

Figura 12- Migraccedilatildeo patoloacutegica Fonte Zachrisson (2005)

Como parte do tratamento o primeiro preacute-molar direito foi extraiacutedo O

resultado do tratamento foi mantido com um retentor fixo pela lingual de canino a

canino e dois pequenos retentores pela vestibular na regiatildeo da extraccedilatildeo (Figura 13)

Figura 13- Paciente poacutes- tratamento ortodocircntico Fonte Zachrisson (2005)

24

Pode-se ver na Figura 14 um resultado esteacutetico melhorado mesmo com a

presenccedila de alguma recessatildeo gengival interdental poacutes-tratamento Nenhuma

progressatildeo aparente de colapso de tecidos periodontais ocorreu durante o

fechamento ortodocircntico do espaccedilo edecircntulo e durante o nivelamento dos dentes

Figura 14- Resultado esteacutetico melhorado Fonte Zachrisson (2005)

Conforme Boyd e Baumrind (1992) um reforccedilo nas instruccedilotildees de higiene oral

e na motivaccedilatildeo do paciente eacute feito apoacutes a colocaccedilatildeo do aparelho ortodocircntico e

durante o periacuteodo do tratamento deve ser planejada uma limpeza profissional por um

teacutecnico em higiene dental (THD) ou pelo Periodontista em intervalos de 3 meses ou

apoacutes exames regulares com intervalo de 6 e 12 meses dependendo da situaccedilatildeo

Se os esforccedilos para se manter o grau de higiene oral de excelente a bom natildeo obtecircm

sucesso o tratamento ortodocircntico deve ser interrompido

Vale relacionar aqui alguns tratamentos indicados por Janson (2008) para

casos nos quais a Ortodontia possa atuar como coadjuvante melhorando aspectos

localizados classificando-os de acordo com sua complexidade

No Tratamento Tipo 1 incluem-se os casos de tratamento ortodocircntico parcial

que envolve somente um arco ou segmento dele Este tratamento visa

primordialmente corrigir um problema localizado sem necessidade de grandes

modificaccedilotildees oclusais Veja-se o caso a seguir ilustrado pela Figura 15 envolvendo

situaccedilatildeo de movimentos verticais com finalidade periodontal

25

Figura 15- Fotos frontal (antes do tratamento) e lateral direita (durante e depois do tratamento na

sequecircncia da esquerda para a direita) Fonte Janson (2008)

O caso ilustrado eacute de uma paciente do sexo feminino 60 anos com histoacuterico

de doenccedila periodontal cujo tratamento ortodocircntico ocorreu por indicaccedilatildeo do

periodontista que natildeo conseguia controlar a inflamaccedilatildeo periodontal nos

procedimentos de raspagem devido ao apinhamento superior do lado direito aleacutem

do que a paciente apresentava dificuldade para higienizaccedilatildeo Tambeacutem havia a

preocupaccedilatildeo de conter a migraccedilatildeo dentaacuteria acentuada em virtude de perda oacutessea

mobilidade dentaacuteria e componente anterior de forccedila

Nesse caso o autor optou por tratar somente o arco superior objetivando-se

alinhar e nivelar os dentes superiores melhorando a esteacutetica bem como as

condiccedilotildees de higienizaccedilatildeo e confeccionar contenccedilatildeo definitiva superior

estabilizando os dentes e melhorando as condiccedilotildees para a realizaccedilatildeo de

procedimentos periodontais de controle

Iniciou a movimentaccedilatildeo com fio NiTi 012rdquo e conduziu o tratamento somente

com fios redondos e frequumlecircncia de ativaccedilatildeo mensal Tendo durado 7 meses no final

do tratamento houve significativa melhora esteacutetica devido ao alinhamento e reduccedilatildeo

dos espaccedilos negros entre os incisivos

O Tratamento Tipo 2 por sua vez envolve o tratamento orto-peacuterio corretivo

no qual embora se foque na correccedilatildeo dos problemas periodontais a oclusatildeo se

apresenta insatisfatoacuteria havendo necessidade de modificaccedilotildees significantes nos

arcos para atingir o equiliacutebrio oclusal

Exemplificando tal tratamento tem-se o caso 2 (Figura 16) de uma paciente

de 46 anos que apresentava maacute oclusatildeo de Classe II subdivisatildeo esquerda

diastemas anteriores superiores e nos segmentos posteriores do arco inferior

26

perdas oacutesseas generalizadas desconforto oclusal e haacutebito de apertamento dentaacuterio

A queixa principal era a esteacutetica

Figura 16- Fotos frontais antes durante e depois do tratamento na sequecircncia da esquerda para a direita

Fonte Janson (2008)

Neste caso autor optou por corrigir a maacute oclusatildeo com elaacutesticos intermaxilares

de Classe II confeccionar uma contenccedilatildeo definitiva no arco superior e confeccionar

uma placa mio-relaxante ao final do tratamento

Iniciou-se a mecacircnica de elaacutestico de Classe II com arcos retangulares 0018rdquo

x 0025rdquo superior e inferior Do lado direito onde a relaccedilatildeo jaacute estava correta foi

utilizado um elaacutestico triangular na regiatildeo lateral do arco somente para balancear o

componente vertical resultante do elaacutestico de Classe II do lado oposto

Recomendou-se o uso contiacutenuo e a retirada apenas para alimentar-se

Na fase final do tratamento foram realizados desgastes interproximais

superiores e inferiores com o intuito de fechar algumas aacutereas que apresentavam

triacircngulo negro Na mecacircnica de fechamento dos espaccedilos utilizou-se o elaacutestico

intermaxilar de intercuspidaccedilatildeo e de Classe II A oclusatildeo foi finalizada dentro dos

preceitos normais da Ortodontia

Outro caso o Tratamento Tipo 3 englobando o tratamento ortodocircntico mais a

reabilitaccedilatildeo bucal eacute indicado quando o paciente apresenta deficiecircncia oclusal perda

oacutessea e ausecircncia de vaacuterios dentes Nesse caso um planejamento integral em

conjunto com periodontista protesista e implantodontista eacute necessaacuterio para avaliar o

que pode ser realizado por cada especialidade para viabilizar o tratamento do ponto

de vista funcional esteacutetico e financeiro

Exemplificando a aplicaccedilatildeo desse tipo de tratamento menciona-se o caso de

uma paciente de 38 anos que apresentava perdas dentaacuterias muacuteltiplas e mau

27

posicionamento dentaacuterio (Figura 17) devido agrave doenccedila periodontal e ausecircncia de

dentes antagonistas em algumas regiotildees

Figura 17- Fotos frontais antes durante e depois do tratamento na sequecircncia da esquerda para a direita

Fonte Janson (2008)

O tratamento ortodocircntico foi indicado pelo periodontista para que fossem

fechados os diastemas anteriores superiores com a intenccedilatildeo de confeccionar

proacutetese fixa No arco inferior estava planejada uma proacutetese parcial removiacutevel

Nesse caso o tratamento objetivou alinhar nivelar e fechar os diastemas

acircntero-superiores e acircntero-inferiores preparar espaccedilos posteriores para proacutetese

confeccionar contenccedilatildeo definitiva nos dentes anteriores inferiores estabelecer uma

esteacutetica do sorriso agradaacutevel propiciando aumento da auto-estima

As radiografias periapicais do arco superior revelaram perda oacutessea horizontal

em toda a extensatildeo do arco sendo mais grave nos dentes posteriores onde havia o

envolvimento da furca nos molares Todos os dentes responderam bem agrave terapia

periodontal e encontravam-se em condiccedilotildees de sauacutede e pouca mobilidade Decidiu-

se assim que todos permaneceriam em funccedilatildeo ateacute o final da terapia ortodocircntica

para auxiliar na ancoragem

O nivelamento dos dentes anteriores e posteriores do arco superior foi

conquistado agrave custa da extrusatildeo do segmento acircntero-superior durante o fechamento

dos espaccedilos Com os dentes nas posiccedilotildees adequadas com os espaccedilos meacutesio-

distais corretos ficou mais faacutecil planejar as proacuteteses fixas e quais dentes seratildeo

mantidos ou eliminados

28

4 DISCUSSAtildeO

A pesquisa cliacutenica de Alexander Sinclair e Guates (1986) mostrou que os

pacientes adultos vecircm procurando mais pelos tratamentos ortodocircnticos mas

tambeacutem evidenciou que o tratamento periodontal destes pacientes eacute essencial para

se controlar as doenccedilas gengivais e promover o sucesso de tal tratamento

Sendo a Ortodontia uma parte da Odontologia que trata de corrigir e

posicionar os dentes e as arcadas dentaacuterias deve o seu profissional utilizar todas

as ferramentas de diagnoacutestico necessaacuterias para a elaboraccedilatildeo do tratamento mais

adequado destacando-se entre estas o exame cliacutenico (triagem) envolvendo

sondagem avaliaccedilatildeo da gengiva verificaccedilatildeo da mobilidade dentaacuteria e estudo de

radiografias adequadas (periapicais) a fim de verificar a existecircncia de problemas

periodontais que possam interferir negativamente na Ortodontia

Qualquer vermelhidatildeo e edema do tecido gengival sangramentos

provocados ou mudanccedilas no contorno e na consistecircncia aleacutem da presenccedila de placa

bacteriana eou caacutelculo podem ser indicativos da gengivite que deve ser tratada

antes do iniacutecio do tratamento ortodocircntico

Considerando-se que o tratamento ortodocircntico eacute normalmente recomendado

a pessoas que apresentam sobremordida aumentada mordida cruzada anterior

mordida cruzada posterior mordida aberta desvio de linha mediana diastema ou

apinhamento e avaliando-se a correlaccedilatildeo existente entre as maacutes oclusotildees e a

doenccedila periodontal

No entanto nos casos de sobremordida excessiva haacute maior predisposiccedilatildeo a

injuacuterias no tecido gengival por palatino no arco superior e vestibular na regiatildeo dos

incisivos inferiores E embora o apinhamento natildeo possa ser considerado fator

etioloacutegico da doenccedila periodontal eacute evidente que a sua presenccedila dificulta os

procedimentos de raspagem e alisamento radicular executados pelos periodontistas

e tambeacutem a higienizaccedilatildeo realizada pelo paciente Portanto pode ser computado

como agravante no tratamento e preservaccedilatildeo dos resultados obtidos

Baseando-se nessas informaccedilotildees fica claro que do ponto de vista oclusal

devem constar no plano de tratamento desses pacientes os seguintes objetivos

eliminaccedilatildeo ou diminuiccedilatildeo dos espaccedilos interproximais desenvolvimento de uma

29

oclusatildeo equilibrada diminuiccedilatildeo de trespasse horizontal excessivo verticalizaccedilatildeo de

dentes inclinados alinhamento dentaacuterio estabilizaccedilatildeo dos dentes que apresentam

perdas oacutesseas por meio de contenccedilotildees permanentes que os protegeratildeo associadas

ao equiliacutebrio da oclusatildeo do trauma oclusal secundaacuterio

Por outro lado levando-se em consideraccedilatildeo que a perda oacutessea ocorre no

niacutevel vertical e horizontal tridimensionalmente ao redor dos dentes eacute importante se

considerar quais satildeo os meios disponiacuteveis para promover alteraccedilotildees positivas no

periodonto comprometido pois eacute possiacutevel que o movimento ortodocircntico do dente em

direccedilatildeo a uma fina cortical oacutessea vestibular leve agrave deiscecircncia oacutessea que estando

abaixo de um tecido gengival delgado pode resultar em recessatildeo gengival

(JANSON 2008) Repita-se assim que o tratamento ortodocircntico inadequado em

pacientes com problemas periodontais pode comprometer gravemente os tecidos

periodontais

Tambeacutem os traumas de oclusatildeo (primaacuterios ou secundaacuterios) frequentes em

pacientes adultos principalmente nos que apresentam problemas periodontais

(JANSON 2008) devem ser tratados a fim de se eliminar possiacuteveis fatores

agravantes de problemas periodontais

A doenccedila periodontal eacute responsaacutevel pela perda do suporte periodontal dos

dentes ou seja ligamento periodontal e osso alveolar Em fases avanccediladas ocorre

o deslocamento dos dentes e abertura de espaccedilos deixando sequelas no suporte

dentaacuterio ou seja perdas oacutesseas ou perdas dentaacuterias (JANSON 2008)

A Ortodontia pela sua capacidade de modelar o osso alveolar e posicionar

adequadamente os dentes nos arcos dentaacuterios tem um papel fundamental na

resoluccedilatildeo desses problemas (ALEXANDER SINCLAIR e GUATES1986)

Todavia os ortodontistas tecircm receio de trabalhar com esses pacientes devido

a conceitos infundados de que a movimentaccedilatildeo dentaacuteria nessas situaccedilotildees pode

piorar o quadro periodontal Eacute claro que de algum modo isso eacute verdade mas soacute se

natildeo forem levadas em consideraccedilatildeo as particularidades dos casos e se natildeo houver

um planejamento interdisciplinar voltado para a melhoria das condiccedilotildees periodontais

previamente durante e apoacutes o tratamento ortodocircntico

Eacute com base nesse pressuposto que Janson (2008) aconselha que ao tratar

de um caso orto-perio que apresente migraccedilotildees dentaacuterias em consequecircncia de

30

doenccedila periodontal degenerativa ou distroacutefica a terapia ortodocircntica seja direcionada

para a alteraccedilatildeo ou eliminaccedilatildeo dos defeitos oacutesseos

Na sequecircncia deve-se contabilizar os movimentos que beneficiaratildeo o

periodonto analisando-se posteriormente se seraacute possiacutevel estabelecer parcial ou

totalmente os objetivos convencionais ortodocircnticos ou se esses seratildeo limitados

fisiologica ou mecanicamente Assim o autor estabelece as seguintes prioridades

corrigir ou diminuir os defeitos oacutesseos quando indicado preparar para a

regeneraccedilatildeo tecidual guiada melhorar o aspecto esteacutetico melhorar o

posicionamento dentaacuterio de modo a facilitar a higienizaccedilatildeo estabelecer uma

oclusatildeo equilibrada eliminando interferecircncias oclusais possibilitar a estabilizaccedilatildeo

dos dentes com suporte reduzido por meio de contenccedilatildeo definitiva e estabelecer as

seis chaves de oclusatildeo quando possiacutevel

Nos trecircs casos de tratamento orto-perio que foram abordados radiografias

periapicais mostraram que alguns dentes mantiveram-se no arco com um suporte

periodontal bastante reduzido e mesmo assim submeteram-se agraves forccedilas

ortodocircnticas e permaneceram no arco ao final do tratamento Isso remete a uma

duacutevida muito frequente relativa a quando um dente deve ser extraiacutedo e quando deve

ou pode permanecer no arco

Trata-se de fato de uma decisatildeo complexa pois depende de diversos fatores

e o prognoacutestico do dente com perda oacutessea deve ser dado pelo periodontista

Conforme Harrison Svec e Simon (1999) a realizaccedilatildeo de tal prognoacutestico deve

assumir paracircmetros tais como o dentista estar atualizado com as modernas teacutecnicas

de tratamento diagnoacutestico e planejamento interdisciplinar o paciente apresentar

oacutetimo niacutevel de higiene e se comprometer a mentecirc-lo apoacutes o tratamento o dente

envolvido ser estrateacutegico natildeo haver contra-indicaccedilotildees sistecircmicas ou econocircmicas

Os questionamentos surgem em um tratamento orto-perio porque esse tipo de

tratamento normalmente gera um conflito de prioridades O objetivo principal da

Ortodontia eacute obter uma oclusatildeo conforme os pressupostos das seis chaves de

Andrews (1972) em uma face harmoniosa sendo esses pressupostos relaccedilatildeo

molar angulaccedilatildeo da coroa inclinaccedilatildeo da coroa (vestiacutebulo-lingual) rotaccedilotildees

espaccedilos e plano oclusal

31

Como observa Janson (2008) muitas vezes para se atingir esses objetivos

movimentaccedilotildees extensas satildeo necessaacuterias podendo incluir o uso de elaacutesticos

intermaxilares ou extraccedilotildees em uma ou em ambas as arcadas

Quando as extraccedilotildees forem necessaacuterias ter-se-aacute uma movimentaccedilatildeo

ortodocircntica mais extensa sendo entatildeo necessaacuterios movimentos de torque e de

corpo Quanto agrave mecacircnica ortodocircntica a dos arcos segmentados pode ser

conveniente e biologicamente compatiacutevel para tratar pacientes com

comprometimento periodontal (JANSON 2008)

Apesar de algumas controveacutersias pocircde-se observar que a teacutecnica utilizada eacute

importante contudo natildeo tanto quanto o planejamento adequado Importante

tambeacutem satildeo os cuidados quanto ao tratamento periodontal antes e durante a

movimentaccedilatildeo ortodocircntica os intervalos para as ativaccedilotildees e a utilizaccedilatildeo de forccedilas

leves que clinicamente possam ser traduzidas na utilizaccedilatildeo de fios de grande

flexibilidade nas fases iniciais de tratamento na alternaccedilatildeo das ativaccedilotildees mensais

em ambos os arcos quando o comprometimento periodontal for muito grande

32

5 CONCLUSAtildeO

Iniciou-se este trabalho com o objetivo de apresentar os aspectos inter-

relacionais entre a Ortodontia e suas relaccedilotildees com os problemas de esteacutetica

oclusatildeo e sauacutede bucal

Ao conceituar e explicar a Ortodontia contextualizando os diversos tipos de

tratamento ortodocircnticos e sua inter-relaccedilatildeo com a Periodontia ficou evidente que

1- Todos eles visam corrigir o posicionamento dos dentes e as arcadas

dentaacuterias para o que utiliza diversas ferramentas de diagnoacutestico e um

plano de tratamento adequado

2- Eacute funccedilatildeo do Periodontista cuidar de uma seacuterie de doenccedilas periodontais

como a gengivite e a periodontite por exemplo causadas normalmente

por microorganismos presentes na placa bacteriana dental

3- Em alguns desses casos durante o tratamento periodontal pode-se

utilizar a movimentaccedilatildeo ortodocircntica visando melhorar a posiccedilatildeo destes

dentes a fim de facilitar o controle da placa bacteriana

4- A movimentaccedilatildeo ortodocircntica de inclinaccedilatildeo e intrusatildeo induz a migraccedilatildeo de

uma placa supragengival para uma posiccedilatildeo subgengival

5- Forccedilas ortodocircnticas aplicadas em dentes com sauacutede periodontal sem

presenccedila de placa bacteriana natildeo permite a formaccedilatildeo de bolsas infra-

oacutesseas

6- O elemento-chave no tratamento ortodocircntico de pacientes adultos com

doenccedila periodontal eacute a eliminaccedilatildeo ou reduccedilatildeo do acuacutemulo de placa e da

inflamaccedilatildeo gengival

7- Eacute necessaacuterio o tratamento ortodocircntico para reposicionar os dentes e

fechar eventuais espaccedilos possibilitando a contenccedilatildeo em grupo dos

dentes

8- A gengivectomia de destaca como mais uacutetil na melhoria dos resultados

ortodocircnticos particularmente nos casos difiacuteceis com perda dos incisivos

centrais ou laterais da maxila

33

9- O tratamento periodontal destes pacientes torna-se essencial para se

controlar as doenccedilas gengivais e promover o sucesso de tal tratamento

10- A movimentaccedilatildeo dentaacuteria alicerccedilada por um bom planejamento

interdisciplinar voltado para a melhoria das condiccedilotildees periodontais

previamente durante e apoacutes o tratamento ortodocircntico assegura a

estabilidade do quadro periodontal

11- A eliminaccedilatildeo da placa periodontopatogecircnica em tratamento periodontal eacute

clinicamente essencial e deve ser executado antes do iniacutecio do tratamento

ortodocircntico

12- A higiene oral eacute de extrema importacircncia antes durante e poacutes-tratamento

ortodocircntico

Concluindo acredita-se ter alcanccedilado o objetivo deste trabalho resumindo-

se com base nos aspectos inter-relacionais entre a Ortodontia e a Periodontia A

cooperaccedilatildeo interdisciplinar entre essas especialidades possibilita a transformaccedilatildeo

de pacientes portadores de problemas dentaacuterios e gengivais reestabelecendo tanto

a funccedilatildeo quanto a esteacutetica

34

REFEREcircNCIAS

ALEXANDER R G SINCLAIR P M GOATES L J Differential diagnosis and treatment planning for the adult nonsurgical orthodontic patient American Journal of Orthodontics V 89 n 2 p 95-112 Fev 1986 San Diego Califoacuternia

ANDREWS L F The six keys to normal occlusion Am J Orthod V 62 n 8 p 296-309 Set 1972 San Diego Califoacuternia

BAUER F P F Tratamento ortodocircntico de pacientes portadores de periodontite agressiva 2004 Dissertaccedilatildeo Mestrado Universidade de Satildeo Paulo Faculdade de Odontologia Satildeo Paulo

BIAZOTTO-GONZALEZ D A Abordagem interdisciplinar das disfunccedilotildees temporomandibulares V01 Ed 01 p246-268 Satildeo Paulo 2005

BORBA F S Ortodontia In Dicionaacuterio UNESP do portuguecircs contemporacircneo Satildeo Paulo UNESP 2005

BOYD R L et al Periodontal implications of orthodontic treatment in adults with reduced or normal periodontal tissues versus those of adolescents Am J Orthod and Dentofacial Orthop p 191-199 St Louis 1989

BOYD R L BAUMRIND S Periodontal considerations in the use of bonds or bands on molars in adolescents and adults Angle Orthodontist V 62 no 2 p 117-126 Jun 1992

CHIAPINOTTO G A Etiologia e prevenccedilatildeo da doenccedila periodontal In PINTO V G Sauacutede bucal coletiva 4 ed p 429-444 Cap 7 Satildeo Paulo Santos 2000

CLIacuteNICA DE ODONTOLOGIA INTEGRADA Diastema Disponiacutevel em lthttpwwwdentistasrscombrAtividadesfechamento_de_diastemashtmgt Acesso em 24 out 2010

COROTTI KMV PIZAN A HENRIQUES JFC VALLE AL VALLE CVM PEREIRA JR Aspectos cliacutenicos do tratamento ortodocircntico no paciente com doenccedila periodontal Revista Cliacutenica de Ortodontia Dental Press Maringaacute

v3 n6 p42-49 Dez 2004Jan 2005

ERICSSON I THILANDER B LINDHE J OKAMOTO H The effect of orthodontic tilting movements on the periodontal tissues of infect and noninfected dentitions in dogs Journal of Clinical Periodontology n 4 v4 European Federation of Periodontology Wiley Online Library 1977 p 278-293

FORSBERG C BRATTSTROumlM V MALMBERG E NORD C E Ligature wires and elastomeric rings two methods of ligation and their association with microbial

35

colonization of Streptococcus mutans and Iactobacilli European Journal of Orthodontics 1991

GEIGER A M Malocclusion as an etiologic factor in periodontal disease A retrospective essay Am J Orthod Dentofacial Orthop V 120 n 2 p 112-115 2001 St Louis

HARRISON J W SVEC T A SIMON J F The hopeless tooth when is treatment futile Quintessence Publishing v 30 n 12 1999

JANSON M Ortodontia em adultos e tratamento interdisciplinar Maringaacute Dental Press v 13 p 94-104 2008

LAUDARES Roberto Ortodontia Disponiacutevel em lthttpwwwrobertolaudarescomeuprecisohtmlgt Acesso em 12 out 2010

LINDHE J KARRING T LANG N P Tratado de Periodontia Cliacutenica e Implantologia Oral 4 ed Cap 4 p 356-375 Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2005

MARTINS P P Apinhamento acircntero-superior - revisatildeo e anaacutelise criacutetica da literatura Dental Press Ortodon Ortop Facial v 12 n 2 Maringaacute p 105-114 marabr 2007

MELSEN B Limitations in adult orthodontics Current Controversies in Orthodontics cap7p147-180 Chicago Quintenssence 1991

MELSEN B BOSCH C Different approaches to anchorage a survey and an evaluation Angle Orthod Appleton v 67 n 1 1997 p 23-30

NATTRASS C SANDY JR Adult orthodontics ndash A Review Br J Orthod Oxford v 22 n4 p331-337 Nov 1995 PARK HS KYUNG HM SUNG JH A simple method of molar upringhting with micro-implant anchorage J Clin Orthod Boston v36 n10 p592-596 Oct 2002

PINTO Vitor Gomes A odontologia no municiacutepio guia para organizaccedilatildeo de serviccedilos e treinamento de profissionais a niacutevel local Porto Alegre RGO 1996 p ed2 173-174

ROCHA P S OLIVEIRA RSMF FRAGA MR VITRAL RWF Consideraccedilotildees no tratamento ortodocircntico de pacientes adultos com comprometimento periodontal Pesquisa Brasileira de Odontopediatria Cliacutenica Integrada Joatildeo Pessoav5 n2 p185-190 maioago 2005

8

Justifica-se a escolha deste tema por acreditar-se que o trabalho

interdisciplinar entre estas duas especialidades eacute fundamental para melhorar o plano

de tratamento o controle cliacutenico e a manutenccedilatildeo de pacientes A associaccedilatildeo entre a

doenccedila periodontal e o movimento ortodocircntico podem levar a uma perda de inserccedilatildeo

de modo mais acelerado

Assim por meio de um estudo exploratoacuterio envolvendo revisatildeo bibliograacutefica

com pesquisa em livros revistas especializadas e artigos eletrocircnicos este trabalho

pretendeu estudar a interdisciplinaridade entre a Ortodontia e a Periodontia e suas

relaccedilotildees com os problemas de esteacutetica oclusatildeo e sauacutede bucal

9

2 PROPOSICcedilAtildeO

Apresentar os aspectos inter-relacionais entre a Ortodontia e a Periodontia e

suas relaccedilotildees com os problemas de esteacutetica oclusatildeo e sauacutede bucal

10

3 REVISAtildeO DA LITERATURA

Alguns pacientes adultos apresentam moderada doenccedila periodontal antes do

tratamento ortodocircntico Estes pacientes podem estar em risco de desenvolver ainda

mais o problema periodontal durante este tratamento No entanto o diagnoacutestico

cuidadoso e uma gestatildeo criteriosa dos pacientes potencialmente vulneraacuteveis podem

atenuar o risco

Aleacutem dos conceitos tipos de tratamento e aspectos relevantes da

Odontologia discutem - se tambeacutem nesta revisatildeo o diagnoacutestico e o tratamento de

vaacuterios problemas periodontais A necessidade e o tempo do tratamento preacute-

ortodocircntico satildeo elucidados bem como satildeo descritos os tipos de movimentaccedilatildeo

dentaacuteria que iratildeo melhorar as situaccedilotildees problemaacuteticas retromencionadas Esta

informaccedilatildeo eacute importante para o ortodontista que trata pacientes com problemas

periodontais subjacentes

31 ORTODONTIA ASPECTOS CONCEITUAIS E TIPOS DE TRATAMENTO

A Ortodontia pode ser definida como a parte da Odontologia que se ocupa

das teacutecnicas para correccedilatildeo do posicionamento dos dentes e das arcadas dentaacuterias

Os dentes tortos ou que natildeo se encaixam corretamente satildeo de difiacutecil limpeza

e podem ser perdidos precocemente por conta da deterioraccedilatildeo e da doenccedila

periodontal Aleacutem disso tambeacutem causam um estresse adicional aos muacutesculos da

mastigaccedilatildeo podendo ocasionar dores de cabeccedila siacutendrome da articulaccedilatildeo temporo

mandibular e dores na regiatildeo do pescoccedilo ombros e costas Vale ainda relembrar

que os dentes tortos ou mal posicionados tambeacutem prejudicam a aparecircncia

(SANTIAGO 2010)

A utilizaccedilatildeo de algumas ferramentas de diagnoacutestico tais como o histoacuterico

meacutedico e dentaacuterio completo o exame cliacutenico modelos de gesso dos dentes e

fotografias e radiografias possibilitaratildeo que o ortodontista recomende ou natildeo o

tratamento ortodocircntico desenvolvendo quando necessaacuterio um plano de tratamento

adequado

Normalmente recomenda-se o tratamento ortodocircntico a pessoas que

apresentam alguns dos seguintes problemas sobremordida exagerada mordida

11

cruzada anterior mordida cruzada posterior mordida aberta desvio de linha meacutedia

diastema apinhamento problemas esqueleacuteticos maacute oclusatildeo de classe II maacute

oclusatildeo de classe III

Sobremordida exagerada (Figura 1) eacute o nome que se daacute a maacute oclusatildeo

resultante de um traspasse vertical maior que 13 da borda incisal do dente inferior

Este problema eacute caracterizado por um excesso vertical da regiatildeo anterior da maxila

Infra-oclusatildeo dos dentes posteriores eou uma sobre-erupccedilatildeo dos dentes

dessa regiatildeo Nestes casos os dentes anteriores superiores recobrem quase 100

dos dentes inferiores conferindo um sorriso desagradaacutevel e problemas

mastigatoacuterios Aleacutem disso os dentes inferiores podem estar tocando no palato e na

gengiva do arco superior (THIBODEAU PATTON 2002)

Em estudo realizado por Torres e colaboradores (2006) observou-se uma

maior tendecircncia ao acuacutemulo de placa nos pacientes portadores de sobressaliecircncia e

sobremordida aumentadas associadas bem como nos portadores de mordida

cruzada posterior que tambeacutem apresentaram aumento na profundidade de

sondagem

Figura 1- Sobremordida exagerada Fonte Thibodeau e Patton (2002)

A mordida cruzada eacute uma oclusatildeo patoloacutegica em que os dentes inferiores

posicionam-se externamente (em posiccedilatildeo vestibular) aos dentes superiores no

momento da oclusatildeo Aleacutem de poder ser anterior ou posterior (uni ou bilateral) a

mordida cruzada pode ser vestibular total (BIAZOTTO-GONZALEZ 2005) No caso

da mordida cruzada anterior a arcada superior natildeo fica ligeiramente agrave frente da

arcada inferior ao morder normalmente

12

A mordida cruzada anterior (Figura 2) como a relaccedilatildeo oclusal na qual os

dentes acircntero-inferiores estatildeo localizados vestibularmente aos superiores

antagonistas Muitas vezes eacute acompanhada de contatos prematuros anteriores

sendo estes interferecircncias e deslizes (LAUDARES 2010)

Figura 2- Mordida cruzada anterior Fonte Laudares (2010)

A mordida cruzada posterior (Figura 3) eacute a relaccedilatildeo oclusal na qual os dentes

inferiores estatildeo localizados vestibularmente aos superiores antagonistas estando as

cuacutespides vestibulares superiores posicionadas nas foacutessulas centrais dos dentes

inferiores podem ocorrer uma relaccedilatildeo anormal de um dente ou vaacuterios dentes de um

dos arcos com um dente ou dentes do arco antagonista devido ao desvio vestibular

ou lingual da posiccedilatildeo dentaacuteria ou uma posiccedilatildeo mandibular (ou maxilar) anormal

buscando uma tentativa fisioloacutegica de integridade do periodonto Contudo apesar de

evitar a instabilidade oclusal leva a um dano periodontal como por exemplo

hipermobilidade e espessamento do ligamento periodontal (LAUDARES 2010)

Figura 3- Mordida cruzada posterior Fonte Laudares (2010)

A mordida aberta (Figura 4) eacute um processo no qual haacute uma abertura e um

distanciamento entre os dentes antagonistas quando as arcadas dentaacuterias estatildeo

ocluiacutedas (BIAZOTTO-GONZALEZ 2005) em outras palavras caracteriza-se por um

espaccedilo entre as superfiacutecies de mordida dos dentes anteriores eou laterais quando

os dentes posteriores ocluem Segundo a referida autora este problema eacute quase

13

sempre causado por haacutebitos nocivos tais como succcedilatildeo de dedos degluticcedilatildeo atiacutepica

e interposiccedilatildeo de objetos Pode ser anterior ou posterior

Figura 4- Mordida Aberta Fonte Sociedade de Odontologia a Laser (2010)

Outro problema ortodocircntico refere-se agraves falhas ou espaccedilos que permanecem

entre os dentes em virtude da ausecircncia de algum(ns) deles ou dos dentes natildeo

preencherem o arco dental ao que se denomina diastema (Figura 5) Algumas

vezes os espaccedilos entre os dentes satildeo hereditaacuterios mas haacutebitos pessoais como por

exemplo projetar a liacutengua ou por um anormal movimento de degluticcedilatildeo tambeacutem

podem ocasionaacute-los muitas vezes proporcionando durante a mastigaccedilatildeo um

trauma no tecido interdental (WERNECK 2007)

Figura 5- Diastema Fonte Werneck (2007)

Ainda conforme informa a Revista Cliacutenica de Odontologia Integrada (2010) a

perda de suporte oacutesseo sob o tecido gengival pode causar a separaccedilatildeo dentaacuteria Os

dentes que precisam ser extraiacutedos por conta de infecccedilotildees eou caacuterie resultam em

14

desagradaacuteveis espaccedilos Acrescenta que as perdas dentaacuterias posteriores fazem com

que as pessoas passem a mastigar com os dentes anteriores forccedilando o diastema

Outro elemento que pode causar diastemas em dentes anteriores eacute a localizaccedilatildeo da

inserccedilatildeo de freio labial

Como se vecirc satildeo muitas as circunstacircncias que podem originar diastemas

Portanto o que iraacute determinar o tratamento mais adequado eacute a sua causa Saliente-

se que em casos de pacientes que apresentem doenccedila gengival este problema

deve ser tratado e controlado antes do fechamento do espaccedilo dentaacuterio existente

De modo diverso do diastema o apinhamento (Figura 6) estaacute presente nos

casos em que existe uma discrepacircncia entre o volume dental e sua basse oacutessea O

tratamento deve ser bem planejado visando evitar a recidiva poacutes-contenccedilatildeo

especialmente a recidiva na correccedilatildeo do apinhamento no arco dentaacuterio inferior

(MARTINS 2007) Os estudos destes autores indicam que a severidade inicial da

maacute oclusatildeo as alteraccedilotildees dimensionais dos arcos dentaacuterios e as alteraccedilotildees na

fisiologia do ligamento periodontal satildeo os principais fatores etioloacutegicos de recidiva

Figura 6- Visatildeo oclusal inferior de paciente com apinhamento severo Fonte Werneck (2007)

O tratamento ortodocircntico dos problemas mencionados acima envolve a

utilizaccedilatildeo de vaacuterios artifiacutecios ortodocircnticos utilizados no auxiacutelio da movimentaccedilatildeo

dentaacuteria no redirecionamento do crescimento oacutesseo em uma nova acomodaccedilatildeo

muscular Melsen e Bosch (1997) todavia evidenciam que o resultado do

tratamento ortodocircntico eacute muitas vezes comprometido pela perda de ancoragem

Em alguns casos ainda que o paciente se submeta anteriormente a um

tratamento periodontal controlando de forma efetiva a doenccedila e reestabelecendo

sauacutede o exame intrabucal pode revelar a necessidade de intrusatildeo de um ou mais

15

elementos caso os problemas periodontais preacutevios tenham-nos deixado bastante

extruiacutedos e projetados dando origem a diastemas e desnivelamentos que

comprometam a funccedilatildeo e a esteacutetica Se a ancoragem nestes casos mostrar-se

complicada por conta de por exemplo perdas dentaacuterias e de um periodonto

comprometido seraacute necessaacuterio projetar um sistema de apoio que permita a intrusatildeo

necessaacuteria dos mencionados elementos sem que outros elementos tenham

movimentos dentaacuterios indesejados (MARTINS 2007)

Nesse ponto a interdisciplinaridade entre a Ortodontia e a Periodontia torna-

se fundamental pois como jaacute se evidenciou independente do plano e da forma de

tratamento do paciente orto-perio1 para que este tenha sucesso satildeo determinantes

a boa condiccedilatildeo cliacutenica e o controle dos problemas periodontais

32 A PERIODONTIA E OS TRATAMENTOS INTERDISCIPLINARES COM A ORTODONTIA

O periodontista eacute o profissional que cuida de uma seacuterie de problemas bucais

(doenccedilas periodontais) que podem ser descritas como uma gama de condiccedilotildees

inflamatoacuterias de origem bacteriana e caraacuteter crocircnico que se inicia com agressotildees ao

tecido gengival e com o tempo pode estender-se aos tecidos de suporte dos

dentes lesionando-os e causando sua perda (dentes) Os microorganismos

responsaacuteveis por esses eventos estatildeo presentes no biofilme

A gengivite e a periodontite conforme Chiapinotto (2000) satildeo duas

categorias mais prevalentes de doenccedila periodontal destacando-se pela sua

gravidade ou especificidade a Gengivite Ulcerativa Necrosante Aguda (GUNA) a

Periodontite Preacute-puberal a Periodontite Juvenil a Periodontite Rapidamente

Progressiva a Periodontite em adultos e a Periodontite Refrataacuteria

Segundo Bauer (2004) as doenccedilas periodontais mais agressivas provocam a

destruiccedilatildeo raacutepida dos tecidos periodontais de suporte de um ou mais dentes de um

mesmo paciente acarretando sequelas como por exemplo a migraccedilatildeo dentaacuteria de

um ou mais elementos Em alguns casos durante o tratamento periodontal pode-se

utilizar a movimentaccedilatildeo ortodocircntica visando melhorar a posiccedilatildeo destes dentes o

1 Aquele que apresenta algum problema de posicionamento dentaacuterio e o periodonto comprometido

16

que favoreceria a melhora no controle da placa bacteriana e na condiccedilatildeo esteacutetica do

paciente

Estudos feitos com catildees publicados por Ericsson e colaboradores (1977)

abordavam os efeitos dos movimentos ortodocircnticos de inclinaccedilatildeo sobre os tecidos

periodontais de denticcedilotildees infectadas e natildeo infectadas Relataram os experimentos

realizados em 5 catildees da raccedila Beagle iniciados com a manutenccedilatildeo de uma dieta

que induzisse ao acuacutemulo de placa bacteriana ateacute que surgissem sinais cliacutenicos de

doenccedila periodontal quando entatildeo foram realizadas cirurgias para eliminar as

bolsas periodontais com a adoccedilatildeo de um riacutegido controle de higiene bucal e especial

atenccedilatildeo agrave regiatildeo de furca

Apoacutes o restabelecimento da sauacutede periodontal instalaram-se aparelhos

ortodocircnticos com forccedila de inclinaccedilatildeo e intrusatildeo do dente nos 4 preacute-molares

inferiores eliminando-se interferecircncias oclusais estabelecendo higiene oral

adequada em apenas um dos lados da arcada dos animais

Findo o periacuteodo do experimento foram realizadas anaacutelises comparativas

cliacutenicas radiograacuteficas e histoloacutegicas da regiatildeo esquerda e direita da mandiacutebula as

quais revelaram a possibilidade da movimentaccedilatildeo ortodocircntica de inclinaccedilatildeo e

intrusatildeo induzir a migraccedilatildeo de uma placa supragengival para uma posiccedilatildeo

subgengival O estudo evidenciou ainda que o movimento de inclinaccedilatildeo em dentes

infectados por placa bacteriana ocasiona a formaccedilatildeo de bolsas infra-oacutesseas com

migraccedilatildeo apical do tecido conjuntivo de inserccedilatildeo e que quando estas mesmas

forccedilas ortodocircnticas satildeo aplicadas em dentes com sauacutede periodontal sem presenccedila

de placa bacteriana natildeo haacute formaccedilatildeo de bolsas infra-oacutesseas

Os estudos de Ericsson (1977) evidenciam assim a importacircncia do paciente

estar livre de doenccedilas periodontais para que as forccedilas ortodocircnticas sobre tecidos

periodontais possam ter os efeitos esperados para o sucesso do tratamento Com a

realizaccedilatildeo de um tratamento adequado pode-se conseguir uma movimentaccedilatildeo

ortodocircntica extensa em adultos com um periodonto reduzido mas sadio

(ZACHRISSON 2005)

Vale mencionar aqui que a prevalecircncia e o grau de severidade da doenccedila

periodontal aumentam com a idade (PINTO 1996) Nessa perspectiva o tratamento

ortodocircntico em adultos demanda maiores cuidados periodocircnticos preacutevios quanto

mais idade tiver o paciente

17

Importa mencionar tambeacutem que de fato a perda de dentes ou de tecidos de

suporte periodontal pode resultar alongamento afastamento e inclinaccedilatildeo vestibular

dos incisivos rotaccedilatildeo e inclinaccedilatildeo dos preacute-molares e molares acarretando

problemas da oclusatildeo posterior e ainda reduccedilatildeo da dimensatildeo vertical Assim o

movimento ortodocircntico pode facilitar o tratamento de diversos problemas

restauradores e esteacuteticos adultos

O trauma de oclusatildeo eacute muito comum de ocorrer nos pacientes adultos

principalmente nos que apresentam problemas periodontais Este problema ocorre

como resultado de forccedilas que atuam alternativamente em direccedilotildees opostas

provocando hipermobilidade dentaacuteria e espessamento do ligamento periodontal

podendo ser classificado como trauma oclusal primaacuterio ou secundaacuterio (JANSON 2008)

Conforme o supracitado autor o trauma oclusal primaacuterio tem como fatores

etioloacutegicos mais comuns as restauraccedilotildees e proacuteteses aumentadas dentes cruzados

dentes extruiacutedos em aacutereas edecircntulas e movimentos ortodocircnticos que levam algum

dente para posiccedilatildeo de trauma sendo esta temporaacuteria ou permanente O dente

afetado apresenta como consequecircncia mobilidade dentaacuteria alterada e no exame

radiograacutefico eacute comum observar espessamento do ligamento periodontal

O trauma oclusal secundaacuterio por sua vez eacute causado pela reduccedilatildeo da

capacidade do periodonto em suportar as forccedilas normais de oclusatildeo como por

exemplo dentes que apresentam perda oacutessea causada pela doenccedila periodontal

Nessa situaccedilatildeo a estrutura de suporte do dente diminui e caso a doenccedila

periodontal esteja ativa as fibras do ligamento periodontal perdem sua elasticidade

normal ficando frouxas dando pouca estabilidade ao dente afetado Como resultado

dessa situaccedilatildeo se tem o aspecto cliacutenico mostrado na Figura 7 Janson (2008)

Figura 7- Trauma de oclusatildeo devido agrave doenccedila periodontal e colapso pela perda de dentes posteriores

Fonte Janson (2008)

18

Nessa fase eacute necessaacuterio o tratamento ortodocircntico para reposicionar os

dentes e fechar eventuais espaccedilos para possibilitar a contenccedilatildeo em grupo dos

dentes Janson (2008)

Segundo Geiger (2001) observa-se que as mordidas cruzadas os

apinhamentos as inclinaccedilotildees vestiacutebulo-linguais e a sobremordida natildeo apresentaram

relaccedilatildeo estatisticamente significante com a doenccedila periodontal Somente o

trespasse horizontal excessivo com mais de 6 mm o trauma oclusal e a inclinaccedilatildeo

meacutesio-distal incorreta de dentes adjacentes a aacutereas de perda mostraram-se

potencialmente prejudiciais ao periodonto

O elemento-chave no tratamento ortodocircntico de pacientes adultos com

doenccedila periodontal eacute a eliminaccedilatildeo ou reduccedilatildeo do acuacutemulo de biofilme e da

inflamaccedilatildeo gengival Isso implica grande ecircnfase nas instruccedilotildees de higiene oral no

planejamento da construccedilatildeo do aparelho ortodocircntico e em revisotildees perioacutedicas

durante todo o tratamento (ZACHRISSON 2005)

Segundo Melsen (1991) em casos em que a ancoragem eacute limitada o primeiro

passo a ser dado eacute estabelecer uma soacutelida e estaacutevel unidade de ancoragem O

aparelho pode ser montado de diferentes maneiras dependendo da oclusatildeo

existente e do nuacutemero de dentes presentes Segundo a autora barras transpalatinas

riacutegidas soldadas agraves bandas e unindo os elementos remanescentes ldquosplintsrdquo oclusais

unidos por fios riacutegidos e arcos pesados preenchendo os ldquoslotsrdquo satildeo exemplos

alternativos para se formar um bloco que possa servir de ancoragem

Segundo Nattrass e Sandy (1995) os aparelhos extrabucais constituem

eficientes formas de ancoragem Contudo os adultos satildeo mais resistentes ao uso

desses Nesses pacientes deve-se optar por meacutetodos intrabucais de ancoragem

como barras transpalatinas botatildeo de Nance arco lingual

Um reforccedilo nas instruccedilotildees de higiene oral e na motivaccedilatildeo do paciente eacute feito

apoacutes a colocaccedilatildeo do aparelho ortodocircntico Durante o periacuteodo do tratamento uma

limpeza profissional realizada por um periodontista deve ser planejada em intervalos

de 3 meses (BOYD et al 1989) ou apoacutes exames regulares com intervalo de 6 a 12

meses dependendo da situaccedilatildeo Os exames de controle devem incluir o registro

das profundidades de bolsa mobilidade sangramento agrave sondagem supuraccedilatildeo

recessotildees gengivais niacuteveis oacutesseos entre outros (ERICSSON et al 1977) Desse

19

modo se os procedimentos apropriados foram seguidos a interrupccedilatildeo do

tratamento ortodocircntico em pacientes com problemas periodontais raramente seraacute

necessaacuteria pois as forccedilas ortodocircnticas por si soacute natildeo parecem transformar uma

gengivite em uma periodontite destrutiva

As lesotildees induzidas pelo biofilme em uma gengivite satildeo confinadas ao tecido

conjuntivo supra-alveolar ao passo que as reaccedilotildees teciduais agraves forccedilas ortodocircnticas

ocorrem no tecido conjuntivo entre a raiz e o osso alveolar Entretanto bolsas infra-

oacutesseas tais como defeitos oacutesseos angulares com tecido conjuntivo inflamado e

epiteacutelio localizado apicalmente agrave crista oacutessea podem se desenvolver como resultado

de uma periodontite destrutiva (ZACHRISSON 2005)

Bolsas infra-oacutesseas podem tambeacutem ser causadas por movimentos

ortodocircnticos de inclinaccedilatildeo eou intrusatildeo de dentes que possuem placa bacteriana

aderida (ERICSSON 1977) Isso equivale a dizer que a intrusatildeo de dentes

infectados por placa bacteriana pode levar agrave formaccedilatildeo de defeitos oacutesseos angulares

e aumentar a perda de inserccedilatildeo

No que tange aos implantes osseointegrados Lindhe Karring e Leng (2005)

observam que estes podem ser usados para fornecer ancoragem no movimento

dentaacuterio ortodocircntico Eacute difiacutecil se obter resultados esteacuteticos satisfatoacuterios com coroas

artificiais em implantes de um uacutenico dente e neste caso o ortodontista tem um papel

fundamental na equipe de especialistas do planejamento do tratamento interdisciplinar

Assim conforme os supracitados autores no tratamento interdisciplinar a

Ortodontia eacute considerada em trecircs aacutereas na redistribuiccedilatildeo do espaccedilo disponiacutevel na

arcada dental quando a posiccedilatildeo dos dentes para a colocaccedilatildeo do implante natildeo eacute a

ideal no aumento da crista oacutessea pela movimentaccedilatildeo ortodocircntica vertical dos

dentes e no aumento da crista oacutessea pela movimentaccedilatildeo ortodocircntica horizontal dos

dentes

Os mini-implantes apresentam a vantagem de serem colocados em qualquer

aacuterea do osso alveolar o custo eacute relativamente baixo o procedimento ciruacutergico eacute

simples com raacutepida cicatrizaccedilatildeo faacutecil remoccedilatildeo adaptaccedilatildeo faacutecil agrave mecacircnica

ortodocircntica de rotina podendo ser executado por um cliacutenico ou pelo proacuteprio

ortodontista (PARK KYUNG e SUNG 2002)

20

Na redistribuiccedilatildeo do espaccedilo (Figura 8) porque o movimento ortodocircntico dos

dentes vizinhos para posiccedilotildees ideais eacute frequentemente necessaacuterio em associaccedilatildeo agrave

colocaccedilatildeo de implantes substituindo por exemplo o incisivo superior lateral e o preacute

molar perdido (ZACHRISSON 2005)

Figura 8- Verticalizaccedilatildeo e nivelamento dos molares inferiores e superiores e consolidaccedilatildeo dos

muacuteltiplos pequenos espaccedilos antes da colocaccedilatildeo de um implante simples Fonte Zachrisson (2005)

No aumento da crista oacutessea pela movimentaccedilatildeo ortodocircntica vertical porque

como se vecirc na Figura 9 durante a extrusatildeo ortodocircntica seletiva de um uacutenico dente

tanto o osso alveolar como o tecido mole periodontal devem seguir o dente extruiacutedo

na direccedilatildeo incisal melhorando a conformaccedilatildeo do tecido periodontal

Figura 9- Aumento da crista ndash movimento vertical Fonte Zachrisson (2005)

No caso de movimentaccedilatildeo ortodocircntica horizontal dos dentes observa-se um

aumento da crista oacutessea como a exemplificada na Figura 10 possibilitando a

instalaccedilatildeo do implante

21

Figura 10- Aumento da crista ndash movimento horizontal Fonte Zachrisson (2005)

Como se vecirc se um implante natildeo pode ser colocado devido agrave espessura

reduzida da crista vestibuolingual apoacutes uma extraccedilatildeo preacutevia uma opccedilatildeo eacute mover um

preacute-molar para o espaccedilo edecircntulo e colocar o implante na posiccedilatildeo previamente

ocupada pelo preacute-molar

Aleacutem dos tratamentos mencionados existem ainda inuacutemeras formas de

cirurgias periodontais auxiliares no tratamento ortodocircntico da maacute-oclusatildeo para

melhorar ou estabilizar seus resultados tais como a fibrotomia a frenectomia a

gengivectomia Cada uma dessas teacutecnicas tem sua indicaccedilatildeo especiacutefica Segundo

Lindhe Karring e Leng (2005) a gengivectomia provou ser uacutetil na melhoria dos

resultados ortodocircnticos particularmente nos casos difiacuteceis com perda dos incisivos

centrais ou laterais da maxila

Pocircde-se notar que o tratamento ortodocircntico interdisciplinar auxiliado pela

Periodontia em adultos prioriza o equiliacutebrio oclusal e distribuiccedilatildeo axial das forccedilas da

mastigaccedilatildeo necessitando de controle periodontal perioacutedico (BORBA 2005)

Os princiacutepios biomecacircnicos usados no tratamento ortodocircntico de pacientes

com comprometimento periodontal devem ser individualizados natildeo existindo

meacutetodos padronizados a serem seguidos Nestes casos o centro de resistecircncia dos

dentes envolvidos movem-se apicalmente (BORBA 2005)

Segundo Rocha (2005) a magnitude da forccedila deve ser relacionada com a

aacuterea superficial de raiz infra-oacutessea As forccedilas devem ser mantidas dentro dos limites

bioloacutegicos sendo preferiacuteveis as forccedilas suaves Devido agrave reduccedilatildeo de suporte oacutesseo

a movimentaccedilatildeo deve ser realizada com forccedilas extremamente leves com a

intensidade inferior agrave utilizada em pacientes com periodonto iacutentegro

22

Quando o periodonto estaacute iacutentegro o centro de resistecircncia do dente fica

localizado entre o terccedilo oclusal e o terccedilo meacutedio da raiz em dentes unirradiculares e

em multirradiculares de 1 a 2mm apicalmente a furca Como o centro de resistecircncia

depende da quantidade de inserccedilatildeo do dente no osso a reabsorccedilatildeo oacutessea causa

alteraccedilatildeo na posiccedilatildeo do centro de resistecircncia que migra em direccedilatildeo apical e quanto

maior agrave distacircncia entre o ponto de aplicaccedilatildeo da forccedila e o centro de resistecircncia do

dente cria-se um momento de forccedila que causa uma maior tendecircncia a inclinaccedilatildeo

Quando natildeo existe o cuidado relacionado agrave aplicaccedilatildeo da forccedila o profissional

se depara com maior risco de provocar reabsorccedilatildeo radicular pois uma forccedila

considerada biologicamente aceitaacutevel em um periodonto normal eacute intensa para um

dente com comprometimento periodontal o que leva a uma movimentaccedilatildeo muito

raacutepida Os intervalos de ativaccedilatildeo tambeacutem devem respeitar estes princiacutepios e serem

individualizados para cada caso dependendo da gravidade da lesatildeo (COROTTI et

al 2005)

Zachrisson (2005) comenta que o tratamento ortodocircntico deve ser

apropriadamente planejado e instalado promovendo ancoragem estaacutevel e sem

causar irritaccedilatildeo tecidual Para compensar a tendecircncia que os aparelhos ortodocircnticos

tecircm de causar aumento no acuacutemulo de placa sobre os dentes atenccedilatildeo especial

deve ser dada para que sejam confeccionados com mecanismos simples evitando-

se ganchos aneacuteis elaacutesticos e excesso de resina ao redor das bases dos braacutequetes

O uso de fios de amarrilho de accedilo eacute recomendado para todos os braquetes

uma vez que aneacuteis elaacutesticos apresentam um acuacutemulo de placa significativamente

maior do que os fios de accedilo (FORSBERG et al 1991) Os tubos de colagem satildeo

preferidos agraves bandas (BOYD e BAUMRIND 1992) Veja-se o caso de uma paciente

adulta do sexo feminino com periodontite antes (FIGURA 11 e12) durante

(FIGURA13) e depois (FIGURA14) de tratamento periodontal e ortodocircntico

23

Figura 11-Paciente com periodontite antes do tratamento ortodocircntico Fonte Zachrisson (2005)

Figura 12- Migraccedilatildeo patoloacutegica Fonte Zachrisson (2005)

Como parte do tratamento o primeiro preacute-molar direito foi extraiacutedo O

resultado do tratamento foi mantido com um retentor fixo pela lingual de canino a

canino e dois pequenos retentores pela vestibular na regiatildeo da extraccedilatildeo (Figura 13)

Figura 13- Paciente poacutes- tratamento ortodocircntico Fonte Zachrisson (2005)

24

Pode-se ver na Figura 14 um resultado esteacutetico melhorado mesmo com a

presenccedila de alguma recessatildeo gengival interdental poacutes-tratamento Nenhuma

progressatildeo aparente de colapso de tecidos periodontais ocorreu durante o

fechamento ortodocircntico do espaccedilo edecircntulo e durante o nivelamento dos dentes

Figura 14- Resultado esteacutetico melhorado Fonte Zachrisson (2005)

Conforme Boyd e Baumrind (1992) um reforccedilo nas instruccedilotildees de higiene oral

e na motivaccedilatildeo do paciente eacute feito apoacutes a colocaccedilatildeo do aparelho ortodocircntico e

durante o periacuteodo do tratamento deve ser planejada uma limpeza profissional por um

teacutecnico em higiene dental (THD) ou pelo Periodontista em intervalos de 3 meses ou

apoacutes exames regulares com intervalo de 6 e 12 meses dependendo da situaccedilatildeo

Se os esforccedilos para se manter o grau de higiene oral de excelente a bom natildeo obtecircm

sucesso o tratamento ortodocircntico deve ser interrompido

Vale relacionar aqui alguns tratamentos indicados por Janson (2008) para

casos nos quais a Ortodontia possa atuar como coadjuvante melhorando aspectos

localizados classificando-os de acordo com sua complexidade

No Tratamento Tipo 1 incluem-se os casos de tratamento ortodocircntico parcial

que envolve somente um arco ou segmento dele Este tratamento visa

primordialmente corrigir um problema localizado sem necessidade de grandes

modificaccedilotildees oclusais Veja-se o caso a seguir ilustrado pela Figura 15 envolvendo

situaccedilatildeo de movimentos verticais com finalidade periodontal

25

Figura 15- Fotos frontal (antes do tratamento) e lateral direita (durante e depois do tratamento na

sequecircncia da esquerda para a direita) Fonte Janson (2008)

O caso ilustrado eacute de uma paciente do sexo feminino 60 anos com histoacuterico

de doenccedila periodontal cujo tratamento ortodocircntico ocorreu por indicaccedilatildeo do

periodontista que natildeo conseguia controlar a inflamaccedilatildeo periodontal nos

procedimentos de raspagem devido ao apinhamento superior do lado direito aleacutem

do que a paciente apresentava dificuldade para higienizaccedilatildeo Tambeacutem havia a

preocupaccedilatildeo de conter a migraccedilatildeo dentaacuteria acentuada em virtude de perda oacutessea

mobilidade dentaacuteria e componente anterior de forccedila

Nesse caso o autor optou por tratar somente o arco superior objetivando-se

alinhar e nivelar os dentes superiores melhorando a esteacutetica bem como as

condiccedilotildees de higienizaccedilatildeo e confeccionar contenccedilatildeo definitiva superior

estabilizando os dentes e melhorando as condiccedilotildees para a realizaccedilatildeo de

procedimentos periodontais de controle

Iniciou a movimentaccedilatildeo com fio NiTi 012rdquo e conduziu o tratamento somente

com fios redondos e frequumlecircncia de ativaccedilatildeo mensal Tendo durado 7 meses no final

do tratamento houve significativa melhora esteacutetica devido ao alinhamento e reduccedilatildeo

dos espaccedilos negros entre os incisivos

O Tratamento Tipo 2 por sua vez envolve o tratamento orto-peacuterio corretivo

no qual embora se foque na correccedilatildeo dos problemas periodontais a oclusatildeo se

apresenta insatisfatoacuteria havendo necessidade de modificaccedilotildees significantes nos

arcos para atingir o equiliacutebrio oclusal

Exemplificando tal tratamento tem-se o caso 2 (Figura 16) de uma paciente

de 46 anos que apresentava maacute oclusatildeo de Classe II subdivisatildeo esquerda

diastemas anteriores superiores e nos segmentos posteriores do arco inferior

26

perdas oacutesseas generalizadas desconforto oclusal e haacutebito de apertamento dentaacuterio

A queixa principal era a esteacutetica

Figura 16- Fotos frontais antes durante e depois do tratamento na sequecircncia da esquerda para a direita

Fonte Janson (2008)

Neste caso autor optou por corrigir a maacute oclusatildeo com elaacutesticos intermaxilares

de Classe II confeccionar uma contenccedilatildeo definitiva no arco superior e confeccionar

uma placa mio-relaxante ao final do tratamento

Iniciou-se a mecacircnica de elaacutestico de Classe II com arcos retangulares 0018rdquo

x 0025rdquo superior e inferior Do lado direito onde a relaccedilatildeo jaacute estava correta foi

utilizado um elaacutestico triangular na regiatildeo lateral do arco somente para balancear o

componente vertical resultante do elaacutestico de Classe II do lado oposto

Recomendou-se o uso contiacutenuo e a retirada apenas para alimentar-se

Na fase final do tratamento foram realizados desgastes interproximais

superiores e inferiores com o intuito de fechar algumas aacutereas que apresentavam

triacircngulo negro Na mecacircnica de fechamento dos espaccedilos utilizou-se o elaacutestico

intermaxilar de intercuspidaccedilatildeo e de Classe II A oclusatildeo foi finalizada dentro dos

preceitos normais da Ortodontia

Outro caso o Tratamento Tipo 3 englobando o tratamento ortodocircntico mais a

reabilitaccedilatildeo bucal eacute indicado quando o paciente apresenta deficiecircncia oclusal perda

oacutessea e ausecircncia de vaacuterios dentes Nesse caso um planejamento integral em

conjunto com periodontista protesista e implantodontista eacute necessaacuterio para avaliar o

que pode ser realizado por cada especialidade para viabilizar o tratamento do ponto

de vista funcional esteacutetico e financeiro

Exemplificando a aplicaccedilatildeo desse tipo de tratamento menciona-se o caso de

uma paciente de 38 anos que apresentava perdas dentaacuterias muacuteltiplas e mau

27

posicionamento dentaacuterio (Figura 17) devido agrave doenccedila periodontal e ausecircncia de

dentes antagonistas em algumas regiotildees

Figura 17- Fotos frontais antes durante e depois do tratamento na sequecircncia da esquerda para a direita

Fonte Janson (2008)

O tratamento ortodocircntico foi indicado pelo periodontista para que fossem

fechados os diastemas anteriores superiores com a intenccedilatildeo de confeccionar

proacutetese fixa No arco inferior estava planejada uma proacutetese parcial removiacutevel

Nesse caso o tratamento objetivou alinhar nivelar e fechar os diastemas

acircntero-superiores e acircntero-inferiores preparar espaccedilos posteriores para proacutetese

confeccionar contenccedilatildeo definitiva nos dentes anteriores inferiores estabelecer uma

esteacutetica do sorriso agradaacutevel propiciando aumento da auto-estima

As radiografias periapicais do arco superior revelaram perda oacutessea horizontal

em toda a extensatildeo do arco sendo mais grave nos dentes posteriores onde havia o

envolvimento da furca nos molares Todos os dentes responderam bem agrave terapia

periodontal e encontravam-se em condiccedilotildees de sauacutede e pouca mobilidade Decidiu-

se assim que todos permaneceriam em funccedilatildeo ateacute o final da terapia ortodocircntica

para auxiliar na ancoragem

O nivelamento dos dentes anteriores e posteriores do arco superior foi

conquistado agrave custa da extrusatildeo do segmento acircntero-superior durante o fechamento

dos espaccedilos Com os dentes nas posiccedilotildees adequadas com os espaccedilos meacutesio-

distais corretos ficou mais faacutecil planejar as proacuteteses fixas e quais dentes seratildeo

mantidos ou eliminados

28

4 DISCUSSAtildeO

A pesquisa cliacutenica de Alexander Sinclair e Guates (1986) mostrou que os

pacientes adultos vecircm procurando mais pelos tratamentos ortodocircnticos mas

tambeacutem evidenciou que o tratamento periodontal destes pacientes eacute essencial para

se controlar as doenccedilas gengivais e promover o sucesso de tal tratamento

Sendo a Ortodontia uma parte da Odontologia que trata de corrigir e

posicionar os dentes e as arcadas dentaacuterias deve o seu profissional utilizar todas

as ferramentas de diagnoacutestico necessaacuterias para a elaboraccedilatildeo do tratamento mais

adequado destacando-se entre estas o exame cliacutenico (triagem) envolvendo

sondagem avaliaccedilatildeo da gengiva verificaccedilatildeo da mobilidade dentaacuteria e estudo de

radiografias adequadas (periapicais) a fim de verificar a existecircncia de problemas

periodontais que possam interferir negativamente na Ortodontia

Qualquer vermelhidatildeo e edema do tecido gengival sangramentos

provocados ou mudanccedilas no contorno e na consistecircncia aleacutem da presenccedila de placa

bacteriana eou caacutelculo podem ser indicativos da gengivite que deve ser tratada

antes do iniacutecio do tratamento ortodocircntico

Considerando-se que o tratamento ortodocircntico eacute normalmente recomendado

a pessoas que apresentam sobremordida aumentada mordida cruzada anterior

mordida cruzada posterior mordida aberta desvio de linha mediana diastema ou

apinhamento e avaliando-se a correlaccedilatildeo existente entre as maacutes oclusotildees e a

doenccedila periodontal

No entanto nos casos de sobremordida excessiva haacute maior predisposiccedilatildeo a

injuacuterias no tecido gengival por palatino no arco superior e vestibular na regiatildeo dos

incisivos inferiores E embora o apinhamento natildeo possa ser considerado fator

etioloacutegico da doenccedila periodontal eacute evidente que a sua presenccedila dificulta os

procedimentos de raspagem e alisamento radicular executados pelos periodontistas

e tambeacutem a higienizaccedilatildeo realizada pelo paciente Portanto pode ser computado

como agravante no tratamento e preservaccedilatildeo dos resultados obtidos

Baseando-se nessas informaccedilotildees fica claro que do ponto de vista oclusal

devem constar no plano de tratamento desses pacientes os seguintes objetivos

eliminaccedilatildeo ou diminuiccedilatildeo dos espaccedilos interproximais desenvolvimento de uma

29

oclusatildeo equilibrada diminuiccedilatildeo de trespasse horizontal excessivo verticalizaccedilatildeo de

dentes inclinados alinhamento dentaacuterio estabilizaccedilatildeo dos dentes que apresentam

perdas oacutesseas por meio de contenccedilotildees permanentes que os protegeratildeo associadas

ao equiliacutebrio da oclusatildeo do trauma oclusal secundaacuterio

Por outro lado levando-se em consideraccedilatildeo que a perda oacutessea ocorre no

niacutevel vertical e horizontal tridimensionalmente ao redor dos dentes eacute importante se

considerar quais satildeo os meios disponiacuteveis para promover alteraccedilotildees positivas no

periodonto comprometido pois eacute possiacutevel que o movimento ortodocircntico do dente em

direccedilatildeo a uma fina cortical oacutessea vestibular leve agrave deiscecircncia oacutessea que estando

abaixo de um tecido gengival delgado pode resultar em recessatildeo gengival

(JANSON 2008) Repita-se assim que o tratamento ortodocircntico inadequado em

pacientes com problemas periodontais pode comprometer gravemente os tecidos

periodontais

Tambeacutem os traumas de oclusatildeo (primaacuterios ou secundaacuterios) frequentes em

pacientes adultos principalmente nos que apresentam problemas periodontais

(JANSON 2008) devem ser tratados a fim de se eliminar possiacuteveis fatores

agravantes de problemas periodontais

A doenccedila periodontal eacute responsaacutevel pela perda do suporte periodontal dos

dentes ou seja ligamento periodontal e osso alveolar Em fases avanccediladas ocorre

o deslocamento dos dentes e abertura de espaccedilos deixando sequelas no suporte

dentaacuterio ou seja perdas oacutesseas ou perdas dentaacuterias (JANSON 2008)

A Ortodontia pela sua capacidade de modelar o osso alveolar e posicionar

adequadamente os dentes nos arcos dentaacuterios tem um papel fundamental na

resoluccedilatildeo desses problemas (ALEXANDER SINCLAIR e GUATES1986)

Todavia os ortodontistas tecircm receio de trabalhar com esses pacientes devido

a conceitos infundados de que a movimentaccedilatildeo dentaacuteria nessas situaccedilotildees pode

piorar o quadro periodontal Eacute claro que de algum modo isso eacute verdade mas soacute se

natildeo forem levadas em consideraccedilatildeo as particularidades dos casos e se natildeo houver

um planejamento interdisciplinar voltado para a melhoria das condiccedilotildees periodontais

previamente durante e apoacutes o tratamento ortodocircntico

Eacute com base nesse pressuposto que Janson (2008) aconselha que ao tratar

de um caso orto-perio que apresente migraccedilotildees dentaacuterias em consequecircncia de

30

doenccedila periodontal degenerativa ou distroacutefica a terapia ortodocircntica seja direcionada

para a alteraccedilatildeo ou eliminaccedilatildeo dos defeitos oacutesseos

Na sequecircncia deve-se contabilizar os movimentos que beneficiaratildeo o

periodonto analisando-se posteriormente se seraacute possiacutevel estabelecer parcial ou

totalmente os objetivos convencionais ortodocircnticos ou se esses seratildeo limitados

fisiologica ou mecanicamente Assim o autor estabelece as seguintes prioridades

corrigir ou diminuir os defeitos oacutesseos quando indicado preparar para a

regeneraccedilatildeo tecidual guiada melhorar o aspecto esteacutetico melhorar o

posicionamento dentaacuterio de modo a facilitar a higienizaccedilatildeo estabelecer uma

oclusatildeo equilibrada eliminando interferecircncias oclusais possibilitar a estabilizaccedilatildeo

dos dentes com suporte reduzido por meio de contenccedilatildeo definitiva e estabelecer as

seis chaves de oclusatildeo quando possiacutevel

Nos trecircs casos de tratamento orto-perio que foram abordados radiografias

periapicais mostraram que alguns dentes mantiveram-se no arco com um suporte

periodontal bastante reduzido e mesmo assim submeteram-se agraves forccedilas

ortodocircnticas e permaneceram no arco ao final do tratamento Isso remete a uma

duacutevida muito frequente relativa a quando um dente deve ser extraiacutedo e quando deve

ou pode permanecer no arco

Trata-se de fato de uma decisatildeo complexa pois depende de diversos fatores

e o prognoacutestico do dente com perda oacutessea deve ser dado pelo periodontista

Conforme Harrison Svec e Simon (1999) a realizaccedilatildeo de tal prognoacutestico deve

assumir paracircmetros tais como o dentista estar atualizado com as modernas teacutecnicas

de tratamento diagnoacutestico e planejamento interdisciplinar o paciente apresentar

oacutetimo niacutevel de higiene e se comprometer a mentecirc-lo apoacutes o tratamento o dente

envolvido ser estrateacutegico natildeo haver contra-indicaccedilotildees sistecircmicas ou econocircmicas

Os questionamentos surgem em um tratamento orto-perio porque esse tipo de

tratamento normalmente gera um conflito de prioridades O objetivo principal da

Ortodontia eacute obter uma oclusatildeo conforme os pressupostos das seis chaves de

Andrews (1972) em uma face harmoniosa sendo esses pressupostos relaccedilatildeo

molar angulaccedilatildeo da coroa inclinaccedilatildeo da coroa (vestiacutebulo-lingual) rotaccedilotildees

espaccedilos e plano oclusal

31

Como observa Janson (2008) muitas vezes para se atingir esses objetivos

movimentaccedilotildees extensas satildeo necessaacuterias podendo incluir o uso de elaacutesticos

intermaxilares ou extraccedilotildees em uma ou em ambas as arcadas

Quando as extraccedilotildees forem necessaacuterias ter-se-aacute uma movimentaccedilatildeo

ortodocircntica mais extensa sendo entatildeo necessaacuterios movimentos de torque e de

corpo Quanto agrave mecacircnica ortodocircntica a dos arcos segmentados pode ser

conveniente e biologicamente compatiacutevel para tratar pacientes com

comprometimento periodontal (JANSON 2008)

Apesar de algumas controveacutersias pocircde-se observar que a teacutecnica utilizada eacute

importante contudo natildeo tanto quanto o planejamento adequado Importante

tambeacutem satildeo os cuidados quanto ao tratamento periodontal antes e durante a

movimentaccedilatildeo ortodocircntica os intervalos para as ativaccedilotildees e a utilizaccedilatildeo de forccedilas

leves que clinicamente possam ser traduzidas na utilizaccedilatildeo de fios de grande

flexibilidade nas fases iniciais de tratamento na alternaccedilatildeo das ativaccedilotildees mensais

em ambos os arcos quando o comprometimento periodontal for muito grande

32

5 CONCLUSAtildeO

Iniciou-se este trabalho com o objetivo de apresentar os aspectos inter-

relacionais entre a Ortodontia e suas relaccedilotildees com os problemas de esteacutetica

oclusatildeo e sauacutede bucal

Ao conceituar e explicar a Ortodontia contextualizando os diversos tipos de

tratamento ortodocircnticos e sua inter-relaccedilatildeo com a Periodontia ficou evidente que

1- Todos eles visam corrigir o posicionamento dos dentes e as arcadas

dentaacuterias para o que utiliza diversas ferramentas de diagnoacutestico e um

plano de tratamento adequado

2- Eacute funccedilatildeo do Periodontista cuidar de uma seacuterie de doenccedilas periodontais

como a gengivite e a periodontite por exemplo causadas normalmente

por microorganismos presentes na placa bacteriana dental

3- Em alguns desses casos durante o tratamento periodontal pode-se

utilizar a movimentaccedilatildeo ortodocircntica visando melhorar a posiccedilatildeo destes

dentes a fim de facilitar o controle da placa bacteriana

4- A movimentaccedilatildeo ortodocircntica de inclinaccedilatildeo e intrusatildeo induz a migraccedilatildeo de

uma placa supragengival para uma posiccedilatildeo subgengival

5- Forccedilas ortodocircnticas aplicadas em dentes com sauacutede periodontal sem

presenccedila de placa bacteriana natildeo permite a formaccedilatildeo de bolsas infra-

oacutesseas

6- O elemento-chave no tratamento ortodocircntico de pacientes adultos com

doenccedila periodontal eacute a eliminaccedilatildeo ou reduccedilatildeo do acuacutemulo de placa e da

inflamaccedilatildeo gengival

7- Eacute necessaacuterio o tratamento ortodocircntico para reposicionar os dentes e

fechar eventuais espaccedilos possibilitando a contenccedilatildeo em grupo dos

dentes

8- A gengivectomia de destaca como mais uacutetil na melhoria dos resultados

ortodocircnticos particularmente nos casos difiacuteceis com perda dos incisivos

centrais ou laterais da maxila

33

9- O tratamento periodontal destes pacientes torna-se essencial para se

controlar as doenccedilas gengivais e promover o sucesso de tal tratamento

10- A movimentaccedilatildeo dentaacuteria alicerccedilada por um bom planejamento

interdisciplinar voltado para a melhoria das condiccedilotildees periodontais

previamente durante e apoacutes o tratamento ortodocircntico assegura a

estabilidade do quadro periodontal

11- A eliminaccedilatildeo da placa periodontopatogecircnica em tratamento periodontal eacute

clinicamente essencial e deve ser executado antes do iniacutecio do tratamento

ortodocircntico

12- A higiene oral eacute de extrema importacircncia antes durante e poacutes-tratamento

ortodocircntico

Concluindo acredita-se ter alcanccedilado o objetivo deste trabalho resumindo-

se com base nos aspectos inter-relacionais entre a Ortodontia e a Periodontia A

cooperaccedilatildeo interdisciplinar entre essas especialidades possibilita a transformaccedilatildeo

de pacientes portadores de problemas dentaacuterios e gengivais reestabelecendo tanto

a funccedilatildeo quanto a esteacutetica

34

REFEREcircNCIAS

ALEXANDER R G SINCLAIR P M GOATES L J Differential diagnosis and treatment planning for the adult nonsurgical orthodontic patient American Journal of Orthodontics V 89 n 2 p 95-112 Fev 1986 San Diego Califoacuternia

ANDREWS L F The six keys to normal occlusion Am J Orthod V 62 n 8 p 296-309 Set 1972 San Diego Califoacuternia

BAUER F P F Tratamento ortodocircntico de pacientes portadores de periodontite agressiva 2004 Dissertaccedilatildeo Mestrado Universidade de Satildeo Paulo Faculdade de Odontologia Satildeo Paulo

BIAZOTTO-GONZALEZ D A Abordagem interdisciplinar das disfunccedilotildees temporomandibulares V01 Ed 01 p246-268 Satildeo Paulo 2005

BORBA F S Ortodontia In Dicionaacuterio UNESP do portuguecircs contemporacircneo Satildeo Paulo UNESP 2005

BOYD R L et al Periodontal implications of orthodontic treatment in adults with reduced or normal periodontal tissues versus those of adolescents Am J Orthod and Dentofacial Orthop p 191-199 St Louis 1989

BOYD R L BAUMRIND S Periodontal considerations in the use of bonds or bands on molars in adolescents and adults Angle Orthodontist V 62 no 2 p 117-126 Jun 1992

CHIAPINOTTO G A Etiologia e prevenccedilatildeo da doenccedila periodontal In PINTO V G Sauacutede bucal coletiva 4 ed p 429-444 Cap 7 Satildeo Paulo Santos 2000

CLIacuteNICA DE ODONTOLOGIA INTEGRADA Diastema Disponiacutevel em lthttpwwwdentistasrscombrAtividadesfechamento_de_diastemashtmgt Acesso em 24 out 2010

COROTTI KMV PIZAN A HENRIQUES JFC VALLE AL VALLE CVM PEREIRA JR Aspectos cliacutenicos do tratamento ortodocircntico no paciente com doenccedila periodontal Revista Cliacutenica de Ortodontia Dental Press Maringaacute

v3 n6 p42-49 Dez 2004Jan 2005

ERICSSON I THILANDER B LINDHE J OKAMOTO H The effect of orthodontic tilting movements on the periodontal tissues of infect and noninfected dentitions in dogs Journal of Clinical Periodontology n 4 v4 European Federation of Periodontology Wiley Online Library 1977 p 278-293

FORSBERG C BRATTSTROumlM V MALMBERG E NORD C E Ligature wires and elastomeric rings two methods of ligation and their association with microbial

35

colonization of Streptococcus mutans and Iactobacilli European Journal of Orthodontics 1991

GEIGER A M Malocclusion as an etiologic factor in periodontal disease A retrospective essay Am J Orthod Dentofacial Orthop V 120 n 2 p 112-115 2001 St Louis

HARRISON J W SVEC T A SIMON J F The hopeless tooth when is treatment futile Quintessence Publishing v 30 n 12 1999

JANSON M Ortodontia em adultos e tratamento interdisciplinar Maringaacute Dental Press v 13 p 94-104 2008

LAUDARES Roberto Ortodontia Disponiacutevel em lthttpwwwrobertolaudarescomeuprecisohtmlgt Acesso em 12 out 2010

LINDHE J KARRING T LANG N P Tratado de Periodontia Cliacutenica e Implantologia Oral 4 ed Cap 4 p 356-375 Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2005

MARTINS P P Apinhamento acircntero-superior - revisatildeo e anaacutelise criacutetica da literatura Dental Press Ortodon Ortop Facial v 12 n 2 Maringaacute p 105-114 marabr 2007

MELSEN B Limitations in adult orthodontics Current Controversies in Orthodontics cap7p147-180 Chicago Quintenssence 1991

MELSEN B BOSCH C Different approaches to anchorage a survey and an evaluation Angle Orthod Appleton v 67 n 1 1997 p 23-30

NATTRASS C SANDY JR Adult orthodontics ndash A Review Br J Orthod Oxford v 22 n4 p331-337 Nov 1995 PARK HS KYUNG HM SUNG JH A simple method of molar upringhting with micro-implant anchorage J Clin Orthod Boston v36 n10 p592-596 Oct 2002

PINTO Vitor Gomes A odontologia no municiacutepio guia para organizaccedilatildeo de serviccedilos e treinamento de profissionais a niacutevel local Porto Alegre RGO 1996 p ed2 173-174

ROCHA P S OLIVEIRA RSMF FRAGA MR VITRAL RWF Consideraccedilotildees no tratamento ortodocircntico de pacientes adultos com comprometimento periodontal Pesquisa Brasileira de Odontopediatria Cliacutenica Integrada Joatildeo Pessoav5 n2 p185-190 maioago 2005

9

2 PROPOSICcedilAtildeO

Apresentar os aspectos inter-relacionais entre a Ortodontia e a Periodontia e

suas relaccedilotildees com os problemas de esteacutetica oclusatildeo e sauacutede bucal

10

3 REVISAtildeO DA LITERATURA

Alguns pacientes adultos apresentam moderada doenccedila periodontal antes do

tratamento ortodocircntico Estes pacientes podem estar em risco de desenvolver ainda

mais o problema periodontal durante este tratamento No entanto o diagnoacutestico

cuidadoso e uma gestatildeo criteriosa dos pacientes potencialmente vulneraacuteveis podem

atenuar o risco

Aleacutem dos conceitos tipos de tratamento e aspectos relevantes da

Odontologia discutem - se tambeacutem nesta revisatildeo o diagnoacutestico e o tratamento de

vaacuterios problemas periodontais A necessidade e o tempo do tratamento preacute-

ortodocircntico satildeo elucidados bem como satildeo descritos os tipos de movimentaccedilatildeo

dentaacuteria que iratildeo melhorar as situaccedilotildees problemaacuteticas retromencionadas Esta

informaccedilatildeo eacute importante para o ortodontista que trata pacientes com problemas

periodontais subjacentes

31 ORTODONTIA ASPECTOS CONCEITUAIS E TIPOS DE TRATAMENTO

A Ortodontia pode ser definida como a parte da Odontologia que se ocupa

das teacutecnicas para correccedilatildeo do posicionamento dos dentes e das arcadas dentaacuterias

Os dentes tortos ou que natildeo se encaixam corretamente satildeo de difiacutecil limpeza

e podem ser perdidos precocemente por conta da deterioraccedilatildeo e da doenccedila

periodontal Aleacutem disso tambeacutem causam um estresse adicional aos muacutesculos da

mastigaccedilatildeo podendo ocasionar dores de cabeccedila siacutendrome da articulaccedilatildeo temporo

mandibular e dores na regiatildeo do pescoccedilo ombros e costas Vale ainda relembrar

que os dentes tortos ou mal posicionados tambeacutem prejudicam a aparecircncia

(SANTIAGO 2010)

A utilizaccedilatildeo de algumas ferramentas de diagnoacutestico tais como o histoacuterico

meacutedico e dentaacuterio completo o exame cliacutenico modelos de gesso dos dentes e

fotografias e radiografias possibilitaratildeo que o ortodontista recomende ou natildeo o

tratamento ortodocircntico desenvolvendo quando necessaacuterio um plano de tratamento

adequado

Normalmente recomenda-se o tratamento ortodocircntico a pessoas que

apresentam alguns dos seguintes problemas sobremordida exagerada mordida

11

cruzada anterior mordida cruzada posterior mordida aberta desvio de linha meacutedia

diastema apinhamento problemas esqueleacuteticos maacute oclusatildeo de classe II maacute

oclusatildeo de classe III

Sobremordida exagerada (Figura 1) eacute o nome que se daacute a maacute oclusatildeo

resultante de um traspasse vertical maior que 13 da borda incisal do dente inferior

Este problema eacute caracterizado por um excesso vertical da regiatildeo anterior da maxila

Infra-oclusatildeo dos dentes posteriores eou uma sobre-erupccedilatildeo dos dentes

dessa regiatildeo Nestes casos os dentes anteriores superiores recobrem quase 100

dos dentes inferiores conferindo um sorriso desagradaacutevel e problemas

mastigatoacuterios Aleacutem disso os dentes inferiores podem estar tocando no palato e na

gengiva do arco superior (THIBODEAU PATTON 2002)

Em estudo realizado por Torres e colaboradores (2006) observou-se uma

maior tendecircncia ao acuacutemulo de placa nos pacientes portadores de sobressaliecircncia e

sobremordida aumentadas associadas bem como nos portadores de mordida

cruzada posterior que tambeacutem apresentaram aumento na profundidade de

sondagem

Figura 1- Sobremordida exagerada Fonte Thibodeau e Patton (2002)

A mordida cruzada eacute uma oclusatildeo patoloacutegica em que os dentes inferiores

posicionam-se externamente (em posiccedilatildeo vestibular) aos dentes superiores no

momento da oclusatildeo Aleacutem de poder ser anterior ou posterior (uni ou bilateral) a

mordida cruzada pode ser vestibular total (BIAZOTTO-GONZALEZ 2005) No caso

da mordida cruzada anterior a arcada superior natildeo fica ligeiramente agrave frente da

arcada inferior ao morder normalmente

12

A mordida cruzada anterior (Figura 2) como a relaccedilatildeo oclusal na qual os

dentes acircntero-inferiores estatildeo localizados vestibularmente aos superiores

antagonistas Muitas vezes eacute acompanhada de contatos prematuros anteriores

sendo estes interferecircncias e deslizes (LAUDARES 2010)

Figura 2- Mordida cruzada anterior Fonte Laudares (2010)

A mordida cruzada posterior (Figura 3) eacute a relaccedilatildeo oclusal na qual os dentes

inferiores estatildeo localizados vestibularmente aos superiores antagonistas estando as

cuacutespides vestibulares superiores posicionadas nas foacutessulas centrais dos dentes

inferiores podem ocorrer uma relaccedilatildeo anormal de um dente ou vaacuterios dentes de um

dos arcos com um dente ou dentes do arco antagonista devido ao desvio vestibular

ou lingual da posiccedilatildeo dentaacuteria ou uma posiccedilatildeo mandibular (ou maxilar) anormal

buscando uma tentativa fisioloacutegica de integridade do periodonto Contudo apesar de

evitar a instabilidade oclusal leva a um dano periodontal como por exemplo

hipermobilidade e espessamento do ligamento periodontal (LAUDARES 2010)

Figura 3- Mordida cruzada posterior Fonte Laudares (2010)

A mordida aberta (Figura 4) eacute um processo no qual haacute uma abertura e um

distanciamento entre os dentes antagonistas quando as arcadas dentaacuterias estatildeo

ocluiacutedas (BIAZOTTO-GONZALEZ 2005) em outras palavras caracteriza-se por um

espaccedilo entre as superfiacutecies de mordida dos dentes anteriores eou laterais quando

os dentes posteriores ocluem Segundo a referida autora este problema eacute quase

13

sempre causado por haacutebitos nocivos tais como succcedilatildeo de dedos degluticcedilatildeo atiacutepica

e interposiccedilatildeo de objetos Pode ser anterior ou posterior

Figura 4- Mordida Aberta Fonte Sociedade de Odontologia a Laser (2010)

Outro problema ortodocircntico refere-se agraves falhas ou espaccedilos que permanecem

entre os dentes em virtude da ausecircncia de algum(ns) deles ou dos dentes natildeo

preencherem o arco dental ao que se denomina diastema (Figura 5) Algumas

vezes os espaccedilos entre os dentes satildeo hereditaacuterios mas haacutebitos pessoais como por

exemplo projetar a liacutengua ou por um anormal movimento de degluticcedilatildeo tambeacutem

podem ocasionaacute-los muitas vezes proporcionando durante a mastigaccedilatildeo um

trauma no tecido interdental (WERNECK 2007)

Figura 5- Diastema Fonte Werneck (2007)

Ainda conforme informa a Revista Cliacutenica de Odontologia Integrada (2010) a

perda de suporte oacutesseo sob o tecido gengival pode causar a separaccedilatildeo dentaacuteria Os

dentes que precisam ser extraiacutedos por conta de infecccedilotildees eou caacuterie resultam em

14

desagradaacuteveis espaccedilos Acrescenta que as perdas dentaacuterias posteriores fazem com

que as pessoas passem a mastigar com os dentes anteriores forccedilando o diastema

Outro elemento que pode causar diastemas em dentes anteriores eacute a localizaccedilatildeo da

inserccedilatildeo de freio labial

Como se vecirc satildeo muitas as circunstacircncias que podem originar diastemas

Portanto o que iraacute determinar o tratamento mais adequado eacute a sua causa Saliente-

se que em casos de pacientes que apresentem doenccedila gengival este problema

deve ser tratado e controlado antes do fechamento do espaccedilo dentaacuterio existente

De modo diverso do diastema o apinhamento (Figura 6) estaacute presente nos

casos em que existe uma discrepacircncia entre o volume dental e sua basse oacutessea O

tratamento deve ser bem planejado visando evitar a recidiva poacutes-contenccedilatildeo

especialmente a recidiva na correccedilatildeo do apinhamento no arco dentaacuterio inferior

(MARTINS 2007) Os estudos destes autores indicam que a severidade inicial da

maacute oclusatildeo as alteraccedilotildees dimensionais dos arcos dentaacuterios e as alteraccedilotildees na

fisiologia do ligamento periodontal satildeo os principais fatores etioloacutegicos de recidiva

Figura 6- Visatildeo oclusal inferior de paciente com apinhamento severo Fonte Werneck (2007)

O tratamento ortodocircntico dos problemas mencionados acima envolve a

utilizaccedilatildeo de vaacuterios artifiacutecios ortodocircnticos utilizados no auxiacutelio da movimentaccedilatildeo

dentaacuteria no redirecionamento do crescimento oacutesseo em uma nova acomodaccedilatildeo

muscular Melsen e Bosch (1997) todavia evidenciam que o resultado do

tratamento ortodocircntico eacute muitas vezes comprometido pela perda de ancoragem

Em alguns casos ainda que o paciente se submeta anteriormente a um

tratamento periodontal controlando de forma efetiva a doenccedila e reestabelecendo

sauacutede o exame intrabucal pode revelar a necessidade de intrusatildeo de um ou mais

15

elementos caso os problemas periodontais preacutevios tenham-nos deixado bastante

extruiacutedos e projetados dando origem a diastemas e desnivelamentos que

comprometam a funccedilatildeo e a esteacutetica Se a ancoragem nestes casos mostrar-se

complicada por conta de por exemplo perdas dentaacuterias e de um periodonto

comprometido seraacute necessaacuterio projetar um sistema de apoio que permita a intrusatildeo

necessaacuteria dos mencionados elementos sem que outros elementos tenham

movimentos dentaacuterios indesejados (MARTINS 2007)

Nesse ponto a interdisciplinaridade entre a Ortodontia e a Periodontia torna-

se fundamental pois como jaacute se evidenciou independente do plano e da forma de

tratamento do paciente orto-perio1 para que este tenha sucesso satildeo determinantes

a boa condiccedilatildeo cliacutenica e o controle dos problemas periodontais

32 A PERIODONTIA E OS TRATAMENTOS INTERDISCIPLINARES COM A ORTODONTIA

O periodontista eacute o profissional que cuida de uma seacuterie de problemas bucais

(doenccedilas periodontais) que podem ser descritas como uma gama de condiccedilotildees

inflamatoacuterias de origem bacteriana e caraacuteter crocircnico que se inicia com agressotildees ao

tecido gengival e com o tempo pode estender-se aos tecidos de suporte dos

dentes lesionando-os e causando sua perda (dentes) Os microorganismos

responsaacuteveis por esses eventos estatildeo presentes no biofilme

A gengivite e a periodontite conforme Chiapinotto (2000) satildeo duas

categorias mais prevalentes de doenccedila periodontal destacando-se pela sua

gravidade ou especificidade a Gengivite Ulcerativa Necrosante Aguda (GUNA) a

Periodontite Preacute-puberal a Periodontite Juvenil a Periodontite Rapidamente

Progressiva a Periodontite em adultos e a Periodontite Refrataacuteria

Segundo Bauer (2004) as doenccedilas periodontais mais agressivas provocam a

destruiccedilatildeo raacutepida dos tecidos periodontais de suporte de um ou mais dentes de um

mesmo paciente acarretando sequelas como por exemplo a migraccedilatildeo dentaacuteria de

um ou mais elementos Em alguns casos durante o tratamento periodontal pode-se

utilizar a movimentaccedilatildeo ortodocircntica visando melhorar a posiccedilatildeo destes dentes o

1 Aquele que apresenta algum problema de posicionamento dentaacuterio e o periodonto comprometido

16

que favoreceria a melhora no controle da placa bacteriana e na condiccedilatildeo esteacutetica do

paciente

Estudos feitos com catildees publicados por Ericsson e colaboradores (1977)

abordavam os efeitos dos movimentos ortodocircnticos de inclinaccedilatildeo sobre os tecidos

periodontais de denticcedilotildees infectadas e natildeo infectadas Relataram os experimentos

realizados em 5 catildees da raccedila Beagle iniciados com a manutenccedilatildeo de uma dieta

que induzisse ao acuacutemulo de placa bacteriana ateacute que surgissem sinais cliacutenicos de

doenccedila periodontal quando entatildeo foram realizadas cirurgias para eliminar as

bolsas periodontais com a adoccedilatildeo de um riacutegido controle de higiene bucal e especial

atenccedilatildeo agrave regiatildeo de furca

Apoacutes o restabelecimento da sauacutede periodontal instalaram-se aparelhos

ortodocircnticos com forccedila de inclinaccedilatildeo e intrusatildeo do dente nos 4 preacute-molares

inferiores eliminando-se interferecircncias oclusais estabelecendo higiene oral

adequada em apenas um dos lados da arcada dos animais

Findo o periacuteodo do experimento foram realizadas anaacutelises comparativas

cliacutenicas radiograacuteficas e histoloacutegicas da regiatildeo esquerda e direita da mandiacutebula as

quais revelaram a possibilidade da movimentaccedilatildeo ortodocircntica de inclinaccedilatildeo e

intrusatildeo induzir a migraccedilatildeo de uma placa supragengival para uma posiccedilatildeo

subgengival O estudo evidenciou ainda que o movimento de inclinaccedilatildeo em dentes

infectados por placa bacteriana ocasiona a formaccedilatildeo de bolsas infra-oacutesseas com

migraccedilatildeo apical do tecido conjuntivo de inserccedilatildeo e que quando estas mesmas

forccedilas ortodocircnticas satildeo aplicadas em dentes com sauacutede periodontal sem presenccedila

de placa bacteriana natildeo haacute formaccedilatildeo de bolsas infra-oacutesseas

Os estudos de Ericsson (1977) evidenciam assim a importacircncia do paciente

estar livre de doenccedilas periodontais para que as forccedilas ortodocircnticas sobre tecidos

periodontais possam ter os efeitos esperados para o sucesso do tratamento Com a

realizaccedilatildeo de um tratamento adequado pode-se conseguir uma movimentaccedilatildeo

ortodocircntica extensa em adultos com um periodonto reduzido mas sadio

(ZACHRISSON 2005)

Vale mencionar aqui que a prevalecircncia e o grau de severidade da doenccedila

periodontal aumentam com a idade (PINTO 1996) Nessa perspectiva o tratamento

ortodocircntico em adultos demanda maiores cuidados periodocircnticos preacutevios quanto

mais idade tiver o paciente

17

Importa mencionar tambeacutem que de fato a perda de dentes ou de tecidos de

suporte periodontal pode resultar alongamento afastamento e inclinaccedilatildeo vestibular

dos incisivos rotaccedilatildeo e inclinaccedilatildeo dos preacute-molares e molares acarretando

problemas da oclusatildeo posterior e ainda reduccedilatildeo da dimensatildeo vertical Assim o

movimento ortodocircntico pode facilitar o tratamento de diversos problemas

restauradores e esteacuteticos adultos

O trauma de oclusatildeo eacute muito comum de ocorrer nos pacientes adultos

principalmente nos que apresentam problemas periodontais Este problema ocorre

como resultado de forccedilas que atuam alternativamente em direccedilotildees opostas

provocando hipermobilidade dentaacuteria e espessamento do ligamento periodontal

podendo ser classificado como trauma oclusal primaacuterio ou secundaacuterio (JANSON 2008)

Conforme o supracitado autor o trauma oclusal primaacuterio tem como fatores

etioloacutegicos mais comuns as restauraccedilotildees e proacuteteses aumentadas dentes cruzados

dentes extruiacutedos em aacutereas edecircntulas e movimentos ortodocircnticos que levam algum

dente para posiccedilatildeo de trauma sendo esta temporaacuteria ou permanente O dente

afetado apresenta como consequecircncia mobilidade dentaacuteria alterada e no exame

radiograacutefico eacute comum observar espessamento do ligamento periodontal

O trauma oclusal secundaacuterio por sua vez eacute causado pela reduccedilatildeo da

capacidade do periodonto em suportar as forccedilas normais de oclusatildeo como por

exemplo dentes que apresentam perda oacutessea causada pela doenccedila periodontal

Nessa situaccedilatildeo a estrutura de suporte do dente diminui e caso a doenccedila

periodontal esteja ativa as fibras do ligamento periodontal perdem sua elasticidade

normal ficando frouxas dando pouca estabilidade ao dente afetado Como resultado

dessa situaccedilatildeo se tem o aspecto cliacutenico mostrado na Figura 7 Janson (2008)

Figura 7- Trauma de oclusatildeo devido agrave doenccedila periodontal e colapso pela perda de dentes posteriores

Fonte Janson (2008)

18

Nessa fase eacute necessaacuterio o tratamento ortodocircntico para reposicionar os

dentes e fechar eventuais espaccedilos para possibilitar a contenccedilatildeo em grupo dos

dentes Janson (2008)

Segundo Geiger (2001) observa-se que as mordidas cruzadas os

apinhamentos as inclinaccedilotildees vestiacutebulo-linguais e a sobremordida natildeo apresentaram

relaccedilatildeo estatisticamente significante com a doenccedila periodontal Somente o

trespasse horizontal excessivo com mais de 6 mm o trauma oclusal e a inclinaccedilatildeo

meacutesio-distal incorreta de dentes adjacentes a aacutereas de perda mostraram-se

potencialmente prejudiciais ao periodonto

O elemento-chave no tratamento ortodocircntico de pacientes adultos com

doenccedila periodontal eacute a eliminaccedilatildeo ou reduccedilatildeo do acuacutemulo de biofilme e da

inflamaccedilatildeo gengival Isso implica grande ecircnfase nas instruccedilotildees de higiene oral no

planejamento da construccedilatildeo do aparelho ortodocircntico e em revisotildees perioacutedicas

durante todo o tratamento (ZACHRISSON 2005)

Segundo Melsen (1991) em casos em que a ancoragem eacute limitada o primeiro

passo a ser dado eacute estabelecer uma soacutelida e estaacutevel unidade de ancoragem O

aparelho pode ser montado de diferentes maneiras dependendo da oclusatildeo

existente e do nuacutemero de dentes presentes Segundo a autora barras transpalatinas

riacutegidas soldadas agraves bandas e unindo os elementos remanescentes ldquosplintsrdquo oclusais

unidos por fios riacutegidos e arcos pesados preenchendo os ldquoslotsrdquo satildeo exemplos

alternativos para se formar um bloco que possa servir de ancoragem

Segundo Nattrass e Sandy (1995) os aparelhos extrabucais constituem

eficientes formas de ancoragem Contudo os adultos satildeo mais resistentes ao uso

desses Nesses pacientes deve-se optar por meacutetodos intrabucais de ancoragem

como barras transpalatinas botatildeo de Nance arco lingual

Um reforccedilo nas instruccedilotildees de higiene oral e na motivaccedilatildeo do paciente eacute feito

apoacutes a colocaccedilatildeo do aparelho ortodocircntico Durante o periacuteodo do tratamento uma

limpeza profissional realizada por um periodontista deve ser planejada em intervalos

de 3 meses (BOYD et al 1989) ou apoacutes exames regulares com intervalo de 6 a 12

meses dependendo da situaccedilatildeo Os exames de controle devem incluir o registro

das profundidades de bolsa mobilidade sangramento agrave sondagem supuraccedilatildeo

recessotildees gengivais niacuteveis oacutesseos entre outros (ERICSSON et al 1977) Desse

19

modo se os procedimentos apropriados foram seguidos a interrupccedilatildeo do

tratamento ortodocircntico em pacientes com problemas periodontais raramente seraacute

necessaacuteria pois as forccedilas ortodocircnticas por si soacute natildeo parecem transformar uma

gengivite em uma periodontite destrutiva

As lesotildees induzidas pelo biofilme em uma gengivite satildeo confinadas ao tecido

conjuntivo supra-alveolar ao passo que as reaccedilotildees teciduais agraves forccedilas ortodocircnticas

ocorrem no tecido conjuntivo entre a raiz e o osso alveolar Entretanto bolsas infra-

oacutesseas tais como defeitos oacutesseos angulares com tecido conjuntivo inflamado e

epiteacutelio localizado apicalmente agrave crista oacutessea podem se desenvolver como resultado

de uma periodontite destrutiva (ZACHRISSON 2005)

Bolsas infra-oacutesseas podem tambeacutem ser causadas por movimentos

ortodocircnticos de inclinaccedilatildeo eou intrusatildeo de dentes que possuem placa bacteriana

aderida (ERICSSON 1977) Isso equivale a dizer que a intrusatildeo de dentes

infectados por placa bacteriana pode levar agrave formaccedilatildeo de defeitos oacutesseos angulares

e aumentar a perda de inserccedilatildeo

No que tange aos implantes osseointegrados Lindhe Karring e Leng (2005)

observam que estes podem ser usados para fornecer ancoragem no movimento

dentaacuterio ortodocircntico Eacute difiacutecil se obter resultados esteacuteticos satisfatoacuterios com coroas

artificiais em implantes de um uacutenico dente e neste caso o ortodontista tem um papel

fundamental na equipe de especialistas do planejamento do tratamento interdisciplinar

Assim conforme os supracitados autores no tratamento interdisciplinar a

Ortodontia eacute considerada em trecircs aacutereas na redistribuiccedilatildeo do espaccedilo disponiacutevel na

arcada dental quando a posiccedilatildeo dos dentes para a colocaccedilatildeo do implante natildeo eacute a

ideal no aumento da crista oacutessea pela movimentaccedilatildeo ortodocircntica vertical dos

dentes e no aumento da crista oacutessea pela movimentaccedilatildeo ortodocircntica horizontal dos

dentes

Os mini-implantes apresentam a vantagem de serem colocados em qualquer

aacuterea do osso alveolar o custo eacute relativamente baixo o procedimento ciruacutergico eacute

simples com raacutepida cicatrizaccedilatildeo faacutecil remoccedilatildeo adaptaccedilatildeo faacutecil agrave mecacircnica

ortodocircntica de rotina podendo ser executado por um cliacutenico ou pelo proacuteprio

ortodontista (PARK KYUNG e SUNG 2002)

20

Na redistribuiccedilatildeo do espaccedilo (Figura 8) porque o movimento ortodocircntico dos

dentes vizinhos para posiccedilotildees ideais eacute frequentemente necessaacuterio em associaccedilatildeo agrave

colocaccedilatildeo de implantes substituindo por exemplo o incisivo superior lateral e o preacute

molar perdido (ZACHRISSON 2005)

Figura 8- Verticalizaccedilatildeo e nivelamento dos molares inferiores e superiores e consolidaccedilatildeo dos

muacuteltiplos pequenos espaccedilos antes da colocaccedilatildeo de um implante simples Fonte Zachrisson (2005)

No aumento da crista oacutessea pela movimentaccedilatildeo ortodocircntica vertical porque

como se vecirc na Figura 9 durante a extrusatildeo ortodocircntica seletiva de um uacutenico dente

tanto o osso alveolar como o tecido mole periodontal devem seguir o dente extruiacutedo

na direccedilatildeo incisal melhorando a conformaccedilatildeo do tecido periodontal

Figura 9- Aumento da crista ndash movimento vertical Fonte Zachrisson (2005)

No caso de movimentaccedilatildeo ortodocircntica horizontal dos dentes observa-se um

aumento da crista oacutessea como a exemplificada na Figura 10 possibilitando a

instalaccedilatildeo do implante

21

Figura 10- Aumento da crista ndash movimento horizontal Fonte Zachrisson (2005)

Como se vecirc se um implante natildeo pode ser colocado devido agrave espessura

reduzida da crista vestibuolingual apoacutes uma extraccedilatildeo preacutevia uma opccedilatildeo eacute mover um

preacute-molar para o espaccedilo edecircntulo e colocar o implante na posiccedilatildeo previamente

ocupada pelo preacute-molar

Aleacutem dos tratamentos mencionados existem ainda inuacutemeras formas de

cirurgias periodontais auxiliares no tratamento ortodocircntico da maacute-oclusatildeo para

melhorar ou estabilizar seus resultados tais como a fibrotomia a frenectomia a

gengivectomia Cada uma dessas teacutecnicas tem sua indicaccedilatildeo especiacutefica Segundo

Lindhe Karring e Leng (2005) a gengivectomia provou ser uacutetil na melhoria dos

resultados ortodocircnticos particularmente nos casos difiacuteceis com perda dos incisivos

centrais ou laterais da maxila

Pocircde-se notar que o tratamento ortodocircntico interdisciplinar auxiliado pela

Periodontia em adultos prioriza o equiliacutebrio oclusal e distribuiccedilatildeo axial das forccedilas da

mastigaccedilatildeo necessitando de controle periodontal perioacutedico (BORBA 2005)

Os princiacutepios biomecacircnicos usados no tratamento ortodocircntico de pacientes

com comprometimento periodontal devem ser individualizados natildeo existindo

meacutetodos padronizados a serem seguidos Nestes casos o centro de resistecircncia dos

dentes envolvidos movem-se apicalmente (BORBA 2005)

Segundo Rocha (2005) a magnitude da forccedila deve ser relacionada com a

aacuterea superficial de raiz infra-oacutessea As forccedilas devem ser mantidas dentro dos limites

bioloacutegicos sendo preferiacuteveis as forccedilas suaves Devido agrave reduccedilatildeo de suporte oacutesseo

a movimentaccedilatildeo deve ser realizada com forccedilas extremamente leves com a

intensidade inferior agrave utilizada em pacientes com periodonto iacutentegro

22

Quando o periodonto estaacute iacutentegro o centro de resistecircncia do dente fica

localizado entre o terccedilo oclusal e o terccedilo meacutedio da raiz em dentes unirradiculares e

em multirradiculares de 1 a 2mm apicalmente a furca Como o centro de resistecircncia

depende da quantidade de inserccedilatildeo do dente no osso a reabsorccedilatildeo oacutessea causa

alteraccedilatildeo na posiccedilatildeo do centro de resistecircncia que migra em direccedilatildeo apical e quanto

maior agrave distacircncia entre o ponto de aplicaccedilatildeo da forccedila e o centro de resistecircncia do

dente cria-se um momento de forccedila que causa uma maior tendecircncia a inclinaccedilatildeo

Quando natildeo existe o cuidado relacionado agrave aplicaccedilatildeo da forccedila o profissional

se depara com maior risco de provocar reabsorccedilatildeo radicular pois uma forccedila

considerada biologicamente aceitaacutevel em um periodonto normal eacute intensa para um

dente com comprometimento periodontal o que leva a uma movimentaccedilatildeo muito

raacutepida Os intervalos de ativaccedilatildeo tambeacutem devem respeitar estes princiacutepios e serem

individualizados para cada caso dependendo da gravidade da lesatildeo (COROTTI et

al 2005)

Zachrisson (2005) comenta que o tratamento ortodocircntico deve ser

apropriadamente planejado e instalado promovendo ancoragem estaacutevel e sem

causar irritaccedilatildeo tecidual Para compensar a tendecircncia que os aparelhos ortodocircnticos

tecircm de causar aumento no acuacutemulo de placa sobre os dentes atenccedilatildeo especial

deve ser dada para que sejam confeccionados com mecanismos simples evitando-

se ganchos aneacuteis elaacutesticos e excesso de resina ao redor das bases dos braacutequetes

O uso de fios de amarrilho de accedilo eacute recomendado para todos os braquetes

uma vez que aneacuteis elaacutesticos apresentam um acuacutemulo de placa significativamente

maior do que os fios de accedilo (FORSBERG et al 1991) Os tubos de colagem satildeo

preferidos agraves bandas (BOYD e BAUMRIND 1992) Veja-se o caso de uma paciente

adulta do sexo feminino com periodontite antes (FIGURA 11 e12) durante

(FIGURA13) e depois (FIGURA14) de tratamento periodontal e ortodocircntico

23

Figura 11-Paciente com periodontite antes do tratamento ortodocircntico Fonte Zachrisson (2005)

Figura 12- Migraccedilatildeo patoloacutegica Fonte Zachrisson (2005)

Como parte do tratamento o primeiro preacute-molar direito foi extraiacutedo O

resultado do tratamento foi mantido com um retentor fixo pela lingual de canino a

canino e dois pequenos retentores pela vestibular na regiatildeo da extraccedilatildeo (Figura 13)

Figura 13- Paciente poacutes- tratamento ortodocircntico Fonte Zachrisson (2005)

24

Pode-se ver na Figura 14 um resultado esteacutetico melhorado mesmo com a

presenccedila de alguma recessatildeo gengival interdental poacutes-tratamento Nenhuma

progressatildeo aparente de colapso de tecidos periodontais ocorreu durante o

fechamento ortodocircntico do espaccedilo edecircntulo e durante o nivelamento dos dentes

Figura 14- Resultado esteacutetico melhorado Fonte Zachrisson (2005)

Conforme Boyd e Baumrind (1992) um reforccedilo nas instruccedilotildees de higiene oral

e na motivaccedilatildeo do paciente eacute feito apoacutes a colocaccedilatildeo do aparelho ortodocircntico e

durante o periacuteodo do tratamento deve ser planejada uma limpeza profissional por um

teacutecnico em higiene dental (THD) ou pelo Periodontista em intervalos de 3 meses ou

apoacutes exames regulares com intervalo de 6 e 12 meses dependendo da situaccedilatildeo

Se os esforccedilos para se manter o grau de higiene oral de excelente a bom natildeo obtecircm

sucesso o tratamento ortodocircntico deve ser interrompido

Vale relacionar aqui alguns tratamentos indicados por Janson (2008) para

casos nos quais a Ortodontia possa atuar como coadjuvante melhorando aspectos

localizados classificando-os de acordo com sua complexidade

No Tratamento Tipo 1 incluem-se os casos de tratamento ortodocircntico parcial

que envolve somente um arco ou segmento dele Este tratamento visa

primordialmente corrigir um problema localizado sem necessidade de grandes

modificaccedilotildees oclusais Veja-se o caso a seguir ilustrado pela Figura 15 envolvendo

situaccedilatildeo de movimentos verticais com finalidade periodontal

25

Figura 15- Fotos frontal (antes do tratamento) e lateral direita (durante e depois do tratamento na

sequecircncia da esquerda para a direita) Fonte Janson (2008)

O caso ilustrado eacute de uma paciente do sexo feminino 60 anos com histoacuterico

de doenccedila periodontal cujo tratamento ortodocircntico ocorreu por indicaccedilatildeo do

periodontista que natildeo conseguia controlar a inflamaccedilatildeo periodontal nos

procedimentos de raspagem devido ao apinhamento superior do lado direito aleacutem

do que a paciente apresentava dificuldade para higienizaccedilatildeo Tambeacutem havia a

preocupaccedilatildeo de conter a migraccedilatildeo dentaacuteria acentuada em virtude de perda oacutessea

mobilidade dentaacuteria e componente anterior de forccedila

Nesse caso o autor optou por tratar somente o arco superior objetivando-se

alinhar e nivelar os dentes superiores melhorando a esteacutetica bem como as

condiccedilotildees de higienizaccedilatildeo e confeccionar contenccedilatildeo definitiva superior

estabilizando os dentes e melhorando as condiccedilotildees para a realizaccedilatildeo de

procedimentos periodontais de controle

Iniciou a movimentaccedilatildeo com fio NiTi 012rdquo e conduziu o tratamento somente

com fios redondos e frequumlecircncia de ativaccedilatildeo mensal Tendo durado 7 meses no final

do tratamento houve significativa melhora esteacutetica devido ao alinhamento e reduccedilatildeo

dos espaccedilos negros entre os incisivos

O Tratamento Tipo 2 por sua vez envolve o tratamento orto-peacuterio corretivo

no qual embora se foque na correccedilatildeo dos problemas periodontais a oclusatildeo se

apresenta insatisfatoacuteria havendo necessidade de modificaccedilotildees significantes nos

arcos para atingir o equiliacutebrio oclusal

Exemplificando tal tratamento tem-se o caso 2 (Figura 16) de uma paciente

de 46 anos que apresentava maacute oclusatildeo de Classe II subdivisatildeo esquerda

diastemas anteriores superiores e nos segmentos posteriores do arco inferior

26

perdas oacutesseas generalizadas desconforto oclusal e haacutebito de apertamento dentaacuterio

A queixa principal era a esteacutetica

Figura 16- Fotos frontais antes durante e depois do tratamento na sequecircncia da esquerda para a direita

Fonte Janson (2008)

Neste caso autor optou por corrigir a maacute oclusatildeo com elaacutesticos intermaxilares

de Classe II confeccionar uma contenccedilatildeo definitiva no arco superior e confeccionar

uma placa mio-relaxante ao final do tratamento

Iniciou-se a mecacircnica de elaacutestico de Classe II com arcos retangulares 0018rdquo

x 0025rdquo superior e inferior Do lado direito onde a relaccedilatildeo jaacute estava correta foi

utilizado um elaacutestico triangular na regiatildeo lateral do arco somente para balancear o

componente vertical resultante do elaacutestico de Classe II do lado oposto

Recomendou-se o uso contiacutenuo e a retirada apenas para alimentar-se

Na fase final do tratamento foram realizados desgastes interproximais

superiores e inferiores com o intuito de fechar algumas aacutereas que apresentavam

triacircngulo negro Na mecacircnica de fechamento dos espaccedilos utilizou-se o elaacutestico

intermaxilar de intercuspidaccedilatildeo e de Classe II A oclusatildeo foi finalizada dentro dos

preceitos normais da Ortodontia

Outro caso o Tratamento Tipo 3 englobando o tratamento ortodocircntico mais a

reabilitaccedilatildeo bucal eacute indicado quando o paciente apresenta deficiecircncia oclusal perda

oacutessea e ausecircncia de vaacuterios dentes Nesse caso um planejamento integral em

conjunto com periodontista protesista e implantodontista eacute necessaacuterio para avaliar o

que pode ser realizado por cada especialidade para viabilizar o tratamento do ponto

de vista funcional esteacutetico e financeiro

Exemplificando a aplicaccedilatildeo desse tipo de tratamento menciona-se o caso de

uma paciente de 38 anos que apresentava perdas dentaacuterias muacuteltiplas e mau

27

posicionamento dentaacuterio (Figura 17) devido agrave doenccedila periodontal e ausecircncia de

dentes antagonistas em algumas regiotildees

Figura 17- Fotos frontais antes durante e depois do tratamento na sequecircncia da esquerda para a direita

Fonte Janson (2008)

O tratamento ortodocircntico foi indicado pelo periodontista para que fossem

fechados os diastemas anteriores superiores com a intenccedilatildeo de confeccionar

proacutetese fixa No arco inferior estava planejada uma proacutetese parcial removiacutevel

Nesse caso o tratamento objetivou alinhar nivelar e fechar os diastemas

acircntero-superiores e acircntero-inferiores preparar espaccedilos posteriores para proacutetese

confeccionar contenccedilatildeo definitiva nos dentes anteriores inferiores estabelecer uma

esteacutetica do sorriso agradaacutevel propiciando aumento da auto-estima

As radiografias periapicais do arco superior revelaram perda oacutessea horizontal

em toda a extensatildeo do arco sendo mais grave nos dentes posteriores onde havia o

envolvimento da furca nos molares Todos os dentes responderam bem agrave terapia

periodontal e encontravam-se em condiccedilotildees de sauacutede e pouca mobilidade Decidiu-

se assim que todos permaneceriam em funccedilatildeo ateacute o final da terapia ortodocircntica

para auxiliar na ancoragem

O nivelamento dos dentes anteriores e posteriores do arco superior foi

conquistado agrave custa da extrusatildeo do segmento acircntero-superior durante o fechamento

dos espaccedilos Com os dentes nas posiccedilotildees adequadas com os espaccedilos meacutesio-

distais corretos ficou mais faacutecil planejar as proacuteteses fixas e quais dentes seratildeo

mantidos ou eliminados

28

4 DISCUSSAtildeO

A pesquisa cliacutenica de Alexander Sinclair e Guates (1986) mostrou que os

pacientes adultos vecircm procurando mais pelos tratamentos ortodocircnticos mas

tambeacutem evidenciou que o tratamento periodontal destes pacientes eacute essencial para

se controlar as doenccedilas gengivais e promover o sucesso de tal tratamento

Sendo a Ortodontia uma parte da Odontologia que trata de corrigir e

posicionar os dentes e as arcadas dentaacuterias deve o seu profissional utilizar todas

as ferramentas de diagnoacutestico necessaacuterias para a elaboraccedilatildeo do tratamento mais

adequado destacando-se entre estas o exame cliacutenico (triagem) envolvendo

sondagem avaliaccedilatildeo da gengiva verificaccedilatildeo da mobilidade dentaacuteria e estudo de

radiografias adequadas (periapicais) a fim de verificar a existecircncia de problemas

periodontais que possam interferir negativamente na Ortodontia

Qualquer vermelhidatildeo e edema do tecido gengival sangramentos

provocados ou mudanccedilas no contorno e na consistecircncia aleacutem da presenccedila de placa

bacteriana eou caacutelculo podem ser indicativos da gengivite que deve ser tratada

antes do iniacutecio do tratamento ortodocircntico

Considerando-se que o tratamento ortodocircntico eacute normalmente recomendado

a pessoas que apresentam sobremordida aumentada mordida cruzada anterior

mordida cruzada posterior mordida aberta desvio de linha mediana diastema ou

apinhamento e avaliando-se a correlaccedilatildeo existente entre as maacutes oclusotildees e a

doenccedila periodontal

No entanto nos casos de sobremordida excessiva haacute maior predisposiccedilatildeo a

injuacuterias no tecido gengival por palatino no arco superior e vestibular na regiatildeo dos

incisivos inferiores E embora o apinhamento natildeo possa ser considerado fator

etioloacutegico da doenccedila periodontal eacute evidente que a sua presenccedila dificulta os

procedimentos de raspagem e alisamento radicular executados pelos periodontistas

e tambeacutem a higienizaccedilatildeo realizada pelo paciente Portanto pode ser computado

como agravante no tratamento e preservaccedilatildeo dos resultados obtidos

Baseando-se nessas informaccedilotildees fica claro que do ponto de vista oclusal

devem constar no plano de tratamento desses pacientes os seguintes objetivos

eliminaccedilatildeo ou diminuiccedilatildeo dos espaccedilos interproximais desenvolvimento de uma

29

oclusatildeo equilibrada diminuiccedilatildeo de trespasse horizontal excessivo verticalizaccedilatildeo de

dentes inclinados alinhamento dentaacuterio estabilizaccedilatildeo dos dentes que apresentam

perdas oacutesseas por meio de contenccedilotildees permanentes que os protegeratildeo associadas

ao equiliacutebrio da oclusatildeo do trauma oclusal secundaacuterio

Por outro lado levando-se em consideraccedilatildeo que a perda oacutessea ocorre no

niacutevel vertical e horizontal tridimensionalmente ao redor dos dentes eacute importante se

considerar quais satildeo os meios disponiacuteveis para promover alteraccedilotildees positivas no

periodonto comprometido pois eacute possiacutevel que o movimento ortodocircntico do dente em

direccedilatildeo a uma fina cortical oacutessea vestibular leve agrave deiscecircncia oacutessea que estando

abaixo de um tecido gengival delgado pode resultar em recessatildeo gengival

(JANSON 2008) Repita-se assim que o tratamento ortodocircntico inadequado em

pacientes com problemas periodontais pode comprometer gravemente os tecidos

periodontais

Tambeacutem os traumas de oclusatildeo (primaacuterios ou secundaacuterios) frequentes em

pacientes adultos principalmente nos que apresentam problemas periodontais

(JANSON 2008) devem ser tratados a fim de se eliminar possiacuteveis fatores

agravantes de problemas periodontais

A doenccedila periodontal eacute responsaacutevel pela perda do suporte periodontal dos

dentes ou seja ligamento periodontal e osso alveolar Em fases avanccediladas ocorre

o deslocamento dos dentes e abertura de espaccedilos deixando sequelas no suporte

dentaacuterio ou seja perdas oacutesseas ou perdas dentaacuterias (JANSON 2008)

A Ortodontia pela sua capacidade de modelar o osso alveolar e posicionar

adequadamente os dentes nos arcos dentaacuterios tem um papel fundamental na

resoluccedilatildeo desses problemas (ALEXANDER SINCLAIR e GUATES1986)

Todavia os ortodontistas tecircm receio de trabalhar com esses pacientes devido

a conceitos infundados de que a movimentaccedilatildeo dentaacuteria nessas situaccedilotildees pode

piorar o quadro periodontal Eacute claro que de algum modo isso eacute verdade mas soacute se

natildeo forem levadas em consideraccedilatildeo as particularidades dos casos e se natildeo houver

um planejamento interdisciplinar voltado para a melhoria das condiccedilotildees periodontais

previamente durante e apoacutes o tratamento ortodocircntico

Eacute com base nesse pressuposto que Janson (2008) aconselha que ao tratar

de um caso orto-perio que apresente migraccedilotildees dentaacuterias em consequecircncia de

30

doenccedila periodontal degenerativa ou distroacutefica a terapia ortodocircntica seja direcionada

para a alteraccedilatildeo ou eliminaccedilatildeo dos defeitos oacutesseos

Na sequecircncia deve-se contabilizar os movimentos que beneficiaratildeo o

periodonto analisando-se posteriormente se seraacute possiacutevel estabelecer parcial ou

totalmente os objetivos convencionais ortodocircnticos ou se esses seratildeo limitados

fisiologica ou mecanicamente Assim o autor estabelece as seguintes prioridades

corrigir ou diminuir os defeitos oacutesseos quando indicado preparar para a

regeneraccedilatildeo tecidual guiada melhorar o aspecto esteacutetico melhorar o

posicionamento dentaacuterio de modo a facilitar a higienizaccedilatildeo estabelecer uma

oclusatildeo equilibrada eliminando interferecircncias oclusais possibilitar a estabilizaccedilatildeo

dos dentes com suporte reduzido por meio de contenccedilatildeo definitiva e estabelecer as

seis chaves de oclusatildeo quando possiacutevel

Nos trecircs casos de tratamento orto-perio que foram abordados radiografias

periapicais mostraram que alguns dentes mantiveram-se no arco com um suporte

periodontal bastante reduzido e mesmo assim submeteram-se agraves forccedilas

ortodocircnticas e permaneceram no arco ao final do tratamento Isso remete a uma

duacutevida muito frequente relativa a quando um dente deve ser extraiacutedo e quando deve

ou pode permanecer no arco

Trata-se de fato de uma decisatildeo complexa pois depende de diversos fatores

e o prognoacutestico do dente com perda oacutessea deve ser dado pelo periodontista

Conforme Harrison Svec e Simon (1999) a realizaccedilatildeo de tal prognoacutestico deve

assumir paracircmetros tais como o dentista estar atualizado com as modernas teacutecnicas

de tratamento diagnoacutestico e planejamento interdisciplinar o paciente apresentar

oacutetimo niacutevel de higiene e se comprometer a mentecirc-lo apoacutes o tratamento o dente

envolvido ser estrateacutegico natildeo haver contra-indicaccedilotildees sistecircmicas ou econocircmicas

Os questionamentos surgem em um tratamento orto-perio porque esse tipo de

tratamento normalmente gera um conflito de prioridades O objetivo principal da

Ortodontia eacute obter uma oclusatildeo conforme os pressupostos das seis chaves de

Andrews (1972) em uma face harmoniosa sendo esses pressupostos relaccedilatildeo

molar angulaccedilatildeo da coroa inclinaccedilatildeo da coroa (vestiacutebulo-lingual) rotaccedilotildees

espaccedilos e plano oclusal

31

Como observa Janson (2008) muitas vezes para se atingir esses objetivos

movimentaccedilotildees extensas satildeo necessaacuterias podendo incluir o uso de elaacutesticos

intermaxilares ou extraccedilotildees em uma ou em ambas as arcadas

Quando as extraccedilotildees forem necessaacuterias ter-se-aacute uma movimentaccedilatildeo

ortodocircntica mais extensa sendo entatildeo necessaacuterios movimentos de torque e de

corpo Quanto agrave mecacircnica ortodocircntica a dos arcos segmentados pode ser

conveniente e biologicamente compatiacutevel para tratar pacientes com

comprometimento periodontal (JANSON 2008)

Apesar de algumas controveacutersias pocircde-se observar que a teacutecnica utilizada eacute

importante contudo natildeo tanto quanto o planejamento adequado Importante

tambeacutem satildeo os cuidados quanto ao tratamento periodontal antes e durante a

movimentaccedilatildeo ortodocircntica os intervalos para as ativaccedilotildees e a utilizaccedilatildeo de forccedilas

leves que clinicamente possam ser traduzidas na utilizaccedilatildeo de fios de grande

flexibilidade nas fases iniciais de tratamento na alternaccedilatildeo das ativaccedilotildees mensais

em ambos os arcos quando o comprometimento periodontal for muito grande

32

5 CONCLUSAtildeO

Iniciou-se este trabalho com o objetivo de apresentar os aspectos inter-

relacionais entre a Ortodontia e suas relaccedilotildees com os problemas de esteacutetica

oclusatildeo e sauacutede bucal

Ao conceituar e explicar a Ortodontia contextualizando os diversos tipos de

tratamento ortodocircnticos e sua inter-relaccedilatildeo com a Periodontia ficou evidente que

1- Todos eles visam corrigir o posicionamento dos dentes e as arcadas

dentaacuterias para o que utiliza diversas ferramentas de diagnoacutestico e um

plano de tratamento adequado

2- Eacute funccedilatildeo do Periodontista cuidar de uma seacuterie de doenccedilas periodontais

como a gengivite e a periodontite por exemplo causadas normalmente

por microorganismos presentes na placa bacteriana dental

3- Em alguns desses casos durante o tratamento periodontal pode-se

utilizar a movimentaccedilatildeo ortodocircntica visando melhorar a posiccedilatildeo destes

dentes a fim de facilitar o controle da placa bacteriana

4- A movimentaccedilatildeo ortodocircntica de inclinaccedilatildeo e intrusatildeo induz a migraccedilatildeo de

uma placa supragengival para uma posiccedilatildeo subgengival

5- Forccedilas ortodocircnticas aplicadas em dentes com sauacutede periodontal sem

presenccedila de placa bacteriana natildeo permite a formaccedilatildeo de bolsas infra-

oacutesseas

6- O elemento-chave no tratamento ortodocircntico de pacientes adultos com

doenccedila periodontal eacute a eliminaccedilatildeo ou reduccedilatildeo do acuacutemulo de placa e da

inflamaccedilatildeo gengival

7- Eacute necessaacuterio o tratamento ortodocircntico para reposicionar os dentes e

fechar eventuais espaccedilos possibilitando a contenccedilatildeo em grupo dos

dentes

8- A gengivectomia de destaca como mais uacutetil na melhoria dos resultados

ortodocircnticos particularmente nos casos difiacuteceis com perda dos incisivos

centrais ou laterais da maxila

33

9- O tratamento periodontal destes pacientes torna-se essencial para se

controlar as doenccedilas gengivais e promover o sucesso de tal tratamento

10- A movimentaccedilatildeo dentaacuteria alicerccedilada por um bom planejamento

interdisciplinar voltado para a melhoria das condiccedilotildees periodontais

previamente durante e apoacutes o tratamento ortodocircntico assegura a

estabilidade do quadro periodontal

11- A eliminaccedilatildeo da placa periodontopatogecircnica em tratamento periodontal eacute

clinicamente essencial e deve ser executado antes do iniacutecio do tratamento

ortodocircntico

12- A higiene oral eacute de extrema importacircncia antes durante e poacutes-tratamento

ortodocircntico

Concluindo acredita-se ter alcanccedilado o objetivo deste trabalho resumindo-

se com base nos aspectos inter-relacionais entre a Ortodontia e a Periodontia A

cooperaccedilatildeo interdisciplinar entre essas especialidades possibilita a transformaccedilatildeo

de pacientes portadores de problemas dentaacuterios e gengivais reestabelecendo tanto

a funccedilatildeo quanto a esteacutetica

34

REFEREcircNCIAS

ALEXANDER R G SINCLAIR P M GOATES L J Differential diagnosis and treatment planning for the adult nonsurgical orthodontic patient American Journal of Orthodontics V 89 n 2 p 95-112 Fev 1986 San Diego Califoacuternia

ANDREWS L F The six keys to normal occlusion Am J Orthod V 62 n 8 p 296-309 Set 1972 San Diego Califoacuternia

BAUER F P F Tratamento ortodocircntico de pacientes portadores de periodontite agressiva 2004 Dissertaccedilatildeo Mestrado Universidade de Satildeo Paulo Faculdade de Odontologia Satildeo Paulo

BIAZOTTO-GONZALEZ D A Abordagem interdisciplinar das disfunccedilotildees temporomandibulares V01 Ed 01 p246-268 Satildeo Paulo 2005

BORBA F S Ortodontia In Dicionaacuterio UNESP do portuguecircs contemporacircneo Satildeo Paulo UNESP 2005

BOYD R L et al Periodontal implications of orthodontic treatment in adults with reduced or normal periodontal tissues versus those of adolescents Am J Orthod and Dentofacial Orthop p 191-199 St Louis 1989

BOYD R L BAUMRIND S Periodontal considerations in the use of bonds or bands on molars in adolescents and adults Angle Orthodontist V 62 no 2 p 117-126 Jun 1992

CHIAPINOTTO G A Etiologia e prevenccedilatildeo da doenccedila periodontal In PINTO V G Sauacutede bucal coletiva 4 ed p 429-444 Cap 7 Satildeo Paulo Santos 2000

CLIacuteNICA DE ODONTOLOGIA INTEGRADA Diastema Disponiacutevel em lthttpwwwdentistasrscombrAtividadesfechamento_de_diastemashtmgt Acesso em 24 out 2010

COROTTI KMV PIZAN A HENRIQUES JFC VALLE AL VALLE CVM PEREIRA JR Aspectos cliacutenicos do tratamento ortodocircntico no paciente com doenccedila periodontal Revista Cliacutenica de Ortodontia Dental Press Maringaacute

v3 n6 p42-49 Dez 2004Jan 2005

ERICSSON I THILANDER B LINDHE J OKAMOTO H The effect of orthodontic tilting movements on the periodontal tissues of infect and noninfected dentitions in dogs Journal of Clinical Periodontology n 4 v4 European Federation of Periodontology Wiley Online Library 1977 p 278-293

FORSBERG C BRATTSTROumlM V MALMBERG E NORD C E Ligature wires and elastomeric rings two methods of ligation and their association with microbial

35

colonization of Streptococcus mutans and Iactobacilli European Journal of Orthodontics 1991

GEIGER A M Malocclusion as an etiologic factor in periodontal disease A retrospective essay Am J Orthod Dentofacial Orthop V 120 n 2 p 112-115 2001 St Louis

HARRISON J W SVEC T A SIMON J F The hopeless tooth when is treatment futile Quintessence Publishing v 30 n 12 1999

JANSON M Ortodontia em adultos e tratamento interdisciplinar Maringaacute Dental Press v 13 p 94-104 2008

LAUDARES Roberto Ortodontia Disponiacutevel em lthttpwwwrobertolaudarescomeuprecisohtmlgt Acesso em 12 out 2010

LINDHE J KARRING T LANG N P Tratado de Periodontia Cliacutenica e Implantologia Oral 4 ed Cap 4 p 356-375 Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2005

MARTINS P P Apinhamento acircntero-superior - revisatildeo e anaacutelise criacutetica da literatura Dental Press Ortodon Ortop Facial v 12 n 2 Maringaacute p 105-114 marabr 2007

MELSEN B Limitations in adult orthodontics Current Controversies in Orthodontics cap7p147-180 Chicago Quintenssence 1991

MELSEN B BOSCH C Different approaches to anchorage a survey and an evaluation Angle Orthod Appleton v 67 n 1 1997 p 23-30

NATTRASS C SANDY JR Adult orthodontics ndash A Review Br J Orthod Oxford v 22 n4 p331-337 Nov 1995 PARK HS KYUNG HM SUNG JH A simple method of molar upringhting with micro-implant anchorage J Clin Orthod Boston v36 n10 p592-596 Oct 2002

PINTO Vitor Gomes A odontologia no municiacutepio guia para organizaccedilatildeo de serviccedilos e treinamento de profissionais a niacutevel local Porto Alegre RGO 1996 p ed2 173-174

ROCHA P S OLIVEIRA RSMF FRAGA MR VITRAL RWF Consideraccedilotildees no tratamento ortodocircntico de pacientes adultos com comprometimento periodontal Pesquisa Brasileira de Odontopediatria Cliacutenica Integrada Joatildeo Pessoav5 n2 p185-190 maioago 2005

10

3 REVISAtildeO DA LITERATURA

Alguns pacientes adultos apresentam moderada doenccedila periodontal antes do

tratamento ortodocircntico Estes pacientes podem estar em risco de desenvolver ainda

mais o problema periodontal durante este tratamento No entanto o diagnoacutestico

cuidadoso e uma gestatildeo criteriosa dos pacientes potencialmente vulneraacuteveis podem

atenuar o risco

Aleacutem dos conceitos tipos de tratamento e aspectos relevantes da

Odontologia discutem - se tambeacutem nesta revisatildeo o diagnoacutestico e o tratamento de

vaacuterios problemas periodontais A necessidade e o tempo do tratamento preacute-

ortodocircntico satildeo elucidados bem como satildeo descritos os tipos de movimentaccedilatildeo

dentaacuteria que iratildeo melhorar as situaccedilotildees problemaacuteticas retromencionadas Esta

informaccedilatildeo eacute importante para o ortodontista que trata pacientes com problemas

periodontais subjacentes

31 ORTODONTIA ASPECTOS CONCEITUAIS E TIPOS DE TRATAMENTO

A Ortodontia pode ser definida como a parte da Odontologia que se ocupa

das teacutecnicas para correccedilatildeo do posicionamento dos dentes e das arcadas dentaacuterias

Os dentes tortos ou que natildeo se encaixam corretamente satildeo de difiacutecil limpeza

e podem ser perdidos precocemente por conta da deterioraccedilatildeo e da doenccedila

periodontal Aleacutem disso tambeacutem causam um estresse adicional aos muacutesculos da

mastigaccedilatildeo podendo ocasionar dores de cabeccedila siacutendrome da articulaccedilatildeo temporo

mandibular e dores na regiatildeo do pescoccedilo ombros e costas Vale ainda relembrar

que os dentes tortos ou mal posicionados tambeacutem prejudicam a aparecircncia

(SANTIAGO 2010)

A utilizaccedilatildeo de algumas ferramentas de diagnoacutestico tais como o histoacuterico

meacutedico e dentaacuterio completo o exame cliacutenico modelos de gesso dos dentes e

fotografias e radiografias possibilitaratildeo que o ortodontista recomende ou natildeo o

tratamento ortodocircntico desenvolvendo quando necessaacuterio um plano de tratamento

adequado

Normalmente recomenda-se o tratamento ortodocircntico a pessoas que

apresentam alguns dos seguintes problemas sobremordida exagerada mordida

11

cruzada anterior mordida cruzada posterior mordida aberta desvio de linha meacutedia

diastema apinhamento problemas esqueleacuteticos maacute oclusatildeo de classe II maacute

oclusatildeo de classe III

Sobremordida exagerada (Figura 1) eacute o nome que se daacute a maacute oclusatildeo

resultante de um traspasse vertical maior que 13 da borda incisal do dente inferior

Este problema eacute caracterizado por um excesso vertical da regiatildeo anterior da maxila

Infra-oclusatildeo dos dentes posteriores eou uma sobre-erupccedilatildeo dos dentes

dessa regiatildeo Nestes casos os dentes anteriores superiores recobrem quase 100

dos dentes inferiores conferindo um sorriso desagradaacutevel e problemas

mastigatoacuterios Aleacutem disso os dentes inferiores podem estar tocando no palato e na

gengiva do arco superior (THIBODEAU PATTON 2002)

Em estudo realizado por Torres e colaboradores (2006) observou-se uma

maior tendecircncia ao acuacutemulo de placa nos pacientes portadores de sobressaliecircncia e

sobremordida aumentadas associadas bem como nos portadores de mordida

cruzada posterior que tambeacutem apresentaram aumento na profundidade de

sondagem

Figura 1- Sobremordida exagerada Fonte Thibodeau e Patton (2002)

A mordida cruzada eacute uma oclusatildeo patoloacutegica em que os dentes inferiores

posicionam-se externamente (em posiccedilatildeo vestibular) aos dentes superiores no

momento da oclusatildeo Aleacutem de poder ser anterior ou posterior (uni ou bilateral) a

mordida cruzada pode ser vestibular total (BIAZOTTO-GONZALEZ 2005) No caso

da mordida cruzada anterior a arcada superior natildeo fica ligeiramente agrave frente da

arcada inferior ao morder normalmente

12

A mordida cruzada anterior (Figura 2) como a relaccedilatildeo oclusal na qual os

dentes acircntero-inferiores estatildeo localizados vestibularmente aos superiores

antagonistas Muitas vezes eacute acompanhada de contatos prematuros anteriores

sendo estes interferecircncias e deslizes (LAUDARES 2010)

Figura 2- Mordida cruzada anterior Fonte Laudares (2010)

A mordida cruzada posterior (Figura 3) eacute a relaccedilatildeo oclusal na qual os dentes

inferiores estatildeo localizados vestibularmente aos superiores antagonistas estando as

cuacutespides vestibulares superiores posicionadas nas foacutessulas centrais dos dentes

inferiores podem ocorrer uma relaccedilatildeo anormal de um dente ou vaacuterios dentes de um

dos arcos com um dente ou dentes do arco antagonista devido ao desvio vestibular

ou lingual da posiccedilatildeo dentaacuteria ou uma posiccedilatildeo mandibular (ou maxilar) anormal

buscando uma tentativa fisioloacutegica de integridade do periodonto Contudo apesar de

evitar a instabilidade oclusal leva a um dano periodontal como por exemplo

hipermobilidade e espessamento do ligamento periodontal (LAUDARES 2010)

Figura 3- Mordida cruzada posterior Fonte Laudares (2010)

A mordida aberta (Figura 4) eacute um processo no qual haacute uma abertura e um

distanciamento entre os dentes antagonistas quando as arcadas dentaacuterias estatildeo

ocluiacutedas (BIAZOTTO-GONZALEZ 2005) em outras palavras caracteriza-se por um

espaccedilo entre as superfiacutecies de mordida dos dentes anteriores eou laterais quando

os dentes posteriores ocluem Segundo a referida autora este problema eacute quase

13

sempre causado por haacutebitos nocivos tais como succcedilatildeo de dedos degluticcedilatildeo atiacutepica

e interposiccedilatildeo de objetos Pode ser anterior ou posterior

Figura 4- Mordida Aberta Fonte Sociedade de Odontologia a Laser (2010)

Outro problema ortodocircntico refere-se agraves falhas ou espaccedilos que permanecem

entre os dentes em virtude da ausecircncia de algum(ns) deles ou dos dentes natildeo

preencherem o arco dental ao que se denomina diastema (Figura 5) Algumas

vezes os espaccedilos entre os dentes satildeo hereditaacuterios mas haacutebitos pessoais como por

exemplo projetar a liacutengua ou por um anormal movimento de degluticcedilatildeo tambeacutem

podem ocasionaacute-los muitas vezes proporcionando durante a mastigaccedilatildeo um

trauma no tecido interdental (WERNECK 2007)

Figura 5- Diastema Fonte Werneck (2007)

Ainda conforme informa a Revista Cliacutenica de Odontologia Integrada (2010) a

perda de suporte oacutesseo sob o tecido gengival pode causar a separaccedilatildeo dentaacuteria Os

dentes que precisam ser extraiacutedos por conta de infecccedilotildees eou caacuterie resultam em

14

desagradaacuteveis espaccedilos Acrescenta que as perdas dentaacuterias posteriores fazem com

que as pessoas passem a mastigar com os dentes anteriores forccedilando o diastema

Outro elemento que pode causar diastemas em dentes anteriores eacute a localizaccedilatildeo da

inserccedilatildeo de freio labial

Como se vecirc satildeo muitas as circunstacircncias que podem originar diastemas

Portanto o que iraacute determinar o tratamento mais adequado eacute a sua causa Saliente-

se que em casos de pacientes que apresentem doenccedila gengival este problema

deve ser tratado e controlado antes do fechamento do espaccedilo dentaacuterio existente

De modo diverso do diastema o apinhamento (Figura 6) estaacute presente nos

casos em que existe uma discrepacircncia entre o volume dental e sua basse oacutessea O

tratamento deve ser bem planejado visando evitar a recidiva poacutes-contenccedilatildeo

especialmente a recidiva na correccedilatildeo do apinhamento no arco dentaacuterio inferior

(MARTINS 2007) Os estudos destes autores indicam que a severidade inicial da

maacute oclusatildeo as alteraccedilotildees dimensionais dos arcos dentaacuterios e as alteraccedilotildees na

fisiologia do ligamento periodontal satildeo os principais fatores etioloacutegicos de recidiva

Figura 6- Visatildeo oclusal inferior de paciente com apinhamento severo Fonte Werneck (2007)

O tratamento ortodocircntico dos problemas mencionados acima envolve a

utilizaccedilatildeo de vaacuterios artifiacutecios ortodocircnticos utilizados no auxiacutelio da movimentaccedilatildeo

dentaacuteria no redirecionamento do crescimento oacutesseo em uma nova acomodaccedilatildeo

muscular Melsen e Bosch (1997) todavia evidenciam que o resultado do

tratamento ortodocircntico eacute muitas vezes comprometido pela perda de ancoragem

Em alguns casos ainda que o paciente se submeta anteriormente a um

tratamento periodontal controlando de forma efetiva a doenccedila e reestabelecendo

sauacutede o exame intrabucal pode revelar a necessidade de intrusatildeo de um ou mais

15

elementos caso os problemas periodontais preacutevios tenham-nos deixado bastante

extruiacutedos e projetados dando origem a diastemas e desnivelamentos que

comprometam a funccedilatildeo e a esteacutetica Se a ancoragem nestes casos mostrar-se

complicada por conta de por exemplo perdas dentaacuterias e de um periodonto

comprometido seraacute necessaacuterio projetar um sistema de apoio que permita a intrusatildeo

necessaacuteria dos mencionados elementos sem que outros elementos tenham

movimentos dentaacuterios indesejados (MARTINS 2007)

Nesse ponto a interdisciplinaridade entre a Ortodontia e a Periodontia torna-

se fundamental pois como jaacute se evidenciou independente do plano e da forma de

tratamento do paciente orto-perio1 para que este tenha sucesso satildeo determinantes

a boa condiccedilatildeo cliacutenica e o controle dos problemas periodontais

32 A PERIODONTIA E OS TRATAMENTOS INTERDISCIPLINARES COM A ORTODONTIA

O periodontista eacute o profissional que cuida de uma seacuterie de problemas bucais

(doenccedilas periodontais) que podem ser descritas como uma gama de condiccedilotildees

inflamatoacuterias de origem bacteriana e caraacuteter crocircnico que se inicia com agressotildees ao

tecido gengival e com o tempo pode estender-se aos tecidos de suporte dos

dentes lesionando-os e causando sua perda (dentes) Os microorganismos

responsaacuteveis por esses eventos estatildeo presentes no biofilme

A gengivite e a periodontite conforme Chiapinotto (2000) satildeo duas

categorias mais prevalentes de doenccedila periodontal destacando-se pela sua

gravidade ou especificidade a Gengivite Ulcerativa Necrosante Aguda (GUNA) a

Periodontite Preacute-puberal a Periodontite Juvenil a Periodontite Rapidamente

Progressiva a Periodontite em adultos e a Periodontite Refrataacuteria

Segundo Bauer (2004) as doenccedilas periodontais mais agressivas provocam a

destruiccedilatildeo raacutepida dos tecidos periodontais de suporte de um ou mais dentes de um

mesmo paciente acarretando sequelas como por exemplo a migraccedilatildeo dentaacuteria de

um ou mais elementos Em alguns casos durante o tratamento periodontal pode-se

utilizar a movimentaccedilatildeo ortodocircntica visando melhorar a posiccedilatildeo destes dentes o

1 Aquele que apresenta algum problema de posicionamento dentaacuterio e o periodonto comprometido

16

que favoreceria a melhora no controle da placa bacteriana e na condiccedilatildeo esteacutetica do

paciente

Estudos feitos com catildees publicados por Ericsson e colaboradores (1977)

abordavam os efeitos dos movimentos ortodocircnticos de inclinaccedilatildeo sobre os tecidos

periodontais de denticcedilotildees infectadas e natildeo infectadas Relataram os experimentos

realizados em 5 catildees da raccedila Beagle iniciados com a manutenccedilatildeo de uma dieta

que induzisse ao acuacutemulo de placa bacteriana ateacute que surgissem sinais cliacutenicos de

doenccedila periodontal quando entatildeo foram realizadas cirurgias para eliminar as

bolsas periodontais com a adoccedilatildeo de um riacutegido controle de higiene bucal e especial

atenccedilatildeo agrave regiatildeo de furca

Apoacutes o restabelecimento da sauacutede periodontal instalaram-se aparelhos

ortodocircnticos com forccedila de inclinaccedilatildeo e intrusatildeo do dente nos 4 preacute-molares

inferiores eliminando-se interferecircncias oclusais estabelecendo higiene oral

adequada em apenas um dos lados da arcada dos animais

Findo o periacuteodo do experimento foram realizadas anaacutelises comparativas

cliacutenicas radiograacuteficas e histoloacutegicas da regiatildeo esquerda e direita da mandiacutebula as

quais revelaram a possibilidade da movimentaccedilatildeo ortodocircntica de inclinaccedilatildeo e

intrusatildeo induzir a migraccedilatildeo de uma placa supragengival para uma posiccedilatildeo

subgengival O estudo evidenciou ainda que o movimento de inclinaccedilatildeo em dentes

infectados por placa bacteriana ocasiona a formaccedilatildeo de bolsas infra-oacutesseas com

migraccedilatildeo apical do tecido conjuntivo de inserccedilatildeo e que quando estas mesmas

forccedilas ortodocircnticas satildeo aplicadas em dentes com sauacutede periodontal sem presenccedila

de placa bacteriana natildeo haacute formaccedilatildeo de bolsas infra-oacutesseas

Os estudos de Ericsson (1977) evidenciam assim a importacircncia do paciente

estar livre de doenccedilas periodontais para que as forccedilas ortodocircnticas sobre tecidos

periodontais possam ter os efeitos esperados para o sucesso do tratamento Com a

realizaccedilatildeo de um tratamento adequado pode-se conseguir uma movimentaccedilatildeo

ortodocircntica extensa em adultos com um periodonto reduzido mas sadio

(ZACHRISSON 2005)

Vale mencionar aqui que a prevalecircncia e o grau de severidade da doenccedila

periodontal aumentam com a idade (PINTO 1996) Nessa perspectiva o tratamento

ortodocircntico em adultos demanda maiores cuidados periodocircnticos preacutevios quanto

mais idade tiver o paciente

17

Importa mencionar tambeacutem que de fato a perda de dentes ou de tecidos de

suporte periodontal pode resultar alongamento afastamento e inclinaccedilatildeo vestibular

dos incisivos rotaccedilatildeo e inclinaccedilatildeo dos preacute-molares e molares acarretando

problemas da oclusatildeo posterior e ainda reduccedilatildeo da dimensatildeo vertical Assim o

movimento ortodocircntico pode facilitar o tratamento de diversos problemas

restauradores e esteacuteticos adultos

O trauma de oclusatildeo eacute muito comum de ocorrer nos pacientes adultos

principalmente nos que apresentam problemas periodontais Este problema ocorre

como resultado de forccedilas que atuam alternativamente em direccedilotildees opostas

provocando hipermobilidade dentaacuteria e espessamento do ligamento periodontal

podendo ser classificado como trauma oclusal primaacuterio ou secundaacuterio (JANSON 2008)

Conforme o supracitado autor o trauma oclusal primaacuterio tem como fatores

etioloacutegicos mais comuns as restauraccedilotildees e proacuteteses aumentadas dentes cruzados

dentes extruiacutedos em aacutereas edecircntulas e movimentos ortodocircnticos que levam algum

dente para posiccedilatildeo de trauma sendo esta temporaacuteria ou permanente O dente

afetado apresenta como consequecircncia mobilidade dentaacuteria alterada e no exame

radiograacutefico eacute comum observar espessamento do ligamento periodontal

O trauma oclusal secundaacuterio por sua vez eacute causado pela reduccedilatildeo da

capacidade do periodonto em suportar as forccedilas normais de oclusatildeo como por

exemplo dentes que apresentam perda oacutessea causada pela doenccedila periodontal

Nessa situaccedilatildeo a estrutura de suporte do dente diminui e caso a doenccedila

periodontal esteja ativa as fibras do ligamento periodontal perdem sua elasticidade

normal ficando frouxas dando pouca estabilidade ao dente afetado Como resultado

dessa situaccedilatildeo se tem o aspecto cliacutenico mostrado na Figura 7 Janson (2008)

Figura 7- Trauma de oclusatildeo devido agrave doenccedila periodontal e colapso pela perda de dentes posteriores

Fonte Janson (2008)

18

Nessa fase eacute necessaacuterio o tratamento ortodocircntico para reposicionar os

dentes e fechar eventuais espaccedilos para possibilitar a contenccedilatildeo em grupo dos

dentes Janson (2008)

Segundo Geiger (2001) observa-se que as mordidas cruzadas os

apinhamentos as inclinaccedilotildees vestiacutebulo-linguais e a sobremordida natildeo apresentaram

relaccedilatildeo estatisticamente significante com a doenccedila periodontal Somente o

trespasse horizontal excessivo com mais de 6 mm o trauma oclusal e a inclinaccedilatildeo

meacutesio-distal incorreta de dentes adjacentes a aacutereas de perda mostraram-se

potencialmente prejudiciais ao periodonto

O elemento-chave no tratamento ortodocircntico de pacientes adultos com

doenccedila periodontal eacute a eliminaccedilatildeo ou reduccedilatildeo do acuacutemulo de biofilme e da

inflamaccedilatildeo gengival Isso implica grande ecircnfase nas instruccedilotildees de higiene oral no

planejamento da construccedilatildeo do aparelho ortodocircntico e em revisotildees perioacutedicas

durante todo o tratamento (ZACHRISSON 2005)

Segundo Melsen (1991) em casos em que a ancoragem eacute limitada o primeiro

passo a ser dado eacute estabelecer uma soacutelida e estaacutevel unidade de ancoragem O

aparelho pode ser montado de diferentes maneiras dependendo da oclusatildeo

existente e do nuacutemero de dentes presentes Segundo a autora barras transpalatinas

riacutegidas soldadas agraves bandas e unindo os elementos remanescentes ldquosplintsrdquo oclusais

unidos por fios riacutegidos e arcos pesados preenchendo os ldquoslotsrdquo satildeo exemplos

alternativos para se formar um bloco que possa servir de ancoragem

Segundo Nattrass e Sandy (1995) os aparelhos extrabucais constituem

eficientes formas de ancoragem Contudo os adultos satildeo mais resistentes ao uso

desses Nesses pacientes deve-se optar por meacutetodos intrabucais de ancoragem

como barras transpalatinas botatildeo de Nance arco lingual

Um reforccedilo nas instruccedilotildees de higiene oral e na motivaccedilatildeo do paciente eacute feito

apoacutes a colocaccedilatildeo do aparelho ortodocircntico Durante o periacuteodo do tratamento uma

limpeza profissional realizada por um periodontista deve ser planejada em intervalos

de 3 meses (BOYD et al 1989) ou apoacutes exames regulares com intervalo de 6 a 12

meses dependendo da situaccedilatildeo Os exames de controle devem incluir o registro

das profundidades de bolsa mobilidade sangramento agrave sondagem supuraccedilatildeo

recessotildees gengivais niacuteveis oacutesseos entre outros (ERICSSON et al 1977) Desse

19

modo se os procedimentos apropriados foram seguidos a interrupccedilatildeo do

tratamento ortodocircntico em pacientes com problemas periodontais raramente seraacute

necessaacuteria pois as forccedilas ortodocircnticas por si soacute natildeo parecem transformar uma

gengivite em uma periodontite destrutiva

As lesotildees induzidas pelo biofilme em uma gengivite satildeo confinadas ao tecido

conjuntivo supra-alveolar ao passo que as reaccedilotildees teciduais agraves forccedilas ortodocircnticas

ocorrem no tecido conjuntivo entre a raiz e o osso alveolar Entretanto bolsas infra-

oacutesseas tais como defeitos oacutesseos angulares com tecido conjuntivo inflamado e

epiteacutelio localizado apicalmente agrave crista oacutessea podem se desenvolver como resultado

de uma periodontite destrutiva (ZACHRISSON 2005)

Bolsas infra-oacutesseas podem tambeacutem ser causadas por movimentos

ortodocircnticos de inclinaccedilatildeo eou intrusatildeo de dentes que possuem placa bacteriana

aderida (ERICSSON 1977) Isso equivale a dizer que a intrusatildeo de dentes

infectados por placa bacteriana pode levar agrave formaccedilatildeo de defeitos oacutesseos angulares

e aumentar a perda de inserccedilatildeo

No que tange aos implantes osseointegrados Lindhe Karring e Leng (2005)

observam que estes podem ser usados para fornecer ancoragem no movimento

dentaacuterio ortodocircntico Eacute difiacutecil se obter resultados esteacuteticos satisfatoacuterios com coroas

artificiais em implantes de um uacutenico dente e neste caso o ortodontista tem um papel

fundamental na equipe de especialistas do planejamento do tratamento interdisciplinar

Assim conforme os supracitados autores no tratamento interdisciplinar a

Ortodontia eacute considerada em trecircs aacutereas na redistribuiccedilatildeo do espaccedilo disponiacutevel na

arcada dental quando a posiccedilatildeo dos dentes para a colocaccedilatildeo do implante natildeo eacute a

ideal no aumento da crista oacutessea pela movimentaccedilatildeo ortodocircntica vertical dos

dentes e no aumento da crista oacutessea pela movimentaccedilatildeo ortodocircntica horizontal dos

dentes

Os mini-implantes apresentam a vantagem de serem colocados em qualquer

aacuterea do osso alveolar o custo eacute relativamente baixo o procedimento ciruacutergico eacute

simples com raacutepida cicatrizaccedilatildeo faacutecil remoccedilatildeo adaptaccedilatildeo faacutecil agrave mecacircnica

ortodocircntica de rotina podendo ser executado por um cliacutenico ou pelo proacuteprio

ortodontista (PARK KYUNG e SUNG 2002)

20

Na redistribuiccedilatildeo do espaccedilo (Figura 8) porque o movimento ortodocircntico dos

dentes vizinhos para posiccedilotildees ideais eacute frequentemente necessaacuterio em associaccedilatildeo agrave

colocaccedilatildeo de implantes substituindo por exemplo o incisivo superior lateral e o preacute

molar perdido (ZACHRISSON 2005)

Figura 8- Verticalizaccedilatildeo e nivelamento dos molares inferiores e superiores e consolidaccedilatildeo dos

muacuteltiplos pequenos espaccedilos antes da colocaccedilatildeo de um implante simples Fonte Zachrisson (2005)

No aumento da crista oacutessea pela movimentaccedilatildeo ortodocircntica vertical porque

como se vecirc na Figura 9 durante a extrusatildeo ortodocircntica seletiva de um uacutenico dente

tanto o osso alveolar como o tecido mole periodontal devem seguir o dente extruiacutedo

na direccedilatildeo incisal melhorando a conformaccedilatildeo do tecido periodontal

Figura 9- Aumento da crista ndash movimento vertical Fonte Zachrisson (2005)

No caso de movimentaccedilatildeo ortodocircntica horizontal dos dentes observa-se um

aumento da crista oacutessea como a exemplificada na Figura 10 possibilitando a

instalaccedilatildeo do implante

21

Figura 10- Aumento da crista ndash movimento horizontal Fonte Zachrisson (2005)

Como se vecirc se um implante natildeo pode ser colocado devido agrave espessura

reduzida da crista vestibuolingual apoacutes uma extraccedilatildeo preacutevia uma opccedilatildeo eacute mover um

preacute-molar para o espaccedilo edecircntulo e colocar o implante na posiccedilatildeo previamente

ocupada pelo preacute-molar

Aleacutem dos tratamentos mencionados existem ainda inuacutemeras formas de

cirurgias periodontais auxiliares no tratamento ortodocircntico da maacute-oclusatildeo para

melhorar ou estabilizar seus resultados tais como a fibrotomia a frenectomia a

gengivectomia Cada uma dessas teacutecnicas tem sua indicaccedilatildeo especiacutefica Segundo

Lindhe Karring e Leng (2005) a gengivectomia provou ser uacutetil na melhoria dos

resultados ortodocircnticos particularmente nos casos difiacuteceis com perda dos incisivos

centrais ou laterais da maxila

Pocircde-se notar que o tratamento ortodocircntico interdisciplinar auxiliado pela

Periodontia em adultos prioriza o equiliacutebrio oclusal e distribuiccedilatildeo axial das forccedilas da

mastigaccedilatildeo necessitando de controle periodontal perioacutedico (BORBA 2005)

Os princiacutepios biomecacircnicos usados no tratamento ortodocircntico de pacientes

com comprometimento periodontal devem ser individualizados natildeo existindo

meacutetodos padronizados a serem seguidos Nestes casos o centro de resistecircncia dos

dentes envolvidos movem-se apicalmente (BORBA 2005)

Segundo Rocha (2005) a magnitude da forccedila deve ser relacionada com a

aacuterea superficial de raiz infra-oacutessea As forccedilas devem ser mantidas dentro dos limites

bioloacutegicos sendo preferiacuteveis as forccedilas suaves Devido agrave reduccedilatildeo de suporte oacutesseo

a movimentaccedilatildeo deve ser realizada com forccedilas extremamente leves com a

intensidade inferior agrave utilizada em pacientes com periodonto iacutentegro

22

Quando o periodonto estaacute iacutentegro o centro de resistecircncia do dente fica

localizado entre o terccedilo oclusal e o terccedilo meacutedio da raiz em dentes unirradiculares e

em multirradiculares de 1 a 2mm apicalmente a furca Como o centro de resistecircncia

depende da quantidade de inserccedilatildeo do dente no osso a reabsorccedilatildeo oacutessea causa

alteraccedilatildeo na posiccedilatildeo do centro de resistecircncia que migra em direccedilatildeo apical e quanto

maior agrave distacircncia entre o ponto de aplicaccedilatildeo da forccedila e o centro de resistecircncia do

dente cria-se um momento de forccedila que causa uma maior tendecircncia a inclinaccedilatildeo

Quando natildeo existe o cuidado relacionado agrave aplicaccedilatildeo da forccedila o profissional

se depara com maior risco de provocar reabsorccedilatildeo radicular pois uma forccedila

considerada biologicamente aceitaacutevel em um periodonto normal eacute intensa para um

dente com comprometimento periodontal o que leva a uma movimentaccedilatildeo muito

raacutepida Os intervalos de ativaccedilatildeo tambeacutem devem respeitar estes princiacutepios e serem

individualizados para cada caso dependendo da gravidade da lesatildeo (COROTTI et

al 2005)

Zachrisson (2005) comenta que o tratamento ortodocircntico deve ser

apropriadamente planejado e instalado promovendo ancoragem estaacutevel e sem

causar irritaccedilatildeo tecidual Para compensar a tendecircncia que os aparelhos ortodocircnticos

tecircm de causar aumento no acuacutemulo de placa sobre os dentes atenccedilatildeo especial

deve ser dada para que sejam confeccionados com mecanismos simples evitando-

se ganchos aneacuteis elaacutesticos e excesso de resina ao redor das bases dos braacutequetes

O uso de fios de amarrilho de accedilo eacute recomendado para todos os braquetes

uma vez que aneacuteis elaacutesticos apresentam um acuacutemulo de placa significativamente

maior do que os fios de accedilo (FORSBERG et al 1991) Os tubos de colagem satildeo

preferidos agraves bandas (BOYD e BAUMRIND 1992) Veja-se o caso de uma paciente

adulta do sexo feminino com periodontite antes (FIGURA 11 e12) durante

(FIGURA13) e depois (FIGURA14) de tratamento periodontal e ortodocircntico

23

Figura 11-Paciente com periodontite antes do tratamento ortodocircntico Fonte Zachrisson (2005)

Figura 12- Migraccedilatildeo patoloacutegica Fonte Zachrisson (2005)

Como parte do tratamento o primeiro preacute-molar direito foi extraiacutedo O

resultado do tratamento foi mantido com um retentor fixo pela lingual de canino a

canino e dois pequenos retentores pela vestibular na regiatildeo da extraccedilatildeo (Figura 13)

Figura 13- Paciente poacutes- tratamento ortodocircntico Fonte Zachrisson (2005)

24

Pode-se ver na Figura 14 um resultado esteacutetico melhorado mesmo com a

presenccedila de alguma recessatildeo gengival interdental poacutes-tratamento Nenhuma

progressatildeo aparente de colapso de tecidos periodontais ocorreu durante o

fechamento ortodocircntico do espaccedilo edecircntulo e durante o nivelamento dos dentes

Figura 14- Resultado esteacutetico melhorado Fonte Zachrisson (2005)

Conforme Boyd e Baumrind (1992) um reforccedilo nas instruccedilotildees de higiene oral

e na motivaccedilatildeo do paciente eacute feito apoacutes a colocaccedilatildeo do aparelho ortodocircntico e

durante o periacuteodo do tratamento deve ser planejada uma limpeza profissional por um

teacutecnico em higiene dental (THD) ou pelo Periodontista em intervalos de 3 meses ou

apoacutes exames regulares com intervalo de 6 e 12 meses dependendo da situaccedilatildeo

Se os esforccedilos para se manter o grau de higiene oral de excelente a bom natildeo obtecircm

sucesso o tratamento ortodocircntico deve ser interrompido

Vale relacionar aqui alguns tratamentos indicados por Janson (2008) para

casos nos quais a Ortodontia possa atuar como coadjuvante melhorando aspectos

localizados classificando-os de acordo com sua complexidade

No Tratamento Tipo 1 incluem-se os casos de tratamento ortodocircntico parcial

que envolve somente um arco ou segmento dele Este tratamento visa

primordialmente corrigir um problema localizado sem necessidade de grandes

modificaccedilotildees oclusais Veja-se o caso a seguir ilustrado pela Figura 15 envolvendo

situaccedilatildeo de movimentos verticais com finalidade periodontal

25

Figura 15- Fotos frontal (antes do tratamento) e lateral direita (durante e depois do tratamento na

sequecircncia da esquerda para a direita) Fonte Janson (2008)

O caso ilustrado eacute de uma paciente do sexo feminino 60 anos com histoacuterico

de doenccedila periodontal cujo tratamento ortodocircntico ocorreu por indicaccedilatildeo do

periodontista que natildeo conseguia controlar a inflamaccedilatildeo periodontal nos

procedimentos de raspagem devido ao apinhamento superior do lado direito aleacutem

do que a paciente apresentava dificuldade para higienizaccedilatildeo Tambeacutem havia a

preocupaccedilatildeo de conter a migraccedilatildeo dentaacuteria acentuada em virtude de perda oacutessea

mobilidade dentaacuteria e componente anterior de forccedila

Nesse caso o autor optou por tratar somente o arco superior objetivando-se

alinhar e nivelar os dentes superiores melhorando a esteacutetica bem como as

condiccedilotildees de higienizaccedilatildeo e confeccionar contenccedilatildeo definitiva superior

estabilizando os dentes e melhorando as condiccedilotildees para a realizaccedilatildeo de

procedimentos periodontais de controle

Iniciou a movimentaccedilatildeo com fio NiTi 012rdquo e conduziu o tratamento somente

com fios redondos e frequumlecircncia de ativaccedilatildeo mensal Tendo durado 7 meses no final

do tratamento houve significativa melhora esteacutetica devido ao alinhamento e reduccedilatildeo

dos espaccedilos negros entre os incisivos

O Tratamento Tipo 2 por sua vez envolve o tratamento orto-peacuterio corretivo

no qual embora se foque na correccedilatildeo dos problemas periodontais a oclusatildeo se

apresenta insatisfatoacuteria havendo necessidade de modificaccedilotildees significantes nos

arcos para atingir o equiliacutebrio oclusal

Exemplificando tal tratamento tem-se o caso 2 (Figura 16) de uma paciente

de 46 anos que apresentava maacute oclusatildeo de Classe II subdivisatildeo esquerda

diastemas anteriores superiores e nos segmentos posteriores do arco inferior

26

perdas oacutesseas generalizadas desconforto oclusal e haacutebito de apertamento dentaacuterio

A queixa principal era a esteacutetica

Figura 16- Fotos frontais antes durante e depois do tratamento na sequecircncia da esquerda para a direita

Fonte Janson (2008)

Neste caso autor optou por corrigir a maacute oclusatildeo com elaacutesticos intermaxilares

de Classe II confeccionar uma contenccedilatildeo definitiva no arco superior e confeccionar

uma placa mio-relaxante ao final do tratamento

Iniciou-se a mecacircnica de elaacutestico de Classe II com arcos retangulares 0018rdquo

x 0025rdquo superior e inferior Do lado direito onde a relaccedilatildeo jaacute estava correta foi

utilizado um elaacutestico triangular na regiatildeo lateral do arco somente para balancear o

componente vertical resultante do elaacutestico de Classe II do lado oposto

Recomendou-se o uso contiacutenuo e a retirada apenas para alimentar-se

Na fase final do tratamento foram realizados desgastes interproximais

superiores e inferiores com o intuito de fechar algumas aacutereas que apresentavam

triacircngulo negro Na mecacircnica de fechamento dos espaccedilos utilizou-se o elaacutestico

intermaxilar de intercuspidaccedilatildeo e de Classe II A oclusatildeo foi finalizada dentro dos

preceitos normais da Ortodontia

Outro caso o Tratamento Tipo 3 englobando o tratamento ortodocircntico mais a

reabilitaccedilatildeo bucal eacute indicado quando o paciente apresenta deficiecircncia oclusal perda

oacutessea e ausecircncia de vaacuterios dentes Nesse caso um planejamento integral em

conjunto com periodontista protesista e implantodontista eacute necessaacuterio para avaliar o

que pode ser realizado por cada especialidade para viabilizar o tratamento do ponto

de vista funcional esteacutetico e financeiro

Exemplificando a aplicaccedilatildeo desse tipo de tratamento menciona-se o caso de

uma paciente de 38 anos que apresentava perdas dentaacuterias muacuteltiplas e mau

27

posicionamento dentaacuterio (Figura 17) devido agrave doenccedila periodontal e ausecircncia de

dentes antagonistas em algumas regiotildees

Figura 17- Fotos frontais antes durante e depois do tratamento na sequecircncia da esquerda para a direita

Fonte Janson (2008)

O tratamento ortodocircntico foi indicado pelo periodontista para que fossem

fechados os diastemas anteriores superiores com a intenccedilatildeo de confeccionar

proacutetese fixa No arco inferior estava planejada uma proacutetese parcial removiacutevel

Nesse caso o tratamento objetivou alinhar nivelar e fechar os diastemas

acircntero-superiores e acircntero-inferiores preparar espaccedilos posteriores para proacutetese

confeccionar contenccedilatildeo definitiva nos dentes anteriores inferiores estabelecer uma

esteacutetica do sorriso agradaacutevel propiciando aumento da auto-estima

As radiografias periapicais do arco superior revelaram perda oacutessea horizontal

em toda a extensatildeo do arco sendo mais grave nos dentes posteriores onde havia o

envolvimento da furca nos molares Todos os dentes responderam bem agrave terapia

periodontal e encontravam-se em condiccedilotildees de sauacutede e pouca mobilidade Decidiu-

se assim que todos permaneceriam em funccedilatildeo ateacute o final da terapia ortodocircntica

para auxiliar na ancoragem

O nivelamento dos dentes anteriores e posteriores do arco superior foi

conquistado agrave custa da extrusatildeo do segmento acircntero-superior durante o fechamento

dos espaccedilos Com os dentes nas posiccedilotildees adequadas com os espaccedilos meacutesio-

distais corretos ficou mais faacutecil planejar as proacuteteses fixas e quais dentes seratildeo

mantidos ou eliminados

28

4 DISCUSSAtildeO

A pesquisa cliacutenica de Alexander Sinclair e Guates (1986) mostrou que os

pacientes adultos vecircm procurando mais pelos tratamentos ortodocircnticos mas

tambeacutem evidenciou que o tratamento periodontal destes pacientes eacute essencial para

se controlar as doenccedilas gengivais e promover o sucesso de tal tratamento

Sendo a Ortodontia uma parte da Odontologia que trata de corrigir e

posicionar os dentes e as arcadas dentaacuterias deve o seu profissional utilizar todas

as ferramentas de diagnoacutestico necessaacuterias para a elaboraccedilatildeo do tratamento mais

adequado destacando-se entre estas o exame cliacutenico (triagem) envolvendo

sondagem avaliaccedilatildeo da gengiva verificaccedilatildeo da mobilidade dentaacuteria e estudo de

radiografias adequadas (periapicais) a fim de verificar a existecircncia de problemas

periodontais que possam interferir negativamente na Ortodontia

Qualquer vermelhidatildeo e edema do tecido gengival sangramentos

provocados ou mudanccedilas no contorno e na consistecircncia aleacutem da presenccedila de placa

bacteriana eou caacutelculo podem ser indicativos da gengivite que deve ser tratada

antes do iniacutecio do tratamento ortodocircntico

Considerando-se que o tratamento ortodocircntico eacute normalmente recomendado

a pessoas que apresentam sobremordida aumentada mordida cruzada anterior

mordida cruzada posterior mordida aberta desvio de linha mediana diastema ou

apinhamento e avaliando-se a correlaccedilatildeo existente entre as maacutes oclusotildees e a

doenccedila periodontal

No entanto nos casos de sobremordida excessiva haacute maior predisposiccedilatildeo a

injuacuterias no tecido gengival por palatino no arco superior e vestibular na regiatildeo dos

incisivos inferiores E embora o apinhamento natildeo possa ser considerado fator

etioloacutegico da doenccedila periodontal eacute evidente que a sua presenccedila dificulta os

procedimentos de raspagem e alisamento radicular executados pelos periodontistas

e tambeacutem a higienizaccedilatildeo realizada pelo paciente Portanto pode ser computado

como agravante no tratamento e preservaccedilatildeo dos resultados obtidos

Baseando-se nessas informaccedilotildees fica claro que do ponto de vista oclusal

devem constar no plano de tratamento desses pacientes os seguintes objetivos

eliminaccedilatildeo ou diminuiccedilatildeo dos espaccedilos interproximais desenvolvimento de uma

29

oclusatildeo equilibrada diminuiccedilatildeo de trespasse horizontal excessivo verticalizaccedilatildeo de

dentes inclinados alinhamento dentaacuterio estabilizaccedilatildeo dos dentes que apresentam

perdas oacutesseas por meio de contenccedilotildees permanentes que os protegeratildeo associadas

ao equiliacutebrio da oclusatildeo do trauma oclusal secundaacuterio

Por outro lado levando-se em consideraccedilatildeo que a perda oacutessea ocorre no

niacutevel vertical e horizontal tridimensionalmente ao redor dos dentes eacute importante se

considerar quais satildeo os meios disponiacuteveis para promover alteraccedilotildees positivas no

periodonto comprometido pois eacute possiacutevel que o movimento ortodocircntico do dente em

direccedilatildeo a uma fina cortical oacutessea vestibular leve agrave deiscecircncia oacutessea que estando

abaixo de um tecido gengival delgado pode resultar em recessatildeo gengival

(JANSON 2008) Repita-se assim que o tratamento ortodocircntico inadequado em

pacientes com problemas periodontais pode comprometer gravemente os tecidos

periodontais

Tambeacutem os traumas de oclusatildeo (primaacuterios ou secundaacuterios) frequentes em

pacientes adultos principalmente nos que apresentam problemas periodontais

(JANSON 2008) devem ser tratados a fim de se eliminar possiacuteveis fatores

agravantes de problemas periodontais

A doenccedila periodontal eacute responsaacutevel pela perda do suporte periodontal dos

dentes ou seja ligamento periodontal e osso alveolar Em fases avanccediladas ocorre

o deslocamento dos dentes e abertura de espaccedilos deixando sequelas no suporte

dentaacuterio ou seja perdas oacutesseas ou perdas dentaacuterias (JANSON 2008)

A Ortodontia pela sua capacidade de modelar o osso alveolar e posicionar

adequadamente os dentes nos arcos dentaacuterios tem um papel fundamental na

resoluccedilatildeo desses problemas (ALEXANDER SINCLAIR e GUATES1986)

Todavia os ortodontistas tecircm receio de trabalhar com esses pacientes devido

a conceitos infundados de que a movimentaccedilatildeo dentaacuteria nessas situaccedilotildees pode

piorar o quadro periodontal Eacute claro que de algum modo isso eacute verdade mas soacute se

natildeo forem levadas em consideraccedilatildeo as particularidades dos casos e se natildeo houver

um planejamento interdisciplinar voltado para a melhoria das condiccedilotildees periodontais

previamente durante e apoacutes o tratamento ortodocircntico

Eacute com base nesse pressuposto que Janson (2008) aconselha que ao tratar

de um caso orto-perio que apresente migraccedilotildees dentaacuterias em consequecircncia de

30

doenccedila periodontal degenerativa ou distroacutefica a terapia ortodocircntica seja direcionada

para a alteraccedilatildeo ou eliminaccedilatildeo dos defeitos oacutesseos

Na sequecircncia deve-se contabilizar os movimentos que beneficiaratildeo o

periodonto analisando-se posteriormente se seraacute possiacutevel estabelecer parcial ou

totalmente os objetivos convencionais ortodocircnticos ou se esses seratildeo limitados

fisiologica ou mecanicamente Assim o autor estabelece as seguintes prioridades

corrigir ou diminuir os defeitos oacutesseos quando indicado preparar para a

regeneraccedilatildeo tecidual guiada melhorar o aspecto esteacutetico melhorar o

posicionamento dentaacuterio de modo a facilitar a higienizaccedilatildeo estabelecer uma

oclusatildeo equilibrada eliminando interferecircncias oclusais possibilitar a estabilizaccedilatildeo

dos dentes com suporte reduzido por meio de contenccedilatildeo definitiva e estabelecer as

seis chaves de oclusatildeo quando possiacutevel

Nos trecircs casos de tratamento orto-perio que foram abordados radiografias

periapicais mostraram que alguns dentes mantiveram-se no arco com um suporte

periodontal bastante reduzido e mesmo assim submeteram-se agraves forccedilas

ortodocircnticas e permaneceram no arco ao final do tratamento Isso remete a uma

duacutevida muito frequente relativa a quando um dente deve ser extraiacutedo e quando deve

ou pode permanecer no arco

Trata-se de fato de uma decisatildeo complexa pois depende de diversos fatores

e o prognoacutestico do dente com perda oacutessea deve ser dado pelo periodontista

Conforme Harrison Svec e Simon (1999) a realizaccedilatildeo de tal prognoacutestico deve

assumir paracircmetros tais como o dentista estar atualizado com as modernas teacutecnicas

de tratamento diagnoacutestico e planejamento interdisciplinar o paciente apresentar

oacutetimo niacutevel de higiene e se comprometer a mentecirc-lo apoacutes o tratamento o dente

envolvido ser estrateacutegico natildeo haver contra-indicaccedilotildees sistecircmicas ou econocircmicas

Os questionamentos surgem em um tratamento orto-perio porque esse tipo de

tratamento normalmente gera um conflito de prioridades O objetivo principal da

Ortodontia eacute obter uma oclusatildeo conforme os pressupostos das seis chaves de

Andrews (1972) em uma face harmoniosa sendo esses pressupostos relaccedilatildeo

molar angulaccedilatildeo da coroa inclinaccedilatildeo da coroa (vestiacutebulo-lingual) rotaccedilotildees

espaccedilos e plano oclusal

31

Como observa Janson (2008) muitas vezes para se atingir esses objetivos

movimentaccedilotildees extensas satildeo necessaacuterias podendo incluir o uso de elaacutesticos

intermaxilares ou extraccedilotildees em uma ou em ambas as arcadas

Quando as extraccedilotildees forem necessaacuterias ter-se-aacute uma movimentaccedilatildeo

ortodocircntica mais extensa sendo entatildeo necessaacuterios movimentos de torque e de

corpo Quanto agrave mecacircnica ortodocircntica a dos arcos segmentados pode ser

conveniente e biologicamente compatiacutevel para tratar pacientes com

comprometimento periodontal (JANSON 2008)

Apesar de algumas controveacutersias pocircde-se observar que a teacutecnica utilizada eacute

importante contudo natildeo tanto quanto o planejamento adequado Importante

tambeacutem satildeo os cuidados quanto ao tratamento periodontal antes e durante a

movimentaccedilatildeo ortodocircntica os intervalos para as ativaccedilotildees e a utilizaccedilatildeo de forccedilas

leves que clinicamente possam ser traduzidas na utilizaccedilatildeo de fios de grande

flexibilidade nas fases iniciais de tratamento na alternaccedilatildeo das ativaccedilotildees mensais

em ambos os arcos quando o comprometimento periodontal for muito grande

32

5 CONCLUSAtildeO

Iniciou-se este trabalho com o objetivo de apresentar os aspectos inter-

relacionais entre a Ortodontia e suas relaccedilotildees com os problemas de esteacutetica

oclusatildeo e sauacutede bucal

Ao conceituar e explicar a Ortodontia contextualizando os diversos tipos de

tratamento ortodocircnticos e sua inter-relaccedilatildeo com a Periodontia ficou evidente que

1- Todos eles visam corrigir o posicionamento dos dentes e as arcadas

dentaacuterias para o que utiliza diversas ferramentas de diagnoacutestico e um

plano de tratamento adequado

2- Eacute funccedilatildeo do Periodontista cuidar de uma seacuterie de doenccedilas periodontais

como a gengivite e a periodontite por exemplo causadas normalmente

por microorganismos presentes na placa bacteriana dental

3- Em alguns desses casos durante o tratamento periodontal pode-se

utilizar a movimentaccedilatildeo ortodocircntica visando melhorar a posiccedilatildeo destes

dentes a fim de facilitar o controle da placa bacteriana

4- A movimentaccedilatildeo ortodocircntica de inclinaccedilatildeo e intrusatildeo induz a migraccedilatildeo de

uma placa supragengival para uma posiccedilatildeo subgengival

5- Forccedilas ortodocircnticas aplicadas em dentes com sauacutede periodontal sem

presenccedila de placa bacteriana natildeo permite a formaccedilatildeo de bolsas infra-

oacutesseas

6- O elemento-chave no tratamento ortodocircntico de pacientes adultos com

doenccedila periodontal eacute a eliminaccedilatildeo ou reduccedilatildeo do acuacutemulo de placa e da

inflamaccedilatildeo gengival

7- Eacute necessaacuterio o tratamento ortodocircntico para reposicionar os dentes e

fechar eventuais espaccedilos possibilitando a contenccedilatildeo em grupo dos

dentes

8- A gengivectomia de destaca como mais uacutetil na melhoria dos resultados

ortodocircnticos particularmente nos casos difiacuteceis com perda dos incisivos

centrais ou laterais da maxila

33

9- O tratamento periodontal destes pacientes torna-se essencial para se

controlar as doenccedilas gengivais e promover o sucesso de tal tratamento

10- A movimentaccedilatildeo dentaacuteria alicerccedilada por um bom planejamento

interdisciplinar voltado para a melhoria das condiccedilotildees periodontais

previamente durante e apoacutes o tratamento ortodocircntico assegura a

estabilidade do quadro periodontal

11- A eliminaccedilatildeo da placa periodontopatogecircnica em tratamento periodontal eacute

clinicamente essencial e deve ser executado antes do iniacutecio do tratamento

ortodocircntico

12- A higiene oral eacute de extrema importacircncia antes durante e poacutes-tratamento

ortodocircntico

Concluindo acredita-se ter alcanccedilado o objetivo deste trabalho resumindo-

se com base nos aspectos inter-relacionais entre a Ortodontia e a Periodontia A

cooperaccedilatildeo interdisciplinar entre essas especialidades possibilita a transformaccedilatildeo

de pacientes portadores de problemas dentaacuterios e gengivais reestabelecendo tanto

a funccedilatildeo quanto a esteacutetica

34

REFEREcircNCIAS

ALEXANDER R G SINCLAIR P M GOATES L J Differential diagnosis and treatment planning for the adult nonsurgical orthodontic patient American Journal of Orthodontics V 89 n 2 p 95-112 Fev 1986 San Diego Califoacuternia

ANDREWS L F The six keys to normal occlusion Am J Orthod V 62 n 8 p 296-309 Set 1972 San Diego Califoacuternia

BAUER F P F Tratamento ortodocircntico de pacientes portadores de periodontite agressiva 2004 Dissertaccedilatildeo Mestrado Universidade de Satildeo Paulo Faculdade de Odontologia Satildeo Paulo

BIAZOTTO-GONZALEZ D A Abordagem interdisciplinar das disfunccedilotildees temporomandibulares V01 Ed 01 p246-268 Satildeo Paulo 2005

BORBA F S Ortodontia In Dicionaacuterio UNESP do portuguecircs contemporacircneo Satildeo Paulo UNESP 2005

BOYD R L et al Periodontal implications of orthodontic treatment in adults with reduced or normal periodontal tissues versus those of adolescents Am J Orthod and Dentofacial Orthop p 191-199 St Louis 1989

BOYD R L BAUMRIND S Periodontal considerations in the use of bonds or bands on molars in adolescents and adults Angle Orthodontist V 62 no 2 p 117-126 Jun 1992

CHIAPINOTTO G A Etiologia e prevenccedilatildeo da doenccedila periodontal In PINTO V G Sauacutede bucal coletiva 4 ed p 429-444 Cap 7 Satildeo Paulo Santos 2000

CLIacuteNICA DE ODONTOLOGIA INTEGRADA Diastema Disponiacutevel em lthttpwwwdentistasrscombrAtividadesfechamento_de_diastemashtmgt Acesso em 24 out 2010

COROTTI KMV PIZAN A HENRIQUES JFC VALLE AL VALLE CVM PEREIRA JR Aspectos cliacutenicos do tratamento ortodocircntico no paciente com doenccedila periodontal Revista Cliacutenica de Ortodontia Dental Press Maringaacute

v3 n6 p42-49 Dez 2004Jan 2005

ERICSSON I THILANDER B LINDHE J OKAMOTO H The effect of orthodontic tilting movements on the periodontal tissues of infect and noninfected dentitions in dogs Journal of Clinical Periodontology n 4 v4 European Federation of Periodontology Wiley Online Library 1977 p 278-293

FORSBERG C BRATTSTROumlM V MALMBERG E NORD C E Ligature wires and elastomeric rings two methods of ligation and their association with microbial

35

colonization of Streptococcus mutans and Iactobacilli European Journal of Orthodontics 1991

GEIGER A M Malocclusion as an etiologic factor in periodontal disease A retrospective essay Am J Orthod Dentofacial Orthop V 120 n 2 p 112-115 2001 St Louis

HARRISON J W SVEC T A SIMON J F The hopeless tooth when is treatment futile Quintessence Publishing v 30 n 12 1999

JANSON M Ortodontia em adultos e tratamento interdisciplinar Maringaacute Dental Press v 13 p 94-104 2008

LAUDARES Roberto Ortodontia Disponiacutevel em lthttpwwwrobertolaudarescomeuprecisohtmlgt Acesso em 12 out 2010

LINDHE J KARRING T LANG N P Tratado de Periodontia Cliacutenica e Implantologia Oral 4 ed Cap 4 p 356-375 Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2005

MARTINS P P Apinhamento acircntero-superior - revisatildeo e anaacutelise criacutetica da literatura Dental Press Ortodon Ortop Facial v 12 n 2 Maringaacute p 105-114 marabr 2007

MELSEN B Limitations in adult orthodontics Current Controversies in Orthodontics cap7p147-180 Chicago Quintenssence 1991

MELSEN B BOSCH C Different approaches to anchorage a survey and an evaluation Angle Orthod Appleton v 67 n 1 1997 p 23-30

NATTRASS C SANDY JR Adult orthodontics ndash A Review Br J Orthod Oxford v 22 n4 p331-337 Nov 1995 PARK HS KYUNG HM SUNG JH A simple method of molar upringhting with micro-implant anchorage J Clin Orthod Boston v36 n10 p592-596 Oct 2002

PINTO Vitor Gomes A odontologia no municiacutepio guia para organizaccedilatildeo de serviccedilos e treinamento de profissionais a niacutevel local Porto Alegre RGO 1996 p ed2 173-174

ROCHA P S OLIVEIRA RSMF FRAGA MR VITRAL RWF Consideraccedilotildees no tratamento ortodocircntico de pacientes adultos com comprometimento periodontal Pesquisa Brasileira de Odontopediatria Cliacutenica Integrada Joatildeo Pessoav5 n2 p185-190 maioago 2005

11

cruzada anterior mordida cruzada posterior mordida aberta desvio de linha meacutedia

diastema apinhamento problemas esqueleacuteticos maacute oclusatildeo de classe II maacute

oclusatildeo de classe III

Sobremordida exagerada (Figura 1) eacute o nome que se daacute a maacute oclusatildeo

resultante de um traspasse vertical maior que 13 da borda incisal do dente inferior

Este problema eacute caracterizado por um excesso vertical da regiatildeo anterior da maxila

Infra-oclusatildeo dos dentes posteriores eou uma sobre-erupccedilatildeo dos dentes

dessa regiatildeo Nestes casos os dentes anteriores superiores recobrem quase 100

dos dentes inferiores conferindo um sorriso desagradaacutevel e problemas

mastigatoacuterios Aleacutem disso os dentes inferiores podem estar tocando no palato e na

gengiva do arco superior (THIBODEAU PATTON 2002)

Em estudo realizado por Torres e colaboradores (2006) observou-se uma

maior tendecircncia ao acuacutemulo de placa nos pacientes portadores de sobressaliecircncia e

sobremordida aumentadas associadas bem como nos portadores de mordida

cruzada posterior que tambeacutem apresentaram aumento na profundidade de

sondagem

Figura 1- Sobremordida exagerada Fonte Thibodeau e Patton (2002)

A mordida cruzada eacute uma oclusatildeo patoloacutegica em que os dentes inferiores

posicionam-se externamente (em posiccedilatildeo vestibular) aos dentes superiores no

momento da oclusatildeo Aleacutem de poder ser anterior ou posterior (uni ou bilateral) a

mordida cruzada pode ser vestibular total (BIAZOTTO-GONZALEZ 2005) No caso

da mordida cruzada anterior a arcada superior natildeo fica ligeiramente agrave frente da

arcada inferior ao morder normalmente

12

A mordida cruzada anterior (Figura 2) como a relaccedilatildeo oclusal na qual os

dentes acircntero-inferiores estatildeo localizados vestibularmente aos superiores

antagonistas Muitas vezes eacute acompanhada de contatos prematuros anteriores

sendo estes interferecircncias e deslizes (LAUDARES 2010)

Figura 2- Mordida cruzada anterior Fonte Laudares (2010)

A mordida cruzada posterior (Figura 3) eacute a relaccedilatildeo oclusal na qual os dentes

inferiores estatildeo localizados vestibularmente aos superiores antagonistas estando as

cuacutespides vestibulares superiores posicionadas nas foacutessulas centrais dos dentes

inferiores podem ocorrer uma relaccedilatildeo anormal de um dente ou vaacuterios dentes de um

dos arcos com um dente ou dentes do arco antagonista devido ao desvio vestibular

ou lingual da posiccedilatildeo dentaacuteria ou uma posiccedilatildeo mandibular (ou maxilar) anormal

buscando uma tentativa fisioloacutegica de integridade do periodonto Contudo apesar de

evitar a instabilidade oclusal leva a um dano periodontal como por exemplo

hipermobilidade e espessamento do ligamento periodontal (LAUDARES 2010)

Figura 3- Mordida cruzada posterior Fonte Laudares (2010)

A mordida aberta (Figura 4) eacute um processo no qual haacute uma abertura e um

distanciamento entre os dentes antagonistas quando as arcadas dentaacuterias estatildeo

ocluiacutedas (BIAZOTTO-GONZALEZ 2005) em outras palavras caracteriza-se por um

espaccedilo entre as superfiacutecies de mordida dos dentes anteriores eou laterais quando

os dentes posteriores ocluem Segundo a referida autora este problema eacute quase

13

sempre causado por haacutebitos nocivos tais como succcedilatildeo de dedos degluticcedilatildeo atiacutepica

e interposiccedilatildeo de objetos Pode ser anterior ou posterior

Figura 4- Mordida Aberta Fonte Sociedade de Odontologia a Laser (2010)

Outro problema ortodocircntico refere-se agraves falhas ou espaccedilos que permanecem

entre os dentes em virtude da ausecircncia de algum(ns) deles ou dos dentes natildeo

preencherem o arco dental ao que se denomina diastema (Figura 5) Algumas

vezes os espaccedilos entre os dentes satildeo hereditaacuterios mas haacutebitos pessoais como por

exemplo projetar a liacutengua ou por um anormal movimento de degluticcedilatildeo tambeacutem

podem ocasionaacute-los muitas vezes proporcionando durante a mastigaccedilatildeo um

trauma no tecido interdental (WERNECK 2007)

Figura 5- Diastema Fonte Werneck (2007)

Ainda conforme informa a Revista Cliacutenica de Odontologia Integrada (2010) a

perda de suporte oacutesseo sob o tecido gengival pode causar a separaccedilatildeo dentaacuteria Os

dentes que precisam ser extraiacutedos por conta de infecccedilotildees eou caacuterie resultam em

14

desagradaacuteveis espaccedilos Acrescenta que as perdas dentaacuterias posteriores fazem com

que as pessoas passem a mastigar com os dentes anteriores forccedilando o diastema

Outro elemento que pode causar diastemas em dentes anteriores eacute a localizaccedilatildeo da

inserccedilatildeo de freio labial

Como se vecirc satildeo muitas as circunstacircncias que podem originar diastemas

Portanto o que iraacute determinar o tratamento mais adequado eacute a sua causa Saliente-

se que em casos de pacientes que apresentem doenccedila gengival este problema

deve ser tratado e controlado antes do fechamento do espaccedilo dentaacuterio existente

De modo diverso do diastema o apinhamento (Figura 6) estaacute presente nos

casos em que existe uma discrepacircncia entre o volume dental e sua basse oacutessea O

tratamento deve ser bem planejado visando evitar a recidiva poacutes-contenccedilatildeo

especialmente a recidiva na correccedilatildeo do apinhamento no arco dentaacuterio inferior

(MARTINS 2007) Os estudos destes autores indicam que a severidade inicial da

maacute oclusatildeo as alteraccedilotildees dimensionais dos arcos dentaacuterios e as alteraccedilotildees na

fisiologia do ligamento periodontal satildeo os principais fatores etioloacutegicos de recidiva

Figura 6- Visatildeo oclusal inferior de paciente com apinhamento severo Fonte Werneck (2007)

O tratamento ortodocircntico dos problemas mencionados acima envolve a

utilizaccedilatildeo de vaacuterios artifiacutecios ortodocircnticos utilizados no auxiacutelio da movimentaccedilatildeo

dentaacuteria no redirecionamento do crescimento oacutesseo em uma nova acomodaccedilatildeo

muscular Melsen e Bosch (1997) todavia evidenciam que o resultado do

tratamento ortodocircntico eacute muitas vezes comprometido pela perda de ancoragem

Em alguns casos ainda que o paciente se submeta anteriormente a um

tratamento periodontal controlando de forma efetiva a doenccedila e reestabelecendo

sauacutede o exame intrabucal pode revelar a necessidade de intrusatildeo de um ou mais

15

elementos caso os problemas periodontais preacutevios tenham-nos deixado bastante

extruiacutedos e projetados dando origem a diastemas e desnivelamentos que

comprometam a funccedilatildeo e a esteacutetica Se a ancoragem nestes casos mostrar-se

complicada por conta de por exemplo perdas dentaacuterias e de um periodonto

comprometido seraacute necessaacuterio projetar um sistema de apoio que permita a intrusatildeo

necessaacuteria dos mencionados elementos sem que outros elementos tenham

movimentos dentaacuterios indesejados (MARTINS 2007)

Nesse ponto a interdisciplinaridade entre a Ortodontia e a Periodontia torna-

se fundamental pois como jaacute se evidenciou independente do plano e da forma de

tratamento do paciente orto-perio1 para que este tenha sucesso satildeo determinantes

a boa condiccedilatildeo cliacutenica e o controle dos problemas periodontais

32 A PERIODONTIA E OS TRATAMENTOS INTERDISCIPLINARES COM A ORTODONTIA

O periodontista eacute o profissional que cuida de uma seacuterie de problemas bucais

(doenccedilas periodontais) que podem ser descritas como uma gama de condiccedilotildees

inflamatoacuterias de origem bacteriana e caraacuteter crocircnico que se inicia com agressotildees ao

tecido gengival e com o tempo pode estender-se aos tecidos de suporte dos

dentes lesionando-os e causando sua perda (dentes) Os microorganismos

responsaacuteveis por esses eventos estatildeo presentes no biofilme

A gengivite e a periodontite conforme Chiapinotto (2000) satildeo duas

categorias mais prevalentes de doenccedila periodontal destacando-se pela sua

gravidade ou especificidade a Gengivite Ulcerativa Necrosante Aguda (GUNA) a

Periodontite Preacute-puberal a Periodontite Juvenil a Periodontite Rapidamente

Progressiva a Periodontite em adultos e a Periodontite Refrataacuteria

Segundo Bauer (2004) as doenccedilas periodontais mais agressivas provocam a

destruiccedilatildeo raacutepida dos tecidos periodontais de suporte de um ou mais dentes de um

mesmo paciente acarretando sequelas como por exemplo a migraccedilatildeo dentaacuteria de

um ou mais elementos Em alguns casos durante o tratamento periodontal pode-se

utilizar a movimentaccedilatildeo ortodocircntica visando melhorar a posiccedilatildeo destes dentes o

1 Aquele que apresenta algum problema de posicionamento dentaacuterio e o periodonto comprometido

16

que favoreceria a melhora no controle da placa bacteriana e na condiccedilatildeo esteacutetica do

paciente

Estudos feitos com catildees publicados por Ericsson e colaboradores (1977)

abordavam os efeitos dos movimentos ortodocircnticos de inclinaccedilatildeo sobre os tecidos

periodontais de denticcedilotildees infectadas e natildeo infectadas Relataram os experimentos

realizados em 5 catildees da raccedila Beagle iniciados com a manutenccedilatildeo de uma dieta

que induzisse ao acuacutemulo de placa bacteriana ateacute que surgissem sinais cliacutenicos de

doenccedila periodontal quando entatildeo foram realizadas cirurgias para eliminar as

bolsas periodontais com a adoccedilatildeo de um riacutegido controle de higiene bucal e especial

atenccedilatildeo agrave regiatildeo de furca

Apoacutes o restabelecimento da sauacutede periodontal instalaram-se aparelhos

ortodocircnticos com forccedila de inclinaccedilatildeo e intrusatildeo do dente nos 4 preacute-molares

inferiores eliminando-se interferecircncias oclusais estabelecendo higiene oral

adequada em apenas um dos lados da arcada dos animais

Findo o periacuteodo do experimento foram realizadas anaacutelises comparativas

cliacutenicas radiograacuteficas e histoloacutegicas da regiatildeo esquerda e direita da mandiacutebula as

quais revelaram a possibilidade da movimentaccedilatildeo ortodocircntica de inclinaccedilatildeo e

intrusatildeo induzir a migraccedilatildeo de uma placa supragengival para uma posiccedilatildeo

subgengival O estudo evidenciou ainda que o movimento de inclinaccedilatildeo em dentes

infectados por placa bacteriana ocasiona a formaccedilatildeo de bolsas infra-oacutesseas com

migraccedilatildeo apical do tecido conjuntivo de inserccedilatildeo e que quando estas mesmas

forccedilas ortodocircnticas satildeo aplicadas em dentes com sauacutede periodontal sem presenccedila

de placa bacteriana natildeo haacute formaccedilatildeo de bolsas infra-oacutesseas

Os estudos de Ericsson (1977) evidenciam assim a importacircncia do paciente

estar livre de doenccedilas periodontais para que as forccedilas ortodocircnticas sobre tecidos

periodontais possam ter os efeitos esperados para o sucesso do tratamento Com a

realizaccedilatildeo de um tratamento adequado pode-se conseguir uma movimentaccedilatildeo

ortodocircntica extensa em adultos com um periodonto reduzido mas sadio

(ZACHRISSON 2005)

Vale mencionar aqui que a prevalecircncia e o grau de severidade da doenccedila

periodontal aumentam com a idade (PINTO 1996) Nessa perspectiva o tratamento

ortodocircntico em adultos demanda maiores cuidados periodocircnticos preacutevios quanto

mais idade tiver o paciente

17

Importa mencionar tambeacutem que de fato a perda de dentes ou de tecidos de

suporte periodontal pode resultar alongamento afastamento e inclinaccedilatildeo vestibular

dos incisivos rotaccedilatildeo e inclinaccedilatildeo dos preacute-molares e molares acarretando

problemas da oclusatildeo posterior e ainda reduccedilatildeo da dimensatildeo vertical Assim o

movimento ortodocircntico pode facilitar o tratamento de diversos problemas

restauradores e esteacuteticos adultos

O trauma de oclusatildeo eacute muito comum de ocorrer nos pacientes adultos

principalmente nos que apresentam problemas periodontais Este problema ocorre

como resultado de forccedilas que atuam alternativamente em direccedilotildees opostas

provocando hipermobilidade dentaacuteria e espessamento do ligamento periodontal

podendo ser classificado como trauma oclusal primaacuterio ou secundaacuterio (JANSON 2008)

Conforme o supracitado autor o trauma oclusal primaacuterio tem como fatores

etioloacutegicos mais comuns as restauraccedilotildees e proacuteteses aumentadas dentes cruzados

dentes extruiacutedos em aacutereas edecircntulas e movimentos ortodocircnticos que levam algum

dente para posiccedilatildeo de trauma sendo esta temporaacuteria ou permanente O dente

afetado apresenta como consequecircncia mobilidade dentaacuteria alterada e no exame

radiograacutefico eacute comum observar espessamento do ligamento periodontal

O trauma oclusal secundaacuterio por sua vez eacute causado pela reduccedilatildeo da

capacidade do periodonto em suportar as forccedilas normais de oclusatildeo como por

exemplo dentes que apresentam perda oacutessea causada pela doenccedila periodontal

Nessa situaccedilatildeo a estrutura de suporte do dente diminui e caso a doenccedila

periodontal esteja ativa as fibras do ligamento periodontal perdem sua elasticidade

normal ficando frouxas dando pouca estabilidade ao dente afetado Como resultado

dessa situaccedilatildeo se tem o aspecto cliacutenico mostrado na Figura 7 Janson (2008)

Figura 7- Trauma de oclusatildeo devido agrave doenccedila periodontal e colapso pela perda de dentes posteriores

Fonte Janson (2008)

18

Nessa fase eacute necessaacuterio o tratamento ortodocircntico para reposicionar os

dentes e fechar eventuais espaccedilos para possibilitar a contenccedilatildeo em grupo dos

dentes Janson (2008)

Segundo Geiger (2001) observa-se que as mordidas cruzadas os

apinhamentos as inclinaccedilotildees vestiacutebulo-linguais e a sobremordida natildeo apresentaram

relaccedilatildeo estatisticamente significante com a doenccedila periodontal Somente o

trespasse horizontal excessivo com mais de 6 mm o trauma oclusal e a inclinaccedilatildeo

meacutesio-distal incorreta de dentes adjacentes a aacutereas de perda mostraram-se

potencialmente prejudiciais ao periodonto

O elemento-chave no tratamento ortodocircntico de pacientes adultos com

doenccedila periodontal eacute a eliminaccedilatildeo ou reduccedilatildeo do acuacutemulo de biofilme e da

inflamaccedilatildeo gengival Isso implica grande ecircnfase nas instruccedilotildees de higiene oral no

planejamento da construccedilatildeo do aparelho ortodocircntico e em revisotildees perioacutedicas

durante todo o tratamento (ZACHRISSON 2005)

Segundo Melsen (1991) em casos em que a ancoragem eacute limitada o primeiro

passo a ser dado eacute estabelecer uma soacutelida e estaacutevel unidade de ancoragem O

aparelho pode ser montado de diferentes maneiras dependendo da oclusatildeo

existente e do nuacutemero de dentes presentes Segundo a autora barras transpalatinas

riacutegidas soldadas agraves bandas e unindo os elementos remanescentes ldquosplintsrdquo oclusais

unidos por fios riacutegidos e arcos pesados preenchendo os ldquoslotsrdquo satildeo exemplos

alternativos para se formar um bloco que possa servir de ancoragem

Segundo Nattrass e Sandy (1995) os aparelhos extrabucais constituem

eficientes formas de ancoragem Contudo os adultos satildeo mais resistentes ao uso

desses Nesses pacientes deve-se optar por meacutetodos intrabucais de ancoragem

como barras transpalatinas botatildeo de Nance arco lingual

Um reforccedilo nas instruccedilotildees de higiene oral e na motivaccedilatildeo do paciente eacute feito

apoacutes a colocaccedilatildeo do aparelho ortodocircntico Durante o periacuteodo do tratamento uma

limpeza profissional realizada por um periodontista deve ser planejada em intervalos

de 3 meses (BOYD et al 1989) ou apoacutes exames regulares com intervalo de 6 a 12

meses dependendo da situaccedilatildeo Os exames de controle devem incluir o registro

das profundidades de bolsa mobilidade sangramento agrave sondagem supuraccedilatildeo

recessotildees gengivais niacuteveis oacutesseos entre outros (ERICSSON et al 1977) Desse

19

modo se os procedimentos apropriados foram seguidos a interrupccedilatildeo do

tratamento ortodocircntico em pacientes com problemas periodontais raramente seraacute

necessaacuteria pois as forccedilas ortodocircnticas por si soacute natildeo parecem transformar uma

gengivite em uma periodontite destrutiva

As lesotildees induzidas pelo biofilme em uma gengivite satildeo confinadas ao tecido

conjuntivo supra-alveolar ao passo que as reaccedilotildees teciduais agraves forccedilas ortodocircnticas

ocorrem no tecido conjuntivo entre a raiz e o osso alveolar Entretanto bolsas infra-

oacutesseas tais como defeitos oacutesseos angulares com tecido conjuntivo inflamado e

epiteacutelio localizado apicalmente agrave crista oacutessea podem se desenvolver como resultado

de uma periodontite destrutiva (ZACHRISSON 2005)

Bolsas infra-oacutesseas podem tambeacutem ser causadas por movimentos

ortodocircnticos de inclinaccedilatildeo eou intrusatildeo de dentes que possuem placa bacteriana

aderida (ERICSSON 1977) Isso equivale a dizer que a intrusatildeo de dentes

infectados por placa bacteriana pode levar agrave formaccedilatildeo de defeitos oacutesseos angulares

e aumentar a perda de inserccedilatildeo

No que tange aos implantes osseointegrados Lindhe Karring e Leng (2005)

observam que estes podem ser usados para fornecer ancoragem no movimento

dentaacuterio ortodocircntico Eacute difiacutecil se obter resultados esteacuteticos satisfatoacuterios com coroas

artificiais em implantes de um uacutenico dente e neste caso o ortodontista tem um papel

fundamental na equipe de especialistas do planejamento do tratamento interdisciplinar

Assim conforme os supracitados autores no tratamento interdisciplinar a

Ortodontia eacute considerada em trecircs aacutereas na redistribuiccedilatildeo do espaccedilo disponiacutevel na

arcada dental quando a posiccedilatildeo dos dentes para a colocaccedilatildeo do implante natildeo eacute a

ideal no aumento da crista oacutessea pela movimentaccedilatildeo ortodocircntica vertical dos

dentes e no aumento da crista oacutessea pela movimentaccedilatildeo ortodocircntica horizontal dos

dentes

Os mini-implantes apresentam a vantagem de serem colocados em qualquer

aacuterea do osso alveolar o custo eacute relativamente baixo o procedimento ciruacutergico eacute

simples com raacutepida cicatrizaccedilatildeo faacutecil remoccedilatildeo adaptaccedilatildeo faacutecil agrave mecacircnica

ortodocircntica de rotina podendo ser executado por um cliacutenico ou pelo proacuteprio

ortodontista (PARK KYUNG e SUNG 2002)

20

Na redistribuiccedilatildeo do espaccedilo (Figura 8) porque o movimento ortodocircntico dos

dentes vizinhos para posiccedilotildees ideais eacute frequentemente necessaacuterio em associaccedilatildeo agrave

colocaccedilatildeo de implantes substituindo por exemplo o incisivo superior lateral e o preacute

molar perdido (ZACHRISSON 2005)

Figura 8- Verticalizaccedilatildeo e nivelamento dos molares inferiores e superiores e consolidaccedilatildeo dos

muacuteltiplos pequenos espaccedilos antes da colocaccedilatildeo de um implante simples Fonte Zachrisson (2005)

No aumento da crista oacutessea pela movimentaccedilatildeo ortodocircntica vertical porque

como se vecirc na Figura 9 durante a extrusatildeo ortodocircntica seletiva de um uacutenico dente

tanto o osso alveolar como o tecido mole periodontal devem seguir o dente extruiacutedo

na direccedilatildeo incisal melhorando a conformaccedilatildeo do tecido periodontal

Figura 9- Aumento da crista ndash movimento vertical Fonte Zachrisson (2005)

No caso de movimentaccedilatildeo ortodocircntica horizontal dos dentes observa-se um

aumento da crista oacutessea como a exemplificada na Figura 10 possibilitando a

instalaccedilatildeo do implante

21

Figura 10- Aumento da crista ndash movimento horizontal Fonte Zachrisson (2005)

Como se vecirc se um implante natildeo pode ser colocado devido agrave espessura

reduzida da crista vestibuolingual apoacutes uma extraccedilatildeo preacutevia uma opccedilatildeo eacute mover um

preacute-molar para o espaccedilo edecircntulo e colocar o implante na posiccedilatildeo previamente

ocupada pelo preacute-molar

Aleacutem dos tratamentos mencionados existem ainda inuacutemeras formas de

cirurgias periodontais auxiliares no tratamento ortodocircntico da maacute-oclusatildeo para

melhorar ou estabilizar seus resultados tais como a fibrotomia a frenectomia a

gengivectomia Cada uma dessas teacutecnicas tem sua indicaccedilatildeo especiacutefica Segundo

Lindhe Karring e Leng (2005) a gengivectomia provou ser uacutetil na melhoria dos

resultados ortodocircnticos particularmente nos casos difiacuteceis com perda dos incisivos

centrais ou laterais da maxila

Pocircde-se notar que o tratamento ortodocircntico interdisciplinar auxiliado pela

Periodontia em adultos prioriza o equiliacutebrio oclusal e distribuiccedilatildeo axial das forccedilas da

mastigaccedilatildeo necessitando de controle periodontal perioacutedico (BORBA 2005)

Os princiacutepios biomecacircnicos usados no tratamento ortodocircntico de pacientes

com comprometimento periodontal devem ser individualizados natildeo existindo

meacutetodos padronizados a serem seguidos Nestes casos o centro de resistecircncia dos

dentes envolvidos movem-se apicalmente (BORBA 2005)

Segundo Rocha (2005) a magnitude da forccedila deve ser relacionada com a

aacuterea superficial de raiz infra-oacutessea As forccedilas devem ser mantidas dentro dos limites

bioloacutegicos sendo preferiacuteveis as forccedilas suaves Devido agrave reduccedilatildeo de suporte oacutesseo

a movimentaccedilatildeo deve ser realizada com forccedilas extremamente leves com a

intensidade inferior agrave utilizada em pacientes com periodonto iacutentegro

22

Quando o periodonto estaacute iacutentegro o centro de resistecircncia do dente fica

localizado entre o terccedilo oclusal e o terccedilo meacutedio da raiz em dentes unirradiculares e

em multirradiculares de 1 a 2mm apicalmente a furca Como o centro de resistecircncia

depende da quantidade de inserccedilatildeo do dente no osso a reabsorccedilatildeo oacutessea causa

alteraccedilatildeo na posiccedilatildeo do centro de resistecircncia que migra em direccedilatildeo apical e quanto

maior agrave distacircncia entre o ponto de aplicaccedilatildeo da forccedila e o centro de resistecircncia do

dente cria-se um momento de forccedila que causa uma maior tendecircncia a inclinaccedilatildeo

Quando natildeo existe o cuidado relacionado agrave aplicaccedilatildeo da forccedila o profissional

se depara com maior risco de provocar reabsorccedilatildeo radicular pois uma forccedila

considerada biologicamente aceitaacutevel em um periodonto normal eacute intensa para um

dente com comprometimento periodontal o que leva a uma movimentaccedilatildeo muito

raacutepida Os intervalos de ativaccedilatildeo tambeacutem devem respeitar estes princiacutepios e serem

individualizados para cada caso dependendo da gravidade da lesatildeo (COROTTI et

al 2005)

Zachrisson (2005) comenta que o tratamento ortodocircntico deve ser

apropriadamente planejado e instalado promovendo ancoragem estaacutevel e sem

causar irritaccedilatildeo tecidual Para compensar a tendecircncia que os aparelhos ortodocircnticos

tecircm de causar aumento no acuacutemulo de placa sobre os dentes atenccedilatildeo especial

deve ser dada para que sejam confeccionados com mecanismos simples evitando-

se ganchos aneacuteis elaacutesticos e excesso de resina ao redor das bases dos braacutequetes

O uso de fios de amarrilho de accedilo eacute recomendado para todos os braquetes

uma vez que aneacuteis elaacutesticos apresentam um acuacutemulo de placa significativamente

maior do que os fios de accedilo (FORSBERG et al 1991) Os tubos de colagem satildeo

preferidos agraves bandas (BOYD e BAUMRIND 1992) Veja-se o caso de uma paciente

adulta do sexo feminino com periodontite antes (FIGURA 11 e12) durante

(FIGURA13) e depois (FIGURA14) de tratamento periodontal e ortodocircntico

23

Figura 11-Paciente com periodontite antes do tratamento ortodocircntico Fonte Zachrisson (2005)

Figura 12- Migraccedilatildeo patoloacutegica Fonte Zachrisson (2005)

Como parte do tratamento o primeiro preacute-molar direito foi extraiacutedo O

resultado do tratamento foi mantido com um retentor fixo pela lingual de canino a

canino e dois pequenos retentores pela vestibular na regiatildeo da extraccedilatildeo (Figura 13)

Figura 13- Paciente poacutes- tratamento ortodocircntico Fonte Zachrisson (2005)

24

Pode-se ver na Figura 14 um resultado esteacutetico melhorado mesmo com a

presenccedila de alguma recessatildeo gengival interdental poacutes-tratamento Nenhuma

progressatildeo aparente de colapso de tecidos periodontais ocorreu durante o

fechamento ortodocircntico do espaccedilo edecircntulo e durante o nivelamento dos dentes

Figura 14- Resultado esteacutetico melhorado Fonte Zachrisson (2005)

Conforme Boyd e Baumrind (1992) um reforccedilo nas instruccedilotildees de higiene oral

e na motivaccedilatildeo do paciente eacute feito apoacutes a colocaccedilatildeo do aparelho ortodocircntico e

durante o periacuteodo do tratamento deve ser planejada uma limpeza profissional por um

teacutecnico em higiene dental (THD) ou pelo Periodontista em intervalos de 3 meses ou

apoacutes exames regulares com intervalo de 6 e 12 meses dependendo da situaccedilatildeo

Se os esforccedilos para se manter o grau de higiene oral de excelente a bom natildeo obtecircm

sucesso o tratamento ortodocircntico deve ser interrompido

Vale relacionar aqui alguns tratamentos indicados por Janson (2008) para

casos nos quais a Ortodontia possa atuar como coadjuvante melhorando aspectos

localizados classificando-os de acordo com sua complexidade

No Tratamento Tipo 1 incluem-se os casos de tratamento ortodocircntico parcial

que envolve somente um arco ou segmento dele Este tratamento visa

primordialmente corrigir um problema localizado sem necessidade de grandes

modificaccedilotildees oclusais Veja-se o caso a seguir ilustrado pela Figura 15 envolvendo

situaccedilatildeo de movimentos verticais com finalidade periodontal

25

Figura 15- Fotos frontal (antes do tratamento) e lateral direita (durante e depois do tratamento na

sequecircncia da esquerda para a direita) Fonte Janson (2008)

O caso ilustrado eacute de uma paciente do sexo feminino 60 anos com histoacuterico

de doenccedila periodontal cujo tratamento ortodocircntico ocorreu por indicaccedilatildeo do

periodontista que natildeo conseguia controlar a inflamaccedilatildeo periodontal nos

procedimentos de raspagem devido ao apinhamento superior do lado direito aleacutem

do que a paciente apresentava dificuldade para higienizaccedilatildeo Tambeacutem havia a

preocupaccedilatildeo de conter a migraccedilatildeo dentaacuteria acentuada em virtude de perda oacutessea

mobilidade dentaacuteria e componente anterior de forccedila

Nesse caso o autor optou por tratar somente o arco superior objetivando-se

alinhar e nivelar os dentes superiores melhorando a esteacutetica bem como as

condiccedilotildees de higienizaccedilatildeo e confeccionar contenccedilatildeo definitiva superior

estabilizando os dentes e melhorando as condiccedilotildees para a realizaccedilatildeo de

procedimentos periodontais de controle

Iniciou a movimentaccedilatildeo com fio NiTi 012rdquo e conduziu o tratamento somente

com fios redondos e frequumlecircncia de ativaccedilatildeo mensal Tendo durado 7 meses no final

do tratamento houve significativa melhora esteacutetica devido ao alinhamento e reduccedilatildeo

dos espaccedilos negros entre os incisivos

O Tratamento Tipo 2 por sua vez envolve o tratamento orto-peacuterio corretivo

no qual embora se foque na correccedilatildeo dos problemas periodontais a oclusatildeo se

apresenta insatisfatoacuteria havendo necessidade de modificaccedilotildees significantes nos

arcos para atingir o equiliacutebrio oclusal

Exemplificando tal tratamento tem-se o caso 2 (Figura 16) de uma paciente

de 46 anos que apresentava maacute oclusatildeo de Classe II subdivisatildeo esquerda

diastemas anteriores superiores e nos segmentos posteriores do arco inferior

26

perdas oacutesseas generalizadas desconforto oclusal e haacutebito de apertamento dentaacuterio

A queixa principal era a esteacutetica

Figura 16- Fotos frontais antes durante e depois do tratamento na sequecircncia da esquerda para a direita

Fonte Janson (2008)

Neste caso autor optou por corrigir a maacute oclusatildeo com elaacutesticos intermaxilares

de Classe II confeccionar uma contenccedilatildeo definitiva no arco superior e confeccionar

uma placa mio-relaxante ao final do tratamento

Iniciou-se a mecacircnica de elaacutestico de Classe II com arcos retangulares 0018rdquo

x 0025rdquo superior e inferior Do lado direito onde a relaccedilatildeo jaacute estava correta foi

utilizado um elaacutestico triangular na regiatildeo lateral do arco somente para balancear o

componente vertical resultante do elaacutestico de Classe II do lado oposto

Recomendou-se o uso contiacutenuo e a retirada apenas para alimentar-se

Na fase final do tratamento foram realizados desgastes interproximais

superiores e inferiores com o intuito de fechar algumas aacutereas que apresentavam

triacircngulo negro Na mecacircnica de fechamento dos espaccedilos utilizou-se o elaacutestico

intermaxilar de intercuspidaccedilatildeo e de Classe II A oclusatildeo foi finalizada dentro dos

preceitos normais da Ortodontia

Outro caso o Tratamento Tipo 3 englobando o tratamento ortodocircntico mais a

reabilitaccedilatildeo bucal eacute indicado quando o paciente apresenta deficiecircncia oclusal perda

oacutessea e ausecircncia de vaacuterios dentes Nesse caso um planejamento integral em

conjunto com periodontista protesista e implantodontista eacute necessaacuterio para avaliar o

que pode ser realizado por cada especialidade para viabilizar o tratamento do ponto

de vista funcional esteacutetico e financeiro

Exemplificando a aplicaccedilatildeo desse tipo de tratamento menciona-se o caso de

uma paciente de 38 anos que apresentava perdas dentaacuterias muacuteltiplas e mau

27

posicionamento dentaacuterio (Figura 17) devido agrave doenccedila periodontal e ausecircncia de

dentes antagonistas em algumas regiotildees

Figura 17- Fotos frontais antes durante e depois do tratamento na sequecircncia da esquerda para a direita

Fonte Janson (2008)

O tratamento ortodocircntico foi indicado pelo periodontista para que fossem

fechados os diastemas anteriores superiores com a intenccedilatildeo de confeccionar

proacutetese fixa No arco inferior estava planejada uma proacutetese parcial removiacutevel

Nesse caso o tratamento objetivou alinhar nivelar e fechar os diastemas

acircntero-superiores e acircntero-inferiores preparar espaccedilos posteriores para proacutetese

confeccionar contenccedilatildeo definitiva nos dentes anteriores inferiores estabelecer uma

esteacutetica do sorriso agradaacutevel propiciando aumento da auto-estima

As radiografias periapicais do arco superior revelaram perda oacutessea horizontal

em toda a extensatildeo do arco sendo mais grave nos dentes posteriores onde havia o

envolvimento da furca nos molares Todos os dentes responderam bem agrave terapia

periodontal e encontravam-se em condiccedilotildees de sauacutede e pouca mobilidade Decidiu-

se assim que todos permaneceriam em funccedilatildeo ateacute o final da terapia ortodocircntica

para auxiliar na ancoragem

O nivelamento dos dentes anteriores e posteriores do arco superior foi

conquistado agrave custa da extrusatildeo do segmento acircntero-superior durante o fechamento

dos espaccedilos Com os dentes nas posiccedilotildees adequadas com os espaccedilos meacutesio-

distais corretos ficou mais faacutecil planejar as proacuteteses fixas e quais dentes seratildeo

mantidos ou eliminados

28

4 DISCUSSAtildeO

A pesquisa cliacutenica de Alexander Sinclair e Guates (1986) mostrou que os

pacientes adultos vecircm procurando mais pelos tratamentos ortodocircnticos mas

tambeacutem evidenciou que o tratamento periodontal destes pacientes eacute essencial para

se controlar as doenccedilas gengivais e promover o sucesso de tal tratamento

Sendo a Ortodontia uma parte da Odontologia que trata de corrigir e

posicionar os dentes e as arcadas dentaacuterias deve o seu profissional utilizar todas

as ferramentas de diagnoacutestico necessaacuterias para a elaboraccedilatildeo do tratamento mais

adequado destacando-se entre estas o exame cliacutenico (triagem) envolvendo

sondagem avaliaccedilatildeo da gengiva verificaccedilatildeo da mobilidade dentaacuteria e estudo de

radiografias adequadas (periapicais) a fim de verificar a existecircncia de problemas

periodontais que possam interferir negativamente na Ortodontia

Qualquer vermelhidatildeo e edema do tecido gengival sangramentos

provocados ou mudanccedilas no contorno e na consistecircncia aleacutem da presenccedila de placa

bacteriana eou caacutelculo podem ser indicativos da gengivite que deve ser tratada

antes do iniacutecio do tratamento ortodocircntico

Considerando-se que o tratamento ortodocircntico eacute normalmente recomendado

a pessoas que apresentam sobremordida aumentada mordida cruzada anterior

mordida cruzada posterior mordida aberta desvio de linha mediana diastema ou

apinhamento e avaliando-se a correlaccedilatildeo existente entre as maacutes oclusotildees e a

doenccedila periodontal

No entanto nos casos de sobremordida excessiva haacute maior predisposiccedilatildeo a

injuacuterias no tecido gengival por palatino no arco superior e vestibular na regiatildeo dos

incisivos inferiores E embora o apinhamento natildeo possa ser considerado fator

etioloacutegico da doenccedila periodontal eacute evidente que a sua presenccedila dificulta os

procedimentos de raspagem e alisamento radicular executados pelos periodontistas

e tambeacutem a higienizaccedilatildeo realizada pelo paciente Portanto pode ser computado

como agravante no tratamento e preservaccedilatildeo dos resultados obtidos

Baseando-se nessas informaccedilotildees fica claro que do ponto de vista oclusal

devem constar no plano de tratamento desses pacientes os seguintes objetivos

eliminaccedilatildeo ou diminuiccedilatildeo dos espaccedilos interproximais desenvolvimento de uma

29

oclusatildeo equilibrada diminuiccedilatildeo de trespasse horizontal excessivo verticalizaccedilatildeo de

dentes inclinados alinhamento dentaacuterio estabilizaccedilatildeo dos dentes que apresentam

perdas oacutesseas por meio de contenccedilotildees permanentes que os protegeratildeo associadas

ao equiliacutebrio da oclusatildeo do trauma oclusal secundaacuterio

Por outro lado levando-se em consideraccedilatildeo que a perda oacutessea ocorre no

niacutevel vertical e horizontal tridimensionalmente ao redor dos dentes eacute importante se

considerar quais satildeo os meios disponiacuteveis para promover alteraccedilotildees positivas no

periodonto comprometido pois eacute possiacutevel que o movimento ortodocircntico do dente em

direccedilatildeo a uma fina cortical oacutessea vestibular leve agrave deiscecircncia oacutessea que estando

abaixo de um tecido gengival delgado pode resultar em recessatildeo gengival

(JANSON 2008) Repita-se assim que o tratamento ortodocircntico inadequado em

pacientes com problemas periodontais pode comprometer gravemente os tecidos

periodontais

Tambeacutem os traumas de oclusatildeo (primaacuterios ou secundaacuterios) frequentes em

pacientes adultos principalmente nos que apresentam problemas periodontais

(JANSON 2008) devem ser tratados a fim de se eliminar possiacuteveis fatores

agravantes de problemas periodontais

A doenccedila periodontal eacute responsaacutevel pela perda do suporte periodontal dos

dentes ou seja ligamento periodontal e osso alveolar Em fases avanccediladas ocorre

o deslocamento dos dentes e abertura de espaccedilos deixando sequelas no suporte

dentaacuterio ou seja perdas oacutesseas ou perdas dentaacuterias (JANSON 2008)

A Ortodontia pela sua capacidade de modelar o osso alveolar e posicionar

adequadamente os dentes nos arcos dentaacuterios tem um papel fundamental na

resoluccedilatildeo desses problemas (ALEXANDER SINCLAIR e GUATES1986)

Todavia os ortodontistas tecircm receio de trabalhar com esses pacientes devido

a conceitos infundados de que a movimentaccedilatildeo dentaacuteria nessas situaccedilotildees pode

piorar o quadro periodontal Eacute claro que de algum modo isso eacute verdade mas soacute se

natildeo forem levadas em consideraccedilatildeo as particularidades dos casos e se natildeo houver

um planejamento interdisciplinar voltado para a melhoria das condiccedilotildees periodontais

previamente durante e apoacutes o tratamento ortodocircntico

Eacute com base nesse pressuposto que Janson (2008) aconselha que ao tratar

de um caso orto-perio que apresente migraccedilotildees dentaacuterias em consequecircncia de

30

doenccedila periodontal degenerativa ou distroacutefica a terapia ortodocircntica seja direcionada

para a alteraccedilatildeo ou eliminaccedilatildeo dos defeitos oacutesseos

Na sequecircncia deve-se contabilizar os movimentos que beneficiaratildeo o

periodonto analisando-se posteriormente se seraacute possiacutevel estabelecer parcial ou

totalmente os objetivos convencionais ortodocircnticos ou se esses seratildeo limitados

fisiologica ou mecanicamente Assim o autor estabelece as seguintes prioridades

corrigir ou diminuir os defeitos oacutesseos quando indicado preparar para a

regeneraccedilatildeo tecidual guiada melhorar o aspecto esteacutetico melhorar o

posicionamento dentaacuterio de modo a facilitar a higienizaccedilatildeo estabelecer uma

oclusatildeo equilibrada eliminando interferecircncias oclusais possibilitar a estabilizaccedilatildeo

dos dentes com suporte reduzido por meio de contenccedilatildeo definitiva e estabelecer as

seis chaves de oclusatildeo quando possiacutevel

Nos trecircs casos de tratamento orto-perio que foram abordados radiografias

periapicais mostraram que alguns dentes mantiveram-se no arco com um suporte

periodontal bastante reduzido e mesmo assim submeteram-se agraves forccedilas

ortodocircnticas e permaneceram no arco ao final do tratamento Isso remete a uma

duacutevida muito frequente relativa a quando um dente deve ser extraiacutedo e quando deve

ou pode permanecer no arco

Trata-se de fato de uma decisatildeo complexa pois depende de diversos fatores

e o prognoacutestico do dente com perda oacutessea deve ser dado pelo periodontista

Conforme Harrison Svec e Simon (1999) a realizaccedilatildeo de tal prognoacutestico deve

assumir paracircmetros tais como o dentista estar atualizado com as modernas teacutecnicas

de tratamento diagnoacutestico e planejamento interdisciplinar o paciente apresentar

oacutetimo niacutevel de higiene e se comprometer a mentecirc-lo apoacutes o tratamento o dente

envolvido ser estrateacutegico natildeo haver contra-indicaccedilotildees sistecircmicas ou econocircmicas

Os questionamentos surgem em um tratamento orto-perio porque esse tipo de

tratamento normalmente gera um conflito de prioridades O objetivo principal da

Ortodontia eacute obter uma oclusatildeo conforme os pressupostos das seis chaves de

Andrews (1972) em uma face harmoniosa sendo esses pressupostos relaccedilatildeo

molar angulaccedilatildeo da coroa inclinaccedilatildeo da coroa (vestiacutebulo-lingual) rotaccedilotildees

espaccedilos e plano oclusal

31

Como observa Janson (2008) muitas vezes para se atingir esses objetivos

movimentaccedilotildees extensas satildeo necessaacuterias podendo incluir o uso de elaacutesticos

intermaxilares ou extraccedilotildees em uma ou em ambas as arcadas

Quando as extraccedilotildees forem necessaacuterias ter-se-aacute uma movimentaccedilatildeo

ortodocircntica mais extensa sendo entatildeo necessaacuterios movimentos de torque e de

corpo Quanto agrave mecacircnica ortodocircntica a dos arcos segmentados pode ser

conveniente e biologicamente compatiacutevel para tratar pacientes com

comprometimento periodontal (JANSON 2008)

Apesar de algumas controveacutersias pocircde-se observar que a teacutecnica utilizada eacute

importante contudo natildeo tanto quanto o planejamento adequado Importante

tambeacutem satildeo os cuidados quanto ao tratamento periodontal antes e durante a

movimentaccedilatildeo ortodocircntica os intervalos para as ativaccedilotildees e a utilizaccedilatildeo de forccedilas

leves que clinicamente possam ser traduzidas na utilizaccedilatildeo de fios de grande

flexibilidade nas fases iniciais de tratamento na alternaccedilatildeo das ativaccedilotildees mensais

em ambos os arcos quando o comprometimento periodontal for muito grande

32

5 CONCLUSAtildeO

Iniciou-se este trabalho com o objetivo de apresentar os aspectos inter-

relacionais entre a Ortodontia e suas relaccedilotildees com os problemas de esteacutetica

oclusatildeo e sauacutede bucal

Ao conceituar e explicar a Ortodontia contextualizando os diversos tipos de

tratamento ortodocircnticos e sua inter-relaccedilatildeo com a Periodontia ficou evidente que

1- Todos eles visam corrigir o posicionamento dos dentes e as arcadas

dentaacuterias para o que utiliza diversas ferramentas de diagnoacutestico e um

plano de tratamento adequado

2- Eacute funccedilatildeo do Periodontista cuidar de uma seacuterie de doenccedilas periodontais

como a gengivite e a periodontite por exemplo causadas normalmente

por microorganismos presentes na placa bacteriana dental

3- Em alguns desses casos durante o tratamento periodontal pode-se

utilizar a movimentaccedilatildeo ortodocircntica visando melhorar a posiccedilatildeo destes

dentes a fim de facilitar o controle da placa bacteriana

4- A movimentaccedilatildeo ortodocircntica de inclinaccedilatildeo e intrusatildeo induz a migraccedilatildeo de

uma placa supragengival para uma posiccedilatildeo subgengival

5- Forccedilas ortodocircnticas aplicadas em dentes com sauacutede periodontal sem

presenccedila de placa bacteriana natildeo permite a formaccedilatildeo de bolsas infra-

oacutesseas

6- O elemento-chave no tratamento ortodocircntico de pacientes adultos com

doenccedila periodontal eacute a eliminaccedilatildeo ou reduccedilatildeo do acuacutemulo de placa e da

inflamaccedilatildeo gengival

7- Eacute necessaacuterio o tratamento ortodocircntico para reposicionar os dentes e

fechar eventuais espaccedilos possibilitando a contenccedilatildeo em grupo dos

dentes

8- A gengivectomia de destaca como mais uacutetil na melhoria dos resultados

ortodocircnticos particularmente nos casos difiacuteceis com perda dos incisivos

centrais ou laterais da maxila

33

9- O tratamento periodontal destes pacientes torna-se essencial para se

controlar as doenccedilas gengivais e promover o sucesso de tal tratamento

10- A movimentaccedilatildeo dentaacuteria alicerccedilada por um bom planejamento

interdisciplinar voltado para a melhoria das condiccedilotildees periodontais

previamente durante e apoacutes o tratamento ortodocircntico assegura a

estabilidade do quadro periodontal

11- A eliminaccedilatildeo da placa periodontopatogecircnica em tratamento periodontal eacute

clinicamente essencial e deve ser executado antes do iniacutecio do tratamento

ortodocircntico

12- A higiene oral eacute de extrema importacircncia antes durante e poacutes-tratamento

ortodocircntico

Concluindo acredita-se ter alcanccedilado o objetivo deste trabalho resumindo-

se com base nos aspectos inter-relacionais entre a Ortodontia e a Periodontia A

cooperaccedilatildeo interdisciplinar entre essas especialidades possibilita a transformaccedilatildeo

de pacientes portadores de problemas dentaacuterios e gengivais reestabelecendo tanto

a funccedilatildeo quanto a esteacutetica

34

REFEREcircNCIAS

ALEXANDER R G SINCLAIR P M GOATES L J Differential diagnosis and treatment planning for the adult nonsurgical orthodontic patient American Journal of Orthodontics V 89 n 2 p 95-112 Fev 1986 San Diego Califoacuternia

ANDREWS L F The six keys to normal occlusion Am J Orthod V 62 n 8 p 296-309 Set 1972 San Diego Califoacuternia

BAUER F P F Tratamento ortodocircntico de pacientes portadores de periodontite agressiva 2004 Dissertaccedilatildeo Mestrado Universidade de Satildeo Paulo Faculdade de Odontologia Satildeo Paulo

BIAZOTTO-GONZALEZ D A Abordagem interdisciplinar das disfunccedilotildees temporomandibulares V01 Ed 01 p246-268 Satildeo Paulo 2005

BORBA F S Ortodontia In Dicionaacuterio UNESP do portuguecircs contemporacircneo Satildeo Paulo UNESP 2005

BOYD R L et al Periodontal implications of orthodontic treatment in adults with reduced or normal periodontal tissues versus those of adolescents Am J Orthod and Dentofacial Orthop p 191-199 St Louis 1989

BOYD R L BAUMRIND S Periodontal considerations in the use of bonds or bands on molars in adolescents and adults Angle Orthodontist V 62 no 2 p 117-126 Jun 1992

CHIAPINOTTO G A Etiologia e prevenccedilatildeo da doenccedila periodontal In PINTO V G Sauacutede bucal coletiva 4 ed p 429-444 Cap 7 Satildeo Paulo Santos 2000

CLIacuteNICA DE ODONTOLOGIA INTEGRADA Diastema Disponiacutevel em lthttpwwwdentistasrscombrAtividadesfechamento_de_diastemashtmgt Acesso em 24 out 2010

COROTTI KMV PIZAN A HENRIQUES JFC VALLE AL VALLE CVM PEREIRA JR Aspectos cliacutenicos do tratamento ortodocircntico no paciente com doenccedila periodontal Revista Cliacutenica de Ortodontia Dental Press Maringaacute

v3 n6 p42-49 Dez 2004Jan 2005

ERICSSON I THILANDER B LINDHE J OKAMOTO H The effect of orthodontic tilting movements on the periodontal tissues of infect and noninfected dentitions in dogs Journal of Clinical Periodontology n 4 v4 European Federation of Periodontology Wiley Online Library 1977 p 278-293

FORSBERG C BRATTSTROumlM V MALMBERG E NORD C E Ligature wires and elastomeric rings two methods of ligation and their association with microbial

35

colonization of Streptococcus mutans and Iactobacilli European Journal of Orthodontics 1991

GEIGER A M Malocclusion as an etiologic factor in periodontal disease A retrospective essay Am J Orthod Dentofacial Orthop V 120 n 2 p 112-115 2001 St Louis

HARRISON J W SVEC T A SIMON J F The hopeless tooth when is treatment futile Quintessence Publishing v 30 n 12 1999

JANSON M Ortodontia em adultos e tratamento interdisciplinar Maringaacute Dental Press v 13 p 94-104 2008

LAUDARES Roberto Ortodontia Disponiacutevel em lthttpwwwrobertolaudarescomeuprecisohtmlgt Acesso em 12 out 2010

LINDHE J KARRING T LANG N P Tratado de Periodontia Cliacutenica e Implantologia Oral 4 ed Cap 4 p 356-375 Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2005

MARTINS P P Apinhamento acircntero-superior - revisatildeo e anaacutelise criacutetica da literatura Dental Press Ortodon Ortop Facial v 12 n 2 Maringaacute p 105-114 marabr 2007

MELSEN B Limitations in adult orthodontics Current Controversies in Orthodontics cap7p147-180 Chicago Quintenssence 1991

MELSEN B BOSCH C Different approaches to anchorage a survey and an evaluation Angle Orthod Appleton v 67 n 1 1997 p 23-30

NATTRASS C SANDY JR Adult orthodontics ndash A Review Br J Orthod Oxford v 22 n4 p331-337 Nov 1995 PARK HS KYUNG HM SUNG JH A simple method of molar upringhting with micro-implant anchorage J Clin Orthod Boston v36 n10 p592-596 Oct 2002

PINTO Vitor Gomes A odontologia no municiacutepio guia para organizaccedilatildeo de serviccedilos e treinamento de profissionais a niacutevel local Porto Alegre RGO 1996 p ed2 173-174

ROCHA P S OLIVEIRA RSMF FRAGA MR VITRAL RWF Consideraccedilotildees no tratamento ortodocircntico de pacientes adultos com comprometimento periodontal Pesquisa Brasileira de Odontopediatria Cliacutenica Integrada Joatildeo Pessoav5 n2 p185-190 maioago 2005

12

A mordida cruzada anterior (Figura 2) como a relaccedilatildeo oclusal na qual os

dentes acircntero-inferiores estatildeo localizados vestibularmente aos superiores

antagonistas Muitas vezes eacute acompanhada de contatos prematuros anteriores

sendo estes interferecircncias e deslizes (LAUDARES 2010)

Figura 2- Mordida cruzada anterior Fonte Laudares (2010)

A mordida cruzada posterior (Figura 3) eacute a relaccedilatildeo oclusal na qual os dentes

inferiores estatildeo localizados vestibularmente aos superiores antagonistas estando as

cuacutespides vestibulares superiores posicionadas nas foacutessulas centrais dos dentes

inferiores podem ocorrer uma relaccedilatildeo anormal de um dente ou vaacuterios dentes de um

dos arcos com um dente ou dentes do arco antagonista devido ao desvio vestibular

ou lingual da posiccedilatildeo dentaacuteria ou uma posiccedilatildeo mandibular (ou maxilar) anormal

buscando uma tentativa fisioloacutegica de integridade do periodonto Contudo apesar de

evitar a instabilidade oclusal leva a um dano periodontal como por exemplo

hipermobilidade e espessamento do ligamento periodontal (LAUDARES 2010)

Figura 3- Mordida cruzada posterior Fonte Laudares (2010)

A mordida aberta (Figura 4) eacute um processo no qual haacute uma abertura e um

distanciamento entre os dentes antagonistas quando as arcadas dentaacuterias estatildeo

ocluiacutedas (BIAZOTTO-GONZALEZ 2005) em outras palavras caracteriza-se por um

espaccedilo entre as superfiacutecies de mordida dos dentes anteriores eou laterais quando

os dentes posteriores ocluem Segundo a referida autora este problema eacute quase

13

sempre causado por haacutebitos nocivos tais como succcedilatildeo de dedos degluticcedilatildeo atiacutepica

e interposiccedilatildeo de objetos Pode ser anterior ou posterior

Figura 4- Mordida Aberta Fonte Sociedade de Odontologia a Laser (2010)

Outro problema ortodocircntico refere-se agraves falhas ou espaccedilos que permanecem

entre os dentes em virtude da ausecircncia de algum(ns) deles ou dos dentes natildeo

preencherem o arco dental ao que se denomina diastema (Figura 5) Algumas

vezes os espaccedilos entre os dentes satildeo hereditaacuterios mas haacutebitos pessoais como por

exemplo projetar a liacutengua ou por um anormal movimento de degluticcedilatildeo tambeacutem

podem ocasionaacute-los muitas vezes proporcionando durante a mastigaccedilatildeo um

trauma no tecido interdental (WERNECK 2007)

Figura 5- Diastema Fonte Werneck (2007)

Ainda conforme informa a Revista Cliacutenica de Odontologia Integrada (2010) a

perda de suporte oacutesseo sob o tecido gengival pode causar a separaccedilatildeo dentaacuteria Os

dentes que precisam ser extraiacutedos por conta de infecccedilotildees eou caacuterie resultam em

14

desagradaacuteveis espaccedilos Acrescenta que as perdas dentaacuterias posteriores fazem com

que as pessoas passem a mastigar com os dentes anteriores forccedilando o diastema

Outro elemento que pode causar diastemas em dentes anteriores eacute a localizaccedilatildeo da

inserccedilatildeo de freio labial

Como se vecirc satildeo muitas as circunstacircncias que podem originar diastemas

Portanto o que iraacute determinar o tratamento mais adequado eacute a sua causa Saliente-

se que em casos de pacientes que apresentem doenccedila gengival este problema

deve ser tratado e controlado antes do fechamento do espaccedilo dentaacuterio existente

De modo diverso do diastema o apinhamento (Figura 6) estaacute presente nos

casos em que existe uma discrepacircncia entre o volume dental e sua basse oacutessea O

tratamento deve ser bem planejado visando evitar a recidiva poacutes-contenccedilatildeo

especialmente a recidiva na correccedilatildeo do apinhamento no arco dentaacuterio inferior

(MARTINS 2007) Os estudos destes autores indicam que a severidade inicial da

maacute oclusatildeo as alteraccedilotildees dimensionais dos arcos dentaacuterios e as alteraccedilotildees na

fisiologia do ligamento periodontal satildeo os principais fatores etioloacutegicos de recidiva

Figura 6- Visatildeo oclusal inferior de paciente com apinhamento severo Fonte Werneck (2007)

O tratamento ortodocircntico dos problemas mencionados acima envolve a

utilizaccedilatildeo de vaacuterios artifiacutecios ortodocircnticos utilizados no auxiacutelio da movimentaccedilatildeo

dentaacuteria no redirecionamento do crescimento oacutesseo em uma nova acomodaccedilatildeo

muscular Melsen e Bosch (1997) todavia evidenciam que o resultado do

tratamento ortodocircntico eacute muitas vezes comprometido pela perda de ancoragem

Em alguns casos ainda que o paciente se submeta anteriormente a um

tratamento periodontal controlando de forma efetiva a doenccedila e reestabelecendo

sauacutede o exame intrabucal pode revelar a necessidade de intrusatildeo de um ou mais

15

elementos caso os problemas periodontais preacutevios tenham-nos deixado bastante

extruiacutedos e projetados dando origem a diastemas e desnivelamentos que

comprometam a funccedilatildeo e a esteacutetica Se a ancoragem nestes casos mostrar-se

complicada por conta de por exemplo perdas dentaacuterias e de um periodonto

comprometido seraacute necessaacuterio projetar um sistema de apoio que permita a intrusatildeo

necessaacuteria dos mencionados elementos sem que outros elementos tenham

movimentos dentaacuterios indesejados (MARTINS 2007)

Nesse ponto a interdisciplinaridade entre a Ortodontia e a Periodontia torna-

se fundamental pois como jaacute se evidenciou independente do plano e da forma de

tratamento do paciente orto-perio1 para que este tenha sucesso satildeo determinantes

a boa condiccedilatildeo cliacutenica e o controle dos problemas periodontais

32 A PERIODONTIA E OS TRATAMENTOS INTERDISCIPLINARES COM A ORTODONTIA

O periodontista eacute o profissional que cuida de uma seacuterie de problemas bucais

(doenccedilas periodontais) que podem ser descritas como uma gama de condiccedilotildees

inflamatoacuterias de origem bacteriana e caraacuteter crocircnico que se inicia com agressotildees ao

tecido gengival e com o tempo pode estender-se aos tecidos de suporte dos

dentes lesionando-os e causando sua perda (dentes) Os microorganismos

responsaacuteveis por esses eventos estatildeo presentes no biofilme

A gengivite e a periodontite conforme Chiapinotto (2000) satildeo duas

categorias mais prevalentes de doenccedila periodontal destacando-se pela sua

gravidade ou especificidade a Gengivite Ulcerativa Necrosante Aguda (GUNA) a

Periodontite Preacute-puberal a Periodontite Juvenil a Periodontite Rapidamente

Progressiva a Periodontite em adultos e a Periodontite Refrataacuteria

Segundo Bauer (2004) as doenccedilas periodontais mais agressivas provocam a

destruiccedilatildeo raacutepida dos tecidos periodontais de suporte de um ou mais dentes de um

mesmo paciente acarretando sequelas como por exemplo a migraccedilatildeo dentaacuteria de

um ou mais elementos Em alguns casos durante o tratamento periodontal pode-se

utilizar a movimentaccedilatildeo ortodocircntica visando melhorar a posiccedilatildeo destes dentes o

1 Aquele que apresenta algum problema de posicionamento dentaacuterio e o periodonto comprometido

16

que favoreceria a melhora no controle da placa bacteriana e na condiccedilatildeo esteacutetica do

paciente

Estudos feitos com catildees publicados por Ericsson e colaboradores (1977)

abordavam os efeitos dos movimentos ortodocircnticos de inclinaccedilatildeo sobre os tecidos

periodontais de denticcedilotildees infectadas e natildeo infectadas Relataram os experimentos

realizados em 5 catildees da raccedila Beagle iniciados com a manutenccedilatildeo de uma dieta

que induzisse ao acuacutemulo de placa bacteriana ateacute que surgissem sinais cliacutenicos de

doenccedila periodontal quando entatildeo foram realizadas cirurgias para eliminar as

bolsas periodontais com a adoccedilatildeo de um riacutegido controle de higiene bucal e especial

atenccedilatildeo agrave regiatildeo de furca

Apoacutes o restabelecimento da sauacutede periodontal instalaram-se aparelhos

ortodocircnticos com forccedila de inclinaccedilatildeo e intrusatildeo do dente nos 4 preacute-molares

inferiores eliminando-se interferecircncias oclusais estabelecendo higiene oral

adequada em apenas um dos lados da arcada dos animais

Findo o periacuteodo do experimento foram realizadas anaacutelises comparativas

cliacutenicas radiograacuteficas e histoloacutegicas da regiatildeo esquerda e direita da mandiacutebula as

quais revelaram a possibilidade da movimentaccedilatildeo ortodocircntica de inclinaccedilatildeo e

intrusatildeo induzir a migraccedilatildeo de uma placa supragengival para uma posiccedilatildeo

subgengival O estudo evidenciou ainda que o movimento de inclinaccedilatildeo em dentes

infectados por placa bacteriana ocasiona a formaccedilatildeo de bolsas infra-oacutesseas com

migraccedilatildeo apical do tecido conjuntivo de inserccedilatildeo e que quando estas mesmas

forccedilas ortodocircnticas satildeo aplicadas em dentes com sauacutede periodontal sem presenccedila

de placa bacteriana natildeo haacute formaccedilatildeo de bolsas infra-oacutesseas

Os estudos de Ericsson (1977) evidenciam assim a importacircncia do paciente

estar livre de doenccedilas periodontais para que as forccedilas ortodocircnticas sobre tecidos

periodontais possam ter os efeitos esperados para o sucesso do tratamento Com a

realizaccedilatildeo de um tratamento adequado pode-se conseguir uma movimentaccedilatildeo

ortodocircntica extensa em adultos com um periodonto reduzido mas sadio

(ZACHRISSON 2005)

Vale mencionar aqui que a prevalecircncia e o grau de severidade da doenccedila

periodontal aumentam com a idade (PINTO 1996) Nessa perspectiva o tratamento

ortodocircntico em adultos demanda maiores cuidados periodocircnticos preacutevios quanto

mais idade tiver o paciente

17

Importa mencionar tambeacutem que de fato a perda de dentes ou de tecidos de

suporte periodontal pode resultar alongamento afastamento e inclinaccedilatildeo vestibular

dos incisivos rotaccedilatildeo e inclinaccedilatildeo dos preacute-molares e molares acarretando

problemas da oclusatildeo posterior e ainda reduccedilatildeo da dimensatildeo vertical Assim o

movimento ortodocircntico pode facilitar o tratamento de diversos problemas

restauradores e esteacuteticos adultos

O trauma de oclusatildeo eacute muito comum de ocorrer nos pacientes adultos

principalmente nos que apresentam problemas periodontais Este problema ocorre

como resultado de forccedilas que atuam alternativamente em direccedilotildees opostas

provocando hipermobilidade dentaacuteria e espessamento do ligamento periodontal

podendo ser classificado como trauma oclusal primaacuterio ou secundaacuterio (JANSON 2008)

Conforme o supracitado autor o trauma oclusal primaacuterio tem como fatores

etioloacutegicos mais comuns as restauraccedilotildees e proacuteteses aumentadas dentes cruzados

dentes extruiacutedos em aacutereas edecircntulas e movimentos ortodocircnticos que levam algum

dente para posiccedilatildeo de trauma sendo esta temporaacuteria ou permanente O dente

afetado apresenta como consequecircncia mobilidade dentaacuteria alterada e no exame

radiograacutefico eacute comum observar espessamento do ligamento periodontal

O trauma oclusal secundaacuterio por sua vez eacute causado pela reduccedilatildeo da

capacidade do periodonto em suportar as forccedilas normais de oclusatildeo como por

exemplo dentes que apresentam perda oacutessea causada pela doenccedila periodontal

Nessa situaccedilatildeo a estrutura de suporte do dente diminui e caso a doenccedila

periodontal esteja ativa as fibras do ligamento periodontal perdem sua elasticidade

normal ficando frouxas dando pouca estabilidade ao dente afetado Como resultado

dessa situaccedilatildeo se tem o aspecto cliacutenico mostrado na Figura 7 Janson (2008)

Figura 7- Trauma de oclusatildeo devido agrave doenccedila periodontal e colapso pela perda de dentes posteriores

Fonte Janson (2008)

18

Nessa fase eacute necessaacuterio o tratamento ortodocircntico para reposicionar os

dentes e fechar eventuais espaccedilos para possibilitar a contenccedilatildeo em grupo dos

dentes Janson (2008)

Segundo Geiger (2001) observa-se que as mordidas cruzadas os

apinhamentos as inclinaccedilotildees vestiacutebulo-linguais e a sobremordida natildeo apresentaram

relaccedilatildeo estatisticamente significante com a doenccedila periodontal Somente o

trespasse horizontal excessivo com mais de 6 mm o trauma oclusal e a inclinaccedilatildeo

meacutesio-distal incorreta de dentes adjacentes a aacutereas de perda mostraram-se

potencialmente prejudiciais ao periodonto

O elemento-chave no tratamento ortodocircntico de pacientes adultos com

doenccedila periodontal eacute a eliminaccedilatildeo ou reduccedilatildeo do acuacutemulo de biofilme e da

inflamaccedilatildeo gengival Isso implica grande ecircnfase nas instruccedilotildees de higiene oral no

planejamento da construccedilatildeo do aparelho ortodocircntico e em revisotildees perioacutedicas

durante todo o tratamento (ZACHRISSON 2005)

Segundo Melsen (1991) em casos em que a ancoragem eacute limitada o primeiro

passo a ser dado eacute estabelecer uma soacutelida e estaacutevel unidade de ancoragem O

aparelho pode ser montado de diferentes maneiras dependendo da oclusatildeo

existente e do nuacutemero de dentes presentes Segundo a autora barras transpalatinas

riacutegidas soldadas agraves bandas e unindo os elementos remanescentes ldquosplintsrdquo oclusais

unidos por fios riacutegidos e arcos pesados preenchendo os ldquoslotsrdquo satildeo exemplos

alternativos para se formar um bloco que possa servir de ancoragem

Segundo Nattrass e Sandy (1995) os aparelhos extrabucais constituem

eficientes formas de ancoragem Contudo os adultos satildeo mais resistentes ao uso

desses Nesses pacientes deve-se optar por meacutetodos intrabucais de ancoragem

como barras transpalatinas botatildeo de Nance arco lingual

Um reforccedilo nas instruccedilotildees de higiene oral e na motivaccedilatildeo do paciente eacute feito

apoacutes a colocaccedilatildeo do aparelho ortodocircntico Durante o periacuteodo do tratamento uma

limpeza profissional realizada por um periodontista deve ser planejada em intervalos

de 3 meses (BOYD et al 1989) ou apoacutes exames regulares com intervalo de 6 a 12

meses dependendo da situaccedilatildeo Os exames de controle devem incluir o registro

das profundidades de bolsa mobilidade sangramento agrave sondagem supuraccedilatildeo

recessotildees gengivais niacuteveis oacutesseos entre outros (ERICSSON et al 1977) Desse

19

modo se os procedimentos apropriados foram seguidos a interrupccedilatildeo do

tratamento ortodocircntico em pacientes com problemas periodontais raramente seraacute

necessaacuteria pois as forccedilas ortodocircnticas por si soacute natildeo parecem transformar uma

gengivite em uma periodontite destrutiva

As lesotildees induzidas pelo biofilme em uma gengivite satildeo confinadas ao tecido

conjuntivo supra-alveolar ao passo que as reaccedilotildees teciduais agraves forccedilas ortodocircnticas

ocorrem no tecido conjuntivo entre a raiz e o osso alveolar Entretanto bolsas infra-

oacutesseas tais como defeitos oacutesseos angulares com tecido conjuntivo inflamado e

epiteacutelio localizado apicalmente agrave crista oacutessea podem se desenvolver como resultado

de uma periodontite destrutiva (ZACHRISSON 2005)

Bolsas infra-oacutesseas podem tambeacutem ser causadas por movimentos

ortodocircnticos de inclinaccedilatildeo eou intrusatildeo de dentes que possuem placa bacteriana

aderida (ERICSSON 1977) Isso equivale a dizer que a intrusatildeo de dentes

infectados por placa bacteriana pode levar agrave formaccedilatildeo de defeitos oacutesseos angulares

e aumentar a perda de inserccedilatildeo

No que tange aos implantes osseointegrados Lindhe Karring e Leng (2005)

observam que estes podem ser usados para fornecer ancoragem no movimento

dentaacuterio ortodocircntico Eacute difiacutecil se obter resultados esteacuteticos satisfatoacuterios com coroas

artificiais em implantes de um uacutenico dente e neste caso o ortodontista tem um papel

fundamental na equipe de especialistas do planejamento do tratamento interdisciplinar

Assim conforme os supracitados autores no tratamento interdisciplinar a

Ortodontia eacute considerada em trecircs aacutereas na redistribuiccedilatildeo do espaccedilo disponiacutevel na

arcada dental quando a posiccedilatildeo dos dentes para a colocaccedilatildeo do implante natildeo eacute a

ideal no aumento da crista oacutessea pela movimentaccedilatildeo ortodocircntica vertical dos

dentes e no aumento da crista oacutessea pela movimentaccedilatildeo ortodocircntica horizontal dos

dentes

Os mini-implantes apresentam a vantagem de serem colocados em qualquer

aacuterea do osso alveolar o custo eacute relativamente baixo o procedimento ciruacutergico eacute

simples com raacutepida cicatrizaccedilatildeo faacutecil remoccedilatildeo adaptaccedilatildeo faacutecil agrave mecacircnica

ortodocircntica de rotina podendo ser executado por um cliacutenico ou pelo proacuteprio

ortodontista (PARK KYUNG e SUNG 2002)

20

Na redistribuiccedilatildeo do espaccedilo (Figura 8) porque o movimento ortodocircntico dos

dentes vizinhos para posiccedilotildees ideais eacute frequentemente necessaacuterio em associaccedilatildeo agrave

colocaccedilatildeo de implantes substituindo por exemplo o incisivo superior lateral e o preacute

molar perdido (ZACHRISSON 2005)

Figura 8- Verticalizaccedilatildeo e nivelamento dos molares inferiores e superiores e consolidaccedilatildeo dos

muacuteltiplos pequenos espaccedilos antes da colocaccedilatildeo de um implante simples Fonte Zachrisson (2005)

No aumento da crista oacutessea pela movimentaccedilatildeo ortodocircntica vertical porque

como se vecirc na Figura 9 durante a extrusatildeo ortodocircntica seletiva de um uacutenico dente

tanto o osso alveolar como o tecido mole periodontal devem seguir o dente extruiacutedo

na direccedilatildeo incisal melhorando a conformaccedilatildeo do tecido periodontal

Figura 9- Aumento da crista ndash movimento vertical Fonte Zachrisson (2005)

No caso de movimentaccedilatildeo ortodocircntica horizontal dos dentes observa-se um

aumento da crista oacutessea como a exemplificada na Figura 10 possibilitando a

instalaccedilatildeo do implante

21

Figura 10- Aumento da crista ndash movimento horizontal Fonte Zachrisson (2005)

Como se vecirc se um implante natildeo pode ser colocado devido agrave espessura

reduzida da crista vestibuolingual apoacutes uma extraccedilatildeo preacutevia uma opccedilatildeo eacute mover um

preacute-molar para o espaccedilo edecircntulo e colocar o implante na posiccedilatildeo previamente

ocupada pelo preacute-molar

Aleacutem dos tratamentos mencionados existem ainda inuacutemeras formas de

cirurgias periodontais auxiliares no tratamento ortodocircntico da maacute-oclusatildeo para

melhorar ou estabilizar seus resultados tais como a fibrotomia a frenectomia a

gengivectomia Cada uma dessas teacutecnicas tem sua indicaccedilatildeo especiacutefica Segundo

Lindhe Karring e Leng (2005) a gengivectomia provou ser uacutetil na melhoria dos

resultados ortodocircnticos particularmente nos casos difiacuteceis com perda dos incisivos

centrais ou laterais da maxila

Pocircde-se notar que o tratamento ortodocircntico interdisciplinar auxiliado pela

Periodontia em adultos prioriza o equiliacutebrio oclusal e distribuiccedilatildeo axial das forccedilas da

mastigaccedilatildeo necessitando de controle periodontal perioacutedico (BORBA 2005)

Os princiacutepios biomecacircnicos usados no tratamento ortodocircntico de pacientes

com comprometimento periodontal devem ser individualizados natildeo existindo

meacutetodos padronizados a serem seguidos Nestes casos o centro de resistecircncia dos

dentes envolvidos movem-se apicalmente (BORBA 2005)

Segundo Rocha (2005) a magnitude da forccedila deve ser relacionada com a

aacuterea superficial de raiz infra-oacutessea As forccedilas devem ser mantidas dentro dos limites

bioloacutegicos sendo preferiacuteveis as forccedilas suaves Devido agrave reduccedilatildeo de suporte oacutesseo

a movimentaccedilatildeo deve ser realizada com forccedilas extremamente leves com a

intensidade inferior agrave utilizada em pacientes com periodonto iacutentegro

22

Quando o periodonto estaacute iacutentegro o centro de resistecircncia do dente fica

localizado entre o terccedilo oclusal e o terccedilo meacutedio da raiz em dentes unirradiculares e

em multirradiculares de 1 a 2mm apicalmente a furca Como o centro de resistecircncia

depende da quantidade de inserccedilatildeo do dente no osso a reabsorccedilatildeo oacutessea causa

alteraccedilatildeo na posiccedilatildeo do centro de resistecircncia que migra em direccedilatildeo apical e quanto

maior agrave distacircncia entre o ponto de aplicaccedilatildeo da forccedila e o centro de resistecircncia do

dente cria-se um momento de forccedila que causa uma maior tendecircncia a inclinaccedilatildeo

Quando natildeo existe o cuidado relacionado agrave aplicaccedilatildeo da forccedila o profissional

se depara com maior risco de provocar reabsorccedilatildeo radicular pois uma forccedila

considerada biologicamente aceitaacutevel em um periodonto normal eacute intensa para um

dente com comprometimento periodontal o que leva a uma movimentaccedilatildeo muito

raacutepida Os intervalos de ativaccedilatildeo tambeacutem devem respeitar estes princiacutepios e serem

individualizados para cada caso dependendo da gravidade da lesatildeo (COROTTI et

al 2005)

Zachrisson (2005) comenta que o tratamento ortodocircntico deve ser

apropriadamente planejado e instalado promovendo ancoragem estaacutevel e sem

causar irritaccedilatildeo tecidual Para compensar a tendecircncia que os aparelhos ortodocircnticos

tecircm de causar aumento no acuacutemulo de placa sobre os dentes atenccedilatildeo especial

deve ser dada para que sejam confeccionados com mecanismos simples evitando-

se ganchos aneacuteis elaacutesticos e excesso de resina ao redor das bases dos braacutequetes

O uso de fios de amarrilho de accedilo eacute recomendado para todos os braquetes

uma vez que aneacuteis elaacutesticos apresentam um acuacutemulo de placa significativamente

maior do que os fios de accedilo (FORSBERG et al 1991) Os tubos de colagem satildeo

preferidos agraves bandas (BOYD e BAUMRIND 1992) Veja-se o caso de uma paciente

adulta do sexo feminino com periodontite antes (FIGURA 11 e12) durante

(FIGURA13) e depois (FIGURA14) de tratamento periodontal e ortodocircntico

23

Figura 11-Paciente com periodontite antes do tratamento ortodocircntico Fonte Zachrisson (2005)

Figura 12- Migraccedilatildeo patoloacutegica Fonte Zachrisson (2005)

Como parte do tratamento o primeiro preacute-molar direito foi extraiacutedo O

resultado do tratamento foi mantido com um retentor fixo pela lingual de canino a

canino e dois pequenos retentores pela vestibular na regiatildeo da extraccedilatildeo (Figura 13)

Figura 13- Paciente poacutes- tratamento ortodocircntico Fonte Zachrisson (2005)

24

Pode-se ver na Figura 14 um resultado esteacutetico melhorado mesmo com a

presenccedila de alguma recessatildeo gengival interdental poacutes-tratamento Nenhuma

progressatildeo aparente de colapso de tecidos periodontais ocorreu durante o

fechamento ortodocircntico do espaccedilo edecircntulo e durante o nivelamento dos dentes

Figura 14- Resultado esteacutetico melhorado Fonte Zachrisson (2005)

Conforme Boyd e Baumrind (1992) um reforccedilo nas instruccedilotildees de higiene oral

e na motivaccedilatildeo do paciente eacute feito apoacutes a colocaccedilatildeo do aparelho ortodocircntico e

durante o periacuteodo do tratamento deve ser planejada uma limpeza profissional por um

teacutecnico em higiene dental (THD) ou pelo Periodontista em intervalos de 3 meses ou

apoacutes exames regulares com intervalo de 6 e 12 meses dependendo da situaccedilatildeo

Se os esforccedilos para se manter o grau de higiene oral de excelente a bom natildeo obtecircm

sucesso o tratamento ortodocircntico deve ser interrompido

Vale relacionar aqui alguns tratamentos indicados por Janson (2008) para

casos nos quais a Ortodontia possa atuar como coadjuvante melhorando aspectos

localizados classificando-os de acordo com sua complexidade

No Tratamento Tipo 1 incluem-se os casos de tratamento ortodocircntico parcial

que envolve somente um arco ou segmento dele Este tratamento visa

primordialmente corrigir um problema localizado sem necessidade de grandes

modificaccedilotildees oclusais Veja-se o caso a seguir ilustrado pela Figura 15 envolvendo

situaccedilatildeo de movimentos verticais com finalidade periodontal

25

Figura 15- Fotos frontal (antes do tratamento) e lateral direita (durante e depois do tratamento na

sequecircncia da esquerda para a direita) Fonte Janson (2008)

O caso ilustrado eacute de uma paciente do sexo feminino 60 anos com histoacuterico

de doenccedila periodontal cujo tratamento ortodocircntico ocorreu por indicaccedilatildeo do

periodontista que natildeo conseguia controlar a inflamaccedilatildeo periodontal nos

procedimentos de raspagem devido ao apinhamento superior do lado direito aleacutem

do que a paciente apresentava dificuldade para higienizaccedilatildeo Tambeacutem havia a

preocupaccedilatildeo de conter a migraccedilatildeo dentaacuteria acentuada em virtude de perda oacutessea

mobilidade dentaacuteria e componente anterior de forccedila

Nesse caso o autor optou por tratar somente o arco superior objetivando-se

alinhar e nivelar os dentes superiores melhorando a esteacutetica bem como as

condiccedilotildees de higienizaccedilatildeo e confeccionar contenccedilatildeo definitiva superior

estabilizando os dentes e melhorando as condiccedilotildees para a realizaccedilatildeo de

procedimentos periodontais de controle

Iniciou a movimentaccedilatildeo com fio NiTi 012rdquo e conduziu o tratamento somente

com fios redondos e frequumlecircncia de ativaccedilatildeo mensal Tendo durado 7 meses no final

do tratamento houve significativa melhora esteacutetica devido ao alinhamento e reduccedilatildeo

dos espaccedilos negros entre os incisivos

O Tratamento Tipo 2 por sua vez envolve o tratamento orto-peacuterio corretivo

no qual embora se foque na correccedilatildeo dos problemas periodontais a oclusatildeo se

apresenta insatisfatoacuteria havendo necessidade de modificaccedilotildees significantes nos

arcos para atingir o equiliacutebrio oclusal

Exemplificando tal tratamento tem-se o caso 2 (Figura 16) de uma paciente

de 46 anos que apresentava maacute oclusatildeo de Classe II subdivisatildeo esquerda

diastemas anteriores superiores e nos segmentos posteriores do arco inferior

26

perdas oacutesseas generalizadas desconforto oclusal e haacutebito de apertamento dentaacuterio

A queixa principal era a esteacutetica

Figura 16- Fotos frontais antes durante e depois do tratamento na sequecircncia da esquerda para a direita

Fonte Janson (2008)

Neste caso autor optou por corrigir a maacute oclusatildeo com elaacutesticos intermaxilares

de Classe II confeccionar uma contenccedilatildeo definitiva no arco superior e confeccionar

uma placa mio-relaxante ao final do tratamento

Iniciou-se a mecacircnica de elaacutestico de Classe II com arcos retangulares 0018rdquo

x 0025rdquo superior e inferior Do lado direito onde a relaccedilatildeo jaacute estava correta foi

utilizado um elaacutestico triangular na regiatildeo lateral do arco somente para balancear o

componente vertical resultante do elaacutestico de Classe II do lado oposto

Recomendou-se o uso contiacutenuo e a retirada apenas para alimentar-se

Na fase final do tratamento foram realizados desgastes interproximais

superiores e inferiores com o intuito de fechar algumas aacutereas que apresentavam

triacircngulo negro Na mecacircnica de fechamento dos espaccedilos utilizou-se o elaacutestico

intermaxilar de intercuspidaccedilatildeo e de Classe II A oclusatildeo foi finalizada dentro dos

preceitos normais da Ortodontia

Outro caso o Tratamento Tipo 3 englobando o tratamento ortodocircntico mais a

reabilitaccedilatildeo bucal eacute indicado quando o paciente apresenta deficiecircncia oclusal perda

oacutessea e ausecircncia de vaacuterios dentes Nesse caso um planejamento integral em

conjunto com periodontista protesista e implantodontista eacute necessaacuterio para avaliar o

que pode ser realizado por cada especialidade para viabilizar o tratamento do ponto

de vista funcional esteacutetico e financeiro

Exemplificando a aplicaccedilatildeo desse tipo de tratamento menciona-se o caso de

uma paciente de 38 anos que apresentava perdas dentaacuterias muacuteltiplas e mau

27

posicionamento dentaacuterio (Figura 17) devido agrave doenccedila periodontal e ausecircncia de

dentes antagonistas em algumas regiotildees

Figura 17- Fotos frontais antes durante e depois do tratamento na sequecircncia da esquerda para a direita

Fonte Janson (2008)

O tratamento ortodocircntico foi indicado pelo periodontista para que fossem

fechados os diastemas anteriores superiores com a intenccedilatildeo de confeccionar

proacutetese fixa No arco inferior estava planejada uma proacutetese parcial removiacutevel

Nesse caso o tratamento objetivou alinhar nivelar e fechar os diastemas

acircntero-superiores e acircntero-inferiores preparar espaccedilos posteriores para proacutetese

confeccionar contenccedilatildeo definitiva nos dentes anteriores inferiores estabelecer uma

esteacutetica do sorriso agradaacutevel propiciando aumento da auto-estima

As radiografias periapicais do arco superior revelaram perda oacutessea horizontal

em toda a extensatildeo do arco sendo mais grave nos dentes posteriores onde havia o

envolvimento da furca nos molares Todos os dentes responderam bem agrave terapia

periodontal e encontravam-se em condiccedilotildees de sauacutede e pouca mobilidade Decidiu-

se assim que todos permaneceriam em funccedilatildeo ateacute o final da terapia ortodocircntica

para auxiliar na ancoragem

O nivelamento dos dentes anteriores e posteriores do arco superior foi

conquistado agrave custa da extrusatildeo do segmento acircntero-superior durante o fechamento

dos espaccedilos Com os dentes nas posiccedilotildees adequadas com os espaccedilos meacutesio-

distais corretos ficou mais faacutecil planejar as proacuteteses fixas e quais dentes seratildeo

mantidos ou eliminados

28

4 DISCUSSAtildeO

A pesquisa cliacutenica de Alexander Sinclair e Guates (1986) mostrou que os

pacientes adultos vecircm procurando mais pelos tratamentos ortodocircnticos mas

tambeacutem evidenciou que o tratamento periodontal destes pacientes eacute essencial para

se controlar as doenccedilas gengivais e promover o sucesso de tal tratamento

Sendo a Ortodontia uma parte da Odontologia que trata de corrigir e

posicionar os dentes e as arcadas dentaacuterias deve o seu profissional utilizar todas

as ferramentas de diagnoacutestico necessaacuterias para a elaboraccedilatildeo do tratamento mais

adequado destacando-se entre estas o exame cliacutenico (triagem) envolvendo

sondagem avaliaccedilatildeo da gengiva verificaccedilatildeo da mobilidade dentaacuteria e estudo de

radiografias adequadas (periapicais) a fim de verificar a existecircncia de problemas

periodontais que possam interferir negativamente na Ortodontia

Qualquer vermelhidatildeo e edema do tecido gengival sangramentos

provocados ou mudanccedilas no contorno e na consistecircncia aleacutem da presenccedila de placa

bacteriana eou caacutelculo podem ser indicativos da gengivite que deve ser tratada

antes do iniacutecio do tratamento ortodocircntico

Considerando-se que o tratamento ortodocircntico eacute normalmente recomendado

a pessoas que apresentam sobremordida aumentada mordida cruzada anterior

mordida cruzada posterior mordida aberta desvio de linha mediana diastema ou

apinhamento e avaliando-se a correlaccedilatildeo existente entre as maacutes oclusotildees e a

doenccedila periodontal

No entanto nos casos de sobremordida excessiva haacute maior predisposiccedilatildeo a

injuacuterias no tecido gengival por palatino no arco superior e vestibular na regiatildeo dos

incisivos inferiores E embora o apinhamento natildeo possa ser considerado fator

etioloacutegico da doenccedila periodontal eacute evidente que a sua presenccedila dificulta os

procedimentos de raspagem e alisamento radicular executados pelos periodontistas

e tambeacutem a higienizaccedilatildeo realizada pelo paciente Portanto pode ser computado

como agravante no tratamento e preservaccedilatildeo dos resultados obtidos

Baseando-se nessas informaccedilotildees fica claro que do ponto de vista oclusal

devem constar no plano de tratamento desses pacientes os seguintes objetivos

eliminaccedilatildeo ou diminuiccedilatildeo dos espaccedilos interproximais desenvolvimento de uma

29

oclusatildeo equilibrada diminuiccedilatildeo de trespasse horizontal excessivo verticalizaccedilatildeo de

dentes inclinados alinhamento dentaacuterio estabilizaccedilatildeo dos dentes que apresentam

perdas oacutesseas por meio de contenccedilotildees permanentes que os protegeratildeo associadas

ao equiliacutebrio da oclusatildeo do trauma oclusal secundaacuterio

Por outro lado levando-se em consideraccedilatildeo que a perda oacutessea ocorre no

niacutevel vertical e horizontal tridimensionalmente ao redor dos dentes eacute importante se

considerar quais satildeo os meios disponiacuteveis para promover alteraccedilotildees positivas no

periodonto comprometido pois eacute possiacutevel que o movimento ortodocircntico do dente em

direccedilatildeo a uma fina cortical oacutessea vestibular leve agrave deiscecircncia oacutessea que estando

abaixo de um tecido gengival delgado pode resultar em recessatildeo gengival

(JANSON 2008) Repita-se assim que o tratamento ortodocircntico inadequado em

pacientes com problemas periodontais pode comprometer gravemente os tecidos

periodontais

Tambeacutem os traumas de oclusatildeo (primaacuterios ou secundaacuterios) frequentes em

pacientes adultos principalmente nos que apresentam problemas periodontais

(JANSON 2008) devem ser tratados a fim de se eliminar possiacuteveis fatores

agravantes de problemas periodontais

A doenccedila periodontal eacute responsaacutevel pela perda do suporte periodontal dos

dentes ou seja ligamento periodontal e osso alveolar Em fases avanccediladas ocorre

o deslocamento dos dentes e abertura de espaccedilos deixando sequelas no suporte

dentaacuterio ou seja perdas oacutesseas ou perdas dentaacuterias (JANSON 2008)

A Ortodontia pela sua capacidade de modelar o osso alveolar e posicionar

adequadamente os dentes nos arcos dentaacuterios tem um papel fundamental na

resoluccedilatildeo desses problemas (ALEXANDER SINCLAIR e GUATES1986)

Todavia os ortodontistas tecircm receio de trabalhar com esses pacientes devido

a conceitos infundados de que a movimentaccedilatildeo dentaacuteria nessas situaccedilotildees pode

piorar o quadro periodontal Eacute claro que de algum modo isso eacute verdade mas soacute se

natildeo forem levadas em consideraccedilatildeo as particularidades dos casos e se natildeo houver

um planejamento interdisciplinar voltado para a melhoria das condiccedilotildees periodontais

previamente durante e apoacutes o tratamento ortodocircntico

Eacute com base nesse pressuposto que Janson (2008) aconselha que ao tratar

de um caso orto-perio que apresente migraccedilotildees dentaacuterias em consequecircncia de

30

doenccedila periodontal degenerativa ou distroacutefica a terapia ortodocircntica seja direcionada

para a alteraccedilatildeo ou eliminaccedilatildeo dos defeitos oacutesseos

Na sequecircncia deve-se contabilizar os movimentos que beneficiaratildeo o

periodonto analisando-se posteriormente se seraacute possiacutevel estabelecer parcial ou

totalmente os objetivos convencionais ortodocircnticos ou se esses seratildeo limitados

fisiologica ou mecanicamente Assim o autor estabelece as seguintes prioridades

corrigir ou diminuir os defeitos oacutesseos quando indicado preparar para a

regeneraccedilatildeo tecidual guiada melhorar o aspecto esteacutetico melhorar o

posicionamento dentaacuterio de modo a facilitar a higienizaccedilatildeo estabelecer uma

oclusatildeo equilibrada eliminando interferecircncias oclusais possibilitar a estabilizaccedilatildeo

dos dentes com suporte reduzido por meio de contenccedilatildeo definitiva e estabelecer as

seis chaves de oclusatildeo quando possiacutevel

Nos trecircs casos de tratamento orto-perio que foram abordados radiografias

periapicais mostraram que alguns dentes mantiveram-se no arco com um suporte

periodontal bastante reduzido e mesmo assim submeteram-se agraves forccedilas

ortodocircnticas e permaneceram no arco ao final do tratamento Isso remete a uma

duacutevida muito frequente relativa a quando um dente deve ser extraiacutedo e quando deve

ou pode permanecer no arco

Trata-se de fato de uma decisatildeo complexa pois depende de diversos fatores

e o prognoacutestico do dente com perda oacutessea deve ser dado pelo periodontista

Conforme Harrison Svec e Simon (1999) a realizaccedilatildeo de tal prognoacutestico deve

assumir paracircmetros tais como o dentista estar atualizado com as modernas teacutecnicas

de tratamento diagnoacutestico e planejamento interdisciplinar o paciente apresentar

oacutetimo niacutevel de higiene e se comprometer a mentecirc-lo apoacutes o tratamento o dente

envolvido ser estrateacutegico natildeo haver contra-indicaccedilotildees sistecircmicas ou econocircmicas

Os questionamentos surgem em um tratamento orto-perio porque esse tipo de

tratamento normalmente gera um conflito de prioridades O objetivo principal da

Ortodontia eacute obter uma oclusatildeo conforme os pressupostos das seis chaves de

Andrews (1972) em uma face harmoniosa sendo esses pressupostos relaccedilatildeo

molar angulaccedilatildeo da coroa inclinaccedilatildeo da coroa (vestiacutebulo-lingual) rotaccedilotildees

espaccedilos e plano oclusal

31

Como observa Janson (2008) muitas vezes para se atingir esses objetivos

movimentaccedilotildees extensas satildeo necessaacuterias podendo incluir o uso de elaacutesticos

intermaxilares ou extraccedilotildees em uma ou em ambas as arcadas

Quando as extraccedilotildees forem necessaacuterias ter-se-aacute uma movimentaccedilatildeo

ortodocircntica mais extensa sendo entatildeo necessaacuterios movimentos de torque e de

corpo Quanto agrave mecacircnica ortodocircntica a dos arcos segmentados pode ser

conveniente e biologicamente compatiacutevel para tratar pacientes com

comprometimento periodontal (JANSON 2008)

Apesar de algumas controveacutersias pocircde-se observar que a teacutecnica utilizada eacute

importante contudo natildeo tanto quanto o planejamento adequado Importante

tambeacutem satildeo os cuidados quanto ao tratamento periodontal antes e durante a

movimentaccedilatildeo ortodocircntica os intervalos para as ativaccedilotildees e a utilizaccedilatildeo de forccedilas

leves que clinicamente possam ser traduzidas na utilizaccedilatildeo de fios de grande

flexibilidade nas fases iniciais de tratamento na alternaccedilatildeo das ativaccedilotildees mensais

em ambos os arcos quando o comprometimento periodontal for muito grande

32

5 CONCLUSAtildeO

Iniciou-se este trabalho com o objetivo de apresentar os aspectos inter-

relacionais entre a Ortodontia e suas relaccedilotildees com os problemas de esteacutetica

oclusatildeo e sauacutede bucal

Ao conceituar e explicar a Ortodontia contextualizando os diversos tipos de

tratamento ortodocircnticos e sua inter-relaccedilatildeo com a Periodontia ficou evidente que

1- Todos eles visam corrigir o posicionamento dos dentes e as arcadas

dentaacuterias para o que utiliza diversas ferramentas de diagnoacutestico e um

plano de tratamento adequado

2- Eacute funccedilatildeo do Periodontista cuidar de uma seacuterie de doenccedilas periodontais

como a gengivite e a periodontite por exemplo causadas normalmente

por microorganismos presentes na placa bacteriana dental

3- Em alguns desses casos durante o tratamento periodontal pode-se

utilizar a movimentaccedilatildeo ortodocircntica visando melhorar a posiccedilatildeo destes

dentes a fim de facilitar o controle da placa bacteriana

4- A movimentaccedilatildeo ortodocircntica de inclinaccedilatildeo e intrusatildeo induz a migraccedilatildeo de

uma placa supragengival para uma posiccedilatildeo subgengival

5- Forccedilas ortodocircnticas aplicadas em dentes com sauacutede periodontal sem

presenccedila de placa bacteriana natildeo permite a formaccedilatildeo de bolsas infra-

oacutesseas

6- O elemento-chave no tratamento ortodocircntico de pacientes adultos com

doenccedila periodontal eacute a eliminaccedilatildeo ou reduccedilatildeo do acuacutemulo de placa e da

inflamaccedilatildeo gengival

7- Eacute necessaacuterio o tratamento ortodocircntico para reposicionar os dentes e

fechar eventuais espaccedilos possibilitando a contenccedilatildeo em grupo dos

dentes

8- A gengivectomia de destaca como mais uacutetil na melhoria dos resultados

ortodocircnticos particularmente nos casos difiacuteceis com perda dos incisivos

centrais ou laterais da maxila

33

9- O tratamento periodontal destes pacientes torna-se essencial para se

controlar as doenccedilas gengivais e promover o sucesso de tal tratamento

10- A movimentaccedilatildeo dentaacuteria alicerccedilada por um bom planejamento

interdisciplinar voltado para a melhoria das condiccedilotildees periodontais

previamente durante e apoacutes o tratamento ortodocircntico assegura a

estabilidade do quadro periodontal

11- A eliminaccedilatildeo da placa periodontopatogecircnica em tratamento periodontal eacute

clinicamente essencial e deve ser executado antes do iniacutecio do tratamento

ortodocircntico

12- A higiene oral eacute de extrema importacircncia antes durante e poacutes-tratamento

ortodocircntico

Concluindo acredita-se ter alcanccedilado o objetivo deste trabalho resumindo-

se com base nos aspectos inter-relacionais entre a Ortodontia e a Periodontia A

cooperaccedilatildeo interdisciplinar entre essas especialidades possibilita a transformaccedilatildeo

de pacientes portadores de problemas dentaacuterios e gengivais reestabelecendo tanto

a funccedilatildeo quanto a esteacutetica

34

REFEREcircNCIAS

ALEXANDER R G SINCLAIR P M GOATES L J Differential diagnosis and treatment planning for the adult nonsurgical orthodontic patient American Journal of Orthodontics V 89 n 2 p 95-112 Fev 1986 San Diego Califoacuternia

ANDREWS L F The six keys to normal occlusion Am J Orthod V 62 n 8 p 296-309 Set 1972 San Diego Califoacuternia

BAUER F P F Tratamento ortodocircntico de pacientes portadores de periodontite agressiva 2004 Dissertaccedilatildeo Mestrado Universidade de Satildeo Paulo Faculdade de Odontologia Satildeo Paulo

BIAZOTTO-GONZALEZ D A Abordagem interdisciplinar das disfunccedilotildees temporomandibulares V01 Ed 01 p246-268 Satildeo Paulo 2005

BORBA F S Ortodontia In Dicionaacuterio UNESP do portuguecircs contemporacircneo Satildeo Paulo UNESP 2005

BOYD R L et al Periodontal implications of orthodontic treatment in adults with reduced or normal periodontal tissues versus those of adolescents Am J Orthod and Dentofacial Orthop p 191-199 St Louis 1989

BOYD R L BAUMRIND S Periodontal considerations in the use of bonds or bands on molars in adolescents and adults Angle Orthodontist V 62 no 2 p 117-126 Jun 1992

CHIAPINOTTO G A Etiologia e prevenccedilatildeo da doenccedila periodontal In PINTO V G Sauacutede bucal coletiva 4 ed p 429-444 Cap 7 Satildeo Paulo Santos 2000

CLIacuteNICA DE ODONTOLOGIA INTEGRADA Diastema Disponiacutevel em lthttpwwwdentistasrscombrAtividadesfechamento_de_diastemashtmgt Acesso em 24 out 2010

COROTTI KMV PIZAN A HENRIQUES JFC VALLE AL VALLE CVM PEREIRA JR Aspectos cliacutenicos do tratamento ortodocircntico no paciente com doenccedila periodontal Revista Cliacutenica de Ortodontia Dental Press Maringaacute

v3 n6 p42-49 Dez 2004Jan 2005

ERICSSON I THILANDER B LINDHE J OKAMOTO H The effect of orthodontic tilting movements on the periodontal tissues of infect and noninfected dentitions in dogs Journal of Clinical Periodontology n 4 v4 European Federation of Periodontology Wiley Online Library 1977 p 278-293

FORSBERG C BRATTSTROumlM V MALMBERG E NORD C E Ligature wires and elastomeric rings two methods of ligation and their association with microbial

35

colonization of Streptococcus mutans and Iactobacilli European Journal of Orthodontics 1991

GEIGER A M Malocclusion as an etiologic factor in periodontal disease A retrospective essay Am J Orthod Dentofacial Orthop V 120 n 2 p 112-115 2001 St Louis

HARRISON J W SVEC T A SIMON J F The hopeless tooth when is treatment futile Quintessence Publishing v 30 n 12 1999

JANSON M Ortodontia em adultos e tratamento interdisciplinar Maringaacute Dental Press v 13 p 94-104 2008

LAUDARES Roberto Ortodontia Disponiacutevel em lthttpwwwrobertolaudarescomeuprecisohtmlgt Acesso em 12 out 2010

LINDHE J KARRING T LANG N P Tratado de Periodontia Cliacutenica e Implantologia Oral 4 ed Cap 4 p 356-375 Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2005

MARTINS P P Apinhamento acircntero-superior - revisatildeo e anaacutelise criacutetica da literatura Dental Press Ortodon Ortop Facial v 12 n 2 Maringaacute p 105-114 marabr 2007

MELSEN B Limitations in adult orthodontics Current Controversies in Orthodontics cap7p147-180 Chicago Quintenssence 1991

MELSEN B BOSCH C Different approaches to anchorage a survey and an evaluation Angle Orthod Appleton v 67 n 1 1997 p 23-30

NATTRASS C SANDY JR Adult orthodontics ndash A Review Br J Orthod Oxford v 22 n4 p331-337 Nov 1995 PARK HS KYUNG HM SUNG JH A simple method of molar upringhting with micro-implant anchorage J Clin Orthod Boston v36 n10 p592-596 Oct 2002

PINTO Vitor Gomes A odontologia no municiacutepio guia para organizaccedilatildeo de serviccedilos e treinamento de profissionais a niacutevel local Porto Alegre RGO 1996 p ed2 173-174

ROCHA P S OLIVEIRA RSMF FRAGA MR VITRAL RWF Consideraccedilotildees no tratamento ortodocircntico de pacientes adultos com comprometimento periodontal Pesquisa Brasileira de Odontopediatria Cliacutenica Integrada Joatildeo Pessoav5 n2 p185-190 maioago 2005

13

sempre causado por haacutebitos nocivos tais como succcedilatildeo de dedos degluticcedilatildeo atiacutepica

e interposiccedilatildeo de objetos Pode ser anterior ou posterior

Figura 4- Mordida Aberta Fonte Sociedade de Odontologia a Laser (2010)

Outro problema ortodocircntico refere-se agraves falhas ou espaccedilos que permanecem

entre os dentes em virtude da ausecircncia de algum(ns) deles ou dos dentes natildeo

preencherem o arco dental ao que se denomina diastema (Figura 5) Algumas

vezes os espaccedilos entre os dentes satildeo hereditaacuterios mas haacutebitos pessoais como por

exemplo projetar a liacutengua ou por um anormal movimento de degluticcedilatildeo tambeacutem

podem ocasionaacute-los muitas vezes proporcionando durante a mastigaccedilatildeo um

trauma no tecido interdental (WERNECK 2007)

Figura 5- Diastema Fonte Werneck (2007)

Ainda conforme informa a Revista Cliacutenica de Odontologia Integrada (2010) a

perda de suporte oacutesseo sob o tecido gengival pode causar a separaccedilatildeo dentaacuteria Os

dentes que precisam ser extraiacutedos por conta de infecccedilotildees eou caacuterie resultam em

14

desagradaacuteveis espaccedilos Acrescenta que as perdas dentaacuterias posteriores fazem com

que as pessoas passem a mastigar com os dentes anteriores forccedilando o diastema

Outro elemento que pode causar diastemas em dentes anteriores eacute a localizaccedilatildeo da

inserccedilatildeo de freio labial

Como se vecirc satildeo muitas as circunstacircncias que podem originar diastemas

Portanto o que iraacute determinar o tratamento mais adequado eacute a sua causa Saliente-

se que em casos de pacientes que apresentem doenccedila gengival este problema

deve ser tratado e controlado antes do fechamento do espaccedilo dentaacuterio existente

De modo diverso do diastema o apinhamento (Figura 6) estaacute presente nos

casos em que existe uma discrepacircncia entre o volume dental e sua basse oacutessea O

tratamento deve ser bem planejado visando evitar a recidiva poacutes-contenccedilatildeo

especialmente a recidiva na correccedilatildeo do apinhamento no arco dentaacuterio inferior

(MARTINS 2007) Os estudos destes autores indicam que a severidade inicial da

maacute oclusatildeo as alteraccedilotildees dimensionais dos arcos dentaacuterios e as alteraccedilotildees na

fisiologia do ligamento periodontal satildeo os principais fatores etioloacutegicos de recidiva

Figura 6- Visatildeo oclusal inferior de paciente com apinhamento severo Fonte Werneck (2007)

O tratamento ortodocircntico dos problemas mencionados acima envolve a

utilizaccedilatildeo de vaacuterios artifiacutecios ortodocircnticos utilizados no auxiacutelio da movimentaccedilatildeo

dentaacuteria no redirecionamento do crescimento oacutesseo em uma nova acomodaccedilatildeo

muscular Melsen e Bosch (1997) todavia evidenciam que o resultado do

tratamento ortodocircntico eacute muitas vezes comprometido pela perda de ancoragem

Em alguns casos ainda que o paciente se submeta anteriormente a um

tratamento periodontal controlando de forma efetiva a doenccedila e reestabelecendo

sauacutede o exame intrabucal pode revelar a necessidade de intrusatildeo de um ou mais

15

elementos caso os problemas periodontais preacutevios tenham-nos deixado bastante

extruiacutedos e projetados dando origem a diastemas e desnivelamentos que

comprometam a funccedilatildeo e a esteacutetica Se a ancoragem nestes casos mostrar-se

complicada por conta de por exemplo perdas dentaacuterias e de um periodonto

comprometido seraacute necessaacuterio projetar um sistema de apoio que permita a intrusatildeo

necessaacuteria dos mencionados elementos sem que outros elementos tenham

movimentos dentaacuterios indesejados (MARTINS 2007)

Nesse ponto a interdisciplinaridade entre a Ortodontia e a Periodontia torna-

se fundamental pois como jaacute se evidenciou independente do plano e da forma de

tratamento do paciente orto-perio1 para que este tenha sucesso satildeo determinantes

a boa condiccedilatildeo cliacutenica e o controle dos problemas periodontais

32 A PERIODONTIA E OS TRATAMENTOS INTERDISCIPLINARES COM A ORTODONTIA

O periodontista eacute o profissional que cuida de uma seacuterie de problemas bucais

(doenccedilas periodontais) que podem ser descritas como uma gama de condiccedilotildees

inflamatoacuterias de origem bacteriana e caraacuteter crocircnico que se inicia com agressotildees ao

tecido gengival e com o tempo pode estender-se aos tecidos de suporte dos

dentes lesionando-os e causando sua perda (dentes) Os microorganismos

responsaacuteveis por esses eventos estatildeo presentes no biofilme

A gengivite e a periodontite conforme Chiapinotto (2000) satildeo duas

categorias mais prevalentes de doenccedila periodontal destacando-se pela sua

gravidade ou especificidade a Gengivite Ulcerativa Necrosante Aguda (GUNA) a

Periodontite Preacute-puberal a Periodontite Juvenil a Periodontite Rapidamente

Progressiva a Periodontite em adultos e a Periodontite Refrataacuteria

Segundo Bauer (2004) as doenccedilas periodontais mais agressivas provocam a

destruiccedilatildeo raacutepida dos tecidos periodontais de suporte de um ou mais dentes de um

mesmo paciente acarretando sequelas como por exemplo a migraccedilatildeo dentaacuteria de

um ou mais elementos Em alguns casos durante o tratamento periodontal pode-se

utilizar a movimentaccedilatildeo ortodocircntica visando melhorar a posiccedilatildeo destes dentes o

1 Aquele que apresenta algum problema de posicionamento dentaacuterio e o periodonto comprometido

16

que favoreceria a melhora no controle da placa bacteriana e na condiccedilatildeo esteacutetica do

paciente

Estudos feitos com catildees publicados por Ericsson e colaboradores (1977)

abordavam os efeitos dos movimentos ortodocircnticos de inclinaccedilatildeo sobre os tecidos

periodontais de denticcedilotildees infectadas e natildeo infectadas Relataram os experimentos

realizados em 5 catildees da raccedila Beagle iniciados com a manutenccedilatildeo de uma dieta

que induzisse ao acuacutemulo de placa bacteriana ateacute que surgissem sinais cliacutenicos de

doenccedila periodontal quando entatildeo foram realizadas cirurgias para eliminar as

bolsas periodontais com a adoccedilatildeo de um riacutegido controle de higiene bucal e especial

atenccedilatildeo agrave regiatildeo de furca

Apoacutes o restabelecimento da sauacutede periodontal instalaram-se aparelhos

ortodocircnticos com forccedila de inclinaccedilatildeo e intrusatildeo do dente nos 4 preacute-molares

inferiores eliminando-se interferecircncias oclusais estabelecendo higiene oral

adequada em apenas um dos lados da arcada dos animais

Findo o periacuteodo do experimento foram realizadas anaacutelises comparativas

cliacutenicas radiograacuteficas e histoloacutegicas da regiatildeo esquerda e direita da mandiacutebula as

quais revelaram a possibilidade da movimentaccedilatildeo ortodocircntica de inclinaccedilatildeo e

intrusatildeo induzir a migraccedilatildeo de uma placa supragengival para uma posiccedilatildeo

subgengival O estudo evidenciou ainda que o movimento de inclinaccedilatildeo em dentes

infectados por placa bacteriana ocasiona a formaccedilatildeo de bolsas infra-oacutesseas com

migraccedilatildeo apical do tecido conjuntivo de inserccedilatildeo e que quando estas mesmas

forccedilas ortodocircnticas satildeo aplicadas em dentes com sauacutede periodontal sem presenccedila

de placa bacteriana natildeo haacute formaccedilatildeo de bolsas infra-oacutesseas

Os estudos de Ericsson (1977) evidenciam assim a importacircncia do paciente

estar livre de doenccedilas periodontais para que as forccedilas ortodocircnticas sobre tecidos

periodontais possam ter os efeitos esperados para o sucesso do tratamento Com a

realizaccedilatildeo de um tratamento adequado pode-se conseguir uma movimentaccedilatildeo

ortodocircntica extensa em adultos com um periodonto reduzido mas sadio

(ZACHRISSON 2005)

Vale mencionar aqui que a prevalecircncia e o grau de severidade da doenccedila

periodontal aumentam com a idade (PINTO 1996) Nessa perspectiva o tratamento

ortodocircntico em adultos demanda maiores cuidados periodocircnticos preacutevios quanto

mais idade tiver o paciente

17

Importa mencionar tambeacutem que de fato a perda de dentes ou de tecidos de

suporte periodontal pode resultar alongamento afastamento e inclinaccedilatildeo vestibular

dos incisivos rotaccedilatildeo e inclinaccedilatildeo dos preacute-molares e molares acarretando

problemas da oclusatildeo posterior e ainda reduccedilatildeo da dimensatildeo vertical Assim o

movimento ortodocircntico pode facilitar o tratamento de diversos problemas

restauradores e esteacuteticos adultos

O trauma de oclusatildeo eacute muito comum de ocorrer nos pacientes adultos

principalmente nos que apresentam problemas periodontais Este problema ocorre

como resultado de forccedilas que atuam alternativamente em direccedilotildees opostas

provocando hipermobilidade dentaacuteria e espessamento do ligamento periodontal

podendo ser classificado como trauma oclusal primaacuterio ou secundaacuterio (JANSON 2008)

Conforme o supracitado autor o trauma oclusal primaacuterio tem como fatores

etioloacutegicos mais comuns as restauraccedilotildees e proacuteteses aumentadas dentes cruzados

dentes extruiacutedos em aacutereas edecircntulas e movimentos ortodocircnticos que levam algum

dente para posiccedilatildeo de trauma sendo esta temporaacuteria ou permanente O dente

afetado apresenta como consequecircncia mobilidade dentaacuteria alterada e no exame

radiograacutefico eacute comum observar espessamento do ligamento periodontal

O trauma oclusal secundaacuterio por sua vez eacute causado pela reduccedilatildeo da

capacidade do periodonto em suportar as forccedilas normais de oclusatildeo como por

exemplo dentes que apresentam perda oacutessea causada pela doenccedila periodontal

Nessa situaccedilatildeo a estrutura de suporte do dente diminui e caso a doenccedila

periodontal esteja ativa as fibras do ligamento periodontal perdem sua elasticidade

normal ficando frouxas dando pouca estabilidade ao dente afetado Como resultado

dessa situaccedilatildeo se tem o aspecto cliacutenico mostrado na Figura 7 Janson (2008)

Figura 7- Trauma de oclusatildeo devido agrave doenccedila periodontal e colapso pela perda de dentes posteriores

Fonte Janson (2008)

18

Nessa fase eacute necessaacuterio o tratamento ortodocircntico para reposicionar os

dentes e fechar eventuais espaccedilos para possibilitar a contenccedilatildeo em grupo dos

dentes Janson (2008)

Segundo Geiger (2001) observa-se que as mordidas cruzadas os

apinhamentos as inclinaccedilotildees vestiacutebulo-linguais e a sobremordida natildeo apresentaram

relaccedilatildeo estatisticamente significante com a doenccedila periodontal Somente o

trespasse horizontal excessivo com mais de 6 mm o trauma oclusal e a inclinaccedilatildeo

meacutesio-distal incorreta de dentes adjacentes a aacutereas de perda mostraram-se

potencialmente prejudiciais ao periodonto

O elemento-chave no tratamento ortodocircntico de pacientes adultos com

doenccedila periodontal eacute a eliminaccedilatildeo ou reduccedilatildeo do acuacutemulo de biofilme e da

inflamaccedilatildeo gengival Isso implica grande ecircnfase nas instruccedilotildees de higiene oral no

planejamento da construccedilatildeo do aparelho ortodocircntico e em revisotildees perioacutedicas

durante todo o tratamento (ZACHRISSON 2005)

Segundo Melsen (1991) em casos em que a ancoragem eacute limitada o primeiro

passo a ser dado eacute estabelecer uma soacutelida e estaacutevel unidade de ancoragem O

aparelho pode ser montado de diferentes maneiras dependendo da oclusatildeo

existente e do nuacutemero de dentes presentes Segundo a autora barras transpalatinas

riacutegidas soldadas agraves bandas e unindo os elementos remanescentes ldquosplintsrdquo oclusais

unidos por fios riacutegidos e arcos pesados preenchendo os ldquoslotsrdquo satildeo exemplos

alternativos para se formar um bloco que possa servir de ancoragem

Segundo Nattrass e Sandy (1995) os aparelhos extrabucais constituem

eficientes formas de ancoragem Contudo os adultos satildeo mais resistentes ao uso

desses Nesses pacientes deve-se optar por meacutetodos intrabucais de ancoragem

como barras transpalatinas botatildeo de Nance arco lingual

Um reforccedilo nas instruccedilotildees de higiene oral e na motivaccedilatildeo do paciente eacute feito

apoacutes a colocaccedilatildeo do aparelho ortodocircntico Durante o periacuteodo do tratamento uma

limpeza profissional realizada por um periodontista deve ser planejada em intervalos

de 3 meses (BOYD et al 1989) ou apoacutes exames regulares com intervalo de 6 a 12

meses dependendo da situaccedilatildeo Os exames de controle devem incluir o registro

das profundidades de bolsa mobilidade sangramento agrave sondagem supuraccedilatildeo

recessotildees gengivais niacuteveis oacutesseos entre outros (ERICSSON et al 1977) Desse

19

modo se os procedimentos apropriados foram seguidos a interrupccedilatildeo do

tratamento ortodocircntico em pacientes com problemas periodontais raramente seraacute

necessaacuteria pois as forccedilas ortodocircnticas por si soacute natildeo parecem transformar uma

gengivite em uma periodontite destrutiva

As lesotildees induzidas pelo biofilme em uma gengivite satildeo confinadas ao tecido

conjuntivo supra-alveolar ao passo que as reaccedilotildees teciduais agraves forccedilas ortodocircnticas

ocorrem no tecido conjuntivo entre a raiz e o osso alveolar Entretanto bolsas infra-

oacutesseas tais como defeitos oacutesseos angulares com tecido conjuntivo inflamado e

epiteacutelio localizado apicalmente agrave crista oacutessea podem se desenvolver como resultado

de uma periodontite destrutiva (ZACHRISSON 2005)

Bolsas infra-oacutesseas podem tambeacutem ser causadas por movimentos

ortodocircnticos de inclinaccedilatildeo eou intrusatildeo de dentes que possuem placa bacteriana

aderida (ERICSSON 1977) Isso equivale a dizer que a intrusatildeo de dentes

infectados por placa bacteriana pode levar agrave formaccedilatildeo de defeitos oacutesseos angulares

e aumentar a perda de inserccedilatildeo

No que tange aos implantes osseointegrados Lindhe Karring e Leng (2005)

observam que estes podem ser usados para fornecer ancoragem no movimento

dentaacuterio ortodocircntico Eacute difiacutecil se obter resultados esteacuteticos satisfatoacuterios com coroas

artificiais em implantes de um uacutenico dente e neste caso o ortodontista tem um papel

fundamental na equipe de especialistas do planejamento do tratamento interdisciplinar

Assim conforme os supracitados autores no tratamento interdisciplinar a

Ortodontia eacute considerada em trecircs aacutereas na redistribuiccedilatildeo do espaccedilo disponiacutevel na

arcada dental quando a posiccedilatildeo dos dentes para a colocaccedilatildeo do implante natildeo eacute a

ideal no aumento da crista oacutessea pela movimentaccedilatildeo ortodocircntica vertical dos

dentes e no aumento da crista oacutessea pela movimentaccedilatildeo ortodocircntica horizontal dos

dentes

Os mini-implantes apresentam a vantagem de serem colocados em qualquer

aacuterea do osso alveolar o custo eacute relativamente baixo o procedimento ciruacutergico eacute

simples com raacutepida cicatrizaccedilatildeo faacutecil remoccedilatildeo adaptaccedilatildeo faacutecil agrave mecacircnica

ortodocircntica de rotina podendo ser executado por um cliacutenico ou pelo proacuteprio

ortodontista (PARK KYUNG e SUNG 2002)

20

Na redistribuiccedilatildeo do espaccedilo (Figura 8) porque o movimento ortodocircntico dos

dentes vizinhos para posiccedilotildees ideais eacute frequentemente necessaacuterio em associaccedilatildeo agrave

colocaccedilatildeo de implantes substituindo por exemplo o incisivo superior lateral e o preacute

molar perdido (ZACHRISSON 2005)

Figura 8- Verticalizaccedilatildeo e nivelamento dos molares inferiores e superiores e consolidaccedilatildeo dos

muacuteltiplos pequenos espaccedilos antes da colocaccedilatildeo de um implante simples Fonte Zachrisson (2005)

No aumento da crista oacutessea pela movimentaccedilatildeo ortodocircntica vertical porque

como se vecirc na Figura 9 durante a extrusatildeo ortodocircntica seletiva de um uacutenico dente

tanto o osso alveolar como o tecido mole periodontal devem seguir o dente extruiacutedo

na direccedilatildeo incisal melhorando a conformaccedilatildeo do tecido periodontal

Figura 9- Aumento da crista ndash movimento vertical Fonte Zachrisson (2005)

No caso de movimentaccedilatildeo ortodocircntica horizontal dos dentes observa-se um

aumento da crista oacutessea como a exemplificada na Figura 10 possibilitando a

instalaccedilatildeo do implante

21

Figura 10- Aumento da crista ndash movimento horizontal Fonte Zachrisson (2005)

Como se vecirc se um implante natildeo pode ser colocado devido agrave espessura

reduzida da crista vestibuolingual apoacutes uma extraccedilatildeo preacutevia uma opccedilatildeo eacute mover um

preacute-molar para o espaccedilo edecircntulo e colocar o implante na posiccedilatildeo previamente

ocupada pelo preacute-molar

Aleacutem dos tratamentos mencionados existem ainda inuacutemeras formas de

cirurgias periodontais auxiliares no tratamento ortodocircntico da maacute-oclusatildeo para

melhorar ou estabilizar seus resultados tais como a fibrotomia a frenectomia a

gengivectomia Cada uma dessas teacutecnicas tem sua indicaccedilatildeo especiacutefica Segundo

Lindhe Karring e Leng (2005) a gengivectomia provou ser uacutetil na melhoria dos

resultados ortodocircnticos particularmente nos casos difiacuteceis com perda dos incisivos

centrais ou laterais da maxila

Pocircde-se notar que o tratamento ortodocircntico interdisciplinar auxiliado pela

Periodontia em adultos prioriza o equiliacutebrio oclusal e distribuiccedilatildeo axial das forccedilas da

mastigaccedilatildeo necessitando de controle periodontal perioacutedico (BORBA 2005)

Os princiacutepios biomecacircnicos usados no tratamento ortodocircntico de pacientes

com comprometimento periodontal devem ser individualizados natildeo existindo

meacutetodos padronizados a serem seguidos Nestes casos o centro de resistecircncia dos

dentes envolvidos movem-se apicalmente (BORBA 2005)

Segundo Rocha (2005) a magnitude da forccedila deve ser relacionada com a

aacuterea superficial de raiz infra-oacutessea As forccedilas devem ser mantidas dentro dos limites

bioloacutegicos sendo preferiacuteveis as forccedilas suaves Devido agrave reduccedilatildeo de suporte oacutesseo

a movimentaccedilatildeo deve ser realizada com forccedilas extremamente leves com a

intensidade inferior agrave utilizada em pacientes com periodonto iacutentegro

22

Quando o periodonto estaacute iacutentegro o centro de resistecircncia do dente fica

localizado entre o terccedilo oclusal e o terccedilo meacutedio da raiz em dentes unirradiculares e

em multirradiculares de 1 a 2mm apicalmente a furca Como o centro de resistecircncia

depende da quantidade de inserccedilatildeo do dente no osso a reabsorccedilatildeo oacutessea causa

alteraccedilatildeo na posiccedilatildeo do centro de resistecircncia que migra em direccedilatildeo apical e quanto

maior agrave distacircncia entre o ponto de aplicaccedilatildeo da forccedila e o centro de resistecircncia do

dente cria-se um momento de forccedila que causa uma maior tendecircncia a inclinaccedilatildeo

Quando natildeo existe o cuidado relacionado agrave aplicaccedilatildeo da forccedila o profissional

se depara com maior risco de provocar reabsorccedilatildeo radicular pois uma forccedila

considerada biologicamente aceitaacutevel em um periodonto normal eacute intensa para um

dente com comprometimento periodontal o que leva a uma movimentaccedilatildeo muito

raacutepida Os intervalos de ativaccedilatildeo tambeacutem devem respeitar estes princiacutepios e serem

individualizados para cada caso dependendo da gravidade da lesatildeo (COROTTI et

al 2005)

Zachrisson (2005) comenta que o tratamento ortodocircntico deve ser

apropriadamente planejado e instalado promovendo ancoragem estaacutevel e sem

causar irritaccedilatildeo tecidual Para compensar a tendecircncia que os aparelhos ortodocircnticos

tecircm de causar aumento no acuacutemulo de placa sobre os dentes atenccedilatildeo especial

deve ser dada para que sejam confeccionados com mecanismos simples evitando-

se ganchos aneacuteis elaacutesticos e excesso de resina ao redor das bases dos braacutequetes

O uso de fios de amarrilho de accedilo eacute recomendado para todos os braquetes

uma vez que aneacuteis elaacutesticos apresentam um acuacutemulo de placa significativamente

maior do que os fios de accedilo (FORSBERG et al 1991) Os tubos de colagem satildeo

preferidos agraves bandas (BOYD e BAUMRIND 1992) Veja-se o caso de uma paciente

adulta do sexo feminino com periodontite antes (FIGURA 11 e12) durante

(FIGURA13) e depois (FIGURA14) de tratamento periodontal e ortodocircntico

23

Figura 11-Paciente com periodontite antes do tratamento ortodocircntico Fonte Zachrisson (2005)

Figura 12- Migraccedilatildeo patoloacutegica Fonte Zachrisson (2005)

Como parte do tratamento o primeiro preacute-molar direito foi extraiacutedo O

resultado do tratamento foi mantido com um retentor fixo pela lingual de canino a

canino e dois pequenos retentores pela vestibular na regiatildeo da extraccedilatildeo (Figura 13)

Figura 13- Paciente poacutes- tratamento ortodocircntico Fonte Zachrisson (2005)

24

Pode-se ver na Figura 14 um resultado esteacutetico melhorado mesmo com a

presenccedila de alguma recessatildeo gengival interdental poacutes-tratamento Nenhuma

progressatildeo aparente de colapso de tecidos periodontais ocorreu durante o

fechamento ortodocircntico do espaccedilo edecircntulo e durante o nivelamento dos dentes

Figura 14- Resultado esteacutetico melhorado Fonte Zachrisson (2005)

Conforme Boyd e Baumrind (1992) um reforccedilo nas instruccedilotildees de higiene oral

e na motivaccedilatildeo do paciente eacute feito apoacutes a colocaccedilatildeo do aparelho ortodocircntico e

durante o periacuteodo do tratamento deve ser planejada uma limpeza profissional por um

teacutecnico em higiene dental (THD) ou pelo Periodontista em intervalos de 3 meses ou

apoacutes exames regulares com intervalo de 6 e 12 meses dependendo da situaccedilatildeo

Se os esforccedilos para se manter o grau de higiene oral de excelente a bom natildeo obtecircm

sucesso o tratamento ortodocircntico deve ser interrompido

Vale relacionar aqui alguns tratamentos indicados por Janson (2008) para

casos nos quais a Ortodontia possa atuar como coadjuvante melhorando aspectos

localizados classificando-os de acordo com sua complexidade

No Tratamento Tipo 1 incluem-se os casos de tratamento ortodocircntico parcial

que envolve somente um arco ou segmento dele Este tratamento visa

primordialmente corrigir um problema localizado sem necessidade de grandes

modificaccedilotildees oclusais Veja-se o caso a seguir ilustrado pela Figura 15 envolvendo

situaccedilatildeo de movimentos verticais com finalidade periodontal

25

Figura 15- Fotos frontal (antes do tratamento) e lateral direita (durante e depois do tratamento na

sequecircncia da esquerda para a direita) Fonte Janson (2008)

O caso ilustrado eacute de uma paciente do sexo feminino 60 anos com histoacuterico

de doenccedila periodontal cujo tratamento ortodocircntico ocorreu por indicaccedilatildeo do

periodontista que natildeo conseguia controlar a inflamaccedilatildeo periodontal nos

procedimentos de raspagem devido ao apinhamento superior do lado direito aleacutem

do que a paciente apresentava dificuldade para higienizaccedilatildeo Tambeacutem havia a

preocupaccedilatildeo de conter a migraccedilatildeo dentaacuteria acentuada em virtude de perda oacutessea

mobilidade dentaacuteria e componente anterior de forccedila

Nesse caso o autor optou por tratar somente o arco superior objetivando-se

alinhar e nivelar os dentes superiores melhorando a esteacutetica bem como as

condiccedilotildees de higienizaccedilatildeo e confeccionar contenccedilatildeo definitiva superior

estabilizando os dentes e melhorando as condiccedilotildees para a realizaccedilatildeo de

procedimentos periodontais de controle

Iniciou a movimentaccedilatildeo com fio NiTi 012rdquo e conduziu o tratamento somente

com fios redondos e frequumlecircncia de ativaccedilatildeo mensal Tendo durado 7 meses no final

do tratamento houve significativa melhora esteacutetica devido ao alinhamento e reduccedilatildeo

dos espaccedilos negros entre os incisivos

O Tratamento Tipo 2 por sua vez envolve o tratamento orto-peacuterio corretivo

no qual embora se foque na correccedilatildeo dos problemas periodontais a oclusatildeo se

apresenta insatisfatoacuteria havendo necessidade de modificaccedilotildees significantes nos

arcos para atingir o equiliacutebrio oclusal

Exemplificando tal tratamento tem-se o caso 2 (Figura 16) de uma paciente

de 46 anos que apresentava maacute oclusatildeo de Classe II subdivisatildeo esquerda

diastemas anteriores superiores e nos segmentos posteriores do arco inferior

26

perdas oacutesseas generalizadas desconforto oclusal e haacutebito de apertamento dentaacuterio

A queixa principal era a esteacutetica

Figura 16- Fotos frontais antes durante e depois do tratamento na sequecircncia da esquerda para a direita

Fonte Janson (2008)

Neste caso autor optou por corrigir a maacute oclusatildeo com elaacutesticos intermaxilares

de Classe II confeccionar uma contenccedilatildeo definitiva no arco superior e confeccionar

uma placa mio-relaxante ao final do tratamento

Iniciou-se a mecacircnica de elaacutestico de Classe II com arcos retangulares 0018rdquo

x 0025rdquo superior e inferior Do lado direito onde a relaccedilatildeo jaacute estava correta foi

utilizado um elaacutestico triangular na regiatildeo lateral do arco somente para balancear o

componente vertical resultante do elaacutestico de Classe II do lado oposto

Recomendou-se o uso contiacutenuo e a retirada apenas para alimentar-se

Na fase final do tratamento foram realizados desgastes interproximais

superiores e inferiores com o intuito de fechar algumas aacutereas que apresentavam

triacircngulo negro Na mecacircnica de fechamento dos espaccedilos utilizou-se o elaacutestico

intermaxilar de intercuspidaccedilatildeo e de Classe II A oclusatildeo foi finalizada dentro dos

preceitos normais da Ortodontia

Outro caso o Tratamento Tipo 3 englobando o tratamento ortodocircntico mais a

reabilitaccedilatildeo bucal eacute indicado quando o paciente apresenta deficiecircncia oclusal perda

oacutessea e ausecircncia de vaacuterios dentes Nesse caso um planejamento integral em

conjunto com periodontista protesista e implantodontista eacute necessaacuterio para avaliar o

que pode ser realizado por cada especialidade para viabilizar o tratamento do ponto

de vista funcional esteacutetico e financeiro

Exemplificando a aplicaccedilatildeo desse tipo de tratamento menciona-se o caso de

uma paciente de 38 anos que apresentava perdas dentaacuterias muacuteltiplas e mau

27

posicionamento dentaacuterio (Figura 17) devido agrave doenccedila periodontal e ausecircncia de

dentes antagonistas em algumas regiotildees

Figura 17- Fotos frontais antes durante e depois do tratamento na sequecircncia da esquerda para a direita

Fonte Janson (2008)

O tratamento ortodocircntico foi indicado pelo periodontista para que fossem

fechados os diastemas anteriores superiores com a intenccedilatildeo de confeccionar

proacutetese fixa No arco inferior estava planejada uma proacutetese parcial removiacutevel

Nesse caso o tratamento objetivou alinhar nivelar e fechar os diastemas

acircntero-superiores e acircntero-inferiores preparar espaccedilos posteriores para proacutetese

confeccionar contenccedilatildeo definitiva nos dentes anteriores inferiores estabelecer uma

esteacutetica do sorriso agradaacutevel propiciando aumento da auto-estima

As radiografias periapicais do arco superior revelaram perda oacutessea horizontal

em toda a extensatildeo do arco sendo mais grave nos dentes posteriores onde havia o

envolvimento da furca nos molares Todos os dentes responderam bem agrave terapia

periodontal e encontravam-se em condiccedilotildees de sauacutede e pouca mobilidade Decidiu-

se assim que todos permaneceriam em funccedilatildeo ateacute o final da terapia ortodocircntica

para auxiliar na ancoragem

O nivelamento dos dentes anteriores e posteriores do arco superior foi

conquistado agrave custa da extrusatildeo do segmento acircntero-superior durante o fechamento

dos espaccedilos Com os dentes nas posiccedilotildees adequadas com os espaccedilos meacutesio-

distais corretos ficou mais faacutecil planejar as proacuteteses fixas e quais dentes seratildeo

mantidos ou eliminados

28

4 DISCUSSAtildeO

A pesquisa cliacutenica de Alexander Sinclair e Guates (1986) mostrou que os

pacientes adultos vecircm procurando mais pelos tratamentos ortodocircnticos mas

tambeacutem evidenciou que o tratamento periodontal destes pacientes eacute essencial para

se controlar as doenccedilas gengivais e promover o sucesso de tal tratamento

Sendo a Ortodontia uma parte da Odontologia que trata de corrigir e

posicionar os dentes e as arcadas dentaacuterias deve o seu profissional utilizar todas

as ferramentas de diagnoacutestico necessaacuterias para a elaboraccedilatildeo do tratamento mais

adequado destacando-se entre estas o exame cliacutenico (triagem) envolvendo

sondagem avaliaccedilatildeo da gengiva verificaccedilatildeo da mobilidade dentaacuteria e estudo de

radiografias adequadas (periapicais) a fim de verificar a existecircncia de problemas

periodontais que possam interferir negativamente na Ortodontia

Qualquer vermelhidatildeo e edema do tecido gengival sangramentos

provocados ou mudanccedilas no contorno e na consistecircncia aleacutem da presenccedila de placa

bacteriana eou caacutelculo podem ser indicativos da gengivite que deve ser tratada

antes do iniacutecio do tratamento ortodocircntico

Considerando-se que o tratamento ortodocircntico eacute normalmente recomendado

a pessoas que apresentam sobremordida aumentada mordida cruzada anterior

mordida cruzada posterior mordida aberta desvio de linha mediana diastema ou

apinhamento e avaliando-se a correlaccedilatildeo existente entre as maacutes oclusotildees e a

doenccedila periodontal

No entanto nos casos de sobremordida excessiva haacute maior predisposiccedilatildeo a

injuacuterias no tecido gengival por palatino no arco superior e vestibular na regiatildeo dos

incisivos inferiores E embora o apinhamento natildeo possa ser considerado fator

etioloacutegico da doenccedila periodontal eacute evidente que a sua presenccedila dificulta os

procedimentos de raspagem e alisamento radicular executados pelos periodontistas

e tambeacutem a higienizaccedilatildeo realizada pelo paciente Portanto pode ser computado

como agravante no tratamento e preservaccedilatildeo dos resultados obtidos

Baseando-se nessas informaccedilotildees fica claro que do ponto de vista oclusal

devem constar no plano de tratamento desses pacientes os seguintes objetivos

eliminaccedilatildeo ou diminuiccedilatildeo dos espaccedilos interproximais desenvolvimento de uma

29

oclusatildeo equilibrada diminuiccedilatildeo de trespasse horizontal excessivo verticalizaccedilatildeo de

dentes inclinados alinhamento dentaacuterio estabilizaccedilatildeo dos dentes que apresentam

perdas oacutesseas por meio de contenccedilotildees permanentes que os protegeratildeo associadas

ao equiliacutebrio da oclusatildeo do trauma oclusal secundaacuterio

Por outro lado levando-se em consideraccedilatildeo que a perda oacutessea ocorre no

niacutevel vertical e horizontal tridimensionalmente ao redor dos dentes eacute importante se

considerar quais satildeo os meios disponiacuteveis para promover alteraccedilotildees positivas no

periodonto comprometido pois eacute possiacutevel que o movimento ortodocircntico do dente em

direccedilatildeo a uma fina cortical oacutessea vestibular leve agrave deiscecircncia oacutessea que estando

abaixo de um tecido gengival delgado pode resultar em recessatildeo gengival

(JANSON 2008) Repita-se assim que o tratamento ortodocircntico inadequado em

pacientes com problemas periodontais pode comprometer gravemente os tecidos

periodontais

Tambeacutem os traumas de oclusatildeo (primaacuterios ou secundaacuterios) frequentes em

pacientes adultos principalmente nos que apresentam problemas periodontais

(JANSON 2008) devem ser tratados a fim de se eliminar possiacuteveis fatores

agravantes de problemas periodontais

A doenccedila periodontal eacute responsaacutevel pela perda do suporte periodontal dos

dentes ou seja ligamento periodontal e osso alveolar Em fases avanccediladas ocorre

o deslocamento dos dentes e abertura de espaccedilos deixando sequelas no suporte

dentaacuterio ou seja perdas oacutesseas ou perdas dentaacuterias (JANSON 2008)

A Ortodontia pela sua capacidade de modelar o osso alveolar e posicionar

adequadamente os dentes nos arcos dentaacuterios tem um papel fundamental na

resoluccedilatildeo desses problemas (ALEXANDER SINCLAIR e GUATES1986)

Todavia os ortodontistas tecircm receio de trabalhar com esses pacientes devido

a conceitos infundados de que a movimentaccedilatildeo dentaacuteria nessas situaccedilotildees pode

piorar o quadro periodontal Eacute claro que de algum modo isso eacute verdade mas soacute se

natildeo forem levadas em consideraccedilatildeo as particularidades dos casos e se natildeo houver

um planejamento interdisciplinar voltado para a melhoria das condiccedilotildees periodontais

previamente durante e apoacutes o tratamento ortodocircntico

Eacute com base nesse pressuposto que Janson (2008) aconselha que ao tratar

de um caso orto-perio que apresente migraccedilotildees dentaacuterias em consequecircncia de

30

doenccedila periodontal degenerativa ou distroacutefica a terapia ortodocircntica seja direcionada

para a alteraccedilatildeo ou eliminaccedilatildeo dos defeitos oacutesseos

Na sequecircncia deve-se contabilizar os movimentos que beneficiaratildeo o

periodonto analisando-se posteriormente se seraacute possiacutevel estabelecer parcial ou

totalmente os objetivos convencionais ortodocircnticos ou se esses seratildeo limitados

fisiologica ou mecanicamente Assim o autor estabelece as seguintes prioridades

corrigir ou diminuir os defeitos oacutesseos quando indicado preparar para a

regeneraccedilatildeo tecidual guiada melhorar o aspecto esteacutetico melhorar o

posicionamento dentaacuterio de modo a facilitar a higienizaccedilatildeo estabelecer uma

oclusatildeo equilibrada eliminando interferecircncias oclusais possibilitar a estabilizaccedilatildeo

dos dentes com suporte reduzido por meio de contenccedilatildeo definitiva e estabelecer as

seis chaves de oclusatildeo quando possiacutevel

Nos trecircs casos de tratamento orto-perio que foram abordados radiografias

periapicais mostraram que alguns dentes mantiveram-se no arco com um suporte

periodontal bastante reduzido e mesmo assim submeteram-se agraves forccedilas

ortodocircnticas e permaneceram no arco ao final do tratamento Isso remete a uma

duacutevida muito frequente relativa a quando um dente deve ser extraiacutedo e quando deve

ou pode permanecer no arco

Trata-se de fato de uma decisatildeo complexa pois depende de diversos fatores

e o prognoacutestico do dente com perda oacutessea deve ser dado pelo periodontista

Conforme Harrison Svec e Simon (1999) a realizaccedilatildeo de tal prognoacutestico deve

assumir paracircmetros tais como o dentista estar atualizado com as modernas teacutecnicas

de tratamento diagnoacutestico e planejamento interdisciplinar o paciente apresentar

oacutetimo niacutevel de higiene e se comprometer a mentecirc-lo apoacutes o tratamento o dente

envolvido ser estrateacutegico natildeo haver contra-indicaccedilotildees sistecircmicas ou econocircmicas

Os questionamentos surgem em um tratamento orto-perio porque esse tipo de

tratamento normalmente gera um conflito de prioridades O objetivo principal da

Ortodontia eacute obter uma oclusatildeo conforme os pressupostos das seis chaves de

Andrews (1972) em uma face harmoniosa sendo esses pressupostos relaccedilatildeo

molar angulaccedilatildeo da coroa inclinaccedilatildeo da coroa (vestiacutebulo-lingual) rotaccedilotildees

espaccedilos e plano oclusal

31

Como observa Janson (2008) muitas vezes para se atingir esses objetivos

movimentaccedilotildees extensas satildeo necessaacuterias podendo incluir o uso de elaacutesticos

intermaxilares ou extraccedilotildees em uma ou em ambas as arcadas

Quando as extraccedilotildees forem necessaacuterias ter-se-aacute uma movimentaccedilatildeo

ortodocircntica mais extensa sendo entatildeo necessaacuterios movimentos de torque e de

corpo Quanto agrave mecacircnica ortodocircntica a dos arcos segmentados pode ser

conveniente e biologicamente compatiacutevel para tratar pacientes com

comprometimento periodontal (JANSON 2008)

Apesar de algumas controveacutersias pocircde-se observar que a teacutecnica utilizada eacute

importante contudo natildeo tanto quanto o planejamento adequado Importante

tambeacutem satildeo os cuidados quanto ao tratamento periodontal antes e durante a

movimentaccedilatildeo ortodocircntica os intervalos para as ativaccedilotildees e a utilizaccedilatildeo de forccedilas

leves que clinicamente possam ser traduzidas na utilizaccedilatildeo de fios de grande

flexibilidade nas fases iniciais de tratamento na alternaccedilatildeo das ativaccedilotildees mensais

em ambos os arcos quando o comprometimento periodontal for muito grande

32

5 CONCLUSAtildeO

Iniciou-se este trabalho com o objetivo de apresentar os aspectos inter-

relacionais entre a Ortodontia e suas relaccedilotildees com os problemas de esteacutetica

oclusatildeo e sauacutede bucal

Ao conceituar e explicar a Ortodontia contextualizando os diversos tipos de

tratamento ortodocircnticos e sua inter-relaccedilatildeo com a Periodontia ficou evidente que

1- Todos eles visam corrigir o posicionamento dos dentes e as arcadas

dentaacuterias para o que utiliza diversas ferramentas de diagnoacutestico e um

plano de tratamento adequado

2- Eacute funccedilatildeo do Periodontista cuidar de uma seacuterie de doenccedilas periodontais

como a gengivite e a periodontite por exemplo causadas normalmente

por microorganismos presentes na placa bacteriana dental

3- Em alguns desses casos durante o tratamento periodontal pode-se

utilizar a movimentaccedilatildeo ortodocircntica visando melhorar a posiccedilatildeo destes

dentes a fim de facilitar o controle da placa bacteriana

4- A movimentaccedilatildeo ortodocircntica de inclinaccedilatildeo e intrusatildeo induz a migraccedilatildeo de

uma placa supragengival para uma posiccedilatildeo subgengival

5- Forccedilas ortodocircnticas aplicadas em dentes com sauacutede periodontal sem

presenccedila de placa bacteriana natildeo permite a formaccedilatildeo de bolsas infra-

oacutesseas

6- O elemento-chave no tratamento ortodocircntico de pacientes adultos com

doenccedila periodontal eacute a eliminaccedilatildeo ou reduccedilatildeo do acuacutemulo de placa e da

inflamaccedilatildeo gengival

7- Eacute necessaacuterio o tratamento ortodocircntico para reposicionar os dentes e

fechar eventuais espaccedilos possibilitando a contenccedilatildeo em grupo dos

dentes

8- A gengivectomia de destaca como mais uacutetil na melhoria dos resultados

ortodocircnticos particularmente nos casos difiacuteceis com perda dos incisivos

centrais ou laterais da maxila

33

9- O tratamento periodontal destes pacientes torna-se essencial para se

controlar as doenccedilas gengivais e promover o sucesso de tal tratamento

10- A movimentaccedilatildeo dentaacuteria alicerccedilada por um bom planejamento

interdisciplinar voltado para a melhoria das condiccedilotildees periodontais

previamente durante e apoacutes o tratamento ortodocircntico assegura a

estabilidade do quadro periodontal

11- A eliminaccedilatildeo da placa periodontopatogecircnica em tratamento periodontal eacute

clinicamente essencial e deve ser executado antes do iniacutecio do tratamento

ortodocircntico

12- A higiene oral eacute de extrema importacircncia antes durante e poacutes-tratamento

ortodocircntico

Concluindo acredita-se ter alcanccedilado o objetivo deste trabalho resumindo-

se com base nos aspectos inter-relacionais entre a Ortodontia e a Periodontia A

cooperaccedilatildeo interdisciplinar entre essas especialidades possibilita a transformaccedilatildeo

de pacientes portadores de problemas dentaacuterios e gengivais reestabelecendo tanto

a funccedilatildeo quanto a esteacutetica

34

REFEREcircNCIAS

ALEXANDER R G SINCLAIR P M GOATES L J Differential diagnosis and treatment planning for the adult nonsurgical orthodontic patient American Journal of Orthodontics V 89 n 2 p 95-112 Fev 1986 San Diego Califoacuternia

ANDREWS L F The six keys to normal occlusion Am J Orthod V 62 n 8 p 296-309 Set 1972 San Diego Califoacuternia

BAUER F P F Tratamento ortodocircntico de pacientes portadores de periodontite agressiva 2004 Dissertaccedilatildeo Mestrado Universidade de Satildeo Paulo Faculdade de Odontologia Satildeo Paulo

BIAZOTTO-GONZALEZ D A Abordagem interdisciplinar das disfunccedilotildees temporomandibulares V01 Ed 01 p246-268 Satildeo Paulo 2005

BORBA F S Ortodontia In Dicionaacuterio UNESP do portuguecircs contemporacircneo Satildeo Paulo UNESP 2005

BOYD R L et al Periodontal implications of orthodontic treatment in adults with reduced or normal periodontal tissues versus those of adolescents Am J Orthod and Dentofacial Orthop p 191-199 St Louis 1989

BOYD R L BAUMRIND S Periodontal considerations in the use of bonds or bands on molars in adolescents and adults Angle Orthodontist V 62 no 2 p 117-126 Jun 1992

CHIAPINOTTO G A Etiologia e prevenccedilatildeo da doenccedila periodontal In PINTO V G Sauacutede bucal coletiva 4 ed p 429-444 Cap 7 Satildeo Paulo Santos 2000

CLIacuteNICA DE ODONTOLOGIA INTEGRADA Diastema Disponiacutevel em lthttpwwwdentistasrscombrAtividadesfechamento_de_diastemashtmgt Acesso em 24 out 2010

COROTTI KMV PIZAN A HENRIQUES JFC VALLE AL VALLE CVM PEREIRA JR Aspectos cliacutenicos do tratamento ortodocircntico no paciente com doenccedila periodontal Revista Cliacutenica de Ortodontia Dental Press Maringaacute

v3 n6 p42-49 Dez 2004Jan 2005

ERICSSON I THILANDER B LINDHE J OKAMOTO H The effect of orthodontic tilting movements on the periodontal tissues of infect and noninfected dentitions in dogs Journal of Clinical Periodontology n 4 v4 European Federation of Periodontology Wiley Online Library 1977 p 278-293

FORSBERG C BRATTSTROumlM V MALMBERG E NORD C E Ligature wires and elastomeric rings two methods of ligation and their association with microbial

35

colonization of Streptococcus mutans and Iactobacilli European Journal of Orthodontics 1991

GEIGER A M Malocclusion as an etiologic factor in periodontal disease A retrospective essay Am J Orthod Dentofacial Orthop V 120 n 2 p 112-115 2001 St Louis

HARRISON J W SVEC T A SIMON J F The hopeless tooth when is treatment futile Quintessence Publishing v 30 n 12 1999

JANSON M Ortodontia em adultos e tratamento interdisciplinar Maringaacute Dental Press v 13 p 94-104 2008

LAUDARES Roberto Ortodontia Disponiacutevel em lthttpwwwrobertolaudarescomeuprecisohtmlgt Acesso em 12 out 2010

LINDHE J KARRING T LANG N P Tratado de Periodontia Cliacutenica e Implantologia Oral 4 ed Cap 4 p 356-375 Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2005

MARTINS P P Apinhamento acircntero-superior - revisatildeo e anaacutelise criacutetica da literatura Dental Press Ortodon Ortop Facial v 12 n 2 Maringaacute p 105-114 marabr 2007

MELSEN B Limitations in adult orthodontics Current Controversies in Orthodontics cap7p147-180 Chicago Quintenssence 1991

MELSEN B BOSCH C Different approaches to anchorage a survey and an evaluation Angle Orthod Appleton v 67 n 1 1997 p 23-30

NATTRASS C SANDY JR Adult orthodontics ndash A Review Br J Orthod Oxford v 22 n4 p331-337 Nov 1995 PARK HS KYUNG HM SUNG JH A simple method of molar upringhting with micro-implant anchorage J Clin Orthod Boston v36 n10 p592-596 Oct 2002

PINTO Vitor Gomes A odontologia no municiacutepio guia para organizaccedilatildeo de serviccedilos e treinamento de profissionais a niacutevel local Porto Alegre RGO 1996 p ed2 173-174

ROCHA P S OLIVEIRA RSMF FRAGA MR VITRAL RWF Consideraccedilotildees no tratamento ortodocircntico de pacientes adultos com comprometimento periodontal Pesquisa Brasileira de Odontopediatria Cliacutenica Integrada Joatildeo Pessoav5 n2 p185-190 maioago 2005

14

desagradaacuteveis espaccedilos Acrescenta que as perdas dentaacuterias posteriores fazem com

que as pessoas passem a mastigar com os dentes anteriores forccedilando o diastema

Outro elemento que pode causar diastemas em dentes anteriores eacute a localizaccedilatildeo da

inserccedilatildeo de freio labial

Como se vecirc satildeo muitas as circunstacircncias que podem originar diastemas

Portanto o que iraacute determinar o tratamento mais adequado eacute a sua causa Saliente-

se que em casos de pacientes que apresentem doenccedila gengival este problema

deve ser tratado e controlado antes do fechamento do espaccedilo dentaacuterio existente

De modo diverso do diastema o apinhamento (Figura 6) estaacute presente nos

casos em que existe uma discrepacircncia entre o volume dental e sua basse oacutessea O

tratamento deve ser bem planejado visando evitar a recidiva poacutes-contenccedilatildeo

especialmente a recidiva na correccedilatildeo do apinhamento no arco dentaacuterio inferior

(MARTINS 2007) Os estudos destes autores indicam que a severidade inicial da

maacute oclusatildeo as alteraccedilotildees dimensionais dos arcos dentaacuterios e as alteraccedilotildees na

fisiologia do ligamento periodontal satildeo os principais fatores etioloacutegicos de recidiva

Figura 6- Visatildeo oclusal inferior de paciente com apinhamento severo Fonte Werneck (2007)

O tratamento ortodocircntico dos problemas mencionados acima envolve a

utilizaccedilatildeo de vaacuterios artifiacutecios ortodocircnticos utilizados no auxiacutelio da movimentaccedilatildeo

dentaacuteria no redirecionamento do crescimento oacutesseo em uma nova acomodaccedilatildeo

muscular Melsen e Bosch (1997) todavia evidenciam que o resultado do

tratamento ortodocircntico eacute muitas vezes comprometido pela perda de ancoragem

Em alguns casos ainda que o paciente se submeta anteriormente a um

tratamento periodontal controlando de forma efetiva a doenccedila e reestabelecendo

sauacutede o exame intrabucal pode revelar a necessidade de intrusatildeo de um ou mais

15

elementos caso os problemas periodontais preacutevios tenham-nos deixado bastante

extruiacutedos e projetados dando origem a diastemas e desnivelamentos que

comprometam a funccedilatildeo e a esteacutetica Se a ancoragem nestes casos mostrar-se

complicada por conta de por exemplo perdas dentaacuterias e de um periodonto

comprometido seraacute necessaacuterio projetar um sistema de apoio que permita a intrusatildeo

necessaacuteria dos mencionados elementos sem que outros elementos tenham

movimentos dentaacuterios indesejados (MARTINS 2007)

Nesse ponto a interdisciplinaridade entre a Ortodontia e a Periodontia torna-

se fundamental pois como jaacute se evidenciou independente do plano e da forma de

tratamento do paciente orto-perio1 para que este tenha sucesso satildeo determinantes

a boa condiccedilatildeo cliacutenica e o controle dos problemas periodontais

32 A PERIODONTIA E OS TRATAMENTOS INTERDISCIPLINARES COM A ORTODONTIA

O periodontista eacute o profissional que cuida de uma seacuterie de problemas bucais

(doenccedilas periodontais) que podem ser descritas como uma gama de condiccedilotildees

inflamatoacuterias de origem bacteriana e caraacuteter crocircnico que se inicia com agressotildees ao

tecido gengival e com o tempo pode estender-se aos tecidos de suporte dos

dentes lesionando-os e causando sua perda (dentes) Os microorganismos

responsaacuteveis por esses eventos estatildeo presentes no biofilme

A gengivite e a periodontite conforme Chiapinotto (2000) satildeo duas

categorias mais prevalentes de doenccedila periodontal destacando-se pela sua

gravidade ou especificidade a Gengivite Ulcerativa Necrosante Aguda (GUNA) a

Periodontite Preacute-puberal a Periodontite Juvenil a Periodontite Rapidamente

Progressiva a Periodontite em adultos e a Periodontite Refrataacuteria

Segundo Bauer (2004) as doenccedilas periodontais mais agressivas provocam a

destruiccedilatildeo raacutepida dos tecidos periodontais de suporte de um ou mais dentes de um

mesmo paciente acarretando sequelas como por exemplo a migraccedilatildeo dentaacuteria de

um ou mais elementos Em alguns casos durante o tratamento periodontal pode-se

utilizar a movimentaccedilatildeo ortodocircntica visando melhorar a posiccedilatildeo destes dentes o

1 Aquele que apresenta algum problema de posicionamento dentaacuterio e o periodonto comprometido

16

que favoreceria a melhora no controle da placa bacteriana e na condiccedilatildeo esteacutetica do

paciente

Estudos feitos com catildees publicados por Ericsson e colaboradores (1977)

abordavam os efeitos dos movimentos ortodocircnticos de inclinaccedilatildeo sobre os tecidos

periodontais de denticcedilotildees infectadas e natildeo infectadas Relataram os experimentos

realizados em 5 catildees da raccedila Beagle iniciados com a manutenccedilatildeo de uma dieta

que induzisse ao acuacutemulo de placa bacteriana ateacute que surgissem sinais cliacutenicos de

doenccedila periodontal quando entatildeo foram realizadas cirurgias para eliminar as

bolsas periodontais com a adoccedilatildeo de um riacutegido controle de higiene bucal e especial

atenccedilatildeo agrave regiatildeo de furca

Apoacutes o restabelecimento da sauacutede periodontal instalaram-se aparelhos

ortodocircnticos com forccedila de inclinaccedilatildeo e intrusatildeo do dente nos 4 preacute-molares

inferiores eliminando-se interferecircncias oclusais estabelecendo higiene oral

adequada em apenas um dos lados da arcada dos animais

Findo o periacuteodo do experimento foram realizadas anaacutelises comparativas

cliacutenicas radiograacuteficas e histoloacutegicas da regiatildeo esquerda e direita da mandiacutebula as

quais revelaram a possibilidade da movimentaccedilatildeo ortodocircntica de inclinaccedilatildeo e

intrusatildeo induzir a migraccedilatildeo de uma placa supragengival para uma posiccedilatildeo

subgengival O estudo evidenciou ainda que o movimento de inclinaccedilatildeo em dentes

infectados por placa bacteriana ocasiona a formaccedilatildeo de bolsas infra-oacutesseas com

migraccedilatildeo apical do tecido conjuntivo de inserccedilatildeo e que quando estas mesmas

forccedilas ortodocircnticas satildeo aplicadas em dentes com sauacutede periodontal sem presenccedila

de placa bacteriana natildeo haacute formaccedilatildeo de bolsas infra-oacutesseas

Os estudos de Ericsson (1977) evidenciam assim a importacircncia do paciente

estar livre de doenccedilas periodontais para que as forccedilas ortodocircnticas sobre tecidos

periodontais possam ter os efeitos esperados para o sucesso do tratamento Com a

realizaccedilatildeo de um tratamento adequado pode-se conseguir uma movimentaccedilatildeo

ortodocircntica extensa em adultos com um periodonto reduzido mas sadio

(ZACHRISSON 2005)

Vale mencionar aqui que a prevalecircncia e o grau de severidade da doenccedila

periodontal aumentam com a idade (PINTO 1996) Nessa perspectiva o tratamento

ortodocircntico em adultos demanda maiores cuidados periodocircnticos preacutevios quanto

mais idade tiver o paciente

17

Importa mencionar tambeacutem que de fato a perda de dentes ou de tecidos de

suporte periodontal pode resultar alongamento afastamento e inclinaccedilatildeo vestibular

dos incisivos rotaccedilatildeo e inclinaccedilatildeo dos preacute-molares e molares acarretando

problemas da oclusatildeo posterior e ainda reduccedilatildeo da dimensatildeo vertical Assim o

movimento ortodocircntico pode facilitar o tratamento de diversos problemas

restauradores e esteacuteticos adultos

O trauma de oclusatildeo eacute muito comum de ocorrer nos pacientes adultos

principalmente nos que apresentam problemas periodontais Este problema ocorre

como resultado de forccedilas que atuam alternativamente em direccedilotildees opostas

provocando hipermobilidade dentaacuteria e espessamento do ligamento periodontal

podendo ser classificado como trauma oclusal primaacuterio ou secundaacuterio (JANSON 2008)

Conforme o supracitado autor o trauma oclusal primaacuterio tem como fatores

etioloacutegicos mais comuns as restauraccedilotildees e proacuteteses aumentadas dentes cruzados

dentes extruiacutedos em aacutereas edecircntulas e movimentos ortodocircnticos que levam algum

dente para posiccedilatildeo de trauma sendo esta temporaacuteria ou permanente O dente

afetado apresenta como consequecircncia mobilidade dentaacuteria alterada e no exame

radiograacutefico eacute comum observar espessamento do ligamento periodontal

O trauma oclusal secundaacuterio por sua vez eacute causado pela reduccedilatildeo da

capacidade do periodonto em suportar as forccedilas normais de oclusatildeo como por

exemplo dentes que apresentam perda oacutessea causada pela doenccedila periodontal

Nessa situaccedilatildeo a estrutura de suporte do dente diminui e caso a doenccedila

periodontal esteja ativa as fibras do ligamento periodontal perdem sua elasticidade

normal ficando frouxas dando pouca estabilidade ao dente afetado Como resultado

dessa situaccedilatildeo se tem o aspecto cliacutenico mostrado na Figura 7 Janson (2008)

Figura 7- Trauma de oclusatildeo devido agrave doenccedila periodontal e colapso pela perda de dentes posteriores

Fonte Janson (2008)

18

Nessa fase eacute necessaacuterio o tratamento ortodocircntico para reposicionar os

dentes e fechar eventuais espaccedilos para possibilitar a contenccedilatildeo em grupo dos

dentes Janson (2008)

Segundo Geiger (2001) observa-se que as mordidas cruzadas os

apinhamentos as inclinaccedilotildees vestiacutebulo-linguais e a sobremordida natildeo apresentaram

relaccedilatildeo estatisticamente significante com a doenccedila periodontal Somente o

trespasse horizontal excessivo com mais de 6 mm o trauma oclusal e a inclinaccedilatildeo

meacutesio-distal incorreta de dentes adjacentes a aacutereas de perda mostraram-se

potencialmente prejudiciais ao periodonto

O elemento-chave no tratamento ortodocircntico de pacientes adultos com

doenccedila periodontal eacute a eliminaccedilatildeo ou reduccedilatildeo do acuacutemulo de biofilme e da

inflamaccedilatildeo gengival Isso implica grande ecircnfase nas instruccedilotildees de higiene oral no

planejamento da construccedilatildeo do aparelho ortodocircntico e em revisotildees perioacutedicas

durante todo o tratamento (ZACHRISSON 2005)

Segundo Melsen (1991) em casos em que a ancoragem eacute limitada o primeiro

passo a ser dado eacute estabelecer uma soacutelida e estaacutevel unidade de ancoragem O

aparelho pode ser montado de diferentes maneiras dependendo da oclusatildeo

existente e do nuacutemero de dentes presentes Segundo a autora barras transpalatinas

riacutegidas soldadas agraves bandas e unindo os elementos remanescentes ldquosplintsrdquo oclusais

unidos por fios riacutegidos e arcos pesados preenchendo os ldquoslotsrdquo satildeo exemplos

alternativos para se formar um bloco que possa servir de ancoragem

Segundo Nattrass e Sandy (1995) os aparelhos extrabucais constituem

eficientes formas de ancoragem Contudo os adultos satildeo mais resistentes ao uso

desses Nesses pacientes deve-se optar por meacutetodos intrabucais de ancoragem

como barras transpalatinas botatildeo de Nance arco lingual

Um reforccedilo nas instruccedilotildees de higiene oral e na motivaccedilatildeo do paciente eacute feito

apoacutes a colocaccedilatildeo do aparelho ortodocircntico Durante o periacuteodo do tratamento uma

limpeza profissional realizada por um periodontista deve ser planejada em intervalos

de 3 meses (BOYD et al 1989) ou apoacutes exames regulares com intervalo de 6 a 12

meses dependendo da situaccedilatildeo Os exames de controle devem incluir o registro

das profundidades de bolsa mobilidade sangramento agrave sondagem supuraccedilatildeo

recessotildees gengivais niacuteveis oacutesseos entre outros (ERICSSON et al 1977) Desse

19

modo se os procedimentos apropriados foram seguidos a interrupccedilatildeo do

tratamento ortodocircntico em pacientes com problemas periodontais raramente seraacute

necessaacuteria pois as forccedilas ortodocircnticas por si soacute natildeo parecem transformar uma

gengivite em uma periodontite destrutiva

As lesotildees induzidas pelo biofilme em uma gengivite satildeo confinadas ao tecido

conjuntivo supra-alveolar ao passo que as reaccedilotildees teciduais agraves forccedilas ortodocircnticas

ocorrem no tecido conjuntivo entre a raiz e o osso alveolar Entretanto bolsas infra-

oacutesseas tais como defeitos oacutesseos angulares com tecido conjuntivo inflamado e

epiteacutelio localizado apicalmente agrave crista oacutessea podem se desenvolver como resultado

de uma periodontite destrutiva (ZACHRISSON 2005)

Bolsas infra-oacutesseas podem tambeacutem ser causadas por movimentos

ortodocircnticos de inclinaccedilatildeo eou intrusatildeo de dentes que possuem placa bacteriana

aderida (ERICSSON 1977) Isso equivale a dizer que a intrusatildeo de dentes

infectados por placa bacteriana pode levar agrave formaccedilatildeo de defeitos oacutesseos angulares

e aumentar a perda de inserccedilatildeo

No que tange aos implantes osseointegrados Lindhe Karring e Leng (2005)

observam que estes podem ser usados para fornecer ancoragem no movimento

dentaacuterio ortodocircntico Eacute difiacutecil se obter resultados esteacuteticos satisfatoacuterios com coroas

artificiais em implantes de um uacutenico dente e neste caso o ortodontista tem um papel

fundamental na equipe de especialistas do planejamento do tratamento interdisciplinar

Assim conforme os supracitados autores no tratamento interdisciplinar a

Ortodontia eacute considerada em trecircs aacutereas na redistribuiccedilatildeo do espaccedilo disponiacutevel na

arcada dental quando a posiccedilatildeo dos dentes para a colocaccedilatildeo do implante natildeo eacute a

ideal no aumento da crista oacutessea pela movimentaccedilatildeo ortodocircntica vertical dos

dentes e no aumento da crista oacutessea pela movimentaccedilatildeo ortodocircntica horizontal dos

dentes

Os mini-implantes apresentam a vantagem de serem colocados em qualquer

aacuterea do osso alveolar o custo eacute relativamente baixo o procedimento ciruacutergico eacute

simples com raacutepida cicatrizaccedilatildeo faacutecil remoccedilatildeo adaptaccedilatildeo faacutecil agrave mecacircnica

ortodocircntica de rotina podendo ser executado por um cliacutenico ou pelo proacuteprio

ortodontista (PARK KYUNG e SUNG 2002)

20

Na redistribuiccedilatildeo do espaccedilo (Figura 8) porque o movimento ortodocircntico dos

dentes vizinhos para posiccedilotildees ideais eacute frequentemente necessaacuterio em associaccedilatildeo agrave

colocaccedilatildeo de implantes substituindo por exemplo o incisivo superior lateral e o preacute

molar perdido (ZACHRISSON 2005)

Figura 8- Verticalizaccedilatildeo e nivelamento dos molares inferiores e superiores e consolidaccedilatildeo dos

muacuteltiplos pequenos espaccedilos antes da colocaccedilatildeo de um implante simples Fonte Zachrisson (2005)

No aumento da crista oacutessea pela movimentaccedilatildeo ortodocircntica vertical porque

como se vecirc na Figura 9 durante a extrusatildeo ortodocircntica seletiva de um uacutenico dente

tanto o osso alveolar como o tecido mole periodontal devem seguir o dente extruiacutedo

na direccedilatildeo incisal melhorando a conformaccedilatildeo do tecido periodontal

Figura 9- Aumento da crista ndash movimento vertical Fonte Zachrisson (2005)

No caso de movimentaccedilatildeo ortodocircntica horizontal dos dentes observa-se um

aumento da crista oacutessea como a exemplificada na Figura 10 possibilitando a

instalaccedilatildeo do implante

21

Figura 10- Aumento da crista ndash movimento horizontal Fonte Zachrisson (2005)

Como se vecirc se um implante natildeo pode ser colocado devido agrave espessura

reduzida da crista vestibuolingual apoacutes uma extraccedilatildeo preacutevia uma opccedilatildeo eacute mover um

preacute-molar para o espaccedilo edecircntulo e colocar o implante na posiccedilatildeo previamente

ocupada pelo preacute-molar

Aleacutem dos tratamentos mencionados existem ainda inuacutemeras formas de

cirurgias periodontais auxiliares no tratamento ortodocircntico da maacute-oclusatildeo para

melhorar ou estabilizar seus resultados tais como a fibrotomia a frenectomia a

gengivectomia Cada uma dessas teacutecnicas tem sua indicaccedilatildeo especiacutefica Segundo

Lindhe Karring e Leng (2005) a gengivectomia provou ser uacutetil na melhoria dos

resultados ortodocircnticos particularmente nos casos difiacuteceis com perda dos incisivos

centrais ou laterais da maxila

Pocircde-se notar que o tratamento ortodocircntico interdisciplinar auxiliado pela

Periodontia em adultos prioriza o equiliacutebrio oclusal e distribuiccedilatildeo axial das forccedilas da

mastigaccedilatildeo necessitando de controle periodontal perioacutedico (BORBA 2005)

Os princiacutepios biomecacircnicos usados no tratamento ortodocircntico de pacientes

com comprometimento periodontal devem ser individualizados natildeo existindo

meacutetodos padronizados a serem seguidos Nestes casos o centro de resistecircncia dos

dentes envolvidos movem-se apicalmente (BORBA 2005)

Segundo Rocha (2005) a magnitude da forccedila deve ser relacionada com a

aacuterea superficial de raiz infra-oacutessea As forccedilas devem ser mantidas dentro dos limites

bioloacutegicos sendo preferiacuteveis as forccedilas suaves Devido agrave reduccedilatildeo de suporte oacutesseo

a movimentaccedilatildeo deve ser realizada com forccedilas extremamente leves com a

intensidade inferior agrave utilizada em pacientes com periodonto iacutentegro

22

Quando o periodonto estaacute iacutentegro o centro de resistecircncia do dente fica

localizado entre o terccedilo oclusal e o terccedilo meacutedio da raiz em dentes unirradiculares e

em multirradiculares de 1 a 2mm apicalmente a furca Como o centro de resistecircncia

depende da quantidade de inserccedilatildeo do dente no osso a reabsorccedilatildeo oacutessea causa

alteraccedilatildeo na posiccedilatildeo do centro de resistecircncia que migra em direccedilatildeo apical e quanto

maior agrave distacircncia entre o ponto de aplicaccedilatildeo da forccedila e o centro de resistecircncia do

dente cria-se um momento de forccedila que causa uma maior tendecircncia a inclinaccedilatildeo

Quando natildeo existe o cuidado relacionado agrave aplicaccedilatildeo da forccedila o profissional

se depara com maior risco de provocar reabsorccedilatildeo radicular pois uma forccedila

considerada biologicamente aceitaacutevel em um periodonto normal eacute intensa para um

dente com comprometimento periodontal o que leva a uma movimentaccedilatildeo muito

raacutepida Os intervalos de ativaccedilatildeo tambeacutem devem respeitar estes princiacutepios e serem

individualizados para cada caso dependendo da gravidade da lesatildeo (COROTTI et

al 2005)

Zachrisson (2005) comenta que o tratamento ortodocircntico deve ser

apropriadamente planejado e instalado promovendo ancoragem estaacutevel e sem

causar irritaccedilatildeo tecidual Para compensar a tendecircncia que os aparelhos ortodocircnticos

tecircm de causar aumento no acuacutemulo de placa sobre os dentes atenccedilatildeo especial

deve ser dada para que sejam confeccionados com mecanismos simples evitando-

se ganchos aneacuteis elaacutesticos e excesso de resina ao redor das bases dos braacutequetes

O uso de fios de amarrilho de accedilo eacute recomendado para todos os braquetes

uma vez que aneacuteis elaacutesticos apresentam um acuacutemulo de placa significativamente

maior do que os fios de accedilo (FORSBERG et al 1991) Os tubos de colagem satildeo

preferidos agraves bandas (BOYD e BAUMRIND 1992) Veja-se o caso de uma paciente

adulta do sexo feminino com periodontite antes (FIGURA 11 e12) durante

(FIGURA13) e depois (FIGURA14) de tratamento periodontal e ortodocircntico

23

Figura 11-Paciente com periodontite antes do tratamento ortodocircntico Fonte Zachrisson (2005)

Figura 12- Migraccedilatildeo patoloacutegica Fonte Zachrisson (2005)

Como parte do tratamento o primeiro preacute-molar direito foi extraiacutedo O

resultado do tratamento foi mantido com um retentor fixo pela lingual de canino a

canino e dois pequenos retentores pela vestibular na regiatildeo da extraccedilatildeo (Figura 13)

Figura 13- Paciente poacutes- tratamento ortodocircntico Fonte Zachrisson (2005)

24

Pode-se ver na Figura 14 um resultado esteacutetico melhorado mesmo com a

presenccedila de alguma recessatildeo gengival interdental poacutes-tratamento Nenhuma

progressatildeo aparente de colapso de tecidos periodontais ocorreu durante o

fechamento ortodocircntico do espaccedilo edecircntulo e durante o nivelamento dos dentes

Figura 14- Resultado esteacutetico melhorado Fonte Zachrisson (2005)

Conforme Boyd e Baumrind (1992) um reforccedilo nas instruccedilotildees de higiene oral

e na motivaccedilatildeo do paciente eacute feito apoacutes a colocaccedilatildeo do aparelho ortodocircntico e

durante o periacuteodo do tratamento deve ser planejada uma limpeza profissional por um

teacutecnico em higiene dental (THD) ou pelo Periodontista em intervalos de 3 meses ou

apoacutes exames regulares com intervalo de 6 e 12 meses dependendo da situaccedilatildeo

Se os esforccedilos para se manter o grau de higiene oral de excelente a bom natildeo obtecircm

sucesso o tratamento ortodocircntico deve ser interrompido

Vale relacionar aqui alguns tratamentos indicados por Janson (2008) para

casos nos quais a Ortodontia possa atuar como coadjuvante melhorando aspectos

localizados classificando-os de acordo com sua complexidade

No Tratamento Tipo 1 incluem-se os casos de tratamento ortodocircntico parcial

que envolve somente um arco ou segmento dele Este tratamento visa

primordialmente corrigir um problema localizado sem necessidade de grandes

modificaccedilotildees oclusais Veja-se o caso a seguir ilustrado pela Figura 15 envolvendo

situaccedilatildeo de movimentos verticais com finalidade periodontal

25

Figura 15- Fotos frontal (antes do tratamento) e lateral direita (durante e depois do tratamento na

sequecircncia da esquerda para a direita) Fonte Janson (2008)

O caso ilustrado eacute de uma paciente do sexo feminino 60 anos com histoacuterico

de doenccedila periodontal cujo tratamento ortodocircntico ocorreu por indicaccedilatildeo do

periodontista que natildeo conseguia controlar a inflamaccedilatildeo periodontal nos

procedimentos de raspagem devido ao apinhamento superior do lado direito aleacutem

do que a paciente apresentava dificuldade para higienizaccedilatildeo Tambeacutem havia a

preocupaccedilatildeo de conter a migraccedilatildeo dentaacuteria acentuada em virtude de perda oacutessea

mobilidade dentaacuteria e componente anterior de forccedila

Nesse caso o autor optou por tratar somente o arco superior objetivando-se

alinhar e nivelar os dentes superiores melhorando a esteacutetica bem como as

condiccedilotildees de higienizaccedilatildeo e confeccionar contenccedilatildeo definitiva superior

estabilizando os dentes e melhorando as condiccedilotildees para a realizaccedilatildeo de

procedimentos periodontais de controle

Iniciou a movimentaccedilatildeo com fio NiTi 012rdquo e conduziu o tratamento somente

com fios redondos e frequumlecircncia de ativaccedilatildeo mensal Tendo durado 7 meses no final

do tratamento houve significativa melhora esteacutetica devido ao alinhamento e reduccedilatildeo

dos espaccedilos negros entre os incisivos

O Tratamento Tipo 2 por sua vez envolve o tratamento orto-peacuterio corretivo

no qual embora se foque na correccedilatildeo dos problemas periodontais a oclusatildeo se

apresenta insatisfatoacuteria havendo necessidade de modificaccedilotildees significantes nos

arcos para atingir o equiliacutebrio oclusal

Exemplificando tal tratamento tem-se o caso 2 (Figura 16) de uma paciente

de 46 anos que apresentava maacute oclusatildeo de Classe II subdivisatildeo esquerda

diastemas anteriores superiores e nos segmentos posteriores do arco inferior

26

perdas oacutesseas generalizadas desconforto oclusal e haacutebito de apertamento dentaacuterio

A queixa principal era a esteacutetica

Figura 16- Fotos frontais antes durante e depois do tratamento na sequecircncia da esquerda para a direita

Fonte Janson (2008)

Neste caso autor optou por corrigir a maacute oclusatildeo com elaacutesticos intermaxilares

de Classe II confeccionar uma contenccedilatildeo definitiva no arco superior e confeccionar

uma placa mio-relaxante ao final do tratamento

Iniciou-se a mecacircnica de elaacutestico de Classe II com arcos retangulares 0018rdquo

x 0025rdquo superior e inferior Do lado direito onde a relaccedilatildeo jaacute estava correta foi

utilizado um elaacutestico triangular na regiatildeo lateral do arco somente para balancear o

componente vertical resultante do elaacutestico de Classe II do lado oposto

Recomendou-se o uso contiacutenuo e a retirada apenas para alimentar-se

Na fase final do tratamento foram realizados desgastes interproximais

superiores e inferiores com o intuito de fechar algumas aacutereas que apresentavam

triacircngulo negro Na mecacircnica de fechamento dos espaccedilos utilizou-se o elaacutestico

intermaxilar de intercuspidaccedilatildeo e de Classe II A oclusatildeo foi finalizada dentro dos

preceitos normais da Ortodontia

Outro caso o Tratamento Tipo 3 englobando o tratamento ortodocircntico mais a

reabilitaccedilatildeo bucal eacute indicado quando o paciente apresenta deficiecircncia oclusal perda

oacutessea e ausecircncia de vaacuterios dentes Nesse caso um planejamento integral em

conjunto com periodontista protesista e implantodontista eacute necessaacuterio para avaliar o

que pode ser realizado por cada especialidade para viabilizar o tratamento do ponto

de vista funcional esteacutetico e financeiro

Exemplificando a aplicaccedilatildeo desse tipo de tratamento menciona-se o caso de

uma paciente de 38 anos que apresentava perdas dentaacuterias muacuteltiplas e mau

27

posicionamento dentaacuterio (Figura 17) devido agrave doenccedila periodontal e ausecircncia de

dentes antagonistas em algumas regiotildees

Figura 17- Fotos frontais antes durante e depois do tratamento na sequecircncia da esquerda para a direita

Fonte Janson (2008)

O tratamento ortodocircntico foi indicado pelo periodontista para que fossem

fechados os diastemas anteriores superiores com a intenccedilatildeo de confeccionar

proacutetese fixa No arco inferior estava planejada uma proacutetese parcial removiacutevel

Nesse caso o tratamento objetivou alinhar nivelar e fechar os diastemas

acircntero-superiores e acircntero-inferiores preparar espaccedilos posteriores para proacutetese

confeccionar contenccedilatildeo definitiva nos dentes anteriores inferiores estabelecer uma

esteacutetica do sorriso agradaacutevel propiciando aumento da auto-estima

As radiografias periapicais do arco superior revelaram perda oacutessea horizontal

em toda a extensatildeo do arco sendo mais grave nos dentes posteriores onde havia o

envolvimento da furca nos molares Todos os dentes responderam bem agrave terapia

periodontal e encontravam-se em condiccedilotildees de sauacutede e pouca mobilidade Decidiu-

se assim que todos permaneceriam em funccedilatildeo ateacute o final da terapia ortodocircntica

para auxiliar na ancoragem

O nivelamento dos dentes anteriores e posteriores do arco superior foi

conquistado agrave custa da extrusatildeo do segmento acircntero-superior durante o fechamento

dos espaccedilos Com os dentes nas posiccedilotildees adequadas com os espaccedilos meacutesio-

distais corretos ficou mais faacutecil planejar as proacuteteses fixas e quais dentes seratildeo

mantidos ou eliminados

28

4 DISCUSSAtildeO

A pesquisa cliacutenica de Alexander Sinclair e Guates (1986) mostrou que os

pacientes adultos vecircm procurando mais pelos tratamentos ortodocircnticos mas

tambeacutem evidenciou que o tratamento periodontal destes pacientes eacute essencial para

se controlar as doenccedilas gengivais e promover o sucesso de tal tratamento

Sendo a Ortodontia uma parte da Odontologia que trata de corrigir e

posicionar os dentes e as arcadas dentaacuterias deve o seu profissional utilizar todas

as ferramentas de diagnoacutestico necessaacuterias para a elaboraccedilatildeo do tratamento mais

adequado destacando-se entre estas o exame cliacutenico (triagem) envolvendo

sondagem avaliaccedilatildeo da gengiva verificaccedilatildeo da mobilidade dentaacuteria e estudo de

radiografias adequadas (periapicais) a fim de verificar a existecircncia de problemas

periodontais que possam interferir negativamente na Ortodontia

Qualquer vermelhidatildeo e edema do tecido gengival sangramentos

provocados ou mudanccedilas no contorno e na consistecircncia aleacutem da presenccedila de placa

bacteriana eou caacutelculo podem ser indicativos da gengivite que deve ser tratada

antes do iniacutecio do tratamento ortodocircntico

Considerando-se que o tratamento ortodocircntico eacute normalmente recomendado

a pessoas que apresentam sobremordida aumentada mordida cruzada anterior

mordida cruzada posterior mordida aberta desvio de linha mediana diastema ou

apinhamento e avaliando-se a correlaccedilatildeo existente entre as maacutes oclusotildees e a

doenccedila periodontal

No entanto nos casos de sobremordida excessiva haacute maior predisposiccedilatildeo a

injuacuterias no tecido gengival por palatino no arco superior e vestibular na regiatildeo dos

incisivos inferiores E embora o apinhamento natildeo possa ser considerado fator

etioloacutegico da doenccedila periodontal eacute evidente que a sua presenccedila dificulta os

procedimentos de raspagem e alisamento radicular executados pelos periodontistas

e tambeacutem a higienizaccedilatildeo realizada pelo paciente Portanto pode ser computado

como agravante no tratamento e preservaccedilatildeo dos resultados obtidos

Baseando-se nessas informaccedilotildees fica claro que do ponto de vista oclusal

devem constar no plano de tratamento desses pacientes os seguintes objetivos

eliminaccedilatildeo ou diminuiccedilatildeo dos espaccedilos interproximais desenvolvimento de uma

29

oclusatildeo equilibrada diminuiccedilatildeo de trespasse horizontal excessivo verticalizaccedilatildeo de

dentes inclinados alinhamento dentaacuterio estabilizaccedilatildeo dos dentes que apresentam

perdas oacutesseas por meio de contenccedilotildees permanentes que os protegeratildeo associadas

ao equiliacutebrio da oclusatildeo do trauma oclusal secundaacuterio

Por outro lado levando-se em consideraccedilatildeo que a perda oacutessea ocorre no

niacutevel vertical e horizontal tridimensionalmente ao redor dos dentes eacute importante se

considerar quais satildeo os meios disponiacuteveis para promover alteraccedilotildees positivas no

periodonto comprometido pois eacute possiacutevel que o movimento ortodocircntico do dente em

direccedilatildeo a uma fina cortical oacutessea vestibular leve agrave deiscecircncia oacutessea que estando

abaixo de um tecido gengival delgado pode resultar em recessatildeo gengival

(JANSON 2008) Repita-se assim que o tratamento ortodocircntico inadequado em

pacientes com problemas periodontais pode comprometer gravemente os tecidos

periodontais

Tambeacutem os traumas de oclusatildeo (primaacuterios ou secundaacuterios) frequentes em

pacientes adultos principalmente nos que apresentam problemas periodontais

(JANSON 2008) devem ser tratados a fim de se eliminar possiacuteveis fatores

agravantes de problemas periodontais

A doenccedila periodontal eacute responsaacutevel pela perda do suporte periodontal dos

dentes ou seja ligamento periodontal e osso alveolar Em fases avanccediladas ocorre

o deslocamento dos dentes e abertura de espaccedilos deixando sequelas no suporte

dentaacuterio ou seja perdas oacutesseas ou perdas dentaacuterias (JANSON 2008)

A Ortodontia pela sua capacidade de modelar o osso alveolar e posicionar

adequadamente os dentes nos arcos dentaacuterios tem um papel fundamental na

resoluccedilatildeo desses problemas (ALEXANDER SINCLAIR e GUATES1986)

Todavia os ortodontistas tecircm receio de trabalhar com esses pacientes devido

a conceitos infundados de que a movimentaccedilatildeo dentaacuteria nessas situaccedilotildees pode

piorar o quadro periodontal Eacute claro que de algum modo isso eacute verdade mas soacute se

natildeo forem levadas em consideraccedilatildeo as particularidades dos casos e se natildeo houver

um planejamento interdisciplinar voltado para a melhoria das condiccedilotildees periodontais

previamente durante e apoacutes o tratamento ortodocircntico

Eacute com base nesse pressuposto que Janson (2008) aconselha que ao tratar

de um caso orto-perio que apresente migraccedilotildees dentaacuterias em consequecircncia de

30

doenccedila periodontal degenerativa ou distroacutefica a terapia ortodocircntica seja direcionada

para a alteraccedilatildeo ou eliminaccedilatildeo dos defeitos oacutesseos

Na sequecircncia deve-se contabilizar os movimentos que beneficiaratildeo o

periodonto analisando-se posteriormente se seraacute possiacutevel estabelecer parcial ou

totalmente os objetivos convencionais ortodocircnticos ou se esses seratildeo limitados

fisiologica ou mecanicamente Assim o autor estabelece as seguintes prioridades

corrigir ou diminuir os defeitos oacutesseos quando indicado preparar para a

regeneraccedilatildeo tecidual guiada melhorar o aspecto esteacutetico melhorar o

posicionamento dentaacuterio de modo a facilitar a higienizaccedilatildeo estabelecer uma

oclusatildeo equilibrada eliminando interferecircncias oclusais possibilitar a estabilizaccedilatildeo

dos dentes com suporte reduzido por meio de contenccedilatildeo definitiva e estabelecer as

seis chaves de oclusatildeo quando possiacutevel

Nos trecircs casos de tratamento orto-perio que foram abordados radiografias

periapicais mostraram que alguns dentes mantiveram-se no arco com um suporte

periodontal bastante reduzido e mesmo assim submeteram-se agraves forccedilas

ortodocircnticas e permaneceram no arco ao final do tratamento Isso remete a uma

duacutevida muito frequente relativa a quando um dente deve ser extraiacutedo e quando deve

ou pode permanecer no arco

Trata-se de fato de uma decisatildeo complexa pois depende de diversos fatores

e o prognoacutestico do dente com perda oacutessea deve ser dado pelo periodontista

Conforme Harrison Svec e Simon (1999) a realizaccedilatildeo de tal prognoacutestico deve

assumir paracircmetros tais como o dentista estar atualizado com as modernas teacutecnicas

de tratamento diagnoacutestico e planejamento interdisciplinar o paciente apresentar

oacutetimo niacutevel de higiene e se comprometer a mentecirc-lo apoacutes o tratamento o dente

envolvido ser estrateacutegico natildeo haver contra-indicaccedilotildees sistecircmicas ou econocircmicas

Os questionamentos surgem em um tratamento orto-perio porque esse tipo de

tratamento normalmente gera um conflito de prioridades O objetivo principal da

Ortodontia eacute obter uma oclusatildeo conforme os pressupostos das seis chaves de

Andrews (1972) em uma face harmoniosa sendo esses pressupostos relaccedilatildeo

molar angulaccedilatildeo da coroa inclinaccedilatildeo da coroa (vestiacutebulo-lingual) rotaccedilotildees

espaccedilos e plano oclusal

31

Como observa Janson (2008) muitas vezes para se atingir esses objetivos

movimentaccedilotildees extensas satildeo necessaacuterias podendo incluir o uso de elaacutesticos

intermaxilares ou extraccedilotildees em uma ou em ambas as arcadas

Quando as extraccedilotildees forem necessaacuterias ter-se-aacute uma movimentaccedilatildeo

ortodocircntica mais extensa sendo entatildeo necessaacuterios movimentos de torque e de

corpo Quanto agrave mecacircnica ortodocircntica a dos arcos segmentados pode ser

conveniente e biologicamente compatiacutevel para tratar pacientes com

comprometimento periodontal (JANSON 2008)

Apesar de algumas controveacutersias pocircde-se observar que a teacutecnica utilizada eacute

importante contudo natildeo tanto quanto o planejamento adequado Importante

tambeacutem satildeo os cuidados quanto ao tratamento periodontal antes e durante a

movimentaccedilatildeo ortodocircntica os intervalos para as ativaccedilotildees e a utilizaccedilatildeo de forccedilas

leves que clinicamente possam ser traduzidas na utilizaccedilatildeo de fios de grande

flexibilidade nas fases iniciais de tratamento na alternaccedilatildeo das ativaccedilotildees mensais

em ambos os arcos quando o comprometimento periodontal for muito grande

32

5 CONCLUSAtildeO

Iniciou-se este trabalho com o objetivo de apresentar os aspectos inter-

relacionais entre a Ortodontia e suas relaccedilotildees com os problemas de esteacutetica

oclusatildeo e sauacutede bucal

Ao conceituar e explicar a Ortodontia contextualizando os diversos tipos de

tratamento ortodocircnticos e sua inter-relaccedilatildeo com a Periodontia ficou evidente que

1- Todos eles visam corrigir o posicionamento dos dentes e as arcadas

dentaacuterias para o que utiliza diversas ferramentas de diagnoacutestico e um

plano de tratamento adequado

2- Eacute funccedilatildeo do Periodontista cuidar de uma seacuterie de doenccedilas periodontais

como a gengivite e a periodontite por exemplo causadas normalmente

por microorganismos presentes na placa bacteriana dental

3- Em alguns desses casos durante o tratamento periodontal pode-se

utilizar a movimentaccedilatildeo ortodocircntica visando melhorar a posiccedilatildeo destes

dentes a fim de facilitar o controle da placa bacteriana

4- A movimentaccedilatildeo ortodocircntica de inclinaccedilatildeo e intrusatildeo induz a migraccedilatildeo de

uma placa supragengival para uma posiccedilatildeo subgengival

5- Forccedilas ortodocircnticas aplicadas em dentes com sauacutede periodontal sem

presenccedila de placa bacteriana natildeo permite a formaccedilatildeo de bolsas infra-

oacutesseas

6- O elemento-chave no tratamento ortodocircntico de pacientes adultos com

doenccedila periodontal eacute a eliminaccedilatildeo ou reduccedilatildeo do acuacutemulo de placa e da

inflamaccedilatildeo gengival

7- Eacute necessaacuterio o tratamento ortodocircntico para reposicionar os dentes e

fechar eventuais espaccedilos possibilitando a contenccedilatildeo em grupo dos

dentes

8- A gengivectomia de destaca como mais uacutetil na melhoria dos resultados

ortodocircnticos particularmente nos casos difiacuteceis com perda dos incisivos

centrais ou laterais da maxila

33

9- O tratamento periodontal destes pacientes torna-se essencial para se

controlar as doenccedilas gengivais e promover o sucesso de tal tratamento

10- A movimentaccedilatildeo dentaacuteria alicerccedilada por um bom planejamento

interdisciplinar voltado para a melhoria das condiccedilotildees periodontais

previamente durante e apoacutes o tratamento ortodocircntico assegura a

estabilidade do quadro periodontal

11- A eliminaccedilatildeo da placa periodontopatogecircnica em tratamento periodontal eacute

clinicamente essencial e deve ser executado antes do iniacutecio do tratamento

ortodocircntico

12- A higiene oral eacute de extrema importacircncia antes durante e poacutes-tratamento

ortodocircntico

Concluindo acredita-se ter alcanccedilado o objetivo deste trabalho resumindo-

se com base nos aspectos inter-relacionais entre a Ortodontia e a Periodontia A

cooperaccedilatildeo interdisciplinar entre essas especialidades possibilita a transformaccedilatildeo

de pacientes portadores de problemas dentaacuterios e gengivais reestabelecendo tanto

a funccedilatildeo quanto a esteacutetica

34

REFEREcircNCIAS

ALEXANDER R G SINCLAIR P M GOATES L J Differential diagnosis and treatment planning for the adult nonsurgical orthodontic patient American Journal of Orthodontics V 89 n 2 p 95-112 Fev 1986 San Diego Califoacuternia

ANDREWS L F The six keys to normal occlusion Am J Orthod V 62 n 8 p 296-309 Set 1972 San Diego Califoacuternia

BAUER F P F Tratamento ortodocircntico de pacientes portadores de periodontite agressiva 2004 Dissertaccedilatildeo Mestrado Universidade de Satildeo Paulo Faculdade de Odontologia Satildeo Paulo

BIAZOTTO-GONZALEZ D A Abordagem interdisciplinar das disfunccedilotildees temporomandibulares V01 Ed 01 p246-268 Satildeo Paulo 2005

BORBA F S Ortodontia In Dicionaacuterio UNESP do portuguecircs contemporacircneo Satildeo Paulo UNESP 2005

BOYD R L et al Periodontal implications of orthodontic treatment in adults with reduced or normal periodontal tissues versus those of adolescents Am J Orthod and Dentofacial Orthop p 191-199 St Louis 1989

BOYD R L BAUMRIND S Periodontal considerations in the use of bonds or bands on molars in adolescents and adults Angle Orthodontist V 62 no 2 p 117-126 Jun 1992

CHIAPINOTTO G A Etiologia e prevenccedilatildeo da doenccedila periodontal In PINTO V G Sauacutede bucal coletiva 4 ed p 429-444 Cap 7 Satildeo Paulo Santos 2000

CLIacuteNICA DE ODONTOLOGIA INTEGRADA Diastema Disponiacutevel em lthttpwwwdentistasrscombrAtividadesfechamento_de_diastemashtmgt Acesso em 24 out 2010

COROTTI KMV PIZAN A HENRIQUES JFC VALLE AL VALLE CVM PEREIRA JR Aspectos cliacutenicos do tratamento ortodocircntico no paciente com doenccedila periodontal Revista Cliacutenica de Ortodontia Dental Press Maringaacute

v3 n6 p42-49 Dez 2004Jan 2005

ERICSSON I THILANDER B LINDHE J OKAMOTO H The effect of orthodontic tilting movements on the periodontal tissues of infect and noninfected dentitions in dogs Journal of Clinical Periodontology n 4 v4 European Federation of Periodontology Wiley Online Library 1977 p 278-293

FORSBERG C BRATTSTROumlM V MALMBERG E NORD C E Ligature wires and elastomeric rings two methods of ligation and their association with microbial

35

colonization of Streptococcus mutans and Iactobacilli European Journal of Orthodontics 1991

GEIGER A M Malocclusion as an etiologic factor in periodontal disease A retrospective essay Am J Orthod Dentofacial Orthop V 120 n 2 p 112-115 2001 St Louis

HARRISON J W SVEC T A SIMON J F The hopeless tooth when is treatment futile Quintessence Publishing v 30 n 12 1999

JANSON M Ortodontia em adultos e tratamento interdisciplinar Maringaacute Dental Press v 13 p 94-104 2008

LAUDARES Roberto Ortodontia Disponiacutevel em lthttpwwwrobertolaudarescomeuprecisohtmlgt Acesso em 12 out 2010

LINDHE J KARRING T LANG N P Tratado de Periodontia Cliacutenica e Implantologia Oral 4 ed Cap 4 p 356-375 Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2005

MARTINS P P Apinhamento acircntero-superior - revisatildeo e anaacutelise criacutetica da literatura Dental Press Ortodon Ortop Facial v 12 n 2 Maringaacute p 105-114 marabr 2007

MELSEN B Limitations in adult orthodontics Current Controversies in Orthodontics cap7p147-180 Chicago Quintenssence 1991

MELSEN B BOSCH C Different approaches to anchorage a survey and an evaluation Angle Orthod Appleton v 67 n 1 1997 p 23-30

NATTRASS C SANDY JR Adult orthodontics ndash A Review Br J Orthod Oxford v 22 n4 p331-337 Nov 1995 PARK HS KYUNG HM SUNG JH A simple method of molar upringhting with micro-implant anchorage J Clin Orthod Boston v36 n10 p592-596 Oct 2002

PINTO Vitor Gomes A odontologia no municiacutepio guia para organizaccedilatildeo de serviccedilos e treinamento de profissionais a niacutevel local Porto Alegre RGO 1996 p ed2 173-174

ROCHA P S OLIVEIRA RSMF FRAGA MR VITRAL RWF Consideraccedilotildees no tratamento ortodocircntico de pacientes adultos com comprometimento periodontal Pesquisa Brasileira de Odontopediatria Cliacutenica Integrada Joatildeo Pessoav5 n2 p185-190 maioago 2005

15

elementos caso os problemas periodontais preacutevios tenham-nos deixado bastante

extruiacutedos e projetados dando origem a diastemas e desnivelamentos que

comprometam a funccedilatildeo e a esteacutetica Se a ancoragem nestes casos mostrar-se

complicada por conta de por exemplo perdas dentaacuterias e de um periodonto

comprometido seraacute necessaacuterio projetar um sistema de apoio que permita a intrusatildeo

necessaacuteria dos mencionados elementos sem que outros elementos tenham

movimentos dentaacuterios indesejados (MARTINS 2007)

Nesse ponto a interdisciplinaridade entre a Ortodontia e a Periodontia torna-

se fundamental pois como jaacute se evidenciou independente do plano e da forma de

tratamento do paciente orto-perio1 para que este tenha sucesso satildeo determinantes

a boa condiccedilatildeo cliacutenica e o controle dos problemas periodontais

32 A PERIODONTIA E OS TRATAMENTOS INTERDISCIPLINARES COM A ORTODONTIA

O periodontista eacute o profissional que cuida de uma seacuterie de problemas bucais

(doenccedilas periodontais) que podem ser descritas como uma gama de condiccedilotildees

inflamatoacuterias de origem bacteriana e caraacuteter crocircnico que se inicia com agressotildees ao

tecido gengival e com o tempo pode estender-se aos tecidos de suporte dos

dentes lesionando-os e causando sua perda (dentes) Os microorganismos

responsaacuteveis por esses eventos estatildeo presentes no biofilme

A gengivite e a periodontite conforme Chiapinotto (2000) satildeo duas

categorias mais prevalentes de doenccedila periodontal destacando-se pela sua

gravidade ou especificidade a Gengivite Ulcerativa Necrosante Aguda (GUNA) a

Periodontite Preacute-puberal a Periodontite Juvenil a Periodontite Rapidamente

Progressiva a Periodontite em adultos e a Periodontite Refrataacuteria

Segundo Bauer (2004) as doenccedilas periodontais mais agressivas provocam a

destruiccedilatildeo raacutepida dos tecidos periodontais de suporte de um ou mais dentes de um

mesmo paciente acarretando sequelas como por exemplo a migraccedilatildeo dentaacuteria de

um ou mais elementos Em alguns casos durante o tratamento periodontal pode-se

utilizar a movimentaccedilatildeo ortodocircntica visando melhorar a posiccedilatildeo destes dentes o

1 Aquele que apresenta algum problema de posicionamento dentaacuterio e o periodonto comprometido

16

que favoreceria a melhora no controle da placa bacteriana e na condiccedilatildeo esteacutetica do

paciente

Estudos feitos com catildees publicados por Ericsson e colaboradores (1977)

abordavam os efeitos dos movimentos ortodocircnticos de inclinaccedilatildeo sobre os tecidos

periodontais de denticcedilotildees infectadas e natildeo infectadas Relataram os experimentos

realizados em 5 catildees da raccedila Beagle iniciados com a manutenccedilatildeo de uma dieta

que induzisse ao acuacutemulo de placa bacteriana ateacute que surgissem sinais cliacutenicos de

doenccedila periodontal quando entatildeo foram realizadas cirurgias para eliminar as

bolsas periodontais com a adoccedilatildeo de um riacutegido controle de higiene bucal e especial

atenccedilatildeo agrave regiatildeo de furca

Apoacutes o restabelecimento da sauacutede periodontal instalaram-se aparelhos

ortodocircnticos com forccedila de inclinaccedilatildeo e intrusatildeo do dente nos 4 preacute-molares

inferiores eliminando-se interferecircncias oclusais estabelecendo higiene oral

adequada em apenas um dos lados da arcada dos animais

Findo o periacuteodo do experimento foram realizadas anaacutelises comparativas

cliacutenicas radiograacuteficas e histoloacutegicas da regiatildeo esquerda e direita da mandiacutebula as

quais revelaram a possibilidade da movimentaccedilatildeo ortodocircntica de inclinaccedilatildeo e

intrusatildeo induzir a migraccedilatildeo de uma placa supragengival para uma posiccedilatildeo

subgengival O estudo evidenciou ainda que o movimento de inclinaccedilatildeo em dentes

infectados por placa bacteriana ocasiona a formaccedilatildeo de bolsas infra-oacutesseas com

migraccedilatildeo apical do tecido conjuntivo de inserccedilatildeo e que quando estas mesmas

forccedilas ortodocircnticas satildeo aplicadas em dentes com sauacutede periodontal sem presenccedila

de placa bacteriana natildeo haacute formaccedilatildeo de bolsas infra-oacutesseas

Os estudos de Ericsson (1977) evidenciam assim a importacircncia do paciente

estar livre de doenccedilas periodontais para que as forccedilas ortodocircnticas sobre tecidos

periodontais possam ter os efeitos esperados para o sucesso do tratamento Com a

realizaccedilatildeo de um tratamento adequado pode-se conseguir uma movimentaccedilatildeo

ortodocircntica extensa em adultos com um periodonto reduzido mas sadio

(ZACHRISSON 2005)

Vale mencionar aqui que a prevalecircncia e o grau de severidade da doenccedila

periodontal aumentam com a idade (PINTO 1996) Nessa perspectiva o tratamento

ortodocircntico em adultos demanda maiores cuidados periodocircnticos preacutevios quanto

mais idade tiver o paciente

17

Importa mencionar tambeacutem que de fato a perda de dentes ou de tecidos de

suporte periodontal pode resultar alongamento afastamento e inclinaccedilatildeo vestibular

dos incisivos rotaccedilatildeo e inclinaccedilatildeo dos preacute-molares e molares acarretando

problemas da oclusatildeo posterior e ainda reduccedilatildeo da dimensatildeo vertical Assim o

movimento ortodocircntico pode facilitar o tratamento de diversos problemas

restauradores e esteacuteticos adultos

O trauma de oclusatildeo eacute muito comum de ocorrer nos pacientes adultos

principalmente nos que apresentam problemas periodontais Este problema ocorre

como resultado de forccedilas que atuam alternativamente em direccedilotildees opostas

provocando hipermobilidade dentaacuteria e espessamento do ligamento periodontal

podendo ser classificado como trauma oclusal primaacuterio ou secundaacuterio (JANSON 2008)

Conforme o supracitado autor o trauma oclusal primaacuterio tem como fatores

etioloacutegicos mais comuns as restauraccedilotildees e proacuteteses aumentadas dentes cruzados

dentes extruiacutedos em aacutereas edecircntulas e movimentos ortodocircnticos que levam algum

dente para posiccedilatildeo de trauma sendo esta temporaacuteria ou permanente O dente

afetado apresenta como consequecircncia mobilidade dentaacuteria alterada e no exame

radiograacutefico eacute comum observar espessamento do ligamento periodontal

O trauma oclusal secundaacuterio por sua vez eacute causado pela reduccedilatildeo da

capacidade do periodonto em suportar as forccedilas normais de oclusatildeo como por

exemplo dentes que apresentam perda oacutessea causada pela doenccedila periodontal

Nessa situaccedilatildeo a estrutura de suporte do dente diminui e caso a doenccedila

periodontal esteja ativa as fibras do ligamento periodontal perdem sua elasticidade

normal ficando frouxas dando pouca estabilidade ao dente afetado Como resultado

dessa situaccedilatildeo se tem o aspecto cliacutenico mostrado na Figura 7 Janson (2008)

Figura 7- Trauma de oclusatildeo devido agrave doenccedila periodontal e colapso pela perda de dentes posteriores

Fonte Janson (2008)

18

Nessa fase eacute necessaacuterio o tratamento ortodocircntico para reposicionar os

dentes e fechar eventuais espaccedilos para possibilitar a contenccedilatildeo em grupo dos

dentes Janson (2008)

Segundo Geiger (2001) observa-se que as mordidas cruzadas os

apinhamentos as inclinaccedilotildees vestiacutebulo-linguais e a sobremordida natildeo apresentaram

relaccedilatildeo estatisticamente significante com a doenccedila periodontal Somente o

trespasse horizontal excessivo com mais de 6 mm o trauma oclusal e a inclinaccedilatildeo

meacutesio-distal incorreta de dentes adjacentes a aacutereas de perda mostraram-se

potencialmente prejudiciais ao periodonto

O elemento-chave no tratamento ortodocircntico de pacientes adultos com

doenccedila periodontal eacute a eliminaccedilatildeo ou reduccedilatildeo do acuacutemulo de biofilme e da

inflamaccedilatildeo gengival Isso implica grande ecircnfase nas instruccedilotildees de higiene oral no

planejamento da construccedilatildeo do aparelho ortodocircntico e em revisotildees perioacutedicas

durante todo o tratamento (ZACHRISSON 2005)

Segundo Melsen (1991) em casos em que a ancoragem eacute limitada o primeiro

passo a ser dado eacute estabelecer uma soacutelida e estaacutevel unidade de ancoragem O

aparelho pode ser montado de diferentes maneiras dependendo da oclusatildeo

existente e do nuacutemero de dentes presentes Segundo a autora barras transpalatinas

riacutegidas soldadas agraves bandas e unindo os elementos remanescentes ldquosplintsrdquo oclusais

unidos por fios riacutegidos e arcos pesados preenchendo os ldquoslotsrdquo satildeo exemplos

alternativos para se formar um bloco que possa servir de ancoragem

Segundo Nattrass e Sandy (1995) os aparelhos extrabucais constituem

eficientes formas de ancoragem Contudo os adultos satildeo mais resistentes ao uso

desses Nesses pacientes deve-se optar por meacutetodos intrabucais de ancoragem

como barras transpalatinas botatildeo de Nance arco lingual

Um reforccedilo nas instruccedilotildees de higiene oral e na motivaccedilatildeo do paciente eacute feito

apoacutes a colocaccedilatildeo do aparelho ortodocircntico Durante o periacuteodo do tratamento uma

limpeza profissional realizada por um periodontista deve ser planejada em intervalos

de 3 meses (BOYD et al 1989) ou apoacutes exames regulares com intervalo de 6 a 12

meses dependendo da situaccedilatildeo Os exames de controle devem incluir o registro

das profundidades de bolsa mobilidade sangramento agrave sondagem supuraccedilatildeo

recessotildees gengivais niacuteveis oacutesseos entre outros (ERICSSON et al 1977) Desse

19

modo se os procedimentos apropriados foram seguidos a interrupccedilatildeo do

tratamento ortodocircntico em pacientes com problemas periodontais raramente seraacute

necessaacuteria pois as forccedilas ortodocircnticas por si soacute natildeo parecem transformar uma

gengivite em uma periodontite destrutiva

As lesotildees induzidas pelo biofilme em uma gengivite satildeo confinadas ao tecido

conjuntivo supra-alveolar ao passo que as reaccedilotildees teciduais agraves forccedilas ortodocircnticas

ocorrem no tecido conjuntivo entre a raiz e o osso alveolar Entretanto bolsas infra-

oacutesseas tais como defeitos oacutesseos angulares com tecido conjuntivo inflamado e

epiteacutelio localizado apicalmente agrave crista oacutessea podem se desenvolver como resultado

de uma periodontite destrutiva (ZACHRISSON 2005)

Bolsas infra-oacutesseas podem tambeacutem ser causadas por movimentos

ortodocircnticos de inclinaccedilatildeo eou intrusatildeo de dentes que possuem placa bacteriana

aderida (ERICSSON 1977) Isso equivale a dizer que a intrusatildeo de dentes

infectados por placa bacteriana pode levar agrave formaccedilatildeo de defeitos oacutesseos angulares

e aumentar a perda de inserccedilatildeo

No que tange aos implantes osseointegrados Lindhe Karring e Leng (2005)

observam que estes podem ser usados para fornecer ancoragem no movimento

dentaacuterio ortodocircntico Eacute difiacutecil se obter resultados esteacuteticos satisfatoacuterios com coroas

artificiais em implantes de um uacutenico dente e neste caso o ortodontista tem um papel

fundamental na equipe de especialistas do planejamento do tratamento interdisciplinar

Assim conforme os supracitados autores no tratamento interdisciplinar a

Ortodontia eacute considerada em trecircs aacutereas na redistribuiccedilatildeo do espaccedilo disponiacutevel na

arcada dental quando a posiccedilatildeo dos dentes para a colocaccedilatildeo do implante natildeo eacute a

ideal no aumento da crista oacutessea pela movimentaccedilatildeo ortodocircntica vertical dos

dentes e no aumento da crista oacutessea pela movimentaccedilatildeo ortodocircntica horizontal dos

dentes

Os mini-implantes apresentam a vantagem de serem colocados em qualquer

aacuterea do osso alveolar o custo eacute relativamente baixo o procedimento ciruacutergico eacute

simples com raacutepida cicatrizaccedilatildeo faacutecil remoccedilatildeo adaptaccedilatildeo faacutecil agrave mecacircnica

ortodocircntica de rotina podendo ser executado por um cliacutenico ou pelo proacuteprio

ortodontista (PARK KYUNG e SUNG 2002)

20

Na redistribuiccedilatildeo do espaccedilo (Figura 8) porque o movimento ortodocircntico dos

dentes vizinhos para posiccedilotildees ideais eacute frequentemente necessaacuterio em associaccedilatildeo agrave

colocaccedilatildeo de implantes substituindo por exemplo o incisivo superior lateral e o preacute

molar perdido (ZACHRISSON 2005)

Figura 8- Verticalizaccedilatildeo e nivelamento dos molares inferiores e superiores e consolidaccedilatildeo dos

muacuteltiplos pequenos espaccedilos antes da colocaccedilatildeo de um implante simples Fonte Zachrisson (2005)

No aumento da crista oacutessea pela movimentaccedilatildeo ortodocircntica vertical porque

como se vecirc na Figura 9 durante a extrusatildeo ortodocircntica seletiva de um uacutenico dente

tanto o osso alveolar como o tecido mole periodontal devem seguir o dente extruiacutedo

na direccedilatildeo incisal melhorando a conformaccedilatildeo do tecido periodontal

Figura 9- Aumento da crista ndash movimento vertical Fonte Zachrisson (2005)

No caso de movimentaccedilatildeo ortodocircntica horizontal dos dentes observa-se um

aumento da crista oacutessea como a exemplificada na Figura 10 possibilitando a

instalaccedilatildeo do implante

21

Figura 10- Aumento da crista ndash movimento horizontal Fonte Zachrisson (2005)

Como se vecirc se um implante natildeo pode ser colocado devido agrave espessura

reduzida da crista vestibuolingual apoacutes uma extraccedilatildeo preacutevia uma opccedilatildeo eacute mover um

preacute-molar para o espaccedilo edecircntulo e colocar o implante na posiccedilatildeo previamente

ocupada pelo preacute-molar

Aleacutem dos tratamentos mencionados existem ainda inuacutemeras formas de

cirurgias periodontais auxiliares no tratamento ortodocircntico da maacute-oclusatildeo para

melhorar ou estabilizar seus resultados tais como a fibrotomia a frenectomia a

gengivectomia Cada uma dessas teacutecnicas tem sua indicaccedilatildeo especiacutefica Segundo

Lindhe Karring e Leng (2005) a gengivectomia provou ser uacutetil na melhoria dos

resultados ortodocircnticos particularmente nos casos difiacuteceis com perda dos incisivos

centrais ou laterais da maxila

Pocircde-se notar que o tratamento ortodocircntico interdisciplinar auxiliado pela

Periodontia em adultos prioriza o equiliacutebrio oclusal e distribuiccedilatildeo axial das forccedilas da

mastigaccedilatildeo necessitando de controle periodontal perioacutedico (BORBA 2005)

Os princiacutepios biomecacircnicos usados no tratamento ortodocircntico de pacientes

com comprometimento periodontal devem ser individualizados natildeo existindo

meacutetodos padronizados a serem seguidos Nestes casos o centro de resistecircncia dos

dentes envolvidos movem-se apicalmente (BORBA 2005)

Segundo Rocha (2005) a magnitude da forccedila deve ser relacionada com a

aacuterea superficial de raiz infra-oacutessea As forccedilas devem ser mantidas dentro dos limites

bioloacutegicos sendo preferiacuteveis as forccedilas suaves Devido agrave reduccedilatildeo de suporte oacutesseo

a movimentaccedilatildeo deve ser realizada com forccedilas extremamente leves com a

intensidade inferior agrave utilizada em pacientes com periodonto iacutentegro

22

Quando o periodonto estaacute iacutentegro o centro de resistecircncia do dente fica

localizado entre o terccedilo oclusal e o terccedilo meacutedio da raiz em dentes unirradiculares e

em multirradiculares de 1 a 2mm apicalmente a furca Como o centro de resistecircncia

depende da quantidade de inserccedilatildeo do dente no osso a reabsorccedilatildeo oacutessea causa

alteraccedilatildeo na posiccedilatildeo do centro de resistecircncia que migra em direccedilatildeo apical e quanto

maior agrave distacircncia entre o ponto de aplicaccedilatildeo da forccedila e o centro de resistecircncia do

dente cria-se um momento de forccedila que causa uma maior tendecircncia a inclinaccedilatildeo

Quando natildeo existe o cuidado relacionado agrave aplicaccedilatildeo da forccedila o profissional

se depara com maior risco de provocar reabsorccedilatildeo radicular pois uma forccedila

considerada biologicamente aceitaacutevel em um periodonto normal eacute intensa para um

dente com comprometimento periodontal o que leva a uma movimentaccedilatildeo muito

raacutepida Os intervalos de ativaccedilatildeo tambeacutem devem respeitar estes princiacutepios e serem

individualizados para cada caso dependendo da gravidade da lesatildeo (COROTTI et

al 2005)

Zachrisson (2005) comenta que o tratamento ortodocircntico deve ser

apropriadamente planejado e instalado promovendo ancoragem estaacutevel e sem

causar irritaccedilatildeo tecidual Para compensar a tendecircncia que os aparelhos ortodocircnticos

tecircm de causar aumento no acuacutemulo de placa sobre os dentes atenccedilatildeo especial

deve ser dada para que sejam confeccionados com mecanismos simples evitando-

se ganchos aneacuteis elaacutesticos e excesso de resina ao redor das bases dos braacutequetes

O uso de fios de amarrilho de accedilo eacute recomendado para todos os braquetes

uma vez que aneacuteis elaacutesticos apresentam um acuacutemulo de placa significativamente

maior do que os fios de accedilo (FORSBERG et al 1991) Os tubos de colagem satildeo

preferidos agraves bandas (BOYD e BAUMRIND 1992) Veja-se o caso de uma paciente

adulta do sexo feminino com periodontite antes (FIGURA 11 e12) durante

(FIGURA13) e depois (FIGURA14) de tratamento periodontal e ortodocircntico

23

Figura 11-Paciente com periodontite antes do tratamento ortodocircntico Fonte Zachrisson (2005)

Figura 12- Migraccedilatildeo patoloacutegica Fonte Zachrisson (2005)

Como parte do tratamento o primeiro preacute-molar direito foi extraiacutedo O

resultado do tratamento foi mantido com um retentor fixo pela lingual de canino a

canino e dois pequenos retentores pela vestibular na regiatildeo da extraccedilatildeo (Figura 13)

Figura 13- Paciente poacutes- tratamento ortodocircntico Fonte Zachrisson (2005)

24

Pode-se ver na Figura 14 um resultado esteacutetico melhorado mesmo com a

presenccedila de alguma recessatildeo gengival interdental poacutes-tratamento Nenhuma

progressatildeo aparente de colapso de tecidos periodontais ocorreu durante o

fechamento ortodocircntico do espaccedilo edecircntulo e durante o nivelamento dos dentes

Figura 14- Resultado esteacutetico melhorado Fonte Zachrisson (2005)

Conforme Boyd e Baumrind (1992) um reforccedilo nas instruccedilotildees de higiene oral

e na motivaccedilatildeo do paciente eacute feito apoacutes a colocaccedilatildeo do aparelho ortodocircntico e

durante o periacuteodo do tratamento deve ser planejada uma limpeza profissional por um

teacutecnico em higiene dental (THD) ou pelo Periodontista em intervalos de 3 meses ou

apoacutes exames regulares com intervalo de 6 e 12 meses dependendo da situaccedilatildeo

Se os esforccedilos para se manter o grau de higiene oral de excelente a bom natildeo obtecircm

sucesso o tratamento ortodocircntico deve ser interrompido

Vale relacionar aqui alguns tratamentos indicados por Janson (2008) para

casos nos quais a Ortodontia possa atuar como coadjuvante melhorando aspectos

localizados classificando-os de acordo com sua complexidade

No Tratamento Tipo 1 incluem-se os casos de tratamento ortodocircntico parcial

que envolve somente um arco ou segmento dele Este tratamento visa

primordialmente corrigir um problema localizado sem necessidade de grandes

modificaccedilotildees oclusais Veja-se o caso a seguir ilustrado pela Figura 15 envolvendo

situaccedilatildeo de movimentos verticais com finalidade periodontal

25

Figura 15- Fotos frontal (antes do tratamento) e lateral direita (durante e depois do tratamento na

sequecircncia da esquerda para a direita) Fonte Janson (2008)

O caso ilustrado eacute de uma paciente do sexo feminino 60 anos com histoacuterico

de doenccedila periodontal cujo tratamento ortodocircntico ocorreu por indicaccedilatildeo do

periodontista que natildeo conseguia controlar a inflamaccedilatildeo periodontal nos

procedimentos de raspagem devido ao apinhamento superior do lado direito aleacutem

do que a paciente apresentava dificuldade para higienizaccedilatildeo Tambeacutem havia a

preocupaccedilatildeo de conter a migraccedilatildeo dentaacuteria acentuada em virtude de perda oacutessea

mobilidade dentaacuteria e componente anterior de forccedila

Nesse caso o autor optou por tratar somente o arco superior objetivando-se

alinhar e nivelar os dentes superiores melhorando a esteacutetica bem como as

condiccedilotildees de higienizaccedilatildeo e confeccionar contenccedilatildeo definitiva superior

estabilizando os dentes e melhorando as condiccedilotildees para a realizaccedilatildeo de

procedimentos periodontais de controle

Iniciou a movimentaccedilatildeo com fio NiTi 012rdquo e conduziu o tratamento somente

com fios redondos e frequumlecircncia de ativaccedilatildeo mensal Tendo durado 7 meses no final

do tratamento houve significativa melhora esteacutetica devido ao alinhamento e reduccedilatildeo

dos espaccedilos negros entre os incisivos

O Tratamento Tipo 2 por sua vez envolve o tratamento orto-peacuterio corretivo

no qual embora se foque na correccedilatildeo dos problemas periodontais a oclusatildeo se

apresenta insatisfatoacuteria havendo necessidade de modificaccedilotildees significantes nos

arcos para atingir o equiliacutebrio oclusal

Exemplificando tal tratamento tem-se o caso 2 (Figura 16) de uma paciente

de 46 anos que apresentava maacute oclusatildeo de Classe II subdivisatildeo esquerda

diastemas anteriores superiores e nos segmentos posteriores do arco inferior

26

perdas oacutesseas generalizadas desconforto oclusal e haacutebito de apertamento dentaacuterio

A queixa principal era a esteacutetica

Figura 16- Fotos frontais antes durante e depois do tratamento na sequecircncia da esquerda para a direita

Fonte Janson (2008)

Neste caso autor optou por corrigir a maacute oclusatildeo com elaacutesticos intermaxilares

de Classe II confeccionar uma contenccedilatildeo definitiva no arco superior e confeccionar

uma placa mio-relaxante ao final do tratamento

Iniciou-se a mecacircnica de elaacutestico de Classe II com arcos retangulares 0018rdquo

x 0025rdquo superior e inferior Do lado direito onde a relaccedilatildeo jaacute estava correta foi

utilizado um elaacutestico triangular na regiatildeo lateral do arco somente para balancear o

componente vertical resultante do elaacutestico de Classe II do lado oposto

Recomendou-se o uso contiacutenuo e a retirada apenas para alimentar-se

Na fase final do tratamento foram realizados desgastes interproximais

superiores e inferiores com o intuito de fechar algumas aacutereas que apresentavam

triacircngulo negro Na mecacircnica de fechamento dos espaccedilos utilizou-se o elaacutestico

intermaxilar de intercuspidaccedilatildeo e de Classe II A oclusatildeo foi finalizada dentro dos

preceitos normais da Ortodontia

Outro caso o Tratamento Tipo 3 englobando o tratamento ortodocircntico mais a

reabilitaccedilatildeo bucal eacute indicado quando o paciente apresenta deficiecircncia oclusal perda

oacutessea e ausecircncia de vaacuterios dentes Nesse caso um planejamento integral em

conjunto com periodontista protesista e implantodontista eacute necessaacuterio para avaliar o

que pode ser realizado por cada especialidade para viabilizar o tratamento do ponto

de vista funcional esteacutetico e financeiro

Exemplificando a aplicaccedilatildeo desse tipo de tratamento menciona-se o caso de

uma paciente de 38 anos que apresentava perdas dentaacuterias muacuteltiplas e mau

27

posicionamento dentaacuterio (Figura 17) devido agrave doenccedila periodontal e ausecircncia de

dentes antagonistas em algumas regiotildees

Figura 17- Fotos frontais antes durante e depois do tratamento na sequecircncia da esquerda para a direita

Fonte Janson (2008)

O tratamento ortodocircntico foi indicado pelo periodontista para que fossem

fechados os diastemas anteriores superiores com a intenccedilatildeo de confeccionar

proacutetese fixa No arco inferior estava planejada uma proacutetese parcial removiacutevel

Nesse caso o tratamento objetivou alinhar nivelar e fechar os diastemas

acircntero-superiores e acircntero-inferiores preparar espaccedilos posteriores para proacutetese

confeccionar contenccedilatildeo definitiva nos dentes anteriores inferiores estabelecer uma

esteacutetica do sorriso agradaacutevel propiciando aumento da auto-estima

As radiografias periapicais do arco superior revelaram perda oacutessea horizontal

em toda a extensatildeo do arco sendo mais grave nos dentes posteriores onde havia o

envolvimento da furca nos molares Todos os dentes responderam bem agrave terapia

periodontal e encontravam-se em condiccedilotildees de sauacutede e pouca mobilidade Decidiu-

se assim que todos permaneceriam em funccedilatildeo ateacute o final da terapia ortodocircntica

para auxiliar na ancoragem

O nivelamento dos dentes anteriores e posteriores do arco superior foi

conquistado agrave custa da extrusatildeo do segmento acircntero-superior durante o fechamento

dos espaccedilos Com os dentes nas posiccedilotildees adequadas com os espaccedilos meacutesio-

distais corretos ficou mais faacutecil planejar as proacuteteses fixas e quais dentes seratildeo

mantidos ou eliminados

28

4 DISCUSSAtildeO

A pesquisa cliacutenica de Alexander Sinclair e Guates (1986) mostrou que os

pacientes adultos vecircm procurando mais pelos tratamentos ortodocircnticos mas

tambeacutem evidenciou que o tratamento periodontal destes pacientes eacute essencial para

se controlar as doenccedilas gengivais e promover o sucesso de tal tratamento

Sendo a Ortodontia uma parte da Odontologia que trata de corrigir e

posicionar os dentes e as arcadas dentaacuterias deve o seu profissional utilizar todas

as ferramentas de diagnoacutestico necessaacuterias para a elaboraccedilatildeo do tratamento mais

adequado destacando-se entre estas o exame cliacutenico (triagem) envolvendo

sondagem avaliaccedilatildeo da gengiva verificaccedilatildeo da mobilidade dentaacuteria e estudo de

radiografias adequadas (periapicais) a fim de verificar a existecircncia de problemas

periodontais que possam interferir negativamente na Ortodontia

Qualquer vermelhidatildeo e edema do tecido gengival sangramentos

provocados ou mudanccedilas no contorno e na consistecircncia aleacutem da presenccedila de placa

bacteriana eou caacutelculo podem ser indicativos da gengivite que deve ser tratada

antes do iniacutecio do tratamento ortodocircntico

Considerando-se que o tratamento ortodocircntico eacute normalmente recomendado

a pessoas que apresentam sobremordida aumentada mordida cruzada anterior

mordida cruzada posterior mordida aberta desvio de linha mediana diastema ou

apinhamento e avaliando-se a correlaccedilatildeo existente entre as maacutes oclusotildees e a

doenccedila periodontal

No entanto nos casos de sobremordida excessiva haacute maior predisposiccedilatildeo a

injuacuterias no tecido gengival por palatino no arco superior e vestibular na regiatildeo dos

incisivos inferiores E embora o apinhamento natildeo possa ser considerado fator

etioloacutegico da doenccedila periodontal eacute evidente que a sua presenccedila dificulta os

procedimentos de raspagem e alisamento radicular executados pelos periodontistas

e tambeacutem a higienizaccedilatildeo realizada pelo paciente Portanto pode ser computado

como agravante no tratamento e preservaccedilatildeo dos resultados obtidos

Baseando-se nessas informaccedilotildees fica claro que do ponto de vista oclusal

devem constar no plano de tratamento desses pacientes os seguintes objetivos

eliminaccedilatildeo ou diminuiccedilatildeo dos espaccedilos interproximais desenvolvimento de uma

29

oclusatildeo equilibrada diminuiccedilatildeo de trespasse horizontal excessivo verticalizaccedilatildeo de

dentes inclinados alinhamento dentaacuterio estabilizaccedilatildeo dos dentes que apresentam

perdas oacutesseas por meio de contenccedilotildees permanentes que os protegeratildeo associadas

ao equiliacutebrio da oclusatildeo do trauma oclusal secundaacuterio

Por outro lado levando-se em consideraccedilatildeo que a perda oacutessea ocorre no

niacutevel vertical e horizontal tridimensionalmente ao redor dos dentes eacute importante se

considerar quais satildeo os meios disponiacuteveis para promover alteraccedilotildees positivas no

periodonto comprometido pois eacute possiacutevel que o movimento ortodocircntico do dente em

direccedilatildeo a uma fina cortical oacutessea vestibular leve agrave deiscecircncia oacutessea que estando

abaixo de um tecido gengival delgado pode resultar em recessatildeo gengival

(JANSON 2008) Repita-se assim que o tratamento ortodocircntico inadequado em

pacientes com problemas periodontais pode comprometer gravemente os tecidos

periodontais

Tambeacutem os traumas de oclusatildeo (primaacuterios ou secundaacuterios) frequentes em

pacientes adultos principalmente nos que apresentam problemas periodontais

(JANSON 2008) devem ser tratados a fim de se eliminar possiacuteveis fatores

agravantes de problemas periodontais

A doenccedila periodontal eacute responsaacutevel pela perda do suporte periodontal dos

dentes ou seja ligamento periodontal e osso alveolar Em fases avanccediladas ocorre

o deslocamento dos dentes e abertura de espaccedilos deixando sequelas no suporte

dentaacuterio ou seja perdas oacutesseas ou perdas dentaacuterias (JANSON 2008)

A Ortodontia pela sua capacidade de modelar o osso alveolar e posicionar

adequadamente os dentes nos arcos dentaacuterios tem um papel fundamental na

resoluccedilatildeo desses problemas (ALEXANDER SINCLAIR e GUATES1986)

Todavia os ortodontistas tecircm receio de trabalhar com esses pacientes devido

a conceitos infundados de que a movimentaccedilatildeo dentaacuteria nessas situaccedilotildees pode

piorar o quadro periodontal Eacute claro que de algum modo isso eacute verdade mas soacute se

natildeo forem levadas em consideraccedilatildeo as particularidades dos casos e se natildeo houver

um planejamento interdisciplinar voltado para a melhoria das condiccedilotildees periodontais

previamente durante e apoacutes o tratamento ortodocircntico

Eacute com base nesse pressuposto que Janson (2008) aconselha que ao tratar

de um caso orto-perio que apresente migraccedilotildees dentaacuterias em consequecircncia de

30

doenccedila periodontal degenerativa ou distroacutefica a terapia ortodocircntica seja direcionada

para a alteraccedilatildeo ou eliminaccedilatildeo dos defeitos oacutesseos

Na sequecircncia deve-se contabilizar os movimentos que beneficiaratildeo o

periodonto analisando-se posteriormente se seraacute possiacutevel estabelecer parcial ou

totalmente os objetivos convencionais ortodocircnticos ou se esses seratildeo limitados

fisiologica ou mecanicamente Assim o autor estabelece as seguintes prioridades

corrigir ou diminuir os defeitos oacutesseos quando indicado preparar para a

regeneraccedilatildeo tecidual guiada melhorar o aspecto esteacutetico melhorar o

posicionamento dentaacuterio de modo a facilitar a higienizaccedilatildeo estabelecer uma

oclusatildeo equilibrada eliminando interferecircncias oclusais possibilitar a estabilizaccedilatildeo

dos dentes com suporte reduzido por meio de contenccedilatildeo definitiva e estabelecer as

seis chaves de oclusatildeo quando possiacutevel

Nos trecircs casos de tratamento orto-perio que foram abordados radiografias

periapicais mostraram que alguns dentes mantiveram-se no arco com um suporte

periodontal bastante reduzido e mesmo assim submeteram-se agraves forccedilas

ortodocircnticas e permaneceram no arco ao final do tratamento Isso remete a uma

duacutevida muito frequente relativa a quando um dente deve ser extraiacutedo e quando deve

ou pode permanecer no arco

Trata-se de fato de uma decisatildeo complexa pois depende de diversos fatores

e o prognoacutestico do dente com perda oacutessea deve ser dado pelo periodontista

Conforme Harrison Svec e Simon (1999) a realizaccedilatildeo de tal prognoacutestico deve

assumir paracircmetros tais como o dentista estar atualizado com as modernas teacutecnicas

de tratamento diagnoacutestico e planejamento interdisciplinar o paciente apresentar

oacutetimo niacutevel de higiene e se comprometer a mentecirc-lo apoacutes o tratamento o dente

envolvido ser estrateacutegico natildeo haver contra-indicaccedilotildees sistecircmicas ou econocircmicas

Os questionamentos surgem em um tratamento orto-perio porque esse tipo de

tratamento normalmente gera um conflito de prioridades O objetivo principal da

Ortodontia eacute obter uma oclusatildeo conforme os pressupostos das seis chaves de

Andrews (1972) em uma face harmoniosa sendo esses pressupostos relaccedilatildeo

molar angulaccedilatildeo da coroa inclinaccedilatildeo da coroa (vestiacutebulo-lingual) rotaccedilotildees

espaccedilos e plano oclusal

31

Como observa Janson (2008) muitas vezes para se atingir esses objetivos

movimentaccedilotildees extensas satildeo necessaacuterias podendo incluir o uso de elaacutesticos

intermaxilares ou extraccedilotildees em uma ou em ambas as arcadas

Quando as extraccedilotildees forem necessaacuterias ter-se-aacute uma movimentaccedilatildeo

ortodocircntica mais extensa sendo entatildeo necessaacuterios movimentos de torque e de

corpo Quanto agrave mecacircnica ortodocircntica a dos arcos segmentados pode ser

conveniente e biologicamente compatiacutevel para tratar pacientes com

comprometimento periodontal (JANSON 2008)

Apesar de algumas controveacutersias pocircde-se observar que a teacutecnica utilizada eacute

importante contudo natildeo tanto quanto o planejamento adequado Importante

tambeacutem satildeo os cuidados quanto ao tratamento periodontal antes e durante a

movimentaccedilatildeo ortodocircntica os intervalos para as ativaccedilotildees e a utilizaccedilatildeo de forccedilas

leves que clinicamente possam ser traduzidas na utilizaccedilatildeo de fios de grande

flexibilidade nas fases iniciais de tratamento na alternaccedilatildeo das ativaccedilotildees mensais

em ambos os arcos quando o comprometimento periodontal for muito grande

32

5 CONCLUSAtildeO

Iniciou-se este trabalho com o objetivo de apresentar os aspectos inter-

relacionais entre a Ortodontia e suas relaccedilotildees com os problemas de esteacutetica

oclusatildeo e sauacutede bucal

Ao conceituar e explicar a Ortodontia contextualizando os diversos tipos de

tratamento ortodocircnticos e sua inter-relaccedilatildeo com a Periodontia ficou evidente que

1- Todos eles visam corrigir o posicionamento dos dentes e as arcadas

dentaacuterias para o que utiliza diversas ferramentas de diagnoacutestico e um

plano de tratamento adequado

2- Eacute funccedilatildeo do Periodontista cuidar de uma seacuterie de doenccedilas periodontais

como a gengivite e a periodontite por exemplo causadas normalmente

por microorganismos presentes na placa bacteriana dental

3- Em alguns desses casos durante o tratamento periodontal pode-se

utilizar a movimentaccedilatildeo ortodocircntica visando melhorar a posiccedilatildeo destes

dentes a fim de facilitar o controle da placa bacteriana

4- A movimentaccedilatildeo ortodocircntica de inclinaccedilatildeo e intrusatildeo induz a migraccedilatildeo de

uma placa supragengival para uma posiccedilatildeo subgengival

5- Forccedilas ortodocircnticas aplicadas em dentes com sauacutede periodontal sem

presenccedila de placa bacteriana natildeo permite a formaccedilatildeo de bolsas infra-

oacutesseas

6- O elemento-chave no tratamento ortodocircntico de pacientes adultos com

doenccedila periodontal eacute a eliminaccedilatildeo ou reduccedilatildeo do acuacutemulo de placa e da

inflamaccedilatildeo gengival

7- Eacute necessaacuterio o tratamento ortodocircntico para reposicionar os dentes e

fechar eventuais espaccedilos possibilitando a contenccedilatildeo em grupo dos

dentes

8- A gengivectomia de destaca como mais uacutetil na melhoria dos resultados

ortodocircnticos particularmente nos casos difiacuteceis com perda dos incisivos

centrais ou laterais da maxila

33

9- O tratamento periodontal destes pacientes torna-se essencial para se

controlar as doenccedilas gengivais e promover o sucesso de tal tratamento

10- A movimentaccedilatildeo dentaacuteria alicerccedilada por um bom planejamento

interdisciplinar voltado para a melhoria das condiccedilotildees periodontais

previamente durante e apoacutes o tratamento ortodocircntico assegura a

estabilidade do quadro periodontal

11- A eliminaccedilatildeo da placa periodontopatogecircnica em tratamento periodontal eacute

clinicamente essencial e deve ser executado antes do iniacutecio do tratamento

ortodocircntico

12- A higiene oral eacute de extrema importacircncia antes durante e poacutes-tratamento

ortodocircntico

Concluindo acredita-se ter alcanccedilado o objetivo deste trabalho resumindo-

se com base nos aspectos inter-relacionais entre a Ortodontia e a Periodontia A

cooperaccedilatildeo interdisciplinar entre essas especialidades possibilita a transformaccedilatildeo

de pacientes portadores de problemas dentaacuterios e gengivais reestabelecendo tanto

a funccedilatildeo quanto a esteacutetica

34

REFEREcircNCIAS

ALEXANDER R G SINCLAIR P M GOATES L J Differential diagnosis and treatment planning for the adult nonsurgical orthodontic patient American Journal of Orthodontics V 89 n 2 p 95-112 Fev 1986 San Diego Califoacuternia

ANDREWS L F The six keys to normal occlusion Am J Orthod V 62 n 8 p 296-309 Set 1972 San Diego Califoacuternia

BAUER F P F Tratamento ortodocircntico de pacientes portadores de periodontite agressiva 2004 Dissertaccedilatildeo Mestrado Universidade de Satildeo Paulo Faculdade de Odontologia Satildeo Paulo

BIAZOTTO-GONZALEZ D A Abordagem interdisciplinar das disfunccedilotildees temporomandibulares V01 Ed 01 p246-268 Satildeo Paulo 2005

BORBA F S Ortodontia In Dicionaacuterio UNESP do portuguecircs contemporacircneo Satildeo Paulo UNESP 2005

BOYD R L et al Periodontal implications of orthodontic treatment in adults with reduced or normal periodontal tissues versus those of adolescents Am J Orthod and Dentofacial Orthop p 191-199 St Louis 1989

BOYD R L BAUMRIND S Periodontal considerations in the use of bonds or bands on molars in adolescents and adults Angle Orthodontist V 62 no 2 p 117-126 Jun 1992

CHIAPINOTTO G A Etiologia e prevenccedilatildeo da doenccedila periodontal In PINTO V G Sauacutede bucal coletiva 4 ed p 429-444 Cap 7 Satildeo Paulo Santos 2000

CLIacuteNICA DE ODONTOLOGIA INTEGRADA Diastema Disponiacutevel em lthttpwwwdentistasrscombrAtividadesfechamento_de_diastemashtmgt Acesso em 24 out 2010

COROTTI KMV PIZAN A HENRIQUES JFC VALLE AL VALLE CVM PEREIRA JR Aspectos cliacutenicos do tratamento ortodocircntico no paciente com doenccedila periodontal Revista Cliacutenica de Ortodontia Dental Press Maringaacute

v3 n6 p42-49 Dez 2004Jan 2005

ERICSSON I THILANDER B LINDHE J OKAMOTO H The effect of orthodontic tilting movements on the periodontal tissues of infect and noninfected dentitions in dogs Journal of Clinical Periodontology n 4 v4 European Federation of Periodontology Wiley Online Library 1977 p 278-293

FORSBERG C BRATTSTROumlM V MALMBERG E NORD C E Ligature wires and elastomeric rings two methods of ligation and their association with microbial

35

colonization of Streptococcus mutans and Iactobacilli European Journal of Orthodontics 1991

GEIGER A M Malocclusion as an etiologic factor in periodontal disease A retrospective essay Am J Orthod Dentofacial Orthop V 120 n 2 p 112-115 2001 St Louis

HARRISON J W SVEC T A SIMON J F The hopeless tooth when is treatment futile Quintessence Publishing v 30 n 12 1999

JANSON M Ortodontia em adultos e tratamento interdisciplinar Maringaacute Dental Press v 13 p 94-104 2008

LAUDARES Roberto Ortodontia Disponiacutevel em lthttpwwwrobertolaudarescomeuprecisohtmlgt Acesso em 12 out 2010

LINDHE J KARRING T LANG N P Tratado de Periodontia Cliacutenica e Implantologia Oral 4 ed Cap 4 p 356-375 Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2005

MARTINS P P Apinhamento acircntero-superior - revisatildeo e anaacutelise criacutetica da literatura Dental Press Ortodon Ortop Facial v 12 n 2 Maringaacute p 105-114 marabr 2007

MELSEN B Limitations in adult orthodontics Current Controversies in Orthodontics cap7p147-180 Chicago Quintenssence 1991

MELSEN B BOSCH C Different approaches to anchorage a survey and an evaluation Angle Orthod Appleton v 67 n 1 1997 p 23-30

NATTRASS C SANDY JR Adult orthodontics ndash A Review Br J Orthod Oxford v 22 n4 p331-337 Nov 1995 PARK HS KYUNG HM SUNG JH A simple method of molar upringhting with micro-implant anchorage J Clin Orthod Boston v36 n10 p592-596 Oct 2002

PINTO Vitor Gomes A odontologia no municiacutepio guia para organizaccedilatildeo de serviccedilos e treinamento de profissionais a niacutevel local Porto Alegre RGO 1996 p ed2 173-174

ROCHA P S OLIVEIRA RSMF FRAGA MR VITRAL RWF Consideraccedilotildees no tratamento ortodocircntico de pacientes adultos com comprometimento periodontal Pesquisa Brasileira de Odontopediatria Cliacutenica Integrada Joatildeo Pessoav5 n2 p185-190 maioago 2005

16

que favoreceria a melhora no controle da placa bacteriana e na condiccedilatildeo esteacutetica do

paciente

Estudos feitos com catildees publicados por Ericsson e colaboradores (1977)

abordavam os efeitos dos movimentos ortodocircnticos de inclinaccedilatildeo sobre os tecidos

periodontais de denticcedilotildees infectadas e natildeo infectadas Relataram os experimentos

realizados em 5 catildees da raccedila Beagle iniciados com a manutenccedilatildeo de uma dieta

que induzisse ao acuacutemulo de placa bacteriana ateacute que surgissem sinais cliacutenicos de

doenccedila periodontal quando entatildeo foram realizadas cirurgias para eliminar as

bolsas periodontais com a adoccedilatildeo de um riacutegido controle de higiene bucal e especial

atenccedilatildeo agrave regiatildeo de furca

Apoacutes o restabelecimento da sauacutede periodontal instalaram-se aparelhos

ortodocircnticos com forccedila de inclinaccedilatildeo e intrusatildeo do dente nos 4 preacute-molares

inferiores eliminando-se interferecircncias oclusais estabelecendo higiene oral

adequada em apenas um dos lados da arcada dos animais

Findo o periacuteodo do experimento foram realizadas anaacutelises comparativas

cliacutenicas radiograacuteficas e histoloacutegicas da regiatildeo esquerda e direita da mandiacutebula as

quais revelaram a possibilidade da movimentaccedilatildeo ortodocircntica de inclinaccedilatildeo e

intrusatildeo induzir a migraccedilatildeo de uma placa supragengival para uma posiccedilatildeo

subgengival O estudo evidenciou ainda que o movimento de inclinaccedilatildeo em dentes

infectados por placa bacteriana ocasiona a formaccedilatildeo de bolsas infra-oacutesseas com

migraccedilatildeo apical do tecido conjuntivo de inserccedilatildeo e que quando estas mesmas

forccedilas ortodocircnticas satildeo aplicadas em dentes com sauacutede periodontal sem presenccedila

de placa bacteriana natildeo haacute formaccedilatildeo de bolsas infra-oacutesseas

Os estudos de Ericsson (1977) evidenciam assim a importacircncia do paciente

estar livre de doenccedilas periodontais para que as forccedilas ortodocircnticas sobre tecidos

periodontais possam ter os efeitos esperados para o sucesso do tratamento Com a

realizaccedilatildeo de um tratamento adequado pode-se conseguir uma movimentaccedilatildeo

ortodocircntica extensa em adultos com um periodonto reduzido mas sadio

(ZACHRISSON 2005)

Vale mencionar aqui que a prevalecircncia e o grau de severidade da doenccedila

periodontal aumentam com a idade (PINTO 1996) Nessa perspectiva o tratamento

ortodocircntico em adultos demanda maiores cuidados periodocircnticos preacutevios quanto

mais idade tiver o paciente

17

Importa mencionar tambeacutem que de fato a perda de dentes ou de tecidos de

suporte periodontal pode resultar alongamento afastamento e inclinaccedilatildeo vestibular

dos incisivos rotaccedilatildeo e inclinaccedilatildeo dos preacute-molares e molares acarretando

problemas da oclusatildeo posterior e ainda reduccedilatildeo da dimensatildeo vertical Assim o

movimento ortodocircntico pode facilitar o tratamento de diversos problemas

restauradores e esteacuteticos adultos

O trauma de oclusatildeo eacute muito comum de ocorrer nos pacientes adultos

principalmente nos que apresentam problemas periodontais Este problema ocorre

como resultado de forccedilas que atuam alternativamente em direccedilotildees opostas

provocando hipermobilidade dentaacuteria e espessamento do ligamento periodontal

podendo ser classificado como trauma oclusal primaacuterio ou secundaacuterio (JANSON 2008)

Conforme o supracitado autor o trauma oclusal primaacuterio tem como fatores

etioloacutegicos mais comuns as restauraccedilotildees e proacuteteses aumentadas dentes cruzados

dentes extruiacutedos em aacutereas edecircntulas e movimentos ortodocircnticos que levam algum

dente para posiccedilatildeo de trauma sendo esta temporaacuteria ou permanente O dente

afetado apresenta como consequecircncia mobilidade dentaacuteria alterada e no exame

radiograacutefico eacute comum observar espessamento do ligamento periodontal

O trauma oclusal secundaacuterio por sua vez eacute causado pela reduccedilatildeo da

capacidade do periodonto em suportar as forccedilas normais de oclusatildeo como por

exemplo dentes que apresentam perda oacutessea causada pela doenccedila periodontal

Nessa situaccedilatildeo a estrutura de suporte do dente diminui e caso a doenccedila

periodontal esteja ativa as fibras do ligamento periodontal perdem sua elasticidade

normal ficando frouxas dando pouca estabilidade ao dente afetado Como resultado

dessa situaccedilatildeo se tem o aspecto cliacutenico mostrado na Figura 7 Janson (2008)

Figura 7- Trauma de oclusatildeo devido agrave doenccedila periodontal e colapso pela perda de dentes posteriores

Fonte Janson (2008)

18

Nessa fase eacute necessaacuterio o tratamento ortodocircntico para reposicionar os

dentes e fechar eventuais espaccedilos para possibilitar a contenccedilatildeo em grupo dos

dentes Janson (2008)

Segundo Geiger (2001) observa-se que as mordidas cruzadas os

apinhamentos as inclinaccedilotildees vestiacutebulo-linguais e a sobremordida natildeo apresentaram

relaccedilatildeo estatisticamente significante com a doenccedila periodontal Somente o

trespasse horizontal excessivo com mais de 6 mm o trauma oclusal e a inclinaccedilatildeo

meacutesio-distal incorreta de dentes adjacentes a aacutereas de perda mostraram-se

potencialmente prejudiciais ao periodonto

O elemento-chave no tratamento ortodocircntico de pacientes adultos com

doenccedila periodontal eacute a eliminaccedilatildeo ou reduccedilatildeo do acuacutemulo de biofilme e da

inflamaccedilatildeo gengival Isso implica grande ecircnfase nas instruccedilotildees de higiene oral no

planejamento da construccedilatildeo do aparelho ortodocircntico e em revisotildees perioacutedicas

durante todo o tratamento (ZACHRISSON 2005)

Segundo Melsen (1991) em casos em que a ancoragem eacute limitada o primeiro

passo a ser dado eacute estabelecer uma soacutelida e estaacutevel unidade de ancoragem O

aparelho pode ser montado de diferentes maneiras dependendo da oclusatildeo

existente e do nuacutemero de dentes presentes Segundo a autora barras transpalatinas

riacutegidas soldadas agraves bandas e unindo os elementos remanescentes ldquosplintsrdquo oclusais

unidos por fios riacutegidos e arcos pesados preenchendo os ldquoslotsrdquo satildeo exemplos

alternativos para se formar um bloco que possa servir de ancoragem

Segundo Nattrass e Sandy (1995) os aparelhos extrabucais constituem

eficientes formas de ancoragem Contudo os adultos satildeo mais resistentes ao uso

desses Nesses pacientes deve-se optar por meacutetodos intrabucais de ancoragem

como barras transpalatinas botatildeo de Nance arco lingual

Um reforccedilo nas instruccedilotildees de higiene oral e na motivaccedilatildeo do paciente eacute feito

apoacutes a colocaccedilatildeo do aparelho ortodocircntico Durante o periacuteodo do tratamento uma

limpeza profissional realizada por um periodontista deve ser planejada em intervalos

de 3 meses (BOYD et al 1989) ou apoacutes exames regulares com intervalo de 6 a 12

meses dependendo da situaccedilatildeo Os exames de controle devem incluir o registro

das profundidades de bolsa mobilidade sangramento agrave sondagem supuraccedilatildeo

recessotildees gengivais niacuteveis oacutesseos entre outros (ERICSSON et al 1977) Desse

19

modo se os procedimentos apropriados foram seguidos a interrupccedilatildeo do

tratamento ortodocircntico em pacientes com problemas periodontais raramente seraacute

necessaacuteria pois as forccedilas ortodocircnticas por si soacute natildeo parecem transformar uma

gengivite em uma periodontite destrutiva

As lesotildees induzidas pelo biofilme em uma gengivite satildeo confinadas ao tecido

conjuntivo supra-alveolar ao passo que as reaccedilotildees teciduais agraves forccedilas ortodocircnticas

ocorrem no tecido conjuntivo entre a raiz e o osso alveolar Entretanto bolsas infra-

oacutesseas tais como defeitos oacutesseos angulares com tecido conjuntivo inflamado e

epiteacutelio localizado apicalmente agrave crista oacutessea podem se desenvolver como resultado

de uma periodontite destrutiva (ZACHRISSON 2005)

Bolsas infra-oacutesseas podem tambeacutem ser causadas por movimentos

ortodocircnticos de inclinaccedilatildeo eou intrusatildeo de dentes que possuem placa bacteriana

aderida (ERICSSON 1977) Isso equivale a dizer que a intrusatildeo de dentes

infectados por placa bacteriana pode levar agrave formaccedilatildeo de defeitos oacutesseos angulares

e aumentar a perda de inserccedilatildeo

No que tange aos implantes osseointegrados Lindhe Karring e Leng (2005)

observam que estes podem ser usados para fornecer ancoragem no movimento

dentaacuterio ortodocircntico Eacute difiacutecil se obter resultados esteacuteticos satisfatoacuterios com coroas

artificiais em implantes de um uacutenico dente e neste caso o ortodontista tem um papel

fundamental na equipe de especialistas do planejamento do tratamento interdisciplinar

Assim conforme os supracitados autores no tratamento interdisciplinar a

Ortodontia eacute considerada em trecircs aacutereas na redistribuiccedilatildeo do espaccedilo disponiacutevel na

arcada dental quando a posiccedilatildeo dos dentes para a colocaccedilatildeo do implante natildeo eacute a

ideal no aumento da crista oacutessea pela movimentaccedilatildeo ortodocircntica vertical dos

dentes e no aumento da crista oacutessea pela movimentaccedilatildeo ortodocircntica horizontal dos

dentes

Os mini-implantes apresentam a vantagem de serem colocados em qualquer

aacuterea do osso alveolar o custo eacute relativamente baixo o procedimento ciruacutergico eacute

simples com raacutepida cicatrizaccedilatildeo faacutecil remoccedilatildeo adaptaccedilatildeo faacutecil agrave mecacircnica

ortodocircntica de rotina podendo ser executado por um cliacutenico ou pelo proacuteprio

ortodontista (PARK KYUNG e SUNG 2002)

20

Na redistribuiccedilatildeo do espaccedilo (Figura 8) porque o movimento ortodocircntico dos

dentes vizinhos para posiccedilotildees ideais eacute frequentemente necessaacuterio em associaccedilatildeo agrave

colocaccedilatildeo de implantes substituindo por exemplo o incisivo superior lateral e o preacute

molar perdido (ZACHRISSON 2005)

Figura 8- Verticalizaccedilatildeo e nivelamento dos molares inferiores e superiores e consolidaccedilatildeo dos

muacuteltiplos pequenos espaccedilos antes da colocaccedilatildeo de um implante simples Fonte Zachrisson (2005)

No aumento da crista oacutessea pela movimentaccedilatildeo ortodocircntica vertical porque

como se vecirc na Figura 9 durante a extrusatildeo ortodocircntica seletiva de um uacutenico dente

tanto o osso alveolar como o tecido mole periodontal devem seguir o dente extruiacutedo

na direccedilatildeo incisal melhorando a conformaccedilatildeo do tecido periodontal

Figura 9- Aumento da crista ndash movimento vertical Fonte Zachrisson (2005)

No caso de movimentaccedilatildeo ortodocircntica horizontal dos dentes observa-se um

aumento da crista oacutessea como a exemplificada na Figura 10 possibilitando a

instalaccedilatildeo do implante

21

Figura 10- Aumento da crista ndash movimento horizontal Fonte Zachrisson (2005)

Como se vecirc se um implante natildeo pode ser colocado devido agrave espessura

reduzida da crista vestibuolingual apoacutes uma extraccedilatildeo preacutevia uma opccedilatildeo eacute mover um

preacute-molar para o espaccedilo edecircntulo e colocar o implante na posiccedilatildeo previamente

ocupada pelo preacute-molar

Aleacutem dos tratamentos mencionados existem ainda inuacutemeras formas de

cirurgias periodontais auxiliares no tratamento ortodocircntico da maacute-oclusatildeo para

melhorar ou estabilizar seus resultados tais como a fibrotomia a frenectomia a

gengivectomia Cada uma dessas teacutecnicas tem sua indicaccedilatildeo especiacutefica Segundo

Lindhe Karring e Leng (2005) a gengivectomia provou ser uacutetil na melhoria dos

resultados ortodocircnticos particularmente nos casos difiacuteceis com perda dos incisivos

centrais ou laterais da maxila

Pocircde-se notar que o tratamento ortodocircntico interdisciplinar auxiliado pela

Periodontia em adultos prioriza o equiliacutebrio oclusal e distribuiccedilatildeo axial das forccedilas da

mastigaccedilatildeo necessitando de controle periodontal perioacutedico (BORBA 2005)

Os princiacutepios biomecacircnicos usados no tratamento ortodocircntico de pacientes

com comprometimento periodontal devem ser individualizados natildeo existindo

meacutetodos padronizados a serem seguidos Nestes casos o centro de resistecircncia dos

dentes envolvidos movem-se apicalmente (BORBA 2005)

Segundo Rocha (2005) a magnitude da forccedila deve ser relacionada com a

aacuterea superficial de raiz infra-oacutessea As forccedilas devem ser mantidas dentro dos limites

bioloacutegicos sendo preferiacuteveis as forccedilas suaves Devido agrave reduccedilatildeo de suporte oacutesseo

a movimentaccedilatildeo deve ser realizada com forccedilas extremamente leves com a

intensidade inferior agrave utilizada em pacientes com periodonto iacutentegro

22

Quando o periodonto estaacute iacutentegro o centro de resistecircncia do dente fica

localizado entre o terccedilo oclusal e o terccedilo meacutedio da raiz em dentes unirradiculares e

em multirradiculares de 1 a 2mm apicalmente a furca Como o centro de resistecircncia

depende da quantidade de inserccedilatildeo do dente no osso a reabsorccedilatildeo oacutessea causa

alteraccedilatildeo na posiccedilatildeo do centro de resistecircncia que migra em direccedilatildeo apical e quanto

maior agrave distacircncia entre o ponto de aplicaccedilatildeo da forccedila e o centro de resistecircncia do

dente cria-se um momento de forccedila que causa uma maior tendecircncia a inclinaccedilatildeo

Quando natildeo existe o cuidado relacionado agrave aplicaccedilatildeo da forccedila o profissional

se depara com maior risco de provocar reabsorccedilatildeo radicular pois uma forccedila

considerada biologicamente aceitaacutevel em um periodonto normal eacute intensa para um

dente com comprometimento periodontal o que leva a uma movimentaccedilatildeo muito

raacutepida Os intervalos de ativaccedilatildeo tambeacutem devem respeitar estes princiacutepios e serem

individualizados para cada caso dependendo da gravidade da lesatildeo (COROTTI et

al 2005)

Zachrisson (2005) comenta que o tratamento ortodocircntico deve ser

apropriadamente planejado e instalado promovendo ancoragem estaacutevel e sem

causar irritaccedilatildeo tecidual Para compensar a tendecircncia que os aparelhos ortodocircnticos

tecircm de causar aumento no acuacutemulo de placa sobre os dentes atenccedilatildeo especial

deve ser dada para que sejam confeccionados com mecanismos simples evitando-

se ganchos aneacuteis elaacutesticos e excesso de resina ao redor das bases dos braacutequetes

O uso de fios de amarrilho de accedilo eacute recomendado para todos os braquetes

uma vez que aneacuteis elaacutesticos apresentam um acuacutemulo de placa significativamente

maior do que os fios de accedilo (FORSBERG et al 1991) Os tubos de colagem satildeo

preferidos agraves bandas (BOYD e BAUMRIND 1992) Veja-se o caso de uma paciente

adulta do sexo feminino com periodontite antes (FIGURA 11 e12) durante

(FIGURA13) e depois (FIGURA14) de tratamento periodontal e ortodocircntico

23

Figura 11-Paciente com periodontite antes do tratamento ortodocircntico Fonte Zachrisson (2005)

Figura 12- Migraccedilatildeo patoloacutegica Fonte Zachrisson (2005)

Como parte do tratamento o primeiro preacute-molar direito foi extraiacutedo O

resultado do tratamento foi mantido com um retentor fixo pela lingual de canino a

canino e dois pequenos retentores pela vestibular na regiatildeo da extraccedilatildeo (Figura 13)

Figura 13- Paciente poacutes- tratamento ortodocircntico Fonte Zachrisson (2005)

24

Pode-se ver na Figura 14 um resultado esteacutetico melhorado mesmo com a

presenccedila de alguma recessatildeo gengival interdental poacutes-tratamento Nenhuma

progressatildeo aparente de colapso de tecidos periodontais ocorreu durante o

fechamento ortodocircntico do espaccedilo edecircntulo e durante o nivelamento dos dentes

Figura 14- Resultado esteacutetico melhorado Fonte Zachrisson (2005)

Conforme Boyd e Baumrind (1992) um reforccedilo nas instruccedilotildees de higiene oral

e na motivaccedilatildeo do paciente eacute feito apoacutes a colocaccedilatildeo do aparelho ortodocircntico e

durante o periacuteodo do tratamento deve ser planejada uma limpeza profissional por um

teacutecnico em higiene dental (THD) ou pelo Periodontista em intervalos de 3 meses ou

apoacutes exames regulares com intervalo de 6 e 12 meses dependendo da situaccedilatildeo

Se os esforccedilos para se manter o grau de higiene oral de excelente a bom natildeo obtecircm

sucesso o tratamento ortodocircntico deve ser interrompido

Vale relacionar aqui alguns tratamentos indicados por Janson (2008) para

casos nos quais a Ortodontia possa atuar como coadjuvante melhorando aspectos

localizados classificando-os de acordo com sua complexidade

No Tratamento Tipo 1 incluem-se os casos de tratamento ortodocircntico parcial

que envolve somente um arco ou segmento dele Este tratamento visa

primordialmente corrigir um problema localizado sem necessidade de grandes

modificaccedilotildees oclusais Veja-se o caso a seguir ilustrado pela Figura 15 envolvendo

situaccedilatildeo de movimentos verticais com finalidade periodontal

25

Figura 15- Fotos frontal (antes do tratamento) e lateral direita (durante e depois do tratamento na

sequecircncia da esquerda para a direita) Fonte Janson (2008)

O caso ilustrado eacute de uma paciente do sexo feminino 60 anos com histoacuterico

de doenccedila periodontal cujo tratamento ortodocircntico ocorreu por indicaccedilatildeo do

periodontista que natildeo conseguia controlar a inflamaccedilatildeo periodontal nos

procedimentos de raspagem devido ao apinhamento superior do lado direito aleacutem

do que a paciente apresentava dificuldade para higienizaccedilatildeo Tambeacutem havia a

preocupaccedilatildeo de conter a migraccedilatildeo dentaacuteria acentuada em virtude de perda oacutessea

mobilidade dentaacuteria e componente anterior de forccedila

Nesse caso o autor optou por tratar somente o arco superior objetivando-se

alinhar e nivelar os dentes superiores melhorando a esteacutetica bem como as

condiccedilotildees de higienizaccedilatildeo e confeccionar contenccedilatildeo definitiva superior

estabilizando os dentes e melhorando as condiccedilotildees para a realizaccedilatildeo de

procedimentos periodontais de controle

Iniciou a movimentaccedilatildeo com fio NiTi 012rdquo e conduziu o tratamento somente

com fios redondos e frequumlecircncia de ativaccedilatildeo mensal Tendo durado 7 meses no final

do tratamento houve significativa melhora esteacutetica devido ao alinhamento e reduccedilatildeo

dos espaccedilos negros entre os incisivos

O Tratamento Tipo 2 por sua vez envolve o tratamento orto-peacuterio corretivo

no qual embora se foque na correccedilatildeo dos problemas periodontais a oclusatildeo se

apresenta insatisfatoacuteria havendo necessidade de modificaccedilotildees significantes nos

arcos para atingir o equiliacutebrio oclusal

Exemplificando tal tratamento tem-se o caso 2 (Figura 16) de uma paciente

de 46 anos que apresentava maacute oclusatildeo de Classe II subdivisatildeo esquerda

diastemas anteriores superiores e nos segmentos posteriores do arco inferior

26

perdas oacutesseas generalizadas desconforto oclusal e haacutebito de apertamento dentaacuterio

A queixa principal era a esteacutetica

Figura 16- Fotos frontais antes durante e depois do tratamento na sequecircncia da esquerda para a direita

Fonte Janson (2008)

Neste caso autor optou por corrigir a maacute oclusatildeo com elaacutesticos intermaxilares

de Classe II confeccionar uma contenccedilatildeo definitiva no arco superior e confeccionar

uma placa mio-relaxante ao final do tratamento

Iniciou-se a mecacircnica de elaacutestico de Classe II com arcos retangulares 0018rdquo

x 0025rdquo superior e inferior Do lado direito onde a relaccedilatildeo jaacute estava correta foi

utilizado um elaacutestico triangular na regiatildeo lateral do arco somente para balancear o

componente vertical resultante do elaacutestico de Classe II do lado oposto

Recomendou-se o uso contiacutenuo e a retirada apenas para alimentar-se

Na fase final do tratamento foram realizados desgastes interproximais

superiores e inferiores com o intuito de fechar algumas aacutereas que apresentavam

triacircngulo negro Na mecacircnica de fechamento dos espaccedilos utilizou-se o elaacutestico

intermaxilar de intercuspidaccedilatildeo e de Classe II A oclusatildeo foi finalizada dentro dos

preceitos normais da Ortodontia

Outro caso o Tratamento Tipo 3 englobando o tratamento ortodocircntico mais a

reabilitaccedilatildeo bucal eacute indicado quando o paciente apresenta deficiecircncia oclusal perda

oacutessea e ausecircncia de vaacuterios dentes Nesse caso um planejamento integral em

conjunto com periodontista protesista e implantodontista eacute necessaacuterio para avaliar o

que pode ser realizado por cada especialidade para viabilizar o tratamento do ponto

de vista funcional esteacutetico e financeiro

Exemplificando a aplicaccedilatildeo desse tipo de tratamento menciona-se o caso de

uma paciente de 38 anos que apresentava perdas dentaacuterias muacuteltiplas e mau

27

posicionamento dentaacuterio (Figura 17) devido agrave doenccedila periodontal e ausecircncia de

dentes antagonistas em algumas regiotildees

Figura 17- Fotos frontais antes durante e depois do tratamento na sequecircncia da esquerda para a direita

Fonte Janson (2008)

O tratamento ortodocircntico foi indicado pelo periodontista para que fossem

fechados os diastemas anteriores superiores com a intenccedilatildeo de confeccionar

proacutetese fixa No arco inferior estava planejada uma proacutetese parcial removiacutevel

Nesse caso o tratamento objetivou alinhar nivelar e fechar os diastemas

acircntero-superiores e acircntero-inferiores preparar espaccedilos posteriores para proacutetese

confeccionar contenccedilatildeo definitiva nos dentes anteriores inferiores estabelecer uma

esteacutetica do sorriso agradaacutevel propiciando aumento da auto-estima

As radiografias periapicais do arco superior revelaram perda oacutessea horizontal

em toda a extensatildeo do arco sendo mais grave nos dentes posteriores onde havia o

envolvimento da furca nos molares Todos os dentes responderam bem agrave terapia

periodontal e encontravam-se em condiccedilotildees de sauacutede e pouca mobilidade Decidiu-

se assim que todos permaneceriam em funccedilatildeo ateacute o final da terapia ortodocircntica

para auxiliar na ancoragem

O nivelamento dos dentes anteriores e posteriores do arco superior foi

conquistado agrave custa da extrusatildeo do segmento acircntero-superior durante o fechamento

dos espaccedilos Com os dentes nas posiccedilotildees adequadas com os espaccedilos meacutesio-

distais corretos ficou mais faacutecil planejar as proacuteteses fixas e quais dentes seratildeo

mantidos ou eliminados

28

4 DISCUSSAtildeO

A pesquisa cliacutenica de Alexander Sinclair e Guates (1986) mostrou que os

pacientes adultos vecircm procurando mais pelos tratamentos ortodocircnticos mas

tambeacutem evidenciou que o tratamento periodontal destes pacientes eacute essencial para

se controlar as doenccedilas gengivais e promover o sucesso de tal tratamento

Sendo a Ortodontia uma parte da Odontologia que trata de corrigir e

posicionar os dentes e as arcadas dentaacuterias deve o seu profissional utilizar todas

as ferramentas de diagnoacutestico necessaacuterias para a elaboraccedilatildeo do tratamento mais

adequado destacando-se entre estas o exame cliacutenico (triagem) envolvendo

sondagem avaliaccedilatildeo da gengiva verificaccedilatildeo da mobilidade dentaacuteria e estudo de

radiografias adequadas (periapicais) a fim de verificar a existecircncia de problemas

periodontais que possam interferir negativamente na Ortodontia

Qualquer vermelhidatildeo e edema do tecido gengival sangramentos

provocados ou mudanccedilas no contorno e na consistecircncia aleacutem da presenccedila de placa

bacteriana eou caacutelculo podem ser indicativos da gengivite que deve ser tratada

antes do iniacutecio do tratamento ortodocircntico

Considerando-se que o tratamento ortodocircntico eacute normalmente recomendado

a pessoas que apresentam sobremordida aumentada mordida cruzada anterior

mordida cruzada posterior mordida aberta desvio de linha mediana diastema ou

apinhamento e avaliando-se a correlaccedilatildeo existente entre as maacutes oclusotildees e a

doenccedila periodontal

No entanto nos casos de sobremordida excessiva haacute maior predisposiccedilatildeo a

injuacuterias no tecido gengival por palatino no arco superior e vestibular na regiatildeo dos

incisivos inferiores E embora o apinhamento natildeo possa ser considerado fator

etioloacutegico da doenccedila periodontal eacute evidente que a sua presenccedila dificulta os

procedimentos de raspagem e alisamento radicular executados pelos periodontistas

e tambeacutem a higienizaccedilatildeo realizada pelo paciente Portanto pode ser computado

como agravante no tratamento e preservaccedilatildeo dos resultados obtidos

Baseando-se nessas informaccedilotildees fica claro que do ponto de vista oclusal

devem constar no plano de tratamento desses pacientes os seguintes objetivos

eliminaccedilatildeo ou diminuiccedilatildeo dos espaccedilos interproximais desenvolvimento de uma

29

oclusatildeo equilibrada diminuiccedilatildeo de trespasse horizontal excessivo verticalizaccedilatildeo de

dentes inclinados alinhamento dentaacuterio estabilizaccedilatildeo dos dentes que apresentam

perdas oacutesseas por meio de contenccedilotildees permanentes que os protegeratildeo associadas

ao equiliacutebrio da oclusatildeo do trauma oclusal secundaacuterio

Por outro lado levando-se em consideraccedilatildeo que a perda oacutessea ocorre no

niacutevel vertical e horizontal tridimensionalmente ao redor dos dentes eacute importante se

considerar quais satildeo os meios disponiacuteveis para promover alteraccedilotildees positivas no

periodonto comprometido pois eacute possiacutevel que o movimento ortodocircntico do dente em

direccedilatildeo a uma fina cortical oacutessea vestibular leve agrave deiscecircncia oacutessea que estando

abaixo de um tecido gengival delgado pode resultar em recessatildeo gengival

(JANSON 2008) Repita-se assim que o tratamento ortodocircntico inadequado em

pacientes com problemas periodontais pode comprometer gravemente os tecidos

periodontais

Tambeacutem os traumas de oclusatildeo (primaacuterios ou secundaacuterios) frequentes em

pacientes adultos principalmente nos que apresentam problemas periodontais

(JANSON 2008) devem ser tratados a fim de se eliminar possiacuteveis fatores

agravantes de problemas periodontais

A doenccedila periodontal eacute responsaacutevel pela perda do suporte periodontal dos

dentes ou seja ligamento periodontal e osso alveolar Em fases avanccediladas ocorre

o deslocamento dos dentes e abertura de espaccedilos deixando sequelas no suporte

dentaacuterio ou seja perdas oacutesseas ou perdas dentaacuterias (JANSON 2008)

A Ortodontia pela sua capacidade de modelar o osso alveolar e posicionar

adequadamente os dentes nos arcos dentaacuterios tem um papel fundamental na

resoluccedilatildeo desses problemas (ALEXANDER SINCLAIR e GUATES1986)

Todavia os ortodontistas tecircm receio de trabalhar com esses pacientes devido

a conceitos infundados de que a movimentaccedilatildeo dentaacuteria nessas situaccedilotildees pode

piorar o quadro periodontal Eacute claro que de algum modo isso eacute verdade mas soacute se

natildeo forem levadas em consideraccedilatildeo as particularidades dos casos e se natildeo houver

um planejamento interdisciplinar voltado para a melhoria das condiccedilotildees periodontais

previamente durante e apoacutes o tratamento ortodocircntico

Eacute com base nesse pressuposto que Janson (2008) aconselha que ao tratar

de um caso orto-perio que apresente migraccedilotildees dentaacuterias em consequecircncia de

30

doenccedila periodontal degenerativa ou distroacutefica a terapia ortodocircntica seja direcionada

para a alteraccedilatildeo ou eliminaccedilatildeo dos defeitos oacutesseos

Na sequecircncia deve-se contabilizar os movimentos que beneficiaratildeo o

periodonto analisando-se posteriormente se seraacute possiacutevel estabelecer parcial ou

totalmente os objetivos convencionais ortodocircnticos ou se esses seratildeo limitados

fisiologica ou mecanicamente Assim o autor estabelece as seguintes prioridades

corrigir ou diminuir os defeitos oacutesseos quando indicado preparar para a

regeneraccedilatildeo tecidual guiada melhorar o aspecto esteacutetico melhorar o

posicionamento dentaacuterio de modo a facilitar a higienizaccedilatildeo estabelecer uma

oclusatildeo equilibrada eliminando interferecircncias oclusais possibilitar a estabilizaccedilatildeo

dos dentes com suporte reduzido por meio de contenccedilatildeo definitiva e estabelecer as

seis chaves de oclusatildeo quando possiacutevel

Nos trecircs casos de tratamento orto-perio que foram abordados radiografias

periapicais mostraram que alguns dentes mantiveram-se no arco com um suporte

periodontal bastante reduzido e mesmo assim submeteram-se agraves forccedilas

ortodocircnticas e permaneceram no arco ao final do tratamento Isso remete a uma

duacutevida muito frequente relativa a quando um dente deve ser extraiacutedo e quando deve

ou pode permanecer no arco

Trata-se de fato de uma decisatildeo complexa pois depende de diversos fatores

e o prognoacutestico do dente com perda oacutessea deve ser dado pelo periodontista

Conforme Harrison Svec e Simon (1999) a realizaccedilatildeo de tal prognoacutestico deve

assumir paracircmetros tais como o dentista estar atualizado com as modernas teacutecnicas

de tratamento diagnoacutestico e planejamento interdisciplinar o paciente apresentar

oacutetimo niacutevel de higiene e se comprometer a mentecirc-lo apoacutes o tratamento o dente

envolvido ser estrateacutegico natildeo haver contra-indicaccedilotildees sistecircmicas ou econocircmicas

Os questionamentos surgem em um tratamento orto-perio porque esse tipo de

tratamento normalmente gera um conflito de prioridades O objetivo principal da

Ortodontia eacute obter uma oclusatildeo conforme os pressupostos das seis chaves de

Andrews (1972) em uma face harmoniosa sendo esses pressupostos relaccedilatildeo

molar angulaccedilatildeo da coroa inclinaccedilatildeo da coroa (vestiacutebulo-lingual) rotaccedilotildees

espaccedilos e plano oclusal

31

Como observa Janson (2008) muitas vezes para se atingir esses objetivos

movimentaccedilotildees extensas satildeo necessaacuterias podendo incluir o uso de elaacutesticos

intermaxilares ou extraccedilotildees em uma ou em ambas as arcadas

Quando as extraccedilotildees forem necessaacuterias ter-se-aacute uma movimentaccedilatildeo

ortodocircntica mais extensa sendo entatildeo necessaacuterios movimentos de torque e de

corpo Quanto agrave mecacircnica ortodocircntica a dos arcos segmentados pode ser

conveniente e biologicamente compatiacutevel para tratar pacientes com

comprometimento periodontal (JANSON 2008)

Apesar de algumas controveacutersias pocircde-se observar que a teacutecnica utilizada eacute

importante contudo natildeo tanto quanto o planejamento adequado Importante

tambeacutem satildeo os cuidados quanto ao tratamento periodontal antes e durante a

movimentaccedilatildeo ortodocircntica os intervalos para as ativaccedilotildees e a utilizaccedilatildeo de forccedilas

leves que clinicamente possam ser traduzidas na utilizaccedilatildeo de fios de grande

flexibilidade nas fases iniciais de tratamento na alternaccedilatildeo das ativaccedilotildees mensais

em ambos os arcos quando o comprometimento periodontal for muito grande

32

5 CONCLUSAtildeO

Iniciou-se este trabalho com o objetivo de apresentar os aspectos inter-

relacionais entre a Ortodontia e suas relaccedilotildees com os problemas de esteacutetica

oclusatildeo e sauacutede bucal

Ao conceituar e explicar a Ortodontia contextualizando os diversos tipos de

tratamento ortodocircnticos e sua inter-relaccedilatildeo com a Periodontia ficou evidente que

1- Todos eles visam corrigir o posicionamento dos dentes e as arcadas

dentaacuterias para o que utiliza diversas ferramentas de diagnoacutestico e um

plano de tratamento adequado

2- Eacute funccedilatildeo do Periodontista cuidar de uma seacuterie de doenccedilas periodontais

como a gengivite e a periodontite por exemplo causadas normalmente

por microorganismos presentes na placa bacteriana dental

3- Em alguns desses casos durante o tratamento periodontal pode-se

utilizar a movimentaccedilatildeo ortodocircntica visando melhorar a posiccedilatildeo destes

dentes a fim de facilitar o controle da placa bacteriana

4- A movimentaccedilatildeo ortodocircntica de inclinaccedilatildeo e intrusatildeo induz a migraccedilatildeo de

uma placa supragengival para uma posiccedilatildeo subgengival

5- Forccedilas ortodocircnticas aplicadas em dentes com sauacutede periodontal sem

presenccedila de placa bacteriana natildeo permite a formaccedilatildeo de bolsas infra-

oacutesseas

6- O elemento-chave no tratamento ortodocircntico de pacientes adultos com

doenccedila periodontal eacute a eliminaccedilatildeo ou reduccedilatildeo do acuacutemulo de placa e da

inflamaccedilatildeo gengival

7- Eacute necessaacuterio o tratamento ortodocircntico para reposicionar os dentes e

fechar eventuais espaccedilos possibilitando a contenccedilatildeo em grupo dos

dentes

8- A gengivectomia de destaca como mais uacutetil na melhoria dos resultados

ortodocircnticos particularmente nos casos difiacuteceis com perda dos incisivos

centrais ou laterais da maxila

33

9- O tratamento periodontal destes pacientes torna-se essencial para se

controlar as doenccedilas gengivais e promover o sucesso de tal tratamento

10- A movimentaccedilatildeo dentaacuteria alicerccedilada por um bom planejamento

interdisciplinar voltado para a melhoria das condiccedilotildees periodontais

previamente durante e apoacutes o tratamento ortodocircntico assegura a

estabilidade do quadro periodontal

11- A eliminaccedilatildeo da placa periodontopatogecircnica em tratamento periodontal eacute

clinicamente essencial e deve ser executado antes do iniacutecio do tratamento

ortodocircntico

12- A higiene oral eacute de extrema importacircncia antes durante e poacutes-tratamento

ortodocircntico

Concluindo acredita-se ter alcanccedilado o objetivo deste trabalho resumindo-

se com base nos aspectos inter-relacionais entre a Ortodontia e a Periodontia A

cooperaccedilatildeo interdisciplinar entre essas especialidades possibilita a transformaccedilatildeo

de pacientes portadores de problemas dentaacuterios e gengivais reestabelecendo tanto

a funccedilatildeo quanto a esteacutetica

34

REFEREcircNCIAS

ALEXANDER R G SINCLAIR P M GOATES L J Differential diagnosis and treatment planning for the adult nonsurgical orthodontic patient American Journal of Orthodontics V 89 n 2 p 95-112 Fev 1986 San Diego Califoacuternia

ANDREWS L F The six keys to normal occlusion Am J Orthod V 62 n 8 p 296-309 Set 1972 San Diego Califoacuternia

BAUER F P F Tratamento ortodocircntico de pacientes portadores de periodontite agressiva 2004 Dissertaccedilatildeo Mestrado Universidade de Satildeo Paulo Faculdade de Odontologia Satildeo Paulo

BIAZOTTO-GONZALEZ D A Abordagem interdisciplinar das disfunccedilotildees temporomandibulares V01 Ed 01 p246-268 Satildeo Paulo 2005

BORBA F S Ortodontia In Dicionaacuterio UNESP do portuguecircs contemporacircneo Satildeo Paulo UNESP 2005

BOYD R L et al Periodontal implications of orthodontic treatment in adults with reduced or normal periodontal tissues versus those of adolescents Am J Orthod and Dentofacial Orthop p 191-199 St Louis 1989

BOYD R L BAUMRIND S Periodontal considerations in the use of bonds or bands on molars in adolescents and adults Angle Orthodontist V 62 no 2 p 117-126 Jun 1992

CHIAPINOTTO G A Etiologia e prevenccedilatildeo da doenccedila periodontal In PINTO V G Sauacutede bucal coletiva 4 ed p 429-444 Cap 7 Satildeo Paulo Santos 2000

CLIacuteNICA DE ODONTOLOGIA INTEGRADA Diastema Disponiacutevel em lthttpwwwdentistasrscombrAtividadesfechamento_de_diastemashtmgt Acesso em 24 out 2010

COROTTI KMV PIZAN A HENRIQUES JFC VALLE AL VALLE CVM PEREIRA JR Aspectos cliacutenicos do tratamento ortodocircntico no paciente com doenccedila periodontal Revista Cliacutenica de Ortodontia Dental Press Maringaacute

v3 n6 p42-49 Dez 2004Jan 2005

ERICSSON I THILANDER B LINDHE J OKAMOTO H The effect of orthodontic tilting movements on the periodontal tissues of infect and noninfected dentitions in dogs Journal of Clinical Periodontology n 4 v4 European Federation of Periodontology Wiley Online Library 1977 p 278-293

FORSBERG C BRATTSTROumlM V MALMBERG E NORD C E Ligature wires and elastomeric rings two methods of ligation and their association with microbial

35

colonization of Streptococcus mutans and Iactobacilli European Journal of Orthodontics 1991

GEIGER A M Malocclusion as an etiologic factor in periodontal disease A retrospective essay Am J Orthod Dentofacial Orthop V 120 n 2 p 112-115 2001 St Louis

HARRISON J W SVEC T A SIMON J F The hopeless tooth when is treatment futile Quintessence Publishing v 30 n 12 1999

JANSON M Ortodontia em adultos e tratamento interdisciplinar Maringaacute Dental Press v 13 p 94-104 2008

LAUDARES Roberto Ortodontia Disponiacutevel em lthttpwwwrobertolaudarescomeuprecisohtmlgt Acesso em 12 out 2010

LINDHE J KARRING T LANG N P Tratado de Periodontia Cliacutenica e Implantologia Oral 4 ed Cap 4 p 356-375 Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2005

MARTINS P P Apinhamento acircntero-superior - revisatildeo e anaacutelise criacutetica da literatura Dental Press Ortodon Ortop Facial v 12 n 2 Maringaacute p 105-114 marabr 2007

MELSEN B Limitations in adult orthodontics Current Controversies in Orthodontics cap7p147-180 Chicago Quintenssence 1991

MELSEN B BOSCH C Different approaches to anchorage a survey and an evaluation Angle Orthod Appleton v 67 n 1 1997 p 23-30

NATTRASS C SANDY JR Adult orthodontics ndash A Review Br J Orthod Oxford v 22 n4 p331-337 Nov 1995 PARK HS KYUNG HM SUNG JH A simple method of molar upringhting with micro-implant anchorage J Clin Orthod Boston v36 n10 p592-596 Oct 2002

PINTO Vitor Gomes A odontologia no municiacutepio guia para organizaccedilatildeo de serviccedilos e treinamento de profissionais a niacutevel local Porto Alegre RGO 1996 p ed2 173-174

ROCHA P S OLIVEIRA RSMF FRAGA MR VITRAL RWF Consideraccedilotildees no tratamento ortodocircntico de pacientes adultos com comprometimento periodontal Pesquisa Brasileira de Odontopediatria Cliacutenica Integrada Joatildeo Pessoav5 n2 p185-190 maioago 2005

17

Importa mencionar tambeacutem que de fato a perda de dentes ou de tecidos de

suporte periodontal pode resultar alongamento afastamento e inclinaccedilatildeo vestibular

dos incisivos rotaccedilatildeo e inclinaccedilatildeo dos preacute-molares e molares acarretando

problemas da oclusatildeo posterior e ainda reduccedilatildeo da dimensatildeo vertical Assim o

movimento ortodocircntico pode facilitar o tratamento de diversos problemas

restauradores e esteacuteticos adultos

O trauma de oclusatildeo eacute muito comum de ocorrer nos pacientes adultos

principalmente nos que apresentam problemas periodontais Este problema ocorre

como resultado de forccedilas que atuam alternativamente em direccedilotildees opostas

provocando hipermobilidade dentaacuteria e espessamento do ligamento periodontal

podendo ser classificado como trauma oclusal primaacuterio ou secundaacuterio (JANSON 2008)

Conforme o supracitado autor o trauma oclusal primaacuterio tem como fatores

etioloacutegicos mais comuns as restauraccedilotildees e proacuteteses aumentadas dentes cruzados

dentes extruiacutedos em aacutereas edecircntulas e movimentos ortodocircnticos que levam algum

dente para posiccedilatildeo de trauma sendo esta temporaacuteria ou permanente O dente

afetado apresenta como consequecircncia mobilidade dentaacuteria alterada e no exame

radiograacutefico eacute comum observar espessamento do ligamento periodontal

O trauma oclusal secundaacuterio por sua vez eacute causado pela reduccedilatildeo da

capacidade do periodonto em suportar as forccedilas normais de oclusatildeo como por

exemplo dentes que apresentam perda oacutessea causada pela doenccedila periodontal

Nessa situaccedilatildeo a estrutura de suporte do dente diminui e caso a doenccedila

periodontal esteja ativa as fibras do ligamento periodontal perdem sua elasticidade

normal ficando frouxas dando pouca estabilidade ao dente afetado Como resultado

dessa situaccedilatildeo se tem o aspecto cliacutenico mostrado na Figura 7 Janson (2008)

Figura 7- Trauma de oclusatildeo devido agrave doenccedila periodontal e colapso pela perda de dentes posteriores

Fonte Janson (2008)

18

Nessa fase eacute necessaacuterio o tratamento ortodocircntico para reposicionar os

dentes e fechar eventuais espaccedilos para possibilitar a contenccedilatildeo em grupo dos

dentes Janson (2008)

Segundo Geiger (2001) observa-se que as mordidas cruzadas os

apinhamentos as inclinaccedilotildees vestiacutebulo-linguais e a sobremordida natildeo apresentaram

relaccedilatildeo estatisticamente significante com a doenccedila periodontal Somente o

trespasse horizontal excessivo com mais de 6 mm o trauma oclusal e a inclinaccedilatildeo

meacutesio-distal incorreta de dentes adjacentes a aacutereas de perda mostraram-se

potencialmente prejudiciais ao periodonto

O elemento-chave no tratamento ortodocircntico de pacientes adultos com

doenccedila periodontal eacute a eliminaccedilatildeo ou reduccedilatildeo do acuacutemulo de biofilme e da

inflamaccedilatildeo gengival Isso implica grande ecircnfase nas instruccedilotildees de higiene oral no

planejamento da construccedilatildeo do aparelho ortodocircntico e em revisotildees perioacutedicas

durante todo o tratamento (ZACHRISSON 2005)

Segundo Melsen (1991) em casos em que a ancoragem eacute limitada o primeiro

passo a ser dado eacute estabelecer uma soacutelida e estaacutevel unidade de ancoragem O

aparelho pode ser montado de diferentes maneiras dependendo da oclusatildeo

existente e do nuacutemero de dentes presentes Segundo a autora barras transpalatinas

riacutegidas soldadas agraves bandas e unindo os elementos remanescentes ldquosplintsrdquo oclusais

unidos por fios riacutegidos e arcos pesados preenchendo os ldquoslotsrdquo satildeo exemplos

alternativos para se formar um bloco que possa servir de ancoragem

Segundo Nattrass e Sandy (1995) os aparelhos extrabucais constituem

eficientes formas de ancoragem Contudo os adultos satildeo mais resistentes ao uso

desses Nesses pacientes deve-se optar por meacutetodos intrabucais de ancoragem

como barras transpalatinas botatildeo de Nance arco lingual

Um reforccedilo nas instruccedilotildees de higiene oral e na motivaccedilatildeo do paciente eacute feito

apoacutes a colocaccedilatildeo do aparelho ortodocircntico Durante o periacuteodo do tratamento uma

limpeza profissional realizada por um periodontista deve ser planejada em intervalos

de 3 meses (BOYD et al 1989) ou apoacutes exames regulares com intervalo de 6 a 12

meses dependendo da situaccedilatildeo Os exames de controle devem incluir o registro

das profundidades de bolsa mobilidade sangramento agrave sondagem supuraccedilatildeo

recessotildees gengivais niacuteveis oacutesseos entre outros (ERICSSON et al 1977) Desse

19

modo se os procedimentos apropriados foram seguidos a interrupccedilatildeo do

tratamento ortodocircntico em pacientes com problemas periodontais raramente seraacute

necessaacuteria pois as forccedilas ortodocircnticas por si soacute natildeo parecem transformar uma

gengivite em uma periodontite destrutiva

As lesotildees induzidas pelo biofilme em uma gengivite satildeo confinadas ao tecido

conjuntivo supra-alveolar ao passo que as reaccedilotildees teciduais agraves forccedilas ortodocircnticas

ocorrem no tecido conjuntivo entre a raiz e o osso alveolar Entretanto bolsas infra-

oacutesseas tais como defeitos oacutesseos angulares com tecido conjuntivo inflamado e

epiteacutelio localizado apicalmente agrave crista oacutessea podem se desenvolver como resultado

de uma periodontite destrutiva (ZACHRISSON 2005)

Bolsas infra-oacutesseas podem tambeacutem ser causadas por movimentos

ortodocircnticos de inclinaccedilatildeo eou intrusatildeo de dentes que possuem placa bacteriana

aderida (ERICSSON 1977) Isso equivale a dizer que a intrusatildeo de dentes

infectados por placa bacteriana pode levar agrave formaccedilatildeo de defeitos oacutesseos angulares

e aumentar a perda de inserccedilatildeo

No que tange aos implantes osseointegrados Lindhe Karring e Leng (2005)

observam que estes podem ser usados para fornecer ancoragem no movimento

dentaacuterio ortodocircntico Eacute difiacutecil se obter resultados esteacuteticos satisfatoacuterios com coroas

artificiais em implantes de um uacutenico dente e neste caso o ortodontista tem um papel

fundamental na equipe de especialistas do planejamento do tratamento interdisciplinar

Assim conforme os supracitados autores no tratamento interdisciplinar a

Ortodontia eacute considerada em trecircs aacutereas na redistribuiccedilatildeo do espaccedilo disponiacutevel na

arcada dental quando a posiccedilatildeo dos dentes para a colocaccedilatildeo do implante natildeo eacute a

ideal no aumento da crista oacutessea pela movimentaccedilatildeo ortodocircntica vertical dos

dentes e no aumento da crista oacutessea pela movimentaccedilatildeo ortodocircntica horizontal dos

dentes

Os mini-implantes apresentam a vantagem de serem colocados em qualquer

aacuterea do osso alveolar o custo eacute relativamente baixo o procedimento ciruacutergico eacute

simples com raacutepida cicatrizaccedilatildeo faacutecil remoccedilatildeo adaptaccedilatildeo faacutecil agrave mecacircnica

ortodocircntica de rotina podendo ser executado por um cliacutenico ou pelo proacuteprio

ortodontista (PARK KYUNG e SUNG 2002)

20

Na redistribuiccedilatildeo do espaccedilo (Figura 8) porque o movimento ortodocircntico dos

dentes vizinhos para posiccedilotildees ideais eacute frequentemente necessaacuterio em associaccedilatildeo agrave

colocaccedilatildeo de implantes substituindo por exemplo o incisivo superior lateral e o preacute

molar perdido (ZACHRISSON 2005)

Figura 8- Verticalizaccedilatildeo e nivelamento dos molares inferiores e superiores e consolidaccedilatildeo dos

muacuteltiplos pequenos espaccedilos antes da colocaccedilatildeo de um implante simples Fonte Zachrisson (2005)

No aumento da crista oacutessea pela movimentaccedilatildeo ortodocircntica vertical porque

como se vecirc na Figura 9 durante a extrusatildeo ortodocircntica seletiva de um uacutenico dente

tanto o osso alveolar como o tecido mole periodontal devem seguir o dente extruiacutedo

na direccedilatildeo incisal melhorando a conformaccedilatildeo do tecido periodontal

Figura 9- Aumento da crista ndash movimento vertical Fonte Zachrisson (2005)

No caso de movimentaccedilatildeo ortodocircntica horizontal dos dentes observa-se um

aumento da crista oacutessea como a exemplificada na Figura 10 possibilitando a

instalaccedilatildeo do implante

21

Figura 10- Aumento da crista ndash movimento horizontal Fonte Zachrisson (2005)

Como se vecirc se um implante natildeo pode ser colocado devido agrave espessura

reduzida da crista vestibuolingual apoacutes uma extraccedilatildeo preacutevia uma opccedilatildeo eacute mover um

preacute-molar para o espaccedilo edecircntulo e colocar o implante na posiccedilatildeo previamente

ocupada pelo preacute-molar

Aleacutem dos tratamentos mencionados existem ainda inuacutemeras formas de

cirurgias periodontais auxiliares no tratamento ortodocircntico da maacute-oclusatildeo para

melhorar ou estabilizar seus resultados tais como a fibrotomia a frenectomia a

gengivectomia Cada uma dessas teacutecnicas tem sua indicaccedilatildeo especiacutefica Segundo

Lindhe Karring e Leng (2005) a gengivectomia provou ser uacutetil na melhoria dos

resultados ortodocircnticos particularmente nos casos difiacuteceis com perda dos incisivos

centrais ou laterais da maxila

Pocircde-se notar que o tratamento ortodocircntico interdisciplinar auxiliado pela

Periodontia em adultos prioriza o equiliacutebrio oclusal e distribuiccedilatildeo axial das forccedilas da

mastigaccedilatildeo necessitando de controle periodontal perioacutedico (BORBA 2005)

Os princiacutepios biomecacircnicos usados no tratamento ortodocircntico de pacientes

com comprometimento periodontal devem ser individualizados natildeo existindo

meacutetodos padronizados a serem seguidos Nestes casos o centro de resistecircncia dos

dentes envolvidos movem-se apicalmente (BORBA 2005)

Segundo Rocha (2005) a magnitude da forccedila deve ser relacionada com a

aacuterea superficial de raiz infra-oacutessea As forccedilas devem ser mantidas dentro dos limites

bioloacutegicos sendo preferiacuteveis as forccedilas suaves Devido agrave reduccedilatildeo de suporte oacutesseo

a movimentaccedilatildeo deve ser realizada com forccedilas extremamente leves com a

intensidade inferior agrave utilizada em pacientes com periodonto iacutentegro

22

Quando o periodonto estaacute iacutentegro o centro de resistecircncia do dente fica

localizado entre o terccedilo oclusal e o terccedilo meacutedio da raiz em dentes unirradiculares e

em multirradiculares de 1 a 2mm apicalmente a furca Como o centro de resistecircncia

depende da quantidade de inserccedilatildeo do dente no osso a reabsorccedilatildeo oacutessea causa

alteraccedilatildeo na posiccedilatildeo do centro de resistecircncia que migra em direccedilatildeo apical e quanto

maior agrave distacircncia entre o ponto de aplicaccedilatildeo da forccedila e o centro de resistecircncia do

dente cria-se um momento de forccedila que causa uma maior tendecircncia a inclinaccedilatildeo

Quando natildeo existe o cuidado relacionado agrave aplicaccedilatildeo da forccedila o profissional

se depara com maior risco de provocar reabsorccedilatildeo radicular pois uma forccedila

considerada biologicamente aceitaacutevel em um periodonto normal eacute intensa para um

dente com comprometimento periodontal o que leva a uma movimentaccedilatildeo muito

raacutepida Os intervalos de ativaccedilatildeo tambeacutem devem respeitar estes princiacutepios e serem

individualizados para cada caso dependendo da gravidade da lesatildeo (COROTTI et

al 2005)

Zachrisson (2005) comenta que o tratamento ortodocircntico deve ser

apropriadamente planejado e instalado promovendo ancoragem estaacutevel e sem

causar irritaccedilatildeo tecidual Para compensar a tendecircncia que os aparelhos ortodocircnticos

tecircm de causar aumento no acuacutemulo de placa sobre os dentes atenccedilatildeo especial

deve ser dada para que sejam confeccionados com mecanismos simples evitando-

se ganchos aneacuteis elaacutesticos e excesso de resina ao redor das bases dos braacutequetes

O uso de fios de amarrilho de accedilo eacute recomendado para todos os braquetes

uma vez que aneacuteis elaacutesticos apresentam um acuacutemulo de placa significativamente

maior do que os fios de accedilo (FORSBERG et al 1991) Os tubos de colagem satildeo

preferidos agraves bandas (BOYD e BAUMRIND 1992) Veja-se o caso de uma paciente

adulta do sexo feminino com periodontite antes (FIGURA 11 e12) durante

(FIGURA13) e depois (FIGURA14) de tratamento periodontal e ortodocircntico

23

Figura 11-Paciente com periodontite antes do tratamento ortodocircntico Fonte Zachrisson (2005)

Figura 12- Migraccedilatildeo patoloacutegica Fonte Zachrisson (2005)

Como parte do tratamento o primeiro preacute-molar direito foi extraiacutedo O

resultado do tratamento foi mantido com um retentor fixo pela lingual de canino a

canino e dois pequenos retentores pela vestibular na regiatildeo da extraccedilatildeo (Figura 13)

Figura 13- Paciente poacutes- tratamento ortodocircntico Fonte Zachrisson (2005)

24

Pode-se ver na Figura 14 um resultado esteacutetico melhorado mesmo com a

presenccedila de alguma recessatildeo gengival interdental poacutes-tratamento Nenhuma

progressatildeo aparente de colapso de tecidos periodontais ocorreu durante o

fechamento ortodocircntico do espaccedilo edecircntulo e durante o nivelamento dos dentes

Figura 14- Resultado esteacutetico melhorado Fonte Zachrisson (2005)

Conforme Boyd e Baumrind (1992) um reforccedilo nas instruccedilotildees de higiene oral

e na motivaccedilatildeo do paciente eacute feito apoacutes a colocaccedilatildeo do aparelho ortodocircntico e

durante o periacuteodo do tratamento deve ser planejada uma limpeza profissional por um

teacutecnico em higiene dental (THD) ou pelo Periodontista em intervalos de 3 meses ou

apoacutes exames regulares com intervalo de 6 e 12 meses dependendo da situaccedilatildeo

Se os esforccedilos para se manter o grau de higiene oral de excelente a bom natildeo obtecircm

sucesso o tratamento ortodocircntico deve ser interrompido

Vale relacionar aqui alguns tratamentos indicados por Janson (2008) para

casos nos quais a Ortodontia possa atuar como coadjuvante melhorando aspectos

localizados classificando-os de acordo com sua complexidade

No Tratamento Tipo 1 incluem-se os casos de tratamento ortodocircntico parcial

que envolve somente um arco ou segmento dele Este tratamento visa

primordialmente corrigir um problema localizado sem necessidade de grandes

modificaccedilotildees oclusais Veja-se o caso a seguir ilustrado pela Figura 15 envolvendo

situaccedilatildeo de movimentos verticais com finalidade periodontal

25

Figura 15- Fotos frontal (antes do tratamento) e lateral direita (durante e depois do tratamento na

sequecircncia da esquerda para a direita) Fonte Janson (2008)

O caso ilustrado eacute de uma paciente do sexo feminino 60 anos com histoacuterico

de doenccedila periodontal cujo tratamento ortodocircntico ocorreu por indicaccedilatildeo do

periodontista que natildeo conseguia controlar a inflamaccedilatildeo periodontal nos

procedimentos de raspagem devido ao apinhamento superior do lado direito aleacutem

do que a paciente apresentava dificuldade para higienizaccedilatildeo Tambeacutem havia a

preocupaccedilatildeo de conter a migraccedilatildeo dentaacuteria acentuada em virtude de perda oacutessea

mobilidade dentaacuteria e componente anterior de forccedila

Nesse caso o autor optou por tratar somente o arco superior objetivando-se

alinhar e nivelar os dentes superiores melhorando a esteacutetica bem como as

condiccedilotildees de higienizaccedilatildeo e confeccionar contenccedilatildeo definitiva superior

estabilizando os dentes e melhorando as condiccedilotildees para a realizaccedilatildeo de

procedimentos periodontais de controle

Iniciou a movimentaccedilatildeo com fio NiTi 012rdquo e conduziu o tratamento somente

com fios redondos e frequumlecircncia de ativaccedilatildeo mensal Tendo durado 7 meses no final

do tratamento houve significativa melhora esteacutetica devido ao alinhamento e reduccedilatildeo

dos espaccedilos negros entre os incisivos

O Tratamento Tipo 2 por sua vez envolve o tratamento orto-peacuterio corretivo

no qual embora se foque na correccedilatildeo dos problemas periodontais a oclusatildeo se

apresenta insatisfatoacuteria havendo necessidade de modificaccedilotildees significantes nos

arcos para atingir o equiliacutebrio oclusal

Exemplificando tal tratamento tem-se o caso 2 (Figura 16) de uma paciente

de 46 anos que apresentava maacute oclusatildeo de Classe II subdivisatildeo esquerda

diastemas anteriores superiores e nos segmentos posteriores do arco inferior

26

perdas oacutesseas generalizadas desconforto oclusal e haacutebito de apertamento dentaacuterio

A queixa principal era a esteacutetica

Figura 16- Fotos frontais antes durante e depois do tratamento na sequecircncia da esquerda para a direita

Fonte Janson (2008)

Neste caso autor optou por corrigir a maacute oclusatildeo com elaacutesticos intermaxilares

de Classe II confeccionar uma contenccedilatildeo definitiva no arco superior e confeccionar

uma placa mio-relaxante ao final do tratamento

Iniciou-se a mecacircnica de elaacutestico de Classe II com arcos retangulares 0018rdquo

x 0025rdquo superior e inferior Do lado direito onde a relaccedilatildeo jaacute estava correta foi

utilizado um elaacutestico triangular na regiatildeo lateral do arco somente para balancear o

componente vertical resultante do elaacutestico de Classe II do lado oposto

Recomendou-se o uso contiacutenuo e a retirada apenas para alimentar-se

Na fase final do tratamento foram realizados desgastes interproximais

superiores e inferiores com o intuito de fechar algumas aacutereas que apresentavam

triacircngulo negro Na mecacircnica de fechamento dos espaccedilos utilizou-se o elaacutestico

intermaxilar de intercuspidaccedilatildeo e de Classe II A oclusatildeo foi finalizada dentro dos

preceitos normais da Ortodontia

Outro caso o Tratamento Tipo 3 englobando o tratamento ortodocircntico mais a

reabilitaccedilatildeo bucal eacute indicado quando o paciente apresenta deficiecircncia oclusal perda

oacutessea e ausecircncia de vaacuterios dentes Nesse caso um planejamento integral em

conjunto com periodontista protesista e implantodontista eacute necessaacuterio para avaliar o

que pode ser realizado por cada especialidade para viabilizar o tratamento do ponto

de vista funcional esteacutetico e financeiro

Exemplificando a aplicaccedilatildeo desse tipo de tratamento menciona-se o caso de

uma paciente de 38 anos que apresentava perdas dentaacuterias muacuteltiplas e mau

27

posicionamento dentaacuterio (Figura 17) devido agrave doenccedila periodontal e ausecircncia de

dentes antagonistas em algumas regiotildees

Figura 17- Fotos frontais antes durante e depois do tratamento na sequecircncia da esquerda para a direita

Fonte Janson (2008)

O tratamento ortodocircntico foi indicado pelo periodontista para que fossem

fechados os diastemas anteriores superiores com a intenccedilatildeo de confeccionar

proacutetese fixa No arco inferior estava planejada uma proacutetese parcial removiacutevel

Nesse caso o tratamento objetivou alinhar nivelar e fechar os diastemas

acircntero-superiores e acircntero-inferiores preparar espaccedilos posteriores para proacutetese

confeccionar contenccedilatildeo definitiva nos dentes anteriores inferiores estabelecer uma

esteacutetica do sorriso agradaacutevel propiciando aumento da auto-estima

As radiografias periapicais do arco superior revelaram perda oacutessea horizontal

em toda a extensatildeo do arco sendo mais grave nos dentes posteriores onde havia o

envolvimento da furca nos molares Todos os dentes responderam bem agrave terapia

periodontal e encontravam-se em condiccedilotildees de sauacutede e pouca mobilidade Decidiu-

se assim que todos permaneceriam em funccedilatildeo ateacute o final da terapia ortodocircntica

para auxiliar na ancoragem

O nivelamento dos dentes anteriores e posteriores do arco superior foi

conquistado agrave custa da extrusatildeo do segmento acircntero-superior durante o fechamento

dos espaccedilos Com os dentes nas posiccedilotildees adequadas com os espaccedilos meacutesio-

distais corretos ficou mais faacutecil planejar as proacuteteses fixas e quais dentes seratildeo

mantidos ou eliminados

28

4 DISCUSSAtildeO

A pesquisa cliacutenica de Alexander Sinclair e Guates (1986) mostrou que os

pacientes adultos vecircm procurando mais pelos tratamentos ortodocircnticos mas

tambeacutem evidenciou que o tratamento periodontal destes pacientes eacute essencial para

se controlar as doenccedilas gengivais e promover o sucesso de tal tratamento

Sendo a Ortodontia uma parte da Odontologia que trata de corrigir e

posicionar os dentes e as arcadas dentaacuterias deve o seu profissional utilizar todas

as ferramentas de diagnoacutestico necessaacuterias para a elaboraccedilatildeo do tratamento mais

adequado destacando-se entre estas o exame cliacutenico (triagem) envolvendo

sondagem avaliaccedilatildeo da gengiva verificaccedilatildeo da mobilidade dentaacuteria e estudo de

radiografias adequadas (periapicais) a fim de verificar a existecircncia de problemas

periodontais que possam interferir negativamente na Ortodontia

Qualquer vermelhidatildeo e edema do tecido gengival sangramentos

provocados ou mudanccedilas no contorno e na consistecircncia aleacutem da presenccedila de placa

bacteriana eou caacutelculo podem ser indicativos da gengivite que deve ser tratada

antes do iniacutecio do tratamento ortodocircntico

Considerando-se que o tratamento ortodocircntico eacute normalmente recomendado

a pessoas que apresentam sobremordida aumentada mordida cruzada anterior

mordida cruzada posterior mordida aberta desvio de linha mediana diastema ou

apinhamento e avaliando-se a correlaccedilatildeo existente entre as maacutes oclusotildees e a

doenccedila periodontal

No entanto nos casos de sobremordida excessiva haacute maior predisposiccedilatildeo a

injuacuterias no tecido gengival por palatino no arco superior e vestibular na regiatildeo dos

incisivos inferiores E embora o apinhamento natildeo possa ser considerado fator

etioloacutegico da doenccedila periodontal eacute evidente que a sua presenccedila dificulta os

procedimentos de raspagem e alisamento radicular executados pelos periodontistas

e tambeacutem a higienizaccedilatildeo realizada pelo paciente Portanto pode ser computado

como agravante no tratamento e preservaccedilatildeo dos resultados obtidos

Baseando-se nessas informaccedilotildees fica claro que do ponto de vista oclusal

devem constar no plano de tratamento desses pacientes os seguintes objetivos

eliminaccedilatildeo ou diminuiccedilatildeo dos espaccedilos interproximais desenvolvimento de uma

29

oclusatildeo equilibrada diminuiccedilatildeo de trespasse horizontal excessivo verticalizaccedilatildeo de

dentes inclinados alinhamento dentaacuterio estabilizaccedilatildeo dos dentes que apresentam

perdas oacutesseas por meio de contenccedilotildees permanentes que os protegeratildeo associadas

ao equiliacutebrio da oclusatildeo do trauma oclusal secundaacuterio

Por outro lado levando-se em consideraccedilatildeo que a perda oacutessea ocorre no

niacutevel vertical e horizontal tridimensionalmente ao redor dos dentes eacute importante se

considerar quais satildeo os meios disponiacuteveis para promover alteraccedilotildees positivas no

periodonto comprometido pois eacute possiacutevel que o movimento ortodocircntico do dente em

direccedilatildeo a uma fina cortical oacutessea vestibular leve agrave deiscecircncia oacutessea que estando

abaixo de um tecido gengival delgado pode resultar em recessatildeo gengival

(JANSON 2008) Repita-se assim que o tratamento ortodocircntico inadequado em

pacientes com problemas periodontais pode comprometer gravemente os tecidos

periodontais

Tambeacutem os traumas de oclusatildeo (primaacuterios ou secundaacuterios) frequentes em

pacientes adultos principalmente nos que apresentam problemas periodontais

(JANSON 2008) devem ser tratados a fim de se eliminar possiacuteveis fatores

agravantes de problemas periodontais

A doenccedila periodontal eacute responsaacutevel pela perda do suporte periodontal dos

dentes ou seja ligamento periodontal e osso alveolar Em fases avanccediladas ocorre

o deslocamento dos dentes e abertura de espaccedilos deixando sequelas no suporte

dentaacuterio ou seja perdas oacutesseas ou perdas dentaacuterias (JANSON 2008)

A Ortodontia pela sua capacidade de modelar o osso alveolar e posicionar

adequadamente os dentes nos arcos dentaacuterios tem um papel fundamental na

resoluccedilatildeo desses problemas (ALEXANDER SINCLAIR e GUATES1986)

Todavia os ortodontistas tecircm receio de trabalhar com esses pacientes devido

a conceitos infundados de que a movimentaccedilatildeo dentaacuteria nessas situaccedilotildees pode

piorar o quadro periodontal Eacute claro que de algum modo isso eacute verdade mas soacute se

natildeo forem levadas em consideraccedilatildeo as particularidades dos casos e se natildeo houver

um planejamento interdisciplinar voltado para a melhoria das condiccedilotildees periodontais

previamente durante e apoacutes o tratamento ortodocircntico

Eacute com base nesse pressuposto que Janson (2008) aconselha que ao tratar

de um caso orto-perio que apresente migraccedilotildees dentaacuterias em consequecircncia de

30

doenccedila periodontal degenerativa ou distroacutefica a terapia ortodocircntica seja direcionada

para a alteraccedilatildeo ou eliminaccedilatildeo dos defeitos oacutesseos

Na sequecircncia deve-se contabilizar os movimentos que beneficiaratildeo o

periodonto analisando-se posteriormente se seraacute possiacutevel estabelecer parcial ou

totalmente os objetivos convencionais ortodocircnticos ou se esses seratildeo limitados

fisiologica ou mecanicamente Assim o autor estabelece as seguintes prioridades

corrigir ou diminuir os defeitos oacutesseos quando indicado preparar para a

regeneraccedilatildeo tecidual guiada melhorar o aspecto esteacutetico melhorar o

posicionamento dentaacuterio de modo a facilitar a higienizaccedilatildeo estabelecer uma

oclusatildeo equilibrada eliminando interferecircncias oclusais possibilitar a estabilizaccedilatildeo

dos dentes com suporte reduzido por meio de contenccedilatildeo definitiva e estabelecer as

seis chaves de oclusatildeo quando possiacutevel

Nos trecircs casos de tratamento orto-perio que foram abordados radiografias

periapicais mostraram que alguns dentes mantiveram-se no arco com um suporte

periodontal bastante reduzido e mesmo assim submeteram-se agraves forccedilas

ortodocircnticas e permaneceram no arco ao final do tratamento Isso remete a uma

duacutevida muito frequente relativa a quando um dente deve ser extraiacutedo e quando deve

ou pode permanecer no arco

Trata-se de fato de uma decisatildeo complexa pois depende de diversos fatores

e o prognoacutestico do dente com perda oacutessea deve ser dado pelo periodontista

Conforme Harrison Svec e Simon (1999) a realizaccedilatildeo de tal prognoacutestico deve

assumir paracircmetros tais como o dentista estar atualizado com as modernas teacutecnicas

de tratamento diagnoacutestico e planejamento interdisciplinar o paciente apresentar

oacutetimo niacutevel de higiene e se comprometer a mentecirc-lo apoacutes o tratamento o dente

envolvido ser estrateacutegico natildeo haver contra-indicaccedilotildees sistecircmicas ou econocircmicas

Os questionamentos surgem em um tratamento orto-perio porque esse tipo de

tratamento normalmente gera um conflito de prioridades O objetivo principal da

Ortodontia eacute obter uma oclusatildeo conforme os pressupostos das seis chaves de

Andrews (1972) em uma face harmoniosa sendo esses pressupostos relaccedilatildeo

molar angulaccedilatildeo da coroa inclinaccedilatildeo da coroa (vestiacutebulo-lingual) rotaccedilotildees

espaccedilos e plano oclusal

31

Como observa Janson (2008) muitas vezes para se atingir esses objetivos

movimentaccedilotildees extensas satildeo necessaacuterias podendo incluir o uso de elaacutesticos

intermaxilares ou extraccedilotildees em uma ou em ambas as arcadas

Quando as extraccedilotildees forem necessaacuterias ter-se-aacute uma movimentaccedilatildeo

ortodocircntica mais extensa sendo entatildeo necessaacuterios movimentos de torque e de

corpo Quanto agrave mecacircnica ortodocircntica a dos arcos segmentados pode ser

conveniente e biologicamente compatiacutevel para tratar pacientes com

comprometimento periodontal (JANSON 2008)

Apesar de algumas controveacutersias pocircde-se observar que a teacutecnica utilizada eacute

importante contudo natildeo tanto quanto o planejamento adequado Importante

tambeacutem satildeo os cuidados quanto ao tratamento periodontal antes e durante a

movimentaccedilatildeo ortodocircntica os intervalos para as ativaccedilotildees e a utilizaccedilatildeo de forccedilas

leves que clinicamente possam ser traduzidas na utilizaccedilatildeo de fios de grande

flexibilidade nas fases iniciais de tratamento na alternaccedilatildeo das ativaccedilotildees mensais

em ambos os arcos quando o comprometimento periodontal for muito grande

32

5 CONCLUSAtildeO

Iniciou-se este trabalho com o objetivo de apresentar os aspectos inter-

relacionais entre a Ortodontia e suas relaccedilotildees com os problemas de esteacutetica

oclusatildeo e sauacutede bucal

Ao conceituar e explicar a Ortodontia contextualizando os diversos tipos de

tratamento ortodocircnticos e sua inter-relaccedilatildeo com a Periodontia ficou evidente que

1- Todos eles visam corrigir o posicionamento dos dentes e as arcadas

dentaacuterias para o que utiliza diversas ferramentas de diagnoacutestico e um

plano de tratamento adequado

2- Eacute funccedilatildeo do Periodontista cuidar de uma seacuterie de doenccedilas periodontais

como a gengivite e a periodontite por exemplo causadas normalmente

por microorganismos presentes na placa bacteriana dental

3- Em alguns desses casos durante o tratamento periodontal pode-se

utilizar a movimentaccedilatildeo ortodocircntica visando melhorar a posiccedilatildeo destes

dentes a fim de facilitar o controle da placa bacteriana

4- A movimentaccedilatildeo ortodocircntica de inclinaccedilatildeo e intrusatildeo induz a migraccedilatildeo de

uma placa supragengival para uma posiccedilatildeo subgengival

5- Forccedilas ortodocircnticas aplicadas em dentes com sauacutede periodontal sem

presenccedila de placa bacteriana natildeo permite a formaccedilatildeo de bolsas infra-

oacutesseas

6- O elemento-chave no tratamento ortodocircntico de pacientes adultos com

doenccedila periodontal eacute a eliminaccedilatildeo ou reduccedilatildeo do acuacutemulo de placa e da

inflamaccedilatildeo gengival

7- Eacute necessaacuterio o tratamento ortodocircntico para reposicionar os dentes e

fechar eventuais espaccedilos possibilitando a contenccedilatildeo em grupo dos

dentes

8- A gengivectomia de destaca como mais uacutetil na melhoria dos resultados

ortodocircnticos particularmente nos casos difiacuteceis com perda dos incisivos

centrais ou laterais da maxila

33

9- O tratamento periodontal destes pacientes torna-se essencial para se

controlar as doenccedilas gengivais e promover o sucesso de tal tratamento

10- A movimentaccedilatildeo dentaacuteria alicerccedilada por um bom planejamento

interdisciplinar voltado para a melhoria das condiccedilotildees periodontais

previamente durante e apoacutes o tratamento ortodocircntico assegura a

estabilidade do quadro periodontal

11- A eliminaccedilatildeo da placa periodontopatogecircnica em tratamento periodontal eacute

clinicamente essencial e deve ser executado antes do iniacutecio do tratamento

ortodocircntico

12- A higiene oral eacute de extrema importacircncia antes durante e poacutes-tratamento

ortodocircntico

Concluindo acredita-se ter alcanccedilado o objetivo deste trabalho resumindo-

se com base nos aspectos inter-relacionais entre a Ortodontia e a Periodontia A

cooperaccedilatildeo interdisciplinar entre essas especialidades possibilita a transformaccedilatildeo

de pacientes portadores de problemas dentaacuterios e gengivais reestabelecendo tanto

a funccedilatildeo quanto a esteacutetica

34

REFEREcircNCIAS

ALEXANDER R G SINCLAIR P M GOATES L J Differential diagnosis and treatment planning for the adult nonsurgical orthodontic patient American Journal of Orthodontics V 89 n 2 p 95-112 Fev 1986 San Diego Califoacuternia

ANDREWS L F The six keys to normal occlusion Am J Orthod V 62 n 8 p 296-309 Set 1972 San Diego Califoacuternia

BAUER F P F Tratamento ortodocircntico de pacientes portadores de periodontite agressiva 2004 Dissertaccedilatildeo Mestrado Universidade de Satildeo Paulo Faculdade de Odontologia Satildeo Paulo

BIAZOTTO-GONZALEZ D A Abordagem interdisciplinar das disfunccedilotildees temporomandibulares V01 Ed 01 p246-268 Satildeo Paulo 2005

BORBA F S Ortodontia In Dicionaacuterio UNESP do portuguecircs contemporacircneo Satildeo Paulo UNESP 2005

BOYD R L et al Periodontal implications of orthodontic treatment in adults with reduced or normal periodontal tissues versus those of adolescents Am J Orthod and Dentofacial Orthop p 191-199 St Louis 1989

BOYD R L BAUMRIND S Periodontal considerations in the use of bonds or bands on molars in adolescents and adults Angle Orthodontist V 62 no 2 p 117-126 Jun 1992

CHIAPINOTTO G A Etiologia e prevenccedilatildeo da doenccedila periodontal In PINTO V G Sauacutede bucal coletiva 4 ed p 429-444 Cap 7 Satildeo Paulo Santos 2000

CLIacuteNICA DE ODONTOLOGIA INTEGRADA Diastema Disponiacutevel em lthttpwwwdentistasrscombrAtividadesfechamento_de_diastemashtmgt Acesso em 24 out 2010

COROTTI KMV PIZAN A HENRIQUES JFC VALLE AL VALLE CVM PEREIRA JR Aspectos cliacutenicos do tratamento ortodocircntico no paciente com doenccedila periodontal Revista Cliacutenica de Ortodontia Dental Press Maringaacute

v3 n6 p42-49 Dez 2004Jan 2005

ERICSSON I THILANDER B LINDHE J OKAMOTO H The effect of orthodontic tilting movements on the periodontal tissues of infect and noninfected dentitions in dogs Journal of Clinical Periodontology n 4 v4 European Federation of Periodontology Wiley Online Library 1977 p 278-293

FORSBERG C BRATTSTROumlM V MALMBERG E NORD C E Ligature wires and elastomeric rings two methods of ligation and their association with microbial

35

colonization of Streptococcus mutans and Iactobacilli European Journal of Orthodontics 1991

GEIGER A M Malocclusion as an etiologic factor in periodontal disease A retrospective essay Am J Orthod Dentofacial Orthop V 120 n 2 p 112-115 2001 St Louis

HARRISON J W SVEC T A SIMON J F The hopeless tooth when is treatment futile Quintessence Publishing v 30 n 12 1999

JANSON M Ortodontia em adultos e tratamento interdisciplinar Maringaacute Dental Press v 13 p 94-104 2008

LAUDARES Roberto Ortodontia Disponiacutevel em lthttpwwwrobertolaudarescomeuprecisohtmlgt Acesso em 12 out 2010

LINDHE J KARRING T LANG N P Tratado de Periodontia Cliacutenica e Implantologia Oral 4 ed Cap 4 p 356-375 Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2005

MARTINS P P Apinhamento acircntero-superior - revisatildeo e anaacutelise criacutetica da literatura Dental Press Ortodon Ortop Facial v 12 n 2 Maringaacute p 105-114 marabr 2007

MELSEN B Limitations in adult orthodontics Current Controversies in Orthodontics cap7p147-180 Chicago Quintenssence 1991

MELSEN B BOSCH C Different approaches to anchorage a survey and an evaluation Angle Orthod Appleton v 67 n 1 1997 p 23-30

NATTRASS C SANDY JR Adult orthodontics ndash A Review Br J Orthod Oxford v 22 n4 p331-337 Nov 1995 PARK HS KYUNG HM SUNG JH A simple method of molar upringhting with micro-implant anchorage J Clin Orthod Boston v36 n10 p592-596 Oct 2002

PINTO Vitor Gomes A odontologia no municiacutepio guia para organizaccedilatildeo de serviccedilos e treinamento de profissionais a niacutevel local Porto Alegre RGO 1996 p ed2 173-174

ROCHA P S OLIVEIRA RSMF FRAGA MR VITRAL RWF Consideraccedilotildees no tratamento ortodocircntico de pacientes adultos com comprometimento periodontal Pesquisa Brasileira de Odontopediatria Cliacutenica Integrada Joatildeo Pessoav5 n2 p185-190 maioago 2005

18

Nessa fase eacute necessaacuterio o tratamento ortodocircntico para reposicionar os

dentes e fechar eventuais espaccedilos para possibilitar a contenccedilatildeo em grupo dos

dentes Janson (2008)

Segundo Geiger (2001) observa-se que as mordidas cruzadas os

apinhamentos as inclinaccedilotildees vestiacutebulo-linguais e a sobremordida natildeo apresentaram

relaccedilatildeo estatisticamente significante com a doenccedila periodontal Somente o

trespasse horizontal excessivo com mais de 6 mm o trauma oclusal e a inclinaccedilatildeo

meacutesio-distal incorreta de dentes adjacentes a aacutereas de perda mostraram-se

potencialmente prejudiciais ao periodonto

O elemento-chave no tratamento ortodocircntico de pacientes adultos com

doenccedila periodontal eacute a eliminaccedilatildeo ou reduccedilatildeo do acuacutemulo de biofilme e da

inflamaccedilatildeo gengival Isso implica grande ecircnfase nas instruccedilotildees de higiene oral no

planejamento da construccedilatildeo do aparelho ortodocircntico e em revisotildees perioacutedicas

durante todo o tratamento (ZACHRISSON 2005)

Segundo Melsen (1991) em casos em que a ancoragem eacute limitada o primeiro

passo a ser dado eacute estabelecer uma soacutelida e estaacutevel unidade de ancoragem O

aparelho pode ser montado de diferentes maneiras dependendo da oclusatildeo

existente e do nuacutemero de dentes presentes Segundo a autora barras transpalatinas

riacutegidas soldadas agraves bandas e unindo os elementos remanescentes ldquosplintsrdquo oclusais

unidos por fios riacutegidos e arcos pesados preenchendo os ldquoslotsrdquo satildeo exemplos

alternativos para se formar um bloco que possa servir de ancoragem

Segundo Nattrass e Sandy (1995) os aparelhos extrabucais constituem

eficientes formas de ancoragem Contudo os adultos satildeo mais resistentes ao uso

desses Nesses pacientes deve-se optar por meacutetodos intrabucais de ancoragem

como barras transpalatinas botatildeo de Nance arco lingual

Um reforccedilo nas instruccedilotildees de higiene oral e na motivaccedilatildeo do paciente eacute feito

apoacutes a colocaccedilatildeo do aparelho ortodocircntico Durante o periacuteodo do tratamento uma

limpeza profissional realizada por um periodontista deve ser planejada em intervalos

de 3 meses (BOYD et al 1989) ou apoacutes exames regulares com intervalo de 6 a 12

meses dependendo da situaccedilatildeo Os exames de controle devem incluir o registro

das profundidades de bolsa mobilidade sangramento agrave sondagem supuraccedilatildeo

recessotildees gengivais niacuteveis oacutesseos entre outros (ERICSSON et al 1977) Desse

19

modo se os procedimentos apropriados foram seguidos a interrupccedilatildeo do

tratamento ortodocircntico em pacientes com problemas periodontais raramente seraacute

necessaacuteria pois as forccedilas ortodocircnticas por si soacute natildeo parecem transformar uma

gengivite em uma periodontite destrutiva

As lesotildees induzidas pelo biofilme em uma gengivite satildeo confinadas ao tecido

conjuntivo supra-alveolar ao passo que as reaccedilotildees teciduais agraves forccedilas ortodocircnticas

ocorrem no tecido conjuntivo entre a raiz e o osso alveolar Entretanto bolsas infra-

oacutesseas tais como defeitos oacutesseos angulares com tecido conjuntivo inflamado e

epiteacutelio localizado apicalmente agrave crista oacutessea podem se desenvolver como resultado

de uma periodontite destrutiva (ZACHRISSON 2005)

Bolsas infra-oacutesseas podem tambeacutem ser causadas por movimentos

ortodocircnticos de inclinaccedilatildeo eou intrusatildeo de dentes que possuem placa bacteriana

aderida (ERICSSON 1977) Isso equivale a dizer que a intrusatildeo de dentes

infectados por placa bacteriana pode levar agrave formaccedilatildeo de defeitos oacutesseos angulares

e aumentar a perda de inserccedilatildeo

No que tange aos implantes osseointegrados Lindhe Karring e Leng (2005)

observam que estes podem ser usados para fornecer ancoragem no movimento

dentaacuterio ortodocircntico Eacute difiacutecil se obter resultados esteacuteticos satisfatoacuterios com coroas

artificiais em implantes de um uacutenico dente e neste caso o ortodontista tem um papel

fundamental na equipe de especialistas do planejamento do tratamento interdisciplinar

Assim conforme os supracitados autores no tratamento interdisciplinar a

Ortodontia eacute considerada em trecircs aacutereas na redistribuiccedilatildeo do espaccedilo disponiacutevel na

arcada dental quando a posiccedilatildeo dos dentes para a colocaccedilatildeo do implante natildeo eacute a

ideal no aumento da crista oacutessea pela movimentaccedilatildeo ortodocircntica vertical dos

dentes e no aumento da crista oacutessea pela movimentaccedilatildeo ortodocircntica horizontal dos

dentes

Os mini-implantes apresentam a vantagem de serem colocados em qualquer

aacuterea do osso alveolar o custo eacute relativamente baixo o procedimento ciruacutergico eacute

simples com raacutepida cicatrizaccedilatildeo faacutecil remoccedilatildeo adaptaccedilatildeo faacutecil agrave mecacircnica

ortodocircntica de rotina podendo ser executado por um cliacutenico ou pelo proacuteprio

ortodontista (PARK KYUNG e SUNG 2002)

20

Na redistribuiccedilatildeo do espaccedilo (Figura 8) porque o movimento ortodocircntico dos

dentes vizinhos para posiccedilotildees ideais eacute frequentemente necessaacuterio em associaccedilatildeo agrave

colocaccedilatildeo de implantes substituindo por exemplo o incisivo superior lateral e o preacute

molar perdido (ZACHRISSON 2005)

Figura 8- Verticalizaccedilatildeo e nivelamento dos molares inferiores e superiores e consolidaccedilatildeo dos

muacuteltiplos pequenos espaccedilos antes da colocaccedilatildeo de um implante simples Fonte Zachrisson (2005)

No aumento da crista oacutessea pela movimentaccedilatildeo ortodocircntica vertical porque

como se vecirc na Figura 9 durante a extrusatildeo ortodocircntica seletiva de um uacutenico dente

tanto o osso alveolar como o tecido mole periodontal devem seguir o dente extruiacutedo

na direccedilatildeo incisal melhorando a conformaccedilatildeo do tecido periodontal

Figura 9- Aumento da crista ndash movimento vertical Fonte Zachrisson (2005)

No caso de movimentaccedilatildeo ortodocircntica horizontal dos dentes observa-se um

aumento da crista oacutessea como a exemplificada na Figura 10 possibilitando a

instalaccedilatildeo do implante

21

Figura 10- Aumento da crista ndash movimento horizontal Fonte Zachrisson (2005)

Como se vecirc se um implante natildeo pode ser colocado devido agrave espessura

reduzida da crista vestibuolingual apoacutes uma extraccedilatildeo preacutevia uma opccedilatildeo eacute mover um

preacute-molar para o espaccedilo edecircntulo e colocar o implante na posiccedilatildeo previamente

ocupada pelo preacute-molar

Aleacutem dos tratamentos mencionados existem ainda inuacutemeras formas de

cirurgias periodontais auxiliares no tratamento ortodocircntico da maacute-oclusatildeo para

melhorar ou estabilizar seus resultados tais como a fibrotomia a frenectomia a

gengivectomia Cada uma dessas teacutecnicas tem sua indicaccedilatildeo especiacutefica Segundo

Lindhe Karring e Leng (2005) a gengivectomia provou ser uacutetil na melhoria dos

resultados ortodocircnticos particularmente nos casos difiacuteceis com perda dos incisivos

centrais ou laterais da maxila

Pocircde-se notar que o tratamento ortodocircntico interdisciplinar auxiliado pela

Periodontia em adultos prioriza o equiliacutebrio oclusal e distribuiccedilatildeo axial das forccedilas da

mastigaccedilatildeo necessitando de controle periodontal perioacutedico (BORBA 2005)

Os princiacutepios biomecacircnicos usados no tratamento ortodocircntico de pacientes

com comprometimento periodontal devem ser individualizados natildeo existindo

meacutetodos padronizados a serem seguidos Nestes casos o centro de resistecircncia dos

dentes envolvidos movem-se apicalmente (BORBA 2005)

Segundo Rocha (2005) a magnitude da forccedila deve ser relacionada com a

aacuterea superficial de raiz infra-oacutessea As forccedilas devem ser mantidas dentro dos limites

bioloacutegicos sendo preferiacuteveis as forccedilas suaves Devido agrave reduccedilatildeo de suporte oacutesseo

a movimentaccedilatildeo deve ser realizada com forccedilas extremamente leves com a

intensidade inferior agrave utilizada em pacientes com periodonto iacutentegro

22

Quando o periodonto estaacute iacutentegro o centro de resistecircncia do dente fica

localizado entre o terccedilo oclusal e o terccedilo meacutedio da raiz em dentes unirradiculares e

em multirradiculares de 1 a 2mm apicalmente a furca Como o centro de resistecircncia

depende da quantidade de inserccedilatildeo do dente no osso a reabsorccedilatildeo oacutessea causa

alteraccedilatildeo na posiccedilatildeo do centro de resistecircncia que migra em direccedilatildeo apical e quanto

maior agrave distacircncia entre o ponto de aplicaccedilatildeo da forccedila e o centro de resistecircncia do

dente cria-se um momento de forccedila que causa uma maior tendecircncia a inclinaccedilatildeo

Quando natildeo existe o cuidado relacionado agrave aplicaccedilatildeo da forccedila o profissional

se depara com maior risco de provocar reabsorccedilatildeo radicular pois uma forccedila

considerada biologicamente aceitaacutevel em um periodonto normal eacute intensa para um

dente com comprometimento periodontal o que leva a uma movimentaccedilatildeo muito

raacutepida Os intervalos de ativaccedilatildeo tambeacutem devem respeitar estes princiacutepios e serem

individualizados para cada caso dependendo da gravidade da lesatildeo (COROTTI et

al 2005)

Zachrisson (2005) comenta que o tratamento ortodocircntico deve ser

apropriadamente planejado e instalado promovendo ancoragem estaacutevel e sem

causar irritaccedilatildeo tecidual Para compensar a tendecircncia que os aparelhos ortodocircnticos

tecircm de causar aumento no acuacutemulo de placa sobre os dentes atenccedilatildeo especial

deve ser dada para que sejam confeccionados com mecanismos simples evitando-

se ganchos aneacuteis elaacutesticos e excesso de resina ao redor das bases dos braacutequetes

O uso de fios de amarrilho de accedilo eacute recomendado para todos os braquetes

uma vez que aneacuteis elaacutesticos apresentam um acuacutemulo de placa significativamente

maior do que os fios de accedilo (FORSBERG et al 1991) Os tubos de colagem satildeo

preferidos agraves bandas (BOYD e BAUMRIND 1992) Veja-se o caso de uma paciente

adulta do sexo feminino com periodontite antes (FIGURA 11 e12) durante

(FIGURA13) e depois (FIGURA14) de tratamento periodontal e ortodocircntico

23

Figura 11-Paciente com periodontite antes do tratamento ortodocircntico Fonte Zachrisson (2005)

Figura 12- Migraccedilatildeo patoloacutegica Fonte Zachrisson (2005)

Como parte do tratamento o primeiro preacute-molar direito foi extraiacutedo O

resultado do tratamento foi mantido com um retentor fixo pela lingual de canino a

canino e dois pequenos retentores pela vestibular na regiatildeo da extraccedilatildeo (Figura 13)

Figura 13- Paciente poacutes- tratamento ortodocircntico Fonte Zachrisson (2005)

24

Pode-se ver na Figura 14 um resultado esteacutetico melhorado mesmo com a

presenccedila de alguma recessatildeo gengival interdental poacutes-tratamento Nenhuma

progressatildeo aparente de colapso de tecidos periodontais ocorreu durante o

fechamento ortodocircntico do espaccedilo edecircntulo e durante o nivelamento dos dentes

Figura 14- Resultado esteacutetico melhorado Fonte Zachrisson (2005)

Conforme Boyd e Baumrind (1992) um reforccedilo nas instruccedilotildees de higiene oral

e na motivaccedilatildeo do paciente eacute feito apoacutes a colocaccedilatildeo do aparelho ortodocircntico e

durante o periacuteodo do tratamento deve ser planejada uma limpeza profissional por um

teacutecnico em higiene dental (THD) ou pelo Periodontista em intervalos de 3 meses ou

apoacutes exames regulares com intervalo de 6 e 12 meses dependendo da situaccedilatildeo

Se os esforccedilos para se manter o grau de higiene oral de excelente a bom natildeo obtecircm

sucesso o tratamento ortodocircntico deve ser interrompido

Vale relacionar aqui alguns tratamentos indicados por Janson (2008) para

casos nos quais a Ortodontia possa atuar como coadjuvante melhorando aspectos

localizados classificando-os de acordo com sua complexidade

No Tratamento Tipo 1 incluem-se os casos de tratamento ortodocircntico parcial

que envolve somente um arco ou segmento dele Este tratamento visa

primordialmente corrigir um problema localizado sem necessidade de grandes

modificaccedilotildees oclusais Veja-se o caso a seguir ilustrado pela Figura 15 envolvendo

situaccedilatildeo de movimentos verticais com finalidade periodontal

25

Figura 15- Fotos frontal (antes do tratamento) e lateral direita (durante e depois do tratamento na

sequecircncia da esquerda para a direita) Fonte Janson (2008)

O caso ilustrado eacute de uma paciente do sexo feminino 60 anos com histoacuterico

de doenccedila periodontal cujo tratamento ortodocircntico ocorreu por indicaccedilatildeo do

periodontista que natildeo conseguia controlar a inflamaccedilatildeo periodontal nos

procedimentos de raspagem devido ao apinhamento superior do lado direito aleacutem

do que a paciente apresentava dificuldade para higienizaccedilatildeo Tambeacutem havia a

preocupaccedilatildeo de conter a migraccedilatildeo dentaacuteria acentuada em virtude de perda oacutessea

mobilidade dentaacuteria e componente anterior de forccedila

Nesse caso o autor optou por tratar somente o arco superior objetivando-se

alinhar e nivelar os dentes superiores melhorando a esteacutetica bem como as

condiccedilotildees de higienizaccedilatildeo e confeccionar contenccedilatildeo definitiva superior

estabilizando os dentes e melhorando as condiccedilotildees para a realizaccedilatildeo de

procedimentos periodontais de controle

Iniciou a movimentaccedilatildeo com fio NiTi 012rdquo e conduziu o tratamento somente

com fios redondos e frequumlecircncia de ativaccedilatildeo mensal Tendo durado 7 meses no final

do tratamento houve significativa melhora esteacutetica devido ao alinhamento e reduccedilatildeo

dos espaccedilos negros entre os incisivos

O Tratamento Tipo 2 por sua vez envolve o tratamento orto-peacuterio corretivo

no qual embora se foque na correccedilatildeo dos problemas periodontais a oclusatildeo se

apresenta insatisfatoacuteria havendo necessidade de modificaccedilotildees significantes nos

arcos para atingir o equiliacutebrio oclusal

Exemplificando tal tratamento tem-se o caso 2 (Figura 16) de uma paciente

de 46 anos que apresentava maacute oclusatildeo de Classe II subdivisatildeo esquerda

diastemas anteriores superiores e nos segmentos posteriores do arco inferior

26

perdas oacutesseas generalizadas desconforto oclusal e haacutebito de apertamento dentaacuterio

A queixa principal era a esteacutetica

Figura 16- Fotos frontais antes durante e depois do tratamento na sequecircncia da esquerda para a direita

Fonte Janson (2008)

Neste caso autor optou por corrigir a maacute oclusatildeo com elaacutesticos intermaxilares

de Classe II confeccionar uma contenccedilatildeo definitiva no arco superior e confeccionar

uma placa mio-relaxante ao final do tratamento

Iniciou-se a mecacircnica de elaacutestico de Classe II com arcos retangulares 0018rdquo

x 0025rdquo superior e inferior Do lado direito onde a relaccedilatildeo jaacute estava correta foi

utilizado um elaacutestico triangular na regiatildeo lateral do arco somente para balancear o

componente vertical resultante do elaacutestico de Classe II do lado oposto

Recomendou-se o uso contiacutenuo e a retirada apenas para alimentar-se

Na fase final do tratamento foram realizados desgastes interproximais

superiores e inferiores com o intuito de fechar algumas aacutereas que apresentavam

triacircngulo negro Na mecacircnica de fechamento dos espaccedilos utilizou-se o elaacutestico

intermaxilar de intercuspidaccedilatildeo e de Classe II A oclusatildeo foi finalizada dentro dos

preceitos normais da Ortodontia

Outro caso o Tratamento Tipo 3 englobando o tratamento ortodocircntico mais a

reabilitaccedilatildeo bucal eacute indicado quando o paciente apresenta deficiecircncia oclusal perda

oacutessea e ausecircncia de vaacuterios dentes Nesse caso um planejamento integral em

conjunto com periodontista protesista e implantodontista eacute necessaacuterio para avaliar o

que pode ser realizado por cada especialidade para viabilizar o tratamento do ponto

de vista funcional esteacutetico e financeiro

Exemplificando a aplicaccedilatildeo desse tipo de tratamento menciona-se o caso de

uma paciente de 38 anos que apresentava perdas dentaacuterias muacuteltiplas e mau

27

posicionamento dentaacuterio (Figura 17) devido agrave doenccedila periodontal e ausecircncia de

dentes antagonistas em algumas regiotildees

Figura 17- Fotos frontais antes durante e depois do tratamento na sequecircncia da esquerda para a direita

Fonte Janson (2008)

O tratamento ortodocircntico foi indicado pelo periodontista para que fossem

fechados os diastemas anteriores superiores com a intenccedilatildeo de confeccionar

proacutetese fixa No arco inferior estava planejada uma proacutetese parcial removiacutevel

Nesse caso o tratamento objetivou alinhar nivelar e fechar os diastemas

acircntero-superiores e acircntero-inferiores preparar espaccedilos posteriores para proacutetese

confeccionar contenccedilatildeo definitiva nos dentes anteriores inferiores estabelecer uma

esteacutetica do sorriso agradaacutevel propiciando aumento da auto-estima

As radiografias periapicais do arco superior revelaram perda oacutessea horizontal

em toda a extensatildeo do arco sendo mais grave nos dentes posteriores onde havia o

envolvimento da furca nos molares Todos os dentes responderam bem agrave terapia

periodontal e encontravam-se em condiccedilotildees de sauacutede e pouca mobilidade Decidiu-

se assim que todos permaneceriam em funccedilatildeo ateacute o final da terapia ortodocircntica

para auxiliar na ancoragem

O nivelamento dos dentes anteriores e posteriores do arco superior foi

conquistado agrave custa da extrusatildeo do segmento acircntero-superior durante o fechamento

dos espaccedilos Com os dentes nas posiccedilotildees adequadas com os espaccedilos meacutesio-

distais corretos ficou mais faacutecil planejar as proacuteteses fixas e quais dentes seratildeo

mantidos ou eliminados

28

4 DISCUSSAtildeO

A pesquisa cliacutenica de Alexander Sinclair e Guates (1986) mostrou que os

pacientes adultos vecircm procurando mais pelos tratamentos ortodocircnticos mas

tambeacutem evidenciou que o tratamento periodontal destes pacientes eacute essencial para

se controlar as doenccedilas gengivais e promover o sucesso de tal tratamento

Sendo a Ortodontia uma parte da Odontologia que trata de corrigir e

posicionar os dentes e as arcadas dentaacuterias deve o seu profissional utilizar todas

as ferramentas de diagnoacutestico necessaacuterias para a elaboraccedilatildeo do tratamento mais

adequado destacando-se entre estas o exame cliacutenico (triagem) envolvendo

sondagem avaliaccedilatildeo da gengiva verificaccedilatildeo da mobilidade dentaacuteria e estudo de

radiografias adequadas (periapicais) a fim de verificar a existecircncia de problemas

periodontais que possam interferir negativamente na Ortodontia

Qualquer vermelhidatildeo e edema do tecido gengival sangramentos

provocados ou mudanccedilas no contorno e na consistecircncia aleacutem da presenccedila de placa

bacteriana eou caacutelculo podem ser indicativos da gengivite que deve ser tratada

antes do iniacutecio do tratamento ortodocircntico

Considerando-se que o tratamento ortodocircntico eacute normalmente recomendado

a pessoas que apresentam sobremordida aumentada mordida cruzada anterior

mordida cruzada posterior mordida aberta desvio de linha mediana diastema ou

apinhamento e avaliando-se a correlaccedilatildeo existente entre as maacutes oclusotildees e a

doenccedila periodontal

No entanto nos casos de sobremordida excessiva haacute maior predisposiccedilatildeo a

injuacuterias no tecido gengival por palatino no arco superior e vestibular na regiatildeo dos

incisivos inferiores E embora o apinhamento natildeo possa ser considerado fator

etioloacutegico da doenccedila periodontal eacute evidente que a sua presenccedila dificulta os

procedimentos de raspagem e alisamento radicular executados pelos periodontistas

e tambeacutem a higienizaccedilatildeo realizada pelo paciente Portanto pode ser computado

como agravante no tratamento e preservaccedilatildeo dos resultados obtidos

Baseando-se nessas informaccedilotildees fica claro que do ponto de vista oclusal

devem constar no plano de tratamento desses pacientes os seguintes objetivos

eliminaccedilatildeo ou diminuiccedilatildeo dos espaccedilos interproximais desenvolvimento de uma

29

oclusatildeo equilibrada diminuiccedilatildeo de trespasse horizontal excessivo verticalizaccedilatildeo de

dentes inclinados alinhamento dentaacuterio estabilizaccedilatildeo dos dentes que apresentam

perdas oacutesseas por meio de contenccedilotildees permanentes que os protegeratildeo associadas

ao equiliacutebrio da oclusatildeo do trauma oclusal secundaacuterio

Por outro lado levando-se em consideraccedilatildeo que a perda oacutessea ocorre no

niacutevel vertical e horizontal tridimensionalmente ao redor dos dentes eacute importante se

considerar quais satildeo os meios disponiacuteveis para promover alteraccedilotildees positivas no

periodonto comprometido pois eacute possiacutevel que o movimento ortodocircntico do dente em

direccedilatildeo a uma fina cortical oacutessea vestibular leve agrave deiscecircncia oacutessea que estando

abaixo de um tecido gengival delgado pode resultar em recessatildeo gengival

(JANSON 2008) Repita-se assim que o tratamento ortodocircntico inadequado em

pacientes com problemas periodontais pode comprometer gravemente os tecidos

periodontais

Tambeacutem os traumas de oclusatildeo (primaacuterios ou secundaacuterios) frequentes em

pacientes adultos principalmente nos que apresentam problemas periodontais

(JANSON 2008) devem ser tratados a fim de se eliminar possiacuteveis fatores

agravantes de problemas periodontais

A doenccedila periodontal eacute responsaacutevel pela perda do suporte periodontal dos

dentes ou seja ligamento periodontal e osso alveolar Em fases avanccediladas ocorre

o deslocamento dos dentes e abertura de espaccedilos deixando sequelas no suporte

dentaacuterio ou seja perdas oacutesseas ou perdas dentaacuterias (JANSON 2008)

A Ortodontia pela sua capacidade de modelar o osso alveolar e posicionar

adequadamente os dentes nos arcos dentaacuterios tem um papel fundamental na

resoluccedilatildeo desses problemas (ALEXANDER SINCLAIR e GUATES1986)

Todavia os ortodontistas tecircm receio de trabalhar com esses pacientes devido

a conceitos infundados de que a movimentaccedilatildeo dentaacuteria nessas situaccedilotildees pode

piorar o quadro periodontal Eacute claro que de algum modo isso eacute verdade mas soacute se

natildeo forem levadas em consideraccedilatildeo as particularidades dos casos e se natildeo houver

um planejamento interdisciplinar voltado para a melhoria das condiccedilotildees periodontais

previamente durante e apoacutes o tratamento ortodocircntico

Eacute com base nesse pressuposto que Janson (2008) aconselha que ao tratar

de um caso orto-perio que apresente migraccedilotildees dentaacuterias em consequecircncia de

30

doenccedila periodontal degenerativa ou distroacutefica a terapia ortodocircntica seja direcionada

para a alteraccedilatildeo ou eliminaccedilatildeo dos defeitos oacutesseos

Na sequecircncia deve-se contabilizar os movimentos que beneficiaratildeo o

periodonto analisando-se posteriormente se seraacute possiacutevel estabelecer parcial ou

totalmente os objetivos convencionais ortodocircnticos ou se esses seratildeo limitados

fisiologica ou mecanicamente Assim o autor estabelece as seguintes prioridades

corrigir ou diminuir os defeitos oacutesseos quando indicado preparar para a

regeneraccedilatildeo tecidual guiada melhorar o aspecto esteacutetico melhorar o

posicionamento dentaacuterio de modo a facilitar a higienizaccedilatildeo estabelecer uma

oclusatildeo equilibrada eliminando interferecircncias oclusais possibilitar a estabilizaccedilatildeo

dos dentes com suporte reduzido por meio de contenccedilatildeo definitiva e estabelecer as

seis chaves de oclusatildeo quando possiacutevel

Nos trecircs casos de tratamento orto-perio que foram abordados radiografias

periapicais mostraram que alguns dentes mantiveram-se no arco com um suporte

periodontal bastante reduzido e mesmo assim submeteram-se agraves forccedilas

ortodocircnticas e permaneceram no arco ao final do tratamento Isso remete a uma

duacutevida muito frequente relativa a quando um dente deve ser extraiacutedo e quando deve

ou pode permanecer no arco

Trata-se de fato de uma decisatildeo complexa pois depende de diversos fatores

e o prognoacutestico do dente com perda oacutessea deve ser dado pelo periodontista

Conforme Harrison Svec e Simon (1999) a realizaccedilatildeo de tal prognoacutestico deve

assumir paracircmetros tais como o dentista estar atualizado com as modernas teacutecnicas

de tratamento diagnoacutestico e planejamento interdisciplinar o paciente apresentar

oacutetimo niacutevel de higiene e se comprometer a mentecirc-lo apoacutes o tratamento o dente

envolvido ser estrateacutegico natildeo haver contra-indicaccedilotildees sistecircmicas ou econocircmicas

Os questionamentos surgem em um tratamento orto-perio porque esse tipo de

tratamento normalmente gera um conflito de prioridades O objetivo principal da

Ortodontia eacute obter uma oclusatildeo conforme os pressupostos das seis chaves de

Andrews (1972) em uma face harmoniosa sendo esses pressupostos relaccedilatildeo

molar angulaccedilatildeo da coroa inclinaccedilatildeo da coroa (vestiacutebulo-lingual) rotaccedilotildees

espaccedilos e plano oclusal

31

Como observa Janson (2008) muitas vezes para se atingir esses objetivos

movimentaccedilotildees extensas satildeo necessaacuterias podendo incluir o uso de elaacutesticos

intermaxilares ou extraccedilotildees em uma ou em ambas as arcadas

Quando as extraccedilotildees forem necessaacuterias ter-se-aacute uma movimentaccedilatildeo

ortodocircntica mais extensa sendo entatildeo necessaacuterios movimentos de torque e de

corpo Quanto agrave mecacircnica ortodocircntica a dos arcos segmentados pode ser

conveniente e biologicamente compatiacutevel para tratar pacientes com

comprometimento periodontal (JANSON 2008)

Apesar de algumas controveacutersias pocircde-se observar que a teacutecnica utilizada eacute

importante contudo natildeo tanto quanto o planejamento adequado Importante

tambeacutem satildeo os cuidados quanto ao tratamento periodontal antes e durante a

movimentaccedilatildeo ortodocircntica os intervalos para as ativaccedilotildees e a utilizaccedilatildeo de forccedilas

leves que clinicamente possam ser traduzidas na utilizaccedilatildeo de fios de grande

flexibilidade nas fases iniciais de tratamento na alternaccedilatildeo das ativaccedilotildees mensais

em ambos os arcos quando o comprometimento periodontal for muito grande

32

5 CONCLUSAtildeO

Iniciou-se este trabalho com o objetivo de apresentar os aspectos inter-

relacionais entre a Ortodontia e suas relaccedilotildees com os problemas de esteacutetica

oclusatildeo e sauacutede bucal

Ao conceituar e explicar a Ortodontia contextualizando os diversos tipos de

tratamento ortodocircnticos e sua inter-relaccedilatildeo com a Periodontia ficou evidente que

1- Todos eles visam corrigir o posicionamento dos dentes e as arcadas

dentaacuterias para o que utiliza diversas ferramentas de diagnoacutestico e um

plano de tratamento adequado

2- Eacute funccedilatildeo do Periodontista cuidar de uma seacuterie de doenccedilas periodontais

como a gengivite e a periodontite por exemplo causadas normalmente

por microorganismos presentes na placa bacteriana dental

3- Em alguns desses casos durante o tratamento periodontal pode-se

utilizar a movimentaccedilatildeo ortodocircntica visando melhorar a posiccedilatildeo destes

dentes a fim de facilitar o controle da placa bacteriana

4- A movimentaccedilatildeo ortodocircntica de inclinaccedilatildeo e intrusatildeo induz a migraccedilatildeo de

uma placa supragengival para uma posiccedilatildeo subgengival

5- Forccedilas ortodocircnticas aplicadas em dentes com sauacutede periodontal sem

presenccedila de placa bacteriana natildeo permite a formaccedilatildeo de bolsas infra-

oacutesseas

6- O elemento-chave no tratamento ortodocircntico de pacientes adultos com

doenccedila periodontal eacute a eliminaccedilatildeo ou reduccedilatildeo do acuacutemulo de placa e da

inflamaccedilatildeo gengival

7- Eacute necessaacuterio o tratamento ortodocircntico para reposicionar os dentes e

fechar eventuais espaccedilos possibilitando a contenccedilatildeo em grupo dos

dentes

8- A gengivectomia de destaca como mais uacutetil na melhoria dos resultados

ortodocircnticos particularmente nos casos difiacuteceis com perda dos incisivos

centrais ou laterais da maxila

33

9- O tratamento periodontal destes pacientes torna-se essencial para se

controlar as doenccedilas gengivais e promover o sucesso de tal tratamento

10- A movimentaccedilatildeo dentaacuteria alicerccedilada por um bom planejamento

interdisciplinar voltado para a melhoria das condiccedilotildees periodontais

previamente durante e apoacutes o tratamento ortodocircntico assegura a

estabilidade do quadro periodontal

11- A eliminaccedilatildeo da placa periodontopatogecircnica em tratamento periodontal eacute

clinicamente essencial e deve ser executado antes do iniacutecio do tratamento

ortodocircntico

12- A higiene oral eacute de extrema importacircncia antes durante e poacutes-tratamento

ortodocircntico

Concluindo acredita-se ter alcanccedilado o objetivo deste trabalho resumindo-

se com base nos aspectos inter-relacionais entre a Ortodontia e a Periodontia A

cooperaccedilatildeo interdisciplinar entre essas especialidades possibilita a transformaccedilatildeo

de pacientes portadores de problemas dentaacuterios e gengivais reestabelecendo tanto

a funccedilatildeo quanto a esteacutetica

34

REFEREcircNCIAS

ALEXANDER R G SINCLAIR P M GOATES L J Differential diagnosis and treatment planning for the adult nonsurgical orthodontic patient American Journal of Orthodontics V 89 n 2 p 95-112 Fev 1986 San Diego Califoacuternia

ANDREWS L F The six keys to normal occlusion Am J Orthod V 62 n 8 p 296-309 Set 1972 San Diego Califoacuternia

BAUER F P F Tratamento ortodocircntico de pacientes portadores de periodontite agressiva 2004 Dissertaccedilatildeo Mestrado Universidade de Satildeo Paulo Faculdade de Odontologia Satildeo Paulo

BIAZOTTO-GONZALEZ D A Abordagem interdisciplinar das disfunccedilotildees temporomandibulares V01 Ed 01 p246-268 Satildeo Paulo 2005

BORBA F S Ortodontia In Dicionaacuterio UNESP do portuguecircs contemporacircneo Satildeo Paulo UNESP 2005

BOYD R L et al Periodontal implications of orthodontic treatment in adults with reduced or normal periodontal tissues versus those of adolescents Am J Orthod and Dentofacial Orthop p 191-199 St Louis 1989

BOYD R L BAUMRIND S Periodontal considerations in the use of bonds or bands on molars in adolescents and adults Angle Orthodontist V 62 no 2 p 117-126 Jun 1992

CHIAPINOTTO G A Etiologia e prevenccedilatildeo da doenccedila periodontal In PINTO V G Sauacutede bucal coletiva 4 ed p 429-444 Cap 7 Satildeo Paulo Santos 2000

CLIacuteNICA DE ODONTOLOGIA INTEGRADA Diastema Disponiacutevel em lthttpwwwdentistasrscombrAtividadesfechamento_de_diastemashtmgt Acesso em 24 out 2010

COROTTI KMV PIZAN A HENRIQUES JFC VALLE AL VALLE CVM PEREIRA JR Aspectos cliacutenicos do tratamento ortodocircntico no paciente com doenccedila periodontal Revista Cliacutenica de Ortodontia Dental Press Maringaacute

v3 n6 p42-49 Dez 2004Jan 2005

ERICSSON I THILANDER B LINDHE J OKAMOTO H The effect of orthodontic tilting movements on the periodontal tissues of infect and noninfected dentitions in dogs Journal of Clinical Periodontology n 4 v4 European Federation of Periodontology Wiley Online Library 1977 p 278-293

FORSBERG C BRATTSTROumlM V MALMBERG E NORD C E Ligature wires and elastomeric rings two methods of ligation and their association with microbial

35

colonization of Streptococcus mutans and Iactobacilli European Journal of Orthodontics 1991

GEIGER A M Malocclusion as an etiologic factor in periodontal disease A retrospective essay Am J Orthod Dentofacial Orthop V 120 n 2 p 112-115 2001 St Louis

HARRISON J W SVEC T A SIMON J F The hopeless tooth when is treatment futile Quintessence Publishing v 30 n 12 1999

JANSON M Ortodontia em adultos e tratamento interdisciplinar Maringaacute Dental Press v 13 p 94-104 2008

LAUDARES Roberto Ortodontia Disponiacutevel em lthttpwwwrobertolaudarescomeuprecisohtmlgt Acesso em 12 out 2010

LINDHE J KARRING T LANG N P Tratado de Periodontia Cliacutenica e Implantologia Oral 4 ed Cap 4 p 356-375 Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2005

MARTINS P P Apinhamento acircntero-superior - revisatildeo e anaacutelise criacutetica da literatura Dental Press Ortodon Ortop Facial v 12 n 2 Maringaacute p 105-114 marabr 2007

MELSEN B Limitations in adult orthodontics Current Controversies in Orthodontics cap7p147-180 Chicago Quintenssence 1991

MELSEN B BOSCH C Different approaches to anchorage a survey and an evaluation Angle Orthod Appleton v 67 n 1 1997 p 23-30

NATTRASS C SANDY JR Adult orthodontics ndash A Review Br J Orthod Oxford v 22 n4 p331-337 Nov 1995 PARK HS KYUNG HM SUNG JH A simple method of molar upringhting with micro-implant anchorage J Clin Orthod Boston v36 n10 p592-596 Oct 2002

PINTO Vitor Gomes A odontologia no municiacutepio guia para organizaccedilatildeo de serviccedilos e treinamento de profissionais a niacutevel local Porto Alegre RGO 1996 p ed2 173-174

ROCHA P S OLIVEIRA RSMF FRAGA MR VITRAL RWF Consideraccedilotildees no tratamento ortodocircntico de pacientes adultos com comprometimento periodontal Pesquisa Brasileira de Odontopediatria Cliacutenica Integrada Joatildeo Pessoav5 n2 p185-190 maioago 2005

19

modo se os procedimentos apropriados foram seguidos a interrupccedilatildeo do

tratamento ortodocircntico em pacientes com problemas periodontais raramente seraacute

necessaacuteria pois as forccedilas ortodocircnticas por si soacute natildeo parecem transformar uma

gengivite em uma periodontite destrutiva

As lesotildees induzidas pelo biofilme em uma gengivite satildeo confinadas ao tecido

conjuntivo supra-alveolar ao passo que as reaccedilotildees teciduais agraves forccedilas ortodocircnticas

ocorrem no tecido conjuntivo entre a raiz e o osso alveolar Entretanto bolsas infra-

oacutesseas tais como defeitos oacutesseos angulares com tecido conjuntivo inflamado e

epiteacutelio localizado apicalmente agrave crista oacutessea podem se desenvolver como resultado

de uma periodontite destrutiva (ZACHRISSON 2005)

Bolsas infra-oacutesseas podem tambeacutem ser causadas por movimentos

ortodocircnticos de inclinaccedilatildeo eou intrusatildeo de dentes que possuem placa bacteriana

aderida (ERICSSON 1977) Isso equivale a dizer que a intrusatildeo de dentes

infectados por placa bacteriana pode levar agrave formaccedilatildeo de defeitos oacutesseos angulares

e aumentar a perda de inserccedilatildeo

No que tange aos implantes osseointegrados Lindhe Karring e Leng (2005)

observam que estes podem ser usados para fornecer ancoragem no movimento

dentaacuterio ortodocircntico Eacute difiacutecil se obter resultados esteacuteticos satisfatoacuterios com coroas

artificiais em implantes de um uacutenico dente e neste caso o ortodontista tem um papel

fundamental na equipe de especialistas do planejamento do tratamento interdisciplinar

Assim conforme os supracitados autores no tratamento interdisciplinar a

Ortodontia eacute considerada em trecircs aacutereas na redistribuiccedilatildeo do espaccedilo disponiacutevel na

arcada dental quando a posiccedilatildeo dos dentes para a colocaccedilatildeo do implante natildeo eacute a

ideal no aumento da crista oacutessea pela movimentaccedilatildeo ortodocircntica vertical dos

dentes e no aumento da crista oacutessea pela movimentaccedilatildeo ortodocircntica horizontal dos

dentes

Os mini-implantes apresentam a vantagem de serem colocados em qualquer

aacuterea do osso alveolar o custo eacute relativamente baixo o procedimento ciruacutergico eacute

simples com raacutepida cicatrizaccedilatildeo faacutecil remoccedilatildeo adaptaccedilatildeo faacutecil agrave mecacircnica

ortodocircntica de rotina podendo ser executado por um cliacutenico ou pelo proacuteprio

ortodontista (PARK KYUNG e SUNG 2002)

20

Na redistribuiccedilatildeo do espaccedilo (Figura 8) porque o movimento ortodocircntico dos

dentes vizinhos para posiccedilotildees ideais eacute frequentemente necessaacuterio em associaccedilatildeo agrave

colocaccedilatildeo de implantes substituindo por exemplo o incisivo superior lateral e o preacute

molar perdido (ZACHRISSON 2005)

Figura 8- Verticalizaccedilatildeo e nivelamento dos molares inferiores e superiores e consolidaccedilatildeo dos

muacuteltiplos pequenos espaccedilos antes da colocaccedilatildeo de um implante simples Fonte Zachrisson (2005)

No aumento da crista oacutessea pela movimentaccedilatildeo ortodocircntica vertical porque

como se vecirc na Figura 9 durante a extrusatildeo ortodocircntica seletiva de um uacutenico dente

tanto o osso alveolar como o tecido mole periodontal devem seguir o dente extruiacutedo

na direccedilatildeo incisal melhorando a conformaccedilatildeo do tecido periodontal

Figura 9- Aumento da crista ndash movimento vertical Fonte Zachrisson (2005)

No caso de movimentaccedilatildeo ortodocircntica horizontal dos dentes observa-se um

aumento da crista oacutessea como a exemplificada na Figura 10 possibilitando a

instalaccedilatildeo do implante

21

Figura 10- Aumento da crista ndash movimento horizontal Fonte Zachrisson (2005)

Como se vecirc se um implante natildeo pode ser colocado devido agrave espessura

reduzida da crista vestibuolingual apoacutes uma extraccedilatildeo preacutevia uma opccedilatildeo eacute mover um

preacute-molar para o espaccedilo edecircntulo e colocar o implante na posiccedilatildeo previamente

ocupada pelo preacute-molar

Aleacutem dos tratamentos mencionados existem ainda inuacutemeras formas de

cirurgias periodontais auxiliares no tratamento ortodocircntico da maacute-oclusatildeo para

melhorar ou estabilizar seus resultados tais como a fibrotomia a frenectomia a

gengivectomia Cada uma dessas teacutecnicas tem sua indicaccedilatildeo especiacutefica Segundo

Lindhe Karring e Leng (2005) a gengivectomia provou ser uacutetil na melhoria dos

resultados ortodocircnticos particularmente nos casos difiacuteceis com perda dos incisivos

centrais ou laterais da maxila

Pocircde-se notar que o tratamento ortodocircntico interdisciplinar auxiliado pela

Periodontia em adultos prioriza o equiliacutebrio oclusal e distribuiccedilatildeo axial das forccedilas da

mastigaccedilatildeo necessitando de controle periodontal perioacutedico (BORBA 2005)

Os princiacutepios biomecacircnicos usados no tratamento ortodocircntico de pacientes

com comprometimento periodontal devem ser individualizados natildeo existindo

meacutetodos padronizados a serem seguidos Nestes casos o centro de resistecircncia dos

dentes envolvidos movem-se apicalmente (BORBA 2005)

Segundo Rocha (2005) a magnitude da forccedila deve ser relacionada com a

aacuterea superficial de raiz infra-oacutessea As forccedilas devem ser mantidas dentro dos limites

bioloacutegicos sendo preferiacuteveis as forccedilas suaves Devido agrave reduccedilatildeo de suporte oacutesseo

a movimentaccedilatildeo deve ser realizada com forccedilas extremamente leves com a

intensidade inferior agrave utilizada em pacientes com periodonto iacutentegro

22

Quando o periodonto estaacute iacutentegro o centro de resistecircncia do dente fica

localizado entre o terccedilo oclusal e o terccedilo meacutedio da raiz em dentes unirradiculares e

em multirradiculares de 1 a 2mm apicalmente a furca Como o centro de resistecircncia

depende da quantidade de inserccedilatildeo do dente no osso a reabsorccedilatildeo oacutessea causa

alteraccedilatildeo na posiccedilatildeo do centro de resistecircncia que migra em direccedilatildeo apical e quanto

maior agrave distacircncia entre o ponto de aplicaccedilatildeo da forccedila e o centro de resistecircncia do

dente cria-se um momento de forccedila que causa uma maior tendecircncia a inclinaccedilatildeo

Quando natildeo existe o cuidado relacionado agrave aplicaccedilatildeo da forccedila o profissional

se depara com maior risco de provocar reabsorccedilatildeo radicular pois uma forccedila

considerada biologicamente aceitaacutevel em um periodonto normal eacute intensa para um

dente com comprometimento periodontal o que leva a uma movimentaccedilatildeo muito

raacutepida Os intervalos de ativaccedilatildeo tambeacutem devem respeitar estes princiacutepios e serem

individualizados para cada caso dependendo da gravidade da lesatildeo (COROTTI et

al 2005)

Zachrisson (2005) comenta que o tratamento ortodocircntico deve ser

apropriadamente planejado e instalado promovendo ancoragem estaacutevel e sem

causar irritaccedilatildeo tecidual Para compensar a tendecircncia que os aparelhos ortodocircnticos

tecircm de causar aumento no acuacutemulo de placa sobre os dentes atenccedilatildeo especial

deve ser dada para que sejam confeccionados com mecanismos simples evitando-

se ganchos aneacuteis elaacutesticos e excesso de resina ao redor das bases dos braacutequetes

O uso de fios de amarrilho de accedilo eacute recomendado para todos os braquetes

uma vez que aneacuteis elaacutesticos apresentam um acuacutemulo de placa significativamente

maior do que os fios de accedilo (FORSBERG et al 1991) Os tubos de colagem satildeo

preferidos agraves bandas (BOYD e BAUMRIND 1992) Veja-se o caso de uma paciente

adulta do sexo feminino com periodontite antes (FIGURA 11 e12) durante

(FIGURA13) e depois (FIGURA14) de tratamento periodontal e ortodocircntico

23

Figura 11-Paciente com periodontite antes do tratamento ortodocircntico Fonte Zachrisson (2005)

Figura 12- Migraccedilatildeo patoloacutegica Fonte Zachrisson (2005)

Como parte do tratamento o primeiro preacute-molar direito foi extraiacutedo O

resultado do tratamento foi mantido com um retentor fixo pela lingual de canino a

canino e dois pequenos retentores pela vestibular na regiatildeo da extraccedilatildeo (Figura 13)

Figura 13- Paciente poacutes- tratamento ortodocircntico Fonte Zachrisson (2005)

24

Pode-se ver na Figura 14 um resultado esteacutetico melhorado mesmo com a

presenccedila de alguma recessatildeo gengival interdental poacutes-tratamento Nenhuma

progressatildeo aparente de colapso de tecidos periodontais ocorreu durante o

fechamento ortodocircntico do espaccedilo edecircntulo e durante o nivelamento dos dentes

Figura 14- Resultado esteacutetico melhorado Fonte Zachrisson (2005)

Conforme Boyd e Baumrind (1992) um reforccedilo nas instruccedilotildees de higiene oral

e na motivaccedilatildeo do paciente eacute feito apoacutes a colocaccedilatildeo do aparelho ortodocircntico e

durante o periacuteodo do tratamento deve ser planejada uma limpeza profissional por um

teacutecnico em higiene dental (THD) ou pelo Periodontista em intervalos de 3 meses ou

apoacutes exames regulares com intervalo de 6 e 12 meses dependendo da situaccedilatildeo

Se os esforccedilos para se manter o grau de higiene oral de excelente a bom natildeo obtecircm

sucesso o tratamento ortodocircntico deve ser interrompido

Vale relacionar aqui alguns tratamentos indicados por Janson (2008) para

casos nos quais a Ortodontia possa atuar como coadjuvante melhorando aspectos

localizados classificando-os de acordo com sua complexidade

No Tratamento Tipo 1 incluem-se os casos de tratamento ortodocircntico parcial

que envolve somente um arco ou segmento dele Este tratamento visa

primordialmente corrigir um problema localizado sem necessidade de grandes

modificaccedilotildees oclusais Veja-se o caso a seguir ilustrado pela Figura 15 envolvendo

situaccedilatildeo de movimentos verticais com finalidade periodontal

25

Figura 15- Fotos frontal (antes do tratamento) e lateral direita (durante e depois do tratamento na

sequecircncia da esquerda para a direita) Fonte Janson (2008)

O caso ilustrado eacute de uma paciente do sexo feminino 60 anos com histoacuterico

de doenccedila periodontal cujo tratamento ortodocircntico ocorreu por indicaccedilatildeo do

periodontista que natildeo conseguia controlar a inflamaccedilatildeo periodontal nos

procedimentos de raspagem devido ao apinhamento superior do lado direito aleacutem

do que a paciente apresentava dificuldade para higienizaccedilatildeo Tambeacutem havia a

preocupaccedilatildeo de conter a migraccedilatildeo dentaacuteria acentuada em virtude de perda oacutessea

mobilidade dentaacuteria e componente anterior de forccedila

Nesse caso o autor optou por tratar somente o arco superior objetivando-se

alinhar e nivelar os dentes superiores melhorando a esteacutetica bem como as

condiccedilotildees de higienizaccedilatildeo e confeccionar contenccedilatildeo definitiva superior

estabilizando os dentes e melhorando as condiccedilotildees para a realizaccedilatildeo de

procedimentos periodontais de controle

Iniciou a movimentaccedilatildeo com fio NiTi 012rdquo e conduziu o tratamento somente

com fios redondos e frequumlecircncia de ativaccedilatildeo mensal Tendo durado 7 meses no final

do tratamento houve significativa melhora esteacutetica devido ao alinhamento e reduccedilatildeo

dos espaccedilos negros entre os incisivos

O Tratamento Tipo 2 por sua vez envolve o tratamento orto-peacuterio corretivo

no qual embora se foque na correccedilatildeo dos problemas periodontais a oclusatildeo se

apresenta insatisfatoacuteria havendo necessidade de modificaccedilotildees significantes nos

arcos para atingir o equiliacutebrio oclusal

Exemplificando tal tratamento tem-se o caso 2 (Figura 16) de uma paciente

de 46 anos que apresentava maacute oclusatildeo de Classe II subdivisatildeo esquerda

diastemas anteriores superiores e nos segmentos posteriores do arco inferior

26

perdas oacutesseas generalizadas desconforto oclusal e haacutebito de apertamento dentaacuterio

A queixa principal era a esteacutetica

Figura 16- Fotos frontais antes durante e depois do tratamento na sequecircncia da esquerda para a direita

Fonte Janson (2008)

Neste caso autor optou por corrigir a maacute oclusatildeo com elaacutesticos intermaxilares

de Classe II confeccionar uma contenccedilatildeo definitiva no arco superior e confeccionar

uma placa mio-relaxante ao final do tratamento

Iniciou-se a mecacircnica de elaacutestico de Classe II com arcos retangulares 0018rdquo

x 0025rdquo superior e inferior Do lado direito onde a relaccedilatildeo jaacute estava correta foi

utilizado um elaacutestico triangular na regiatildeo lateral do arco somente para balancear o

componente vertical resultante do elaacutestico de Classe II do lado oposto

Recomendou-se o uso contiacutenuo e a retirada apenas para alimentar-se

Na fase final do tratamento foram realizados desgastes interproximais

superiores e inferiores com o intuito de fechar algumas aacutereas que apresentavam

triacircngulo negro Na mecacircnica de fechamento dos espaccedilos utilizou-se o elaacutestico

intermaxilar de intercuspidaccedilatildeo e de Classe II A oclusatildeo foi finalizada dentro dos

preceitos normais da Ortodontia

Outro caso o Tratamento Tipo 3 englobando o tratamento ortodocircntico mais a

reabilitaccedilatildeo bucal eacute indicado quando o paciente apresenta deficiecircncia oclusal perda

oacutessea e ausecircncia de vaacuterios dentes Nesse caso um planejamento integral em

conjunto com periodontista protesista e implantodontista eacute necessaacuterio para avaliar o

que pode ser realizado por cada especialidade para viabilizar o tratamento do ponto

de vista funcional esteacutetico e financeiro

Exemplificando a aplicaccedilatildeo desse tipo de tratamento menciona-se o caso de

uma paciente de 38 anos que apresentava perdas dentaacuterias muacuteltiplas e mau

27

posicionamento dentaacuterio (Figura 17) devido agrave doenccedila periodontal e ausecircncia de

dentes antagonistas em algumas regiotildees

Figura 17- Fotos frontais antes durante e depois do tratamento na sequecircncia da esquerda para a direita

Fonte Janson (2008)

O tratamento ortodocircntico foi indicado pelo periodontista para que fossem

fechados os diastemas anteriores superiores com a intenccedilatildeo de confeccionar

proacutetese fixa No arco inferior estava planejada uma proacutetese parcial removiacutevel

Nesse caso o tratamento objetivou alinhar nivelar e fechar os diastemas

acircntero-superiores e acircntero-inferiores preparar espaccedilos posteriores para proacutetese

confeccionar contenccedilatildeo definitiva nos dentes anteriores inferiores estabelecer uma

esteacutetica do sorriso agradaacutevel propiciando aumento da auto-estima

As radiografias periapicais do arco superior revelaram perda oacutessea horizontal

em toda a extensatildeo do arco sendo mais grave nos dentes posteriores onde havia o

envolvimento da furca nos molares Todos os dentes responderam bem agrave terapia

periodontal e encontravam-se em condiccedilotildees de sauacutede e pouca mobilidade Decidiu-

se assim que todos permaneceriam em funccedilatildeo ateacute o final da terapia ortodocircntica

para auxiliar na ancoragem

O nivelamento dos dentes anteriores e posteriores do arco superior foi

conquistado agrave custa da extrusatildeo do segmento acircntero-superior durante o fechamento

dos espaccedilos Com os dentes nas posiccedilotildees adequadas com os espaccedilos meacutesio-

distais corretos ficou mais faacutecil planejar as proacuteteses fixas e quais dentes seratildeo

mantidos ou eliminados

28

4 DISCUSSAtildeO

A pesquisa cliacutenica de Alexander Sinclair e Guates (1986) mostrou que os

pacientes adultos vecircm procurando mais pelos tratamentos ortodocircnticos mas

tambeacutem evidenciou que o tratamento periodontal destes pacientes eacute essencial para

se controlar as doenccedilas gengivais e promover o sucesso de tal tratamento

Sendo a Ortodontia uma parte da Odontologia que trata de corrigir e

posicionar os dentes e as arcadas dentaacuterias deve o seu profissional utilizar todas

as ferramentas de diagnoacutestico necessaacuterias para a elaboraccedilatildeo do tratamento mais

adequado destacando-se entre estas o exame cliacutenico (triagem) envolvendo

sondagem avaliaccedilatildeo da gengiva verificaccedilatildeo da mobilidade dentaacuteria e estudo de

radiografias adequadas (periapicais) a fim de verificar a existecircncia de problemas

periodontais que possam interferir negativamente na Ortodontia

Qualquer vermelhidatildeo e edema do tecido gengival sangramentos

provocados ou mudanccedilas no contorno e na consistecircncia aleacutem da presenccedila de placa

bacteriana eou caacutelculo podem ser indicativos da gengivite que deve ser tratada

antes do iniacutecio do tratamento ortodocircntico

Considerando-se que o tratamento ortodocircntico eacute normalmente recomendado

a pessoas que apresentam sobremordida aumentada mordida cruzada anterior

mordida cruzada posterior mordida aberta desvio de linha mediana diastema ou

apinhamento e avaliando-se a correlaccedilatildeo existente entre as maacutes oclusotildees e a

doenccedila periodontal

No entanto nos casos de sobremordida excessiva haacute maior predisposiccedilatildeo a

injuacuterias no tecido gengival por palatino no arco superior e vestibular na regiatildeo dos

incisivos inferiores E embora o apinhamento natildeo possa ser considerado fator

etioloacutegico da doenccedila periodontal eacute evidente que a sua presenccedila dificulta os

procedimentos de raspagem e alisamento radicular executados pelos periodontistas

e tambeacutem a higienizaccedilatildeo realizada pelo paciente Portanto pode ser computado

como agravante no tratamento e preservaccedilatildeo dos resultados obtidos

Baseando-se nessas informaccedilotildees fica claro que do ponto de vista oclusal

devem constar no plano de tratamento desses pacientes os seguintes objetivos

eliminaccedilatildeo ou diminuiccedilatildeo dos espaccedilos interproximais desenvolvimento de uma

29

oclusatildeo equilibrada diminuiccedilatildeo de trespasse horizontal excessivo verticalizaccedilatildeo de

dentes inclinados alinhamento dentaacuterio estabilizaccedilatildeo dos dentes que apresentam

perdas oacutesseas por meio de contenccedilotildees permanentes que os protegeratildeo associadas

ao equiliacutebrio da oclusatildeo do trauma oclusal secundaacuterio

Por outro lado levando-se em consideraccedilatildeo que a perda oacutessea ocorre no

niacutevel vertical e horizontal tridimensionalmente ao redor dos dentes eacute importante se

considerar quais satildeo os meios disponiacuteveis para promover alteraccedilotildees positivas no

periodonto comprometido pois eacute possiacutevel que o movimento ortodocircntico do dente em

direccedilatildeo a uma fina cortical oacutessea vestibular leve agrave deiscecircncia oacutessea que estando

abaixo de um tecido gengival delgado pode resultar em recessatildeo gengival

(JANSON 2008) Repita-se assim que o tratamento ortodocircntico inadequado em

pacientes com problemas periodontais pode comprometer gravemente os tecidos

periodontais

Tambeacutem os traumas de oclusatildeo (primaacuterios ou secundaacuterios) frequentes em

pacientes adultos principalmente nos que apresentam problemas periodontais

(JANSON 2008) devem ser tratados a fim de se eliminar possiacuteveis fatores

agravantes de problemas periodontais

A doenccedila periodontal eacute responsaacutevel pela perda do suporte periodontal dos

dentes ou seja ligamento periodontal e osso alveolar Em fases avanccediladas ocorre

o deslocamento dos dentes e abertura de espaccedilos deixando sequelas no suporte

dentaacuterio ou seja perdas oacutesseas ou perdas dentaacuterias (JANSON 2008)

A Ortodontia pela sua capacidade de modelar o osso alveolar e posicionar

adequadamente os dentes nos arcos dentaacuterios tem um papel fundamental na

resoluccedilatildeo desses problemas (ALEXANDER SINCLAIR e GUATES1986)

Todavia os ortodontistas tecircm receio de trabalhar com esses pacientes devido

a conceitos infundados de que a movimentaccedilatildeo dentaacuteria nessas situaccedilotildees pode

piorar o quadro periodontal Eacute claro que de algum modo isso eacute verdade mas soacute se

natildeo forem levadas em consideraccedilatildeo as particularidades dos casos e se natildeo houver

um planejamento interdisciplinar voltado para a melhoria das condiccedilotildees periodontais

previamente durante e apoacutes o tratamento ortodocircntico

Eacute com base nesse pressuposto que Janson (2008) aconselha que ao tratar

de um caso orto-perio que apresente migraccedilotildees dentaacuterias em consequecircncia de

30

doenccedila periodontal degenerativa ou distroacutefica a terapia ortodocircntica seja direcionada

para a alteraccedilatildeo ou eliminaccedilatildeo dos defeitos oacutesseos

Na sequecircncia deve-se contabilizar os movimentos que beneficiaratildeo o

periodonto analisando-se posteriormente se seraacute possiacutevel estabelecer parcial ou

totalmente os objetivos convencionais ortodocircnticos ou se esses seratildeo limitados

fisiologica ou mecanicamente Assim o autor estabelece as seguintes prioridades

corrigir ou diminuir os defeitos oacutesseos quando indicado preparar para a

regeneraccedilatildeo tecidual guiada melhorar o aspecto esteacutetico melhorar o

posicionamento dentaacuterio de modo a facilitar a higienizaccedilatildeo estabelecer uma

oclusatildeo equilibrada eliminando interferecircncias oclusais possibilitar a estabilizaccedilatildeo

dos dentes com suporte reduzido por meio de contenccedilatildeo definitiva e estabelecer as

seis chaves de oclusatildeo quando possiacutevel

Nos trecircs casos de tratamento orto-perio que foram abordados radiografias

periapicais mostraram que alguns dentes mantiveram-se no arco com um suporte

periodontal bastante reduzido e mesmo assim submeteram-se agraves forccedilas

ortodocircnticas e permaneceram no arco ao final do tratamento Isso remete a uma

duacutevida muito frequente relativa a quando um dente deve ser extraiacutedo e quando deve

ou pode permanecer no arco

Trata-se de fato de uma decisatildeo complexa pois depende de diversos fatores

e o prognoacutestico do dente com perda oacutessea deve ser dado pelo periodontista

Conforme Harrison Svec e Simon (1999) a realizaccedilatildeo de tal prognoacutestico deve

assumir paracircmetros tais como o dentista estar atualizado com as modernas teacutecnicas

de tratamento diagnoacutestico e planejamento interdisciplinar o paciente apresentar

oacutetimo niacutevel de higiene e se comprometer a mentecirc-lo apoacutes o tratamento o dente

envolvido ser estrateacutegico natildeo haver contra-indicaccedilotildees sistecircmicas ou econocircmicas

Os questionamentos surgem em um tratamento orto-perio porque esse tipo de

tratamento normalmente gera um conflito de prioridades O objetivo principal da

Ortodontia eacute obter uma oclusatildeo conforme os pressupostos das seis chaves de

Andrews (1972) em uma face harmoniosa sendo esses pressupostos relaccedilatildeo

molar angulaccedilatildeo da coroa inclinaccedilatildeo da coroa (vestiacutebulo-lingual) rotaccedilotildees

espaccedilos e plano oclusal

31

Como observa Janson (2008) muitas vezes para se atingir esses objetivos

movimentaccedilotildees extensas satildeo necessaacuterias podendo incluir o uso de elaacutesticos

intermaxilares ou extraccedilotildees em uma ou em ambas as arcadas

Quando as extraccedilotildees forem necessaacuterias ter-se-aacute uma movimentaccedilatildeo

ortodocircntica mais extensa sendo entatildeo necessaacuterios movimentos de torque e de

corpo Quanto agrave mecacircnica ortodocircntica a dos arcos segmentados pode ser

conveniente e biologicamente compatiacutevel para tratar pacientes com

comprometimento periodontal (JANSON 2008)

Apesar de algumas controveacutersias pocircde-se observar que a teacutecnica utilizada eacute

importante contudo natildeo tanto quanto o planejamento adequado Importante

tambeacutem satildeo os cuidados quanto ao tratamento periodontal antes e durante a

movimentaccedilatildeo ortodocircntica os intervalos para as ativaccedilotildees e a utilizaccedilatildeo de forccedilas

leves que clinicamente possam ser traduzidas na utilizaccedilatildeo de fios de grande

flexibilidade nas fases iniciais de tratamento na alternaccedilatildeo das ativaccedilotildees mensais

em ambos os arcos quando o comprometimento periodontal for muito grande

32

5 CONCLUSAtildeO

Iniciou-se este trabalho com o objetivo de apresentar os aspectos inter-

relacionais entre a Ortodontia e suas relaccedilotildees com os problemas de esteacutetica

oclusatildeo e sauacutede bucal

Ao conceituar e explicar a Ortodontia contextualizando os diversos tipos de

tratamento ortodocircnticos e sua inter-relaccedilatildeo com a Periodontia ficou evidente que

1- Todos eles visam corrigir o posicionamento dos dentes e as arcadas

dentaacuterias para o que utiliza diversas ferramentas de diagnoacutestico e um

plano de tratamento adequado

2- Eacute funccedilatildeo do Periodontista cuidar de uma seacuterie de doenccedilas periodontais

como a gengivite e a periodontite por exemplo causadas normalmente

por microorganismos presentes na placa bacteriana dental

3- Em alguns desses casos durante o tratamento periodontal pode-se

utilizar a movimentaccedilatildeo ortodocircntica visando melhorar a posiccedilatildeo destes

dentes a fim de facilitar o controle da placa bacteriana

4- A movimentaccedilatildeo ortodocircntica de inclinaccedilatildeo e intrusatildeo induz a migraccedilatildeo de

uma placa supragengival para uma posiccedilatildeo subgengival

5- Forccedilas ortodocircnticas aplicadas em dentes com sauacutede periodontal sem

presenccedila de placa bacteriana natildeo permite a formaccedilatildeo de bolsas infra-

oacutesseas

6- O elemento-chave no tratamento ortodocircntico de pacientes adultos com

doenccedila periodontal eacute a eliminaccedilatildeo ou reduccedilatildeo do acuacutemulo de placa e da

inflamaccedilatildeo gengival

7- Eacute necessaacuterio o tratamento ortodocircntico para reposicionar os dentes e

fechar eventuais espaccedilos possibilitando a contenccedilatildeo em grupo dos

dentes

8- A gengivectomia de destaca como mais uacutetil na melhoria dos resultados

ortodocircnticos particularmente nos casos difiacuteceis com perda dos incisivos

centrais ou laterais da maxila

33

9- O tratamento periodontal destes pacientes torna-se essencial para se

controlar as doenccedilas gengivais e promover o sucesso de tal tratamento

10- A movimentaccedilatildeo dentaacuteria alicerccedilada por um bom planejamento

interdisciplinar voltado para a melhoria das condiccedilotildees periodontais

previamente durante e apoacutes o tratamento ortodocircntico assegura a

estabilidade do quadro periodontal

11- A eliminaccedilatildeo da placa periodontopatogecircnica em tratamento periodontal eacute

clinicamente essencial e deve ser executado antes do iniacutecio do tratamento

ortodocircntico

12- A higiene oral eacute de extrema importacircncia antes durante e poacutes-tratamento

ortodocircntico

Concluindo acredita-se ter alcanccedilado o objetivo deste trabalho resumindo-

se com base nos aspectos inter-relacionais entre a Ortodontia e a Periodontia A

cooperaccedilatildeo interdisciplinar entre essas especialidades possibilita a transformaccedilatildeo

de pacientes portadores de problemas dentaacuterios e gengivais reestabelecendo tanto

a funccedilatildeo quanto a esteacutetica

34

REFEREcircNCIAS

ALEXANDER R G SINCLAIR P M GOATES L J Differential diagnosis and treatment planning for the adult nonsurgical orthodontic patient American Journal of Orthodontics V 89 n 2 p 95-112 Fev 1986 San Diego Califoacuternia

ANDREWS L F The six keys to normal occlusion Am J Orthod V 62 n 8 p 296-309 Set 1972 San Diego Califoacuternia

BAUER F P F Tratamento ortodocircntico de pacientes portadores de periodontite agressiva 2004 Dissertaccedilatildeo Mestrado Universidade de Satildeo Paulo Faculdade de Odontologia Satildeo Paulo

BIAZOTTO-GONZALEZ D A Abordagem interdisciplinar das disfunccedilotildees temporomandibulares V01 Ed 01 p246-268 Satildeo Paulo 2005

BORBA F S Ortodontia In Dicionaacuterio UNESP do portuguecircs contemporacircneo Satildeo Paulo UNESP 2005

BOYD R L et al Periodontal implications of orthodontic treatment in adults with reduced or normal periodontal tissues versus those of adolescents Am J Orthod and Dentofacial Orthop p 191-199 St Louis 1989

BOYD R L BAUMRIND S Periodontal considerations in the use of bonds or bands on molars in adolescents and adults Angle Orthodontist V 62 no 2 p 117-126 Jun 1992

CHIAPINOTTO G A Etiologia e prevenccedilatildeo da doenccedila periodontal In PINTO V G Sauacutede bucal coletiva 4 ed p 429-444 Cap 7 Satildeo Paulo Santos 2000

CLIacuteNICA DE ODONTOLOGIA INTEGRADA Diastema Disponiacutevel em lthttpwwwdentistasrscombrAtividadesfechamento_de_diastemashtmgt Acesso em 24 out 2010

COROTTI KMV PIZAN A HENRIQUES JFC VALLE AL VALLE CVM PEREIRA JR Aspectos cliacutenicos do tratamento ortodocircntico no paciente com doenccedila periodontal Revista Cliacutenica de Ortodontia Dental Press Maringaacute

v3 n6 p42-49 Dez 2004Jan 2005

ERICSSON I THILANDER B LINDHE J OKAMOTO H The effect of orthodontic tilting movements on the periodontal tissues of infect and noninfected dentitions in dogs Journal of Clinical Periodontology n 4 v4 European Federation of Periodontology Wiley Online Library 1977 p 278-293

FORSBERG C BRATTSTROumlM V MALMBERG E NORD C E Ligature wires and elastomeric rings two methods of ligation and their association with microbial

35

colonization of Streptococcus mutans and Iactobacilli European Journal of Orthodontics 1991

GEIGER A M Malocclusion as an etiologic factor in periodontal disease A retrospective essay Am J Orthod Dentofacial Orthop V 120 n 2 p 112-115 2001 St Louis

HARRISON J W SVEC T A SIMON J F The hopeless tooth when is treatment futile Quintessence Publishing v 30 n 12 1999

JANSON M Ortodontia em adultos e tratamento interdisciplinar Maringaacute Dental Press v 13 p 94-104 2008

LAUDARES Roberto Ortodontia Disponiacutevel em lthttpwwwrobertolaudarescomeuprecisohtmlgt Acesso em 12 out 2010

LINDHE J KARRING T LANG N P Tratado de Periodontia Cliacutenica e Implantologia Oral 4 ed Cap 4 p 356-375 Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2005

MARTINS P P Apinhamento acircntero-superior - revisatildeo e anaacutelise criacutetica da literatura Dental Press Ortodon Ortop Facial v 12 n 2 Maringaacute p 105-114 marabr 2007

MELSEN B Limitations in adult orthodontics Current Controversies in Orthodontics cap7p147-180 Chicago Quintenssence 1991

MELSEN B BOSCH C Different approaches to anchorage a survey and an evaluation Angle Orthod Appleton v 67 n 1 1997 p 23-30

NATTRASS C SANDY JR Adult orthodontics ndash A Review Br J Orthod Oxford v 22 n4 p331-337 Nov 1995 PARK HS KYUNG HM SUNG JH A simple method of molar upringhting with micro-implant anchorage J Clin Orthod Boston v36 n10 p592-596 Oct 2002

PINTO Vitor Gomes A odontologia no municiacutepio guia para organizaccedilatildeo de serviccedilos e treinamento de profissionais a niacutevel local Porto Alegre RGO 1996 p ed2 173-174

ROCHA P S OLIVEIRA RSMF FRAGA MR VITRAL RWF Consideraccedilotildees no tratamento ortodocircntico de pacientes adultos com comprometimento periodontal Pesquisa Brasileira de Odontopediatria Cliacutenica Integrada Joatildeo Pessoav5 n2 p185-190 maioago 2005

20

Na redistribuiccedilatildeo do espaccedilo (Figura 8) porque o movimento ortodocircntico dos

dentes vizinhos para posiccedilotildees ideais eacute frequentemente necessaacuterio em associaccedilatildeo agrave

colocaccedilatildeo de implantes substituindo por exemplo o incisivo superior lateral e o preacute

molar perdido (ZACHRISSON 2005)

Figura 8- Verticalizaccedilatildeo e nivelamento dos molares inferiores e superiores e consolidaccedilatildeo dos

muacuteltiplos pequenos espaccedilos antes da colocaccedilatildeo de um implante simples Fonte Zachrisson (2005)

No aumento da crista oacutessea pela movimentaccedilatildeo ortodocircntica vertical porque

como se vecirc na Figura 9 durante a extrusatildeo ortodocircntica seletiva de um uacutenico dente

tanto o osso alveolar como o tecido mole periodontal devem seguir o dente extruiacutedo

na direccedilatildeo incisal melhorando a conformaccedilatildeo do tecido periodontal

Figura 9- Aumento da crista ndash movimento vertical Fonte Zachrisson (2005)

No caso de movimentaccedilatildeo ortodocircntica horizontal dos dentes observa-se um

aumento da crista oacutessea como a exemplificada na Figura 10 possibilitando a

instalaccedilatildeo do implante

21

Figura 10- Aumento da crista ndash movimento horizontal Fonte Zachrisson (2005)

Como se vecirc se um implante natildeo pode ser colocado devido agrave espessura

reduzida da crista vestibuolingual apoacutes uma extraccedilatildeo preacutevia uma opccedilatildeo eacute mover um

preacute-molar para o espaccedilo edecircntulo e colocar o implante na posiccedilatildeo previamente

ocupada pelo preacute-molar

Aleacutem dos tratamentos mencionados existem ainda inuacutemeras formas de

cirurgias periodontais auxiliares no tratamento ortodocircntico da maacute-oclusatildeo para

melhorar ou estabilizar seus resultados tais como a fibrotomia a frenectomia a

gengivectomia Cada uma dessas teacutecnicas tem sua indicaccedilatildeo especiacutefica Segundo

Lindhe Karring e Leng (2005) a gengivectomia provou ser uacutetil na melhoria dos

resultados ortodocircnticos particularmente nos casos difiacuteceis com perda dos incisivos

centrais ou laterais da maxila

Pocircde-se notar que o tratamento ortodocircntico interdisciplinar auxiliado pela

Periodontia em adultos prioriza o equiliacutebrio oclusal e distribuiccedilatildeo axial das forccedilas da

mastigaccedilatildeo necessitando de controle periodontal perioacutedico (BORBA 2005)

Os princiacutepios biomecacircnicos usados no tratamento ortodocircntico de pacientes

com comprometimento periodontal devem ser individualizados natildeo existindo

meacutetodos padronizados a serem seguidos Nestes casos o centro de resistecircncia dos

dentes envolvidos movem-se apicalmente (BORBA 2005)

Segundo Rocha (2005) a magnitude da forccedila deve ser relacionada com a

aacuterea superficial de raiz infra-oacutessea As forccedilas devem ser mantidas dentro dos limites

bioloacutegicos sendo preferiacuteveis as forccedilas suaves Devido agrave reduccedilatildeo de suporte oacutesseo

a movimentaccedilatildeo deve ser realizada com forccedilas extremamente leves com a

intensidade inferior agrave utilizada em pacientes com periodonto iacutentegro

22

Quando o periodonto estaacute iacutentegro o centro de resistecircncia do dente fica

localizado entre o terccedilo oclusal e o terccedilo meacutedio da raiz em dentes unirradiculares e

em multirradiculares de 1 a 2mm apicalmente a furca Como o centro de resistecircncia

depende da quantidade de inserccedilatildeo do dente no osso a reabsorccedilatildeo oacutessea causa

alteraccedilatildeo na posiccedilatildeo do centro de resistecircncia que migra em direccedilatildeo apical e quanto

maior agrave distacircncia entre o ponto de aplicaccedilatildeo da forccedila e o centro de resistecircncia do

dente cria-se um momento de forccedila que causa uma maior tendecircncia a inclinaccedilatildeo

Quando natildeo existe o cuidado relacionado agrave aplicaccedilatildeo da forccedila o profissional

se depara com maior risco de provocar reabsorccedilatildeo radicular pois uma forccedila

considerada biologicamente aceitaacutevel em um periodonto normal eacute intensa para um

dente com comprometimento periodontal o que leva a uma movimentaccedilatildeo muito

raacutepida Os intervalos de ativaccedilatildeo tambeacutem devem respeitar estes princiacutepios e serem

individualizados para cada caso dependendo da gravidade da lesatildeo (COROTTI et

al 2005)

Zachrisson (2005) comenta que o tratamento ortodocircntico deve ser

apropriadamente planejado e instalado promovendo ancoragem estaacutevel e sem

causar irritaccedilatildeo tecidual Para compensar a tendecircncia que os aparelhos ortodocircnticos

tecircm de causar aumento no acuacutemulo de placa sobre os dentes atenccedilatildeo especial

deve ser dada para que sejam confeccionados com mecanismos simples evitando-

se ganchos aneacuteis elaacutesticos e excesso de resina ao redor das bases dos braacutequetes

O uso de fios de amarrilho de accedilo eacute recomendado para todos os braquetes

uma vez que aneacuteis elaacutesticos apresentam um acuacutemulo de placa significativamente

maior do que os fios de accedilo (FORSBERG et al 1991) Os tubos de colagem satildeo

preferidos agraves bandas (BOYD e BAUMRIND 1992) Veja-se o caso de uma paciente

adulta do sexo feminino com periodontite antes (FIGURA 11 e12) durante

(FIGURA13) e depois (FIGURA14) de tratamento periodontal e ortodocircntico

23

Figura 11-Paciente com periodontite antes do tratamento ortodocircntico Fonte Zachrisson (2005)

Figura 12- Migraccedilatildeo patoloacutegica Fonte Zachrisson (2005)

Como parte do tratamento o primeiro preacute-molar direito foi extraiacutedo O

resultado do tratamento foi mantido com um retentor fixo pela lingual de canino a

canino e dois pequenos retentores pela vestibular na regiatildeo da extraccedilatildeo (Figura 13)

Figura 13- Paciente poacutes- tratamento ortodocircntico Fonte Zachrisson (2005)

24

Pode-se ver na Figura 14 um resultado esteacutetico melhorado mesmo com a

presenccedila de alguma recessatildeo gengival interdental poacutes-tratamento Nenhuma

progressatildeo aparente de colapso de tecidos periodontais ocorreu durante o

fechamento ortodocircntico do espaccedilo edecircntulo e durante o nivelamento dos dentes

Figura 14- Resultado esteacutetico melhorado Fonte Zachrisson (2005)

Conforme Boyd e Baumrind (1992) um reforccedilo nas instruccedilotildees de higiene oral

e na motivaccedilatildeo do paciente eacute feito apoacutes a colocaccedilatildeo do aparelho ortodocircntico e

durante o periacuteodo do tratamento deve ser planejada uma limpeza profissional por um

teacutecnico em higiene dental (THD) ou pelo Periodontista em intervalos de 3 meses ou

apoacutes exames regulares com intervalo de 6 e 12 meses dependendo da situaccedilatildeo

Se os esforccedilos para se manter o grau de higiene oral de excelente a bom natildeo obtecircm

sucesso o tratamento ortodocircntico deve ser interrompido

Vale relacionar aqui alguns tratamentos indicados por Janson (2008) para

casos nos quais a Ortodontia possa atuar como coadjuvante melhorando aspectos

localizados classificando-os de acordo com sua complexidade

No Tratamento Tipo 1 incluem-se os casos de tratamento ortodocircntico parcial

que envolve somente um arco ou segmento dele Este tratamento visa

primordialmente corrigir um problema localizado sem necessidade de grandes

modificaccedilotildees oclusais Veja-se o caso a seguir ilustrado pela Figura 15 envolvendo

situaccedilatildeo de movimentos verticais com finalidade periodontal

25

Figura 15- Fotos frontal (antes do tratamento) e lateral direita (durante e depois do tratamento na

sequecircncia da esquerda para a direita) Fonte Janson (2008)

O caso ilustrado eacute de uma paciente do sexo feminino 60 anos com histoacuterico

de doenccedila periodontal cujo tratamento ortodocircntico ocorreu por indicaccedilatildeo do

periodontista que natildeo conseguia controlar a inflamaccedilatildeo periodontal nos

procedimentos de raspagem devido ao apinhamento superior do lado direito aleacutem

do que a paciente apresentava dificuldade para higienizaccedilatildeo Tambeacutem havia a

preocupaccedilatildeo de conter a migraccedilatildeo dentaacuteria acentuada em virtude de perda oacutessea

mobilidade dentaacuteria e componente anterior de forccedila

Nesse caso o autor optou por tratar somente o arco superior objetivando-se

alinhar e nivelar os dentes superiores melhorando a esteacutetica bem como as

condiccedilotildees de higienizaccedilatildeo e confeccionar contenccedilatildeo definitiva superior

estabilizando os dentes e melhorando as condiccedilotildees para a realizaccedilatildeo de

procedimentos periodontais de controle

Iniciou a movimentaccedilatildeo com fio NiTi 012rdquo e conduziu o tratamento somente

com fios redondos e frequumlecircncia de ativaccedilatildeo mensal Tendo durado 7 meses no final

do tratamento houve significativa melhora esteacutetica devido ao alinhamento e reduccedilatildeo

dos espaccedilos negros entre os incisivos

O Tratamento Tipo 2 por sua vez envolve o tratamento orto-peacuterio corretivo

no qual embora se foque na correccedilatildeo dos problemas periodontais a oclusatildeo se

apresenta insatisfatoacuteria havendo necessidade de modificaccedilotildees significantes nos

arcos para atingir o equiliacutebrio oclusal

Exemplificando tal tratamento tem-se o caso 2 (Figura 16) de uma paciente

de 46 anos que apresentava maacute oclusatildeo de Classe II subdivisatildeo esquerda

diastemas anteriores superiores e nos segmentos posteriores do arco inferior

26

perdas oacutesseas generalizadas desconforto oclusal e haacutebito de apertamento dentaacuterio

A queixa principal era a esteacutetica

Figura 16- Fotos frontais antes durante e depois do tratamento na sequecircncia da esquerda para a direita

Fonte Janson (2008)

Neste caso autor optou por corrigir a maacute oclusatildeo com elaacutesticos intermaxilares

de Classe II confeccionar uma contenccedilatildeo definitiva no arco superior e confeccionar

uma placa mio-relaxante ao final do tratamento

Iniciou-se a mecacircnica de elaacutestico de Classe II com arcos retangulares 0018rdquo

x 0025rdquo superior e inferior Do lado direito onde a relaccedilatildeo jaacute estava correta foi

utilizado um elaacutestico triangular na regiatildeo lateral do arco somente para balancear o

componente vertical resultante do elaacutestico de Classe II do lado oposto

Recomendou-se o uso contiacutenuo e a retirada apenas para alimentar-se

Na fase final do tratamento foram realizados desgastes interproximais

superiores e inferiores com o intuito de fechar algumas aacutereas que apresentavam

triacircngulo negro Na mecacircnica de fechamento dos espaccedilos utilizou-se o elaacutestico

intermaxilar de intercuspidaccedilatildeo e de Classe II A oclusatildeo foi finalizada dentro dos

preceitos normais da Ortodontia

Outro caso o Tratamento Tipo 3 englobando o tratamento ortodocircntico mais a

reabilitaccedilatildeo bucal eacute indicado quando o paciente apresenta deficiecircncia oclusal perda

oacutessea e ausecircncia de vaacuterios dentes Nesse caso um planejamento integral em

conjunto com periodontista protesista e implantodontista eacute necessaacuterio para avaliar o

que pode ser realizado por cada especialidade para viabilizar o tratamento do ponto

de vista funcional esteacutetico e financeiro

Exemplificando a aplicaccedilatildeo desse tipo de tratamento menciona-se o caso de

uma paciente de 38 anos que apresentava perdas dentaacuterias muacuteltiplas e mau

27

posicionamento dentaacuterio (Figura 17) devido agrave doenccedila periodontal e ausecircncia de

dentes antagonistas em algumas regiotildees

Figura 17- Fotos frontais antes durante e depois do tratamento na sequecircncia da esquerda para a direita

Fonte Janson (2008)

O tratamento ortodocircntico foi indicado pelo periodontista para que fossem

fechados os diastemas anteriores superiores com a intenccedilatildeo de confeccionar

proacutetese fixa No arco inferior estava planejada uma proacutetese parcial removiacutevel

Nesse caso o tratamento objetivou alinhar nivelar e fechar os diastemas

acircntero-superiores e acircntero-inferiores preparar espaccedilos posteriores para proacutetese

confeccionar contenccedilatildeo definitiva nos dentes anteriores inferiores estabelecer uma

esteacutetica do sorriso agradaacutevel propiciando aumento da auto-estima

As radiografias periapicais do arco superior revelaram perda oacutessea horizontal

em toda a extensatildeo do arco sendo mais grave nos dentes posteriores onde havia o

envolvimento da furca nos molares Todos os dentes responderam bem agrave terapia

periodontal e encontravam-se em condiccedilotildees de sauacutede e pouca mobilidade Decidiu-

se assim que todos permaneceriam em funccedilatildeo ateacute o final da terapia ortodocircntica

para auxiliar na ancoragem

O nivelamento dos dentes anteriores e posteriores do arco superior foi

conquistado agrave custa da extrusatildeo do segmento acircntero-superior durante o fechamento

dos espaccedilos Com os dentes nas posiccedilotildees adequadas com os espaccedilos meacutesio-

distais corretos ficou mais faacutecil planejar as proacuteteses fixas e quais dentes seratildeo

mantidos ou eliminados

28

4 DISCUSSAtildeO

A pesquisa cliacutenica de Alexander Sinclair e Guates (1986) mostrou que os

pacientes adultos vecircm procurando mais pelos tratamentos ortodocircnticos mas

tambeacutem evidenciou que o tratamento periodontal destes pacientes eacute essencial para

se controlar as doenccedilas gengivais e promover o sucesso de tal tratamento

Sendo a Ortodontia uma parte da Odontologia que trata de corrigir e

posicionar os dentes e as arcadas dentaacuterias deve o seu profissional utilizar todas

as ferramentas de diagnoacutestico necessaacuterias para a elaboraccedilatildeo do tratamento mais

adequado destacando-se entre estas o exame cliacutenico (triagem) envolvendo

sondagem avaliaccedilatildeo da gengiva verificaccedilatildeo da mobilidade dentaacuteria e estudo de

radiografias adequadas (periapicais) a fim de verificar a existecircncia de problemas

periodontais que possam interferir negativamente na Ortodontia

Qualquer vermelhidatildeo e edema do tecido gengival sangramentos

provocados ou mudanccedilas no contorno e na consistecircncia aleacutem da presenccedila de placa

bacteriana eou caacutelculo podem ser indicativos da gengivite que deve ser tratada

antes do iniacutecio do tratamento ortodocircntico

Considerando-se que o tratamento ortodocircntico eacute normalmente recomendado

a pessoas que apresentam sobremordida aumentada mordida cruzada anterior

mordida cruzada posterior mordida aberta desvio de linha mediana diastema ou

apinhamento e avaliando-se a correlaccedilatildeo existente entre as maacutes oclusotildees e a

doenccedila periodontal

No entanto nos casos de sobremordida excessiva haacute maior predisposiccedilatildeo a

injuacuterias no tecido gengival por palatino no arco superior e vestibular na regiatildeo dos

incisivos inferiores E embora o apinhamento natildeo possa ser considerado fator

etioloacutegico da doenccedila periodontal eacute evidente que a sua presenccedila dificulta os

procedimentos de raspagem e alisamento radicular executados pelos periodontistas

e tambeacutem a higienizaccedilatildeo realizada pelo paciente Portanto pode ser computado

como agravante no tratamento e preservaccedilatildeo dos resultados obtidos

Baseando-se nessas informaccedilotildees fica claro que do ponto de vista oclusal

devem constar no plano de tratamento desses pacientes os seguintes objetivos

eliminaccedilatildeo ou diminuiccedilatildeo dos espaccedilos interproximais desenvolvimento de uma

29

oclusatildeo equilibrada diminuiccedilatildeo de trespasse horizontal excessivo verticalizaccedilatildeo de

dentes inclinados alinhamento dentaacuterio estabilizaccedilatildeo dos dentes que apresentam

perdas oacutesseas por meio de contenccedilotildees permanentes que os protegeratildeo associadas

ao equiliacutebrio da oclusatildeo do trauma oclusal secundaacuterio

Por outro lado levando-se em consideraccedilatildeo que a perda oacutessea ocorre no

niacutevel vertical e horizontal tridimensionalmente ao redor dos dentes eacute importante se

considerar quais satildeo os meios disponiacuteveis para promover alteraccedilotildees positivas no

periodonto comprometido pois eacute possiacutevel que o movimento ortodocircntico do dente em

direccedilatildeo a uma fina cortical oacutessea vestibular leve agrave deiscecircncia oacutessea que estando

abaixo de um tecido gengival delgado pode resultar em recessatildeo gengival

(JANSON 2008) Repita-se assim que o tratamento ortodocircntico inadequado em

pacientes com problemas periodontais pode comprometer gravemente os tecidos

periodontais

Tambeacutem os traumas de oclusatildeo (primaacuterios ou secundaacuterios) frequentes em

pacientes adultos principalmente nos que apresentam problemas periodontais

(JANSON 2008) devem ser tratados a fim de se eliminar possiacuteveis fatores

agravantes de problemas periodontais

A doenccedila periodontal eacute responsaacutevel pela perda do suporte periodontal dos

dentes ou seja ligamento periodontal e osso alveolar Em fases avanccediladas ocorre

o deslocamento dos dentes e abertura de espaccedilos deixando sequelas no suporte

dentaacuterio ou seja perdas oacutesseas ou perdas dentaacuterias (JANSON 2008)

A Ortodontia pela sua capacidade de modelar o osso alveolar e posicionar

adequadamente os dentes nos arcos dentaacuterios tem um papel fundamental na

resoluccedilatildeo desses problemas (ALEXANDER SINCLAIR e GUATES1986)

Todavia os ortodontistas tecircm receio de trabalhar com esses pacientes devido

a conceitos infundados de que a movimentaccedilatildeo dentaacuteria nessas situaccedilotildees pode

piorar o quadro periodontal Eacute claro que de algum modo isso eacute verdade mas soacute se

natildeo forem levadas em consideraccedilatildeo as particularidades dos casos e se natildeo houver

um planejamento interdisciplinar voltado para a melhoria das condiccedilotildees periodontais

previamente durante e apoacutes o tratamento ortodocircntico

Eacute com base nesse pressuposto que Janson (2008) aconselha que ao tratar

de um caso orto-perio que apresente migraccedilotildees dentaacuterias em consequecircncia de

30

doenccedila periodontal degenerativa ou distroacutefica a terapia ortodocircntica seja direcionada

para a alteraccedilatildeo ou eliminaccedilatildeo dos defeitos oacutesseos

Na sequecircncia deve-se contabilizar os movimentos que beneficiaratildeo o

periodonto analisando-se posteriormente se seraacute possiacutevel estabelecer parcial ou

totalmente os objetivos convencionais ortodocircnticos ou se esses seratildeo limitados

fisiologica ou mecanicamente Assim o autor estabelece as seguintes prioridades

corrigir ou diminuir os defeitos oacutesseos quando indicado preparar para a

regeneraccedilatildeo tecidual guiada melhorar o aspecto esteacutetico melhorar o

posicionamento dentaacuterio de modo a facilitar a higienizaccedilatildeo estabelecer uma

oclusatildeo equilibrada eliminando interferecircncias oclusais possibilitar a estabilizaccedilatildeo

dos dentes com suporte reduzido por meio de contenccedilatildeo definitiva e estabelecer as

seis chaves de oclusatildeo quando possiacutevel

Nos trecircs casos de tratamento orto-perio que foram abordados radiografias

periapicais mostraram que alguns dentes mantiveram-se no arco com um suporte

periodontal bastante reduzido e mesmo assim submeteram-se agraves forccedilas

ortodocircnticas e permaneceram no arco ao final do tratamento Isso remete a uma

duacutevida muito frequente relativa a quando um dente deve ser extraiacutedo e quando deve

ou pode permanecer no arco

Trata-se de fato de uma decisatildeo complexa pois depende de diversos fatores

e o prognoacutestico do dente com perda oacutessea deve ser dado pelo periodontista

Conforme Harrison Svec e Simon (1999) a realizaccedilatildeo de tal prognoacutestico deve

assumir paracircmetros tais como o dentista estar atualizado com as modernas teacutecnicas

de tratamento diagnoacutestico e planejamento interdisciplinar o paciente apresentar

oacutetimo niacutevel de higiene e se comprometer a mentecirc-lo apoacutes o tratamento o dente

envolvido ser estrateacutegico natildeo haver contra-indicaccedilotildees sistecircmicas ou econocircmicas

Os questionamentos surgem em um tratamento orto-perio porque esse tipo de

tratamento normalmente gera um conflito de prioridades O objetivo principal da

Ortodontia eacute obter uma oclusatildeo conforme os pressupostos das seis chaves de

Andrews (1972) em uma face harmoniosa sendo esses pressupostos relaccedilatildeo

molar angulaccedilatildeo da coroa inclinaccedilatildeo da coroa (vestiacutebulo-lingual) rotaccedilotildees

espaccedilos e plano oclusal

31

Como observa Janson (2008) muitas vezes para se atingir esses objetivos

movimentaccedilotildees extensas satildeo necessaacuterias podendo incluir o uso de elaacutesticos

intermaxilares ou extraccedilotildees em uma ou em ambas as arcadas

Quando as extraccedilotildees forem necessaacuterias ter-se-aacute uma movimentaccedilatildeo

ortodocircntica mais extensa sendo entatildeo necessaacuterios movimentos de torque e de

corpo Quanto agrave mecacircnica ortodocircntica a dos arcos segmentados pode ser

conveniente e biologicamente compatiacutevel para tratar pacientes com

comprometimento periodontal (JANSON 2008)

Apesar de algumas controveacutersias pocircde-se observar que a teacutecnica utilizada eacute

importante contudo natildeo tanto quanto o planejamento adequado Importante

tambeacutem satildeo os cuidados quanto ao tratamento periodontal antes e durante a

movimentaccedilatildeo ortodocircntica os intervalos para as ativaccedilotildees e a utilizaccedilatildeo de forccedilas

leves que clinicamente possam ser traduzidas na utilizaccedilatildeo de fios de grande

flexibilidade nas fases iniciais de tratamento na alternaccedilatildeo das ativaccedilotildees mensais

em ambos os arcos quando o comprometimento periodontal for muito grande

32

5 CONCLUSAtildeO

Iniciou-se este trabalho com o objetivo de apresentar os aspectos inter-

relacionais entre a Ortodontia e suas relaccedilotildees com os problemas de esteacutetica

oclusatildeo e sauacutede bucal

Ao conceituar e explicar a Ortodontia contextualizando os diversos tipos de

tratamento ortodocircnticos e sua inter-relaccedilatildeo com a Periodontia ficou evidente que

1- Todos eles visam corrigir o posicionamento dos dentes e as arcadas

dentaacuterias para o que utiliza diversas ferramentas de diagnoacutestico e um

plano de tratamento adequado

2- Eacute funccedilatildeo do Periodontista cuidar de uma seacuterie de doenccedilas periodontais

como a gengivite e a periodontite por exemplo causadas normalmente

por microorganismos presentes na placa bacteriana dental

3- Em alguns desses casos durante o tratamento periodontal pode-se

utilizar a movimentaccedilatildeo ortodocircntica visando melhorar a posiccedilatildeo destes

dentes a fim de facilitar o controle da placa bacteriana

4- A movimentaccedilatildeo ortodocircntica de inclinaccedilatildeo e intrusatildeo induz a migraccedilatildeo de

uma placa supragengival para uma posiccedilatildeo subgengival

5- Forccedilas ortodocircnticas aplicadas em dentes com sauacutede periodontal sem

presenccedila de placa bacteriana natildeo permite a formaccedilatildeo de bolsas infra-

oacutesseas

6- O elemento-chave no tratamento ortodocircntico de pacientes adultos com

doenccedila periodontal eacute a eliminaccedilatildeo ou reduccedilatildeo do acuacutemulo de placa e da

inflamaccedilatildeo gengival

7- Eacute necessaacuterio o tratamento ortodocircntico para reposicionar os dentes e

fechar eventuais espaccedilos possibilitando a contenccedilatildeo em grupo dos

dentes

8- A gengivectomia de destaca como mais uacutetil na melhoria dos resultados

ortodocircnticos particularmente nos casos difiacuteceis com perda dos incisivos

centrais ou laterais da maxila

33

9- O tratamento periodontal destes pacientes torna-se essencial para se

controlar as doenccedilas gengivais e promover o sucesso de tal tratamento

10- A movimentaccedilatildeo dentaacuteria alicerccedilada por um bom planejamento

interdisciplinar voltado para a melhoria das condiccedilotildees periodontais

previamente durante e apoacutes o tratamento ortodocircntico assegura a

estabilidade do quadro periodontal

11- A eliminaccedilatildeo da placa periodontopatogecircnica em tratamento periodontal eacute

clinicamente essencial e deve ser executado antes do iniacutecio do tratamento

ortodocircntico

12- A higiene oral eacute de extrema importacircncia antes durante e poacutes-tratamento

ortodocircntico

Concluindo acredita-se ter alcanccedilado o objetivo deste trabalho resumindo-

se com base nos aspectos inter-relacionais entre a Ortodontia e a Periodontia A

cooperaccedilatildeo interdisciplinar entre essas especialidades possibilita a transformaccedilatildeo

de pacientes portadores de problemas dentaacuterios e gengivais reestabelecendo tanto

a funccedilatildeo quanto a esteacutetica

34

REFEREcircNCIAS

ALEXANDER R G SINCLAIR P M GOATES L J Differential diagnosis and treatment planning for the adult nonsurgical orthodontic patient American Journal of Orthodontics V 89 n 2 p 95-112 Fev 1986 San Diego Califoacuternia

ANDREWS L F The six keys to normal occlusion Am J Orthod V 62 n 8 p 296-309 Set 1972 San Diego Califoacuternia

BAUER F P F Tratamento ortodocircntico de pacientes portadores de periodontite agressiva 2004 Dissertaccedilatildeo Mestrado Universidade de Satildeo Paulo Faculdade de Odontologia Satildeo Paulo

BIAZOTTO-GONZALEZ D A Abordagem interdisciplinar das disfunccedilotildees temporomandibulares V01 Ed 01 p246-268 Satildeo Paulo 2005

BORBA F S Ortodontia In Dicionaacuterio UNESP do portuguecircs contemporacircneo Satildeo Paulo UNESP 2005

BOYD R L et al Periodontal implications of orthodontic treatment in adults with reduced or normal periodontal tissues versus those of adolescents Am J Orthod and Dentofacial Orthop p 191-199 St Louis 1989

BOYD R L BAUMRIND S Periodontal considerations in the use of bonds or bands on molars in adolescents and adults Angle Orthodontist V 62 no 2 p 117-126 Jun 1992

CHIAPINOTTO G A Etiologia e prevenccedilatildeo da doenccedila periodontal In PINTO V G Sauacutede bucal coletiva 4 ed p 429-444 Cap 7 Satildeo Paulo Santos 2000

CLIacuteNICA DE ODONTOLOGIA INTEGRADA Diastema Disponiacutevel em lthttpwwwdentistasrscombrAtividadesfechamento_de_diastemashtmgt Acesso em 24 out 2010

COROTTI KMV PIZAN A HENRIQUES JFC VALLE AL VALLE CVM PEREIRA JR Aspectos cliacutenicos do tratamento ortodocircntico no paciente com doenccedila periodontal Revista Cliacutenica de Ortodontia Dental Press Maringaacute

v3 n6 p42-49 Dez 2004Jan 2005

ERICSSON I THILANDER B LINDHE J OKAMOTO H The effect of orthodontic tilting movements on the periodontal tissues of infect and noninfected dentitions in dogs Journal of Clinical Periodontology n 4 v4 European Federation of Periodontology Wiley Online Library 1977 p 278-293

FORSBERG C BRATTSTROumlM V MALMBERG E NORD C E Ligature wires and elastomeric rings two methods of ligation and their association with microbial

35

colonization of Streptococcus mutans and Iactobacilli European Journal of Orthodontics 1991

GEIGER A M Malocclusion as an etiologic factor in periodontal disease A retrospective essay Am J Orthod Dentofacial Orthop V 120 n 2 p 112-115 2001 St Louis

HARRISON J W SVEC T A SIMON J F The hopeless tooth when is treatment futile Quintessence Publishing v 30 n 12 1999

JANSON M Ortodontia em adultos e tratamento interdisciplinar Maringaacute Dental Press v 13 p 94-104 2008

LAUDARES Roberto Ortodontia Disponiacutevel em lthttpwwwrobertolaudarescomeuprecisohtmlgt Acesso em 12 out 2010

LINDHE J KARRING T LANG N P Tratado de Periodontia Cliacutenica e Implantologia Oral 4 ed Cap 4 p 356-375 Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2005

MARTINS P P Apinhamento acircntero-superior - revisatildeo e anaacutelise criacutetica da literatura Dental Press Ortodon Ortop Facial v 12 n 2 Maringaacute p 105-114 marabr 2007

MELSEN B Limitations in adult orthodontics Current Controversies in Orthodontics cap7p147-180 Chicago Quintenssence 1991

MELSEN B BOSCH C Different approaches to anchorage a survey and an evaluation Angle Orthod Appleton v 67 n 1 1997 p 23-30

NATTRASS C SANDY JR Adult orthodontics ndash A Review Br J Orthod Oxford v 22 n4 p331-337 Nov 1995 PARK HS KYUNG HM SUNG JH A simple method of molar upringhting with micro-implant anchorage J Clin Orthod Boston v36 n10 p592-596 Oct 2002

PINTO Vitor Gomes A odontologia no municiacutepio guia para organizaccedilatildeo de serviccedilos e treinamento de profissionais a niacutevel local Porto Alegre RGO 1996 p ed2 173-174

ROCHA P S OLIVEIRA RSMF FRAGA MR VITRAL RWF Consideraccedilotildees no tratamento ortodocircntico de pacientes adultos com comprometimento periodontal Pesquisa Brasileira de Odontopediatria Cliacutenica Integrada Joatildeo Pessoav5 n2 p185-190 maioago 2005

21

Figura 10- Aumento da crista ndash movimento horizontal Fonte Zachrisson (2005)

Como se vecirc se um implante natildeo pode ser colocado devido agrave espessura

reduzida da crista vestibuolingual apoacutes uma extraccedilatildeo preacutevia uma opccedilatildeo eacute mover um

preacute-molar para o espaccedilo edecircntulo e colocar o implante na posiccedilatildeo previamente

ocupada pelo preacute-molar

Aleacutem dos tratamentos mencionados existem ainda inuacutemeras formas de

cirurgias periodontais auxiliares no tratamento ortodocircntico da maacute-oclusatildeo para

melhorar ou estabilizar seus resultados tais como a fibrotomia a frenectomia a

gengivectomia Cada uma dessas teacutecnicas tem sua indicaccedilatildeo especiacutefica Segundo

Lindhe Karring e Leng (2005) a gengivectomia provou ser uacutetil na melhoria dos

resultados ortodocircnticos particularmente nos casos difiacuteceis com perda dos incisivos

centrais ou laterais da maxila

Pocircde-se notar que o tratamento ortodocircntico interdisciplinar auxiliado pela

Periodontia em adultos prioriza o equiliacutebrio oclusal e distribuiccedilatildeo axial das forccedilas da

mastigaccedilatildeo necessitando de controle periodontal perioacutedico (BORBA 2005)

Os princiacutepios biomecacircnicos usados no tratamento ortodocircntico de pacientes

com comprometimento periodontal devem ser individualizados natildeo existindo

meacutetodos padronizados a serem seguidos Nestes casos o centro de resistecircncia dos

dentes envolvidos movem-se apicalmente (BORBA 2005)

Segundo Rocha (2005) a magnitude da forccedila deve ser relacionada com a

aacuterea superficial de raiz infra-oacutessea As forccedilas devem ser mantidas dentro dos limites

bioloacutegicos sendo preferiacuteveis as forccedilas suaves Devido agrave reduccedilatildeo de suporte oacutesseo

a movimentaccedilatildeo deve ser realizada com forccedilas extremamente leves com a

intensidade inferior agrave utilizada em pacientes com periodonto iacutentegro

22

Quando o periodonto estaacute iacutentegro o centro de resistecircncia do dente fica

localizado entre o terccedilo oclusal e o terccedilo meacutedio da raiz em dentes unirradiculares e

em multirradiculares de 1 a 2mm apicalmente a furca Como o centro de resistecircncia

depende da quantidade de inserccedilatildeo do dente no osso a reabsorccedilatildeo oacutessea causa

alteraccedilatildeo na posiccedilatildeo do centro de resistecircncia que migra em direccedilatildeo apical e quanto

maior agrave distacircncia entre o ponto de aplicaccedilatildeo da forccedila e o centro de resistecircncia do

dente cria-se um momento de forccedila que causa uma maior tendecircncia a inclinaccedilatildeo

Quando natildeo existe o cuidado relacionado agrave aplicaccedilatildeo da forccedila o profissional

se depara com maior risco de provocar reabsorccedilatildeo radicular pois uma forccedila

considerada biologicamente aceitaacutevel em um periodonto normal eacute intensa para um

dente com comprometimento periodontal o que leva a uma movimentaccedilatildeo muito

raacutepida Os intervalos de ativaccedilatildeo tambeacutem devem respeitar estes princiacutepios e serem

individualizados para cada caso dependendo da gravidade da lesatildeo (COROTTI et

al 2005)

Zachrisson (2005) comenta que o tratamento ortodocircntico deve ser

apropriadamente planejado e instalado promovendo ancoragem estaacutevel e sem

causar irritaccedilatildeo tecidual Para compensar a tendecircncia que os aparelhos ortodocircnticos

tecircm de causar aumento no acuacutemulo de placa sobre os dentes atenccedilatildeo especial

deve ser dada para que sejam confeccionados com mecanismos simples evitando-

se ganchos aneacuteis elaacutesticos e excesso de resina ao redor das bases dos braacutequetes

O uso de fios de amarrilho de accedilo eacute recomendado para todos os braquetes

uma vez que aneacuteis elaacutesticos apresentam um acuacutemulo de placa significativamente

maior do que os fios de accedilo (FORSBERG et al 1991) Os tubos de colagem satildeo

preferidos agraves bandas (BOYD e BAUMRIND 1992) Veja-se o caso de uma paciente

adulta do sexo feminino com periodontite antes (FIGURA 11 e12) durante

(FIGURA13) e depois (FIGURA14) de tratamento periodontal e ortodocircntico

23

Figura 11-Paciente com periodontite antes do tratamento ortodocircntico Fonte Zachrisson (2005)

Figura 12- Migraccedilatildeo patoloacutegica Fonte Zachrisson (2005)

Como parte do tratamento o primeiro preacute-molar direito foi extraiacutedo O

resultado do tratamento foi mantido com um retentor fixo pela lingual de canino a

canino e dois pequenos retentores pela vestibular na regiatildeo da extraccedilatildeo (Figura 13)

Figura 13- Paciente poacutes- tratamento ortodocircntico Fonte Zachrisson (2005)

24

Pode-se ver na Figura 14 um resultado esteacutetico melhorado mesmo com a

presenccedila de alguma recessatildeo gengival interdental poacutes-tratamento Nenhuma

progressatildeo aparente de colapso de tecidos periodontais ocorreu durante o

fechamento ortodocircntico do espaccedilo edecircntulo e durante o nivelamento dos dentes

Figura 14- Resultado esteacutetico melhorado Fonte Zachrisson (2005)

Conforme Boyd e Baumrind (1992) um reforccedilo nas instruccedilotildees de higiene oral

e na motivaccedilatildeo do paciente eacute feito apoacutes a colocaccedilatildeo do aparelho ortodocircntico e

durante o periacuteodo do tratamento deve ser planejada uma limpeza profissional por um

teacutecnico em higiene dental (THD) ou pelo Periodontista em intervalos de 3 meses ou

apoacutes exames regulares com intervalo de 6 e 12 meses dependendo da situaccedilatildeo

Se os esforccedilos para se manter o grau de higiene oral de excelente a bom natildeo obtecircm

sucesso o tratamento ortodocircntico deve ser interrompido

Vale relacionar aqui alguns tratamentos indicados por Janson (2008) para

casos nos quais a Ortodontia possa atuar como coadjuvante melhorando aspectos

localizados classificando-os de acordo com sua complexidade

No Tratamento Tipo 1 incluem-se os casos de tratamento ortodocircntico parcial

que envolve somente um arco ou segmento dele Este tratamento visa

primordialmente corrigir um problema localizado sem necessidade de grandes

modificaccedilotildees oclusais Veja-se o caso a seguir ilustrado pela Figura 15 envolvendo

situaccedilatildeo de movimentos verticais com finalidade periodontal

25

Figura 15- Fotos frontal (antes do tratamento) e lateral direita (durante e depois do tratamento na

sequecircncia da esquerda para a direita) Fonte Janson (2008)

O caso ilustrado eacute de uma paciente do sexo feminino 60 anos com histoacuterico

de doenccedila periodontal cujo tratamento ortodocircntico ocorreu por indicaccedilatildeo do

periodontista que natildeo conseguia controlar a inflamaccedilatildeo periodontal nos

procedimentos de raspagem devido ao apinhamento superior do lado direito aleacutem

do que a paciente apresentava dificuldade para higienizaccedilatildeo Tambeacutem havia a

preocupaccedilatildeo de conter a migraccedilatildeo dentaacuteria acentuada em virtude de perda oacutessea

mobilidade dentaacuteria e componente anterior de forccedila

Nesse caso o autor optou por tratar somente o arco superior objetivando-se

alinhar e nivelar os dentes superiores melhorando a esteacutetica bem como as

condiccedilotildees de higienizaccedilatildeo e confeccionar contenccedilatildeo definitiva superior

estabilizando os dentes e melhorando as condiccedilotildees para a realizaccedilatildeo de

procedimentos periodontais de controle

Iniciou a movimentaccedilatildeo com fio NiTi 012rdquo e conduziu o tratamento somente

com fios redondos e frequumlecircncia de ativaccedilatildeo mensal Tendo durado 7 meses no final

do tratamento houve significativa melhora esteacutetica devido ao alinhamento e reduccedilatildeo

dos espaccedilos negros entre os incisivos

O Tratamento Tipo 2 por sua vez envolve o tratamento orto-peacuterio corretivo

no qual embora se foque na correccedilatildeo dos problemas periodontais a oclusatildeo se

apresenta insatisfatoacuteria havendo necessidade de modificaccedilotildees significantes nos

arcos para atingir o equiliacutebrio oclusal

Exemplificando tal tratamento tem-se o caso 2 (Figura 16) de uma paciente

de 46 anos que apresentava maacute oclusatildeo de Classe II subdivisatildeo esquerda

diastemas anteriores superiores e nos segmentos posteriores do arco inferior

26

perdas oacutesseas generalizadas desconforto oclusal e haacutebito de apertamento dentaacuterio

A queixa principal era a esteacutetica

Figura 16- Fotos frontais antes durante e depois do tratamento na sequecircncia da esquerda para a direita

Fonte Janson (2008)

Neste caso autor optou por corrigir a maacute oclusatildeo com elaacutesticos intermaxilares

de Classe II confeccionar uma contenccedilatildeo definitiva no arco superior e confeccionar

uma placa mio-relaxante ao final do tratamento

Iniciou-se a mecacircnica de elaacutestico de Classe II com arcos retangulares 0018rdquo

x 0025rdquo superior e inferior Do lado direito onde a relaccedilatildeo jaacute estava correta foi

utilizado um elaacutestico triangular na regiatildeo lateral do arco somente para balancear o

componente vertical resultante do elaacutestico de Classe II do lado oposto

Recomendou-se o uso contiacutenuo e a retirada apenas para alimentar-se

Na fase final do tratamento foram realizados desgastes interproximais

superiores e inferiores com o intuito de fechar algumas aacutereas que apresentavam

triacircngulo negro Na mecacircnica de fechamento dos espaccedilos utilizou-se o elaacutestico

intermaxilar de intercuspidaccedilatildeo e de Classe II A oclusatildeo foi finalizada dentro dos

preceitos normais da Ortodontia

Outro caso o Tratamento Tipo 3 englobando o tratamento ortodocircntico mais a

reabilitaccedilatildeo bucal eacute indicado quando o paciente apresenta deficiecircncia oclusal perda

oacutessea e ausecircncia de vaacuterios dentes Nesse caso um planejamento integral em

conjunto com periodontista protesista e implantodontista eacute necessaacuterio para avaliar o

que pode ser realizado por cada especialidade para viabilizar o tratamento do ponto

de vista funcional esteacutetico e financeiro

Exemplificando a aplicaccedilatildeo desse tipo de tratamento menciona-se o caso de

uma paciente de 38 anos que apresentava perdas dentaacuterias muacuteltiplas e mau

27

posicionamento dentaacuterio (Figura 17) devido agrave doenccedila periodontal e ausecircncia de

dentes antagonistas em algumas regiotildees

Figura 17- Fotos frontais antes durante e depois do tratamento na sequecircncia da esquerda para a direita

Fonte Janson (2008)

O tratamento ortodocircntico foi indicado pelo periodontista para que fossem

fechados os diastemas anteriores superiores com a intenccedilatildeo de confeccionar

proacutetese fixa No arco inferior estava planejada uma proacutetese parcial removiacutevel

Nesse caso o tratamento objetivou alinhar nivelar e fechar os diastemas

acircntero-superiores e acircntero-inferiores preparar espaccedilos posteriores para proacutetese

confeccionar contenccedilatildeo definitiva nos dentes anteriores inferiores estabelecer uma

esteacutetica do sorriso agradaacutevel propiciando aumento da auto-estima

As radiografias periapicais do arco superior revelaram perda oacutessea horizontal

em toda a extensatildeo do arco sendo mais grave nos dentes posteriores onde havia o

envolvimento da furca nos molares Todos os dentes responderam bem agrave terapia

periodontal e encontravam-se em condiccedilotildees de sauacutede e pouca mobilidade Decidiu-

se assim que todos permaneceriam em funccedilatildeo ateacute o final da terapia ortodocircntica

para auxiliar na ancoragem

O nivelamento dos dentes anteriores e posteriores do arco superior foi

conquistado agrave custa da extrusatildeo do segmento acircntero-superior durante o fechamento

dos espaccedilos Com os dentes nas posiccedilotildees adequadas com os espaccedilos meacutesio-

distais corretos ficou mais faacutecil planejar as proacuteteses fixas e quais dentes seratildeo

mantidos ou eliminados

28

4 DISCUSSAtildeO

A pesquisa cliacutenica de Alexander Sinclair e Guates (1986) mostrou que os

pacientes adultos vecircm procurando mais pelos tratamentos ortodocircnticos mas

tambeacutem evidenciou que o tratamento periodontal destes pacientes eacute essencial para

se controlar as doenccedilas gengivais e promover o sucesso de tal tratamento

Sendo a Ortodontia uma parte da Odontologia que trata de corrigir e

posicionar os dentes e as arcadas dentaacuterias deve o seu profissional utilizar todas

as ferramentas de diagnoacutestico necessaacuterias para a elaboraccedilatildeo do tratamento mais

adequado destacando-se entre estas o exame cliacutenico (triagem) envolvendo

sondagem avaliaccedilatildeo da gengiva verificaccedilatildeo da mobilidade dentaacuteria e estudo de

radiografias adequadas (periapicais) a fim de verificar a existecircncia de problemas

periodontais que possam interferir negativamente na Ortodontia

Qualquer vermelhidatildeo e edema do tecido gengival sangramentos

provocados ou mudanccedilas no contorno e na consistecircncia aleacutem da presenccedila de placa

bacteriana eou caacutelculo podem ser indicativos da gengivite que deve ser tratada

antes do iniacutecio do tratamento ortodocircntico

Considerando-se que o tratamento ortodocircntico eacute normalmente recomendado

a pessoas que apresentam sobremordida aumentada mordida cruzada anterior

mordida cruzada posterior mordida aberta desvio de linha mediana diastema ou

apinhamento e avaliando-se a correlaccedilatildeo existente entre as maacutes oclusotildees e a

doenccedila periodontal

No entanto nos casos de sobremordida excessiva haacute maior predisposiccedilatildeo a

injuacuterias no tecido gengival por palatino no arco superior e vestibular na regiatildeo dos

incisivos inferiores E embora o apinhamento natildeo possa ser considerado fator

etioloacutegico da doenccedila periodontal eacute evidente que a sua presenccedila dificulta os

procedimentos de raspagem e alisamento radicular executados pelos periodontistas

e tambeacutem a higienizaccedilatildeo realizada pelo paciente Portanto pode ser computado

como agravante no tratamento e preservaccedilatildeo dos resultados obtidos

Baseando-se nessas informaccedilotildees fica claro que do ponto de vista oclusal

devem constar no plano de tratamento desses pacientes os seguintes objetivos

eliminaccedilatildeo ou diminuiccedilatildeo dos espaccedilos interproximais desenvolvimento de uma

29

oclusatildeo equilibrada diminuiccedilatildeo de trespasse horizontal excessivo verticalizaccedilatildeo de

dentes inclinados alinhamento dentaacuterio estabilizaccedilatildeo dos dentes que apresentam

perdas oacutesseas por meio de contenccedilotildees permanentes que os protegeratildeo associadas

ao equiliacutebrio da oclusatildeo do trauma oclusal secundaacuterio

Por outro lado levando-se em consideraccedilatildeo que a perda oacutessea ocorre no

niacutevel vertical e horizontal tridimensionalmente ao redor dos dentes eacute importante se

considerar quais satildeo os meios disponiacuteveis para promover alteraccedilotildees positivas no

periodonto comprometido pois eacute possiacutevel que o movimento ortodocircntico do dente em

direccedilatildeo a uma fina cortical oacutessea vestibular leve agrave deiscecircncia oacutessea que estando

abaixo de um tecido gengival delgado pode resultar em recessatildeo gengival

(JANSON 2008) Repita-se assim que o tratamento ortodocircntico inadequado em

pacientes com problemas periodontais pode comprometer gravemente os tecidos

periodontais

Tambeacutem os traumas de oclusatildeo (primaacuterios ou secundaacuterios) frequentes em

pacientes adultos principalmente nos que apresentam problemas periodontais

(JANSON 2008) devem ser tratados a fim de se eliminar possiacuteveis fatores

agravantes de problemas periodontais

A doenccedila periodontal eacute responsaacutevel pela perda do suporte periodontal dos

dentes ou seja ligamento periodontal e osso alveolar Em fases avanccediladas ocorre

o deslocamento dos dentes e abertura de espaccedilos deixando sequelas no suporte

dentaacuterio ou seja perdas oacutesseas ou perdas dentaacuterias (JANSON 2008)

A Ortodontia pela sua capacidade de modelar o osso alveolar e posicionar

adequadamente os dentes nos arcos dentaacuterios tem um papel fundamental na

resoluccedilatildeo desses problemas (ALEXANDER SINCLAIR e GUATES1986)

Todavia os ortodontistas tecircm receio de trabalhar com esses pacientes devido

a conceitos infundados de que a movimentaccedilatildeo dentaacuteria nessas situaccedilotildees pode

piorar o quadro periodontal Eacute claro que de algum modo isso eacute verdade mas soacute se

natildeo forem levadas em consideraccedilatildeo as particularidades dos casos e se natildeo houver

um planejamento interdisciplinar voltado para a melhoria das condiccedilotildees periodontais

previamente durante e apoacutes o tratamento ortodocircntico

Eacute com base nesse pressuposto que Janson (2008) aconselha que ao tratar

de um caso orto-perio que apresente migraccedilotildees dentaacuterias em consequecircncia de

30

doenccedila periodontal degenerativa ou distroacutefica a terapia ortodocircntica seja direcionada

para a alteraccedilatildeo ou eliminaccedilatildeo dos defeitos oacutesseos

Na sequecircncia deve-se contabilizar os movimentos que beneficiaratildeo o

periodonto analisando-se posteriormente se seraacute possiacutevel estabelecer parcial ou

totalmente os objetivos convencionais ortodocircnticos ou se esses seratildeo limitados

fisiologica ou mecanicamente Assim o autor estabelece as seguintes prioridades

corrigir ou diminuir os defeitos oacutesseos quando indicado preparar para a

regeneraccedilatildeo tecidual guiada melhorar o aspecto esteacutetico melhorar o

posicionamento dentaacuterio de modo a facilitar a higienizaccedilatildeo estabelecer uma

oclusatildeo equilibrada eliminando interferecircncias oclusais possibilitar a estabilizaccedilatildeo

dos dentes com suporte reduzido por meio de contenccedilatildeo definitiva e estabelecer as

seis chaves de oclusatildeo quando possiacutevel

Nos trecircs casos de tratamento orto-perio que foram abordados radiografias

periapicais mostraram que alguns dentes mantiveram-se no arco com um suporte

periodontal bastante reduzido e mesmo assim submeteram-se agraves forccedilas

ortodocircnticas e permaneceram no arco ao final do tratamento Isso remete a uma

duacutevida muito frequente relativa a quando um dente deve ser extraiacutedo e quando deve

ou pode permanecer no arco

Trata-se de fato de uma decisatildeo complexa pois depende de diversos fatores

e o prognoacutestico do dente com perda oacutessea deve ser dado pelo periodontista

Conforme Harrison Svec e Simon (1999) a realizaccedilatildeo de tal prognoacutestico deve

assumir paracircmetros tais como o dentista estar atualizado com as modernas teacutecnicas

de tratamento diagnoacutestico e planejamento interdisciplinar o paciente apresentar

oacutetimo niacutevel de higiene e se comprometer a mentecirc-lo apoacutes o tratamento o dente

envolvido ser estrateacutegico natildeo haver contra-indicaccedilotildees sistecircmicas ou econocircmicas

Os questionamentos surgem em um tratamento orto-perio porque esse tipo de

tratamento normalmente gera um conflito de prioridades O objetivo principal da

Ortodontia eacute obter uma oclusatildeo conforme os pressupostos das seis chaves de

Andrews (1972) em uma face harmoniosa sendo esses pressupostos relaccedilatildeo

molar angulaccedilatildeo da coroa inclinaccedilatildeo da coroa (vestiacutebulo-lingual) rotaccedilotildees

espaccedilos e plano oclusal

31

Como observa Janson (2008) muitas vezes para se atingir esses objetivos

movimentaccedilotildees extensas satildeo necessaacuterias podendo incluir o uso de elaacutesticos

intermaxilares ou extraccedilotildees em uma ou em ambas as arcadas

Quando as extraccedilotildees forem necessaacuterias ter-se-aacute uma movimentaccedilatildeo

ortodocircntica mais extensa sendo entatildeo necessaacuterios movimentos de torque e de

corpo Quanto agrave mecacircnica ortodocircntica a dos arcos segmentados pode ser

conveniente e biologicamente compatiacutevel para tratar pacientes com

comprometimento periodontal (JANSON 2008)

Apesar de algumas controveacutersias pocircde-se observar que a teacutecnica utilizada eacute

importante contudo natildeo tanto quanto o planejamento adequado Importante

tambeacutem satildeo os cuidados quanto ao tratamento periodontal antes e durante a

movimentaccedilatildeo ortodocircntica os intervalos para as ativaccedilotildees e a utilizaccedilatildeo de forccedilas

leves que clinicamente possam ser traduzidas na utilizaccedilatildeo de fios de grande

flexibilidade nas fases iniciais de tratamento na alternaccedilatildeo das ativaccedilotildees mensais

em ambos os arcos quando o comprometimento periodontal for muito grande

32

5 CONCLUSAtildeO

Iniciou-se este trabalho com o objetivo de apresentar os aspectos inter-

relacionais entre a Ortodontia e suas relaccedilotildees com os problemas de esteacutetica

oclusatildeo e sauacutede bucal

Ao conceituar e explicar a Ortodontia contextualizando os diversos tipos de

tratamento ortodocircnticos e sua inter-relaccedilatildeo com a Periodontia ficou evidente que

1- Todos eles visam corrigir o posicionamento dos dentes e as arcadas

dentaacuterias para o que utiliza diversas ferramentas de diagnoacutestico e um

plano de tratamento adequado

2- Eacute funccedilatildeo do Periodontista cuidar de uma seacuterie de doenccedilas periodontais

como a gengivite e a periodontite por exemplo causadas normalmente

por microorganismos presentes na placa bacteriana dental

3- Em alguns desses casos durante o tratamento periodontal pode-se

utilizar a movimentaccedilatildeo ortodocircntica visando melhorar a posiccedilatildeo destes

dentes a fim de facilitar o controle da placa bacteriana

4- A movimentaccedilatildeo ortodocircntica de inclinaccedilatildeo e intrusatildeo induz a migraccedilatildeo de

uma placa supragengival para uma posiccedilatildeo subgengival

5- Forccedilas ortodocircnticas aplicadas em dentes com sauacutede periodontal sem

presenccedila de placa bacteriana natildeo permite a formaccedilatildeo de bolsas infra-

oacutesseas

6- O elemento-chave no tratamento ortodocircntico de pacientes adultos com

doenccedila periodontal eacute a eliminaccedilatildeo ou reduccedilatildeo do acuacutemulo de placa e da

inflamaccedilatildeo gengival

7- Eacute necessaacuterio o tratamento ortodocircntico para reposicionar os dentes e

fechar eventuais espaccedilos possibilitando a contenccedilatildeo em grupo dos

dentes

8- A gengivectomia de destaca como mais uacutetil na melhoria dos resultados

ortodocircnticos particularmente nos casos difiacuteceis com perda dos incisivos

centrais ou laterais da maxila

33

9- O tratamento periodontal destes pacientes torna-se essencial para se

controlar as doenccedilas gengivais e promover o sucesso de tal tratamento

10- A movimentaccedilatildeo dentaacuteria alicerccedilada por um bom planejamento

interdisciplinar voltado para a melhoria das condiccedilotildees periodontais

previamente durante e apoacutes o tratamento ortodocircntico assegura a

estabilidade do quadro periodontal

11- A eliminaccedilatildeo da placa periodontopatogecircnica em tratamento periodontal eacute

clinicamente essencial e deve ser executado antes do iniacutecio do tratamento

ortodocircntico

12- A higiene oral eacute de extrema importacircncia antes durante e poacutes-tratamento

ortodocircntico

Concluindo acredita-se ter alcanccedilado o objetivo deste trabalho resumindo-

se com base nos aspectos inter-relacionais entre a Ortodontia e a Periodontia A

cooperaccedilatildeo interdisciplinar entre essas especialidades possibilita a transformaccedilatildeo

de pacientes portadores de problemas dentaacuterios e gengivais reestabelecendo tanto

a funccedilatildeo quanto a esteacutetica

34

REFEREcircNCIAS

ALEXANDER R G SINCLAIR P M GOATES L J Differential diagnosis and treatment planning for the adult nonsurgical orthodontic patient American Journal of Orthodontics V 89 n 2 p 95-112 Fev 1986 San Diego Califoacuternia

ANDREWS L F The six keys to normal occlusion Am J Orthod V 62 n 8 p 296-309 Set 1972 San Diego Califoacuternia

BAUER F P F Tratamento ortodocircntico de pacientes portadores de periodontite agressiva 2004 Dissertaccedilatildeo Mestrado Universidade de Satildeo Paulo Faculdade de Odontologia Satildeo Paulo

BIAZOTTO-GONZALEZ D A Abordagem interdisciplinar das disfunccedilotildees temporomandibulares V01 Ed 01 p246-268 Satildeo Paulo 2005

BORBA F S Ortodontia In Dicionaacuterio UNESP do portuguecircs contemporacircneo Satildeo Paulo UNESP 2005

BOYD R L et al Periodontal implications of orthodontic treatment in adults with reduced or normal periodontal tissues versus those of adolescents Am J Orthod and Dentofacial Orthop p 191-199 St Louis 1989

BOYD R L BAUMRIND S Periodontal considerations in the use of bonds or bands on molars in adolescents and adults Angle Orthodontist V 62 no 2 p 117-126 Jun 1992

CHIAPINOTTO G A Etiologia e prevenccedilatildeo da doenccedila periodontal In PINTO V G Sauacutede bucal coletiva 4 ed p 429-444 Cap 7 Satildeo Paulo Santos 2000

CLIacuteNICA DE ODONTOLOGIA INTEGRADA Diastema Disponiacutevel em lthttpwwwdentistasrscombrAtividadesfechamento_de_diastemashtmgt Acesso em 24 out 2010

COROTTI KMV PIZAN A HENRIQUES JFC VALLE AL VALLE CVM PEREIRA JR Aspectos cliacutenicos do tratamento ortodocircntico no paciente com doenccedila periodontal Revista Cliacutenica de Ortodontia Dental Press Maringaacute

v3 n6 p42-49 Dez 2004Jan 2005

ERICSSON I THILANDER B LINDHE J OKAMOTO H The effect of orthodontic tilting movements on the periodontal tissues of infect and noninfected dentitions in dogs Journal of Clinical Periodontology n 4 v4 European Federation of Periodontology Wiley Online Library 1977 p 278-293

FORSBERG C BRATTSTROumlM V MALMBERG E NORD C E Ligature wires and elastomeric rings two methods of ligation and their association with microbial

35

colonization of Streptococcus mutans and Iactobacilli European Journal of Orthodontics 1991

GEIGER A M Malocclusion as an etiologic factor in periodontal disease A retrospective essay Am J Orthod Dentofacial Orthop V 120 n 2 p 112-115 2001 St Louis

HARRISON J W SVEC T A SIMON J F The hopeless tooth when is treatment futile Quintessence Publishing v 30 n 12 1999

JANSON M Ortodontia em adultos e tratamento interdisciplinar Maringaacute Dental Press v 13 p 94-104 2008

LAUDARES Roberto Ortodontia Disponiacutevel em lthttpwwwrobertolaudarescomeuprecisohtmlgt Acesso em 12 out 2010

LINDHE J KARRING T LANG N P Tratado de Periodontia Cliacutenica e Implantologia Oral 4 ed Cap 4 p 356-375 Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2005

MARTINS P P Apinhamento acircntero-superior - revisatildeo e anaacutelise criacutetica da literatura Dental Press Ortodon Ortop Facial v 12 n 2 Maringaacute p 105-114 marabr 2007

MELSEN B Limitations in adult orthodontics Current Controversies in Orthodontics cap7p147-180 Chicago Quintenssence 1991

MELSEN B BOSCH C Different approaches to anchorage a survey and an evaluation Angle Orthod Appleton v 67 n 1 1997 p 23-30

NATTRASS C SANDY JR Adult orthodontics ndash A Review Br J Orthod Oxford v 22 n4 p331-337 Nov 1995 PARK HS KYUNG HM SUNG JH A simple method of molar upringhting with micro-implant anchorage J Clin Orthod Boston v36 n10 p592-596 Oct 2002

PINTO Vitor Gomes A odontologia no municiacutepio guia para organizaccedilatildeo de serviccedilos e treinamento de profissionais a niacutevel local Porto Alegre RGO 1996 p ed2 173-174

ROCHA P S OLIVEIRA RSMF FRAGA MR VITRAL RWF Consideraccedilotildees no tratamento ortodocircntico de pacientes adultos com comprometimento periodontal Pesquisa Brasileira de Odontopediatria Cliacutenica Integrada Joatildeo Pessoav5 n2 p185-190 maioago 2005

22

Quando o periodonto estaacute iacutentegro o centro de resistecircncia do dente fica

localizado entre o terccedilo oclusal e o terccedilo meacutedio da raiz em dentes unirradiculares e

em multirradiculares de 1 a 2mm apicalmente a furca Como o centro de resistecircncia

depende da quantidade de inserccedilatildeo do dente no osso a reabsorccedilatildeo oacutessea causa

alteraccedilatildeo na posiccedilatildeo do centro de resistecircncia que migra em direccedilatildeo apical e quanto

maior agrave distacircncia entre o ponto de aplicaccedilatildeo da forccedila e o centro de resistecircncia do

dente cria-se um momento de forccedila que causa uma maior tendecircncia a inclinaccedilatildeo

Quando natildeo existe o cuidado relacionado agrave aplicaccedilatildeo da forccedila o profissional

se depara com maior risco de provocar reabsorccedilatildeo radicular pois uma forccedila

considerada biologicamente aceitaacutevel em um periodonto normal eacute intensa para um

dente com comprometimento periodontal o que leva a uma movimentaccedilatildeo muito

raacutepida Os intervalos de ativaccedilatildeo tambeacutem devem respeitar estes princiacutepios e serem

individualizados para cada caso dependendo da gravidade da lesatildeo (COROTTI et

al 2005)

Zachrisson (2005) comenta que o tratamento ortodocircntico deve ser

apropriadamente planejado e instalado promovendo ancoragem estaacutevel e sem

causar irritaccedilatildeo tecidual Para compensar a tendecircncia que os aparelhos ortodocircnticos

tecircm de causar aumento no acuacutemulo de placa sobre os dentes atenccedilatildeo especial

deve ser dada para que sejam confeccionados com mecanismos simples evitando-

se ganchos aneacuteis elaacutesticos e excesso de resina ao redor das bases dos braacutequetes

O uso de fios de amarrilho de accedilo eacute recomendado para todos os braquetes

uma vez que aneacuteis elaacutesticos apresentam um acuacutemulo de placa significativamente

maior do que os fios de accedilo (FORSBERG et al 1991) Os tubos de colagem satildeo

preferidos agraves bandas (BOYD e BAUMRIND 1992) Veja-se o caso de uma paciente

adulta do sexo feminino com periodontite antes (FIGURA 11 e12) durante

(FIGURA13) e depois (FIGURA14) de tratamento periodontal e ortodocircntico

23

Figura 11-Paciente com periodontite antes do tratamento ortodocircntico Fonte Zachrisson (2005)

Figura 12- Migraccedilatildeo patoloacutegica Fonte Zachrisson (2005)

Como parte do tratamento o primeiro preacute-molar direito foi extraiacutedo O

resultado do tratamento foi mantido com um retentor fixo pela lingual de canino a

canino e dois pequenos retentores pela vestibular na regiatildeo da extraccedilatildeo (Figura 13)

Figura 13- Paciente poacutes- tratamento ortodocircntico Fonte Zachrisson (2005)

24

Pode-se ver na Figura 14 um resultado esteacutetico melhorado mesmo com a

presenccedila de alguma recessatildeo gengival interdental poacutes-tratamento Nenhuma

progressatildeo aparente de colapso de tecidos periodontais ocorreu durante o

fechamento ortodocircntico do espaccedilo edecircntulo e durante o nivelamento dos dentes

Figura 14- Resultado esteacutetico melhorado Fonte Zachrisson (2005)

Conforme Boyd e Baumrind (1992) um reforccedilo nas instruccedilotildees de higiene oral

e na motivaccedilatildeo do paciente eacute feito apoacutes a colocaccedilatildeo do aparelho ortodocircntico e

durante o periacuteodo do tratamento deve ser planejada uma limpeza profissional por um

teacutecnico em higiene dental (THD) ou pelo Periodontista em intervalos de 3 meses ou

apoacutes exames regulares com intervalo de 6 e 12 meses dependendo da situaccedilatildeo

Se os esforccedilos para se manter o grau de higiene oral de excelente a bom natildeo obtecircm

sucesso o tratamento ortodocircntico deve ser interrompido

Vale relacionar aqui alguns tratamentos indicados por Janson (2008) para

casos nos quais a Ortodontia possa atuar como coadjuvante melhorando aspectos

localizados classificando-os de acordo com sua complexidade

No Tratamento Tipo 1 incluem-se os casos de tratamento ortodocircntico parcial

que envolve somente um arco ou segmento dele Este tratamento visa

primordialmente corrigir um problema localizado sem necessidade de grandes

modificaccedilotildees oclusais Veja-se o caso a seguir ilustrado pela Figura 15 envolvendo

situaccedilatildeo de movimentos verticais com finalidade periodontal

25

Figura 15- Fotos frontal (antes do tratamento) e lateral direita (durante e depois do tratamento na

sequecircncia da esquerda para a direita) Fonte Janson (2008)

O caso ilustrado eacute de uma paciente do sexo feminino 60 anos com histoacuterico

de doenccedila periodontal cujo tratamento ortodocircntico ocorreu por indicaccedilatildeo do

periodontista que natildeo conseguia controlar a inflamaccedilatildeo periodontal nos

procedimentos de raspagem devido ao apinhamento superior do lado direito aleacutem

do que a paciente apresentava dificuldade para higienizaccedilatildeo Tambeacutem havia a

preocupaccedilatildeo de conter a migraccedilatildeo dentaacuteria acentuada em virtude de perda oacutessea

mobilidade dentaacuteria e componente anterior de forccedila

Nesse caso o autor optou por tratar somente o arco superior objetivando-se

alinhar e nivelar os dentes superiores melhorando a esteacutetica bem como as

condiccedilotildees de higienizaccedilatildeo e confeccionar contenccedilatildeo definitiva superior

estabilizando os dentes e melhorando as condiccedilotildees para a realizaccedilatildeo de

procedimentos periodontais de controle

Iniciou a movimentaccedilatildeo com fio NiTi 012rdquo e conduziu o tratamento somente

com fios redondos e frequumlecircncia de ativaccedilatildeo mensal Tendo durado 7 meses no final

do tratamento houve significativa melhora esteacutetica devido ao alinhamento e reduccedilatildeo

dos espaccedilos negros entre os incisivos

O Tratamento Tipo 2 por sua vez envolve o tratamento orto-peacuterio corretivo

no qual embora se foque na correccedilatildeo dos problemas periodontais a oclusatildeo se

apresenta insatisfatoacuteria havendo necessidade de modificaccedilotildees significantes nos

arcos para atingir o equiliacutebrio oclusal

Exemplificando tal tratamento tem-se o caso 2 (Figura 16) de uma paciente

de 46 anos que apresentava maacute oclusatildeo de Classe II subdivisatildeo esquerda

diastemas anteriores superiores e nos segmentos posteriores do arco inferior

26

perdas oacutesseas generalizadas desconforto oclusal e haacutebito de apertamento dentaacuterio

A queixa principal era a esteacutetica

Figura 16- Fotos frontais antes durante e depois do tratamento na sequecircncia da esquerda para a direita

Fonte Janson (2008)

Neste caso autor optou por corrigir a maacute oclusatildeo com elaacutesticos intermaxilares

de Classe II confeccionar uma contenccedilatildeo definitiva no arco superior e confeccionar

uma placa mio-relaxante ao final do tratamento

Iniciou-se a mecacircnica de elaacutestico de Classe II com arcos retangulares 0018rdquo

x 0025rdquo superior e inferior Do lado direito onde a relaccedilatildeo jaacute estava correta foi

utilizado um elaacutestico triangular na regiatildeo lateral do arco somente para balancear o

componente vertical resultante do elaacutestico de Classe II do lado oposto

Recomendou-se o uso contiacutenuo e a retirada apenas para alimentar-se

Na fase final do tratamento foram realizados desgastes interproximais

superiores e inferiores com o intuito de fechar algumas aacutereas que apresentavam

triacircngulo negro Na mecacircnica de fechamento dos espaccedilos utilizou-se o elaacutestico

intermaxilar de intercuspidaccedilatildeo e de Classe II A oclusatildeo foi finalizada dentro dos

preceitos normais da Ortodontia

Outro caso o Tratamento Tipo 3 englobando o tratamento ortodocircntico mais a

reabilitaccedilatildeo bucal eacute indicado quando o paciente apresenta deficiecircncia oclusal perda

oacutessea e ausecircncia de vaacuterios dentes Nesse caso um planejamento integral em

conjunto com periodontista protesista e implantodontista eacute necessaacuterio para avaliar o

que pode ser realizado por cada especialidade para viabilizar o tratamento do ponto

de vista funcional esteacutetico e financeiro

Exemplificando a aplicaccedilatildeo desse tipo de tratamento menciona-se o caso de

uma paciente de 38 anos que apresentava perdas dentaacuterias muacuteltiplas e mau

27

posicionamento dentaacuterio (Figura 17) devido agrave doenccedila periodontal e ausecircncia de

dentes antagonistas em algumas regiotildees

Figura 17- Fotos frontais antes durante e depois do tratamento na sequecircncia da esquerda para a direita

Fonte Janson (2008)

O tratamento ortodocircntico foi indicado pelo periodontista para que fossem

fechados os diastemas anteriores superiores com a intenccedilatildeo de confeccionar

proacutetese fixa No arco inferior estava planejada uma proacutetese parcial removiacutevel

Nesse caso o tratamento objetivou alinhar nivelar e fechar os diastemas

acircntero-superiores e acircntero-inferiores preparar espaccedilos posteriores para proacutetese

confeccionar contenccedilatildeo definitiva nos dentes anteriores inferiores estabelecer uma

esteacutetica do sorriso agradaacutevel propiciando aumento da auto-estima

As radiografias periapicais do arco superior revelaram perda oacutessea horizontal

em toda a extensatildeo do arco sendo mais grave nos dentes posteriores onde havia o

envolvimento da furca nos molares Todos os dentes responderam bem agrave terapia

periodontal e encontravam-se em condiccedilotildees de sauacutede e pouca mobilidade Decidiu-

se assim que todos permaneceriam em funccedilatildeo ateacute o final da terapia ortodocircntica

para auxiliar na ancoragem

O nivelamento dos dentes anteriores e posteriores do arco superior foi

conquistado agrave custa da extrusatildeo do segmento acircntero-superior durante o fechamento

dos espaccedilos Com os dentes nas posiccedilotildees adequadas com os espaccedilos meacutesio-

distais corretos ficou mais faacutecil planejar as proacuteteses fixas e quais dentes seratildeo

mantidos ou eliminados

28

4 DISCUSSAtildeO

A pesquisa cliacutenica de Alexander Sinclair e Guates (1986) mostrou que os

pacientes adultos vecircm procurando mais pelos tratamentos ortodocircnticos mas

tambeacutem evidenciou que o tratamento periodontal destes pacientes eacute essencial para

se controlar as doenccedilas gengivais e promover o sucesso de tal tratamento

Sendo a Ortodontia uma parte da Odontologia que trata de corrigir e

posicionar os dentes e as arcadas dentaacuterias deve o seu profissional utilizar todas

as ferramentas de diagnoacutestico necessaacuterias para a elaboraccedilatildeo do tratamento mais

adequado destacando-se entre estas o exame cliacutenico (triagem) envolvendo

sondagem avaliaccedilatildeo da gengiva verificaccedilatildeo da mobilidade dentaacuteria e estudo de

radiografias adequadas (periapicais) a fim de verificar a existecircncia de problemas

periodontais que possam interferir negativamente na Ortodontia

Qualquer vermelhidatildeo e edema do tecido gengival sangramentos

provocados ou mudanccedilas no contorno e na consistecircncia aleacutem da presenccedila de placa

bacteriana eou caacutelculo podem ser indicativos da gengivite que deve ser tratada

antes do iniacutecio do tratamento ortodocircntico

Considerando-se que o tratamento ortodocircntico eacute normalmente recomendado

a pessoas que apresentam sobremordida aumentada mordida cruzada anterior

mordida cruzada posterior mordida aberta desvio de linha mediana diastema ou

apinhamento e avaliando-se a correlaccedilatildeo existente entre as maacutes oclusotildees e a

doenccedila periodontal

No entanto nos casos de sobremordida excessiva haacute maior predisposiccedilatildeo a

injuacuterias no tecido gengival por palatino no arco superior e vestibular na regiatildeo dos

incisivos inferiores E embora o apinhamento natildeo possa ser considerado fator

etioloacutegico da doenccedila periodontal eacute evidente que a sua presenccedila dificulta os

procedimentos de raspagem e alisamento radicular executados pelos periodontistas

e tambeacutem a higienizaccedilatildeo realizada pelo paciente Portanto pode ser computado

como agravante no tratamento e preservaccedilatildeo dos resultados obtidos

Baseando-se nessas informaccedilotildees fica claro que do ponto de vista oclusal

devem constar no plano de tratamento desses pacientes os seguintes objetivos

eliminaccedilatildeo ou diminuiccedilatildeo dos espaccedilos interproximais desenvolvimento de uma

29

oclusatildeo equilibrada diminuiccedilatildeo de trespasse horizontal excessivo verticalizaccedilatildeo de

dentes inclinados alinhamento dentaacuterio estabilizaccedilatildeo dos dentes que apresentam

perdas oacutesseas por meio de contenccedilotildees permanentes que os protegeratildeo associadas

ao equiliacutebrio da oclusatildeo do trauma oclusal secundaacuterio

Por outro lado levando-se em consideraccedilatildeo que a perda oacutessea ocorre no

niacutevel vertical e horizontal tridimensionalmente ao redor dos dentes eacute importante se

considerar quais satildeo os meios disponiacuteveis para promover alteraccedilotildees positivas no

periodonto comprometido pois eacute possiacutevel que o movimento ortodocircntico do dente em

direccedilatildeo a uma fina cortical oacutessea vestibular leve agrave deiscecircncia oacutessea que estando

abaixo de um tecido gengival delgado pode resultar em recessatildeo gengival

(JANSON 2008) Repita-se assim que o tratamento ortodocircntico inadequado em

pacientes com problemas periodontais pode comprometer gravemente os tecidos

periodontais

Tambeacutem os traumas de oclusatildeo (primaacuterios ou secundaacuterios) frequentes em

pacientes adultos principalmente nos que apresentam problemas periodontais

(JANSON 2008) devem ser tratados a fim de se eliminar possiacuteveis fatores

agravantes de problemas periodontais

A doenccedila periodontal eacute responsaacutevel pela perda do suporte periodontal dos

dentes ou seja ligamento periodontal e osso alveolar Em fases avanccediladas ocorre

o deslocamento dos dentes e abertura de espaccedilos deixando sequelas no suporte

dentaacuterio ou seja perdas oacutesseas ou perdas dentaacuterias (JANSON 2008)

A Ortodontia pela sua capacidade de modelar o osso alveolar e posicionar

adequadamente os dentes nos arcos dentaacuterios tem um papel fundamental na

resoluccedilatildeo desses problemas (ALEXANDER SINCLAIR e GUATES1986)

Todavia os ortodontistas tecircm receio de trabalhar com esses pacientes devido

a conceitos infundados de que a movimentaccedilatildeo dentaacuteria nessas situaccedilotildees pode

piorar o quadro periodontal Eacute claro que de algum modo isso eacute verdade mas soacute se

natildeo forem levadas em consideraccedilatildeo as particularidades dos casos e se natildeo houver

um planejamento interdisciplinar voltado para a melhoria das condiccedilotildees periodontais

previamente durante e apoacutes o tratamento ortodocircntico

Eacute com base nesse pressuposto que Janson (2008) aconselha que ao tratar

de um caso orto-perio que apresente migraccedilotildees dentaacuterias em consequecircncia de

30

doenccedila periodontal degenerativa ou distroacutefica a terapia ortodocircntica seja direcionada

para a alteraccedilatildeo ou eliminaccedilatildeo dos defeitos oacutesseos

Na sequecircncia deve-se contabilizar os movimentos que beneficiaratildeo o

periodonto analisando-se posteriormente se seraacute possiacutevel estabelecer parcial ou

totalmente os objetivos convencionais ortodocircnticos ou se esses seratildeo limitados

fisiologica ou mecanicamente Assim o autor estabelece as seguintes prioridades

corrigir ou diminuir os defeitos oacutesseos quando indicado preparar para a

regeneraccedilatildeo tecidual guiada melhorar o aspecto esteacutetico melhorar o

posicionamento dentaacuterio de modo a facilitar a higienizaccedilatildeo estabelecer uma

oclusatildeo equilibrada eliminando interferecircncias oclusais possibilitar a estabilizaccedilatildeo

dos dentes com suporte reduzido por meio de contenccedilatildeo definitiva e estabelecer as

seis chaves de oclusatildeo quando possiacutevel

Nos trecircs casos de tratamento orto-perio que foram abordados radiografias

periapicais mostraram que alguns dentes mantiveram-se no arco com um suporte

periodontal bastante reduzido e mesmo assim submeteram-se agraves forccedilas

ortodocircnticas e permaneceram no arco ao final do tratamento Isso remete a uma

duacutevida muito frequente relativa a quando um dente deve ser extraiacutedo e quando deve

ou pode permanecer no arco

Trata-se de fato de uma decisatildeo complexa pois depende de diversos fatores

e o prognoacutestico do dente com perda oacutessea deve ser dado pelo periodontista

Conforme Harrison Svec e Simon (1999) a realizaccedilatildeo de tal prognoacutestico deve

assumir paracircmetros tais como o dentista estar atualizado com as modernas teacutecnicas

de tratamento diagnoacutestico e planejamento interdisciplinar o paciente apresentar

oacutetimo niacutevel de higiene e se comprometer a mentecirc-lo apoacutes o tratamento o dente

envolvido ser estrateacutegico natildeo haver contra-indicaccedilotildees sistecircmicas ou econocircmicas

Os questionamentos surgem em um tratamento orto-perio porque esse tipo de

tratamento normalmente gera um conflito de prioridades O objetivo principal da

Ortodontia eacute obter uma oclusatildeo conforme os pressupostos das seis chaves de

Andrews (1972) em uma face harmoniosa sendo esses pressupostos relaccedilatildeo

molar angulaccedilatildeo da coroa inclinaccedilatildeo da coroa (vestiacutebulo-lingual) rotaccedilotildees

espaccedilos e plano oclusal

31

Como observa Janson (2008) muitas vezes para se atingir esses objetivos

movimentaccedilotildees extensas satildeo necessaacuterias podendo incluir o uso de elaacutesticos

intermaxilares ou extraccedilotildees em uma ou em ambas as arcadas

Quando as extraccedilotildees forem necessaacuterias ter-se-aacute uma movimentaccedilatildeo

ortodocircntica mais extensa sendo entatildeo necessaacuterios movimentos de torque e de

corpo Quanto agrave mecacircnica ortodocircntica a dos arcos segmentados pode ser

conveniente e biologicamente compatiacutevel para tratar pacientes com

comprometimento periodontal (JANSON 2008)

Apesar de algumas controveacutersias pocircde-se observar que a teacutecnica utilizada eacute

importante contudo natildeo tanto quanto o planejamento adequado Importante

tambeacutem satildeo os cuidados quanto ao tratamento periodontal antes e durante a

movimentaccedilatildeo ortodocircntica os intervalos para as ativaccedilotildees e a utilizaccedilatildeo de forccedilas

leves que clinicamente possam ser traduzidas na utilizaccedilatildeo de fios de grande

flexibilidade nas fases iniciais de tratamento na alternaccedilatildeo das ativaccedilotildees mensais

em ambos os arcos quando o comprometimento periodontal for muito grande

32

5 CONCLUSAtildeO

Iniciou-se este trabalho com o objetivo de apresentar os aspectos inter-

relacionais entre a Ortodontia e suas relaccedilotildees com os problemas de esteacutetica

oclusatildeo e sauacutede bucal

Ao conceituar e explicar a Ortodontia contextualizando os diversos tipos de

tratamento ortodocircnticos e sua inter-relaccedilatildeo com a Periodontia ficou evidente que

1- Todos eles visam corrigir o posicionamento dos dentes e as arcadas

dentaacuterias para o que utiliza diversas ferramentas de diagnoacutestico e um

plano de tratamento adequado

2- Eacute funccedilatildeo do Periodontista cuidar de uma seacuterie de doenccedilas periodontais

como a gengivite e a periodontite por exemplo causadas normalmente

por microorganismos presentes na placa bacteriana dental

3- Em alguns desses casos durante o tratamento periodontal pode-se

utilizar a movimentaccedilatildeo ortodocircntica visando melhorar a posiccedilatildeo destes

dentes a fim de facilitar o controle da placa bacteriana

4- A movimentaccedilatildeo ortodocircntica de inclinaccedilatildeo e intrusatildeo induz a migraccedilatildeo de

uma placa supragengival para uma posiccedilatildeo subgengival

5- Forccedilas ortodocircnticas aplicadas em dentes com sauacutede periodontal sem

presenccedila de placa bacteriana natildeo permite a formaccedilatildeo de bolsas infra-

oacutesseas

6- O elemento-chave no tratamento ortodocircntico de pacientes adultos com

doenccedila periodontal eacute a eliminaccedilatildeo ou reduccedilatildeo do acuacutemulo de placa e da

inflamaccedilatildeo gengival

7- Eacute necessaacuterio o tratamento ortodocircntico para reposicionar os dentes e

fechar eventuais espaccedilos possibilitando a contenccedilatildeo em grupo dos

dentes

8- A gengivectomia de destaca como mais uacutetil na melhoria dos resultados

ortodocircnticos particularmente nos casos difiacuteceis com perda dos incisivos

centrais ou laterais da maxila

33

9- O tratamento periodontal destes pacientes torna-se essencial para se

controlar as doenccedilas gengivais e promover o sucesso de tal tratamento

10- A movimentaccedilatildeo dentaacuteria alicerccedilada por um bom planejamento

interdisciplinar voltado para a melhoria das condiccedilotildees periodontais

previamente durante e apoacutes o tratamento ortodocircntico assegura a

estabilidade do quadro periodontal

11- A eliminaccedilatildeo da placa periodontopatogecircnica em tratamento periodontal eacute

clinicamente essencial e deve ser executado antes do iniacutecio do tratamento

ortodocircntico

12- A higiene oral eacute de extrema importacircncia antes durante e poacutes-tratamento

ortodocircntico

Concluindo acredita-se ter alcanccedilado o objetivo deste trabalho resumindo-

se com base nos aspectos inter-relacionais entre a Ortodontia e a Periodontia A

cooperaccedilatildeo interdisciplinar entre essas especialidades possibilita a transformaccedilatildeo

de pacientes portadores de problemas dentaacuterios e gengivais reestabelecendo tanto

a funccedilatildeo quanto a esteacutetica

34

REFEREcircNCIAS

ALEXANDER R G SINCLAIR P M GOATES L J Differential diagnosis and treatment planning for the adult nonsurgical orthodontic patient American Journal of Orthodontics V 89 n 2 p 95-112 Fev 1986 San Diego Califoacuternia

ANDREWS L F The six keys to normal occlusion Am J Orthod V 62 n 8 p 296-309 Set 1972 San Diego Califoacuternia

BAUER F P F Tratamento ortodocircntico de pacientes portadores de periodontite agressiva 2004 Dissertaccedilatildeo Mestrado Universidade de Satildeo Paulo Faculdade de Odontologia Satildeo Paulo

BIAZOTTO-GONZALEZ D A Abordagem interdisciplinar das disfunccedilotildees temporomandibulares V01 Ed 01 p246-268 Satildeo Paulo 2005

BORBA F S Ortodontia In Dicionaacuterio UNESP do portuguecircs contemporacircneo Satildeo Paulo UNESP 2005

BOYD R L et al Periodontal implications of orthodontic treatment in adults with reduced or normal periodontal tissues versus those of adolescents Am J Orthod and Dentofacial Orthop p 191-199 St Louis 1989

BOYD R L BAUMRIND S Periodontal considerations in the use of bonds or bands on molars in adolescents and adults Angle Orthodontist V 62 no 2 p 117-126 Jun 1992

CHIAPINOTTO G A Etiologia e prevenccedilatildeo da doenccedila periodontal In PINTO V G Sauacutede bucal coletiva 4 ed p 429-444 Cap 7 Satildeo Paulo Santos 2000

CLIacuteNICA DE ODONTOLOGIA INTEGRADA Diastema Disponiacutevel em lthttpwwwdentistasrscombrAtividadesfechamento_de_diastemashtmgt Acesso em 24 out 2010

COROTTI KMV PIZAN A HENRIQUES JFC VALLE AL VALLE CVM PEREIRA JR Aspectos cliacutenicos do tratamento ortodocircntico no paciente com doenccedila periodontal Revista Cliacutenica de Ortodontia Dental Press Maringaacute

v3 n6 p42-49 Dez 2004Jan 2005

ERICSSON I THILANDER B LINDHE J OKAMOTO H The effect of orthodontic tilting movements on the periodontal tissues of infect and noninfected dentitions in dogs Journal of Clinical Periodontology n 4 v4 European Federation of Periodontology Wiley Online Library 1977 p 278-293

FORSBERG C BRATTSTROumlM V MALMBERG E NORD C E Ligature wires and elastomeric rings two methods of ligation and their association with microbial

35

colonization of Streptococcus mutans and Iactobacilli European Journal of Orthodontics 1991

GEIGER A M Malocclusion as an etiologic factor in periodontal disease A retrospective essay Am J Orthod Dentofacial Orthop V 120 n 2 p 112-115 2001 St Louis

HARRISON J W SVEC T A SIMON J F The hopeless tooth when is treatment futile Quintessence Publishing v 30 n 12 1999

JANSON M Ortodontia em adultos e tratamento interdisciplinar Maringaacute Dental Press v 13 p 94-104 2008

LAUDARES Roberto Ortodontia Disponiacutevel em lthttpwwwrobertolaudarescomeuprecisohtmlgt Acesso em 12 out 2010

LINDHE J KARRING T LANG N P Tratado de Periodontia Cliacutenica e Implantologia Oral 4 ed Cap 4 p 356-375 Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2005

MARTINS P P Apinhamento acircntero-superior - revisatildeo e anaacutelise criacutetica da literatura Dental Press Ortodon Ortop Facial v 12 n 2 Maringaacute p 105-114 marabr 2007

MELSEN B Limitations in adult orthodontics Current Controversies in Orthodontics cap7p147-180 Chicago Quintenssence 1991

MELSEN B BOSCH C Different approaches to anchorage a survey and an evaluation Angle Orthod Appleton v 67 n 1 1997 p 23-30

NATTRASS C SANDY JR Adult orthodontics ndash A Review Br J Orthod Oxford v 22 n4 p331-337 Nov 1995 PARK HS KYUNG HM SUNG JH A simple method of molar upringhting with micro-implant anchorage J Clin Orthod Boston v36 n10 p592-596 Oct 2002

PINTO Vitor Gomes A odontologia no municiacutepio guia para organizaccedilatildeo de serviccedilos e treinamento de profissionais a niacutevel local Porto Alegre RGO 1996 p ed2 173-174

ROCHA P S OLIVEIRA RSMF FRAGA MR VITRAL RWF Consideraccedilotildees no tratamento ortodocircntico de pacientes adultos com comprometimento periodontal Pesquisa Brasileira de Odontopediatria Cliacutenica Integrada Joatildeo Pessoav5 n2 p185-190 maioago 2005

23

Figura 11-Paciente com periodontite antes do tratamento ortodocircntico Fonte Zachrisson (2005)

Figura 12- Migraccedilatildeo patoloacutegica Fonte Zachrisson (2005)

Como parte do tratamento o primeiro preacute-molar direito foi extraiacutedo O

resultado do tratamento foi mantido com um retentor fixo pela lingual de canino a

canino e dois pequenos retentores pela vestibular na regiatildeo da extraccedilatildeo (Figura 13)

Figura 13- Paciente poacutes- tratamento ortodocircntico Fonte Zachrisson (2005)

24

Pode-se ver na Figura 14 um resultado esteacutetico melhorado mesmo com a

presenccedila de alguma recessatildeo gengival interdental poacutes-tratamento Nenhuma

progressatildeo aparente de colapso de tecidos periodontais ocorreu durante o

fechamento ortodocircntico do espaccedilo edecircntulo e durante o nivelamento dos dentes

Figura 14- Resultado esteacutetico melhorado Fonte Zachrisson (2005)

Conforme Boyd e Baumrind (1992) um reforccedilo nas instruccedilotildees de higiene oral

e na motivaccedilatildeo do paciente eacute feito apoacutes a colocaccedilatildeo do aparelho ortodocircntico e

durante o periacuteodo do tratamento deve ser planejada uma limpeza profissional por um

teacutecnico em higiene dental (THD) ou pelo Periodontista em intervalos de 3 meses ou

apoacutes exames regulares com intervalo de 6 e 12 meses dependendo da situaccedilatildeo

Se os esforccedilos para se manter o grau de higiene oral de excelente a bom natildeo obtecircm

sucesso o tratamento ortodocircntico deve ser interrompido

Vale relacionar aqui alguns tratamentos indicados por Janson (2008) para

casos nos quais a Ortodontia possa atuar como coadjuvante melhorando aspectos

localizados classificando-os de acordo com sua complexidade

No Tratamento Tipo 1 incluem-se os casos de tratamento ortodocircntico parcial

que envolve somente um arco ou segmento dele Este tratamento visa

primordialmente corrigir um problema localizado sem necessidade de grandes

modificaccedilotildees oclusais Veja-se o caso a seguir ilustrado pela Figura 15 envolvendo

situaccedilatildeo de movimentos verticais com finalidade periodontal

25

Figura 15- Fotos frontal (antes do tratamento) e lateral direita (durante e depois do tratamento na

sequecircncia da esquerda para a direita) Fonte Janson (2008)

O caso ilustrado eacute de uma paciente do sexo feminino 60 anos com histoacuterico

de doenccedila periodontal cujo tratamento ortodocircntico ocorreu por indicaccedilatildeo do

periodontista que natildeo conseguia controlar a inflamaccedilatildeo periodontal nos

procedimentos de raspagem devido ao apinhamento superior do lado direito aleacutem

do que a paciente apresentava dificuldade para higienizaccedilatildeo Tambeacutem havia a

preocupaccedilatildeo de conter a migraccedilatildeo dentaacuteria acentuada em virtude de perda oacutessea

mobilidade dentaacuteria e componente anterior de forccedila

Nesse caso o autor optou por tratar somente o arco superior objetivando-se

alinhar e nivelar os dentes superiores melhorando a esteacutetica bem como as

condiccedilotildees de higienizaccedilatildeo e confeccionar contenccedilatildeo definitiva superior

estabilizando os dentes e melhorando as condiccedilotildees para a realizaccedilatildeo de

procedimentos periodontais de controle

Iniciou a movimentaccedilatildeo com fio NiTi 012rdquo e conduziu o tratamento somente

com fios redondos e frequumlecircncia de ativaccedilatildeo mensal Tendo durado 7 meses no final

do tratamento houve significativa melhora esteacutetica devido ao alinhamento e reduccedilatildeo

dos espaccedilos negros entre os incisivos

O Tratamento Tipo 2 por sua vez envolve o tratamento orto-peacuterio corretivo

no qual embora se foque na correccedilatildeo dos problemas periodontais a oclusatildeo se

apresenta insatisfatoacuteria havendo necessidade de modificaccedilotildees significantes nos

arcos para atingir o equiliacutebrio oclusal

Exemplificando tal tratamento tem-se o caso 2 (Figura 16) de uma paciente

de 46 anos que apresentava maacute oclusatildeo de Classe II subdivisatildeo esquerda

diastemas anteriores superiores e nos segmentos posteriores do arco inferior

26

perdas oacutesseas generalizadas desconforto oclusal e haacutebito de apertamento dentaacuterio

A queixa principal era a esteacutetica

Figura 16- Fotos frontais antes durante e depois do tratamento na sequecircncia da esquerda para a direita

Fonte Janson (2008)

Neste caso autor optou por corrigir a maacute oclusatildeo com elaacutesticos intermaxilares

de Classe II confeccionar uma contenccedilatildeo definitiva no arco superior e confeccionar

uma placa mio-relaxante ao final do tratamento

Iniciou-se a mecacircnica de elaacutestico de Classe II com arcos retangulares 0018rdquo

x 0025rdquo superior e inferior Do lado direito onde a relaccedilatildeo jaacute estava correta foi

utilizado um elaacutestico triangular na regiatildeo lateral do arco somente para balancear o

componente vertical resultante do elaacutestico de Classe II do lado oposto

Recomendou-se o uso contiacutenuo e a retirada apenas para alimentar-se

Na fase final do tratamento foram realizados desgastes interproximais

superiores e inferiores com o intuito de fechar algumas aacutereas que apresentavam

triacircngulo negro Na mecacircnica de fechamento dos espaccedilos utilizou-se o elaacutestico

intermaxilar de intercuspidaccedilatildeo e de Classe II A oclusatildeo foi finalizada dentro dos

preceitos normais da Ortodontia

Outro caso o Tratamento Tipo 3 englobando o tratamento ortodocircntico mais a

reabilitaccedilatildeo bucal eacute indicado quando o paciente apresenta deficiecircncia oclusal perda

oacutessea e ausecircncia de vaacuterios dentes Nesse caso um planejamento integral em

conjunto com periodontista protesista e implantodontista eacute necessaacuterio para avaliar o

que pode ser realizado por cada especialidade para viabilizar o tratamento do ponto

de vista funcional esteacutetico e financeiro

Exemplificando a aplicaccedilatildeo desse tipo de tratamento menciona-se o caso de

uma paciente de 38 anos que apresentava perdas dentaacuterias muacuteltiplas e mau

27

posicionamento dentaacuterio (Figura 17) devido agrave doenccedila periodontal e ausecircncia de

dentes antagonistas em algumas regiotildees

Figura 17- Fotos frontais antes durante e depois do tratamento na sequecircncia da esquerda para a direita

Fonte Janson (2008)

O tratamento ortodocircntico foi indicado pelo periodontista para que fossem

fechados os diastemas anteriores superiores com a intenccedilatildeo de confeccionar

proacutetese fixa No arco inferior estava planejada uma proacutetese parcial removiacutevel

Nesse caso o tratamento objetivou alinhar nivelar e fechar os diastemas

acircntero-superiores e acircntero-inferiores preparar espaccedilos posteriores para proacutetese

confeccionar contenccedilatildeo definitiva nos dentes anteriores inferiores estabelecer uma

esteacutetica do sorriso agradaacutevel propiciando aumento da auto-estima

As radiografias periapicais do arco superior revelaram perda oacutessea horizontal

em toda a extensatildeo do arco sendo mais grave nos dentes posteriores onde havia o

envolvimento da furca nos molares Todos os dentes responderam bem agrave terapia

periodontal e encontravam-se em condiccedilotildees de sauacutede e pouca mobilidade Decidiu-

se assim que todos permaneceriam em funccedilatildeo ateacute o final da terapia ortodocircntica

para auxiliar na ancoragem

O nivelamento dos dentes anteriores e posteriores do arco superior foi

conquistado agrave custa da extrusatildeo do segmento acircntero-superior durante o fechamento

dos espaccedilos Com os dentes nas posiccedilotildees adequadas com os espaccedilos meacutesio-

distais corretos ficou mais faacutecil planejar as proacuteteses fixas e quais dentes seratildeo

mantidos ou eliminados

28

4 DISCUSSAtildeO

A pesquisa cliacutenica de Alexander Sinclair e Guates (1986) mostrou que os

pacientes adultos vecircm procurando mais pelos tratamentos ortodocircnticos mas

tambeacutem evidenciou que o tratamento periodontal destes pacientes eacute essencial para

se controlar as doenccedilas gengivais e promover o sucesso de tal tratamento

Sendo a Ortodontia uma parte da Odontologia que trata de corrigir e

posicionar os dentes e as arcadas dentaacuterias deve o seu profissional utilizar todas

as ferramentas de diagnoacutestico necessaacuterias para a elaboraccedilatildeo do tratamento mais

adequado destacando-se entre estas o exame cliacutenico (triagem) envolvendo

sondagem avaliaccedilatildeo da gengiva verificaccedilatildeo da mobilidade dentaacuteria e estudo de

radiografias adequadas (periapicais) a fim de verificar a existecircncia de problemas

periodontais que possam interferir negativamente na Ortodontia

Qualquer vermelhidatildeo e edema do tecido gengival sangramentos

provocados ou mudanccedilas no contorno e na consistecircncia aleacutem da presenccedila de placa

bacteriana eou caacutelculo podem ser indicativos da gengivite que deve ser tratada

antes do iniacutecio do tratamento ortodocircntico

Considerando-se que o tratamento ortodocircntico eacute normalmente recomendado

a pessoas que apresentam sobremordida aumentada mordida cruzada anterior

mordida cruzada posterior mordida aberta desvio de linha mediana diastema ou

apinhamento e avaliando-se a correlaccedilatildeo existente entre as maacutes oclusotildees e a

doenccedila periodontal

No entanto nos casos de sobremordida excessiva haacute maior predisposiccedilatildeo a

injuacuterias no tecido gengival por palatino no arco superior e vestibular na regiatildeo dos

incisivos inferiores E embora o apinhamento natildeo possa ser considerado fator

etioloacutegico da doenccedila periodontal eacute evidente que a sua presenccedila dificulta os

procedimentos de raspagem e alisamento radicular executados pelos periodontistas

e tambeacutem a higienizaccedilatildeo realizada pelo paciente Portanto pode ser computado

como agravante no tratamento e preservaccedilatildeo dos resultados obtidos

Baseando-se nessas informaccedilotildees fica claro que do ponto de vista oclusal

devem constar no plano de tratamento desses pacientes os seguintes objetivos

eliminaccedilatildeo ou diminuiccedilatildeo dos espaccedilos interproximais desenvolvimento de uma

29

oclusatildeo equilibrada diminuiccedilatildeo de trespasse horizontal excessivo verticalizaccedilatildeo de

dentes inclinados alinhamento dentaacuterio estabilizaccedilatildeo dos dentes que apresentam

perdas oacutesseas por meio de contenccedilotildees permanentes que os protegeratildeo associadas

ao equiliacutebrio da oclusatildeo do trauma oclusal secundaacuterio

Por outro lado levando-se em consideraccedilatildeo que a perda oacutessea ocorre no

niacutevel vertical e horizontal tridimensionalmente ao redor dos dentes eacute importante se

considerar quais satildeo os meios disponiacuteveis para promover alteraccedilotildees positivas no

periodonto comprometido pois eacute possiacutevel que o movimento ortodocircntico do dente em

direccedilatildeo a uma fina cortical oacutessea vestibular leve agrave deiscecircncia oacutessea que estando

abaixo de um tecido gengival delgado pode resultar em recessatildeo gengival

(JANSON 2008) Repita-se assim que o tratamento ortodocircntico inadequado em

pacientes com problemas periodontais pode comprometer gravemente os tecidos

periodontais

Tambeacutem os traumas de oclusatildeo (primaacuterios ou secundaacuterios) frequentes em

pacientes adultos principalmente nos que apresentam problemas periodontais

(JANSON 2008) devem ser tratados a fim de se eliminar possiacuteveis fatores

agravantes de problemas periodontais

A doenccedila periodontal eacute responsaacutevel pela perda do suporte periodontal dos

dentes ou seja ligamento periodontal e osso alveolar Em fases avanccediladas ocorre

o deslocamento dos dentes e abertura de espaccedilos deixando sequelas no suporte

dentaacuterio ou seja perdas oacutesseas ou perdas dentaacuterias (JANSON 2008)

A Ortodontia pela sua capacidade de modelar o osso alveolar e posicionar

adequadamente os dentes nos arcos dentaacuterios tem um papel fundamental na

resoluccedilatildeo desses problemas (ALEXANDER SINCLAIR e GUATES1986)

Todavia os ortodontistas tecircm receio de trabalhar com esses pacientes devido

a conceitos infundados de que a movimentaccedilatildeo dentaacuteria nessas situaccedilotildees pode

piorar o quadro periodontal Eacute claro que de algum modo isso eacute verdade mas soacute se

natildeo forem levadas em consideraccedilatildeo as particularidades dos casos e se natildeo houver

um planejamento interdisciplinar voltado para a melhoria das condiccedilotildees periodontais

previamente durante e apoacutes o tratamento ortodocircntico

Eacute com base nesse pressuposto que Janson (2008) aconselha que ao tratar

de um caso orto-perio que apresente migraccedilotildees dentaacuterias em consequecircncia de

30

doenccedila periodontal degenerativa ou distroacutefica a terapia ortodocircntica seja direcionada

para a alteraccedilatildeo ou eliminaccedilatildeo dos defeitos oacutesseos

Na sequecircncia deve-se contabilizar os movimentos que beneficiaratildeo o

periodonto analisando-se posteriormente se seraacute possiacutevel estabelecer parcial ou

totalmente os objetivos convencionais ortodocircnticos ou se esses seratildeo limitados

fisiologica ou mecanicamente Assim o autor estabelece as seguintes prioridades

corrigir ou diminuir os defeitos oacutesseos quando indicado preparar para a

regeneraccedilatildeo tecidual guiada melhorar o aspecto esteacutetico melhorar o

posicionamento dentaacuterio de modo a facilitar a higienizaccedilatildeo estabelecer uma

oclusatildeo equilibrada eliminando interferecircncias oclusais possibilitar a estabilizaccedilatildeo

dos dentes com suporte reduzido por meio de contenccedilatildeo definitiva e estabelecer as

seis chaves de oclusatildeo quando possiacutevel

Nos trecircs casos de tratamento orto-perio que foram abordados radiografias

periapicais mostraram que alguns dentes mantiveram-se no arco com um suporte

periodontal bastante reduzido e mesmo assim submeteram-se agraves forccedilas

ortodocircnticas e permaneceram no arco ao final do tratamento Isso remete a uma

duacutevida muito frequente relativa a quando um dente deve ser extraiacutedo e quando deve

ou pode permanecer no arco

Trata-se de fato de uma decisatildeo complexa pois depende de diversos fatores

e o prognoacutestico do dente com perda oacutessea deve ser dado pelo periodontista

Conforme Harrison Svec e Simon (1999) a realizaccedilatildeo de tal prognoacutestico deve

assumir paracircmetros tais como o dentista estar atualizado com as modernas teacutecnicas

de tratamento diagnoacutestico e planejamento interdisciplinar o paciente apresentar

oacutetimo niacutevel de higiene e se comprometer a mentecirc-lo apoacutes o tratamento o dente

envolvido ser estrateacutegico natildeo haver contra-indicaccedilotildees sistecircmicas ou econocircmicas

Os questionamentos surgem em um tratamento orto-perio porque esse tipo de

tratamento normalmente gera um conflito de prioridades O objetivo principal da

Ortodontia eacute obter uma oclusatildeo conforme os pressupostos das seis chaves de

Andrews (1972) em uma face harmoniosa sendo esses pressupostos relaccedilatildeo

molar angulaccedilatildeo da coroa inclinaccedilatildeo da coroa (vestiacutebulo-lingual) rotaccedilotildees

espaccedilos e plano oclusal

31

Como observa Janson (2008) muitas vezes para se atingir esses objetivos

movimentaccedilotildees extensas satildeo necessaacuterias podendo incluir o uso de elaacutesticos

intermaxilares ou extraccedilotildees em uma ou em ambas as arcadas

Quando as extraccedilotildees forem necessaacuterias ter-se-aacute uma movimentaccedilatildeo

ortodocircntica mais extensa sendo entatildeo necessaacuterios movimentos de torque e de

corpo Quanto agrave mecacircnica ortodocircntica a dos arcos segmentados pode ser

conveniente e biologicamente compatiacutevel para tratar pacientes com

comprometimento periodontal (JANSON 2008)

Apesar de algumas controveacutersias pocircde-se observar que a teacutecnica utilizada eacute

importante contudo natildeo tanto quanto o planejamento adequado Importante

tambeacutem satildeo os cuidados quanto ao tratamento periodontal antes e durante a

movimentaccedilatildeo ortodocircntica os intervalos para as ativaccedilotildees e a utilizaccedilatildeo de forccedilas

leves que clinicamente possam ser traduzidas na utilizaccedilatildeo de fios de grande

flexibilidade nas fases iniciais de tratamento na alternaccedilatildeo das ativaccedilotildees mensais

em ambos os arcos quando o comprometimento periodontal for muito grande

32

5 CONCLUSAtildeO

Iniciou-se este trabalho com o objetivo de apresentar os aspectos inter-

relacionais entre a Ortodontia e suas relaccedilotildees com os problemas de esteacutetica

oclusatildeo e sauacutede bucal

Ao conceituar e explicar a Ortodontia contextualizando os diversos tipos de

tratamento ortodocircnticos e sua inter-relaccedilatildeo com a Periodontia ficou evidente que

1- Todos eles visam corrigir o posicionamento dos dentes e as arcadas

dentaacuterias para o que utiliza diversas ferramentas de diagnoacutestico e um

plano de tratamento adequado

2- Eacute funccedilatildeo do Periodontista cuidar de uma seacuterie de doenccedilas periodontais

como a gengivite e a periodontite por exemplo causadas normalmente

por microorganismos presentes na placa bacteriana dental

3- Em alguns desses casos durante o tratamento periodontal pode-se

utilizar a movimentaccedilatildeo ortodocircntica visando melhorar a posiccedilatildeo destes

dentes a fim de facilitar o controle da placa bacteriana

4- A movimentaccedilatildeo ortodocircntica de inclinaccedilatildeo e intrusatildeo induz a migraccedilatildeo de

uma placa supragengival para uma posiccedilatildeo subgengival

5- Forccedilas ortodocircnticas aplicadas em dentes com sauacutede periodontal sem

presenccedila de placa bacteriana natildeo permite a formaccedilatildeo de bolsas infra-

oacutesseas

6- O elemento-chave no tratamento ortodocircntico de pacientes adultos com

doenccedila periodontal eacute a eliminaccedilatildeo ou reduccedilatildeo do acuacutemulo de placa e da

inflamaccedilatildeo gengival

7- Eacute necessaacuterio o tratamento ortodocircntico para reposicionar os dentes e

fechar eventuais espaccedilos possibilitando a contenccedilatildeo em grupo dos

dentes

8- A gengivectomia de destaca como mais uacutetil na melhoria dos resultados

ortodocircnticos particularmente nos casos difiacuteceis com perda dos incisivos

centrais ou laterais da maxila

33

9- O tratamento periodontal destes pacientes torna-se essencial para se

controlar as doenccedilas gengivais e promover o sucesso de tal tratamento

10- A movimentaccedilatildeo dentaacuteria alicerccedilada por um bom planejamento

interdisciplinar voltado para a melhoria das condiccedilotildees periodontais

previamente durante e apoacutes o tratamento ortodocircntico assegura a

estabilidade do quadro periodontal

11- A eliminaccedilatildeo da placa periodontopatogecircnica em tratamento periodontal eacute

clinicamente essencial e deve ser executado antes do iniacutecio do tratamento

ortodocircntico

12- A higiene oral eacute de extrema importacircncia antes durante e poacutes-tratamento

ortodocircntico

Concluindo acredita-se ter alcanccedilado o objetivo deste trabalho resumindo-

se com base nos aspectos inter-relacionais entre a Ortodontia e a Periodontia A

cooperaccedilatildeo interdisciplinar entre essas especialidades possibilita a transformaccedilatildeo

de pacientes portadores de problemas dentaacuterios e gengivais reestabelecendo tanto

a funccedilatildeo quanto a esteacutetica

34

REFEREcircNCIAS

ALEXANDER R G SINCLAIR P M GOATES L J Differential diagnosis and treatment planning for the adult nonsurgical orthodontic patient American Journal of Orthodontics V 89 n 2 p 95-112 Fev 1986 San Diego Califoacuternia

ANDREWS L F The six keys to normal occlusion Am J Orthod V 62 n 8 p 296-309 Set 1972 San Diego Califoacuternia

BAUER F P F Tratamento ortodocircntico de pacientes portadores de periodontite agressiva 2004 Dissertaccedilatildeo Mestrado Universidade de Satildeo Paulo Faculdade de Odontologia Satildeo Paulo

BIAZOTTO-GONZALEZ D A Abordagem interdisciplinar das disfunccedilotildees temporomandibulares V01 Ed 01 p246-268 Satildeo Paulo 2005

BORBA F S Ortodontia In Dicionaacuterio UNESP do portuguecircs contemporacircneo Satildeo Paulo UNESP 2005

BOYD R L et al Periodontal implications of orthodontic treatment in adults with reduced or normal periodontal tissues versus those of adolescents Am J Orthod and Dentofacial Orthop p 191-199 St Louis 1989

BOYD R L BAUMRIND S Periodontal considerations in the use of bonds or bands on molars in adolescents and adults Angle Orthodontist V 62 no 2 p 117-126 Jun 1992

CHIAPINOTTO G A Etiologia e prevenccedilatildeo da doenccedila periodontal In PINTO V G Sauacutede bucal coletiva 4 ed p 429-444 Cap 7 Satildeo Paulo Santos 2000

CLIacuteNICA DE ODONTOLOGIA INTEGRADA Diastema Disponiacutevel em lthttpwwwdentistasrscombrAtividadesfechamento_de_diastemashtmgt Acesso em 24 out 2010

COROTTI KMV PIZAN A HENRIQUES JFC VALLE AL VALLE CVM PEREIRA JR Aspectos cliacutenicos do tratamento ortodocircntico no paciente com doenccedila periodontal Revista Cliacutenica de Ortodontia Dental Press Maringaacute

v3 n6 p42-49 Dez 2004Jan 2005

ERICSSON I THILANDER B LINDHE J OKAMOTO H The effect of orthodontic tilting movements on the periodontal tissues of infect and noninfected dentitions in dogs Journal of Clinical Periodontology n 4 v4 European Federation of Periodontology Wiley Online Library 1977 p 278-293

FORSBERG C BRATTSTROumlM V MALMBERG E NORD C E Ligature wires and elastomeric rings two methods of ligation and their association with microbial

35

colonization of Streptococcus mutans and Iactobacilli European Journal of Orthodontics 1991

GEIGER A M Malocclusion as an etiologic factor in periodontal disease A retrospective essay Am J Orthod Dentofacial Orthop V 120 n 2 p 112-115 2001 St Louis

HARRISON J W SVEC T A SIMON J F The hopeless tooth when is treatment futile Quintessence Publishing v 30 n 12 1999

JANSON M Ortodontia em adultos e tratamento interdisciplinar Maringaacute Dental Press v 13 p 94-104 2008

LAUDARES Roberto Ortodontia Disponiacutevel em lthttpwwwrobertolaudarescomeuprecisohtmlgt Acesso em 12 out 2010

LINDHE J KARRING T LANG N P Tratado de Periodontia Cliacutenica e Implantologia Oral 4 ed Cap 4 p 356-375 Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2005

MARTINS P P Apinhamento acircntero-superior - revisatildeo e anaacutelise criacutetica da literatura Dental Press Ortodon Ortop Facial v 12 n 2 Maringaacute p 105-114 marabr 2007

MELSEN B Limitations in adult orthodontics Current Controversies in Orthodontics cap7p147-180 Chicago Quintenssence 1991

MELSEN B BOSCH C Different approaches to anchorage a survey and an evaluation Angle Orthod Appleton v 67 n 1 1997 p 23-30

NATTRASS C SANDY JR Adult orthodontics ndash A Review Br J Orthod Oxford v 22 n4 p331-337 Nov 1995 PARK HS KYUNG HM SUNG JH A simple method of molar upringhting with micro-implant anchorage J Clin Orthod Boston v36 n10 p592-596 Oct 2002

PINTO Vitor Gomes A odontologia no municiacutepio guia para organizaccedilatildeo de serviccedilos e treinamento de profissionais a niacutevel local Porto Alegre RGO 1996 p ed2 173-174

ROCHA P S OLIVEIRA RSMF FRAGA MR VITRAL RWF Consideraccedilotildees no tratamento ortodocircntico de pacientes adultos com comprometimento periodontal Pesquisa Brasileira de Odontopediatria Cliacutenica Integrada Joatildeo Pessoav5 n2 p185-190 maioago 2005

24

Pode-se ver na Figura 14 um resultado esteacutetico melhorado mesmo com a

presenccedila de alguma recessatildeo gengival interdental poacutes-tratamento Nenhuma

progressatildeo aparente de colapso de tecidos periodontais ocorreu durante o

fechamento ortodocircntico do espaccedilo edecircntulo e durante o nivelamento dos dentes

Figura 14- Resultado esteacutetico melhorado Fonte Zachrisson (2005)

Conforme Boyd e Baumrind (1992) um reforccedilo nas instruccedilotildees de higiene oral

e na motivaccedilatildeo do paciente eacute feito apoacutes a colocaccedilatildeo do aparelho ortodocircntico e

durante o periacuteodo do tratamento deve ser planejada uma limpeza profissional por um

teacutecnico em higiene dental (THD) ou pelo Periodontista em intervalos de 3 meses ou

apoacutes exames regulares com intervalo de 6 e 12 meses dependendo da situaccedilatildeo

Se os esforccedilos para se manter o grau de higiene oral de excelente a bom natildeo obtecircm

sucesso o tratamento ortodocircntico deve ser interrompido

Vale relacionar aqui alguns tratamentos indicados por Janson (2008) para

casos nos quais a Ortodontia possa atuar como coadjuvante melhorando aspectos

localizados classificando-os de acordo com sua complexidade

No Tratamento Tipo 1 incluem-se os casos de tratamento ortodocircntico parcial

que envolve somente um arco ou segmento dele Este tratamento visa

primordialmente corrigir um problema localizado sem necessidade de grandes

modificaccedilotildees oclusais Veja-se o caso a seguir ilustrado pela Figura 15 envolvendo

situaccedilatildeo de movimentos verticais com finalidade periodontal

25

Figura 15- Fotos frontal (antes do tratamento) e lateral direita (durante e depois do tratamento na

sequecircncia da esquerda para a direita) Fonte Janson (2008)

O caso ilustrado eacute de uma paciente do sexo feminino 60 anos com histoacuterico

de doenccedila periodontal cujo tratamento ortodocircntico ocorreu por indicaccedilatildeo do

periodontista que natildeo conseguia controlar a inflamaccedilatildeo periodontal nos

procedimentos de raspagem devido ao apinhamento superior do lado direito aleacutem

do que a paciente apresentava dificuldade para higienizaccedilatildeo Tambeacutem havia a

preocupaccedilatildeo de conter a migraccedilatildeo dentaacuteria acentuada em virtude de perda oacutessea

mobilidade dentaacuteria e componente anterior de forccedila

Nesse caso o autor optou por tratar somente o arco superior objetivando-se

alinhar e nivelar os dentes superiores melhorando a esteacutetica bem como as

condiccedilotildees de higienizaccedilatildeo e confeccionar contenccedilatildeo definitiva superior

estabilizando os dentes e melhorando as condiccedilotildees para a realizaccedilatildeo de

procedimentos periodontais de controle

Iniciou a movimentaccedilatildeo com fio NiTi 012rdquo e conduziu o tratamento somente

com fios redondos e frequumlecircncia de ativaccedilatildeo mensal Tendo durado 7 meses no final

do tratamento houve significativa melhora esteacutetica devido ao alinhamento e reduccedilatildeo

dos espaccedilos negros entre os incisivos

O Tratamento Tipo 2 por sua vez envolve o tratamento orto-peacuterio corretivo

no qual embora se foque na correccedilatildeo dos problemas periodontais a oclusatildeo se

apresenta insatisfatoacuteria havendo necessidade de modificaccedilotildees significantes nos

arcos para atingir o equiliacutebrio oclusal

Exemplificando tal tratamento tem-se o caso 2 (Figura 16) de uma paciente

de 46 anos que apresentava maacute oclusatildeo de Classe II subdivisatildeo esquerda

diastemas anteriores superiores e nos segmentos posteriores do arco inferior

26

perdas oacutesseas generalizadas desconforto oclusal e haacutebito de apertamento dentaacuterio

A queixa principal era a esteacutetica

Figura 16- Fotos frontais antes durante e depois do tratamento na sequecircncia da esquerda para a direita

Fonte Janson (2008)

Neste caso autor optou por corrigir a maacute oclusatildeo com elaacutesticos intermaxilares

de Classe II confeccionar uma contenccedilatildeo definitiva no arco superior e confeccionar

uma placa mio-relaxante ao final do tratamento

Iniciou-se a mecacircnica de elaacutestico de Classe II com arcos retangulares 0018rdquo

x 0025rdquo superior e inferior Do lado direito onde a relaccedilatildeo jaacute estava correta foi

utilizado um elaacutestico triangular na regiatildeo lateral do arco somente para balancear o

componente vertical resultante do elaacutestico de Classe II do lado oposto

Recomendou-se o uso contiacutenuo e a retirada apenas para alimentar-se

Na fase final do tratamento foram realizados desgastes interproximais

superiores e inferiores com o intuito de fechar algumas aacutereas que apresentavam

triacircngulo negro Na mecacircnica de fechamento dos espaccedilos utilizou-se o elaacutestico

intermaxilar de intercuspidaccedilatildeo e de Classe II A oclusatildeo foi finalizada dentro dos

preceitos normais da Ortodontia

Outro caso o Tratamento Tipo 3 englobando o tratamento ortodocircntico mais a

reabilitaccedilatildeo bucal eacute indicado quando o paciente apresenta deficiecircncia oclusal perda

oacutessea e ausecircncia de vaacuterios dentes Nesse caso um planejamento integral em

conjunto com periodontista protesista e implantodontista eacute necessaacuterio para avaliar o

que pode ser realizado por cada especialidade para viabilizar o tratamento do ponto

de vista funcional esteacutetico e financeiro

Exemplificando a aplicaccedilatildeo desse tipo de tratamento menciona-se o caso de

uma paciente de 38 anos que apresentava perdas dentaacuterias muacuteltiplas e mau

27

posicionamento dentaacuterio (Figura 17) devido agrave doenccedila periodontal e ausecircncia de

dentes antagonistas em algumas regiotildees

Figura 17- Fotos frontais antes durante e depois do tratamento na sequecircncia da esquerda para a direita

Fonte Janson (2008)

O tratamento ortodocircntico foi indicado pelo periodontista para que fossem

fechados os diastemas anteriores superiores com a intenccedilatildeo de confeccionar

proacutetese fixa No arco inferior estava planejada uma proacutetese parcial removiacutevel

Nesse caso o tratamento objetivou alinhar nivelar e fechar os diastemas

acircntero-superiores e acircntero-inferiores preparar espaccedilos posteriores para proacutetese

confeccionar contenccedilatildeo definitiva nos dentes anteriores inferiores estabelecer uma

esteacutetica do sorriso agradaacutevel propiciando aumento da auto-estima

As radiografias periapicais do arco superior revelaram perda oacutessea horizontal

em toda a extensatildeo do arco sendo mais grave nos dentes posteriores onde havia o

envolvimento da furca nos molares Todos os dentes responderam bem agrave terapia

periodontal e encontravam-se em condiccedilotildees de sauacutede e pouca mobilidade Decidiu-

se assim que todos permaneceriam em funccedilatildeo ateacute o final da terapia ortodocircntica

para auxiliar na ancoragem

O nivelamento dos dentes anteriores e posteriores do arco superior foi

conquistado agrave custa da extrusatildeo do segmento acircntero-superior durante o fechamento

dos espaccedilos Com os dentes nas posiccedilotildees adequadas com os espaccedilos meacutesio-

distais corretos ficou mais faacutecil planejar as proacuteteses fixas e quais dentes seratildeo

mantidos ou eliminados

28

4 DISCUSSAtildeO

A pesquisa cliacutenica de Alexander Sinclair e Guates (1986) mostrou que os

pacientes adultos vecircm procurando mais pelos tratamentos ortodocircnticos mas

tambeacutem evidenciou que o tratamento periodontal destes pacientes eacute essencial para

se controlar as doenccedilas gengivais e promover o sucesso de tal tratamento

Sendo a Ortodontia uma parte da Odontologia que trata de corrigir e

posicionar os dentes e as arcadas dentaacuterias deve o seu profissional utilizar todas

as ferramentas de diagnoacutestico necessaacuterias para a elaboraccedilatildeo do tratamento mais

adequado destacando-se entre estas o exame cliacutenico (triagem) envolvendo

sondagem avaliaccedilatildeo da gengiva verificaccedilatildeo da mobilidade dentaacuteria e estudo de

radiografias adequadas (periapicais) a fim de verificar a existecircncia de problemas

periodontais que possam interferir negativamente na Ortodontia

Qualquer vermelhidatildeo e edema do tecido gengival sangramentos

provocados ou mudanccedilas no contorno e na consistecircncia aleacutem da presenccedila de placa

bacteriana eou caacutelculo podem ser indicativos da gengivite que deve ser tratada

antes do iniacutecio do tratamento ortodocircntico

Considerando-se que o tratamento ortodocircntico eacute normalmente recomendado

a pessoas que apresentam sobremordida aumentada mordida cruzada anterior

mordida cruzada posterior mordida aberta desvio de linha mediana diastema ou

apinhamento e avaliando-se a correlaccedilatildeo existente entre as maacutes oclusotildees e a

doenccedila periodontal

No entanto nos casos de sobremordida excessiva haacute maior predisposiccedilatildeo a

injuacuterias no tecido gengival por palatino no arco superior e vestibular na regiatildeo dos

incisivos inferiores E embora o apinhamento natildeo possa ser considerado fator

etioloacutegico da doenccedila periodontal eacute evidente que a sua presenccedila dificulta os

procedimentos de raspagem e alisamento radicular executados pelos periodontistas

e tambeacutem a higienizaccedilatildeo realizada pelo paciente Portanto pode ser computado

como agravante no tratamento e preservaccedilatildeo dos resultados obtidos

Baseando-se nessas informaccedilotildees fica claro que do ponto de vista oclusal

devem constar no plano de tratamento desses pacientes os seguintes objetivos

eliminaccedilatildeo ou diminuiccedilatildeo dos espaccedilos interproximais desenvolvimento de uma

29

oclusatildeo equilibrada diminuiccedilatildeo de trespasse horizontal excessivo verticalizaccedilatildeo de

dentes inclinados alinhamento dentaacuterio estabilizaccedilatildeo dos dentes que apresentam

perdas oacutesseas por meio de contenccedilotildees permanentes que os protegeratildeo associadas

ao equiliacutebrio da oclusatildeo do trauma oclusal secundaacuterio

Por outro lado levando-se em consideraccedilatildeo que a perda oacutessea ocorre no

niacutevel vertical e horizontal tridimensionalmente ao redor dos dentes eacute importante se

considerar quais satildeo os meios disponiacuteveis para promover alteraccedilotildees positivas no

periodonto comprometido pois eacute possiacutevel que o movimento ortodocircntico do dente em

direccedilatildeo a uma fina cortical oacutessea vestibular leve agrave deiscecircncia oacutessea que estando

abaixo de um tecido gengival delgado pode resultar em recessatildeo gengival

(JANSON 2008) Repita-se assim que o tratamento ortodocircntico inadequado em

pacientes com problemas periodontais pode comprometer gravemente os tecidos

periodontais

Tambeacutem os traumas de oclusatildeo (primaacuterios ou secundaacuterios) frequentes em

pacientes adultos principalmente nos que apresentam problemas periodontais

(JANSON 2008) devem ser tratados a fim de se eliminar possiacuteveis fatores

agravantes de problemas periodontais

A doenccedila periodontal eacute responsaacutevel pela perda do suporte periodontal dos

dentes ou seja ligamento periodontal e osso alveolar Em fases avanccediladas ocorre

o deslocamento dos dentes e abertura de espaccedilos deixando sequelas no suporte

dentaacuterio ou seja perdas oacutesseas ou perdas dentaacuterias (JANSON 2008)

A Ortodontia pela sua capacidade de modelar o osso alveolar e posicionar

adequadamente os dentes nos arcos dentaacuterios tem um papel fundamental na

resoluccedilatildeo desses problemas (ALEXANDER SINCLAIR e GUATES1986)

Todavia os ortodontistas tecircm receio de trabalhar com esses pacientes devido

a conceitos infundados de que a movimentaccedilatildeo dentaacuteria nessas situaccedilotildees pode

piorar o quadro periodontal Eacute claro que de algum modo isso eacute verdade mas soacute se

natildeo forem levadas em consideraccedilatildeo as particularidades dos casos e se natildeo houver

um planejamento interdisciplinar voltado para a melhoria das condiccedilotildees periodontais

previamente durante e apoacutes o tratamento ortodocircntico

Eacute com base nesse pressuposto que Janson (2008) aconselha que ao tratar

de um caso orto-perio que apresente migraccedilotildees dentaacuterias em consequecircncia de

30

doenccedila periodontal degenerativa ou distroacutefica a terapia ortodocircntica seja direcionada

para a alteraccedilatildeo ou eliminaccedilatildeo dos defeitos oacutesseos

Na sequecircncia deve-se contabilizar os movimentos que beneficiaratildeo o

periodonto analisando-se posteriormente se seraacute possiacutevel estabelecer parcial ou

totalmente os objetivos convencionais ortodocircnticos ou se esses seratildeo limitados

fisiologica ou mecanicamente Assim o autor estabelece as seguintes prioridades

corrigir ou diminuir os defeitos oacutesseos quando indicado preparar para a

regeneraccedilatildeo tecidual guiada melhorar o aspecto esteacutetico melhorar o

posicionamento dentaacuterio de modo a facilitar a higienizaccedilatildeo estabelecer uma

oclusatildeo equilibrada eliminando interferecircncias oclusais possibilitar a estabilizaccedilatildeo

dos dentes com suporte reduzido por meio de contenccedilatildeo definitiva e estabelecer as

seis chaves de oclusatildeo quando possiacutevel

Nos trecircs casos de tratamento orto-perio que foram abordados radiografias

periapicais mostraram que alguns dentes mantiveram-se no arco com um suporte

periodontal bastante reduzido e mesmo assim submeteram-se agraves forccedilas

ortodocircnticas e permaneceram no arco ao final do tratamento Isso remete a uma

duacutevida muito frequente relativa a quando um dente deve ser extraiacutedo e quando deve

ou pode permanecer no arco

Trata-se de fato de uma decisatildeo complexa pois depende de diversos fatores

e o prognoacutestico do dente com perda oacutessea deve ser dado pelo periodontista

Conforme Harrison Svec e Simon (1999) a realizaccedilatildeo de tal prognoacutestico deve

assumir paracircmetros tais como o dentista estar atualizado com as modernas teacutecnicas

de tratamento diagnoacutestico e planejamento interdisciplinar o paciente apresentar

oacutetimo niacutevel de higiene e se comprometer a mentecirc-lo apoacutes o tratamento o dente

envolvido ser estrateacutegico natildeo haver contra-indicaccedilotildees sistecircmicas ou econocircmicas

Os questionamentos surgem em um tratamento orto-perio porque esse tipo de

tratamento normalmente gera um conflito de prioridades O objetivo principal da

Ortodontia eacute obter uma oclusatildeo conforme os pressupostos das seis chaves de

Andrews (1972) em uma face harmoniosa sendo esses pressupostos relaccedilatildeo

molar angulaccedilatildeo da coroa inclinaccedilatildeo da coroa (vestiacutebulo-lingual) rotaccedilotildees

espaccedilos e plano oclusal

31

Como observa Janson (2008) muitas vezes para se atingir esses objetivos

movimentaccedilotildees extensas satildeo necessaacuterias podendo incluir o uso de elaacutesticos

intermaxilares ou extraccedilotildees em uma ou em ambas as arcadas

Quando as extraccedilotildees forem necessaacuterias ter-se-aacute uma movimentaccedilatildeo

ortodocircntica mais extensa sendo entatildeo necessaacuterios movimentos de torque e de

corpo Quanto agrave mecacircnica ortodocircntica a dos arcos segmentados pode ser

conveniente e biologicamente compatiacutevel para tratar pacientes com

comprometimento periodontal (JANSON 2008)

Apesar de algumas controveacutersias pocircde-se observar que a teacutecnica utilizada eacute

importante contudo natildeo tanto quanto o planejamento adequado Importante

tambeacutem satildeo os cuidados quanto ao tratamento periodontal antes e durante a

movimentaccedilatildeo ortodocircntica os intervalos para as ativaccedilotildees e a utilizaccedilatildeo de forccedilas

leves que clinicamente possam ser traduzidas na utilizaccedilatildeo de fios de grande

flexibilidade nas fases iniciais de tratamento na alternaccedilatildeo das ativaccedilotildees mensais

em ambos os arcos quando o comprometimento periodontal for muito grande

32

5 CONCLUSAtildeO

Iniciou-se este trabalho com o objetivo de apresentar os aspectos inter-

relacionais entre a Ortodontia e suas relaccedilotildees com os problemas de esteacutetica

oclusatildeo e sauacutede bucal

Ao conceituar e explicar a Ortodontia contextualizando os diversos tipos de

tratamento ortodocircnticos e sua inter-relaccedilatildeo com a Periodontia ficou evidente que

1- Todos eles visam corrigir o posicionamento dos dentes e as arcadas

dentaacuterias para o que utiliza diversas ferramentas de diagnoacutestico e um

plano de tratamento adequado

2- Eacute funccedilatildeo do Periodontista cuidar de uma seacuterie de doenccedilas periodontais

como a gengivite e a periodontite por exemplo causadas normalmente

por microorganismos presentes na placa bacteriana dental

3- Em alguns desses casos durante o tratamento periodontal pode-se

utilizar a movimentaccedilatildeo ortodocircntica visando melhorar a posiccedilatildeo destes

dentes a fim de facilitar o controle da placa bacteriana

4- A movimentaccedilatildeo ortodocircntica de inclinaccedilatildeo e intrusatildeo induz a migraccedilatildeo de

uma placa supragengival para uma posiccedilatildeo subgengival

5- Forccedilas ortodocircnticas aplicadas em dentes com sauacutede periodontal sem

presenccedila de placa bacteriana natildeo permite a formaccedilatildeo de bolsas infra-

oacutesseas

6- O elemento-chave no tratamento ortodocircntico de pacientes adultos com

doenccedila periodontal eacute a eliminaccedilatildeo ou reduccedilatildeo do acuacutemulo de placa e da

inflamaccedilatildeo gengival

7- Eacute necessaacuterio o tratamento ortodocircntico para reposicionar os dentes e

fechar eventuais espaccedilos possibilitando a contenccedilatildeo em grupo dos

dentes

8- A gengivectomia de destaca como mais uacutetil na melhoria dos resultados

ortodocircnticos particularmente nos casos difiacuteceis com perda dos incisivos

centrais ou laterais da maxila

33

9- O tratamento periodontal destes pacientes torna-se essencial para se

controlar as doenccedilas gengivais e promover o sucesso de tal tratamento

10- A movimentaccedilatildeo dentaacuteria alicerccedilada por um bom planejamento

interdisciplinar voltado para a melhoria das condiccedilotildees periodontais

previamente durante e apoacutes o tratamento ortodocircntico assegura a

estabilidade do quadro periodontal

11- A eliminaccedilatildeo da placa periodontopatogecircnica em tratamento periodontal eacute

clinicamente essencial e deve ser executado antes do iniacutecio do tratamento

ortodocircntico

12- A higiene oral eacute de extrema importacircncia antes durante e poacutes-tratamento

ortodocircntico

Concluindo acredita-se ter alcanccedilado o objetivo deste trabalho resumindo-

se com base nos aspectos inter-relacionais entre a Ortodontia e a Periodontia A

cooperaccedilatildeo interdisciplinar entre essas especialidades possibilita a transformaccedilatildeo

de pacientes portadores de problemas dentaacuterios e gengivais reestabelecendo tanto

a funccedilatildeo quanto a esteacutetica

34

REFEREcircNCIAS

ALEXANDER R G SINCLAIR P M GOATES L J Differential diagnosis and treatment planning for the adult nonsurgical orthodontic patient American Journal of Orthodontics V 89 n 2 p 95-112 Fev 1986 San Diego Califoacuternia

ANDREWS L F The six keys to normal occlusion Am J Orthod V 62 n 8 p 296-309 Set 1972 San Diego Califoacuternia

BAUER F P F Tratamento ortodocircntico de pacientes portadores de periodontite agressiva 2004 Dissertaccedilatildeo Mestrado Universidade de Satildeo Paulo Faculdade de Odontologia Satildeo Paulo

BIAZOTTO-GONZALEZ D A Abordagem interdisciplinar das disfunccedilotildees temporomandibulares V01 Ed 01 p246-268 Satildeo Paulo 2005

BORBA F S Ortodontia In Dicionaacuterio UNESP do portuguecircs contemporacircneo Satildeo Paulo UNESP 2005

BOYD R L et al Periodontal implications of orthodontic treatment in adults with reduced or normal periodontal tissues versus those of adolescents Am J Orthod and Dentofacial Orthop p 191-199 St Louis 1989

BOYD R L BAUMRIND S Periodontal considerations in the use of bonds or bands on molars in adolescents and adults Angle Orthodontist V 62 no 2 p 117-126 Jun 1992

CHIAPINOTTO G A Etiologia e prevenccedilatildeo da doenccedila periodontal In PINTO V G Sauacutede bucal coletiva 4 ed p 429-444 Cap 7 Satildeo Paulo Santos 2000

CLIacuteNICA DE ODONTOLOGIA INTEGRADA Diastema Disponiacutevel em lthttpwwwdentistasrscombrAtividadesfechamento_de_diastemashtmgt Acesso em 24 out 2010

COROTTI KMV PIZAN A HENRIQUES JFC VALLE AL VALLE CVM PEREIRA JR Aspectos cliacutenicos do tratamento ortodocircntico no paciente com doenccedila periodontal Revista Cliacutenica de Ortodontia Dental Press Maringaacute

v3 n6 p42-49 Dez 2004Jan 2005

ERICSSON I THILANDER B LINDHE J OKAMOTO H The effect of orthodontic tilting movements on the periodontal tissues of infect and noninfected dentitions in dogs Journal of Clinical Periodontology n 4 v4 European Federation of Periodontology Wiley Online Library 1977 p 278-293

FORSBERG C BRATTSTROumlM V MALMBERG E NORD C E Ligature wires and elastomeric rings two methods of ligation and their association with microbial

35

colonization of Streptococcus mutans and Iactobacilli European Journal of Orthodontics 1991

GEIGER A M Malocclusion as an etiologic factor in periodontal disease A retrospective essay Am J Orthod Dentofacial Orthop V 120 n 2 p 112-115 2001 St Louis

HARRISON J W SVEC T A SIMON J F The hopeless tooth when is treatment futile Quintessence Publishing v 30 n 12 1999

JANSON M Ortodontia em adultos e tratamento interdisciplinar Maringaacute Dental Press v 13 p 94-104 2008

LAUDARES Roberto Ortodontia Disponiacutevel em lthttpwwwrobertolaudarescomeuprecisohtmlgt Acesso em 12 out 2010

LINDHE J KARRING T LANG N P Tratado de Periodontia Cliacutenica e Implantologia Oral 4 ed Cap 4 p 356-375 Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2005

MARTINS P P Apinhamento acircntero-superior - revisatildeo e anaacutelise criacutetica da literatura Dental Press Ortodon Ortop Facial v 12 n 2 Maringaacute p 105-114 marabr 2007

MELSEN B Limitations in adult orthodontics Current Controversies in Orthodontics cap7p147-180 Chicago Quintenssence 1991

MELSEN B BOSCH C Different approaches to anchorage a survey and an evaluation Angle Orthod Appleton v 67 n 1 1997 p 23-30

NATTRASS C SANDY JR Adult orthodontics ndash A Review Br J Orthod Oxford v 22 n4 p331-337 Nov 1995 PARK HS KYUNG HM SUNG JH A simple method of molar upringhting with micro-implant anchorage J Clin Orthod Boston v36 n10 p592-596 Oct 2002

PINTO Vitor Gomes A odontologia no municiacutepio guia para organizaccedilatildeo de serviccedilos e treinamento de profissionais a niacutevel local Porto Alegre RGO 1996 p ed2 173-174

ROCHA P S OLIVEIRA RSMF FRAGA MR VITRAL RWF Consideraccedilotildees no tratamento ortodocircntico de pacientes adultos com comprometimento periodontal Pesquisa Brasileira de Odontopediatria Cliacutenica Integrada Joatildeo Pessoav5 n2 p185-190 maioago 2005

25

Figura 15- Fotos frontal (antes do tratamento) e lateral direita (durante e depois do tratamento na

sequecircncia da esquerda para a direita) Fonte Janson (2008)

O caso ilustrado eacute de uma paciente do sexo feminino 60 anos com histoacuterico

de doenccedila periodontal cujo tratamento ortodocircntico ocorreu por indicaccedilatildeo do

periodontista que natildeo conseguia controlar a inflamaccedilatildeo periodontal nos

procedimentos de raspagem devido ao apinhamento superior do lado direito aleacutem

do que a paciente apresentava dificuldade para higienizaccedilatildeo Tambeacutem havia a

preocupaccedilatildeo de conter a migraccedilatildeo dentaacuteria acentuada em virtude de perda oacutessea

mobilidade dentaacuteria e componente anterior de forccedila

Nesse caso o autor optou por tratar somente o arco superior objetivando-se

alinhar e nivelar os dentes superiores melhorando a esteacutetica bem como as

condiccedilotildees de higienizaccedilatildeo e confeccionar contenccedilatildeo definitiva superior

estabilizando os dentes e melhorando as condiccedilotildees para a realizaccedilatildeo de

procedimentos periodontais de controle

Iniciou a movimentaccedilatildeo com fio NiTi 012rdquo e conduziu o tratamento somente

com fios redondos e frequumlecircncia de ativaccedilatildeo mensal Tendo durado 7 meses no final

do tratamento houve significativa melhora esteacutetica devido ao alinhamento e reduccedilatildeo

dos espaccedilos negros entre os incisivos

O Tratamento Tipo 2 por sua vez envolve o tratamento orto-peacuterio corretivo

no qual embora se foque na correccedilatildeo dos problemas periodontais a oclusatildeo se

apresenta insatisfatoacuteria havendo necessidade de modificaccedilotildees significantes nos

arcos para atingir o equiliacutebrio oclusal

Exemplificando tal tratamento tem-se o caso 2 (Figura 16) de uma paciente

de 46 anos que apresentava maacute oclusatildeo de Classe II subdivisatildeo esquerda

diastemas anteriores superiores e nos segmentos posteriores do arco inferior

26

perdas oacutesseas generalizadas desconforto oclusal e haacutebito de apertamento dentaacuterio

A queixa principal era a esteacutetica

Figura 16- Fotos frontais antes durante e depois do tratamento na sequecircncia da esquerda para a direita

Fonte Janson (2008)

Neste caso autor optou por corrigir a maacute oclusatildeo com elaacutesticos intermaxilares

de Classe II confeccionar uma contenccedilatildeo definitiva no arco superior e confeccionar

uma placa mio-relaxante ao final do tratamento

Iniciou-se a mecacircnica de elaacutestico de Classe II com arcos retangulares 0018rdquo

x 0025rdquo superior e inferior Do lado direito onde a relaccedilatildeo jaacute estava correta foi

utilizado um elaacutestico triangular na regiatildeo lateral do arco somente para balancear o

componente vertical resultante do elaacutestico de Classe II do lado oposto

Recomendou-se o uso contiacutenuo e a retirada apenas para alimentar-se

Na fase final do tratamento foram realizados desgastes interproximais

superiores e inferiores com o intuito de fechar algumas aacutereas que apresentavam

triacircngulo negro Na mecacircnica de fechamento dos espaccedilos utilizou-se o elaacutestico

intermaxilar de intercuspidaccedilatildeo e de Classe II A oclusatildeo foi finalizada dentro dos

preceitos normais da Ortodontia

Outro caso o Tratamento Tipo 3 englobando o tratamento ortodocircntico mais a

reabilitaccedilatildeo bucal eacute indicado quando o paciente apresenta deficiecircncia oclusal perda

oacutessea e ausecircncia de vaacuterios dentes Nesse caso um planejamento integral em

conjunto com periodontista protesista e implantodontista eacute necessaacuterio para avaliar o

que pode ser realizado por cada especialidade para viabilizar o tratamento do ponto

de vista funcional esteacutetico e financeiro

Exemplificando a aplicaccedilatildeo desse tipo de tratamento menciona-se o caso de

uma paciente de 38 anos que apresentava perdas dentaacuterias muacuteltiplas e mau

27

posicionamento dentaacuterio (Figura 17) devido agrave doenccedila periodontal e ausecircncia de

dentes antagonistas em algumas regiotildees

Figura 17- Fotos frontais antes durante e depois do tratamento na sequecircncia da esquerda para a direita

Fonte Janson (2008)

O tratamento ortodocircntico foi indicado pelo periodontista para que fossem

fechados os diastemas anteriores superiores com a intenccedilatildeo de confeccionar

proacutetese fixa No arco inferior estava planejada uma proacutetese parcial removiacutevel

Nesse caso o tratamento objetivou alinhar nivelar e fechar os diastemas

acircntero-superiores e acircntero-inferiores preparar espaccedilos posteriores para proacutetese

confeccionar contenccedilatildeo definitiva nos dentes anteriores inferiores estabelecer uma

esteacutetica do sorriso agradaacutevel propiciando aumento da auto-estima

As radiografias periapicais do arco superior revelaram perda oacutessea horizontal

em toda a extensatildeo do arco sendo mais grave nos dentes posteriores onde havia o

envolvimento da furca nos molares Todos os dentes responderam bem agrave terapia

periodontal e encontravam-se em condiccedilotildees de sauacutede e pouca mobilidade Decidiu-

se assim que todos permaneceriam em funccedilatildeo ateacute o final da terapia ortodocircntica

para auxiliar na ancoragem

O nivelamento dos dentes anteriores e posteriores do arco superior foi

conquistado agrave custa da extrusatildeo do segmento acircntero-superior durante o fechamento

dos espaccedilos Com os dentes nas posiccedilotildees adequadas com os espaccedilos meacutesio-

distais corretos ficou mais faacutecil planejar as proacuteteses fixas e quais dentes seratildeo

mantidos ou eliminados

28

4 DISCUSSAtildeO

A pesquisa cliacutenica de Alexander Sinclair e Guates (1986) mostrou que os

pacientes adultos vecircm procurando mais pelos tratamentos ortodocircnticos mas

tambeacutem evidenciou que o tratamento periodontal destes pacientes eacute essencial para

se controlar as doenccedilas gengivais e promover o sucesso de tal tratamento

Sendo a Ortodontia uma parte da Odontologia que trata de corrigir e

posicionar os dentes e as arcadas dentaacuterias deve o seu profissional utilizar todas

as ferramentas de diagnoacutestico necessaacuterias para a elaboraccedilatildeo do tratamento mais

adequado destacando-se entre estas o exame cliacutenico (triagem) envolvendo

sondagem avaliaccedilatildeo da gengiva verificaccedilatildeo da mobilidade dentaacuteria e estudo de

radiografias adequadas (periapicais) a fim de verificar a existecircncia de problemas

periodontais que possam interferir negativamente na Ortodontia

Qualquer vermelhidatildeo e edema do tecido gengival sangramentos

provocados ou mudanccedilas no contorno e na consistecircncia aleacutem da presenccedila de placa

bacteriana eou caacutelculo podem ser indicativos da gengivite que deve ser tratada

antes do iniacutecio do tratamento ortodocircntico

Considerando-se que o tratamento ortodocircntico eacute normalmente recomendado

a pessoas que apresentam sobremordida aumentada mordida cruzada anterior

mordida cruzada posterior mordida aberta desvio de linha mediana diastema ou

apinhamento e avaliando-se a correlaccedilatildeo existente entre as maacutes oclusotildees e a

doenccedila periodontal

No entanto nos casos de sobremordida excessiva haacute maior predisposiccedilatildeo a

injuacuterias no tecido gengival por palatino no arco superior e vestibular na regiatildeo dos

incisivos inferiores E embora o apinhamento natildeo possa ser considerado fator

etioloacutegico da doenccedila periodontal eacute evidente que a sua presenccedila dificulta os

procedimentos de raspagem e alisamento radicular executados pelos periodontistas

e tambeacutem a higienizaccedilatildeo realizada pelo paciente Portanto pode ser computado

como agravante no tratamento e preservaccedilatildeo dos resultados obtidos

Baseando-se nessas informaccedilotildees fica claro que do ponto de vista oclusal

devem constar no plano de tratamento desses pacientes os seguintes objetivos

eliminaccedilatildeo ou diminuiccedilatildeo dos espaccedilos interproximais desenvolvimento de uma

29

oclusatildeo equilibrada diminuiccedilatildeo de trespasse horizontal excessivo verticalizaccedilatildeo de

dentes inclinados alinhamento dentaacuterio estabilizaccedilatildeo dos dentes que apresentam

perdas oacutesseas por meio de contenccedilotildees permanentes que os protegeratildeo associadas

ao equiliacutebrio da oclusatildeo do trauma oclusal secundaacuterio

Por outro lado levando-se em consideraccedilatildeo que a perda oacutessea ocorre no

niacutevel vertical e horizontal tridimensionalmente ao redor dos dentes eacute importante se

considerar quais satildeo os meios disponiacuteveis para promover alteraccedilotildees positivas no

periodonto comprometido pois eacute possiacutevel que o movimento ortodocircntico do dente em

direccedilatildeo a uma fina cortical oacutessea vestibular leve agrave deiscecircncia oacutessea que estando

abaixo de um tecido gengival delgado pode resultar em recessatildeo gengival

(JANSON 2008) Repita-se assim que o tratamento ortodocircntico inadequado em

pacientes com problemas periodontais pode comprometer gravemente os tecidos

periodontais

Tambeacutem os traumas de oclusatildeo (primaacuterios ou secundaacuterios) frequentes em

pacientes adultos principalmente nos que apresentam problemas periodontais

(JANSON 2008) devem ser tratados a fim de se eliminar possiacuteveis fatores

agravantes de problemas periodontais

A doenccedila periodontal eacute responsaacutevel pela perda do suporte periodontal dos

dentes ou seja ligamento periodontal e osso alveolar Em fases avanccediladas ocorre

o deslocamento dos dentes e abertura de espaccedilos deixando sequelas no suporte

dentaacuterio ou seja perdas oacutesseas ou perdas dentaacuterias (JANSON 2008)

A Ortodontia pela sua capacidade de modelar o osso alveolar e posicionar

adequadamente os dentes nos arcos dentaacuterios tem um papel fundamental na

resoluccedilatildeo desses problemas (ALEXANDER SINCLAIR e GUATES1986)

Todavia os ortodontistas tecircm receio de trabalhar com esses pacientes devido

a conceitos infundados de que a movimentaccedilatildeo dentaacuteria nessas situaccedilotildees pode

piorar o quadro periodontal Eacute claro que de algum modo isso eacute verdade mas soacute se

natildeo forem levadas em consideraccedilatildeo as particularidades dos casos e se natildeo houver

um planejamento interdisciplinar voltado para a melhoria das condiccedilotildees periodontais

previamente durante e apoacutes o tratamento ortodocircntico

Eacute com base nesse pressuposto que Janson (2008) aconselha que ao tratar

de um caso orto-perio que apresente migraccedilotildees dentaacuterias em consequecircncia de

30

doenccedila periodontal degenerativa ou distroacutefica a terapia ortodocircntica seja direcionada

para a alteraccedilatildeo ou eliminaccedilatildeo dos defeitos oacutesseos

Na sequecircncia deve-se contabilizar os movimentos que beneficiaratildeo o

periodonto analisando-se posteriormente se seraacute possiacutevel estabelecer parcial ou

totalmente os objetivos convencionais ortodocircnticos ou se esses seratildeo limitados

fisiologica ou mecanicamente Assim o autor estabelece as seguintes prioridades

corrigir ou diminuir os defeitos oacutesseos quando indicado preparar para a

regeneraccedilatildeo tecidual guiada melhorar o aspecto esteacutetico melhorar o

posicionamento dentaacuterio de modo a facilitar a higienizaccedilatildeo estabelecer uma

oclusatildeo equilibrada eliminando interferecircncias oclusais possibilitar a estabilizaccedilatildeo

dos dentes com suporte reduzido por meio de contenccedilatildeo definitiva e estabelecer as

seis chaves de oclusatildeo quando possiacutevel

Nos trecircs casos de tratamento orto-perio que foram abordados radiografias

periapicais mostraram que alguns dentes mantiveram-se no arco com um suporte

periodontal bastante reduzido e mesmo assim submeteram-se agraves forccedilas

ortodocircnticas e permaneceram no arco ao final do tratamento Isso remete a uma

duacutevida muito frequente relativa a quando um dente deve ser extraiacutedo e quando deve

ou pode permanecer no arco

Trata-se de fato de uma decisatildeo complexa pois depende de diversos fatores

e o prognoacutestico do dente com perda oacutessea deve ser dado pelo periodontista

Conforme Harrison Svec e Simon (1999) a realizaccedilatildeo de tal prognoacutestico deve

assumir paracircmetros tais como o dentista estar atualizado com as modernas teacutecnicas

de tratamento diagnoacutestico e planejamento interdisciplinar o paciente apresentar

oacutetimo niacutevel de higiene e se comprometer a mentecirc-lo apoacutes o tratamento o dente

envolvido ser estrateacutegico natildeo haver contra-indicaccedilotildees sistecircmicas ou econocircmicas

Os questionamentos surgem em um tratamento orto-perio porque esse tipo de

tratamento normalmente gera um conflito de prioridades O objetivo principal da

Ortodontia eacute obter uma oclusatildeo conforme os pressupostos das seis chaves de

Andrews (1972) em uma face harmoniosa sendo esses pressupostos relaccedilatildeo

molar angulaccedilatildeo da coroa inclinaccedilatildeo da coroa (vestiacutebulo-lingual) rotaccedilotildees

espaccedilos e plano oclusal

31

Como observa Janson (2008) muitas vezes para se atingir esses objetivos

movimentaccedilotildees extensas satildeo necessaacuterias podendo incluir o uso de elaacutesticos

intermaxilares ou extraccedilotildees em uma ou em ambas as arcadas

Quando as extraccedilotildees forem necessaacuterias ter-se-aacute uma movimentaccedilatildeo

ortodocircntica mais extensa sendo entatildeo necessaacuterios movimentos de torque e de

corpo Quanto agrave mecacircnica ortodocircntica a dos arcos segmentados pode ser

conveniente e biologicamente compatiacutevel para tratar pacientes com

comprometimento periodontal (JANSON 2008)

Apesar de algumas controveacutersias pocircde-se observar que a teacutecnica utilizada eacute

importante contudo natildeo tanto quanto o planejamento adequado Importante

tambeacutem satildeo os cuidados quanto ao tratamento periodontal antes e durante a

movimentaccedilatildeo ortodocircntica os intervalos para as ativaccedilotildees e a utilizaccedilatildeo de forccedilas

leves que clinicamente possam ser traduzidas na utilizaccedilatildeo de fios de grande

flexibilidade nas fases iniciais de tratamento na alternaccedilatildeo das ativaccedilotildees mensais

em ambos os arcos quando o comprometimento periodontal for muito grande

32

5 CONCLUSAtildeO

Iniciou-se este trabalho com o objetivo de apresentar os aspectos inter-

relacionais entre a Ortodontia e suas relaccedilotildees com os problemas de esteacutetica

oclusatildeo e sauacutede bucal

Ao conceituar e explicar a Ortodontia contextualizando os diversos tipos de

tratamento ortodocircnticos e sua inter-relaccedilatildeo com a Periodontia ficou evidente que

1- Todos eles visam corrigir o posicionamento dos dentes e as arcadas

dentaacuterias para o que utiliza diversas ferramentas de diagnoacutestico e um

plano de tratamento adequado

2- Eacute funccedilatildeo do Periodontista cuidar de uma seacuterie de doenccedilas periodontais

como a gengivite e a periodontite por exemplo causadas normalmente

por microorganismos presentes na placa bacteriana dental

3- Em alguns desses casos durante o tratamento periodontal pode-se

utilizar a movimentaccedilatildeo ortodocircntica visando melhorar a posiccedilatildeo destes

dentes a fim de facilitar o controle da placa bacteriana

4- A movimentaccedilatildeo ortodocircntica de inclinaccedilatildeo e intrusatildeo induz a migraccedilatildeo de

uma placa supragengival para uma posiccedilatildeo subgengival

5- Forccedilas ortodocircnticas aplicadas em dentes com sauacutede periodontal sem

presenccedila de placa bacteriana natildeo permite a formaccedilatildeo de bolsas infra-

oacutesseas

6- O elemento-chave no tratamento ortodocircntico de pacientes adultos com

doenccedila periodontal eacute a eliminaccedilatildeo ou reduccedilatildeo do acuacutemulo de placa e da

inflamaccedilatildeo gengival

7- Eacute necessaacuterio o tratamento ortodocircntico para reposicionar os dentes e

fechar eventuais espaccedilos possibilitando a contenccedilatildeo em grupo dos

dentes

8- A gengivectomia de destaca como mais uacutetil na melhoria dos resultados

ortodocircnticos particularmente nos casos difiacuteceis com perda dos incisivos

centrais ou laterais da maxila

33

9- O tratamento periodontal destes pacientes torna-se essencial para se

controlar as doenccedilas gengivais e promover o sucesso de tal tratamento

10- A movimentaccedilatildeo dentaacuteria alicerccedilada por um bom planejamento

interdisciplinar voltado para a melhoria das condiccedilotildees periodontais

previamente durante e apoacutes o tratamento ortodocircntico assegura a

estabilidade do quadro periodontal

11- A eliminaccedilatildeo da placa periodontopatogecircnica em tratamento periodontal eacute

clinicamente essencial e deve ser executado antes do iniacutecio do tratamento

ortodocircntico

12- A higiene oral eacute de extrema importacircncia antes durante e poacutes-tratamento

ortodocircntico

Concluindo acredita-se ter alcanccedilado o objetivo deste trabalho resumindo-

se com base nos aspectos inter-relacionais entre a Ortodontia e a Periodontia A

cooperaccedilatildeo interdisciplinar entre essas especialidades possibilita a transformaccedilatildeo

de pacientes portadores de problemas dentaacuterios e gengivais reestabelecendo tanto

a funccedilatildeo quanto a esteacutetica

34

REFEREcircNCIAS

ALEXANDER R G SINCLAIR P M GOATES L J Differential diagnosis and treatment planning for the adult nonsurgical orthodontic patient American Journal of Orthodontics V 89 n 2 p 95-112 Fev 1986 San Diego Califoacuternia

ANDREWS L F The six keys to normal occlusion Am J Orthod V 62 n 8 p 296-309 Set 1972 San Diego Califoacuternia

BAUER F P F Tratamento ortodocircntico de pacientes portadores de periodontite agressiva 2004 Dissertaccedilatildeo Mestrado Universidade de Satildeo Paulo Faculdade de Odontologia Satildeo Paulo

BIAZOTTO-GONZALEZ D A Abordagem interdisciplinar das disfunccedilotildees temporomandibulares V01 Ed 01 p246-268 Satildeo Paulo 2005

BORBA F S Ortodontia In Dicionaacuterio UNESP do portuguecircs contemporacircneo Satildeo Paulo UNESP 2005

BOYD R L et al Periodontal implications of orthodontic treatment in adults with reduced or normal periodontal tissues versus those of adolescents Am J Orthod and Dentofacial Orthop p 191-199 St Louis 1989

BOYD R L BAUMRIND S Periodontal considerations in the use of bonds or bands on molars in adolescents and adults Angle Orthodontist V 62 no 2 p 117-126 Jun 1992

CHIAPINOTTO G A Etiologia e prevenccedilatildeo da doenccedila periodontal In PINTO V G Sauacutede bucal coletiva 4 ed p 429-444 Cap 7 Satildeo Paulo Santos 2000

CLIacuteNICA DE ODONTOLOGIA INTEGRADA Diastema Disponiacutevel em lthttpwwwdentistasrscombrAtividadesfechamento_de_diastemashtmgt Acesso em 24 out 2010

COROTTI KMV PIZAN A HENRIQUES JFC VALLE AL VALLE CVM PEREIRA JR Aspectos cliacutenicos do tratamento ortodocircntico no paciente com doenccedila periodontal Revista Cliacutenica de Ortodontia Dental Press Maringaacute

v3 n6 p42-49 Dez 2004Jan 2005

ERICSSON I THILANDER B LINDHE J OKAMOTO H The effect of orthodontic tilting movements on the periodontal tissues of infect and noninfected dentitions in dogs Journal of Clinical Periodontology n 4 v4 European Federation of Periodontology Wiley Online Library 1977 p 278-293

FORSBERG C BRATTSTROumlM V MALMBERG E NORD C E Ligature wires and elastomeric rings two methods of ligation and their association with microbial

35

colonization of Streptococcus mutans and Iactobacilli European Journal of Orthodontics 1991

GEIGER A M Malocclusion as an etiologic factor in periodontal disease A retrospective essay Am J Orthod Dentofacial Orthop V 120 n 2 p 112-115 2001 St Louis

HARRISON J W SVEC T A SIMON J F The hopeless tooth when is treatment futile Quintessence Publishing v 30 n 12 1999

JANSON M Ortodontia em adultos e tratamento interdisciplinar Maringaacute Dental Press v 13 p 94-104 2008

LAUDARES Roberto Ortodontia Disponiacutevel em lthttpwwwrobertolaudarescomeuprecisohtmlgt Acesso em 12 out 2010

LINDHE J KARRING T LANG N P Tratado de Periodontia Cliacutenica e Implantologia Oral 4 ed Cap 4 p 356-375 Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2005

MARTINS P P Apinhamento acircntero-superior - revisatildeo e anaacutelise criacutetica da literatura Dental Press Ortodon Ortop Facial v 12 n 2 Maringaacute p 105-114 marabr 2007

MELSEN B Limitations in adult orthodontics Current Controversies in Orthodontics cap7p147-180 Chicago Quintenssence 1991

MELSEN B BOSCH C Different approaches to anchorage a survey and an evaluation Angle Orthod Appleton v 67 n 1 1997 p 23-30

NATTRASS C SANDY JR Adult orthodontics ndash A Review Br J Orthod Oxford v 22 n4 p331-337 Nov 1995 PARK HS KYUNG HM SUNG JH A simple method of molar upringhting with micro-implant anchorage J Clin Orthod Boston v36 n10 p592-596 Oct 2002

PINTO Vitor Gomes A odontologia no municiacutepio guia para organizaccedilatildeo de serviccedilos e treinamento de profissionais a niacutevel local Porto Alegre RGO 1996 p ed2 173-174

ROCHA P S OLIVEIRA RSMF FRAGA MR VITRAL RWF Consideraccedilotildees no tratamento ortodocircntico de pacientes adultos com comprometimento periodontal Pesquisa Brasileira de Odontopediatria Cliacutenica Integrada Joatildeo Pessoav5 n2 p185-190 maioago 2005

26

perdas oacutesseas generalizadas desconforto oclusal e haacutebito de apertamento dentaacuterio

A queixa principal era a esteacutetica

Figura 16- Fotos frontais antes durante e depois do tratamento na sequecircncia da esquerda para a direita

Fonte Janson (2008)

Neste caso autor optou por corrigir a maacute oclusatildeo com elaacutesticos intermaxilares

de Classe II confeccionar uma contenccedilatildeo definitiva no arco superior e confeccionar

uma placa mio-relaxante ao final do tratamento

Iniciou-se a mecacircnica de elaacutestico de Classe II com arcos retangulares 0018rdquo

x 0025rdquo superior e inferior Do lado direito onde a relaccedilatildeo jaacute estava correta foi

utilizado um elaacutestico triangular na regiatildeo lateral do arco somente para balancear o

componente vertical resultante do elaacutestico de Classe II do lado oposto

Recomendou-se o uso contiacutenuo e a retirada apenas para alimentar-se

Na fase final do tratamento foram realizados desgastes interproximais

superiores e inferiores com o intuito de fechar algumas aacutereas que apresentavam

triacircngulo negro Na mecacircnica de fechamento dos espaccedilos utilizou-se o elaacutestico

intermaxilar de intercuspidaccedilatildeo e de Classe II A oclusatildeo foi finalizada dentro dos

preceitos normais da Ortodontia

Outro caso o Tratamento Tipo 3 englobando o tratamento ortodocircntico mais a

reabilitaccedilatildeo bucal eacute indicado quando o paciente apresenta deficiecircncia oclusal perda

oacutessea e ausecircncia de vaacuterios dentes Nesse caso um planejamento integral em

conjunto com periodontista protesista e implantodontista eacute necessaacuterio para avaliar o

que pode ser realizado por cada especialidade para viabilizar o tratamento do ponto

de vista funcional esteacutetico e financeiro

Exemplificando a aplicaccedilatildeo desse tipo de tratamento menciona-se o caso de

uma paciente de 38 anos que apresentava perdas dentaacuterias muacuteltiplas e mau

27

posicionamento dentaacuterio (Figura 17) devido agrave doenccedila periodontal e ausecircncia de

dentes antagonistas em algumas regiotildees

Figura 17- Fotos frontais antes durante e depois do tratamento na sequecircncia da esquerda para a direita

Fonte Janson (2008)

O tratamento ortodocircntico foi indicado pelo periodontista para que fossem

fechados os diastemas anteriores superiores com a intenccedilatildeo de confeccionar

proacutetese fixa No arco inferior estava planejada uma proacutetese parcial removiacutevel

Nesse caso o tratamento objetivou alinhar nivelar e fechar os diastemas

acircntero-superiores e acircntero-inferiores preparar espaccedilos posteriores para proacutetese

confeccionar contenccedilatildeo definitiva nos dentes anteriores inferiores estabelecer uma

esteacutetica do sorriso agradaacutevel propiciando aumento da auto-estima

As radiografias periapicais do arco superior revelaram perda oacutessea horizontal

em toda a extensatildeo do arco sendo mais grave nos dentes posteriores onde havia o

envolvimento da furca nos molares Todos os dentes responderam bem agrave terapia

periodontal e encontravam-se em condiccedilotildees de sauacutede e pouca mobilidade Decidiu-

se assim que todos permaneceriam em funccedilatildeo ateacute o final da terapia ortodocircntica

para auxiliar na ancoragem

O nivelamento dos dentes anteriores e posteriores do arco superior foi

conquistado agrave custa da extrusatildeo do segmento acircntero-superior durante o fechamento

dos espaccedilos Com os dentes nas posiccedilotildees adequadas com os espaccedilos meacutesio-

distais corretos ficou mais faacutecil planejar as proacuteteses fixas e quais dentes seratildeo

mantidos ou eliminados

28

4 DISCUSSAtildeO

A pesquisa cliacutenica de Alexander Sinclair e Guates (1986) mostrou que os

pacientes adultos vecircm procurando mais pelos tratamentos ortodocircnticos mas

tambeacutem evidenciou que o tratamento periodontal destes pacientes eacute essencial para

se controlar as doenccedilas gengivais e promover o sucesso de tal tratamento

Sendo a Ortodontia uma parte da Odontologia que trata de corrigir e

posicionar os dentes e as arcadas dentaacuterias deve o seu profissional utilizar todas

as ferramentas de diagnoacutestico necessaacuterias para a elaboraccedilatildeo do tratamento mais

adequado destacando-se entre estas o exame cliacutenico (triagem) envolvendo

sondagem avaliaccedilatildeo da gengiva verificaccedilatildeo da mobilidade dentaacuteria e estudo de

radiografias adequadas (periapicais) a fim de verificar a existecircncia de problemas

periodontais que possam interferir negativamente na Ortodontia

Qualquer vermelhidatildeo e edema do tecido gengival sangramentos

provocados ou mudanccedilas no contorno e na consistecircncia aleacutem da presenccedila de placa

bacteriana eou caacutelculo podem ser indicativos da gengivite que deve ser tratada

antes do iniacutecio do tratamento ortodocircntico

Considerando-se que o tratamento ortodocircntico eacute normalmente recomendado

a pessoas que apresentam sobremordida aumentada mordida cruzada anterior

mordida cruzada posterior mordida aberta desvio de linha mediana diastema ou

apinhamento e avaliando-se a correlaccedilatildeo existente entre as maacutes oclusotildees e a

doenccedila periodontal

No entanto nos casos de sobremordida excessiva haacute maior predisposiccedilatildeo a

injuacuterias no tecido gengival por palatino no arco superior e vestibular na regiatildeo dos

incisivos inferiores E embora o apinhamento natildeo possa ser considerado fator

etioloacutegico da doenccedila periodontal eacute evidente que a sua presenccedila dificulta os

procedimentos de raspagem e alisamento radicular executados pelos periodontistas

e tambeacutem a higienizaccedilatildeo realizada pelo paciente Portanto pode ser computado

como agravante no tratamento e preservaccedilatildeo dos resultados obtidos

Baseando-se nessas informaccedilotildees fica claro que do ponto de vista oclusal

devem constar no plano de tratamento desses pacientes os seguintes objetivos

eliminaccedilatildeo ou diminuiccedilatildeo dos espaccedilos interproximais desenvolvimento de uma

29

oclusatildeo equilibrada diminuiccedilatildeo de trespasse horizontal excessivo verticalizaccedilatildeo de

dentes inclinados alinhamento dentaacuterio estabilizaccedilatildeo dos dentes que apresentam

perdas oacutesseas por meio de contenccedilotildees permanentes que os protegeratildeo associadas

ao equiliacutebrio da oclusatildeo do trauma oclusal secundaacuterio

Por outro lado levando-se em consideraccedilatildeo que a perda oacutessea ocorre no

niacutevel vertical e horizontal tridimensionalmente ao redor dos dentes eacute importante se

considerar quais satildeo os meios disponiacuteveis para promover alteraccedilotildees positivas no

periodonto comprometido pois eacute possiacutevel que o movimento ortodocircntico do dente em

direccedilatildeo a uma fina cortical oacutessea vestibular leve agrave deiscecircncia oacutessea que estando

abaixo de um tecido gengival delgado pode resultar em recessatildeo gengival

(JANSON 2008) Repita-se assim que o tratamento ortodocircntico inadequado em

pacientes com problemas periodontais pode comprometer gravemente os tecidos

periodontais

Tambeacutem os traumas de oclusatildeo (primaacuterios ou secundaacuterios) frequentes em

pacientes adultos principalmente nos que apresentam problemas periodontais

(JANSON 2008) devem ser tratados a fim de se eliminar possiacuteveis fatores

agravantes de problemas periodontais

A doenccedila periodontal eacute responsaacutevel pela perda do suporte periodontal dos

dentes ou seja ligamento periodontal e osso alveolar Em fases avanccediladas ocorre

o deslocamento dos dentes e abertura de espaccedilos deixando sequelas no suporte

dentaacuterio ou seja perdas oacutesseas ou perdas dentaacuterias (JANSON 2008)

A Ortodontia pela sua capacidade de modelar o osso alveolar e posicionar

adequadamente os dentes nos arcos dentaacuterios tem um papel fundamental na

resoluccedilatildeo desses problemas (ALEXANDER SINCLAIR e GUATES1986)

Todavia os ortodontistas tecircm receio de trabalhar com esses pacientes devido

a conceitos infundados de que a movimentaccedilatildeo dentaacuteria nessas situaccedilotildees pode

piorar o quadro periodontal Eacute claro que de algum modo isso eacute verdade mas soacute se

natildeo forem levadas em consideraccedilatildeo as particularidades dos casos e se natildeo houver

um planejamento interdisciplinar voltado para a melhoria das condiccedilotildees periodontais

previamente durante e apoacutes o tratamento ortodocircntico

Eacute com base nesse pressuposto que Janson (2008) aconselha que ao tratar

de um caso orto-perio que apresente migraccedilotildees dentaacuterias em consequecircncia de

30

doenccedila periodontal degenerativa ou distroacutefica a terapia ortodocircntica seja direcionada

para a alteraccedilatildeo ou eliminaccedilatildeo dos defeitos oacutesseos

Na sequecircncia deve-se contabilizar os movimentos que beneficiaratildeo o

periodonto analisando-se posteriormente se seraacute possiacutevel estabelecer parcial ou

totalmente os objetivos convencionais ortodocircnticos ou se esses seratildeo limitados

fisiologica ou mecanicamente Assim o autor estabelece as seguintes prioridades

corrigir ou diminuir os defeitos oacutesseos quando indicado preparar para a

regeneraccedilatildeo tecidual guiada melhorar o aspecto esteacutetico melhorar o

posicionamento dentaacuterio de modo a facilitar a higienizaccedilatildeo estabelecer uma

oclusatildeo equilibrada eliminando interferecircncias oclusais possibilitar a estabilizaccedilatildeo

dos dentes com suporte reduzido por meio de contenccedilatildeo definitiva e estabelecer as

seis chaves de oclusatildeo quando possiacutevel

Nos trecircs casos de tratamento orto-perio que foram abordados radiografias

periapicais mostraram que alguns dentes mantiveram-se no arco com um suporte

periodontal bastante reduzido e mesmo assim submeteram-se agraves forccedilas

ortodocircnticas e permaneceram no arco ao final do tratamento Isso remete a uma

duacutevida muito frequente relativa a quando um dente deve ser extraiacutedo e quando deve

ou pode permanecer no arco

Trata-se de fato de uma decisatildeo complexa pois depende de diversos fatores

e o prognoacutestico do dente com perda oacutessea deve ser dado pelo periodontista

Conforme Harrison Svec e Simon (1999) a realizaccedilatildeo de tal prognoacutestico deve

assumir paracircmetros tais como o dentista estar atualizado com as modernas teacutecnicas

de tratamento diagnoacutestico e planejamento interdisciplinar o paciente apresentar

oacutetimo niacutevel de higiene e se comprometer a mentecirc-lo apoacutes o tratamento o dente

envolvido ser estrateacutegico natildeo haver contra-indicaccedilotildees sistecircmicas ou econocircmicas

Os questionamentos surgem em um tratamento orto-perio porque esse tipo de

tratamento normalmente gera um conflito de prioridades O objetivo principal da

Ortodontia eacute obter uma oclusatildeo conforme os pressupostos das seis chaves de

Andrews (1972) em uma face harmoniosa sendo esses pressupostos relaccedilatildeo

molar angulaccedilatildeo da coroa inclinaccedilatildeo da coroa (vestiacutebulo-lingual) rotaccedilotildees

espaccedilos e plano oclusal

31

Como observa Janson (2008) muitas vezes para se atingir esses objetivos

movimentaccedilotildees extensas satildeo necessaacuterias podendo incluir o uso de elaacutesticos

intermaxilares ou extraccedilotildees em uma ou em ambas as arcadas

Quando as extraccedilotildees forem necessaacuterias ter-se-aacute uma movimentaccedilatildeo

ortodocircntica mais extensa sendo entatildeo necessaacuterios movimentos de torque e de

corpo Quanto agrave mecacircnica ortodocircntica a dos arcos segmentados pode ser

conveniente e biologicamente compatiacutevel para tratar pacientes com

comprometimento periodontal (JANSON 2008)

Apesar de algumas controveacutersias pocircde-se observar que a teacutecnica utilizada eacute

importante contudo natildeo tanto quanto o planejamento adequado Importante

tambeacutem satildeo os cuidados quanto ao tratamento periodontal antes e durante a

movimentaccedilatildeo ortodocircntica os intervalos para as ativaccedilotildees e a utilizaccedilatildeo de forccedilas

leves que clinicamente possam ser traduzidas na utilizaccedilatildeo de fios de grande

flexibilidade nas fases iniciais de tratamento na alternaccedilatildeo das ativaccedilotildees mensais

em ambos os arcos quando o comprometimento periodontal for muito grande

32

5 CONCLUSAtildeO

Iniciou-se este trabalho com o objetivo de apresentar os aspectos inter-

relacionais entre a Ortodontia e suas relaccedilotildees com os problemas de esteacutetica

oclusatildeo e sauacutede bucal

Ao conceituar e explicar a Ortodontia contextualizando os diversos tipos de

tratamento ortodocircnticos e sua inter-relaccedilatildeo com a Periodontia ficou evidente que

1- Todos eles visam corrigir o posicionamento dos dentes e as arcadas

dentaacuterias para o que utiliza diversas ferramentas de diagnoacutestico e um

plano de tratamento adequado

2- Eacute funccedilatildeo do Periodontista cuidar de uma seacuterie de doenccedilas periodontais

como a gengivite e a periodontite por exemplo causadas normalmente

por microorganismos presentes na placa bacteriana dental

3- Em alguns desses casos durante o tratamento periodontal pode-se

utilizar a movimentaccedilatildeo ortodocircntica visando melhorar a posiccedilatildeo destes

dentes a fim de facilitar o controle da placa bacteriana

4- A movimentaccedilatildeo ortodocircntica de inclinaccedilatildeo e intrusatildeo induz a migraccedilatildeo de

uma placa supragengival para uma posiccedilatildeo subgengival

5- Forccedilas ortodocircnticas aplicadas em dentes com sauacutede periodontal sem

presenccedila de placa bacteriana natildeo permite a formaccedilatildeo de bolsas infra-

oacutesseas

6- O elemento-chave no tratamento ortodocircntico de pacientes adultos com

doenccedila periodontal eacute a eliminaccedilatildeo ou reduccedilatildeo do acuacutemulo de placa e da

inflamaccedilatildeo gengival

7- Eacute necessaacuterio o tratamento ortodocircntico para reposicionar os dentes e

fechar eventuais espaccedilos possibilitando a contenccedilatildeo em grupo dos

dentes

8- A gengivectomia de destaca como mais uacutetil na melhoria dos resultados

ortodocircnticos particularmente nos casos difiacuteceis com perda dos incisivos

centrais ou laterais da maxila

33

9- O tratamento periodontal destes pacientes torna-se essencial para se

controlar as doenccedilas gengivais e promover o sucesso de tal tratamento

10- A movimentaccedilatildeo dentaacuteria alicerccedilada por um bom planejamento

interdisciplinar voltado para a melhoria das condiccedilotildees periodontais

previamente durante e apoacutes o tratamento ortodocircntico assegura a

estabilidade do quadro periodontal

11- A eliminaccedilatildeo da placa periodontopatogecircnica em tratamento periodontal eacute

clinicamente essencial e deve ser executado antes do iniacutecio do tratamento

ortodocircntico

12- A higiene oral eacute de extrema importacircncia antes durante e poacutes-tratamento

ortodocircntico

Concluindo acredita-se ter alcanccedilado o objetivo deste trabalho resumindo-

se com base nos aspectos inter-relacionais entre a Ortodontia e a Periodontia A

cooperaccedilatildeo interdisciplinar entre essas especialidades possibilita a transformaccedilatildeo

de pacientes portadores de problemas dentaacuterios e gengivais reestabelecendo tanto

a funccedilatildeo quanto a esteacutetica

34

REFEREcircNCIAS

ALEXANDER R G SINCLAIR P M GOATES L J Differential diagnosis and treatment planning for the adult nonsurgical orthodontic patient American Journal of Orthodontics V 89 n 2 p 95-112 Fev 1986 San Diego Califoacuternia

ANDREWS L F The six keys to normal occlusion Am J Orthod V 62 n 8 p 296-309 Set 1972 San Diego Califoacuternia

BAUER F P F Tratamento ortodocircntico de pacientes portadores de periodontite agressiva 2004 Dissertaccedilatildeo Mestrado Universidade de Satildeo Paulo Faculdade de Odontologia Satildeo Paulo

BIAZOTTO-GONZALEZ D A Abordagem interdisciplinar das disfunccedilotildees temporomandibulares V01 Ed 01 p246-268 Satildeo Paulo 2005

BORBA F S Ortodontia In Dicionaacuterio UNESP do portuguecircs contemporacircneo Satildeo Paulo UNESP 2005

BOYD R L et al Periodontal implications of orthodontic treatment in adults with reduced or normal periodontal tissues versus those of adolescents Am J Orthod and Dentofacial Orthop p 191-199 St Louis 1989

BOYD R L BAUMRIND S Periodontal considerations in the use of bonds or bands on molars in adolescents and adults Angle Orthodontist V 62 no 2 p 117-126 Jun 1992

CHIAPINOTTO G A Etiologia e prevenccedilatildeo da doenccedila periodontal In PINTO V G Sauacutede bucal coletiva 4 ed p 429-444 Cap 7 Satildeo Paulo Santos 2000

CLIacuteNICA DE ODONTOLOGIA INTEGRADA Diastema Disponiacutevel em lthttpwwwdentistasrscombrAtividadesfechamento_de_diastemashtmgt Acesso em 24 out 2010

COROTTI KMV PIZAN A HENRIQUES JFC VALLE AL VALLE CVM PEREIRA JR Aspectos cliacutenicos do tratamento ortodocircntico no paciente com doenccedila periodontal Revista Cliacutenica de Ortodontia Dental Press Maringaacute

v3 n6 p42-49 Dez 2004Jan 2005

ERICSSON I THILANDER B LINDHE J OKAMOTO H The effect of orthodontic tilting movements on the periodontal tissues of infect and noninfected dentitions in dogs Journal of Clinical Periodontology n 4 v4 European Federation of Periodontology Wiley Online Library 1977 p 278-293

FORSBERG C BRATTSTROumlM V MALMBERG E NORD C E Ligature wires and elastomeric rings two methods of ligation and their association with microbial

35

colonization of Streptococcus mutans and Iactobacilli European Journal of Orthodontics 1991

GEIGER A M Malocclusion as an etiologic factor in periodontal disease A retrospective essay Am J Orthod Dentofacial Orthop V 120 n 2 p 112-115 2001 St Louis

HARRISON J W SVEC T A SIMON J F The hopeless tooth when is treatment futile Quintessence Publishing v 30 n 12 1999

JANSON M Ortodontia em adultos e tratamento interdisciplinar Maringaacute Dental Press v 13 p 94-104 2008

LAUDARES Roberto Ortodontia Disponiacutevel em lthttpwwwrobertolaudarescomeuprecisohtmlgt Acesso em 12 out 2010

LINDHE J KARRING T LANG N P Tratado de Periodontia Cliacutenica e Implantologia Oral 4 ed Cap 4 p 356-375 Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2005

MARTINS P P Apinhamento acircntero-superior - revisatildeo e anaacutelise criacutetica da literatura Dental Press Ortodon Ortop Facial v 12 n 2 Maringaacute p 105-114 marabr 2007

MELSEN B Limitations in adult orthodontics Current Controversies in Orthodontics cap7p147-180 Chicago Quintenssence 1991

MELSEN B BOSCH C Different approaches to anchorage a survey and an evaluation Angle Orthod Appleton v 67 n 1 1997 p 23-30

NATTRASS C SANDY JR Adult orthodontics ndash A Review Br J Orthod Oxford v 22 n4 p331-337 Nov 1995 PARK HS KYUNG HM SUNG JH A simple method of molar upringhting with micro-implant anchorage J Clin Orthod Boston v36 n10 p592-596 Oct 2002

PINTO Vitor Gomes A odontologia no municiacutepio guia para organizaccedilatildeo de serviccedilos e treinamento de profissionais a niacutevel local Porto Alegre RGO 1996 p ed2 173-174

ROCHA P S OLIVEIRA RSMF FRAGA MR VITRAL RWF Consideraccedilotildees no tratamento ortodocircntico de pacientes adultos com comprometimento periodontal Pesquisa Brasileira de Odontopediatria Cliacutenica Integrada Joatildeo Pessoav5 n2 p185-190 maioago 2005

27

posicionamento dentaacuterio (Figura 17) devido agrave doenccedila periodontal e ausecircncia de

dentes antagonistas em algumas regiotildees

Figura 17- Fotos frontais antes durante e depois do tratamento na sequecircncia da esquerda para a direita

Fonte Janson (2008)

O tratamento ortodocircntico foi indicado pelo periodontista para que fossem

fechados os diastemas anteriores superiores com a intenccedilatildeo de confeccionar

proacutetese fixa No arco inferior estava planejada uma proacutetese parcial removiacutevel

Nesse caso o tratamento objetivou alinhar nivelar e fechar os diastemas

acircntero-superiores e acircntero-inferiores preparar espaccedilos posteriores para proacutetese

confeccionar contenccedilatildeo definitiva nos dentes anteriores inferiores estabelecer uma

esteacutetica do sorriso agradaacutevel propiciando aumento da auto-estima

As radiografias periapicais do arco superior revelaram perda oacutessea horizontal

em toda a extensatildeo do arco sendo mais grave nos dentes posteriores onde havia o

envolvimento da furca nos molares Todos os dentes responderam bem agrave terapia

periodontal e encontravam-se em condiccedilotildees de sauacutede e pouca mobilidade Decidiu-

se assim que todos permaneceriam em funccedilatildeo ateacute o final da terapia ortodocircntica

para auxiliar na ancoragem

O nivelamento dos dentes anteriores e posteriores do arco superior foi

conquistado agrave custa da extrusatildeo do segmento acircntero-superior durante o fechamento

dos espaccedilos Com os dentes nas posiccedilotildees adequadas com os espaccedilos meacutesio-

distais corretos ficou mais faacutecil planejar as proacuteteses fixas e quais dentes seratildeo

mantidos ou eliminados

28

4 DISCUSSAtildeO

A pesquisa cliacutenica de Alexander Sinclair e Guates (1986) mostrou que os

pacientes adultos vecircm procurando mais pelos tratamentos ortodocircnticos mas

tambeacutem evidenciou que o tratamento periodontal destes pacientes eacute essencial para

se controlar as doenccedilas gengivais e promover o sucesso de tal tratamento

Sendo a Ortodontia uma parte da Odontologia que trata de corrigir e

posicionar os dentes e as arcadas dentaacuterias deve o seu profissional utilizar todas

as ferramentas de diagnoacutestico necessaacuterias para a elaboraccedilatildeo do tratamento mais

adequado destacando-se entre estas o exame cliacutenico (triagem) envolvendo

sondagem avaliaccedilatildeo da gengiva verificaccedilatildeo da mobilidade dentaacuteria e estudo de

radiografias adequadas (periapicais) a fim de verificar a existecircncia de problemas

periodontais que possam interferir negativamente na Ortodontia

Qualquer vermelhidatildeo e edema do tecido gengival sangramentos

provocados ou mudanccedilas no contorno e na consistecircncia aleacutem da presenccedila de placa

bacteriana eou caacutelculo podem ser indicativos da gengivite que deve ser tratada

antes do iniacutecio do tratamento ortodocircntico

Considerando-se que o tratamento ortodocircntico eacute normalmente recomendado

a pessoas que apresentam sobremordida aumentada mordida cruzada anterior

mordida cruzada posterior mordida aberta desvio de linha mediana diastema ou

apinhamento e avaliando-se a correlaccedilatildeo existente entre as maacutes oclusotildees e a

doenccedila periodontal

No entanto nos casos de sobremordida excessiva haacute maior predisposiccedilatildeo a

injuacuterias no tecido gengival por palatino no arco superior e vestibular na regiatildeo dos

incisivos inferiores E embora o apinhamento natildeo possa ser considerado fator

etioloacutegico da doenccedila periodontal eacute evidente que a sua presenccedila dificulta os

procedimentos de raspagem e alisamento radicular executados pelos periodontistas

e tambeacutem a higienizaccedilatildeo realizada pelo paciente Portanto pode ser computado

como agravante no tratamento e preservaccedilatildeo dos resultados obtidos

Baseando-se nessas informaccedilotildees fica claro que do ponto de vista oclusal

devem constar no plano de tratamento desses pacientes os seguintes objetivos

eliminaccedilatildeo ou diminuiccedilatildeo dos espaccedilos interproximais desenvolvimento de uma

29

oclusatildeo equilibrada diminuiccedilatildeo de trespasse horizontal excessivo verticalizaccedilatildeo de

dentes inclinados alinhamento dentaacuterio estabilizaccedilatildeo dos dentes que apresentam

perdas oacutesseas por meio de contenccedilotildees permanentes que os protegeratildeo associadas

ao equiliacutebrio da oclusatildeo do trauma oclusal secundaacuterio

Por outro lado levando-se em consideraccedilatildeo que a perda oacutessea ocorre no

niacutevel vertical e horizontal tridimensionalmente ao redor dos dentes eacute importante se

considerar quais satildeo os meios disponiacuteveis para promover alteraccedilotildees positivas no

periodonto comprometido pois eacute possiacutevel que o movimento ortodocircntico do dente em

direccedilatildeo a uma fina cortical oacutessea vestibular leve agrave deiscecircncia oacutessea que estando

abaixo de um tecido gengival delgado pode resultar em recessatildeo gengival

(JANSON 2008) Repita-se assim que o tratamento ortodocircntico inadequado em

pacientes com problemas periodontais pode comprometer gravemente os tecidos

periodontais

Tambeacutem os traumas de oclusatildeo (primaacuterios ou secundaacuterios) frequentes em

pacientes adultos principalmente nos que apresentam problemas periodontais

(JANSON 2008) devem ser tratados a fim de se eliminar possiacuteveis fatores

agravantes de problemas periodontais

A doenccedila periodontal eacute responsaacutevel pela perda do suporte periodontal dos

dentes ou seja ligamento periodontal e osso alveolar Em fases avanccediladas ocorre

o deslocamento dos dentes e abertura de espaccedilos deixando sequelas no suporte

dentaacuterio ou seja perdas oacutesseas ou perdas dentaacuterias (JANSON 2008)

A Ortodontia pela sua capacidade de modelar o osso alveolar e posicionar

adequadamente os dentes nos arcos dentaacuterios tem um papel fundamental na

resoluccedilatildeo desses problemas (ALEXANDER SINCLAIR e GUATES1986)

Todavia os ortodontistas tecircm receio de trabalhar com esses pacientes devido

a conceitos infundados de que a movimentaccedilatildeo dentaacuteria nessas situaccedilotildees pode

piorar o quadro periodontal Eacute claro que de algum modo isso eacute verdade mas soacute se

natildeo forem levadas em consideraccedilatildeo as particularidades dos casos e se natildeo houver

um planejamento interdisciplinar voltado para a melhoria das condiccedilotildees periodontais

previamente durante e apoacutes o tratamento ortodocircntico

Eacute com base nesse pressuposto que Janson (2008) aconselha que ao tratar

de um caso orto-perio que apresente migraccedilotildees dentaacuterias em consequecircncia de

30

doenccedila periodontal degenerativa ou distroacutefica a terapia ortodocircntica seja direcionada

para a alteraccedilatildeo ou eliminaccedilatildeo dos defeitos oacutesseos

Na sequecircncia deve-se contabilizar os movimentos que beneficiaratildeo o

periodonto analisando-se posteriormente se seraacute possiacutevel estabelecer parcial ou

totalmente os objetivos convencionais ortodocircnticos ou se esses seratildeo limitados

fisiologica ou mecanicamente Assim o autor estabelece as seguintes prioridades

corrigir ou diminuir os defeitos oacutesseos quando indicado preparar para a

regeneraccedilatildeo tecidual guiada melhorar o aspecto esteacutetico melhorar o

posicionamento dentaacuterio de modo a facilitar a higienizaccedilatildeo estabelecer uma

oclusatildeo equilibrada eliminando interferecircncias oclusais possibilitar a estabilizaccedilatildeo

dos dentes com suporte reduzido por meio de contenccedilatildeo definitiva e estabelecer as

seis chaves de oclusatildeo quando possiacutevel

Nos trecircs casos de tratamento orto-perio que foram abordados radiografias

periapicais mostraram que alguns dentes mantiveram-se no arco com um suporte

periodontal bastante reduzido e mesmo assim submeteram-se agraves forccedilas

ortodocircnticas e permaneceram no arco ao final do tratamento Isso remete a uma

duacutevida muito frequente relativa a quando um dente deve ser extraiacutedo e quando deve

ou pode permanecer no arco

Trata-se de fato de uma decisatildeo complexa pois depende de diversos fatores

e o prognoacutestico do dente com perda oacutessea deve ser dado pelo periodontista

Conforme Harrison Svec e Simon (1999) a realizaccedilatildeo de tal prognoacutestico deve

assumir paracircmetros tais como o dentista estar atualizado com as modernas teacutecnicas

de tratamento diagnoacutestico e planejamento interdisciplinar o paciente apresentar

oacutetimo niacutevel de higiene e se comprometer a mentecirc-lo apoacutes o tratamento o dente

envolvido ser estrateacutegico natildeo haver contra-indicaccedilotildees sistecircmicas ou econocircmicas

Os questionamentos surgem em um tratamento orto-perio porque esse tipo de

tratamento normalmente gera um conflito de prioridades O objetivo principal da

Ortodontia eacute obter uma oclusatildeo conforme os pressupostos das seis chaves de

Andrews (1972) em uma face harmoniosa sendo esses pressupostos relaccedilatildeo

molar angulaccedilatildeo da coroa inclinaccedilatildeo da coroa (vestiacutebulo-lingual) rotaccedilotildees

espaccedilos e plano oclusal

31

Como observa Janson (2008) muitas vezes para se atingir esses objetivos

movimentaccedilotildees extensas satildeo necessaacuterias podendo incluir o uso de elaacutesticos

intermaxilares ou extraccedilotildees em uma ou em ambas as arcadas

Quando as extraccedilotildees forem necessaacuterias ter-se-aacute uma movimentaccedilatildeo

ortodocircntica mais extensa sendo entatildeo necessaacuterios movimentos de torque e de

corpo Quanto agrave mecacircnica ortodocircntica a dos arcos segmentados pode ser

conveniente e biologicamente compatiacutevel para tratar pacientes com

comprometimento periodontal (JANSON 2008)

Apesar de algumas controveacutersias pocircde-se observar que a teacutecnica utilizada eacute

importante contudo natildeo tanto quanto o planejamento adequado Importante

tambeacutem satildeo os cuidados quanto ao tratamento periodontal antes e durante a

movimentaccedilatildeo ortodocircntica os intervalos para as ativaccedilotildees e a utilizaccedilatildeo de forccedilas

leves que clinicamente possam ser traduzidas na utilizaccedilatildeo de fios de grande

flexibilidade nas fases iniciais de tratamento na alternaccedilatildeo das ativaccedilotildees mensais

em ambos os arcos quando o comprometimento periodontal for muito grande

32

5 CONCLUSAtildeO

Iniciou-se este trabalho com o objetivo de apresentar os aspectos inter-

relacionais entre a Ortodontia e suas relaccedilotildees com os problemas de esteacutetica

oclusatildeo e sauacutede bucal

Ao conceituar e explicar a Ortodontia contextualizando os diversos tipos de

tratamento ortodocircnticos e sua inter-relaccedilatildeo com a Periodontia ficou evidente que

1- Todos eles visam corrigir o posicionamento dos dentes e as arcadas

dentaacuterias para o que utiliza diversas ferramentas de diagnoacutestico e um

plano de tratamento adequado

2- Eacute funccedilatildeo do Periodontista cuidar de uma seacuterie de doenccedilas periodontais

como a gengivite e a periodontite por exemplo causadas normalmente

por microorganismos presentes na placa bacteriana dental

3- Em alguns desses casos durante o tratamento periodontal pode-se

utilizar a movimentaccedilatildeo ortodocircntica visando melhorar a posiccedilatildeo destes

dentes a fim de facilitar o controle da placa bacteriana

4- A movimentaccedilatildeo ortodocircntica de inclinaccedilatildeo e intrusatildeo induz a migraccedilatildeo de

uma placa supragengival para uma posiccedilatildeo subgengival

5- Forccedilas ortodocircnticas aplicadas em dentes com sauacutede periodontal sem

presenccedila de placa bacteriana natildeo permite a formaccedilatildeo de bolsas infra-

oacutesseas

6- O elemento-chave no tratamento ortodocircntico de pacientes adultos com

doenccedila periodontal eacute a eliminaccedilatildeo ou reduccedilatildeo do acuacutemulo de placa e da

inflamaccedilatildeo gengival

7- Eacute necessaacuterio o tratamento ortodocircntico para reposicionar os dentes e

fechar eventuais espaccedilos possibilitando a contenccedilatildeo em grupo dos

dentes

8- A gengivectomia de destaca como mais uacutetil na melhoria dos resultados

ortodocircnticos particularmente nos casos difiacuteceis com perda dos incisivos

centrais ou laterais da maxila

33

9- O tratamento periodontal destes pacientes torna-se essencial para se

controlar as doenccedilas gengivais e promover o sucesso de tal tratamento

10- A movimentaccedilatildeo dentaacuteria alicerccedilada por um bom planejamento

interdisciplinar voltado para a melhoria das condiccedilotildees periodontais

previamente durante e apoacutes o tratamento ortodocircntico assegura a

estabilidade do quadro periodontal

11- A eliminaccedilatildeo da placa periodontopatogecircnica em tratamento periodontal eacute

clinicamente essencial e deve ser executado antes do iniacutecio do tratamento

ortodocircntico

12- A higiene oral eacute de extrema importacircncia antes durante e poacutes-tratamento

ortodocircntico

Concluindo acredita-se ter alcanccedilado o objetivo deste trabalho resumindo-

se com base nos aspectos inter-relacionais entre a Ortodontia e a Periodontia A

cooperaccedilatildeo interdisciplinar entre essas especialidades possibilita a transformaccedilatildeo

de pacientes portadores de problemas dentaacuterios e gengivais reestabelecendo tanto

a funccedilatildeo quanto a esteacutetica

34

REFEREcircNCIAS

ALEXANDER R G SINCLAIR P M GOATES L J Differential diagnosis and treatment planning for the adult nonsurgical orthodontic patient American Journal of Orthodontics V 89 n 2 p 95-112 Fev 1986 San Diego Califoacuternia

ANDREWS L F The six keys to normal occlusion Am J Orthod V 62 n 8 p 296-309 Set 1972 San Diego Califoacuternia

BAUER F P F Tratamento ortodocircntico de pacientes portadores de periodontite agressiva 2004 Dissertaccedilatildeo Mestrado Universidade de Satildeo Paulo Faculdade de Odontologia Satildeo Paulo

BIAZOTTO-GONZALEZ D A Abordagem interdisciplinar das disfunccedilotildees temporomandibulares V01 Ed 01 p246-268 Satildeo Paulo 2005

BORBA F S Ortodontia In Dicionaacuterio UNESP do portuguecircs contemporacircneo Satildeo Paulo UNESP 2005

BOYD R L et al Periodontal implications of orthodontic treatment in adults with reduced or normal periodontal tissues versus those of adolescents Am J Orthod and Dentofacial Orthop p 191-199 St Louis 1989

BOYD R L BAUMRIND S Periodontal considerations in the use of bonds or bands on molars in adolescents and adults Angle Orthodontist V 62 no 2 p 117-126 Jun 1992

CHIAPINOTTO G A Etiologia e prevenccedilatildeo da doenccedila periodontal In PINTO V G Sauacutede bucal coletiva 4 ed p 429-444 Cap 7 Satildeo Paulo Santos 2000

CLIacuteNICA DE ODONTOLOGIA INTEGRADA Diastema Disponiacutevel em lthttpwwwdentistasrscombrAtividadesfechamento_de_diastemashtmgt Acesso em 24 out 2010

COROTTI KMV PIZAN A HENRIQUES JFC VALLE AL VALLE CVM PEREIRA JR Aspectos cliacutenicos do tratamento ortodocircntico no paciente com doenccedila periodontal Revista Cliacutenica de Ortodontia Dental Press Maringaacute

v3 n6 p42-49 Dez 2004Jan 2005

ERICSSON I THILANDER B LINDHE J OKAMOTO H The effect of orthodontic tilting movements on the periodontal tissues of infect and noninfected dentitions in dogs Journal of Clinical Periodontology n 4 v4 European Federation of Periodontology Wiley Online Library 1977 p 278-293

FORSBERG C BRATTSTROumlM V MALMBERG E NORD C E Ligature wires and elastomeric rings two methods of ligation and their association with microbial

35

colonization of Streptococcus mutans and Iactobacilli European Journal of Orthodontics 1991

GEIGER A M Malocclusion as an etiologic factor in periodontal disease A retrospective essay Am J Orthod Dentofacial Orthop V 120 n 2 p 112-115 2001 St Louis

HARRISON J W SVEC T A SIMON J F The hopeless tooth when is treatment futile Quintessence Publishing v 30 n 12 1999

JANSON M Ortodontia em adultos e tratamento interdisciplinar Maringaacute Dental Press v 13 p 94-104 2008

LAUDARES Roberto Ortodontia Disponiacutevel em lthttpwwwrobertolaudarescomeuprecisohtmlgt Acesso em 12 out 2010

LINDHE J KARRING T LANG N P Tratado de Periodontia Cliacutenica e Implantologia Oral 4 ed Cap 4 p 356-375 Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2005

MARTINS P P Apinhamento acircntero-superior - revisatildeo e anaacutelise criacutetica da literatura Dental Press Ortodon Ortop Facial v 12 n 2 Maringaacute p 105-114 marabr 2007

MELSEN B Limitations in adult orthodontics Current Controversies in Orthodontics cap7p147-180 Chicago Quintenssence 1991

MELSEN B BOSCH C Different approaches to anchorage a survey and an evaluation Angle Orthod Appleton v 67 n 1 1997 p 23-30

NATTRASS C SANDY JR Adult orthodontics ndash A Review Br J Orthod Oxford v 22 n4 p331-337 Nov 1995 PARK HS KYUNG HM SUNG JH A simple method of molar upringhting with micro-implant anchorage J Clin Orthod Boston v36 n10 p592-596 Oct 2002

PINTO Vitor Gomes A odontologia no municiacutepio guia para organizaccedilatildeo de serviccedilos e treinamento de profissionais a niacutevel local Porto Alegre RGO 1996 p ed2 173-174

ROCHA P S OLIVEIRA RSMF FRAGA MR VITRAL RWF Consideraccedilotildees no tratamento ortodocircntico de pacientes adultos com comprometimento periodontal Pesquisa Brasileira de Odontopediatria Cliacutenica Integrada Joatildeo Pessoav5 n2 p185-190 maioago 2005

28

4 DISCUSSAtildeO

A pesquisa cliacutenica de Alexander Sinclair e Guates (1986) mostrou que os

pacientes adultos vecircm procurando mais pelos tratamentos ortodocircnticos mas

tambeacutem evidenciou que o tratamento periodontal destes pacientes eacute essencial para

se controlar as doenccedilas gengivais e promover o sucesso de tal tratamento

Sendo a Ortodontia uma parte da Odontologia que trata de corrigir e

posicionar os dentes e as arcadas dentaacuterias deve o seu profissional utilizar todas

as ferramentas de diagnoacutestico necessaacuterias para a elaboraccedilatildeo do tratamento mais

adequado destacando-se entre estas o exame cliacutenico (triagem) envolvendo

sondagem avaliaccedilatildeo da gengiva verificaccedilatildeo da mobilidade dentaacuteria e estudo de

radiografias adequadas (periapicais) a fim de verificar a existecircncia de problemas

periodontais que possam interferir negativamente na Ortodontia

Qualquer vermelhidatildeo e edema do tecido gengival sangramentos

provocados ou mudanccedilas no contorno e na consistecircncia aleacutem da presenccedila de placa

bacteriana eou caacutelculo podem ser indicativos da gengivite que deve ser tratada

antes do iniacutecio do tratamento ortodocircntico

Considerando-se que o tratamento ortodocircntico eacute normalmente recomendado

a pessoas que apresentam sobremordida aumentada mordida cruzada anterior

mordida cruzada posterior mordida aberta desvio de linha mediana diastema ou

apinhamento e avaliando-se a correlaccedilatildeo existente entre as maacutes oclusotildees e a

doenccedila periodontal

No entanto nos casos de sobremordida excessiva haacute maior predisposiccedilatildeo a

injuacuterias no tecido gengival por palatino no arco superior e vestibular na regiatildeo dos

incisivos inferiores E embora o apinhamento natildeo possa ser considerado fator

etioloacutegico da doenccedila periodontal eacute evidente que a sua presenccedila dificulta os

procedimentos de raspagem e alisamento radicular executados pelos periodontistas

e tambeacutem a higienizaccedilatildeo realizada pelo paciente Portanto pode ser computado

como agravante no tratamento e preservaccedilatildeo dos resultados obtidos

Baseando-se nessas informaccedilotildees fica claro que do ponto de vista oclusal

devem constar no plano de tratamento desses pacientes os seguintes objetivos

eliminaccedilatildeo ou diminuiccedilatildeo dos espaccedilos interproximais desenvolvimento de uma

29

oclusatildeo equilibrada diminuiccedilatildeo de trespasse horizontal excessivo verticalizaccedilatildeo de

dentes inclinados alinhamento dentaacuterio estabilizaccedilatildeo dos dentes que apresentam

perdas oacutesseas por meio de contenccedilotildees permanentes que os protegeratildeo associadas

ao equiliacutebrio da oclusatildeo do trauma oclusal secundaacuterio

Por outro lado levando-se em consideraccedilatildeo que a perda oacutessea ocorre no

niacutevel vertical e horizontal tridimensionalmente ao redor dos dentes eacute importante se

considerar quais satildeo os meios disponiacuteveis para promover alteraccedilotildees positivas no

periodonto comprometido pois eacute possiacutevel que o movimento ortodocircntico do dente em

direccedilatildeo a uma fina cortical oacutessea vestibular leve agrave deiscecircncia oacutessea que estando

abaixo de um tecido gengival delgado pode resultar em recessatildeo gengival

(JANSON 2008) Repita-se assim que o tratamento ortodocircntico inadequado em

pacientes com problemas periodontais pode comprometer gravemente os tecidos

periodontais

Tambeacutem os traumas de oclusatildeo (primaacuterios ou secundaacuterios) frequentes em

pacientes adultos principalmente nos que apresentam problemas periodontais

(JANSON 2008) devem ser tratados a fim de se eliminar possiacuteveis fatores

agravantes de problemas periodontais

A doenccedila periodontal eacute responsaacutevel pela perda do suporte periodontal dos

dentes ou seja ligamento periodontal e osso alveolar Em fases avanccediladas ocorre

o deslocamento dos dentes e abertura de espaccedilos deixando sequelas no suporte

dentaacuterio ou seja perdas oacutesseas ou perdas dentaacuterias (JANSON 2008)

A Ortodontia pela sua capacidade de modelar o osso alveolar e posicionar

adequadamente os dentes nos arcos dentaacuterios tem um papel fundamental na

resoluccedilatildeo desses problemas (ALEXANDER SINCLAIR e GUATES1986)

Todavia os ortodontistas tecircm receio de trabalhar com esses pacientes devido

a conceitos infundados de que a movimentaccedilatildeo dentaacuteria nessas situaccedilotildees pode

piorar o quadro periodontal Eacute claro que de algum modo isso eacute verdade mas soacute se

natildeo forem levadas em consideraccedilatildeo as particularidades dos casos e se natildeo houver

um planejamento interdisciplinar voltado para a melhoria das condiccedilotildees periodontais

previamente durante e apoacutes o tratamento ortodocircntico

Eacute com base nesse pressuposto que Janson (2008) aconselha que ao tratar

de um caso orto-perio que apresente migraccedilotildees dentaacuterias em consequecircncia de

30

doenccedila periodontal degenerativa ou distroacutefica a terapia ortodocircntica seja direcionada

para a alteraccedilatildeo ou eliminaccedilatildeo dos defeitos oacutesseos

Na sequecircncia deve-se contabilizar os movimentos que beneficiaratildeo o

periodonto analisando-se posteriormente se seraacute possiacutevel estabelecer parcial ou

totalmente os objetivos convencionais ortodocircnticos ou se esses seratildeo limitados

fisiologica ou mecanicamente Assim o autor estabelece as seguintes prioridades

corrigir ou diminuir os defeitos oacutesseos quando indicado preparar para a

regeneraccedilatildeo tecidual guiada melhorar o aspecto esteacutetico melhorar o

posicionamento dentaacuterio de modo a facilitar a higienizaccedilatildeo estabelecer uma

oclusatildeo equilibrada eliminando interferecircncias oclusais possibilitar a estabilizaccedilatildeo

dos dentes com suporte reduzido por meio de contenccedilatildeo definitiva e estabelecer as

seis chaves de oclusatildeo quando possiacutevel

Nos trecircs casos de tratamento orto-perio que foram abordados radiografias

periapicais mostraram que alguns dentes mantiveram-se no arco com um suporte

periodontal bastante reduzido e mesmo assim submeteram-se agraves forccedilas

ortodocircnticas e permaneceram no arco ao final do tratamento Isso remete a uma

duacutevida muito frequente relativa a quando um dente deve ser extraiacutedo e quando deve

ou pode permanecer no arco

Trata-se de fato de uma decisatildeo complexa pois depende de diversos fatores

e o prognoacutestico do dente com perda oacutessea deve ser dado pelo periodontista

Conforme Harrison Svec e Simon (1999) a realizaccedilatildeo de tal prognoacutestico deve

assumir paracircmetros tais como o dentista estar atualizado com as modernas teacutecnicas

de tratamento diagnoacutestico e planejamento interdisciplinar o paciente apresentar

oacutetimo niacutevel de higiene e se comprometer a mentecirc-lo apoacutes o tratamento o dente

envolvido ser estrateacutegico natildeo haver contra-indicaccedilotildees sistecircmicas ou econocircmicas

Os questionamentos surgem em um tratamento orto-perio porque esse tipo de

tratamento normalmente gera um conflito de prioridades O objetivo principal da

Ortodontia eacute obter uma oclusatildeo conforme os pressupostos das seis chaves de

Andrews (1972) em uma face harmoniosa sendo esses pressupostos relaccedilatildeo

molar angulaccedilatildeo da coroa inclinaccedilatildeo da coroa (vestiacutebulo-lingual) rotaccedilotildees

espaccedilos e plano oclusal

31

Como observa Janson (2008) muitas vezes para se atingir esses objetivos

movimentaccedilotildees extensas satildeo necessaacuterias podendo incluir o uso de elaacutesticos

intermaxilares ou extraccedilotildees em uma ou em ambas as arcadas

Quando as extraccedilotildees forem necessaacuterias ter-se-aacute uma movimentaccedilatildeo

ortodocircntica mais extensa sendo entatildeo necessaacuterios movimentos de torque e de

corpo Quanto agrave mecacircnica ortodocircntica a dos arcos segmentados pode ser

conveniente e biologicamente compatiacutevel para tratar pacientes com

comprometimento periodontal (JANSON 2008)

Apesar de algumas controveacutersias pocircde-se observar que a teacutecnica utilizada eacute

importante contudo natildeo tanto quanto o planejamento adequado Importante

tambeacutem satildeo os cuidados quanto ao tratamento periodontal antes e durante a

movimentaccedilatildeo ortodocircntica os intervalos para as ativaccedilotildees e a utilizaccedilatildeo de forccedilas

leves que clinicamente possam ser traduzidas na utilizaccedilatildeo de fios de grande

flexibilidade nas fases iniciais de tratamento na alternaccedilatildeo das ativaccedilotildees mensais

em ambos os arcos quando o comprometimento periodontal for muito grande

32

5 CONCLUSAtildeO

Iniciou-se este trabalho com o objetivo de apresentar os aspectos inter-

relacionais entre a Ortodontia e suas relaccedilotildees com os problemas de esteacutetica

oclusatildeo e sauacutede bucal

Ao conceituar e explicar a Ortodontia contextualizando os diversos tipos de

tratamento ortodocircnticos e sua inter-relaccedilatildeo com a Periodontia ficou evidente que

1- Todos eles visam corrigir o posicionamento dos dentes e as arcadas

dentaacuterias para o que utiliza diversas ferramentas de diagnoacutestico e um

plano de tratamento adequado

2- Eacute funccedilatildeo do Periodontista cuidar de uma seacuterie de doenccedilas periodontais

como a gengivite e a periodontite por exemplo causadas normalmente

por microorganismos presentes na placa bacteriana dental

3- Em alguns desses casos durante o tratamento periodontal pode-se

utilizar a movimentaccedilatildeo ortodocircntica visando melhorar a posiccedilatildeo destes

dentes a fim de facilitar o controle da placa bacteriana

4- A movimentaccedilatildeo ortodocircntica de inclinaccedilatildeo e intrusatildeo induz a migraccedilatildeo de

uma placa supragengival para uma posiccedilatildeo subgengival

5- Forccedilas ortodocircnticas aplicadas em dentes com sauacutede periodontal sem

presenccedila de placa bacteriana natildeo permite a formaccedilatildeo de bolsas infra-

oacutesseas

6- O elemento-chave no tratamento ortodocircntico de pacientes adultos com

doenccedila periodontal eacute a eliminaccedilatildeo ou reduccedilatildeo do acuacutemulo de placa e da

inflamaccedilatildeo gengival

7- Eacute necessaacuterio o tratamento ortodocircntico para reposicionar os dentes e

fechar eventuais espaccedilos possibilitando a contenccedilatildeo em grupo dos

dentes

8- A gengivectomia de destaca como mais uacutetil na melhoria dos resultados

ortodocircnticos particularmente nos casos difiacuteceis com perda dos incisivos

centrais ou laterais da maxila

33

9- O tratamento periodontal destes pacientes torna-se essencial para se

controlar as doenccedilas gengivais e promover o sucesso de tal tratamento

10- A movimentaccedilatildeo dentaacuteria alicerccedilada por um bom planejamento

interdisciplinar voltado para a melhoria das condiccedilotildees periodontais

previamente durante e apoacutes o tratamento ortodocircntico assegura a

estabilidade do quadro periodontal

11- A eliminaccedilatildeo da placa periodontopatogecircnica em tratamento periodontal eacute

clinicamente essencial e deve ser executado antes do iniacutecio do tratamento

ortodocircntico

12- A higiene oral eacute de extrema importacircncia antes durante e poacutes-tratamento

ortodocircntico

Concluindo acredita-se ter alcanccedilado o objetivo deste trabalho resumindo-

se com base nos aspectos inter-relacionais entre a Ortodontia e a Periodontia A

cooperaccedilatildeo interdisciplinar entre essas especialidades possibilita a transformaccedilatildeo

de pacientes portadores de problemas dentaacuterios e gengivais reestabelecendo tanto

a funccedilatildeo quanto a esteacutetica

34

REFEREcircNCIAS

ALEXANDER R G SINCLAIR P M GOATES L J Differential diagnosis and treatment planning for the adult nonsurgical orthodontic patient American Journal of Orthodontics V 89 n 2 p 95-112 Fev 1986 San Diego Califoacuternia

ANDREWS L F The six keys to normal occlusion Am J Orthod V 62 n 8 p 296-309 Set 1972 San Diego Califoacuternia

BAUER F P F Tratamento ortodocircntico de pacientes portadores de periodontite agressiva 2004 Dissertaccedilatildeo Mestrado Universidade de Satildeo Paulo Faculdade de Odontologia Satildeo Paulo

BIAZOTTO-GONZALEZ D A Abordagem interdisciplinar das disfunccedilotildees temporomandibulares V01 Ed 01 p246-268 Satildeo Paulo 2005

BORBA F S Ortodontia In Dicionaacuterio UNESP do portuguecircs contemporacircneo Satildeo Paulo UNESP 2005

BOYD R L et al Periodontal implications of orthodontic treatment in adults with reduced or normal periodontal tissues versus those of adolescents Am J Orthod and Dentofacial Orthop p 191-199 St Louis 1989

BOYD R L BAUMRIND S Periodontal considerations in the use of bonds or bands on molars in adolescents and adults Angle Orthodontist V 62 no 2 p 117-126 Jun 1992

CHIAPINOTTO G A Etiologia e prevenccedilatildeo da doenccedila periodontal In PINTO V G Sauacutede bucal coletiva 4 ed p 429-444 Cap 7 Satildeo Paulo Santos 2000

CLIacuteNICA DE ODONTOLOGIA INTEGRADA Diastema Disponiacutevel em lthttpwwwdentistasrscombrAtividadesfechamento_de_diastemashtmgt Acesso em 24 out 2010

COROTTI KMV PIZAN A HENRIQUES JFC VALLE AL VALLE CVM PEREIRA JR Aspectos cliacutenicos do tratamento ortodocircntico no paciente com doenccedila periodontal Revista Cliacutenica de Ortodontia Dental Press Maringaacute

v3 n6 p42-49 Dez 2004Jan 2005

ERICSSON I THILANDER B LINDHE J OKAMOTO H The effect of orthodontic tilting movements on the periodontal tissues of infect and noninfected dentitions in dogs Journal of Clinical Periodontology n 4 v4 European Federation of Periodontology Wiley Online Library 1977 p 278-293

FORSBERG C BRATTSTROumlM V MALMBERG E NORD C E Ligature wires and elastomeric rings two methods of ligation and their association with microbial

35

colonization of Streptococcus mutans and Iactobacilli European Journal of Orthodontics 1991

GEIGER A M Malocclusion as an etiologic factor in periodontal disease A retrospective essay Am J Orthod Dentofacial Orthop V 120 n 2 p 112-115 2001 St Louis

HARRISON J W SVEC T A SIMON J F The hopeless tooth when is treatment futile Quintessence Publishing v 30 n 12 1999

JANSON M Ortodontia em adultos e tratamento interdisciplinar Maringaacute Dental Press v 13 p 94-104 2008

LAUDARES Roberto Ortodontia Disponiacutevel em lthttpwwwrobertolaudarescomeuprecisohtmlgt Acesso em 12 out 2010

LINDHE J KARRING T LANG N P Tratado de Periodontia Cliacutenica e Implantologia Oral 4 ed Cap 4 p 356-375 Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2005

MARTINS P P Apinhamento acircntero-superior - revisatildeo e anaacutelise criacutetica da literatura Dental Press Ortodon Ortop Facial v 12 n 2 Maringaacute p 105-114 marabr 2007

MELSEN B Limitations in adult orthodontics Current Controversies in Orthodontics cap7p147-180 Chicago Quintenssence 1991

MELSEN B BOSCH C Different approaches to anchorage a survey and an evaluation Angle Orthod Appleton v 67 n 1 1997 p 23-30

NATTRASS C SANDY JR Adult orthodontics ndash A Review Br J Orthod Oxford v 22 n4 p331-337 Nov 1995 PARK HS KYUNG HM SUNG JH A simple method of molar upringhting with micro-implant anchorage J Clin Orthod Boston v36 n10 p592-596 Oct 2002

PINTO Vitor Gomes A odontologia no municiacutepio guia para organizaccedilatildeo de serviccedilos e treinamento de profissionais a niacutevel local Porto Alegre RGO 1996 p ed2 173-174

ROCHA P S OLIVEIRA RSMF FRAGA MR VITRAL RWF Consideraccedilotildees no tratamento ortodocircntico de pacientes adultos com comprometimento periodontal Pesquisa Brasileira de Odontopediatria Cliacutenica Integrada Joatildeo Pessoav5 n2 p185-190 maioago 2005

29

oclusatildeo equilibrada diminuiccedilatildeo de trespasse horizontal excessivo verticalizaccedilatildeo de

dentes inclinados alinhamento dentaacuterio estabilizaccedilatildeo dos dentes que apresentam

perdas oacutesseas por meio de contenccedilotildees permanentes que os protegeratildeo associadas

ao equiliacutebrio da oclusatildeo do trauma oclusal secundaacuterio

Por outro lado levando-se em consideraccedilatildeo que a perda oacutessea ocorre no

niacutevel vertical e horizontal tridimensionalmente ao redor dos dentes eacute importante se

considerar quais satildeo os meios disponiacuteveis para promover alteraccedilotildees positivas no

periodonto comprometido pois eacute possiacutevel que o movimento ortodocircntico do dente em

direccedilatildeo a uma fina cortical oacutessea vestibular leve agrave deiscecircncia oacutessea que estando

abaixo de um tecido gengival delgado pode resultar em recessatildeo gengival

(JANSON 2008) Repita-se assim que o tratamento ortodocircntico inadequado em

pacientes com problemas periodontais pode comprometer gravemente os tecidos

periodontais

Tambeacutem os traumas de oclusatildeo (primaacuterios ou secundaacuterios) frequentes em

pacientes adultos principalmente nos que apresentam problemas periodontais

(JANSON 2008) devem ser tratados a fim de se eliminar possiacuteveis fatores

agravantes de problemas periodontais

A doenccedila periodontal eacute responsaacutevel pela perda do suporte periodontal dos

dentes ou seja ligamento periodontal e osso alveolar Em fases avanccediladas ocorre

o deslocamento dos dentes e abertura de espaccedilos deixando sequelas no suporte

dentaacuterio ou seja perdas oacutesseas ou perdas dentaacuterias (JANSON 2008)

A Ortodontia pela sua capacidade de modelar o osso alveolar e posicionar

adequadamente os dentes nos arcos dentaacuterios tem um papel fundamental na

resoluccedilatildeo desses problemas (ALEXANDER SINCLAIR e GUATES1986)

Todavia os ortodontistas tecircm receio de trabalhar com esses pacientes devido

a conceitos infundados de que a movimentaccedilatildeo dentaacuteria nessas situaccedilotildees pode

piorar o quadro periodontal Eacute claro que de algum modo isso eacute verdade mas soacute se

natildeo forem levadas em consideraccedilatildeo as particularidades dos casos e se natildeo houver

um planejamento interdisciplinar voltado para a melhoria das condiccedilotildees periodontais

previamente durante e apoacutes o tratamento ortodocircntico

Eacute com base nesse pressuposto que Janson (2008) aconselha que ao tratar

de um caso orto-perio que apresente migraccedilotildees dentaacuterias em consequecircncia de

30

doenccedila periodontal degenerativa ou distroacutefica a terapia ortodocircntica seja direcionada

para a alteraccedilatildeo ou eliminaccedilatildeo dos defeitos oacutesseos

Na sequecircncia deve-se contabilizar os movimentos que beneficiaratildeo o

periodonto analisando-se posteriormente se seraacute possiacutevel estabelecer parcial ou

totalmente os objetivos convencionais ortodocircnticos ou se esses seratildeo limitados

fisiologica ou mecanicamente Assim o autor estabelece as seguintes prioridades

corrigir ou diminuir os defeitos oacutesseos quando indicado preparar para a

regeneraccedilatildeo tecidual guiada melhorar o aspecto esteacutetico melhorar o

posicionamento dentaacuterio de modo a facilitar a higienizaccedilatildeo estabelecer uma

oclusatildeo equilibrada eliminando interferecircncias oclusais possibilitar a estabilizaccedilatildeo

dos dentes com suporte reduzido por meio de contenccedilatildeo definitiva e estabelecer as

seis chaves de oclusatildeo quando possiacutevel

Nos trecircs casos de tratamento orto-perio que foram abordados radiografias

periapicais mostraram que alguns dentes mantiveram-se no arco com um suporte

periodontal bastante reduzido e mesmo assim submeteram-se agraves forccedilas

ortodocircnticas e permaneceram no arco ao final do tratamento Isso remete a uma

duacutevida muito frequente relativa a quando um dente deve ser extraiacutedo e quando deve

ou pode permanecer no arco

Trata-se de fato de uma decisatildeo complexa pois depende de diversos fatores

e o prognoacutestico do dente com perda oacutessea deve ser dado pelo periodontista

Conforme Harrison Svec e Simon (1999) a realizaccedilatildeo de tal prognoacutestico deve

assumir paracircmetros tais como o dentista estar atualizado com as modernas teacutecnicas

de tratamento diagnoacutestico e planejamento interdisciplinar o paciente apresentar

oacutetimo niacutevel de higiene e se comprometer a mentecirc-lo apoacutes o tratamento o dente

envolvido ser estrateacutegico natildeo haver contra-indicaccedilotildees sistecircmicas ou econocircmicas

Os questionamentos surgem em um tratamento orto-perio porque esse tipo de

tratamento normalmente gera um conflito de prioridades O objetivo principal da

Ortodontia eacute obter uma oclusatildeo conforme os pressupostos das seis chaves de

Andrews (1972) em uma face harmoniosa sendo esses pressupostos relaccedilatildeo

molar angulaccedilatildeo da coroa inclinaccedilatildeo da coroa (vestiacutebulo-lingual) rotaccedilotildees

espaccedilos e plano oclusal

31

Como observa Janson (2008) muitas vezes para se atingir esses objetivos

movimentaccedilotildees extensas satildeo necessaacuterias podendo incluir o uso de elaacutesticos

intermaxilares ou extraccedilotildees em uma ou em ambas as arcadas

Quando as extraccedilotildees forem necessaacuterias ter-se-aacute uma movimentaccedilatildeo

ortodocircntica mais extensa sendo entatildeo necessaacuterios movimentos de torque e de

corpo Quanto agrave mecacircnica ortodocircntica a dos arcos segmentados pode ser

conveniente e biologicamente compatiacutevel para tratar pacientes com

comprometimento periodontal (JANSON 2008)

Apesar de algumas controveacutersias pocircde-se observar que a teacutecnica utilizada eacute

importante contudo natildeo tanto quanto o planejamento adequado Importante

tambeacutem satildeo os cuidados quanto ao tratamento periodontal antes e durante a

movimentaccedilatildeo ortodocircntica os intervalos para as ativaccedilotildees e a utilizaccedilatildeo de forccedilas

leves que clinicamente possam ser traduzidas na utilizaccedilatildeo de fios de grande

flexibilidade nas fases iniciais de tratamento na alternaccedilatildeo das ativaccedilotildees mensais

em ambos os arcos quando o comprometimento periodontal for muito grande

32

5 CONCLUSAtildeO

Iniciou-se este trabalho com o objetivo de apresentar os aspectos inter-

relacionais entre a Ortodontia e suas relaccedilotildees com os problemas de esteacutetica

oclusatildeo e sauacutede bucal

Ao conceituar e explicar a Ortodontia contextualizando os diversos tipos de

tratamento ortodocircnticos e sua inter-relaccedilatildeo com a Periodontia ficou evidente que

1- Todos eles visam corrigir o posicionamento dos dentes e as arcadas

dentaacuterias para o que utiliza diversas ferramentas de diagnoacutestico e um

plano de tratamento adequado

2- Eacute funccedilatildeo do Periodontista cuidar de uma seacuterie de doenccedilas periodontais

como a gengivite e a periodontite por exemplo causadas normalmente

por microorganismos presentes na placa bacteriana dental

3- Em alguns desses casos durante o tratamento periodontal pode-se

utilizar a movimentaccedilatildeo ortodocircntica visando melhorar a posiccedilatildeo destes

dentes a fim de facilitar o controle da placa bacteriana

4- A movimentaccedilatildeo ortodocircntica de inclinaccedilatildeo e intrusatildeo induz a migraccedilatildeo de

uma placa supragengival para uma posiccedilatildeo subgengival

5- Forccedilas ortodocircnticas aplicadas em dentes com sauacutede periodontal sem

presenccedila de placa bacteriana natildeo permite a formaccedilatildeo de bolsas infra-

oacutesseas

6- O elemento-chave no tratamento ortodocircntico de pacientes adultos com

doenccedila periodontal eacute a eliminaccedilatildeo ou reduccedilatildeo do acuacutemulo de placa e da

inflamaccedilatildeo gengival

7- Eacute necessaacuterio o tratamento ortodocircntico para reposicionar os dentes e

fechar eventuais espaccedilos possibilitando a contenccedilatildeo em grupo dos

dentes

8- A gengivectomia de destaca como mais uacutetil na melhoria dos resultados

ortodocircnticos particularmente nos casos difiacuteceis com perda dos incisivos

centrais ou laterais da maxila

33

9- O tratamento periodontal destes pacientes torna-se essencial para se

controlar as doenccedilas gengivais e promover o sucesso de tal tratamento

10- A movimentaccedilatildeo dentaacuteria alicerccedilada por um bom planejamento

interdisciplinar voltado para a melhoria das condiccedilotildees periodontais

previamente durante e apoacutes o tratamento ortodocircntico assegura a

estabilidade do quadro periodontal

11- A eliminaccedilatildeo da placa periodontopatogecircnica em tratamento periodontal eacute

clinicamente essencial e deve ser executado antes do iniacutecio do tratamento

ortodocircntico

12- A higiene oral eacute de extrema importacircncia antes durante e poacutes-tratamento

ortodocircntico

Concluindo acredita-se ter alcanccedilado o objetivo deste trabalho resumindo-

se com base nos aspectos inter-relacionais entre a Ortodontia e a Periodontia A

cooperaccedilatildeo interdisciplinar entre essas especialidades possibilita a transformaccedilatildeo

de pacientes portadores de problemas dentaacuterios e gengivais reestabelecendo tanto

a funccedilatildeo quanto a esteacutetica

34

REFEREcircNCIAS

ALEXANDER R G SINCLAIR P M GOATES L J Differential diagnosis and treatment planning for the adult nonsurgical orthodontic patient American Journal of Orthodontics V 89 n 2 p 95-112 Fev 1986 San Diego Califoacuternia

ANDREWS L F The six keys to normal occlusion Am J Orthod V 62 n 8 p 296-309 Set 1972 San Diego Califoacuternia

BAUER F P F Tratamento ortodocircntico de pacientes portadores de periodontite agressiva 2004 Dissertaccedilatildeo Mestrado Universidade de Satildeo Paulo Faculdade de Odontologia Satildeo Paulo

BIAZOTTO-GONZALEZ D A Abordagem interdisciplinar das disfunccedilotildees temporomandibulares V01 Ed 01 p246-268 Satildeo Paulo 2005

BORBA F S Ortodontia In Dicionaacuterio UNESP do portuguecircs contemporacircneo Satildeo Paulo UNESP 2005

BOYD R L et al Periodontal implications of orthodontic treatment in adults with reduced or normal periodontal tissues versus those of adolescents Am J Orthod and Dentofacial Orthop p 191-199 St Louis 1989

BOYD R L BAUMRIND S Periodontal considerations in the use of bonds or bands on molars in adolescents and adults Angle Orthodontist V 62 no 2 p 117-126 Jun 1992

CHIAPINOTTO G A Etiologia e prevenccedilatildeo da doenccedila periodontal In PINTO V G Sauacutede bucal coletiva 4 ed p 429-444 Cap 7 Satildeo Paulo Santos 2000

CLIacuteNICA DE ODONTOLOGIA INTEGRADA Diastema Disponiacutevel em lthttpwwwdentistasrscombrAtividadesfechamento_de_diastemashtmgt Acesso em 24 out 2010

COROTTI KMV PIZAN A HENRIQUES JFC VALLE AL VALLE CVM PEREIRA JR Aspectos cliacutenicos do tratamento ortodocircntico no paciente com doenccedila periodontal Revista Cliacutenica de Ortodontia Dental Press Maringaacute

v3 n6 p42-49 Dez 2004Jan 2005

ERICSSON I THILANDER B LINDHE J OKAMOTO H The effect of orthodontic tilting movements on the periodontal tissues of infect and noninfected dentitions in dogs Journal of Clinical Periodontology n 4 v4 European Federation of Periodontology Wiley Online Library 1977 p 278-293

FORSBERG C BRATTSTROumlM V MALMBERG E NORD C E Ligature wires and elastomeric rings two methods of ligation and their association with microbial

35

colonization of Streptococcus mutans and Iactobacilli European Journal of Orthodontics 1991

GEIGER A M Malocclusion as an etiologic factor in periodontal disease A retrospective essay Am J Orthod Dentofacial Orthop V 120 n 2 p 112-115 2001 St Louis

HARRISON J W SVEC T A SIMON J F The hopeless tooth when is treatment futile Quintessence Publishing v 30 n 12 1999

JANSON M Ortodontia em adultos e tratamento interdisciplinar Maringaacute Dental Press v 13 p 94-104 2008

LAUDARES Roberto Ortodontia Disponiacutevel em lthttpwwwrobertolaudarescomeuprecisohtmlgt Acesso em 12 out 2010

LINDHE J KARRING T LANG N P Tratado de Periodontia Cliacutenica e Implantologia Oral 4 ed Cap 4 p 356-375 Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2005

MARTINS P P Apinhamento acircntero-superior - revisatildeo e anaacutelise criacutetica da literatura Dental Press Ortodon Ortop Facial v 12 n 2 Maringaacute p 105-114 marabr 2007

MELSEN B Limitations in adult orthodontics Current Controversies in Orthodontics cap7p147-180 Chicago Quintenssence 1991

MELSEN B BOSCH C Different approaches to anchorage a survey and an evaluation Angle Orthod Appleton v 67 n 1 1997 p 23-30

NATTRASS C SANDY JR Adult orthodontics ndash A Review Br J Orthod Oxford v 22 n4 p331-337 Nov 1995 PARK HS KYUNG HM SUNG JH A simple method of molar upringhting with micro-implant anchorage J Clin Orthod Boston v36 n10 p592-596 Oct 2002

PINTO Vitor Gomes A odontologia no municiacutepio guia para organizaccedilatildeo de serviccedilos e treinamento de profissionais a niacutevel local Porto Alegre RGO 1996 p ed2 173-174

ROCHA P S OLIVEIRA RSMF FRAGA MR VITRAL RWF Consideraccedilotildees no tratamento ortodocircntico de pacientes adultos com comprometimento periodontal Pesquisa Brasileira de Odontopediatria Cliacutenica Integrada Joatildeo Pessoav5 n2 p185-190 maioago 2005

30

doenccedila periodontal degenerativa ou distroacutefica a terapia ortodocircntica seja direcionada

para a alteraccedilatildeo ou eliminaccedilatildeo dos defeitos oacutesseos

Na sequecircncia deve-se contabilizar os movimentos que beneficiaratildeo o

periodonto analisando-se posteriormente se seraacute possiacutevel estabelecer parcial ou

totalmente os objetivos convencionais ortodocircnticos ou se esses seratildeo limitados

fisiologica ou mecanicamente Assim o autor estabelece as seguintes prioridades

corrigir ou diminuir os defeitos oacutesseos quando indicado preparar para a

regeneraccedilatildeo tecidual guiada melhorar o aspecto esteacutetico melhorar o

posicionamento dentaacuterio de modo a facilitar a higienizaccedilatildeo estabelecer uma

oclusatildeo equilibrada eliminando interferecircncias oclusais possibilitar a estabilizaccedilatildeo

dos dentes com suporte reduzido por meio de contenccedilatildeo definitiva e estabelecer as

seis chaves de oclusatildeo quando possiacutevel

Nos trecircs casos de tratamento orto-perio que foram abordados radiografias

periapicais mostraram que alguns dentes mantiveram-se no arco com um suporte

periodontal bastante reduzido e mesmo assim submeteram-se agraves forccedilas

ortodocircnticas e permaneceram no arco ao final do tratamento Isso remete a uma

duacutevida muito frequente relativa a quando um dente deve ser extraiacutedo e quando deve

ou pode permanecer no arco

Trata-se de fato de uma decisatildeo complexa pois depende de diversos fatores

e o prognoacutestico do dente com perda oacutessea deve ser dado pelo periodontista

Conforme Harrison Svec e Simon (1999) a realizaccedilatildeo de tal prognoacutestico deve

assumir paracircmetros tais como o dentista estar atualizado com as modernas teacutecnicas

de tratamento diagnoacutestico e planejamento interdisciplinar o paciente apresentar

oacutetimo niacutevel de higiene e se comprometer a mentecirc-lo apoacutes o tratamento o dente

envolvido ser estrateacutegico natildeo haver contra-indicaccedilotildees sistecircmicas ou econocircmicas

Os questionamentos surgem em um tratamento orto-perio porque esse tipo de

tratamento normalmente gera um conflito de prioridades O objetivo principal da

Ortodontia eacute obter uma oclusatildeo conforme os pressupostos das seis chaves de

Andrews (1972) em uma face harmoniosa sendo esses pressupostos relaccedilatildeo

molar angulaccedilatildeo da coroa inclinaccedilatildeo da coroa (vestiacutebulo-lingual) rotaccedilotildees

espaccedilos e plano oclusal

31

Como observa Janson (2008) muitas vezes para se atingir esses objetivos

movimentaccedilotildees extensas satildeo necessaacuterias podendo incluir o uso de elaacutesticos

intermaxilares ou extraccedilotildees em uma ou em ambas as arcadas

Quando as extraccedilotildees forem necessaacuterias ter-se-aacute uma movimentaccedilatildeo

ortodocircntica mais extensa sendo entatildeo necessaacuterios movimentos de torque e de

corpo Quanto agrave mecacircnica ortodocircntica a dos arcos segmentados pode ser

conveniente e biologicamente compatiacutevel para tratar pacientes com

comprometimento periodontal (JANSON 2008)

Apesar de algumas controveacutersias pocircde-se observar que a teacutecnica utilizada eacute

importante contudo natildeo tanto quanto o planejamento adequado Importante

tambeacutem satildeo os cuidados quanto ao tratamento periodontal antes e durante a

movimentaccedilatildeo ortodocircntica os intervalos para as ativaccedilotildees e a utilizaccedilatildeo de forccedilas

leves que clinicamente possam ser traduzidas na utilizaccedilatildeo de fios de grande

flexibilidade nas fases iniciais de tratamento na alternaccedilatildeo das ativaccedilotildees mensais

em ambos os arcos quando o comprometimento periodontal for muito grande

32

5 CONCLUSAtildeO

Iniciou-se este trabalho com o objetivo de apresentar os aspectos inter-

relacionais entre a Ortodontia e suas relaccedilotildees com os problemas de esteacutetica

oclusatildeo e sauacutede bucal

Ao conceituar e explicar a Ortodontia contextualizando os diversos tipos de

tratamento ortodocircnticos e sua inter-relaccedilatildeo com a Periodontia ficou evidente que

1- Todos eles visam corrigir o posicionamento dos dentes e as arcadas

dentaacuterias para o que utiliza diversas ferramentas de diagnoacutestico e um

plano de tratamento adequado

2- Eacute funccedilatildeo do Periodontista cuidar de uma seacuterie de doenccedilas periodontais

como a gengivite e a periodontite por exemplo causadas normalmente

por microorganismos presentes na placa bacteriana dental

3- Em alguns desses casos durante o tratamento periodontal pode-se

utilizar a movimentaccedilatildeo ortodocircntica visando melhorar a posiccedilatildeo destes

dentes a fim de facilitar o controle da placa bacteriana

4- A movimentaccedilatildeo ortodocircntica de inclinaccedilatildeo e intrusatildeo induz a migraccedilatildeo de

uma placa supragengival para uma posiccedilatildeo subgengival

5- Forccedilas ortodocircnticas aplicadas em dentes com sauacutede periodontal sem

presenccedila de placa bacteriana natildeo permite a formaccedilatildeo de bolsas infra-

oacutesseas

6- O elemento-chave no tratamento ortodocircntico de pacientes adultos com

doenccedila periodontal eacute a eliminaccedilatildeo ou reduccedilatildeo do acuacutemulo de placa e da

inflamaccedilatildeo gengival

7- Eacute necessaacuterio o tratamento ortodocircntico para reposicionar os dentes e

fechar eventuais espaccedilos possibilitando a contenccedilatildeo em grupo dos

dentes

8- A gengivectomia de destaca como mais uacutetil na melhoria dos resultados

ortodocircnticos particularmente nos casos difiacuteceis com perda dos incisivos

centrais ou laterais da maxila

33

9- O tratamento periodontal destes pacientes torna-se essencial para se

controlar as doenccedilas gengivais e promover o sucesso de tal tratamento

10- A movimentaccedilatildeo dentaacuteria alicerccedilada por um bom planejamento

interdisciplinar voltado para a melhoria das condiccedilotildees periodontais

previamente durante e apoacutes o tratamento ortodocircntico assegura a

estabilidade do quadro periodontal

11- A eliminaccedilatildeo da placa periodontopatogecircnica em tratamento periodontal eacute

clinicamente essencial e deve ser executado antes do iniacutecio do tratamento

ortodocircntico

12- A higiene oral eacute de extrema importacircncia antes durante e poacutes-tratamento

ortodocircntico

Concluindo acredita-se ter alcanccedilado o objetivo deste trabalho resumindo-

se com base nos aspectos inter-relacionais entre a Ortodontia e a Periodontia A

cooperaccedilatildeo interdisciplinar entre essas especialidades possibilita a transformaccedilatildeo

de pacientes portadores de problemas dentaacuterios e gengivais reestabelecendo tanto

a funccedilatildeo quanto a esteacutetica

34

REFEREcircNCIAS

ALEXANDER R G SINCLAIR P M GOATES L J Differential diagnosis and treatment planning for the adult nonsurgical orthodontic patient American Journal of Orthodontics V 89 n 2 p 95-112 Fev 1986 San Diego Califoacuternia

ANDREWS L F The six keys to normal occlusion Am J Orthod V 62 n 8 p 296-309 Set 1972 San Diego Califoacuternia

BAUER F P F Tratamento ortodocircntico de pacientes portadores de periodontite agressiva 2004 Dissertaccedilatildeo Mestrado Universidade de Satildeo Paulo Faculdade de Odontologia Satildeo Paulo

BIAZOTTO-GONZALEZ D A Abordagem interdisciplinar das disfunccedilotildees temporomandibulares V01 Ed 01 p246-268 Satildeo Paulo 2005

BORBA F S Ortodontia In Dicionaacuterio UNESP do portuguecircs contemporacircneo Satildeo Paulo UNESP 2005

BOYD R L et al Periodontal implications of orthodontic treatment in adults with reduced or normal periodontal tissues versus those of adolescents Am J Orthod and Dentofacial Orthop p 191-199 St Louis 1989

BOYD R L BAUMRIND S Periodontal considerations in the use of bonds or bands on molars in adolescents and adults Angle Orthodontist V 62 no 2 p 117-126 Jun 1992

CHIAPINOTTO G A Etiologia e prevenccedilatildeo da doenccedila periodontal In PINTO V G Sauacutede bucal coletiva 4 ed p 429-444 Cap 7 Satildeo Paulo Santos 2000

CLIacuteNICA DE ODONTOLOGIA INTEGRADA Diastema Disponiacutevel em lthttpwwwdentistasrscombrAtividadesfechamento_de_diastemashtmgt Acesso em 24 out 2010

COROTTI KMV PIZAN A HENRIQUES JFC VALLE AL VALLE CVM PEREIRA JR Aspectos cliacutenicos do tratamento ortodocircntico no paciente com doenccedila periodontal Revista Cliacutenica de Ortodontia Dental Press Maringaacute

v3 n6 p42-49 Dez 2004Jan 2005

ERICSSON I THILANDER B LINDHE J OKAMOTO H The effect of orthodontic tilting movements on the periodontal tissues of infect and noninfected dentitions in dogs Journal of Clinical Periodontology n 4 v4 European Federation of Periodontology Wiley Online Library 1977 p 278-293

FORSBERG C BRATTSTROumlM V MALMBERG E NORD C E Ligature wires and elastomeric rings two methods of ligation and their association with microbial

35

colonization of Streptococcus mutans and Iactobacilli European Journal of Orthodontics 1991

GEIGER A M Malocclusion as an etiologic factor in periodontal disease A retrospective essay Am J Orthod Dentofacial Orthop V 120 n 2 p 112-115 2001 St Louis

HARRISON J W SVEC T A SIMON J F The hopeless tooth when is treatment futile Quintessence Publishing v 30 n 12 1999

JANSON M Ortodontia em adultos e tratamento interdisciplinar Maringaacute Dental Press v 13 p 94-104 2008

LAUDARES Roberto Ortodontia Disponiacutevel em lthttpwwwrobertolaudarescomeuprecisohtmlgt Acesso em 12 out 2010

LINDHE J KARRING T LANG N P Tratado de Periodontia Cliacutenica e Implantologia Oral 4 ed Cap 4 p 356-375 Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2005

MARTINS P P Apinhamento acircntero-superior - revisatildeo e anaacutelise criacutetica da literatura Dental Press Ortodon Ortop Facial v 12 n 2 Maringaacute p 105-114 marabr 2007

MELSEN B Limitations in adult orthodontics Current Controversies in Orthodontics cap7p147-180 Chicago Quintenssence 1991

MELSEN B BOSCH C Different approaches to anchorage a survey and an evaluation Angle Orthod Appleton v 67 n 1 1997 p 23-30

NATTRASS C SANDY JR Adult orthodontics ndash A Review Br J Orthod Oxford v 22 n4 p331-337 Nov 1995 PARK HS KYUNG HM SUNG JH A simple method of molar upringhting with micro-implant anchorage J Clin Orthod Boston v36 n10 p592-596 Oct 2002

PINTO Vitor Gomes A odontologia no municiacutepio guia para organizaccedilatildeo de serviccedilos e treinamento de profissionais a niacutevel local Porto Alegre RGO 1996 p ed2 173-174

ROCHA P S OLIVEIRA RSMF FRAGA MR VITRAL RWF Consideraccedilotildees no tratamento ortodocircntico de pacientes adultos com comprometimento periodontal Pesquisa Brasileira de Odontopediatria Cliacutenica Integrada Joatildeo Pessoav5 n2 p185-190 maioago 2005

31

Como observa Janson (2008) muitas vezes para se atingir esses objetivos

movimentaccedilotildees extensas satildeo necessaacuterias podendo incluir o uso de elaacutesticos

intermaxilares ou extraccedilotildees em uma ou em ambas as arcadas

Quando as extraccedilotildees forem necessaacuterias ter-se-aacute uma movimentaccedilatildeo

ortodocircntica mais extensa sendo entatildeo necessaacuterios movimentos de torque e de

corpo Quanto agrave mecacircnica ortodocircntica a dos arcos segmentados pode ser

conveniente e biologicamente compatiacutevel para tratar pacientes com

comprometimento periodontal (JANSON 2008)

Apesar de algumas controveacutersias pocircde-se observar que a teacutecnica utilizada eacute

importante contudo natildeo tanto quanto o planejamento adequado Importante

tambeacutem satildeo os cuidados quanto ao tratamento periodontal antes e durante a

movimentaccedilatildeo ortodocircntica os intervalos para as ativaccedilotildees e a utilizaccedilatildeo de forccedilas

leves que clinicamente possam ser traduzidas na utilizaccedilatildeo de fios de grande

flexibilidade nas fases iniciais de tratamento na alternaccedilatildeo das ativaccedilotildees mensais

em ambos os arcos quando o comprometimento periodontal for muito grande

32

5 CONCLUSAtildeO

Iniciou-se este trabalho com o objetivo de apresentar os aspectos inter-

relacionais entre a Ortodontia e suas relaccedilotildees com os problemas de esteacutetica

oclusatildeo e sauacutede bucal

Ao conceituar e explicar a Ortodontia contextualizando os diversos tipos de

tratamento ortodocircnticos e sua inter-relaccedilatildeo com a Periodontia ficou evidente que

1- Todos eles visam corrigir o posicionamento dos dentes e as arcadas

dentaacuterias para o que utiliza diversas ferramentas de diagnoacutestico e um

plano de tratamento adequado

2- Eacute funccedilatildeo do Periodontista cuidar de uma seacuterie de doenccedilas periodontais

como a gengivite e a periodontite por exemplo causadas normalmente

por microorganismos presentes na placa bacteriana dental

3- Em alguns desses casos durante o tratamento periodontal pode-se

utilizar a movimentaccedilatildeo ortodocircntica visando melhorar a posiccedilatildeo destes

dentes a fim de facilitar o controle da placa bacteriana

4- A movimentaccedilatildeo ortodocircntica de inclinaccedilatildeo e intrusatildeo induz a migraccedilatildeo de

uma placa supragengival para uma posiccedilatildeo subgengival

5- Forccedilas ortodocircnticas aplicadas em dentes com sauacutede periodontal sem

presenccedila de placa bacteriana natildeo permite a formaccedilatildeo de bolsas infra-

oacutesseas

6- O elemento-chave no tratamento ortodocircntico de pacientes adultos com

doenccedila periodontal eacute a eliminaccedilatildeo ou reduccedilatildeo do acuacutemulo de placa e da

inflamaccedilatildeo gengival

7- Eacute necessaacuterio o tratamento ortodocircntico para reposicionar os dentes e

fechar eventuais espaccedilos possibilitando a contenccedilatildeo em grupo dos

dentes

8- A gengivectomia de destaca como mais uacutetil na melhoria dos resultados

ortodocircnticos particularmente nos casos difiacuteceis com perda dos incisivos

centrais ou laterais da maxila

33

9- O tratamento periodontal destes pacientes torna-se essencial para se

controlar as doenccedilas gengivais e promover o sucesso de tal tratamento

10- A movimentaccedilatildeo dentaacuteria alicerccedilada por um bom planejamento

interdisciplinar voltado para a melhoria das condiccedilotildees periodontais

previamente durante e apoacutes o tratamento ortodocircntico assegura a

estabilidade do quadro periodontal

11- A eliminaccedilatildeo da placa periodontopatogecircnica em tratamento periodontal eacute

clinicamente essencial e deve ser executado antes do iniacutecio do tratamento

ortodocircntico

12- A higiene oral eacute de extrema importacircncia antes durante e poacutes-tratamento

ortodocircntico

Concluindo acredita-se ter alcanccedilado o objetivo deste trabalho resumindo-

se com base nos aspectos inter-relacionais entre a Ortodontia e a Periodontia A

cooperaccedilatildeo interdisciplinar entre essas especialidades possibilita a transformaccedilatildeo

de pacientes portadores de problemas dentaacuterios e gengivais reestabelecendo tanto

a funccedilatildeo quanto a esteacutetica

34

REFEREcircNCIAS

ALEXANDER R G SINCLAIR P M GOATES L J Differential diagnosis and treatment planning for the adult nonsurgical orthodontic patient American Journal of Orthodontics V 89 n 2 p 95-112 Fev 1986 San Diego Califoacuternia

ANDREWS L F The six keys to normal occlusion Am J Orthod V 62 n 8 p 296-309 Set 1972 San Diego Califoacuternia

BAUER F P F Tratamento ortodocircntico de pacientes portadores de periodontite agressiva 2004 Dissertaccedilatildeo Mestrado Universidade de Satildeo Paulo Faculdade de Odontologia Satildeo Paulo

BIAZOTTO-GONZALEZ D A Abordagem interdisciplinar das disfunccedilotildees temporomandibulares V01 Ed 01 p246-268 Satildeo Paulo 2005

BORBA F S Ortodontia In Dicionaacuterio UNESP do portuguecircs contemporacircneo Satildeo Paulo UNESP 2005

BOYD R L et al Periodontal implications of orthodontic treatment in adults with reduced or normal periodontal tissues versus those of adolescents Am J Orthod and Dentofacial Orthop p 191-199 St Louis 1989

BOYD R L BAUMRIND S Periodontal considerations in the use of bonds or bands on molars in adolescents and adults Angle Orthodontist V 62 no 2 p 117-126 Jun 1992

CHIAPINOTTO G A Etiologia e prevenccedilatildeo da doenccedila periodontal In PINTO V G Sauacutede bucal coletiva 4 ed p 429-444 Cap 7 Satildeo Paulo Santos 2000

CLIacuteNICA DE ODONTOLOGIA INTEGRADA Diastema Disponiacutevel em lthttpwwwdentistasrscombrAtividadesfechamento_de_diastemashtmgt Acesso em 24 out 2010

COROTTI KMV PIZAN A HENRIQUES JFC VALLE AL VALLE CVM PEREIRA JR Aspectos cliacutenicos do tratamento ortodocircntico no paciente com doenccedila periodontal Revista Cliacutenica de Ortodontia Dental Press Maringaacute

v3 n6 p42-49 Dez 2004Jan 2005

ERICSSON I THILANDER B LINDHE J OKAMOTO H The effect of orthodontic tilting movements on the periodontal tissues of infect and noninfected dentitions in dogs Journal of Clinical Periodontology n 4 v4 European Federation of Periodontology Wiley Online Library 1977 p 278-293

FORSBERG C BRATTSTROumlM V MALMBERG E NORD C E Ligature wires and elastomeric rings two methods of ligation and their association with microbial

35

colonization of Streptococcus mutans and Iactobacilli European Journal of Orthodontics 1991

GEIGER A M Malocclusion as an etiologic factor in periodontal disease A retrospective essay Am J Orthod Dentofacial Orthop V 120 n 2 p 112-115 2001 St Louis

HARRISON J W SVEC T A SIMON J F The hopeless tooth when is treatment futile Quintessence Publishing v 30 n 12 1999

JANSON M Ortodontia em adultos e tratamento interdisciplinar Maringaacute Dental Press v 13 p 94-104 2008

LAUDARES Roberto Ortodontia Disponiacutevel em lthttpwwwrobertolaudarescomeuprecisohtmlgt Acesso em 12 out 2010

LINDHE J KARRING T LANG N P Tratado de Periodontia Cliacutenica e Implantologia Oral 4 ed Cap 4 p 356-375 Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2005

MARTINS P P Apinhamento acircntero-superior - revisatildeo e anaacutelise criacutetica da literatura Dental Press Ortodon Ortop Facial v 12 n 2 Maringaacute p 105-114 marabr 2007

MELSEN B Limitations in adult orthodontics Current Controversies in Orthodontics cap7p147-180 Chicago Quintenssence 1991

MELSEN B BOSCH C Different approaches to anchorage a survey and an evaluation Angle Orthod Appleton v 67 n 1 1997 p 23-30

NATTRASS C SANDY JR Adult orthodontics ndash A Review Br J Orthod Oxford v 22 n4 p331-337 Nov 1995 PARK HS KYUNG HM SUNG JH A simple method of molar upringhting with micro-implant anchorage J Clin Orthod Boston v36 n10 p592-596 Oct 2002

PINTO Vitor Gomes A odontologia no municiacutepio guia para organizaccedilatildeo de serviccedilos e treinamento de profissionais a niacutevel local Porto Alegre RGO 1996 p ed2 173-174

ROCHA P S OLIVEIRA RSMF FRAGA MR VITRAL RWF Consideraccedilotildees no tratamento ortodocircntico de pacientes adultos com comprometimento periodontal Pesquisa Brasileira de Odontopediatria Cliacutenica Integrada Joatildeo Pessoav5 n2 p185-190 maioago 2005

32

5 CONCLUSAtildeO

Iniciou-se este trabalho com o objetivo de apresentar os aspectos inter-

relacionais entre a Ortodontia e suas relaccedilotildees com os problemas de esteacutetica

oclusatildeo e sauacutede bucal

Ao conceituar e explicar a Ortodontia contextualizando os diversos tipos de

tratamento ortodocircnticos e sua inter-relaccedilatildeo com a Periodontia ficou evidente que

1- Todos eles visam corrigir o posicionamento dos dentes e as arcadas

dentaacuterias para o que utiliza diversas ferramentas de diagnoacutestico e um

plano de tratamento adequado

2- Eacute funccedilatildeo do Periodontista cuidar de uma seacuterie de doenccedilas periodontais

como a gengivite e a periodontite por exemplo causadas normalmente

por microorganismos presentes na placa bacteriana dental

3- Em alguns desses casos durante o tratamento periodontal pode-se

utilizar a movimentaccedilatildeo ortodocircntica visando melhorar a posiccedilatildeo destes

dentes a fim de facilitar o controle da placa bacteriana

4- A movimentaccedilatildeo ortodocircntica de inclinaccedilatildeo e intrusatildeo induz a migraccedilatildeo de

uma placa supragengival para uma posiccedilatildeo subgengival

5- Forccedilas ortodocircnticas aplicadas em dentes com sauacutede periodontal sem

presenccedila de placa bacteriana natildeo permite a formaccedilatildeo de bolsas infra-

oacutesseas

6- O elemento-chave no tratamento ortodocircntico de pacientes adultos com

doenccedila periodontal eacute a eliminaccedilatildeo ou reduccedilatildeo do acuacutemulo de placa e da

inflamaccedilatildeo gengival

7- Eacute necessaacuterio o tratamento ortodocircntico para reposicionar os dentes e

fechar eventuais espaccedilos possibilitando a contenccedilatildeo em grupo dos

dentes

8- A gengivectomia de destaca como mais uacutetil na melhoria dos resultados

ortodocircnticos particularmente nos casos difiacuteceis com perda dos incisivos

centrais ou laterais da maxila

33

9- O tratamento periodontal destes pacientes torna-se essencial para se

controlar as doenccedilas gengivais e promover o sucesso de tal tratamento

10- A movimentaccedilatildeo dentaacuteria alicerccedilada por um bom planejamento

interdisciplinar voltado para a melhoria das condiccedilotildees periodontais

previamente durante e apoacutes o tratamento ortodocircntico assegura a

estabilidade do quadro periodontal

11- A eliminaccedilatildeo da placa periodontopatogecircnica em tratamento periodontal eacute

clinicamente essencial e deve ser executado antes do iniacutecio do tratamento

ortodocircntico

12- A higiene oral eacute de extrema importacircncia antes durante e poacutes-tratamento

ortodocircntico

Concluindo acredita-se ter alcanccedilado o objetivo deste trabalho resumindo-

se com base nos aspectos inter-relacionais entre a Ortodontia e a Periodontia A

cooperaccedilatildeo interdisciplinar entre essas especialidades possibilita a transformaccedilatildeo

de pacientes portadores de problemas dentaacuterios e gengivais reestabelecendo tanto

a funccedilatildeo quanto a esteacutetica

34

REFEREcircNCIAS

ALEXANDER R G SINCLAIR P M GOATES L J Differential diagnosis and treatment planning for the adult nonsurgical orthodontic patient American Journal of Orthodontics V 89 n 2 p 95-112 Fev 1986 San Diego Califoacuternia

ANDREWS L F The six keys to normal occlusion Am J Orthod V 62 n 8 p 296-309 Set 1972 San Diego Califoacuternia

BAUER F P F Tratamento ortodocircntico de pacientes portadores de periodontite agressiva 2004 Dissertaccedilatildeo Mestrado Universidade de Satildeo Paulo Faculdade de Odontologia Satildeo Paulo

BIAZOTTO-GONZALEZ D A Abordagem interdisciplinar das disfunccedilotildees temporomandibulares V01 Ed 01 p246-268 Satildeo Paulo 2005

BORBA F S Ortodontia In Dicionaacuterio UNESP do portuguecircs contemporacircneo Satildeo Paulo UNESP 2005

BOYD R L et al Periodontal implications of orthodontic treatment in adults with reduced or normal periodontal tissues versus those of adolescents Am J Orthod and Dentofacial Orthop p 191-199 St Louis 1989

BOYD R L BAUMRIND S Periodontal considerations in the use of bonds or bands on molars in adolescents and adults Angle Orthodontist V 62 no 2 p 117-126 Jun 1992

CHIAPINOTTO G A Etiologia e prevenccedilatildeo da doenccedila periodontal In PINTO V G Sauacutede bucal coletiva 4 ed p 429-444 Cap 7 Satildeo Paulo Santos 2000

CLIacuteNICA DE ODONTOLOGIA INTEGRADA Diastema Disponiacutevel em lthttpwwwdentistasrscombrAtividadesfechamento_de_diastemashtmgt Acesso em 24 out 2010

COROTTI KMV PIZAN A HENRIQUES JFC VALLE AL VALLE CVM PEREIRA JR Aspectos cliacutenicos do tratamento ortodocircntico no paciente com doenccedila periodontal Revista Cliacutenica de Ortodontia Dental Press Maringaacute

v3 n6 p42-49 Dez 2004Jan 2005

ERICSSON I THILANDER B LINDHE J OKAMOTO H The effect of orthodontic tilting movements on the periodontal tissues of infect and noninfected dentitions in dogs Journal of Clinical Periodontology n 4 v4 European Federation of Periodontology Wiley Online Library 1977 p 278-293

FORSBERG C BRATTSTROumlM V MALMBERG E NORD C E Ligature wires and elastomeric rings two methods of ligation and their association with microbial

35

colonization of Streptococcus mutans and Iactobacilli European Journal of Orthodontics 1991

GEIGER A M Malocclusion as an etiologic factor in periodontal disease A retrospective essay Am J Orthod Dentofacial Orthop V 120 n 2 p 112-115 2001 St Louis

HARRISON J W SVEC T A SIMON J F The hopeless tooth when is treatment futile Quintessence Publishing v 30 n 12 1999

JANSON M Ortodontia em adultos e tratamento interdisciplinar Maringaacute Dental Press v 13 p 94-104 2008

LAUDARES Roberto Ortodontia Disponiacutevel em lthttpwwwrobertolaudarescomeuprecisohtmlgt Acesso em 12 out 2010

LINDHE J KARRING T LANG N P Tratado de Periodontia Cliacutenica e Implantologia Oral 4 ed Cap 4 p 356-375 Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2005

MARTINS P P Apinhamento acircntero-superior - revisatildeo e anaacutelise criacutetica da literatura Dental Press Ortodon Ortop Facial v 12 n 2 Maringaacute p 105-114 marabr 2007

MELSEN B Limitations in adult orthodontics Current Controversies in Orthodontics cap7p147-180 Chicago Quintenssence 1991

MELSEN B BOSCH C Different approaches to anchorage a survey and an evaluation Angle Orthod Appleton v 67 n 1 1997 p 23-30

NATTRASS C SANDY JR Adult orthodontics ndash A Review Br J Orthod Oxford v 22 n4 p331-337 Nov 1995 PARK HS KYUNG HM SUNG JH A simple method of molar upringhting with micro-implant anchorage J Clin Orthod Boston v36 n10 p592-596 Oct 2002

PINTO Vitor Gomes A odontologia no municiacutepio guia para organizaccedilatildeo de serviccedilos e treinamento de profissionais a niacutevel local Porto Alegre RGO 1996 p ed2 173-174

ROCHA P S OLIVEIRA RSMF FRAGA MR VITRAL RWF Consideraccedilotildees no tratamento ortodocircntico de pacientes adultos com comprometimento periodontal Pesquisa Brasileira de Odontopediatria Cliacutenica Integrada Joatildeo Pessoav5 n2 p185-190 maioago 2005

33

9- O tratamento periodontal destes pacientes torna-se essencial para se

controlar as doenccedilas gengivais e promover o sucesso de tal tratamento

10- A movimentaccedilatildeo dentaacuteria alicerccedilada por um bom planejamento

interdisciplinar voltado para a melhoria das condiccedilotildees periodontais

previamente durante e apoacutes o tratamento ortodocircntico assegura a

estabilidade do quadro periodontal

11- A eliminaccedilatildeo da placa periodontopatogecircnica em tratamento periodontal eacute

clinicamente essencial e deve ser executado antes do iniacutecio do tratamento

ortodocircntico

12- A higiene oral eacute de extrema importacircncia antes durante e poacutes-tratamento

ortodocircntico

Concluindo acredita-se ter alcanccedilado o objetivo deste trabalho resumindo-

se com base nos aspectos inter-relacionais entre a Ortodontia e a Periodontia A

cooperaccedilatildeo interdisciplinar entre essas especialidades possibilita a transformaccedilatildeo

de pacientes portadores de problemas dentaacuterios e gengivais reestabelecendo tanto

a funccedilatildeo quanto a esteacutetica

34

REFEREcircNCIAS

ALEXANDER R G SINCLAIR P M GOATES L J Differential diagnosis and treatment planning for the adult nonsurgical orthodontic patient American Journal of Orthodontics V 89 n 2 p 95-112 Fev 1986 San Diego Califoacuternia

ANDREWS L F The six keys to normal occlusion Am J Orthod V 62 n 8 p 296-309 Set 1972 San Diego Califoacuternia

BAUER F P F Tratamento ortodocircntico de pacientes portadores de periodontite agressiva 2004 Dissertaccedilatildeo Mestrado Universidade de Satildeo Paulo Faculdade de Odontologia Satildeo Paulo

BIAZOTTO-GONZALEZ D A Abordagem interdisciplinar das disfunccedilotildees temporomandibulares V01 Ed 01 p246-268 Satildeo Paulo 2005

BORBA F S Ortodontia In Dicionaacuterio UNESP do portuguecircs contemporacircneo Satildeo Paulo UNESP 2005

BOYD R L et al Periodontal implications of orthodontic treatment in adults with reduced or normal periodontal tissues versus those of adolescents Am J Orthod and Dentofacial Orthop p 191-199 St Louis 1989

BOYD R L BAUMRIND S Periodontal considerations in the use of bonds or bands on molars in adolescents and adults Angle Orthodontist V 62 no 2 p 117-126 Jun 1992

CHIAPINOTTO G A Etiologia e prevenccedilatildeo da doenccedila periodontal In PINTO V G Sauacutede bucal coletiva 4 ed p 429-444 Cap 7 Satildeo Paulo Santos 2000

CLIacuteNICA DE ODONTOLOGIA INTEGRADA Diastema Disponiacutevel em lthttpwwwdentistasrscombrAtividadesfechamento_de_diastemashtmgt Acesso em 24 out 2010

COROTTI KMV PIZAN A HENRIQUES JFC VALLE AL VALLE CVM PEREIRA JR Aspectos cliacutenicos do tratamento ortodocircntico no paciente com doenccedila periodontal Revista Cliacutenica de Ortodontia Dental Press Maringaacute

v3 n6 p42-49 Dez 2004Jan 2005

ERICSSON I THILANDER B LINDHE J OKAMOTO H The effect of orthodontic tilting movements on the periodontal tissues of infect and noninfected dentitions in dogs Journal of Clinical Periodontology n 4 v4 European Federation of Periodontology Wiley Online Library 1977 p 278-293

FORSBERG C BRATTSTROumlM V MALMBERG E NORD C E Ligature wires and elastomeric rings two methods of ligation and their association with microbial

35

colonization of Streptococcus mutans and Iactobacilli European Journal of Orthodontics 1991

GEIGER A M Malocclusion as an etiologic factor in periodontal disease A retrospective essay Am J Orthod Dentofacial Orthop V 120 n 2 p 112-115 2001 St Louis

HARRISON J W SVEC T A SIMON J F The hopeless tooth when is treatment futile Quintessence Publishing v 30 n 12 1999

JANSON M Ortodontia em adultos e tratamento interdisciplinar Maringaacute Dental Press v 13 p 94-104 2008

LAUDARES Roberto Ortodontia Disponiacutevel em lthttpwwwrobertolaudarescomeuprecisohtmlgt Acesso em 12 out 2010

LINDHE J KARRING T LANG N P Tratado de Periodontia Cliacutenica e Implantologia Oral 4 ed Cap 4 p 356-375 Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2005

MARTINS P P Apinhamento acircntero-superior - revisatildeo e anaacutelise criacutetica da literatura Dental Press Ortodon Ortop Facial v 12 n 2 Maringaacute p 105-114 marabr 2007

MELSEN B Limitations in adult orthodontics Current Controversies in Orthodontics cap7p147-180 Chicago Quintenssence 1991

MELSEN B BOSCH C Different approaches to anchorage a survey and an evaluation Angle Orthod Appleton v 67 n 1 1997 p 23-30

NATTRASS C SANDY JR Adult orthodontics ndash A Review Br J Orthod Oxford v 22 n4 p331-337 Nov 1995 PARK HS KYUNG HM SUNG JH A simple method of molar upringhting with micro-implant anchorage J Clin Orthod Boston v36 n10 p592-596 Oct 2002

PINTO Vitor Gomes A odontologia no municiacutepio guia para organizaccedilatildeo de serviccedilos e treinamento de profissionais a niacutevel local Porto Alegre RGO 1996 p ed2 173-174

ROCHA P S OLIVEIRA RSMF FRAGA MR VITRAL RWF Consideraccedilotildees no tratamento ortodocircntico de pacientes adultos com comprometimento periodontal Pesquisa Brasileira de Odontopediatria Cliacutenica Integrada Joatildeo Pessoav5 n2 p185-190 maioago 2005

34

REFEREcircNCIAS

ALEXANDER R G SINCLAIR P M GOATES L J Differential diagnosis and treatment planning for the adult nonsurgical orthodontic patient American Journal of Orthodontics V 89 n 2 p 95-112 Fev 1986 San Diego Califoacuternia

ANDREWS L F The six keys to normal occlusion Am J Orthod V 62 n 8 p 296-309 Set 1972 San Diego Califoacuternia

BAUER F P F Tratamento ortodocircntico de pacientes portadores de periodontite agressiva 2004 Dissertaccedilatildeo Mestrado Universidade de Satildeo Paulo Faculdade de Odontologia Satildeo Paulo

BIAZOTTO-GONZALEZ D A Abordagem interdisciplinar das disfunccedilotildees temporomandibulares V01 Ed 01 p246-268 Satildeo Paulo 2005

BORBA F S Ortodontia In Dicionaacuterio UNESP do portuguecircs contemporacircneo Satildeo Paulo UNESP 2005

BOYD R L et al Periodontal implications of orthodontic treatment in adults with reduced or normal periodontal tissues versus those of adolescents Am J Orthod and Dentofacial Orthop p 191-199 St Louis 1989

BOYD R L BAUMRIND S Periodontal considerations in the use of bonds or bands on molars in adolescents and adults Angle Orthodontist V 62 no 2 p 117-126 Jun 1992

CHIAPINOTTO G A Etiologia e prevenccedilatildeo da doenccedila periodontal In PINTO V G Sauacutede bucal coletiva 4 ed p 429-444 Cap 7 Satildeo Paulo Santos 2000

CLIacuteNICA DE ODONTOLOGIA INTEGRADA Diastema Disponiacutevel em lthttpwwwdentistasrscombrAtividadesfechamento_de_diastemashtmgt Acesso em 24 out 2010

COROTTI KMV PIZAN A HENRIQUES JFC VALLE AL VALLE CVM PEREIRA JR Aspectos cliacutenicos do tratamento ortodocircntico no paciente com doenccedila periodontal Revista Cliacutenica de Ortodontia Dental Press Maringaacute

v3 n6 p42-49 Dez 2004Jan 2005

ERICSSON I THILANDER B LINDHE J OKAMOTO H The effect of orthodontic tilting movements on the periodontal tissues of infect and noninfected dentitions in dogs Journal of Clinical Periodontology n 4 v4 European Federation of Periodontology Wiley Online Library 1977 p 278-293

FORSBERG C BRATTSTROumlM V MALMBERG E NORD C E Ligature wires and elastomeric rings two methods of ligation and their association with microbial

35

colonization of Streptococcus mutans and Iactobacilli European Journal of Orthodontics 1991

GEIGER A M Malocclusion as an etiologic factor in periodontal disease A retrospective essay Am J Orthod Dentofacial Orthop V 120 n 2 p 112-115 2001 St Louis

HARRISON J W SVEC T A SIMON J F The hopeless tooth when is treatment futile Quintessence Publishing v 30 n 12 1999

JANSON M Ortodontia em adultos e tratamento interdisciplinar Maringaacute Dental Press v 13 p 94-104 2008

LAUDARES Roberto Ortodontia Disponiacutevel em lthttpwwwrobertolaudarescomeuprecisohtmlgt Acesso em 12 out 2010

LINDHE J KARRING T LANG N P Tratado de Periodontia Cliacutenica e Implantologia Oral 4 ed Cap 4 p 356-375 Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2005

MARTINS P P Apinhamento acircntero-superior - revisatildeo e anaacutelise criacutetica da literatura Dental Press Ortodon Ortop Facial v 12 n 2 Maringaacute p 105-114 marabr 2007

MELSEN B Limitations in adult orthodontics Current Controversies in Orthodontics cap7p147-180 Chicago Quintenssence 1991

MELSEN B BOSCH C Different approaches to anchorage a survey and an evaluation Angle Orthod Appleton v 67 n 1 1997 p 23-30

NATTRASS C SANDY JR Adult orthodontics ndash A Review Br J Orthod Oxford v 22 n4 p331-337 Nov 1995 PARK HS KYUNG HM SUNG JH A simple method of molar upringhting with micro-implant anchorage J Clin Orthod Boston v36 n10 p592-596 Oct 2002

PINTO Vitor Gomes A odontologia no municiacutepio guia para organizaccedilatildeo de serviccedilos e treinamento de profissionais a niacutevel local Porto Alegre RGO 1996 p ed2 173-174

ROCHA P S OLIVEIRA RSMF FRAGA MR VITRAL RWF Consideraccedilotildees no tratamento ortodocircntico de pacientes adultos com comprometimento periodontal Pesquisa Brasileira de Odontopediatria Cliacutenica Integrada Joatildeo Pessoav5 n2 p185-190 maioago 2005

35

colonization of Streptococcus mutans and Iactobacilli European Journal of Orthodontics 1991

GEIGER A M Malocclusion as an etiologic factor in periodontal disease A retrospective essay Am J Orthod Dentofacial Orthop V 120 n 2 p 112-115 2001 St Louis

HARRISON J W SVEC T A SIMON J F The hopeless tooth when is treatment futile Quintessence Publishing v 30 n 12 1999

JANSON M Ortodontia em adultos e tratamento interdisciplinar Maringaacute Dental Press v 13 p 94-104 2008

LAUDARES Roberto Ortodontia Disponiacutevel em lthttpwwwrobertolaudarescomeuprecisohtmlgt Acesso em 12 out 2010

LINDHE J KARRING T LANG N P Tratado de Periodontia Cliacutenica e Implantologia Oral 4 ed Cap 4 p 356-375 Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2005

MARTINS P P Apinhamento acircntero-superior - revisatildeo e anaacutelise criacutetica da literatura Dental Press Ortodon Ortop Facial v 12 n 2 Maringaacute p 105-114 marabr 2007

MELSEN B Limitations in adult orthodontics Current Controversies in Orthodontics cap7p147-180 Chicago Quintenssence 1991

MELSEN B BOSCH C Different approaches to anchorage a survey and an evaluation Angle Orthod Appleton v 67 n 1 1997 p 23-30

NATTRASS C SANDY JR Adult orthodontics ndash A Review Br J Orthod Oxford v 22 n4 p331-337 Nov 1995 PARK HS KYUNG HM SUNG JH A simple method of molar upringhting with micro-implant anchorage J Clin Orthod Boston v36 n10 p592-596 Oct 2002

PINTO Vitor Gomes A odontologia no municiacutepio guia para organizaccedilatildeo de serviccedilos e treinamento de profissionais a niacutevel local Porto Alegre RGO 1996 p ed2 173-174

ROCHA P S OLIVEIRA RSMF FRAGA MR VITRAL RWF Consideraccedilotildees no tratamento ortodocircntico de pacientes adultos com comprometimento periodontal Pesquisa Brasileira de Odontopediatria Cliacutenica Integrada Joatildeo Pessoav5 n2 p185-190 maioago 2005

36

SANTIAGO Joseacute Carlos ATM Articulaccedilatildeo Temporo Mandibular Disfunccedilatildeo da ATM (DTM) Disponiacutevel em lthttpwwwjcsantiagoinfoatmhtmlgt Acesso em 12 out 2010

THIBODEAU Gary A PATTON Kevin T Estrutura e Funccedilotildees do Corpo Humano 11 ed Satildeo Paulo Manole 2002

TORRES H et al Avaliaccedilatildeo da condiccedilatildeo periodontal em pacientes de 10 a 18 anos com diferentes maacutes oclusotildees Rev Dental Press Ortodon Ortoped Facial V11 p 73-80 nov-dez 2006

WERNECK E C Ortodontia uma teacutecnica ao alcance de todos 2 ed P 129-146 Satildeo Paulo IEPC 2007

ZACHRISSON B U Ortodontia e Periodontia In LINDHE J KARRING T LANG N P Tratado de Periodontia Cliacutenica e Implantologia Oral 4 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2005