SISTEMAS DE DISTRIBUIÇÃO DE MEDICAMENTOS:

Erros de medicação

1º Ten Al DANIELE FERNANDA FERREIRA MOREIRA

RIO DE JANEIRO 2008

M835s Moreira, Daniele Fernanda Ferreira. Sistema de Distribuição de Medicamentos: Erros de Medicação /. –

Daniele Fernanda Ferreira Moreira. - Rio de Janeiro, 2008. 28 f.; 30 cm.

Orientador: Heron Corel de Oliveira Trabalho de Conclusão de Curso (especialização) – Escola de Saúde

do Exército, Programa de Pós-Graduação em Aplicações Complementares às Ciências Militares.)

Referências: f. 27-28. 1. Sistemas de Distribuição de Medicamento. 2. Erros de medicação.

I. Oliveira, Heron Corel de. II. Escola de Saúde do Exército. III. Título.

CDD 615.16

SISTEMAS DE DISTRIBUIÇÃO DE MEDICAMENTOS

Erros de medicação

1º Ten Al DANIELE FERNANDA FERREIRA MOREIRA

RIO DE JANEIRO 2008

Trabalho de conclusão de curso apresentado à Escola de Saúde do Exército, como requisito parcial para aprovação no Curso de Formação de Oficiais do Serviço de Saúde, especialização em Aplicações Complementares às Ciências Militares. Orientador: HERON COREL DE OLIVEIRA

Às minhas filhas Julliane e Giovanna que são meu esteio, meu sol e

meu mundo; ao meu marido Ari pelo carinho, companheirismo,

paciência durante essa trajetória, a você todo meu amor; a minha

mãezinha pelo apoio de sempre, pelo amor, carinho e dedicação, meu

sincero reconhecimento; à minha irmã kelly, amiga de sempre, pelo

apoio constante e amor que nos une; aos instrutores e colegas de

turma pelos momentos compartilhados; aos amigos que souberam me

ouvir e compreender minhas angústias e ausências, à todos minha

sincera gratidão.

“....ir a luta com determinação, abraçar a vida com paixão, perder

com classe e vencer com ousadia, pois o triunfo pertence a quem se

atreve... ”

CHARLES CHAPLIN

RESUMO

Este trabalho analisa os sistemas de distribuição de medicamentos no âmbito hospitalar, através de levantamento

bibliográfico, onde se verificou erro decorrente destes sistemas. Relatou-se a distribuição de medicamentos em

hospitais através da farmácia hospitalar, descrevendo as várias etapas existentes no processo, que compreendem

desde a prescrição até a administração do medicamento ao paciente. Todas essas etapas dependem de vários

profissionais da área de saúde e estão diretamente interligadas. São conhecidos dois tipos de sistemas de

distribuição de medicamentos: coletivo e individualizado. O Sistema de distribuição coletivo é o mais primitivo dos

sistemas, mas ainda há hospitais brasileiros que o adotam, por ser o mais simples e o de menor custo de

implantação. O sistema de distribuição individualizado é mais complexo, necessita de mais profissionais

farmacêuticos e uma farmácia hospitalar funcionando por vinte e quatro horas e tem como principal característica o

fato do medicamento ser dispensado por paciente, e não para o setor na qual o mesmo encontra-se internado. O

sistema de dispensação da farmácia apresenta algumas falhas, com diversas condições que predispõe a ocorrência

de erros, contribuindo para a elevada taxa registrada. A investigação dos erros de medicação devido ao tipo de

sistema de distribuição adotado em hospitais levantou-se às vantagens e desvantagens dos sistemas existentes. Foi

realizada também uma abordagem relativa à adoção de sistemas de prescrição eletrônica, como suporte à decisão

clínica que pode reduzir significativamente a ocorrência dos erros de medicação relacionados ao uso de

medicamentos. O uso de um sistema de distribuição de medicamentos mais adequado proporcionará uma

diminuição da ocorrência de erros e principalmente uma diminuição dos custos hospitalares. O principal objetivo do

trabalho foi o de apontar o melhor método de distribuição de medicamentos em uma farmácia hospitalar, ou seja, o

método de distribuição na qual a chance de ocorrer um erro de medicação seria menor. Como resultado constatou-

se de que o uso de um sistema de distribuição por dose unitária é o mais seguro, mas para implantação deve-se

avaliar à realidade do hospital.

Palavras-chave: sistemas de distribuição de medicamentos; erros de medicação.

ABSTRACT

This study examines the drug distribution systems in hospital, through bibliographic, where there was error arising

from these systems. Reported the distribution of medicines in hospitals through the hospital pharmacy, describing

the various stages in the existing process, which include the prescription provided by the drug to patients. All these

steps depend on various health care providers and health are directly linked. They are known two types of drug

distribution systems: collective and individual. The distribution system is the most primitive group of systems, but

there is Brazilian hospitals that adopt, to be the simplest and lowest cost of deployment. The distribution system is

more complex individual, it needs more professional pharmacists and a hospital pharmacy working for twenty-four

hours and has as its main feature the fact the product is dispensed per patient, and not for the industry in which it

finds itself hospitalized. The pharmacy dispensing system has some flaws, with several conditions that predisposes

the occurrence of errors, contributing to the high rate recorded. The research of medication errors due to the type of

distribution system adopted by hospitals rose to the advantages and disadvantages of existing systems. It was also

carried out an approach for the adoption of electronic prescribing systems, and clinical decision support that can

significantly reduce the occurrence of medication errors related to the use of medicines. The use of a system of

distribution of medicines will provide a more appropriate reduction in risk of errors and foremost a decline in

hospital costs. The main objective of the study was to show the best method of distribution of medicines in a

hospital pharmacy, that is, the method of distribution in which the chance to experience a medication error would

be smaller. As a result it was found that the use of a system of distribution per unit is the safest, but deployment is

due to assess the reality of the hospital.

Keywords: drug distribution systems; of medication errors.

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ............................................................................................................... 8

2 HISTÓRICO ................................................................................................................... 10

3 CONCEITUAÇÕES........................................................................................................ 13

4 SISTEMA RACIONAL DE DISTRIBUIÇÃO DE MEDICAMENTOS ................... 15

5 SISTEMAS DE DISTRIBUIÇÃO DE MEDICAMENTOS ....................................... 17

5.1 SISTEMA COLETIVO DE DISTRIBUIÇÃO DE MEDICAMENTOS ...................... 17

5.2 SISTEMA INDIVIDUAL DE DISTRIBUIÇÃO DE MEDICAMENTOS .................. 18

5.3 SISTEMA DE DISTRIBUIÇÃO DE MEDICAMENTOS POR DOSE UNITÁRIA.... 20

5.4 TIPOS DE DISTRIBUIÇÃO DE MEDICAMENTOS POR DOSE UNITÁRIA ......... 21

5.4.1 Sistema centralizado ................................................................................................. 21

5.4.2 Sistema descentralizado ........................................................................................... 21

5.4.3 Sistema combinado ................................................................................................... 22

5.5 CONDIÇÕES PARA UM SISTEMA DE DISTRIBUIÇÃO DE MEDICAMENTOS

POR DOSE UNITÁRIA.......................................................................................................

22

5.5.1 Vantagens do sistema de distribuição de medicamentos por dose unitária......... 23

5.5.2 Desvantagens sistema de distribuição de medicamentos por dose unitária......... 23

6 DISCUSSÃO ................................................................................................................... 24

7 CONCLUSÃO ................................................................................................................. 26

REFERÊNCIAS.................................................................................................................. 27

1 INTRODUÇÃO

A dispensação de medicamentos é uma atividade técnico-científica de orientação ao paciente, de grande

importância para o sucesso do tratamento farmacoterapêutico, devendo ser de exclusividade de profissional

tecnicamente habilitado que é o farmacêutico. A distribuição racional de medicamentos consiste em assegurar aos

usuários o produto correto, na quantidade e especificações solicitadas, obtendo melhor custo e maior eficácia

(BONFIM et al., 1997).

O sistema de medicação é constituído de várias etapas que vão desde a prescrição e distribuição até a ação

de administrar o medicamento ao paciente. Todas essas etapas dependem de vários profissionais da área de saúde e

estão diretamente interligadas. Assim, a prescrição é de responsabilidade do médico, a dispensação e distribuição

do medicamento estão sob a responsabilidade do farmacêutico e a administração, bem como, o monitoramento do

paciente é de responsabilidade do enfermeiro.

O tipo de sistema adotado na distribuição de medicamentos em um hospital é um dos pontos sensíveis no

qual podem vir a ocorrer graves erros de medicação podendo causar prejuízos em pacientes (ROSA; PERINI,

2003).

O Instituto de Medicina Americano indicou que 44.000 a 98.000 americanos morrem a cada ano por erros

na medicação. Entre 1983 e 1993, as mortes relacionadas à medicação cresceram na ordem de 257%. Estima-se que

em cada dez pacientes admitidos no hospital, um está em risco para erro potencial ou efetivo na medicação.

Nos anos 80 e 90, as notícias sobre erros ganharam espaço na mídia, com publicações nos jornais sobre

erros fatais. Os sérios eventos ocorridos no Boston’s Dana Farber Cancer Institute foram alvo de notícia na

imprensa mundial. Johnson e Bootman (1997) estimaram em US$ 76 bilhões o custo de efeitos adversos nos

ambulatórios.

O sistema implantado pelo FDA1, no período de 1993-98, coletou 5.307 casos de erros de medicamentos. Dentre estes, 68,2% produziram sérios danos aos pacientes, sendo 9,8% fatais. Em 469 casos fatais, 48,6% aconteceram em pacientes com mais de 60 anos. Os tipos mais comuns de erros que levaram a morte de pacientes foram administração de dose imprópria (40,9%), medicamento errado (16%) e via de administração errada (9,5%). As causas mais comuns destes erros foram desconhecimento (44%) e erros de comunicação (15,8%).

As notícias de morte de vários pacientes pelo uso indevido de medicamentos trazem à tona, para a opinião

pública, um problema que já vem sendo discutido há algum tempo na maioria dos periódicos internacionais críveis

do mundo.

Às autoridades de saúde cabem iniciativas para implantação de normas de assistência farmacêutica plena

nos hospitais do Brasil, por meio do treinamento e melhoria da qualidade dessa assistência. Isto se justifica porque

os profissionais farmacêuticos acumulam maior nível de formação para detecção dos erros e são mais experientes

na implementação de projetos de redução dos mesmos.

Os erros constituem um maior aprendizado que os sucessos. Por meio de uma farmacovigilância criteriosa,

torna-se possível avaliar sistematicamente os riscos provenientes de incorreção em indicação, seleção, prescrição,

administração e comercialização de medicamentos. A falta de informação correta e completa aos pacientes também

1 Food and Drug Administration

condiciona erros de emprego, submetendo os usuários a riscos potenciais. A análise de erros de diversas naturezas,

seguida da discussão coletiva sobre sua prevenção, pode resultar em redução significativa da incidência dos erros

ligados aos cuidados de saúde (AMERICAN SOCIETY OF HEALTHY-SYSTEM PHARMACISTS, 1998)

Os medicamentos representam uma alta parcela no orçamento dos hospitais e constituem os principais

agentes utilizados no tratamento da maior parte das doenças, o que justifica a implementação de medidas que

assegurem o uso racional destes produtos. A melhor medida a ser utilizada para alcançar o objetivo é a adoção de

uma efetiva dispensação associada a uma efetiva distribuição de medicamentos (GOMES; REIS, 2003).

Este trabalho analisa os sistemas de distribuição de medicamentos adotados nos hospitais, através de

levantamento bibliográfico, onde se propõe a verificar erros de medicação decorrentes de falhas devido ao sistema

existente no hospital.

2 HISTÓRICO

O conceito de medicamento como agente de cura já era associado ao seu potencial de dano pelas

civilizações arcaicas da Mesopotâmia e Egito. O termo shêrtu, que aparece nos manuscritos da época, tem

significado simultâneo de doença, pecado ou castigo divino. Somente através de uma operação de catarse, em que

era atribuído um conteúdo mágico ao medicamento, o indivíduo alcançaria a purificação de seus pecados e o

restabelecimento da saúde por intervenção dos deuses (WEATHERALL, 1990). Estes conceitos influenciaram o

entendimento sobre a patologia e a terapêutica durante muitos séculos e persistem, em alguns aspectos, até nossos

dias. A própria palavra fármaco teve origem a partir do termo grego pharmak, que significa “aquilo que tem o

poder de transladar as impurezas”. Entre os gregos, vítimas dos sacrifícios oferecidos aos deuses eram chamadas

de pharmakó, e o alimento utilizado durante as cerimônias de comunhão, phármakon. Essa última palavra passou a

integrar a terminologia médica grega e chegou até nossos dias com o nome de fármaco. Para os gregos, phármakon

era aquilo que poderia trazer tanto o bem quanto o mal, manter a vida ou causar a morte (WEATHERALL, 1990).

A concepção do medicamento como potencial causador de dano também se manifestou durante a Idade

Média. No século X, foi criada em Salerno, uma comuna italiana, onde uma comunidade de médicos que estudava,

compendiava e ensinava a medicina. Uma das atribuições da instituição era a de fiscalizar a comercialização de

medicamentos, com autoridade para enforcar vendedores de elixires mágicos, poções ou drogas nocivas que

tivessem levado à morte aqueles que as utilizaram (DAVIES, 1999).

No entanto, somente no final do século XIX, foram criadas as primeiras comissões para investigar os danos

associados ao uso de medicamentos, inicialmente em função de inúmeros relatos de mortes súbitas durante

anestesia com clorofórmio. Mais tarde, em 1922, foi estabelecido um novo inquérito para investigar a ocorrência de

icterícia associada ao uso de salvarsan, um arseniacal orgânico utilizado no tratamento de sífilis. Em 1937, mais de

100 crianças morreram nos Estados Unidos pelo uso de um elixir de sulfanilamida, que continha como veículo o

dietilenoglicol. Embora os efeitos tóxicos do solvente já fossem bem estabelecidos naquela época, não eram

conhecidos pelo fabricante do elixir. Em conseqüência deste incidente, foi aprovada em 1938 a lei que criou nos

Estados Unidos a “Food and Drug Administration” (FDA), obrigando as indústrias farmacêuticas a fornecer a esta

instituição dados clínicos sobre segurança de novos medicamentos antes da permissão para a comercialização dos

mesmos (GRAHAME-SMITH, ARONSON, 2002).

No início da década de 1950, a observação que o uso terapêutico de cloranfenicol induzia, em alguns

pacientes, a anemia aplástica fez ressurgir o interesse pelo tema, resultando na publicação do primeiro livro-texto

sobre os efeitos colaterais dos medicamentos (STROM, 1989). Dez anos mais tarde, em 1960, a FDA lançou nos

Estados Unidos o programa de notificação de efeitos adversos causados pelos medicamentos e, paralelamente,

foram publicados os primeiros estudos de utilização de medicamentos, englobando a comercialização, distribuição,

prescrição, dispensação e uso de medicamentos em uma sociedade, enfatizando especialmente as conseqüências

médicas, sociais e econômicas que resultam desta utilização (OMS2, 1977).

O fato mais marcante relacionado ao uso de medicamentos foi o surto de focomelia, ocorrido em 1961. Esse

termo grego significa membro de focas e caracteriza um processo de deformidades dos membros. Mais de 10.000

crianças nasceram deformadas na Alemanha Oriental em conseqüência do uso de talidomida pelas mães, sendo que

apenas aproximadamente 5.000 recém-nascidos sobreviveram.

Estudos epidemiológicos comprovaram os efeitos teratogênicos da talidomida, um hipnótico não-

barbitúrico, que era empregado para tratar ansiedade e insônia, prescrito à época para tratamento de náuseas e

vômitos matutinos em mulheres grávidas. Nos Estados Unidos praticamente não houve incidentes relacionados à

talidomida, pois a FDA havia retirado o medicamento do mercado em função de evidências que o associavam ao

hipotiroidismo e a neuropatia periférica (GRAHAME-SMITH, ARONSON, 2002).

Neste cenário, foram iniciados os primeiros estudos com enfoque na utilização racional de medicamentos,

em resposta à necessidade de se conhecer e relatar os problemas relacionados à medicação e da elevada morbidade

e mortalidade associada ao uso inadequado dos medicamentos (OMS, 1969). Assim o conceito da “pílula

milagrosa”, que beneficia a saúde do homem, foi sendo contraposto pelos riscos e prejuízos causados pelos

medicamentos (LEFEVRE, 1991). Dessa forma, iniciou-se a discussão de algumas questões relevantes, como o uso

indiscriminado e incorreto do medicamento e os possíveis efeitos adversos e interações relacionadas ao tratamento

medicamentoso (MANT, 1994). A partir de então, a idéia do medicamento como mercadoria de qualidade e

segurança absoluta começou a ser questionada.

Paralelamente ao desenvolvimento de novos fármacos e novas formas farmacêuticas, o processo de

assistência à saúde tornava-se cada vez mais caro, complexo e repleto de riscos ao paciente. A disponibilidade e o

elevado número de princípios ativos e especialidades farmacêuticas expunha o paciente à possibilidade cada vez

maior de ser vítima de danos associados à medicação (OMS, 1995).

2 Organização Mundial de Saúde

3 CONCEITUAÇÕES

Um erro de medicação definido pelo National Coordinating Council for Medication Error Reporting and

Prevention (NCCMERP) é qualquer evento previsível que pode causar ou induzir ao uso impróprio do

medicamento, causando danos ao paciente, quando a terapia está sob controle do profissional de saúde, paciente ou

consumidor. Estes eventos podem ser relacionados à prática profissional, aos produtos, procedimentos e sistemas,

incluindo prescrições, rotulagem, embalagem, nomenclatura, manipulação, dispensação, distribuição,

administração, educação, monitoramento e uso.

Deve-se considerar, também, que as manifestações adversas induzidas pelo uso dos medicamentos (Adverse

Drug Event – ADE) podem ser quaisquer danos leves ou graves, causados pelo uso clínico e podem ser previsíveis

e não previsíveis.

As reações adversas consideradas previsíveis são os danos causados pelos erros e as imprevisíveis são os

danos produzidos independentemente do uso adequado do medicamento (dano sem erro), manifestando-se por meio

das reações adversas.

Segundo o programa de monitoramento dos erros implantado pela USP em 1999 (MedMARX3), os erros de

medicamento podem ser divididos em doze categorias, são elas: erro de omissão, dose sem autorização, dose

errada, via de administração incorreta, velocidade de infusão incorreta, forma farmacêutica errada, tempo de

administração errado, preparação errada da dose, técnica de administração incorreta, erros de prescrição, erro de

monitoramento e erro de cálculo.

De acordo com a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) isto significa que o uso inadequado

pode ou não lesar o paciente, e não importa se o medicamento se encontra sob o controle de profissionais de saúde,

do paciente ou do consumidor.

É importante ressaltar a diferença entre Reação Adversa a Medicamentos (RAM) e Erro de Medicação

(EM). Segundo a Organização Mundial de Saúde, reação adversa a medicamento, ou RAM, é qualquer efeito

prejudicial ou indesejado que se apresente após a administração de doses de medicamentos normalmente utilizadas

no homem para profilaxia, diagnóstico ou tratamento de uma enfermidade. Seu conceito expressa o risco inerente

de problemas com os medicamentos, quando usados corretamente. A possibilidade da prevenção é uma das

diferenças marcantes entre as reações adversas e os erros de medicação.

A reação adversa a medicamentos é considerada como um evento inevitável, ainda que se conheça a sua

possibilidade de ocorrência, e os erros de medicação são por definição preveníveis. (BATES et. al,1998).

As reações adversas a medicamentos constituem um problema importante na prática do profissional da área

da saúde. Sabe-se que essas reações são causas significativas de hospitalização, de aumento do tempo de

permanência hospitalar e, até mesmo, de óbito. Além disso, elas afetam negativamente a qualidade de vida do

3 Méd MARX – Programa de monitoramento de erros de medicação implantado pela USP.

paciente, influenciam na perda de confiança do paciente para com o médico, aumentam custos, podendo também

atrasar os tratamentos, uma vez que podem assemelhar-se às enfermidades.

Assim, não são consideradas reações adversas a medicamentos os efeitos adversos que aparecem depois de

doses maiores do que as habituais (acidentais ou intencionais).

De acordo com Laporte e Capellá (1989), os termos "reação adversa", "efeito indesejável" e "doença

iatrogênica" são equivalentes e corresponde ao conceito anterior. No entanto, diversos termos são empregados

provocando confusões resultantes da própria dificuldade conceitual e de problemas de traduções.

Na literatura encontramos os termos "side effects", "secondary effects", "adverse reactions", "untoward

reactions", "unwanted reactions", "drug induced diseases" e outras variedades de termos normalmente mal

utilizados em inglês, que leva quase sempre a uma má utilização em outros idiomas.

Independente do termo deve-se diferenciar deste conceito àquele inerente a evento adverso, considerado

uma injúria sofrida pelo paciente resultante de erros no uso de medicamentos e que resultam em falha terapêutica.

O evento pode ser devido a vários fatores relacionados com o tratamento: dose do medicamento incorreta, dose

omitida, via de administração não especificada, horário de administração incorreto e outros. Deve-se lembrar que

uma superdose de medicamento não poderia ser considerada como uma reação adversa de acordo com a definição,

mas pode ser considerado um evento adverso. Complicações ou alguns eventos não previstos na admissão

hospitalar, relacionados à assistência médica, de enfermagem ou de outras áreas de suporte, que ocorrem com o

paciente durante a internação, são considerados também como evento adverso.

4 SISTEMA RACIONAL DE DISTRIBUIÇÃO DE MEDICAMENTOS

A Organização Pan-americana de Saúde (OPAS) indica como objetivos de um sistema racional de

distribuição de medicamentos a diminuição dos erros de medicação, pois estudos relacionam aos sistemas

tradicionais uma elevada incidência de erros, que incluem desde a incorreta transcrição de prescrições, até erros,

que incluem desde a administração e planejamento terapêutico; outro objetivo da OPAS seria de racionalizar a

distribuição e administração de medicamentos. Já que o sistema de distribuição deve facilitar a administração dos

medicamentos, através de uma dispensação ordenada, por horários e por paciente, e em condições adequadas para a

pronta administração.

A OPAS recomenda aumentar o controle sobre os medicamentos, acesso do farmacêutico às informações

sobre o paciente, tais como: idade, peso, diagnóstico e medicamentos prescritos, permite efetuar avaliação da

prescrição médica, monitorizar a duração da terapêutica, informar sobre possíveis reações adversas, interações, não

cumprimento do plano terapêutico, melhor forma de administração e outros. Com a sistematização dos dados, pode-

se elaborar estudos de utilização e de consumo de medicamentos, os quais permitem a identificação e o

planejamento de correções dos maus hábitos de prescrição.

Outro objetivo da OPAS seria a diminuição dos custos com medicamentos utilizando como ferramenta uma

dispensação por paciente, e no máximo por 24 horas, assim, diminuem-se os custos de estoque e evitam-se gastos

desnecessários de doses excedentes. Estudos demonstram que 25% do consumo de medicamentos podem ser

reduzidos em hospitais que adotam o sistema de distribuição de medicamentos por dose unitária, de acordo com a

Organizacion Pan-americana de La Salud;

A OPAS preconiza também aumentar a segurança para o paciente, que pode ser obtido pela consecução dos

objetivos anteriores, pois existe a adequação da terapêutica, redução de erros, racionalização da distribuição e

aumento do controle dos medicamentos. De acordo com a Organizacion Pan-americana de La Salud, a experiência

prática acumulada recomenda que as farmácias hospitalares estabeleçam um sistema que garanta a segurança, a

rapidez e o controle dos medicamentos prescritos e demonstra que, dos sistemas conhecidos na atualidade, o que

mais preenche os requisitos e atinge os objetivos assinalados é o sistema de distribuição de medicamentos por dose

unitária.

Os objetivos do sistema de distribuição de medicamentos são, de acordo com o Ministério da Saúde:

distribuir os medicamentos de forma ordenada e racional; prestar informações sobre os mesmos no que diz respeito

à estabilidade; características organolépticas, indicação terapêutica, contra-indicação; diminuir erros de medicação;

diminuir os custos com medicamentos; aumentar a segurança para o paciente; racionalizar a distribuição e

administração; aumentar o controle sobre os medicamentos, acesso do farmacêutico às informações sobre o

paciente.

5 SISTEMAS DE DISTRIBUIÇÃO DE MEDICAMENTOS

Existem três tipos de sistema de distribuição de medicamentos, a saber: coletivo, individual e dose unitária.

O Sistema de distribuição coletivo é o mais primitivo dos sistemas, mas ainda há hospitais brasileiros que o

adotam. Os medicamentos caracterizam-se por serem distribuídos por unidade de internação ou serviço a partir de

uma solicitação da enfermagem (CARESTIATO; FERREIRA, 1996).

O sistema de distribuição individualizado tem como principal característica o fato do medicamento ser

dispensado por paciente por um período de 24 horas. Este sistema é dividido em indireto e direto. No sistema

individualizado indireto o sistema de distribuição ocorre a partir da transcrição da prescrição médica, enquanto no

direto não há transcrição, faz-se à cópia da prescrição (CARESTIATO; FERREIRA, 1996).

Sistema de distribuição por dose unitária foi desenvolvido a partir da década de 60 por farmacêuticos hospitalares americanos que perceberam a necessidade devido ao surgimento, no mercado, de novos e mais potentes medicamentos, mas também causadores de efeitos colaterais importantes (GOMES; REIS, 2003).

5.1 SISTEMA COLETIVO DE DISTRIBUIÇÃO DE MEDICAMENTOS

É um sistema onde os pedidos de medicamentos à farmácia são feitos por meio da transcrição da prescrição

médica pela enfermagem. Estes pedidos não são feitos em nome dos pacientes, mas sim, em nome dos setores dos

hospitais. A farmácia envia uma certa quantidade de medicamentos para serem estocados nas unidades de

enfermagem, que de acordo com as prescrições médicas vão sendo administradas aos pacientes. É um sistema que

apresenta falhas, pois não há a participação direta do farmacêutico.

A rotina operacional é desencadeada da seguinte forma, o médico prescreve os medicamentos para os

diversos pacientes nas folhas de prescrições médicas; a enfermagem que efetua a transcrição da prescrição médica

para o formulário de solicitação de medicamentos em nome de todo o setor. O funcionário da enfermagem envia o

formulário para a farmácia; o funcionário da farmácia: através do formulário efetua a distribuição dos

medicamentos solicitados. O auxiliar de enfermagem deve devolver à farmácia os medicamentos não

administrados.

As vantagens deste tipo de distribuição é a grande variedade terapêutica nas unidades, o que facilita o uso

imediato dos medicamentos, também promove uma diminuição dos pedidos à farmácia e, portanto, uma diminuição

das tarefas a serem executadas pela farmácia.

As desvantagens são que as requisições são feitas através da transcrição da prescrição médica o que pode

ocasionar erros, tais como as omissões e trocas de medicamentos provocando um aumento do gasto com

medicamentos em conseqüências da incapacidade da farmácia em controlar adequadamente os medicamentos.

Além disso, poderá ocorrer um mau acondicionamento dos medicamentos ou mesmo à expiração do prazo de

validade.

Outra desvantagem seria a devolução de medicamentos que sobraram para a farmácia sem identificação e

com acondicionados inadequadamente, já que teriam sido fracionados para serem administrados em alguns

pacientes. Pode-se destacar também um aumento no consumo de drogas (automedicação), devido a grande

disponibilidade nos setores. Ressaltando um aumento do potencial de erros de administração de medicamentos

resultante da falta de revisão feita pelo farmacêutico das prescrições médicas de cada paciente.

5.2 SISTEMA INDIVIDUAL DE DISTRIBUIÇÃO DE MEDICAMENTOS

Sistema no qual os pedidos de medicamentos são feitos especificamente para cada paciente (24horas), de

acordo com a segunda via da prescrição médica. Este sistema está mais orientado para a farmácia que o anterior,

visto que se busca um melhor controle de medicamentos.

A Rotina Operacional: O médico prescreve o medicamento em duas vias. O funcionário da farmácia recolhe

as segundas vias das prescrições médicas nas unidades e efetua o aviamento e distribuição dos medicamentos e

soluções de grande volume em sacos plásticos individuais devidamente identificados com os dados do paciente. O

farmacêutico supervisiona o aviamento das segundas vias de prescrições médicas, confere a dispensação de todos

os medicamentos e soluções de grande volume, controla o estoque e registra as receitas de psicotrópicos e

entorpecentes de acordo com a legislação vigente, realiza fiscalizações periódicas nas unidades, analisa o perfil

farmacoterapêutico do paciente. O farmacêutico também é responsável por supervisionar a reposição dos

medicamentos de uso esporádico, dos medicamentos das classes de psicotrópicos e entorpecentes e o armário de

reservas das soluções de grande volume.

O funcionário da farmácia retorna as unidades com os medicamentos dispensados e as segundas vias das

prescrições médicas e acompanha a conferência da medicação e do material médico hospitalar. Secretária da

unidade recebe os medicamentos e soluções de grande volume na presença do funcionário da farmácia, conferindo

o que está recebendo de acordo com as segundas vias das prescrições médicas; após conferir assina as prescrições e

organizar nas gavetas e armários. O funcionário da farmácia retorna ao serviço de farmácia com as segundas vias

das prescrições médicas assinadas e os medicamentos que não foram administrados aos pacientes. Diariamente o

funcionário da farmácia visita as unidades e confere o armário dos medicamentos de uso esporádico, os

medicamentos das classes de psicotrópicos e entorpecentes, os do carro de urgência e o armário de reserva de

soluções de grande volume e, se necessário, faz a reposição de estoques das unidades.

As prescrições médicas que contenham antimicrobianos a serem administrados ao paciente devem ir ao

serviço de farmácia acompanhada da ficha de controle de antimicrobianos devidamente preenchida com: dados do

paciente; os antimicrobianos a serem utilizados; os antimicrobianos que já estão em uso e o resultado da cultura,

dentre outras informações.

Cada paciente em uso de antimicrobianos possui uma ficha individual de controle de antimicrobianos. A enfermagem é responsável pelo controle e bom uso do estoque das soluções de grande volume.

As vantagens são a diminuição dos estoques nas unidades assistenciais; facilidade para devolução à

farmácia; redução potencial de erros de medicação; redução do tempo do pessoal da enfermagem quanto às

atividades com o preparo de medicamentos; redução de custos com medicamentos; controle mais efetivo sobre

medicamentos; aumento da integração do farmacêutico com a equipe de saúde.

As desvantagens são o incremento das atividades desenvolvidas pela farmácia; necessidade de plantão na farmácia hospitalar; exigência de investimento inicial.

5.3 SISTEMA DE DISTRIBUIÇÃO DE MEDICAMENTOS POR DOSE UNITÁRIA

Sistema de distribuição de medicamentos por dose unitária (S.D.M.D.U.) é uma quantidade ordenada de

medicamentos com forma e dosagens prontas para serem ministradas ao paciente de acordo com a prescrição

médica, num certo período de tempo.

O objetivo é dispensar o medicamento certo, ao paciente certo, na hora certa, levando-se em consideração

diversos aspectos, tais como: erros de medicação, ou seja, verifica-se com a "dose unitária" se estes erros são

freqüentes; fidelidade das doses (comparar as doses prontas com as prescrições médicas e verificar possíveis

diferenças); interações medicamentosas, reações adversas e outras causas podem ser estudadas; acondicionamento

dos fármacos pode ser estudado, considerando-se o tipo de acondicionamento ao qual estão submetidos na "dose

unitária"; proporcionar a administração hospitalar um sistema de distribuição de medicamentos que seja

financeiramente viável; oferecer recursos ao farmacêutico para melhor integrar-se a equipe de saúde.

A rotina operacional é cíclica e, portanto, deve ser vista como um processo dinâmico. Cada passo tem sua

importância não devendo haver atropelos, sob pena de interromper o processo em qualquer fase que se encontre.

O médico faz a prescrição na folha de prescrição médica em duas vias. O atendente ou auxiliar de

enfermagem retira do prontuário as cópias (segundas vias) das prescrições médicas. O funcionário da farmácia vai

ao posto de enfermagem, enfermarias ou apartamentos e recolhe: cópias (das segundas vias) das prescrições;

receitas utilizadas para a retirada de medicamentos dos armários de urgências e doses unitárias não ministradas.

Num segundo momento, o funcionário da farmácia prepara as doses unitárias; prepara as "Bandejas"

contendo os medicamentos a serem repostos nos armários com medicamentos de urgência (de acordo com as

receitas); as etiquetas das doses unitárias e revisa as receitas rubricando-as (para identificar quem preparou e/ou

aviou as doses e receitas, respectivamente).

Nesse momento, o farmacêutico que verifica se as doses unitárias preparadas estão de acordo com as

segundas vias das prescrições médicas; faz ou supervisiona o controle de estoque e registra as receitas de

psicotrópicos ou entorpecentes, de acordo com a legislação vigente; analisa o perfil farmacoterapêutico do paciente;

efetua ou supervisiona a reposição dos medicamentos utilizados nas urgências.

O Atendente ou Auxiliar de Enfermagem recebe e confere as doses unitárias e faz a reposição dos

medicamentos utilizados na urgência; reintroduz as segundas vias das prescrições nos prontuários (se for o caso).

Finalmente o Enfermeiro irá ministrar as doses unitárias.

5.4 TIPOS DE DISTRIBUIÇÃO DE MEDICAMENTOS POR DOSE UNITÁRIA

São três os tipos de sistema distribuição por dose unitária: centralizado, descentralizado, combinação dos

dois tipos.

5.4.1 Sistema centralizado

No sistema centralizado as doses são preparadas, na farmácia central, e distribuídas para todo o Hospital. Pelo fato da preparação das doses serem centralizadas, em um único local, o controle de estoque e a supervisão da preparação das doses, pelo farmacêutico, ficam mais contundentes.

5.4.2 Sistema descentralizado

No sistema descentralizado as doses são preparadas nas farmácias satélites, e ao final de cada preparação,

os quantitativos do consumo são enviados à farmácia central para controle.

5.4.3 Sistema combinado

O sistema combinado ocorre quando em um hospital de porte médio ou grande possui a farmácia hospitalar central e farmácias menores situadas em pontos estratégicos do hospital facilitando a logística de atendimento, são as chamadas farmácias satélites.

Diz-se que o sistema é combinado, quando ao mesmo tempo em que as farmácias satélites estão atuando na preparação de doses para atender a demanda do hospital, a farmácia central deixará de operar, ou vice-versa, quando a farmácia central estiver fazendo a preparação de doses às farmácias satélites deixarão de operar. Este esquema facilita a adequação aos horários de administração de doses e objetiva uma redução nos recursos humanos, aproveitando da melhor forma possível, o horário de trabalho do pessoal existente no quadro de funcionários da farmácia.

5.5 CONDIÇÕES PARA UM SISTEMA DE DISTRIBUIÇÃO DE MEDICAMENTOS POR DOSE UNITÁRIA

Algumas condições são necessárias para que haja um sistema de distribuição de medicamentos por dose

unitária. A Existência da Comissão de Farmácia e Terapêutica (Comissão de Padronização de Medicamentos) para

padronizar a relação básica dos medicamentos a serem consumidos no Hospital; levando-se em consideração a

grande quantidade de especialidades farmacêuticas comercializadas no Brasil e a preferência de cada médico por

uma certa especialidade.

Há necessidade que normas sejam publicadas, de preferência criar um manual com a finalidade de se evitar

a omissão dos elementos que trabalharão no sistema. Neste manual deverá constar, também, os objetivos do sistema

e suas vantagens.

5.5.1 Vantagens do sistema de distribuição de medicamentos por dose unitária

As vantagens do sistema de distribuição de medicamentos por dose unitária são possibilitar uma maior

interação do farmacêutico com os diversos profissionais da saúde e com o paciente, promover uma redução dos

estoques das tarefas nos setores o que evita perdas e desvios, diminuir as tarefas desenvolvidas pela enfermagem,

aumentar o controle sobre a utilização dos medicamentos, proporcionar maior segurança ao médico, obter rapidez

na administração das doses e um funcionamento mais dinâmico do serviço de farmácia.

A redução no índice de erros de administração de medicamentos, a redução no tempo de distribuição de

medicamentos, a viabilização econômica são outras vantagens do sistema.

O prestigio do hospital pelo melhor controle e uso dos medicamentos, favorece o perfil farmacoterapêutico

do paciente promovendo ao paciente uma assistência de alto nível.

5.5.2 Desvantagens do sistema de distribuição de medicamentos por dose unitária

Pode-se identificar algumas desvantagens do sistema como o aumento das necessidades de recursos

humanos e infra-estrutura da Farmácia Hospitalar havendo, portanto, uma exigência de investimento inicial.

É de grande importância ressaltar a diferença entre o sistema de distribuição por prescrição individual (dose

individual) e o sistema de distribuição por dose unitária. Na prescrição individual a embalagem que

acondicionamos (sacos plásticos) é violada por completo e não há diferenciação dos horários de administração dos

medicamentos, o que não ocorre no sistema de distribuição por dose unitária.

6 DISCUSSÃO

No artigo de Anacleto e Perini (2007), que objetivava determinar a taxa de erros de dispensação e identificar fatores associados na qual utilizou-se de um estudo transversal investigou-se a ocorrência de erros de dispensação em um hospital geral de Belo Horizonte que emprega um sistema misto de dose coletiva e individualizada. Foram analisadas 422 prescrições, registrando em 81,8% destas pelo menos um erro de dispensação. Oportunidades de erros foram maiores nas prescrições pré-digitadas, naquelas com nove ou mais medicamentos e com os injetáveis. Já no estudo de Carvalho e Cassiani (1999), foram analisadas opiniões de enfermeiros e profissionais de enfermagem sobre os fatores de risco mais comuns à ocorrência dos erros na administração de medicamentos, as conseqüências, intervenções tomadas e medidas que minimizariam essa ocorrência. Para tanto, foi aplicado um instrumento para coleta de dados contendo questões sobre as opiniões de profissionais de enfermagem, atuantes em Unidades Básicas de Saúde de uma cidade do interior paulista. Os resultados indicaram que os fatores de risco associado ao próprio profissional foram à falta de atenção e dificuldade de entender prescrições médicas. As intervenções tomadas estão relacionadas à punição e educação e as propostas para minimizar as ocorrências dos erros foram a orientação e reciclagem dos profissionais envolvidos.

Apesar da pesquisa central, dos artigos citados anteriormente, não serem sobre a relação entre o sistema de

distribuição de medicamentos e erros de medicação, os mesmos foram analisados devido à pertinência do assunto e

a constatação de que os erros de medicação que ocorreram, se deram em ações presentes nos sistemas de

distribuição de medicamentos implantados no hospital.

Deve-se ressaltar de que estudos onde analisá-se os sistemas de distribuição de medicamentos e relaciona-os

com erros de medicação não foram encontrados, talvez devido à poucos estudos existentes.

Observar-se que as principais recomendações apresentadas pela American Society of Hospital Pharmacists

(ASHP) para evitar erros na medicação são a informatização do sistema (prescrição, dispensação, distribuição do

medicamento), o uso do código de barras nos processos de medicação e na identificação do cliente, a utilização de

sistemas de monitoramento e relatórios de eventos adversos, a implantação de um sistema de distribuição por dose

unitária.

Também recomenda um sistema para preparação de medicação intravenosa seja realizada pela farmácia,

reforça a idéia de que os profissionais da farmácia devem estar atuando junto com médicos e enfermeiros, e que

haja a revisão das prescrições por farmacêuticos e a resolução das dúvidas sobre medicamentos, nos casos de

aparecimento de reação adversa. (AM J HEALTH SYST PHARM, 1996).

7 CONCLUSÃO

O sistema de dispensação utilizados pelas farmácias hospitalares apresenta muitas falhas latentes com

diversas condições que predispõe a ocorrência de erros, contribuindo para elevada taxa registrada. Os serviços de

saúde devem priorizar a segurança do usuário, visando à redução dos acidentes previsíveis com os medicamentos,

mesmo se a implantação de algum sistema, ou mesmo treinamento de pessoal, seja necessário investimento inicial.

Sabe-se que durante a administração de medicamentos alguns dos erros possíveis de ocorrer (em pacientes

hospitalizados) estão diretamente ligados ao sistema de distribuição de medicamentos adotado pelo hospital

(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 1994). Portanto deve-se avaliar criticamente o sistema implantado no hospital no

intuito de diminuir erros que possam vir a ocorrer.

A utilização do sistema de distribuição por dose unitária individualizada irá reduzir significativamente os

erros relacionados aos medicamentos, melhorando à qualidade e a eficiência do tratamento farmacológico, com

redução de custos para o sistema de saúde. Sendo que quanto maior for a eficiência e a eficácia do sistema de

distribuição de medicamentos, maior será o sucesso das terapias instauradas.

A elaboração de um sistema de distribuição de medicamentos requer uma investigação em profundidade, de

atividades que possam garantir eficiência, economia e segurança. Sendo que a implantação de um sistema de

distribuição por dose unitária individualizada gerará custos iniciais já que irá requerer o funcionamento da farmácia

por 24 horas, necessitando, portanto de mais profissionais além de alguns maquinários para preparar doses unitárias

e etiquetar por paciente.

Através do que foi relatado pode-se constatar de que a escolha do tipo de sistema de distribuição de

medicamentos nas farmácias hospitalares, quando for implantado o sistema de distribuição por dose unitária, haverá

menor risco de ocorrer um erro de medicação por troca de medicamento ou troca de dosagem.

REFERÊNCIAS

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