DERIVAÇÕES URINÁRIAS

Bruno Jorge Pereira

MD, FEBU, FECSM

Indicações

Disfunções Vesicais

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1. Hidronefrose progressiva e refractária a terapêutica médica ou conservadora

2. Urossépsis recorrente3. Falência de esvaziamento ou

armazenamento intratável ou quando CIC é impossível

4. Hematúria persistente (ex: cistite de irradiação)

5. (Carcinoma espinho-celular)

Tipos de Derivação

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A. Conduto Ileal Não Continente

B. Ureterostomias CutâneasC. Reservatório ContinenteD. Neobexiga e Anastomose

Uretral

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Uso de Segmentos Intestinais

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LIMITAÇÕES:

• Síndrome do intestino curto • Doença inflamatória intestinal • Ileíte rádica• Síndrome do cólon irritável com

sintomatologia significativa

A. Conduto Ileal Não

Continente

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• Mais comum e universal (1950)• É a derivação urinária com

segmento intestinal mais simples e com menores complicações intra e pós-operatórias imediatas

• Alteração da imagem corporal• Necessidade de receptáculo externo• Leaks e potencial odor urina• Refluxo urinário potencial ITU |

Litíase

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B. Ureterostomias Cutâneas

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• Derivação urinária simples• Menor tempo cirúrgico• Evita cirurgia intestinal• Opção em casos de exposição a

elevadas doses de radiação• Terapêutica paliativa

B. Ureterostomias Cutâneas

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• Alteração da imagem corporal• Necessidade de receptáculo(s)

externo(s)• Leaks e potencial odor urina• 2 estomas separados• Doentes obesos vs. comprimento

ureter• Estenose praticamente universal

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C. Reservatório Continente

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• Permite continência• Manutenção da imagem corporal • Não necessita de receptáculo externo• Baixo risco de leaks e de refluxo

uretérico• Ausência de odor a urina

C. Reservatório Continente

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• Necessidade de cateterismo 4 a 6x/dia• Exige destreza manual• Exige manutenção capacidade

cognitiva• Obstrução por muco• Alterações metabólicas mais

significativas• Litíase (+++ estase e muco)

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D. Neobexiga com

Anastomose Uretral

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• Mimetiza uma bexiga normal• Melhor QoL• Manutenção da imagem corporal • Não necessita de estoma• Não necessita de receptáculo

externo• Baixo risco de refluxo VU• Boa opção para doentes obesos

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• Procedimento cirúrgico mais complexo• Estado da uretra e esfíncter externo?• Clearance creatinina > 60 mL/min.• Potencial necessidade de autocateterismo• Exige destreza manual • Exige manutenção capacidade cognitiva• Risco incontinência urinária (++ nocturna)• Uso de dispositivos absorventes• Alterações metabólicas mais significativas• Obstrução por muco• Litíase (+++ estase e muco)• Hérnias incisionais ???

D. Neobexiga com

Anastomose Uretral

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Complicações Metabólicas

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Consequência da absorção alterada de solutos através dos condutos

intestinais

Dependem de:1. Tipo de segmento utilizado2. Área total do conduto exposta3. Tempo de exposição4. Concentração dos elementos na

urina5. Função renal prévia6. pH urinário7. Outras comorbilidades

Complicações Metabólicas

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Metabolic complications of urinary intestinal diversionIndian J Urol. 2013 Oct-Dec; 29(4): 310–315

Complicações Metabólicas

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1. Função Intestinal Alterada / Malabsorção

• Diarreia crónica• Reabsorção de sais biliares• Esteatorreia• Deficiência de vitamina B12– Anemia megaloblástica– Parestesias periféricas– Reservas hepáticas 3-5 anos

Colestiramina + Fibra (Dieta) + Loperamida

Complicações Metabólicas

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Acidose Metabólica Hiperclorémica

• Reabsorção de Cloreto de Amónio • Excreção de CO2 e H2O, Na+ e Bicarbonato• Tratamento: Alcalinização com Bicarbonato

de Sódio ou com Ácido Cítrico + Ci.Na + Ci.K

2. Balanço Ácido-Básico

McDougal WS. J Urol. 1986;135:698–701

Complicações Metabólicas

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Acidose Metabólica Hiperclorémica

• Compensação respiratória• Ativação osteoclástica• Desmineralização óssea | Osteomalacia• Atraso de crescimento

2. Balanço Ácido-Básico

Complicações Metabólicas

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3. Distúrbios Hidroelectrolíticos

Segmentos Ileais

• Elevação da Ureia e Creatinina• Função renal alterada ou

reabsorção ileal?• Hipocaliémia• Hipomagnesémia• Hipocalcémia

Van der Aa F, Joniau S, Van Den Branden M, Van Poppel H. Adv Urol 2011

Complicações Metabólicas

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4. Desmineralização Óssea

Segmentos Ileais

• Compensação da Acidose Metabólica• +++ em doentes com DRC• Redução da absorção de Ca2+ intestinal• Redução da absorção de Vitamina D• Osso osteóide Osteomalacia• Atraso de crescimento• Risco de fracturas e complicações de

cirurgias ortopédicas• Artralgias nas articulações de carga• Miopatias proximais

Kawakita M et al. J Urol. 1996 Aug; 156 :355-9.

Complicações Metabólicas

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5. Formação de Cálculos

Segmentos Ileais

• 10-12% em condutos ileais• Acidose metabólica hiperclorémica• Infecções urinárias crónicas por

Proteus, Klebsiella e Pseudomonas• Corpos estranhos (suturas,

agrafes)• Hipercalciúria e Hiperoxalúria

(absorptiva)• Segmento intestinal longo• Estase urinária e obstrução por

muco• Desidratação

Terai A, J Urol. 1995 Jan; 153(1):37-41Terai A, J Urol. 1996 Jan; 155(1):66-8

Complicações Metabólicas

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5. Formação de Cálculos

Segmentos Ileais

EstruviteOxalato de cálcio

Complicações Metabólicas

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6. Infecção

Segmentos Ileais

• Bacteriúria

• Bacteriémia

• Pielonefrite aguda (10 a 17%)• Episódios septicos e infecções

complicadas major

Sepsis é causa de morte em 4% dos doentes com condutos ileais (Schmidt

et al., 1973)

Complicações Metabólicas

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7. Deterioração da Função Renal

Segmentos Ileais

• Obstrução uretérica | estenose das anastomoses ureteroentéricas

• Técnicas refluxivas vs. antirrefluxivas...

• Infecções urinárias recorrentes• Litíase urinária

• GFR 15-25% 11 anos após derivação

• Follow-up analítico e imagiológico• Tratamento Proteus / Pseudomonas

Kristjansson A. et al., Br J Urol 1995; 76: 539-45

Complicações Metabólicas

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8. Reabsorção de Fármacos

Segmentos Ileais

QT EM DOENTES COM RESERVATÓRIO VESICAL

Precauções | Ajustes de dose• Fenitoína• Teofilina• Lítio• Metotrexato

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Bruno Jorge Pereira

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