31° Congresso de Secretários Municipais de Saúde do Estado de São Paulo

Atenção Básica Conceitos e desafios

Maria do Carmo Cabral CarpintéroSupervisora do PMMMestranda de Saúde Coletiva UNICAMP

De onde falo:

Sou médica sanitarista, funcionária aposentada da Prefeitura de Campinas Trabalhei na rede de Saúde em 6 unidades básicas de saúde e assumi alguns cargos de gestão, inclusive o de secretária de saúde em 2003. Também fui secretária em Várzea Paulista e AmparoFaço apoio pontuais para alguns municípios e sou supervisora do Programa Mais Médicos para o Brasil.

Em 2015 iniciei o mestrado profissional em Saúde Coletiva e estou prestes a fazer minha qualificação. Estudo a regionalização da saúde pois acredito que assim como na vida, no SUS também: “é impossível ser feliz sozinho”

Acredito na Atenção Básica como uma das portas preferenciais do sistema e defendo essa forma de organização. Não gosto quando chamam a UBS de “postinho” mas tento aceitar como uma expressão histórica e cultural

Por que a Atenção Básica?

Um rigoroso trabalho de comparação internacional entre sistemas de serviços de saúde, realizado em onze paísesdesenvolvidos, por Starfield (1994), demonstrou que ossistemas orientados pela atenção primária (AP) à saúde estãoassociados com menores custos, maior satisfação da população, melhores níveis de saúde e menor uso de medicamentos.

No Brasil há estudos recentes, uma tese de mestradodefendida por Denise Cavalcante em 2016 na Saúde Coletivada FOP UNICAMP mostra a queda de internações por AVC e Infarto no estado de São Paulo associado a ampliação de cobertura da ESF.

ATENÇÃO BÁSICA

A Atenção Básica caracteriza-se por um conjunto de ações desaúde, no âmbito individual e coletivo, que abrange a promoção e aproteção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, otratamento, a reabilitação, redução de danos e a manutenção dasaúde com o objetivo de desenvolver uma atenção integral queimpacte na situação de saúde e autonomia das pessoas e nosdeterminantes e condicionantes de saúde das coletividades(MS, Política Nacional de Atenção Básica - Portaria n°2488 de 21de outubro de 2011)

Utiliza de tecnologias de elevada complexidade e baixa densidade,que devem resolver os problemas de saúde de maior frequência erelevância em seu território. É o contato preferencial dos usuárioscom os sistemas de saúde.(MS, Política Nacional de Atenção Básica - Portaria nº 648 de 28

de março de 2006).

São Paulo

“É que Narciso acha feio o que não é espelhoE à mente apavora o que ainda não é mesmo velhoNada do que não era antes quando não somos mutantesE foste um difícil começo...

Do povo oprimido nas filas, nas vilas, favelasDa força da grana que ergue e destrói coisas belasDa feia fumaça que sobe, apagando as estrelasEu vejo surgir teus poetas de campos, espaçosTuas oficinas de florestas, teus deuses da chuvaPan-Américas de Áfricas utópicas, túmulo do sambaMas possível novo quilombo de ZumbiE os Novos Baianos passeiam na tua garoaE novos baianos te podem curtir numa boa”

Caetano Veloso em Sampa

Atenção Básica no Estado de São Paulo - Um pouco da história

I-1900 – 19251918 – Postos de Saneamento e Profilaxia Rural.Ações de saúde- campanha de combate a epidemias, vacinação e higienização do meio ambiente. Assistência médica e a cura individual nãofaziam parte das práticas sanitárias.Postos de Saneamento e Profilaxia Rural, além do controle das doençasepidêmicas e endêmicas, faziam assistência materno-infantil

II – 1925 – 1960Centros de Saúde – Geraldo H. de Paula Souza.Serviços com maior complexidade, ações de saúde em um território amplo(Distrito Sanitário) atendimento de grupos populacionais prioritários e alguns agravos à saúde na perspectiva da Saúde Pública (infância, gestante, doenças venéreas, tuberculose, entre outros) Visitasdomiciliares, intervenções educativas, preventivas e profiláticas. Criou-se a figura do “postinho”- lugar p/ vacinas e práticas educativas, pouca ação efetiva para as necessidades assistenciais.

A partir dos anos 50:- incorporação da assistência médico-hospitalar na política previdenciária- esvaziamento da proposta dos Centros de Saúde- importância desses serviços progressivamente secundarizada

III – 1960 – 1990Final da década de 1960 - “reforma Leser” - investiu, ampliou e deu novas funções aos Centros de Saúde aumentando a cobertura da assistência médica. Responsabilidade sanitária no território dos Centros de Saúde, gerenciados por técnicos com formação em Saúde Pública, criação de programas de saúde (criança, mulher, adulto), incorporação da assistência médica aos problemas tradicionais da Saúde Pública

Conferência de Alma-Ata - Organização Mundial de Saúde -1978 “Saúde para todos no ano 2000” Movimento Internacional de valorização da Atenção Primária em Saúde.Organização dos serviços de base comunitária em vários municípios do estado: Campinas, Baurú, Marília e outros

1986 – VIII Conferência Nacional de Saúde – base para o SUS

1988 – Constituição Federal - Saúde como direito

IV-1990 aos dias atuais

1995 - Programa de Saúde da Família - proposta de organização da atenção básica em todo o país. Inicia-se como estratégia de ampliação de cobertura porém apontando para a focalização da população alvo (orientada pelo Banco Mundial). Indução para implantação em pequenos municípios, áreas de extrema pobreza, com equipes mínimas, estruturas improvisadas e contratação por ONGS, OS e outros parceiros.

Em São Paulo menor adesão pela grande cobertura de UBS tradicionais e resistência ao modelo de focalização.

Estratégias mais potentes de indução pelo MS e SES aumentam a cobertura: PROESF, PMAQ, Equipes Parametrizadas, NASF, Requalifica UBS e PMM , Qualis AB, articuladores de AB e PAB estadual.

Especificidades da Atenção Básica em São Paulo

A Atenção Básica no estado de São Paulo possui uma organização extremamente heterogênea com a Estratégia de Saúde da Família com cobertura em torno de 30% do Estado, uma importante rede de Unidades Básicas tradicionais e Unidades Básicas que utilizam os princípios norteadores da ESF, mas que se estruturam a partir de outros arranjos organizacionais

Documento norteador da AB no estado de São Paulo março de 2010

“A maneira como os gestores municipais organizam a ABS para responder às necessidades locais é diversa. Por outro lado, as realidades são muito específicas para que se possa definir para todos os municípios um único arranjo tecno-assistencial.Todavia, é importante que se tenha clareza dos princípios norteadores da Atenção Básica para que se adote um modelo que atenda a realidade local.

Os princípios norteadores são: acessibilidade, longitudinalidade do cuidado, integralidade, coordenação do cuidado, população adscrita, territorialização, vínculo, ações comunitárias, educação permanente, matriciamento e intersetorialidade.

Cumpre destacar que a territorialização é estruturante para a organização da Atenção Básica, com adscrição de clientela, presença do agente comunitário de saúde (ACS) em todas as unidades básicas com supervisão do enfermeiro e definição de estratégias que ampliem a responsabilização das equipes de saúde pelo seu território.”

Documento norteador da AB no estado de São Paulo março 2010

Dados da AB em SÃO PAULO (2016)

61,5% da população coberta pela Atenção Básica, realizada por4.769 equipes de AB

41,2% da população coberta por Equipes de Saúde da Família,realizada por 5130 equipes (6901 credenciadas) em 589 municípios -91% do total de municípios do estado

39,7% da população coberta por Agentes Comunitários de Saúderealizada por 29.273 ACS em 606 municípios - 94% do total demunicípios do estado

16,76% da população coberta pela Equipes de Saúde Bucal em 446municípios - 69% do total de municípios do estado

Política Nacional de Atenção Básica (PNAB)Diretrizes gerais

• Universalidade e acessibilidade• Porta de entrada preferencial para o sistema• Território delimitado• Integralidade• Ações de caráter individual e coletivo• Humanização• Vínculo e continuidade• Uso de tecnologias de elevada complexidade e baixa

densidade tecnológica• Gerenciamento democrático e participativo• Trabalho em equipe• Participação social• Responsabilidade sanitária sobre populações do território• Resolubilidade dos problemas de saúde de maior

frequência e relevância

Conceitos importantes reforçados pela PNAB

• Equipe de saúde da família - Equipe multiprofissional

• Território e População adscrita

• Apoio Institucional

• Apoio Matricial - NASF

• Clínica Ampliada

• Projeto Terapêutico Singular

• Atendimento da demanda espontânea (do caso agudo)

• Acolhimento com classificação de risco e vulnerabilidade

• Visita domiciliar

Estratégia de Saúde da Família

A Política Nacional de Atenção Básica tem na Saúde da Família sua estratégia prioritária para expansão e consolidação da atenção básica.A estratégia de Saúde da Família visa à reorganização da Atenção Básica no País, de acordo com os preceitos do Sistema Único de Saúde e é tida pelo MS e gestores estaduais e municipais, como estratégia de expansão, qualificação e consolidação da AB por favorecer uma reorientação do processo de trabalho com maior potencial de aprofundar os princípios, diretrizes e fundamentos da AB, de ampliar a resolutividade e impacto na situação de saúde das pessoas e coletividades, além de propiciar uma importante relação custo-efetividade.

Política Nacional de Atenção BásicaPortaria n. 2488, de 21 de outubro de 2011

Equipe de Saúde da Família

A Estratégia Saúde da Família (ESF) é composta por equipe multiprofissional que possui, no mínimo, médico generalista (ou especialista em saúde da família ou médico de família e comunidade), enfermeiro generalista (ou especialista em saúde da família), auxiliar ou técnico de enfermagem e agentes comunitários de saúde (ACS). Pode-se acrescentar a esta composição, os profissionais de saúde bucal: cirurgião-dentista generalista ou especialista em saúde da família, auxiliar e/ou técnico em Saúde Bucal

O número de ACS deve ser suficiente para cobrir 100% da população cadastrada, com um máximo de 750 pessoas por agente e de 12 ACS por equipe de Saúde da Família, não ultrapassando o limite máximo recomendado de pessoas por equipe.

Cada equipe de Saúde da Família deve ser responsável por, no máximo, 4.000 pessoas de uma determinada área que passam a ter corresponsabilidade no cuidado com a saúde, sendo a média recomendada de 3.000 pessoas

Respeitando critérios de equidade, para áreas mais vulneráveis, é necessário que as equipes se responsabilizem pelo cuidado de uma população ainda menor que o recomendado, aproximando de 2.000 pessoas por equipe

Portaria Nº 2.355, DE 10 DE OUTUBRO DE 2013

Território: O espaço-território, muito além de um simples recorte político-operacional do sistema de saúde, é o locus onde se verifica a interação população-serviços no nível local. Caracteriza-se por uma população específica, vivendo em tempo e espaço singulares, com problemas e necessidades de saúde determinados, os quais para sua resolução devem ser compreendido e visualizado espacialmente por profissionais e gestores das distintas unidades prestadoras de serviços de saúde. (Mendes, 1993; Barcellos e Rojas, 2004). É definido com base em critérios administrativos, sociais e do acesso dasfamílias à UBS. Compreende ruas, avenidas, espaços de lazer, escolas,áreas de ocupação, templos religiosos, etc. Reconhece parceirosintersetoriais (escolas, ONGs, CRAS, CREAS, etc)

População adscrita: População que vive nesse território e pela qual a unidade se responsabilizará

A ESF ou equipe da UBS em conjunto com a gestão da atenção básica e a comunidade, definirá o território urbano ou rural, com limites geográficos bem estabelecidos e população definida, respeitando critérios de vulnerabilidade, pelo qual tem responsabilidade sanitária.

Qual a importância da base territorial?“Saber onde estamos pisando”Coletar dados pertinentes e necessáriosCaracterizar a população e seus problemas de saúde-doençaVerificar as assimetrias sócio-econômicas existentes na área de

abrangênciaCriar uma relação de co-responsabilidade entre os serviços de saúde e

sua população adscritaPlanejar os serviçosReconhecer as desigualdades e buscar a equidade

Apoio Institucional e Apoio Matricial

Apoio Institucional: Novo método de exercício da gestão, superando formas tradicionais de se estabelecer relações e de exercitar as funções gerenciais. Proposta de um modo interativo, pautado no princípio de que a gerência/gestão acontece numa relação entre sujeitos, e que o acompanhamento (apoio) dos serviços/equipes deve propiciar relações construtivas entre esses sujeitos, que têm saberes, poderes e papéis diferenciados.Não deve se confundir com a supervisão tradicional pois com o apoiador não se estabelece relações de mando ou hierárquicas

Apoio Matricial: Nova lógica de produção do processo de trabalho onde um profissional atuando em determinado setor oferece apoio em sua especialidade para outros profissionais, equipes e setores

UNA SUS Módulo 8 do Curso de Especialização Multiprofissional em Saúde da Família

Clínica Ampliada

Ferramenta com a qual os profissionais da saúde possam enfocar o sujeito, a doença, a família e o contexto social, tendo como objetivo produzir saúde e aumentar a autonomia do sujeito, da família e da comunidade na resolução de seus problemas.

Na prática, a clínica ampliada é caracterizada por cinco movimentos: compreensão ampliada do processo saúde-doença; construção compartilhada de diagnósticos e terapêuticas; ampliação do objeto de trabalho; transformação dos meios ou objetos de trabalho e suporte para os profissionais de saúde.

UNA SUS Módulo 8 do Curso de Especialização Multiprofissional em Saúde da Família

Projeto Terapêutico Singular

É um conjunto de propostas de condutas terapeuticas articuladas, para um sujeito individual ou coletivo, resultado da discussão coletiva de uma equpe interdisciplinar com apoio matricial se necessário.

Geralmente dedicado a situações mais complexas, é no fundo, uma variação da discussão de “caso clínico”. É uma reunião de toda a equipe, onde todas as opiniões são importantes para entender o sujeito com alguma demanda de cuidado em saúde e consequentemente, para definição de propostas de ações.

Humaniza SUS Clínica Ampliada e Compartilhada 2009

AcolhimentoRecepção do usuário, desde sua chegada, responsabilizando-se

integralmente por ele, ouvindo sua queixa, permitindo que ele expresse suas preocupações,angústias, e, ao mesmo tempo, colocando os limites necessários, garantindo atenção resolutiva e a articulação com os outros serviços de saúde para a continuidade da assistência, quando necessário

Acolhimento com avaliação de risco/vulnerabilidadeOrganização do acolhimento de modo a promover a ampliação efetiva do

acesso à atenção básica e aos demais níveis do sistema, eliminando as filas, organizando o atendimento com base em riscos priorizados e buscando adequação da capacidade resolutiva.Mudança na lógica do atendimento, permitindo que o critério de

priorização da atenção seja o agravo à saúde e/ou grau de sofrimento e não mais a ordem de chegada (burocrática)..

Humaniza SUS Documento Base para Gestores e Trabalhadores do SUS-2006

DEMANDA ESPONTÂNEA x AÇÕES PROGRAMÁTICAS

Demanda espontânea: qualquer atendimento não programado na Unidade de Saúde. Representa uma necessidade momentânea do usuário.

Atenção programada/consulta agendada: qualquer atendimento que foi previsto ou planejado com antecedência.

“Necessidade”: exigência proveniente de um sentimento de privação de qualquer coisa absolutamente imprescindível à vida; estado que resulta da privação do necessário, indigência, miséria; aquilo que constrange ou obriga de maneira absoluta; conjunto de coisas indispensáveis à vida; interesses superiores de uma comunidade.

“Demanda” remete à ação de demandar; procura, pedido ou exigência, mais ou menos expresso pelo usuário, situado entre o desejo e a necessidade.

Portanto, atender à demanda espontânea implica em ouvir e responder, de alguma forma, à expressão de uma necessidade trazida pelo usuário

Por que acolher a demanda espontânea na atenção básica?

Por algumas razões. A primeira delas é porque, a despeito da existência de formas cientificamente fundadas de definição objetiva das necessidades de saúde e das formas de lidar com elas, é preciso entender que a ciência e os profissionais de saúde não são os únicos definidores das necessidades de saúde. Queiramos ou não, o usuário também define, com formas e graus variados, o que é necessidade de saúde para ele, podendo apresentá-la enquanto demanda ao serviço de saúde. É importante que a demanda apresentada pelo usuário seja acolhida, escutada, problematizada, reconhecida como legítima.

ACOLHIMENTO À DEMANDA ESPONTÂNEACadernos de Atenção Básica, n. 28, Volume I

A segunda razão é que os vários tipos de demanda podem, em grande parte, ser acolhidos e satisfeitos na atenção básica, inclusive com as modalidades de tecnologias leve-duras e duras , que podem e devem estar disponíveis nesse tipo de serviço. Apesar de ser necessário programar o acompanhamento das pessoas nas agendas dos profissionais (sob pena de a atenção básica se reduzir a um pronto-atendimento), também é fundamental que as unidades de atenção básica estejam abertas e preparadas para acolher o que não pode ser programado, as eventualidades, os imprevistos. Outra razão é que, muitas vezes, esses momentos de sofrimento dos usuários são fundamentais para a criação e fortalecimento de vínculos. São momentos em que se sentem, comumente desamparados, desprotegidos, ameaçados, fragilizados.

ACOLHIMENTO À DEMANDA ESPONTÂNEA

Cadernos de Atenção Básica, n. 28, Volume I

Visita domiciliar

A visita domiciliar é uma tecnologia de interação no cuidado à saúde , sendo um instrumento de intervenção fundamental utilizado pelas equipes de saúde como meio de inserção e de conhecimento da realidade de vida da população, favorecendo o estabelecimento de vínculos com a mesma e a compreensão de aspectos importantes da dinâmica das relações familiares.

A atenção às famílias e à comunidade é o objetivo central da visita domiciliar, sendo entendidas, família e comunidade, como entidades influenciadoras no processo de adoecer dos indivíduos, os quais são regidos pelas relações que estabelecem nos contextos em que estão inseridos.

Compreender o contexto de vida dos usuários dos serviços de saúde e suas relações familiares deve visar ao impacto nas formas de atuação dos profissionais, permitindo novas demarcações conceituais e, conseqüentemente, o planejamento das ações considerando o modo de vida e os recursos de que as famílias dispõem. Albuquerque, A.B.B. e Bosi, M.L.M.

ALGUMAS FERRAMENTAS PARA A ORGANIZAÇÃO DA DEMANDA

• Planejamento estratégico• Reuniões de equipe periódicas e regulares• Construção de agendas de trabalho da equipe e em

equipe• Acolhimento com classificação de risco e

vulnerabilidade• Escala de Coelho e Savassi• Visita domiciliar• Clínica Ampliada e Projeto Terapêutico Singular• Genograma• Ecomapa

DESAFIOS PARA A ATENÇÃO BÁSICA DE SAÚDE

• PEC 55 aprovada em 13/12/2016 no senado

• Proposta de planos populares de saúde, em elaboração

A PEC 55, aprovada na Câmara dos Deputados como PEC 241 foi enviada ao Congresso pelo presidente atual no primeiro semestre de 2016.

No estudo “O Novo Regime Fiscal e suas Implicações para a Política de Assistência Social no Brasil”, o Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (Ipea) alerta para o possível desmantelamento de programas como Bolsa Família, Proteção Social Básica (PSB), Programa de Segurança Alimentar e Benefício de Prestação Continuada.De acordo com a pesquisa, esses programas consumiram 1,26% do PIB

em 2015 e, com a aprovação da PEC do teto, o gasto encolheria para 0,7% do PIB em 20 anos.

Na Saúde, a perda acumulada será de 654 bilhões de reais, em um cenário de crescimento do PIB de 2% ao ano, segundo uma nota técnica divulgada pelo Ipea.

• modelo medicalizante, centrado nas especialidades e em aparatotecnológico

• complexidade do atendimento

• formação dos profissionais

• trabalho em equipe multidisciplinar

• coordenação/gerencia das UBS

• demanda espontânea x ações programáticas

• implantação de protocolos

• precariedade de vínculos

• integração entre os dois modelos (ESF e AB tradicional)

• fragmentação e pouca integração entre AB e outros níveis

• acesso a especialidades, hospitais, exames, etc

• pouca inovação nos mecanismos de referência e contra referência

• integração entre ações individuais e coletivas

• integração da Vigilância Epidemiológica e Sanitária com a AtençãoBásica

• regulação

• humanização

• integração entre financiamento e planejamento

• investimento em Atenção Básica em todos os níveis

• grande precariedade (postinhos) e heterogeneidade

• não investimento em tecnologia que aumente a resolubilidade

• multiplicidade de sistemas de informação

• uso da informação gerada e qualidade da informação

• participação do trabalhador nas instâncias de controle social

• conhecimento de redes sociais e existenciais além das redes de saúde

E NÃO HÁ SAÍDAS????

Possíveis caminhos

• pacto social pelo SUS

• aumento do financiamento para a saúde

• não negociar modelo baseado na AB

• mudanças na graduação, especializações e residências

• fortalecimento dos colegiados regionais CIR / pactos regionaismais solidários

• fortalecimento do controle social com criação de novas formasde participação

• ampliar a resolutividade da AB

• manutenção e ampliação do Programa Mais Médicosprincipalmente no eixo da formação

• incorporar na AB, ferramentas e dispositivos de gestão do cuidado : gestão das listas de espera , prontuário eletrônico em rede, protocolos de atenção na lógica de linhas de cuidado, discussão e análise de casos traçadores, eventos-sentinela e incidentes críticos, dentre outros

• produzir inovações para trabalhar a tripla carga de doenças(cronicas, infecciosas e causas externas)

• articulação com os processos regulatórios dos outros espaços da rede que permitam a qualidade da micro-regulação realizada pela atenção básica e o acesso a outros serviços nas condições e no tempo adequado e com equidade

Muita, muita e muita luta pelo SUS !

Obrigada!Carminha