2º CONGRESSO BRASILEIRO DE POLÍTICA, PLANEJAMENTO E GESTÃO EM

SAÚDE

UNIVERSALIDADE, IGUALDADE E INTEGRALIDADE DA SAÚDE: UM PROJETO

POSSÍVEL

O modelo dos múltiplos fluxos de Kingdon na análise de políticas de saúde no Brasil:

aplicabilidades, contribuições e limites

Leila Bernarda Donato Gottems1

Maria Raquel Gomes Maia Pires2

BELO HORIZONTE

2013

1 Secretaria de Estado da Saúde do DF

2 Universidade de Brasília

O modelo dos múltiplos fluxos de Kingdon na análise de políticas de saúde no Brasil:

aplicabilidades, contribuições e limites

The model of multiple streams of Kingdon in the analysis of health policies in Brazil:

applicabilities, contributions and limits

O modelo dos múltiplos fluxos de Kingdon na análise de políticas de saúde no Brasil

The model of multiple streams of Kingdon in the analysis of health policies in Brazil

RESUMO

O artigo objetiva analisar as aplicabilidades, os potenciais e os limites do modelo dos múltiplos

fluxos (Kingdon, 2003 e Zarahiadis, 2007) na análise da dimensão política das políticas de

saúde no contexto do Sistema Único de Saúde brasileiro. Será elaborado a partir de estudo de

caso que investigou o processo de formação da política de Atenção Primária à Saúde (APS), no

Distrito Federal do Brasil, no período de 1979 a 2009. Trata-se de uma análise em uma

perspectiva processual da formulação, nas fases pré-decisional e decisional, e de

implementação no âmbito da gestão pública, que busca explicar como a política surgiu, o que

mudou e por que as mudanças ocorreram, respondendo “por que” e “como” as decisões do

governo culminaram em mudanças dessa política ao longo do tempo. Aplica-se o modelo

conceitual dos múltiplos fluxos de Kingdon (2003) em uma narrativa analítica. O estudo de

caso buscou responder “que fatores ligados ao fluxo de problemas, das propostas e ao contexto

político explicam o processo de formação da política de Atenção Primária à Saúde no Distrito

Federal”? Partiu-se da hipótese que o desenvolvimento da política de APS no Distrito Federal

foi fortemente influenciado por questões relativas ao fluxo político, mais do que pela

formulação das propostas e de interpretação de problemas epidemiológicos e sociais, que

justificassem as mudanças que se operaram ao longo desse período. O estudo possibilitou a

construção de uma explicação válida para as descontinuidades e a baixa implementação dessa

política; a identificação da complexidade da inter-relação dos problemas, das soluções e do

meio político com a atuação dos atores na abertura de janelas de oportunidades para a inclusão

de questões novas na agenda do governo; a identificação das aplicabilidades, dos potenciais e

limites do modelo dos múltiplos fluxos na analise da dimensão política da política de saúde.

ABSTRACT

The article aims to analyze the applicabilities, potentials and limits of the model of multiple

streams (KINGDON, 2003 and ZARAHIADIS, 2007) in the analysis of the political dimension

of health policies in the context of the Brazilian Unified Health System. It will be created from

the case study that investigated the formation process of policy of Primary Health Care (PHC)

in the Distrito Federal of Brazil, from 1979 to 2009. This is an analysis under a procedural

perspective of the formulation, in the pre-decisional and decisional phases, and of

implementation within the public administration, which seeks to explain how the policy came

about, what has changed and why changes happened, answering “why” and “how” government

decisions culminated in that policy changes during the time. The conceptual model of multiple

streams of Kingdon (2003) was applied in an analytical narrative. The case study sought to

answer “what factors related to flow problems, proposals and political context explain the

process of policy formation of Primary Health Care in the Distrito Federal?”. We started from

the hypothesis that the development policy of the PHC in Distrito Federal was heavily

influenced by political issues concerning the political flow, rather than the formulation of

proposals and interpretation of epidemiological and social problems, to justify the changes that

have taken place over this period. The study permitted the construction of a valid explanation

for the discontinuities and poor implementation of this policy, identifying the complexity of the

interrelation of the problems, the solutions and the political actors acting with the opening

windows of opportunities for adding issues on the agenda of the new government; and the

identification of applicabilities, potentials and limits of the model of multiple streams in the

analysis of the political dimension of health policy. Keywords: Public policies; Health

policies; Case study.

INTRODUÇÃO

O movimento da Reforma Sanitária dos anos 70 e 80, no Brasil, quando ocorre a

transição democrática do país, produz mudanças substanciais que são inseridas na Constituição

Federal de 19883, nas Leis nº. 8080/90

4 e n.º 8142/90

5 e culminam com a criação do Sistema

Único de Saúde. Desde então, o Ministério da Saúde (MS) vêm impulsionando a reorganização

da assistência a saúde, visando a enfrentar os desafios decorrentes da transição epidemiológica

e demográfica, das desigualdades sociais e da garantia do direito da população ao acesso a

serviços de qualidade1-5

. Ao longo das últimas três décadas, fortaleceu, os processos de

descentralização da gestão da rede de serviços, por meio do repasse aos municípios, da

prestação direta da maioria das ações e programas de saúde6-7

.

Desde 1994 a Atenção Primária à Saúde (APS) ou Atenção Básica à Saúde (ABS) –

denominações aqui empregadas como sinônimos – por meio da Estratégia Saúde da Família

(ESF)7-12

, passa a integrar a agenda do MS. Trata-se de um conjunto de ações fundamentadas

nos princípios do SUS, no âmbito da saúde individual e coletiva, que abrangem a promoção e a

proteção, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação e a manutenção da

saúde. A iniciativa tem caráter participativo e pressupõe a integração dos serviços em rede de

atenção, enfatizando-se o trabalho em equipe, a territorialização, a co-responsabilidade

sanitária e o foco nas necessidades da população, tendo as unidades básicas de saúde (UBS)

como contato preferencial do sistema e como ordenadoras do cuidado ao usuário, à família e à

comunidade7-13

.

Avaliações sobre a implantação da ESF no Brasil8-10

revelam resultados positivos,

sobretudo nos municípios de pequeno porte, com menos de 100 mil habitantes, com elevação

nas taxas de cobertura assistencial no curto prazo e melhoria no acesso aos serviços. Nos

grandes centros, especialmente com mais de 500 mil habitantes, a consolidação é prejudicada

por aspectos multifatoriais, como a complexidade epidemiológica, o adensamento

populacional, o processo de urbanização desorganizado, as desigualdades sociais e o déficit em

saneamento10

. O tema é relevante para a compreensão do contexto da descentralização da

saúde no Brasil7, na medida em que os governos locais implementam políticas, solucionam

problemas e criam serviços, respondendo demandas sociais e fazendo emergir questões

relativas ao processo decisório entre gestores e formuladores de políticas públicas que

influenciam a evolução da APS.

JUSTIFICATIVA

. O sistema de saúde do DF se caracteriza-se pela ampla rede pública, com oferta de

atenção em todos os níveis de complexidade – primária, média e alta. A Secretaria de Estado

da Saúde (SES-DF) conta com 76% do total de leitos SUS disponíveis na Capital14

. Em relação

à Atenção Primária, a rede física regionalizada dispõe, em média, de uma unidade básica de

saúde para cada 25 mil habitantes. De 1995 a 2009 a organização dos serviços básicos

contemplam o modelo tradicional pelos Centros de Saúde (CS), a Estratégia Saúde da Família

(ESF) e o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS). Atualmente, a cobertura

populacional é de 15,3% pela ESF, de 20,7% pelo PACS e de 58,0%, pelos CS. 14-15

A política de APS adquiriu diferentes matizes e conformações no período de 1979 a

2009. A partir de meados dos anos 90, a ESF vem sendo implementada com sucessivas

mudanças decorrentes da alternância de gestão do Governo local, observando-se, nas últimas

décadas, interrupções e declínios na sua implantação, contrapondo-se à tendência nacional de

expansão contínua da cobertura populacional por equipes16

.

O objetivo do presente estudo é analisar a política de APS desenvolvida no DF, no

período de 1979 a 2009, a partir de uma perspectiva processual e do uso do modelo dos

múltiplos fluxos ou multiple streams model17-18

, analisar a inter-relação entre os problemas, as

alternativas e o contexto político nos momentos de alternância de gestão, bem como identificar

os potenciais e limites da aplicação do modelo teórico na analise de políticas de saúde

brasileiras. Trata-se de uma análise do conteúdo da política (policy) setorial e sua inter-relação

com o processo político (politics) construído pelos governos locais19

no contexto analisado.

REFERENCIAL TEÓRICO

A escolha dos múltiplos fluxos se deu em função da amplitude das categorias que

compõem o modelo, da incorporação da ambiguidade nos processos decisórios sobre as

políticas públicas e da valorização da consistência das ideias17-18

. Essa abordagem baseia-se

nos trabalhos sobre formação da agenda das políticas públicas elaborada por Kingdon17

e

Zahariadis18

, mas sua origem é o modelo de decisão em organizações proposto por vários

autores20-21

. Fundamenta-se na ambiguidade nos processos decisórios decorrente da ausência

de clareza e consistência nas interpretações sobre a realidade, nas relações de causalidade e nos

objetivos a serem alcançados. A ambiguidade está presente na maioria das decisões em

organizações que enfrentam problemas complexos e nas quais interagem múltiplos atores com

preferências e identidades heterogêneas.

No âmbito das políticas públicas, Kingdon17

e Zahariadis18

preconizam a presença de

ambiguidade em função de três fatores: (i) participação fluida, ou seja, há grande rotatividade

dos atores envolvidos nas arenas decisórias; (ii) preferências problemáticas, isso é, os decisores

não compreendem com clareza o impacto de suas decisões e, portanto, não conseguem se

posicionar em relação às diferentes alternativas; (iii) tecnologias mal definidas, isso é, o setor

público é marcado por crescente interdependência, constantes disputas intra e inter

governamentais, conflitos jurisdicionais e contestações em relação à divisão de atribuições e

responsabilidades17-18

.

Ressalte-se que ambiguidade e incerteza são conceitos relacionados, mas distintos. A

ambiguidade vincula-se à ambivalência, ou seja, á presença simultânea de diferentes

interpretações, muitas vezes conflitantes, sobre um mesmo fenômeno. As incertezas decorrem

da ausência de informação. Consequentemente, a ambiguidade não pode ser caracterizada

como erro aleatório na decisão. Os efeitos da ambiguidade, distintos dos gerados pela

incerteza, afetam, sobremaneira, as bases do processo decisório, interferindo na conexão entre

problemas e soluções14-15

.

No modelo adotado, problemas e soluções vão sendo propostos de maneira mais ou

menos independente, formando uma espécie de “sopa primal” de ideias que estariam latentes

nas arenas decisórias. Esses problemas e soluções seriam selecionados conforme a atenção que

despertam nos tomadores de decisão, manifestando-se no surgimento de “janelas de

oportunidades”. Estas podem ocorrer devido à pressão para cumprir um cronograma

previamente definido, forçando o tomador de decisões a fazer escolhas; ou da pressão

decorrente de eventos imprevisíveis, como crises, epidemias ou desastres naturais que

demandam intervenções imediatas17-18

.

Kingdon17

, seguindo Cohen, March e Olsen21

, propõe que esse processo, nas políticas

públicas, poderia ser representado pela confluência de três correntes dinâmicas: dos problemas

(problems), das propostas ou alternativas (policies) e da política (politics). Sinteticamente,

pode-se dizer que as políticas surgem na agenda governamental seguindo um processo não

intencional que se caracteriza pela confluência dos três fluxos: 1) surgimento ou

reconhecimento de um problema pela sociedade em geral; 2) existência de ideias e alternativas

para conceituá-lo, originadas de especialistas, de investigadores, de políticos, de funcionários

públicos, dentre outros; 3) contexto político, administrativo e legislativo favorável ao

desenvolvimento da ação17-18, 21

. É importante destacar que a agenda pública constitui-se de

temas que, em dado momento, mobilizam a atenção de dirigentes governamentais e de

indivíduos fora do governo ligados a esses dirigentes17

, gerando decisões e, por vezes, ações

governamentais.

METODOLOGIA

Realizou-se estudo de caso do tipo rastreamento do processo (process tracing) de

formação da política22

, na forma de narrativa analítica23

, por meio do qual se reconstituiu a

política de APS do DF, a partir das categorias do modelo dos múltiplos fluxos17-18

.

O rastreamento de processo22

é uma metodologia de análise de políticas públicas que

emergem de um conjunto de eventos ou fenômenos de interesse científico, com o intuito de

gerar conhecimentos, testar teorias, identificar diferenças e semelhanças com outros fenômenos

e outras políticas. Nessa perspectiva, o processo é “a sequência de eventos que descrevem

como os fenômenos mudam ao longo do tempo” (pág. 338)24

e sua análise objetiva “explicar o

que, porque e como ocorreram as relações entre contextos, processos e resultados”(pág. 340)24

.

Foram entrevistados 20 informantes-chave que vivenciaram o processo da formação da

agenda, o processo decisório e a implantação da política de APS, de 1979 a 2009. Dentre esses

atores, incluíram-se secretários de saúde (gestores e ex-gestores), servidores públicos, equipe

do governo e deputados distritais e federais, escolhidos segundo a “técnica da bola de neve”

(snowballing technique) em que os respondentes identificam novos entrevistados17

. O roteiro

semi-estruturado permitiu a condução das entrevistas de forma flexível, com o intuito de

mapear os eventos que culminaram nas mudanças. As entrevistas foram gravadas após a

assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido e transcritas em sua totalidade.

Cada entrevistado recebeu um código “E” e um número da sequencia da entrevista. O estudo

foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da SES-DF, Parecer 219/2008.

Realizou-se análise documental de forma complementar, em publicações do MS e SES-

DF – incluindo manuais, portarias, relatórios técnicos e financeiros – em reportagens de

jornais, artigos, teses e dissertações, dos anos de 1980 a 2009. A análise dos documentos e das

entrevistas foi operacionalizada com o software NVIVO8, produzido pela QSR International®.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

O desenvolvimento da política de APS no DF foi dividido em cinco Episódios, (Quadro

1) conforme os planos que a adotaram como eixo estruturante da política de saúde. Na análise

do fluxo dos problemas identificam-se as questões que conduziram a APS à agenda do

governo. No fluxo das propostas de mudanças arrolam-se as ideias e as alternativas que

competiram com o modelo de APS, e identifica-se a forma como a proposta evoluiu após sua

implementação. No fluxo político são analisados os contextos políticos nacional e local que

influenciaram as decisões.

Quadro 1- Planos de saúde do Distrito Federal, no período de 1979 a 2009

1979 a 1994 1995 a 1998 1999 a 2002 2003 a 2006 2007 a 2009

Plano de

Assistência a Saúde

no Distrito Federal

Plano de

Reformulação do

Modelo

Assistencial e

Programa Saúde

em Casa

Programa Saúde

da Família

Programa

Família

Saudável

Estratégia

Saúde da

Família

Plano de Assistência à Saúde no Distrito Federal (1979 a 1994): a introdução da APS na

agenda do governo

O período compreendido entre 1979 e 1994 teve como evento central a proposição e

implantação de mudanças, por meio de um Plano de Assistência à Saúde, fundamentado nos

princípios da APS22-24

, de vez que a presença de indicadores demográficos, epidemiológicos e

sociais desfavoráveis identificados na análise do fluxo de problemas demandava a busca de

novas soluções. Além disso, o país enfrentava uma crise financeira do INAMPS, órgão

financiador do sistema de saúde, com falência do modelo médico assistencial centrado em

hospitais e procedimentos de alto custo25-27

.

O Plano incluía diretrizes oriundas de países europeus baseadas no ideário de Alma

Ata, em consonância com o Programa das Ações Integradas de Saúde proposto pelo do

Ministério da Previdência e Assistência Social25-27

. Tanto nacional quanto internacionalmente

propugnava-se a formação da agenda em torno das ações básicas, da medicina comunitária, da

participação popular e da extensão de cobertura1-2

dando a necessária ambiência ao plano

proposto26-27

.

Quanto ao fluxo de propostas, cabe salientar que as entrevistas com os atores-chave

apontaram forte disputa entre dois modelos de atenção a saúde, ou seja, a proposta de APS, que

resgatava a abordagem integral, coletiva, a participação da comunidade, a assistência em redes

de cuidados de complexidade crescente para ampliação das possibilidades de acesso, em

oposição ao modelo curativo, hospitalocêntrico, centrado em especialidades médicas, até então

vigente no país25

.

As ideias recorrentes entre os grupos eram que “se os recursos usados na atenção

primária fossem aplicados na ampliação dos hospitais, resolveriam os problemas da população”

(E1, E2 e E3), que “os profissionais estavam formados para atuar no modelo hospitalar e por

especialidade” (E2 e E4), sendo desafiados ao trabalho “como generalistas dentro das suas

especialidades e isto não daria certo” (E5). O contexto político de ditadura militar do início da

década de 802,14

, com forte centralização administrativa e decisória, foi decisivo para a

permanência do modelo tradicional.

Iniciados os anos 90, o DF conquista a autonomia política, abrindo-se espaço para a

superação da origem burocrática de capital do país. Nesse processo destacou-se a presença de

grupos conservadores e de práticas de clientelismo nas instâncias formais de poder,

contrapondo-se a uma base social ativista, permeada pelos movimentos contestatórios do

período28

. Com a emergência de grupos de oposição, a evolução da política de APS, inovadora

em sua origem, vai perdendo vitalidade, como estratégia de mudança de modelo assistencial,

conforme sumariza um dos entrevistados:

[...] este processo de abertura política, obviamente importante para a

população, trouxe para a saúde, a ideologia partidária, além da setorial

e as dificuldades de alinhar as discussões políticas à lógica do setor

(E2).

À luz do método proposto, observa-se que a ambiguidade decorrente das diferentes

interpretações e preferências dos atores17-18

sobre o modelo adequado ao DF, associada às

“dificuldades dos gestores da saúde em lidarem com a oposição ao Plano” (E2 e E3) e à

“acelerada expansão urbana” (E1-5), em um contexto de transição democrática, constituíram

eventos que interferiram na gestão da política e no curso das ações29

. Essa dinâmica corrobora

os estudos que aplicam o modelo dos múltiplos fluxos e confirma que a convergência de

diferentes perspectivas dos atores com a baixa sensibilização para a proposta em governos não

democráticos, influenciam a implementação de politicas que constam na agenda

governamental29-30

.

Plano de Reformulação do Modelo Assistencial (REMA) e o Programa Saúde em Casa

(PSC) de 1995 a 1998: competição entre o modelo tradicional de APS e o Programa Saúde

em Casa

No Episódio 2, segundo os três entrevistados, os problemas recorrentes que capturaram

a atenção dos gestores foram o “esgotamento do modelo hospitalar, a insuficiência na oferta de

serviços e a falência da APS na forma como estava implantada até então no DF”(E6, E7, e E8).

Os entrevistados referem-se, ainda, à pressão normativa do MS para a reorganização do

sistema de saúde conforme “previsto na Constituição Federal e nas Leis do Sistema Único de

Saúde” (E9). Em âmbito nacional, o Saúde da Família entra para a agenda do governo em

1994, constituindo a grande aposta para a implementação dos princípios do SUS7-12

.

Em resposta à pressão normativa e política, o governo local propôs, para os dois

primeiros anos, o Plano de Reformulação do Modelo Assistencial (REMA)29

, privilegiando

estratégias do modelo tradicional de APS baseado em centros de saúde e de fortalecimento da

gestão e do controle social11,31

. Em 1996, o Saúde da Família é enfatizado na agenda do MS,

com a criação do Piso da Atenção Básica7-12

, proposta adotada pelo DF, sob a denominação

Programa Saúde em Casa (PSC). As divergências detectadas na forma de implantação revelam

disputas intragovernamentais, características de decisões ambíguas no âmbito das políticas

públicas, conforme o modelo dos múltiplos fluxos17-18

.

O desenho de implantação do PSC incluía, ainda, a parceria com o terceiro setor, a

terceirização de profissionais e a locação de imóveis para as Unidades Básicas de Saúde. A

essas estratégias de flexibilização administrativa adotadas pelo governo local credita-se o

alcance de 78% de cobertura populacional do programa em 1998. Essa proposta contemplou,

ainda, “o alinhamento técnico e político entre as agendas da saúde nacional e local” (E8)

pressuposto relevante para o processo de descentralização das politicas públicas propostas pelo

governo federal e para possibilitar a inter-relação dos fluxos no nível local17-18

.

O Programa Saúde da Família, reimplantado entre 1999 a 2002: incrementalismo na

política de saúde

Atores que vivenciaram o Episódio 3 assinalam que o fluxo de problemas esteve

imbricado no processo de operacionalização das mudanças na APS, o que evidencia crise

interna, devido à interrupção do PSC, à demissão de trabalhadores e ao fechamento de

unidades de saúde. Dentre as motivações mais citadas para a decisão da interrupção

intempestiva do Programa Saúde em Casa, assinala-se a excessiva “partidarização política do

PSC” (E10), considerado como “um grande celeiro de votos” (E11), ao “não realizar concurso

público para contratação de ACS” (E10) e “abusar de nomeações de profissionais para as

chefias das unidades de saúde” (E11).

Na evolução política, foram observadas características de path dependence11

, uma vez

que decisões tomadas pelo governo anterior determinaram a sua trajetória numa gestão de

oposição. Paradoxalmente a medida fragilizou o governo, expondo-o a novas pressões

externas, especialmente do MS e da oposição local, levando-o a reimplantar a iniciativa com o

nome original – Programa Saúde da Família (PSF)32

. Na agenda federal, o PSF estava

fortalecido, atrelado ao financiamento e às estratégias de descentralização da gestão dos

serviços por meio das Normas Operacionais de Atenção a Saúde dos anos 2001 e 20027-12

.

A reimplantação do PSF no DF se deu por meio da parceria com o terceiro setor, tal

como ocorrera no Episódio 2. Destarte, a organização da atenção primaria pautou-se pela

tentativa de acomodar dois modelos: o tradicional, desenvolvido nos Centros de Saúde por

servidores públicos e o PSF, organizado em residências alugadas nas comunidades assistidas,

com profissionais de saúde terceirizados32

. Para minimizar a disputa entre os modelos, adotou-

se a estratégia do “uso comum do espaço físico”(E11) e assumiu-se “a diminuição das

diferenças salariais entre os profissionais do PSF e da SES-DF” (E12), com a criação de

gratificação salarial para os servidores públicos que aderissem aos princípios do PSF 11,3

. A

despeito dessas estratégias, a cobertura populacional pelo PSF não ultrapassou os 11%,

creditados a “baixa adesão dos profissionais de saúde, especialmente dos médicos ao PSF”

(E11), bem como a sua “inadequada formação” (E11 e E12).

Na análise das alternativas em disputa, observou-se o incrementalismo17-18

de ideias

presentes na politica de APS que, ao reimplantar o PSF, adota estratégias similares ao PSC,

interrompidas no inicio do mandato governamental. Destaca-se, ainda, um contexto de forte

ambivalência no processo decisório, com interferência na conexão entre problemas e

soluções17

, o que explicaria o fraco desempenho da politica no período, medido pela singular

cobertura populacional das equipes de PSF15

.

Consonante o modelo de análise adotado observou-se que a política foi tomando

conformações decorrentes da arena decisória, forçando a abertura de uma janela de

oportunidade, pela pressão em retomar compromissos entre os governos local e federal17-18

. O

contexto de interdependência politica e financeira ampliou a ambiguidade no processo

decisório17-18

, gerando baixa implementação do PSF.

O Programa Família Saudável (2003 a 2006): Estratégia de Saúde da Família rebatizada

No Episódio 4 evidenciou-se forte interferência do contexto político no processo

decisório sobre a Atenção Primária. Em 2002 partidos de oposição assumiram o poder nacional

e local, ensejando um cenário de polarização partidária, em um clima de disputas e

questionamentos sobre os resultados das urnas, caracterizado por um dos entrevistados como

“uma ressaca da eleição” (E14) na qual “não se aceitou o resultado das urnas e partiu-se para a

justiça” (E15). Os anos 2003 e 2004 foram marcado por um „clima de incertezas‟ na gestão de

saúde local, configurando uma janela de oportunidade parcialmente aberta, conforme Kingdon

e Zahariadis17-18

.

Em âmbito nacional, a Atenção Primária seguia como aposta para a mudança do

modelo assistencial e ampliação do acesso da população aos serviços de saúde, com o

fortalecimento do Projeto de Expansão da Estratégia de Saúde da Família, em parceria com o

Banco Mundial, bem como pela manutenção dos incentivos à expansão de cobertura e à

formulação da Politica Nacional de Atenção Básica (PNAB) por meio da Portaria Nº 648 de

20067-12,33

.

No DF, o novo governo tem início sob forte pressão, devida à interrupção do PSF no

ano anterior com base em “denúncias de irregularidades na parceria com a entidade que até

2002 contratava os profissionais” (E14), as quais culminaram em indicação, pelo Tribunal

Superior do Trabalho, de demissão de todos os trabalhadores34-35

. Por sua vez, postulava-se a

reorganização da APS, diante da “baixa resolutividade dos Centros de Saúde” na opinião de

seis entrevistados (E2, E12, E13, E14, E15 e E16), e da “ausência de interação entre os

diferentes níveis de atenção” (E12) implicando “dificuldades de acesso da população às

especialidades”(E14). Essas questões dominam o fluxo de problemas do período, forçando a

reimplantação da ESF sob a denominação de Programa Família Saudável (PFS)36

.

Para tanto, havia necessidade de contratação de quantidade expressiva de profissionais

e criação de unidades básicas de saúde, medidas improváveis dadas as condições da SES-DF.

A estratégica escolhida foi a retomada da parceria com o terceiro setor, pela terceira vez

consecutiva, caracterizando medidas incrementais na gestão17

. Entretanto o cenário nacional se

modificara pelas novas diretrizes aprovadas para o SUS, que propunham a “desprecarização do

trabalho” em oposição à “flexibilização dos vínculos de trabalho”, estimuladas nos dois

mandatos anteriores do Governo Federal37

.

A baixa aceitação pública da parceria com o terceiro setor ensejou a mobilização dos

órgãos de controle, especialmente do Ministério Público, do Tribunal de Contas e do

Ministério Público do Trabalho do Distrito Federal34-35

, inviabilizando a expansão do PFS. As

decisões, tomadas durante a transição do governo federal, num ambiente de mudanças na

agenda pública e carregado de incertezas quanto às diretrizes para o SUS, fazem emergir

cenário de conflitos jurisdicionais e contestações, interferindo no desenvolvimento da política

de saúde17-18

. Com efeito, a cobertura populacional por equipes do Programa Família Saudável

no DF oscilou entre 6% em 2004, caindo para 3,5% no ano de 200615

.

Em relação ao fluxo das propostas, o modelo de atenção primária buscava conjugar o

paradigma tradicional com a ESF, numa abordagem integrada, conforme lembra um dos

entrevistados:

“O modelo proposto buscava integrar a organização familiar como organização

sistêmica e a lógica do município saudável enquanto integralidade da assistência

à saúde... articulava os princípios do Bandeira de Melo, do PSC, do PSF fazendo

um mix conforme cada regional. Em síntese, o projeto resgatava toda a evolução

histórica do DF em relação à APS, incorporava tecnologia e usava todos os

demais equipamentos sociais em conjunto com a saúde.” (E2)

A divergência entre os entrevistados demonstra a ambiguidade do processo decisório,

percebendo-se posições ideológicas em relação à formulação do Família Saudável, identificado

como uma “disputa por siglas” e “maior preocupação por definir slogans e não políticas”

(E12). As ambiguidades associadas ao clima de denúncias de corrupção, à fragilidade do

Governo e à baixa implementação do Plano, enfraqueceram o Saúde da Família como principal

modelo de organização da APS. Todavia, consonante o modelo dos múltiplos fluxos, abre-se

uma típica janela para a questão dos vínculos trabalhistas, que saem do espaço da micropolítica

e ganham status na macro política local. Tais efeitos estão presentes em outros estudos,

confirmando que uma janela de políticas públicas contribui para a entrada de questões

correlatas na agenda17-18

.

A continuidade (?) da Estratégia Saúde da Família no período de 2007 a 2009

O Episódio 5 ocorre num contexto de continuidade do governo federal e mudança na

administração local. A PNAB seguia na agenda do Ministério da Saúde, registrando-se uma

cobertura populacional pelo Saúde da Família de 50,7% e de 60,8%, por Agentes Comunitários

de Saúde, presentes em todo o país, atingindo aproximadamente 5.300 municípios14

.

A manutenção da APS na agenda local deveu-se a problemas ligados à “ruptura da

parceria com entidade do terceiro setor e na iminente descontinuidade no PFS” (E20), bem

como na “manutenção do secretário de saúde e sua equipe” (E20). A contratação dos

profissionais no período de transição, 2006/2007, mobilizou gestores, órgãos reguladores e

parlamentares na busca de alternativas para impedir a interrupção do programa com a demissão

em massa de trabalhadores. Entretanto, na percepção dos entrevistados, a ideia recorrente era

de que a atenção básica fora “abandonada” (E17),havendo “falta de credibilidade dos CS pela

população” (E17 e E18), dificuldade de “fixar os profissionais em áreas distantes,

especialmente os médicos” (E17 a E20), bem como de lidar com “a formação inadequada dos

profissionais de saúde para atuarem na atenção básica” (E18). A fraca adesão dos profissionais

à ESF ficou evidenciada nas desistências dos aprovados nos concursos públicos e/ou pedidos

de demissão, quando lotados nas UBS11

.

No fluxo de problemas corroborou-se a dependência de trajetória9, presente também

nos três Episódios anteriores, evidenciada pela repercussão negativa da forma de contratação

de pessoal e pelas denúncias de corrupção, determinando a entrada de questões da saúde na

agenda da nova gestão. Diante da crise em relação aos vínculos flexíveis, os decisores foram

impelidos a adotar o regime estatutário a ESF 13

.

No fluxo das alternativas observou-se que o Plano de Reorganização da APS38

abandona a terceirização de vínculos trabalhistas como estratégia de expansão da cobertura

populacional por equipes de ESF. Paradoxalmente, o documento não apresenta soluções para o

problema dos limites fiscais frente à ampliação do número de servidores, tampouco dialoga

com o Plano de Saúde 2008-2011, que já sinaliza a proximidade dos limites prudenciais da Lei

de Responsabilidade Fiscal37

. Nesse sentido o Plano apresenta intenções mas peca nas

proposições operacionais para o fortalecimento da politica de saúde.

Ainda nesse fluxo, observou-se uma retomada das diretrizes do MS para a atenção

primária, “buscando um alinhamento das agendas para recuperar as histórias conturbadas

anteriores e fazer a mudança cultural dentro da SES” (E19). Isso porque, segundo os dirigentes,

a política de atenção primária local não guardava completa coerência com a PNAB e esse

alinhamento era necessário11,33

.

Em suma, optou-se por propostas capazes de responder às fragilidades do sistema de

saúde local, sumarizadas a partir das entrevistas, a saber: buscar respaldo na PNAB, realizar

concurso público para as equipes da ESF, eliminando a contratação terceirizada; criar um

programa de residência em Medicina de Família e Comunidade, com salários atrativos para

fixar os médicos nas equipes; construir UBS, abolindo a locação; implantar o sistema de

classificação de risco nas emergências para alterar os fluxos dos pacientes, dentre outras. É

importante destacar que, em âmbito nacional, a atenção primária já incorporava uma visão

ampla da APS como coordenadora do sistema de saúde e propunha estratégias abrangentes de

fortalecimento da ESF, como a criação dos Núcleos de Apoio a Saúde da Família33

.

Na questão política, nos dois primeiros anos de governo “buscava-se, na saúde, uma

maior visibilidade ao governador” (E19) e mantinham-se “relações de apoio com intercâmbios

técnicos entre SES-DF e MS”, configurando ambiência favorável a mudanças na APS, situação

que perdurou até o final de 2009. Contudo, o Plano saiu da agenda no contexto dos escândalos

de corrupção que, embora presentes desde o Episódio 3, no final de 2009 e 2010 envolveram os

três poderes, culminando com a prisão do Governador40

. Essas circunstâncias podem explicar a

fraca implementação da ESF que, em 2009, mantinha-se em 12,4% de cobertura populacional

por equipes de Saúde da Família e em 16,5%, por ACS15

.

Na perspectiva dos fluxos múltiplos, a política de APS se caracterizou por um processo

em que as soluções foram propostos de maneira mais ou menos independentes dos problemas,

em função da atenção que despertavam nas arenas decisórias. A implantação das decisões,

todavia, foi influenciada pelo contexto político14-15

, caracterizando a dependência de trajetória,

na qual as decisões tomadas ao longo do tempo definiram os desdobramentos e constrangeram

mudanças9. Além disso, a evolução da politica foi demarcada pelo incrementalismo de ideias

paralelo a movimentos de legitimação das ações políticas de determinados grupos no poder e

recorrentes crises de corrupção, produzindo instabilidades e incertezas nos valores e normas

sociais40

.

CONCLUSÕES

A inter-relação dos problemas, das propostas e do meio político que promoveu a

inserção e a manutenção da APS na agenda do governo local caracterizou-se por contextos de

forte ambiguidade e incertezas, interferindo nas decisões, no fluxo politico e de problemas. No

fluxo das alternativas, observa-se que a política nacional de saúde foi a principal fonte de

alternativas, fortalecendo a APS, no caso das diretrizes específicas e fragilizando-a, no caso das

diretrizes que alteraram as escolhas sobre os vínculos com os profissionais de saúde. No DF, a

parceria com o terceiro setor tornou essa questão objeto de embates políticos, jurídicos e

trabalhistas, produzindo baixa aceitação social do Saúde da Família em todos os Episódios. A

despeito das questões da politica setorial, a corrupção se configura como fenômeno que mais

tem interferido para a reduzida priorização da atenção primária no DF , e segue como desafio

a ser enfrentado no contexto da gestão das politicas públicas locais.

Em relação ao modelo dos múltiplos fluxos, as principais contribuições e potencialidades

deste para a análise das políticas de saúde no âmbito do SUS são: a – a incorporação da

ambiguidade nas decisões; b - a valorização da consistência das ideias contidas nas propostas; c

- a análise das diferentes interpretações sobre os problemas complexos da saúde brasileira

pelos tomadores de decisão; d – a influência da macropolítica, das relações

intergovernamentais e da sociedade civil na formação da agenda pública; e - o exame acurado

da atuação dos atores e dos empreendedores nos processos decisórios locais, nacionais e nas

arenas políticas. Os limites do modelo na análise das políticas públicas de saúde do Brasil

constituem-se em: a - baixa capacidade preditiva; b - ênfase descritiva dos aspectos

situacionais e temporais das mudanças políticas; c - foco na atuação dos atores e suas relações

interpessoais em detrimento do marco institucional que delimita suas decisões. Para aumentar o

potencial analítico do modelo, recomenda-se a combinação deste com outros constructos

teóricos que possibilitam abordar o peso das instituições, do tempo e da historicidade das

mudanças políticas.

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