ASOCIACION DE PA TOLOGIA RESPIRATORIA

Sesió12 del día 19 de mayo de 1972

BRONCONEUMOPATfAS CRONICAS Y DÉFICIT DE ALF A.-ANTITRIPSINA

c. ROZMAN, A. AGUSTÍ VIDAL, M. BRUGUERA CORTADA, A. COROMINAS· VILARDELL, F. DÍAZ PÉREZ, A. G.-PANIZO, R. RODRÍGUEZ ROISIN, y

G. VÁZQUEZ MATA

l. IMPORTANCIA DEL DÉFICIT DE ALFA.-ANTITRIPSINA EN BRONCONEUMOLOGfA

C. ROZMAN y A. AGUSTÍ VIDAL

A los médicos siempre nos ha preocupado este factor desconocido y poco mensurable, ya evocado por ÜSLER en 1907 en su «Tratado de Medicina», al que llamamos «terreno». En el campo de las enfermeda­des respiratorias ha ocurrido igual y ya en tiempos de la Tisiología clásica pronto aprendimos que unos pacientes con muy pocos antibió­ticos, o sin ellos, podían acabar curándose de una manera muy sólida, mientras que otros emprendían irremediablemente el camino de la tisis a pesar de todos nuestros cuidados .

En otras muchas enfermedades broncopulmonares ocmre lo mismo. ¿Por qué hay quien «Se hace bronquítico» con bien poco «esfuerzo» y por qué otros no presentan el más pequeño signo de esta enfermedad a pesar quizás de su tabaquismo exagerado y de un ambiente laboral propicio a contraerla? ¿Por qué estos «catarros invernales descenden­tes» a repetición en unos y su rareza en otros?

El descubrimiento de los individuos atópicos con su carga personal y familiar tan marcada que hoy podemos cuantificar muy elegantemente mediante la determinación de las lgE, ya puso al médico sobre la pista de estas posibles alteraciones ligadas a la constitución y que otros descubtimientos posteriores han venido incesantemente a ampliarlas y enriquecerlas. Nos referimos a este otro gran grupo de enfermos capa­ces de reaccionar frente a noxas inhaladas de una manera muy distinta a como lo hacen estos pacientes atópicos, no ya gracias a reaginas cir­culantes, sino a anticuerpos precipitantes, o precipitinas, detectables también en el suero de los mismos, confiriéndoles un cuadro clínico y patológico absolutamente distinto del asma bronquial: las alveolitis alérgicas extrínsecas.

C. ROZ~1A'Il Y COLS. DÉFICIT DE ALFA-E-ANTITRIPSJNA 71

Nos referimos también a las manifestaciones pulmonares de la fi­brosis quística con su imposibilidad hereditaria de lograr una secreción bronquial normal y que se puede confirmar por las al teraciones elect ro­líticas del sudor bien sabidas de todos ustedes.

Y dentro de esta línea de descubrimientos, el fraccionamiento, pri­mero químico y después electroforético, de las proteínas plasmáticas, con el hallazgo de hipoglobulinemias relacionables con los episodios de infección bronquial de cíertos enfermos, vino a inaugurar un nuevo mundo en la patología general y en la neumológica en particular, que indudablemente, sólo hemos empezado a entrever.

En 1962 ScHULZE ( 1 ), hace exactamente diez años, aísla en el plas­ma humano una proteína dotada de un alto poder inhibidor de la tripsina que, por alinearse en la zona electroforética de las alfaglobuli­nas, le llamó alfa¡-antitripsina. Sólo un año más tarde, LAURELL y ERXKSSON (2) encuentran que esta alfa-1-antitripsina estaba notoriamente disminuida en tres de cinco pacientes portadores de enfisema juvenil con lo que sientan la relación entre déficit de alfa-1-antitripsina y bron­coneumopatías crónicas. En 1964, ERIKSSON (3) demuestra que este déficit se halla ligado a la herencia y en 1968 FAGERHOL ( 4) ve que existen gran número de variantes de este alfa-1-antitripsina, y que no sólo inhibe a la tripsina, sino a todo un sistema de enzimas proteolíticas o proteasas por cuyo motivo prefiere llamarle sistema Pi (protease in­hibitor o inhibidor proteásico ).

Desde entonces se han sucedido los trabajos en los que se describen la asociación de estos déficits de alfa-1-antitripsina (alfa-1-AT) a ciertas bronconeumopatías crónicas (nosotros hemos tenido ocasión de revisar más de un centenar) y con una incidencia que varía según la naturaleza de la población estudiada. Mientras que para la población normal parece que el déficit absoluto es muy raro, oscilando entre 0,5 y 1 por mil, entre los bronconeurnópatas crónicos este porcentaje es mucho más elevado (de un 1 a un 4 %) y si seleccionamos únicamente a los enfi­sematosos juveniles o relativamente jóvenes (menores de 50 años) la cifra puede llegar a ser muy importante, así como la incidencia de casos familiares, con el bien entendido que estas cifras son aproximadas dada Ir. disparidad de técnicas empleadas y de poblaciones estudiadas. Capa­cidades antitripsínicas disminuidas, aunque sin llegar al déficit absoluto, pueden hallarse acompañando a btonconeumopatías crónicas diversas.

Antes de proseguir quizás sea intetesante hacer hincapié sobre algu­nas consideraciones de tipo práctico:

Que alfa-1-AT no equivale a alfa-1-globulina, si bien es su cons­tituyente principal, y que la determinación simple en un protei­nograma de las alfa-1-globulina no sirve para deducir déficits

72 Al'lALES DE MEDICINA

probables de alfa-1-AT por resultar un procedimiento dema­siado grosero.

- Que estos défid ts pueden cuantificarse no sólo determinando la cantidad de alfa-1-AT en el suero, valores normales de 240 a 540 mgs % ), sino también valorando lo que se ha dado en llamar TIC, del inglés tripsin inhibitor capacity o capacidad de inhibición de la tripsina, es decir, el poder que tiene un deter­minado plasma de inhibir unas cantidades sabidas de una trip­sina conocida. Naturalmente esta determinación no valora única­mente la alfa-1-AT, sino otras proteínas, ciertamente menos im­portantes en cuanto a cantidad, pero dotadas también de poder antiproteasa. Se puede expresar en mgs. de tripsina inactivada por 1 ml. de suero del paciente, o en porcentajes de inhibición. Si se expresa en mgs. los valores normales oscilan alrededor de 1,25 mgs. (entre 1 y 1,50 mgs.) y si en porcentajes, entre 55 y 75% . Que existen déficits absolutos o completos y déficits relativos o incompletos, estos últimos, como decíamos, mucho más frecuen­tes para los que los aiterios de diagn6stico deben abarcar no sólo las cifras halladas de TIC y de alfa-1-AT más o menos de­ficitarias y concordantes, sino también una anamnesis familiar positiva.

En esta comunicación previa, se presentan las pnnucras de la in­vestigación de la alfa-1-AT en nuestro país, fruto de una metódica de trabajo en gran· parte original debida a la labor continuada y tenaz del Dr. VÁZQUEZ, dirigido por el Dr. COROMINAS-VILARDELL y secundados por los doctores DíAZ PÉREZ, A. GONZÁLEZ PANIZO y R. RODRÍGUEZ RorsiN, a quien damos nuestras más sinceras gracias.

II. CASUíSTICA PROPIA

F. G. DíAZ PÉREZ, A. P ANIZO, y R. RODRÍGUEZ ROISIN

Dentro de la modesta castústica que comporta, hemos tenido la suerte de poder aislar uno de estos raros casos de déficits absolutos, correspondiente a un enfisema juvenil, y un déficit relativo del que re­sultaba portador una enferma asmática.

Hemos realizado más de un centenar de determinaciones de la alfa-1 -antitripsina, de las que hemos seleccionado 54. Con ellas, se han hecho dos grupos, uno más numeroso, constituido por personas dadas por normales, que se han utilizado como control, y otro de menor vo­lumen numérico, de pacientes afectos de cuadros diversos dentro de la patología respiratoria.

C. ROZMAN Y COLS. DÉFICIT DE ALFA·E·ANTITRIPSJNA 73

Los resultados obtenidos en ese primer grupo (personas normales), con un total de 40 determinaciones, fueron los siguientes (fig. 1 ):

Los valores de alfa-1-antitripsina oscilaron entte 240 y 540 mgs % con una media de .390 mgs %. E[ T .I.C. de los mismos expresados en tantos por cien iba del 55 % al 75 % con una media del 65 % . El T.I.C. expresados en mgs. por ce de suero daba los valores de 1 a 1,51 mgsjcc con una media de 1,25 mgs/cc.

El segundo grupo incluía a 14 pacientes con distintas afecciones res­piratorias que agrupadas eran (fig. 2): 4 Broncopatías crónicas obstruc­tivas ; 4 Bronquitis recidivantes; 2 Enfisemas pulmonares, 2 Tuberculo­sis pulmonares; 1 Bronquiectasia y 1 Neumonía lobar.

Fueron practicadas idénticas determinaciones que en el grupo ante­rior obteniendo los siguientes resultados (fig . .3 ): alfa-1-antitripsina de 210 mgs% a 360 mgs %, media de 293 mgs % . T.I.C. en tanto por

ESTUDIO DE LA ALFA-1-ANTITRlPSINA EN PERSONAS NORMALES

ALFA-1-AT (mg %)

T.I.C. (%)

240 mg%

540 mg%

55%

75%

1 mg/cc

Media

.390 mg%

65 9ó

T.I.C. (mg/cc) . . . . . . 1,25 mg/cc 1,51 mg/cc

FIG. l.

PATOLOGíA DE LOS PACIENTES ESTUDIADOS

ENFISEMA PULMONAR . . . BRONCOPA TtA OBSTRUCTIVA BRONQUIECTASIAS BRONQUITIS RECIDIVANTE NEUMONíA ...... . TUBERCULOSIS PULMONAR

FIG. 2.

2 4 1 4 1 2

74 ANALES DE MEDICIN;\

ESTUDIO DE LA ALFA-1-ANTITRIPSTNA EN PATOLOG!A PULMONAR

ALFA-1-AT (mg %)

T.I.C. (%)

210 mg%

.369 mg%

5.3,4%

85%

Media

29.3 mg%

70%

1 mg/cc . . . . . . . 1,.3 mg/cc T.I.C. (mg/cc)

1,6 mg/cc

FrG . .3.

ciento del55,4% al 85 % media del 70 % en mgs por ce entre 1 y 1,6

mgs con una media de 1,32 mgs. Está ausente de este grupo una paciente que con el diagnóstico clí­

nico de bronquiectasia arrojaba valores de alfa-1-antitripsina con défi­

cit parcial. Por no disponer de anamnesis completa ni de historia fami­

liar no está incluida entre los casos deficitarios encontrados. Se ha determinado también la alfa-1-antitripsina en tres pacientes

con fibrosis quística del páncreas y en dos afectos de ataxia telangiec­

tasía encontrando valores dentro de los límites normales. Finalmente, diremos que existen determinadas condiciones, unas

fisiológicas y otras inducidas que pueden modilicar los valores de la

alfa-1-antitripsina, ya sea aumentándolos como en el embarazo, la toma

de anovulatorios, la corticoterapia prolongada y en las infecciones; o

bien disminuyéndolos como en el síndrome nefrótico, las insuficiencias

hepáticas avanzadas y los estados de desnutrición importante.

Apa~te estos 54 casos, 40 correspondientes a población normal y

14 a diversos bronconeumópatas no seleccionados, pero con resultados

que se sitúan dentro de los límites hallados en la población normal,

hemos podido objetivar tm déficit relativo, correspondiente a una en­

ferma asmática, y otro absoluto en un paciente portador de todos los

atributos de un enfisema juvenil. Por su interés se describe a continua­

ción las circunstancias que concurrían en ambos casos:

Caso n.• 1: Asma y déficit relativo de atfa-1-antitripsina: M.• D. G. ]., de 22 años, padres sanos, dos hermanos sanos, y uno muerto de

«bronconeumonía» a los 2 meses. Antecedentes fisiológicos normales y patológicos

sin interés, a excepción de eccema de lactante y episodios de rinitis obstructiva

C. ROZMAN Y COLS. DÉFICIT DE ALFA·1-ANTTTRIPSJNA 75

aperiódica desde pequeña. Al año de edad inicia ataques asmáticos típicos que duran algunas horas, sin ritmo estacional ni influencia climática. A los 8 años se practica amigdalectomía y adcnoidectomía sin que se obtenga mejoría alguna. No existe eosinofilia, no le molesta el polvo y las pruebas alérgicas cutáneas repetida­mente ensayadas resultan unas veces negativas y otras sólo ligeramente positivas; no obstante, es sometida a tratamiento hiposensibilizante específico y a vacuno­terapia durante dos años, con lo que se obtiene una apreciable mejoría, disminu­yendo la frecuencia y la intensidad de los ataques, de modo que desde los 17 aiios a los 22, ios síntomas se limitan a pequeños broncoespasmos de corta duración que ceden con una nebulización broncodilatadora o con la ingestión de un prepa­rado cfedrínico. Los últimos exámenes practicados confirman la ausencia de eosi­nofilia y de oosióvidad cutánea a Jos neumoalérgenos habituales. En la exploración física se aprecia una aspiración alargada y sibilante, y el estudio de la función ventilatoria indica una capacidad vital (CV) de 3190 mi ( = 100% ), un volumen espirado máximo al primer segundo (VEMS) de 2120 mi (=83 %) con un índice VEMS X 100/CV de 66 y una prueba broncodilatadora poco valorable ( + 13 % ). En la radioscopia diJ1ámica se aprecia una hiperclaridad de los campos pulmonru;es, con horizontalización de los espacios intercostales y bases descendidas y poco desplazables (2 cms.). En la radiografía se puede comprobar una trama vascular más bien pobre. En sLuna, um1 radiología compatible con la de un enfisema.

El estudio enzimático de la paciente arrojó las siguientes ci(ras:

Capacidad de inhibición (TIC) en % Dosificación de la alfa-1-AT

Valores normales en V atores hallados nuestro laboratorio

62% 205 mgs

55-75% 390 ±150 mg (390±150 mg) (de 240 a 540)

es decir, valores claramente deficit~rios. El estudio enzimático de la madre y de sus dos hermanos indkó la existencia

de otro déficit, aunque sin expresión clínica de ninguna clase (P.G.)

M. J. (madre) A. G. (hermano) P . G. (hermana}

T.I.C. (%)

86,99% 63,97 % 41,20%

Alfa-1-AT

552 mg 432 mg 305 mg

Como se indica en el comienzo de esta comunicación, pudiera discutirse si en este caso estamos ante un auténtico asma o no. A favor de tal diagnóstico iría el inicio precoz del síndrome clínico, la asociación con eccema de lactante, lo recor­tado de sus crisis, la mejoría obtenida con un tratamiento hiposensibi lizante y la conservación de la función vemilatoria. Pero también es defendible la h ipótesis de una reacción asmática injertada sobre un enfisema juvenil , para cuyo diagnóstico carecemos de datos más objetivos {pruebas de difusión, histología, etc.). Sea como sea, creemos de interés por ser inédito en nuestro país, la comunicación de este caso de asma bronquial asociado a l.lll déficit familiar de alfa-1-antitr ipsina.

Caso n.• 2: Enfisema izzvenil y déficit absoluto de alfa-1-antitripsina:

Se trata de un paciente varón de 24 años de edad, soltero y de profesión en­cuadernador, entre cuyos antecedentes destaca el ser un importante fumador desde joven. Ingresa de urgencia por presentar desde hace dos semanas, fiebre vesper-

76 ANALES DE MEDICJNA

tina, elevada (.39-40• C), mal estado general, tos discreta y expectoración blanco· amarillenta abundante.

Desde hace un año, disnea a los grandes esfuerzos y tos matutina, seca y severa que, en ocasiones, se asocia con expectoración amarillenta. Esporádicamente refiere sibilancias. Dicho cuadro sufre oscilaciones más o menos importantes hasta el momento de su ingreso, habiendo sido medicado con diversos antibióticos y vacunas, de resultados poco efectivos.

A la exploración clinica, se observa un paciente en mal estado general, febril, normotenso, con herpes labial. En aparato respiratorio, sonido timpánico difuso, vibraciones vocales conservadas y murmullo vesicular atenuado con espiración alar· gada y discretas sibilancias. En b9.se de hemitórax izquierdo, submatidez, vibra· dones vocales disminuidas y estertores crepi rantes no consonantes. E l resto de aparatos y sistemas es normal.

En la radiografía de tórax, destaca una imagen densa, de límites poco precisos, no homogénea, siruada a nivel paracardíaco izquierdo, correspondiente al segmento póstero-basal del lóbulo inferior; asimismo, destacan los signos radiológicos clásica· menre imputables a un enfisema.

Una VSG de 87 a hl l." hor;l y una d iscreta desviación a la izquierda con preservación de la cifra global de leucocitos constituían los únicos datos biológi· cos positivos.

Practicadas las pruebas espirométricas (fig. 4), indican que existe una acenruada alteración ventilatoria de tipo cbstructivo que limita los valores dinámicos a un .32 % de los teóricos; la negatividad de la prueba broncodilatadora niega la pre· senda de un fenómeno broncoespástico actual.

La orientación clínica iniciai fue de proceso neumónico, vírico o bacteriano, en un paciente en el que llamaba poderosamente la atención la presencia de avan· zados signos clínicos. radiográficos y espirométricos propios de una broncopatia obstructiva crónica, tipo enfisema juvenil. En este sentido, se solicita intenciona· damcnre la determinación de alfa-1-antitripsina y del T.I.C., obteniéndose valores francamente bajos, 60 mg% y 40 % , respectivamente (fig. 5). Debe señalarse que los valores séricos reales deberían ser inferiores a los obtenidos, por cuanto la extracción fue realizada en pleno proceso infectivo y, en consecuencia, han quedado parcialmente enmascarados. EUo justificaría el que el T.I.C., aunque bajo, no alcance todavía valores inferiores a un 27 %, propios de los casos de déficit abso­luto de alfa-1-antitripsina. No obstante, sí disponemos de uno de los tres criterios mayores (alfa-1-antitripsina, inferior a 100 mg% ), exigido para el diagnóstico cer· tero de déficit absoluto. La ausencia dt familiares impidió un estudio más exhaus· tivo en este terreno.

Cuatro semanas más tarde, el paciente tra dado de alta habiendo remitido completamente el cuadro intercurrente, previa medicación antibiótica y sintO· mática.

TEORICO OBSERVADO % CAPACIDAD VITAL (C.V.)

V.E.M.S. 4040 2600 64

VOLUMEN ESP. MAX. SEG. .3230 1050 .32 íNDICE 100 (V.EM.S./C.V.) 80 40 PRUEBA BRONCODILATADORA - 5

FIG. 4.

C. ROZMAN Y COLS. DÚF'ICIT DE ALFA·1-ANTITRIPS JNA 77

DOSIFICACióN DE LA ALFA-1-ANTITRIPSINA (mg%) T.I.C. (%)

Valores normales

240-540 mg% 55-75%

Fw. 5.

Valores hallados

60 mg% 40 %

Durante un año, este enfermo ha sido controlado, observándose como la disnea a los esfuerzos se ha agravado y en la radiografía prac­ticada últimamente destaca la aparición, a nivel de la zona afectada pre­viamente por el proceso infectivo, de unas imágenes areolares, pequeñas, mal delímitadas, múltiples, compatibles con el progresivo desarrollo de una zona de pulmón «apanalado», dato que rea:fuma la acelerada y grave evolutividad del proceso enfisematoso. En suma, pues, se trata de un déficit absoluto de alfa-1-antitripsina asociado a un enfisema de tipo juvenil, asociación que podría explicar la precocidad y severidad de dicha entidad neumológica. El hecho es de singular importancia, por cuanto se observa una gran similaridad clínica con los casos previamente descritos por Erikson y Laurell en 1965.

III. METODOLOGíA DE ESTUDIO DE LOS DÉFICITS DE ALFA-1-ANTITRIPSINA

G. V ÁZQUEZ y A. CORO MINAS

Las características bioquímicas más sobresalientes de la alfa-1-anti­tripsina quedan reflejadas en la fig . 6. Los pacientes afectados de este déficit sólo pueden ser diagnosticados mediante la determinación cuan­titativa o cualitativa de la alfa-1-antitripsina, o bien determinando el fenotipo de dicha proteína. De lo expuesto últimamente se deduce el interés que reviste el desarrollo de una «metodología bioquímica» que permita dicho diagnóstico, meta que ha constituido la primera etapa en e! desarrollo de este trabajo. Las diversas técnicas utilizadas actual­mente podríamos agruparlos en métodos específicos como los inmuno­lógicos, el T.!. C. ( tripsin inhibitory capacity) junto con la electrofo­resis sobre almidón, y otro grupo no específico como la electroforesis sobre acetato de celulosa, en las cuales se hace sinónimo la alfa-1-anti­tripsina y la alfa-1-globulina, siendo la primera una subfracción de la segunda, y que por desgracia están alcanzando mayor difusión que Jos métodos específicos.

78 ANALES DE J.lEDICI~A

CARACTER1S'f'ICAS BIOQU.flvfiCAS DE LA PROTEtNA ALFA-1-ANTITRIPSINA

- PESO MOLECULAR: 45.000 - VIDA MEDIA: 6 D1AS - LUGAR DE SíNTESIS: I rtGADO - ACCIONES: INHIBICióN DE LA TRJPSINA, TROMBINA, PLAS-

MINA, QUIMOTRIPSINA, ELASTASA ¿CATAPEPSINAS? - HERENCIA: ¿CODOMINANTE RECESIVA?

FIG. 6.

El primer requisito que hemos pedido para incorporar una técnica a nuestra metodología ha sido su especificidad, y e11 segundo lugar la sencillez y bajo coste de la misma, condiciones indispensables para que éstas se conviertan en una determinación bioquímica rutinaria. Con estos tres requisitos hemos elaborado la metodología de trabajo si­guiente:

FIG. 7.- Inmunodifusión radial simple sobre acetato de celulosa. Antisuero mono­valen te anti-alfa-1-antitri psina.

C. ROZ"IA:-.1 Y COLS. DÉFICIT DE ALFA·1·ANTITRIPSTNA 79

FIG. 8.- Inmunodifus ión radial simple. Escala de referencia con suero standard Behtingwerke. Ancisuero monovalente :mti-alfa-1-antltripsina, Behringwerke.

l) T ecnicas cua?ttitativas. - Comprenden la electroinmunodifusi6n y la inmunodifusi6n radial simple, ambas son las técnicas especificas por excelencia. Sin embargo sus grandes dificultades técnicas y elevado coste han hecho que quedaran en parte relegadas a un segundo plano por las técnicas no específicas, propuestas por diversos autores (Lieberman, etc.). Sin embargo, aplicando los principios de estos métodos sobre un soporte de acetato de celulosa, creemos haber solventado este problema. Utili­zando dicho soporte de 14 X 7 cm. podemos estudiar 30 pacientes por elemento con un consumo bajísimo de antisuero en un tiempo de 34 horas (fig. 7, 8 ). La electroinmunodifusión sólo l<Os permite estudiar 4-5 pacientes por tita, desventaja que queda compensado con un tiempo de elaboración de dos horas (fig. 9, 10). Ambas técnicas forman patte de nuestra rutina de trabajo, habiendo desplazado con ventaja a todos los demás métodos empleados por otros autores (7-9-10).

II) Métodos enzimáticos, conocidos por las siglas TIC. (T¡·ypsin inhibitory capacity). - También lo hemos desarrollado en dos moda-

80 ANALES DE l\IEDICINA

..

)

FIG. 9.- Electroirununodifusión sobre acetato de celulosa. La flecha señala el lugar de las improntas.

FIG. 10. - Electroinmunoclifusión sobre acetato de celulosa, se visualiza la tira •ntera. La flecha señala el lugar de las

improntas.

C. ROZMAN Y COLS. DéFICIT DE ALFA-1-ANTITRIPS.JNA 81

lidades, cada una con su campo de aplicación clínico muy bien delimi­tado.

A) Substrato orgánico: gelatina de u11a placa radiográfica sobre la que enfrentamos suero y tripsina, la cual en el caso de no quedar inhi­bida, produce la digestión del substrato (gelatina), fenómeno fácilmente reconocible (fig. 11 ). Su gran facilidad de manejo la convierte en el mé­todo idóneo para la búsqueda de personas deficitarias en grandes pobla­ciones, es decir como un método de pteselección de los casos estudiados.

B) Substrato sintético: L- Benzoyl - arginida- para- nitroamilina (B.A.P.N.A.), en cuyo desarrollo hemos seguido los trabajos de Erik­sson (9) excepto en Ja standarización de la tripsina para lo cual hemos empleado las unidades N.F. (11) internacionales. Es un método comple­mentario del anterior, sólo se puede aplicar a un bajo número de sue­ros, los cuales han sido selecionados con el método anterior.

III) Estudio de las subunidades de la alfa-1-antitripsina sobt"e gel de almidón: «Fenotipos». - Trabajando a pH normales entre 8 y 8,5 la proteína se comporta como un cuerpo homogéneo, sin embargo utili­zando pH 4,95 (12-13) la alfa-1-antitripsina se desplaza en la electrofo­resis con almidón, como una prealbútnina y además se desdobla en va­rias subfraciones casi siempre 2/3 úg. 12. Esta técnica puede comple-

3 • • • • • • • • • •

S • • • • •

FrG. 11.-T.I.C. Desarrollo sobre la gelatina de una placa radiográfica. Las cifras horizontales indican cantidades crecientes de tripsina, las cifras verticales el número

de orden de varios sueros. Las zonas de digestión corresponden a los círculos oscuros.

82 ANALES DE .MEDICINA

FrG. 12.-Electroforesis sobre almidón a ph 4,95. Las flechas indican las su bfracciones de la

u.,-A T.

C. ROZMAN Y COLS. D~FlCTT DE ALFA-1 -ANTITIHPSINA 83

tarse con la electroinmunodifusión cruzada fi.g. 13 donde se aprecian varios picos de precipitación que corresponden a las subu nidades de la alfa-1-an titripsina.

De cara a la práctica empleamos: 1 Un método cuantitativo, y el método enzimático siempre juntos. 2 Los fenotipos tienen su aplicación ideal para dilucidar la heren·

cía, o para interpretar valores del T.l.C. o cuantitativos, situa­dos en el límite inferior de la normalidad o superior de los de­ficitarios.

IV. EPÍLOGO

A lo largo de esta exposición se resalta la importancia de este estu­dio, la complejidad de su metódica y el interés clínico evidente, que encietta .

El mecanismo por el cual actuada este déficit de alfa-1-antitripsina no queda aún bien dilucidado, aunque se cree que es la incapacidad de neutralizar el sistema proteásico -y, por tanto, proteoütico- elaborado por los gérmenes y por los leucocitos alineados en los procesos infla­matorios de los bronquiolos y bronquiolos terminales, lo que daría lu­gar a una especie de digestión del parénquima pulmonar, con lo que se explicarían algunos casos de enfisema juvenil y de bronconeumopatías crónicas, de patogenia hasta ahora oscura.

Frc. 13. - Elcctroinmunodifusión cruzada. Se observan cuatro picos de preci­pitación que corresponden a las subfracciones de la a.-AT.

84 ANALES DE MEDICINA

Aún cuando las medidas para aumentar este poder antitrípsico dis­minuido están aún en estudio, los cuidados profilácticos pueden reportar grandes beneficios al aleccionar a los deficitarios a que no fumen, a que escojan profesiones sin tropismo neumológico y a que traten enérgica­mente cualquier episodio bronquítico. En este aspecto cabría reconside­rar muy seriamente la evitación de fermentos proteolíticos solos o aso­ciados a antibióticos hoy en día tan en uso, tanto por vía oral, parenteral o por aerosol. El examen prematrimonial, desaconsejando la boda en­tre heterozigotos es otro camino a seguir.

En suma, esto significa el comienzo de un nuevo camino. Qué duda cabe que si hoy hablamos de una fracción de las alfa-1-globulinas, es posible que dentros de pocos años algunas de las subfracciones, de ésta o de otras globulinas, vengan a explicarnos otros tantos capítulos poco claros de nuestra patología y a facilitamos nuevas armas efectivas con­tra las enfermedades broncopulmonares crónicas, que tanta importancia, por su gravedad y frecuencia en aumento, tienen en nuestra sociedad.

Nosotros continuaremos laborando en este capítulo tan prometedor y nos comprometemos a darles cuenta de nuestros progresos en fecha no demasiado lejana.

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