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DOENÇAS DO INTERSTÍCIO

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TÍCIO

Carlos Robalo CordeiroLuisa Soares Oliveira

25perguntas frequentesem pneumologia

CoordenadoresMaria João Marques GomesRenato Sotto-Mayor


25 P

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DOENÇASDO INTERSTÍCIO

SINTA O EFEITO NOS SEUS DOENTES

ASMA DPOC

1 MINUTO PARA 12 HORAS DE ALÍVIO1

1. Denominação do medicamento Foradil® fumarato de formoterol 2. Composição quali tativa e quantitativa Princípio activo: fumara-to de (+)-2’-hidroxi-5’- [(RS)-1-hidroxi-2-[[(RS)-p-metoxi-∝ metilfenil] -amino]etil] formanilida dihidratado (=fumarato de formoterol). Cada cáp-sula contém 12 µg de fumarato de formoterol. 3. Forma farmacêutica Pó para inalação, em cápsulas. 4. Informações clínicas 4.1Indicações terapêuticas Profilaxia e tratamento da broncoconstrição em doentes com doença obstructiva reversível das vias aéreas, taiscomo asma brônquica. Profilaxia do broncospasmo induzido por inalação de alergenos, ar frio ou exercício. Profilaxia e tratamento da bron-coconstrição em doentes com doença pulmonar obstructiva crónica (DPOC) reversível ou irreversível, incluíndo bronquite crónica e enfisema.Foradil demonstrou melhorar a qualidade de vida em doentes com DPOC. Uma vez que o efeito broncodilatador de Foradil continua a sersignificativo 12 horas após a inalação, a terapêutica de manutenção duas vezes por dia permite, na maioria dos casos, controlar a bronco-constrição associada a condições crónicas, tanto durante o dia como à noite. 4.2 Posologia e modo de administração Para uso no adul-to e criança com idade igual ou superior a 5 anos. Adultos Doença pulmonar obstructiva crónica Na terapêutica de manutenção regu-lar: 1-2 cápsulas para inalação (12-24 µg), duas vezes por dia Doença obstructiva reversível das vias aéreas Na terapêutica demanutenção regular: 1-2 cápsulas para inalação (12-24 µg), duas vezes por dia.Em caso de necessidade, podem administrar-se diariamente,para alívio sintomático, 1-2 cápsulas para além das necessárias na terapêutica de manutenção. Se a necessidade de doses adicionais formais que episódica (por exemplo, durante mais de 2 dias por semana), o médico deverá ser consultado para reavaliação terapêutica, umavez que esta situação pode indicar um agravamento da patologia subjacente. Profilaxia do broncospasmo induzido por exercício ouantes de exposição inevitável a um alergeno conhecido O conteúdo de uma cápsula para inalação (12 µg), inalado cerca de 15 min-utos antes da exposição. Nos doentes com asma grave, poderão ser necessárias 2 cápsulas para inalação (24 µg). Crianças com idadeigual ou superior a 5 anos. Doença obstructiva reversível das vias aéreas. Na terapêutica de manutenção regular: 1 cápsula para inalação(12 µg), duas vezes por dia. Em caso de necessidade, podem administrar-se diariamente, para alívio sintomático, 1-2 cápsulas para alémdas necessárias na terapêutica de manutenção. Se a necessidade de doses adicionais for mais que episódica (por exemplo, durante maisde 2 dias por semana), o médico deverá ser consultado para reavaliação terapêutica, uma vez que esta situação pode indicar um agrava-mento da patologia subjacente. Profilaxia do broncospasmo induzido por exercício ou antes de exposição inevitável a um alergeno con-hecido. O conteúdo de uma cápsula para inalação (12 µg), inalado cerca de 15 minutos antes da exposição. Foradil não está recomen-dado em crianças com idade inferior a 5 anos. 4.3 Contra-indicações Hipersensibilidade a qualquer dos componentes do preparado. 4.4Advertências e precauções especiais de utilização Terapêutica anti-inflamatória: Na generalidade, os doentes asmáticos que requeremtratamento regular com um agonista ß2 devem ser igualmente tratados com doses regulares e adequadas de um agente anti-inflamatórioinalado (por exemplo corticosteróides e/ou, na criança, cromoglicato de sódio) ou corticosteróides orais. Sempre que Foradil for prescrito,os doentes devem ser avaliados quanto à adequabilidade da terapêutica anti-inflamatória a que são submetidos. Os doentes devem ser acon-selhados a manter inalterada a terapêutica anti-inflamatória após a introdução de Foradil, mesmo quando se registar melhoria dos sintomas.A persistência dos sintomas, ou o aumento do número de doses de Foradil necessárias para controlo dos sintomas, indica geralmente umagravamento da patologia subjacente, tornando necessária uma reavaliação médica da terapêutica asmática. Patologias concomitantes Nosdoentes tratados com Foradil, são necessários cuidados e monitorização especiais, com ênfase especial para os limites de dosagem, sempreque possam existir as seguintes patologias: Doença cardíaca isquémica, arritmias cardíacas, em especial bloqueio auriculoventricular de ter-ceiro grau, descompensação cardíaca grave, estenose subvalvular aórtica idiopática, cardiomiopatia obstructiva hipertrófica, tirotoxicose,suspeita ou diagnóstico de prolongamento do intervalo QT (QTc>0,44 seg; ver secção 4.5). Dado o efeito hiperglicémico dos estimulantesß2, recomendam-se monitorizações adicionais da glicemia dos doentes diabéticos. Hipocaliemia A terapêutica com agonistas ß2 podeprovocar hipocaliemia potencialmente grave. Recomenda-se precaução especial na asma grave, uma vez que este efeito pode ser potenci-ado pela hipóxia e pela terapêutica concomitante (ver secção 4.5). Nestas situações, recomenda-se a monitorização dos níveis de potássiosérico. Broncospasmo paradoxal Tal como com qualquer outra terapêutica inalada, o potencial para broncospasmo paradoxal deve ser tidoem conta. Caso ocorra, o tratamento deve ser imediatamente interrompido e substituído por uma terapêutica alternativa. 4.5 Interacçõesmedicamentosas e outras Os fármacos como a quinidina, disopiramida, procainamida, fenotiazinas, anti-histamínicos e antidepressivostricíclicos, poderão estar associados com um prolongamento do intervalo QT e um aumento do risco de arritmias ventriculares (ver secção4.3). A administração concomitante de outros agentes simpaticomiméticos pode potenciar os efeitos indesejáveis de Foradil. A administraçãode Foradil a doentes tratados com inibidores da monoaminoxidase ou antidepressivos tricíclicos deve ser efectuada com precaução, uma vezque a acção dos estimuladores adrenérgicos ß2 sobre o sistema cardiovascular pode ser potenciada. O tratamento concomitante comderivados da xantina, esteróides ou diuréticos pode potenciar um possível efeito hipocaliémico dos agonistas ß2. A hipocaliemia podeaumentar a susceptibilidade às arritmias cardíacas nos doentes tratados com digitálicos (ver secção 4.4). Os bloqueadores adrenérgicos ßpodem enfraquecer ou antagonisar o efeito de Foradil. Consequentemente, Foradil não deve ser administrado concomitantemente com blo-queadores adrenérgicos ß (incluíndo gotas oftálmicas), excepto nos casos em que a sua utilização esteja absolutamente justificada. 4.6Gravidez e aleitamento A segurança de Foradil durante a gravidez e a lactação não foi ainda devidamente estabelecida. O seu usodurante a gravidez deve ser evitado, excepto nos casos em que não existam quaisquer alternativas mais seguras. Tal como com outros estim-uladores adrenérgicos ß2, o formoterol pode inibir o trabalho de parto devido a um efeito relaxante sobre o músculo liso uterino.Desconhece-se se o formoterol passa ao leite materno. A substância foi detectada no leite das ratas lactantes. As mulheres tratadas comForadil pó para inalação não devem amamentar. 4.7 Efeitos indesejáveis Sistema musculoesquelético: Ocasionalmente: tremoresRaramente: cãibras, mialgias Sistema cardiovascular: Ocasionalmente: palpitações Raramente: taquicardia Sistema nervoso central:Ocasionalmente: cefaleias Raramente: agitação, tonturas, ansiedade, nervosismo, insónia Tracto respiratório: Raramente: broncospasmocom agravamento Irritação local: Raramente: irritação orofaríngica Outros: Em casos isolados: reacções de hipersensibilidade tais comohipotensão grave, urticária, angioedema, prurido, exantema. Edema periférico, perversão do paladar, náuseas. 4.8 SobredosagemSintomas: A sobredosagem de Foradil deverá provocar os efeitos típicos dos estimuladores adrenérgicos ß2: náuseas, vómitos, cefaleias,tremores, sonolência, palpitações, taquicardia, arritmias ventriculares, acidose metabólica, hipocaliemia, hiperglicemia. Tratamento: Dever-se-á recorrer a tratamento sintomático e de suporte. Nos casos mais graves deve-se proceder à hospitalização. Pode ser considerado o usode bloqueadores beta cardioselectivos, embora estes devam ser utilizados com extrema precaução, uma vez que a utilização de blo-queadores adrenérgicos ß pode provocar broncospasmo. 5. Lista dos excipientes Lactose, 150 “mesh”, tamisada 6. Titular da autori-zação de introdução no mercado Novartis Farma - Produtos Farmacêuticos, S.A. Rua do Centro Empresarial, Edif. 8 Quinta da Beloura2710-444 Sintra Medicamento sujeito a receita médica.

Novartis Farma - Produtos Farmacêuticos, S.A.Sede Social: Rua Centro Empresarial, Edf. 8Quinta da Beloura • 2710 - 444 SintraContribuinte nº 500 063 524 • Cap. Social: EUR 1.500.000 Registo Cons. Reg. Com. Sintra nº 11910/970429

1 MINUTO PARA 12 HORAS DE ALÍVIO1

Foradil12 mcg - 60 cáp.Miflonide200 mcg - 60 cáp.Miflonide400 mcg - 60 cáp.

PVP Euros

35,56 24,89 10,67 30,23 5,33

11,06 7,74 3,32 9,40 1,66

18,34 12,84 5,50 15,59 2,75

Regime Geral 70%

Est. Euros Ut. Euros Est. Euros Ut. Euros

Regime Especial 85%

1 - Adapted from van Noord JA, et al. Eur Respir J 1996.



CoordenadoresMaria João Marques GomesRenato Sotto-Mayor

DOENÇASDO INTERSTÍCIO

APRESENTAÇÃO

A Sociedade Portuguesa de Pneumologia temtido desde sempre a preocupação de contribuir paraa formação pós-graduada.

Nestes pequenos livros de bolso, abordaremosalguns dos temas mais frequentes na área dapatologia do aparelho respiratório: a DPOC,a asma brônquica, o tabagismo, as pneumoniasde comunidade, a tuberculose, etc. são alguns dosassuntos escolhidos. Optámos por uma forma de25 perguntas e respostas. As perguntas dirigem-seaos médicos de família e aos médicos de outrasespecialidades. As respostas pretendem ser claras,sucintas e muito práticas de modo a que, pensamosnós, possam ter utilidade na vossa actividade diária.

À Novartis o nosso agradecimento pelo apoioincondicional que permitiu a realização desta série.

© 2003 Permanyer Portugal

Av. Duque d’Ávila, 92 - 7º E

1050-084 Lisboa

Tel.: 21 315 60 81 Fax: 21 330 42 96

Impresso em papel totalmente livre de cloro

Este papel cumpre os requisitos de ANSI/NISOZ39-48-1992 (R 1997) (Papel Estável)

ISBN: 972-733-048-7Dep. Legal: 134766/99Ref.: 282AP032

Reservados todos os direitos.Sem prévio consentimento da editora, não poderá reproduzir-se,nem armazenar-se num suporte recuperável ou transmissível,nenhuma parte desta publicação, seja de forma electrónica,mecânica, fotocopiada, gravada ou por qualquer outro método.Todos os comentários e opiniões publicados nesta revista são daresponsabilidade exclusiva dos seus autores.

SUMÁRIO

25 perguntas frequentes em pneumologia

1. O que se entende por interstíciopulmonar? .......................................................... 7

2. Como se classificam as doenças difusasdo parênquima pulmonar? ................................ 9

3. Qual a expressão clínica (pulmonare extrapulmonar) das doenças difusasdo parênquima pulmonar? ................................ 11

4. Qual a importância que o tabagismoe outras exposições ambientais a partículasinaláveis podem assumir como factorespredisponentes na DDPP? ................................ 13

5. Quais as principais informaçõeslaboratoriais e o perfil funcional habitualdas doenças intersticiais? ................................. 15

6. Qual a utilidade da lavagembroncoalveolar (LBA) no estudoda patologia intersticial pulmonar? ................. 17

7. Como deverá ser conduzida a abordagemdiagnóstica perante uma suspeita de DDPP? .... 19

8. Quais os principais factores de avaliaçãoprognóstica na patologia intersticialpulmonar? .......................................................... 21

9. O que se entende actualmentepor pneumonias intersticiais difusasidiopáticas? ........................................................ 23

10. Qual o papel da tomografia computorizadana caracterização das PIDI?............................. 25

11. Sempre que se suspeita de uma PIDI serámandatário efectuar uma biopsia pulmonarpor via toracoscópica/cirúrgica para seobter o diagnóstico? ......................................... 27

12. Como se define e apresenta a sarcoidose equais as opções para o seu diagnóstico? ........ 29

13. Qual o estadiamento torácico da sarcoidosee quais as principais manifestaçõesextratorácicas nesta patologia? ........................ 31

14. Que doenças do tecido conjuntivo maisfrequentemente condicionam envolvimentointersticial e qual a sua expressão? ................. 33

15. Que fármacos podem determinarcompromisso intersticial? ................................. 35

16. O que são pneumonias eosinofílicas? .............. 37

17. Quais as principais vasculites comenvolvimento pulmonar? .................................. 39

18. O que são bronquiolites? .................................. 41

19. O que são alveolites subclínicas? ................... 43

20. Como definir a terapêutica farmacológica ainstituir nas DDPP? .......................................... 45

21. Qual o papel dos corticóides notratamento das DDPP? ..................................... 47

22. Quais as principais alternativas àcorticoterapia? ................................................... 49

23. Que outras atitudes terapêuticas devemostomar nas DDIP? .............................................. 51

24. Quais as medidas terapêuticas específicasnas diferentes DDPP? ....................................... 53

25. Quais os fármacos do futuro no tratamentodas DDPP? ........................................................ 55

Bibliografia recomendada ....................................... 57

INTRODUCÃO

A patologia intersticial pulmonar inclui uma enor-me diversidade de entidades clínicas, fundamentadanas íntimas e extensas relações desta estrutura tecidu-lar com as unidades circulatórias capilares e com oambiente alveolar.

Com efeito, é conhecido o envolvimento intersticial,não apenas em patologia sistémica, mas igualmente noâmbito de outras alterações imunes e autoimunes, emsituações de natureza idiopática, associado à utiliza-ção de fármacos, ou ainda de etiologia ocupacional.

Constituiu preocupação dos autores deste trabalhoassinalar especialmente, a propósito dos mais fre-quentes quadros clínicos com incidência no interstíciopulmonar, as metodologias de abordagem diagnóstica,algumas especificidades patogénicas e as respectivasperspectivas terapêuticas.

Foi igualmente sua intenção apresentar uma biblio-grafia adequada para o estudo das doenças difusas doparênquima pulmonar, enquanto eventual contributo paraa actualização dos destinatários deste documento.

Julga-se, assim, ser de sublinhar mais esta inicia-tiva da Sociedade Portuguesa de Pneumologia (SPP),a reforçar, por este meio, a necessidade há muitoreferenciada de uma correcta (e tão completa quantopossível) aferição do panorama nacional da patologiaintersticial, que a Comissão de Trabalho de Doençasdo Interstício da SPP tem já actualmente em curso.


6 Doenças do interstício

Carlos Robalo CordeiroProfessor Auxiliar de PneumologiaFaculdade de Medicina de CoimbraAssistente Hospitalar Graduado de PneumologiaHospitais da Universidade de Coimbra

Luisa Soares OliveiraAssistente Hospitalar Graduada de PneumologiaHospital de Santa Marta. Lisboa

25 perguntas frequentes em pneumologia 7

1O que se entende por interstício pulmonar?

Interstício pulmonar é o espaço potencial interpos-to entre a membrana basal do epitélio de revestimentoalveolar e o endotélio capilar. Este espaço contém oselementos do tecido conjuntivo do pulmão, ou os com-ponentes da matriz do pulmão. Consiste em váriasmacromoléculas incluindo colagéneo, proteoglicanos,e glicoproteínas, bem como proteínas não-colagéneas,fibronectina e laminina.

Na nomenclatura actual, mais correcta, prefere-sea designação doenças difusas do parênquima pulmonar(DDPP) para as clássicas doenças do interstício pul-monar, pois são englobadas neste capítulo patologiasenvolvendo outras áreas do parênquima pulmonar,para além do interstício.


2Como se classificam as doenças difusasdo parênquima pulmonar?

A classificação das DDPP mantém-se problemáti-ca e controversa, não tendo ainda sido possível chegara consenso.

Englobam-se nesta designação um conjunto muitovasto de patologias que podem ter uma apresentaçãoclínica e radiológica muito semelhantes.

A classificação adoptada na monografia da Soci-edade Europeia de Pneumologia agrupa as DDPPconsiderando as que afectam o doente imunocom-prometido, e as que se apresentam de modo agudo oucrónico (Quadro 1).

Quadro 1

Imunocomprometido D. Aguda D. Crónica

Infecções (p.ex. PPC) Vasculite/hemorragia FPI/UIP

Hemorragia D. eosinofílica pulmonar NSIP

D. recorrente Edema pulmonar D. pulmonar(leucemia/linfoma) (cardíaco; renal; hepático) reumatológica

Toxicidade fármacos ARDS Sarcoidose

ARDS AIP Alv. alérgica extrínseca

BOOP

HistiocitoseC. Langerhans

LinfangioleiomiomatoseEsclerose tuberosa

DIP

RB-ILD


3Qual a expressão clínica (pulmonare extrapulmonar) das doenças difusasdo parênquima pulmonar?

A apresentação clínica das DDPP decorre, ha-bitualmente, ou de a) aparecimento de uma sinto-matologia inespecífica, como dispneia de esforçoprogressiva ou tosse persistente, como adiante sedesenvolve; ou de b) verificação de alteraçõesradiológicas torácicas; ou de c) sintomatologiaassociada a outra patologia, como manifestaçõesde doenças do tecido conjuntivo, ou de d) obser-vação de alterações da função pulmonar, funda-mentalmente de natureza restritiva.

O quadro clínico pulmonar das DDPP é habi-tualmente pouco característico, consistindo em sin-tomas e sinais que se discriminam (Quadro 2).

Quadro 2

SINTOMAS SINAIS

Dispneia Fervores e outros ruídos(inicialmente e até tardiamente (fervores crepitantes e,apenas de esforço) ocasionalmente,

sibilância traduzindoenvolvimento peribronquiolar)

Tosse Cianose(habitualmente não produtiva e irritativa) (traduzindo doença avançada)

Hemoptises Cor pulmonale(raras, mais frequentes em vasculites e (em fases avançadas da doença,doenças autoimunes) traduzindo insuficiência

ventricular direita)

Dor torácica Hipocratismo digital(traduzindo envolvimento pleural, mais (traduzindo insuficiênciafrequente em doenças do tecido respiratória crónica)conjuntivo, reacções medicamentosas eexposição a asbestos, e, sob a forma depneumotórax, em linfangioleiomiomatose,histiocitose X e esclerose tuberosa)


A expressão clínica extrapulmonar das DDPPpode permitir uma orientação diagnóstica, comose apresenta no quadro 3.

Quadro 3

Expressão clínica extrapulm. Diagnóstico mais provável

Alterações cutâneas– eritema nodoso Sarcoidose, doença tec. conjuntivo– rash Pneumonite medicamentosa– vasculite Vasculite sistémica– nódulos subcutâneos Artrite reumatóide

Uveíte Sarcoidose, D. Behcet

Pericardite Pneumonite por radiações, d. tec. conjuntivo

Miosite Doença do tecido conjuntivo

Adenopatia periférica Sarcoma, linfoma, linfangite carcinomatosa

Calcinose Dermatomiosite, esclerose sistémica


4Qual a importância que o tabagismoe outras exposições ambientais a partículasinaláveis podem assumir como factorespredisponentes nas DDPP?

Nas DDPP é fundamental identificar a exposiçãoambiental a agentes potencialmente fibrogénicos parao pulmão, não só com objectivos diagnósticos mastambém com finalidades terapêuticas, pois o afasta-mento destes agentes pode travar ou até reverter oprocesso patológico.

Algumas DDPP têm claramente uma maior inci-dência em indivíduos com história de tabagismo.Mais de 90% dos casos de histiocitose de células deLangerhans ocorrem em fumadores. Também a RB-ILDse regista quase exclusivamente em indivíduos comhábitos tabágicos. Outras patologias como a FPI/UIP,a DIP e a proteinose alveolar são também mais fre-quentes nos fumadores. Estas entidades coexistemmuitas vezes no exame anatomopatológico com ou-tras alterações directamente relacionadas com o taba-gismo como, por exemplo, o enfisema pulmonar.

Não nos podemos esquecer, no entanto, que otabagismo parece desempenhar um papel protectorem relação a determinadas granulomatoses como, porexemplo, a sarcoidose.

A exposição ambiental a partículas inaláveis nodomicílio ou no local de trabalho pode ser relevanteno desenvolvimento de DDPP. Assim, a exposição apoeiras orgânicas pode desencadear uma alveolitealérgica extrínseca.

É importante não esquecermos que as poeiras inor-gânicas, embora habitualmente estejam relacionadascom uma pneumoconiose, podem também conduzir acertas formas de DDPP como, por exemplo, uma BOOP


5Quais as principais informaçõeslaboratoriais e o perfil funcional habitualdas doenças intersticiais?

A avaliação laboratorial de rotina nas DDPP tem umautilidade limitada, sendo os achados frequentemente nãoespecíficos, de que constituem exemplos uma elevaçãoda velocidade de eritrossedimentação e da desidroge-nase láctica ou uma hipergamaglobulinemia, alteraçõeshabitualmente observadas, mas não diagnósticas.

No entanto, existem diversas informações que as-sumem, neste âmbito, particular interesse no apoio aodiagnóstico, de que se apresentam alguns exemplosno quadro 4.

Quadro 4

Exames laboratoriais Apoio diagnóstico

Estudos bioquímicos– >ECA Sarcoidose

Estudos imunológicos– precipitinas séricas posit., > IgG Pneumonite de hipersensibilidade

(agressão por inalantes orgânicos)

Estudos Imunológicos (Autoanticorpos)– ANA Se negativos exclusão de d. tecido

conjuntivo– Anti-ds DNA Lupus eritematoso sistémico– Anti-Sm Lupus eritematoso sistémico– Anti-U1 RNP Doença mista do tecido conjuntivo– Anti-Ro (SS-A) Síndrome Sjögren– Anticentrómero Esclerose sistémica limitada– Anti-Scl70 Esclerose sistémica difusa– Factor reumatóide Artrite reumatóide– c-ANCA Granulomatose de Wegener– anti-Jo1 Polimiosite/dermatomiosite

Negatividade da IDR a tuberculina Sarcoidose

Sedimento urinário– proteinúria e hematúria Doenças sistémicas

(d. tecido conjuntivo, vasculites)


O padrão funcional habitual em patologia intersti-cial corresponde a uma síndrome ventilatória restritiva,consistindo em:

– Diminuição dos volumes e das capacidades ven-tilatórias estáticas (diminuição da capacidade vital eda capacidade pulmonar total).

– Normalidade do índice de Tiffeneau, apesar dadiminuição do volume expiratório máximo por segun-do (proporcional à diminuição da capacidade vital).

– Diminuição da distensibilidade pulmonar (com-pliance).

– Diminuição da capacidade de difusão alveolo-capilar, traduzida em diminuição da pressão parcialde oxigénio.

É rara, em doentes não fumadores, a coexistênciade uma síndrome ventilatória obstrutiva, pontualmen-te observável em situações de sarcoidose associada afibrose pulmonar grave ou em quadros clínicos comoa linfangioleiomiomatose ou a histiocitose X, cujoperfil funcional, de obstrução das vias aéreas e dehiperinsuflação torácica, se assemelha ao do enfisemapulmonar.


6Qual a utilidade da lavagem broncoalveolar(LBA) no estudo da patologia intersticialpulmonar?

A LBA assume utilidade no diagnóstico, na mo-nitorização da evolução e no prognóstico de patolo-gia intersticial, sendo possível através deste métodorealizar estudos celulares, de componentes não celu-lares e metrológicos (e ainda, noutra perspectiva, demarcadores e/ou de citologia neoplásicos e micro-biológicos).

Assim, por exemplo, a identificação de um núme-ro de corpos asbestósicos por ml superior a 1 emindivíduos expostos a fibras de amianto, correspon-dendo a uma elevada concentração parenquimatosadesse material (>1.000 corpos por g de tecido), afirmaa existência de uma fibrose pulmonar de responsabi-lidade profissional ou ambiental. Também, a identifi-cação, num líquido de LBA leitoso, de substânciaPAS positiva, apoia a confirmação do diagnóstico deproteinose alveolar.

Muitas outras informações podem ser fornecidaspela LBA. Assim, em contextos clínico e radiológicodefinidos e perante uma alveolite linfocitária, umarelação CD4/CD8 superior a 3,5 indicará uma eleva-da probabilidade diagnóstica de sarcoidose, enquan-to que uma elevação mais significativa de linfócitoscom uma relação CD4/CD8 inferior ao normal pode-rá apoiar o diagnóstico de pneumonite de hipersen-sibilidade.

Também, relativamente a patologia menos fre-quente, como a histiocitose X e a linfangioleiomio-matose, cujo diagnóstico diferencial pode ser difícilimagiologicamente, a LBA pode permitir a sua dife-renciação através da identificação, na HX, de percen-tagem de macrófagos CD1 superior a 4%, nomeada-


mente quando acompanhada por elevação de eosinó-filos e, na linfangioleiomiomatose, de número signifi-cativo de células macrofágicas carregadas de pigmen-to hemossiderínico.

É igualmente conhecido o interesse da relaçãoCD4/CD8 no diagnóstico diferencial de patologia in-tersticial. Assim, por exemplo, perante uma pneumo-coniose, a obtenção de uma relação CD4/CD8 baixaapoiará a presença de silicose, sendo, pelo contrário,uma relação elevada, mais sugestiva de outros qua-dros pneumoconióticos (beriliose, asbestose).

Em estudos recentes de análise matemática comutilização de resultados de LBA e de software pró-prio, aplicaram-se análises de regressão logística comrecurso a diversas variáveis (percentagem de recolhade líquido, número de células totais, de macrófagos, deneutrófilos, de linfócitos e de eosinófilos e ainda osexo e a idade dos doentes), verificando-se um índicepreditivo positivo de 95% na diferenciação entre os3 principais quadros intersticiais (sarcoidose, pneu-monite de hipersensibilidade e fibrose pulmonar idio-pática), configurando interessantes perspectivas nesteâmbito.

Numa abordagem prognóstica, a obtenção, noâmbito de quadro clínico pulmonar intersticial, a) deuma predominância eosinofílica, podendo correspon-der a uma maior deterioração funcional pulmonar,condicionará previsivelmente uma menor resposta te-rapêutica, mesmo a agentes imunossupressores; b) deuma predominância de neutrófilos indicará menorsensibilidade a corticoterapia, e c) de predomíniolinfocitário perspectivará um melhor prognóstico aessa patologia.


7Como deverá ser conduzida a abordagemdiagnóstica perante uma suspeita de DDPP?

Habitualmente suspeitamos de uma DDPP peranteum doente com tosse seca e dispneia de agravamentoprogressivo, com alterações difusas na telerradiogra-fia do tórax e restrição nas PFR.

Devemos começar por uma anamnese exaustiva, pes-quisando todas as causas possíveis de DDPP: exposiçãoprofissional e ocupacional, ingestão de fármacos e drogasilícitas (cocaína e heroína), hábitos tabágicos, imunossu-pressão, doenças do tecido conectivo e vasculites, etc.

A clínica é muitas vezes incaracterística e poucoprecisa. O exame objectivo pode revelar sinais suges-tivos de doença colageneovascular, ou pode evidenci-ar apenas hipocratismo digital ou fervores crepitantesbibasais na auscultação pulmonar.

Os exames imagiológicos, sobretudo a tomografiacomputorizada, especialmente se efectuada por umradiologista experiente e que trabalhe em colaboraçãocom o clínico, são um contributo essencial na avalia-ção diagnóstica e evolutiva das DDPP.

O exame funcional respiratório pode inicialmentesó evidenciar uma dessaturação na oxiergometria. Nasfases mais avançadas da doença revela diminuição daDLCO e uma alteração ventilatória restritiva ou maisraramente uma alteração mista.

Os exames laboratoriais devem incluir, para alémdas rotinas, pesquisa de anticorpos antinucleares, auto-anticorpos ou serologias específicas para determina-das doenças do conectivo ou vasculites, imunoglobuli-nas séricas, ICC, factores do complemento, precipitinasséricas, marcadores séricos de sarcoidose ou outrosparâmetros sugeridos pela história clínica.


A broncofibroscopia com LBA serão efectudassempre que não haja contra indicações. A biopsiapulmonar transbrônquica, devido às pequenas dimen-sões dos fragmentos obtidos, apenas permite um diag-nóstico de algumas DDPP como sarcoidose, linfangi-oleiomiomatose, histiocitose X.

Se, uma vez efectuados todos estes procedimen-tos, não conseguimos estabelecer um diagnósticopara o nosso doente devemos prosseguir com umabiopsia pulmonar por via toracoscópica ou cirúrgica(Quadro 5).

Quadro 5. Etapas no diagnóstico das DDPP

HISTÓRIA CLÍNICA EXAMEHáb. tabágicos; exp. profissional e ocupacional; fármacos; etc. OBJECTIVO

RADIOGRAFIA DE TÓRAX

Exames Estudo funcional respiratório T. C. torácicalaboratoriais

Broncofibroscopia: LBA, BB, BPTB

Biopsia Pulmonar por via Toracoscópica ou Cirúrgica


8Quais os principais factores de avaliaçãoprognóstica na patologia intersticialpulmonar?

Embora a avaliação prognóstica nas DDPP levantemuitas questões e dúvidas metodológicas e relaciona-das com as especificidades dos diferentes quadrosclínicos que as integram, é possível recorrer, para oseu estabelecimento, a diversos parâmetros, algunsdos quais se discriminam no quadro 6.

Quadro 6

Parâmetros de avaliação Implicações prognósticas

Duração da doença Melhor com menor duraçãoBioquímica Pior com elevação e/ou detecção de

indicadores precoces de fibrogénese,nos diversos meios biológicos (p.ex. TGF-ß)

Função respiratória – < da capacidade de difusãoalveolocapilar (DLCO) associada amaior extensão lesional?

– < PaO2 associada a pior sobrevida?– Gasometria de esforço: na ausência de

hipoxemia em repouso, útil naavaliação das alterações fisiológicas eda extensão da doença

Imagiologia TC com alta resolução:– imagens em vidro despolido = melhor

prognóstico (alveolite)– imagens reticulares ou nodulares = pior

prognóstico (fibrose instituída)Lavagem broncoalveolar – alveolites linfocitárias = melhor

prognóstico– alveolites neutrofílicas e eosinofílicas =

pior prognósticoHistologia – > celularidade e inflamação activa =

melhor prognóstico– fibrose instituída e extensa = pior

prognóstico

Salientam-se, pelo elevado contributo neste âmbi-to, os estudos da difusão alveolocapilar (DLCO), osestudos imagiológicos com recurso à TC-AR e osdecorrentes da LBA.


9O que se entende actualmente porpneumonias intersticiais difusas idiopáticas?

As pneumonias intersticiais difusas idiopáticas(PIDI) são um pequeno grupo dentro das DDPP ca-racterizadas por lesões inflamatórias e muitas vezesfibrosantes do interstício pulmonar. Quando falamosem doença do interstício pulmonar referimo-nos aum processo habitualmente desenvolvido em 3 eta-pas: 1ª → lesão do tecido pulmonar (causa conheci-da ou desconhecida); 2ª→ inflamação da paredealveolar, e 3ª→ fibrose do interstício pulmonar.

Segundo os consensos da American Toracic Societye da European Respiratory Society apenas 7 entidadesanatomoclínicas são englobadas nas PIDI. Nem aspneumonias intersticiais difusas de causa conhecida(p.ex. associadas a conectivopatias, medicamentosas)

Quadro 7

Classificação anatomo-patológica Correspondência clínica

Pneumopatia intersticial usual Fibrose intersticial difusa (fibrosepulmonar idiopática, alveolitefibrosante criptogénica)

Pneumonia intersticial não-específica Pneumopatia intersticial não-específicaPneumonia por macrófagos alveolares (*) Pneumonia por macrófagos

alveolares (*)

Bronquiolite respiratória Bronquiolite respiratória compneumopatia intersticial

Lesão alveolar difusa Pneumonia intersticial aguda

Bronquiolite obliterante com pneumonia Pneumopatia organizada criptogénicaem organização(BOOP – bronchiolitis obliteransorganizing pneumonia)

Pneumopatia intersticial linfóide Pneumopatia intersticial linfóide

(*) Anteriormente designada por pneumonia intersticial descamativa


nem as pneumopatias intersticiais granulomatosas(p.ex. sarcoidose) nem outras formas de pneumopatiaintersticial com características clínicas bem específi-cas (p.ex. linfangioleiomiomatose, histiocitose pul-monar de células de Langherhans) são abrangidas sobesta designação.

A terminologia anatomopatológica e correspon-dência clínica das PIDI é ilustrada no quadro 7.


10Qual o papel da tomografia computorizadana caracterização das PIDI?

A tomografia computorizada, sobretudo quandoefectuada por um radiologista experiente e em cola-boração com o clínico, tem-se tornado cada vez maisrelevante na orientação diagnóstica e compreensãoevolutiva das PIDI. Muitos estudos têm sido efectua-dos e publicados tentando precisar aspectos tomoden-sitométricos que permitam reconhecer cada uma des-tas entidades.

No quadro 8, figuram as principais característicastomodensitométricas das PIDI.

Quadro 8

Definição clínica Aspectos TDM característicos

Pneumopatia intersticial usual Opacidades reticulares subpleurais;aspecto em raios de; predominâncianas bases, bronquiectasias de tracção;aspecto em vidro despolido poucopronunciadas

Pneumopatia intersticial não-específica Opacidades em vidro despolido;opacidades alveolares irregulares;predominância nas bases ou periféricas;opacidades reticulares

Pneumonia por macrófagos alveolares Opacidades em vidro despolido

Bronquiolite respiratória com Espessamento das paredes brônquicas;pneumopatia intersticial nódulos centrolobulares, opacidades

em vidro despolido

Pneumonia intersticial aguda Opacidades em vidro despolidoextensas; comblement alveolar declive;bronquiectasias e distorção brônquica

Pneumopatia organizada criptogénica Opacidades alveolares em áreasdisseminadas; predomínio subpleurale peribrônquico

Pneumopatia intersticial linfóide Opacidades em vidro despolido; quistos


11Sempre que se suspeita de uma PIDI serámandatário efectuar uma biopsia pulmonarpor via toracoscópica/cirúrgica para se obtero diagnóstico?

Embora seja sempre desejável a confirmação ana-tomopatológica da PIDI de que se suspeita, poderádispensar-se a biopsia pulmonar em determinadoscasos de FPI/UIP.

Assim, de acordo com os consensos da AmericanToracic Society e da European Respiratory Society,“Na ausência de biopsia pulmonar cirúrgica poderáassumir-se o diagnóstico de FPI/UIP, na presença dos4 critérios major e pelo menos 3 dos 4 critérios minor”(Quadro 9).

Constatamos, assim, que o diagnóstico da FPI/UIPpode tornar-se essencialmente um diagnóstico de ex-clusão. Nestes casos é fundamental a elaboração deuma boa história clínica, incluindo: uma colheitaexaustiva de dados anamnésticos que possam afastar

Quadro 9

Critérios major Critérios minor

– exclusão de outras causas de – >50 anosD. interstício pulmonar

– alterações no exame funcional – instalação insidiosa derespiratório: padrão restritivo, aumento do dispneia de esforço semdiferencial alveolocapilar de O2; causa identificadadiminuição da DLCO

– padrão imagiológico – duração da doença≥ 3 meses

– BPTB ou LBA não compatíveis com – fervores inspiratóriosoutra patologia/doença bibasais

BPTB – biopsia pulmonar transbrônquica; LBA – lavagem broncoalveolar


factores de risco para outras doenças do interstíciopulmonar e um exame objectivo completo. A históriaclínica terá de ser apoiada em estudo funcional respi-ratório, estudos imagiológicos e exames broncológi-cos compatíveis.

Existem ainda situações em que está contraindicadaa biopsia pulmonar toracoscópica/cirúrgica, qualquerque seja a DDPP em causa, e que são:

– Idade superior a 70 anos.

– Obesidade extrema.

– Doença cardíaca.

– Alterações graves da função respiratória.


12Como se define e apresenta a sarcoidosee quais as opções para o seu diagnóstico?

A sarcoidose é uma doença multissistémica idio-pática – discutindo-se a responsabilidade, na suaetiologia, de factores genéticos (com base em pre-domínios raciais, em tendências familiares e em asso-ciações fenotípicas HLA preferenciais) ou de factoresambientais (exposições orgânicas [nomeadamente po-línicas] e inorgânicas e agentes infecciosos [essenci-almente virusais e micobacterianos]) –, afectando pre-dominantemente adultos jovens, nomeadamente dosexo feminino e traduzindo-se, essencialmente, emadenopatias hilares bilaterais, infiltrados pulmonarese lesões oculares e cutâneas.

A apresentação clínica da sarcoidose é extrema-mente variável, dependendo de diversos factores, comoa etnia, a duração da doença, o local e extensão doenvolvimento patológico, e a actividade do processode inflamação granulomatosa, podendo inclusivamenteser detectada casualmente, em doente assintomático,na realização de radiografia torácica de rotina.

Assim, e relativamente aos aspectos de naturezaracial, é mais frequente, quer o predomínio de apare-cimento de sintomas crónicos e constitucionais maisseveros em africanos, quer a apresentação aguda be-nigna com adenopatias hilares bilaterais, eritema no-doso e febre em caucasianos.

O diagnóstico da sarcoidose fundamenta-se em:

– Quadro clinicorradiológico compatível.

– Evidenciação histológica de granulomas nãocaseosos de células epitelióides.

– Exclusão de outras causas de granulomatose.


Assim, a biopsia pulmonar (que pode ser obtidapor via transbrônquica) constitui a base diagnósticadesta patologia. No entanto, na ausência de confirma-ção histológica, diversos exames complementares con-ferem apoio imprescindível ao esclarecimento do qua-dro clínico:

– Relação CD4/CD8 na LBA (sensibilidade diag-nóstica de 94% se > a 3,5).

– Cintigrafia com Galium 67 (eventualmente reve-lando padrões inflamatórios sistémicos característicos).

– Elevação sérica da enzima de conversão daangiotensina e da lisozima.

– Detecção de hipercalciúria.

– Alterações funcionais pulmonares de padrão res-tritivo, com diminuição da capacidade vital e dacapacidade de difusão alveolocapilar.

– TC torácica com estudo de alta resolução reve-lando, para além da eventual presença de adenopatiasbilaterais, padrão intersticial característico, afectandopredominantemente os andares médios.

– Prova de Kveim-Siltzbach positiva.


13Qual o estadiamento torácico da sarcoidosee quais as principais manifestaçõesextratorácicas nesta patologia?

Existem 5 estádios imagiológicos de alteraçõestorácicas na sarcoidose, baseados apenas na radiogra-fia convencional (Quadro 10).

Existe, igualmente, na sarcoidose, a possibilidadede envolvimento extratorácico que se discrimina:

– Sistema linfóide: cerca de 1/3 dos doentes comsarcoidose tem adenopatias palpáveis, nomeadamentenas regiões cervical, axilar, epitrocleana e inguinal.

– Pele: cerca de 25% dos doentes têm envolvi-mento cutâneo, nomeadamente sob a forma de erite-ma nodoso (manifestação de sarcoidose aguda, maisfrequente em mulheres, consistindo em nodulações ouelevações eritematosas dos membros inferiores, habi-tualmente com remissão espontânea) ou de lúpuspernio (placas endurecidas com descoloração do narize face, como manifestação de sarcoidose crónica),podendo igualmente verificarem-se outras lesões, comoerupções maculopapulosas, nódulos subcutâneos e al-terações de cicatrizes.

– Lesões oculares: o envolvimento ocular é muitovariável, observando-se mais frequentemente uveítes

Quadro 10

Estádio Achados radiológicos

Estádio 0 – radiografia torácica normalEstádio I – adenopatias hilares bilateraisEstádio II – adenopatias hilares bilaterais

– infiltrado pulmonarEstádio III – infiltrado pulmonar sem adenopatiasEstádio IV – fibrose pulmonar avançada


agudas (que podem constituir a primeira manifestaçãoclínica de sarcoidose e habitualmente regridem espon-taneamente ou após terapêutica tópica) e uveítes cró-nicas, podendo evoluir para glaucoma e catarata.

Igualmente se podem verificar lesões de querato-conjuntivite seca, alterações das glândulas lacrimais eoutras:

– Coração: o envolvimento cardíaco é mais co-mum ao nível miocárdico (cerca de 5% dos doentes),mas pode igualmente verificar-se no pericárdio e notecido de condução.

– Sistema nervoso: a neurossarcoidose ocorre emmenos de 10% dos doentes, sendo mais comum sob aforma de disfunção dos nervos cranianos, nomeada-mente do nervo facial.

– Sistema locomotor: o envolvimento musculoes-quelético é mais frequente como artrite passageira,não deformante e sob a forma de fraqueza muscular emialgias.

– Aparelho gastrintestinal: em menos de 1% dosdoentes pode haver envolvimento gastrintestinal, no-meadamente do estômago.

– Rim: a alteração do metabolismo do cálcio podecausar nefrocalcinose, litíase e insuficiência renal,podendo igualmente observar-se, embora mais rara-mente, nefrite intersticial.

– Fígado

– Sistema reprodutivo

– Glândulas paratiróides


14Que doenças do tecido conjuntivo maisfrequentemente condicionam envolvimentointersticial e qual a sua expressão?

O envolvimento pulmonar é uma manifestaçãohabitual nas doenças do tecido conjuntivo, nomeada-mente na esclerose sistémica, nas polimiosites/derma-tomiosites, na artrite reumatóide, na síndrome deSjögren, no lúpus eritematoso sistémico e na espondi-lite anquilosante, podendo condicionar compromissoparenquimatoso e não parenquimatoso (traqueal, brôn-quico, pleural, da musculatura ou da vasculatura pul-monares).

As alterações parenquimatosas que mais frequen-temente se observam e os correspondentes quadrosclínicos apresentam-se no quadro 11.

Quadro 11

Alterações parenquimatosas Quadros clínicos

Alveolite fibrosante – muito comum na esclerose sistémica– relativamente frequente na artrite

reumatóide e naspolimiosites/dermatomiosites

– ocasional no lúpus eritematoso sistémicoe na esclerose sistémica

Doença intersticial rapidamente – fundamentalmente nasprogressiva (semelhante ao polimiosites/dermatomiositesclássico S. de Hamman-Rich) – com menor frequência na artrite

reumatóide– ocasionalmente na esclerose sistémica

Pneumonia organizativa – relativamente frequente na artritereumatóide e naspolimiosites/dermatomiosites

Pneumonia intersticial linfoide – especialmente na síndrome de Sjögren– ocasionalmente na artrite reumatóide

Doença pulmonar fibrobolhosa – rara, mas característica da espondiliteanquilosante


Quadro 11 (continuação)

Alterações parenquimatosas Quadros clínicos

Nódulos pulmonares – característicos da artrite reumatóide

Bronquiolite obliterativa – ocasionalmente na artrite reumatóide– raramente no lúpus eritematoso sistémico

e nas polimiosites/dermatomiosites

Bronquiolite folicular – muito raramente observada na síndrome deSjögren e na artrite reumatóide

Hemorragia alveolar difusa – ocasionalmente no lúpus eritematososistémico

– raramente na esclerose sistémica e naspolimiosites/dermatomiosites

Infecção intersticial – passível de ser observada em todos osquadros conectivopáticos, incluindo asíndrome de Marfan


15Que fármacos podem determinarcompromisso intersticial?

Perante um quadro de envolvimento difuso doparênquima pulmonar, é importante a elaboração deuma cuidadosa história dos hábitos medicamentososactuais ou passados, já que diversos agentes terapêu-ticos podem condicionar alterações intersticiais.

O compromisso parenquimatoso pode-se expres-sar predominantemente através de pneumonites dehipersensibilidade ou de alterações intersticiais fibro-santes, ou ainda através de pneumopatias eosinofíli-cas, de vasculites, de pneumopatias hemorrágicas, depneumonias lipóides, de síndromes lupóides ou ape-nas de edema intersticial.

Os fármacos que mais frequentemente originamcompromisso pulmonar intersticial são a amiodarona,o metotrexato, os sais de ouro, a bleomicina, a ciclo-fosfamida e a nitrofurantoína.

Apresentam-se, no quadro anexo, os diversos me-dicamentos responsáveis pelos quadros intersticiaismais habituais (Quadro 12).

Quadro 12

Pneumonites de Pneumopatias intersticiaishipersensibilidade fibrosantes

Ácido paraaminosalicílico, amiodarona, Amiodarona, bleomicina, busulfan,ampicilina, azatioprina, bleomicina, carmustina, ciclofosfamida,difenilhidantoína, hidralazina, clorambucil, difenilhidantoína,hidroclorotiazida, isoniazida, imipramina, isoniazida, lomustina, metisergide,metotrexato, nitrofurantoína, metotrexato, nitrofurantoína,penicilamina, penicilina, sais de ouro, sais de ouro, sulfamidassulfamidas, tetraciclina,trimetoprim/sulfametoxazol


16O que são pneumonias eosinofílicas?

Doenças pulmonares eosinofílicas constituem umgrupo heterogéneo de doenças que têm em comum apresença de infiltrado celular inflamatório das viasaéreas e/ou do parênquima pulmonar contendo eleva-do número de eosinófilos, habitualmente associado aalterações imagiológicas e a sintomatologia, com ousem eosinofilia periférica.

Estes quadros clínicos devem ser distinguidos dassituações em que os infiltrados pulmonares associa-dos a eosinofilia periférica são uma manifestaçãoda doença primária e não da pneumonia eosinofílica,como acontece, por exemplo, em carcinomas brônquicose em linfomas malignos, condições nas quais a even-tual eosinofilia sérica concomitante se deve a umasíntese aumentada de interleucina-5.

Na abordagem diagnóstica diferencial das princi-pais causas de eosinofilia pulmonar, que se discrimi-nam de seguida, é fundamental uma história clínica eexame físico minuciosos, que inclua hábitos medica-mentosos, exposições químicas, contacto com animais,viagens e a presença de sintomas e sinais de envolvi-mento respiratório ou multiorgânico.

Causas conhecidas:

– Infecções fúngicas: Aspergillus fumigatus (comvariadas expressões, de que se destaca a aspergilosebroncopulmonar alérgica), Candida Albicans e outros.

– Infecções helmínticas: ascaris lumbricoides (coma passagem larvar transpulmonar correspondendo àconhecida síndrome de Loeffler), Strongiloides e outras.

– Medicamentos (como antibióticos – nitrofura-dantina, p. ex. –, AINE, antidiabéticos e citotóxicos).


– Outros agentes ingeridos (síndrome do óleotóxico – Espanha).

Causas desconhecidas:

Pneumonia eosinofílica aguda

Pneumonia eosinofílica crónica

Síndrome de Churg-Strauss

Síndrome hipereosinofílico

Histiocitose X

Quadro 13

Pneum. Eos. aguda Pneum. Eos. crónica

Etiologia Idiopática (medicamentos?) Idiopática

Clínica Após 1 semana do início Após meses do inícioda doença da doençaFebre, tosse, dispneia Sintomas sistémicos

Imagiologia Infiltrados difusos, centrais Infiltrados periféricos(“negativo do edemapulmonar”)

Eosinofilia Sem eosin. periférica em 2/3 Eosinofilia periféricaEos. > 25% na LBA elevada

Resposta Boa e rápida resposta à Boa resposta àterapêutica corticoterapia, habitualmente corticoterapia, mase evolução com resolução e interrupção exigindo manutenção em

terapêutica + aos 3 meses baixas doses durante anos


17Quais as principais vasculitescom envolvimento pulmonar?

Vasculite corresponde a um processo inflamatóriode vasos sanguíneos, tendencialmente conduzindo àsua destruição e/ou a alterações isquémicas dos ór-gãos por eles irrigados.

As principais vasculites que condicionam manifes-tações pulmonares são a granulomatose de Wegener(GW), a síndrome de Churg-Strauss (SCS) e a polian-geíte microscópica (PM), todas associadas a anticor-pos anticitoplasma dos neutrófilos (ANCA), que cons-tituem, assim, um utensílio diagnóstico essencial (como padrão clássico c-ANCA mais específico da GW e opadrão perinuclear p-ANCA habitualmente presentena SCS e na PM) (Quadro 14).

As principais características distintivas destas vas-culites podem, assim, estabelecer-se como: a) o carác-ter granulomatoso e necrotizante destrutivo das lesões

Quadro 14

Vasculite Definição

Granulomatose de Wegener – inflamação granulomatosa do aparelhorespiratório

– vasculite necrotizante de vasos de pequenae média dimensão

– glomerulonefrite necrotizante

Síndrome de Churg-Strauss – inflamação granulomatosa do aparelhorespiratório com abundância de eosinófilos

– vasculite necrotizante de vasos de pequenae média dimensão

– asma e eosinofilia

Poliangeíte microscópica – vasculite necrotizante de vasos de pequenadimensão

– glomerulonefrite necrotizante– capilarite pulmonar


na GW (consistindo, no pulmão, em lesões nodulares,infiltrativas fixas ou cavitárias), vasculite de ocorrên-cia mais habitual entre os 40 e os 50 anos, sempredominância de sexo; b) a asma, eosinofilia perifé-rica (>1.500 mm3) e vasculite envolvendo 2 ou maislocais extrapulmonares na SCS (com infiltrados pul-monares habitualmente migratórios), comprometendoessencialmente doentes do sexo feminino com cerca de50 anos, e c) a ausência de granulomas e a presençade capilarite na PM, vasculite de ligeiro predomínioem homens de 55 a 60 anos.

É igualmente possível verificar-se envolvimentopulmonar em outras vasculites, como a doença deBehcet (uveíte e ulceração genital e oral envolvendoo pulmão em cerca de 10% dos casos), a arterite deTakayasu (mais frequente no Oriente, comprometendoa aorta e as artérias pulmonares, nomeadamente sob aforma de estenoses arteriais pulmonares), a arterite decélulas gigantes (associação de tosse crónica, derramepleural e nódulos pulmonares), a poliarterite nodosa(com envolvimento pulmonar raro e afectando predo-minantemente as artérias brônquicas) e a vasculiteurticariana hipocomplementémica (vasculite leucoci-toclásica de pequenos vasos pulmonares eventualmenteresponsável pela doença pulmonar crónica de predo-mínio enfisematoso associado a esta patologia).


18O que são bronquiolites?

Bronquiolites correspondem a processos infla-matórios não específicos que afectam predominan-temente pequenas vias aéreas não cartilaginosas, dediâmetro inferior a 2 mm (bronquíolos), não inclu-indo habitualmente acentuado envolvimento inters-ticial.

A classificação das bronquiolites assenta em duasvertentes, uma de natureza clínica, outra de naturezahistopatológica (Quadro 15).

Quadro 15. Classificação clínica

Etiologia

Inalatória Gases e fumos tóxicos ou irritantesPoeiras minerais, orgânicas ou de cereaisFumo de tabaco, cocaína

Infecciosa Vírus– fundamentalmente respirat. sincicial,

parainfluenza, adenovírus, rubéola, VIH– com menor frequência influenza,

varicela zosterMycoplasma, legionella, serratia,bordetella pertussis, Streptococcus,Nocardia, pneumocistis carinii

Medicamentosa Penicilamina, sais de ouro, amiodarona,hexametónio, busulfan, cefalosporinas,sulfasalazina, paraquat, cocaína

Idiopática– Isolada Bronquiolite constritiva criptogénica,

pneumonia organizativa criptogénica,bronquiolite respiratória,panbronquiolite difusa

– Associada a outras patologias Transplantação, doenças do tecidoconjuntivo, pneumonites dehipersensibilidade, colite ulcerosa,pneumonia eosinofílica crónica,por radiações ou aspirativa, fibrosepulmonar idiopática, vasculites


O espectro histológico das bronquiolites traduz-seem dois padrões morfológicos distintos, de naturezaproliferativa ou constritiva, cujas características dife-renciais se discriminam (Quadro 16).

Quadro 16. Classificação histológica

Bronq. Prolif. Bronq. Constr.

Histopatologia Achados mais comuns, Achados menos comuns, comnomeadamente com variada expressão histológica,exsudado endoluminal desde inflamação bronquiolar aorganizado fibrose concêntrica progressiva

Imagiologia Infiltrados bilaterais Radiografias frequentementedifusos, eventualmente normais, podendo-se verificarcom pequenas opacidades heterogeneidade de densidades

em TC-AR

Função Quadro funcional restritivo Quadro funcional obstrutivo(por vezes misto) com hiperinsuflação

Quadros clínicos Pneumonia organizativa Rejeição de transplantes,criptogénica (BOOP), doenças do tecido conjuntivodoenças do tecido (artrite reumatóide),conjuntivo (dermatomiosite infecciosa (virusal),e lúpus eritematoso reacção medicamentosa,sistémico) inalatória (poeiras minerais,

gases de poluição atmosférica,ou fumo do tabaco), idiopática

Evolução Boa resposta à Menor resposta à corticoterapiacorticoterapia e e habitualmente progressivahabitualmente reversível


19O que são alveolites subclínicas?

– Definição: alveolite significa o aumento do nú-mero de células imunoinflamatórias ao nível alveolo-intersticial, com activação de um ou mais dos tiposcelulares diferenciais.

As alveolites subclínicas (ASC) representam pro-cessos reaccionais alveolares sem expressões clínicaou radiológica, cuja evolução é imprevisível, desde aresolução completa, a manutenção em quiescência ouem alternância inflamatória cíclica, até à progressãopatológica.

– Avaliação diagnóstica: o diagnóstico das ASC,que têm sido identificadas em diversas situações clíni-cas, como em doenças do tecido conjuntivo, em expo-sições a poeiras orgânicas e inorgânicas, em granulo-matoses sistémicas, em ingestões medicamentosas ouem quadros infecciosos, assenta na caracterização dorespectivo perfil celular através de estudos realizadospor lavagem broncoalveolar.

Existem, no entanto, outros exames passíveis deapoiar a identificação das ASC, de que se destacam aTC torácica com estudos de alta resolução e a avalia-ção da difusão alveolocapilar.

– Significado/utilidade: a evidenciação de umaASC sugere uma dupla interpretação, podendo corres-ponder ou a expressão local de patologia sistémica, oua compromisso efectivo de órgão alvo. No esclareci-mento destas dúvidas, será certamente importante,não apenas o alargamento do âmbito dos estudoscelulares (no que se refere a fenótipos linfocitários eoutros) e uma melhor compreensão do papel dos diver-sos mediadores, na LBA e em outros meios biológicos,como também a promoção de estudos longitudinais demaior duração.


Contudo, a demonstração de uma ASC assumeutilidade diversificada, quer pelo apoio ao esclareci-mento fisiopatológico dos quadros clínicos em aprecia-ção, quer pela sugestão que pode permitir de evicçãode agentes eventualmente responsáveis, quer, ainda,pela possível indicação de perspectivas terapêuticas.


20Como definir a terapêutica farmacológicaa instituir nas DDPP?

Devemos começar por recordar que algumas DDPPtem uma elevada percentagem de remissão espontâ-nea, como, por exemplo, a sarcoidose, a histiocitoseX e a proteinose alveolar. No caso particular dasarcoidose é necessário não esquecer que os doentessubmetidos a corticoterapia são aqueles que apresen-tam maior incidência de reactivações. Preconiza-se,portanto, uma atitude vigilante nestes doentes e sóiniciar terapêutica nas situações graves ou quando seregista agravamento clínico, funcional respiratório ouradiológico. Também de salientar que em determina-das situações de alveolite alérgica extrínseca (AAE) oafastamento do alergeno é suficiente para a regressãocompleta da situação.

Uma vez que os mecanismos etiopatogénicos en-volvidos nestas doenças são ainda em grande partedesconhecidos, os mecanismos de acção dos fármacosutilizados nestas situações estão ainda pouco clarifi-cados e as orientações terapêuticas permanecem ques-tionáveis.

A baixa incidência de certas DDPP, como, porexemplo, a FPI/UIPO, torna escasso o número dedoentes disponíveis para a realização de estudos alea-torizados, duplamente cegos e controlados com place-bo, dificultando a validação da eficácia dos esquemasterapêuticos adoptados.

Devemos também ter presente que em algumasDDPP não existe ainda nenhum esquema terapêuticocuja eficácia esteja comprovada. Por exemplo, daFPI/UIP, nenhum dos tratamentos “clássicos” queutilizamos na nossa prática clínica (corticóides, aza-tioprina, ciclosfosfamida, colchicina, penicilamina)demonstrou aumentar a sobrevida nem melhorar a


qualidade de vida dos doentes. Nestas situações énecessário informar o doente ou os seus familiarese avaliar correctamente o beneficio vs complicaçõesda terapêutica instituída, não se justificando em nossaopinião um tratamento farmacológico mais agressivoem todas as situações de FPI/UIP.

Sabe-se, no entanto, que a generalidade das doen-ças do interstício têm uma evolução prolongada e umaresposta lenta ao tratamento farmacológico. Preconi-za-se, portanto, que, uma vez iniciado, este seja man-tido por períodos prolongados, pelo menos 3 meses,ao fim dos quais deverá ser efectuada uma reavaliaçãoclínica, laboratorial, funcional respiratória e imagioló-gica. Dependendo desta reavaliação a terapêutica serásuspensa ou mantida.


21Qual o papel dos corticóides no tratamentodas DDPP?

O fundamento da utilização destas substâncias nasDDPP é a sua acção antiinflamatória, evitando aprogressão para a fibrose.

São terapêutica farmacológica 1ª linha EM: PIDI,sarcoidose e AAE.

Preconiza-se a sua utilização em doses que variamentre 0,5-1 mg/kg/dia (prednisolona), por via oral. Sehouver resposta à terapêutica deve manter-se por pe-ríodos variáveis, que podem prolongar-se por mais deum ano. A corticoterapia inalada pensa-se que sejaútil apenas no desmame da corticoterapia oral.

Os efeitos secundários destes fármacos, sobretudonas doses preconizadas para a patologia pulmonar,são múltiplos, e, por vezes, graves, com necessidadede suspender o tratamento e recorrer a alternativas. Éaconselhável fazer profilaxia com protector gástrico eisoniazida, e com cálcio e vit. D ou bifosfonatos nassituações de risco de osteporose.

Esquemas preconizados:

FPI/UIP: embora seja a PIDI com pior respostaaos corticóides raras são as situações em que temos acoragem de não propor ao nosso doente uma oportu-nidade terapêutica com corticoterapia isolada, ou as-sociada a um imunossupressor. Apresentam-se 2 es-quemas possíveis:

– Prednisona 1 mg/kg/dia (monoterapia), controlemensal de efeitos secundários, reavaliação aos 3 me-ses. Verificando-se boa resposta e tolerância mantercorticoterapia 1 ano a 18 meses, com redução lentaaté à dose mais baixa possível.


Prednisolona 40 mg/dia 2 semanas, passar a20 mg/dia, seguindo-se desmame lento durante3 meses até 10 mg/dia, associar desde o início azatio-prina 2-3 mg/kg/dia, não excedendo 200 mg diários.Controle clínico e laboratorial às 2 semanas e depoismensal, manter o esquema pelo menos 6 meses, datada 1ª avaliação de resposta ao tratamento, registando-se resposta positiva e boa tolerância; prolongar otratamento até 1 ano.

Sarcoidose: prednisolona 20-40 mg/dia ou diasalternados durante 3 meses. Caso se registe boa evo-lução prolongar o tratamento, com desmame lento,até aos 12 meses.

AAE (formas agudas, graves e progressivas):prednisona 1 mg/kg/dia durante 1 mês, seguindo-seredução lenta até aos 15-10 mg/dia, dose a manteraté o doente estar curado ou não haver mais benefí-cio clínico ou funcional. Quando há exacerbação dadoença no desmame, manter corticoterapia na dosemais baixa possível.


22Quais as principais alternativasà corticoterapia?

Os imunossupressores e em 2º lugar os agentesantifibrosantes com a colchicina constituem as princi-pais alternativas à corticoterapia.

Ciclosfosfamida: agente alquilante do grupo damostarda nitrogenada. Da sua metabolização pelo ci-tocrómio P450 resultam metabolitos activos que con-dicionam diminuição do número de linfócitos e da suafunção, e provavelmente outros efeitos anti-inflamatórios.

Dose e via de administração: 1 a 2 mg/kg/dia, per os,doses progressivas com aumentos de 25 mg/dia, nãoexcedendo 150-200 mg diários. Situações de doençarapidamente progressiva: pulso inicial e.v. durante3-5 dias (2 mg/kg do peso ideal durante 30-60 min),seguido do esquema oral enunciado.

Pode constituir terapêutica de 1ª linha em situaçõesde vasculite sistémica. Principais efeitos secundários:

Pancitopenia, sobretudo leucopenia: hemograma15/15 dias nas primeiras 12 semanas, depois mensal.

Cistite hemorrágica e carcinoma da bexiga: refor-çar hidratação oral; monitorizar hematúria (urina IImensal); alguns autores preconizam profilaxia comMESNA:

– Infertilidade.

– Perturbações gastrintestinais.

– Neoplasias malignas.

Azatioprina: análogo das purinas, quando conver-tido em mercaptopurina afecta a síntese de RNA e


DNA, por substituição das purinas, conduzindo a umasupressão, sobretudo, da imunidade celular, mas tam-bém da humoral.

Dose e via de administração: 2 mg/kg/dia, tomaúnica, via oral. Iniciar o tratamento com 25-50 mg/dia,aumentar progressivamente a dose não excedendo200 mg/dia.

Embora menos eficaz do que a ciclosfosfamida,preferida por alguns autores devido à menor incidên-cia e gravidade de efeitos secundários.

Principais efeitos secundários:

– Pancitopenia, sobretudo leucopenia, menos gra-ve do que com a ciclosfosfamida.

– Perturbações gastrintestinais: náuseas, vómitose diarreia.

– Alterações nos testes de função hepática.

Quando utilizadas em doentes que não respondemaos corticóides, recomenda a associação, quer daciclosfosfamida quer da azatioprina, a pequenas dosesde corticoide (prednisolona 0,125-0,25 mg/kg/dia).

A resposta à terapêutica com estes imunossupres-sores só é esperada com pelo menos 3 meses detratamento.

Colchicina: agente antifibrosante. Na dose de 0,5a 1 mg/dia, per os, parece ser uma alternativa satisfa-tória nos na FPI/UIP em idade avançada, sem respostaou com intolerância à corticoterapia.


23Que outras atitudes terapêuticas devemostomar nas DDIP?

Cessação tabágica e afastamento de todos os pneu-mopoluentes possivelmente responsáveis – esta é umamedida terapêutica fundamental por tudo o que já foiexposto.

Oxigenioterapia domiciliária de longa duração(OLD): embora inicialmente se pensasse que a oxige-nioterapia favorecia a progressão da doença devidoaos efeitos do stress oxidativo tal facto não se com-provou. As indicações para OLD nestes doentes sãoas da OLD em geral, sendo o efeito benéfico apenassintomático.

Tratamento da hipertensão pulmonar: utilizar ini-bidores dos canais de cálcio e fármacos do grupo dasprostaciclinas. Estes últimos muito dispendiosos eainda com pouca experiência no nosso país mas comresultados promissores, sobretudo nos casos de escle-rodermia.

Programas de reabilitação, tendo em vista sobretu-do a melhoria da qualidade de vida do doente.

Transplante pulmonar: está indicado nos doentescom menos de 65 anos, sem resposta ao tratamentoe com compromisso funcional importante. Trata-se deum tratamento muito oneroso, até há pouco tempo sódisponível no estrangeiro. Felizmente está a dar osprimeiros passos no nosso país.


24Quais as medidas terapêuticas específicasnas diferentes DDPP?

Em algumas DDPP há que instituir medidas tera-pêuticas específicas, como, por exemplo:

PIDI – profilaxia dos acidentes tromboembólicosvenosos nas fases terminais da doença. Imunoterapia:vacina antipneumocóccica de 5/5 anos e vacina anti-gripal.

Linfangioleiomiomatose: drenagem de pneumo-tóraces e quilotóraces e instituição de dieta modifi-cada utilizando TG de cadeia média no caso dosderrames quilosos. Em situações de recidiva, recor-rer a soluções cirúrgicas, mais definitivas. Tratan-do-se de uma doença hormonodependente as tera-pêuticas hormonais disponíveis são: progesterona:400-800 mg i.m./mês ou 10-20 mg per os/dia.Ooforectomia, cirúrgica, química ou por irradia-ção, habitualmente em associação com progesteronae/ou tamoxifeno. Tamoxifeno: a sua utilização emterapêutica isolada parece pouco eficaz. São neces-sários mais estudos para demonstrar os seus bene-fícios.

Proteinose alveolar: embora se verifique remis-são espontânea em mais de 1/3 dos casos, em doen-tes sintomáticos ou com progressão da doença pre-coniza-se a lavagem pulmonar total, sob anestesiageral, e entubação traqueal com tubo de duplo lú-men. Num pulmão é instilado soro fisiológico en-quanto o outro é ventilado. Deve persistir a lavagematé que o líquido de retorno seja claro. O 2º pulmãoserá “lavado” 5-7 dias depois.

Pneumonias eosinófilas: ABPA – para além dacorticoterapia, os agentes antifúngicos imidazóis(itraconazol e fluconazol) administrados por via


oral parecem ser benéficos e é necessário instituir otratamento convencional da asma. Nas infecçõesparasitárias há que instituir o tratamento antiparasi-tário adequado recorrendo ao apoio de um espe-cialista.


25Quais os fármacos do futuro no tratamentodas DDPP?

Dos fármacos em estudo nas doenças fibrosantesdo pulmão salientamos:

Interferão gama-1b

Diminui a proliferação de fibroblastos e a sínteseproteica pelos fibroblastos.

Estudos efectuadaos em doentes com FPI/UIP uti-lizando interferão gama-1b (200 µg s.c. 3xs/semana)em associação com prednisolona (7,5 mg/kg/dia) mos-tram resultados muito promissores. No entanto, maisestudos são necessários para demonstrar a eficáciadeste fármaco na FPI/UIP.

O interferão gama-1b está disponível para forneci-mento aos hospitais portugueses, mas com custos muitoelevados (651,35€ cada frasco ampola com 100 µg),pelo que não é utilizado na prática clínica diária.

Pirfenidona

In vitro diminui a síntese de colagéneo, a matrizextracelular e a proliferação dos fibroblastos. In vivodiminui a fibrose pulmonar induzida pela bleomicinano hámster.

Estudos realizados em casos de FPI/UIP sem res-posta à corticoterapia tratados com pirfenidona oralapresentam bons resultados com poucos efeitos ad-versos. No entanto, mais uma vez é necessária aconfirmação destes resultados.

Outros fármacos como interleukina-10, interferãobeta, relaxina e endotelina-1 estão também a sertestados.

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