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CT 56 - BLOQUEIO DE FALHAS CT 56 - BLOQUEIO DE FALHAS HUMANAS E SUAS HUMANAS E SUAS CONSEQUÊNCIASCONSEQUÊNCIAS

Autores: Luiz Antonio Bueno Sueli Pereira Vissoto

Data: 18.03.2011

OBJETIVO

O presente trabalho tem por objetivo demonstrar a importância da aplicação de medidas de controle que impeçam a ocorrência de falhas humanas.

Algumas medidas são simples e de fácil implementação, outras são mais complexas e só poderão ser aplicadas na fase de projeto, ou ainda na fase de modernização de Usinas e Subestações.

INTRODUÇÃO

O desconhecimento dos riscos associado à velocidade com que determinadas ações devem ser tomadas frente a problemas operacionais, conduzem ao aumento da probabilidade de falha humana, podendo comprometer o bom andamento operacional e resultar em acidentes graves, com elevadas perdas, tanto materiais quanto humanas, que podem prejudicar ou impedir o funcionamento do sistema.

INTRODUÇÃO

Mesmo que todos os riscos sejam conhecidos, ainda persistirá a possibilidade de falha humana, pois cada trabalhador organiza e interpreta as situações de forma diferente.

INTRODUÇÃO

O ser humano não é infalível, trabalhadores são humanos, portanto é imprescindível a adoção de dispositivos para bloquear as possíveis falhas ou para minimizar suas consequências.

INTRODUÇÃO

Para determinar a confiabilidade no ser humano dentro do contexto homem/trabalho, é necessário entender como e por que as falhas ocorrem.

Considerando que o erro humano tem origem multicausal, seu controle pode envolver medidas preventivas, corretivas, gerenciais, administrativas ou técnicas.

TIPOS DE FALHAS HUMANAS

Falhas humanas

Erros baseados em habilidades

Enganos, erros de julgamento

Violações

Deslizes

Esquecimentos

Enganos baseados em regras

Enganos baseados em conhecimento


Erros baseados em habilidades:

Deslizes ou Desvios

Acontecem quando uma pessoa está executando tarefas rotineiras automaticamente.

A ação da pessoa não ocorre conforme o planejado.

Esquecimentos (lapsos)

Acontecem quando uma ação é feita fora da ordem habitual ou um passo da sequência é perdido.


Enganos: erros de julgamento

Enganos baseados em regras Ocorrem quando uma pessoa tem uma série de regras sobre

o que fazer em certas situações e aplica a regra errada num determinado momento.

Enganos baseados em conhecimento Acontecem quando uma pessoa está diante de uma situação

não familiar para a qual ela não conhece as regras. Neste caso o trabalhador utilizando seu conhecimento e experiência chega a conclusões erradas.


Violações (quebra de regras)

São falhas deliberadas ao seguir regras, tomando atalhos para poupar tempo e esforço, para aumentar a produtividade ou melhorar o resultado. Muitas vezes as violações são impostas por constrangimentos ou por falhas dos sistemas e aceitas tacitamente na empresa.

Este tipo de comportamento pode ser previsto e só se revela

enquanto “problema” depois da ocorrência de evento adverso.

Fatores relacionados ao Trabalho e às Falhas Humanas

Fatores relacionados ao trabalho

Quanto de atenção é necessário para a execução da tarefa?

Existe atenção dividida?

Os procedimentos são inadequados ou desatualizados?

As exigências de tempo são compatíveis com o tempo necessário à execução das tarefas, com eficiência e segurança?


Fatores relacionados ao trabalho:

Quanto de atenção é necessário para a execução da tarefa?

Existe atenção dividida?

Os procedimentos são inadequados ou desatualizados?

As exigências de tempo são compatíveis com o tempo necessário à execução das tarefas, com eficiência e segurança?


Fatores humanos:

Habilidade física;

Competência - conhecimento, habilidade e experiência;

Fadiga e stress.


Fatores organizacionais:

Pressão de trabalho;

Jornadas de trabalho prolongadas, ausências de pausas e descanso;

Insuficiência de recursos;

Qualidade da supervisão;

Remuneração.


Fatores das instalações e equipamentos:

Quão simples e claro é ler e entender os procedimentos e instruções?

O equipamento é projetado para detectar ou prevenir erros?

O layout do local de trabalho é apropriado?

CONTROLE EFICAZ DA FALHA HUMANA

Diante da ocorrência de falhas humanas, não podemos aceitá-las como ocasionais, é preciso mudar as condições de trabalho, de forma a tornar os erros mais improváveis, aumentando assim, o índice de confiabilidade humana.

Identificação e Análise de Falhas Humanas

ETAPAS:

Equipe multifuncional;

Utilização da técnica de Brainstorning;

Utilização da técnica de Benchmarking;

Investigação e Análise de acidentes e incidentes já ocorridos;

Identificação dos perigos (ameaças);

Identificação e Análise de riscos;

Identificação e análise das causas de falhas humanas;

Análise de projetos;

Revisão de métodos e procedimentos;

Revisão de Manuais e Instruções Técnicas;

Atendimento a Requisitos Legais;

Definição de ações e responsabilidades;

Implantação de dispositivos de bloqueio de falhas humanas;

Treinamentos (cursos, seminários, workshop, palestras).

Bloqueio de Falhas Humanas

CASE 1

Motorização dos Seccionadores do Metal Clad e Instalação de Dispositivo Elétrico de

Bloqueio de Falhas Humanas.

Seccionadores antes da motorização

EIXO DE TRANSMISSÃO DO MOVIMENTO DA

GATILHO DO FUSÍVEL

FUSÍVEIS

BOBINA DE

Seccionadores antes da modernização

Vista do Interior do Cubículo

Porta fechada com local para acoplamento da chave de manobra manual

Orifício para acoplamento da chave de manobra manual

Realização de manobra manual

Seccionadores após modernização

FUSFUSÍÍVEISVEISMOTORES DE ACIONAMENTOMOTORES DE ACIONAMENTO

GATILHO DO GATILHO DO FUSFUSÍÍVELVEL

BOBINA DE ABERTURABOBINA DE ABERTURA

FUSFUSÍÍVEISVEISMOTORES DE ACIONAMENTOMOTORES DE ACIONAMENTO

GATILHO DO GATILHO DO FUSFUSÍÍVELVEL

BOBINA DE ABERTURABOBINA DE ABERTURA

Comandos elétricos

Seccionadores após modernização

Micro-switch de porta aberta

Impossibilita o acionamento elétrico,

local e remoto.Permanece ativo o Trip que sai do regulador de tensão atuando sobre a

bobina de abertura.

Resultados Obtidos

- Bloqueio da ação indevida do trabalhador, em executar manobras com a porta do cubículo aberta;

- Controle eficaz de riscos;

- Facilidade, agilidade e maior segurança nas manobras

- Melhorias no processo de trabalho;

- Melhoria dos padrões de segurança.

- Não ocorrência de acidentes;

- Cumprimento às exigências da NR-10;

Bloqueio de Falhas Humanas

CASE 2

Intertravamento Elétrico em Guincho Utilizado para Arraste de

Transformadores.

Sinalização de advertência existente – insuficiente para evitar falhas humanas na operação do guincho

Manivela

Caixa de comando de acionamento

do motor

Manivela

Caixa de comando de acionamento

do motor

Vista parcial do guincho

Bloqueios de Falhas Humanas

1 - Se a manivela estiver conectada, o acionamento elétrico do motor é bloqueado;

2 - Se a manivela não estiver armazenada no local de descanso, o acionamento elétrico do motor é bloqueado;

Resultados Obtidos

- Bloqueio da ação indevida do trabalhador, em acionar o motor do guincho com a manivela acoplada;

- Controle eficaz de riscos;

- Melhoria nos processos de trabalho;

- Melhoria dos padrões de segurança;

- Não ocorrência de acidentes.

Considerações

4%

96%

fatores diversos

atitudes ecomportamento

Nota: Estudo da Dupont, baseado em 37 anos de experiência com mais de 1.500 clientes

DesviosSão motivados por: desconhecimento, falta de habilidade, falta de discernimento e coordenação, inobservância de normas, auto-suficiência ou equívocos.

O comportamento humano nem sempre é constante e racional, o homem não é infalível, trabalhadores tem capacidades e limitações, portanto é necessária a implantação de sistemas que compensem os erros humanos.

Por conta da variabilidade humana, duas pessoas, num mesmo posto de trabalho sob as mesmas condições, trabalham de maneiras diferentes. A mesma pessoa sob condições diferentes poderá apresentar variações em seu modo de trabalhar.

DESVIOS

É difícil mensurar ou qualificar as razões que levam as pessoas a adotarem determinados comportamentos no seu ambiente de trabalho ou determinar quais os valores considerados pelo empregado quando ele está mediado por situações de risco ou por situações nas quais ele está coagido pelo tempo.

DESVIOS

Mesmo empregados treinados e motivados podem cometer desvios.

Sabem o que devem fazer, querem fazê-lo, estão mentalmente e fisicamente capacitados para tal, mas executam uma ação de forma incorreta, ou se omitem.

Não adianta criar Normas tecnicamente perfeitas se o trabalhador não estiver capacitado e consciente para aplicá-las; se não estiver trabalhando num ambiente físico e socialmente adequado e não se sentir motivado e valorizado.

FALHAS HUMANAS

O estudo do comportamento humano identifica algumas falhas

comuns:

Desenvolver suas atividades enquanto pensam em outras coisas;

Usar as mãos para efetuar testes, inspeções e verificações;

Ser impaciente no que diz respeito ao tempo necessário para observar as precauções;

Não entender as instruções;

Não checar o próprio trabalho para identificar possíveis erros;

Responder irracionalmente em situações críticas ou emergenciais

Tornar-se desatencioso, com o passar do tempo;

Errar em estimativas.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Proporcionar a confiabilidade humana no ambiente de trabalho é permitir uma disponibilidade adequada do ser humano no seu contexto de trabalho, isto é, estruturar os equipamentos e organizar o trabalho de forma a não comprometer a saúde e o desempenho do homem.

CONCLUSÕES

BLOQUEIO DE FALHAS – RESULTADOS

Controle eficaz dos riscos inerentes às atividades;

Aumento do índice de confiabilidade humana;

Controle de falhas humanas e suas conseqüências;

Melhoria dos padrões de segurança;

Não ocorrências de acidentes.

MENSAGEM FINALMENSAGEM FINAL

Antes de exigir a máxima eficiência humana;

garanta a máxima eficiência dos processos.

Antes de exigir a máxima eficiência humana;

garanta a máxima eficiência dos processos.

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