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A MORTE NO CONTEXTO HOSPITALAR - AS EQUIPES DE REANIMAÇÃO CARDÍACA*

Nájela Hassan Saloum**Magali Roseira Boemer***

SALOUM, N.H.; BOEMER, M.R. A morte no contexto hospitalar - as equipes de reanimação cardíaca. Rev.latino-am.enfermagem, Ribeirão Preto, v. 7, n. 5, p. 109-119, dezembro 1999.

A autora investigou o significado do trabalho cotidiano com a morte sob a perspectiva dos profissionais que integramuma equipe de reanimação cárdio-pulmonar de um Hospital Universitário. Pertencer a esta equipe implica em uma forma delidar com a morte com a intenção explícita de revertê-la. A literatura vem evidenciando a preocupação de diferentes autores como cotidiano profissional dessa natureza, dada sua tendência ao desgaste das pessoas. O estudo foi conduzido segundo a metodologiade investigação fenomenológica; foram realizadas entrevistas com todos os integrantes da referida equipe, utilizando a gravação.Os dados analisados evidenciam que os profissionais percebem o trabalho sob uma perspectiva funcionalista, onde o tempo serevela como fator determinante na luta contra a morte; é um trabalho permeado pelo sucesso/insucesso e por dificuldades; gerauma postura de onipotência/impotência e requer um enfrentamento. Evidenciam também desgaste, sentimentos de impotência efracasso quando a reanimação não é possível. Referendam ainda o alerta mundial de se atentar para cotidianos de trabalhodesgastantes e de que as escolas e instituições de saúde implementem canais para elaboração dessa forma de desgaste e para oredimensionamento do papel do profissional de saúde.

UNITERMOS: morte, equipes de reanimação, saúde do trabalhador

* Trabalho financiado pela FAPESP- Programa de Iniciação Científica. Trabalho merecedor do 1º lugar do Prêmio Marina deAndrade Rezende no 49º CBEn** Enfermeira. Bolsista do Programa de Aperfeiçoamento em Projeto Integrado CNPq*** Professor Associado do Departamento de Enfermagem Geral e Especializada da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto daUniversidade de São Paulo (Aposentada –Vínculo com a Pós-Graduação da Unidade e com CNPq )

INTRODUÇÃO

Durante meu percurso enquanto bolsista deIniciação Científica realizei várias leituras básicas sobreo tema da morte e do morrer no contexto hospitalar esobre a metodologia de investigação qualitativa -modalidade fenomenológica, além das observações emestágios no hospital. Estas leituras mostraram-me que temhavido grandes transformações na forma dos homensentenderem e lidarem com a morte na sociedadeocidental1,21,22,36 e o relevante para mim, nesse momento,foi compreender que, de um acontecimento esperado,natural, compartilhado, a morte passou a ser enfocadacomo um evento que ocorre, predominantemente, nocontexto hospitalar, remetendo a um morrer solitário,institucionalizado. Pude correlacionar estas leituras como meu próprio cotidiano de graduanda em enfermageme, gradativamente, as cenas de reanimação cardíacapassaram a inquietar-me, particularmente no que tangeàs pessoas que integram a equipe de saúde e atuam emsituações de reanimação cárdio-respiratória, lutandocontra a morte.

Na seqüência do curso de graduação, em estágiosem um hospital universitário, tomei conhecimento quehá uma equipe treinada que é acionada nos casos deparada cardíaca; o objetivo desta equipe é a reanimaçãode pacientes nesta situação. Recebe a designação informalde “Swat” e é mencionada no estudo de BOEMER4. Meuinteresse foi se acentuando na tentativa de melhorentender a gênese, a configuração, os objetivos e asdiretrizes dessa equipe. Passou a inquietar-me a formacomo seus integrantes convivem cotidianamente com estatarefa de lutar, de forma tão explícita, com a morte.

A expressão “Swat negativo” é compreendidapelo pessoal de enfermagem com a mensagem implícita“não há mais nada a fazer”, não acionar a equipe “Swat”caso o paciente “pare”. A obra de ZIEGLER36 refere-sea equipes desta natureza, ao abordar a questão dos“senhores da morte”; este autor menciona ainda a angústiados médicos nestas situações.

ARIÈS1 discute a postura de uma equipe dereanimação, cuja atuação, às vezes, pode levar o pacientea viver em condição indigna, humilhante e vergonhosa,ficando o direito de decidir nas mãos dos médicos e da

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família. KUBLER-ROSS21,22 pontua também algumapreocupação com os sentimentos das pessoas que assistemao doente na luta contra a morte. CONCONE11, emboranão se refira às equipes de reanimação, mencionapreocupação com as pessoas que lidam cotidianamentecom a morte, como os funcionários de uma sala deanatomia em faculdades de medicina. Essa autora mostraque este é um trabalho que causa expectativa, impacto,sofrimento, medo e orgulho.

DITTMAR13 expressa sua preocupação com ossepultadores, mostrando que estes trabalhadores podemvir a apresentar problemas de saúde em índice superiorao considerado normal. O estudo de SOUZA &BOEMER32 com trabalhadores de funerárias evidenciouque um cotidiano dessa natureza gera constrangimento edesconforto aos trabalhadores, além de expo-los e aosseus familiares à riscos de saúde, gerando-lhespreocupações. Os trabalhadores verbalizam o quanto estetrabalho torna-se penoso quando envolve o cuidar de umcorpo humano afetado em sua integridade e o lidar coma morte em crianças.

Nesse momento de minha trajetória já pudeperceber que deveria prosseguir realizando um estudoque focalizasse as pessoas que compõem equipes dereanimação cárdio-respiratória de forma a compreendê-las em seu lidar cotidianamente com a morte, numaintenção tão explícita de tentar revertê-la.

As questões propostas por COLLINS10 “em quemomento é lícito manter um paciente clinicamente morto,sem esperança de reanimação?” e “quando é científica emoralmente correto não reanimar e remover suportesartificiais de vida e órgãos para transplante para mantera vida de outros?” remeteram-me à leitura de váriosartigos dessa natureza2,7,9,12,18, 20, 29,34. Pude, então, melhorentender a temática da reanimação cárdio-pulmonar deforma a percebê-la num macro contexto de saúde, co-determinada por fatores de várias naturezas e, maisrecentemente, envolvida pela área da Bioética. Pudetambém consolidar meu interesse nas pessoas que, porlidarem com situações de morte em seu cotidiano, vãosofrendo desgastes.

MARQUIS25 ressalta que o desgaste(“Burnout”) entre prestadores de cuidados a pacientesterminais está relacionado às várias maneiras que levama pessoa à morte. O autor define este desgaste como: “umadebilidade e diminuição da energia vital; demandaexcessiva; auto-imposição e pressão externa; uso da força,recursos e mecanismos de defesa. É um estado emocionalque inclui sobrecarga de estresse e pode vir a influenciara motivação, atitudes e comportamentos”. FRANÇA16

relata que a palavra “Burnout” é uma expressão inglesapara designar aquilo que deixou de funcionar por exaustãode energia. É uma síndrome caracterizada por sintomas esinais de exaustão física, psíquica e emocional. Suaincidência é alta e predominante entre enfermeiros,médicos e assistentes sociais.

A equipe de reanimação cárdio-pulmonar dohospital universitário onde realizei estágios do curso degraduação é composta por um anestesista, um cirurgião,um clínico e pela enfermeira que estiver de plantãoespecificamente no CTI*, sendo que os outrosprofissionais citados estarão de plantão nos vários locaisdo hospital. Estes profissionais são médico-residentes e,portanto, o quadro de pessoas não é fixo, mas sim oscargos que ocupam naquele determinado plantão. Umavez acionado o bip, todos devem ir para o local, sendoque cabe à enfermeira levar o carrinho contendo umdesfibrilador, caixa de urgência com laringoscópio,cânulas, seringas, agulhas e drogas básicas para oatendimento de urgência.

O primeiro profissional que chega começa areanimação, iniciando as manobras com o pacientemonitorizado: massagens cardíacas, entubaçãoorotraqueal, ventilação mecânica, infusões de drogas ecardioversões; estas são feitas por cinco a seis vezes esão cessadas quando o traçado cardíaco persiste emtornar-se uma linha reta. O momento de cessar não émanifestado verbalmente, mas sim com gestos e olharesdesesperançosos dos profissionais que, então, retiramtodos os aparelhos, retornando aos seus locais de origem.Por outro lado, quando se consegue uma reversão daparada, um sentimento de satisfação é manifestado pelosprofissionais através de sorrisos, olhares esperançosos egestos expressivos de vitória.

Essas observações possibilitaram-me umaprimeira compreensão sobre a gênese, a configuração ea dinâmica de trabalho desta equipe neste hospital,encaminhando-me para a condução de um estudo sobreas pessoas que, em seu cotidiano de trabalho, lidam coma morte na tentativa de revertê-la, de impedi-la, enquantointegrantes de uma equipe de reanimação cárdio-respiratória de um hospital universitário. Assim, aproposta da presente investigação foi enfocar as pessoasque integram essa equipe com o objetivo de compreenderseu trabalho, sob suas perspectivas. Uma investigaçãode natureza qualitativa vai requerer uma metodologiaadequada à natureza do que está sendo investigado; diantedisto, a metodologia de investigação fenomenológica seme apresentou como pertinente ao meu objeto de estudoe à forma como pretendi enfocá-lo.

* CTI – Centro de Terapia Intensiva

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METODOLOGIA

Idéias básicas da investigação fenomenológica

De acordo com BOEMER6 e MARTINS et al.26,a fenomenologia surgiu no início do século XX, comEdmund Husserl, como uma ciência para as experiênciasvividas (experiências vividas pelo sujeito). A palavrafenomenologia vem do grego “phainomenon”, quesignifica discurso esclarecedor e do verbo “phanestai”como mostrar-se, desvelar-se (phy= luz, aclaramento,iluminação e logus= fala, discurso). Fenomenologia é,então, o discurso esclarecedor do que se mostra e tem osentido de des-velar (tirar o véu, desocultar) o que estáoculto; é o estudo das essências.

HUSSERL19 propõe que a fenomenologia sevolte para o mundo-vida, para a experiência,possibilitando uma investigação daquilo que é possívelde ser desvelado e que está virtualmente presente, masnem sempre visto. Ele irá se preocupar com a essênciaatravés do fenômeno, ou seja, tudo o que se mostra, semanifesta, se desvela ao sujeito que o interroga.Fenômeno é, portanto, tudo o que se mostra, se manifesta,se desvela ao sujeito interrogador. Esta modalidade deinvestigação tem a preocupação de descrever o fenômenoe não de explicá-lo e seu enfoque central é a compreensão.

A tarefa da fenomenologia é elucidar esse reinoda essência e este fica na consciência. Consciência ésempre “consciência de alguma coisa”. É o princípiofundamental da intencionalidade. A consciência só éconsciência quando dirigida para um objeto e o objetosó é objeto se dirigido para uma consciência. Consciênciae objeto, portanto, só existem a partir desta correlação eo seu estudo pertence ao campo da fenomenologia.

MARTINS & BICUDO27 lembram que, diantede sua inquietação, o pesquisador terá uma trajetória paracaminhar em busca da essência do fenômeno. Inicia seutrabalho interrogando o fenômeno e, neste enfoque,deverá haver sujeitos experienciando situações.Entrevistará os sujeitos com uma questão norteadora, quelhes possibilite descrever o fenômeno. Desta maneira ofenômeno vai se iluminando e se desvelando para opesquisador.

Fundamentando-me nos pressupostos básicos dafenomenologia planejei a condução deste estudo cujaproposta é chegar à essência do significado de ser membrode uma equipe de reanimação, desvelando o que istosignifica para estas pessoas, como elas vêem seu trabalhodiante da luta diária com a morte. Os sujeitos foram osmembros de uma equipe de reanimação de um hospital

geral universitário. Realizei entrevistas individuais, ondepropus a cada um, individualmente, a questão norteadora:“Descreva para mim como vê o seu trabalho na equipede reanimação deste hospital”.

As entrevistas foram conduzidas segundo aabordagem fenomenológica que pressupõe um espaçoonde o falar e o ouvir se façam presentes8. Obtidas asdescrições, procedi à sua análise, buscando pelasconvergências ou pelo aspecto invariante, comum, quepermaneceu em todas as descrições. Essas convergênciasapontam para a essência do fenômeno. Há quatromomentos para análise das descrições de forma que opesquisador, ao percorrer essa trajetória, possa ter o rigormetodológico que assegure a confiabilidade de suainvestigação. Essa trajetória é recomendada porMARTINS & BICUDO27, explicitada por BOEMER6 enorteou a análise do presente estudo.

COLETA DOS DADOS

A equipe é formada por um enfermeiro do CTI,um R2* da Clínica Médica, um R2 da Cirurgia, um R2da Anestesia e pelo médico responsável pelo paciente;estes componentes não são fixos enquanto pessoas e simos cargos que ocupam. Desta forma, todos os residentesdessas especialidades são, potencialmente, membros daequipe de reanimação cardíaca desta Instituição, sendoacionados quando em escala de plantão. Procurei, então,pelos docentes responsáveis pelos residentes dessasespecialidades e apresentei a eles o meu projeto depesquisa, solicitando a autorização para entrevistar osresidentes que participam da equipe de reanimação. Aautorização foi concedida pelos três docentes e cada umforneceu-me uma lista com os nomes de todos osresidentes do segundo ano.

Após isto, procurei por cada residente e,individualmente, apresentei-me, expondo sobre meuinteresse com relação à equipe de reanimação, referindoque o docente responsável pelo seu Programa deResidência**, havia me dado autorização para estarentrevistando-o. Solicitei a cada um permissão paragravação e todos concederam. Coletei, então, 41depoimentos durante os meses de novembro e dezembrode 1996 e maio de 1997.

Procurei também a Diretora Técnica de Serviçodo CTI e, da mesma forma, solicitei a autorização paraentrevistar os sete enfermeiros que atuam na equipe dereanimação. Obtive, então, 7 depoimentos, sendo que os

* R2 é a designação dada aos médicos do segundo ano do Programa de Residência** O Programa de Residência inicia-se, anualmente, no dia 01/02 e encerra-se em 31/01

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enfermeiros optaram pela não gravação, fornecendo-meseus depoimentos por escrito.

De posse dos 48 depoimentos, passei à suaanálise. Dada sua extensão, eles não encontram-seanexados, mas estão à disposição dos leitores com o autor,assegurando-se o anonimato dos entrevistados.

ANÁLISE DOS DADOS

A leitura atentiva dos depoimentos possibilitou-me chegar às “unidades de significados” que, ao seremagrupadas, apontam para o significado de “ser membrode uma equipe de reanimação”, em sua essência. Assim,a análise compreensiva dos depoimentos desvelou queser membro de uma equipe de reanimação se mostra sobvárias facetas, entendidas enquanto categorias temáticas.Passo a discorrer sobre cada uma destas categorias.

Os profissionais percebem o trabalho sob umaperspectiva funcionalista

O trabalho de reanimação de um doente épartilhado na equipe entre as especialidades, ou seja, oanestesista é responsável pelo acesso às vias aéreas, ocirurgião pelo acesso venoso, o clínico pela administraçãodas drogas e a enfermagem pela monitorização dopaciente. Os discursos revelam que cada componenterelata ter uma função, centrando sua atenção na parteanatomo-fisiológica pertinente à sua especialidade. Istose mostra nas seguintes falas:“...eu acho que sou uma pessoa importante naequipe...Geralmente é o clínico que tem mais, maisexperiência com a manipulação de drogas envolvidasna parada cárdio-respiratória.”(19)*

Assim, de acordo com essa visão funcional,percebem a importância de pertencer à equipe com afinalidade de realizar determinada tarefa:“Bom, o nosso trabalho é basicamente ajudar a salvaro paciente naquela parte** em que a gente tá maisacostumado.”(9)“A parte da cirurgia, na equipe né, de assistência aopaciente que teve parada cardíaca, é uma parte assimmuito importante porque ela é a via de acesso práinfusão dos medicamentos, né.”(24)

No que tange aos enfermeiros, o enfoquefuncionalista também é bastante presente, chamando a siuma série de responsabilidades referentes ao provimentoe manutenção do material necessário:

“... no sentido de agilizar o provimento de materialutilizado ao longo da parada ou melhor noatendimento de ressuscitação cárdio-respiratória(respiradores, material de sondagens, drenagem,punções, coletas de material biológico, medicações eoutros).”(48)

Outras falas expressam a percepção que osenfermeiros têm de que se diferenciam de funcionáriosde outros setores no que diz respeito à atendimento ágil,rápido e preciso nas situações de emergência:“...muitos dos profissionais que estão trabalhando nasenfermarias não são treinados para dar esteatendimento específico e rápido, enquanto nós,profissionais do CTI, estamos lidando com estasocorrências sempre de perto e com maior freqüência,estando assim mais atentos a procedimentos quepoderão ser feitos nestes momentos e com rapidez.”(44)

Essa tendência foi observada por BOEMER etal.5 em seu estudo sobre o trabalho em CTI e implica emfator potencial de desgaste e sofrimento quando emergeuma situação de morte irreversível. A importância queatribuem ao trabalho na equipe vem relacionada aosentimento de que as várias especialidades reunidasagilizarão a reanimação, aumentando mais as chances dese obter sucesso. Isto se expressa nas seguintes falas:“... isso só agiliza porque cada um sabendo suasfunções, isto faz com que a gente tenha um trabalhomais rápido e mais eficiente.” (22)

Os enfermeiros são a parte “fixa” da equipe nosentido de que a rotatividade das pessoas que ocupam oscargos de enfermeiros é menor do que a dos médicoscuja mudança é anual, de acordo com o Programa deResidência. Assim sendo, os enfermeiros, embora refirama importância dessa aglutinação de especialidades,percebem também os momentos em que têm quecolaborar com os residentes ainda sem grande experiênciadesse trabalho.

É interessante observar que a palavra morte nãoé verbalizada pelos residentes; entretanto, quandomencionam que com menor tempo o trabalho é maiseficiente, está implícito que se trata de vencer uma lutacontra a morte. Isto nos remete à questão da negação damorte nas instituições hospitalares, negação essa que seinicia pela não verbalização da palavra. FERREIRA-SANTOS15, em estudo anterior nesse mesmo hospital, jáalertara para o aspecto da negação através de expressãoverbal.

Os depoimentos de número 42 a 48 permitemobservar que os enfermeiros mencionam de forma clara

* Os números entre parênteses referem-se aos depoimentos coletados, em ordem cronológica** O grifo é do autor

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ou velada a possibilidade de morte sendo que alguns sereferem à necessidade de se lidar com perdas. Seja pelanatureza do seu trabalho, seja pela especificidade que ocuidar assume na perspectiva dos enfermeiros, o que sepode observar em suas falas é que a dimensão humana aíemerge:“... existe o componente pessoal e humano no que dizrespeito a ajudar o outro ser humano a ter uma vidaou uma morte digna e com respeito.” (42)

Apesar de toda a pretensa eficiência de umtrabalho fragmentado em tarefas, os membros percebemtambém que esta dinâmica nem sempre é possível de serseguida na situação prática, de urgência, evidenciandoque as tarefas se sobrepõem ou se confundem desde quea rapidez seja mantida* . Vejamos uma das falas nessesentido:“... na equipe da Swat é engraçado porque é tudosetorizado, cada um tem sua função mas, mesmoassim, todo mundo exerce a função do outro, semprevisão”. (26)

Muito embora o clínico verbalize que tem a tarefaadicional de coordenar tal trabalho, não se percebe talcoordenação. O mesmo ocorre em relação à enfermeiraque também verbaliza caber a si um papel de coordenadordeste trabalho. Entretanto, o que os resultados evidenciamé que o procedimento de reanimação do doente éfragmentado em tarefas e assim permanece.

Anestesistas, clínicos e cirurgiões se sucedem emsolicitações de várias naturezas à equipe de enfermageme aos residentes que atuam no local onde ocorre a paradacárdio-respiratória. São solicitações referentes a drogasparenterais, avaliação do monitor, aparelhos específicos.A preconizada divisão de tarefas não consegue se manterpela própria situação de emergência e o trabalho carecede uma coordenação.

O tempo revela-se como fator determinante na lutacontra a morte

O trabalho dessa equipe, por ser em situação deemergência, é norteado pela questão do tempo que serevela nos discursos como algo importante, onde tudotem que ser feito rapidamente, com agilidade e precisão.Esse tempo envolve tanto o de reanimação como aquelenecessário para que os profissionais cheguem até o localda parada. As falas ressaltam também a necessidade deque o trabalho de reanimação tem que ser feitorapidamente e no momento certo para evitar que opaciente tenha uma seqüela, obtendo-se o sucesso dareanimação.“A gente tem que agir bem rápido porque o paciente

tá em parada e cada minuto de parada circulatóriatraz seqüelas neurológicas, seqüelas de outros órgãos.”(18)

BOEMER et al.5, em sua investigação sobretrabalhadores de UTI, relatam que o fator tempo assumeuma importância relevante, pois a presteza e a rapidez deiniciativa são fatores decisivos para a vida. LAUTERT23

refere que o enfermeiro que trabalha em emergênciapermanece em alerta constante o que, associado à situaçãode luta no sentido de atendimento rápido e preciso, poderesultar na deterioração emocional do profissional.

Um trabalho permeado pelo sucesso/insucesso

LAUTERT23 menciona que os enfermeiros quetrabalham nos setores de Emergência e nas UTIs possuemmaiores escores de desgaste emocional que seus colegasde outros setores, gerando demandas emocionais intensas.Ressalta ainda que os principais elementos do desgasteemocional centram-se na responsabilidade sobre aspessoas, no trabalho em contato contínuo com osofrimento e morte e no uso de tecnologias sofisticadasnos tratamentos.

Os sujeitos do presente estudo verbalizam que,muitas vezes, quando eles chegam para atender umpaciente, esse já está em parada há alguns minutos,causando muitas seqüelas biológicas como lesõescerebrais irreversíveis, o que determina o insucesso dareanimação. Relatam que o insucesso ocorre geralmentenos chamados pacientes terminais, em fase avançada dedoenças crônico-degenerativas como o câncer.Mencionam ainda que há uma diferença quando areanimação envolve um paciente jovem que, por ummotivo qualquer, sofreu um trauma ou uma paradacardíaca.

Nesse sentido, GLASER & STRAUSS17 relatamque a nossa sociedade tende a valorizar as pessoas combase em várias características sociais como por exemploa idade, cor da pele, etinicidade, educação, ocupação,status familiar, classe social, beleza, personalidade,talento e realizações. Cada paciente que morre encorporade alguma forma, estas características que sinalizam aperda social para a família, e sociedade pela sua morte.Estes autores ressaltam que provavelmente a idade sejaa característica mais expressiva da perda social.

FERREIRA-SANTOS15 também relata que ossentimentos de impotência dos enfermeiros estãoassociados à situações em que a sensação de perda égrande, envolvendo a morte de jovens, de pacientes aosquais se apegaram por terem tido longa convivência, de

* O grifo é do autor

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crianças, remetendo ao conceito de morte social deGLASER & STRAUSS17.

Os depoimentos dos residentes evidenciam queeste trabalho nem sempre é muito gratificante everbalizam que o sucesso é maior nos pacientes que “têmprognóstico”. Evidentemente que esses profissionaisaprenderam, em seu processo de formação, que todos osdoentes têm um prognóstico, seja ele bom ou ruim.Entretanto, o que se observa é que, na medida em quepertence à uma equipe de reanimação, encorpora oconceito de que “ter prognóstico” implica,necessariamente, em ter condições potenciais para semanter vivo, ou seja, um “bom prognóstico”:“...no geral assim, os pacientes que têm prognósticotêm saído. “(8)

Os enfermeiros também se referem ao sucessono atendimento, sendo que alguns mencionam aimportância da performance individual de cadaenfermeiro e outros chamam a si uma tarefa suplementarde manter o equilíbrio da equipe. Em contrapartida,revelam sua percepção de que um aparente insucessoprecisa ser avaliado no seu sentido global, envolvendovários dados do doente, sinalizando uma postura decompreensão maior do seu trabalho e do doente:“Além de um bom atendimento existe o componentepessoal e humano no que diz respeito a ajudar o outroser humano a ter uma vida ou uma morte digna ecom respeito.” (42)

SÁ31 ressalta que apesar da morte ser essencialpara a vida a medicina não a aceita e procura protelá-laou mesmo impedi-la, ressaltando que o médico não aentende e se frusta por nela sentir a sua própria extinção.FERREIRA-SANTOS15 ressalta que a equipe de saúdeobjetiva a luta contra a morte e esta é uma luta incessanteà medida que a equipe adquire mais conhecimentos. Atecnologia altamente sofisticada permite diagnósticosprecoces, avanços na terapêutica, transplante de órgãos,substituição de vasos importantes, recuperação de paradascardíacas (ressuscita). Mas, às vezes, a medicina fracassae com o fracasso vêm a impotência, a depressão, anegação e a evasão.

PESSINI30 relata que, embora com todos osconhecimentos que a medicina adquiriu, estes nãotornaram a morte um evento digno. O conhecimentobiológico e as destrezas tecnológicas tornaram o morrermais problemático, mais difícil de lidar, fonte decomplicados dilemas éticos e escolhas dificílimas,geradoras de angústia, ambivalência e incertezas.

Um trabalho permeado por dificuldades

Os depoimentos revelam que os membros daequipe de reanimação enfrentam dificuldades para oacesso ao local da parada, face às atividades paralelas

que desenvolvem, ou quando estão sozinhos em umplantão e precisam deixar os pacientes graves para atenderao chamado. Quando chegam, a parte que lhes cabia fazerjá foi realizada. Acresce-se o uso de técnicas e condutasdiferentes entre as especialidades, apesar dos membrosterem um treinamento básico para estar atuando em umareanimação. Porém, devido às várias especialidades e àshabilidades pertinentes à cada uma, ocorremdiscordâncias com relação às técnicas usadas e isto sereflete na prática quando as especialidades se reúnem:“Nós, os anestesistas principalmente, fica difícil agente ter acesso aos andares rapidamente. As vezes agente tá dentro de sala com o paciente e o bip toca e agente não tem como abandonar a sala prá ir até látambém.” (6)“... ainda existe muitas controvérsias em relação àconduta da clínica e a conduta da anestesia.” (8)

É preciso pontuar a ausência nesta equipe de umprofissional médico responsável pelo doente, muitoembora sua participação esteja prevista pela portaria quea criou. A ele caberia fornecer informações sobre a realsituação do doente, seu prognóstico e perspectivas. Suaausência permite o anonimato, a impessoalidade.

Emerge também a falta de uma coordenação quepoderia diminuir as discordâncias e administrar uma certapadronização quanto às condutas diferentes que ocorremquando as especialidades se reúnem. A coordenaçãotambém contribuiria para que se uniformizasse as técnicasusadas, o que tornaria mais ágil e menos difícil oprocedimento de reanimação.

Neste aspecto poderia se pensar ainda em umespaço para que estes profissionais se reunissem paraatualizações de técnicas, reciclagem dos envolvidos o quetambém aumentaria o vínculo entre eles. Um processode humanização das instituições hospitalares, atualmentetão mencionado na literatura, precisa contemplar osprofissionais em suas dificuldades nas situações onde apolaridade vida/morte se faz sentir com tal intensidade.

O trabalho gera postura de onipotência/impotência

BOEMER & SAMPAIO7 ressaltam que osentimento de impotência é forte e procedente emsituações onde os profissionais não atingem o êxitodesejado; essa postura de impotência que se instala, gerasentimentos de luto por parte da equipe. PITTA28 tambémlembra que alguns profissionais, “obstinados pela curada doença, estarão sempre lançando mão de suasonipotências e de uma “última medida terapêutica eficaz”para prolongar-lhe a vida.”

MALDONADO24 refere que a ilusão deonipotência é algo presente em todas as pessoas e permeiatodos os relacionamentos interpessoais. Este sentimentopode produzir desgaste, tensão e superexigência. Diante

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disto, as falhas, omissões e insucessos são vivenciadoscomo coisas imperdoáveis, inadmissíveis, que não podemacontecer, dando margem a um sentimento exagerado deculpa e auto-recriminação.

PIVA & CARVALHO29 ressaltam que existe umdeterminado momento na evolução de uma doença que,mesmo que se disponha de todos os recursos, o pacientenão é mais salvável, ou seja, está em processo de morteinevitável. Este conceito não abrange apenas apotencialidade de cura ou reversibilidade de uma funçãoorgânica atingida, mesmo tratando-se de um órgão nobremas, refere-se àquele momento em que as medidasterapêuticas não aumentam a sobrevida, apenasprolongam o processo lento de morrer.

PESSINI30 refere-se ao termo “distanásia” que éuma palavra grega que significa prolongamentoexagerado da morte de um paciente, morte lenta, ansiosae com muito sofrimento. O termo também pode serempregado como sinônimo de tratamento inútil, ou seja,trata-se da atitude médica que, visando salvar a vida dopaciente terminal, submete-o a grande sofrimento. Nestaconduta não se prolonga a vida propriamente dita, mas oprocesso do morrer. Refere que quanto mais de ponta fora instituição de saúde, tanto mais possível e sofisticadapode ser a distanásia. Ressalta que em hospitais de paísesmais desenvolvidos existe uma consciência bem maislúcida de limite, em nível de investimento tecnológicona fase final da vida, e que na cabeceira dos leitos dosdoentes irrecuperáveis constam indicações tais comoDNR ( do not ressuscitate), NTBR (not to beressuscitated).

Este autor relata ainda que a distanásia se tornouum problema ético e que quando a terapia médica nãoconsegue atingir os objetivos de preservar a saúde oualiviar o sofrimento, novos tratamentos tornam-se umafutilidade ou peso. Ressalta que surge, então, a obrigaçãomoral de parar o que é medicamente inútil e intensificaros esforços no sentido de amenizar o desconforto domorrer.

Nos depoimentos dos profissionais que atuam naequipe da Swat observei que eles têm a percepção dessemomento em que, mesmo que se disponha de todos osrecursos e que a reanimação seja feita rapidamente, amorte acaba chegando e vencendo. Entretanto, muitasvezes lançam mão de uma ilusão de onipotência e tentamuma reanimação mesmo para os pacientes cujoprognóstico é estar caminhando para a morte. Nessescasos, a “parada” seria um desfecho “esperado” para afase final da doença.

Outra faceta interessante a ser mencionada é queexiste a possibilidade de que um paciente sofra umprocesso de reanimação mesmo após o tempo preconizadopara tal. Essa situação pode significar seqüelas para odoente, implicando em uma vida vegetativa. Nesse caso,

pode-se estar diante de uma questão delicada que remeteà dimensão bioética.

SEGRE33 alerta para os limites éticos daintervenção sobre o ser humano, lembrando que algumassituações suscitam dilemas éticos. BERLINGUER3

lembra que toda a tecnologia hoje disponível podeprovocar uma distorção na visão do médico sobre oslimites da vida.

O que se percebe na literatura sobre tais dilemase ou conflitos é que eles começam a emergir à luz dabioética. Os conselhos de classe (particularmente daMedicina e da Enfermagem) vêm se pronunciando nestasquestões, assumindo que é chegado o momento deretomá-las e recolocá-las para uma discussão mais ampla.De qualquer forma, o que pude apreender nas falas dosprofissionais é que, ao agirem sob uma perspectivafuncional de trabalho, pressionados pelo tempo edispondo de um grande complexo tecnológico, podemse deixar levar pela ilusão da onipotência e, nesse sentido,virem a ter sofrimentos face à natureza de seu trabalho.Isto se clareia nas seguintes falas:“Porque é uma coisa assim: a pessoa pára,normalmente já é um paciente crítico que tá em máscondições gerais e, que a aparada dele normalmenteseria esperada e até um evento de desfecho da doença,né. E a gente vai lá e tenta reverter...” (30)

Novamente se percebe aqui que os enfermeiros,pela natureza de seu cuidado para com o doente, às vezesconseguem transcender a visão funcionalista e, assim,entender um insucesso em sua real dimensão:“O que se percebe é que o ser humano é consideradocada vez mais um caso técnico, sendo esquecido o seulado humano, por vezes, a família do paciente.” (46)

VOLICH35 nos lembra que “o profissionalmédico, no exercício de sua prática, pode criar para siuma falsa idéia de onipotência, de poder ilimitado de curae passa a estabelecer com o outro uma visão de homemque nada tem de humano, por fragmentária, idealizada ealienada tanto de nossa perdas como da inevitabilidadede nossa morte.” Para PESSINI30, os médicos,enfermeiros, assistentes religiosos, teólogos precisamrefletir sobre o sofrimento que, inutilmente, não poucasvezes, se acrescenta a uma agonia prolongada.

Um trabalho que requer um enfrentamento

LAUTERT23 ressalta que a exposição contínuaa fatores do trabalho, percebidos como desprazeirosospelo trabalhador, pode conduzi-lo a um desgaste físico eemocional que, em um primeiro momento, aparece sobforma de estresse. Porém, a manutenção dessas condições,leva-o a um estresse crônico, decorrente da situaçãolaboral, obrigando-o a desenvolver diferentesmecanismos adaptativos, que por vezes não são eficazes,

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acabando por conduzi-lo ao desenvolvimento da“Síndrome de Burnout”. Relata que há muitas estratégiasde enfrentamento às quais o trabalhador recorre e o quedetermina sua eleição é a natureza do estressor, ascircunstâncias em que ele se produz, a história prévia deafrontamento e o próprio estilo que caracteriza o sujeito.

MARQUIS25 refere que existem algunsmecanismos de defesa que o profissional lança mão,sendo eles a despersonalização do doente, referindo-se aele por um número ou pelo seu diagnóstico, agressividadeentre os membros da equipe de saúde e distância dopaciente. FERREIRA14 relata que os inúmerosmecanismos de defesa que foram sendo encorporados àorganização do trabalho dos enfermeiros, ao longo dahistória, tiveram como principal finalidade o controle dasemoções, visando diminuir a ansiedade.

Os discursos revelam que os profissionais nomomento da reanimação atuam tecnicamente e lançammão de mecanismos para tentar se “proteger” desentimentos de impotência, fracasso e dor:“Acho que a gente trabalha tanto com este tipo decoisa que eu em geral não vejo a pessoa do pacienteali parando. Eu já vejo assim, é um paciente e atendotecnicamente. Depois talvez que você para prá pensarvocê pode até sentir, mas de imediato você é tãoautomático que não se envolve muito não.” (35)“com o tempo você vai se acostumando com o processode reanimação. Então você vai até criando um poucode frieza no procedimento em si.” (38)

A análise dos depoimentos me permitiu observarque os residentes que estão no início do Programa deResidência se referem mais à necessidade de se adaptaremao processo de reanimação. Relatam que se tornam“técnicos”, “frios” pois o envolvimento emocional podeinterferir no procedimento propriamente dito. Ressaltamainda que, com o passar do tempo e com a experiênciaadquirida, acabam por se “acostumar” com o processo.Observei nas falas dos enfermeiros que eles têm umapercepção mais humanista do atendimento pois referemque em uma situação de parada não se deve fazer osprocedimentos rotineiramente, mecanicamente, mas simter um equilíbrio entre o seu emocional e o seu agirtecnicamente. Os enfermeiros se constituem na únicaparte da equipe que permanece fixa e isso também lhespossibilita um melhor alcance da parte emocional, alémdo conhecimento técnico.

Novamente aqui julgo necessário um alerta ànecessidade de uma equipe de tal natureza possa disporde um espaço acadêmico onde possa refletir sobre seutrabalho, sob todos os ângulos. Na literatura recenteenvolvendo a bioética tenho visto que essa tarefa deorientação em questões intrínsecas à vida humana, àhumanização do trabalho, ao cuidado para com a pessoado profissional pode caber à uma Comissão de Ética, sob

uma nova perspectiva de uma ética abrangente, atual,fundamentalmente voltada para as questões humanas enão apenas institucionais.

Também a literatura vem alertando para o fatode que as Escolas de Saúde necessitam, com urgência,introduzir em seus currículos uma disciplina que prepareo futuro profissional para lidar com o humano em seuprocesso de vida e morte, o que inclui, eventualmente, acura, o conflito, a perda, a dor, a morte e sempre o cuidado.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Os resultados mostram que os profissionaispercebem o trabalho sob uma perspectiva funcionalista,ou seja, cada componente considera ter um papelimportante dentro da equipe, principalmente por ser estetrabalho dividido em especialidades, levando cada um aatuar na área em que tem maior prática, agilizando areanimação e aumentando, assim, as chances de se obtersucesso. Porém, em certos momentos isto não é válido eas funções acabam se confundindo, carecendo de umacoordenação. Não observei nas falas e nas situações dereanimação a presença do médico do doente ou umapessoa que tomasse para si o papel de coordenador daequipe, permanecendo, então, a reanimação do doentefragmentada em tarefas.

Por ser uma situação de emergência, o trabalho énorteado pela questão do tempo e este revela-se um fatordeterminante na luta contra a morte, pois o prolongamentodo processo de reanimação pode trazer seqüelas para opaciente e até mesmo o insucesso. É, portanto, uma tarefapermeada pelo sucesso/insucesso, que nem sempre égratificante. Referem que obtém maior sucesso nospacientes que “têm prognóstico” e que há uma diferençaquando a reanimação envolve um paciente jovem que,por um motivo qualquer, sofreu um trauma ou uma paradacardíaca.

Os discursos revelam também que a equipeenfrenta dificuldades como o acesso ao local da parada,atividades paralelas que os membros desenvolvem, usode técnicas e condutas diferentes entre as especialidadese a falta de um coordenador. Observa-se a necessidadede se criar um espaço para que os profissionais envolvidosse reunam para atualização de técnicas, reciclagem,possibilitando, inclusive, o vínculo entre os profissionaisenvolvidos.

Este trabalho gera uma postura de onipotência/impotência. Têm a percepção de que há um momento emque, mesmo que se disponha de todos os recursos e que areanimação seja feita rapidamente, a morte acabachegando e vencendo. Porém, mesmo com esta percepção,muitas vezes lançam mão de uma ilusão de onipotência e

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tentam uma reanimação mesmo para os pacientes cujoprognóstico é estar caminhando para a morte. Emerge,assim, a necessidade de estarem diferenciando umaparada cárdio-respiratória e morte e de saber que hálimites sobre a intervenção no ser humano para nãotornarem mais doloroso o processo do morrer.

Os discursos revelam que o trabalho nesta equiperequer um enfrentamento levando os profissionais arecorrerem a mecanismos para tentar se “proteger” desentimentos de impotência, fracasso e dor. Os residentesno inicio do Programa de Residência se referem mais àesta necessidade, ressaltando que, com o passar do tempoe com a experiência adquirida, acabam por se “acostumar”com o processo.

Há de se mencionar que as falas dos enfermeirosevidenciam mais preocupação para com a pessoa dodoente, mais conforto em verbalizar a possibilidadeconcreta de morte e, principalmente, mostraram umapostura de entendimento do procedimento de reanimaçãode forma global, avaliando questões importantes como

qualidade de vida, dignidade do morrer, pertinência decada reanimação. Sem dúvida que podem ser dadosanimadores para a profissão e parecem refletir o esforçode escolas de enfermagem em possibilitar conhecimentosque contemplem o humano presente em cada ato decuidar.

Por fim, é necessário ressaltar a necessidade dese humanizar o trabalho através do cuidado com a pessoado profissional e a urgência de que as Escolas de Saúdeintroduzam em seus currículos uma disciplina que prepareo futuro profissional para lidar com o humano em seuprocesso de vida e morte; isto inclui a cura, o cuidado, oconflito, a perda, a dor e a morte.

Muito embora não fosse objetivo deste estudo adetecção da “Síndrome de Burnout” (desgasteprofissional) os resultados possibilitam a visão deelementos geradores de desgaste nas categorias temáticasconstruídas a partir das falas dos membros da equipe dereanimação, sinalizando para a necessidade de umacontinuidade do estudo, sob essa perspectiva.

DEATH IN THE HOSPITAL CONTEXT–THE TEAMS OF CARDIAC REVIVING

The author investigated the meaning of the daily work with the death on the perspective of the professionals that integratea team of heart and lung revival from a university hospital. To belong to this team implies somehow, to live together with the deathwith an explicit objective of reverting it. The literature evidences the concern of several authors with these professionals, consideringtheir tendency of wearines. The study was developed according to the methodology of phenomenological investigation and wascarried out through recorded interviews with all members of the referred team. The analyzed data allowed authors to evidencethat the professionals perceive the work on a functionalist perspective, where the time is revealed as a decisive factor againstdeath; it is a work permeated by the success/failure and difficulties; it generates a posture of omnipotence/ impotence andrequires a confrontation. They also evidenced waste, feelings of impotence and of failure when the reanimation is not possible.They still reinforce the concern about daily exhausting work and the advise for schools and institutions of health to developchannels for the evaluation of weariness and for the new valuation of the health professionals role.

KEY WORDS: death, reviving teams, occupational health

LA MUERTE EN EL CONTEXTO HOSPITALARIO – LOS EQUIPOS DE REANIMACIÓNCARDIACA

La autora investigó el significado del trabajo cotidiano con la muerte sobre la perspectiva de los profesionales queintegran un equipo de reanimación cardiopulmonar de un hospital universitario. Pertenecer a este equipo implica de algunamanera, convivir con la muerte con una intensión explícita de revertirla. La literatura viene evidenciando la preocupación dediferentes autores con el cotidiano profesional de esta naturaleza, dada su tendencia al desgaste de las personas. El estudio fueconducido según la metodología de investigación fenomenológica y fueron realizadas entrevistas con todos los integrantes delequipo referido, utilizando la grabación. Los datos analizados permiten evidenciar que los profesionales perciben el trabajosobre una perspectiva funcionalista, donde el tiempo se revela como factor determinante en la lucha contra la muerte; es untrabajo permeado por el éxito/fracaso y por dificultades; genera una postura de omnipotencia/impotencia y requiere unenfrentamiento. Evidencian también desgaste, sentimientos de impotencia y de fracaso cuando la reanimación no es posible.Refuerzan aún la alerta mundial en relación con trabajos cotidianos desgastantes y el hecho de que las escuelas e institucionesde salud desarrollen canales para la valoración de esa forma de desgaste y para la redimensión del papel del profesional desalud.

TÉRMINOS CLAVES: muerte, equipos de reanimación, salud del trabajador

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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

01. ARIÈS, P. História da morte no ocidente: da IdadeMédia aos nossos dias. Essais sur l’histoire de lamort en Occident. Trad. Priscila Vianna deSiqueira. Rio de Janeiro: Francisco Alves, 1977.180p.

02. BARCHIFONTAINE, C.P.; PESSINI, L.; ROVER,A. Bioética e Saúde. São Paulo: Cepas, 1987. p.94-104: Alguns conceitos fundamentais daBioética.

03. BERLINGUER, G. Os limites da ciência. CFM, v. 8,n. 38, junho 1993. p. 6-7.

04. BOEMER, M.R. A morte e o morrer. 2. ed. RibeirãoPreto: Cortez, 1989. 133p.

05. BOEMER, M.R. et al. A idéia de morte em Unidadede Terapia Intensiva: análise de depoimentos. In:CASSORLA, R.M.S. Da morte: estudosbrasileiros. Campinas: Papirus, 1991. cap. 8, p.145-157.

06. BOEMER, M.R. A condução de estudos segundo ametodologia de investigação fenomenológica.Rev.latino am.enfermagem, Ribeirão Preto, v.2, n. 1, p. 83-94, janeiro 1994.

07. BOEMER, M.R.; SAMPAIO, M.A. O exercício daenfermagem em sua dimensão Bioética.Rev.latino am.enfermagem, Ribeirão Preto, v.5, n. 2, abril 1997.

08. CARVALHO, A.S. Metodologia da entrevista: umaabordagem fenomenológica. Rio de Janeiro: Agir,1987.

09. CLOTET, J. Reconhecimento e Institucionalizaçãoda autonomia do paciente: um estudo da Thepatient self- determination act. Rev.Bioética,Brasília ,v.1, p.157-63, 1993.

10. COLLINS, V.J. Ethical considerations in therapy forthe comatose and dying patient. Heart & Lung,Chicago, v. 8, n. 6, p. 1084-8, Nov./Dec. 1979.

11. CONCONE, M.H.V.B.O. Vestibular de anatomia. In:MARTINS, J. A morte e os mortos na sociedadebrasileira. São Paulo: Hucitec, 1983. cap. 2, p.25-37.

12. CORREIA, F.A. A alteridade como critériofundamental e englobante da bioética.Campinas, 1993. p. 17-30. Tese (Doutorado) -Faculdade de Educação, Universidade Estadualde Campinas.

13. DITTMAR, W.H. Um estudo sobre a prevalênciade distúrbios psiquiátricos entre ossepultadores do serviço funerário domunicípio de São Paulo. São Paulo, 1991. 141p.Dissertação (Mestrado) - Faculdade de Medicina,Universidade de São Paulo.

14. FERREIRA, N.M.L.A. O câncer e o doenteoncológico segundo a visão de enfermeiros.Rev.Bras.Cancerol, v. 42, n. 3, p. 161-70, 1996.

15. FERREIRA-SANTOS, C.A. Os profissionais desaúde enfrentam-negam a morte. In: MARTINS,J.S. A morte e os mortos na sociedadebrasileira. São Paulo: Hucitec, 1983. cap. 1, p.15-24.

16. FRANÇA, H.H. A síndrome de Burnout/The“Burnout” syndrome. Rev.Bras.Med., Rio deJaneiro, v. 44, n. 8, p. 197-9, agosto 1987.

17. GLASER, B.G.; STRAUSS, A.L. The social loss ofdying patients. Am.J.Nurs, New York, v. 6, n.64, p. 119-121, June 1964.

18. HOSSNE, W.S. Competência do médico. In: SEGRE,M.; COHEN, C. Bioética. São Paulo: EDUSP,1995.cap. 5c, p. 74-87.

19. HUSSERL, E. A filosofia como ciência do rigor. 2.ed. Coimbra: Atlantida, 1965. 73p.

20. KERRIDGE, I.H. et al. Guidelines for no - CPRorders. Med.J.Australia, Sydney, v. 161, n. 4 ,p. 270-2, August 1994.

21. KUBLER-ROSS, E. Perguntas e respostas sobre amorte e o morrer. São Paulo: Martins Fontes,1979. 176p.

22. ________________. Sobre a morte e o morrer. SãoPaulo: Martins Fontes, 1985. 299p.

23. LAUTERT, L. O desgaste profissional doenfermeiro. Salamanca, 1995. 275p. Tese(Doutorado) - Faculdade de Psicologia,Universidade Pontifícia de Salamanca.

24. MALDONADO, M.T.P. A ilusão de onipotência narelação médico-cliente. Ciência e Consciência,p. 324-31, abril 1978.

25. MARQUIS, S. Death of nursed: Burnout of theprovider. Omega, v. 27, n. 1, p. 17-33, 1993.

26. MARTINS, J. et al. A fenomenologia como alternativametodológica para pesquisa: algumasconsiderações. Rev.Esc.Enfermagem USP, SãoPaulo, v.24, n.1, p. 139-147, abril 1990.

27. MARTINS, J.; BICUDO, M.A.V. A pesquisaqualitativa em psicologia: fundamentos erecursos básicos. São Paulo: Moraes/EDUC,1989. 110p.

28. PITTA, A.M.F. Hospital: dor e morte como ofício.3. ed. São Paulo: Hucitec, 1994. 197p.

29. PIVA, L.P.; CARVALHO, P.R.A. Considerações éticasnos cuidados médicos do paciente terminal.Rev.Bioética, Brasília, v. 1, p. 129-38 1993.

30. PESSINI, L. Distanásia: até quando investir semagredir? Rev.Bioética, Brasília, v. 4, n. 1, p. 31-43, 1996.

31. SÁ, C.A.M. O médico diante da morte: dilema docancerologista. Clín.Med., v. 3, n. 8, p. 38-40,setembro 1985.

A morte no contexto... Rev. latino-am. enfermagem - Ribeirão Preto - v. 7 - n. 5 - p. 109-119 - dezembro 1999

119

32. SOUZA, K.C.C.; BOEMER, M.R. O significado do

trabalho em funerárias sob a perspectiva do

trabalhador. Rev.Saúde e Sociedade, v. 7, n. 1,

p. 35-73, 1998. /no prelo/

33. SEGRE, M. Limites éticos da intervenção sobre o

ser humano. CREMESP, São Paulo, v. 15, n. 110,

set./out. 1996.

34. STOLMAN, C.J. et al. Evolution of the do-not-resuscitate orders at a Community Hospital.Arch.InternMed., v. 149, n. 8, p. 1851-56,August 1989.

35. VOLICH, R.M. Aparece no mercado a tanatologia.Folha de São Paulo, São Paulo, 7 de abril, 1985.p. 49.

36. ZIEGLER, J. Os vivos e a morte. Rio de Janeiro:Zahar, 1977. 320p.

Recebido em: 30.7.98Aprovado em: 26.11.98

A morte no contexto... Rev. latino-am. enfermagem - Ribeirão Preto - v. 7 - n. 5 - p. 109-119 - dezembro 1999