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Manuela Almeida VianaThainá de Lima Quinteiro

Autoras Coordenadoras

ELETROCARDIOGRAMADesafios em

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Editora Sanar Ltda.Rua Alceu Amoroso, 172 - Caminho das Árvores Edf. Salvador Office e Pool, 3ª andarCEP: 41820-770 – Salvador/BATelefone: 71 3052-4831atendimento@editorasanar.com.brwww.editorasanar.com.br

Elaboração: Fábio Andrade Gomes - CRB-5/1513

Viana, Manuela Almeida

V614c 101 desafios em eletrocardiograma / Manuela Almeida Viana, Thainá de Lima Quinteiro, autoria e coordenação. – Salvador : SANAR, 2019.

576 p. : il. ; 16x23 cm.

ISBN 978-85-5462-164-3

1. Eletrocardiograma. 2. Clínica médica. I. Quinteiro, Thainá de Lima, aut. e coord. II. Título.

CDU: 616.12-073.97

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)

Título |Editor |

Diagramação |Capa |

Revisão ortográfica |Conselho Editorial |

101 desafios em eletrocardiogramaDiana CruzThalis MacedoMateus MachadoEditorando BirôCaio Vinicius Menezes NunesItaciara Lazorra NunesPaulo Costa LimaSandra de Quadros UzêdaSilvio José Albergaria da Silva

2019© Todos os direitos autorais desta obra são reservados e protegidos à Editora Sanar Ltda. pela Lei nº 9.610, de 19 de Fevereiro de 1998. É proibida a duplicação ou reprodução deste volume ou qualquer parte deste livro, no todo ou em parte, sob quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrônico, gravação, fotocópia ou outros), essas proibições aplicam-se também à editoração da obra, bem como às suas características gráficas, sem permissão expressa da Editora.

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15

Sumário

Prefácio _____________________________________________________ 13

01 Não é “só” uma virose! ______________________________________ _ 21

02 Forma única _______________________________________________ 23

03 Na hora exata ______________________________________________ 25

04 Eles não conversam entre si, como pode? _______________________ 29

05 Tudo nos conformes ________________________________________ 31

06 Quem manda aqui? _________________________________________ 33

07 Quem são essas novas derivações? ____________________________ 37

08 Obstáculos à esquerda! ______________________________________ 39

09 Espelho, espelho meu. ______________________________________ 41

10 Coração ligeiro _____________________________________________ 45

11 O que meu coração tem a ver com isso? _________________________ 47

12 Coração descontrolado ______________________________________ 49

13 Cardiomegalomaníaco _______________________________________ 51

14 Doutor, tem uma bomba no meu pescoço _______________________ 53

15 Coração saltitante __________________________________________ 55

16 Não perca o foco ____________________________________________ 57

17 A pior das tempestades ______________________________________ 59

18 Aviso antes de parar _________________________________________ 63

19 Por aqui não, coração! _______________________________________ 65

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16

20 A cereja do bolo ____________________________________________ 67

21 Sofrimento interno __________________________________________ 71

22 O potássio mora sob a onda T ________________________________ _ 73

23 Sabe como é coração de vó, né? Sempre cabe mais um ____________ 77

24 Átrio precoce ______________________________________________ 79

25 O dorso do coração _________________________________________ 83

26 Apagão ___________________________________________________ 87

27 Que peso é esse? ___________________________________________ 89

28 Quem é Sgarbossa? _________________________________________ 93

29 Carga pesada ______________________________________________ 97

30 Coração palpitante ________________________________________ 101

31 Tontura pós prandial _______________________________________ 103

32 O perigo mora ao lado ______________________________________ 107

33 O que um bastão de hóquei e o bigode de Salvador Dalí têm em comum? _ 109

34 “Eu tô infartando, doutor???" ________________________________ 113

35 Pit Stop __________________________________________________ 117

36 Um sonho possível? ________________________________________ 121

37 Extrema direita ____________________________________________ 125

38 Imerso e apertado _________________________________________ 129

39 A culpa foi da ladeira ______________________________________ 133

40 Coração biônico ___________________________________________ 135

41 No sentido do relógio _______________________________________ 139

42 Linha tênue entre a vida e a morte ____________________________ 141

43 Ventrículo antecipado ______________________________________ 143

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17

44 Batimento gemelar? _______________________________________ 147

45 Quem é Bayes? ___________________________________________ 151

46 A serra elétrica pirata: a importância de conhecer o dono do ECG ___ 155

47 A culpa é da viagem ________________________________________ 159

48 ECG cerebral _____________________________________________ 161

49 Tô passando mal! _________________________________________ 163

50 Batedeira no meu peito _____________________________________ 165

51 Coração fibrosado _________________________________________ 167

52 Já acordo exausto _________________________________________ 169

53 Aaaai meu coração... _______________________________________ 173

54 Metade de mim é estresse, a outra também ____________________ 175

55 Devagar e sempre _________________________________________ 179

56 Onde está o bloqueio? ______________________________________ 183

57 Faz a batedeira ____________________________________________ 185

58 No tic tic tac do meu coração... ______________________________ 187

59 A torção _________________________________________________ 189

60 Coração forte _____________________________________________ 191

61 Mas que caminhada estranha... _______________________________ 195

62 Eu não pegaria esse atalho __________________________________ 199

63 Como está o coração? ______________________________________ 201

64 Do lado esquerdo do peito __________________________________ 205

65 A culpa é da tireoide _______________________________________ 207

66 Calma, jovem. Tudo ficará bem! ______________________________ 209

67 Arritmia? Bom sinal! _______________________________________ 211

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18

68 Por que tão jovem?? _______________________________________ 213

69 Sera que foi a injeção? ______________________________________ 217

70 Uma onda estranha ________________________________________ 221

71 Traçando a história _________________________________________ 223

72 Devagar, quase parando? ___________________________________ 225

73 Foi sem querer querendo ___________________________________ 227

74 O coração bipolar __________________________________________ 231

75 O problema é do coração? ___________________________________ 235

76 Um fenômeno muito estranho _______________________________ 239

77 Coração nas alturas ________________________________________ 243

78 Morte extensa _____________________________________________ 245

79 Uma pequena confusão ____________________________________ 249

80 SOS Mata Atlântica ________________________________________ 253

81 Será apenas um simples bloqueio? ____________________________ 255

82 Cicatriz __________________________________________________ 257

83 Criança também faz ECG! ___________________________________ 261

84 De onde vem essa taquicardia? ______________________________ 263

85 "Um joelho ralado dói bem menos que um coração partido" ______ 267

86 Rápido demais ____________________________________________ 271

87 Vias bloqueadas ___________________________________________ 273

88 E a função do marcapasso? __________________________________ 275

89 Procure sempre no passado _________________________________ 279

90 Noite fria ________________________________________________ 283

91 Algo de errado não está certo... _______________________________ 285

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19

92 Uma pedra no meio do caminho _____________________________ 289

93 Ele era tão jovem... ________________________________________ 291

94 Devagar _________________________________________________ 295

95 Batedeira invertida ________________________________________ 297

96 "Esse turu, turu, turu, aqui dentro" ___________________________ 301

97 Por que tão cedo? _________________________________________ 305

98 Retorno preguiçoso ________________________________________ 309

99 Consulta psiquiátrica para esse ECG __________________________ 313

100 Uma entidade rara ________________________________________ 315

101 Parada no futebol _________________________________________ 317

Discussões __________________________________________________ 321

Sumário de temas com capítulos correspondentes _________________ 575

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DESAFIOELETROCARDIOGRAMA

21

01

Não é “só” uma virose!

Autora Manuela Almeida VianaRevisora Luciana Araújo Médico Revisor Alberto Correia

Apresentação do caso clínico

M.G.A., sexo feminino, 26 anos, deu entrada no hospital com queixa de dor retroesternal há 12 horas, de início súbito, em pontada, sem irradiações, de in-tensidade 6/10, constante desde o início do quadro, com piora na inspiração e em decúbito dorsal e melhora ao sentar-se. Paciente relata que há cerca de 7 dias iniciou começou um quadro gripal caracterizado por mialgia e artralgia ge-neralizada, febre não aferida e cefaleia com duração de 3 dias, com melhora dos sintomas após uso de analgésicos e antitérmicos. Negou ser portadora Hiper-tensão Arterial Sistêmica e Diabetes Mellitus, tabagismo e etilismo. Ao exame fí-sico: febril (38,6 °C), taquipneica, taquicardica e com atrito pericárdico presente.

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22

Figura 1 - Eletrocardiograma da admissão

Fonte: Arquivo da autora

Laudo sistematizado (R-E-F-O-C-I-S)Ritmo Sinusal e regular

Eixo 0° - Normal

Frequência 107 bpm – Taquicardia, padrão regular

OndasP: 60 ms ou 1,5mm – NormalT: 160 ms ou 4mm – Normal

Complexo QRS 80 ms ou 2 mm – Normal

IntervalosPR: Depressão em DI, DII e V3 a V6QT: Sem alterações

Segmento ST Depressão em aVR e elevação difusa (DI, aVL, V2, V3 e V6)

*A discussão das questões deste desafio encontra-se na página 323

1. Qual o diagnóstico mais provável?2. Quais anormalidades do traçado corroboram com o diagnóstico?3. Em qual estágio eletrocardiográfico a paciente provavelmente se encontra?4. Como diferenciar o Supra de ST deste caso de um Infarto Agudo do Miocár-

dio (IAM) ou de uma Repolarização Precoce?

QUESTÕES PARA ORIENTAR A DISCUSSÃO

?

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DESAFIOELETROCARDIOGRAMA

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04

Eles não conversam entre si, como pode?

Autor Bernardo OurivesRevisor Mateus Andrade Bomfim MachadoMédico Revisor Alberto Correia

Apresentação do caso clínico

H.F., 63 anos, sexo masculino, deu entrada no hospital com queixa de sín-cope há 2 horas, antecedido por sudorese fria, palidez cutânea. Não há fatores de melhora ou piora. Refere náuseas e dispneia aos pequenos esforços. Nega episódios anteriores. Nega má aderência medicamentosa e fatores estressores. Portador de Diabetes Mellitus, em uso de metformina, 850 mg, 2 vezes ao dia; Hipertensão Arterial Sistêmica, em uso de captopril 25 mg, 2 vezes ao dia. Dis-lipidêmico, em uso de Sinvastatina 20 mg, uma vez ao dia. Doença de Chagas diagnosticada há 10 anos, sem acompanhamento específico. Ao exame físico: descorado +/4+, sudoreico, dispneico. Sinais vitais: pressão arterial de 80 x 60 mmHg, frequência cardíaca de 42 bpm. Sistema cardiovascular: bulhas rítmi-cas, hipofonéticas em 2 tempos, sem sopros.

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30

Figura 1 - Eletrocardiograma da admissão.

Fonte: My EKG¹.

Laudo sistematizado (R-E-F-O-C-I-S)Ritmo Sinusal / ventricular – juncional

Eixo 45° - Normal

Frequência 42 bpm

OndasP: 60 ms ou 1,5mm – NormalT: alterações difusas da repolarização ventricular

Complexo QRS 80 ms ou 2 mm – Normal

IntervalosPR: completa dissociação entre ondas P e complexos QRSQT: sem alterações

Segmento ST Infradesnivelamento difuso (DI, DII, DIII, aVF, aVR, V1, V2, V3, V4, V5, V6)

1. Qual o diagnóstico mais provável?2. Como podemos avaliar um Bloqueio Atrioventricular no eletrocardiograma?3. Quais anormalidades do traçado corroboram com o diagnóstico?4. Quais as outras possíveis causas de um Bloqueio Atrioventricular?

QUESTÕES PARA ORIENTAR A DISCUSSÃO

?

*A discussão das questões deste desafio encontra-se na página 331

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DESAFIOELETROCARDIOGRAMA

39

08

Obstáculos à esquerda!

Autor Joseylton Gonçalves SantanaRevisora Yana Mendonça Nascimento Médico Revisor Alberto Correia

Apresentação do caso clínico

J.G.S., sexo masculino, 63 anos, natural e procedente de Malhada de Pe-dras – BA, hipertenso, comparece ao ambulatório com história de dispneia aos esforços habituais, com duração prolongada, sem fatores associados, de iní-cio há 2 dias. Nega ortopneia, dispneia paroxística noturna, dor torácica, ede-mas em membros inferiores e síncope. Nega diabetes mellitus, asma, acidente vascular cerebral e distúrbios psiquiátricos. Nega tabagismo, etilismo e uso de drogas ilícitas.

Ao exame físico, FC 73 bpm; FR 22 ipm; PA 140 x 90 mmHg; temperatura 37,1 °C; Na admissão, foi solicitado um eletrocardiograma (Figura 1) em 10 minutos, radiografia de tórax evidenciando área cardíaca aumentada e exames laborato-riais sem alterações, incluindo marcadores de necrose miocárdica.

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Figura 1 - Eletrocardiograma da admissão.

Fonte: Arquivo do autor.

Laudo sistematizado (R-E-F-O-C-I-S)Ritmo Sinusal

Eixo -15º - Normal

Frequência 72 bpm

OndasP: 100ms – NormalT: 100ms – Normal

Complexo QRS165ms – AlargadoOndas R puras e entalhadas em derivações esquerdas (D1, aVL e V6) e mor-fologia rS em V1

IntervalosPR: Depressão em DI, DII e V3 a V6 – 160ms (duração)QT: Sem alterações – 320ms (duração)

Segmento ST Depressão em DI, Avl, V5 e V6

1. Qual o diagnóstico mais provável?2. Quais anormalidades do traçado corroboram com o diagnóstico?3. Em qual grau de bloqueio o paciente provavelmente se encontra?

QUESTÕES PARA ORIENTAR A DISCUSSÃO

?

*A discussão das questões deste desafio encontra-se na página 342

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DESAFIOSELETROCARDIOGRAMA

1. Não é “só” uma virose!

1. Qual o diagnóstico mais provável?

O diagnóstico mais provável é de Pericardite, pericardiopatia caracteriza-da por inflamação do saco pericárdico. Sua etiologia varia entre diversas ou simplesmente de causa desconhecida (idiopática) e pode ser classifi-cada quanto ao tempo de evolução em: aguda (até 6 semanas), subaguda (entre 6 semanas e 6 meses) e crônica (acima de 6 meses).

2. Quais anormalidades do traçado corroboram com o diagnóstico?

Um ECG de pericardite não necessariamente se encaixa em um padrão, porém algumas alterações são esperadas e irão corroborar com a suspei-ta diagnóstica. Quanto ao ritmo, a alteração mais comum é a taquicardia sinusal. A onda P costuma ter morfologia normal e o intervalo PR aparece com infradesnivelamento em 50% dos casos de fase aguda. Habitualmen-te, o complexo QRS não se altera, exceto na presença de derrame pericár-dico, quando pode apresentar baixa voltagem (redução da amplitude). Os achados mais clássicos se referem à repolarização ventricular: elevação côncava difusa do segmento ST (não delimitando paredes), com depres-são do mesmo em AVr e V1. Com a evolução do quadro, o ECG pode apre-sentar normalização do segmento ST e ondas T invertidas e simétricas. É importante ressaltar que o diagnóstico diferencial de Síndrome Coronaria-

Discussões

1-101

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na é afastado pela característica da dor desse paciente, que é pleurítica e associada com a posição.

3. Em qual estágio eletrocardiográfico a paciente provavelmente se encontra?

Na evolução eletrocardiográfica da pericardite, quatro estágios podem ser descritos, apesar de apenas 50% dos casos apresentarem todos os está-gios documentados. A paciente em questão provavelmente se apresenta no estágio 1 (tabela 1).

4. Como diferenciar o Supra de ST deste caso de um Infarto Agudo do Miocár-dio (IAM) ou de uma Repolarização Precoce?

O Supra de ST de um IAM delimita paredes do miocárdio (presente em de-rivações contíguas no ECG), possui aspecto convexo (figura 2), maior mag-nitude (> 2,5mm), pode vir acompanhado de ondas Q patológicas (zona eletricamente inativa), raramente aparece associado à Infra de PR.O Supra de ST de uma Repolarização Precoce também é côncavo (assim como na pericardite), o que gera grande confusão. Nesse caso, muitas ve-zes está associado à presença da onda J ou de Osborn (deflexão positiva de baixa frequência imediatamente após o complexo QRS – figura 3), ge-ralmente presente em todas as derivações, mas com maior amplitude nas derivações DII, DIII, aVF, V5 e V6. Além disso, o supra de ST muitas vezes é acompanhado por alterações no final do complexo QRS, como o slurring (ponto J na transição entre o QRS e o segmento ST – figura 4). Um impor-tante parâmetro analisado é a relação ST/T em V6, em que se mede a eleva-ção do segmento ST e a amplitude da onda T (Figura 5). Valores inferiores a 0,25 indicam repolarização precoce, enquanto que igual ou superior a 0,25 sugere pericardite. Além disso, a repolarização precoce geralmente está associada a uma bradicardia.

Tabela 1: Estágios na evolução da pericardite

Estágio 1 (horas a dias)

Supra de ST côncavo e difusoInfra de ST em AVr e V1Infra de PR (principalmente de V4 a V6)Supra de PR em AVr

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