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UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS TIEMY ROSANA KOMATSU RELAÇÃO ENTRE OBESIDADE CENTRAL, DINAPENIA, PRESENÇA DE DOENÇA CRÔNICA, ATIVIDADE FÍSICA E MORTALIDADE DE IDOSOS DA COMUNIDADE DO ESTUDO FIBRA: ANÁLISE DE CAMINHOS CAMPINAS 2017
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UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS
FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS
TIEMY ROSANA KOMATSU
RELAÇÃO ENTRE OBESIDADE CENTRAL, DINAPENIA, PRESENÇA DE DOENÇA CRÔNICA, ATIVIDADE FÍSICA E MORTALIDADE DE IDOSOS DA COMUNIDADE DO
ESTUDO FIBRA: ANÁLISE DE CAMINHOS
CAMPINAS 2017
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TIEMY ROSANA KOMATSU
RELAÇÃO ENTRE OBESIDADE CENTRAL, DINAPENIA, PRESENÇA DE DOENÇA CRÔNICA, ATIVIDADE FÍSICA E MORTALIDADE DE IDOSOS DO ESTUDO FIBRA:
ANÁLISE DE CAMINHOS
Dissertação apresentada à Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas como parte dos requisitos exigidos para a obtenção do título de mestra em Gerontologia.
ORIENTADORA: PROFA. DRA. LIGIANA PIRES CORONA ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO FINAL DA DISSERTAÇÃO DEFENDIDA PELO ALUNA TIEMY ROSANA KOMATSU, E ORIENTADO PELA PROFA. DRA. LIGIANA PIRES CORONA.
CAMPINAS 2017
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Agência(s) de fomento e nº(s) de processo(s): Não se aplica.ORCID: https://orcid.org/0000-0003-2902-2804
Ficha catalográficaUniversidade Estadual de Campinas
Biblioteca da Faculdade de Ciências MédicasAna Paula de Morais e Oliveira - CRB 8/8985
Komatsu, Tiemy Rosana, 1984- K835r KomRelação entre obesidade central, dinapenia, presença de doença crônica,
atividade física e mortalidade de idosos do estudo FIBRA : análise de caminhos/ Tiemy Rosana Komatsu. – Campinas, SP : [s.n.], 2017.
KomOrientador: Ligiana Pires Corona. KomDissertação (mestrado) – Universidade Estadual de Campinas, Faculdade
de Ciências Médicas.
Kom1. Obesidade. 2. Força Muscular. 3. Doença Crônica. 4. Mortalidade. 5.
Idoso. I. Corona, Ligiana Pires, 1980-. II. Universidade Estadual de Campinas.Faculdade de Ciências Médicas. III. Título.
Informações para Biblioteca Digital
Título em outro idioma: Relationship among central obesity, dynapenia, presence ofchronic diseases, physical activity and mortality of older adults of FIBRA study : a pathanalysisPalavras-chave em inglês:ObesityMuscle StrengthChronic DiseaseMortalityAgedÁrea de concentração: GerontolologiaTitulação: Mestra em GerontolologiaBanca examinadora:Ligiana Pires Corona [Orientador]Ana Carolina Junqueira VasquesPriscila Maria Stolses Bergamo FranciscoData de defesa: 20-10-2017Programa de Pós-Graduação: Gerontologia
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)
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ORIENTADORA:LIGIANAPIRESCORONA
MEMBROS:
1.PROFA.DRA.LIGIANAPIRESCORONA
2.PROF.DRA.ANACAROLINAJUNQUEIRAVASQUES
3.PROF.DRA.PRISCILAMARIASTOLSESBERGAMOFRANCISCO
Programa de Pós-Graduação em Gerontologia da Faculdade de Ciências Médicas daUniversidadeEstadualdeCampinas.A ata de defesa com as respectivas assinaturas dosmembros da banca examinadoraencontra-senoprocessodevidaacadêmicadoaluno.
DATADADEFESA[20/10/2017]
BANCA EXAMINADORA DA DEFESA DE MESTRADO
TIEMYROSANAKOMATSU
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RESUMO
Introdução: Alterações fisiológicas do processo de envelhecimento podem levar a
uma redistribuição de gordura corporal e contribuir para o excesso de peso.
Paralelamente, os idosos podem apresentar uma redução de força muscular que está
associada com aumento da vulnerabilidade, declínio funcional, e, consequentemente
maior risco de morte prematura. Nesse contexto, a presença de doenças crônicas e a
inatividade física podem exacerbar as relações entre obesidade, força muscular e
mortalidade. Objetivo: Verificar a relação entre circunferência de cintura aumentada,
baixa força de preensão de mão, presença de doenças crônicas e baixa atividade física
na incidência de mortalidade de idosos da comunidade em um período de 8 anos.
Métodos: Foram utilizados os dados do estudo sobre Fragilidade de Idosos Brasileiros
(FIBRA) conduzido em Campinas em 2008 tais como peso, altura, circunferência da
cintura, força de preensão de mão diminuída (definida como dinapenia), gênero,
doenças auto-relatadas, atividade física auto-relatada. Os dados de mortalidade foram
obtidos através do Sistema de Informação de Mortalidade (SIM) de Campinas
considerando falecimentos ocorridos no período até o ano de 2016. Foram realizados os
testes de qui-quadrado de Pearson e testes de Mann-Whitney para comparar,
respectivamente, as variáveis categóricas e contínuas, considerando um nível de
significância de 5%. Para estudar os fatores associados à mortalidade, foi conduzida
uma análise de caminhos (Path Analysis). Resultados: Houve diferença
estatisticamente significativa entre os grupos acompanhados e idosos falecidos em
relação a atividade física (p=0,001), circunferência da cintura aumentada (p<0,001) e
dinapenia (p=0,004). A análise de caminhos diretos mostrou que aqueles idosos com
combinação de mais doenças, sexo masculino, baixa atividade física, baixa força de
preensão de mão e ausência de obesidade central apresentaram associação positiva
com mortalidade. Considerando os caminhos indiretos, a obesidade central, maior
número de doenças e a força de preensão de mão reduzida atuaram como mediadores.
Conclusão: A presença de obesidade central e de dinapenia em conjunto não
apresentou associação com maior mortalidade. A obesidade central relacionada com a
presença de mais doenças associou-se positivamente com mortalidade. Por outro lado,
a dinapenia apresentou efeito direto na mortalidade. Os achados deste estudo
evidenciam as complexas relações entre o estado nutricional e a mortalidade de idosos.
Palavras-chave: obesidade, força muscular, doença crônica, mortalidade, idoso.
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ABSTRACT
Introduction: Physiological aging changes can alter body fat mass redistribution
and lead to overweight. Meanwhile, older adults can present low muscle strength that is
linked to vulnerability increase, functional decline and consequently a higher risk of
premature death. In this context, the presence of chronic diseases and physical inactivity
could exacerbate the relationships among obesity, muscle strength and mortality.
Objective: Verify associations among central obesity, low muscle strength, presence of
chronic diseases, low physical activity and the incidence of mortality of a community
dwelling elderly cohort during an 8 year follow-up. Methods: Data from the Frailty in
Brazilian Older People (FIBRA) study conducted in Campinas in 2008, such as weight,
height, waist circumference, low handgrip strength (defined as dynapenia), gender, self-
reported diseases and physical activity, were assessed. For the prospective study,
mortality was assessed by the comparison of birth date and full name and the Mortality
Information System (SIM) database of Campinas, considering data up to 2016. Pearson
chi-squared test and Mann-Whitney U test were respectively used to compare categorical
and continuous variables. Path analysis was conducted to study the factors associated to
mortality. Results: The chi-square test showed statistically difference between followed
and deceased groups for the variables physical activity (p=0.001), high waist
circumference (p<0.001) and dynapenia (p=0.004). Path analysis showed that older
adults with more diseases, male gender, low physical activity, low muscle strength and
no central obesity presented positive associations to mortality. When indirect paths were
considered, variables such as central obesity, more diseases and low muscle strength
acted as mediators. Conclusion: The presence of central obesity and low muscle
strength was not associated with higher mortality. Central obesity related to the presence
of more diseases presented positive association to mortality. On the other hand,
dynapenia showed a direct effect on mortality. Findings of this study shed light on
complex relationships between nutritional status and elderly mortality.
Key-words: obesity, muscle strength, chronic disease, mortality, aged
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LISTA DE ILUSTRAÇÕES
FIGURA 1: DESCRIÇÃO DA COMPOSIÇÃO DA AMOSTRA DA LINHA DE BASE DO ESTUDO .............. 20
FIGURA 2: MODELO TEÓRICO PARA ANÁLISE DE CAMINHOS .................................................... 24
FIGURA 3: MODELO FINAL COM A ESTIMAÇÃO DOS COEFICIENTES DE CAMINHOS ...................... 31
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LISTA DE QUADROS QUADRO 1: CODIFICAÇÃO E CATEGORIZAÇÃO DAS VARIÁVEIS DE INTERESSE DO ESTUDO. ........ 23
QUADRO 2: DESCRIÇÃO DAS ESTATÍSTICAS UTILIZADAS NA ANÁLISE DE CAMINHOS .................. 25
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LISTA DE TABELAS
TABELA 1:CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA SEGUNDO VARIÁVEIS ESTUDADAS E MORTALIDADE DE
IDOSOS DO ESTUDO FIBRA, CAMPINAS, 2008/2009. ...................................................... 29
TABELA 2: ESTATÍSTICAS DE AJUSTE PARA O MODELO PROPOSTO, ESTUDO FIBRA ,CAMPINAS,
2008/2009. ................................................................................................................. 30
TABELA 3:ESTIMAÇÃO DOS COEFICIENTES PADRONIZADOS DA ANÁLISE DE CAMINHOS, ESTUDO
FIBRA, CAMPINAS, 2008/2009...................................................................................................................30
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LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AGFI: Adjusted goodness of fit index
CC: Circunferência da cintura
CID: Código internacional de doenças
CFI: Bentler’s comparative fit index
DXA: Dual-energy X-ray absorptiometry
DCNT: Doenças crônicas não transmissíveis
EWGSOP: European Working Group on Sarcopenia in Older People
FIBRA: Fragilidade de Idosos Brasileiros
FNIH: Foundation for the National Institutes of Health
GFI: Goodness of fit index
IL-6: Interleucina 6
IMC: Índice de massa corporal
MEEM: Mini exame do estado mental
NNFI: Bentler & Bonett’s non-normed index
OMS: Organização Mundial da Saúde
PCR: Proteína C-reativa RMSEA: Root mean square error of approximation
SABE: Saúde, bem-estar e envelhecimento SIM: Sistema de Informação sobre Mortalidade
SRMR: Standardized root mean square residual
TNF-α: Fator de necrose tumoral
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SUMÁRIO
INTRODUÇÃO ................................................................................................................. 12
TRANSIÇÃO DEMOGRÁFICA, EPIDEMIOLÓGICA E NUTRICIONAL ...................................... 12ALTERAÇÃO DA COMPOSIÇÃO CORPORAL RELACIONADA AO ENVELHECIMENTO ............. 13PRESENÇA DE OBESIDADE CENTRAL, DINAPENIA E DESFECHOS NEGATIVOS DE SAÚDE ... 16
OBJETIVOS ..................................................................................................................... 18
OBJETIVO GERAL ..................................................................................................... 18OBJETIVOS ESPECÍFICOS .......................................................................................... 18
METODOLOGIA .............................................................................................................. 19
ESTUDO FIBRA ...................................................................................................... 19POPULAÇÃO DE ESTUDO ........................................................................................... 19COLETA DE DADOS ................................................................................................... 20VARIÁVEIS DE ESTUDO ............................................................................................. 20MODELO TEÓRICO .................................................................................................... 23ANÁLISE ESTATÍSTICA ............................................................................................... 25
RESULTADOS ................................................................................................................ 27
CONCLUSÃO .................................................................................................................. 36
REFERÊNCIAS ............................................................................................................... 37
ANEXOS .......................................................................................................................... 44
1. CEP 208/2007 ................................................................................................ 442. CEP 1.332.651/2015. ..................................................................................... 463. CONFIRMAÇÃO DE SUBMISSÃO DO ARTIGO CIENTÍFICO .......................................... 51
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INTRODUÇÃO
Transição demográfica, epidemiológica e nutricional
A transição demográfica é de um dos fenômenos estruturais mais importantes que
vem acontecendo desde a segunda metade do século passado, tanto do ponto de vista
econômico quanto social(1). Caracteriza-se por ser um processo de reestruturação
demográfica, com redução das taxas de fecundidade, diminuição da mortalidade e
consequente aumento na expectativa de vida(2).
No Brasil, em razão dos fortes desequilíbrios regionais e sociais, a transição
demográfica pode ser entendida de maneira global, atingindo toda a sociedade, mas
também múltipla, com várias peculiaridades, devido às diferentes características de
manifestações diante das diversidades citadas anteriormente(1).
Associado ao fenômeno do envelhecimento da população, tem-se o aumento da
longevidade, refletido nos incrementos de esperança de vida ao nascer. Atualmente,
dados recentes da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios de 2015 mostram que
a expectativa de vida da população brasileira é de 75,4 anos. Naquele ano, os idosos
brasileiros somaram 29,3 milhões, o que correspondeu a 14,3% da população total (3).
Estima-se que em 2060, os idosos corresponderão a 33,7% da população(4), um
panorama que exige uma redefinição das políticas públicas voltadas para este segmento
populacional(1, 2, 5).
A transição demográfica traz consigo outros processos transitórios, como a
transição epidemiológica, que está relacionada à mudanças no padrão de morbidade da
população, com diminuição das mortes por doenças infecciosas e aumento daquelas por
doenças crônicas não transmissíveis(6).
Além disso, o Brasil vivencia nos últimos 50 anos uma mudança no perfil
nutricional na população, chamado de transição nutricional, em meio às transições
demográficas e epidemiológicas(8). Tanto a desnutrição quanto carências nutricionais
que eram presentes em todas as regiões do país entre os séculos XIX e XX foram
dando espaço para o aumento da prevalência do sobrepeso e da obesidade, e se
somaram aos antigos problemas de saúde pública (8).
Portanto, o Brasil é caracterizado por uma transição epidemiológica que se
distingue da transição epidemiológica clássica, pois coexistem três realidades:
infecções, desnutrição e problemas com a saúde reprodutiva; o crescimento das
13
doenças crônicas e fatores de risco como tabagismo, sobrepeso, obesidade, inatividade
física, estresse e alimentação inadequada; e o crescimento das causas externas(7).
Ocorre uma superposição de etapas, com óbitos por doenças do aparelho circulatório e
por doenças infecciosas e parasitárias, levando a uma “dupla carga de doenças” que
esgota os limitados recursos da saúde(6).
No âmbito nutricional, os paradoxos entre escassez e excessos ainda permanecem
e estão atrelados às diferenças regionais e à desigualdade do país (8). Se por um lado
observamos a superação de algumas carências nutricionais do início do século passado,
outras doenças carenciais, como a anemia, ainda persistem e convivem com o
crescente aumento do excesso de peso e da má nutrição(8). Neste sentido, o
planejamento de políticas públicas deverá levar em consideração as fortes
desigualdades e particularidades regionais(4).
Alteração da composição corporal relacionada ao envelhecimento
Diante das alterações no perfil demográfico, o envelhecimento populacional torna-
se foco de inúmeros estudos(5, 9-13). O aumento da longevidade, o estilo de vida
moderno, a facilidade de acesso a alimentos calóricos, porém pouco nutritivos, levaram
a um aumento na prevalência de doenças crônicas não transmissíveis (DCNT), bem
como alterações no estado nutricional (8, 14) .
As alterações fisiológicas e ou patológicas associadas ao envelhecimento podem
influenciar o consumo alimentar e o apetite, tornando os idosos propensos ao
desenvolvimento de carências ou excessos nutricionais(15, 16). Os idosos podem
manifestar alterações do estado nutricional nos dois extremos, com presença de perda
de peso ou então sobrepeso e obesidade. Se, por um lado a desnutrição e perda de
peso estão relacionadas com a síndrome da fragilidade em idosos(17-19), por outro lado,
as consequências do sobrepeso, obesidade e suas comorbidades também podem ser
incapacitantes (20-24).
Dentre as alterações fisiológicas que podem afetar o estado nutricional dos idosos
pode-se citar: o declínio da estatura como decorrência da compressão vertebral e
alteração nos discos intervertebrais, assim como a perda do tônus muscular e alterações
posturais; a diminuição do peso com a idade, relacionada à redução do conteúdo de
água corporal e da massa muscular, principalmente em homens; alterações ósseas em
decorrência da presença de osteoporose; mudança na quantidade e distribuição do
14
tecido adiposo subcutâneo (25, 26); alteração na composição corporal, bem como
mudança na distribuição da gordura, resultando em maior adiposidade central e
intramuscular, associada a um aumento de secreção de citocinas pró-inflamatórias (20), e
diminuição de gordura subcutânea (21).
A avaliação do estado nutricional pode ser feita através de diversos instrumentos,
sendo o índice de massa corpórea (IMC) o mais comum(27, 28). Entretanto, sabe-se que
em indivíduos idosos, coletar dados antropométricos de peso e altura nem sempre é
tarefa simples, devido às alterações relacionadas ao processo de envelhecimento
citadas anteriormente (29).
Apesar de o IMC ser amplamente utilizado para determinação do estado
nutricional (27, 30) e ser indicador de adiposidade geral por apresentar boa correlação
com a quantidade de gordura corporal, especificamente em relação à obesidade,
recomenda-se a utilização de outros indicadores capazes de estimar risco
cardiovascular (18, 29, 31) e outros desfechos negativos de saúde, como a mortalidade(32).
Dentre as medidas antropométricas mais utilizadas para complementar o
diagnóstico nutricional, a circunferência da cintura (CC) destaca-se por ser de simples
realização(29, 33), e há um crescente aumento nos estudos que confirmaram relação entre
incapacidade e excesso de peso, especialmente com o uso da circunferência da cintura
como preditor de incapacidades em atividades de vida básica e instrumental (23, 24, 34-36).
Por outro lado, no envelhecimento há uma diminuição da capacidade fisiológica
do indivíduo com declínio cumulativo nos sistemas neuroendócrino, imunológico e
músculo-esquelético(21, 35, 37). Um desequilíbrio nestes sistemas pode levar ao
aparecimento da sarcopenia, uma síndrome geriátrica com declínio progressivo da força
e funcionalidade (38) que está relacionada a um acometimento na saúde capaz de alterar
o grau de dependência em habilidades funcionais(39), autonomia(40), e em última
instância, aumentar a mortalidade(20, 41).
Quando o conceito de sarcopenia foi divulgado no final da década de 1980, os
pesquisadores acreditavam que o declínio da força muscular associado à idade era
devido a um declínio paralelo de massa muscular e, portanto, um estudo sobre massa
muscular era de alguma forma equivalente ao estudo da função muscular (42).
Porém, estudos mais recentes mostraram que uma alteração na função muscular
antecede mudanças na composição corporal e no peso em resposta a uma privação
nutricional (43). Para se verificar a função muscular, a literatura científica atualmente
recomenda testes que avaliam a força muscular, medida através de dinamômetros, e
testes que avaliam performance física. Uma baixa função muscular estaria associada a
15
uma baixa funcionalidade física de maneira geral e, consequentemente à incapacidades (44).
Para quantificar a massa muscular de um indivíduo são necessários métodos
sofisticados e por vezes, pouco praticáveis na clínica, como a tomografia
computadorizada e a dual-energy X-ray absorptiometry (DXA). Já a medida de força
muscular pode ser facilmente obtida através do uso de um dinamômetro de mão(45).
A condição de força muscular reduzida é também denominada de dinapenia(37),
um conceito que tem aparecido cada vez mais nos estudos(20, 40, 44, 45) e que faz parte da
classificação de sarcopenia pelo consenso Europeu de 2010 (EWGSOP)(38) e mais
recentemente do conceito de sarcopenia proposto pela Foundation for the National
Institutes of Health (FNIH) – sarcopenia Project(46) de 2014.
A classificação de sarcopenia pelo critério EWGSOP considera o uso de idade,
massa magra (respectivamente <7,25 kg/m2 e <5,45kg/m2 para homens e mulheres) e
força diminuídas (respectivamente <30kg e <20 kg para homens e mulheres) ou massa
magra e performance física diminuída, definida pela velocidade de marcha inferior a
0,8m/s (38). Já o critério da FNIH considera outros pontos de corte para força diminuída
para homens e mulheres, sendo eles <26kg e <16kg, respectivamente. O valor de
velocidade de marcha também é de 0,8m/s porém para massa magra, os pesquisadores
sugerem o uso do IMC para ajuste, sendo os pontos de corte <0,789 e <0,512 kg de
massa magra/IMC, respectivamente para homens e mulheres (46).
Quando se consideram estudos com populações de idosos, existe evidência de
que a força muscular é mais importante que a quantificação da massa magra como
determinante de limitação funcional e pior saúde (40, 42, 44, 47). O valor preditivo da função
muscular através da força de preensão palmar tem sido demonstrado em estudos
clínicos e epidemiológicos (44, 45), sendo que um maior valor estaria relacionado a uma
maior reserva fisiológica e funcional(43).
A dinapenia pode ser atribuída a falhas de ativação central de mecanismos
neurológicos, ainda não totalmente esclarecidos, mas que relacionam mudanças no
córtex motor, alteração da inervação de fibras musculares e nos sistemas de
neurotransmissão(37).
Algumas alterações da composição corporal que acometem os idosos, como o
sobrepeso e a redução de força muscular, são passiveis de intervenção por parte das
equipes de saúde, no sentido de minimizar perdas no desempenho funcional (20, 21), mas
para tanto, devem ser monitoradas.
16
Presença de obesidade central, dinapenia e desfechos negativos de saúde
Há um crescente aumento nos estudos que confirmaram relação entre
incapacidade e excesso de peso, especialmente com o uso da circunferência da cintura
como preditor de incapacidades em atividades de vida básica e instrumental (24, 34),
porém ainda são poucos os estudos de desenho longitudinal (20, 24).
Estudos com idosos devem ser encorajados pois são comuns resultados
paradoxais em relação ao risco de morte e presença de obesidade com papel protetor (48). Na coorte de Rotterdam, Visscher et al (31) encontraram que a circunferência de
cintura acima de 94 cm aumentou quase 3 vezes a mortalidade de homens. Para as
mulheres não foi observada relação entre circunferência da cintura aumentada e morte.
Entretanto, em idades avançadas, algum excesso de peso pode proteger contra
mortalidade, mesmo com o uso de diferentes indicadores de obesidade, como o IMC (49)
ou a circunferência da cintura (48, 50) . No estudo longitudinal de Lisko et al (2012)(50) as
taxas de óbito foram maiores em homens com menor circunferência da cintura e menor
inflamação subclínica, aferida através do uso de marcadores bioquímicos. Nas mulheres
daquele estudo, os dois grupos (com ou sem inflamação) que apresentaram obesidade
central tiveram maior risco de óbito. Thomas et al (2013)(48) em seu estudo prospectivo
de base populacional não encontraram associação entre a presença de obesidade
central e mortalidade em sujeitos idosos, apesar de geralmente a circunferência da
cintura mais aumentada estar fortemente relacionada a fatores de risco cardiovascular,
como hipertensão e dislipidemia.
Por outro lado, a redução da força muscular em idosos está associada a um maior
risco de internação hospitalar(51), declínio cognitivo (52), declínio funcional (53) e é um forte
preditor de mortalidade (42, 43).
Estudos que relacionam especificamente a redução de força e o risco de
mortalidade ainda são raros, pois se trata de um termo que não foi totalmente adotado
pelos pesquisadores, uma vez que ele está incorporado nas definições mais recentes de
sarcopenia(53). A maioria dos estudos publicados utiliza a definição da sarcopenia em
seus métodos, seja ela a do consenso europeu EWGSOP (38) ou americano FNIH (46).
Em 2013, Arango-Lopera et al (12) verificaram após 3 anos de acompanhamento
que os idosos classificados como sarcopênicos através do algoritmo europeu
(EWGSOP)(38) tiveram risco aumentado para mortalidade independente de outros fatores
e o valor preditivo da sarcopenia para a mortalidade foi de 90%.
Com resultados semelhantes, no estudo de coorte ilSIRENTE conduzido por
17
Landi et al (2013)(54) com idosos com mais de 80 anos, houve diferença na mortalidade
dos grupos de idosos sarcopênicos e não sarcopênicos, sendo também a sarcopenia
associada a mortalidade independentemente de outras características funcionais e
clínicas, como a presença de inflamação.
Recentemente, Bianchi et al (2016)(44) conduziram um estudo para verificar o valor
preditivo da definição de sarcopenia pelo algoritmo europeu EWGSOP e os desfechos
mortalidade, hospitalização e incapacidades nas atividades instrumentais e avançadas
da vida diária. Os resultados indicaram que tanto a menor massa muscular quando a
diminuição da força de preensão de mão estavam relacionados ao maior risco de
incapacidade e mortalidade.
Os estudos que combinam a presença de obesidade e a diminuição de força
muscular como determinantes de mortalidade trazem resultados contraditórios. No
estudo de Rantanen et al (2000) houve um aumento do risco de mortalidade quando se
utilizou o IMC como indicador de obesidade em idosos mais jovens (55).
Mais recentemente, um estudo longitudinal mostrou que tanto a obesidade quanto
a baixa força muscular foram preditores independentes para mortalidade em idosos
jovens com até 69 anos na linha de base, porém esta relação não se manteve para
idosos mais longevos (>70 anos), nos quais a presença da obesidade foi protetora para
mortalidade, enquanto que a baixa força muscular esteve diretamente associada com
mortalidade (41).
Já no estudo prospectivo de Rossi et al (2016)(20), idosos de 66 a 78 anos
dinapênicos e com obesidade central apresentaram piora no desempenho funcional e na
mortalidade, quando comparados com aqueles que apresentavam uma ou outra
condição isolada.
Uma vez que a morte não é um evento que se repete e não pode ser atribuído a
apenas um fator de risco, é necessário considerar que vários riscos competitivos e
concorrentes podem influenciar a adaptação do idoso(56), como a presença de doenças
crônicas e a realização de atividade física por exemplo.
Nesse sentido, a presença de doenças crônicas, como doenças cardiovasculares
e diabetes, é comumente causa de morte na população idosa e está associada com o
declínio da massa muscular por mecanismos que envolvem tanto a depleção nutricional,
inatividade física e inflamação sistêmica(57). Apesar de o estado inflamatório estar
fortemente associado com adiposidade e com mortalidade em adultos (58), estudos com
idosos acerca do tema trazem resultados paradoxais(48, 50, 59), sendo necessário
considerar outras variáveis.
18
OBJETIVOS
Objetivo Geral Verificar a relação entre circunferência de cintura aumentada, baixa força de
preensão de mão, presença de doenças crônicas e baixa atividade física na incidência
de mortalidade de idosos da comunidade.
Objetivos específicos - Caracterizar a amostra de base em relação ao gênero, à faixa etária, atividade
física, presença de circunferência de cintura aumentada, força de preensão de
mão diminuída, número de doenças auto relatadas e óbito no período.
- Identificar as associações entre as variáveis de estudo e a ocorrência de óbito no
período entre 2008 e 2016.
- Estudar as relações entre as variáveis de interesse segundo modelo teórico
proposto para avaliar os caminhos até a mortalidade.
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METODOLOGIA
Para este estudo longitudinal observacional foram utilizados como linha de base
os dados do estudo sobre Fragilidade em Idosos Brasileiros (FIBRA) conduzido em 2008
e 2009. Os dados sobre mortalidade foram atualizados até o ano de 2016 através do uso
do Sistema de Informação de Mortalidade da cidade de Campinas.
Estudo FIBRA O estudo sobre Fragilidade em Idosos Brasileiros, denominado pelo acrônimo
FIBRA foi um estudo multicêntrico de corte transversal realizado entre 2008 e 2009 em
16 cidades brasileiras, que teve como objetivo investigar dados de fragilidade em idosos
com 65 anos ou mais, correlacionando com condições de saúde física e mental,
psicossociais e variáveis demográficas e socioeconômicas(60). O centro coordenador do
estudo foi a cidade de Campinas, sob supervisão da professora Dra. Anita Liberalesso
Neri.
Em Campinas, os idosos foram recrutados em duas fases: a primeira foi feita
pelas mídias, líderes locais, centros de saúde com anúncios à população. A fase
seguinte foi feita através de visitas domiciliares por duplas de recrutadores que
percorriam os domicílios previamente selecionados e verificavam a presença de idosos
que atendessem aos critérios de inclusão: ter idade igual ou superior a 65 anos,
compreender as instruções, concordar em participar da pesquisa e ser residente
permanente no domicílio e no setor censitário. Nesta visita, foram entregues aos idosos
fichas com o endereço, data e horário da coleta.
A coleta de dados foi realizada por estudantes de graduação e pós-graduação
previamente treinados em escolas, igrejas, unidades básicas de saúde, centro de
convivência e clubes. Na ocasião, 900 idosos participaram de sessão única de coleta de
40 a 120 minutos de duração(60) que iniciou com a assinatura do termo de consentimento
livre e esclarecido previamente aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Unicamp
Campus Campinas sob número do parecer nº 208/2007 (ANEXO 1).
População de estudo Foi considerada como população de linha de base o universo dos indivíduos que
participaram do estudo FIBRA de 2008 e 2009, que residiam no município de Campinas
e que apresentaram dados completos de antropometria, como peso, altura, medida de
20
circunferência da cintura, força muscular, atividade física, bem como pontuação acima
da nota de corte do Mini Exame do Estado Mental (MEEM) de acordo com anos de
escolaridade (61). Sendo assim a amostra final na linha de base compreendeu 610
idosos como pode ser observado na Figura 1.
Figura 1: Descrição da composição da amostra da linha de base do estudo
Coleta de dados Os dados da linha de base foram coletados do banco eletrônico do projeto FIBRA
2008/2009 com autorização da pesquisadora principal do estudo, a Professora Dra.
Anita Liberalesso Neri. Os protocolos do estudo FIBRA foram sucessivamente
conferidos por dois supervisores e a conferência da digitação foi feita por dois
avaliadores treinados, com exigência de 100% de acordo.
As informações sobre data de falecimento foram obtidas através da comparação
dos nomes e datas de nascimento dos idosos participantes do FIBRA de 2008 e 2009
com o banco de dados do Sistema de Informação sobre Mortalidade da Secretaria de
Vigilância em Saúde da cidade de Campinas considerando falecimentos até o ano de
2016. Para as análises do presente estudo, foram excluídos 5 idosos cuja morte estava
referenciada pelo código internacional de doenças (CID): V01-Y98, que correspondem a
causas externas.
Variáveis de estudo
A mortalidade foi medida pela incidência acumulada de óbitos no período, a partir
900
689
AmostrainicialpóloCampinas
Aptosapósminiexameestadomental
610 Comdadoscompletosdasvariáveisestudadas
21
da base de dados do SIM até o ano de 2016 e categorizada em “sim” ou não”.
Os dados demográficos considerados foram gênero e faixa etária, categorizadas
conforme pode ser observado no quadro 1.
Os dados de peso e altura foram utilizados para realizar os ajustes nas variáveis
força muscular e atividade física, através do cálculo do IMC. O peso foi coletado em
balança eletrônica digital da marca G-Tech e para isso, o idoso deveria vestir roupas
leves e estar descalço. A altura foi obtida através de estadiômetro portátil com escala de
2 metros graduada em centímetros e milímetros, fixado verticalmente em local sem
rodapé. Foi solicitado que o idoso permanecesse de costas para o local de medição,
descalço e com os joelhos estendidos. A cabeça foi posicionada no plano de Frankfurt
para medição da estatura (18).
A circunferência da cintura (CC) foi medida e registrada no formulário de
pesquisa, conforme os protocolos clássicos da Organização Mundial da Saúde
(OMS)(62). O idoso avaliado deveria permanecer de frente para o examinador, em pé,
levantando sua camiseta até a altura da borda inferior dos mamilos. O examinador
colocou a fita métrica ao redor da cintura do indivíduo, no ponto médio entre a borda
inferior da última costela e a crista ilíaca. Os critérios de corte utilizados para a
classificação da CC basearam-se nos valores sugeridos pela OMS para risco
cardiovascular elevado: homens ≥ 102cm e mulheres ≥ 88cm(62).
A força de preensão manual foi medida com dinamômetro Jamar (Lafayette
Instruments, Lafayette, Indiana, Estados Unidos) colocado na mão dominante do idoso,
em três tentativas, respeitando um minuto de intervalo entre as elas. Consideraram-se
com baixa força de preensão de mão, os idosos, cuja média das três aferições esteve
entre os 20% menores valores da distribuição, ajustados pelo gênero e quartis de índice
de massa corporal (IMC - peso/altura2), conforme sugerem Fried et al (2001)(63).
A atividade física foi calculada através da frequência semanal e duração diária de
exercício físico, esportes ativos e tarefas domésticas, com base em respostas aos itens
do Minnesota Leisure Time Activity Questionnaire(64). Os exercícios físicos incluíram
fazer caminhadas, subir escadas como forma de fazer exercícios, ciclismo, dança de
salão, ginástica e alongamento, hidroginástica, corrida, musculação, natação, assim
como esportes ativos como voleibol, basquetebol, futebol, além de atuar como árbitro
em jogos de futebol; foram incluídas também outras atividades citadas com baixa
frequência. As tarefas domésticas incluíam tarefas rotineiras leves e pesadas de
limpeza, cozinhar e manter a habitação. Para o cálculo do gasto calórico semanal em
atividade física foram considerados os itens a que o idoso respondeu afirmativamente,
22
os quais foram multiplicados pelo número de dias na semana e pelo número de minutos
por dia. Em seguida, foram calculados os quintis da distribuição dessa variável para os
homens e para as mulheres separadamente. Classificou-se os idosos com baixa
atividade física aqueles que pontuaram abaixo do primeiro quintil segundo os
procedimentos descritos por Fried et al (2001)(63).
A presença de doenças crônicas foi obtida por meio de nove itens dicotômicos
auto relatados que investigavam se algum médico havia realizado diagnóstico prévio de
doença do coração, hipertensão, acidente vascular cerebral/isquemia/derrame, diabetes
mellitus, câncer, artrite ou reumatismo, doenças dos pulmões, depressão e osteoporose.
Em seguida a variável foi categorizada em: ausência, presença de 1 a 2 doenças, 3 a 4
ou mais de 5 doenças.
23
Quadro 1: Codificação e categorização das variáveis de interesse do estudo.
Modelo teórico A construção deste modelo iniciou com os estudos que relacionaram a presença da
obesidade e força muscular diminuída com maior incidência de morte de idosos. Alguns
autores referem como obesidade sarcopênica a presença mútua destas duas
características. A partir da leitura destas referências, outras variáveis entraram no
modelo para a construção do diagrama. Os estudos que nortearam a construção do
Nomeda
variável
Tipode
variável
Codificaçãoecategorização
Homens Mulheres
Óbito Categórica0– Não(referência)
1- Sim
Gênero Categórica0– Feminino(referência)
1- Masculino
FaixaEtária Categórica
1. 65a69anos(referência)
2. 70a79anos
3. 80anosemais
Cintura
aumentadaCategórica
0– Não
(referência)
1- CC>102cm
0– Não
(referência)
1- CC>88cm
Força
diminuídaCategórica
0– Não(referência)
1- Abaixodoúltimoquintilajustado
porgêneroeíndicedemassa
corporal
Baixa
atividade
física
Categórica
0– Não(referência)
1- Abaixodoúltimoquintilajustado
porgênero
Mais
doençasCategórica
0- nenhuma(referência)
1– umaaduas
2– trêsaquatro
3– cincooumais
24
diagrama causal estão mostrados na figura 2.
Figura 2: Modelo teórico para análise de caminhos
A aplicação do modelo de equações estruturais requer a construção de um modelo
teórico prévio com base na literatura sobre as relações causais e de dependência do
conjunto de variáveis estudadas(65).
O diagrama da figura 2 traz uma representação hipotética das relações entre as
variáveis. Este diagrama é uma representação visual da relação de interdependência
entre as variáveis do modelo teórico (65). As variáveis observadas são dispostas em
retângulos, de onde partem setas e/ou chegam setas, que representam as relações que
serão testadas através do modelo de equações estruturais(65).
Nesta análise, uma variável pode ser classificada em relação a sua influência em
relação a outras(65). Variáveis exógenas, de onde partem as setas, não são influenciadas
ou não sofrem efeitos de outras variáveis do modelo, podendo também ser chamadas de
independentes ou preditivas. Já as variáveis endógenas, para onde apontam as setas,
são consideradas variáveis dependentes e que sofrem o efeito de outras variáveis do
modelo(65). Portanto, considerando os caminhos do modelo, uma variável endógena
25
poderá ser independente em um caminho, ou dependente em outro caminho(65).
Um caminho corresponde a uma sequência de setas em qualquer direção. Pode
haver caminhos diretos, os quais uma variável esta ligada a outra por apenas uma seta,
ou caminhos interceptados por outras variáveis, que são chamadas de variáveis
mediadoras (66).
Análise estatística A comparação das variáveis categóricas e a mortalidade foi feita através do teste
qui-quadrado. O teste de Mann-Whitney foi utilizado para comparação das variáveis
numéricas e a mortalidade, devido à ausência de distribuição normal das variáveis. O
nível de significância de 5% foi considerado para todas as análises estatísticas.
Para estudar os fatores associados com a mortalidade foi utilizada a análise de
caminhos (Path Analysis), através do modelo de equações estruturais e estimação por
máxima verossimilhança (67), com cálculo de estatísticas de adequação do ajuste e
testes de modificação do modelo (teste de Wald e teste dos multiplicadores de
Lagrange) (68).
O modelo usado foi composto de parâmetros fixos (coeficientes de caminhos
iguais a zero) e parâmetros livres a serem estimados (coeficientes de caminhos
diferentes de zero), sendo calculadas estatísticas para testar a adequação (ou bondade)
do ajuste (goodness of fit) do modelo teórico proposto aos dados coletados. As
estatísticas utilizadas estão descritas no quadro 2 abaixo (67, 68):
Quadro 2: Descrição das estatísticas utilizadas na análise de caminhos
TESTEVALORDEACEITAÇÃO
Teste qui-quadrado para bondade de ajuste >0,05
Razão Qui-Quadrado (χ2/GL) <2
Goodness of Fit Index - GFI ≥0,85
GFI Adjusted for Degrees of Freedom - AGFI ≥0,80
Standardized Root Mean Square Residual - SRMR ≤0,10
Root Mean Square Error of Approximation - RMSEA ≤0,08
Bentler’s Comparative Fit Index - CFI ≥0,90
Bentler & Bonett’s Non-normed Index - NNFI ≥0,90
26
Para se analisar a qualidade do ajuste dos dados aos caminhos propostos,
também são feitos testes de significância para os coeficientes dos caminhos (path
coefficients): valores absolutos de t>1,96 indicam que o caminho tem coeficiente
significativamente diferente de zero (67, 68).
As sugestões de modificações nos caminhos propostos foram feitas pelo teste de
Wald, que verifica o quanto a retirada do caminho influencia no aumento da estatística
qui-quadrado do modelo. Se essa mudança não for significativa, então a retirada do
caminho pode ser realizada (68).
Também foi feito o teste dos multiplicadores de Lagrange, que define a
necessidade da criação de um caminho não considerado no modelo inicial, mostrando o
quanto haverá de redução significativa na estatística qui-quadrado após a inclusão deste
caminho no modelo proposto (ou melhora da qualidade do ajuste) (68).
Desta forma a construção de um modelo de diagrama causal requer pelo menos
duas fontes de informação que são os dados empíricos e os pressupostos causais.
Trata-se de um modelo em constante transformação a medida que algumas hipóteses
são descartadas e outras evidências são esclarecidas (66) .
Além disso, a análise oferece estimativas de força de todas as relações
hipotetizadas no esquema teórico proposto. As informações disponibilizadas referem-se
tanto ao impacto de uma variável sobre a outra, quanto à presença de uma relação
indireta através de variáveis mediadoras. Mais ainda, a ausência de uma seta entre duas
variáveis representa a hipótese mais definitiva que é a do efeito causal nulo (66).
O nível de significância adotado para os testes estatísticos foi de 5%, ou seja,
p<0,05 e foram utilizados os pacotes estatísticos SAS®e Stata®.
27
RESULTADOS
A tabela 1 a seguir apresenta as frequências e as estatísticas descritivas das
variáveis para caracterização da amostra total (n=610). Dos 610 idosos considerados no
presente estudo 68,9% eram mulheres e a média de idade dos entrevistados foi de 72,1
anos (dp=5,2). Em relação ao número de doenças auto relatadas, 44,3% dos idosos
referiram apresentar entre 1 e 2 doenças. A categoria seguinte, com presença de 3 a 4
doenças apresentou prevalência de 37,2%.
Dos idosos estudados, 67,9% não foram classificados com baixa atividade física e
21% pontuaram para baixa força muscular. A obesidade central, classificada pela
presença de circunferência de cintura aumentada teve 49,2% de prevalência dentre os
idosos na linha de base. Em média, o valor da circunferência da cintura foi de 92,1cm.
No período analisado ocorreram 97 óbitos, ou seja, a incidência acumulada de
mortalidade em 8 anos para idosos do estudo FIBRA foi de 15,9%. A ocorrência de óbito
no período foi significativamente mais elevada nos idosos com 80 anos ou mais
(p=0,003), homens (p=0,001), baixa atividade física (p=0,001), força de preensão
manual diminuída (p=0,004) e circunferência da cintura classificada abaixo do ponto de
corte de risco (p<0,001).
Em relação aos resultados da análise de equações estruturais (path analysis),
verificou-se que foram obtidos valores aceitáveis para alguns dos critérios de adequação
de ajuste (GFI, AGFI e SRMR) no modelo inicial. A tabela 2 descreve os índices de
ajuste para o modelo proposto inicialmente e após a primeira e segunda revisões. Os
valores em negrito indicam valores aceitáveis para os critérios de adequação.
Os testes de Wald e de Lagrange indicaram modificações no modelo inicialmente
proposto. Os caminhos a serem retirados estão indicados na tabela 3: “de cintura
aumentada para baixa força” e “de gênero para baixa força”. O teste de multiplicadores
de Lagrange mostrou sete caminhos a serem incluídos que não foram considerados no
modelo inicial: foram incluídos 5 caminhos da matriz gama (das variáveis exógenas para
endógenas ) e 2 caminhos da matriz beta (de variáveis endógenas para exógenas).
Após a 1ª revisão da análise de caminhos, verificou-se que foram obtidos valores
aceitáveis para todos os critérios de adequação de ajuste (tabela 2: Após 1ª revisão),
com redução significativa da estatística qui-quadrado (p<0,001).
Em seguida a análise de caminhos foi realizada novamente, obtendo-se os
valores de beta indicados na tabela 3 a seguir. Os coeficientes do caminho (beta)
considerados significativos para um p<0,05 estão descritos em negrito na tabela. Tanto
28
no modelo inicial quanto o modelo após a primeira revisão, apresentou alguns betas
significativos (Tabela 3).
Foi realizado novamente os testes de Wald e multiplicadores de Lagrange
havendo indicação de exclusão de 3 caminhos (“de baixa força para cintura aumentada”,
“de faixa etária para óbito” e “de doenças para cintura aumentada”), e nenhuma
indicação de inclusão de caminhos. Foram obtidos valores aceitáveis para todos os
critérios de adequação de ajuste, sem aumento significativo da estatística qui-quadrado
(p=0,342), conforme pode ser observado na tabela 2 (Após 2ª revisão), o que significa
que podemos adotar as mudanças sugeridas pelos testes realizados até esta etapa (68).
29
Tabela 1:Caracterização da amostra segundo variáveis estudadas e mortalidade de idosos do estudo FIBRA, Campinas, 2008/2009.
% %
610 513 84,1 97 15,9Gênero Feminino (referência)
420 68,9 367 87,4 53 12,6
Masculino 190 31,1 146 76,8 44 23,2
Faixa etária, média (DP)
72,1 (5,2) 71,7 (5,0)
65 a 69 (referência) 224 36,7 195 87,1 29 12,9 70 a 79 328 53,8 278 84,8 50 15,2 ≥ 80 58 9,5 40 69,0 18 31,0
2,3 (1,5) 2,3 (1,5)
nenhuma (referência)
71 11,64 64 90,1 7 9,9
1 a 2 270 44,26 228 84,4 42 15,6 3 a 4 227 37,21 186 36,3 41 18,1 ≥ 5 42 6,89 35 6,8 7 16,7
não (referência) 414 67,87 362 87,4 52 12,6 sim 196 32,13 151 77,0 45 23,0
92,1 (12,1) 92,3 (12,1)
não (referência) 310 50,8 245 79,0 65 21,0 sim 300 49,2 268 89,3 32 10,7
26,0 (9,4) 26,0 (9,5)
não (referência) 482 79,0 416 86,3 66 13,7 sim 128 21,0 97 75,8 31 24,2
Valor de p* significativo para a estatística Mann-Whitney apenas para faixa etária na comparação das médias.
p=0,001
p< 0,001
p=0,004
Amostra inicial (2008) Status vital em 2016
Vivos Falecidos % valor de p
74,1 (6,2)
p=0,001
p*<0.001
p=0,003
p=0,428
n
Baixa força muscular - quintil (kg/F)
25,8 (9,1)
Baixa atividade física (quintil)
Cintura aumentada (cm), média (DP) 90,9 (12,3)
Número de doenças, média (DP)
2,4 (1,5)
30
Tabela 2: Estatísticas de ajuste para o modelo proposto, estudo FIBRA ,Campinas, 2008/2009.
Tabela 3:Estimação dos coeficientes padronizados da análise de caminhos, estudo FIBRA, Campinas, 2008/2009.
Modelo inicial Após 1ª revisão** Após 2ª revisão***
Qui-quadrado * 44,9446 0,3889 3,7282Graus de liberdade 6 1 4valor de p <0,001 0,5329 0,444Razão qui-quadrado 7,4908 0,3889 0,9321GFI 0,9797 0,9998 0,9983AGFI 0,9054 0,9949 0,9878SRMR 0,0489 0,0051 0,0136RMSEA estimator 0,1032 0 0CFI 0,82 1 1NNFI 0,3701 1,0593 1,0066
* Valores aceitáveis em negrito: valor de p para qui-quadrado>0,05; razão de qui-quadrado<2,0; GFI≥0,85; AGFI≥0,80; SRMR≤0,10;RMSEA≤0,08; CFI≥0,90; NNFI≥0,90,** 1ª revisão: 2 caminhos excluídos, 7 caminhos incluídos*** 2ª revisão: 3 caminhos excluídos
Caminho de/para beta t-value* beta t-value* beta t-value*
Doenças/Óbito 0,095 2,300 0,102 2,440 0,100 2,390Baixaforça/Óbito 0,106 2,670 0,078 1,960 0,089 2,260CCaumentada/Óbito -0,167 -4,020 -0,136 -3,180 -0,143 -3,350CCaumentada/Doenças 0,290 7,470 0,483 1,200 0,235 5,850CCaumentada/Baixaforça 0,013 0,470 . . . .Baixaativfisica/Baixaforça 0,087 2,170 0,088 2,190 0,088 2,190Faixaetária/Baixaforça 0,162 4,030 0,161 4,000 0,161 4,000Gênero/Baixaforça 0,029 0,740 . . . .Baixaforça/Ccaumentada -0,011 -0,750 0,025 0,420 . .Baixaativfisica/Ccaumentada 0,090 2,330 0,119 1,770 0,089 2,300Faxaetária/Ccaumentada -0,097 -2,540 -0,112 -2,330 -0,099 -2,580Gênero/Ccaumentada -0,320 -8,410 -0,381 -3,380 -0,320 -8,420
Baixaativfísica/Óbito . . 0,113 2,810 0,122 3,070Faixaetária/Óbito . . 0,069 1,720 . .Gênero/Óbito . . 0,110 2,620 0,108 2,570Baixaforça/Doenças . . 0,094 2,330 0,089 2,330Baixaativfisica/Doenças . . 0,070 1,400 0,089 2,320Gênero/Doenças . . -0,073 -0,530 -0,152 -3,790Doenças/Ccaumentada . . -0,267 -0,580 . .
* Valores em negrito para |t|>1,96 são considerados significativos para p<0,05 ** 1ª revisão: 2 caminhos excluídos, 7 caminhos incluídos*** 2ª revisão: 3 caminhos excluídos
Modelo inicial Após 1ª revisão** Após 2ª revisão***
31
A análise de caminhos foi refeita, após a 2ª revisão e verificou-se que os
coeficientes dos caminhos foram todos significativos (tabela 3: Após 2ª revisão) e não
houve indicação de exclusão ou inclusão de caminhos após esta 2ª revisão.
Os resultados da análise de caminhos permitiu a construção do modelo final
(figura 3), no qual se verificou que as variáveis com associação significativa com óbito
foram: cintura não aumentada (β= - 0,143), seguida de baixa atividade física (β=0,122),
sexo masculino (β=0,103), maior número de doenças (β=0,100), por último, força
diminuída (β=0,089).
Figura 3: Modelo final com a estimação dos coeficientes de caminhos
Considerando os caminhos indiretos, a presença de uma ou mais doenças alterou
a relação entre obesidade central e mortalidade e mediou as relações entre baixa força
muscular e mortalidade, baixa atividade física e mortalidade, bem como gênero e óbito.
A idade não teve um efeito direto significativo na mortalidade, mas indireto,
através da obesidade central e da baixa força muscular. A menor faixa etária apresentou
associação com presença de obesidade central, assim como gênero feminino e idosos
com baixa atividade física. Tanto a obesidade central quanto a força muscular mediaram
as relações entre atividade física e óbito.
Alguns resultados deste trabalho fizeram parte do artigo científico elaborado para
fins de procedimentos de defesa. A confirmação da submissão consta no ANEXO 3.
Gênero1
Faixaetária2
Baixaforçamuscular3
Maisdoenças6
Óbito3
-0.152*
0.235*-0.320*
0.108*
-0.143* 0.100*
0.089*
-0.099*0.089*
0.122*
0.089*
0.161*
0.088*
0.089*
Obesidadecentral3
Baixaatividadefísica3
*Coeficientesdecaminho(β)comsignificânciaestatística(p<0,05)Categoriasdereferência:1– feminino;2–65a69anos;3– não;4-nenhuma
Legenda:
Variávelendógena
Variavelexógena
Associaçãopositiva
Associaçãonegativa
32
DISCUSSÃO
A combinação entre ser do sexo masculino, presença de circunferência de cintura
não aumentada, força muscular diminuída, mais doenças e baixa atividade física é que
apresenta associação positiva com óbito em idosos acompanhados pelo estudo FIBRA
em um período de 8 anos.
O aumento de peso pode iniciar na meia idade adulta, principalmente entre
mulheres na pós menopausa (69, 70). Em homens, o peso também tende a aumentar,
atingindo seu pico em torno de 65 anos e mais tardiamente em mulheres, declinando
com o a avançar da idade (71).
A presença de cintura aumentada no idoso e sua relação com a mortalidade
apresenta resultados contraditórios na literatura e pode ser um fator de proteção para o
óbito (41, 48, 59, 72), efeito conhecido como paradoxo da obesidade (36, 50, 73, 74).
As hipóteses levantadas incluem o fato de que indivíduos obesos com maior risco
de morte não atingirem a idade de 65 anos (viés do sobrevivente) ou não serem
incluídos nos estudos (viés de seleção da amostra) por apresentarem inúmeras
doenças(48). Ou ainda, pode ser explicada pelo fato de que nos idosos, a perda de peso
exerça um maior impacto na mortalidade e ser um indicador de fragilidade (49). Uma
maior quantidade de gordura corporal representa uma reserva para episódios de doença
aguda na ocorrência de um balanço negativo de energia (71, 73).
Porém, se a obesidade central estiver associada à presença de doenças, seu
papel protetor pode ser suprimido, conforme os achados de Lisko et al (2012)(50), que
estudaram a coorte Vitality com nonagenários da cidade de Tampere na Finlândia, um
estudo de base populacional. A medida de circunferência da cintura foi realizada no
ponto médio entre a crista ilíaca e a última costela, porém utilizaram como pontos de
corte os valores de 93 cm para homens e 85 cm para mulheres. Naquele estudo, os dois
grupos de mulheres idosas, com ou sem inflamação subclínica, medida através de
indicadores bioquímicos como interleucina 6 (IL6), proteína C reativa (PCR) e fator de
necrose tumoral (TNF-α), apresentaram maior risco de mortalidade na presença de
circunferência de cintura acima de 85 cm.
No Brasil, ainda são poucos os estudos que investigam a relação da obesidade
em idosos, pois ambos os fenômenos são recentes em nosso país (59). Na coorte
brasileira de idosos do estudo Saúde, Bem-estar e Envelhecimento (SABE) (59), o ganho
de peso ao longo do período de acompanhamento foi protetor contra mortalidade, exceto
em idosos obesos no baseline, que estariam expostos aos risco da obesidade ao longo
33
da vida e não apenas nos últimos anos do estudo. O estudo SABE é um estudo
desenvolvido em São Paulo com 2143 idosos da comunidade que apresentavam mais
de 60 anos em 2000 e em 2006, com amostra probabilística e representativa da
população da cidade (59).
No estudo longitudinal de Tessier et al (2016)(72) com uma coorte de idosos com
diabetes tipo 2 seguidos por 8 anos e média de idade de 75,3 (dp= 5,0) anos, a menor
circunferência da cintura esteve associada com aumento do risco de mortalidade e os
autores sugerem a fragilidade e a presença de aterosclerose sistêmica com papéis
determinantes no aumento deste risco.
O aumento da mortalidade em indivíduos com peso normal comparados com
aqueles com sobrepeso ou obesidade parece estar associado com a perda de massa
muscular (32, 75), pois uma série de estudos anteriores já mostraram que a baixa força de
preensão de mão, proxy para função muscular, está associada com maior mortalidade
em idosos (41, 57, 76, 77). É provável que a função muscular seja mais sensível a uma
privação ou depleção nutricional que parâmetros de composição corporal (43) e também
provavelmente por refletir outra variável como a fragilidade (76).
No presente estudo, observou-se associação positiva entre idade e força
muscular diminuída, assim como associação positiva entre menor atividade física e força
diminuída, concordando com os resultados do estudo de Rantanen et al (1997) (78) na
qual a baixa atividade física foi preditora de declínio de força muscular em idosos com
75 e 80 anos. Isto se deve provavelmente pela própria fisiopatologia da sarcopenia(12, 21,
32, 38, 44, 79), a qual envolve alterações neuronais, hormonais, nutrição inadequada,
inatividade física e presença de inflamação subclínica associados a uma diminuição do
número de fibras musculares, com menor síntese de proteína muscular e redução da
função mitocondrial com o avançar da idade (21).
O papel do estado inflamatório permeia as discussões que relacionam obesidade
e mortalidade(48, 50),e também as discussões entre força muscular diminuída e/ou
sarcopenia e mortalidade (21). Neste contexto foi proposto um mecanismo explicativo que
envolve os efeitos deletérios da obesidade e da sarcopenia: a gordura visceral,
metabolicamente ativa aumenta a produção de citocinas pró-inflamatórias como TNF- α
que contribuem para o desenvolvimento e progressão da sarcopenia(21).
A obesidade abdominal está associada com inatividade física (38, 71) e pode
desencadear incapacidades (70). Uma explicação possível é que a própria obesidade
(peso em excesso) seria um fardo para o sistema osteomuscular, o que limitaria a
agilidade e mobilidade. Mais uma vez poderia se tratar de causalidade reversa na qual a
34
baixa atividade física leva a maior obesidade (24).
No estudo britânico com homens idosos a atividade física moderada a vigorosa e
o baixo nível de sedentarismo estiveram associado com melhores indicadores de saúde,
incluindo a circunferência da cintura, níveis de insulina e ausência de síndrome
metabólica (80).
Por outro lado, uma baixa atividade física é preditora de declínio de força
muscular e consequentemente, uma pessoa com menor força torna-se geralmente
fisicamente inativo e incapacitado, ou seja, mais vulnerável a acidentes, quedas e outros
eventos adversos (57), e não se pode deixar de considerar o efeito da causalidade
reversa na relação entre baixa atividade física e a presença de doenças que poderia
mediar a relação entre atividade física e elevado risco de mortalidade(81).
Estudos anteriores mostraram que a atividade física e um condicionamento
cardiorrespiratório podem atenuar o aumento do risco de mortalidade associado a
obesidade central (41). Se o idoso for considerado “fat but fit”, ou seja, obeso porém
metabolicamente saudável, o risco de morte pela obesidade central é menor.
Dessa forma, devem ser propostas ações e estratégias que visem adequação de
peso e atividade física, com orientações e intervenções adequadas as fases de vida do
idoso, bem como condição clínica em que se encontra, com o intuito de ajudar na
prevenção de incapacidades futuras (71) e também obter um melhor controle nos gastos
associados com a piora funcional(20).
Dentre as limitações do estudo, podemos citar que apesar de amplamente
utilizada, a validade da circunferência da cintura como forma de estimar a gordura
corporal pode estar reduzida em razão das mudanças na composição corporal
relacionada à idade. Optou-se por utilizá-la por ser medida de simples execução e
amplamente disponível na prática clínica em todos os níveis de atenção à saúde.
Além disso, não foi considerados dados de perda de peso não intencional, como
forma de ajuste da variável obesidade central. Hábito de fumar não foi considerado para
risco de mortalidade e o número de doenças foi limitado. Mais ainda, em razão do
desenho do estudo, não foram considerados aspectos cognitivos, que poderiam estar
relacionados às variáveis estudadas, como obesidade, força muscular e mortalidade.
Devido ao fato de a morte ser um evento complexo (56), este estudo não esgota o
conjunto de variáveis que poderiam estar associado a este desfecho em idosos.
Apesar de se avaliar óbito como desfecho após 8 anos, não houve segmento
destes idosos. As variáveis estudadas foram obtidas em um único momento, na linha de
base do estudo, e é importante considerar que elas podem ter se modificado ao longo do
35
tempo. Além disso, ressalta-se a presença da causalidade reversa, que é possível em
estudos transversais. Portanto a interpretação dos resultados requer cautela e não se
pode verificar a sequência temporal das variáveis estudadas.
Em geral, os estudos de determinantes de mortalidade mostram associações
independentes entre variáveis preditoras e óbito, por exemplo a presença de
incapacidade física (82) ou atividade física (77, 83) ou estado cognitivo (84) ou risco
nutricional (31, 41, 50, 75, 85) ou obesidade sarcopênica (86) ou estado nutricional (31, 55, 59) ou
presença de doença crônica (59, 72, 87) ou sarcopenia (12, 54, 79, 88) , ou dinapenia (55, 79, 89)
entre outros (56, 72, 90), o que aponta para a complexidade multifatorial do óbito em idosos.
Entretanto, este estudo explorou o uso de uma técnica com grande potencial em
investigações epidemiológicas, porém ainda pouco utilizada (66), que foi o modelo de
equações estruturais aplicado em diagramas causais.
Segundo Campana et al 2009(91) alguns autores são favoráveis à causalidade
hipotetizada do modelo desde que se faça uma escolha acertada das variáveis
identificando quais são dependentes e independentes de acordo com o referencial
teórico. Para Cortes et al (2016) (66) ,a inferência causal em estudos observacionais é
tarefa desafiadora que depende da validade do modelo considerado.
Sendo assim, os dados correlacionais podem ser sugestivos de relações causais
e esclarecer as relações entre as variáveis, adotando a ideia de “preditores versus
desfecho” (91), desde que o modelo tenha um bom ajuste(65). Neste estudo, o método de
análise utilizado permitiu analisar uma combinação de variáveis que podem influenciar
no desfecho da mortalidade, e suas complexas relações de interdependência, o que é
uma vantagem sobre os métodos de análise de regressão tradicionais que são aplicados
a um número limitado de variáveis e podem ser insuficientes para lidar com teorias
causais mais sofisticadas que envolvem variáveis mediadoras (65).
36
CONCLUSÃO
Os efeitos da alteração corporal com o envelhecimento são bem conhecidos e
estudados, porém os estudos existentes até o momento ainda não permitem identificar e
compreender todos mecanismos fisiopatológicos envolvidos.
Apesar da literatura indicar que a presença concomitante de obesidade e força
diminuída poderia aumentar o risco de morte, este estudo mostrou que foi a combinação
de força diminuída, menor atividade física, sexo masculino, presença de mais doenças e
menor circunferência da cintura que teve associação positiva com mortalidade neste
grupo de idosos.
O modelo de análise utilizado permitiu compreender como as características
individuais e condições relacionadas à saúde se manifestam conjuntamente na
determinação da maior mortalidade nos idosos. Ainda, a análise permitiu evidenciar a
complexidade das relações entre composição corporal e condições de saúde o que
reforça a importância da avaliação global do indivíduo idoso para ampliar a longevidade.
37
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ANEXOS
1. CEP 208/2007
FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA © www.fcm.unicamp.br/pesquisaleticalindex.html
CEP, 10/07/07. (Grupo III)
PARECER CEP: \° 208/2007 (Este n° deve ser citado nas correspondências referente a este projeto) C A.A,E: 0 151.1.146.000 -07 I-IDE\°I'IFIC AÇ ÁO:
PROJETO: -ESTUDO DA FRAGILIDADE EM IDOSOS BRASILEIROS - REDE FIBRA" PESQUISADOR RESPONSÁVEL: Anita Liberalesso Neri INSTITUIÇÃO: UNICAMP APRESENTAÇÃO AO CEP: 10/04/2007 - APRESENTAR RELATÓRIO EM: 22/OS/08 (O formulário encontra-se no site acima) II - OBJETIVOS
Estudar a síndrome biológica de fragilidade entre idosos brasileiros a partir dos 65 anos que residam em zonas urbanas de regiões geográficas diferentes, levando em contas variáveis sócio-demográficas, antropométricas, de saúde e funcionalidade fisica, mentais e psicológicas. III - SUMÁRIO
Estudo populacional multicêntrico de idosos, com amostra bem definida e identificação de diferentes regiões urbanas categorizadas pelo IDH. IV - COMENTÁRIOS DOS RELATORES
O estudo está estruturado e justificado. O Termo de Consentimento Livre e Esclarecido está adequado, após resposta do parecer. V - PARECER DO CEP
~O CI-:-_it: d, Ética em Pesquisa da Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP, após acatar os pareceres dos membros-relatores previamente designados para o presente caso e atendendo todos os dispositivos das Resoluções 196/96 e complementares, resolve aprovar sem restrições o Protocolo de Pesquisa, bem como ter aprovado o Termo do Consentimento Livre e Esclarecido, assim como todos os anexos incluídos na Pesquisa supracitada.
O conteúdo e as conclusões aqui apresentados são de responsabilidade exclusiva do CEP/FCM/UNICAMP e não representam a opinião da Universidade Estadual de Campinas nem a comprometem.
45
FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA
© www.fcm.unicamp.br/pesquisa/etica/index.html
VI - INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES
O sujeito da pesquisa tem a liberdade de recusar-se a participar ou de retirar seu consentimento em qualquer fase da pesquisa, sem penalização alguma e sem prejuízo ao seu cuidado (Res. CNS 196/96 - Item IV.I.f) e deve receber uma cópia do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, na íntegra, por ele assinado (Item IV.2.d).
Pesquisador deve desenvolver a pesquisa conforme delineada no protocolo aprovado e descontinuar o estudo somente após análise das razões da descontinuidade pelo CEP que o aprovou (Res. CNS Item IILl.z), exceto quando perceber risco ou dano não previsto ao sujeito participante ou quando constatar a superioridade do regime oferecido a um dos grupos de pesquisa (Item V.3.).
O CEP deve ser informado de todos os efeitos adversos ou fatos relevantes que alterem o curso normal do estudo (Res. CNS Item V.4.). É papel do pesquisador assegurar medidas imediatas adequadas frente a evento adverso grave ocorrido (mesmo que tenha sido em outro centro) e enviar notificação ao CEP e à Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA - junto com seu posicionamento.
Eventuais modificações ou emendas ao protocolo devem ser apresentadas ao CEP de forma clara e sucinta, identificando a parte do protocolo a ser modificada e suas justificativas. Em caso de projeto do Grupo 1 ou II apresentados anteriormente à ANVISA, o pesquisador ou patrocinador deve enviá-las também à mesma junto com o parecer aprovatório do CEP, para serem juntadas ao protocolo inicial (Res. 251/97, Item 111.2.e)
Relatórios parciais e final devem ser apresentados ao CEP, de acordo com os prazos estabelecidos na Resolução CNS-MS 196/96. VI - DATA DA REUNIÃO
Homologado na V Reunião Ordinária do CEP/FCM, em 22 de maio de
2007. Profa. Dra. Canún Avia Bertuzzo
46
2. CEP 1.332.651/2015.
COMITÊ DE ÉTICA EMPESQUISA DA UNICAMP -
CAMPUS CAMPINAS
PARECER CONSUBSTANCIADO DO CEP
Pesquisador:
Título da Pesquisa:
Instituição Proponente:
Versão:CAAE:
EFEITO DE VARIÁVEIS DE SAÚDE, PERSONALIDADE E BEM-ESTARPSICOLÓGICO SOBRE FRAGILIDADE, MORTE E DECLÍNIO COGNITIVO EMIDOSOS DE 80 ANOS E MAIS: ESTUDO FIBRA
Anita Liberalesso Neri
Faculdade de Ciências Medicas - UNICAMP
249987615.3.0000.5404
Área Temática:
DADOS DO PROJETO DE PESQUISA
Número do Parecer: 1.332.651
DADOS DO PARECER
Resumo:EFEITO DE VARIÁVEIS DE SAÚDE, PERSONALIDADE E BEM-ESTAR PSICOLÓGICO SOBREFRAGILIDADE, MORTE E DECLÍNIO COGNITIVO EM IDOSOS DE 80 ANOS E MAIS: ESTUDO FIBRAObjetivos: Determinar a prevalência e os fatores de risco e proteção para fragilidade, cognição emortalidade, considerando-se indicadores sociodemográficos, condições de saúde, independência, estilo devida, sociabilidade, depressão, bem-estar subjetivo, personalidade e senso de ajustamento psicológico, emidosos com 80 anos e mais. Métodos: Estratégias postais e telefônicas serão empregadas para localizar osidosos nascidos entre janeiro de 1911 e junho de 2016, que participaram do Estudo Fibra em Campinas eem Ermelino Matarazzo (subdistrito de São Paulo), em 2008 e 2009. Os idosos serão contatados portelefone e carta e pessoalmente. Duplas de pesquisadores avaliarão as condições dos idosos e convidarãoos que cumprirem os critérios de inclusão para uma sessão de coleta de dados em domicílio. Familiaresserão convidados a informar sobre variáveis sociodemograficas, saúde, capacidade funcional, cognição edepressão dos idosos excluídos. Nos participantes, serão realizadas medidas de pressão arterial, força depreensão palmar, antropométricas ecognitivas, e medidas de autorrelato sobre saúde, bem-estar psicológico e sociodemográficas.
Apresentação do Projeto:
FUND COORD DE APERFEICOAMENTO DE PESSOAL DE NIVEL SUPPatrocinador Principal:
13.083-887
(19)3521-8936 E-mail: [email protected]
Endereço:Bairro: CEP:
Telefone:
Rua Tessália Vieira de Camargo, 126Barão Geraldo
UF: Município:SP CAMPINASFax: (19)3521-7187
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Será feita coleta de sangue e medida de capacidade pulmonar. Serão feitas consultas ao Sistema deInformação sobre Mortalidade de Campinas, para identificar os idosos falecidos. As famílias serãocontatadas em busca de informações sobre os antecedentes da morte. Um TCLE deverá ser assinado pelosidosos e pelos familiares. Análise de dados: Serão feitas estatísticas descritivas, com o objetivo deestabelecer perfis para as variáveis de interesse. Análises de regressão, curvas de mortalidade e modelosde equação estrutural investigarão as relações entre as variáveis de risco e proteção e as de desfecho.Resultados esperados: Dados sobre incidência de fragilidade, mortalidade e déficit cognitivo e sobre aprevalência e os fatores de risco e de proteção para fragilidade, mortalidade e déficit cognitivo em idososnascidos entre 1911 e 1936.
Objetivo Primário:Determinar a prevalência e os fatores de risco e proteção para fragilidade, demências e mortalidade,considerando-se indicadores sociodemográficos, condições de saúde, capacidade funcional, estilo de vida,sociabilidade, depressão, bem-estar subjetivo, personalidade e senso de ajustamento psicológico, emamostra de um estudo de base populacional.Objetivo Secundário:Determinar perfis de fragilidade em idosos octogenários, considerando-se variáveis sociodemograficas,condições de saúde, capacidade funcional, estilo de vida, sociabilidade, depressão, bem-estar subjetivo,personalidade e senso de ajustamento psicológico, em amostra de um estudo de base populacional.
Objetivo da Pesquisa:
Riscos:Não há riscos à integridade física e psicológica dos participantes. Fadiga e tédio serão minimizados peloprocedimento.Benefícios:1. Conhecimento sobre as próprias condições de saúde.2. Autoconhecimento.3. Interação social.
Avaliação dos Riscos e Benefícios:
Pesquisa relevante com o objetivo de estudar as variáveis de saúde em idosos acima de 80 anos de idade.Comentários e Considerações sobre a Pesquisa:
1. Folha de rosto: devidamente assinada e preenchida.Considerações sobre os Termos de apresentação obrigatória:
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2. Cronograma:adequado.
3. Orçamento: adequado.
4. TCLE:adequado.
Não há.Recomendações:
Todas as pendências anteriores foram atendidas.Conclusões ou Pendências e Lista de Inadequações:
- O sujeito de pesquisa deve receber uma via do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, na íntegra,por ele assinado.
- O sujeito da pesquisa tem a liberdade de recusar-se a participar ou de retirar seu consentimento emqualquer fase da pesquisa, sem penalização alguma e sem prejuízo ao seu cuidado.
- O pesquisador deve desenvolver a pesquisa conforme delineada no protocolo aprovado. Se o pesquisadorconsiderar a descontinuação do estudo, esta deve ser justificada e somente ser realizada após análise dasrazões da descontinuidade pelo CEP que o aprovou. O pesquisador deve aguardar o parecer do CEPquanto à descontinuação, exceto quando perceber risco ou dano não previsto ao sujeito participante ouquando constatar a superioridade de uma estratégia diagnóstica ou terapêutica oferecida a um dos gruposda pesquisa, isto é, somente em caso de necessidade de ação imediata com intuito de proteger osparticipantes.
- O CEP deve ser informado de todos os efeitos adversos ou fatos relevantes que alterem o curso normal doestudo. É papel do pesquisador assegurar medidas imediatas adequadas frente a evento adverso graveocorrido (mesmo que tenha sido em outro centro) e enviar notificação ao CEP e à Agência Nacional deVigilância Sanitária – ANVISA – junto com seu posicionamento.
- Eventuais modificações ou emendas ao protocolo devem ser apresentadas ao CEP de forma clara esucinta, identificando a parte do protocolo a ser modificada e suas justificativas. Em caso de projetos doGrupo I ou II apresentados anteriormente à ANVISA, o pesquisador ou patrocinador
Considerações Finais a critério do CEP:
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deve enviá-las também à mesma, junto com o parecer aprovatório do CEP, para serem juntadas aoprotocolo inicial.
- Relatórios parciais e final devem ser apresentados ao CEP, inicialmente seis meses após a data desteparecer de aprovação e ao término do estudo.
-Lembramos que segundo a Resolução 466/2012 , item XI.2 letra e, “cabe ao pesquisador apresentar dadossolicitados pelo CEP ou pela CONEP a qualquer momento”.
Este parecer foi elaborado baseado nos documentos abaixo relacionados:Tipo Documento Arquivo Postagem Autor Situação
Informações Básicasdo Projeto
PB_INFORMAÇÕES_BÁSICAS_DO_PROJETO_602787.pdf
09/11/201523:51:20
Aceito
Outros CartaCEP_TCLEproxy.pdf 09/11/201523:49:14
Anita LiberalessoNeri
Aceito
Outros CartaCEP_TCLEidoso.pdf 09/11/201523:48:50
Anita LiberalessoNeri
Aceito
TCLE / Termos deAssentimento /Justificativa deAusência
TCLE_proxy.pdf 09/11/201523:47:56
Anita LiberalessoNeri
Aceito
TCLE / Termos deAssentimento /Justificativa deAusência
TCLE_Idoso.pdf 09/11/201523:47:33
Anita LiberalessoNeri
Aceito
Projeto Detalhado /BrochuraInvestigador
Fibra_80_Projeto_de_pesquisa.pdf 08/10/201516:16:15
Anita LiberalessoNeri
Aceito
Cronograma Cronograma.pdf 08/10/201515:08:52
Anita LiberalessoNeri
Aceito
Outros VARIAVEIS_E_MEDIDAS_Quadros_1_e_2.pdf
08/10/201515:08:25
Anita LiberalessoNeri
Aceito
Orçamento Orcamento.pdf 08/10/201515:07:52
Anita LiberalessoNeri
Aceito
Folha de Rosto Folha_Rosto_CONEP.pdf 08/10/201515:03:52
Anita LiberalessoNeri
Aceito
Situação do Parecer:Aprovado
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(19)3521-8936 E-mail: [email protected]
Endereço:Bairro: CEP:
Telefone:
Rua Tessália Vieira de Camargo, 126Barão Geraldo
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CAMPINAS, 23 de Novembro de 2015
Renata Maria dos Santos Celeghini(Coordenador)
Assinado por:
Necessita Apreciação da CONEP:Não
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(19)3521-8936 E-mail: [email protected]
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Telefone:
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3. CONFIRMAÇÃO DE SUBMISSÃO DO ARTIGO CIENTÍFICO
