INTERNAÇÕES HOSPITALARES (TEMPO E NÚMERO)

OUTROS DISTÚRBIOS _____________________________________________________________

TIPO

AVALIAÇÃO INFANTIL - ANAMNESE GERALENCAMINHADO PARA

01- IDENTIFICAÇÃO DO USUÁRIO(A)

DATA DA AVALIAÇÃO

SA

AC

- 0

3004

021

- G

/E

AVALIADOR ESPECIALIDADE

LOCAL DA AVALIAÇÃO

NOME DN IDADESEXOMASC FEM

ENDEREÇO

CS ESF ACS

FREQUENTA ESCOLA / CRECHE

NÃOSIM PARTICULAR ESTADUAL MUNICIPAL ESPECIAL

NOME DA ESCOLA BAIRRO

TURNO

TARDEMANHÃ

GRAU DE ESCOLARIDADE

NOME DO PAI NOME DA MÃE

02 - QUEIXA

MOTIVO DO ENCAMINHAMENTO

PROFISSIONAL QUE ENCAMINHOU / UNIDADE

MÉDICO DE FAMÍLIA ENFERMEIRO NEUROLOGISTA ACS OUTROSPEDIATRA OTORRINOLARINGOLOGISTA ESCOLA

3 - TERAPIAS / ATENDIMENTOS ANTERIORES E ATUAIS

ANTERIORES / PROFISSIONAL / LOCAL / DURAÇÃO ATUAIS / PROFISSIONAL / LOCAL / DURAÇÃO / CONTATO

FISIOTERAPIA

FONOAUDIOLOGIA

TERAPIA OCUPACIONAL

PSICOLOGIA

NEUROLOGIA

PSIQUIATRIA

ORTOPEDIA

OTORRINORALINGOLOGIA

OUTROS

SE JÁ FEZ TERAPIA ANTERIORMENTE, QUAL O MOTIVO DA INTERRUPÇÃO: MELHORA ALTA ABANDONO OUTROS

4 - CONDIÇÃO SÓCIO-FAMILIAR

ESTÁ INCLUÍDO EM PROGRAMAS SOCIAISSIM - QUAIS ______________________________________________________________ NÃO

POSSUI O CMT (CARTÃO / BHTRANS)

SIM NÃO

BPC (BENEFÍCIO DE PRESTAÇÃO CONTINUADA)

SIM NÃO

COMPOSIÇÃO FAMILIAR (COM QUEM MORA, N° IRMÃOS):

5 - HISTÓRIA PREGRESSA (PERGUNTAR CONFORME A IDADE E A QUEIXA DO USUÁRIO):

INTERCORRÊNCIAS

GESTAÇÃO _________________________________________________________

PARTO __________________________________________________________

PUERPÉRIO _________________________________________________________

6 - ALTERAÇÕES

NEUROLÓGICAS

DEFICIÊNCIA MENTAL

PARALISIA CEREBRAL

PARALISIA FACIAL

SÍNDROMES ATRASO NO DESENVOLVIMENTO

OUTRAS _______________________________________________

COMPORTAMENTAIS (SAÚDE MENTAL)

AUTISMO

ESQUIZOFRENIA

PSICOSE

NEUROSE

OUTROS _____________________________________________

MALFORMAÇÕES _____________________________________________________

CIRURGIAS REALIZADAS _______________________________________________

AGITADO TRANQUILO DIFICULDADES PARA DORMIRRONCO

APLICAÇÃO DE TOXINA BOTULÍNICA - PARTE DO CORPO ________________________________________

7 - QUADRO DE SAÚDE ATUAL

ALERGIAS RESPIRATÓRIAS SINUSITES OTITES CONVULSÃO HIPERTROFIA DE ADENÓIDES / AMIGDALA

PNEUMONIA CORIZA REFLUXO DIABETES ANEMIA

DESNUTRIÇÃO OBESIDADE ASMA OU BRONQUITE

CIRURGIA PROGAMADA____________________________________________________________

CIRURGIAS ANTERIORES ___________________________________

ALTERAÇÃO VISUAL ALTERAÇÃO AUDITIVA

SONO

08/11 - GEORG

TELEFONE RESIDENCIAL / CONTATO

QUEIXA PRINCIPAL

ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO

HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA

DATA DA APLICAÇÃO _______________________________

INFORMANTE

AVALIAÇÃO GLOBAL

FAZ USO DE ADAPTAÇÕES:

SE SIM, QUAIS :

08- ADAPTAÇÕES

SIM NÃO

CADEIRA DE RODAS

MEMBRO SUPERIORMEMBRO INFERIOR APARELHO DE AMPLIAÇÃO SONORA INDIVIDUAL

ANDADOR BENGALA OUTROS______________________________

CONDIÇÃO DE USO / CONSERVAÇÃO ADEQUADO INADEQUADO

FAZ USO DE MEDICAMENTOS CONTÍNUOS

09- MEDICAMENTOS

QUAIS ________________________________________________________________________________NÃOSIM

ATÉ O 3° MÊS :

OLHA E INTERAGE COM A FACE DA MÃE SIM

SIM

1 - PRINCIPAIS CARACTERÍSTICAS DO DESENVOLVIMENTO

NÃOSIM NÃOSIM

NÃO

VOCALIZA

NÃORESPONDE AO BARULHO NÃOSIM

NÃOSIM

ATÉ O 6° MÊS :NÃOSIMBALBUCIA NÃOSIM

NÃOSIM

ESFORÇA PARA PEGAR ALGO

NÃOSIM

ACOMPANHA OBJETOS COM O OLHAR

NÃO

NÃOSIM

SIM

NÃOSIM

SENTADO MANTÉM A CABEÇA ESTÁVEL NÃOSIM

NÃOSIM

NÃOSIM

ROLA

ATÉ O 9° MÊS :NÃOSIMBALBUCIA

NÃOSIM

NÃOSIM

PINÇA FINA

NÃOSIMRECONHECE SEU NOME

NÃO

NÃOSIM

SIM

NÃOSIMDESLOCA

ATÉ O 12° MÊS :NÃOSIMNOMEIA USANDO SÍLABAS NÃOSIM

NÃOSIM

FICA DE PÉ APOIADONÃOSIM

BATE OBJETOS

NÃOSIM

SORRI ESPONTANEAMENTE

EM SUPINO, A CABEÇA FICA NA LINHA MÉDIA

EM PRONO, LEVANTA A CABEÇA

VIRA A CABEÇA NA DIREÇÃO DE UM SOM

MÃOS NA LINHA MÉDIA / JUNTAS

CONSEGUE ALCANÇAR E PEGAR OBJETOS USANDO AS 2 MÃOS

ACEITA FICAR DE BARRIGA PARA BAIXO

COLOCADO DE PÉ SUPORTA PESO DO CORPO NAS PERNAS

ACOMPANHA E PROCURA OBJETOS MOSTRADOS

PEGA OBJETOS QUE CABEM NA MÃO

SENTA SEM APOIO

BATE PALMAS

PASSA PARA FICAR DE PÉ

ATÉ O 18° MÊS :NÃOSIMUTILIZA-SE DE ONOMATOPÉIAS NÃOSIM

NÃOSIM

RABISCA

NÃOSIMDÁ TCHAU

NÃOSIM

NÃOSIM

NÃOSIM

ANDA BEM

2 ANOS :NÃOSIM

FALA 10 PALAVRAS

NÃOSIM

NÃOSIM

RECONHECE E APONTA FIGURAS DO COTIDIANO

NÃOSIM

DIZ SEU NOME

NÃOSIM

NÃOSIM

NÃOSIM

BRINCA DE MONTAR / ENCAIXES

RECONHECE PARTES DO CORPO NÃOSIM

NÃOSIM

USA COLHER / GARFO PARA COMER

NÃOSIM

NÃOSIM

CORRE

3 ANOS :

INDICA DESEJOS COM GESTOS E VOCALIZAÇÕES

SEGURA COPO / MAMADEIRA

BRINCA DE JOGAR BOLA

COMBINA DE 2 A 3 PALAVRAS

ATENDE ORDENS SIMPLES

PREFERE BRINCAR COM ADULTOS

CHUTA BOLA

NÃOSIMDIZ SEU NOME E IDADE NÃOSIM

NÃOSIM

NÃOSIM NÃO

ENTENDE ALGUNS CONCEITOS

SIM

NÃOSIM

NÃOSIM

BRINCA DE JOGOS DE ENCAIXE

USA O EU

NÃOSIM

NÃOSIM NÃOSIM

NÃOSIM

RETIRA A ROUPAUSA FRASE

ERGUE O DEDO TENTANDO MOSTRAR A IDADE

BUSCA INFORMAÇÕES FAZENDO PERGUNTAS

TENTA ESCOVAR OS DENTES

PULA À FRENTE

DANÇA

4 ANOS :

5 ANOS :

6 ANOS :NÃOSIM

DIZ SEU ENDEREÇO E NÚMERO DO TELEFONE

NÃOSIM

NÃOSIM

SIM

USA TESOURA

BRINCA DE FORMA INDEPENDENTEINVENTA LONGAS HISTÓRIAS DE FAZ DE CONTA

NÃOSIM

NÃO

NOMEIA A POSIÇÃO DOS OBJETOS 1°, 2°

SIM

NÃOSIM

NÃOSIM

FALA FLUENTE

DESENHA FIGURA HUMANA

PREFERÊNCIA MANUAL ESTABELECIDA

NÃOSIMCONSTRÓI FRASES SOBRE SITUAÇÕES DA ROTINA NÃOSIM

NÃOSIM

NÃOSIM NÃO

RECONTA HISTÓRIAS INFANTIS

SIM

NÃOSIM

NÃOSIM

VESTE CAMISA

BRINCA COM OUTRAS CRIANÇAS

NÃOSIM

NÃOSIM

LAVA E SECA AS MÃOS SEM AJUDA NÃOSIM

PARTICIPA DE BRINCADEIRAS QUE ENVOLVEM PULAR / SALTAR

USA O EU, MIM AO INVÉS DO NOME

FAZ DESENHOS SIMPLES

RELATA FUNÇÃO DE OBJETOS

PEDALA

NÃOSIMDISCURSO ELABORADONÃOSIM

NÃOSIM

NÃOSIM NÃONOMEIA AS CORES SIM

NÃOSIM

NÃOSIM

PREFERE BRINCAR COM OUTRAS CRIANÇAS

COLOCA OBJETOS ATRÁS, AO LADO E À FRENTE

NÃOSIM

NÃOSIM

PULA NUM PÉ SÓUSA ONTEM E AMANHÂ COM SIGNIFICADO

DESENHA FORMAS GEOMÉTRICAS

IDENTIFICA PARES DE OBJETOS OU GRAVURAS

VESTE CAMISA E SHORT

NÃOSIM

APRESENTA ALGUNS MEDOSNÃO

1- ÓRTESES

TEMPO DE USO

OBSERVAÇÕES

ESTÁ INSCRITO PARA CONCESSÃO

NÃOSIMSORRI

NÃO SIM - DATA _______ / _______ / ____________

2- MEIO AUXILIAR DE LOCOMOÇÃO

ESCOLA INTEGRADA

NÃOSIM. QUAIS ________________________________________________________________

COM QUEM

7 - 8 ANOS NÃOSIMEXPLICA REGRAS DE JOGO OU ATIVIDADE A OUTRA PESSOA NÃOSIM

NÃOSIM

NÃOSIM NÃO

ESCREVE O NOME

SIMBRINCA EXAUSTIVAMENTEINICIA LEITURA E ESCRITA

INDEPENDENTE NAS ATIVIDADES DE ROTINA

6 - SENSORIAL

EVITA EXPERIÊNCIAS SENSORIAIS VESTIBULARTÁTIL MULTISENSORIALAUDITIVA GUSTATIVA

A CRIANÇA BRINCA NÃO SIM ADULTOSOZINHA

7 - BRINCAR

CRIANÇA NÃO SE APLICA

INTERESSA-SE POR QUAL BRINQUEDO / JOGO BRINCA DE FAZ DE CONTA (CASINHA, SUPER HERÓI) NÃO SIM

8- ATIVIDADES EDUCACIONAIS

MARCAR SE A CRIANÇA É DEPENDENTE (D) OU INDEPENDENTE ( I ).

D I LANCHE D I PÁTIO / RECREIO D I ATIVIDADES ESPORTIVAS D I

OBSERVAÇÕES

9 - ATIVIDADES SOCIO CULTURAIS

SIM NÃO

ATIVIDADES DE LAZER

MANEJO NA COMUNIDADE (TRANSAÇÕES EM ESTABELECIMENTOS, ATIVIDADES NA COMUNIDADE) NÃO SIM

10 - COMUNICAÇÃO / FALA / VOZ / AUDIÇÃO / LINGUAGEM

ALTERNATIVA SEM ALTERAÇÃO GESTUAL NÃO INTENCIONALEXPRESSÃO

ALTERAÇÕES _________________________________________________________________________________________________________________________________________

COMPREENSÃO DIFICULDADE EM COMANDOS SIMPLESSEM ALTERAÇÃO DIFICULDADE EM COMNADOS COMPLEXOS

ALTERAÇÕES _________________________________________________________________________________________________________________________________________

10.1- COMUNICAÇÃO

9 - 10 ANOSLEITURA FLUENTE NÃOSIM

NÃOSIMESCREVE EM LETRA CURSIVA

NÃOSIMGOSTA DE ATIVIDADES EM GRUPO / COMPETIÇÃO

ATENÇÃO

MUITO DISTRAÍDODISTRAI UM POUCO

COOPERAÇÃO COMPORTAMENTO TÍPICO

5 - COMPORTAMENTO

NÃOSIM

AGRESSIVO

AGITADO CHORA MUITO

AGRIDE A SI MESMO

TRANQUILO MANIA / TIQUES / ESTEREOTIPIA

EXTREMO

NEMHUM

MODERADO

SEMPRE COOPERA

GERALMENTE COOPERA

RARAMENTE COOPERA

COM LIMITAÇÃO DEVIDO A PATOLOGIA

APROPRIADA

INTERESSE NO AMBIENTE

ALERTA UM POUCO DESINTERESSADO SERIAMENTE DESINTERESSADO

MEDO

INDEPENDENTE COM MARCHA

LOCOMOVE DENTRO DE CASA

SEM APOIOCOM APOIO

NÃO

SIM -

TIPO DE LOCOMOÇÃO

ENGATINHAARRASTA

ANDA

DESCE ESCADA

SEM APOIO

COM APOIO COM AJUDA

MEIO AUXILIAR DE LOCOMOÇÃO

SOBE ESCADA

SEM APOIO

COM APOIO COM AJUDA

BENGALA

CADEIRA DE RODAS ANDADOR

MULETA

LOCOMOVE FORA DE CASA

SEM APOIOCOM APOIO

NÃO

SIM -

OBSERVAÇÃO

4.2 - MOBILIDADE

4 - DESEMPENHO FUNCIONAL

4.1 - ATIVIDADE DE VIDA DIÁRIA E ATIVIDADE DE VIDA PRÁTICA

INDEPENDENTE PARA TUDO

ALIMENTAÇÃO ATUAL

PASTOSASÓLIDA USO DE SONDALÍQUIDA VIA ORAL INDEPENDENTE COM AJUDA (SUPERVISÃO / ADAPTAÇÃO)DEPENDENTE

CONSEGUE LAVAR AS PARTES DO CORPO NÃO SE APLICAINDEPENDENTE COM AJUDA DEPENDENTE

CONSEGUE VESTIR / DESPIR UMA PEÇA DE ROUPA NÃO SE APLICAINDEPENDENTE COM AJUDA DEPENDENTE

CONTROLE URINÁRIO

NÃOSIM

CONTROLE INTESTINAL

NÃOSIM

A HIGIENIZAÇÃO É ADEQUADA

NÃOSIM

HABILIDADE MOTORA FINA

12 - 14 ANOSNÃOSIMLÊ E INTERPRETA TEXTO NÃOSIM

NÃOSIMESCRITA FLUENTE

INTERESSA POR ESPORTES

2 - DESENHO

DESENHO ADEQUADO PARA A IDADE OBSERVAÇÕES NÃOSIM

TIPOFORMA QUE É REALIZADA

SALA DE AULA

UTILIZANDO O PERFIL FUNCIONAL, ACIMA DESCRITO, MARQUE SUA OPINIÃO QUANTO À PERSPECTIVA FUNCIONAL DA CRIANÇAINDEPENDENTE COM AJUDA DEPENDENTE

OBSERVAÇÕES

3 - EXAMINADOR

ESPERADO PARA A IDADE

ABAIXO DO ESPERADO PARA A IDADE MUITO ABAIXO DO ESPERADO PARA A IDADE

ATENDIMENTO INDIVIDUAL

AVALIAÇÃO DA FLUÊNCIA DA FALA

FAIXA ETÁRIA DE 2 A 14 ANOS - RESPONDE :"QUAL O SEU NOME?"

TEM DIFICULDADE DE COMPREENSÃO EM AMBIENTE RUIDOSO

FEZ ALGUM EXAME PARA VOZ

BABAFICA COM A BOCA ABERTA NA MAIOR PARTE DO TEMPO LÍNGUA FICA ENTRE OS DENTES DIFICULDADE PARA ALIMENTAR

10.2.1 - HÁBITOS ORAIS

10.2 - SISTEMA MIOFUNCIONAL OROFACIAL

MAMADEIRA CHUPA DEDO CHUPA OS LÁBIOS CHUPETA ROE UNHAS BRUXISMO

10.3 - FALA

OMISSÔES _______________________________________________________________________________________________________________________________________

DISTORÇÕES _____________________________________________________________________________________________________________________________________

10.4 -VOZ

IDENTIFICAÇÃO DE SINAIS E SINTOMAS (PERGUNTAR TODOS, UM A UM, E MARCAR AQUELES QUE O USUÁRIO POSSUI)

ROUQUIDÃO

SENTE ALGUMA COISA AGARRADA NA GARGANTA

CANSAÇO AO FALAR DOR OU IRRITAÇÃO AO FALAR

GRITA MUITO

RASPA A GARGANTA FALA MUITO

MORDE OBJETOS

OUTROS ________________________________________________________________________________________________________________________________________

PERDE A VOZ SENTE QUE FAZ ESFORÇO PARA FALAR

IMITA BARULHOS DE CARRO OU BICHOS VÁRIAS VEZES AO DIA

JÁ CONSULTOU COM OTORRINOLARINGOLOGISTA SIM NÃO SIM

TEM EXAME DE AUDIÇÃO

10.5 - AUDIÇÃO

ESCUTA BEM SIM NÃO SIM NÃO

CASO LEVE O RESULTADO, ANOTAR.SABE SE DEU ALTERAÇÃO SIM NÃO NÃO SABE

NÃO

RESULTADO DO EXAME

FALA MUITO ALTO OUVE TELEVISÃO OU MÚSICA MUITO ALTO SIM NÃO SIM NÃO

10.6 - PROCESSAMENTO AUDITIVO

FREQUENTEMENTE PERGUNTA "HÃ ?" ," O QUÊ ?" OU PEDE PARA REPETIRA INFORMAÇÃO

SIM NÃO

SIM NÃO

É DISTRAÍDO / DESATENTOTEM DIFICULDADE PARA CONVERSAR COM UM GRUPO DE PESSOAS

SIM NÃO

SIM NÃO

10.7- LINGUAGEM

SIM NÃO

"QUANTOS ANOS VOCÊ TEM?"

SIM NÃO

ENTENDE O QUE O AVALIADOR OU ACOMPANHANTE FALA SIM NÃO

11.1 - IMPRESSÃO DIAGNÓSTICA (DO AVALIADOR) :

ACOMPANHAMENTO SISTEMÁTICO

11.2 - CONDUTA

CREAB CENTRO SUL CREAB NOROESTE CREAB LESTE

CLÍNICA___________________________________________________ FONOAUDIOLOGIA TERAPIA OCUPACIONAL FISIOTERAPIA PSICOLOGIA

ALTA MÉDIA BAIXA

GRUPO

GRAU DE PRIORIDADE PARA INICIAR TRATAMENTO

VISITA DOMICILIAR____________________________ OUTROS_________________________________________________________________________

OUTROS________________________________________________________________________________________________________________________________________

SOLICITAÇÃO DE EXAMES COMPLEMENTARES OU INTERCONSULTAS .

QUAIS___________________________________________________________________________________________________________________________________________

11.3 - SUGESTÃO PARA REAVALIAÇÃO (TEMPO E CATEGORIA)

4 A 6 MESES 6 MESES A 1 ANO OUTRO PERÍODO ______________________________________________________________________________________

DATA ASSINATURA DO PROFISSIONAL

SIM NÃO GUAGUEJA

A PALAVRA AGARRA / BLOQUEIOS

PROLONGA SÍLABAS (EX. "MUUUUUUSICA)

REPETE SÍLABAS OU PALAVRAS

TEM MOVIMENTOS SECUNDÁRIOS (EX. FAZ CARETA, PISCA OS OLHOS, BATE AS MÃOS)

TEM CONSCIÊNCIA DA GAGUEIRA

TROCAS__ _______________________________________________________________________________________________________________________________________

ACOMPANHAMENTO NO NASF:

SEM NECESSIDADE DE TRATAMENTO ATUALMENTE

LOCAL

UTILIZANDO O PERFIL FUNCIONAL, ACIMA DESCRITO, MARQUE SUA OPINIÃO QUANTO À PERSPECTIVA FUNCIONAL DA CRIANÇAINDEPENDENTE COM AJUDA DEPENDENTE

OBSERVAÇÕES

11 - EXAMINADOR

ESPERADO PARA A IDADE

ABAIXO DO ESPERADO PARA A IDADE MUITO ABAIXO DO ESPERADO PARA A IDADE

TERAPIA OCUPACIONAL FONOAUDIOLOGIA TERAPIA OCUPACIONAL FISIOTERAPIA PSICOLOGIA