01_2005

Preparo Pr-Operatrio

Alexandra Assad, TSA/SBA*Nbia Verosa**

CAPTULO 1

Introduo

A avaliao pr-operatria realizada por um anestesiologista tem comofinalidade reduzir a ansiedade pr-operatria, a morbimortalidade do atocirrgico, esclarecer as dvidas, planejar o ato anestsico, alm de assegurarum bom relacionamento mdico-paciente. Enfatiza-se, cada vez mais, aatuao do mdico anestesiologista no pr, per e ps-operatrio, exercendoo seu papel como mdico perioperatrio.

* Diretora Cientfica da Sociedade de Anestesiologia do Estado do Rio de Janeiro(SAERJ)Mestre em Anestesiologia pelo Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina/UFRJPs-Graduanda - Nvel Doutorado do Programa de Ps-Graduao em Cirurgia Geral Setor Anestesiologia do Departamento de Cirurgia da FM/UFRJTSA/SBA, RJ

** Professora Adjunta e Doutora em Medicina do Departamento de Cirurgia FM /UFRJCoordenadora da Graduao e Ps-Graduao em Anestesiologia da FM/UFRJAnestesiologista Responsvel pelo Ambulatrio de Avaliao Pr-Anestsica do Hospi-tal Universitrio Clementino Fraga Filho (HUCFF) FM/UFRJCertificado de rea de Atuao em Dor pela SBA/AMB

Anestesia para Cirurgia Plstica

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No pr-operatrio, o anestesiologista tem como objetivo fundamentalpreparar adequadamente os pacientes que sero submetidos s cirurgias,adquirindo um amplo conhecimento do seu estado clnico, atravs darealizao de uma minuciosa anamnese e de um exame fsico objetivo,avaliando os exames complementares, previamente solicitados,enquadrando-se na classificao do estado fsico (ASA) e do risco cirrgico.

A avaliao pr-anestsica dever ser feita, obrigatoriamente, porum anestesiologista, conforme dispe a Resoluo n 1363/93 do ConselhoFederal de Medicina (CFM), em seu artigo 1 inciso I: Antes da realizaode qualquer anestesia indispensvel conhecer com a devida antecednciaas condies clnicas do paciente a ser submetido mesma, cabendo aoanestesista decidir da convenincia ou no da prtica do ato anestsico, demodo soberano e intransfervel. Portanto, a avaliao pr-anestsica direito do paciente e dever do mdico anestesiologista, devendo constar dopronturio para que possa ter eficcia mdico-legal.

A avaliao pr-anestsica poder ser realizada no dia da cirurgia,antes do incio desta. Recomenda-se, porm, que a avaliao seja realizadano ambulatrio ou no consultrio, alguns dias antes do ato cirrgico. Existeminmeras vantagens neste ltimo procedimento, das quais deve ser destacadaa reduo dos nmeros de exames solicitados desnecessariamente, do tempode internao hospitalar pr-operatria, com diminuio dos custoshospitalares e do nmero de suspenses das cirurgias. Ressalta-se, tambm,um melhor conhecimento do paciente pelo anestesiologista.

Atualmente, o Brasil conhecido como uma referncia mundial emcirurgia plstica, sendo realizado, a cada ano, um grande nmero deprocedimentos cirrgicos. Os mais freqentes so: mastoplastias redutoras ede aumento, lipoaspiraes, ritidoplastias, blefaroplastias, dermolipectomias,rinoplastias, otoplastias, peelings, mentoplastias, entre outros. Alm dascirurgias estticas, existem tambm as reparadoras, destacando-se as cirurgiasde rotao de retalho, as reconstrues de mama ps-mastectomias, correesde retraes cicatriciais aps queimaduras, cirurgias reparadoras nos ex-obesosps-gastroplastias, exrese de tumores cutneos e microcirurgias.

Os pacientes submetidos s cirurgias plsticas so, em sua maioria, dosexo feminino, embora, nas ltimas dcadas, venha crescendo o nmero declientes do sexo masculino. O objetivo primordial da cirurgia visa a uma melhorada auto-imagem, corrigindo um detalhe ou defeito fsico que incomoda opaciente. Existem tambm os pacientes portadores de deformidades fsicas


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ou estticas que recorrem a procedimentos cirrgicos para melhorarem suaauto-estima. Alguns pacientes desejam ser submetidos a uma cirurgia plstica,por motivos peculiares: esto enfrentando uma crise emocional ou tmexpectativas fantasiosas sobre a cirurgia. H ainda aqueles que soeternamente insatisfeitos e obcecados por defeitos pequenos e portadores dedesequilbrios emocionais. Nesses casos, os resultados podem ser frustrantes.A avaliao pr-anestsica um momento importante para se verificar oestado psicolgico do paciente, fator que influencia muito na escolha da tcnica.

As cirurgias plsticas podem ser realizadas em pacientes hgidos ounaqueles portadores de doenas pr-existentes, como cardiopatias,pneumopatias, diabetes, hepatopatias, obesidade, entre outras.

Anamnese do Paciente Cirrgico

Na anamnese, devem-se pesquisar as doenas pr-existentes erelevantes como aquelas que causam os seguintes problemas: 1)cardiovasculares (hipertenso arterial, doena coronariana, arritmia); 2)respiratrios (asma, DPOC, tabagismo); 3) neurolgicos (depresso,convulso, isquemias); 4) endocrinolgicos (diabetes, doenas da tireide);5) gastrintestinais (lceras, gastrite); 6) renais (insuficincia renalnecessitando ou no de dilise); 7) hepticos (alcoolismo, cirrose, hepatite);8) hematolgicos (sangramentos, prpuras, petquias, hematomas, anemia);9) imunolgicos (atopias e alergias).

Os pacientes tambm devem ser inquiridos sobre experinciasanestsicas anteriores, bem como sobre fatos relevantes que ocorreramdurante o procedimento anestsico-cirrgico, tais como: conscinciaperioperatria, nuseas, vmitos ps-operatrios, dificuldade de intubaotraqueal, cefalia ps-bloqueio espinhal, dor ps-operatria e parada cardaca.Averigua-se tambm se o paciente portador de hipertermia maligna ou sehouve casos de bito ou complicaes aps anestesia geral, em seus familiares.

Os hbitos sociais ou os vcios relacionados ao lcool ou ao fumodevem ser pesquisados. recomendvel suspender o fumo 24 (vinte equatro) horas antes da cirurgia para promover uma diminuio dos nveisde carboxihemoglobina, aumentando a quantidade de oxignio liberada paraos tecidos. O fumo deveria ser suspenso, idealmente, de seis a oito semanasantes da cirurgia, para a reduo da morbidade respiratria. Quanto ingestode bebidas alcolicas, recomenda-se sua suspenso 24 (vinte e quatro) horas


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antes da cirurgia. O uso de drogas ilcitas, como maconha, cocana e crack,dever ser indagado de forma objetiva e direta.

A data da ltima menstruao, nas pacientes em idade frtil, deverser questionada, evitando-se, assim, que se anestesie uma paciente grvida,sobretudo, no primeiro trimestre da gravidez. Este dado importante, porquea maioria das pacientes candidatas cirurgia plstica esttica pertencem aessa classe.

A tolerncia ao exerccio fsico um dos mais importantesdeterminantes do risco perioperatrio, porque serve para avaliar a capacidadefuncional do paciente. Os valores acima de 4 metz (equivalente metablico)so considerados normais, correspondendo, em termos prticos, capacidadede subir lances de escadas ou correr curtas distncias sem apresentarsintomas cardacos.

A histria de alergia medicamentosa e suas formas de manifestaodevem ser pesquisadas. As mais comuns so a: iodo, antibiticos, analgsicos,antiinflamatrios; a alimentos como camaro (relao com o iodo), kiwi, abacaxi,banana, abacate (relacionados ao ltex). Se um medicamento provocou reaoalrgica, no deve ser ministrado novamente. Hoje se sabe que um nmerocrescente de pacientes que foram submetidos a vrios procedimentos cirrgicos(como os pacientes que sofreram queimaduras), em que houve contato comluvas de borracha, pode desenvolver alergia ao ltex. Em caso de suspeita,devem ser submetidos a testes cutneos e laboratoriais. Sendo o resultadopositivo, todo o material empregado no ato anestsico e cirrgico no deverconter ltex, e, quanto s luvas, devero ser utilizadas as de silicone.

Os medicamentos utilizados pelos pacientes, por via tpica, oral ouparenteral, devem ser considerados. A maioria deles usada para o controledas doenas crnicas e deve ser mantida no perodo pr-operatrio, inclusiveno dia da cirurgia, como os anti-hipertensivos, antianginosos, antiarrtmicos,hipolipemiantes, anticonvulsivantes, broncodilatadores, antidepressivosserotoninrgicos (fluoxetina, paroxetina) e aqueles para tratamento dasdoenas tireoidianas.

As medicaes conhecidas popularmente como homeopticas,fitoterpicas, as frmulas emagrecedoras e as substncias psicoteraputicas(antidepressivos) devem ser inquiridas com cautela e de forma direta, pois soutilizadas com bastante freqncia pelos candidatos cirurgia plstica esttica.

Na Tabela 1.1 esto relacionados alguns medicamentos que deveroser suspensos antes do procedimento cirrgico.


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Medicamentos

Glibenclamida (Daonil )

Clorpropamida (Diabenese)

Insulina NPH

AAS > 100 mg/dia

HBPM (Enoxiparina)

Heparina clcica ou sdica

Ticlopidina (Ticlid)

Antidepressivos tricclicos(Amitriptlina)

Inib. da MAO (Parnate)

Inib. do apetite (Sibutramina -Reductil)

Frmulas emagrecedoras

Inibidores da enzimaconversora (ECA)

Varfarina (Marevan)

Alho

Ginkgo biloba

Ginseng

Erva de So Joo

Intervalos para suspenso

24 horas

36 a 48 horas

24 horas, iniciar a regular

7 dias

12 a 24 horas

6 horas

15 dias

3 dias (ou no suspende)

15 dias (questionvel a suspenso)

15 dias

15 dias

no dia da cirurgia

3 a 5 dias - substituir por heparina

7 dias

7 dias

7 dias

7 dias

Tabela 1.1 - Suspenso dos medicamentos antes da cirurgia

HBPM= heparina de baixo molecular


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Os hipoglicemiantes orais devem ser suspensos, para se evitar o riscode hipoglicemia durante o jejum pr-operatrio. Os pacientes diabticosdevem ser submetidos a aferies regulares de glicemias capilares e, casoseja necessrio, utiliza-se insulina regular para tratamento da hiperglicemia.Os antiagregantes plaquetrios so suspensos, para se evitaremsangramentos no perioperatrio. A suspenso dos antidepressivos tricclicose inibidores da MAO (monoaminoxidase) tem sido questionada, pois, nessespacientes, poder haver agravamento da doena psiquitrica.

Os inibidores do apetite atuam no sistema nervoso central, atravsde 2 (dois) mecanismos: liberao de noradrenalina, contida nas vesculassinpticas, na fenda sinptica (amfepramona, fenproporex presentes nasfrmulas emagrecedoras) ou inibio da recaptao da noradrenalina naterminao pr-sinptca (sibutramina). O resultado um aumento deneurotransmissores simpticos na fenda sinptica, levando a um estado dehiperestimulao simptica, caracterizado por hipertenso arterial,taquicardia e arritmia, podendo at mesmo ocasionar complicaes notranscurso anestsico. Essas medicaes devem ser suspensas pelo menos15 (quinze) dias antes da cirurgia.

A suspenso dos inibidores da enzima conversora (captopril, enalapril),no dia da cirurgia, devido a uma maior incidncia de hipotenso arterial,durante anestesia geral ou regional, em pacientes que fazem uso dessesmedicamentos.

Quanto ao corticide, caso essa medicao tenha sido utilizada porvia oral, parenteral ou tpica, at seis meses antes da cirurgia, a sua reposiodever ser realizada no perodo perioperatrio, com hidrocortisona, na dosede 100 a 200 mg, por via intravenosa, evitando, assim, a insuficincia supra-renal.

Exame Fsico

O exame fsico deve ser minucioso e detalhado.Devem ser aferidos o peso e a altura. obrigatria a medida da

presso arterial (cujos valores aceitveis so: presso arterial sistlica =180 mmHg e a diastlica = 110mmHg). Os batimentos cardacos podemser medidos atravs da palpao dos pulsos arteriais. Devem ser feitas aausculta cardaca, observando o ritmo, freqncia, sopros, bulhas; e pulmonar,verificando a presena de roncos, sibilos, estertores.


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Para o anestesiologista, extremamente importante o exame dasvias areas. Primeiramente, os dentes, avaliando se so precrios, protrusosou se h ausncia dos incisivos centrais. A abertura da boca deixa de sernormal, quando ela menor que 50 ou 60 mm. Avalia-se tambm a mobilidadedo pescoo e, caso seja menor que 35, considerada limitada. A distnciatreo-mentoniana (bordo inferior do mento proeminncia da cartilagemtireide) est diminuda, quando for inferior a 6 (seis) centmetros. Adistncia esterno-mentoniana (borda inferior do mento ao manbrio esternal) considerada reduzida, quando atinge nveis abaixo de 12,5 (doze e meio)cm. (Figura 1.1).

Faz parte do exame das vias areas, a classificao do ndice deMallampati (Figura 1.1). Ela realizada com o paciente sentado, em frenteao anestesiologista, com a cabea centrada, boca aberta e com exteriorizaoda lngua. So descritos quatro ndices de Mallampati

1 - visualizao do palato, vula e pilares amigdalianos;2 - visualizao do palato e da vula e uma pequena parte dos pilares;3 - visualizao do palato duro e base da insero da vula;4 - visualizao somente do palato duro.A classificao do ndice de Mallampati em 3 e 4, a circunferncia

do pescoo nos pacientes obesos com valores acima de 49 cm (quarenta enove), alm dos outros parmetros acima citados, podem ser indcios deuma intubao traqueal difcil.

Figura 1.1 - ndice de Mallampati e distncia esterno-mentoniana


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O exame neurolgico dever ser objetivo, pesquisando-se as reascom diminuio da fora motora e da sensibilidade.

Os locais onde sero realizados os bloqueios regionais devero serinspecionados, com o intuito de ser verificada a integridade da pele e apresena de infeco que contra-indicaria qualquer tipo de bloqueio.

Exames Pr-Operatrios

Durante muito tempo, os exames pr-operatrios foram solicitadosde forma indiscriminada para todos os tipos de pacientes. A partir da dcadade 80, vrios questionamentos e pesquisas foram feitos e demonstrou-seque, na sua grande maioria, os exames solicitados como rotina no pr-operatrio, tinham pouca relevncia no contexto da cirurgia. Uma bateriaindiscriminada de exames laboratoriais detecta um nmero pequeno dedoenas, resulta em falsos positivos, alm de ocasionar gastos adicionaisdesnecessrios e riscos para o paciente.

Os exames laboratoriais devem ser pedidos de forma individual,baseados no estado fsico do paciente, no tipo de cirurgia e nos achadospositivos encontrados na anamnese e no exame fsico. Outro motivo attulo de comparao dos valores, no pr e ps operatrio de cirurgias.

Foram realizados vrios estudos, nos ltimos anos, avaliando a relaorisco-benefcio de diferentes testes laboratoriais. As atuais recomendaesso: hemoglobina (normal: 12 a 16 g.dl-1 ); hematcrito ( normal: 37 a47% ); concentrao sangnea de glicose (normal: 70 a 110 mg.dl-1),uria (normal: 10 a 50 mg.dl-1), creatinina (normal: 0,8 a 1,8 mg.dl-1)e eletrlitos (Na= 135 a 145 mEq.l-1, K= 3,5 a 5,0 mEq.l-1).

Podem ser solicitados em todos os procedimentos cirrgicos, embora,atualmente, possa ser questionada a sua indicao para alguns casos,especialmente nos pacientes jovens sadios.

De acordo com os critrios definidos por Roizen, a solicitao dehemoglobina deve ser realizada em mulheres em idade frtil, nos pacientesassintomticos acima de 60 anos de idade e nos pacientes que serosubmetidos a cirurgias com possibilidade de ocorrer grandes perdassangneas, como, por exemplo, nas seguintes cirurgias plsticas: lipo-aspirao, rotao de retalho abdominal para reconstruo de mama,mamoplastia redutora, cirurgias combinadas (mamoplastrias e dermo-lipectomia), entre outras.


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Os valores considerados aceitveis, atualmente, so: pacientesassintomticos, 7 g/dL de hemoglobina ou 25% de hematcrito, desde queestveis hemodinamicamente e candidatos a cirurgias que envolvampequenas perdas sangneas. Em pacientes com doenas cirrgicas detratamento mais complexo, a hemoglobina aceitvel > 10 g/dL, comexceo dos pacientes renais crnicos.

Tais exames so indicados para pacientes assintomticos acima de60 anos. Existe uma tendncia de se solicitar a glicemia mais precocemente(a partir dos 50 anos).

Nos pacientes com diabetes melito, doenas renais, cardiovasculares,doenas neurolgicas e em uso de medicaes como diurticos, digoxina eesterides, tais exames so necessrios.

Eletrocardiograma. Deve-se solicitar ECG, nos pacientesassintomticos do sexo masculino a partir de 40 anos; nas mulheres, a partirdos 50 anos e nos portadores de cardiopatias, pneumopatias, doenas renais,malignidades, diabetes melito, doenas neurolgicas e pacientes em uso dediurticos e digoxina.

Ecocardiograma em repouso e de stress, cintilografiamiocrdica, teste de esforo e cineangiocoronariografia. Podem sersolicitados nos pacientes coronariopatas, para se avaliar a funo cardaca,a frao de ejeo (FE normal > 53%), a movimentao das vlvulascardacas e a circulao coronariana.

Radiografia de trax. Deve-se indicar, nos pacientes assintomticosdos sexos masculino e feminino, a partir dos 60 anos, e, nos tabagistas(mais de 20 maos-ano), pneumopatas e cardiopatas.

Prova de funo respiratria. No dever ser solicitada,rotineiramente, em pacientes tabagistas ou com doena pulmonar. No entanto,tal exame ser til, quando forem submetidos a cirurgias torcicas, deabdmen superior, cirurgias prolongadas ou para avaliar a resposta a agentesbroncodilatadores, em pacientes com pneumopatias.

Teste de gravidez. Mulheres em idade frtil e com vida sexualativa.

Coagulograma TAP (tempo de atividade de protrombinanormal > 75 %,), contagem de plaquetas (normal:150.000 a 450.000mm3), PTT ( tempo de tromboplastina parcial- INR normal= 1, a1,2). Podem ser indicados, nos pacientes assintomticos, quando submetidosa bloqueios espinhais, e tambm nos hepatopatas, nos portadores de doenas


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hematolgicas, cardacas, e em uso de anticoagulantes. No entanto, comoem cirurgia plstica uma das complicaes ps-operatria mais temidas aocorrncia de hematomas ou hemorragias, a solicitao do coagulograma feita de rotina na maior parte das cirurgias.

Prova de funo heptica. solicitada nos pacientes hepatopatas,com histria de hepatite e em uso de medicamentos que afetam a funoheptica.

Exames de urina e parasitolgico. O exame parasitolgico defezes, assim como o EAS, no deve ser pedido como rotina pr-operatria.

Jejum

Independente da tcnica anestsica a ser empregada, seja anestesiageral, regional ou sedao, deve-se respeitar o perodo mnimo de jejumpr-operatrio em pacientes adultos de 8 horas, para alimentos slidos, e de2 horas, para lquidos claros como a gua.

Avaliao do Estado Fsico

A classificao do estado fsico, segundo a Sociedade Americana deAnestesiologia (ASA) define:

Classe 1: paciente saudvel;Classe 2: paciente com doena(s) sistmica(s) controlada(s);Classe 3: paciente com doena(s) sistmica(s), com limitao da

atividade, mas no incapacitante;Classe 4: paciente com doena(s) sistmica(s), com limitao da

atividade e incapacitante;.Classe 5: paciente moribundo, sem condies de sobrevida, por mais

de 24 horas;Classe 6: paciente com morte cerebral, candidato a doao de rgos.Na grande maioria dos casos, os pacientes candidatos cirurgia

plstica pertencem a classe 1 ou 2.

Avaliao do Risco Cirrgico

A grande maioria das cirurgias plsticas considerada de baixo risco,por serem procedimentos superficiais, com risco de sangramento pequeno


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a moderado, minimamente invasivos, alguns deles podendo ser feitos emregime at mesmo ambulatorial. Algumas cirurgias, contudo, podem envolvergrandes perdas sangneas, como as cirurgias combinadas, as cirurgiasreparadoras em ex-obesos, rotao de grandes retalhos. Nesses casos,podem ser caracterizadas como risco cirrgico intermedirio.

Medicao Pr-Anestsica

A medicao pr-anestsica baseada na administrao demedicamentos antes da anestesia, tendo como meta primordial tornar o atocirrgico mais agradvel e permitir uma induo suave e tranqila. Osobjetivos so: reduzir a ansiedade, sedar o paciente, produzir amnsia,analgesia, efeito antiemtico, alm de reduzir a concentrao alveolar mnima(CAM) e as necessidades dos anestsicos.

Apesar do grande arsenal de medicamentos utilizados como medicaopr- anestsica, na grande maioria das cirurgias plsticas as drogas maisutilizadas so: os benzodiazepnicos e os agonistas alfa-2 adrenrgicos.

Os benzodiazepnicos, como o midazolam (7,5 a l5 mg), diazepam (5a 10mg), flunitrazepam (1 a 2 mg), so os mais utilizados; produzem ansilise,amnsia e sedao, mas no tm efeito analgsico. No ocasionamdepresso respiratria e produzem pouca repercusso cardiovascular. Podemser administrados por via oral ou sublingual 45 a 60 minutos antes da induo,e conferem aos pacientes um maior conforto, muitas vezes sem recordaodo ambiente cirrgico.

Os agonistas alfa-2 adrenrgicos, como a clonidina, tm o mrito deatender a quase todos os objetivos da medicao pr-anestsica: analgesia,diminuio das necessidades anestsicas, alm da reduo dos reflexosautonmicos. A dose recomendada de 2 a 3 g.kg-1, por via oral, 90minutos antes da cirurgia.

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

indicado para minimizar problemas mdico-legais e dever serassinado pelo paciente ou por seus familiares, no caso de pacientes menoresde idade e com problemas psiquitricos. Deve conter uma explicao concisasobre os procedimentos anestsico-cirrgicos a que o paciente sersubmetido e sobre as possveis complicaes.


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Concluso

A avaliao pr-anestsica de extrema importncia, devendo serrealizada, de forma obrigatria, em todos os pacientes submetidos a qualquerprocedimento cirrgico, independente do estado fsico.

Conclui-se que, com uma adequada avaliao pr-anestsica, obtm-se resultados favorveis, com reduo das complicaes operatrias, almde permitir um excelente relacionamento entre o anestesiologista, o pacientee o cirurgio.

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