Post on 28-Jun-2020
"Uso Racional de Hemoderivados en Patología Hemorrágica Hereditaria y Adquirida“
CIRUGIA CARDIOVACULAR
Paulo Colimodio
Servicio de Hematología ICBA
Hospital Universitario Austral
Sangrado en CCV
• >50 % de los pacientes requieren transfusión
• 5-7% sangrado excesivo • Complicaciones, mortalidad, costo y tiempo de estadía.
• Avances en cardiología intervencionista
• Cambio en la estrategia transfusional: uso de algoritmos y POCT
Circulation. 2007;116:2544-2552
Dhir A. Ann Card Anaesth 2013;16:117-25
Sangrado excesivo
• Causa quirúrgica 50%-67% • Defectos de coagulación 3-5% • Reoperación 3%-14% • EL SANGRADO Y LA REOPERACIÓN SON FACTORES
DE PRONÓSTICO ADVERSO CRIT. CARE CLIN 21 (2005)
SANGRADO EXCESIVO
>1 L POR PROCEDIMIENTO
5 U GRS EN 24 HS
>10 U GRS POR PROCEDIMIENTO
>100 ML/H DE DRENAJE HEMÁTICO
SANGRADO CRÍTICO >500 ML 1ªHORA
400 ML/H POR 2 HS
300 ML/H POR 3 HS
200 ML/H POR 6 HS
Circulation. 2007;116:2544-2552
HR 0.69; 95% CI, P0.0001
HR 0.63; 95% CI;P0.0001 HR 6.69; 95% CI; P0.0001
HR 2.59; 95% CI; P0.0001
¿PORQUÉ UN PAC PUEDE SANGRAR EN CCV ?
Cirugía Factores
personales
ELECTIVA VS URGENCIA
HEPARINIZACIÓN
REBOTE HEPARÍNICO
DAÑO TISULAR
COMORBILIDADES
FARMACOS
DIATESIS HEMORRÁGICA
HEREDITARIA O ADQUIRIDA
CEC
Evaluación preoperatoria
• Anamnesis dirigida
• Manejo adecuado de antitromboticos: según riesgo trombótico/hemorrágico
• Test de laboratorio
Suspensión de antiagregantes 7
6
5
4
3
2
1
AAS
CLOPIDOGREL
TICAGRELOR
PRASUGREL
CCV Anti IIbIIIa
reversibles
ABCIXIMAB
Suspensión de NOAS
Blood. 2012;120(15):2954-2962
Fisiopatología del sangrado en CCV con CEC
HEMODILUCION ACTIVACION CONSUMO
• Priming: cristaloides, coloides • Volumen • Cell saver
• Coagulación • Fibrinolisis • Plaquetas • Leucocitos • Endotelio • Complemento
Anesth Analg. 2011;113:1319 –33
Hipotermia
Acidosis
Hipo Ca+
Dhir A. Ann Card Anaesth 2013;16:117-25
Monitoreo Hemostático en CCV
• Tiempo • No evalúan la hemostasia global • Monitoreo de heparina (ACT)
Test básicos
• Al lado del paciente (POCT) • Evaluación características viscoelásticas. • Todas las fases • Validados en Trauma, transplante
hepático, cirugia CV
Globales TEG/ROTEM
TROMBOELASTOGRAFIA (TEG) TROMBOELASTOMETRIA (TEM)
TEG
TEM
• Point-of-care test (POCT)
• Evalúan globalmente la hemostasia
• Reduce el requerimiento transfusional en CCV, trasplante hepático y trauma
Seminars in thrombosis and hemostasis. 1995. Vol21.suppl 4. European Journal of Cardio-thoracic Surgery 31 (2007) 1052-57
Tratamiento del sangrado en CCV
Medidas especificas
Hemoderivados
Biocompatibiliad de materiales CEC
Off pump.
Recursos no transfusionales
Fármacos Factores
Acidosis Hipotermia Electrolitos
HEMODERIVADOS
• Corrección del sangrado es generalmente empírico
• Las tasas de transfusión son variables en los distintos centros
• Las guías actuales recomiendan estrategias transfusionales preestablecidas (algoritmos)
• Utilidad de “point of care test” para guiar las transfusiones y detectar en forma precoz coagulopatía
Sibylle A. Eur J Anaesthesiol 2013;30:270-382 Ann Thoracic Surg 2011; 91:944-82
HEMOCOMPONENTES
• PLASMA FRESCO CONGELADO • Indicación (sangrado exesivo) • Quick y KPTT prolongados • TEG/ TEM: Disminución ángulo alfa y de la
firmeza del coagulo • Sugiere déficit de factores • Administrar 15ml/ kg • Aumenta un 30 % la concentración de factores
HEMOCOMPONENTES
• CRIOPRECIPITADOS • Indicación • Hipofibrinogenemia –disfibrinogenemia • (Déficit de factor VIII- Enf. de von Willebrand) • Fibrinógeno <100 mg% • Administrar 1 U / 10 Kg • 10 U de crioprecipitados aumentan el fibrinógeno 100 mg
% • Las ultimas guías europeas (ESA) discuten su utilidad
Sibylle A. Eur J Anaesthesiol 2013;30:270-382
Ann Thoracic Surg 2011; 91:944-82
HEMOCOMPONENTES
• GLOBULOS ROJOS SEDIMENTADOS
• Leucodepletados • Disminuye la mortalidad
• Disminuye la frecuencia infecciones
• Estrategia restrictiva
Guías
Blood Transfus 2012.
Guías SEA (2013): <6gr/dl (Hb 7-9gr/dl si otros factores)
Sibylle A. Eur J Anaesthesiol 2013;30:270-382
Recursos no transfusionales
• Paciente que sangra excesivamente • Se descarta coagulopatía corregible por
transfusión
• Objetivo → revertir o disminuir el sangrado y evitar el uso excesivo de hemoderivados
Recursos no transfusionales
• Agentes farmacológicos Antifibrinolíticos Desmopresina Protamina • Concentrados de fibrinógeno • Factor VIIa recombinante
Antifibrinolíticos en CCV
Inhibidor de serinoproteasas • Aprotinina
Análogos de lisina: • Épsilon aminocaproico • Ácido tranexámico
Análogos de lisina
• Dosis de carga EV • EACA 100 – 150 mg/kg • TXA 10 mg/kg
• Infusión continua del 10% de la dosis de carga por hora
• El TXA es 10 veces mas potente y hay más evidencia a favor
Ácido tranexámico
• Reducción del sangrado pop y reexploración por sangrado
• Uso de rutinario en pacientes de alto riesgo. Ia. Nivel A
• Local en la cavidad torácica: reduce el sangrado por
tubos, sin diferencias en requerimiento transfusional.
Interactive Cardiov. and thoracic Surgery 3 (2004) Ann Thoracic Surg 2011; 91:944-82
Sibylle A. Eur J Anaesthesiol 2013;30:270-382
Fawzy H. J Cardiothorac Surg 2009;4:25. Saudi J Anaesth. 2014 Apr-Jun; 8(2): 224–228
Desmopresina
• Mecanismo de acción • Libera factor VIIIc, von Willebrand y t-pa del endotelio vascular • Uso profiláctico: no reduce el sangrado • Útil en pacientes con defectos de hemostasia
primaria • El uso de DDAVP de rutina no se recomienda • Dosis 0,3-0,5 mcg/kg.
Annals of Thoracic Surg, 2007
Ann Thoracic Surg 2011; 91:944-82 Sibylle A. Eur J Anaesthesiol 2013;30:270-382
Protamina y sangrado
• Altas dosis de protamina pueden aumentar el sangrado y deteriorar la función plaquetaria, pero estos efectos no se ven con dosis por debajo de la relación protamina / heparina 2.6 : 1 • Uso adecuado para revertir heparina o en rebote
heparínico
Concentrado de fibrinógeno
• Dosis de 2-6gr • Fibrinógeno <1,5-2 gr/L • TEG/ROTEM: disminución en la amplitud, firmeza del
coágulo • Disminuye requerimiento hemoderivados • Seguridad: sin aumento de eventos trombóticos • Faltan estudios randomizados controlados • ESA recomienda considerar el uso profiláctico
preoperatorio en pacientes de alto riesgo. Dosis 2 gr. 2C
Sibylle A. Eur J Anaesthesiol 2013;30:270-382
Warmuth M. Acta Anaesthesiol Scand. 2012;56(5):539-48
Factor VIIa en cirugía cardíaca
• Off- label
• Es razonable para el manejo del sangrado intratable no quirúrgico, que no responde al tratamiento hemostático de rutina después de cirugía cardíaca donde se usa CEC
• Uso profiláctico: NO. II a. Nivel A
Ann Thorac Surg, 2007; 83: S 27- 86 Ann Thoracic Surg 2011; 91:944-82
Estrategias
Algoritmo de manejo del sangrado
Medidas Específicas 4
KPTT ↑ 1,5 veces 5 Fibrinógeno < 200 mgdl 9
CrioprecipitadoConcentrado de
facto I
¿TT ↑? 6
Dar ProtaminaDescartar
hipofibrinogenemia
TP < 40% 7
Plasma Fresco congelado
PLT < 50.000 o sospecha de disfunción 8
0,1 U/kg de PLTy/o Desmopresina
0,3 mcgKg
Si
No dar protamina
No
Benzadon M. Algoritmos en el posoperatorio de cirugía Cardiovascular. Buenos Aires. Editorial Intermédica. 2012. 99-103.
Sangrado excesivo Reducción 40% la utilización de hemoderivados
Weber C, Görlinger K. Anesthesiology 2012; 117:531
Terapia convencional vs POCT (ROTEM + Multiplate). N= 100 End point 1°: Unidades de GR POCT 3 vs. 5 (p<0,0001) End point 2°: Menor util. de hemoderivados (p<0,0001) Reducción de la mortalidad Menor tiempo de ARM en UCI, costo.
• Objetivo: Impacto clínico del manejo de la coagulación basado en ROTEM • 71 pacientes • CCV de emergencia • Dos grupos: sangrado elevado (SE) >5 UGR; bajo (SB) <5UGR • Se observo disminución de la mortalidad respecto a la calculada por el score
POSSUM • Resultados: SE ROTEM 22% vs. calculado 35% SB ROTEM 5% vs. calculado 13%
Annals Cardiac Anaesthesia 2014; vol 17(2):100
Algoritmo de manejo del sangrado
Annals Cardiac Anaesthesia 2014; vol 17(2):100
Conclusiones
• El mejor tratamiento para lograr reducción del sangrado pop es la prevención
• Identificar pacientes de alto riesgo de sangrado • Manejo correcto de drogas antitrombóticas en el
perioperatorio • Utilizar algoritmos y recursos farmacológicos con el objetivo
disminuir el requerimiento de hemoderivados
• Cambio de paradigma: estrategia empírica → guiada POCT ?
MUCHAS GRACIAS
Görlinger. Anesthesiology 2011; 115:1179