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UNIVERSIDADE FEDERAL DO PAMPA CAMPUS URUGUAIANA
CURSO DE ENFERMAGEM
ANDRÉIA MARTINS DO COUTO
DIANA CONCEIÇÃO CARVALHO
LIAMARA SAIKOSKI NOAL
O CONHECIMENTO DOS ENFERMEIROS ACERCA DA VENTILAÇÃO MECÂNICA: UMA ANÁLISE POR MEIO DO SEU TRABALHO
Uruguaiana 2010
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ANDRÉIA MARTINS DO COUTO
DIANA CONCEIÇÃO CARVALHO
LIAMARA SAIKOSKI NOAL
O CONHECIMENTO DOS ENFERMEIROS ACERCA DA
VENTILAÇÃO MECÂNICA:UMA ANÁLISE POR MEIO DO SEU
TRABALHO
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à banca examinadora, como requisito para a obtenção do título de Graduação em Enfermagem na Universidade Federal do Pampa. Orientador: Prof. Valdecir Zavarese da Costa.
Uruguaiana
2010
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ANDRÉIA MARTINS DO COUTO DIANA CONCEIÇÃO CARVALHO
LIAMARA SAIKOSKI NOAL
O CONHECIMENTO DOS ENFERMEIROS ACERCA DA
VENTILAÇÃO MECÂNICA: UMA ANÁLISE POR MEIO DO SEU TRABALHO
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à banca examinadora, como requisito para a obtenção do título de Graduação em Enfermagem na Universidade Federal do Pampa. Área de concentração: Enfermagem
Trabalho apresentado em: 16 de dezembro de 2010. Banca examinadora:
__________________________________________________________
Prof. Valdecir Zavarese da Costa Orientador
Enfermagem - Unipampa
__________________________________________________________ Prof. Msc. Cynthia Fontella Sant’ Anna
Enfermagem - Unipampa
__________________________________________________________ Prof. Msc. Anali Martegani Ferreira
Enfermagem - Unipampa
__________________________________________________________ Prof. Carliuza Luna Fernandes
Enfermagem – SMSRG
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RESUMO
O presente trabalho tem por objetivo analisar o que os enfermeiros de Unidade de Terapia Intensiva conhecem acerca do processo de ventilação mecânica por meio do seu que fazer diário. A metodologia compreendeu uma pesquisa qualitativa e teve como sujeitos os enfermeiros de UTI de cinco cidades abrangidas pela 10ª Coordenadoria Regional de Saúde do estado do Rio Grande do Sul. A coleta de dados ocorreu por meio de um questionário contendo cinco questões semi-estruturadas gravada. O questionário foi previamente testado e contemplou a caracterização dos sujeitos, a sua formação e o seu vínculo empregatício. A análise dos dados ocorreu por meio de análise qualitativa temática e as categorias qualitativas principais foram visualizadas por meio do predomínio de seus significados. Os dados relativos aos conhecimentos dos sujeitos do estudo sobre a Ventilação Mecânica no seu trabalho foram analisados por agrupamento das categorias mais freqüentes, de acordo com as falas. A análise dos resultados e a discussão foram apresentadas seguindo a conformação do processo de trabalho (MARX, 2010) com olhar específico na dinâmica do processo de ventilação mecânica (VM) visando atingir os objetivos propostos, ou seja, a análise seguiu as ações desenvolvidas e finalidades, objeto e instrumentos de trabalho e o seu produto. Deste modo, a pesquisa qualitativa nos possibilitou compreender que o conhecimento dos enfermeiros acerca do processo de VM encontra-se focalizado nos instrumentos de trabalho pertinentes direta ou indiretamente ao processo de VM, constituindo o instrumental utilizado em pacientes em situação crítica de vida. E, com menor enfoque incluem o paciente ou seu objeto de trabalho e os cuidados relativos a ele, bem como a equipe, como participante desse processo. Neste sentido, espera-se contribuir para a construção de conhecimentos de enfermagem na área da ventilação artificial, oportunizando a ampliação e desenvolvimento desta área de conhecimento para a enfermagem. Palavras-chave: Ventilação Mecânica, Enfermagem, Cuidados Intensivos.
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RESUMEN
El actual trabajo tiene el objetivo de analizar lo que saben los enfermeros de la unidad de terapia intensiva referentes a el proceso de ventilación mecánica por medio de su que hacer diario. La metodología entiendió una investigación cualitativa y tuve como sujetos los enfermeros de UTI de cinco ciudades incluidas en la 10ª Coordenadoria Regional de la Salud del estado de Rio Grande del Sul. La colecta de datos ocurrió por medio de un cuestionario contenindo cinco preguntas semi-estructuradas grabada El cuestionario fué probado previamente y contempló la caracterización de los sujetos, de su formación y de su enlace del empleo. El análisis de los datos ocurrió por medio del análisis cualitativo temático, las categorías cualitativas principales fueran visualizadas por medio del predominio de sus sentidos. Los datos relativos al conocimiento de los sujetos del estúdio sobre la ventilación mecánica en su trabajo fueron analizados por agrupamiento de las categorías más frecuentes, de acuerdo con la habla. El análisis de los resultados y la discusión fueran presentados seguindo la conformación del proceso de trabajo (MARX, 2010) con mirar específico en la dinámica del proceso de ventilación mecánica (VM) visando alcanzar los objetivos propuestos, es decir, el análisis siguió las acciones desarroladas y finalidades, objeto y instrumentos del trabajo y su producto. De esta manera, la pesquisa cualitativa nos posibilitó compreender que el conocimiento de las enfermeras referentes al proceso de la VM se encuentra enfocalizado en los instrumentos pertinentes directa ou indirectamente al proceso de VM, constituyendo el instrumental utilizado en pacientes en situación crítica de vida. E, con menor acercamiento incluye el paciente o su objeto del trabajo y los cuidados relativos a él, así como el equipo, como participante de este proceso.En este sentido, se espera contribuir para la construcción de conocimientos de enfermería en el área de la ventilación artificial, oportunizando la ampliación y desenvolvimiento de esta área del conocimiento para la enfermagem. Palabras-llave: Ventilación Mecânica. Enfermagem. Cuidados Intensivos.
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LISTA DE ABREVIATURAS
CEP- Comitê de Ética em Pesquisa
CRS/RS - Coordenadoria Regional de Saúde do estado do Rio
Grande do Sul
Fi- Fluxo Inspiratório
FR- Frequência Respiratória
PaCO2- Pressão Parcial Arterial de Gás Carbônico,
PEEP- Pressão Expiratória Final Positiva
UTI- Unidade de Terapia Intensiva
VC- Volume Corrente
VM- Ventilação Mecânica
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SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO..................................................................................................7 2 O PROCESSO DE SUPORTE VENTILATÓRIO ARTIFICIAL ....................... 9
2.1 História da Ventilação Mecânica ............................................................. 10 2.2 Ventilação Mecânica ............................................................................... 10
3 A ENFERMAGEM NO CONTEXTO DO PACIENTE COM NECESSIDADE DE VENTILAÇÃO ARTIFICIAL ..................................................................... 177
3.1 Enfermagem em Unidade de Terapia Intensiva .................................... 177 3.2 Enfermagem no processo de Ventilação Mecânica ................................ 18
4 METODOLOGIA ......................................................................................... 211 4.1 Tipo de estudo ...................................................................................... 211 4.2 Cenário do estudo ................................................................................ 211 4.3 Seleção das instituições ....................................................................... 211 4.4 Sujeitos do estudo ................................................................................ 222 4.5 Critérios de inclusão no estudo ............................................................. 222
4.5.1 Da unidade de terapia intensiva ..................................................... 222 4.5.2 Do sujeito ....................................................................................... 222
4.6 Trabalho de campo ............................................................................... 233 4.7 Instrumento de pesquisa ....................................................................... 233 4.8 Procedimentos éticos............................................................................ 244 4.9 Análise dos dados ................................................................................ 244
5 RESULTADOS E DISCUSSÃO .................................................................... 26 6 CONCLUSÕES ............................................................................................. 49 ORÇAMENTO...................................................................................................51 CRONOGRAMA................................................................................................52 REFERÊNCIAS.................................................................................................53 APÊNDICE A - Consentimento Livre e Esclarecido..........................................56 APÊNDICE B - Questionário da pesquisa 1ª parte...........................................57 APÊNDICE C - Questionário da pesquisa 2ª parte...........................................59 ANEXO A – Carta de liberação do orientador do trabalho de conclusão de curso..................................................................................................................60 ANEXO B – Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa.....................................61
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1 INTRODUÇÃO
Avanços na tecnologia tornam-se notáveis na área da saúde, sendo o
ventilador mecânico um dos equipamentos em destaque, pois é um dos
principais recursos de suporte à vida utilizado em Unidades de Terapia
Intensiva (UTI’s). “A ventilação mecânica é entendida como o emprego de uma
máquina que substitui total ou parcialmente, a atividade ventilatória do
paciente” (DREYER; ZUNIGÃ, 2000,p. 351).
Considerando este contexto o enfermeiro tem como objeto de trabalho o
cuidado em saúde, sendo um dos profissionais que mais tempo permanece
com o paciente internado, e para tanto deve conhecê-lo, dominar seu
diagnóstico clínico e necessidades apresentadas a fim de prestar um cuidado
adequado e resolutivo ao paciente. Destaca-se com o mesmo sentido, que é
necessário que este profissional conheça e tenha habilidade também com
aparato tecnológico aplicado como suporte no tratamento, recuperação e
reabilitação clínica dos pacientes com vistas à prestação de um cuidado com
qualidade, uma vez que se reconhece a existência de problemas oriundos do
uso inadequado, neste estudo em específico, da ventilação artificial.
É neste contexto que
A enfermeira realiza, a cada plantão, um exame completo do paciente. Esta avaliação clínica deve ser global, pois a VM tem repercussões sobre órgãos distantes e há importante interação entre os aparelhos e sistemas no paciente em estado grave (DREYER e ZUNIGÃ, 2000, p. 356).
O enfermeiro tem um papel notável no cuidado a este paciente, pois é
ele quem observa as primeiras alterações dos pacientes com respirador,
através de uma observação adequada a este paciente, o que permite identificar
inadequações, que por sua vez permitirão implementar cuidados preventivos e
relevantes.
A literatura nacional pouco tem apresentado sobre a temática, sendo
esta uma breve justificativa para o estudo, que se completa na importância da
temática para o enfermeiro pela importância do cuidado de enfermagem ser
crucial para a
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beneficência da recuperação do usuário de unidade intensiva dependente da
ventilação mecânica.
A partir da identificação da complexidade do cuidado que circunda o
paciente em situação crítica que faz uso de ventilador artificial surge à questão
orientadora deste estudo, apresentada a seguir:
Que conhecimentos o Enfermeiro de UTI tem sobre o processo de VM e
quais os cuidados que ele assiste ao paciente que dela necessita?
Diante do exposto, este estudo tem como objetivo analisar o que os
enfermeiros de UTI conhecem acerca do processo de ventilação mecânica por
meio do seu que fazer diário.
Com isso, ressaltamos a importância da atenção do enfermeiro a este
recurso que não se caracteriza como terapêutico, porém mantém a estabilidade
ventilatória do paciente, podendo tornar-se nocivo ao mesmo se não for
adequado dentro dos parâmetros recomendados.
Aprimorar a prática do enfermeiro na assistência a pacientes em uso de
suporte ventilatório é uma questão reflexiva pertinente à busca incessante da
melhoria da qualidade dos serviços prestados. Tal relação orienta a atuação
deste profissional de maneira a fortalecer as ações de observar, interpretar,
decidir e agir frente a possíveis anormalidades no processo do cuidado.
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2 O PROCESSO DE SUPORTE VENTILATÓRIO ARTIFICIAL
O sistema respiratório será brevemente apresentado visando facilitar a
compreensão do objeto principal do estudo, o processo de ventilação artificial.
Desse modo, tal sistema está incumbido de realizar as trocas gasosas durante
a ventilação, onde a inspiração leva ar para o interior do trato respiratório
visando o suprimento das células com oxigênio e a liberação do catabólito
dióxido de carbono para o meio externo.
Partindo disto, torna-se necessário que o enfermeiro compreenda o
funcionamento adequado do sistema respiratório para avaliar anormalidades
presentes.
A ventilação no organismo como cita Smeltzer et al. (2009) apresenta-se
como uma das necessidades humanas básicas para sobrevivência. Alguns
sintomas como dispnéia, tosse, dor torácica, escarros ou cianose demonstram
uma alteração do sistema respiratório causando deficiência nas demandas
metabólicas. Com isso, torna-se importante à enfermagem realizar uma
anamnese adequada deste paciente, dando ênfase a história pregressa de
sinais, sua duração, se há alívio esporádico, além de questionar sobre hábitos,
alergias, exposições a fumaças e história de problemas respiratórios na família,
além da realização do exame físico orientado para o problema, principalmente
das estruturas respiratórias e da respiração.
Pacientes com alterações respiratórias podem evoluir para um estado
crítico, o que lhes impõem a necessidade de tratamento em Unidade de
Terapia Intensiva (UTI), onde as prioridades em termos de tempo de cuidados
são mais próximos conforme descreve a Portaria da ANVISA nº 466/MS/SVS
de 04 de junho de1998.
O princípio básico do atendimento em uma UTI são os cuidados intensivos, com uma equipe multidisciplinar competente, capacitada a atuar no momento certo de forma rápida e eficaz, utilizando técnicas de suporte cada vez mais complexas, com equipamentos sofisticados, para a manutenção da vida (SOARES; GERELLI; AMORIM, 2010, p. 421).
É neste setor que o paciente em situação crítica tem a sua disposição
instrumentos tecnológicos, os quais tem como objetivo participar na
manutenção erecuperação da vida. Entre estes recursos, neste estudo
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trataremos especificamente do ventilador mecânico como instrumento
tecnológico de manutenção e recuperação da vida humana quando esta se
apresenta em situação crítica. Para tanto, é de extrema importância
conhecermos a história dos ventiladores mecânicos.
2.1 História da Ventilação Mecânica
Os primeiros ventiladores começaram a figurar no ano de 1915, em
Copenhage por Holder Holgaard, e difundiram-se na década de 50, quando
uma epidemia de Poliomielite devastou a Escandinávia e os Estados Unidos,
acarretando paralisia muscular e insuficiência respiratória, a uma parte da
população, levando com isto a inúmeros óbitos. Os primeiros pulmões artificiais
possuíam grandes limitações e eram usados com pressão negativa, a mesma
respiração normal de humanos, uma vez que a inspiração induz a pressão
negativa no tórax. Foi quando Bjorn Ibsen, anestesista, indicou através de uma
experiência que seria possível a realização da Ventilação Mecânica (VM) com
pressão positiva, melhorando assim a insuficiência respiratória. Chegamos
então à fase dos respiradoresmicroprocessados, de última geração que nos
permite um melhor controle e monitorização de pacientes usuários da VM.
2.2 Ventilação Mecânica
Notabiliza-se assim a relevância do cuidado a este paciente,
enfatizando-se que a observação do mesmo e do funcionamento de
tecnologias para seu tratamento são imprescindíveis a sua reabilitação de
maneira a esta ser completa e sem prejuízos relacionados à complexidade da
terapêutica e de seu suporte. Com isso, devemos compreender o paciente em
UTI como único, necessitado de cuidados intermitentes,tanto fisiológica como
psicologicamente, preocupando-nos não somente com ele e sua terapêutica
em si, mas com o todo, abarcando-se aqui a unidade, os profissionais, o
tratamento, o suporte e o apoio.
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O estudo de Damasceno et al. (2006), abrangendo a observação de 40
UTIs do Brasil evidenciou que mais da metade dos pacientes em tratamento
intensivo fazem uso de respiração artificial e a faixa etária predominante é
acima dos 60 anos, apesar dos descritos de Smeltzer et al. (2009) nos
revelarem que o sistema respiratório de idosos parece ser o mais capacitado
para compensar as alterações funcionais. No entanto, também explicitam que a
eficiência respiratória diminuída pode acontecer por calcificação e
enfraquecimento dos músculos da parede torácica, fatores visíveis nesta fase
da vida. Ainda, Damasceno et al. (2006) descriminam que a maioria dos
pacientes são do sexo masculino e que o período médio de internação é de
quase três vezes o número de dias de usuários da UTI que não são
dependentes de ventiladores mecânicos.
O uso de VM atenta para o cuidado deste aparato, da sua ligação com o
paciente, devido aos riscos e às conseqüências que o mesmo pode
desencadear ao seu usuário. Essa atenção se torna mais relevante pela
situação, geralmente grave, em que se encontra o paciente, sendo que a VM é
um dos recursos de suporte a vida utilizados em UTI. A decisão de inserção do
VM no tratamento condiz com:
A análise das manifestações clínicas e dos exames laboratoriais, compreendendo a presença de importantes alterações gasométricas, a resposta inadequada ao tratamento clínico, a incapacidade para expectorar na vigência de grande quantidade de secreções respiratórias e o excessivo trabalho respiratório com evidencia de fadiga da musculatura respiratória (Farias e Guanaes, 2001, p. 140).
O uso do ventilador mecânico também é indicado principalmente em
casos de pacientes com problemas respiratórios crônicos, quando não se
obtém resposta aos tratamentos clínicos indicados e o paciente evolui para
insuficiência respiratória. De acordo com Damasceno et al. (2006), no Brasil, as
principais causas de insuficiência respiratória aguda com a utilização de
ventilação artificial foram enfermidades como broncoaspiração, insuficiência
cardíaca, pneumonia, pós-operatório, Síndrome da Angústia Respiratória
Aguda (SARA), Sepse e trauma, dentre as quais a que mais se destacou foi a
pneumonia.
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De acordo com Andreoli et. al. (1994) o nível de oxigenação inadequado
ou a hipercapnia torna imprescindível o uso da VM. Os parâmetros como PaO2
baixa, saturação inferior a 90%, PaCO2 aumentada e pH diminuído de 7,30 são
manifestações que levam ao possível diagnóstico de insuficiência respiratória
aguda.
Existem ainda outras indicações para o uso da VM, que pode variar
conforme avaliação do quadro clínico, como exemplo pode-se mencionar a
ressuscitação cardiopulmonar, a hipertensão intracraniana advinda de trauma
cranioencefálico, proteção das vias aéreas, redução do trabalho cardíaco em
choque cardiogênico, overdose de substâncias, distúrbios neuromusculares,
lesão por inalação, doença pulmonar obstrutiva crônica, trauma múltiplo,
choque, falência de múltiplos sistemas e coma. No entanto, cabe ressaltar que
a VM tem seu uso restrito ao suporte de vida, não possuindo cunho curativista,
sendo que “a Ventilação Mecânica é indicada sempre que a respiração
espontânea não for suficiente para manter a vida.”(SOARES; GERELLI;
AMORIM, 2010 p.438).
O princípio de funcionamento do ventilador mecânico é a aplicação de
uma pressão positiva na via aérea para alcançar um volume predeterminado,
no entanto uma respiração espontânea contrai o diafragma e expande o tórax,
gerando assim uma pressão negativa intratorácica, com isto aumenta o retorno
venoso e conseqüentemente o débito cardíaco.
O ventilador mecânico é definido como “uma máquina que substitui por
modo invasivo ou não de forma parcial ou total, a atividade respiratória do
paciente, por meio de pressão positiva” (SOARES; VIANA, 2009, p.175)
A partir dessa definição torna-se importante ao enfermeiro compreender
o ventilador mecânico como um instrumento tecnológico, o qual apresenta
conhecimentos específicos para o seu funcionamento adequado, logo, antes de
ser instalado ao paciente, é preciso testá-lo para saber se está em seu perfeito
funcionamento, o que inclui conferir as conexões, as válvulas, os tubos,
verificar se todo o circuito-paciente está em condições adequadas (DREYER;
ZUNIGÃ, 2000).
Preencher o copo umidificador com água destilada estéril em sua
capacidade máxima, encaixar o copo na base de sistema de umidificação
aquecida, não se esquecendo de etiquetar com data, hora, volume de água, e
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horário para a próxima troca (PALOMO, 2007). E, como um último teste,
conectá-lo a um pulmão artificial, verificando o seu funcionamento e realizando
os ajustes conforme necessário.
Outro fator importante nesse processo de montagem e verificação do
funcionamento é a verificação das redes de oxigênio e ar comprimido, somente
a partir destes cuidados, o equipamento pode ser conectado ao paciente
devendo-se observar as reações deste, e se necessário revisar os parâmetros
definidos e sua necessidade específica, uma vez que o uso do ventilador deve
ser estudado conforme cada caso, ou seja, deve ser realizada uma avaliação
clínica específica das necessidades individuais. Salienta-se, entretanto, que em
casos emergenciais, como em situações pós parada cardiorrespiratória, onde
os recursos básicos findaram-se, não deve ser contestado o seu uso, pois o
mesmo terá como finalidade a proteção das vias aéreas.
Enquanto o paciente permanece em respiração artificial, deve-se manter
esforços para investigar a causa do déficit respiratório, partindo-se de que sua
etiologia pode apresentar-se de diversas maneiras.
O ajuste dos parâmetros do ventilador mecânico deve ser compreendido
para sua melhor interpretação quando este está instalado no paciente e nos
permite identificar as alterações presentes. Mediante esta necessidade
enunciaremos sucintamente os parâmetros a serem programáveis neste
aparelho conforme (DREYER; ZUNIGÃ, 2000):
A Fração Inspiratória de Oxigênio (FiO2) é a concentração de oxigênio
fornecida pelo respirador, a qual deve ser iniciada utilizando-se o valor 1 e
reduzida para alcançar a oxigenação adequada. O Volume Corrente (VC) é o
volume de cada respiração e é inicialmente programável entre 6 e 10 ml por Kg
de peso corporal.
Evita-se o uso de VC’s elevados devido a seu potencial agravante de
lesão pulmonar. A Freqüência Respiratória (FR) deve ser ajustada de acordo
com a PaCO2 e o pH desejados, e dependerá do modo ventilatório, da taxa
metabólica do paciente, do nível de ventilação espontânea e do espaço morto.
De imediato é programada entre 10 a 14 ciclos por minuto, em adultos. O Fluxo
Inspiratório (Fi) é a velocidade com que a mistura gasosa será administrada
durante a inspiração e deve ser programado em cinco a seis vezes o VC por
minuto, geralmente abaixo de 40l/min, devendo estar entre 40 e 100l/min em
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pacientes que utilizam-se de VM e que respiram espontaneamente. A Relação
Tempo Inspiratório por Tempo Expiratório (I:E) geralmente deve apresentar-se
de 1:2 e pode ser elevada para uma melhora na oxigenação. Em alguns
ventiladores é ajustada diretamente e em outros é definida em conformidade
com outros parâmetros. A Sensibilidade (S) do VM é entendida como o nível de
esforço realizado pelo paciente para deflagrar uma nova inspiração assistida
pelo ventilador. É programada geralmente de – 0,5 a -2 cm de H2O negativa ou
1 a 3l/min de fluxo de esforço respiratório. A PEEP é definida como a
manutenção da pressão alveolar acima da pressão atmosférica ao final da
expiração. Usada com programação de 3 a 5 cm de H2O ou maiores que estes
valores na SARA.
Outro parâmetro que auxilia na amplificação do processo ventilatório
artificial é a Pressão Expiratória Final Positiva (PEEP), visto que “a distensão
pulmonar pela ventilação mecânica, associada ou não a PEEP, também
aumenta a resistência vascular pulmonar. Ambos os efeitos podem diminuir o
débito cardíaco” (FARIAS;GUANAES, 2001, p.153). Esta diminuição do débito
cardíaco é das complicações da VM que ocorre principalmente em pacientes
hipovolêmicos, causando uma hipotensão e, além disso, de acordo com Farias
e Guanaes (2001), a presença do tubo endotraqueal aumenta a possibilidade
de aspiração das secreções da orofaringe, a qual também elimina alguns
mecanismos de defesa das vias aéreas como transporte mucociliar, facilitando
as complicações devido ao uso do ventilador mecânico (FARIAS; GUANAES,
2001).
Após realizar os ajustes, torna-se necessário certificar a adequação dos
parâmetros utilizados e, para isso, cerca de vinte minutos após a instalação do
VM, a interpretação do resultado dos gases sanguíneos (gasometria) deverá
ser realizada para conseqüente ajuste dos parâmetros. E ainda como uma
medida de cuidado, os alarmes dos ventiladores mecânicos devem estar
ligados para detecção de possíveis falhas a serem corrigidas, sendo que a VM
assim como traz benefícios, também pode apresentar malefícios ao paciente,
sendo assim seu uso deve ter o tempo adequado, visando evitar complicações
e efeitos adversos.
Este é um ponto considerável, pois são pequenas ações como aspirar o
tubo e manusear o paciente, bem como o ato da lavagem das mãos que evitam
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complicações de difícil solução. Outros efeitos negativos causados pela VM
pode estar relacionado a toxicidade ocasionada pelo oxigênio quando
administrado em altas concentrações, o que pode ocasionar atelectasias.
Estas são apenas algumas das muitas complicações que o paciente
submetido à VM pode apresentar. Algumas delas são evitáveis, pois decorrem
do manuseio inadequado do ventilador, apresentando assim uma falha na
comunicação entre médicos, enfermeiros e fisioterapeutas. Por esta razão, o
trabalho multidisciplinar, em torno de um paciente gravemente enfermo e
usuário do ventilador mecânico são importantíssimos para a sua recuperação.
Outros fatores que podem produzir agravamento ao estado clínico do paciente
em uso de equipamentos respiratórios, são as colonizações de bactérias, assim
como o sistema de umidificação e os que se utilizam de água aquecida,
tornando-se estes responsáveis pelas complicações com maior taxa de
contaminação segundo Palomo(2007).
O paciente em situação grave quando está sob o auxílio da VM passa
por diferentes fases positivas ou negativas. Ocorrendo a melhora no quadro
clínico, o paciente passará a recuperar seus movimentos respiratórios e
mudanças deverão ocorrer gradualmente até que se inicie o processo de
retirada da VM. Esse processo se denomina desmame, o qual é definido como:
Uma fase da ventilação mecânica em que se inicia a retirada gradual do paciente da ventilação mecânica, a partir da passagem do paciente da ventilação do modo controlado para o modo de ventilação assistida (THIESEN, 2000, p.367).
Nesse processo alguns modos ventilatórios, os quais determinam a
forma como os ciclos ventilatórios são iniciados, mantidos e finalizados, podem
servir de auxílio. Como por exemplo, na ventilação controlada o ventilador é
responsável por todo o processo de trocas gasosas que são realizadas para
manter o paciente com os níveis normais de oxigênio, e quando utilizada como
modo de ventilação assistida tem-se o objetivo de realizar a readaptação do
sistema respiratório do paciente para que este retome sua autonomia,
realizando de forma espontânea e natural sua ventilação.
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Embora não existam dados objetivos que definam quando se deve iniciar
o processo de desmame, a avaliação clínica é indicada, recomendando-se a
monitorização da respiração espontânea. (IRWIN; RIPPE, 2007).
A avaliação dos riscos e benefícios das modalidades ventilatórias nos
remete a observar as complicações sistêmicas e pulmonares que ocorrem com
o paciente enquanto apresenta-se em uso de VM para que ocorra uma
readaptação correta pós curso de ventilação artificial.
Em caso de pacientes lúcidos, deve ser realizada orientação para
esclarecer sobre os eventos que ocorrerão durante o período do desmame,
bem como os esclarecimentos sobre as sensações que o paciente poderá
vivenciar durante cada fase deste processo, pois com este diálogo será
possível estabelecer um vínculo de confiança, diminuindo o medo do paciente
e obtendo uma maior colaboração do mesmo.
Conforme Thiesen (2000) alguns fatores clínicos devem ser
considerados e corrigidos antes do início do desmame, como por exemplo, em
casos que o paciente apresente anemia, débito cardíaco diminuído, choque,
dor, cansaço e sonolência por privação do sono, arritmias cardíacas,
febre/infecção, hiperglicemia, alterações hidroeletrolíticas e ácido-básicas,
desnutrição ou depleção nutricional, suspensão prévia de sedativos e
preferindo-se o período diurno para a realização deste procedimento. O ritmo
do sono favorece o processo, pois durante este ocorre o relaxamento muscular
que pode interferir na eficiência da interrupção da VM. Se for necessária a
reutilização da ventilação artificial em 48 horas após a extubação, é
imprescindível a correção das falhas para a realização de uma nova tentativa
de desmame que deverá ocorrer preferencialmente após o período de 24 a 36
horas de repouso.
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3 A ENFERMAGEM NO CONTEXTO DO PACIENTE COM NECESSIDADE DE VENTILAÇÃO ARTIFICIAL
3.1 Enfermagem em Unidade de Terapia Intensiva
O trabalho da Enfermagem em UTI tem seu marco com Florence
Nightingale, a qual decidiu classificar os doentes conforme o grau de
dependência aos trabalhos destes profissionais para maior vigilância e melhor
atendimento, de acordo com o que relatam Nishide, Malta e Aquino (2000) e no
Brasil, a implantação das UTI’s teve início na década de 1970. Atualmente é
uma unidade presente no contexto hospitalar. Esta oferece profissionais de
saúde com uma dedicação maior em termos de cuidados e horários e dispõe
dos instrumentos com maior tecnologia devido ao estado crítico que se
encontram os pacientes.
Com o passar dos anos, foi atribuído aos enfermeiros a função pela
observação e acompanhamento do tratamento de pacientes em situação grave.
Com a implantação de tecnologias instrumentais como a VM, os enfermeiros
tiveram que incorporar aos seus conhecimentos a manipulação das máquinas
aliando-a aos cuidados prestados aos seus pacientes. Considerando que o
paciente em estado crítico apresenta:
Alto risco de desenvolver problemas que põem em risco a vida e requer avaliação constante, intensiva, multidisciplinar, além de intervenções que restaurem a estabilidade, evitem complicações e alcancem resultados ideais que devem ser mantidos (FERGUSON; HUDDLESTON, 2006, p.6).
Assim, “cabe ao enfermeiro de UTI a responsabilidade de cuidar do
paciente, tanto nos casos de emergência quanto no contexto de apoio a vida”
(NISHIDE,MALTA; AQUINO, 2000, p. 25). O que reporta que este trabalhador
deve estar apto às exigências desta unidade de cuidados, o que lhes exige
conhecimento científico acerca dos procedimentos realizados e a
especialização para um maior entendimento em suas habilidades.
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3.2 Enfermagem no processo de Ventilação Mecânica
Através do olhar enquanto acadêmicas notamos que por ser objeto de
trabalho desta área da saúde, o paciente torna-se o único alvo de
implementação do tratamento para recuperação, excluindo-se a importância de
observar que todos os recursos materiais e o bom funcionamento destes são
de grande relevância para a terapêutica do cliente.
Com isso, este trabalho tem como foco a importância das condutas de
enfermagem frente ao paciente em uso de VM, o qual se apresenta em
desequilíbrio orgânico e classifica-se como paciente intensivo, merecendo
maior atenção e cuidados da equipe de enfermagem, de acordo com o que trás
a Portaria nº466/MS/SVS de 04 de junho de1998, fato este que exige do
enfermeiro um olhar clínico que abranja todas as possíveis alterações que o
paciente poderá vir a desenvolver.
Pacientes que se encontram sob monitoramento do ventilador mecânico,
exigem atenção e responsabilidade da equipe de saúde, pois é necessário que
se tenha conhecimentos sobre a doença do paciente e as suas possíveis
complicações e ainda o domínio sobre as complicações que podem decorrer do
uso dos instrumentos tecnológicos, facilitando a visualização do processo de
evolução do quadro clínico. Segundo Smeltzer et al. (2009), faz-se necessário
uma visão crítica do enfermeiro frente ao estado de saúde do paciente em
permanência de dependência ventilatória para que seja possível a detecção
precoce de alterações que podem vir a causar danos irreversíveis aos
mesmos.
Vale lembrar que:
Em UTI, como em outras áreas de atuação, Enfermagem, é antes de tudo, interação humana. A segurança e a tranqüilidade no manuseio dos equipamentos e na aplicação de técnicas são necessárias para poder cuidar dos pacientes e familiares. Cuidar é um ideal ético cujas finalidades são aproteção, o realce e a preservação da dignidade humana. (DREYER;ZUNIGÃ, 2000, p.364).
19
Nesse contexto, o enfermeiro tem um papel imprescindível na equipe de
saúde, pois, em alguns casos é ele quem vai identificar os primeiros sinais que
podem vir a indicar a necessidade de o paciente usar o suporte
ventilatório. O enfermeiro de uma UTI deve observar e reconhecer alterações
que o paciente poderá demonstrar. Para que isto ocorra, o profissional deve ter
condições e entendimento suficiente sobre a VM e a necessidade desta
ventilação.
O profissional enfermeiro deve ter ciência dos modos ventilatórios, dos
parâmetros e do acionamento dos alarmes para que possa acompanhar a
evolução deste paciente. Além disso, “o enfermeiro pode realizar o exame
físico de maneira a observar anormalidades e alterações no padrão respiratório
do paciente em VM por meio dos seus achados na avaliação física”
(HUDDLESTON; FERGUSON, 2006, p.61). A observação voltada ao problema
específico deste, a monitorização a beira do leito, dando ênfase as reações
objetivas e a interpretação de exames que podem detectar alterações
hemodinâmicas dos mesmos, fazem-se de suma importância acerca da
observação do quadro clínico de pacientes dependentes de respiradores
artificiais, já que este aparato é unicamente usado como suporte de vida,
porém é imprescindível que o enfermeiro tenha ciência de que este pode vir a
causar vários danos aos pacientes, o que nos ressalva que se não estiver em
perfeito controle dos parâmetros prescritos para cada caso pode tornar-se
ainda mais prejudicial.
O enfermeiro não deve abster-se da principal causa do uso de VM,
dando maior atenção à insuficiência respiratória. Com isso, este deve realizar
avaliações do estado respiratório do paciente durante sua permanência na UTI,
verificando FR, VC, ventilação por minuto, capacidade vital, força inspiratória e
complacência segundo o que ressalta Smeltzer et al. (2009).
Desde sua instalação até o término do período de utilização do
ventilador mecânico, o enfermeiro deve estar atento as conexões internas e
externas deste instrumento, para tanto, ressalta-se que o entendimento do
funcionamento deste aparato tecnológico e suas alterações, devem ser
notadas por estes profissionais, perfazendo-se com isto, a necessidade de uma
qualificação na área de atuação onde as ações devem ser repensadas por
estes, afim de que haja uma compreensão da relevância deste aparelho em
20
conformidade com a recuperação do paciente, proporcionando uma melhoria
no cuidado ao usuário em estado crítico dependente de VM.
Salienta-se que a equipe de enfermagem deve estar em vigília contínua
aos pacientes em uso de respiradores artificiais e deve reconhecer alterações e
complicações acerca desta utilização, reduzindo assim, as complicações que
podem ocorrer pelo descaso à atenção desta relação.
21
4 METODOLOGIA
O percurso metodológico foi desenvolvido tendo em vista o objetivo de
analisar o que os enfermeiros de UTI conhecem acerca do processo de
ventilação mecânica por meio do seu que fazer diário.
4.1 Tipo de estudo
Este estudo caracterizou-se por uma pesquisa qualitativa, de análise
temática.
4.2 Cenário do estudo
O cenário do estudo compreendeu as UTI’s dos hospitais pertencentes
às cidades integrantes da 10ª Coordenadoria Regional de Saúde do Rio
Grande do Sul – 10ª CRS/RS, responsáveis pelas UTI’s na área de
abrangência do estudo, credenciadas oficialmente junto a esta, que situa-se na
cidade de Alegrete-RS. A mesma tem como abrangência as cidades de
Alegrete, Barra do Quaraí, Itaqui, Maçambará, Manoel Viana, Quaraí, Rosário
do Sul, Santa Margarida do Sul, Santana do Livramento, São Gabriel e
Uruguaiana.
4.3 Seleção das instituições
Dentre estas cidades integrantes da 10ª CRS/RS, compreenderam como
cenários do estudo, as cidades de: Alegrete com o hospital Irmandade Santa
Casa de Caridade, Rosário do Sul com o Hospital de Caridade Nossa senhora
Auxiliadora, São Gabriel com o Hospital Irmandade Santa Casa de São
Gabriel, Uruguaiana com o Hospital Santa Casa de Caridade de Uruguaiana,
Santana do Livramento com os Hospitais Santa Casa de Misericórdia de
Santana do Livramento e Centro Hospitalar Santanense Ltda, considerando
que estas instituições possuem UTI’s adulto. Assim, tivemos o total de seis
instituições integrantes do estudo. No entanto, identificou-se que a cidade de
22
Santana do Livramento encontra-se com a UTI interditada temporariamente no
Hospital Santa Casa de Misericórdia, sendo momentaneamente descartada do
estudo. Ressaltamos, porém, que caso essa condição fosse modificada no
transcorrer do período de coleta de dados do estudo, a mesma seria re-
inserida.
Outro fator que foi considerado é a identificação de duas UTI’s adulto,
nas cidades de Itaqui e Quaraí. No entanto, não há um registro oficial das
mesmas junto à 10ª CRS/RS e, desse modo, não foram inclusas as mesmas
no estudo.
4.4 Sujeitos do estudo
Foram integrantes do estudo todos os enfermeiros com atuação
permanente em UTI’s de hospitais das cidades que compreendem a 10ª
CRS/RS que aceitaram participar do estudo.
4.5 Critérios de inclusão no estudo
O presente estudo obedeceu aos seguintes critérios de seleção:
4.5.1 Da unidade de terapia intensiva
- Pertencer à área de abrangência da 10ª CRS/RS;
- Tratou-se de UTI exclusivamente para pacientes adultos.
4.5.2 Do sujeito
- Tratou-se de profissionais enfermeiros que atuam permanentemente
em UTI adulto;
23
4.6 Trabalho de campo
O trabalho de campo ocorreu mediante a realização de entrevista
gravada, a qual foi desenvolvida a partir de um instrumento contendo cinco
questões (Apêndice C), onde o sujeito entrevistado pode discorrer sobre a sua
atuação no que trata da temática VM. O questionário foi previamente testado e
contemplou, também, a caracterização dos sujeitos, da sua formação e do seu
vínculo empregatício.
O agendamento das entrevistas foram realizadas por via telefônica.
Neste momento foi explicado o objetivo do estudo e a forma de coleta de dados
(entrevista semi-estruturada gravada) visando ter uma aceitação prévia da
participação do sujeito no estudo.
A coleta dos mesmos foi realizada por três alunas do oitavo semestre do
curso de Enfermagem, da Universidade Federal do Pampa – UNIPAMPA, além
do pesquisador responsável e sob orientação do mesmo. O período de coleta
dos dados compreendeu o mês de dezembro de 2010, respeitando o parecer
do Comitê de Ética e Pesquisa (CEP) da Universidade Federal do Pampa
(UNIPAMPA), e o deslocamento até as UTI’s dos municípios integrantes da 10ª
CRS/RS ocorreu por meio do transporte intermunicipal.
Após o agendamento, no momento da entrevista propriamente dita, foi
apresentado o Termo de consentimento livre e esclarecido do participante
(ApêndiceA), onde o mesmo foi explicado ao sujeito da pesquisa no momento
anterior a aplicação da entrevista e, se aceito, solicitado a sua assinatura
consentindo a sua participação na pesquisa. Foram fornecidas duas cópias,
onde uma ficou sob custódia do entrevistador e outra sob custódia do sujeito
participante.
4.7 Instrumento de pesquisa
A obtenção dos dados ocorreu por meio de um questionário composto
por duas partes: a primeira parte teve como objetivo conhecer os sujeitos da
pesquisa, a sua formação e o seu vínculo empregatício, servindo de
24
caracterização dos sujeitos entrevistados. A segunda parte foi composta do
protocolo de questões propriamente dito, o qual foi composto por cinco
questões abertas, onde o sujeito entrevistado pode discorrer sobre a sua
atuação no que trata da temática VM.
Como forma de averiguação e validação do questionário de pesquisa, foi
realizado um estudo-piloto, o qual foi aplicado a uma UTI, dentre as
selecionadas integrantes da 10ª CRS/RS.
4.8 Procedimentos éticos
Visando aos aspectos éticos da pesquisa e em respeito à Resolução
n°.196/96 do Conselho Nacional de Saúde, o projeto foi encaminhado para o
CEP na Área da Saúde da UNIPAMPA e recebeu parecer favorável (número
026 2010); e para os sujeitos participantes, foi utilizado um consentimento livre
e esclarecido.
Foi solicitada à 10ª CRS/RS a autorização para o desenvolvimento do
estudo nas UTI’s que se encontram na sua área de abrangência. E, foi
encaminhado aos diretores dos Hospitais que estão na área de abrangência da
10ª CRS/RS a autorização emitida pela mesma, bem como uma solicitação de
autorização própria de cada Hospital.
No que tange os sujeitos participantes foi utilizado um termo de
consentimento livre e esclarecido, no qual lhes foi apresentado às orientações
pertinentes sobre o estudo, garantindo-lhes o direito de se retirar do estudo em
qualquer momento que assim desejar.
4.9 Análise dos dados
A análise dos dados referentes à primeira parte do instrumento de coleta
de dados (caracterização dos sujeitos, formação e vínculo empregatício) foi
realizada por meio de estatística descritiva. E, a segunda parte do instrumento,
contendo o protocolo com as questões de pesquisa com os dados obtidos no
25
trabalho de campo, realizou-se através da análise qualitativa temática
(MINAYO, 1993).
Primeiramente os dados foram disponibilizados no formato de texto
transcrito e organizado no formato de arquivos de texto. Desse modo, foram
destacados e preparados os dados a fim de compor um sistema de relações a
partir das categorias de análise do processo de VM. As categorias qualitativas
principais foram visualizadas por meio do predomínio de seus significados. Os
dados relativos aos conhecimentos dos sujeitos do estudo sobre a VM no seu
trabalho foram analisados por agrupamento das categorias mais freqüentes, de
acordo com as falas. Na apresentação dos resultados as falas dos sujeitos do
estudo foram identificadas por meio de um código referente à categoria
profissional (ENF – Enfermeiros) e o número da entrevista correspondente no
banco de dados.
26
5 RESULTADOS E DISCUSSÃO
A análise dos resultados e a discussão serão apresentadas seguindo a
conformação do processo de trabalho (MARX, 2010) com olhar específico na
dinâmica do processo de ventilação mecânica (VM) visando atingir os objetivos
propostos, ou seja, a análise seguirá as ações desenvolvidas e finalidades,
objeto e instrumentos de trabalho e o seu produto. Deste modo, a pesquisa
qualitativa nos possibilitou compreender que o conhecimento dos enfermeiros
acerca do processo de VM encontra-se focalizado nos instrumentos de trabalho
pertinentes direta ou indiretamente ao processo de VM, constituindo o
instrumental utilizado em pacientes em situação crítica de vida. E, com menor
enfoque incluem o paciente ou seu objeto de trabalho e os cuidados relativos a
ele, bem como a equipe, como participante desse processo.
Quando os enfermeiros falam sobre as ações de enfermagem no seu
que fazer diário em relação ao processo de VM, eles têm como centralidade o
cuidado, seja com o instrumento, ventilador mecânico, seja com o paciente. No
que se refere ao instrumento, os mesmos dão prioridades as ações de
higienização, montagem, testagem e instalação da máquina. No entanto, ao
discorrerem sobre o paciente, os mesmos relatam cuidados com o instrumento
que desencadeiam ações diretamente relacionadas ao paciente como a
hiperventilação, porém dando mais ênfase a cuidados no paciente em uso de
ventilação artificial, como a identificação deste, a aspiração do tubo
endotraqueal e a localização correta do mesmo como também o teste do
balonete, além de cuidados com a sedação e extubação.
Os enfermeiros ao serem questionados com quem realizam seu trabalho
em relação ao processo de VM, responderam em sua maioria desenvolver
suas ações com a equipe multiprofissional de saúde, enquanto uma parte
destes relatou desenvolver com o paciente. Em relação a como desenvolvem
este processo, referiram realizar em torno do equipamento através da limpeza,
manutenção e montagem, porém também referiram ações no equipamento
diretamente com o paciente ou mesmo cuidados específicos ao paciente como
úlceras de pressão e mudança de decúbito. Ainda, ressaltaram desenvolver
27
seu processo através de estudos, com a busca de atualização sobre a
temática.
Quanto a onde os enfermeiros desenvolvem suas atividades em relação
ao processo de VM no seu que fazer diário, estes relataram realizar na UTI, no
paciente em necessidade de ventilação artificial e mesmo no equipamento,
ventilador mecânico. No entendimento dos trabalhadores acerca da finalidade
de suas ações frente ao processo de VM no seu trabalho, a centralidade destes
referiu ser parte do seu que fazer diário, através das rotinas da UTI, solicitação
da instituição ou competência profissional, trazendo também em suas falas a
complexidade do quadro do paciente em VM e as conseqüências que podem
emergir desta utilização.
Este trabalho com o entendimento de que o processo de VM trata do
controle ou sustentação da respiração artificial, onde os respiradores alteram
pressões que movem o ar para dentro e para fora dos pulmões,
(HUDDLESTON; FERGUSON, 2006).
Este processo além do instrumento ventilador mecânico, ressalta-se o
paciente e a necessidade de uso deste pelo ventilador mecânico, quando
ocorre um desequilíbrio entre a demanda e a capacidade ventilatória deste
paciente (SIQUEIRA et al, 2010), indicada sempre que a respiração
espontânea não for suficiente para manter a vida (SOARES; GERELLI;
AMORIM, 2010).
A ventilação mecânica é indicada para pacientes com insuficiência
respiratória provocada pelo acúmulo de CO2 nos pulmões e na circulação
sanguínea, tratamento de pacientes após grandes cirurgias, prevenção de
atelectasias, redução e prevenção de secreções, correção do distúrbio ácido-
básico, insuficiência respiratória provocada pela falência de múltiplos órgãos
(FURCOLIN; ROGANTE, 1991)
Sabe-se que a VM é uma atividade que tem o enfoque multidisciplinar
em que o foco é o paciente, onde a demanda de necessidades do paciente
grave é constante, faz com que a enfermagem passe a ser o elemento de
vigilância do estado e evolução do paciente (NEPOMUCENO; SILVA, 2007), o
que nos faz ressaltar ao que nos faz ressaltar a importância do trabalhador
enfermeiro necessitar de qualificação para sua atuação frente ao processo de
VM. Além disso, o processo de VM precisa englobar uma estrutura adequada à
28
utilização do mesmo, o que no direciona a relatar que a estrutura da UTI faz-se
necessário para tal, devido a possuir uma equipe multidisciplinar, técnicas de
suporte complexas e equipamentos sofisticados para a manutenção da vida
(SOARES; GERELLI; AMORIM, 2010), além de ações fundamentadas no
método científico através da aplicação de um plano de trabalho baseado na
sistematização da assistência de enfermagem para a prevenção de
complicações (BATISTA; ALCÂNTARA; PAULA, 2007).
Ao discorrer acerca das funções desenvolvidas no processo de
Ventilação Mecânica, no seu trabalho, pode-se verificar que a centralidade das
respostas dos enfermeiros compreende ações realizadas especificamente em
torno do equipamento, ventilador mecânico. Ao discorrerem sobre as suas
ações técnicas relacionadas ao ventilador mecânico relatam a montagem e a
desmontagem do instrumento ventilador mecânico, a limpeza e a testagem que
realizam no mesmo, além da instalação e observação do seu funcionamento.
Ainda, relataram outros cuidados técnicos específicos com esse instrumento,
como a identificação da data de teste e de quem o realizou, o encaminhamento
para esterilização e outros procedimentos que devem ser feitos previamente a
instalação do equipamento. Ao discorrerem sobre o equipamento eles
identificam as peças que o integram.
Além destas atividades, os enfermeiros referiram também ações
técnicas relacionadas à instalação do equipamento junto ao paciente, referindo-
se à conexão do ventilador mecânico. A referência feita por eles acerca das
ações que desenvolvem no processo de ventilação mecânica constitui as suas
responsabilidades mediante as atribuições técnicas, específicas com o
aparelho, seu instrumento de trabalho no processo de VM.
Ao discorrerem sobre as suas ações técnicas estes trabalhadores
relataram o manuseio direto do aparelho e mesmo a alteração de parâmetros
devido à liberdade que possuem da instituição e comentam as restrições
existentes no manuseio do instrumento devido a atuação de outros
trabalhadores.
A testagem descrita pelos enfermeiros trata dos cuidados relativos ao
aparato instrumental do ventilador constituídas no seu funcionamento e nos
cuidados integrais ao paciente em uso do ventilador mecânico. Incluindo nesse
percurso o desmame ou a retirada do mesmo e a posterior limpeza do
29
aparelho, reiniciando o ciclo de testagem, compreendendo assim as ações
realizadas em torno do equipamento, ventilador mecânico, como trazido nas
falas a seguir:
Enf.3 - A gente faz a manutenção dos equipamentos, faz o teste, se ele ta em funcionamento ou não, a gente tem uma escala de manutenção também, então a cada quinze dias se ele é esterilizado, se não foi usado e é testado novamente, cada uso nós fizemos o processo de esterilização e os testes com os respiradores, que são os ventiladores mecânicos. Na hora que a gente for instalar no paciente, também fizemos o teste antes, já deixa eles com data quando foi testado, por quem que foi testado e que está em bom funcionamento. Enf.13 - Bom assim quanto ao processo de ventilação mecânica, sou eu que monto e desmonto os aparelhos de ventilação mecânica, quem mais manuseia com eles até o momento do paciente começar o processo de ventilação mecânica é o enfermeiro, as atividades daqui é só a gente que desenvolve. No caso o paciente vai internar e o médico pede: ó vamos colocar em ventilação, ai é tarefa do enfermeiro montar o aparelho na parede, o oxigênio, o ar comprimido. Monta e deixa o aparelho pronto e testado pra no momento que o médico for colocar o paciente em ventilação mecânica já estar prontinho ali. O medico só regula os parâmetros. Desde a montagem até o momento do uso é o enfermeiro que manuseia o aparelho, o médico só mexe nos parâmetros e após o uso da ventilação, se o paciente saiu da ventilação quem desmonta e encaminha para a área de higienização é o enfermeiro e a equipe de enfermagem, não necessariamente a gente que desmonta.
Os enfermeiros ao discorrerem sobre o instrumento, ventilador
mecânico, trazem como subsídios nas falas, a higienização, montagem,
testagem e instalação do mesmo. Embora a prática do enfermeiro em relação à
ventilação mecânica constitua-se em um conjunto de atividades as quais
devem ser realizadas mesmo antes do ventilador mecânico ser colocado em
uso (BATISTA; ALCÂNTARA; PAULA, 2007), verifica-se a grande maioria
destes trabalhadores está centrada somente nos aspectos relativos à questão
mecânica, visualizando minoritariamente no seu que fazer diário, o seu objeto
de trabalho como sendo o paciente e os cuidados relativos diretamente a este,
preocupando-se com a máquina, que para estes pode ser uma maneira de
cuidado ao paciente.
Isso não quer dizer que estes enfermeiros estão errados no prover o cuidado
ao paciente em VM, pois os cuidados com o instrumento são fundamentais,
porém verifica-se maior atenção ao instrumento em detrimento da integralidade
deste cuidado gerido no paciente grave.
Quanto a montagem referida pela centralidade dos enfermeiros como
uma das ações realizadas no equipamento, estes preocupam-se com esta
30
signitivamente, constituindo-se a mesma como uma função do enfermeiro,
sendo importante pois a montagem do circuito de maneira correta previne
conseqüências desastrosas ao paciente ( BATISTA; ALCÂNTARÁ, PAULA,
2007).
Pode-se notar diante das falas correlacionadas com a literatura, que os
enfermeiros restringem seus relatos a montagem no geral, sem salientar alguns
aspectos relevantes presentes nesta atividade.
No entanto, alguns destes relatam que a montagem do ventilador
mecânico pelos enfermeiros só é realizada quando o mesmo não encontra-se
conectado ao paciente, sendo que no momento em que este deve ser montado
em relação ao paciente, esta atribuição passa a ser do trabalhador médico.
Esta ação do enfermeiro está relacionada diretamente ao seu potencial
gerencial e organizacional, o qual requer que o enfermeiro proveja a unidade
dos instrumentais necessários a prestação da assistência em saúde. Eles
demonstram dominar o instrumento, mas não este em funcionamento,
preocupando-se em deixá-los pronto para uma questão emergencial, embora
ainda deixem a desejar uma avaliação respiratória do paciente ou a relação
patológica do paciente com o uso da VM.
Porém a minoria dos trabalhadores refere ser função do enfermeiro e
realizarem durante seu processo de trabalho, a montagem no paciente e nos
circuitos para o funcionamento do aparato respiratório no momento que este é
instalado no paciente, onde antes de preparar o ventilador cuidadosamente, o
preparo do ventilador consiste em instalação, montagem do circuito e pré
regulagem dos parâmetros ventilatórios (PALOMO, 2007).
Alguns trabalhadores discorrem acerca da higienização do equipamento,
detalhando as tarefas que realizam em torno desta atividade, o que faz-se
supor que os mesmos preocupam-se somente na centralização do seu cuidado
em relação ao aparato tecnológico utilizado no processo de VM, ou mesmo
pela preocupação frente ao combate a infecção hospitalar que trás
conseqüências aos pacientes da unidade ou mesmo devido a cobrança do
setor de controle de infecção hospitalar que decaem sobre o enfermeiro como
responsável pela unidade.
Estes parecem otimizando a utilização da tecnologia em sua
singularidade, preocupando-se muitas vezes na utilização desta em prol do
31
cuidado com o paciente. Com isso, pensa-se no relacionamento do manuseio
das tecnologias duras à descaracterização do cuidado de enfermagem (SILVA,
In: CINTRA, 2000).
Em relação aos parâmetros ventilatórios, a centralidade dos enfermeiros
entrevistados relata não possuir autonomia para tal e descrevem que esta é
uma função do médico, seja pela restrição imposta pela instituição ou mesmo
do trabalhador médico da unidade, embora alguns refiram que possuem
conhecimento sobre os mesmos. No entanto, o ajuste dos parâmetros do
ventilador mecânico deve ser compreendido para sua melhor interpretação
quando este está instalado no paciente e permite identificar as alterações
presentes (DREYER; ZUNIGÃ, 2000).
Porém, outros enfermeiros trazem que com a observação da FiO2,
modo ventilatório e sincronismo do paciente com o aparelho, indo de encontro
ao que referem que a enfermagem não participa da definição do modo
ventilatório, atuação no ajuste de parâmetros e controle dos alarmes
(NEPOMUCENO; SILVA, 2007).
Neste sentido, muitas das atribuições que o enfermeiro poderia estar
exercendo ficam a cargo de outros trabalhadores, porém, é o enfermeiro que
continua a ser responsável pelo bem-estar do paciente em sua assistência. A
vigilância e o empenho do enfermeiro bem preparado são essenciais ao
paciente criticamente enfermo (SWEETWOOD, 1982).
Outro aspecto importante falado pelos enfermeiros trata dos alarmes, no
qual a minoria relata agir frente aos alarmes do ventilador mecânico de maneira
autônoma, modificando parâmetros ou realizando ações que condizem com as
mudanças destes. No entanto, pensa-se que este aspecto deve ser
preocupação dos trabalhadores em geral, principalmente porque o enfermeiro é
o profissional que mais está próximo do paciente durante seu período de
recuperação, lembrando que todo o ventilador mecânico possui alarmes
auditivos e visuais que detectam alterações como pressão de vias aéreas,
volume, FiO2, freqüência respiratória, bateria fraca e ventilador não operando,
sendo estes ajustes e a identificação destas causas, cruciais para uma
assistência de enfermagem ventilatória de qualidade (SILVA, 2003).
A identificação do objeto de trabalho do enfermeiro, o paciente, é
referida por eles perante a sua atuação no processo de VM. Deste modo, o
32
paciente é identificado em uso de ventilação artificial, sendo uma das ações do
enfermeiro a identificação do paciente, a necessidade de observação do
equipamento quando mantido no paciente, a localização correta do tubo, os
cuidados para evitar a extubação e a hiperventilação, além dos cuidados com o
paciente sedado. Ao discorrerem sobre a observação, referem atentar para a
ciclagem do aparelho, os alarmes, o modo ventilatório e os parâmetros.
Também como atenção ao paciente evidenciou-se os cuidados de
enfermagem relativos ao processo de VM, como a aspiração para prevenção
de obstrução do tubo endotraqueal por acúmulo de secreções, além do teste
com o balonete e da assistência ao médico no processo de entubação e
inicialização do processo de VM.
Enf.9 - Bom, aqui na UTI da santa casa a enfermeira tem o cuidado com o ventilador, falando primeiro do aparelho assim tem o cuidado geral com o ventilador, tem a limpeza das traquéias, é sob nossa responsabilidade a montagem e no geral com respirador então a responsabilidade é da enfermeira, então nós temos o dever de assim que o paciente foi a óbito e não está mais usando o respirador nós temos que tirá-lo, montar, testar e deixar pronto para o próximo uso. Sobre ventilação, a gente tem o fisioterapeuta aqui, então a gente não tem muito no que interferir na ventilação. No caso o médico coloca o paciente em ventilação e o fisioterapeuta que acompanha, nós falamos sobre intercorrências, um alarme de pressão muito alta, se o paciente não está bem sedado conforme o que vai alarmando na tela do respirador a gente vai tomando as atitudes. Os cuidados com os pacientes em ventilação é o cuidado com obstrução do tubo que a enfermagem tem que estar atenta, cuidado para o paciente não se extubar, que acontece muito do paciente estar acordado e estar fazendo hiperventilação, e cuidado com sedação para uma boa ventilação, mas acontece do paciente estar acordado e se estiver sedado, manter a boa sedação pra que ele possa ventilar e ter uma terapêutica correta. Enf.12 - Aqui a rotina dentro da nossa UTI adulta é nós chegarmos, identificarmos o paciente, verificarmos o tubo, se o tubo está no lugar, se o balonete está insuflado, a questão da aspiração, em respirador a gente não mexe em nada, a gente verifica na chegada o modo ventilatório, a Fio2 que ele utiliza, somente isso, modo respiratório, questão de mudança de modo a gente não tem essa autonomia aqui.
Ao relatarem sobre suas ações frente ao processo de VM, alguns
enfermeiros identificaram seu objeto de trabalho, o paciente. Entre estes,
alguns referiram acerca dos cuidados relativos à especificidade dos pacientes
em uso de VM, enquanto outros mencionaram cuidados integrais ao paciente,
supondo-se assim que esses trabalhadores possuem uma visão mais ampla
sobre esse processo.
Dentre os que comentaram sobre cuidados no paciente por meio do
aparato ventilatório, nota-se que os mesmos ainda identificam a máquina como
33
prioridade no seu que fazer diário frente ao processo de VM, diferenciando-se
dos que atentam apenas para o instrumento. Assim, os mesmos referem a
observação do equipamento quando este está em funcionamento mantido no
paciente, identificando modos ventilatórios, ciclagem do aparelho, parâmetros e
alarmes.
Quando estes itens apresentam-se nos resultados, retomamos quando
alguns referem que estas seriam observações a serem feitas pelo trabalhador
médico ou mesmo o fisioterapeuta, muitas vezes retirando a responsabilidade
do enfermeiro de estar atento a estas atividades, deixando de realizar tarefas
que seriam pertinentes a eles, principalmente por sabermos que a enfermagem
está presente permanentemente na avaliação do paciente internado e desta
depende a avaliação de alterações ou estabilidade do quadro clínico do
mesmo.
Se pensarmos em relação ao modo ventilatório, cada caso de
instabilidade faz com que o trabalhador médico decida sobre um tipo de modo
ventilatório, porém é a enfermagem que deve preocupar-se com a manutenção
deste modo ventilatório, identificando se o paciente não está competindo com a
máquina e assim alterando parâmetros programáveis a este. A cada plantão o
enfermeiro deve realizar um exame completo do paciente com uma avaliação
clínica global, pois a VM tem conseqüências sobre órgãos distantes e há uma
interação entre o aparelho e sistemas no paciente em estado grave (DREYER;
ZUNIGÃ, 2000).
Quanto aos parâmetros, sabe-se que a decisão dos parâmetros na
instalação do ventilador mecânico no paciente é prescrita pelo médico, porém
somente a minoria dos enfermeiros relata os parâmetros ventilatórios como um
cuidado a ser desenvolvido pelo enfermeiro, como dito nas falas por alguns que
eles não possuem autonomia institucional ou obedecem uma hierarquia de
afazeres, consentindo de que esta não seja função sua. No entanto, deve-se
salientar que alterações fisiológicas ou patológicas e problemas no aparato
tecnológico podem alterar estes parâmetros e o enfermeiro deveria estar atento
durante a utilização deste pelo equipamento, mesmo porque estes deveriam
comunicar estas alterações ou mesmo verificá-las quando estas são de sua
alçada para a estabilidade do processo ventilatório, relembrando também que o
34
aparelho, ventilador mecânico, possui em sua tecnologia as sonoridades ou
visualidades perfazendo os alarmes ventilatórios.
Assim, o trabalhador da enfermagem deve ter ciência dos modos
ventilatórios, dos parâmetros e do acionamento dos alarmes para que possa
acompanhar a evolução deste paciente. Além disso, o enfermeiro deve realizar
o exame físico de maneira a observar anormalidades e alterações no padrão
respiratório do paciente em VM por meio dos seus achados na avaliação física
(HUDDLESTON; FERGUSON, 2006).
Para isso, o enfermeiro deve atentar para análise das manifestações
clínicas ou exames pós instalação do ventilador mecânico, compreendendo
alterações, resposta inadequada ao tratamento, incapacidades de
expectoração, excessivo trabalho respiratório, entre outros (FARIAS;
GUANAES, 2001). No entanto, alguns parâmetros demonstram que a
insuficiência respiratória persiste, levando a um nível de oxigenação
inadequado (ANDREOLI et. al, 1994) e o enfermeiro deve estar atento a estas
modificações.
Quanto a estes, sejam por problemas técnicos ou alterações de
parâmetros ou hemodinâmica do paciente, acabam por bipar frequentemente
quando estão instalados no paciente. Como pode-se notar a tangencia dos
trabalhadores frente aos parâmetros ventilatórios, infere-se que estes podem
ficar apáticos frente a esta atividade que deveria ser identificada e solucionada
a cada sonar para a estabilidade e melhora na ventilação do paciente e
consequentemente evolução do paciente.
Em relação às conexões pertinentes ao uso da ventilação mecânica, os
enfermeiros relatam como cuidados a hiperventilação. Supõe-se que este
esteja presente nos relatos, evidenciando-se que para a aspiração do tubo
endotraqueal, necessita-se hiperventilar o paciente para posterior aspiração de
secreções, porém a permanência desta hiperventilação é nociva ao paciente,
devendo ser evitada uma vez que a vasoconstrição sustentada reduz o fluxo
sanguíneo cerebral a níveis deletéricos, podendo gerar isquemia (ABREU;
ALMEIDA, 2009). No entanto, os mesmos autores divergem ressaltando que
nem sempre a hiperventilação torna-se nociva e na verdade apresenta-se
como necessária diante de alguns casos, como quando utilizada em prol da
35
diminuição da pressão intracraniana em pacientes em suporte ventilatório, cuja
etiologia foi diagnosticada como traumatismo cranioencefálico.
Estendendo a atividade em relação ao tubo endotraqueal, os
enfermeiros ressaltam como cuidado ao paciente em uso de VM, a localização
correta do tubo. Pode-se inferir que este é a conexão mais estreita entre o
aparelho, ventilador mecânico e o paciente, já que o mesmo faz a passagem
do ar que sai do aparato e entra no organismo do paciente. Porém, este deve
ser verificado quanto a sua localização correta, pois o deslocamento do mesmo
pode acarretar sérios danos ao paciente, seja por insuficiência respiratória, seja
por laceração das mucosas.
O tubo utilizado possui marcas visíveis à luz natural e filamento
radiopaco em toda sua extensão (PALOMO, 2007), o que nos refere já existir
para avaliação da posição correta do mesmo no trajeto da traquéia do paciente.
Com isso, o enfermeiro deve atentar para duas atividades que desempenha e
que podem acarretar no deslocamento do tubo, como o balonete não estar
insuflado na medida correta para que o ar não escape da traquéia (PALOMO,
2007) ou a troca de fixação do tubo, onde sua inadequada fixação pode
modificar a localização do tubo ou danificar o guia balonete por imperícia
(CASTELLÕES; SILVA, 2007). A medição da pressão do balonete do tubo
endotraqueal é mencionado como afazer diário em relação ao processo de VM
por um enfermeiro, o que deveria ser uma realidade nas atividades
desempenhadas por enfermeiros na assistência a pacientes em suporte
ventilatório. A verificação da pressão do balonete deve ser um cuidado a ser
desempenhado a cada 12 horas como rotina em relação ao paciente ventilado
artificialmente, de maneira que a pressão deve manter-se inferior a 25 mm de
Hg, e esta deve ser uma atividade desempenhada pelo profissional enfermeiro
(PALOMO, 2007), já que a alteração desta pode vir a acarretar o deslocamento
do tubo e prejudicar a ventilação deste paciente,
Estes procedimentos nos remetem a outro cuidado relatado pelos
enfermeiros nos resultados, o cuidado com a extubação. O paciente acordado
em uso de VM sente-se angustiado com os aparelhos instalados nele e pode
vir a realizar a autoextubação, o que faz com que o enfermeiro faça-se vigilante
nestes casos, realizando a sedação em caso de prescrição ou através da
36
orientação ao paciente sobre sua necessidade de manter esta tecnologia para
o benefício de sua saúde.
No entanto, a extubação pode ser uma conseqüência do manuseio do
paciente em VM pela equipe multiprofissional, onde na realização das tarefas
diárias como banho de leito, mudança de decúbito, troca da fixação do tubo,
entre outros pode vir a extubar acidentalmente o paciente (CASTELLÕES;
SILVA, 2007). Os mesmos referem que apesar dos enfermeiros estarem a par
da temática de ventilação mecânica, ainda existe rara reflexão sobre
extubação, principalmente a causada pelo cuidado de enfermagem,
vivenciando uma prática que pouco se modifica frente a cuidados entendidos
como padronizados pelas necessidades comuns a pacientes em uso de
suporte ventilatório.
Por fim, os enfermeiros entrevistados referem como atividade no seu
que fazer diário no seu processo de trabalho a aspiração do tubo endotraqueal.
No entanto, verifica-se que muitas vezes essa atividade é desempenhada pela
equipe técnica de enfermagem e para isso o enfermeiro deve utilizar-se de sua
chefia, onde uma das tarefas deve ser a capacitação da equipe de enfermagem
em relação as técnicas a serem desempenhadas.
Com isso, o enfermeiro deve atentar para a esterilidade que este
procedimento necessita, reconhecendo a importância desta atividade e o uso
de diretrizes que venham a reduzir riscos para o agravo a saúde destes
pacientes (FARIAS; FREIRE; RAMOS, 2006), ressaltando cuidados com o
procedimento de aspiração como mencionado pelos trabalhadores enfermeiros,
o qual trás alguns relevantes na literatura deste, como lavar as mãos antes de
realizá-lo, usar luvas estéreis, dobrar a FiO2 ou regular a 100%, utilizar
equipamentos de proteção individual, aspirar por no máximo 15 segundos, em
intervalos reiniciar a VM e retornar a FiO2 inicial, dentre outros que devem ser
explicados à equipe técnica e realizados pelos enfermeiros no momento de
realizar este procedimento.
No entanto, um enfermeiro refere a identificação do paciente em uso de
VM, supondo-se que a preocupação em torno do paciente em uso de
ventilação artificial inicia desde a preocupação com a gravidade que o paciente
possa estar, até as alterações que a máquina pode vir a provocar no paciente.
Para a realização desta atividade com segurança, há um cartão com dados de
37
identificação que consta a identificação do paciente, nome do mesmo, registro,
unidade e leito que este se encontra, a data e hora de instalação do
equipamento e por fim a identificação do profissional com nome e registro do
órgão de classe da profissão (PALOMO, 2007).
Quando instigados a responder acerca de quem participa do processo
de VM, os trabalhadores enfermeiros afirmam desenvolver suas atividades
essencialmente com a equipe multiprofissional atuante na UTI, referindo assim
realizar o processo de ventilação mecânica com os profissionais médicos,
enfermeiros, fisioterapeutas e técnicos em enfermagem. Em específico, em
relação ao processo de VM desenvolvido com os técnicos em enfermagem, o
processo resume-se a passagem de informações.
Enf.3 - O processo é feito com a equipe da UTI e com os enfermeiros que trabalham na UTI e o médico também se a gente tem alguma dúvida sobre o equipamento que não funcionou, a gente também desenvolve com ele, os cuidados com os técnicos da UTI, e com os enfermeiros, com a equipe toda então. Enf.13 - As atividades são desenvolvidas com a equipe multidisciplinar de saúde da UTI no caso que envolve técnicos de enfermagem, o médico e o enfermeiro. O enfermeiro independente se for eu ou outro enfermeiro q estiver lá na hora.
Quando perguntado ao trabalhador com quem ele desenvolve o seu de
trabalho em relação ao processo de VM, a grande maioria relatou desenvolver
com técnicos, médicos, com a equipe em geral, mas não especificam um
trabalho desenvolvido juntos, e sim apenas passando informações necessárias
sobre o paciente em VM.
A partir dos resultados observa-se que os trabalhadores enfermeiros
mostram sua percepção do processo de trabalho em VM, em um trabalho de
equipe, mas não em conjunto, e sim um trabalho fragmentado, cada um teu o
seu papel e diferentemente atuam no paciente. Poucos afirmam discutir
questões e diagnósticos com estes trabalhadores, apenas dúvidas sobre
montagem do sistema, parâmetros entre outros.
O intenso processo de especialização na área da saúde contempla essa
idéia do trabalho individual, não os conhecimentos e saberes (PEDUZZI, 2001)
O processo de trabalho em saúde de uma equipe deve buscar interagir
sobre todo o processo que envolve o paciente, neste caso paciente submetido
à ventilação artificial, conjuntamente, em prol da melhora do paciente que faz
38
uso deste aparato tecnológico, buscando informações necessárias para que
possam ser utilizadas para uma conduta mais apropriada das ações a serem
investidas no paciente.
Essa visão de trabalhar em equipe, mas fragmentado, que não se
caracteriza em si em uma equipe, vem das cadeiras da academia que muitas
vezes, não focam a idéia de unir os cursos da área da saúde, conhecimentos
diferenciados, buscando e focando a melhora no individuo, cada um tem sua
especificidade.
E estas atitudes vem a refletir na prática, como se vê o trabalho em
equipe nas unidades de UTI. Os agentes envolvidos neste processo atuam no
mesmo objeto de trabalho, mas conduzem este processo de maneira
fragmentada, cada um com sua especialidade e agindo de maneira individual.
Há uma hierarquização entre as profissões e os saberes, todos partilham
do valor comum atribuído ao modelo biomédico, deixando em segundo plano a
problematização e discussão sobre o objeto de trabalho. Neste sentido não
existe um trabalho nuclear, e sim a assistência individual, a alienação do sujeito
de sua própria capacidade de ser um individuo no sentido de posicionar-se
diante das situações e tomar decisões diante de seu conhecimento e ciente
das regras que fundamentam o consenso (PERUZZI, 2001).
Na medida em que estas situações são revertidas e o trabalho em
equipe é efetivamente colocado em prática, são maiores as possibilidades de
interação em situações livres, buscando assim um consenso acerca da
finalidade e do modo de agir ao executar o trabalho.
Com menor enfoque, os trabalhadores identificam que fazem o
processo de VM com os pacientes, seus objetos de trabalho.
Nesta referência, os mesmos relatam que discutem sobre o processo de
VM com a equipe, bem como a realização das alterações necessárias no
ventilador mecânico conjuntamente com o médico, buscando, deste modo, a
solução para as dúvidas pertinentes aos procedimentos envoltos no processo
de VM, como a montagem e a análise do mesmo.
Ao discorreram que desenvolvem suas atividades relativas ao processo
de VM com o paciente, eles explicitam os pacientes em situação críticas
mantidos na Unidade. Um entrevistado referiu o teste do equipamento quando
39
este está instalado no paciente, sendo um dos processos que desenvolve em
conformidade com o mesmo.
Enf.5-Pacientes da UTI que necessitam de ventilação mecânica.
Outro ponto que nota-se nos resultados foi que uma pequena parte
observou que também o paciente é parte do processo, que este também é
desenvolvido com o paciente o seu objeto de trabalho.
Desenvolver o processo de VM envolve tanto a equipe multiprofissional
como o paciente, são dois pontos muito importantes. Um trabalho em equipe
trará um benefício ainda maior ao paciente unindo as várias percepções destes
trabalhadores envolvidos neste processo, o paciente por si só trará as
informações que deverão ser modificadas ou não, é ele que mostrará a este
trabalhador se tal conduta está sendo realizada de maneira correta, através
das suas reações ao tratamento.
Ao instituirmos a pergunta sobre como o enfermeiro desenvolve as suas
atividades relativas ao processo de VM verificou-se que os mesmos identificam
que as suas ações concentradas em torno do ventilador mecânico e no
paciente.
Deste modo, a forma como os enfermeiros desenvolvem o seu trabalho
em relação ao processo de VM na especificidade do instrumento ventilador
mecânico, eles referem-se principalmente as ações de higienização, de
testagem e montagem do mesmo. O manuseio do aparelho aparece de forma
restrita. Ainda nesta referência, alguns relatam o controle do aparelho e a
observação dos parâmetros de funcionamento. Contudo, discorrem que os
parâmetros ficam sob responsabilidade médica, restringindo-se o seu que fazer
a assisti-los, a instalação do equipamento.
Enf.3 - As atividades são desenvolvidas durante o paciente que está em ventilação mecânica, a gente tem os cuidados com a ventilação e com o paciente e a relação dele com a ventilação mecânica, e a gente passa nas reuniões que a gente faz que são mensais, a gente fala sobre, se tem algum problema com o equipamento em relação aos cuidados de aspiração, de ventilação, a gente faz mensalmente durante as reuniões.
40
Ao questionarmos aos enfermeiros como desenvolvem as suas
atividades em relação ao processo de VM, estes em sua maioria relatam que
suas ações estão centradas em torno do ventilador mecânico e no paciente.
Quando se referem ao aparelho o Ventilador mecânico citam
principalmente as funções de higienização, de testagem e montagem do
mesmo demonstrando assim, que a maioria destes profissionais possui uma
visão voltada ao aparelho. Este ponto também sofre influência da instituição,
pois, as funções da equipe de enfermagem na VM variam de uma instituição
para outra, em função do número de outros profissionais implicados e da
existência de serviços de apoio responsáveis pelos equipamentos respiratórios
(DREYER; ZUNIGÃ, 2000).
Estes profissionais relatam que o manuseio do ventilador mecânico é
restrito, conforme a instituição, alguns relatam que os profissionais
fisioterapeutas podem alterar os parâmetros, também relatam, que conforme as
relações de confiança com o médico que é adquirido através da demonstração
do conhecimento estes permitem que o enfermeiro realize alterações nos
parâmetros. No entanto, a maioria dos relatos discorrem que os parâmetros
ficam sob responsabilidade médica, desta forma o enfermeiro restringe o
desenvolvimento do seu trabalho a assisti-lo e a instalação do equipamento.
Embora a determinação dos parâmetros não seja, normalmente,
responsabilidade da equipe de enfermagem, é importante que a enfermeira os
conheça e acompanhe a evolução do paciente (DREYER; ZUNIGÃ, 2000).
Os profissionais enfermeiros devem procurar conhecer os parâmetros
dos ventiladores e a implicação que venha acarretar as alterações dos
mesmos, pois estas situações podem denotar perigo aos pacientes, desta
forma se faz necessário que os enfermeiros detenham conhecimento para
desenvolver o seu trabalho e em conjunto com a equipe multiprofissional,
trazendo maior beneficio aos pacientes que estão em VM.
No que trata de como desenvolvem o seu fazer com o paciente eles
referiram os cuidados ao paciente durante o processo de ventilação mecânica.
Conforme os relatos, os cuidados constituem-se na observação do paciente, o
que lhes permite avaliar o estado destes na sua relação com o equipamento
ventilador mecânico. Assim, discorrem acerca da avaliação e resposta do
paciente ao modo ventilatório utilizado, ao estado de sedação e a sua sincronia
41
com a máquina, os parâmetro ventilatórios: como o volume adequado para o
peso do paciente, a saturação apresentada, a fluidez do tubo endotraqueal,
perante a condição clínica do paciente e do diagnóstico médico, além dos
demais sinais e sintomas da patologia do mesmo.
Destes, um profissional enfermeiro referiu ainda os cuidados integrais de
enfermagem ao paciente internado em uma UTI, para isso ele referiu cuidados
que envolvem outros cuidados ao paciente, tais como: o cuidado com as
úlceras de pressão e a mudança de decúbito.
Enf.11 - A gente avalia o paciente, qual o grau de dependência do paciente em relação ao ventilador, avalia modo ventilatório, que modo que o paciente está, se está em modo controlado, se está em modo assistido, se o paciente está sedado ou não, se está sincronizado, avalia a FIO2 do paciente o volume. Às vezes o volume não está tão adequado, o paciente é pequeno e está com o volume muito grande ou o paciente é grande, tem um peso maior e está com um volume menor. Enf.14 - A gente sempre procura ver o paciente, a sintomatologia, os sinais, qual a patologia, se está respondendo bem a ventilação, a gente sempre procura pedir para os técnicos que tenham atenção na queda de saturação, procurar aspirar, ver se não está fazendo tampão, vê se a ventilação esta sendo eficaz, se o paciente não está competindo com o respirador. A gente tem que ter este olhar mais clínico, assim um pouquinho mais aguçado para ver se a ventilação vai ter o efeito satisfatório, não adianta às vezes hiperventilar um paciente que não está necessitando, então está enchendo o paciente de oxigênio e não vai dar resposta nenhuma. A gente tem que ter este olhar para poder ver quando o paciente está hiperventilando ou está competindo com o respirador, chamar o médico para ver se realmente é necessário que continue com a ventilação mecânica nessa parte, assim é mais atribuição do enfermeiro, não só por atribuição, mas tem que saber ver no paciente esses sinais, às vezes uma queda de saturação, a ventilação se está mais agônica ou se está hiperventilando, quando começa a competir com o respirador. Não tem que conhecer só o aparelho, mas tem que conhecer bastante o paciente.
Durante os relatos os enfermeiros referiram como desenvolvem o seu
fazer com o paciente e os cuidados que prestam a estes durante o processo de
ventilação mecânica. Em sua maioria relatam os cuidados relacionados à
observação do paciente, pois possibilita a avaliação da interação que está
ocorrendo entre o paciente e o ventilador mecânico, enfatizam a importância do
modo ventilatório, a sedação do paciente e a sincronia com máquina, os
parâmetros ventilatórios: como o volume adequado para o peso do paciente, a
saturação apresentada, a fluidez do tubo endotraqueal, perante a condição
clínica do paciente e do diagnóstico médico, além dos demais sinais e sintomas
da patologia do mesmo.
42
A vigilância constante de pacientes submetidos à VM é responsabilidade
dos profissionais de enfermagem que permanecem perto do paciente 24h por
dia. A observação clínica contínua e a monitorização à beira do leito são de
vital importância, pois fornecem informações que permitem a identificação
rápida de problemas e alterações do quadro clínico (DREYER; ZUNIGÃ, 2000).
Um dos profissionais apresentou uma visão diferenciada ao referir além
dos cuidados específicos com a ventilação mecânica, cuidados integrais como
o cuidado com úlceras de pressão e a mudança de decúbito, pois o paciente
internado em uma UTI demanda do profissional enfermeiro uma percepção do
seu quadro clínico geral, sendo necessário estar atentos a todos os pacientes
para prestar um cuidado de forma absoluta.
A segurança e a tranqüilidade no manuseio dos equipamentos e na
aplicação de técnicas são necessárias para poder cuidar dos pacientes e
familiares. Cuidar é um ideal ético cujas finalidades são a proteção, o realce e a
preservação da dignidade humana (DREYER; ZUNIGÃ, 2000).
Ao discorrer sobre a temática um trabalhador referiu que desenvolve o
seu processo de trabalho em relação à ventilação mecânica, por meio da
atualização constante de seus conhecimentos, através de pesquisa na internet,
livros, materiais adquiridos no período de graduação ou por meio do
questionamento a profissionais que compreendem melhor sobre a temática.
Enf.8 - Acho que sempre procurando mais estudos. Eu procuro pesquisar muito na internet, livro, alguma coisa que eu ainda tenho da faculdade, assim eu consigo achar alguma coisa, mas se não acho, vou para a internet e procuro e se não acho também, eu pergunto para as minhas colegas que tem mais experiência que eu e para os médicos também. Tem uns que são bem acessíveis, a gente consegue conversar, o médico coordenador aqui da UTI, ele é bem acessível, a gente conversa direto com ele e com a enfermeira do CCIH também, a gente sempre ta trabalhando em conjunto.
Também se observou que um dos trabalhadores durante seu relato
discorreu que desenvolve seu processo de trabalho, através da atualização
constante dos conhecimentos. Ressalta-se a importância da consciência deste
profissional, pois a área da saúde está em constante transformação, devido à
amplitude do campo há vários estudos sendo desenvolvidos e para os
profissionais da área estar atualizados é necessária a reciclagem constante de
seus conhecimentos.
43
E alguns outros salientam a responsabilidade e atenção necessárias no
seu que fazer relativo ao processo de VM, justificando que o paciente
dependente de ventilação artificial está em estado crítico de saúde.
Enf.13 - As minhas atividades assim têm que ser desenvolvida com muita responsabilidade e atenção porque o paciente que está em ventilação mecânica, o estado dele já é crítico, já é um como diz a unidade, já é um cuidado intensivo que tem que ter ali, então tem que ter muita atenção e responsabilidade perante o paciente com ventilação mecânica.
De todos os respondentes, um desviou-se da resposta, ignorando-a.
Ao discorrerem sobre onde é desenvolvido o trabalho relativo ao
processo de VM os enfermeiros relataram que o mesmo é desenvolvido na
UTI, no paciente e no próprio equipamento, o ventilador mecânico, porém a
centralidade das falas apontam para a unidade de terapia intensiva e, assim
discorrem acerca das instalações internas da unidade.
Nesta fala os trabalhadores se referem aos locais onde trabalham com o
processo de VM ou mesmo que se utilizam do ventilador mecânico, citando: o
pronto socorro, o bloco cirúrgico, relacionando-os aos casos de emergência.
Enf.11-Aqui dentro da UTI com os pacientes que estão em ventilação mecânica e atuo também no pronto-socorro da Santa Casa do outro hospital, que acontecem casos do paciente precisar de ventilação mecânica e a gente ter que fazer este processo também. Enf.13-Aqui no hospital é na UTI ou bloco cirúrgico, por exemplo, eventualmente no caso de uma urgência.
Ao serem questionados de onde os enfermeiros desenvolvem o seu
processo de trabalho, a maioria deles refere realizar suas atividades em
relação ao processo de VM na UTI. Estes não visualizam seu objeto de
trabalho e sim referenciam o local onde o realizam, deslocando a resposta que
deveriam visualizar. Há possibilidade que eles considerem o local por ser onde
estão os ventiladores mecânicos, sinal que estes visualizam somente o
instrumental tecnológico.
Isso pode nos remeter novamente ao que fazer diário encontrado nos
resultados, onde os enfermeiros em sua centralidade preocupam-se com o
aparelho, ventilador mecânico, ressaltando que o atendimento em uma UTI
embarga cuidados intensivos, como uma equipe multiprofissional, capacitada a
44
atuar no momento certo e com eficácia, utilizando-se de técnicas de suporte
cada vez mais complexas e com equipamentos sofisticados para a manutenção
da vida (SOARES; GERELLI; AMORIM, 2010).
Não tangenciando muito este cuidado, ao serem questionados onde
desenvolvem seu processo de trabalho em relação à VM, relatam a UTI por
este ser o local onde o equipamento é mais utilizado em pacientes que dele
necessitam, sendo o ventilador mecânico um dos principais recursos de
suporte a vida utilizados em UTI (DREYER; ZUNIGÃ, 2000).
Além disso, alguns referem ser na UTI por ser o local onde realizam as
reuniões com os técnicos em enfermagem e outros enfermeiros ou mesmo
onde montam o equipamento para posterior instalação, porém, ignoram a
resposta do seu objeto de trabalho, seja ele o paciente ou o equipamento.
Alguns enfermeiros referem desenvolver o seu trabalho em relação à
ventilação mecânica no paciente de UTI com necessidade de ventilação
artificial. Apenas um dos entrevistados referiu somente o paciente como seu
local de realização do processo de VM, sem contextualizá-lo.
Enf.5- Na UTI em pacientes que precisam da ventilação mecânica.
Enf.7- No paciente.
Quando os enfermeiros discorrem sobre o paciente como onde realizam
seu processo de trabalho em relação a VM, alguns destes o paciente de UTI,
sem lembrarem-se de que nem todo o paciente de UTI está em uso de VM. Por
outro lado, outros mencionam o paciente que necessitam de suporte
ventilatório, demonstrando a preocupação com este paciente em específico, o
que nos faz supor que estes entendem melhor o processo de VM ou
preocupam-se mais com a gravidade com que esse paciente está por estar
dependente de uma máquina para seguir ventilando. Estes pacientes por
encontrarem-se com alterações respiratórios, muitas vezes encontram-se em
estado crítico que lhes coloca em necessidade de tratamento em UTI, onde o
tempo de cuidados são mais próximos (ANVISA nº 466/MS/SVS, 1998).
Ainda, um trabalhador refere realizar atividades no processo de VM no
paciente indicado pelo médico, demonstrando na sua fala a hierarquia de
45
tarefas, onde o médico decide o diagnóstico e o tratamento a ser realizado no
paciente e o enfermeiro incumbe-se de assistir a este paciente através das
prescrições geradas pelo médico, em relação a VM, esta fala nos refere à
indicação do uso da ventilação artificial, que é indicada sempre que a
respiração espontânea não for suficiente para manter a vida (SOARES;
GERELLI; AMORIM, 2010).
Também, de acordo com o relato de um enfermeiro, este relata
desenvolver seu trabalho em pacientes em VM, caracterizando este como
grave. Sabe-se que a utilização da VM pode acarretar conseqüências no
metabolismo do paciente em uso da máquina respiratória, sendo necessária
uma visão crítica do enfermeiro frente ao estado de saúde do paciente em
permanência de dependência ventilatória para que seja possível a detecção
precoce de alterações que podem vir a causar danos irreversíveis aos mesmos
(SMELTZER et, al, 2009).
Do mesmo modo, um profissional enfermeiro descreve aplicar seu
trabalho em relação ao processo de VM somente no equipamento, ventilador
mecânico, referindo-se apenas a montagem e a limpeza do mesmo.
Enf.1- Somente na limpeza do equipamento e na montagem.
No entanto, quando questionado sobre onde realiza o seu trabalho em
relação ao processo de VM, um enfermeiro refere desenvolver na limpeza e na
montagem do equipamento, ventilador mecânico, comprovando mais uma vez
que estes trabalhadores estão mais preocupados com o aparato tecnológico
que suporta o paciente para seu tratamento e as ações que desenvolve com
este instrumento do que com o paciente em si como o principal objeto de
trabalho, embora refiram-se ao instrumental visualizando indiretamente o
cuidado ao paciente. Porém, estes parecem não compreender que o aparato
tecnológico é apenas um suporte de vida, não possuindo cunho curativista
(DREYER; ZUNIGÃ, 2000), não devendo ser então, o principal cuidado
realizado por este trabalhador, apesar de ser importantíssimo no contexto da
utilização da VM, porém a visão do paciente em si deve estar em primeiro lugar
através da avaliação global do paciente em relação com a máquina.
46
O entendimento acerca das finalidades processo de VM para os
enfermeiros encontra-se no paciente e nos seus que fazeres. Deste modo, os
enfermeiros relatam que a finalidade das atividades que realizam em relação
ao processo de VM por meio dos seus que fazeres o expõe pela constituição
das suas atribuições. Nesta conformação eles referem às solicitações da
instituição, a rotina da UTI, a própria competência do enfermeiro para a
avaliação do processo de VM, a necessidade de realizá-lo, ou mesmo, o gosto
pela temática.
Enf.7- Porque é necessário, quando há necessidade. Enf.11- Porque eu sou Enfermeira da unidade e eu tenho que fazer isso e faz parte do papel da Enfermeira da UTI.
Quando perguntado ao trabalhador enfermeiro o porquê realiza suas
atividades, alguns relataram que as atividades desenvolvidas no processo de
VM são rotinas, outros por serem cobrados da instituição para desenvolver o
trabalho daquele modo ou mesmo pelo gosto pela atividade na UTI.
As rotinas diárias e a cobrança da instituição muitas vezes são
considerados estressores do processo de trabalho, principalmente em uma
unidade que requer muita atenção e habilidades dos agentes que lá atuam.
É neste sentido que o trabalhador que atua nesta área deve desenvolver
um trabalho adequado, sempre buscando como finalidade deste processo o
bem estar do paciente que esta sob os seus cuidados, e também não
esquecendo do seu próprio bem estar e da sua equipe que esta atuando
juntamente com o paciente submetido a ventilação mecânica.
O desenvolvimento da sistematização da assistência de enfermagem
neste setor trás muitos benefícios ao trabalhador e ao paciente devido ao
cuidado individualizado para o paciente, o organização deste processo e com
isso trazendo uma satisfação para o enfermeiro que o desenvolve (TRUPPEL,
2009).
Ao se referirem as finalidades por meio dos seus que fazeres, os
enfermeiros discorrem sobre os cuidados específicos aos quais os pacientes
submetidos à ventilação mecânica são submetidos, devido à complexidade do
quadro diagnóstico do mesmo e os riscos que podem emergir como
47
conseqüências desta utilização. Para tanto, exemplificam situações que podem
decorrer do processo de VM, como, por exemplo, o derrame pleural.
Enf.12- Pela importância do enfermeiro saber na alta complexidade deste paciente, entender este paciente, saber as conseqüências que podem acontecer se ele não faz uma ventilação adequada. A gente sabe se o paciente não está ventilando bem, ele vai saturar, ele pode se estiver saturando mal também fazer um derrame pleural, então existe uma série de conseqüências que o paciente sofre se a gente não monitora direitinho, se a gente não cuida, não vê, não percebe os sinais que ele nos mostra quando ele está ventilando errado. Conseqüências quem sofre é ele, a gente nem tanto. Enf.9- Porque os pacientes que estão submetidos a ventilação, automaticamente tem os cuidados que tem que serem feitos e a gente auxilia, explica pra equipe que cuidados ter com um paciente em ventilação.
Com a aplicação da sistematização da assistência de enfermagem é
possível contextualizar o paciente e os cuidados que a ele serão prestados,
pois com a elaboração de um plano de cuidados adequado ao paciente
verifica-se a recuperação mais breve do mesmo, demonstrando a eficiência do
cuidado prestado.
Ao relatarem as finalidades dos seus que fazeres os enfermeiros
discorrem sobre cuidados específicos que os pacientes que estão em uso da
ventilação mecânica necessitam, devido à complexidade do quadro diagnóstico
e as conseqüências que podem vir a ocorrer.
Denotam a preocupação com a complexidade do seu processo de
trabalho, pois é da competência do enfermeiro prestar a assistência em
conjunto com sua equipe.
As principais responsabilidades do profissional de enfermagem são
sempre: manter vigilância continua e sistemática, evitando e /ou detectando
complicações, elaborar e executar um plano de cuidados incluindo todos os
aspectos da assistência de enfermagem, e estabelecer uma relação e
confiança com o paciente e sua família (DREYER; ZUNIGÃ, 2000).
Alguns profissionais relatam a necessidade de explicar a equipe técnica
os cuidados de enfermagem que se deve ter junto ao paciente em ventilação
mecânica. Enfatizando a importância do conhecimento do enfermeiro para a
realização de uma assistência de qualidade aos pacientes.
48
Alguns deles ainda referiram que a finalidade compreende a
necessidade de explicar os cuidados de enfermagem ao paciente em uso de
ventilação artificial à equipe técnica de enfermagem.
Alguns ao responderem acerca das finalidades descrevem-nas apenas
perante a necessidade do aparelho, ventilador mecânico, estar em
funcionamento, e assim, referem desde a preparação do equipamento até a
instalação do mesmo no paciente, porém não ultrapassam essa referência.
Enf.4- Porque o processo de ventilação mecânica é uma parte complexa da parte respiratória do paciente, então a gente tem que ter toda essa técnica, dependente disso, pelo processo complexo que é o respirador em si.
Enf.6- Para testagem do aparelho, fazer a limpeza, para saber se está tudo ok, pra no momento que eu precisar usar no paciente não ter problema nenhum.
Em UTI por ser uma unidade com amplo aparato tecnológico, exige dos
profissionais conhecimentos específicos, mas deve ser mantida a sensibilidade,
pois seres humanos dependem da deste desenvolvimento aliado ao cuidado
integral.
49
6 CONCLUSÕES
Com o objetivo de analisar o que os enfermeiros de UTI conhecem
acerca do processo de ventilação mecânica por meio do seu que fazer diário, a
pesquisa nos proporcionou compreender através do relato dos sujeitos, que os
mesmos em sua centralidade dão ênfase ao trabalho de enfermagem em
relação ao processo, baseado no instrumental, enquanto uma pequena parte
relata cuidados referentes ao paciente ou ao ventilador mecânico quando este
está instalado no paciente, demonstrando uma preocupação indireta com a
recuperação e a saúde do paciente por meio das atividades relativas a este.
Pode-se supor que os mesmos preocupam-se com o equipamento,
devido a função do enfermeiro em realizar atividades em torno do equipamento
para que este esteja sempre limpo, testado e montado para a utilização quando
de sua necessidade ou mesmo por ser cobrado pelo centro de controle de
infecção hospitalar, além de demonstrarem com isso a preocupação com a
infecção e as conseqüências que esta pode causar ao paciente em uso de
ventilação artificial.
O paciente crítico depende totalmente da equipe de enfermagem sendo
que esta permanece por mais tempo junto a ele sendo responsável pelo
reconhecimento de suas necessidades e pelas implementações da assistência.
Para que ocorra uma assistência ventilatória adequada, acreditamos que
os enfermeiros devam possuir um conhecimento acerca da relação ventilação
artificial- paciente e realizar uma observação clínica contínua que permitam a
identificação rápida de modificações no quadro clínico e a interrupção de
complicações advindas destas alterações.
Como encontrado nos resultados, pode-se observar que há a
preocupação com o bem estar do paciente como finalidade do que fazer diário
dos enfermeiros, embora a maioria deles centralize seu cuidado na atenção ao
instrumento, mas que em UTI torna-se de extrema importância devido a ser um
local onde existem vários aparatos tecnológicos, verificando-se a preocupação
na integralidade do paciente grave, embora mencionada direta ou
indiretamente ao paciente.
50
Partindo-se disso, os profissionais enfermeiros encontram maneiras de
cuidar instrumentalizadas como desafio diário para a prática dessa assistência,
salientando-se que a tecnologia da VM apresenta-se como uma aliada ao
tratamento de pacientes de UTI, porém devem ser utilizadas por profissionais
que possuam um entendimento de seu funcionamento para que esta venha em
prol da recuperação dos mesmos. Com isso, salientamos que há uma
necessidade dos enfermeiros em avaliar padrões respiratórios e reconhecer
alterações nos parâmetros e na causa do acionamento dos alarmes, já que
estes enfatizam em sua grande parte como se estas fossem funções apenas
do médico, porém estes devem conhecer estas atividades para que possa
intervir de maneira mais segura diante de uma alteração no equipamento ou no
paciente em ventilação mecânica.
Enfim, o estudo contribui no aprimoramento do conhecimento acerca da
assistência de enfermagem a pacientes em uso de suporte ventilatório, visando
o cuidado de enfermagem à prevenção dos riscos e complicações decorrentes
da utilização da VM para a melhoria na qualidade da assistência de
enfermagem no atendimento a estes pacientes.
51
ORÇAMENTO
Os itens listados na tabela a baixo são referentes à previsão dos custos
que serão de responsabilidade do pesquisador. Salienta-se que o estudo não
apresenta riscos a integridade física e mental do participante e, deste modo
não existe a possibilidade de indenização subjugada à participação dos
mesmos na pesquisa.
ORÇAMENTO
MATERIAL QUANTIDADE VALOR UNITÁRIO VALOR TOTAL
TRANSPORTE
TRANSPORTE intermunicipal URUGUAIANA A ALEGRETE
08 R$ 25,25 R$ 202,00
TRANSPORTE intermunicipal URUGUAIANA A ROSÁRIO DO SUL
08 R$ 44,15 R$ 353,20
TRANSPORTE intermunicipal URUGUAIANA A SANTANA DO LIVRAMENTO
08 R$ 46,20 R$ 369,60
TRANSPORTE intermunicipal URUGUAIANA A SÃO GABRIEL
08 R$ 55,00 R$ 440,00
DIÁRIAS
Alimentação 08 R$ 100,00 R$ 800,00
Hospedagem 08 R$ 140,00 R$ 1120,00
Transporte 08 R$ 50,00 R$ 400,00
MATERIAIS DE CONSUMO
Canetas 03 R$ 2,00 R$ 6,00
Gravador 01 R$ 200,00 R$ 200,00
Papel 50 R$ 0,05 R$ 2,50
Pastas 03 R$ 2,00 R$ 6,00
Pilhas 10 R$ 2,00 R$ 20,00
PRODUÇÃO TEXTUAL
Transcrição 24 R$ 30,00 R$ 720,00
Traduções 02 R$ 50,00 R$ 100,00
Correção língua portuguesa
02 R$ 50,00 R$ 100,00
TOTAL R$ 4.838,90
52
CRONOGRAMA
Os itens listados na tabela a baixo são referentes as datas prováveis de
realização das atividades.
CRONOGRAMA
ATIVIDADE Mar Abr Mai Jun Jul Ag Set Out Nov Dez
Reuniões com o orientador
X X X X X X X X X X
Aprofundamento Teórico-
metodológico
X X X X X X X X X X
Construção do Projeto de Pesquisa
X X X X
Elaboração do instrumento de coleta de dados
X X
Apresentação do projeto de TCC I
para banca
X
Envio ao Comitê de Ética e
Pesquisa – CEP – UNIPAMPA
X
Treinamento para saída de campo
X X X
Coleta dos dados Entrevista
Estruturada
X
Digitação e transcrição das
entrevistas
X
Análise dos Resultados
X
Elaboração do Relatório Final do
TCC
X
Apresentação do TCC Final
X
Elaboração de um texto científico
X
Encaminhamento do texto para
periódicos
X
53
REFERÊNCIAS
ANDREOLI, Thomas E. et al. CECIL: Medicina interna básica. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1994. ABREU, Matheus Oliveira; ALMEIDA, Mônica Lajana. Manuseio da ventilação mecânica no trauma cranioencefálico: hiperventilação e pressão positiva expiratória final. Revista Brasileira de Terapia Intensiva. São Paulo, v.21, n.1, p.72-79, 2009. BATISTA, Miranildes de Abreu; ALCÂNTARA, Erikson Custódio; PAULA, Lilian Khellen Gomes. Central de Ventiladores Mecânicos: Organização, Segurança e Qualidade. Revista Brasileira de Terapia Intensiva. São Paulo, v.19, n.4. Out/Dez, 2007. BAJAY, H. M.; FURCOLIN, M. I. R.; ROGANTE, M. M. Complicações da ventilação mecânica. In. Assistência ventilatória mecânica. São Paulo: Pedagógica e Universitária, 1991. Cap. 5, p. 71-99. BRASIL. Portaria MS/SVS nº 466, de 04 de junho de1998. Brasília: Ministério da Saúde, 1998. BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE. Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde/MS Sobre Diretrizes e Normas Regulamentadoras de Pesquisa envolvendo seres humanos. Diário Oficial da União, 10 de outubro de 1996. CASTELLÕES, Théia Maria Forny Wanderley; DA SILVA, Lolita Dopico. Guia de cuidados de enfermagem na prevenção da extubação acidental. Revista Brasileira de Enfermagem. Brasília, v.60, n.16, p.106-109. Jan/Fev, 2007. DAMASCENO, Moyses Pinto Coelho Duarte et al. Ventilação Mecânica no Brasil: Aspectos Epidemiológicos. Revista Brasileira de Terapia Intensiva. São Paulo, v.18, n. 3, p. 219-228. set. 2006. DREYER, Elisabeth; ZUNIGÃ, Quênia G. P. Ventilação Mecânica. In: CINTRA, Eliane de Araújo; NISHIDE, Vera Médice; NUNES, Wilma Aparecida. Assistência de Enfermagem ao Paciente Crítico. São Paulo: Atheneu, 2000. p. 351-366.
54
FARIAS, Augusto Manoel de Carvalho; GUANAES, André. Introdução à Ventilação Mecânica. In: BARRETO, Sérgio Saldanha Menna; VIEIRA, Silvia Regina Rios; FARIAS, Glaucea Maciel de; FREIRE, Izaura Luzia Silvério; RAMOS; Cristiane da Silva. Aspiração endotraqueal: estudo em pacientes de uma unidade de urgência e terapia intensiva de um hospital da região metropolitana de Natal – RN. Revista Eletrônica de Enfermagem, v. 08, n. 01, p. 63 – 69, 2006. HUDAK, C. M.; GALLO, B. M. Suporte ventilatório. In:Cuidados intensivos de enfermagem: uma abordagem holística. 6. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, p. 409-438,1997. HUDDLESTON, Sandra Smith; FERGUSON, Sondra G. Emergências Clínicas: Abordagens, Intervenções e Auto-avaliação. 3. ed. Rio de Janeiro: LAB, 2006. IRWIN, Richard S; RIPPE, James M. Manual de Terapia Intensiva. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007. MARX, K. O capital: crítica da economia política. 27ª edição: Rio de Janeiro. Editora Civilização Brasileira, 2010. MINAYO, Maria Cecília de Souza. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em saúde. 11. ed. São Paulo: Hucitec, 2008. NEPOMUCENO, Raquel de Mendonça; DA SILVA Lolita Dopico. Pesquisa bibliográfica dos sistemas de vigilância em ventilação mecânica: o estado da arte na enfermagem. Revista Eletrônica de Enfermagem. v.09, n.01, p.191-199, 2007. NISHIDE, Vera Médice; MALTA, Mônica Alexandre; de AQUINO, Kátia Stancato. Aspectos Organizacionais em UTI. In: CINTRA, Eliane de Araújo; NISHIDE, Vera Médice; NUNES, Wilma Aparecida. Assistência de Enfermagem ao Paciente Crítico. São Paulo: Atheneu, 2000. p. 13-27. PALOMO, Jurema da Silva Herbas. Enfermagem em Cardiologia: Cuidados Avançados. São Paulo: Manole, 2007.
55
PEDUZZI, Marina. Equipe Multiprofissional de Saúde: Conceito e Tipologia. Revista de Saúde Pública. São Paulo, v.35, n.1, p.103-109, 2001. SANTOS, Viviane Euzébia Pereira; VIANA, Dirce Laplaca. Fundamentos e Práticas para Estágio em Enfermagem. 3. ed. São Caetano do Sul: Yendis, 2009.
PINHEIRO, Cleovaldo Tadeu dos Santos. Rotinas em Terapia Intensiva. 3. Ed. Porto Alegre: Artmed, 2006. p. 139-156.
SIQUEIRA, Tiago Branco. et al. Mecânica respiratória de pacientes neurocríticos sob ventilação mecânica submetidos à umidificação aquosa aquecida e a um modelo de filtro trocador de calor. Revista Brasileira de Terapia Intensiva. São Paulo, v.22, n.3, p.264-259. 2010. SILVA, L.D. Cuidados ao Paciente Crítico – Fundamentos para a Enfermagem. 2 ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica; 2003. SMELTZER, Suzanne. C. et al. Brunner & Suddarth: Tratado de Enfermagem Médico- Cirúrgica. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009. SWEETWOOD HM. Enfermagem na Unidade de Tratamento Respiratório Intensiva. 2ed.. São Paulo: Andrei, 1982. SOARES, Maria Augusta Moraes; GERELLI, Anacira Maria; AMORIM, Andréia Sousa. Enfermagem: cuidados básicos ao indivíduo hospitalizado. Porto Alegre: Artmed, 2010. TRUPPELL, Thiago Christel. et al. Sistematização da Assistência de Enfermagem em Unidade de Terapia Intensiva. Revista Brasileira de Enfermagem. Brasília, v.62, n.2,p. 221-227. Mar/Ab, 2009.
56
APÊNDICE A - Consentimento Livre e Esclarecido
Universidade Federal do Pampa
Campus Uruguaiana
Curso de Enfermagem
CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Prezado (a) Participante
Solicitamos a sua colaboração para participar do estudo intitulado: O conhecimento dos
Enfermeiros acerca da Ventilação Mecânica: uma análise por meio do seu trabalho, que está sendo
desenvolvido pelas acadêmicas de enfermagem Andréia Martins do Couto, Diana Conceição Carvalho e
Liamara Saikoski Noal e coordenado pelo Professor Valdecir Zavarese da Costa, pertencente à
Universidade Federal do Pampa.
O objetivo geral deste estudo é analisar o que os Enfermeiros de UTI conhecem acerca dos
ventiladores mecânicos por meio do seu que fazer diário. Para participar deste estudo, faremos uma
coleta de dados mediante a realização de entrevistas, as quais serão gravadas.
As entrevistas serão descritas, garantindo o anonimato dos participantes e o caráter confidencial
das informações obtidas. Visando o seu anonimato, as entrevistas serão identificadas por um código.
Garante-se que não haverá nenhuma repercussão ou implicação legal para você, participante do estudo.
A pesquisa tem finalidade acadêmica e destina-se a explorar os conhecimentos de enfermagem
relativos à VM. Assim, asseguramos o compromisso com os princípios éticos no desenvolvimento do
trabalho, bem como nos seus produtos de divulgação, reiteramos o respeito à privacidade e o anonimato
de cada participante sobre a garantia de receber respostas ou esclarecimentos a qualquer pergunta ou
dúvida acerca de riscos, benefícios e demais assuntos relacionados à pesquisa.
CONSENTIMENTO:
Declaro ter sido informado(a) de forma clara e detalhada sobre os objetivos, a justificativa, e o
desenvolvimento da entrevista, sendo garantido: o esclarecimento de dúvidas, a liberdade de deixar de
participar do estudo sem prejuízos, o anonimato, os preceitos éticos e legais (antes, durante e após o
desenvolvimento do estudo) e do uso de gravador.
Desta forma, concordo em participar deste estudo.
Assinatura do pesquisador em loco: ______________________________________________ Assinatura do participante: _______________________________________ Data: ___/___/___ Assinatura do coordenador do estudo: _______________________________________ Rua Tiradentes, 2617/408 Centro Uruguaiana/RS CEP 97510-501 E-mail: valdecircosta@unipampa.edu.b
UNIPAMPA - Campus Uruguaiana Endereço: BR 472 - Km 592 - Caixa Postal 118 - Uruguaiana - RS - CEP: 97500-970
Fone: (55) 3413-4321 / (55) 3414-1484
57
APÊNDICE B – Questionário da pesquisa 1ª parte
Universidade Federal do Pampa
Campus Uruguaiana
Curso de Enfermagem
QUESTIONÁRIO
1ª parte
Identificação do sujeito
a) Sexo: ( ) Feminino ( ) Masculino
b) Idade (em anos completos): ________ FORMAÇÃO:
c) Escolaridade: ( ) Ensino superior completo
d) Instituição de formação: ( ) Universidade Federal do Rio Grande do Sul – UFRGS ( ) Universidade Federal de Santa Maria – UFSM ( ) Universidade Federal de Pelotas – UFPel ( ) Universidade Federal do Rio Grande - FURG ( ) Universidade Regional Integrada – URI ( ) Universidade Regional da Campanha – URCAMP ( ) Outra. Qual?________________________________________
e) Ano de conclusão: ___________________________________________________
f) Pós-graduação: ( ) Sim ( ) Não Qual? Especialização: ( ) Sim ( ) Não Se sim, qual a área temática: ( ) Saúde do adulto ( ) UTI ( ) Saúde Pública ( ) Outras. Qual?________________________________________
g) Ano de conclusão: _________________________________________
h) Instituição: ( ) Universidade Federal do Rio Grande do Sul – UFRGS ( ) Universidade Federal de Santa Maria – UFSM ( ) Universidade Federal de Pelotas – UFPel ( ) Universidade Federal do Rio Grande - FURG ( ) Universidade Regional Integrada – URI ( ) Universidade Regional da Campanha – URCAMP ( ) Ensino a distância. Qual?________________________________________
58
( ) Outra. Qual?__________________________________________________
i) Mestrado: ( ) Sim ( ) Não
Se sim, qual a área temática: ( ) Saúde do adulto ( ) UTI ( ) Saúde Pública ( ) Outras. Qual?___________________________________________
j) Ano de conclusão: _________________________________________
k) Instituição: ( ) Universidade Federal do Rio Grande do Sul – UFRGS ( ) Universidade Federal de Santa Maria – UFSM ( ) Universidade Federal de Pelotas – UFPel ( ) Universidade Federal do Rio Grande - FURG ( ) Ensino a distância. Qual?________________________________________ ( ) Outra. Qual?__________________________________________________
l) Doutorado: ( ) Sim ( ) Não
Se sim, qual a área temática: ( ) Saúde do adulto ( ) UTI ( ) Saúde Pública ( ) Outras. Qual?___________________________________________
m) Ano de conclusão: _________________________________________
n) Instituição: ( ) Universidade Federal do Rio Grande do Sul – UFRGS ( ) Universidade Federal de Santa Maria – UFSM ( ) Universidade Federal de Pelotas – UFPel ( ) Universidade Federal do Rio Grande - FURG ( ) Ensino a distância. Qual?________________________________________ ( ) Outra. Qual?__________________________________________________
PROFISSIONAL
o) Instituição: ( ) Pública ( ) Privada
p) Tipo: ( ) Hospital
q) Setor: ( ) UCC ( ) UCM ( ) UTI ( ) Maternidade ( ) BC ( ) UPS ( ) UP
Outra. Qual?_________________________________________
r) Carga horária semanal: _____horas semanais
s) Tens outro vínculo empregatício: ( ) Sim ( ) Não Qual? ( ) Instituição Pública ( ) Instituição Privada
t) Tipo: ( ) Hospital ( ) UBS ( ) UBSF ( ) UE ( ) Outra. Qual?_________
u) Tempo de atuação em UTI _______________________________________________
59
APÊNDICE C – Questionário da pesquisa 2ª parte
Universidade Federal do Pampa
Campus Uruguaiana
Curso de Enfermagem
2ª parte
QUESTIONÁRIO
1. Por gentileza, discorra sobre as atividades que você desenvolve no seu
trabalho em relação ao processo de VM? - O que você faz?
2. Com quem você desenvolve as suas atividades em relação ao processo
de VM?
3. Como você desenvolve as suas atividades em relação ao processo de
VM?
4. Onde você desenvolve ou aplica o seu trabalho em relação ao processo
de VM?
5. Porque você desenvolve as suas atividades em relação ao processo de
VM?
60
ANEXO A – Carta de liberação do orientador do trabalho de conclusão de curso
CARTA DE LIBERAÇÃO DO ORIENTADOR DO TRABALHO DE
CONCLUSÃO DE CURSO
Declaro que as acadêmicas: Andréia Martins do Couto, Diana Conceição
Carvalho e Liamara Saikoski Noal, estão liberadas para entregar o Trabalho de
Conclusão de Curso, intitulado: “O conhecimento dos enfermeiros acerca da
Ventilação Mecânica: uma análise por meio do seu trabalho, para a banca
examinadora, composta pelos professores titulares: Anali Martegani Ferreira,
Cynthia Fontella Sant’ Anna e Carliuza Luna Fernandes. Salienta-se que a
apresentação para a banca será aos dezesseis dias do mês de dezembro de
dois mil e dez, às quatorze horas, no auditório do prédio 700 da Universidade
Federal do Pampa (UNIPAMPA), campus Uruguaiana, como pré requisito
acadêmico para obtenção do título de Bacharel em Enfermagem.
Uruguaiana, 14 de dezembro de 2010
______________________________________________________________
Professor Orientador Valdecir Zavarese da Costa
Universidade Federal do Pampa
Campus Uruguaiana