Post on 27-Sep-2020
UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS
FACULDADE DE CIÊNCIAS MEDICAS
VALQUÍRIA DA SILVA BENTO FERREIRA
AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DE VIDA DE PACIENTES COM CÂNCER DE RETO
EXTRAPERITONEAL SUBMETIDOS A TERAPIA NEOADJUVANTE, UTILIZANDO O INSTRUMENTO SF-36
EVALUATION OF THE QUALITY OF LIFE OF PATIENTS WITH EXTRAPERITONEAL RECTAL CANCER SUBMITTED TO NEOADJUVANT THERAPY APPLYING THE SF-36
INSTRUMENT
CAMPINAS
2019
VALQUÍRIA DA SILVA BENTO FERREIRA
AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DE VIDA DE PACIENTES COM CÂNCER DE RETO EXTRAPERITONEAL SUBMETIDOS A TERAPIA NEOADJUVANTE, UTILIZANDO
O INSTRUMENTO SF-36
EVALUATION OF THE QUALITY OF LIFE OF PATIENTS WITH
EXTRAPERITONEAL RECTAL CANCER SUBMITTED TO NEOADJUVANT THERAPY APPLYING THE SF-36 INSTRUMENT
Dissertação apresentada à Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas como parte dos requisitos exigidos para obtenção do título de Mestra em Ciências, na área de Oncologia.
Dissertation presented to the Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas as part of the requirements to obtain the title of Master in Sciences, in the Oncology area.
ORIENTADOR: PROF. DR. CLÁUDIO SADDY RODRIGUES COY ESTE TRABALHO CORRESPONDE À VERSÃO FINAL DA DISSERTAÇÃO DEFENDIDA PELA ALUNA VALQUÍRIA DA SILVA BENTO FERREIRA , E ORIENTADO PELO PROF. DR. CLÁUDIO SADDY RODRIGUES COY.
CAMPINAS
2019
Ficha catalográficaUniversidade Estadual de Campinas
Biblioteca da Faculdade de Ciências MédicasMaristella Soares dos Santos - CRB 8/8402
Ferreira, Valquiria da Silva Bento, 1988- F413a FerAvaliação da qualidade de vida de pacientes com câncer de reto
extraperitoneal submetidos a terapia neoadjuvante, utilizando o instrumentoSF-36 / Valquiria da Silva Bento Ferreira. – Campinas, SP : [s.n.], 2019.
FerOrientador: Cláudio Saddy Rodrigues Coy. FerDissertação (mestrado profissional) – Universidade Estadual de Campinas,
Faculdade de Ciências Médicas.
Fer1. Qualidade de vida. 2. Neoplasias retais. 3. Questionário SF-36. I. Coy,
Cláudio Saddy Rodrigues, 1961-. II. Universidade Estadual de Campinas.Faculdade de Ciências Médicas. III. Título.
Informações para Biblioteca Digital
Título em outro idioma: Evaluation of the quality of life of patients with extraperitonealrectal cancer submitted to neoadjuvant therapy applying the SF-36 instrumentPalavras-chave em inglês:Quality of lifeRectal neoplasmsSF-36 questionnaireÁrea de concentração: OncologiaTitulação: Mestra em CiênciasBanca examinadora:Cláudio Saddy Rodrigues Coy [Orientador]Carlos Augusto Real MartinezGeraldo Antonio Fiamenghi JuniorData de defesa: 29-07-2019Programa de Pós-Graduação: Assistência ao Paciente Oncológico
Identificação e informações acadêmicas do(a) aluno(a)- ORCID do autor: https://orcid.org/0000-0002-7435-2805- Currículo Lattes do autor: http://lattes.cnpq.br/9504470588903002
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COMISSÃO EXAMINADORA DA DEFESA DE MESTRADO/DOUTORADO
VALQUÍRIA DA SILVA BENTO FERREIRA
ORIENTADOR: PROF. DR. CLÁUDIO SADDY RODRIGUES COY
MEMBROS:
1. PROF. DR. CLÁUDIO SADDY RODRIGUES COY
2. PROF. DR. CARLOS AUGUSTO REAL MARTINEZ
3. DR. GERALDO ANTONIO FIAMENGHI JR Programa de Pós-Graduação em Assistência ao paciente oncológico da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas.
A ata de defesa com as respectivas assinaturas dos membros encontra-se no SIGA/ Sistema de Fluxo de Dissertação/Tese e na Secretaria do Programa da Unidade.
Data de Defesa: 29/07/2019
Aos pacientes, que contribuíram de maneira
sublime para esse estudo, em um momento
árduo de suas vidas.
AGRADECIMENTOS
À Deus, por ter reunido ao meu redor pessoas singulares, que tanto
admiro. Sobretudo por ter-me iluminado, fortalecido e guiado por caminhos
desafiadores.
Ao orientador Prof. Dr. Cláudio Saddy Rodrigues Coy, por abrir as portas
do ambulatório de câncer de reto da UNICAMP, permitindo a realização desse
estudo. Agradeço também pelas orientações, confiança e colaboração no
aprimoramento da minha formação acadêmica.
Ao Prof. Dr. Carlos Augusto Real Martinez, pela confiança, atenção,
incentivo e contribuição para o meu desenvolvimento científico desde antes desse
estudo.
À toda equipe do ambulatório de câncer de reto da UNICAMP, Cláudia
Fratta, Daniela Monaco, Felipe Osório Costa e Lilian Vital Pinheiro, pelo nosso dia-a-
dia, amizade, apoio e profissionalismo. Aos residentes da coloproctologia Natália
Mukai e Priscila Moraes, por todo auxílio. À equipe do Gastrocentro, Janice Assis e
Vitor pela amizade, pró-atividade e auxílio durante a realização do estudo.
À Laura Credidio, pela amizade, incentivo, por confiar em meu trabalho e
apresentar-me à equipe do ambulatório de câncer de reto.
À Daniéla Magro, membro da banca de qualificação, pelos pertinentes
apontamentos que enriqueceram esse estudo e aos membros da banca de defesa,
Prof. Dr. Geraldo Fiamenghi Júnior, Prof. Dr. Celso Garcia Júnior e Prof. Dr. Nelson
Filice de Barros, pela atenção e disponibilidade.
Ao meu querido esposo André Ferreira, meu grande incentivador, cujo
amor transcende a vida, agradeço pelo amor, motivação, dedicação e apoio.
Aos meus queridos pais Darci Bento e Cleuza Bento e ao meu irmão
Jonathan Bento, pelo apoio, amor incondicional e também por me proporcionarem
tranquilidade e conforto para concretizar essa etapa.
À psicanalista Martha Loosli Lopes Dias, cujos ensinamentos contribuíram
para minha formação profissional, afetuosa gratidão.
À Cristiane Della Costa, Gisele Clozer Pinheiro Garcia, Maria Della Costa,
Maria Paula de Brito Lira e Vanessa Juns Garcia pelo apoio, amizade e incentivo
durante todo o caminho percorrido até aqui, meu profundo agradecimento.
Ao Danillo Gabriel de Oliveira, pelo valioso auxílio, gratidão.
Aos amigos, que me apoiaram e compreenderam minha ausência pelo
tempo dedicado aos estudos.
Aos pacientes deste estudo, que com suas preciosas informações
tornaram possível a realização desse trabalho.
A todos, que de alguma forma, contribuíram para esta construção: amigos
e colegas, dentro e fora da UNICAMP.
“A mente que se abre a uma nova ideia jamais voltará
a seu tamanho original”.
Albert Einstein
RESUMO Atualmente, o câncer é uma das doenças mais temidas pela população, devido ao estigma negativo que ainda carrega. A literatura mostra que a qualidade de vida dos pacientes pode ser consideravelmente alterada durante o tratamento de câncer de reto, porém existem poucos estudos sobre avaliação da qualidade de vida em pacientes com câncer de reto submetidos à neoadjuvância e nenhum estudo aplicando o instrumento Medical Outcomes Study 36- Item Short-Form Health Survey (SF-36) antes e depois desse tratamento. Objetivo: avaliar a qualidade de vida de pacientes com câncer de reto extraperitoneal pré e pós terapia neoadjuvante utilizando o SF-36. Material e Métodos: Estudo de coorte prospectivo, realizado entre fevereiro de 2018 e março de 2019, com pacientes portadores de adenocarcinoma de reto oriundos do ambulatório de câncer de reto (Gastrocentro – Grupo de Coloproctologia – DMAD – FCM UNICAMP), submetidos a quimioterapia e radioterapia neoadjuvantes. As avaliações foram realizadas com aplicação do instrumento SF-36 em dois atendimentos: pré e pós neoadjuvância, sendo esta última realizada no período de três a quatro meses, após o término da terapia neoadjuvante. Os escores do instrumento foram obtidos em oito domínios: capacidade funcional, aspectos físicos, aspectos emocionais, dor, estado geral de saúde, vitalidade, aspectos sociais e saúde mental. Resultado: Participaram do estudo 73 pacientes, com idade média de 63 ± 11,39 anos, sendo predominante o sexo masculino (58,9%) e cor branca (78,1%). Para todos os domínios a pontuação foi acima de 50, indicando boa qualidade de vida. Quando se avaliou as diferenças entre as médias pré e pós terapia neoadjuvante, os domínios dor e vitalidade apresentaram melhora após a neoadjuvância (p<0,05). Após neoadjuvância, a cor teve efeito sobre a vitalidade (p<0,05), mostrando que brancos possuem mais vitalidade do que não brancos. Conclusão: A qualidade de vida manteve-se preservada e satisfatória na maioria dos domínios, apresentando melhora significativa na dor e na vitalidade após neoadjuvância. Palavras-chave: Qualidade de vida, câncer de reto, SF-36.
ABSTRACT
Currently, cancer is one of the most feared diseases by the population due to the negative stigma it still carries. The literature demonstrates that patients' quality of life can be considerably altered during the rectal cancer treatment, nevertheless there are few studies evaluating quality of life in patients with rectal cancer submitted to neoadjuvant and no study applying the Medical Outcomes Study 36- Item Short-Form Health Survey (SF-36) before and after this treatment. Objective: to evaluate the quality of life of patients with extraperitoneal rectal cancer pre and post neoadjuvant applying the SF-36 therapy. Material and methods: A prospective cohort study, performed between February 2018 and March 2019, with rectum adenocarcinoma patients from the rectum cancer outpatient (Gastrocentro - Coloproctology Group - DMAD - FCM UNICAMP), submitted to neoadjuvant chemotherapy and radiotherapy. The evaluations were performed with application of the SF-36 instrument in two visits: pre and post neoadjuvant, the latter being performed in the period of three to four months after the end of neoadjuvant therapy. The instrument scores were obtained in eight matters: functional capacity, physical aspects, emotional aspects, pain, general health, vitality, social aspects and mental health. Result: 73 patients took part in the study, with an average age of 63 ± 11.39 years old, predominantly male (58.9%) and white (78.1%). For all domains the score was above 50 indicating good quality of life. When evaluating the differences between the pre and post neoadjuvant therapy, the pain and vitality domains showed improvement after neoadjuvant (p <0.05). After neoadjuvant, color had an effect on vitality (p <0.05), showing that whites had more vitality than non-whites. Conclusion: Quality of life remains preserved and satisfactory in most domains, presenting significant improvement in pain and vitality after neoadjuvant.
Key-words: Quality of life, rectum cancer, SF-36.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
FIGURAS Figura 1 - Diagrama da população do estudo. ......................................................... 43
GRÁFICOS
Gráfico 1 - Média pré e pós terapia neoadjuvante. .................................................. 47
QUADROS Quadro 1 - Definição dos escores do instrumento SF-36......................................... 29
Quadro 2 - Pontuação de cada questão do instrumento SF-36. .............................. 37
Quadro 3 - Limite inferior e Score Range para o cálculo do Raw Scale. ................. 40
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Características demográficas dos 73 pacientes avaliados. ..................... 44
Tabela 2 - Comparação da faixa etária e cor da pele de acordo com o sexo,
utilizando o teste qui-quadrado e teste exato de Fisher........................... 44
Tabela 3 - Análise dos escores do instrumento SF-36, pré e pós terapia
neoadjuvante, utilizando o teste de Wilcoxon. ......................................... 46
Tabela 4 - Distribuição dos pacientes tratados de câncer de reto quanto à
questão número dois do instrumento SF-36 ("Comparada há um ano
atrás, como classificaria sua saúde agora"). ............................................ 48
Tabela 5 - Comparação dos escores do questionário pré neoadjuvância segundo
o sexo dos pacientes................................................................................ 49
Tabela 6 - Comparação dos escores do questionário pré neoadjuvância,
segundo a faixa etária dos pacientes. ...................................................... 50
Tabela 7 - Comparação dos escores do questionário pré neoadjuvância,
segundo a cor dos pacientes.................................................................... 50
Tabela 8 - Comparação dos escores do questionário pós neoadjuvância,
segundo o sexo dos pacientes. ................................................................ 51
Tabela 9 - Comparação dos escores do questionário pós neoadjuvância,
segundo a faixa etária dos pacientes. ...................................................... 51
Tabela 10 - Comparação dos escores do questionário pós neoadjuvância,
segundo a cor dos pacientes.................................................................... 52
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AS Aspectos Sociais
CAAE Certificado de Apresentação para Apreciação Ética
CCR Câncer Colorretal
CEP Comitê de Ética em Pesquisa
CF Capacidade Funcional
DMAD Disciplina de Moléstias do Aparelho Digestivo
EGS Estado Geral de Saúde
EORTC European Organization for Research and Treatment of Cancer
EORTC QLQ-
C30
European Organization for Research and Treatment of Cancer
Quality of Life Questionnaire Core 30 items
EORTC QLQ-
CR38
European Organization for Research and Treatment of Cancer
Quality of life Questionnaire Colorectal Cancer Module
ETM Excisão Total do Meso-reto
FCM Faculdade de Ciências Médicas
GHRI General Health Rating Index
IDH Índice de Desenvolvimento Humano
INCA Instituto Nacional de Câncer
JAMA Journal of the American Medical Association
LAE Limitação por Aspectos Emocionais
LAF Limitação por Aspectos Físicos
MHI Mental Health Inventory
MOS Medical Outcomes Study
NSABP National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project
OMS Organização Mundial da Saúde
QRT Quimioradioterapia
QV Qualidade de Vida
QVRS Qualidade de Vida Relacionado a Saúde
SF-12 12-Item Short Form Health Survey
SF-20 20-Item Short Form Survey
SF-36 Medical Outcomes Study 36 – Item Short-Form Health Survey
SM Saúde Mental
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
UNICAMP Universidade Estadual de Campinas
VIT Vitalidade
VR-12 12-Item Health Survey
W&W Watch-and-Wait
WHOQOL Group World Health Organization Quality of Life Group
WHOQOL-100 World Health Organization Quality of Life Instrument 100
items
WHOQOL-Bref World Health Organization Quality of Life Abbreviated
Instrument. Abbreviated version of the WHOQOL-100
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO................................................................................................
1.1. Aspectos epidemiológicos do câncer......................................................
1.2. Estratégia terapêutica para o câncer do reto distal.................................
1.3. Qualidade de vida....................................................................................
1.4. Qualidade de vida e câncer.....................................................................
1.5. Instrumentos para avaliação da qualidade de vida.................................
1.5.1. Instrumento Medical Outcomes Study Questionnaire 36-Item
Short Form Health Survey (SF-36)………………………................
1.5.1.1. SF-36 na literatura de câncer de reto...............................
1.6. Importância da qualidade de vida............................................................
2. JUSTIFICATIVA..............................................................................................
3. OBJETIVO.......................................................................................................
4. MATERIAIS E MÉTODOS...............................................................................
4.1. Tipo de estudo .........................................................................................
4.2. Local do estudo........................................................................................
4.3. Aspectos éticos.........................................................................................
4.4. Período do estudo....................................................................................
4.5. População do estudo................................................................................
4.6. Esquema de tratamento neoadjuvante.....................................................
4.7. Coleta de dados........................................................................................
4.8. Instrumento utilizado para avaliação da qualidade de vida .....................
4.8.1. Cálculo do escore do SF-36……………………………....................
4.9. Método estatístico.....................................................................................
5. RESULTADOS................................................................................................
17
17
18
20
23
25
25
29
31
32
33
34
34
34
34
34
34
35
35
36
36
40
42
5.1. Teste qui-quadrado e teste exato de Fisher.............................................
5.2. Teste Wilcoxon.........................................................................................
5.3. Avaliação da segunda questão do SF-36.................................................
5.4. Teste Mann-Whitney pré neoadjuvância..................................................
5.5. Teste Mann-Whitney pós neoadjuvância..................................................
6. DISCUSSÃO....................................................................................................
6.1. Limitações do estudo................................................................................
7. CONCLUSÃO..................................................................................................
8. REFERÊNCIAS...............................................................................................
9. ANEXOS..........................................................................................................
ANEXO A – Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) aprovado
ANEXO B – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE)
ANEXO C – Questionário SF-36
44
45
48
49
51
53
61
63
64
74
17
1. INTRODUÇÃO
1.1. Aspectos epidemiológicos do câncer
No Brasil, o câncer em geral se configura como uma questão de saúde
pública de proporções nacionais,1 com incidência e mortalidade crescendo
rapidamente não só no Brasil, mas no mundo todo 2.
Dentre todas as neoplasias malignas que acometem o ser humano, o
câncer colorretal (CCR) constitui-se em um importante problema de saúde da
população 3.
Um estudo epidemiológico mostrou que em 2018 foram diagnosticados
mais de 1,8 milhões de novos casos de CCR no mundo, e o que é mais impactante,
881.000 enfermos morreram em consequência da doença em 2018. Esses números
representam cerca de 1 morte a cada 10 casos de CCR diagnosticados. Em âmbito
geral, o CCR ocupa o terceiro lugar em termos de incidência, mas o segundo em
termos mortalidade 2.
Enquanto a maioria dos casos novos ocorre nos países mais
desenvolvidos, a maior quantidade de óbitos é observada nos países menos
desenvolvidos, refletindo o atraso no diagnóstico e a pior qualidade no atendimento
nessas regiões 2,5.
As taxas de incidência e mortalidade por CCR variam mundialmente
conforme o Índice de Desenvolvimento Humano (IDH) 2. Conforme Arnold et al. 6, é
possível identificar três padrões de distribuição da doença: (1) elevação das taxas de
incidência e mortalidade nas últimas décadas em países que tiveram uma rápida
transição econômica, como o Brasil; (2) aumento da incidência e diminuição da
mortalidade em países com alto IDH; e (3) diminuição das taxas de incidência e
mortalidade nos países com maior índice de IDH.
No Brasil, para os anos de 2018 e 2019, estimam-se 17.380 casos novos
de CCR em homens e 18.980 em mulheres, para cada ano do biênio. Esses valores
correspondem a um risco estimado de 16,83 casos novos a cada 100 mil homens e
17,90 para cada 100 mil mulheres. Assim, no Brasil o CCR já é o terceiro tipo de
18
câncer mais frequente em homens e o segundo entre as mulheres, excluindo o
câncer de pele não melanoma 5.
Considera-se que o CCR é uma doença multifatorial influenciada por
diversos fatores de risco, como: histórico pessoal de pólipo, CCR, doença
inflamatória intestinal, histórico familiar de CCR, síndromes hereditárias, etnia,
diabetes tipo 2, hábitos relacionados ao estilo de vida como sedentarismo,
tabagismo, obesidade, dieta rica em alimentos processados e carne vermelha,
consumo excessivo de bebidas alcoólicas, baixa ingestão de frutas e vegetais 5,7. O
risco de câncer colorretal também aumenta com a idade, sendo mais comum após
os 50 anos 7.
1.2. Estratégia terapêutica para o câncer do reto distal
O câncer de cólon e reto são de maneira epidemiológica comumente
agrupados como câncer colorretal (CCR). Considera-se que o reto é uma estrutura
localizada até 16 cm da borda anal e pode ser subdividido em duas partes:
intraperitoneal e porção extraperitoneal 8,9.
Após o diagnóstico da doença, o tratamento dependerá do estádio em
que a doença se encontra, localização e invasão locoregional, estado geral de saúde
do paciente e dos possíveis efeitos colaterais. O tratamento é baseado na remoção
cirúrgica com ou sem terapia neoadjuvante 10.
Neoplasias localizadas no reto distal, cursam com elevados índices de
morbidade e mortalidade, principalmente relacionadas às dificuldades técnicas no
seu tratamento, bem como aos elevados índices de recidiva locorregional 11,12.
Em 1990, o Journal of the American Medical Association (JAMA)13
publicou que as taxas de recidivas locais após procedimento cirúrgico excediam
50%, associadas à morbidade significativa e que estudos clínicos utilizando a terapia
adjuvante (quimioradioterapia pós-operatória) demonstraram menores taxas de
recidiva do tumor e aumento da sobrevida para grupos específicos de pacientes.
Assim determinou-se como abordagem padrão para câncer localmente avançado, a
terapia multimodal, utilizando cirurgia, radioterapia e quimioterapia.
19
Nos anos seguintes, com o objetivo de melhorar o tratamento do câncer
de reto distal, incorporaram-se diferentes protocolos de quimioterapia e radioterapia
(QRT) precedendo a intervenção cirúrgica 8,14.
Um estudo alemão realizado pelo German Rectal Cancer Study Group,
com 421 pacientes para tratamento pré-operatório de quimioradioterapia e 402
pacientes para tratamento pós-operatório, demonstrou que a neoadjuvância,
embora não tenha aumentando a sobrevida global, houve melhor controle local,
menor toxicidade e maior índice de preservação de esfíncter, favorecendo o
emprego de tratamento neoadjuvante no câncer de reto 15.
O estudo do National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project
(NSABP), com o intuito de definir qual seria o melhor tempo de realizar
quimioradioterapia, pré ou pós cirurgia no câncer de reto, avaliou 267 pacientes e os
resultados em 5 anos mostraram uma melhora significativa na sobrevida livre de
doença no grupo da neoadjuvância, com tendência de melhora em sobrevida global,
porém sem diferença estatisticamente significante 16.
Em 2004, Sauer et al.15 em seu estudo, compararam 421 pacientes que
receberam quimioradioterapia pré-operatória, com 402 pacientes que receberam
quimioradioterapia pós-operatória e concluiu que a quimioradioterapia pré-
operatória, melhorou o controle local e apresentou redução da toxicidade.
Considerando essas vantagens da quimioradioterapia neoadjuvante, ela
tornou-se a modalidade escolhida para tratamento do câncer de reto em estágio II
ou III na Alemanha, na maior parte da Europa e também nos Estados Unidos 17.
Habr-Gama18 corrobora com os achados acima, afirmando que a
quimioradioterapia pré-operatória possui várias vantagens quando comparada à
quimioradioterapia pós-operatória. Dentre as vantagens estão a redução da
toxicidade, diminuição da disseminação e estadiamento do tumor, menor recidiva
locorregional, melhora da sobrevida livre de doença e também possibilidade de
realização de um número maior de cirurgias com preservação de esfíncter.
Assim, considerando os diversos benefícios proporcionados pela terapia
neoadjuvante, esta juntamente com a técnica cirúrgica mais refinada de excisão total
do mesorreto (ETM), são atualmente consideradas como a estratégia preferida para
o tratamento do câncer de reto distal 18.
20
1.3. Qualidade de vida
O diagnóstico de câncer e todo o processo da doença são vivenciados
pelo paciente e também por sua família, como um período de muita angústia,
sofrimento e ansiedade. Além de lidar com o rótulo de uma doença dolorosa e fatal,
o indivíduo experimenta durante o tratamento, muitas vezes longo, perdas e diversos
outros sintomas que provocam prejuízos nas habilidades funcionais, vocacionais e
incertezas quanto ao futuro. Tornam-se também presentes, muitas fantasias,
preocupações com a morte, mutilação e, particularmente o medo da dor. 19.
Considera-se que a presença do câncer modifica todos os aspectos da vida do
paciente, podendo provocar significativas alterações em seu cotidiano, bem como
em sua integridade física e emocional, por dor, desconforto, desfiguração,
dependência e diminuição da autoestima, afetando a qualidade de vida em um curto
período de tempo 20.
Qualidade de vida é um tema cada vez mais difundido na sociedade,
apresentando na literatura, diversas abordagens e conceitualizações 21. A produção
sobre qualidade de vida, embora muito discutida nos meios acadêmicos, ainda é
relativamente recente e tem aumentado a cada ano 22.
De acordo com Costa Neto e Araújo, baseados na obra de Cummins
denominada Directory of instruments to measure quality of life and cognate areas,
existem registros sobre o termo qualidade de vida desde a década de 30, 23 mas foi
somente na década de 60 que o termo ganhou força, sendo utilizado em 1964 pelo
presidente dos Estados Unidos, Lyndon Johnson, ao declarar que os objetivos não
podem ser medidos pelo balanço dos bancos, mas sim pela qualidade de vida que
proporcionam às pessoas 24.
Em 1970 dobrou-se o número de instrumentos relacionados à qualidade
de vida, crescimento esse, possivelmente associado ao desenvolvimento da
psicologia da saúde. Iniciou-se nesse período, a aplicação dos instrumentos em uma
população com diferentes diagnósticos médicos 23.
Nas décadas de 80 e 90, prosseguiu a proliferação dos instrumentos,
sendo a designação qualidade de vida adotada sistematicamente. Diversos
elementos foram incluídos nas avaliações, inclusive o relacionamento do indivíduo
21
avaliado com a comunidade e sua atuação como cidadão 23. Ainda na década de 90,
o termo qualidade de vida passou a integrar de maneira mais intensa o cotidiano das
pessoas, fazendo parte de seus diálogos informais e também da mídia em geral.
Observou-se ainda, uma crescente produção de material científico de qualidade,
buscando a relação da qualidade de vida com questões biológicas, culturais e
sociais 25.
A crescente preocupação com a qualidade de vida, é proveniente de
movimentos da ciência humana e biológica, no sentido de valorizar parâmetros mais
amplos do que aumentar a expectativa de vida 21. Alguns autores abordam a
qualidade de vida, como sinônimo de saúde, já outros a consideram um conceito
amplo, no qual as questões de saúde fazem apenas parte 24. De acordo com
Farquhar,26 o tema qualidade de vida possui marcante falta de consenso conceitual,
devido a sua complexidade e utilização por diversas áreas de estudo. Estudiosos do
tema têm buscado e sugerido diferentes metodologias, para o tratamento científico
de um conceito tão complexo, que possui a subjetividade como característica
importante 21.
Para Dimenäs et al.,27 a qualidade de vida pode constituir-se de três
fatores principais: bem-estar subjetivo, a saúde e o bem-estar social. O bem-estar
subjetivo, se refere à percepção da situação de vida, crença e valores do indivíduo.
A saúde, é considerada como bem estar físico e mental, e não apenas ausência de
doença. O bem-estar social, se refere ao relacionamento do indivíduo com o
ambiente em que vive.
Segundo Day e Jankey,28 a abordagem psicológica, busca indicadores
que tratam das reações subjetivas de um indivíduo às suas vivências, dependendo
em primeiro lugar, da experiência direta da pessoa, cuja qualidade de vida está
sendo avaliada e indica como as populações percebem suas próprias vidas,
felicidade e satisfação.
A medicina, por sua vez, já incluiu o tema qualidade de vida na sua
prática profissional 29. Considerar a qualidade de vida durante o tratamento, surgiu
como resultado da consciência médica, de que os tratamentos, embora estendendo
a vida, podem reduzir sua qualidade. Atualmente, considera-se que os benefícios
proporcionados pelo tratamento, devem ser maiores do que o sofrimento envolvido.
22
Para Urbach,30 as questões relacionadas à qualidade de vida vêm
despertando interesse para áreas de especialidades cirúrgicas em função de suas
implicâncias individuais, sociais e econômicas.
Embora saúde e qualidade de vida sejam muitas vezes consideradas
como sinônimos, são conceitos que apresentam especificidades, mas possuem
relação entre si 21. Existem muitas evidências científicas na literatura que mostram a
contribuição da saúde na qualidade de vida dos indivíduos 31.
Analisando de maneira ampla o conceito de qualidade de vida, entende-
se que se trata de uma representação social criada a partir de parâmetros subjetivos
e objetivos. São parâmetros subjetivos: bem-estar, realização pessoal, amor, prazer
e felicidade; já os parâmetros objetivos, possuem como referência a satisfação das
necessidades básicas e das necessidades criadas pelo nível de desenvolvimento
econômico e social da sociedade 29.
Conforme Gill e Feinstein,32 apesar de haver numerosas definições, não
existe uma definição de qualidade de vida que seja amplamente aceita. No entanto
está cada vez mais claro, que a qualidade de vida não inclui apenas fatores
relacionados à saúde, como bem-estar físico, funcional, emocional e mental, mas
também, outros elementos importantes da vida dos indivíduos como trabalho,
família, amigos, e circunstâncias do cotidiano, sempre considerando que a
percepção pessoal de quem pretende se investigar é fundamental.
Ainda que existam divergências conceituais para qualidade de vida,
parecem ser aceitos pelas diferentes concepções, três aspectos fundamentais: (1) a
existência de aspectos objetivos e subjetivos; (2) multidimensionalidade; (3)
presença de dimensões positivas e negativas 24,25.
Assim, considerando esses aspectos, um exemplo a ser utilizado é o
conceito preconizado pelo grupo da Organização Mundial da Saúde (OMS) chamado
World Health Organization Quality of Life Group (WHOQOL Group),33 no qual a
qualidade de vida reflete “a percepção do indivíduo de sua posição na vida no
contexto da cultura e sistema de valores nos quais ele vive e em relação aos seus
objetivos, expectativas, padrões e preocupações”. Considerou-se esse conceito para
o presente estudo.
23
A partir da qualidade de vida, surge a qualidade de vida relacionada à
saúde (QVRS), utilizada frequentemente na literatura, com objetivos similares ao
conceito geral, mas também implicando em aspectos relacionados à enfermidades
ou intervenções em saúde 34. Conceitualmente a QVRS é centrada na avaliação
subjetiva do sujeito, ligada ao impacto que o estado de saúde possui sobre sua
capacidade de viver de maneira plena 24.
Em oncologia, a qualidade de vida define-se como a percepção subjetiva
que o indivíduo possui de suas incapacidades e satisfação atual, permitindo que o
mesmo se considere bem ou não, comparando-se ao que percebe como possível ou
ideal 20.
1.4. Qualidade de vida e câncer
Os indivíduos possuem metas e objetivos durante a vida e conforme
Calman,35 a qualidade de vida trata da diferença entre as expectativas dos
indivíduos e as experiências atuais dos mesmos. O estudo de Calman 35 sobre
pacientes com câncer, mostrou que a diferença entre a expectativa do paciente e
sua realidade variava com o decorrer do tempo. Quando a saúde melhorava ou
piorava em decorrência do tratamento ou progressão da doença, suas expectativas
também poderiam melhorar ou piorar.
Com o adoecimento, as expectativas do paciente, podem não ser iguais
às idealizadas por ele, gerando frustração, limitação e dependência 36. Quanto maior
a distância entre o idealizado e o que é possível de se realizar, pior é a qualidade de
vida 37. A diferença pode ser diminuída melhorando a função do paciente ou
modificando suas expectativas 38.
Krouse 39 mostra diversos problemas que afetam a qualidade de vida de
pacientes com tumores no trato gastrointestinal. Além de lidar com um diagnóstico
que ameaça sua perspectiva de vida, o paciente precisa se ajustar a doença, a
procedimentos diagnósticos e a intervenções terapêuticas. Esse comprometimento
da função gastrointestinal e necessidade de ajuste psicossocial, podem afetar o
paciente, sua família e círculos sociais, podendo levar ao isolamento, depressão,
ansiedade e uma alteração na dinâmica familiar, até mesmo durante o horário das
24
refeições, que é fundamental para a função familiar saudável. Assim, o contexto
social e cultural, em que o paciente e sua família deve lidar com o câncer
gastrointestinal é de relevância psicossocial. Os problemas de saúde que podem
levar à preocupação do paciente e da família incluem dor, fadiga e perda de peso
significativa. O conjunto de sintomas de dor, depressão e fadiga é comum em muitos
tipos de câncer. Os sintomas mais comumente associados a cânceres
gastrointestinais, como náuseas e vômitos, distensão abdominal, diarréia e
constipação, causam grande sofrimento. Para o câncer de cólon e reto, os sinais e
sintomas incluem alteração nos hábitos intestinais, sangramento retal, anorexia,
perda de peso e dor abdominal 39.
A maioria dos pacientes oncológicos experimentará diversos sintomas
devido à própria doença ou à toxicidade do tratamento. Esses sintomas quando não
aliviados, causam prejuízo na qualidade de vida e capacidade funcional do paciente.
Os sintomas também podem interromper o tratamento e influenciar negativamente
na sua eficácia. O manejo ideal dos sintomas depende de uma avaliação frequente e
acurada dos sintomas, assim como da comunicação eficiente entre pacientes e
profissionais de saúde 40.
As mudanças que acontecem no estilo de vida do paciente oncológico,
juntamente com a perda da visão de si como pessoa saudável, fazem com que o
mesmo vivencie o processo do luto. O luto pode ser compreendido como um
cruzamento de reações psíquicas conscientes e inconscientes provocadas por uma
perda significativa. Geralmente é vivenciado como um processo angustiante, que
transcende o âmbito individual e repercute na vida de todos os que convivem com a
pessoa enlutada. Embora faça parte da existência humana, é uma experiência árdua
e inexprimível 41
Sobre o procedimento cirúrgico, os pacientes submetidos à amputação
abdominoperineal do reto devem adaptar-se a uma colostomia definitiva. Mesmo os
pacientes submetidos a cirurgias preservadoras do esfíncter anal devem adaptar-se
a uma situação em que a urgência para evacuar, episódios de incontinência e
aumento dos movimentos intestinais podem estar presentes 42.
Considera-se portanto, que o cuidado interdisciplinar, é imperativo para
garantir o melhor resultado 39.
25
1.5. Instrumento para avaliação da qualidade de vida
Segundo Farquhar,26 existem diversas formas de se avaliar a qualidade
de vida, não havendo medidas como padrão-ouro. Na literatura especializada,
crescem o número de publicações sobre novos instrumentos de avaliação,
específicos para populações ou pessoas afetadas por quadros patológicos. Os
instrumentos para avaliação da qualidade de vida mudam conforme a abordagem e
objetivos do estudo 21.
Para avaliar a qualidade de vida em grandes populações, uma das formas
mais tradicionais é o Índice de Desenvolvimento Humano (IDH), um indicador
sintético, resultante de uma composição de variáveis 29. O IDH possui algumas
limitações e mesmo ampliando a perspectiva sobre o desenvolvimento humano,
ainda não abrange todos os seus aspectos e não representa o nível de felicidade
das pessoas 43.
Instrumentos específicos como o Medical Outcomes Study Questionnaire
36-Item Short Form Health Survey (SF-36) para avaliação da qualidade de vida
relacionada à saúde e do World Health Organization Quality of Life Instrument 100
items (WHOQOL-100) e World Health Organization Quality of Life Abbreviated
Instrument (WHOQOL-Bref) para avaliação da qualidade de vida geral, são
tentativas de padronização das medidas permitindo comparação entre estudos 21.
1.5.1. Instrumento Medical Outcomes Study Questionnaire 36-Item Short Form Health Survey (SF-36)
A RAND Corporation, localizada nos Estados Unidos, realizou um estudo
observacional de dois anos com pacientes portadores de condições crônicas, tais
como, hipertensão, doença coronariana, diabetes e depressão. Esse estudo ficou
conhecido como The Medical Outcomes Study (MOS) 44,45.
O MOS formado por 149 itens de avaliação de saúde 46 foi testado em
mais de 22.000 pacientes 47,48. As principais medidas do MOS, representam o
26
resultado de vários anos de experiência, no desenvolvimento de medidas de
qualidade de vida relacionada à saúde (QVRS) na RAND 48.
O MOS foi projetado para ajudar a compreender, quais os componentes
específicos da saúde, que afetam os resultados do tratamento. Um dos principais
objetivos do MOS, foi analisar variações nos resultados dos pacientes e desenvolver
ferramentas práticas para monitorização dos resultados de saúde dos pacientes 45.
Com o intuito de se obter um questionário menos extenso, o MOS
originou outras versões do instrumento inicialmente com 18, 20 e 36 possibilitando a
avaliação da qualidade de vida em diversas condições 47,49. Posteriormente o SF-36
originou versão de 12 itens 50.
O instrumento de 36 itens denominado SF-36 foi publicado em 1992,
descrito pelos pesquisadores John E. Ware e Cathy D. Sherbourne 49.
O instrumento SF-36 possui versão validada no Brasil por Ciconelli em
1997 47,51.
O SF-36, trata-se de um instrumento genérico, utilizado para avaliar de
forma ampla e completa a qualidade de vida. Possui fácil compreensão e aplicação.
Os 36 itens do instrumento são englobados em oito domínios: capacidade funcional
(10 itens), aspectos físicos (4 itens), aspectos emocionais (3 itens), dor (2 itens),
estado geral de saúde (5 itens), vitalidade (4 itens), aspectos sociais (2 itens), saúde
mental (5 itens) e mais uma questão de avaliação comparativa entre as condições
de saúde atual e à de um ano atrás, possibilitando uma mensuração completa da
qualidade de vida. Esse instrumento avalia tanto aspectos negativos (doença) como
os aspectos positivos referente ao bem-estar 47,52.
Ware et al.53 propuseram a classificação dos domínios em dois grandes
componentes: Físico e Mental. O Componente Físico, inclui os domínios capacidade
funcional, aspectos físicos, dor e estado geral da saúde (este último pode estar
também relacionado ao componente mental). O Componente Mental, engloba os
domínios saúde mental, aspectos emocionais, aspectos sociais e vitalidade (estes
dois últimos podem estar relacionados também ao componente físico). Esta
separação possui o intuito de visualizar de maneira geral esses dois importantes
componentes, que podem estar envolvidos de maneira distinta em várias patologias.
Sobre a característica de cada domínio é importante ressaltar que: 47
27
As questões que avaliam a capacidade funcional foram adaptadas sem
modificações da escala MOS e consistem em avaliar as dificuldades que o paciente
possui em realizar atividades em um dia comum, que vão desde o banho até
atividades vigorosas que exigem muito esforço físico.
O domínio referente à limitação por aspectos físicos, possui suas
questões baseadas no instrumento 20-Item Short Form Survey (SF-20) e busca
avaliar as limitações físicas através da quantidade de tempo que o paciente se
dedica ao seu trabalho ou a outras atividades e se o mesmo teve algum problema ou
dificuldade ao exercê-las.
O domínio dor, possui suas questões baseadas no instrumento SF-20,
buscando avaliar a intensidade da dor nas últimas quatro semanas e a interferência
da mesma nas atividades diárias do paciente.
As questões do domínio estado geral de saúde, foram reproduzidas do
questionário General Health Rating Index (GHRI) e possuem como finalidade avaliar
a percepção do paciente sobre sua saúde (variando de excelente a muito ruim) a
visão de si mesmo como pessoa saudável ou doente e sua perspectiva de melhora.
No domínio vitalidade, as questões são derivadas do questionário de
avaliação de saúde mental, Mental Health Inventory (MHI) e consistem em avaliar
como o paciente se sente, com tudo que tem acontecido com ele durante as últimas
4 semanas, considerando o vigor, a força de vontade para realização das atividades,
a energia, o esgotamento e o cansaço.
As questões do domínio aspecto social, foram baseadas no instrumento
SF-20 e buscam avaliar de que maneira e quanto tempo, a saúde física ou
emocional do paciente interferiram em suas atividades sociais, em relação à família,
amigos ou em grupo. Esse domínio visa analisar a integração do paciente no
ambiente social e se sua participação está sendo prejudicada.
O domínio limitação por aspectos emocionais, possui suas questões
baseadas no instrumento SF-20, buscando avaliar dificuldades que o paciente
possui na realização do trabalho ou outra atividade regular diária devido a problemas
emocionais, como se sentir deprimido ou ansioso.
O domínio saúde mental evidencia nervosismo, desânimo, tranquilidade,
felicidade, bem como depressão. Esse domínio possui cinco itens que são os
28
mesmos utilizados no instrumento SF-20, mudando apenas em sua apresentação.
Esses itens resumem o questionário de avaliação de Saúde Mental de 38 itens
(MHI-38), onde é possível avaliar importantes dimensões de saúde mental, que são
respectivamente: sofrimento psicológico (ansiedade, depressão, alterações
comportamentais ou descontrole emocional) e bem-estar psicológico (afeto positivo
geral e laços emocionais) 54.
Ware,55 realiza a definição dos escores conforme o quadro 1.
29
Escolheu-se o SF-36 para o presente estudo, por ser um instrumento
reconhecido internacionalmente, que possui fácil compreensão, aplicação rápida,
alto padrão de confiabilidade e também por ser considerado o mais utilizado entre os
instrumentos genéricos para avaliação da qualidade de vida 56,57.
1.5.1.1. SF-36 na literatura de câncer de reto
Para avaliação da qualidade de vida é possível utilizar instrumentos
genéricos ou específicos. Os instrumentos genéricos foram desenvolvidos para
demonstrar o impacto de uma doença sobre a vida de pacientes em uma grande
30
variedade de população, além de cobrirem ampla área das dimensões de qualidade
de vida em um único instrumento como, por exemplo, o SF-36. 58
Em 2002 Garrat et al.,59 realizaram um estudo para avaliar o crescimento
das medidas de qualidade de vida, foram analisados 3.921 que descreviam a
avaliação da qualidade de vida utilizando instrumentos de medição, onde o SF-36
assumiu a primeira posição de instrumento mais utilizado, sendo responsável por
mais de 10% dos relatórios, valor equivalente a 408 registros até o ano 2000.
O SF-36 é o instrumento genérico de qualidade de vida mais amplamente
avaliado, com mais de 4.000 publicações e 2.060 citacões desde 1988 60. O SF-36
tem sido utilizado por pesquisadores em diversas patologias 49,61.
Já considerando a literatura internacional, em 2001 Camilleri-Brennan e
Steele,62 utilizaram o SF-36 para realizar uma análise prospectiva da qualidade de
vida e sobrevida após a excisão mesorretal do câncer de reto.
Em 2012 Nisar et al.,63 utilizaram o SF-36 em um estudo que visava
determinar se a radioterapia neoadjuvante está associada a um risco aumentado de
vazamento de anastomose para pacientes com câncer de reto submetidos à
ressecção restauradora.
Em 2014, Saito et al.,64 investigaram a longo prazo os resultados
oncológicos, funcionais e de qualidade de vida após ressecção interesfincteriana de
câncer de reto, publicando seus achados no Annals of Surgical Oncology.
Contudo, conforme Ciconelli et al.,51 a contribuição do instrumento SF-36
no estudo e avaliação da qualidade de vida, se dá pelo seu valor em representar os
conceitos, mais frequentemente mensurados nos inquéritos populacionais.
Apesar do SF-36 ser muito utilizado para avaliar a qualidade de vida de
pacientes com diversas doenças internacionalmente, inclusive o câncer, no Brasil
encontraram-se poucos estudos utilizando esse instrumento para avaliação de
pacientes com câncer colorretal.
No Brasil, Santos,42 em sua dissertação de mestrado, no ano de 2003,
utilizou o questionário SF-36 para avaliar a qualidade de vida de pacientes com
câncer colorretal que concluíram o tratamento com intenção curativa.
31
O SF-36, possui qualidade psicométrica e validade atestadas61,
permitindo comparações com outros estudos, mas é importante lembrar que este
instrumento, assim como muitos outros, também possui limitações, pois ao trabalhar
com indicadores, deixam de avaliar as especificidades do indivíduo no contexto da
avaliação. 65
1.6. Importância da qualidade de vida
A avaliação precisa da qualidade de vida é fundamental para melhorar a
compreensão de como diferentes intervenções terapêuticas, influenciam os
resultados dos pacientes 66.
A avaliação da qualidade de vida em pacientes oncológicos, também é
importante para fornecer informações para tomada de decisões referentes ao
tratamento, monitorar efeitos colaterais indesejados e também indicar quando são
necessárias as intervenções para melhorar a qualidade de vida 67.
32
2. JUSTIFICATIVA
A literatura mostra que por diversos motivos a qualidade de vida dos
pacientes pode ser consideravelmente alterada durante o tratamento de câncer de
reto, porém existem poucos estudos sobre avaliação da qualidade de vida em
pacientes com câncer de reto submetidos à neoadjuvância e nenhum utilizando o
instrumento SF-36. Assim, torna-se importante estudar a qualidade de vida em um
local especializado de tratamento, para ampliar o conhecimento sobre as reais
implicações do tratamento na qualidade de vida dos pacientes.
33
3. OBJETIVO
Avaliar a qualidade de vida de pacientes com câncer de reto
extraperitoneal pré e pós terapia neoadjuvante, utilizando o instrumento SF-36.
34
4. MATERIAIS E MÉTODOS
4.1. Tipo de estudo
Trata-se de um estudo de coorte prospectivo.
4.2. Local de estudo
O estudo realizou-se no ambulatório de câncer de reto do Grupo de
Coloproctologia (DMAD) da Faculdade de Ciências Médicas, da Universidade
Estadual de Campinas (FCM-UNICAMP).
4.3. Aspectos éticos
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da
UNICAMP com protocolo de pesquisa registrado pelo número do CAAE:
79826517.8.0000.5404. Os indivíduos elegíveis para o estudo, foram convidados a
participar do mesmo, após devidamente informados sobre a pesquisa, sobre seus
direitos como participantes e terem assinado o termo de consentimento livre e
esclarecido (TCLE).
4.4. Período do estudo
O estudo realizou-se entre fevereiro de 2018 e março de 2019.
4.5. População do estudo
Portadores de adenocarcinoma de reto oriundos do ambulatório de câncer
de reto (Gastrocentro - Grupo de Coloproctologia – DMAD – FCM UNICAMP).
35
Critérios de inclusão:
Pacientes com câncer do reto localizados abaixo da reflexão peritoneal,
maiores de 18 anos, submetidos à quimioradioterapia neoadjuvante.
Critérios de exclusão:
Indivíduos que já iniciaram o tratamento (quimioterapia, radioterapia e
cirurgia), pacientes que não concluíram o protocolo de quimioradioterapia proposto e
àqueles que possuíam condição psíquica que possibilitasse a compreensão do
questionário aplicado.
4.6. Esquema de tratamento neoadjuvante
No ambulatório de câncer de reto do Grupo de Coloproctologia (DMAD)
da FCM-UNICAMP, após o estadiamento, os pacientes foram submetidos à
radioterapia e à quimioterapia neoadjuvantes. A quimioterapia consistiu de
fluropirimidina (5-FU) por cinco semanas concomitantes a radioterapia. A
radioterapia foi realizada pelo aparelho de acelerador linear com software para
programação 3D conformacional. A dose total de radiação pélvica foi de 50.4 Gy,
aplicados em 28 sessões consecutivas de 1,8 Gy cada uma.
4.7. Coleta de dados
A coleta de dados foi realizada durante a permanência do paciente no
ambulatório para atendimento médico, visando proporcionar maior conforto ao
paciente e diminuir a abstenção. A primeira aplicação do instrumento SF-36 foi
realizada antes do atendimento médico e também precedendo o atendimento
psicológico, eliminando possível viés no estudo e a segunda aplicação foi realizada
posteriormente. As avaliações foram realizados sempre pelo pesquisador principal,
em uma sala com portas fechadas, visando diminuir interferências, maximizar a
compreensão das questões, possibilitando o paciente trazer sua intimidade para
questões abordadas pelo instrumento.
36
As avaliações ocorreram em dois atendimentos: pré e pós neoadjuvância,
sendo esta última realizada no período compreendido entre três a quatro meses,
após o término da terapia neoadjuvante.
Durante a primeira avaliação, realizou-se a apresentação pessoal e
profissional do pesquisador, esclareceu-se ao paciente o objetivo da pesquisa, seu
cunho voluntário e a preservação do anonimato. Na primeira avaliação também
coletou-se a assinatura no termo de consentimento livre e esclarecido.
4.8. Instrumento utilizado para avaliação da qualidade de vida
Para coleta de dados, aplicou-se o questionário multidimensional Medical
Outcomes Study 36- Item short- Form Health Survey (SF-36), que possui sua versão
validada no Brasil por Ciconelli et al 51.
Para avaliação dos resultados, após aplicação do instrumento, é fornecido
um escore para cada questão respondida e posteriormente esses escores
transformam-se em uma escala de 0 a 100, considerando o pior estado de saúde = 0
e melhor estado de saúde = 100, em cada dimensão que compõe a qualidade de
vida, ou seja, cada dimensão é analisada separadamente, evitando o erro de não se
identificar o verdadeiro problema ou até mesmo subestimá-lo 47,68,69.
Assim, estipulou-se um valor de corte de 50 para identificar os pacientes
que estão melhores e os que estão piores. Os pacientes que pontuaram com menos
que 50 estariam com a qualidade de vida pior e aqueles que pontuaram acima de 50
estariam com boa qualidade de vida 57.
4.8.1. Cálculo do escore do SF-36
A tabulação dos dados seguem os critérios de interpretação conforme
instruções disponibilizadas por Ciconelli 47
.
37
Fase I: Ponderação dos dados.
Cada pergunta do instrumento é corrigida e pontuada, de acordo com o
quadro 2:
Quadro 1 - Pontuação de cada questão do instrumento SF-36.
Questão Pontuação
01
Se a resposta for: 1 = 5,0 2 = 4,4 3 = 3,4 4 = 2,0 5 = 1,0
02 Manter o mesmo valor
03 Soma de todos os valores
04 Soma de todos os valores
05 Soma de todos os valores
06 Se a resposta for: 1 = 5 2 = 4 3 = 3 4 = 2 5 = 1
07 Se a resposta for: 1 = 6,0 2 = 5,4 3 = 4,2 4 = 3,1 5 = 2,2 6 = 1,0
(Continua)
38
(continuação)
Questão Pontuação
08 A resposta da questão 8 depende da nota da questão 7: Se 7=1 e 8=1 o valor da questão é 6 Se 7=2 a 6 e 8=1 o valor da questão é 5 Se 7=2 a 6 e 8=2 o valor da questão é 4 Se 7=2 a 6 e 8=3 o valor da questão é 3 Se 7=2 a 6 e 8=4 o valor da questão é 2 Se 7=2 a 6 e 8=5 o valor da questão é 1 Se a questão 7 não for respondida, o escore da questão 8 passa a ser o seguinte: Se a resposta for 1 a pontuação será 6 Se a resposta for 2 pontuaçao será 4,75 Se a resposta for 3 a pontuação será 3,5 Se a resposta for 4 a pontuação será 2,25 Se a resposta for 5 a pontuação será 1,0
09 Nessa questão a pontuação para os itens a,d,e,h deverá seguir a seguinte orientação: Se a resposta for 1 o valor será 6 Se a resposta for 2 o valor será 5 Se a resposta for 3 o valor será 4 Se a resposta for 4 o valor será 3 Se a resposta for 5 o valor será 2 Se a resposta for 6 o valor será 1 Para os demais itens (b,c,f,g,i) o valor será mantido o mesmo .
10 Considerar o mesmo valor
11 Nesta questão os itens deverão ser somados, porém nos itens b e d deve-se seguir a seguinte pontuação: Se a resposta for 1 o valor será 5 Se a resposta for 2 o valor será 4 Se a resposta for 3 o valor será 3 Se a resposta for 4 o valor será 2 Se a resposta for 5 o valor será 1
Fonte: Ciconelli ,1997 61.
39
Fase II:
Nessa fase os valores das questões anteriores transformam-se em uma
escala de 0 a 100 para cada domínio, considerando o pior estado de saúde = 0 e o
melhor = 100.
Cálculo do Raw Scale
Chama-se de Raw Scale porque o valor final não apresenta nenhuma
unidade de medida.
Fórmula para cálculo de Domínio:
Domínio: Valor obtido nas questões correspondentes – limite inferior x100
Variação (Score Range)
Exemplo de Cálculo:
Considerando os dados:
Capacidade funcional = 21 (número fictício)
Limite Inferior = 10
Variação = 20
Capacidade funcional = 21-10 x 100 = 55 20
Na fórmula, os valores de limite inferior e variação (Score Range) são
fixos e encontram-se no quadro 3.
40
Quadro 2 - Limite inferior e Score Range para o cálculo do Raw Scale.
Domínio Pontuação da(s)
questão (ões) correspondente
Limite Inferior
Variação (Score Range)
Capacidade funcional 03 10,30 20
Limitação por aspectos físicos 04 4,8 4
Dor 07+08 2,12 10
Estado geral de saúde 01+11 5,25
20
Vitalidade 09 (somente p/ os itens a + e + g +i)
4,24 20
Aspectos sociais 06+10 2,10 8 Limitação por aspectos emocionais
05 3,6 3
Saúde mental 09 ( somente p/ os itens b + c + d + f+ h ) 5,30 25
Fonte: Ciconelli, 1997 61.
A questão número 02 não é incluída nos cálculos dos domínios, sendo
utilizada apenas para avaliar o quanto a saúde do indivíduo está melhor ou pior
comparada a um ano atrás.
Sobre dados perdidos, se algum item não for respondido, pode-se
considerar a questão, se esta tiver sido respondida em mais de 50% dos itens,
substituindo o valor pela média 61.
4.9. Método estatístico
Os dados registrados no instrumento SF-36 com seus respectivos
escores foram revisados manualmente pela pesquisadora responsável e em seguida
transcritos e organizados em planilha automatizada no programa Computacional
Excel para Mac, versão 12.2.0 (Microsoft Corporation, WA, USA, 2007-2008).
41
Os dados do programa Computacional Excel foram repassados ao
software SPSS Statistics para Mac, versão 25 (IBM Corporation, NY, USA, 2018) no
qual foi feita a análise estatística dos dados.
Os dados foram analisados descritivamente por freqüências absolutas (n)
e relativas (%). As variáveis categóricas foram apresentadas em percentagens, e o
teste qui-quadrado foi utilizado para avaliar a associação entre os grupos (sexo,
faixa etária e cor da pele). O teste exato de Fisher foi utilizado quando uma das
freqüências esperadas foi inferior a 5.
Para comparação de duas amostras relacionadas (médias das variáveis
pré e pós terapia neoadjuvante), primeiramente executou-se o teste de normalidade
Shapiro-Wilk com objetivo de verificar se havia aderência dos escores à curva de
distribuição normal.
Obteve-se um valor de p <0,05 indicando que os dados não seguem uma
distribuição normal. Assim, utilizou-se o teste não paramétrico de Wilcoxon, para
avaliar a magnitude das diferenças.
Para apresentação dos dados utilizou-se a média, desvio-padrão, valores
máximos e mínimos, mediana, primeiro e terceiro quartil, diferença entre as médias
e valor de p.
Para comparar os escores de qualidade de vida segundo o sexo, faixa
etária e cor da pele, foi utilizado o teste de Mann-Whitney. Os dados obtidos foram
expostos em média, desvio padrão, valores máximos e mínimos e também valor de
p.
O nível de significância estatística assumido para as análises foi de p <
0,05.
42
5. RESULTADOS
No período compreendido entre fevereiro de 2018 a março de 2019,
participaram do estudo 82 pacientes com câncer de reto. Entretanto, 9 pacientes
foram excluídos do estudo pois realizaram cirurgia antes de responder ao segundo
questionário. Sendo assim, permaneceram no estudo 73 pacientes que ocupam
funções no trabalho de nível operacional a administrativo, bem como aposentados.
Um diagrama dos pacientes está ilustrado na Figura 1.
43
A tabela 1 aponta que dos 73 pacientes que participaram do estudo, 43
eram do sexo masculino (58,9%). A idade média do grupo estudado foi de 63 anos e
desvio padrão de 11,39 (idade mínima: 29 e máxima de 84 anos). Sobre a cor 57
(78,1%) eram brancos, e 16 (21,9%) não brancos. Na categoria não brancos estão
inseridos 12(16,4%) pardos, 3(4,1%) negros e 1(1,4%) amarelo.
Figura 1 - Diagrama da população do estudo.
44
5.1. Teste qui-quadrado e teste exato de Fisher
A tabela 2 mostra a comparação da faixa etária e cor da pele dos
pacientes de acordo com o sexo, onde não há diferença estatisticamente significante
e portanto não existe associação entre as variáveis.
Tabela 1 - Características demográficas dos 73 pacientes avaliados.
Tabela 2 - Comparação da faixa etária e cor da pele de acordo com o sexo, utilizando o teste qui-quadrado e teste exato de Fisher.
45
5.2. Teste Wilcoxon
A tabela 3 apresenta a análise descritiva dos escores (média e desvio
padrão) obtidos com o instrumento SF-36, assim como mínimo e máximo, percentis,
diferença entre as médias e valor de p obtido com teste de Wilcoxon pelo sistema
SPSS.
46
Tabela 3 - Análise dos escores do instrumento SF-36, pré e pós terapia neoadjuvante, utilizando o teste de Wilcoxon.
47
A partir da análise dos resultados, a tabela 3 e o gráfico 1 revelam a
distribuição dos escores médios de cada domínio do SF-36, pré e pós
neoadjuvância, onde é possível observar que no primeiro questionário, os domínios
que tiveram menor resultado foram a limitação física (52,74), dor (60,34), vitalidade
(69,80) e aspecto emocional (69,86).
No segundo questionário assim como no anterior, a limitação física
(58,56), a dor (66,55) e a vitalidade (73,56), mantiveram a posição de menor
resultado comparado com os demais domínios, mas obtiveram melhora em
comparação com o primeiro questionário. O aspecto emocional, foi o domínio que
obteve melhor resultado (78,54) na comparação das médias, após a terapia
neoadjuvante.
A capacidade funcional (77,60) e a saúde mental (75,51) também
apresentaram melhora após a realização da terapia neoadjuvante, porém não
significante. O estado geral de saúde (77,90) teve uma pequena alteração positiva e
52,74
60,34
69,8
69,86
71,12
74,73
77,53
78,6
58,56
66,55
73,56
78,54
75,51
77,6
77,9
76,03
0 20 40 60 80 100
Limitação física
Dor
Vitalidade
Limitação emocional
Saúde mental
Capacidade funcional
Estado geral de saúde
Aspectos sociais
Média pré e pós terapia neoadjuvante
Avaliação pós Terapia Neoajduvante Avaliação pré Terapia Neoadjuvante
Gráfico 1 - Média pré e pós terapia neoadjuvante.
48
no aspecto social (76,03) ocorreu uma alteração negativa, ambos sem diferenças
significativas. Em todos os domínios o valor máximo foi 100 e o valor mínimo 0. Para
todos os domínios a pontuação foi acima de 50.
Em suma, quando se avaliou as diferenças entre as médias pré e pós
terapia neoadjuvante, apenas a dor e a vitalidade foram maiores e estatisticamente
significantes, apresentando melhora.
5.3. Avaliação da segunda questão do SF-36
A segunda questão do SF-36 não é computada em nenhuma escala, mas
serve como parâmetro para avaliar se ocorreram mudanças na saúde do paciente.
Como pode ser observado na Tabela 4, na avaliação pré neoadjuvância, a maioria
dos pacientes referiu que a saúde está um pouco pior comparada há um ano atrás.
Já na avaliação pós neoadjuvância, a maioria respondeu que a saúde está quase a
mesma, ou seja, que não ocorreram mudanças na saúde no último ano, porém,
observou-se que comparando a avaliação pré e pós, a resposta que mais cresceu foi
a de muito melhor, e a resposta que mais diminuiu foi a de um pouco pior, indicando
que muitos pacientes perceberam melhora em sua saúde.
Tabela 4 - Distribuição dos pacientes tratados de câncer de reto quanto à questão número dois do instrumento SF-36 ("Comparada há um ano atrás, como classificaria sua saúde agora").
49
5.4. Teste Mann-Whitney pré neoadjuvância
A tabela 5 mostra a comparação dos escores do questionário pré
neoadjuvância segundo o sexo dos pacientes, onde as diferenças não foram
estatisticamente significantes.
Tabela 5 - Comparação dos escores do questionário pré neoadjuvância segundo o sexo dos pacientes.
50
A tabela 6 mostra a comparação dos escores do questionário pré
neoadjuvância segundo a faixa etária dos pacientes, onde as diferenças não foram
estatisticamente significantes.
A tabela 7 mostra a comparação dos escores do questionário pré
neoadjuvância segundo a cor dos pacientes, onde as diferenças não foram
estatisticamente significantes.
Tabela 6 - Comparação dos escores do questionário pré neoadjuvância, segundo a faixa etária dos pacientes.
Tabela 7 - Comparação dos escores do questionário pré neoadjuvância, segundo a cor dos pacientes.
51
5.5. Teste Mann-Whitney pós neoadjuvância
A tabela 8 mostra a comparação dos escores do questionário pós
neoadjuvância segundo o sexo dos pacientes, onde as diferenças não foram
estatisticamente significantes.
A tabela 9 mostra a comparação dos escores do questionário pós
neoadjuvância segundo a faixa etária dos pacientes, onde as diferenças não foram
estatisticamente significantes.
Tabela 9 - Comparação dos escores do questionário pós neoadjuvância, segundo a faixa etária dos pacientes.
Tabela 8 - Comparação dos escores do questionário pós neoadjuvância, segundo o sexo dos pacientes.
52
A tabela 10 mostra a comparação dos escores do questionário pós
neoadjuvância segundo a cor dos pacientes, mostrando uma diferença significante
para vitalidade.
Tabela 10 - Comparação dos escores do questionário pós neoadjuvância, segundo a cor dos pacientes.
53
6. DISCUSSÃO
Conforme pesquisas realizadas, existe uma carência de estudos
avaliando a qualidade de vida de pacientes após a neoadjuvância. Herman et al.,70
em sua análise de qualidade de vida, também afirmou que os estudos existentes
que examinam o efeito da quimioradioterapia neoadjuvante para o câncer de reto na
qualidade de vida do paciente são limitados. Assim, considerando a literatura
nacional e internacional, não foram encontrados estudos avaliando a qualidade de
vida pré e pós terapia neoadjuvante utilizando o questionário SF-36, caracterizando
esse estudo como pioneiro.
Encontraram-se artigos nacionais utilizando o SF-36, o EORTC QLQ-C30
e o EORTC QLQ-CR38 para avaliar pacientes com câncer de reto após a
cirurgia36,42,71,72.
Nos artigos internacionais, encontrou-se também o SF-36, o EORTC
QLQ-C30 e o EORTC QLQ-CR38 avaliando pacientes após a cirurgia 62,70,73–77 e
outro estudo comparando a qualidade de vida de pacientes “watch-and-wait” com
um grupo de pacientes que foram submetidos a quimioradioterapia e cirurgia 78.
Nos poucos estudos apresentados na literatura referente utilização SF-36
em pacientes com câncer de reto, não foram feitas associações do instrumento com
idade, sexo e cor, impossibilitando maiores correlações com o estudo atual.
O câncer colorretal é um dos tipos de cânceres invasivos mais comuns e
também é responsável por considerável morbidade física e psicossocial.
Compreender a qualidade de vida dos pacientes portadores desse tipo de câncer é
essencial para avaliar o impacto total da doença sobre os indivíduos, seus familiares
e também a comunidade.
O estudo sobre qualidade de vida em pacientes com câncer de reto
extraperitoneal realizado no Ambulatório de Câncer de Reto do Grupo de
Coloproctologia (DMAD) da Faculdade de Ciências Médicas, da Universidade
Estadual de Campinas (FCM-UNICAMP), permitiu uma visão ampla das
características dos pacientes atendidos e tratados.
54
No presente estudo, foram avaliados 73 pacientes com câncer de reto
extraperitoneal. Referente às características demográficas, nessa população foi
predominante o sexo masculino (58,9%) em relação ao feminino (41,1%) de acordo
com estudo internacionais,2 porém contrariamente ao que ocorre na maioria dos
estudos nacionais 5.
Outro dado demográfico importante é a cor, sendo predominante branco
(78,1%) em relação ao não branco (21,9%) onde pardo corresponde a (16,4%),
negro (4,1%) e amarelo (1,4%). Dados semelhantes foram encontrados no estudo
de Santos (2003) onde branco equivale a (82,2%) e não branco (17,8%) 42.
Em outro estudo sobre análise comparativa das características clínicas,
anátomo-patológicas e sobrevida, entre pacientes com câncer colorretal, abaixo e
acima de 40 anos de idade, realizado por Lupinacci et al. em 2003,79 a cor branca
também foi predominante na população estudada, (68,2%) pacientes no grupo
abaixo de 40 anos e (78,8%) no grupo acima de 40 anos. Já nos Estado Unidos,
conforme levantamento feito pela American Câncer Society 7 as pessoas negras
possuem maior incidência de câncer colorretal.
Corroborando com a consideração de que o câncer é uma doença crônica
degenerativa, associada ao envelhecimento, manifestando-se na maioria das vezes
após os 50 anos,80,81 a média de idade no grupo estudado foi de 63 ± 11,39 anos,
com idade mínima de 29 anos e máxima de 84 anos. Observou-se que a média de
idade, ou incidência encontrada na literatura varia entre 60-79 anos e a taxa de
incidência difere de país para país 82.
No público avaliado, ao comparar as variáveis qualitativas de faixa etária,
cor e gênero, o teste estatístico de qui-quadrado e o teste exato de Fisher
mostraram que não existe associação entre elas.
Como na literatura não há nenhum trabalho anterior que tenha utilizado o
questionário SF-36 para avaliação de pacientes com câncer de reto pré e pós
neoadjuvância, comparou-se a título ilustrativo o comprometimento da qualidade de
vida dos pacientes com câncer de reto submetidos a neoadjuvância com estudos de
pacientes submetidos a neoadjuvância e cirurgia. Também comparou-se o presente
estudo com outros que utilizaram os instrumentos EORTC QLQ-C30 e EORTC QLQ-
CR38. Isso é possível pois, por ser um questionário genérico, os conceitos do SF-36
55
não são específicos para uma determinada idade, doença ou grupo de tratamento,
portanto permite comparações entre diferentes tratamentos 83.
Em 2003, Santos 42 avaliou pacientes submetidos à terapia neoadjuvante
combinada à cirurgia de câncer colorretal utilizando o SF-36, e verificou que em
cinco domínios do instrumento, os pacientes com idade abaixo de 60 anos
apresentaram médias superiores às dos pacientes com 60 anos ou mais.
O estudo atual está de acordo com esses achados, pois os pacientes com
idade igual ou abaixo de 50 anos pontuaram melhor do que os pacientes com idade
superior a 50 anos em seis domínios no questionário pré neoadjuvância e sete
domínios no questionário pós neoadjuvância. Já os pacientes acima de 50 anos,
pontuaram melhor no questionário pré neoadjuvância os domínios dor e estado geral
de saúde. No questionário pós neoadjuvância, pacientes acima de 50 anos
pontuaram melhor somente no estado geral de saúde, porém de acordo com o teste
de Mann Whitney a pesquisa atual revelou que, quando comparada a idade com os
domínios do SF-36 não houve diferença estatisticamente significante acima ou
abaixo de 50 anos.
Ainda no estudo de Santos,42 pacientes do sexo feminino apresentaram
médias inferiores às dos pacientes do sexo masculino em todas as escalas do SF-
36. No instrumento EORTC QLQ-C30, mulheres apresentaram mais dor e dispnéia.
Resultados semelhantes foram encontrados em outros estudos. No
estudo de Apolone et al.,84 que utilizou o EORTC QLQ-C30, o gênero masculino
também associou-se a uma melhor qualidade de vida.
Fleishman e Lawrence,85 sugerem que a diferença entre os gêneros pode
ser atribuída à postura estóica adotada pelos homens, evitando respostas que
impliquem fraqueza e dependência.
A pesquisa atual, revelou que a pontuação dos homens no questionário
pré neoadjuvância, foi mais alta que a das mulheres em sete dos oito domínios. As
mulheres pontuaram melhor somente no domínio da dor. No questionário pós
neoadjuvância, os homens também pontuaram melhor em seis domínios. As
mulheres pontuaram melhor em aspecto físico e novamente em dor, porém sem
significância estatística.
56
Ainda analisando o estudo de Santos, 42 observou-se que os pacientes
brancos apresentaram médias inferiores às dos pacientes não brancos em todas as
escalas do SF-36.
No presente estudo pacientes não brancos pontuaram melhor em todos
os domínios do questionário pré neoadjuvância. No questionário pós neoadjuvância,
a média do estado geral de saúde foi semelhante entre brancos e não brancos, mas
nos domínios capacidade funcional, aspectos físicos, dor, aspectos sociais, aspectos
emocionais e saúde mental, os pacientes não brancos pontuaram melhor, porém
sem significância estatística. No domínio vitalidade, pacientes brancos pontuaram
melhor, apresentando média de 73,56 em relação aos pacientes não brancos que
apresentaram média de 72,79, com diferença estatisticamente significativa de 0,046,
indicando que a cor teve efeito sobre a vitalidade, mostrando que pacientes brancos
possuem mais vitalidade do que não brancos após terapia neoadjuvante.
O paciente oncológico além de lidar com o estigma de uma doença
dolorosa e fatal, experimenta vários sintomas, perdas, preocupações e medo.
Conforme Cardoso e Santos,86 quando se recebe um diagnóstico de uma doença
com um prognóstico tão reservado como o câncer, o indivíduo e sua família o
vivenciam, muitas vezes, como uma “sentença de morte”, como se fosse uma
interrupção da linha de continuidade da saúde, uma experiência que gera sofrimento
psíquico. Esse sofrimento está associado à perda de sonhos e planos futuros e
também à quebra da crença infundada de que doenças fatais só acontecem com
outras pessoas, o que pode iniciar o processo de enlutamento.
Em 2006, o estudo qualitativo de Dunn,87 que avaliou as dimensões
psicossociais de pacientes com câncer colorretal, identificou que 50% dos pacientes
relatam mudanças no estado psicológico devido ao diagnóstico, mais
especificamente depressão e ansiedade sobre o futuro.
Outro estudo realizado em 2014 por Santos et al.72 no Brasil, que buscou
avaliar a qualidade de vida, dor, depressão e ansiedade em 41 pacientes com
câncer de reto médio e inferior, submetidos à intervenção cirúrgica com intenção
curativa, utilizando o EORTC QLQ-C30 e O EORTC QLQ-CR38, Escala Visual
Analógica e Inventários de Depressão e Ansiedade de Beck, concluiu que 47% dos
pacientes apresentaram depressão e 39% ansiedade, identificando correlação entre
esse fatores e os que influenciam a qualidade de vida.
57
Essa vivência de perdas e limitações são observadas no presente estudo,
onde a primeira avaliação apresenta menores escores na limitação física, dor e
vitalidade, sendo este último domínio associado ao componente físico e mental.
Ao serem avaliados os escores médios obtidos nos diversos domínios do
instrumento SF-36, no início do tratamento antes da terapia neoadjuvante e três a
quatro meses após seu término, os domínios da qualidade de vida avaliados que
mostraram diferença estatística significante foram: dor e vitalidade. Os demais
domínios como a capacidade funcional, limitação física, estado geral de saúde,
limitação emocional e saúde mental, tiveram aumento em suas médias, porém sem
diferença estatística significante. O domínio aspecto social teve sua média
diminuída, porém também não foi estatisticamente significante.
Observou-se que após a neoadjuvância houve melhora do componente
físico e metal, proporcionando alivio da dor e redução da sua interferência em
atividades diárias e melhora da vitalidade, onde o paciente se sente melhor, com
mais vigor, força de vontade para realização das atividades, mais energia, reduzindo
o esgotamento e o cansaço.
Após a neoadjuvância é crescente o número de pacientes que percebem-
se com a saúde melhor, comparando as condições de saúde atual e à de um ano
atrás, conforme achados referente à segunda questão do SF-36.
Observou-se também que a qualidade de vida está sob forte influência da
subjetividade, pois conteúdos emocionais e religiosos, embora esse não fosse o foco
do estudo, estiveram muito presente durante as avaliações, principalmente ao
responder a questão número 11, letra c, que questiona se o indivíduo acha que sua
saúde irá piorar. Esse achado também pode ser observado no estudo de Souza 36.
Em seu estudo, Dunn et al. 87 relatam que os pacientes oncológicos
possuem grandes benefícios utilizando o suporte espiritual para superar o sofrimento
relacionado à doença.
Além disso, a Sultan et al.88 destacam que um suporte emocional
adequado, está associado a uma melhor qualidade de vida após a vivência do
câncer.
Sabe-se que a quimioterapia é um tratamento sistêmico que possui
considerável impacto sobre a divisão das células tumorais, causa toxicidade pelo
58
efeito deletério sobre a divisão das células normais do corpo como, a medula óssea
ou trato gastrointestinal 89. De modo semelhante, a radioterapia também ocasiona
alterações como resultado da radiação local que pode comprometer a funcionalidade
do paciente 90.
Nesse estudo a quimioradioterapia não comprometeu a funcionalidade do
paciente e mesmo com a complexidade do tratamento de câncer de reto, as
medidas de qualidade de vida melhoraram após o tratamento, assim como no
estudo de Hupkens et al.78, sendo uma motivação para o intenso trabalho
multidisciplinar necessário para o tratamento da doença.
Conforme estudo de Hupkens et al.78 que em 2017 analisou a qualidade
de vida de pacientes com câncer de reto em dois grupos: 41 pacientes após “watch-
and-wait” (grupo W&W) e 41 pacientes após quimioradioterapia e cirurgia (grupo
ETM). O grupo W&W apresentou menor escore de dor que o grupo ETM (36,8
versus 44,2 pontos, p = 0,08), melhor desempenho físico (W&W: 46,3 versus ETM:
35,8, p = 0,04), função funcional (W&W: 46,4 versus ETM: 35,7, p = 0,04) e função
cognitiva (W&W: 47,5 versus ETM: 35,5, p = 0,02), em comparação com o grupo
ETM, de acordo com o questionário EORTC QLQ-C30. Além disso, o grupo W&W
teve significativamente um melhor estado de saúde global (W&W: 45,9 versus ETM:
35,9, p = 0,05). Considerando o questionário SF-36, o grupo W&W relatou melhor
função física (W&W: 46,6 versus ETM: 34,13, p = 0,02), papel físico (W&W: 47,4
versus ETM: 34,5, p = 0,01) e papel emocional (W&W: 45,3 versus ETM: 36,6, p =
0,004) em comparação com o grupo ETM.
Herman em 2013,70 avaliou a qualidade de vida de 50 pacientes com
câncer retal localmente avançado em três momentos: pré neoadjuvância, durante a
neoadjuvância e um mês após a conclusão da neoadjuvância e mostrou que a
qualidade de vida global diminuiu significativamente durante a QRT (-9,50, p=
.0024), mas retornou à linha de base um mês após o término do tratamento (-0,33,
p= .9205). O funcionamento físico (-8,93, p=.0014) e o desempenho funcional (-
11,00, p=.0010) também mostraram comprometimento significativo durante a
radioterapia, mas também retornaram aos níveis basais 1 mês após o tratamento. O
Funcionamento emocional, cognitivo e social não mudaram significativamente.
Machado e Sawada 91 em 2008, constataram em seu estudo de qualidade
de vida aplicando o questionário EORTC QLQ-C30, que pacientes submetidos a
59
quimioterapia tiveram a função física, cognitiva e social diminuídas, mas a redução
nessas funções não impactaram negativamente na qualidade de vida global dos
pacientes, pois os mesmos tiveram escores de estado geral de saúde e qualidade
de vida maiores após o tratamento, demonstrando que a quimioterapia teve um
impacto positivo na qualidade de vida.
Em 2018, Souza,36 avaliando a qualidade de vida de pacientes com
câncer de reto, aplicou o EORTC QLQ-C30 e EORTC QLQ-CR38 em 29 pacientes
em três momentos: no inicio do tratamento, três meses após a cirurgia e 12 meses
após a cirurgia. Considerando o questionário EORTC QLQ-C30 pré neoadjuvância,
a média da escala de estado geral de saúde, emocional e dor, foram menores do
que as médias observadas nesse estudo. Já a escala de função física e social,
foram maiores. Considerando o questionário do estudo de Souza EORTC QLQ-C30,
aplicado após três meses de cirurgia e o questionário pós neoadjuvância desse
estudo, observou-se que o estudo de Souza obteve médias maiores no estado geral
de saúde, função física e social. O estudo presente obteve melhores médias no
aspecto emocional e dor. Assim, Souza concluiu que o estado geral de saúde
melhorou após três meses de tratamento e também após 12 meses, não havendo
deterioração em nenhuma escala, corroborando com os dados obtidos nesse
estudo.
Sendo a variância da pontuação do instrumento SF-36 de 0 a 100,
estipulou-se um valor de corte igual a 50 para definir se os pacientes estão melhores
ou piores. Os pacientes abaixo de 50 pontos foram considerados com a QV ruim e
acima de 50 considerados com QV boa. Sendo assim, foi verificado que para o
grupo total, a pontuação ficou acima da média de corte de 50 pontos, ou seja, os
pacientes referiam uma boa QV.
Um estudo realizado em 2011 por Domati et al.,74 realizou um
levantamento a longo prazo de pacientes com câncer colorretal curável avaliando
sua qualidade de vida. Os resultados sugerem que a maioria dos indivíduos, cinco
anos após o tratamento do câncer colorretal (cirurgia, quimioterapia e radioterapia),
retornam a uma vida quase normal, sem mudança de hábitos ou estilo de vida. Essa
conclusão positiva pode ser vista como um efeito composto de vários fatores,
incluindo uma melhor educação dos pacientes, melhorias das técnicas cirúrgicas,
juntamente com o manejo da dor e a possibilidade de cuidados de apoio.
60
Em 2016, Adams et al.92 avaliou a qualidade de vida e mortalidade de
sobreviventes de câncer colorretal em Seattle cinco anos após o diagnóstico,
utilizando o instrumento 12-Item Health Survey (VR-12), que foi adaptado do 12-Item
Short Form Health Survey (SF-12). Os resultados mostraram que em média a QV
dos sobreviventes a longo prazo do câncer colorretal aproxima-se do estado da
população em geral. No entanto, alguns indivíduos, particularmente aqueles com
comorbidades, obesos, fumantes, com mais idade e menor escolaridade
apresentaram QV baixa.
Os achados do presente estudo mostram que o paciente inicia o
tratamento com alterações em componentes físicos e mentais, como dor e perda da
vitalidade, mas após a terapia neoadjuvante nota-se significativa melhora nesses
domínios. Por mais agressivo que possa ser o tratamento, o alívio da dor provocada
pelo câncer e melhora da vitalidade, justificam seu tratamento.
Sobre o SF-36, Ciconelli 61 em estudo realizado em 1997 para tradução
do SF-36, descreveu o mesmo como um instrumento de fácil administração e
compreensão. O presente estudo corrobora com esses achados, pois o instrumento
foi facilmente aplicado e os pacientes obtiveram boa compreensão sobre as
questões abordadas, evidenciando que o SF-36 é aplicável para avaliar as várias
dimensões da qualidade de vida de pacientes brasileiros portadores de câncer de
reto extraperitoneal.
Observou-se durante o desenvolvimento do estudo, que a maior parte dos
pacientes, vivenciam o processo da doença como um período de ansiedade e
angústia, muitas vezes reprimida, reduzindo sua qualidade de vida. No entanto, o
acolhimento da equipe de saúde, o esclarecimento das dúvidas, as informações
fornecidas sobre a doença e o tratamento, associados à terapêutica realizada,
contribuíram para o restabelecimento da qualidade de vida do paciente.
Em síntese, o conhecimento proporcionado por esse estudo possibilita a
orientação de pacientes quanto à patologia ou à contenção da progressão da
mesma, à diminuição das limitações impostas pela doença e também do sofrimento.
Acredita-se que o objetivo principal do estudo tenha sido atingido e espera-se
expandir o conhecimento sobre o impacto da terapia neoadjuvante, de forma a
contribuir com a saúde e o desenvolvimento do indivíduo acometido pelo câncer.
61
6.1. Limitações do estudo
Entre as limitações deste estudo, podemos citar a dificuldade para
encontrar parâmetros que pudessem comparar os achados, uma vez que não se
conhece outros estudos brasileiros avaliando a qualidade de vida após
neoadjuvância utilizando o SF-36. Por isso, em algumas situações, os resultados
aqui apresentados são comparados a estudos que utilizam outros questionários
como o EORTC QLQ-C30 e EORTC QLQ-CR38 para avaliação da qualidade de
vida.
O SF-36, também possui limitação, pois deixa de avaliar as
especificidades do indivíduo no contexto da avaliação. Conforme Costa et al.65 os
instrumentos existentes para avaliação da qualidade de vida, não conseguem
registrar os significados subjetivos expostos pelos indivíduos, até mesmo quando os
instrumentos focalizam seu estado emocional, de saúde, status econômico e
capacidade física.
Pode-se citar como exemplo nesse estudo, que alguns pacientes que
estão na fase de luto chamada negação, responderam ao primeiro questionário SF-
36 como se não houvessem limitações por aspectos emocionais, interferindo na
média final da dimensão analisada, subestimando-a.
Assim, a verbalização dos pacientes com suas próprias palavras,
permitem uma melhor e mais completa experiência, apontando para sugestões de
estudos também qualitativos,93 pois é necessário compreender e interpretar a
dimensão cultural do indivíduo, que é constituída pelas suas motivações, valores e
crenças 65.
Considera-se que a perspectiva do paciente é essencial para se
estabelecer uma compreensão adequada da qualidade de vida dos pacientes com
câncer colorretal 87.
Em suma, recomenda-se para pesquisas futuras, o uso do SF-36
juntamente com uma pesquisa qualitativa e também instrumentos específicos da
62
doença, para melhor caracterização dos dados e estabelecimento de intervenções
para melhoria da qualidade de vida de pacientes oncológicos.
63
7. CONCLUSÃO
Tendo em vista o resultado obtido com o instrumento SF-36 aplicado pré
e pós terapia neoadjuvante, concluiu-se que a qualidade de vida manteve-se
preservada e satisfatória na maioria dos domínios, apresentando melhora
significativa na dor e na vitalidade após neoadjuvância.
64
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92. Adams SV, Ceballos R, Newcomb PA. Quality of Life and Mortality of Long-Term Colorectal Cancer Survivors in the Seattle Colorectal Cancer Family Registry. Montazeri A, organizador. PLoS ONE [Internet]. 2 de junho de 2016 [citado 25 de junho de 2019];11(6):e0156534. Disponível em: https://dx.plos.org/10.1371/journal.pone.0156534
93. González E, Holm K, Wennström B, Haglind E, Angenete E. Self-reported wellbeing and body image after abdominoperineal excision for rectal cancer. Int J Colorectal Dis [Internet]. outubro de 2016 [citado 25 de junho de 2019];31(10):1711–7. Disponível em: http://link.springer.com/10.1007/s00384-016-2628-0
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ANEXOS
ANEXO A – Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) aprovado
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ANEXO B – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) TERMODECONSENTIMENTOLIVREEESCLARECIDO
QualidadedeVidaempacientesoncológicos:umavisãopsicológica
ValquíriadaSilvaBentoNúmerodoCAAE:79826517.8.0000.5404
Você está sendo convidado a participar como voluntário de uma pesquisa. Este documento,chamadoTermodeConsentimentoLivreeEsclarecido,visaassegurarseusdireitoscomoparticipanteeéelaboradoemduasvias,umaquedeveráficarcomvocêeoutracomopesquisador. Por favor, leia com atenção e calma, aproveitando para esclarecer suas dúvidas. Se houverperguntas antes ou mesmo depois de assiná-lo, você poderá esclarecê-las com o pesquisador. Sepreferir,podelevaresteTermoparacasaeconsultarseusfamiliaresououtraspessoasantesdedecidirparticipar.Nãohaveránenhumtipodepenalizaçãoouprejuízosevocênãoaceitarparticiparouretirarsuaautorizaçãoemqualquermomento.Justificativaeobjetivos:
O projeto é importante para contribuição e expansão do conhecimento sobre o papel dapsicologianaáreadasaúdeeseusbenefícios,deformaacontribuircomasaúdeeodesenvolvimentodaqualidadedevidadosindivíduos. Oobjetivogeraldestetrabalho,éestudareavaliaraqualidadedevidadospacientesoncológicoseainfluênciadapsicologia.Procedimentos: Participandodoestudovocêestásendoconvidadoa:responderoinstrumentoSF-36(MedicalOutcomesStudy36-Itemshort-FormHealthSurvey)–VersãovalidadanoBrasil,duranteatendimentopsicológico. O estudo será realizado durante a rotina do participante, em consulta médica noAmbulatóriodeNeoplasiasdoRetonoGastrocentro–UNICAMPeestima-sede15a25minutosparapreenchimentodoquestionário.Oquestionárioserárealizadoaté4vezes,dependendodotratamentodoparticipante.Omaterialseráarmazenadopelopesquisadorpeloprazomínimode5anos,conformeResoluçãodoCFPn.º007/2003.Desconfortoseriscos:
Apesquisanãoapresentariscosprevisíveis.Benefícios:
Apesquisatemcomobenefícioajudaraciênciacompreenderaspectospsicológicosassociadosà Qualidade de Vida, bem como oferecer acolhimento ao participante, através do atendimentopsicológico,contribuindoparaaevoluçãodotratamento.
Acompanhamentoeassistência:
Após o encerramento da pesquisa, caso sejam detectadas situações que indiquem anecessidade de uma intervenção (médica, pedagógica, nutricional, psicológica, fisioterápica,fonoaudiológicaououtra),serárealizadoodevidoencaminhamento.Sigiloeprivacidade: Vocêtemagarantiadequesuaidentidadeserámantidaemsigiloenenhumainformaçãoserádadaaoutraspessoasquenãofaçampartedaequipedepesquisadores.Nadivulgaçãodosresultadosdesseestudo,seunomenãoserácitado. Osresultadosdoestudopoderãofazerpartedoprontuáriomédico,desdequenãoviolemocódigodeéticaprofissionaldopsicólogo. Rubrica do pesquisador:______________ Rubrica do participante:______________
Versão: março-2016 Página 1 de 2
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RessarcimentoeIndenização: Você terá a garantia ao direito a indenização diante de eventuais danos decorrentes dapesquisa.Contato:
Emcasodedúvidas sobreapesquisa, vocêpoderáentraremcontato comapesquisadoraValquíriadaSilvaBentoouProf.Dr.ClaudioSaddyRodriguesCoy,noAmbulatóriodeNeoplasiasdoReto,localizadonoGastrocentro–UNICAMP.Endereço:R.CarlosChagas,420-CidadeUniversitária,Campinas - SP, 13083-878. Tel.: (19) 3521-1383 ou (19) 3521-8563. E-mail:valquiriabento@hotmail.com
Emcasodedenúnciasoureclamaçõessobresuaparticipaçãoesobrequestõeséticasdoestudo,vocêpoderáentraremcontatocomasecretariadoComitêdeÉticaemPesquisa(CEP)daUNICAMPdas08:30hsàs11:30hsedas13:00hsas17:00hsnaRua:TessáliaVieiradeCamargo,126;CEP13083-887Campinas–SP;telefone(19)3521-8936ou(19)3521-7187;e-mail:cep@fcm.unicamp.br.OComitêdeÉticaemPesquisa(CEP).
Opapel doCEPé avaliar e acompanhar os aspectos éticos de todas as pesquisas envolvendosereshumanos.AComissãoNacionaldeÉticaemPesquisa(CONEP),temporobjetivodesenvolveraregulamentação sobre proteção dos seres humanos envolvidos nas pesquisas. Desempenha umpapelcoordenadordarededeComitêsdeÉticaemPesquisa(CEPs)dasinstituições,alémdeassumirafunçãodeórgãoconsultornaáreadeéticaempesquisas
Consentimentolivreeesclarecido:
Após ter recebido esclarecimentos sobre a natureza da pesquisa, seus objetivos, métodos,benefícios previstos, potenciais riscos e o incômodo que esta possa acarretar, aceito participar edeclaro estar recebendo uma via original deste documento assinada pelo pesquisador e pormim,tendotodasasfolhaspornósrubricadas:
Nomedo(a)participante:________________________________________________________
Contatotelefônico:_____________________________________________________________
e-mail(opcional):______________________________________________________________
_______________________________________________________Data:____/_____/______.(AssinaturadoparticipanteounomeeassinaturadoseuRESPONSÁVELLEGAL)ResponsabilidadedoPesquisador:
Asseguro tercumpridoasexigênciasdaresolução466/2012CNS/MSecomplementaresnaelaboração do protocolo e na obtenção deste Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.Asseguro,também,terexplicadoefornecidoumaviadestedocumentoaoparticipante.Informoqueo estudo foi aprovado pelo CEP perante o qual o projeto foi apresentado e pela CONEP, quandopertinente.Comprometo-meautilizaromaterialeosdadosobtidosnestapesquisaexclusivamenteparaasfinalidadesprevistasnestedocumentoouconformeoconsentimentodadopeloparticipante.
______________________________________________________Data:____/_____/______.
(Assinaturadopesquisador)Rubricadopesquisador:______________ Rubricadoparticipante:______________
Versão:março-2016 Página2de2
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ANEXO C – Questionário SF-36 Versão Brasileira do Questionário de Qualidade de Vida -SF-36
Nome:____________________________________________________________________
Idade: ____________ Sexo:____________________
Função exercida no trabalho:_________________________________________________
Há quanto tempo exerce sua função:__________________________________________
Instruções: Esta pesquisa questiona você sobre sua saúde. Estas informações nos manterão informados de como você se sente e quão bem você é capaz de fazer atividades de vida diária. Responda cada questão marcando a resposta como indicado. Caso você esteja inseguro em como responder, por favor, tente responder o melhor que puder.
1- Em geral você diria que sua saúde é:
Excelente Muito Boa Boa Ruim Muito Ruim 1 2 3 4 5
2- Comparada há um ano atrás, como você se classificaria sua saúde em geral, agora?
Muito Melhor Um Pouco Melhor Quase a Mesma Um Pouco Pior Muito Pior 1 2 3 4 5
3- Os seguintes itens são sobre atividades que você poderia fazer atualmente durante um dia comum. Devido à sua saúde, você teria dificuldade para fazer estas atividades? Neste caso, quando?
Atividades Sim, dificulta muito
Sim, dificulta um pouco
Não, não dificulta de
modo algum
a) Atividades Rigorosas, que exigem muito esforço, tais como correr, levantar objetos pesados, participar em esportes árduos.
1 2 3
b) Atividades moderadas, tais como mover uma mesa, passar aspirador de pó, jogar bola, varrer a casa.
1 2 3
c) Levantar ou carregar mantimentos 1 2 3
d) Subir vários lances de escada 1 2 3
e) Subir um lance de escada 1 2 3
f) Curvar-se, ajoelhar-se ou dobrar-se 1 2 3
g) Andar mais de 1 quilômetro 1 2 3
h) Andar vários quarteirões 1 2 3
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i) Andar um quarteirão 1 2 3
j) Tomar banho ou vestir-se 1 2 3
4- Durante as últimas 4 semanas, você teve algum dos seguintes problemas com seu trabalho ou com alguma atividade regular, como conseqüência de sua saúde física?
Sim Não
a) Você diminui a quantidade de tempo que se dedicava ao seu trabalho ou a outras atividades?
1 2
b) Realizou menos tarefas do que você gostaria? 1 2
c) Esteve limitado no seu tipo de trabalho ou a outras atividades. 1 2
d) Teve dificuldade de fazer seu trabalho ou outras atividades (p. ex. necessitou de um esforço extra).
1 2
5- Durante as últimas 4 semanas, você teve algum dos seguintes problemas com seu trabalho ou outra atividade regular diária, como conseqüência de algum problema emocional (como se sentir deprimido ou ansioso)?
Sim Não
a) Você diminui a quantidade de tempo que se dedicava ao seu trabalho ou a outras atividades?
1 2
b) Realizou menos tarefas do que você gostaria? 1 2
c) Não realizou ou fez qualquer das atividades com tanto cuidado como geralmente faz.
1 2
6- Durante as últimas 4 semanas, de que maneira sua saúde física ou problemas emocionais interferiram nas suas atividades sociais normais, em relação à família, amigos ou em grupo?
De forma nenhuma Ligeiramente Moderadamente Bastante Extremamente 1 2 3 4 5
7- Quanta dor no corpo você teve durante as últimas 4 semanas?
Nenhuma Muito leve Leve Moderada Grave Muito grave
1 2 3 4 5 6
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8- Durante as últimas 4 semanas, quanto a dor interferiu com seu trabalho normal (incluindo o trabalho dentro de casa)?
De maneira alguma
Um pouco Moderadamente
Bastante Extremamente
1 2 3 4 5
9- Estas questões são sobre como você se sente e como tudo tem acontecido com você durante as últimas 4 semanas. Para cada questão, por favor dê uma resposta que mais se aproxime de maneira como você se sente, em relação às últimas 4 semanas.
Todo
Tempo
A maior parte do tempo
Uma boa parte do tempo
Alguma parte do tempo
Uma pequena parte do tempo
Nunca
a) Quanto tempo você tem se sentindo cheio de vigor, de vontade, de força?
1 2 3 4 5 6
b) Quanto tempo você tem se sentido uma pessoa muito nervosa?
1 2 3 4 5 6
c) Quanto tempo você tem se sentido tão deprimido que nada pode animá-lo?
1 2 3 4 5 6
d) Quanto tempo você tem se sentido calmo ou tranquilo?
1 2 3 4 5 6
e) Quanto tempo você tem se sentido com muita energia?
1 2 3 4 5 6
f) Quanto tempo você tem se sentido desanimado ou abatido?
1 2 3 4 5 6
g) Quanto tempo você tem se sentido esgotado?
1 2 3 4 5 6
h) Quanto tempo você tem se sentido uma pessoa feliz?
1 2 3 4 5 6
i) Quanto tempo você tem se sentido cansado? 1 2 3 4 5 6
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10- Durante as últimas 4 semanas, quanto de seu tempo a sua saúde física ou problemas emocionais interferiram com as suas atividades sociais (como visitar amigos, parentes, etc)?
Todo Tempo
A maior parte do tempo
Alguma parte do tempo
Uma pequena parte do tempo
Nenhuma parte do tempo
1 2 3 4 5
11- O quanto verdadeiro ou falso é cada uma das afirmações para você?
Definitivamente
verdadeiro
A maioria das vezes verdadeiro
Não sei A maioria das vezes
falso
Definitiva-
mente falso
a) Eu costumo adoecer um pouco mais facilmente que as outras pessoas
1 2 3 4 5
b) Eu sou tão saudável quanto qualquer pessoa que eu conheço
1 2 3 4 5
c) Eu acho que a minha saúde vai piorar 1 2 3 4 5
d) Minha saúde é excelente 1 2 3 4 5