UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO

FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO

DEPARTAMENTO DE CLÍNICA MÉDICA

DIVISÃO DE DERMATOLOGIA

HANSENÍASE

João Carlos L. Simão

HANSENÍASEHANSENÍASE

• doença infecciosa crônica, causada pelo Mycobacterium leprae

• compromete pele e nervos periféricos

• caracteriza-se por apresentar amplo espectro de manifestações clínicas

• grave problema de saúde pública no Brasil (coeficiente de detecção:

2,09/10000 hab.)

• 8% dos casos diagnosticados apresentam incapacidade física

• doença infecciosa crônica, causada pelo Mycobacterium leprae

• compromete pele e nervos periféricos

• caracteriza-se por apresentar amplo espectro de manifestações clínicas

• grave problema de saúde pública no Brasil (coeficiente de detecção:

2,09/10000 hab.)

• 8% dos casos diagnosticados apresentam incapacidade física

Mycobacterium lepraeMycobacterium leprae

• Pertence à família das micobactérias

• Bastonete reto ou ligeiramente encurvado

• Bacilo álcool-ácido resistente (coloração de Ziehl Nielsen)

• Parasita intra-celular obrigatório: macrófagos e células Schwann

• Viável por até 36 horas em temperatura ambiente

• Reprodução lenta (12 a 14 dias): cronicidade da doença e período de

incubação prolongado (2 a 5 anos)

• Não cresce em meio de cultura artificial

• Inoculação em animais bem sucedida

• Pertence à família das micobactérias

• Bastonete reto ou ligeiramente encurvado

• Bacilo álcool-ácido resistente (coloração de Ziehl Nielsen)

• Parasita intra-celular obrigatório: macrófagos e células Schwann

• Viável por até 36 horas em temperatura ambiente

• Reprodução lenta (12 a 14 dias): cronicidade da doença e período de

incubação prolongado (2 a 5 anos)

• Não cresce em meio de cultura artificial

• Inoculação em animais bem sucedida

Mycobacterium lepraeMycobacterium leprae

• Infectividade ALTA

• Resistência ALTA

• Patogenicidade BAIXA

• Período de incubação ALTO

• Infectividade ALTA

• Resistência ALTA

• Patogenicidade BAIXA

• Período de incubação ALTO

Mycobacterium lepraeMycobacterium leprae

Coloração Ziehl Nielsen

Coloração Fite Faraco

Mycobacterium lepraeMycobacterium leprae

Afinidade M. Leprae por nervos periféricos Neuropatia

Mycobacterium lepraeMycobacterium leprae

• Principal fonte de infecção: homem com as formas contagiantes

multibacilares da doença

• Transmissão: vias aéreas superiores

• Fonte de bactérias: mucosa do trato respiratório superior

• Influências de fatores ambientais e socio-econômicos:

•Clima tropical e subtropical

•Condições de habitação, nutrição e higiene

•Medicina assistencial precária

• Principal fonte de infecção: homem com as formas contagiantes

multibacilares da doença

• Transmissão: vias aéreas superiores

• Fonte de bactérias: mucosa do trato respiratório superior

• Influências de fatores ambientais e socio-econômicos:

•Clima tropical e subtropical

•Condições de habitação, nutrição e higiene

•Medicina assistencial precária

Mycobacterium lepraeMycobacterium leprae

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

• Grave problema de saúde pública

• 2004: 49.206 casos novos

• 2005: 38.410 casos novos

• 2004: 79.908 casos em registro ativo

• 2005: 65.723 casos em registro ativo

• Prevalência: 2,09/10.000 habitantes

• OMS: menos de 1 caso/10.000 habitantes

• Grave problema de saúde pública

• 2004: 49.206 casos novos

• 2005: 38.410 casos novos

• 2004: 79.908 casos em registro ativo

• 2005: 65.723 casos em registro ativo

• Prevalência: 2,09/10.000 habitantes

• OMS: menos de 1 caso/10.000 habitantes

FORMAS CLÍNICASFORMAS CLÍNICAS

• Infecção pelo M. leprae: diversas manifestações clínicas

• Doença paucibacilar: poucos bacilos

• Doença multibacilar: muitos bacilos

• Diversos mecanismos de resposta imune ao bacilo

• Infecção pelo M. leprae: diversas manifestações clínicas

• Doença paucibacilar: poucos bacilos

• Doença multibacilar: muitos bacilos

• Diversos mecanismos de resposta imune ao bacilo

FORMAS CLÍNICASFORMAS CLÍNICAS

• Hospedeiro infectado → a forma de hanseníase que será desenvolvida é

determinada pelo modo com que o sistema imunológico responderá ao

bacilo

• Os primeiros sítios são os nervos periféricos → predileção pelo tecido

neural → células de Schwann

• Incubação: 2 a 5 anos

• Hospedeiro infectado → a forma de hanseníase que será desenvolvida é

determinada pelo modo com que o sistema imunológico responderá ao

bacilo

• Os primeiros sítios são os nervos periféricos → predileção pelo tecido

neural → células de Schwann

• Incubação: 2 a 5 anos

FORMAS CLÍNICASFORMAS CLÍNICAS

• Indeterminada (I)

• Tuberculóide (T)

• Dimorfo-tuberculóide (DT)

• Dimorfo-dimorfa (DD)

• Dimorfo-virchowiana (DV)

• Virchowiana (V)

• Indeterminada (I)

• Tuberculóide (T)

• Dimorfo-tuberculóide (DT)

• Dimorfo-dimorfa (DD)

• Dimorfo-virchowiana (DV)

• Virchowiana (V)

HANSENÍASEHANSENÍASE

FORMAS CLÍNICASFORMAS CLÍNICAS

Operacional (OMS):

• Paucibacilar (PB)

•I, T, DT: baciloscopias negativas

• Multibacilar (MB)

•DD, DV, V: baciloscopias positivas

Operacional (OMS):

• Paucibacilar (PB)

•I, T, DT: baciloscopias negativas

• Multibacilar (MB)

•DD, DV, V: baciloscopias positivas

FORMAS CLÍNICASFORMAS CLÍNICAS

Hanseníase indeterminada (I)

• forma inicial

• mácula hipocrômica com distúrbio de sensibilidade:

•hipo ou anestesia térmica, dolorosa ou tátil

• Pesquisa de bacilos: negativa

Hanseníase indeterminada (I)

• forma inicial

• mácula hipocrômica com distúrbio de sensibilidade:

•hipo ou anestesia térmica, dolorosa ou tátil

• Pesquisa de bacilos: negativa

FORMA INDETERMINADAFORMA INDETERMINADA

FORMAS CLÍNICASFORMAS CLÍNICAS

Hanseníase tuberculóide (T)

• forma de alta resistência à infecção pelo M. leprae

• manifestações clínicas relacionadas à exacerbação da resposta imune do

tipo celular

• formação de granuloma bem definido

• destruição completa dos bacilos

• forte resposta de padrão Th1

• lesões na pele localizadas e bem demarcadas: lesões em placa com relevo na

pele tendendo à involução central

• número de lesões é pequeno

• comprometimento neural pode ser intenso

Hanseníase tuberculóide (T)

• forma de alta resistência à infecção pelo M. leprae

• manifestações clínicas relacionadas à exacerbação da resposta imune do

tipo celular

• formação de granuloma bem definido

• destruição completa dos bacilos

• forte resposta de padrão Th1

• lesões na pele localizadas e bem demarcadas: lesões em placa com relevo na

pele tendendo à involução central

• número de lesões é pequeno

• comprometimento neural pode ser intenso

FORMA TUBERCULÓIDEFORMA TUBERCULÓIDE

FORMAS CLÍNICASFORMAS CLÍNICAS

Hanseníase virchowiana (V)

• forma de alta susceptibilidade à infecção pelo M. leprae

• deficiência da resposta imune do tipo celular

• expressiva multiplicação bacilar

• forte resposta de padrão Th2

• ausência de resposta Th1 eficaz

• tendência para disseminação da doença

• polimorfismo de lesões: eritematosas, ferruginosas, infiltradas, bordas

imprecisas, nódulos, tubérculos.

Hanseníase virchowiana (V)

• forma de alta susceptibilidade à infecção pelo M. leprae

• deficiência da resposta imune do tipo celular

• expressiva multiplicação bacilar

• forte resposta de padrão Th2

• ausência de resposta Th1 eficaz

• tendência para disseminação da doença

• polimorfismo de lesões: eritematosas, ferruginosas, infiltradas, bordas

imprecisas, nódulos, tubérculos.

FORMA VIRCHOWIANAFORMA VIRCHOWIANA

FORMA VIRCHOWIANAFORMA VIRCHOWIANA

FORMA VIRCHOWIANAFORMA VIRCHOWIANA

FORMA VIRCHOWIANAFORMA VIRCHOWIANA

FORMAS CLÍNICASFORMAS CLÍNICAS

Hanseníase dimorfa (D)

• forma instável

• características que se aproximam da forma tuberculóide (DT) ou

virchowiana (DV), dependendo da resposta imunecelular do hospedeiro ao

parasita

• ampla faixa de manifestações clínicas

Hanseníase dimorfa (D)

• forma instável

• características que se aproximam da forma tuberculóide (DT) ou

virchowiana (DV), dependendo da resposta imunecelular do hospedeiro ao

parasita

• ampla faixa de manifestações clínicas

FORMA DIMORFAFORMA DIMORFA

FORMA DIMORFAFORMA DIMORFA

COMPROMETIMENTO NEURALCOMPROMETIMENTO NEURAL

COMPROMETIMENTO NEURALCOMPROMETIMENTO NEURAL

ESPECTRO CLÍNICO ESPECTRO CLÍNICO

M. leprae

T DT DD DV V

IMUNOLOGIAIMUNOLOGIA

• Fagocitose pelo macrófago ativação pela presença do bacilo no seu interior

produção da citocina IL-12 e ROI

• IL-12: ativação de células NK, que produzem IFNγ

• O processo de apresentação do antígeno pode desencadear a ativação de 2

subpopulações de células T CD4+ (helper): Th1 e Th2

• Th1: IL2, IFNγ e TNFβ/α ativação e manutenção da resposta imunecelular

• Th2: IL4, IL-5, IL-6 e IL10 supressão da atividade macrofágica e

proliferação e diferenciação de células B

• Th2 regula negativamente Th1

• Fagocitose pelo macrófago ativação pela presença do bacilo no seu interior

produção da citocina IL-12 e ROI

• IL-12: ativação de células NK, que produzem IFNγ

• O processo de apresentação do antígeno pode desencadear a ativação de 2

subpopulações de células T CD4+ (helper): Th1 e Th2

• Th1: IL2, IFNγ e TNFβ/α ativação e manutenção da resposta imunecelular

• Th2: IL4, IL-5, IL-6 e IL10 supressão da atividade macrofágica e

proliferação e diferenciação de células B

• Th2 regula negativamente Th1

IMUNOLOGIAIMUNOLOGIA

• Dependendo da subpopulação de células T e da atividade

macrofágica, haverá predominância de mecanismos de defesa ou

de disseminação da doença, expressados clinicamente pelas formas

tuberculóide ou virchowiana, respectivamente.

• Dependendo da subpopulação de células T e da atividade

macrofágica, haverá predominância de mecanismos de defesa ou

de disseminação da doença, expressados clinicamente pelas formas

tuberculóide ou virchowiana, respectivamente.

ESPECTRO IMUNOLÓGICOESPECTRO IMUNOLÓGICO

M. leprae

Imunidade protetora

Ativação do macrófago

T - supressor

T - helper T - citotóxico

T DT DD DV V

RESISTÊNCIA x INFECÇÃORESISTÊNCIA x INFECÇÃO

Ativação de macrófago

Ativação de Neutrófilo

CTL

Th1

CD4+ Naive

Proliferação e diferenciação

IL-2

TNFNO

Granuloma TNF Th1

T

MitsudaT

SUSCEPTIBILIDADE x INFECÇÃOSUSCEPTIBILIDADE x INFECÇÃO

Anticorpo

Degranulação de Mastócito

Supressão da ativação de macrófagos

Multiplicação do Parasita

Th2 TGF

Macrófago Ativado

ProliferaçãoDiferenciação

CD4+ NaiveAPC

Célula B

V V

C. Virchow

EXAME CLÍNICOEXAME CLÍNICO

EXAME GERAL• estado geral, hidratação, temperatura,

coloração mucosas

EXAME DERMATOLÓGICO• áreas infiltradas em face, nariz, lábios e

pavilhão auricular• lesões cutâneas por todo o tegumento• pesquisa de sensibilidade nas lesões

encontradas• espessamento de nervos; • pesquisa de sensibilidade em pés e mãos

EXAME CLÍNICOEXAME CLÍNICO

EXAME CLÍNICOEXAME CLÍNICO

EXAME OTORRINOLARINGOLÓGICO

•perfuração septal, lesões vegetantes, crostosas, sangrantes no vestíbulo nasal

EXAME INTRABUCAL

•úlceras de base granulomatosa em palato duro e mole,dentes com comprometimento pulpar

EXAME CLÍNICOEXAME CLÍNICO

HANSENÍASEHANSENÍASE

Exames complementares

•Baciloscopia

•Biópsia de lesão cutânea para exame histopatológico

•Quantificação do anticorpo anti-PGL-1

•Exames gerais e sorologias

•Avaliação da neurologia

•US nervo

•Eletroneuromiografia

•Avaliação de incapacidades

•Reação de Mitsuda

TRATAMENTOTRATAMENTO

Formas paucibacilares

•Rifampicina 600mg dose supervisionada 1×/ mês•Dapsona 100mg/diaTempo de tratamento: 6 meses

Formas multibacilares

•Rifampicina 600mg dose supervisionada 1×/ mês•Clofazimina 300mg dose supervisionada 1 ×/mês•Clofazimina 50mg/dia•Dapsona 100mg/diaTempo de tratamento: 12 meses

Outras drogas (esquemas substitutivos)

Ofloxacina, Minociclina, Claritromicina

REAÇÕES HANSÊNICAS

REAÇÕES HANSÊNICAS

• Períodos de inflamação aguda no curso de uma doença crônica• EDEMA, CALOR, RUBOR, DOR, PERDA DA FUNÇÃO• Pele• Nervos• Gânglios• Olhos• Outros órgãos (p.ex. fígado)• Podem ocorrer: antes e depois do tratamento, durante o

tratamento (maioria) e no momento do diagnóstico• Pacientes MB: as reações podem ocorrer por muitos anos após

o tratamento ser concluído

TIPOS DE REAÇÃO HANSÊNICA

• Tipo 1 (Reação reversa)Reação tipo IV Gel e Coombs – imunidade celular tardia.

Infiltração das lesões cutâneas, surgimento de novas lesões, lesões satélites, edema de membros ou de face.Dor e perda de sensibilidade dos nervos (agressão neural destrutiva).Os músculos envolvidos no fechamento das pálpebras podem ser afetados.Bom estado geral, sem febre ou com febre baixa.Ocorre nos pacientes PB e MB (exceto os polares V e T).Tratamento: Corticoterapia.

REAÇÃO TIPO 1 (REVERSA)

REAÇÃO TIPO 1 (REVERSA)

TIPOS DE REAÇÃO HANSÊNICA

• Tipo 2 (Eritema nodoso hansênico)Reação tipo III Gel e Coombs – depósito de imunocomplexos.

Nódulos eritêmato-edemaciados.

Neurites, linfadenites, nefropatia (glomerulites), rinite, laringite, irite, esplenite, hepatite, orquiepididimite, dores ósseas, artralgias, artrites, mialgia.

Febre, mal estar, náuseas, vômitos.

Alterações laboratoriais: VHS, leucocitose, alts. enzimas hepáticas etc.

Pode ocorrer necrose e ulceração – Eritema nodoso necrotizante.

Tratamento: Talidomida, Corticosteróides, Clofazimina, Pentoxifilina, AAS.

REAÇÃO TIPO 2 (ERITEMA NODOSO HANSÊNICO)