Ultra-Sonografia do Abdome - Noções Básicas

Ultra-‐‑Sonografia do Abdome

Dr. Emanuel R Dantas Médico Radiologista – Membro Titular do CBR

Fonte Principal: Helms

Cavidade Peritoneal -‐‑ Anatomia Normal na US •  A US para detectar a presença de líquido inclui a inspeção das regiões subdiafragmática e sub-‐hepática, as goteiras pericólicas e o fundo-‐de-‐saco pélvico.

•  A presença de minúsculas quantidades de líquido intraperitoneal é bem detectada por US transvaginal do fundo-‐de-‐saco.

•  O líquido no interior da cavidade peritoneal flui, sob efeito da gravidade, ao longo das reflexões peritoneais para os recessos peritoneais.

Dr. Emanuel R. Dantas

Cavidade Peritoneal – Líquido Intraperitoneal

•  O recesso hepatorrenal (espaço de Morison) e o fundo-‐de-‐saco pélvico constituem os dois recessos mais dependentes no pct em decúbito dorsal. Conectam-‐se através da goteira paracólicas.

•  O líquido, ao delinear órgãos intraperitoneais, fornece a oportunidade de avaliar anormalidades na superfície dos órgãos, como a nodularidade fina da cirrose.

•  O líquido com partículas ecogênicas, restos celulares em camadas ou septações pode consistir em hemorragia, pus, ascite ou conteúdo GI extravasado.

Cavidade Peritoneal – Abscesso Intraperitoneal

•  Os abscessos aparecem como coleções loculadas de líquido, que podem ser anecóicas a densamente ecogênicas.

•  Os níveis de líquido, os resíduos internos, as septações, as paredes espessas e o gás no interior do abscesso são comuns.

•  O gás é muito ecogênico e está associado a artefato de reverberação e sombra acústica.

•  O Doppler mostra ausência de vasos sangüíneos internos nas coleções de líquido ecogênicas ou a presença de vasos sangüíneos no interior dos tecidos sólidos.

•  Os abscessos têm efeito expansivo e deslocam as estrutuas adjacentes.

Cavidade Peritoneal – Tumor Intraperitoneal

•  As metástases são o tumor mais comum da superfície peritoneal.

•  O omento maior representa um solo fértil e sofre espessamento com a implantação do tumor, formando o “bolo do omento”, uma camada de tecido sólido separando o intestino de seu contato com a parede abdominal anterior.

•  Os implantes metastáticos aparecem como massas sólidas hipoecóicas de tamanho variável na superfície peritoneal.

•  Em geral, há ascite, sendo comum os resíduos e septações ecogênicos.

•  Os tumores mais comuns originam-‐se de carcinoma ovariano, de cólon, do pâncreas e gástrico.

Cavidade Peritoneal – Tumor Intraperitoneal

•  Os tumores peritoneais primários incluem mesotelioma, desmóides, carcinóides, carcinoma papilar seroso peritoneal primário e linfoma.

•  Esses tumores aparecem como massas sólidas predominantemente hipoecóicas.

•  Podem surgir sombras acústicas a partir do tecido fibroso denso ou calcificações.

Retroperitônio – Anatomia Normal na US

•  Os pilares do diafragma não devem ser confundidos com adenopatia retroperitoneal.

•  Ambos consistem em faixas lineares hipoecóicas de músculo.

•  Os pilares servem como demarcações para a identificação da glândula supra-‐renal.

Retroperitônio – Adenopa@a Retroperitoneal

•  Os linfonodos aumentados são homogêneos, hipoecóicos, redondos ou ovais

•  Pode haver transmissão acentuada de som, e alguns linfonodos sólidos aumentados são tão hipoecóicos que aparecem císticos.

•  Um linfonodo solitário de mais de 1,5 cm de diâmetro em seu eixo menor ou múltiplos linfonodos de mais de 1,0 cm são considerados patologicamente aumentados.

•  As causas de adenopatia retroperitoneal incluem: o  Linfoma (mais comum) o  Metástases tumorais (neoplasias testiculares, renais, pélvicas

e GI e melanoma) o  Infecção

Retroperitônio – Tumores Retroperitoneais

•  São mais comumente de origem mesenquimal e incluem o lipossarcoma, o leiomiossarcoma e o histiocitoma fibroso benigno.

•  Esses tumores são, em sua maioria, grandes, heterogêneos e parcialmente císticos.

•  Os tumores de céls germinativas no retroperitônio podem ser primários ou secundários e benignos ou malignos.

•  O lipoma benigno pode ser sugerido quando o tumor é isoecóico em relação à gordura retroperitoneal. Dr. Emanuel R. Dantas

Retroperitônio – Coleções de líquido Retroperitoneais

•  Incluem hemorragia, urinoma, coleções de líquido pancreático e massas císticas (linfoceles, linfangiomas, cistos renais e teratomas)

•  Como na cavidade retroperitoneal, o líquido retroperitoneal pode ser anecóico ou ecogênico, com restos celulares particulados e níveis hídricos em camada.

•  O sangue coagulado pode aparecer como massa sólida.

Fígado •  Para as metástases hepáticas focais, a sensibilidade da US aproxima-‐se daquela da TC e da RM;

•  Entretanto, é mais difícil reproduzir as suas imagens para comparações no acompanhamento, e, em geral, não é possível distinguir os nódulos benignos e malignos.

Fígado – Anatomia Normal na US •  A ecogenicidade do parênquima hepático é homogênea ou ligeiramente superior à do rim.

•  As veias hepáticas são visualizadas como tubos ecotransparentes de paredes finas, que convergem para a VCI.

•  As veias porta, as artéria hepáticas e os ductos biliares, rodeados por tecido fibroadiposo, formam tríades portais, que normalmente são visualizadas como focos ecogênicos por todo o fígado.

Fígado – Infiltração Gordurosa

•  A infiltração gordurosa produz aumento na ecogenicidade do fígado, tornando as áreas nitidamente mais ecogênicas do que o parênquima normal.

•  A infiltração gordurosa também aumenta a atenuação do feixe US, diminuindo a visualização do diafragma e exigindo, em geral, um transdutor de menor freqüência para examinar partes profundas do fígado.

•  A ecotextura hepática aparece grosseira, e a visualização das tríades portais está diminuída.

•  As áreas infiltradas com gordura são brilhantes na US e escuras na TC.

•  As áreas de preservação focal na infiltração gordurosa são escuras na US e brilhantes na TC. Dr. Emanuel R. Dantas

Fígado – Hepa@te Aguda e Congestão Hepá@ca Passiva

•  Hepatite Aguda: o  Resulta em edema hepático difuso, que diminui a ecogenicidade do fígado, resultando em aspecto de “céu estrelado”.

•  Congestão hepática aguda: o  Refere-‐se à estase do sangue no fígado, devido à insuficiência cardíaca congestiva.

o Os achados na US consistem em hepatomegalia, distensão da VCI e das veias hepáticas e fluxo pusátil nas veias portas observado no Doppler.

o  Com freqüência, há ascite, derrame pleural e derrame pericárdio.

Fígado – Cirrose •  A ecotextura hepática está habitualmente grosseira e

heterogênea, com numerosos nódulos indistintos comumente evidentes.

•  Quando examinado com transdutor de alta freqüência, a superfície do fígado revela nodularidade fina ou grosseira.

•  A ecogenicidade está aumentada proporcionalmente ao grau de infiltração gordurosa.

•  Na cirrose alcoólica, o lobo direito está retraído, enquanto o lobo esquerdo e o lobo caudado estão aumentados.

•  A cirrose avançada revela um fígado pequeno com contorno nodular.

Fígado – Hipertensão Portal •  As evidências de hipertensão portal incluem:

o  A demonstração de vasos colaterais portossistêmicos, o  Dilatação da veia porta (> 13 mm), o  Dilatação das veias esplênicas e mesentérica superior (> 10

mm), o  Esplenomegalia o  Ascite.

•  A demonstração de fluxo hepático invertido (hepatofugal) na veia porta é diagnóstica de hipertensão portal.

•  O fluxo numa veia paraumbilical dilatada que atravessa o ligamento falciforme e a parede abdominal anterior é altamente específico de hipertensão portal.

Fígado – Trombose da Veia Porta •  É evidenciada por coágulo ecogênico em uma veia porta aumentada.

•  O doppler colorido confirma a existência de oclusão completa ou demonstra um fluxo residual ao redor do trombo.

•  O próprio trombo varia quanto a seu aspecto, de anecóico a hiperecóico, dependendo de sua idade.

Fígado -‐ Cistos •  Os cistos hepáticos benignos contém líquido anecóico, apresentam paredes finas e revelam uma realce acústico posterior.

•  Apresentam, em sua maioria, septo e possuem um contorno mais lobulado do que esférico.

Fígado – Hemangiomas Cavernosos •  Costumam ser identificados nos sonogramas hepáticos.

•  O aspecto US clássico consiste em massa hiperecóica, homogênea e bem definida.

•  Em geral, o Doppler revela ausência de fluxo sangüíneo interno, embora, em ocasiõoes de fluxo lento e alta sensibilidade, seja possível detectar um fluxo de velocidade muito baixa.

Fígado -‐ Metástases •  Variam muito quanto a seu aspecto, desde hipoecóicas e hiperecóicas, e desde homogêneas a heterogêneas e calcificadas.

•  Deve-‐se considerar a possibilidade de doença metastática no diagnóstico diferencial de todas as lesões sólidas e císticas atípicas no fígado.

•  Em 90% dos casos, a doença metastática é multifocal no fígado.

Fígado – Carcinoma Hepatocelular •  Pode ser solitário, multifocal ou difuso. •  A maioria é hipervascular, com vascularização proeminente demonstrada pelo Doppler colorido.

•  É comum a invasão das veias porta e hepática pelo tumor.

•  Os tumores podem ser hiperecóicos com gordura interna até hipoecóicos e heterogêneos, devido à ocorrência de necrose não-‐liquefativa.

Fígado – Abscessos e Microabscessos

•  Abscessos: o  São habitualmente coleções de fluido complexas contendo fluido ecogênico, camadas de fluido-‐fluido, ou gás.

•  Microabscessos: o  São mais comuns em pcts imunocomprometidos com sepse fúngica ou parasitária.

o  É comum haver lesões em alvo, com mancha ecogênica e halo hipoecóico periférico.

Fígado – Transplantes de Fígado •  O US com Doppler é o método de imagem de escolha para

avaliação dos transplantes de fígado. •  É comum observar coleções de líquido peritransplante no

período pós-‐transplante imediato. •  As coleções de líquido anecóicas simples incluem ascite, bile

e linfa. •  O líquido com matérias particuladas consiste habitualmente

em pus ou sangue. •  As complicações da artéria hepática respondem por 60% das

complicações vasculares e consistem em trombose, estenose e pseudo-‐aneurismas.

•  A trombose e estenose da VCI ou da veia porta são incomuns.

•  Extravasamento de bile, estenoses anastomóticas dos ductos biliares, necroses dos ductos biliares e cálculos nos ductos biliares representam 25% das complicações.

Ductos Biliares – Anatomia Normal na US

•  Os ductos intra-‐hepáticos normais podem ser visualizados com US de alta resolução.

•  Normalmente, os ductos intra-‐hepáticos não ultrapassam 2 mm de diâmetro na parte central do fígado, ou 40% do diâmetro da veia porta adjacente.

•  A junção dos ductos hepáticos dos lobos direito e esquerdo para formar o ducto hepático comum marca a divisão entre as porções intra-‐hepática e extra-‐hepática da árvore biliar.

•  Como a junção do ducto hepático com o ducto colédoco é raramente visualizada, utiliza-‐se o termo genérico “ducto comum” para identificar o ducto no porta hepatis.

•  O ducto comum segue um trajeto anterior à veia porta principal, veia porta direita e artéria hepática direita na porção portal.

•  O ducto comum é retilíneo e paralelo à veia portal, enquanto a artéria hepática é comumente sinuosa no porta hepatis. Essa porção reta do ducto comum é rotineiramente medida, sendo o diâmetro normal de 4-‐6 mm nos adultos.

•  Depois dos 60 anos, adiciona-‐se 1 mm por década à faixa normal, de modo que um pct com 70 anos de idade pode apresentar um ducto comum de até 7 mm.

•  Como as estruturas das tríade portais seguem um percurso através da borda livre do ligamento hepatoduodenal, forma-‐se uma configuração em “Mickey Mouse”, em que o ducto comum forma a orelha direita do Mickey.

•  O ducto colédoco normal pode ser acompanhado quando desce adjacente à cabeça do pâncreas até a sua inserção na ampola de Vater.

Ductos Biliares – Dilatação da Árvore Biliar •  Os ductos intra-‐hepáticos dilatados são sinuosos como os

ramos de um carvalho, ultrapassando 40% do diâmetro da veia porta adjacente, e são visualizados na periferia do fígado.

•  A US revela “um número excessivo de tubos” no fígado, e a US com Doppler colorido oferece uma rápida diferenciação dos vasos sangüíneos desobstruídos e ductos biliares dilatados.

•  Os ductos extra-‐hepáticos dilatados têm mais de 6-‐7 mm de diâmetro e aparecem como aumentos da orelha direita do Mickey no ligamento hepatoduodenal.

•  O ducto dilatado deve ser acompanhado até o nível da obstrução, onde uma cuidadosa avaliação irá revelar a causa da obstrução em 80% dos casos.

Ductos Biliares – ColedocoliPase •  Os cálculos nos ductos biliares aparecem como objetos ecogênicos no interior da luz do ducto.

•  A calcificação na artéria hepática pode simular o aspecto de cálculos na árvore biliar.

•  A presença de ar nos ductos biliares produz reflexões lineares ou globulares brilhantes, com sombras e artefatos em anel.

•  Os ductos estão habitualmente dilatados quando existe ar.

Ductos Biliares -‐‑ Colangiocarcinoma

•  O colangiocarcinoma hilar (tumor de Klatskin) e os colangiocarcinoma extra-‐hepático tendem a ser pequenos (< 3 cm) quando ocorrem com obstrução biliar.

•  A US mostra o tumor como massa focal no ponto de obstrução, como espessamento nodular da parede do ducto biliar ou como massa intraluminal polipóide.

•  A massa visualizada é mais comumente isoecóica com o parênquima hepático, mas pode ser hipoecóica ou hiperecóica.

•  O término abrupto de um ducto dilatado sem a visualização de uma massa pode constituir o único achado.

Vesícula Biliar – Anatomia Normal na US •  A bile normal é anecóica. •  A parede normal não ultrapassa 3 mm de espessura. •  A mucosa é ecogênica, enquanto a camada de músculo liso

da parede é hipoecóica. •  O diâmetro da vesícula biliar é inferior a 4 cm em 96% dos

indivíduos normais. •  O comprimento da vesícula biliar é variável, e a sua medida

não é útil para fins diagnósticos. •  Os pcts devem ser examinados em várias posições para

deslocar os cálculos biliares e demonstrar a sua mobilidade. •  As pregas normais no colo da vesícula biliar e ducto cístico

podem produzir sombras acústicas e simular cálculos biliares.

Vesícula Biliar – Bile Ecogênica •  A bile torna-‐se ecogênica, quando altamente concentrada,

e também quando cristais de colesterol e grânulos de bilirrubinato de cálcio precipitam na forma de lama.

•  A lama forma comumente camadas na vesícula biliar e pode tornar-‐se muito viscosa, formando “bolas de lama biliar” ou lama tumefasciante.

•  As bolas de lama deslocam-‐se no interior da vesícula biliar, porém não projetam sombras acústicas.

•  Os cristais de colesterol flutuantes (colesterolose) são observados como refletores brilhantes com artefatos curtos em “cauda de cometa”.

•  Outras causas de bile ecogênica incluem sangue, pus e parasitas.

Vesícula Biliar – Espessamento da Parede

•  A parede da vesícula biliar é considerada espessada quando ultrapassa 3 mm, medida entre a luz da vesícula biliar e o parênquima hepático.

•  As causas de espessamento incluem a doença da vesícula biliar e processos não-‐biliares.

•  As causas mais comuns consistem em ascite, hipoproteinemia e colecistite.

Vesícula Biliar – Cálculos Biliares •  Aparecem na luz da vesícula biliar como objetos ecogênicos

com sombra acústica e que se deslocam com mudanças de posição do pct.

•  Quando não há sombra acústica, utiliza-‐se um transdutor de maior freqüência com zona focal ajustada na profundidade do cálculo geralmente revela a sombra evasiva.

•  Os cálculos biliares podem ser imóveis (adesão à parede da vesícula), porém deve ser possível demonstrar uma sombra acústica.

•  Os pólipos de colesterol e os pólipos adenomatosos consistem em nódulos de tecido mole fixados à parede da vesícula biliar que não projetam sombra.

•  As bolas de lama biliar aparecem como focos ecogênicos que se deslocam ou que estão aderentes à parede, mas não projetam sombra. Dr. Emanuel R. Dantas

Vesícula Biliar – Sinal da Parede-‐Eco-‐Sombra (PES)

•  Quando a vesícula biliar está repleta de cálculos, o diagnóstico seguro torna-‐se mais difícil, visto que a vesícula biliar assemelha-‐se a uma alça intestinal repleta de ar.

•  O sinal PES fornece uma evidência definitiva de vesícula biliar repleta de cálculos.

•  Os cálculos biliares produzem uma sombra escura “limpa”, enquanto o ar no intestino produz uma sombra mais brilhante “suja”.

Vesícula Biliar -‐ Pólipos •  Os pólipos aparecem como nódulos ecogênicos, sem sombra, que se estendem a partir da parede da vesícula biliar.

•  Os pólipos adenomatosos são raros e indistinguíveis dos pólipos de colesterol.

Vesícula Biliar – Colecis@te Aguda •  As evidências US de colecistite aguda incluem:

o  Cálculos Biliares; o  Espessamento da parede da vesícula biliar; o Hipersensibilidade focal da vesícula biliar produzida pela pressão do transdutor diretamente sobre a vesícula biliar (Sinal do Murphy ultrasonográfico)

o  Fluido pericolecístico o Dilatação da vesícula biliar o  Evidências de hiperemia da parede com o Doppler.

Vesícula Biliar – Colecis@te Aguda •  O aspecto estriado de uma parede espessado da vesícula biliar fornece uma evidência de colecistite gangrenosa.

•  As coleções de fluido pericolecístico de mais de 1 cm fornecem uma evidência de perfuração da vesícula biliar.

•  A ausência de cálculos biliares não uma evidência contra a colecistite em pcts com risco de colecistite alitiásica.

Vesícula Biliar – Carcinoma de Vesícula Biliar

•  Foram descritos 3 padrões principais de doença: o  Substituição da vesícula biliar por uma massa (40-‐65% dos

casos): •  A massa é acentuadamente heterogênea, devido aos cálculos biliares encapsulados, tumor e resíduos necróticos.

o  Espessamento difuso ou focal da parede da vesícula biliar (20-‐30% dos casos): •  A parede é mais espessa e irregular do que por outras causas

o  Massa de tecido mole no interior da luz da vesícula biliar (5-‐10% dos casos): •  Deve-‐se suspeitar de câncer na presença de massa intraluminal maior de 10 mm.

•  Outros achados associados ao câncer da vesícula biliar incluem obstrução biliar, adenopatia, metástases hepáticas e invasão das estruturas adjacentes. Dr. Emanuel R. Dantas

Vesícula Biliar -‐ Adenomiomatose •  Aparece no US como espessamento focal ou difuso da

parede da vesícula biliar. •  O fundo da vesícula biliar quase sempre está acometido. •  Os seios de Rokitansky-‐Aschoff constituem um achado

morfológico característico. •  Trata-‐se de dilatações saculares da mucosa no interior da

parede do músculo liso hipertrofiado. •  Esses seios freqüentemente contém cristais de colesterol

precipitados, que são muito ecogênicos e produzem artefatos em “cauda de cometa”.

•  Não tem potencial maligno, mas pode simular um carcinoma de vesícula.

Baço – Anatomia Normal ao US •  O baço é mais bem visualizado na US com acesso

intercostal póstero-‐lateral e com o pct em decúbito dorsal. •  O parênquima esplênico é homogêneo e normalmente mais

ecogênico do que o fígado. •  Suas bordas são lisas, bem definidas e freqüentemente

lobuladas. •  Os baços acessórios aparecem como massas arredondadas e

bem definidas no hilo esplênico ou próximo a ele. •  São homogêneos e isoecóicos com o parênquima esplênico. •  A esplenomegalia é evidenciada por um baço com

comprimento > 14 cm ou espessura > 6 cm.

Baço – Alterações Patológicas

•  Cistos Pós-‐Traumáticos: o  Respondem por 80% das lesões císticas do baço. o  São, geralmente, bem definidos e anecóicos, com transmissão direta acentuada.

o  É comum observar paredes espessas com calcificação anelar.

•  Cistos Epiteliais Verdadeiros: o  São indistinguíveis dos cistos pós-‐traumáticos, embora a calcificação na parede seja menos comum.

•  Coleções de Líquido Pancreático: o  São quase sempre de localização subcapsular o O líquido flui do pâncreas para o baço ao longo do trajeto da artéria e veia esplênicas.

•  Aneurismas da Artéria Esplênica: o  São comuns e apresentam-‐se como massa hipoecóica na região do hilo esplênico.

o  Em geral, verifica-‐se a presença de calcificação aterosclerótica na parede do aneurisma.

o A US com doppler revela a existência de fluxo sangüíneo arterial.

•  Abscessos: o Apresentam-‐se com fluido ecogênico, depósitos de restos celulares em camadas de ar, embora alguns contenham líquido anecóico.

•  Linfoma: o As lesões hipoecóicas no baço de pcts com linfoma têm tendência a ser focos de linfoma.

o  Entretanto, o baço pode estar aumentado sem comprometimento por linfoma por estar difusamente infiltrado.

•  Infartos: o  Aparecem hipoecóicos ou anecóicos e, em geral, são

cuneiformes e estendem-‐se, tipicamente, até a cápsula esplênica.

o  As bordas do parênquima podem estar nitidamente definidas ou irregulares.

o  Os pcts que apresentam infarto esplênico apresentam, em sua maioria, esplenomegalia ou linfoma acometendo o baço.

•  Hemangiomas: o  São habitualmente homogêneos e hiperecóicos. o  Foi descrito um aspecto de massa complexa com múltiplas

áreas císticas. o  Ocorre calcificações nas áreas de fibrose.

•  Metástases: o  Aspecto inespecífico e são habitualmente hipoecóicas e

múltiplas. •  Hematoma:

o  Comumente investigado em pcts vítimas de trauma abdominal contuso.

o  O exame comumente demonstra a presença de lacerações esplênicas e hematomas subcapsulares e intraparenquimatosos.

o  O aspecto do hematoma na US varia com a idade e a composição.

o  A maioria é bem definida e hipoecóica.

Pâncreas – Anatomia Normal ao US •  As referências vasculares são fundamentais para a sua

visualização. •  O corpo e a cauda do pâncreas são imediatamente

anteriores à veia esplênica em seu percurso do hilo esplênico para o fígado.

•  O colo do pâncreas é anterior à junção da veia esplênica com a veia mesentérica superior, que marca o início da veia porta.

•  A cabeça do pâncreas envolve essa confluência e situa-‐se anteriormente à VCI.

•  O processo uncinado situa-‐se caudalmente ao nível da veia esplênica, entre a veia mesentérica superior e a VCI.

Pâncreas – Anatomia Normal ao US •  A ecogenicidade do pâncreas depende da quantidade de

infiltração gordurosa. •  Nas crianças e adultos, a ecogenicidade do pâncreas é

aproximadamente igual à do fígado. •  Em idades mais avançadas, o pâncreas torna-‐se mais

ecogênico com a infiltração progressiva entre os lóbulos do parênquima pancreático.

•  O ducto pancreático costuma ser observado em indivíduos normais.

•  O ducto normal não ultrapassa 3 mm de diâmetro e afila progressivamente em direção à cauda.

Pâncreas – Anatomia Normal ao US •  O lobo esquerdo do fígado serve como melhor janela para o pâncreas.

•  A cauda do pâncreas pode ser visualizada através do baço, concentrado-‐se na região do hilo esplênico.

Pâncreas – Pancrea@te Aguda •  Os achados US incluem:

o  Aumento glandular difuso; o  Diminuição da ecogenicidade devido ao edema e bordas pouco

definidas da glândula. •  O exame US deve incluir a documentação da presença de

cálculos biliares e a dilatação da árvore biliar. •  A região ampular deve ser cuidadosamente examinada à

procura de cálculo biliar impactado. •  A US é excelente para a detecção e o acompanhamento de

coleções de líquido, que acumula-‐se mais comumente ao redor do pâncreas, na bolsa omental e no hilo esplênico.

•  As veias esplênicas, porta e mesentérica superior devem ser examinadas à procura de trombose. Dr. Emanuel R. Dantas

Pâncreas – Pancrea@te Crônica

•  Devido à fibrose e atrofia glandular difusa, o pâncreas apresenta um tamanho reduzido e aumento da ecogenicidade, tornando a sua identificação mais difícil na US.

•  As calcificações produzem ecodensidades focais e, com freqüência, sombra acústica.

•  O ducto pancreático exibe um padrão de dilatação e constrição alternadas.

Pâncreas -‐ Adenocarcinoma •  Aparece como uma massa hipoecóica ou como alteração sutil da textura acústica do pâncreas.

•  O término súbito dos ductos dilatados numa massa hipoecóica é característico.

•  O fígado e o retroperitônio devem ser cuidadosamente examinados à procura de nódulos metastáticos e de adenopatia.

Pâncreas – Tumores de Céls das Ilhotas e Metástases

•  Tumores de Céls das Ilhotas: o  São predominantemente hipoecóicos em comparação com o

parênquima pancreático. o  A degeneração cística, a hemorragia, a fibrose e a calcificação

produzem amplas variações no aspecto.

•  Metástases: o  Podem simular o adenocarcinoma de pâncreas, sobretudo o

carcinoma de cólon.

•  Linfoma: o  Acomete comumente os linfonodos peripancreáticos, causando

massas hipoecóicas múltiplas ou confluentes.

Pâncreas – Pseudocistos e Abscessos

•  Pseudocistos: o  Parecem como massas anecóicas bem definidas e de paredes

lisas. o  É comum a presença de múltiplas loculações e septações

internas. o  Os restos celulares internos e níveis de fluido-‐fluido

indicam hemorragia ou infecção. •  Abscesso:

o  A US revela uma coleção habitualmente mal definida e que contém fluido ecogênico.

o  A observação de bolhas de gás que se deslocam, produzem sombra e causam artefatos em “cauda de cometa” fornece uma forte evidência de infecção.

Pâncreas – Adenoma Microcís@co •  Adenoma Microcístico ou Cistoadenoma Seroso:

o  Embora seja composto por múltiplos cistos pequenos, aparece comumente como uma lesão sólida na US.

o  É possível demonstrar alguns cistos maiores. o  É típica a presença de uma cicatriz estrelada central ecogênica com calcificação.

Pâncreas – Neoplasias Cís@cas Mucinosas

•  Neoplasias Císticas Mucinosas: o Apresentam cistos de 2 cm ou mais. o São demonstradas septações internas e projeções papilares das paredes, de 1-‐2 mm de espessura.

o Em geral, o Doppler demonstra a existência de fluxo no interior dos septos e componentes sólidos.

Glândulas Supra-‐Renais – Anatomia Normal ao US

•  Pode ser difícil visualizá-‐las no adulto, entretanto são habitualmente muito proeminentes no RN.

•  A glândula supra-‐renal direita é mais bem visualizada numa imagem transversal, logo acima do pólo superior do rim direito.

•  A glândula supra-‐renal em forma de Y ou V é observada posteriormente à VCI, quando esta penetra no fígado.

•  A glândula supra-‐renal esquerda é mais bem visualizada entre o pólo superior do rim esquerdo e a aorta em um plano coronal angulado.

Glândulas Supra-‐Renais – Anatomia Normal ao US

•  As supra-‐renais são hipoecóicas em comparação com a gordura retroperitoneal, e isoecóicas, em comparação com os pilares do diafragma.

•  A medula da supra-‐renal aparece como uma linha ecogênica fina circundada pelo córtex hipoecóico.

•  Os ramos da glândula supra-‐renal normal do adulto têm 4-‐5 cm de comprimeto e 5-‐7 mm de largura.

Glândulas Supra-‐Renais – Hiperplasia Supra-‐Renal

•  Aparece como aumento bilateral difuso ou na forma de múltiplos nódulos pequenos e bilaterais.

•  O diagnóstico diferencial de aumento bilateral das glândulas supra-‐renais inclui infecção (sobretudo TB, histoplasmose e citomegalovírus), doença metastática e linfoma.

Glândulas Supra-‐Renais –Adenomas Supra-‐Renais

•  Aparecem como massas supra-‐renais sólidas e homogêneas, com ecogenicidade semelhante à do parênquima renal.

•  A US não fornece nenhum achado específico capaz de diferenciar massas benignas de malignas.

Glândulas Supra-‐Renais – Carcinomas Supra-‐Renais

•  São indistingüíveis dos adenomas quando o tumor é pequeno (< 4 cm).

•  Os carcinomas maiores são heterogêneos, com áreas de necrose, hemorragia e calcificação.

•  A imagem com Doppler é útil para detectar a invasão tumoral das veias supra-‐renais ou renais e da veia cava inferior.

Glândulas Supra-‐‑Renais -‐‑ Feocromocitoma

•  Geralmente pode ser demonstrado por US, visto que a maioria é grande (5-‐6 cm).

•  Os feocromocitomas têm, em sua maioria, bordas nítidas e são predominantemente sólidos; áreas císticas de necrose e de hemorragia são comuns.

Glândulas Supra-‐Renais –Mielolipoma Supra-‐Renal

•  Aparece como uma massa muito ecogênica no leito supra-‐renal.

•  Áreas hiperecóicas e hipoecóicas mistas correspondem a elementos gordurosos e mielóides no interior do tumor.

•  O diagnóstico é confirmado por densidade interna de gordura por TC ou Rm.

•  Outras massas ecogênicas na região supra-‐renal incluem angiomiolioma renal, teratoma, lipoma e lipossarcoma.

Glândulas Supra-‐Renais – Cistos Supra-‐Renal

•  Os cistos benignos não complicados apresentam paredes e septos finos (< 3 mm), líquido interno anecóico e demonstram transmissão direta acentuada.

•  O fluido ou resíduos internos ecogênicos, o espessamento das paredes, a presença de componentes sólidos e as dimensões grandes (> 6 cm) sugerem malignidade.

Glândulas Supra-‐Renais – Hemorragia Supra-‐Renal

•  A US demonstra inicialmente um aumento hiperecóico da glândula supra-‐renal, semelhante a uma massa.

•  Como o decorrer do tempo, a massa supra-‐renal torna-‐se rapidamente hipoecóica e diminui progressivamente de tamanho.

•  A glândula pode readquirir por completo a sua dimensão normal, ou pode evoluir para um pseudocisto, que freqüentemente desenvolve calcificações em suas paredes dentros de 2-‐4 semanas após a hemorragia.

•  No adulto, a hemorragia supra-‐renal é habitualmente unilateral e localizada do lato direito (85% dos casos), estando associados, em sua maioria, a traumatismo abdominal contuso.

Rins – Anatomia Normal ao US •  O córtex renal é isoecóico ou ligeiramente hipoecóico em

comparação com o fígado, e distintamente hipoecóico quando comparado com o baço.

•  As pirâmides medulares são visualizadas como estruturas hipoecóicas em formato de cone, circundadas pelo córtex mais ecogênico (diferenciação córtico-‐medular).

•  O seio central contém gordura, vasos sangüíneos, sistema coletor e vasos linfáticos.

•  A ecogenicidade do seio central é igual à da gordura perirrenal.

•  O contorno do rim é liso, mas pode ser lobulado pelos lobos renais normais.

•  Os rins no adulto variam de 9-‐13 cm de comprimento.

Rins – Obstrução •  A US costuma ser o método de imagem de primeira escolha para o diagnóstico da obstrução urinária

•  Na US, o achado essencial na obstrução consiste em hidronefrose.

•  A hidronefrose é reconhecida pela distensão do sistema coletor por líquido, com comunicação entre os cálices repletos de líquido e arredondados e a pelve renal dilatada.

Rins – Obstrução •  O ureter dilatado aparece como tubo repleto de líquido que

se estende a partir da pelve renal. •  A presença de hidronefrose nem sempre significa obstrução. •  As estruturas que podem simular a hidronefrose incluem:

o  Cistos peripélvicos, o  Múltiplos cistos simples no seio renal o  Pelve extra-‐renal.

•  A junção ureterovesical deve ser examinada com Doppler colorido para detectar a presença ou ausência de jato ureteral.

•  A avaliação das artérias renais com Doppler também pode ser útil. Um índice de resistência de mais de 0,7 na artéria arqueada sugere obstrução.

Rins – Cálculos •  Todos os cálculos renais aparecem na US como focos ecogênicos brilhantes independente de sua composição.

•  Os fatores técnicos que melhoram a capacidade de demonstrar a sombra incluem: o  Imagem do cálculo na zona focal do transdutor o  Centralização do cálculo no feixe US e o  Uso de transdutores de alta freqüência.

Rins – Nefrocalcinose •  Refere-‐se à calcificação das pirâmides medulares renais, que aparecem ecogênicas, em lugar de ecotransparentes.

•  Existe imagem acústica apenas quando a calcificação é densa.

•  As causas comuns consistem em terapia com furosemida no RN, estados hipercalciúricos como hiperparatireoidismo, rim esponjoso medular e acidose tubular renal.

Rins – Doença Parenquimatosa Renal Difusa

•  A US é comumente utilizada para avaliar pcts com IRA e IRC.

•  As causas de obstrução bilateral incluem ruptura de aneurisma da aorta abdominal, tumor (sobretudo carcinoma cervical) e fibrose retroperitoneal.

•  A dça renal terminal está associada a rins pequenos, ecogênicos e, com freqüência, de visualização difícil.

•  Quando o rins têm menos de 9 cm em adultos, existe pouca probabilidade de doença renal reversível, e a realização de biópsia renal raramente está justificada.

Rins – Doença Parenquimatosa Renal Difusa

•  Os rins aumentados (> 12 cm) sugerem um processo infiltrativo, como glomerulonefrite, leucemia, linfoma ou trombose da veia renal (edema).

•  A nefropatia da AIDS caracteriza-‐se por rins aumentados e difusamente ecogênicos.

•  Os rins aumentados constituem uma indicação para exame Doppler das veias renais.

Rins – Massas Renais •  A US é utilizada para determinar se a massa é um cisto simples, um cisto complicado, uma massa complexa ou uma massa totalmente sólida.

•  Emprega-‐se o Doppler para demonstrar a vascularidade interna, a fim de caracterizar uma neoplasia.

Rins – Cistos Simples •  Facilmente diagnosticados pela US, os achados característicos incluem: o  Conteúdo anecóico o  Parede bem definida o  Realce acústico profundo na lesão o  Paredes imperceptivelmente finas.

•  Todos os cistos devem ter uma parede bem definida.

•  Os cistos com septações finas ou calcificações curvilíneas finas ainda são classificados como cistos benignos.

Rins – Cistos Complicados •  Apresentam qualquer um dos seguintes achados, que desqualificam sua

caracterização como cistos simples: o  Restos internos o  Coágulo ecogênico o  Níveis de fluido-‐restos celulares o  Septações o  Paredes espessas o  Vasos sangüíneos em septações e calcificação espessa ou grosseira.

•  O diagnóstico diferencial de uma massa cística complicada deve incluir: o  Hemorragia ou infecção em cisto simples o  Tumor Cístico o  Abscesso o  Obstrução dos pólo superior da duplicação pielocalicial o  Divertículo calicial o  Aneurisma o  Pseudo-‐aneurisma

Rins – Cistos Peripélvicos •  Formam-‐se no seio renal, são mutilobados e podem assemelhar-‐se a estreitamente à hidronefrose.

•  Os cistos peripélvicos são diferenciados da hidronefrose pela demonstração de ausência de comunicação entre si ou dilatação da pelve renal, presença de gordura ecogênica entre o ápice da pirâmide medular e o cisto e ausência de ureter dilatado.

Rins – Doença Cís@ca Renal •  Na doença policística autossômica dominante, o

parênquima renal é progressivamente substituído por múltiplos cisto não-‐comunicantes de tamanho variável.

•  O volume renal aumenta com o número e tamanho dos cistos renais.

•  Os cistos costumam ser complicados por hemorragia interna.

•  O diagnóstico por imagem é confirmado pela demonstração de cistos no fígado (60% dos pcts), no pâncreas (10% dos pcts) e, com freqüência, em outros órgãos.

•  As anormalidades cardiovasculares associadas incluem: o  Aneurismas intracranianos (20% dos pcts), o  Prolapso da valva mitral e valva aórtica bicúspide o  Aneurismas aórticos e dissecção aórtica.

Rins – Doença de von Hippel-‐Lindau

•  Está associada a múltiplos cistos renais e pancreáticos, feocromocitomas e, com freqüência, CCR múltiplos e bilaterais (24 a 45% dos pcts).

Rins – Carcinoma de Céls Renais

•  É a massa sólida renal mais comum em adultos. •  Na US, 50% são hiperecóicos em comparação ao parênquima renal, 30% são isoecóicos, 10% são hipoecóicos, 5-‐10% são predominantemente císticos e 20-‐30% exibem calcificação grosseira central grosseira e pontilhada.

•  O CCR altamente ecogênico pode ser confundido com o angiomiolipoma (AML), embora o CRR tenha tendência a ser mais heterogêneo e possa apresentar componentes císticos.

•  Os tumores tornam-‐se císticos devido à necrose e hemorragia interna.

Rins – Carcinoma de Céls Renais

•  Com a detecção de uma massa renal sólida, o exame de US deve ser estendido para detectar a invasão tumoral da veia renal e da VCI.

•  Os sinais de trombo tumoral incluem: o  Massa ecogênica na veia o  Veia aumentada o  Aumento da veia colateral o  Ausência ou deslocamento do fluxo venoso no Doppler o  Sinal Doppler arterial dentro da veia produzindo por

neovascularidade tumoral.

Rins -‐ Angiomiolipoma •  O aspecto clássico do AML consiste em uma massa renal uniformemente hiperecóica com bordas nítidas.

•  A ecogenicidade da massa é, pelo menos, igual à da gordura do seio renal.

•  Observa-‐se sombra acústica fraca na ausência de calcificação no AML, mas não no CCR.

•  Tipicamente, o AML é hipervascular, porém raramente possui qualquer componente cístico.

Rins – Carcinoma de Céls de Transição

•  Os tumores podem ser pequenos, infiltrativos ou causar estenose.

•  Deve-‐se suspeitar de uma massa sólida no interior do seio renal central ou que esteja desenvolvendo-‐se a partir do seio.

•  A US é utilizada mais para diferenciar uma massa sólida no seio renal de um cisto peripélvico.

Rins -‐ Linfoma •  Tipicamente, o linfoma produz múltiplas massas hipoecóicas, cada uma delas, um padrão uniforme de ecos finos de baixo nível, que refletem a estrutura celular homogênea.

•  A demonstração de vasos internos com Doppler diferencia o linfoma dos cistos contendo líquido ecogênico.

•  Os padrões de crescimento consistem em massa dominante única, múltiplas massas, infiltração difusa causando aumento renal e invasão do seio renal por adenopatia retroperitoneal confluente.

Rins – Pielonefrite Aguda •  Freqüentemente não produz nenhuma anormalidade ao US.

•  Os casos graves alteram a ecogenicidade do parênquima renal, devido ao edema, à inflamação local e ao sangramento focal.

•  A US é utilizada em pcts com ITU para detectar a presença de hidronefrose, abscesso renal ou abscerro perirrenal.

Rins -‐ Pionefrose •  Refere-‐se à infecção no interior de um sistema coletor renal dilatado e obstruído.

•  São observados restos ecogênicos, freqüentemente com nível de urina-‐débris, no interior do sistema pielocalicial dilatado.

•  A presença de gás no sistema coletor provoca desvio dos focos ecogênicos, com sombra e artefato de reverberação.

•  Cerca de 10% dos casos são indistingüíveis da hidronefrose não complicada.

Rins – Abscesso Renal

Aparece como uma massa cística intra-‐renal

pouco marginada contendo fluido

ecogênico.

Rins – Pielonefrite Xantogranulomatosa

•  É sugerida pela demonstração US de um cálculo na pelve renal com sombra acústica, dilatação das estruturas coletoras comumente ocupadas por resíduos ecogênicos, deformação semelhante a uma massa e aumento do rim e extensão da doença para o espaço perirrenal.

•  Com freqüência, o parênquima é hipoecóico, refletindo edema e inflamação.

Rins – Estenose da Artéria Renal

•  A estenose significativa da artéria renal é evidenciada por formas de ondas espectrais parvus-‐tardus nas artérias intra-‐renais.

•  Os padrões de ondas espectrais arteriais intra-‐renais normais demonstram uma ascenção sistólica precoce quase vertical.

•  Outros sinais de estenose incluem: o  Pico de velocidade sistólica da artéria renal principal superior a 100 cm/s

o  Relação de velocidade sistólica máxima da artéria renal principal e a aorta de mais de 3,5.

Rins – Trombose da Veia Renal

•  Ocorre em contextos clínicos de Sd nefrótica, desidratação, traumatismo, coagulopatia ou trombose da VCI.

•  A trombose completa aguda produz rim aumentado, hipoecóico e edematoso, sem fluxo sangüíneo detectável na veia renal por Doppler.

Ultra-Sonografia do Abdome - Noções Básicas

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