"TU CURARÁS E NÃO MATARÁS, MAS NÃO TENTES RESSUSCITAR UMA ALMA MORTA". (Píndaro- poeta grego)

"TU CURARÁS E NÃO MATARÁS, MAS NÃO TENTES

RESSUSCITAR UMA ALMA MORTA".(Píndaro- poeta grego)

Caso clínicoVerdade ou Caô?

Você é médico assistente de uma criança de 10 anos, vítima de acidente automobilístico, com TCE grave, admitido na UTI,mantido SV às custas de VM e DVA. Apnéico, arreatividade, ECG =3.Inicia protocolo onde acaba sendo confirmado o diagnóstico de Morte encefálica após dois exames clínicos e um exame complementar com 6 horas de intervalo entre eles

Os pais não aceitam que os aparelhos sejam desligados ou sejam feitas doação de órgãos e o seu colega de plantão acha que ainda tem pouco tempo de evolução e que é necessário realização de mais um exame complementar após 12 h, neste caso a Criança deve ser mantida em VM.

Caso clínicoVerdade ou Caô?

Você vai dar início ao protocolo de ME e no seu primeiro exame clínico constata presença de Reflexos tendinosos (patelar), cutâneo abdominal, cutâneo-plantar em flexão ou extensão. (Babinski) e cremastérico superficial e profundo

Estes dados são suficientes para ainda não caracterizar ME, devendo o protocolo ser interrompido no momento com uma nova avaliação em 24 h

Caso clínico. Verdade ou Caô?

Após fechar o diagnóstico de ME seguindo corretamente o protocolo de um paciente doador de órgãos, você como médico assistente é o profissional responsável por manter o paciente ainda em VM e para discutir com a família a doação de órgãos

½ VERDADE ½ CAÔ.

Verdade ou Caô

No teste da prova calórica, o paciente em ME terá a seguinte resposta: com uso de água gelada, perto de zero grau, vai ocorrer desvio dos olhos para o mesmo lado da infusão e com água quente ele vai desviar os olhos para o lado contra-lateral

Verdade ou Caô?No paciente comatoso que vai dar início ao

protocolo de ME podemos manter o uso de drogas vasoativas, antibióticos, mas é obrigatório a suspensão de uso de drogas neuroprotetoras ou depressoras do SNC como os barbitúricos

VERDADE

Verdade ou CaôO exame clínico deve ser realizado por dois médicos

diferentes sendo um neurologista ou neurocirurgião não membro da equipe assistente e:

Um médico clínico, intensivista de preferência . Nenhum deles podem participar da equipe de transplante e antes de iniciar o protocolo o médico assistente deve comunicar o resposável legal da suspeita diagnóstica e do seu signficado, bem como das etapas a serem seguidas. Nenhuma pessoa do hospital pode falar sobre transplante de órgãos com nenhum familiar do paciente

É TUDO VERDADE

MORTEConceitos anteriores: “Cessação irreversível

das funções cardíacas e respiratórias”Anos 60 : advento das Unidades de terapia

intensiva e uso de VM . Pacientes com nenhuma atividade cerebral mas que mantinham batimentos cardíacos por período variável que leva inexoravelmente à morte em semanas ou meses

Terra C. M “Morte encefálica:Análise” Hospital Universitário – USP Departamento de Ped 1994

RepercussõesSofrimento psicológico e financeiro familiares

e/ou para o estadoNecessidade de racionalização de recursos

humanos e materiais. Evitar a manutenção artificial da vida em paciente já mortos

Possibilidade de doação de órgãos

Conceito atualComissão presidencial para o estudo de problemas

éticos em medicina e pesquisa biomédica e comportamental

“ Indivíduo que apresenta cessação irreversível das funções cardíacas e respiratórias OU cessação irreversível de todas as funções de TODO o encéfalo , incluindo o tronco cerebral” impossibilitando a manutenção da vida sem auxilio de meios artificiais

Havendo qualquer sinal de atividade em tronco encefálico não existe morte encefálica, portanto o indivíduo não pode ser considerado morto (anencéfalos e fase final de pacientes com Alzheimer)

ConceitosA ME deverá ser conseqüência de processo

irreversível e de causa conhecida que demonstrem, durante um intervalo de tempo, de forma inequívoca, ausência da perfusão sanguínea cerebral ou da atividade elétrica ou metabólica

Bittencourt, Almir : Avaliação do conhecimento dos estudantes de medicina sobre MERevista Brasileira de Terapia Intensiva Vol 19 n. 2 – Abr-Jun 2007

Critérios diagnósticosConhecimento do agente causal do comaHipotermia: o exame clínico geral e neurológico

deve ser realizado com o paciente com temperatura maior ou igual a 32 graus, mesmo que para isto seja necessário pré-aquecimento com colchões térmicos

O paciente deve estar estabilizado do ponto de vista hemodinâmico mesmo que para isto seja necessário o uso de drogas vasoativas ou fluidos. Evitar o uso de paralisantes neuromusculares

Deve ser afastada a hipótese de intoxicação exógena

Não deve haver uso de barbitúricosBittencourt, Almir : Avaliação do conhecimento dos estudantes de medicina sobre MERevista Brasileira de Terapia Intensiva Vol 19 n. 2 – Abr-Jun 2007

Critérios diagnósticosTempo necessário de observação do

paciente?Quais etapas do exame devem ser realizadas?Quais exames complementares?

Critérios diagnósticos - HistóricoCritério de Harvard (1968)

Considerado muito específico mas pouco sensível levando a diagnóstico mais tardio

Royal College (1976)Não levava em consideração exames

complementaresGrupo Tarefa Especial (1987)- EUA

Precurssor dos protocolos modernos e do protocolo brasileiro

ME no BrasilResolução CFM n 1480 de 8/8/97

Protocolo de ME (Brasil) Causa do coma deve ser conhecida. Se Hipotermia e uso de drogas depressoras

do SNC presentes, interromper o protocolo

Resolução CFM n 1480 de 8/8/97

Protocolo de ME (Brasil)Elementos do exame neurológico- Resultados

PRIMEIRO EXAME

SEGUNDO EXAME

Coma aperceptivo