"TU CURARÁS E NÃO MATARÁS, MAS NÃO TENTES RESSUSCITAR UMA ALMA MORTA". (Píndaro- poeta grego)

"TU CURARÁS E NÃO MATARÁS, MAS NÃO TENTES

RESSUSCITAR UMA ALMA MORTA".(Píndaro- poeta grego)

Caso clínicoVerdade ou Caô?

Você é médico assistente de uma criança de 10 anos, vítima de acidente automobilístico, com TCE grave, admitido na UTI,mantido SV às custas de VM e DVA. Apnéico, arreatividade, ECG =3.Inicia protocolo onde acaba sendo confirmado o diagnóstico de Morte encefálica após dois exames clínicos e um exame complementar com 6 horas de intervalo entre eles

Os pais não aceitam que os aparelhos sejam desligados ou sejam feitas doação de órgãos e o seu colega de plantão acha que ainda tem pouco tempo de evolução e que é necessário realização de mais um exame complementar após 12 h, neste caso a Criança deve ser mantida em VM.

CAÔ

Caso clínicoVerdade ou Caô?

Você vai dar início ao protocolo de ME e no seu primeiro exame clínico constata presença de Reflexos tendinosos (patelar), cutâneo abdominal, cutâneo-plantar em flexão ou extensão. (Babinski) e cremastérico superficial e profundo

Estes dados são suficientes para ainda não caracterizar ME, devendo o protocolo ser interrompido no momento com uma nova avaliação em 24 h

CAÔ

Caso clínico. Verdade ou Caô?

Após fechar o diagnóstico de ME seguindo corretamente o protocolo de um paciente doador de órgãos, você como médico assistente é o profissional responsável por manter o paciente ainda em VM e para discutir com a família a doação de órgãos

½ VERDADE ½ CAÔ.

Verdade ou Caô

No teste da prova calórica, o paciente em ME terá a seguinte resposta: com uso de água gelada, perto de zero grau, vai ocorrer desvio dos olhos para o mesmo lado da infusão e com água quente ele vai desviar os olhos para o lado contra-lateral

CAÔ

Verdade ou Caô?No paciente comatoso que vai dar início ao

protocolo de ME podemos manter o uso de drogas vasoativas, antibióticos, mas é obrigatório a suspensão de uso de drogas neuroprotetoras ou depressoras do SNC como os barbitúricos

VERDADE

Verdade ou CaôO exame clínico deve ser realizado por dois médicos

diferentes sendo um neurologista ou neurocirurgião não membro da equipe assistente e:

Um médico clínico, intensivista de preferência . Nenhum deles podem participar da equipe de transplante e antes de iniciar o protocolo o médico assistente deve comunicar o resposável legal da suspeita diagnóstica e do seu signficado, bem como das etapas a serem seguidas. Nenhuma pessoa do hospital pode falar sobre transplante de órgãos com nenhum familiar do paciente

É TUDO VERDADE

MORTEConceitos anteriores: “Cessação irreversível

das funções cardíacas e respiratórias”Anos 60 : advento das Unidades de terapia

intensiva e uso de VM . Pacientes com nenhuma atividade cerebral mas que mantinham batimentos cardíacos por período variável que leva inexoravelmente à morte em semanas ou meses

Terra C. M “Morte encefálica:Análise” Hospital Universitário – USP Departamento de Ped 1994

RepercussõesSofrimento psicológico e financeiro familiares

e/ou para o estadoNecessidade de racionalização de recursos

humanos e materiais. Evitar a manutenção artificial da vida em paciente já mortos

Possibilidade de doação de órgãos


Conceito atualComissão presidencial para o estudo de problemas

éticos em medicina e pesquisa biomédica e comportamental

“ Indivíduo que apresenta cessação irreversível das funções cardíacas e respiratórias OU cessação irreversível de todas as funções de TODO o encéfalo , incluindo o tronco cerebral” impossibilitando a manutenção da vida sem auxilio de meios artificiais

Havendo qualquer sinal de atividade em tronco encefálico não existe morte encefálica, portanto o indivíduo não pode ser considerado morto (anencéfalos e fase final de pacientes com Alzheimer)


ConceitosA ME deverá ser conseqüência de processo

irreversível e de causa conhecida que demonstrem, durante um intervalo de tempo, de forma inequívoca, ausência da perfusão sanguínea cerebral ou da atividade elétrica ou metabólica

Bittencourt, Almir : Avaliação do conhecimento dos estudantes de medicina sobre MERevista Brasileira de Terapia Intensiva Vol 19 n. 2 – Abr-Jun 2007

Critérios diagnósticosConhecimento do agente causal do comaHipotermia: o exame clínico geral e neurológico

deve ser realizado com o paciente com temperatura maior ou igual a 32 graus, mesmo que para isto seja necessário pré-aquecimento com colchões térmicos

O paciente deve estar estabilizado do ponto de vista hemodinâmico mesmo que para isto seja necessário o uso de drogas vasoativas ou fluidos. Evitar o uso de paralisantes neuromusculares

Deve ser afastada a hipótese de intoxicação exógena

Não deve haver uso de barbitúricosBittencourt, Almir : Avaliação do conhecimento dos estudantes de medicina sobre MERevista Brasileira de Terapia Intensiva Vol 19 n. 2 – Abr-Jun 2007

Critérios diagnósticosTempo necessário de observação do

paciente?Quais etapas do exame devem ser realizadas?Quais exames complementares?

Critérios diagnósticos - HistóricoCritério de Harvard (1968)

Considerado muito específico mas pouco sensível levando a diagnóstico mais tardio

Royal College (1976)Não levava em consideração exames

complementaresGrupo Tarefa Especial (1987)- EUA

Precurssor dos protocolos modernos e do protocolo brasileiro

ME no BrasilResolução CFM n 1480 de 8/8/97

Protocolo de ME (Brasil) Causa do coma deve ser conhecida. Se Hipotermia e uso de drogas depressoras

do SNC presentes, interromper o protocolo

Resolução CFM n 1480 de 8/8/97

Protocolo de ME (Brasil)Elementos do exame neurológico- Resultados

PRIMEIRO EXAME

SEGUNDO EXAME

Coma aperceptivo

SIM ( ) NÃO ( ) SIM ( ) NÃO ( )

Pupilas fixas e arreativas

SIM ( ) NÃO ( ) SIM ( ) NÃO ( )

Ausência de reflexo córneo palpebral

SIM ( ) NÃO ( ) SIM ( ) NÃO ( )

Ausência de reflexo óculo cefálico

SIM ( ) NÃO ( ) SIM ( ) NÃO ( )

Ausência de resposta a PC

SIM ( ) NÃO ( ) SIM ( ) NÃO ( )

Ausência de reflexo de tosse

SIM ( ) NÃO ( ) SIM ( ) NÃO ( )

Apnéia SIM ( ) NÃO ( ) SIM ( ) NÃO ( )

Protocolo de Urgência e Emergência da SES-DF, 1 ed 2006

Assinatura dos exames clínicosOs exames devem ser realizados por

profissionais diferentes que não poderão ser integrantes da equipe de remoção e transplante

Após constatação de ME deve-se fazer notificação compulsória ao órgão controlador estadual


ProtocoloIDADE AVALIAÇÃO PERÍODO

OBSERVAÇÃO

7 dias-2 meses 2 exames clínicos e 2 exames complementares

48 horas

2 meses-1 ano 2 exames clínicos e 2 exames complementares

24 horas

1-2anos incompletos 2 exames clínicos 2 exames complementares

12 horas

> 2 anos 2 exames clínicos e 1 exame complementar

6 horas


Pacientes candidatos ao protocolo de ME

Coma de causa conhecidaECG < ou =3Sem reflexos de troncoApnéiaAinda não há consenso sobre a aplicabilidade

deste protocolo em crianças menores de sete dias e prematuros

Abordagem clínica da MEComa e apnéiaAusência de atividade do tronco cerebral1.Pupilas médio fixas ou midriáticas sem RFM2.Ausência de movimentos oculares espontâneos3.Ausência de movimentos oculares induzidos

1. Óculo-cefálico(Doll’s eyes) e óculo-vestibular

4.Ausência de movimentos musculares bulbares incluindo faciais e orofaríngeos

5.Movimentos respiratórios ausentes fora da VM

Não deve haver hipotermia e hipotensãoTônus flácido com ausência de movimentos

espontâneos ou induzidos, excluindo reflexos medulares

O período de observação varia com a idade

Abordagem clínica da MENão afasta o diagnóstico de ME a presença de

atividade infraespinal(atividade reflexa medular)Reflexos osteotendinosos (patelares)Cutâneo-abdominalCutâneo-plantar em flexão ou extensão. BabinskiCremastérico superficial ou profundoEreção peniana reflexaArrepioReflexos reflexores da retirada dos MMII ou MMSSReflexo tônico-cervical

Teste da apnéiaPré-requisitos: T> 32 graus, euvolêmico, PaCO²

normal ou > 40 mmHg, PaO² normal ou > 100 mmHg

De preferência colher gasometria arterial antesVentilar o paciente com FiO2 de 100% por 10 minutos

Desconectar o ventilador do pacienteInstalar cateter ou sonda traqueal de oxigênio

dentro do TOT com fluxo de 6 l/minObservar se aparecem movimentos

respiratórios( que descarta ME) por 10 minutos ou até quando a pCO² atingir 55 mmHg

Caso não ocorra movimentos respiratórios e a PaCO² final seja maior que 60 mmHg ou um aumento superior a 20 mmHg em relação a primeira gasometria, o teste é dito positivo


Prova calóricaObservação de movimentos oculares após uso de

agentes térmicos (água gelada perto de zero grau ou quente) através do conduto auditivo externo

No paciente comatoso e com tronco cerebral íntegro existe desvio de ambos os olhos para o lado do estímulo com água gelada e contralateral com água quente. No paciente com ME não existe resposta a qualquer estímulo

Conduto auditivo deve estar íntegro, sem tampão de cerúmen

Colocar o paciente semi-sentado (30-45 graus) e injetar cerca de 50 ml de solução salina, aguardando-se até 20 minutos da resposta ocular. Protocolo da SES – resposta imediata


Exames subsidiáriosEEGDopler transcranianoAngiografia cerebralMapeamento cerebral com tecnécioPotencial evocado somatossensitivo(PESS)Tomografia por emissão de fóton

único(SPECT)Tomografia por emissão de próton(PET)


EEGUso limitado se paciente em uso de drogas

depressoras do SNC, hipotermia ou hipotensão

Aproximadamente 20% dos pacientes que apresentam critérios clínicos compatíveis com ME podem ter alguma atividade ao EEG

Condutas entre o primeiro e o segundo exame clínicoAcionar o neurologista para o segundo exameManutenção do SAVComunicar a família sobre a possibilidade do

diagnóstico de MEConfirmar para a Central de Captação de

órgãos a positividade (ou não) do primeiro exame clínico e confirmar a hora prevista para a realização do segundo exame


Condutas após realizado o diagnóstico de MEComunicar o médico assistenteComunicar a famíliaSe paciente é candidato a doação, mantê-lo

em VM Comunicar a central de doação de órgãos.

Deverá o profissional de saúde deste órgão a responsabilidade de conversar com a família sobre doação de órgãos.


Recomendações finaisManter os familiares informados dos testes,

do seu resultado, significado e prognósticoJAMAIS FALE SOBRE TRANSPLANTE DE

ÓRGÃOSProcure ser um facilitador do processo que é

longo, difícil, que precisa de discrição, seriedade e humanidade

Registre tudo e todos os passos do protocolo na evolução médica e na folha padronizada

Transplante de órgãos no BrasilNúmero relativamente baixo

SubnotificaçãoRecusa familiarDespreparo e desconhecimento do médico em

lidar com a questão.

Outras consideraçõesApós contato com a Central de Captação

solicitar:HC, TS e fator Rh,CPK e CKMb, Eletrólitos,

Uréia e Creatinina, TAP E TTPA, TGO e TGP, Bbs, Gama GT e FA, Glicemia

Outras consideraçõesApós constatada a ME ainda existem diversas

dificuldades, principalmente de alguns intensivistas em retirar DVA, ATB, NPT

Retirar também a VM?? (Eutanásia?). Mais difícilCrenças religiosas, amadurecimento

profissional, desconhecimento de protocolos, falta de legislação mais clara

Lembrar que Eutanásia é prover de meios para abreviar a vida do paciente. Em ME não existe mais vida

Nota do Editor, Dr.Paulo R.MargottoConsultem:

www.paulomargotto.com.br

Distúrbios Neurológicos

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COMA / MORTE ENCEFÁLICA EM RECÉM-NASCIDOS E LACTENTES

Antônio Carlos de Farias (PR) e Navantino Alves Filho (MG). Realizado por Paulo R.Margotto

"TU CURARÁS E NÃO MATARÁS, MAS NÃO TENTES RESSUSCITAR UMA ALMA MORTA". (Píndaro- poeta grego)

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