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TRATAMENTO DA TRATAMENTO DA
DOENDOENÇÇA A
HEMORROIDHEMORROIDÁÁRIA RIA
COM THDCOM THD
Prof. Dr. Carlos Mateus RottaProf. Dr. Carlos Mateus Rotta
� A doença hemorroidária é uma afecção anorretal muito comum, afetando grande parte da população.
� Um terço dos pacientes com sintomas da doença nunca procuraram o médico (Johanson 1990).
� A doença hemorroidária pode prejudicar consideravelmente a qualidade de vida do paciente (QoL).
� A ansiedade do paciente em relação as consequências da hemorroidectomia pode ter um impacto negativo, causando atraso tanto no diagnóstico quanto no tratamento;
IntroduIntroduçção ão
Tratamento CirTratamento Cirúúrgico da rgico da DoenDoençça Hemorroida Hemorroidááriaria
Tratamento CirTratamento Cirúúrgicorgico
Prof. Dr. Carlos Mateus RottaProf. Dr. Carlos Mateus Rotta
Tratamento cirúrgico “ideal”
1. Manter a anatomia local
2. Manter a fisiologia
3. Ter impacto na etiopatogenia
4. Boa eficácia
5. Morbidade baixa
6. Baixo risco de complicações
7. Minimamente invasivo
Pouco trauma nos tecidos
Pouca dor pós-operatória
1. Insuficiente conhecimento da anatomia� Artéria
� Veias
� Conexões arterio-venosas
� Tecidos de suporte (apoio) – coxins
2. Fisiopatologia não totalmente compreendida� Alterações vasculares
� Degeneração dos tecidos de suporte
Artérias hemorroidárias
Individuos saudáveis:• Velocidade de pico: 6.8 ± 1.3 cm/s• velocidade de aceleração: 51 ± 4 ms
Pacientes com doença hemorroidária:• Velocidade de pico: 10.7 ± 1.5 cm/s• velocidade de aceleração: 94 ± 11 ms
p=0.001
Aigner et al. Int J Colorectal Dis 2009
healthy patients
Aigner et al. Int J Colorectal Dis 2009
Plexo Vascular Anorretal
Rede de vasos da submucosa com varios lagos venosos espessados com estrangulamenos com se houvessem esfincteres
Individuos saudáveis:• Calibre médio: 1.0 mm• Velocidade do fluxo: 12 cm/sec
Pacientes com doença hemorroidária:• calibre médio: 2.0 mm• velocidade do fluxo: 24 cm/sec
Aigner et al. Colorectal Dis 2010;12:452-8
Artérias Hemorroidárias
Hipertensão nos coxins (hiperfluxo)
Sun et al.1990; Aigner et al,2006
Deficiência na drenagem venosaHipertensão nos coxinsEstresse no tecido conectivo
Presssão anal anormalmente alta
Aumento da sobrecarga durante a defecação
aumento na congestão e dificuldade de drenagem dos coxins
Degeneração do tecido conectivoGass-Adams 1955, Thomson 1975, Haas et al. 1980. Loder et al.1994
Fisiopatologia
20 voluntários saudáveis e 20 pacientes, consecutivos, com hemorroidas de III grau
Endoanal Doppler Ultrassom (360° - rotating ultrasonographic
endoprobe) no reto distal, 6 cm acima da margem anal externa.
Para identificar os ramos terminais das artérias hemorroidárias e medir:
- Velocidade do fluxo (V)
- índice de pulsatilidade (PI)
- índice de resistência (RI)
Ratto et al. - Annual Meeting ASCRS 2007
Em todos os sujeitos analisados (saudáveis ou pacientes), foram identificados 6 ramos arteriais na circuferência da parede retal baixa, constantemente localizados nas posições de 1, 3, 5, 7, 9 e 11 horas.
Em comparação com os voluntários saudáveis, os pacientes com doença hemorroidária tiveram:
velocidade significantemente maior(16.5 ± 7.3 cm/s vs. 8.3 ± 7.1 cm/s, p
Curativa,
Mesmo se agressiva
Dor
Sangramento
estenose
Menos agressiva
Sem dor
Sem sangramento
Sem estenose
Abordagem pragmática da doença hemorroidária
Ressecção do tecido hemorroidário
Excisão da mucosa retal
Sem Excisão
Cirurgia convencional
Stapled hemorroidopexy (PPH)
Transanal hemorrhoidal dearterialization(THD)
Tratamento Cirúrgico
Milligan-Morgan� Excisão !
� Risco de dor, sangramento e estenose
� Procedimento aberto, controlado
PPH� Excisão !
� Risco de dor, sangramento (!), estenose, deformidades, fistulização
� Procedimento às “Cegas”
� Quantidade imprevisivel de tecido excisado no local da anastomose
THD� Pexia !
� Menos dolorosa, redução importante do sangramento,
� sem estenose, menor risco de deformidades Procedimento aberto, controlado
Hemorroidectomia (Milligan-Morgan)
• Técnica cirúrgica mais amplamente praticada
• O atual “padrão ouro no tratamento cirúrgico das hemorróidas internas” (Cochrane review 2006).
• Eficaz
• Alta incidência de complicações: dor significativa retenção urinária, hemorragia (Polglase 1997).
• Ao longo dos anos, várias modificações na técnica foram sendo ajuntadas para tentar diminuir a dor no pós-operatório
Até o advento da hemorroidopexia por grampeamento no final do século XX, excisões
cirúrgicas foram as únicas opções para o tratamento cirúrgico das hemorróidas
prolapsadas que não respondiam a tratamentos menos radicais (Cohen 2005).
Hemorroidectomia (Milligan-Morgan)
Hemorroidopexia por grampeamento
• Na década de 80, a hemorroidopexia por grampeamento foi introduzida, recebendo destacável atenção no tratamento dos diferentes graus de hemorróidas.
PPH: • Tendência a reduzir, não significantemente a dor, prurido anal e urgência fecal• A longo tempo pode ocorrer, significante aumento na recidiva dos sintomas e do prolapso hemorroidário
Hemorroidectomia: • “Padrão ouro” no Tratamento cirúrgico das hemorróidas internas
THD
• Transanal• Através do canal anal • Provocando leve dilatação do esfincter anal
• Hemorrhoidal• … artérias, e não os coxins, identificados por doppler
• Desarterialization• ligadura das principais artérias hemorroidárias• redução do hiperfluxo
DesarterializaDesarterializaççãoão HemorroidHemorroidáária Transanal ria Transanal (Guiada por doppler)(Guiada por doppler)
THD•Exata localização dos ramos terminais das artérias hemorroidárias• Precisa rotação da agulha • Penetração exata da agulha • Ligadura seletiva das artérias
THD Anuscópio
Sonda do Doppler
Sinal do Doppler
Ligadura
Artérial
hemorroidária
2-3 cmLinha pectineae
PROJEÇÃO DOS LOCAIS DAS ARTÉRIAS HEMORROIDÁRIAS A
NÍVEL DO RETO BAIXO
Por que Doppler ?• Detecção precisa no intra-operatório
• dispende pouco tempo operatório
• Seis artérias são constantemente encontradas
Após a ligadura, o fluxo arterial pára e os vasos entram em colapso. A diminuição da tensão facilita a redução das hemorróidas e reduz o prolapso.
A sutura cria uma fixação da mucosa
Quando há prolapso da mucosa retal, distalmente a ligadura arterial faz-se uma sutura contínua, permitindo um levantamento e fixação do prolapso.
desarterialização
mucopexia
THD
Procedimento THD
Desarterialização
� Inserção do anuscópio (“horas ímpares”)
� Inclinando o anuscópio para encontrar o melhor sinal do Doppler
� Transfixação da mucosa-submucosa (“Z-sutura”, 2-0 acido polyglycol absorvível, agulha 5/8)
� Puxando para traz a sutura pode reduzir/distorcer/abolir o sinal do Doppler
� Ligadura
THD procedimento
Mucopexia
� Sutura continua através da mucosa e submucosa abaixo do local da desarterialização
�Menor:Pequenos prolapsos necessitam somente da Z-stitch, ou 2 passagens de sutura contínua, e/ou limitada a 1 quadrante
� Maior:Grandes prolapsos precisam de maior numero de passagens da sutura contínua
Anestesia
• Geral
• Espinhal
• Local
• Locoregional
• Sedação-analgesia
THD
Literatura THD
17 studies (16 case series and 1 RCT)
1996 patients with GI, GII, GIII or GIV haemorrhoids with preoperative
bleeding (45-100%) pain (12-83%) prolapse (12-100%)
0 - 11% 0 - 12% 0 – 8 %
Visão Internacional sobre ligadura das Visão Internacional sobre ligadura das arterias hemorroidarterias hemorroidááriasrias
((National Institute for Health and Clinical Excellence National Institute for Health and Clinical Excellence –– NICE NICE -- 20102010))
• Eficácia e Segurança
– Redução da dor no pós-operatório (comparado com outros
tratamentos)
– Resolução das hemorróidas
– Resolução dos sintomas (sangramento, prolapso, edema, dor e prurido)
– Fissura anal , trombose, dor e sangramento não são frequentes
são eventos adversos
MAS
– A eficácia a longo prazo ainda é incerta
– Não há ensaios randomizados com resultados de manutenção a
longo prazo
170 pacientes
Operados de julho de 2005 a outubro de 2008
DCR 2010;53:803-11
280 patients: 168 male112 femalemean age 47.3 ± 13.0 yrs (22-81)
Classificação de Goligher’s:II degree: 21 pts (7.9%) – resistentes ao tratamento clínicoIII degree: 232 pts (82.7%)IV degree: 27 pts (9.6%)
Associados a fissura anal 38 pts (13.5%)
July 2005 - March 2010
Resultados Atualizados
Dados Intra-operatórios
Sintomas Pré-op:
Sangramento 160 pts (94.1%)
Dor anal 78 pts (45.9%)
Tenesmo 15 pts (8.8%)
Disquezia 13 pts (7.6%)
Terapias pré-op :
medicamentos tópicos 97 pts (34.9%)
drogas 210 pts (75.2%)
cirurgia 24 pts (8.5%)
Dados Pré-operatórios
Regional 11 pts (3.9%)
Espinhal 1 pt
Com posterior bloqueio perianal 10 pts
Sedação-analgesia 269 pts (96.1%)
Anestesia
III grauantes
III graudepois
IV grauantes
IV graudepois
• Dieta com líquidos e rica em fibras
• Nenhum antibiótico
• Uso de anti-inflamatório
• Analgésicos quando necessário
Pós-operatório
• Desconforto no reto/tenesmo 67 pts (24.1%)
• Prurido 45 pts (15.9%)
• Queimação Anal 56 pts (20%)
• Descarga de muco 33 pts (11.8%)
• Incontinencia fecal 0 pts
• Sangramento (hemost. cirúrgica) 5 pts (1.8%)
• Dor Anal/retal 45 pts (15.9%)
• Analgésicos [dias] 13 pts (4.7%) [6.6 ± 4.1]
]
30 dias de pós-operatório
Sintomas
Transitório em todo os pts
Follow up
Recidivas 19 pts (6.8%)
Total 10 pts (3.6%)
Parcial (1 plicoma) 9 pts (3.2%)
Sintomas
Sangramento 0 pts
Prolapso 10 pts (3.6%)
Sangramento + Prolapso 9 pts (3.2%)
Follow up
Trombose hemorroidária 10 pts (3.5%)
Incontinência fecal 0 pts (0,0%)
Re-operação 16 pts (5.7%)
THD 3 pts
MM 10 pts
Esperando porTHD 1 pts MM 2 pts
Follow up
20 pacientes consecutivos com grau III hemorróidas
Manometria anoretal (antes e 6 meses depois do THD)
Parâmetros Manométricos
Pré-op Pós-op
mean S.D. mean S.D. p
Comprimento do canal anal Functional 4.1 0.7 4.3 0.7 0.49
Pressão máxima de repouso 129.1 37.9 122.0 26.9 0.47
Pressão média de repouso 68.6 23.2 62.0 14.1 0.36
Zona de alta pressão 1.5 0.29 1.5 0.3 0.91
Pressão de contração 120.8 40.3 121.1 62.4 0.98
% RIRA 64.7 17.2 66.5 15.3 0.83
Sensação retal 69.0 26.0 72.5 23.7 0.62
Sensação de urgência retal 123.5 31.1 123.5 25.7 1.00
Maximo volume tolerado 193.0 33.4 171.0 27.7 0.17
ManometriaFollow up
Taxas de SATISFAÇÃOSatisfacão dos Pacientes
n. pts. (%)
Satisfacão do Cirurgião
n. pts. (%)
BOA /COMPLETA (VAS 8-10)
140 (82.3) 146 (85.9)
DISCRETA(VAS 6-7)
23 (13.3) 22 (12.9)
LEVE(VAS 4-5)
7 (4.1) 2 (1.1)
POBRE(VAS 1-3)
- (0) - (0)
TOTAL 170 170
Satisfação dos PACIENTES e CIRURGIÕES
Follow upDCR 2010;53:803DCR 2010;53:803--1111
• A eficácia a longo prazo ainda é incerta
• Não há ensaios randomizados com resultados de
manutenção a longo prazo
THDDesvantagens
Conclusões
• INSIGNIFICANTE TRAUMA TECIDUAL
• Minima dilatação dos esfincteres → nenhum soiling ou
incontinência
• Ligadura arterial seletiva;
•DIMINUIÇÃO DA DOR PÓS-OPERATÓRIA evi
THDVantagens
Conclusões
• Pós-operatório com baixas taxas de complicações• Baixo risco de sangramento, estenose, sem dor crônica
• Day surgery com sedação
• Anestesia - raquidiana, peridural ou geral
• ALTAS TAXAS DE RESOLUÇÃO E SATISFAÇÃO
THDVantagens
Conclusões
ALTAMENTE EFICAZALTAMENTE EFICAZ
TRAUMA DE TECIDO TRAUMA DE TECIDO -- INSIGNIFICANTEINSIGNIFICANTE
MENOS DOR NO PMENOS DOR NO PÓÓSS-- OPERATOPERATÓÓRIO RIO
VOLTA AO TRABALHO RAPIDAMENTEVOLTA AO TRABALHO RAPIDAMENTE
DAY SURGERY DAY SURGERY
AMPLA INDICAAMPLA INDICAÇÇÕESÕES
C O N C L U S Õ E S
Hospital Gemelli - Roma
THD
Normal Anormal
SHUNT A/V
CAPILLARY
SHUNT A/V
CAPILLARY
Fechado
Aberto
Aberto
Fechado
O desenvolvimento da doença hemorroidal começa, de dilatação dentro os corpos
cavernosos dos coxins anal, causado por mecanismo multifatoriais tais como:
• Defeitos no Regulamento de válvulas arterio-venosas
•Aumento do fluxo sanguíneo arterial
•Diminuição de drenagem venosa