Dra. Roberta Frota Villas-Boas

GruPAC9: Diabetes

Hiperglicemia X Internação

� alta incidência e prevalência (40%)

� aumento da morbi-mortalidade (infecções, complicações CV)

� Aumenta a duração da internação (1 a 3 dias)

� Aumenta internações em UTI

� melhor evolução da doença de base quando há melhor controle

glicêmico

→ alto custo

Aumento do índice de diabetes entre pacientes internados

Ano

Número (em milhares)

Altas hospitalares mencionando o diagnóstico de diabetes

→ necessidade de padronização e metas para melhorar eficácia e

segurança do tratamento de diabetes

Diabetes mellitus

diagnóstico

glicemia de jejum ≥ 126 mg/dl

glicemia ≥ 200 mg/dl em qualquer horário

HbA1c (> 6,5 ?)

Efeitos da glicemia >200 mg/dl

� Redução do volume intravascular, desidratação

� Distúrbio eletrolítico

� Disfunção de glóbulos brancos

� Inativação de imunoglobulinas

� Alteração do sistema de complemento

� Aumento da colagenase, diminuição do colágeno na ferida

→ tratamento da hiperglicemia é de grande importância durante a

internação

Como é tratada a hiperglicemia no paciente internado?

Mais frequente

“esquema” com insulina R ou ultra-rápida (escalas de insulina);

desvantagens: não mantem glicemia estável, pode levar a

hipo/hiperglicemias frequentes

Mais atual

tentar manter glicemia estável, dentro de faixa próxima ao “normal”, com

insulina contínua ou basal-bolus

Controvérsias quanto as metas a serem atingidas

insulina

droga de escolha durante internação:

� atua rapidamente, as doses podem ser tituladas, pode ser usada em

qualquer situação, pode ser administrada via SC ou em infusão

venosa contínua (UTI)

Como tratar adequadamente ?

→ protocolo

� flexibilidade

� praticidade

� aplicabilidade em todo o hospital

Protocolos – pontos em comum

� metas glicêmicas

� Suspensão dos ADO (só serão utilizados quando paciente estável,

próximo a alta hospitalar)

� esquema basal-nutricional-correção

� Se paciente em jejum, individualizar insulinização (manter SG)

� Critérios de inclusão: todo paciente com hiperglicemia diagnosticada

durante a internação ou os que serão submetidos a tratamentos de

risco para desenvolvimento de hiperglicemia, como corticosteróides,

nutrição enteral ou parenteral, imunossupressores.

� Critérios de exclusão: crianças, gestantes (conduta individualizada).

metas glicêmicas

� baseadas na opinião de especialistas (ainda não há consenso), mas a

hiperglicemia não é mais aceita como padrão de tratamento

� a maioria dos estudos preconiza para pacientes não críticos glicemia pré-

prandial <130 (ou 140 mg/dl) e pós-prandial < 180 (em qualquer horário)

� para pacientes em UTI há controvérsias: manter glicemia < 110 ??; entre

140-180 mg/dl ?

� Podem ser necessárias metas menos rigorosas em pacientes idosos ou com

comorbidades com maior risco de hipoglicemia

� Durante a internação, em geral a dose diária de insulina aumenta:

� estresse (cirurgia, doença aguda, infecções, desidratação)

� medicações: corticóide, ciclosporina, catecolaminas

� dieta enteral, parenteral

� Durante a internação, a necessidade de insulina diminui:

� recuperação da doença aguda ou cirurgia

� insuficiência renal ou hepática

� redução ou suspensão do corticóide

� oferta nutricional inadequada

Esquema "fisiológico" de administração de insulina

� insulina basal

� insulina nutricional (prandial)

� insulina de correção (suplementar)

= dose total de insulina (DTI)

insulina basal

� glargina, detemir ou NPH - usadas mesmo com paciente em jejum.

NPH: menos fisiológica (picos), deve ser usada em 2 doses

� cálculo da dose basal inicial: dose que aplicava em casa ou calcular 0,3

a 0,5 UI/kg (dependendo do risco de hipoglicemia de cada paciente)

insulina prandial ou nutricional

� ultra-rápidas (lispro, glulisina, aspart) juntamente com cada oferta

nutricional: dieta VO ou enteral

� insulina regular é menos fisiológica (pico após 30 minutos)

� pacientes em jejum não devem receber insulina nutricional

� a insulina deve ser adequada à quantidade de nutrição recebida

� pacientes com dieta enteral contínua e NPP terão o esquema

individualizado

dose de correção (suplementar)

� ultra-rápida ou regular

� é dada além da basal e da nutricional para corrigir hiperglicemia

� geralmente dada junto com a nutricional (soma das doses) ou a cada

4 a 6 horas em pacientes em jejum

� prescrita de forma "graduada", respeitando a sensibilidade à insulina

de cada paciente

� se for frequentemente administrada, há necessidade de modificar a

insulina basal ou nutricional (dividir a dose entre basal e nutricional)

dose total de insulina (DTI)

� → 50% insulina basal + 50% nutricional (dose de correção somente

se necessário)

� em pacientes internados a DTI tende a ser maior do que no

domicílio, mas pode diminuir à medida que ocorre melhora do

quadro clínico

exemplo de tabela de correção de insulina

Glicemia pré-

prandial

(mg/dL)

Dose de insulina ultra-rápida na refeição ou regular 30 min antes (em unidades

internacionais, aplicação subcutânea).

<40 UI/dia ou

<60 kg ou

idoso

40-80 UI/dia

ou 60-90 kg

>80 UI/dia ou

>90 kg

+ bôlus

prandial se

prescrito

<80 - 129 0 0 0 Desjejum:

130 - 149 0 1 1

150 - 199 1 1 2 Almoço:

200 - 249 2 3 4

250 - 299 3 5 7 Jantar:

300 - 349 4 7 10

>349 5 8 12

exemplo de prescrição

1. dieta para DM

2. Glargina - 0,4 UI/kg- SC 1 vez/dia, ou Detemir/ NPH -2 vezes/dia

3. Lispro/Glulisina/Asparte (UR)– 0,1 UI/kg SC durante café, almoço, jantar

4. UR conforme glic (acrescentar no item 3):

Até 140 – nada

140 a 180 – 2 UI

181 a 220 - 3 UI

221 a 260 - 4 UI

261 a 300 - 6 UI

301 a 360 – 8 UI

> 360 - 10 UI

Se glicemia de jejum > 140, aumentar basal 10 a 20%

Se glicemia < 70, diminuir basal 10 a 20%

Insulina EV contínua

� Vários protocolos descritos

Van den Berghe 2001: glic 80-108

NICE-SUGAR 2009: glic 144 a 180

Limiar para iniciar: 80 ? 110? 140? 144? 180?

Pacientes Críticos

Insulina EV contínua

� Indicações: CAD, estado hiperosmolar, perioperatório, choque, uso de

corticóide em altas doses, PO cirurgia cardíaca

� Metas: ?

� Manter oferta de glicose (SG, NPP, dieta enteral, VO)

Controle intensivo & Controle convencional

� Não houve diferenças em relação à duração da internação,

permanência em UTI, falência de órgãos, dias de VM, diálise, culturas

positivas, transfusões

� Houve aumento na incidência de hipoglicemia severa e

mortalidade no grupo intensivo

NICE-SUGAR 2009

Transição para SC

� Glargina (Lantus), NPH, Levemir→ iniciar 2 a 3h antes de desligar a

insulina contínua;

� ultra-rápida, R → iniciar 1 a 2h antes da suspensão

� Cálculo da dose: gotejamento médio por hora X 20. Se paciente em

jejum, este valor representa a insulina basal; se já estava com dieta,

dividir entre basal e nutricional

� Garantir oferta calórica adequada (evitar hipoglicemia)

Hipoglicemia

� glicemia < 70; hipoglicemia severa < 40 mg/dl

� Risco aumentado quanto melhor o controle

� Ocorre principalmente por inadequação da insulina à alimentação,

jejum, vômitos, IR, ins hep, redução do corticóide, melhora da

infecção, suspensão de SG, NPP ou dieta enteral

� Tratar com CHO e/ou glicose EV: (100-glic) x 0,4 ml glicose 50%.

Dosar glicose capilar em 15 a 20 minutos e repetir o tratamento S/N

Considerações finais

� A hiperglicemia está associada a aumento da morbi-mortalidade,

tempo de internação e custos

� O tratamento da hiperglicemia leva a melhora da doença de base

� Deve-se usar preferencialmente insulina durante a internação

� Quanto melhor o controle, maior o risco de hipoglicemia

Considerações finais

� Há conflitos em relação às metas a serem atingidas durante a

internação; que protocolo usar??? → período de transição no

manuseio da hiperglicemia

� Há necessidade de participação ativa de médicos, enfermeiros,

nutricionistas para se obter um controle eficiente da hiperglicemia

� Novos estudos e protocolos definirão o tratamento adequado

Ajuste da dose programada Basal

+ Prandial , paciente

Insulinizado.

Dose de Correção Insulina ultra-rápida

Paciente é

admitido

no hospital

� Alimentação Via Oral:

1. Basal:Hiperglicemia: +20% de Glargina.

2. Prandial: Hiperglicemia no almoço: + 10 a 20% de ultra-rapida no Café da manhã. Hiperglicemia no jantar/2hs após o jantar/ao deitar: +10 a 20% de ultra-rapida no almoço.

3. Hipoglicemia:Noturnos ou Basais:-20% de Glargina. Hipoglicemia durante a manhã:-10 a 20% de ultra-rapida no café da manhã. Hipoglicemia durante a tarde:-10 a 20% de ultra-rapida no almoço. Hipoglicemia após jantar/ao deitar:-10 a 20% de ultra-rapida no jantar.

� Ausência de Alimentação por via Oral:

1. Baixos níves de Glicemia e/ou Hipoglicemias:-10 a 20% da dose total de Glargina utilizada no dia anterior.

2. Hiperglicemia sem Hipoglicemias:+10 a 20% da dose de Glargina utilizada no dia anterior ou a dose total utilizada para correção;

� Doses de Correção com ultra-rápida (Tabela)

Ações

Emergência e

todas as

Enfermarias

� Realizar a Transição: quando o paciente estiver clinicamente estável e as necessidades de insulina estiverem estaveis

� Suspender a Infusão de Insulina: 1 a 2 hs apóa a insulina SC de ação rápida ou > 2 a 4hs após a de ação intermediária ou prolongada. Glicemias <200mg/dl e doses de infusão <2UI por hora ou estáveis.

� Cálculo da dose subcutânea total(UI/dia): Com base nas necessidades intravenosas das últimas 4-12 hs ( se estável)

� Insulina Basal: 50% da dose total.

� Insulina Prandial: 50% da dose total calculada. Iniciar no almoço com 50% da dose total em caso de alimentação adequada. Ex: Se a dose total for 15, dividido nas três refeições: 5-5-5. Em caso de alimentação via oral reduzida diminuir 30%.

Transição da infusão de

Insulina Intravenosa (IV),

para Insulina Subcutânea

(SC)

Todos os pacientes admitidos no Hospital devem fazer o teste de Glicemia Capilar (GC).

� A monitorização da glicemia deve ser intensa.

� As metas para o paciente em estado não crítico devem ser: PréPrandial: 90 a 130mg/dl e Pós Prandial <180mg/dl.

� deve-se orientar o paciente antes da alta hospitalar (educadora)

IMPORTANTE

Dose programada Basal

+ Prandial, paciente

Insulinizado

(Basal/Bolus)

Relata ter Diabetes e

é tratado com

Dieta + ADOs

Não relata Diabetes ou

Relata ter Diabetes,

tratado apenas

com Dieta

Paciente é

admitido

no hospital

� Alimentação por via oral: Dose programada Basal + Prandial: 50/50. Glargina: 50% da dose total como componente basal, em 1xdia sempre no mesmo horário. ultra-rápida: 50% da dose total dividida em três doses (1/3-1/3-1/3) antes de cada refeição.

� Ausência de Alimentação via Oral (soro glicosado 5%, nutrição enteral/parenteral): Glargina: 80/100% da dose total de insulina, 1xdia sempre na mesma hora. Doses de ultra-rápida adicionais para correção de hiperglicemia a cada 4-6 horas de acordo com necessidades diárias de cada paciente ou peso corporal (Ver tabela).

� Solicitar A1C.

� Se a GC for <150mg/dl: usar apenas correção com ultra-rápida ( Ver tabela)

� Se a GC for >150mg/dl: usar 0,3UI/Kg/dia se a GC no momento da hospitalização estiver entre 150 e 200mg/dl, ou 0,4UI/Kg/dia se a GC estiver >200mg/dl no momento da hospitalização.

� Se a GC estiver >200mg/dl solicitar A1C.

Ações

Emergência e

todas as

Enfermarias

� Suspender os Agentes Orais

� Se a GC for <150mg/dl: usar apenas diretriz de correção, ou diretriz de insulina programada (caso o paciente use >= 2 ADOs e /ou situação de stress importante ou tempo prolongado no hospital.

� Se a GC for >150mg/dl: usar 0,4UI/Kg/dia se a GC no momento da hospitalização estiver entre 150 e 200mg/dl, ou 0,5UI/Kg/dia se a GC estiver >200mg/dl no momento da

hospitalização.

� Se a GC estiver >200mg/dl solicitar A1C.

� Suspender os Agentes Orais

� Se a GC for <150mg/dl: usar 0,4UI/Kg/dia ; se a GC no momento da hospitalização estiver entre 150 e 200mg/dl usar 0,5UI/Kg/dia ; ou se a GC estiver >200mg/dl no momento da hospitalização 0,6UI/Kg/dia.

� Se a GC estiver >200mg/dl solicitar A1C.

Relata ter Diabetes

e é tratado com

Ados e Insulina 1x dia

Todos os pacientes admitidos no Hospital devem fazer o teste de Glicemia Capilar (GC).