Post on 07-May-2015
Sandro EstevesDiretor, ANDROFERT
Centro de Referência para Reprodução Masculina Campinas, São Paulo
Azoospermia e Técnicas de Extração de Espermatozóides para Reprodução
Assistida
Curso de Pós-graduação Lato Sensu em Reprodução Humana AssistidaAssociação Instituto Sapientiae
São Paulo, Outubro 2013
Para rever esta aula visite:
http://www.androfert.com.br/aulas
Azoospermia e Técnicas de Extração de Espermatozóides p/RA
Esteves, SC – Pós-graduação lato sensu, Sapientiae 2013
Pdf slides
Videos
Artigos de Referência
Esteves
2
Objetivos – Parte 1
Entender o conceito de azoospermia, causas e
tratamentos
Conhecer as técnicas para extrair espermatozóides de
homens azoospérmicos
Esteves
3
Objetivos – Parte 2
Videos:PESA, TESA, micro-TESE
Esteves
4
45 Kg
64 cc
>1 billhão/mL
ESPERMATOGÊNESE: ONDE ESTAMOS?
270 Kg
14 cc
5 milhões/mL
Chimpanzé Gorila
80 Kg
20 cc
64 milhões/mL
Humano
Esteves
5
Percentis 2,5% 50% 97,5%No. de Sptz por mL (x106) 4 64 237
Homens Idade Reprodutiva
Cooper et al. Hum Reprod Update 2009; Esteves et al, CLINICS 2011
Azoospermia• Ausência completa de espermatozóides na ejaculação• 1-3% população masculina• ~10-15%% homens com queixa infertilidade
Esteves
6
• Ausência completa espermatozóides no ejaculado após a centrifugaçãoAzoospermia
• 1-3% população masculina• 10-15% homens inférteisPrevalência
• Obstrutiva• Não-obstrutivaTipos
Esteves et al. An update on the initial assessment of the infertile male. CLINICS 2011;66:1-10.
Azoospermia: Conceitos
Esteves
7
AZOOSPERMIA: DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
Centrifugação a 3,000g por 15
minutos
Descarte do sobrenadante e exame microscópico do
sedimento
Esteves
8
Tipos de Azoospermia
• Produção espermática normal• Bloqueio mecânico no trato
reprodutivo• Epidídimo• Canal Deferente• Duto Ejaculatório
Obstrutiva• Espermatogênese mínima ou
ausente• Falência testicular
Não-obstrutiva
Esteves
9
Esteves et al. An update on the initial assessment of the infertile male.
CLINICS 2011;66:1-10. Esteves
10
Azoospermia ObstrutivaLocais de Obstrução
Epidídimo
Dutos Ejaculatórios
Deferente
Esteves
11
Obstrutiva: Etiologia
Pós-infecciosa (epididimite, prostatite, vesiculite seminal)
Pós-cirúrgica (vasectomia, remoção cistos epidídimo, hérniorrafia inguinal/escrotal prostatectomia, cirurgias colo vesical, etc.)
Iatrogênica (instrumentação urológica endoscópica)
CongênitasAgenesia congênita dos canais deferentes (CBAVD)
Cistos: duto ejaculador e próstata
Adquiridas
Idiopática (causa desconhecida)
Esteves
12
Exame Físico: Testículos tamanho normalEpidídimo normal ou engurgitado ou endurecido
Deferente normal ou espessado ou ausente Toque retal: normal ou presença de cisto prostático
Espermograma: Volume normal ou reduzido (<1,5 mL)pH normal ou ácido (< 7,2)
Exames Hormonais: FSH, LH, testosterona - níveis séricos normais
Biópsia de Testículo: Espermatogênese normal
Esteves
13
Obstrutiva: Diagnóstico
AO
não-tratáveltratável
Cirurgia reconstrutiva
Extração de espermatozóides
e RA
Manejo na Azoospermia
Obstrutiva
Esteves et al. An update on the initial assessment of the infertile male. CLINICS 2011;66:1-10.
Esteves
14
Esteves, Miyaoka, Agarwal. Surgical treatment of male infertility in the era ofintracytoplasmic sperm injection – new insights. CLINICS 2011; 66:1462-77.
Esteves
15
Ressecção Transuretral dos DuctosEjaculatórios (TURED)
Netto Jr, Neves, Esteves. J Urol. 1998;159: 2048-53; Esteves, Miyaoka, Agarwal. Clinics 2011; 66: 1463-77.
Esteves
16
Tratamento CirúrgicoAzoospermia Obstrutiva
Obstrução Deferente/Epidídimo
Patência: 50-95%;Gestação*: 30-75%
Obstrução Duto Ejaculatório
Patência: 50-75%Gestação*: 20-30%
Esteves, Miyaoka, Agarwal. Surgical treatment of male infertility in the era ofintracytoplasmic sperm injection – new insights. CLINICS 2011; 66:1462-77.
Esteves
17
1. Azoospermia é um termo que descreve ejaculados com ausência completa de espermatozóides, sem implicar uma causa específica.
2. Na azoospermia obstrutiva a produção espermática é normal, mas existe uma obstrução mecânica no trato seminal que impede a saída dos espermatozóides na ejaculação.
3. Opções de tratamento na AO incluem a reconstrução microcirúrgica ou endoscópica e a extração de espermatozóides para RA.
Esteves
18
Azoospermia Não-obstrutiva
Exame Físico: Testículos tamanho reduzido (ou normal)Epidídimo tamanho reduzido ou normal
Deferente normal Toque retal: normal
Espermograma: Volume normal; pH normal
Exames Hormonais: FSH e LH: níveis séricos elevados ou normaisTestosterona: níveis séricos diminuídos ou normais
Biópsia de Testículo: Espermatogênese deficiente ou ausente
Esteves
19
Azoospermia Não-obstrutiva: Etiologia
Torsão Testicular; TraumaPós-inflamação/infecção (ex. Orquite por caxumba)
Exposição Gonadotoxinas (esteróides, drogas citotóxicas, radiação, calor)
Câncer de Testículo; Dças. Sistêmicas (cirrose hepática, insuf. renal)Varicocele
CongênitasDisgenesia Testicular/Criptorquidia
Alterações Genéticas (Síndrome de Klinefelter, Microdeleções Yq)Aplasia Germinativa (Síndrome de Células de Sertoli)
Parada de Maturação Germinativa
Adquiridas
Idiopática
ANO
Não tem tratamento
Extração de Sptz para ICSI
Manejo na Azoospermia Não-obstrutiva
Esteves et al. An update on the initial assessment of the infertile male. CLINICS 2011;66:1-10. Esteves
21
Padrão heterogêneo de produção nos túbulos seminíferos:600-800 túbulos seminíferous /testículo
30-50% casos: produção mínima de espermatozóides, insuficiente para aparecer no ejaculado
Foco único de produção suficiente para extrair Sptz para ICSI
Objetivo: Extrair Sptz p/ICSI
Azoospermia Não-Obstrutiva
Esteves
22
1. Azoospermia Não-obstrutiva (ANO) é sinônimo de falência testicular, mas não de esterilidade.
2. Em 30-50% casos de ANO há produção mínima de espermatozóides no testículo.
3. A ANO não tem tratamento. A opção é utilizar uma técnica para extrair espermatozóides, e se houver, utilizá-los para RA.
Esteves
23
AO ANO
Não-tratáveltratável
Cirurgia reconstrutiva
Extração de espermatozóides
e RA
Conhecer as técnicas alternativas para extrair espermatozóides de homens
azoospérmicos
Esteves
25
ObjetivosUso imediato ICSI
Criopreservação
Extrações futuras
Preservar função testicular
Minimizar dano
testicular
Obter Sptz ICSI
Esteves
26
Técnicas alternativas para extrair espermatozóides de homens com Azoospermia
Obstrutiva
Esteves & Agarwal. Sperm Retrieval Techniques. Human Assisted Reproductive Technology: Future Trends in Laboratory and Clinical Practice
Cambridge University Press, Cambrigde, 2011, p. 41-53
Técnica Acrônimo
Aspiração percutânea de espermatozóides do epidídimo
PESA
Aspiração microcirúrgica de espermatozóides do epidídimo
MESA
Aspiração percutânea de espermatozóides do testículo
TESA; TEFNA
Esteves
27
Extração de Sptz pelos métodos percutâneos na AO
100% 96.6% 96.3%
CBAVD Vasectomy Post-infection
OBSTRUCTIVE AZOOSPERMIA
Esteves et al. Reproductive potential of men with OA undergoing percutaneous sperm retrieval and ICSI according to the cause of obstruction. J Urol 2012
Successful Retrievals
78.1%
97.3%
PESA alonePESA + rescue TESA
Esteves
28
Esteves
29
Taxa Fertilização (%)
%TQE Gravidez (%) Aborto (%)
70
48.543.2
12.1
73.6
46.351.3
20
Ejaculado Epidídimo/Testículo
Verza Jr S & Esteves SC.Int Braz J Urol 2008; 34:49-56.
ICSI Azoospermia Obstrutiva
Esteves
30
% Live birth Gestational age (wks) Birth weight (gramsx10)
34.4 35.8
265
32.2 37.0
277
36.4 35.5
250
CBAVD Post-vasectomy Post-infection
P>0.05
Bebês Nascidos pós-ICSI Azoospermia Obstrutiva
Esteves et al. Reproductive potential of men with OA undergoing percutaneous sperm retrieval and ICSI according to the cause of obstruction. J Urol 2013; 189:232-7
Maformation rate: 1.5%Perinatal mortality: 1.5%
Esteves
31
Extração de Sptz na AzoospermiaObstrutiva: Resultados
Produção Espermática Normal.
Sucesso Extração Sptz ~100%.
Independe da causa de obstrução.
Independe da técnica de captação.
Esteves et al. Sperm Retrieval Techniques for Assisted Reproduction. Int Braz J Urol 2011; 37(5):570-83
Esteves
32
Azoospermia Não-Obstrutiva
TESE
Esteves et al. Sperm Retrieval Techniques for Assisted Reproduction.
Int Braz J Urol 2011; 37(5):570-83
Técnica Acrônimo
Aspiração percutânea de espermatozóides do testículo
TESA; TEFNA
Extração de espermatozóides do testículo (biópsia única ou múltipla)
TESE
Extração microcirúrgica de espermatozóides do testículo
Micro-TESE
Esteves
33
Extração de Sptz na ANOQual a melhor técnica?
Friedler et al. 1997; Ezeh et al. 1998; Schlegel 1999; Amer et al. 2000; Okada et al. 2002; Okubu et al. 2002; Tsujimura et al. 2002; Ramon et al. 2003;
Verza Jr. & Esteves 2011.
TESA • 15-50%
TESE
• 20-63%
Mic
ro-T
ESE • 40-67%
Esteves
34
Geral Hipoespermatogênese Parada Maturação Sertoli cell-only
45%
93%
64%
20%25%
64%
9% 6%
Taxas Sucesso
Micro-TESE single-biopsy TESE
Comparação pareada entre grupos
histológicos P<0,0001
MétodoP=0,0005
Microsurgical versus conventional single-biopsy testicular sperm extraction in nonobstructive azoospermia: a prospective controlled studyVerza Jr S, Esteves SC. Fertil Steril 2011; 96 (3): S53
Esteves
35
TESE Convencional
Micro-TESE P-value
Parênquima removido (mg)
65 ± 25 8.9 ± 2.5 <0.01
Verza Jr & Esteves. Fertil Steril 2011; 96 (3): S53
Micro-TESE vs TESE
Conventional TESE Micro-TESE
Fragment weight Fragment weight
Esteves
36
Como saber se vai dar certo?
Níveis séricos FSH Níveis séricosTestosterone
Volume Testicular
HistologiaTesticular
Esteves, Miyaoka & Agarwal. Surgical Treatment of Male Infertility in the ICSI Era. Clinics 2011; 66:1463-77; Verza Jr. & Esteves. Fertil Steril 2011; 96: S53;
Carpi et al. Fertil Steril 2009.
NãoMarcadores refletem função espermatogênica global e não a presença de uma região com produção de espermatozóides no testículo
Esteves
37
Esteves et al., Fertil Steril 94; 2010; Raman and Schlegel. J Urol.170; 2003; Hopps et al. Hum Reprod. 180, 2003; Damani et al. JCO. 15; 2002
Criptorquidia 52-74%
Varicocele 63-68%
Pós-infecciosa (orquite) 67%
Torsão testicular >50%
Pós-quimioterapia/RT 25-75%
Genética (Klinefelter, microdeleção AZFc Yq) 25-70%
Idiopática 50-60%
NãoPresença de uma área de produção normal de espermatozóides no testículo independe da causa que levou à falência testicular.
Esteves
38
Como saber se vai dar certo?
Esteves SC & Agarwal A. Novel concepts in male infertility. Int Braz J Urol 2011; 37:5-15.
deleçãoAZFa
Sem chances de sucesso
Deleção AZFc
Sucesso em ~70% casos
Deleção AZFb
Sem chances de sucesso
SimO único indicador desfavorável para o sucesso da extração de Sptz na ANO é a presença de microdeleções no cromossomo Y envolvendo as regiões AZF a e/ou AZFb
Pesquisa Microdeleções Cromossomo Y
Esteves
39
Esteves
40
1. Técnicas de Extração são métodos cirúrgicos para colher Sptz do epidídimo ou testículo de homens azoospérmicos.
2. A escolha da técnica depende primariamente do tipo de azoospermia ser obstrutiva ou não-obstrutiva.
3. Os espermatozóides extraídos devem ser usados na técnica de ICSI ou podem ser criopreservados para ICSI futuro.
Esteves
41
2. Sucesso na extração de Sptz na ANO cerca 40-60%. Não depende da causa da ANO, mas sim da técnica (micro-TESE superior).
3. Marcadores pré-operatórios tem valor limitado para predizer sucesso extração, mas presença de microdeleção AZFa/b confere mal prognóstico.
1. Azoospermia Não-obstrutiva é a forma mais grave de infertilidade masculina, mas não é sinônimo de esterilidade.
Esteves
42
% Fertilização 2PN % Embriões ótima qualidade
% Aborto % Nascidos Vivos
43.7 45.3
19.2 21.4
64.5
47.8
19.6
32.3
62.9
52.5
21.0
37.5
Azoospermia Não-obstrutiva (n=228) Sêmen ejaculado (n=621)Azoospermia obstrutiva (n=243)
*
*P<0.01
Esteves & Agarwal. Reproductive outcomes including neonatal data of sperm injection in men with obstructive and nonobstructive azoospermia: case series and systematic
review. CLINICS 2013
* *
Esteves
43
Gestational age (wks)
Birth weight (gramsx10)
% Perinatal death % Birth defects
35.7
244.6
6.3 3.236.9
273.3
2.0 1.237.0
257.7
2.5 1.7
Testicular Failure (n=63) Ejaculated Sperm (n=247)Obstructive Azoospermia (n=117)
P=0.06
Esteves & Agarwal. Reproductive outcomes including neonatal data of sperm injection in men with obstructive and nonobstructive azoospermia: case series and systematic
review. CLINICS 2013
P=0.10 P=0.26P=0.24
Esteves
44
RegiãoAO vs ANO;
no. de crianças
Parâmetros avaliados
Principais achados
Palermo et al. 1999
USA 158 vs 22 Tx malformação 1.3% AO vs 4.5% ANO
Vernaeve et al. 2005
Bélgica 196 vs 61 Dados neonatais,Tx malformação
Menor peso ao nascer (únicos) e aumento frequência de prematuros (gemelar) ANO;
Malformação: 3% OA; 4% NOA Fedder et al 2007
Dinamarca 282 vs 76 Anomalias congênitas
Malformação: 4.0% AO; 0% ANO
Belva et al.; 2011
Bélgica 474 vs 193 Dados neonatais,Tx malformação
Dados neonatais similares; Malformação: 5.2% AO; 4.2% ANO
Saúde bebês: Pais azoospérmicos submetidos à extração de Sptz e ICSI
Esteves et al. Reproductive outcomes including neonatal data of sperm injection in men with obstructive and nonobstructive azoospermia: case series and systematic review.
CLINICS 2013
352 crianças Ausência de diferenças
significativas
Esteves
45
1. Atualmente, o uso de Sptz extraídos cirurgicamente e utilizados para RA tornou-se prática comum para casais inférteis cujos maridos são azoospérmicos e desejam prole biológica.
Esteves
46
2. Sucesso ICSI não está relacionado à técnica de extração de Sptz, mas sim ao tipo de azoospermia ser obstrutiva ou não-obstrutiva.
3. Resultados da ICSI na AO comparáveis aos obtidos com sêmen ejaculado (~40% nascidos vivos por ciclo).
4. Resultados da ICSI na ANO inferiores às outras causas de infertilidade (~25% nascidos vivos por ciclo).
5. Até o momento, saúde da prole semelhante entre crianças nascidas de pais azoospérmicos e população geral tratada por RA.
Esteves
47
Esteves
49
Obrigado!www.androfert.com.br/aulas
s.esteves@androfert.com.br