Sandro EstevesDiretor, ANDROFERT

Centro de Referência para Reprodução Masculina Campinas, São Paulo

Azoospermia e Técnicas de Extração de Espermatozóides para Reprodução

Assistida

Curso de Pós-graduação Lato Sensu em Reprodução Humana AssistidaAssociação Instituto Sapientiae

São Paulo, Outubro 2013

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Azoospermia e Técnicas de Extração de Espermatozóides p/RA

Esteves, SC – Pós-graduação lato sensu, Sapientiae 2013

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Artigos de Referência

Esteves

2

Objetivos – Parte 1

Entender o conceito de azoospermia, causas e

tratamentos

Conhecer as técnicas para extrair espermatozóides de

homens azoospérmicos

Esteves

3

Objetivos – Parte 2

Videos:PESA, TESA, micro-TESE

Esteves

4

45 Kg

64 cc

>1 billhão/mL

ESPERMATOGÊNESE: ONDE ESTAMOS?

270 Kg

14 cc

5 milhões/mL

Chimpanzé Gorila

80 Kg

20 cc

64 milhões/mL

Humano

Esteves

5

Percentis 2,5% 50% 97,5%No. de Sptz por mL (x106) 4 64 237

Homens Idade Reprodutiva

Cooper et al. Hum Reprod Update 2009; Esteves et al, CLINICS 2011

Azoospermia• Ausência completa de espermatozóides na ejaculação• 1-3% população masculina• ~10-15%% homens com queixa infertilidade

Esteves

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• Ausência completa espermatozóides no ejaculado após a centrifugaçãoAzoospermia

• 1-3% população masculina• 10-15% homens inférteisPrevalência

• Obstrutiva• Não-obstrutivaTipos

Esteves et al. An update on the initial assessment of the infertile male. CLINICS 2011;66:1-10.

Azoospermia: Conceitos

Esteves

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AZOOSPERMIA: DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

Centrifugação a 3,000g por 15

minutos

Descarte do sobrenadante e exame microscópico do

sedimento

Esteves

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Tipos de Azoospermia

• Produção espermática normal• Bloqueio mecânico no trato

reprodutivo• Epidídimo• Canal Deferente• Duto Ejaculatório

Obstrutiva• Espermatogênese mínima ou

ausente• Falência testicular

Não-obstrutiva

Esteves

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Esteves et al. An update on the initial assessment of the infertile male.

CLINICS 2011;66:1-10. Esteves

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Azoospermia ObstrutivaLocais de Obstrução

Epidídimo

Dutos Ejaculatórios

Deferente

Esteves

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Obstrutiva: Etiologia

Pós-infecciosa (epididimite, prostatite, vesiculite seminal)

Pós-cirúrgica (vasectomia, remoção cistos epidídimo, hérniorrafia inguinal/escrotal prostatectomia, cirurgias colo vesical, etc.)

Iatrogênica (instrumentação urológica endoscópica)

CongênitasAgenesia congênita dos canais deferentes (CBAVD)

Cistos: duto ejaculador e próstata

Adquiridas

Idiopática (causa desconhecida)

Esteves

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Exame Físico: Testículos tamanho normalEpidídimo normal ou engurgitado ou endurecido

Deferente normal ou espessado ou ausente Toque retal: normal ou presença de cisto prostático

Espermograma: Volume normal ou reduzido (<1,5 mL)pH normal ou ácido (< 7,2)

Exames Hormonais: FSH, LH, testosterona - níveis séricos normais

Biópsia de Testículo: Espermatogênese normal

Esteves

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Obstrutiva: Diagnóstico

AO

não-tratáveltratável

Cirurgia reconstrutiva

Extração de espermatozóides

e RA

Manejo na Azoospermia

Obstrutiva

Esteves et al. An update on the initial assessment of the infertile male. CLINICS 2011;66:1-10.

Esteves

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Esteves, Miyaoka, Agarwal. Surgical treatment of male infertility in the era ofintracytoplasmic sperm injection – new insights. CLINICS 2011; 66:1462-77.

Esteves

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Ressecção Transuretral dos DuctosEjaculatórios (TURED)

Netto Jr, Neves, Esteves. J Urol. 1998;159: 2048-53; Esteves, Miyaoka, Agarwal. Clinics 2011; 66: 1463-77.

Esteves

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Tratamento CirúrgicoAzoospermia Obstrutiva

Obstrução Deferente/Epidídimo

Patência: 50-95%;Gestação*: 30-75%

Obstrução Duto Ejaculatório

Patência: 50-75%Gestação*: 20-30%

Esteves, Miyaoka, Agarwal. Surgical treatment of male infertility in the era ofintracytoplasmic sperm injection – new insights. CLINICS 2011; 66:1462-77.

Esteves

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1. Azoospermia é um termo que descreve ejaculados com ausência completa de espermatozóides, sem implicar uma causa específica.

2. Na azoospermia obstrutiva a produção espermática é normal, mas existe uma obstrução mecânica no trato seminal que impede a saída dos espermatozóides na ejaculação.

3. Opções de tratamento na AO incluem a reconstrução microcirúrgica ou endoscópica e a extração de espermatozóides para RA.

Esteves

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Azoospermia Não-obstrutiva

Exame Físico: Testículos tamanho reduzido (ou normal)Epidídimo tamanho reduzido ou normal

Deferente normal Toque retal: normal

Espermograma: Volume normal; pH normal

Exames Hormonais: FSH e LH: níveis séricos elevados ou normaisTestosterona: níveis séricos diminuídos ou normais

Biópsia de Testículo: Espermatogênese deficiente ou ausente

Esteves

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Azoospermia Não-obstrutiva: Etiologia

Torsão Testicular; TraumaPós-inflamação/infecção (ex. Orquite por caxumba)

Exposição Gonadotoxinas (esteróides, drogas citotóxicas, radiação, calor)

Câncer de Testículo; Dças. Sistêmicas (cirrose hepática, insuf. renal)Varicocele

CongênitasDisgenesia Testicular/Criptorquidia

Alterações Genéticas (Síndrome de Klinefelter, Microdeleções Yq)Aplasia Germinativa (Síndrome de Células de Sertoli)

Parada de Maturação Germinativa

Adquiridas

Idiopática

ANO

Não tem tratamento

Extração de Sptz para ICSI

Manejo na Azoospermia Não-obstrutiva

Esteves et al. An update on the initial assessment of the infertile male. CLINICS 2011;66:1-10. Esteves

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Padrão heterogêneo de produção nos túbulos seminíferos:600-800 túbulos seminíferous /testículo

30-50% casos: produção mínima de espermatozóides, insuficiente para aparecer no ejaculado

Foco único de produção suficiente para extrair Sptz para ICSI

Objetivo: Extrair Sptz p/ICSI

Azoospermia Não-Obstrutiva

Esteves

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1. Azoospermia Não-obstrutiva (ANO) é sinônimo de falência testicular, mas não de esterilidade.

2. Em 30-50% casos de ANO há produção mínima de espermatozóides no testículo.

3. A ANO não tem tratamento. A opção é utilizar uma técnica para extrair espermatozóides, e se houver, utilizá-los para RA.

Esteves

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AO ANO

Não-tratáveltratável

Cirurgia reconstrutiva

Extração de espermatozóides

e RA

Conhecer as técnicas alternativas para extrair espermatozóides de homens

azoospérmicos

Esteves

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ObjetivosUso imediato ICSI

Criopreservação

Extrações futuras

Preservar função testicular

Minimizar dano

testicular

Obter Sptz ICSI

Esteves

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Técnicas alternativas para extrair espermatozóides de homens com Azoospermia

Obstrutiva

Esteves & Agarwal. Sperm Retrieval Techniques. Human Assisted Reproductive Technology: Future Trends in Laboratory and Clinical Practice

Cambridge University Press, Cambrigde, 2011, p. 41-53

Técnica Acrônimo

Aspiração percutânea de espermatozóides do epidídimo

PESA

Aspiração microcirúrgica de espermatozóides do epidídimo

MESA

Aspiração percutânea de espermatozóides do testículo

TESA; TEFNA

Esteves

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Extração de Sptz pelos métodos percutâneos na AO

100% 96.6% 96.3%

CBAVD Vasectomy Post-infection

OBSTRUCTIVE AZOOSPERMIA

Esteves et al. Reproductive potential of men with OA undergoing percutaneous sperm retrieval and ICSI according to the cause of obstruction. J Urol 2012

Successful Retrievals

78.1%

97.3%

PESA alonePESA + rescue TESA

Esteves

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Esteves

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Taxa Fertilização (%)

%TQE Gravidez (%) Aborto (%)

70

48.543.2

12.1

73.6

46.351.3

20

Ejaculado Epidídimo/Testículo

Verza Jr S & Esteves SC.Int Braz J Urol 2008; 34:49-56.

ICSI Azoospermia Obstrutiva

Esteves

30

% Live birth Gestational age (wks) Birth weight (gramsx10)

34.4 35.8

265

32.2 37.0

277

36.4 35.5

250

CBAVD Post-vasectomy Post-infection

P>0.05

Bebês Nascidos pós-ICSI Azoospermia Obstrutiva

Esteves et al. Reproductive potential of men with OA undergoing percutaneous sperm retrieval and ICSI according to the cause of obstruction. J Urol 2013; 189:232-7

Maformation rate: 1.5%Perinatal mortality: 1.5%

Esteves

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Extração de Sptz na AzoospermiaObstrutiva: Resultados

Produção Espermática Normal.

Sucesso Extração Sptz ~100%.

Independe da causa de obstrução.

Independe da técnica de captação.

Esteves et al. Sperm Retrieval Techniques for Assisted Reproduction. Int Braz J Urol 2011; 37(5):570-83

Esteves

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Azoospermia Não-Obstrutiva

TESE

Esteves et al. Sperm Retrieval Techniques for Assisted Reproduction.

Int Braz J Urol 2011; 37(5):570-83

Técnica Acrônimo

Aspiração percutânea de espermatozóides do testículo

TESA; TEFNA

Extração de espermatozóides do testículo (biópsia única ou múltipla)

TESE

Extração microcirúrgica de espermatozóides do testículo

Micro-TESE

Esteves

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Extração de Sptz na ANOQual a melhor técnica?

Friedler et al. 1997; Ezeh et al. 1998; Schlegel 1999; Amer et al. 2000; Okada et al. 2002; Okubu et al. 2002; Tsujimura et al. 2002; Ramon et al. 2003;

Verza Jr. & Esteves 2011.

TESA • 15-50%

TESE

• 20-63%

Mic

ro-T

ESE • 40-67%

Esteves

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Geral Hipoespermatogênese Parada Maturação Sertoli cell-only

45%

93%

64%

20%25%

64%

9% 6%

Taxas Sucesso

Micro-TESE single-biopsy TESE

Comparação pareada entre grupos

histológicos P<0,0001

MétodoP=0,0005

Microsurgical versus conventional single-biopsy testicular sperm extraction in nonobstructive azoospermia: a prospective controlled studyVerza Jr S, Esteves SC. Fertil Steril 2011; 96 (3): S53

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TESE Convencional

Micro-TESE P-value

Parênquima removido (mg)

65 ± 25 8.9 ± 2.5 <0.01

Verza Jr & Esteves. Fertil Steril 2011; 96 (3): S53

Micro-TESE vs TESE

Conventional TESE Micro-TESE

Fragment weight Fragment weight

Esteves

36

Como saber se vai dar certo?

Níveis séricos FSH Níveis séricosTestosterone

Volume Testicular

HistologiaTesticular

Esteves, Miyaoka & Agarwal. Surgical Treatment of Male Infertility in the ICSI Era. Clinics 2011; 66:1463-77; Verza Jr. & Esteves. Fertil Steril 2011; 96: S53;

Carpi et al. Fertil Steril 2009.

NãoMarcadores refletem função espermatogênica global e não a presença de uma região com produção de espermatozóides no testículo

Esteves

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Esteves et al., Fertil Steril 94; 2010; Raman and Schlegel. J Urol.170; 2003; Hopps et al. Hum Reprod. 180, 2003; Damani et al. JCO. 15; 2002

Criptorquidia 52-74%

Varicocele 63-68%

Pós-infecciosa (orquite) 67%

Torsão testicular >50%

Pós-quimioterapia/RT 25-75%

Genética (Klinefelter, microdeleção AZFc Yq) 25-70%

Idiopática 50-60%

NãoPresença de uma área de produção normal de espermatozóides no testículo independe da causa que levou à falência testicular.

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Como saber se vai dar certo?

Esteves SC & Agarwal A. Novel concepts in male infertility. Int Braz J Urol 2011; 37:5-15.

deleçãoAZFa

Sem chances de sucesso

Deleção AZFc

Sucesso em ~70% casos

Deleção AZFb

Sem chances de sucesso

SimO único indicador desfavorável para o sucesso da extração de Sptz na ANO é a presença de microdeleções no cromossomo Y envolvendo as regiões AZF a e/ou AZFb

Pesquisa Microdeleções Cromossomo Y

Esteves

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Esteves

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1. Técnicas de Extração são métodos cirúrgicos para colher Sptz do epidídimo ou testículo de homens azoospérmicos.

2. A escolha da técnica depende primariamente do tipo de azoospermia ser obstrutiva ou não-obstrutiva.

3. Os espermatozóides extraídos devem ser usados na técnica de ICSI ou podem ser criopreservados para ICSI futuro.

Esteves

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2. Sucesso na extração de Sptz na ANO cerca 40-60%. Não depende da causa da ANO, mas sim da técnica (micro-TESE superior).

3. Marcadores pré-operatórios tem valor limitado para predizer sucesso extração, mas presença de microdeleção AZFa/b confere mal prognóstico.

1. Azoospermia Não-obstrutiva é a forma mais grave de infertilidade masculina, mas não é sinônimo de esterilidade.

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% Fertilização 2PN % Embriões ótima qualidade

% Aborto % Nascidos Vivos

43.7 45.3

19.2 21.4

64.5

47.8

19.6

32.3

62.9

52.5

21.0

37.5

Azoospermia Não-obstrutiva (n=228) Sêmen ejaculado (n=621)Azoospermia obstrutiva (n=243)

*

*P<0.01

Esteves & Agarwal. Reproductive outcomes including neonatal data of sperm injection in men with obstructive and nonobstructive azoospermia: case series and systematic

review. CLINICS 2013

* *

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Gestational age (wks)

Birth weight (gramsx10)

% Perinatal death % Birth defects

35.7

244.6

6.3 3.236.9

273.3

2.0 1.237.0

257.7

2.5 1.7

Testicular Failure (n=63) Ejaculated Sperm (n=247)Obstructive Azoospermia (n=117)

P=0.06

Esteves & Agarwal. Reproductive outcomes including neonatal data of sperm injection in men with obstructive and nonobstructive azoospermia: case series and systematic

review. CLINICS 2013

P=0.10 P=0.26P=0.24

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RegiãoAO vs ANO;

no. de crianças

Parâmetros avaliados

Principais achados

Palermo et al. 1999

USA 158 vs 22 Tx malformação 1.3% AO vs 4.5% ANO

Vernaeve et al. 2005

Bélgica 196 vs 61 Dados neonatais,Tx malformação

Menor peso ao nascer (únicos) e aumento frequência de prematuros (gemelar) ANO;

Malformação: 3% OA; 4% NOA Fedder et al 2007

Dinamarca 282 vs 76 Anomalias congênitas

Malformação: 4.0% AO; 0% ANO

Belva et al.; 2011

Bélgica 474 vs 193 Dados neonatais,Tx malformação

Dados neonatais similares; Malformação: 5.2% AO; 4.2% ANO

Saúde bebês: Pais azoospérmicos submetidos à extração de Sptz e ICSI

Esteves et al. Reproductive outcomes including neonatal data of sperm injection in men with obstructive and nonobstructive azoospermia: case series and systematic review.

CLINICS 2013

352 crianças Ausência de diferenças

significativas

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1. Atualmente, o uso de Sptz extraídos cirurgicamente e utilizados para RA tornou-se prática comum para casais inférteis cujos maridos são azoospérmicos e desejam prole biológica.

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2. Sucesso ICSI não está relacionado à técnica de extração de Sptz, mas sim ao tipo de azoospermia ser obstrutiva ou não-obstrutiva.

3. Resultados da ICSI na AO comparáveis aos obtidos com sêmen ejaculado (~40% nascidos vivos por ciclo).

4. Resultados da ICSI na ANO inferiores às outras causas de infertilidade (~25% nascidos vivos por ciclo).

5. Até o momento, saúde da prole semelhante entre crianças nascidas de pais azoospérmicos e população geral tratada por RA.

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