Post on 07-Apr-2016
Semiologia do Sistema Digestivo
Exame do Abdome
Profa. Alessandra Carla de A. Ribeiro
Universidade Presidente Antônio Carlos – UNIPAC
Faculdade de Medicina e Ciências da Saúde
Esôfago
Estômago• Partes:
– Fundo– Corpo– Antro
Estômago• Relações anatômicas:
– Epigástrio e hipocôndrio esquerdo– Entre 4º e 8º EIE (maior parte)– Piloro: L1 à direita linha mediana
Intestino Delgado
• Segmentos:– Duodeno– Jejuno– Íleo
• Funções:– Absorção– Motora– Secretora: hormônios, enzimas, Ig, água e
eletrólitos
Intestino Grosso
• Partes:– Ceco– Cólon ascendente– Cólon transverso– Cólon descendente– Cólon sigmóide
Principais Sinais e Sintomas: Esôfago
• Anamnese fornece diagnóstico provável (80% casos)
• Inacessível ao exame físico direto• Exame físico geral: comprometimento do estado
nutricional, anemia, hipertrofia das glândulas salivares (esofagopatias obstrutivas), rouquidão, gânglio supraclavicular E (Gânglio de Troisier), alterações de SNC
• Principais sintomas: disfagia, odinofagia, pirose, dor esofagiana, regurgitação, eructação, soluço, sialorréia, hematêmese
Disfagia• Dificuldade à deglutição• Bucofaringea (alta ou de transferência)• Esofagiana (baixa ou de transporte)• Disfagia para alimentos sólidos: obstáculo
mecânico• Disfagia para alimentos sólidos e líquidos:
alteração da motilidade esofagiana• Doença benígna x Doença malígna
Disfagia• Pseudodisfagia: sensação de
desconforto com a descida do bolo alimentar quando ingere-se alimentos mal fragmentados ou come-se rapidamente
• Globo histérico: sensação de corpo estranho localizado ao nível da fúrcula esternal e que se movimenta de cima para baixo e vice-versa, desaparecendo completamente durante a alimentação e reaparecendo em seguida
Odinofagia• Dor que surge com a ingestão de
alimentos• Comumente está associada à disfagia• Caráter variável: urente, em punhalada,
constrictiva ou espasmódica
Pirose• Azia, queimor ou queimação• Patognomônico de RGE• Localização retroesternal (apêndice
xifóide)• Irradiação: região epigástrica, ambos lados
tórax, manúbrio esternal• Quase sempre após as refeições• Pode acompanhar-se de regurgitação de
pequenas quantidades de líquido sabor azedo ou amargo
Dor Esofagiana• Dor “espontânea” causada por mudanças
do pH intraluminal, atividade motora anormal ou processos inflamatórios ou neoplásicos da parede esofagiana
• Caráter varia em função da doença de base
Regurgitação• Volta do alimento ou de secreções
contidas no esôfago ou estômago à cavidade bucal, sem náuseas e sem a participação dos músculos abdominais
• Ocorre quase sempre após as refeições• Pituíta: regurgitação de pequena
quantidade de líquido, pela manhã• Mericismo: volta à boca de pequenas
quantidades de alimentos, novamente deglutidos pelo paciente (ruminantes)
Eructação• Ocorre na maioria das vezes em
conseqüência da ingestão de maior quantidade de ar durante as refeições ou em situações de ansiedade
• Aerofagia: deglutição de grande quantidade de ar
Soluço• Causado por contrações clônicas do
diafragma• Causas: doenças SNC, irritação do nervo
frênico ou diafragma, estimulação reflexa, doenças do mediastino, pleura e órgãos intra-abdominais
Sialorréia• Sialose ou ptialismo• Produção excessiva de secreção salivar• Esofagopatias obstrutivas: reflexo
esôfago-salivar de Roger
Hematêmese• Vômito com sangue• Caracteriza a HDA (sede do sangramento:
boca ao ângulo de Treitz)• Causas esofagianas: ruptura de varizes
do esôfago (volumosa, com sangue não digerido), câncer de esôfago, úlceras esofagianas
Principais Sinais e Sintomas: Estômago
oDoroNáuseas e vômitosoDispepsiaoPirose
Dor• Localização: epigástrio, abaixo do
apêndice xifóide• Alívio após ingestão de alimentos
(úlcera duodenal)• Ritmicidade da dor (úlcera duodenal):
o Piora nos períodos pós-prandiais tardioso Melhora nos períodos pós-prandiais
precoces
Náuseas e Vômitos• Manifestações associadas à dor• Estase gástrica• Obstrução intestinal alta• HDA• Origem extra-digestiva
Dispepsia• Qualquer dor ou desconforto abdominal
com localização principalmente no epigástrio, acompanhada ou não de:– Saciedade precoce– Plenitude gástrica– Distensão– Náuseas
DISPEPSIA FUNCIONAL: dispepsia persistente ou recorrente, pelo menos 12 semanas durante os 12 meses anteriores à consulta, sem relação com doença orgânica
Principais Sinais e Sintomas: Intestino Delgado
o Diarréiao Esteatorréiao Dor abdominalo Distensão abdominal, flatulência e
dispepsiao Hemorragia digestivao Febreo Perda de pesoo Anemiao Edema o Manifestações de carências nutricionais
específicaso Alteração endócrina
Diarréia• Aumento do teor de líquido das fezes,
frequentemente associado ao aumento do número de evacuações e do volume fecal em 24h
• Mecanismos:o Diarréia osmótica (síndrome má-absorção)o Diarréia secretora (cólera, E. coli)o Diarréia exsudativa (neoplasias, doenças
inflamatórias)o Diarréia motora (hipertireoidismo)
DiarréiaParâmetros Semiológicos
• Duração:– Aguda– Prolongada ou persistente– Crônica
• Volume das fezes• Consistência• Aspecto• Frequência das evacuações• Presença de restos de alimentos
normalmente digeríveis• Presença de esteatorréia
Esteatorréia• Aumento da quantidade de gorduras excretadas
nas fezes• Frequentemente se associa à diarréia com
aumento de volume das fezes, cólicas, distensão abdominal e flatulência
• Pode diminuir ou desaparecer após jejum completo (mecanismo osmótico)
• Carcterísticas fezes: volumosas, brilhantes ou lustrosas, claras, flutuam na água do vaso sanitário, presença de substância oleosa ou gotas de gordura
• Sintomas gerais: fraqueza, perda de peso, hiperfagia, hiperqueratose cutânea e cegueira noturna (vitamina A), doença óssea (vitamina D), distúrbios hemorrágicos (vitamina K)
Dor Abdominal• Mecanismos:
– Distensão da parede intestinal– Aumento da tensão da musculatura
intestinal– Alterações vasculares: congestão e
isquemia– Inflamação intestinal– Inflamação peritoneal
Dor Abdominal• Jejuno proximal: dor periumbilical• Íleo: meso-hipogástrio• Íleo terminal: quadrante inferior direito• Peritonite localizada: irradiação para fossa
ilíaca e raiz de coxa direita• Distensão da parede intestinal: irradiação
para dorso
Hemorragia Digestiva• Melena: fezes enegrecidas, podendo ou não
guardar leve tonalidade avermelhada, amolecidas, com diarréia exuberante (“graxa preta” ou “cola preta”), odor pútrido
• Enterorragia: eliminação de dangue vivo pelo ânus (próximo válvula íleo-cecal e aceleração do trânsito)
• Hematêmese: rara• Manifestações sistêmicas
Principais Sinais e Sintomas: Intestino Grosso
o Doro Diarréia/disenteriao Obstipaçãoo Sangramentoo Prurido analo Distensão abdominalo Náuseas e vômitoso Anemia e emagrecimento
Dor• Mais comum• Perineal e abdominal• Perineal: lesões agudas da região
– Tenesmo: sensação de dor no reto e períneo, acompanhada de desejo imperioso de evacuar
• Abdominal: – Difusa– QSD– QID– QSE– QIE
Diarréia e Disenteria• Disenteria: diarréia acompanhada de
cólicas, com fezes mucossanguinolentas
• Pode apresentar tenesmo• Causas: Shiguella e Ameba
Obstipação Intestinal• Ritmo normal: variável• Normal: 3 vezes ao dia – 1 vez a cada 2 dias• Obstipação: intervalo > 48h• Aspecto das fezes:
– Normais: forma cilíndrica (2 ou mais centímetros de diâmetro), fragmentadas
– Ressecadas – Fezes em cíbalos: em pequenas bolas
(“caprinos”)– Fezes em fita: decorrente de estreitamento do
cólon ou reto
Sangramento• Sangue oculto: detectado no laboratório,
sem que o paciente tenha consciência da sua presença
• Melena (HDA)• Sangue vivo:
– Doença hemorroidária x Fissura– Presença de coágulos: Doença
diverticular difusa dos cólons– Outras causas: neoplasias, Doenças
Inflamatórias
Prurido Anal• Causas:
– Má higiene anal– Enterobíase– Doenças cutâneas anorretais
Distensão Abdominal• Causas:
– Ascite– Meteorismo– Fecaloma– Neoplasias
Exame Físico do Abdome• Semiotécnica:
o Boa iluminaçãoo Silêncioo Posição do pacienteo Posição do examinadoro Técnicas básicas de exame físico:
inspeção, palpação, percussão e ausculta
Inspeçãoo Regiões Topográficaso Peleo Cicatrizeso Estriaso Circulação colateralo Forma do abdome o Abaulamentos e retraçõeso Peristaltismo visívelo Ausculta dos ruídos hidroaéreos
Regiões Topográficas
Forma do abdome• Plano (normal)• Escavado (retraído): emagrecidos e
desidratados• Globoso: obeso, visceromegalias, ascite,
distensão gasosa• Piriforme: gravidez• Batráquio: dilatação acentuada dos flancos
(decúbito dorsal)• Avental: cai sobre as coxas (de pé)• Pendular: puerpério
Abaulamentos• Distensão alças• Hérnias na parede abdominal• Visceromegalias• Tumores• Cistos• Útero gravídico
Peristaltismo Visível• Local• Sentido• Frequência (movimentos/min)• Ausculta dos ruídos hidroaéreos
Circulação Colateral• Presença de circuito venoso anormal
visível ao exame da pele• Indica dificuldade ou impedimento do
fluxo venoso• Aspectos analisados:
– Localização– Direção do fluxo sanguíneo– Presença de frêmito e/ou
sopro
Circulação Colateral• Tipos:
– Braquiocefálica– Cava superior– Porta– Cava inferior
Circulação Colateral• Tipo braquicefálica:
– Adenomegalia ou aneurisma da crossa da Ao
• Tipo cava superior:– Veia cava superior (neoplasias
mediastinais ou derramepericárdico volumoso)
Circulação Colateral• Tipo porta:
– Veias supra-hepáticas (síndrome de Budd-Chiari)
– Fígado (cirrose hepática)– Veia porta (piletromboflebite,
tumores abdominais)
• Tipo cava inferior:– Veia cava inferior ou veias
ilíacas (tumores abdominais)
“Cabeça de Medusa”
Sinais de Grey-Turner e de Cullen
Palpação• Superficial e profunda• Visceromegalias• Sinal de Descompressão Brusca• Sinal de Blumberg• Sinal de McBurney• Sinal de Rovsing• Sinal de Courvoisier: vesícula biliar palpável em
paciente ictérico (Ca cabeça pâncreas)• Sinal de Murphy: dor à compressão RCD durante
inspiração profunda
Pontos Dolorosos• Xifoidiano• Epigástrico• Cístico• Esplênico• Apendicular
Percussão• Timpânico• Hipertimpânico• Submaciço• Maciço• Ascite: sensação de onda ou sinal do
piparote, semicírculo de Skoda, macicez móvel
• Visceromegalias• Sinal de Giordano
Ausculta• Ruídos hidroaéreos: ruídos
hiperativos x “silêncio abdominal”• Sopros:
– A. Aorta– Aa. Renais– Aa. Ilíacas– Aa. Femorais
Exame Proctológico• Explique ao paciente com clareza a
importância e necessidade do exame
Exame Proctológico• Posição Correta do Paciente
– Lateral esquerda– Genupeitoral– Decúbito supino ou dorsal
Exame Proctológico
Exame Proctológico• Usar luva descartável• Pedir para paciente esvaziar bexiga antes
do exame• Palpar e percutir a região suprapúbica• Examinar região anoperineal• Posição do examinador: à esquerda• Lubrificação abundante• Exposição do ânus com indicador e polegar
mão esquerda• Introdução do indicador direito de forma
lenta e suave
Exame Proctológico• Inspeção:
– Região anal é delicadamente entreaberta– Aspectos observados: tumorações,
abscessos, fissura, condilomas, fístulas, prolapsos, plicomas
• Toque retal:– Parede anterior: próstata– Paredes laterais do canal anal– Parede posterior: sacro
Doenças do Esôfago• Esofagite de refluxo e hérnia hiatal• Câncer de esôfago• Megaesôfago chagásico e acalásia
idiopática• Divertículos
Esofagite de Refluxo e Hérnia Hiatal
• Causas de RGE:o Hérnia Hiatalo Hipotonia do esfíncter esofageano inferioro Esclerose sistêmica progressivao Aumento de pressão intra-abdominalo Hipersecreção e estase gástricao Intubação nasogástrica prolongadao Intervenções cirúrgicaso Hiperêmese
Hérnia Hiatal
Esofagite de Refluxo e Hérnia Hiatal
• Principais sintomas de RGE:o Piroseo Dor torácicao Disfagia (principalmente com alimentos
sólidos)o Odinofagiao Eructaçãoo Regurgitaçãoo Outras manifestações: sialose, náuseas,
hemorragias e anemia
Esofagite de Refluxo e Hérnia Hiatal
• Fases evolutivas da esofagite de refluxo:o Esofagite edematosao Esofagite erosivao Esofagite ulceradao Esofagite complicada: estenose, úlcera péptica
marginal e metaplasia colunar (esôfago de Barrett)
Câncer de Esôfago• Carcinoma de células escamosas (95%)• Fatores de risco: uso moderado de fumo e
bebidas alcoólicas, hábito de ingerir bebidas muito quentes, contato permanente com derivados do petróleo e lesões prévias da mucosa esofagiana
• Ocorre mais no sexo masculino com idade acima de 50 anos
Megaesôfago Chagásico e Acalásia de Esôfago
• Ausência de relaxamento do esfíncter esofagiano inferior
• Manifestações clínicas: disfagia, odinofagia, dor torácica, regurgitação, sintomas pulmonares, pirose, soluço, eructações, sialose, perda de peso e obstipação
• Aspectos morfológicos variáveis(alterações mínimas do peristaltismo – dolicomegaesôfagos)
Divertículos• São formações saculares externas
contendo uma ou mais camadas da parede esofagiana
• Tipos:o Faríngeo ou de Zenkero Torácico ou do esôfago médioo Epifrênico
Doenças do Estômago• Úlcera Péptica• Câncer gástrico• Gastrite
Úlcera Péptica• Alta morbidade e pequena
mortalidade• Sexo: duodenal (masculino), gástrica
(ambos sexos)• Fatores associados: H. pylori, AINH,
genéticos, tabagismo• Complicações: sangramento,
perfuração, obstrução
Câncer Gástrico• Sexo masculino (3:1)• Raro antes dos 40 anos (pico 7ª década)• H. pylori• Fator hereditário• Baixa condição sócio-econômica• Dieta rica em nitrato• Adenocarcinomas (90%), linfomas,
sarcomas
Gastrite• Grupos:
– Erosiva: medicamentos, álcool, doenças graves
– Não-erosiva ou crônica (atrofia gástrica): associação com H. pylori (50% biópsias)
– Específica: tuberculosa, luética, eosinofílica...
Doenças do Intestino Delgado• Distúrbios mecânicos:
– Síndrome de obstrução intestinal– Síndrome de pseudo-obstrução
intestinal• Doenças inflamatórias• Síndrome de má-absorção
Distúrbios Mecânicos• Síndrome de obstrução intestinal:
– Criança: íleo meconial, intussuscepção, divertículo de Meckel, bolo de Ascaris e corpo estranho
– Adulto: aderências, hérnias encarceradas, doenças inflamatórias crônicas, neoplasias
Distúrbios Mecânicos• Síndrome de pseudo-obstrução
intestinal• Causas Primárias:
– Íleo adinâmico ou íleo paralítico (agudas)– Miopatias ou neuropatias (crônicas)
• Causas Secundárias: DM, mixedema, colagenoses, doenças neurológicas, Doença de Chagas...
Doenças Inflamatórias• Agentes biológicos: vírus, bactérias,
parasitas• Agentes físicos: radioterapia• Outras causas: Doença de Crohn
Doença de Crohn• Doença inflamatória crônica do intestino
delgado (“ileíte regional”) ou intestino grosso• Etiologia desconhecida• Início adulto jovem• Alteração histopatológica: inflamação
transmural com a presença de granuloma não-caseoso
• Presença ulcerações na mucosa• Fístulas: perianais, vesicais,
vaginais e intestinais (alças)
Doença Celíaca• Intolerância permanente induzida pelo
glúten – principal fração proteica presente no trigo, centeio e cevada
• Etiopatogenia não totalmente conhecida: reconhecimento imune (anormal) pelas células TCD4+ da lâmina própria do intestino delgado, de peptídeos das proteínas do glúten dos cereais (gliadina e glutenina)
Doença Celíaca• Compromete intestino delgado proximal
(difusa e cronicamente)• Provoca má-absorção de todos nutrientes• Alterações histopatológicas:
– Atrofia difusa e intensa das vilosidades intestinais
– Hiperplasia de criptas para compensar a atrofia– Infiltrado inflamatório (lâmina própria)
Doença Celíaca
• Manifestações clínicas:– Variáveis:
• Forma clássica ou típica• Não clássica ou atípica • Assintomática ou silenciosa
• Diagnóstico laboratorial:– Ac. Antigliadina– Ac. Antiendomísio (EMA)– Ac. Antitransglutaminase (TTG)– Biópsia intestinal
Doença Celíaca
Doenças do Intestino Grosso• Apendicite• Síndrome do Cólon Irritável• Colites• Retocolite Ulcerativa• Doença diverticular (diverticulose ou
diverticulite)• Megacólon Chagásico• Neoplasias• Doenças Anorretais: doença hemorroidária,
plicoma anal, fístulas, fissuras, prolapso retal
Apendicite Aguda• Processo inflamatório agudo e purulento
decorrente da dificuldade de drenagem do conteúdo apendicular: – Aumento de volume do apêndice– Alterações circulatórias (isquemia)– Alterações inflamatórias
Apendicite Aguda• Patogenia:
– Obstrução da luz do apêndice por fecalito ou hiperplasia linfóide
– Aumento da pressão intraluminal e congestão venosa
– Isquemia e invasão bacteriana– Necrose e perfuração
Apendicite Aguda• Achados semiológicos:
– Dor epigástrica ou periumbilical → FID– Febre baixa– Dissociação entre T retal e axilar > 0,5oC– Abdome com tensão aumentada– “Plastrão” abdominal– Sinal de McBurney– Sinal de Blumberg– Sinal de Rovsing:
mobilização dos gases para o ceco provoca dor
– Silêncio abdominal
Apendicite Aguda• Achados semiológicos:
– Sinal do Psoas
Apendicite Aguda• Achados semiológicos:
– Sinal do Obturador
Síndrome do Cólon Irritável• Dor abdominal (cólica), sem ritmo,
intensidade variável, acompanhada de variações do ritmo intestinal (diarréia/constipação) e alterações emocionais
• Predomina sexo feminino, pacientes jovens• Etiopatogenia desconhecida (alterações
motoras do cólon)• Diagnóstico de exclusão
Colites• Processo inflamatório de qualquer
segmento do intestino grosso, exceto reto• Causas: colite amebiana (Entamoeba
histolytica), colite actínica, colite tuberculosa, Doença de Crohn, Colite isquêmica
Retocolite Ulcerativa• Processo inflamatório que evolui com
formação de ulcerações• Etiologia não definida• Jovens, predominância sexo feminino• Principalmente no reto
Doença Diverticular• Divertículos são pequenas bolsas
saculares de forma arredondada, geralmente múltiplas, localizadas na parede do intestino e distribuídas em toda sua extensão
• Predomínio lado esquerdo (sigmóide)• Divertículos de pulsão
Megacólon Chagásico• Estase fecal crônica, geralmente progressiva,
provocada por incoordenação motora da musculatura do cólon, reto e ânus
• Etiopatogenia: Doença de Chagas → redução dos neurônios dos plexos intramurais
• Maior incidência: 30 a 60 anos• Ambos sexos• Manifestações clínicas: obstipação,
meteorismo, distensão, plenitude,hipertimpanismo abdominal
• Fecaloma
Pólipos• Possibilidade de degeneração malígna• Pólipos adenomatosos (90-95%)• 1/3 são múltiplos• Distribuição: reto>sigmóide• Pouco sintomáticos• Sangramento
Câncer do Cólon e Reto• Adenocarcinoma• Aspecto: massa ulcerada, lesão polipóide,
infiltrada ou estenosante• Localização: reto>sigmóide>ceco• Sintomas variáveis
Doenças Anorretais• Doença Hemorroidária:
– Classificação: internas, externas e mistas
– Sintoma mais frequente: sangramento– Prolapso perineal (trombose e fissuras)
Doenças Anorretais• Fístulas: trajetos que põem em
comunicação o canal anal ou o reto com a pele
• Fissuras: soluções de continuidade no revestimento cutâneo perianal (obstipação)
Doenças Anorretais• Plicoma anal: excesso de pele em torno do
ânus• Prolapso retal: saída ou deslizamento das
camadas que compõem o reto através do orifício anal (parcial ou total)
OBRIGADA!!!