V Fórum Nacional de Discussãode Políticas de Saúde em Oncologia

Saúde Suplementar – desafios e realidades

Martha OliveiraDiretora-Presidente Substituta

Brasília, 9 de abril de 2015

Agência reguladora federal vinculada ao Ministério da Saúde

Autonomia administrativa, financeira, patrimonial e de gestão de recursos humanos, autonomia nas suas decisões técnicas e mandato fixo de seus dirigentes

Atua na regulação, normatização, controle e fiscalização do setor de planos privados de saúde no Brasil

Finalidade institucional:� promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde� regular as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações

com prestadores e consumidores� contribuir para o desenvolvimento das ações de saúde no país

Marco Legal:Lei 9.656, de 03 de junho de 1998Lei 9.961, de 28 de janeiro de 2000

Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS

Dimensões da atuação da ANS

Dimensão do Setor (Brasil, dezembro/2014)

Beneficiários 50,8 milhões em planos de assistência médica - 80% coletivos e 20% individuais

Taxa de cobertura: 26,2%

21,4 milhões em exc. odontológicos - 82% coletivos e 18% individuais

Taxa de cobertura: 11%

Operadoras 1.425: 921 médico-hospitalares; 383 exc. odontológicas ; 121 adm. de benefícios

Receita, despesa e sinistralidade 3º trimestre 2014Médico-hospitalares Exclusivamente odontológico

Receita: R$ 91,5 bilhões Receita: R$ 2,4 bilhõesDespesa assistencial: 77,5 bilhões Despesa Assistencial: R$ 1,1 bilhãoSinistralidade: 84,8% Sinistralidade: 45,6%Receita Média Mensal R$ 184,21 Receita Média Mensal: R$ 12,66

Atendimento Assistencial 1º semestre 2014133,6 milhões de consultas médicas 3,8 milhões de internações 565,7 milhões de exames complementares 26,8 milhões de terapias

Beneficiários de planos de assistência médica, segundo Grandes Regiões (dez/2010-dez/2014)

5

Fonte: ANS/Tabnet, abril/2015

Taxa de cobertura dos planos de assistência médicapor UF e municípios, set/2014

Taxa de cobertura desigual: maior nos municípios com maior oferta

de empregos formais, maior renda e maior rede de prestadores de

serviços de saúde.

6

Fontes: SIB/ANS/MS - 09/2014 e População - IBGE/DATASUS/2012

Caderno de Informação da Saúde Suplementar - dezembro/2014

Pirâmide etária, por sexo

População Brasileira, por sexo 2012Beneficiários de planos privados de assistência médica, por sexo 2014

Fonte: População - IBGE/DATASUS/2012

Caderno de Informação da Saúde Suplementar - dezembro/2014

Desafios para a Saúde Suplementar

Desafios para a Saúde Suplementar

Transição Demográfica de rápida evolução

Transição Epidemiológica

Transição Tecnológica

Perfil socioeconômicoda população

Entre os desafios da Saúde Suplementar

Em 2012, de acordo com estimativas mundiais, 14,1 milhões de casos novos de câncere 8,2 milhões de mortes por câncer, em todo o mundo.

Em 2030, a carga global será de 21,4 milhões de casos novos e 13,2 milhões de mortes por câncer.

No Brasil, a estimativa para 2014, válida também para 2015, é de cerca de 576 mil casos novos, incluindo os casos de pele não melanoma.

Sem considerar os casos de câncer de pele não melanoma, estimam-se 395 mil casos novos de câncer. Em homens, os tipos mais incidentes serão os de próstata, pulmão, cólon e reto, estômago

e cavidade oral. Nas mulheres, os de mama, cólon e reto, colo do útero, pulmão e glândula tireoide.

O câncer é um problema de saúde pública

Abordagens para enfrentá-lo são múltiplas, incluindo: ações de educação para saúde; prevenção orientada para indivíduos e grupos; apoio e estímulo à formulação de legislação específica para o enfrentamento de fatores de risco relacionados à doença.

Fonte: http://www.inca.gov.br/estimativa/2014/index.asp?ID=2

Entre os desafios

ESTRATÉGIASpara a atenção à

saúde das pessoascom doenças

crônico-degenerativas

A regulação do segmento de Saúde Suplementar

Cobertura assistencial

� Conjunto de direitos – tratamentos, serviços e procedimentos médicos, hospitalares e odontológicos - adquirido pelobeneficiário, a partir da contratação do plano.

� Depende diretamente do tipo de contrato firmado entre operadora e beneficiário.

� Planos Antigos: cobertura segundo cláusulas contratuais.

� Planos Novos: Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.

� Segmentação: ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia, odontológico.

Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde

Lei 9.961, de 28 de Janeiro de 2000

Art. 4º Compete à ANS:

III - elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde, que constituirão

referência básica para os fins do disposto na Lei no 9.656, de 3 de junho de

1998, e suas excepcionalidades.

O Rol de Procedimentos e eventos em saúde estabelece a cobertura

mínima obrigatória da atenção à saúde nos planos privados de assistência

a saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e naqueles

adaptados à Lei nº 9.656/98.

Os procedimentos são classificados de acordo com a segmentação em que

têm cobertura e como sendo ou não de alta complexidade para efeitos de

cobertura parcial temporária.

Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde - Atualizações

CONSU 10 (1998) RDC 41(2000) RDC 67 (2001)

RN 82(2004) RN 167 (2008) RN 211 (2010)

RN 262 (2011) RN 338 (2013) REVISÃO 2015

Revisão do Rol – Principais Diretrizes

� Inclusão de tecnologias com evidências de segurança, eficácia, efetividade (Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS)

� Avaliação de tecnologias já aprovadas pela AMB e incorporadas à CBHPM

� Avaliação de tecnologias aprovadas pelo MS e incorporadas pela CONITEC-Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias

� Exclusão de procedimentos obsoletos, sem segurança clínica ou com evidências de qualidade insuficientes, a partir dos princípios da Medicina Baseada em Evidências

� Exclusão ou não inclusão de tecnologias não aprovadas pela AMB e não incorporadas à CBHPM

� Exclusão ou não inclusão de tecnologias reprovadas pelo MS e não incorporadas pela CONITEC

� Inclusão de novas Diretrizes de Utilização –DUT ou Diretrizes Clínicas –DC para os procedimentos a serem incorporados, visando a introdução de uma lógica voltada para o melhor cuidado em saúde e melhores práticas médicas, ao invés da simples incorporação de procedimentos a uma tabela de coberturas obrigatórias

� Revisão de diretrizes (DUT ou DC) desatualizadas

Revisão do Rol – Principais Diretrizes

� Avaliação do impacto econômico financeiro das novas inclusões

� Avaliação da distribuição geográfica da tecnologia a ser incorporada

� Discussão das propostas de inclusão e exclusão com Grupo Técnico formado para esse fim (com representação derivada da CAMSS), antes e depois da Consulta Pública

� Consulta Pública para que toda sociedade participe desta discussão

� Critérios éticos e sociais

� Garantia de cobertura a ações de promoção e prevenção

� Alinhamento às políticas do Ministério da Saúde

� Comparação com a tecnologia em uso para o mesmo fim

� Adequação à nomenclatura empregada em tabelas de uso corrente (CBHPM, TUSS);

� Parceria com AMB e com as Sociedades Médicas e com conselhos de profissionais da área da saúde para elaboração de DUT e priorização das tecnologias a serem avaliadas;

� Avaliação apenas de tecnologias que já possuam registro na ANVISA

Revisão do Rol – Critérios de Priorização

� CONITEC já avaliou e aprovou a tecnologia em questão

� Existem dados epidemiológicos relativos às patologias prevenidas/tratadas com o uso da tecnologia (incidência, prevalência, letalidade, mortalidade, morbidade, etc.)

� Existem estudos atualizados sobre o impacto econômico financeiro da tecnologia- CUSTO EFETIVIDADE, de preferência utilizando dados nacionais

� Não existem outras tecnologias já incorporadas que desempenhem a mesma função

� Existência de mão de obra especializada para utilização/manuseio da tecnologia em saúde

� Existência de insumos e matéria-prima necessários para o uso da tecnologia em saúde

� Existência de rede de prestação de serviços comprovadamente instalada

� Existência de resultados efetivos em desfechos clínicos

Cobertura de Procedimentos Relacionados à Oncologia pelas Operadoras

� Quimioterapia ambulatorial

� Radioterapias

� PET-Scan (DUT)

� Linfadenectomia

� Mastoplastia em mama oposta após reconstrução da contralateral em casos de lesões traumáticas e tumores

� Mastectomia

� Quadrantectomia com ou sem linfadenectomia axilar reconstrução da mama com prótese e/ou expansor em casos de lesões traumáticas e tumores

� Reconstrução mamária com retalhos musculares e/ou cutâneos em casos de lesões traumáticas e tumores

� Ressecção do linfonodo sentinela

� Dentre vários outros

Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde RN nº 338, de 21 de outubro de 2013

Consulta Pública em 2013Início da vigência da nova cobertura em 02/01/2014

1. Incluídos 87 novos procedimentos, entre os quais a RADIOTERAPIA COM MODULAÇÃO DA INTENSIDADE DO FEIXE (IMRT) PARA TUMORES DA REGIÃO DA CABEÇA E PESCOÇO.

2. Incluídos à cobertura do Rol a TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER, com 37 medicamentos, sendo 13 relacionados ao tratamento de doenças onco-hematológicas .

3. Foram revistas e ampliadas as Diretrizes de Utilização para diversos procedimentos.

4. Foi regulamentada, no corpo da proposta de Resolução Normativa, a modificação introduzida pela Lei nº 12.738/2012, que obriga o fornecimento de bolsas de colostomia, ileostomia e urostomia, sonda vesical de demora e coletor de urina com conector, para uso hospitalar, ambulatorial ou domiciliar.

5. RN 349 – Medicamentos para controle de efeitos adversos6. Constituído Comitê - Cosaúde permanente para análise das questões pertinentes a

cobertura assistencial obrigatória a ser assegurada pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.

Lei nº 12.880, de 2013Em vigor desde maio de 2014

RN nº 338, de 2013 RN nº 349, de 2013

Buscador do Rol

http://www.ans.gov.br/index.php/planos-de-saude-e-operadoras/espaco-do-consumidor/1149-verificar-cobertura-de-plano

COSAÚDEComitê Permanente de Regulação da Atenção à Saúde

� Previsto na RN nº 338, de 21 de outubro de 2013:

“Art. 28. Será constituído pela ANS um Comitê permanente para análise das questões pertinentes à cobertura assistencial obrigatória a ser assegurada pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.”

� IN/DIPRO nº 44, de 13 de fevereiro de 2014:

“Art. 1º Fica instituído o Comitê Permanente de Regulação da Atenção à Saúde - COSAÚDE, de caráter consultivo, que tem os seguintes objetivos:I - analisar as questões pertinentes à cobertura assistencial obrigatória a ser assegurada pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, .........., de 21 de outubro de 2013; eII - estabelecer manutenção de um diálogo permanente com os agentes da saúde suplementar e a sociedade, sobre as questões da regulação da atenção à saúde na saúde suplementar.”

“Art. 3º O COSAÚDE poderá constituir grupos técnicos para a elaboração de estudos e pareceres temáticos, com temas e prazo de atividades, previamente estabelecidos pelo

Comitê.”

COSAÚDE no portal da ANS

COSAÚDEIntegrantes

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Atualização no portal da ANS

Incentivos a Programas de Promoção e Prevenção de Riscos e Doenças - PROMOPREV

Conjunto orientado de estratégias e ações programáticas integradas e transversais que objetivam:

� promoção da saúde;� prevenção de riscos, agravos e doenças;� a compressão da morbidade;� redução dos anos perdidos por incapacidade; e;�o aumento da qualidade de vida dos indivíduos e populações.

Planos de Cuidado

Conceito:

O Plano de Cuidado incorpora a avaliação do beneficiário desde a sua entrada no

Sistema, com a estratificação realizada a partir de seu risco e estado funcional e a

definição da melhor linha de cuidado como o caminho a ser percorrido.

De que forma?

Modelo assistencial Integrando => Promoção e Prevenção; Rol(diagnóstico e

tratamento); Diretrizes Clínicas e Rede Assistencial Hierarquizada.

Modelo Integral de Atenção à Saúde & Novas Redes Assistenciais

� Acesso humanizado – Acolhimento

� Vínculo / Responsabilização (nova relação profissional de saúde-usuário)

� Equipe multidisciplinar

� Prática clínica cuidadora

� Gestão de linha de cuidado

� Aumento da qualidade da atenção(ações coordenadas e continuadas)

� Visando a satisfação e autonomia do usuário

Publicações

Pareceres Técnicos da ANS

Respostas da ANS às solicitações sobre cobertura efetuadas pelo Poder Judiciário.

Monitoramento da Garantia de Atendimento

Garantia de AtendimentoRN nº 259, de 2011

Em discussão – Rol 2016-2017

Desafios presentes

• Centralidade do usuário

• Transição demográfica• Transição epidemiológica• Transição tecnológica

• Perfil sócio-econômico da população - crescimento

• Sustentabilidade

Construção do Rol 2016-2017

Grupo Técnico de Medicamentos Antineoplásicos Orais

Discussão de inclusões, alterações e exclusões de medicamentos antineoplásicos orais e suas indicações constantes nas Diretrizes

de Utilização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.

� Realizadas 2 reuniões:

• Discutidas 37 medicações orais já incluídas no rol.

• Discutidas 2 novas medicações com Registro na ANVISA.

• Pendências estão sendo avaliadas pela equipe técnica.

Criação de Grupos Técnicos: Genética, Procedimento – DUT e

Medicamentos Antineoplásicos Orais

Próximos passos na construção do Rol 2016-2017

� Encerramento dos Grupos Técnicos (final de abril)

� Consolidação das contribuições pela equipe técnica da ANS

(maio)

� Consulta Pública – CP - final de maio – provavelmente

no site junho-julho

� Análise da CP pela equipe técnica da ANS

� Publicação da RN - agosto

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Obrigada!

Disque ANS: 0800-7019656