Punção Lombar

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Punção Lombar

Trata-se de um procedimento dos mais corriqueiros em

Pediatria.

Tem por finalidade a retirada de líquido cefalorraquidiano,

para exames laboratoriais ou descompressão do sistema e

para infusão de medicamentos.

Informações imediatas como, pressão, aspecto e cor do

líquor, além de, por análises bioquímicas e outras,

estabelecem, geralmente a origem da agressão ou

problema.

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Punção Lombar

Anestesia

Hoje, é mandatório o estabelecimento de

anestesia locoregional (lidocaína 1%), além de

em crianças maiores se estabelecer, até mesmo,

uma sedação sistêmica (benzodiazepínicos de

curta duração, midazolam), caso a situação

neurológica do pequeno paciente permita.

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Ao nascimento, a extremidade da medula espinhal encontra-se no corpo da terceira vértebra lombar, com a cauda equina extendendo-se distalmente. Com o crescimento, estabelece-se um crecimento maior da coluna espinhal em detrimento da medula, sendo que no adulto jovem a ponta da medula encontra-se na primeira vértebra lombar.

Crescimento Medular

8 sem 24 sem Nascimento Adulto

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Tanto em crianças quanto em adultos, o terceiro ou quarto espaços lombares são os preferidos, sendo que L2-L3 e L4-L5 podem ser utilizados. No RN, em função da ponta medular encontrar-se em uma posição inferior, a posição L4-L5 é considerada uma alternativa segura, quando não consegue se estabelecer-se a punção em L3-L4.

Ponto de Acesso

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O ponto exato de introdução da agulha encontra-se na junção de uma linha que passa pela linha transversa que une o ponto superior das cristas ilíacas e a coluna espinhal; Essa linha estabelecerá o ponto referente a Quarta vértebra lombar, portanto, identificando a L3-L4.

Ponto de Referência

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Material Uma bandeja com material para punção deve conter,

além do material para anestesia local , agulhas 40 x 7 ou

40 x8 e 80 x 8 ou 100 x 10 (crianças abaixo e acima de

cinco anos, respectivamente), scalps 21 e 23 para RN,

montadas com mandril, seringas de 3 e 5 ml, gase estéril,

campos cirúrgicos estéreis, 3 ou 4 tubos estéreis para

coletagem de líquor, pinça anatômica, soluções anti-

sépticas e material de manometria.

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Agulhas

Idade Espessura da Agulha Tamanho da Agulha RN 21 a 23 1

1/2polegadas Latente 20 a 21 1

1/2polegadas Crianças 20 1 1/2-3 polegadas Adolescentes 20 3 polegadas

Obs. 1 polegada (inch) = 2,54 cm

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Contra-Indicações Evidência de aumento da pressão intracraniana (exame

neurológico pormenorizado, com fundo de olho – papiledema) para que a realização do procedimento não cause herniação de amigdalas cerebelares. Essa condição é rara em crianças pequenas em função da complacência craniana (suturas abertas).

Infecções superficiais no local da punção.

Obs. Em caso de dúvidas quanto a possibilidade de aumento da pressão intracraniana, indicar ultra-sonografia ou tomografia antes da realização do procedimento.

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TécnicaUm ajudante deve estar apto em função

da posição que deve ser adotada pelo paciente, além do manuseio dos tubos para coleta de material e auxílio na manometria.

Posição de RealizaçãoDuas posições são descritas e possíveis:

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Decúbito Lateral

anteflexão forçada da cabeça. contenção dos membros

inferiores em flexão. flexão forçada pode ser

dispensada em situações em que o quadro geral se deteriorará.

essa posição favoreceria a abertura dos espaços, que na criança tem em média 6 mm.

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Sentada

anteflexão da cabeça;

geralmente acima de três anos.

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Técnica

Localizar L3 – L4 com a partir de uma linha que parte da crista ilíaca e marcar o local, em linha média.

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Antisepsia no local Estabelecer como ponto de partida o

ponto de punção.

Avançar em movimentos circulares.

Não retornar com a mesma gase em local previamente passado.

Esse procedimento deve ser

estabelecido após limpeza rigororsa

das mãos.

Colocar as luvas estéreis e remover o resíduo da solução iodada com álcool 70% e aguardar 30 segundos para secagem do local.

Técnica

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Técnica

Fazer um pequeno botão anestésico no local da punção, independente da iadade.

Selecionar a agulha ideal para a punção.

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TécnicaApós um a dois minutos, o operador, com o

dedo polegar assinala o ponto em linha média e, com a outra mão, introduz a agulha de forma perpendicular ao plano do corpo, no espaço intervertebral, com uma leve inclinação no sentido cefálico mas sempre em linha média.

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Usar os indicadores unidos como ponto de apoio na pele, enquanto os polegares unidos junto a extremidade distal da agulha, empurra a mesma até que haja a perfuração da duramater e posteriormente o espaço subaracnoídeo.

Técnica

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Técnica Remover o mandril freqüentemente para observação do fluxo pela

agulha. Se não houver drenagem de liquor, repassar o mandril e continuar

avançando em pequenas progressões (2 a 3 mm). Quando a duramater é vencida, apreciamos uma sensação abrupta

de perda de resistência. Se a resistência é intensa analisar a possibilidade de punção do corpo

vertebral. Retirar a agulha até uma posição média e reordenar a mesma, sempre em linha média.

Estar atento na manutenção do bisel da agulha para cima.

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TécnicaA agulha posta no espaço subaracnoídeo retirar o

mandril e passar a recolher o liquor. Caso o fluxo não apareça devemos tentar uma

rotação suave da agulha e/ou gerar uma aspiração com seringa.

Se não houver resposta, empurrar ou puxar a agulha 1 a 2 mm, na tentativa de alcançar o espaço liquórico.

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Manometria A leitura da pressão deve ocorrer quando a oscilação do liquor estiver igual em

ambas as direções.

Em RN e lactentes pequenos, a manometria é difícil e raramente é realizada.

Entretanto a pressão normal nessa faixa etária oscila entre 7,5 a 12,5 cm H2O.

Em crianças normais que estão acordadas e relaxadas a pressão liquórica média é de 15 a 18 cm H2O; pressões entre 18 e 20 cm H2Osão questionáveis, enquanto as acima de 20 cm H2O são consideradas anormais.

A pressão também pode ser analisada pelo fluxo gerado pela passagem por agulhas predeterminadas.

Obs. Nos casos que existe a suspeita de hipertensão, onde o liquor flui com pressão, devemos acoplar uma seringa a agulha para que o jato seja frenado pelo êmbolo.

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Técnica

Após a coleta de liquor e o procedimento estando terminado, o mandril é repassado na agulha e o conjunto é removido em um movimento único. Um pressão local deve ser aplicada por 3 a 5 minutos no sítio de punção para minimizar o risco de escape liquórico. A colocação de uma fita adesiva no local da punção é um procedimento habitual, porém de eficácia controversa.

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Complicações Cefaléia por diminuição abrupta do liquor e uma mais

tardia por hipertensão liquórica. Infecção em situações não estéreis. Sangramento persistente em pacientes com distúrbio da

coagulação. Lesão do plexo venoso e produção de hemorragia no

liquor. Existe um grande prejuízo para análise bioquímica, com conseqüente problema na interpretação.

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ComplicaçõesA principal e a mais temida das complicações é a

hérnia de amígdalas cerebelares. Essa gera a morte por compressão repentina dos centros bulbares cardiorrespiratórios. Diante de sinais de localização (tumores SNC ou outras situações) realizar fundo de olho e se a fontanela já estiver fechada uma tomografia antes da realização do procedimento.