PROPEDÊUTICA

TORÁCICA

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PROPEDÊUTICA DE TÓRAX 1. Inspeção: estática e dinâmica 2. Palpação: elasticidade,

expansibilidade, frêmito toracovocal, frêmitos patológicos (brônquico, pleural)

3. Percussão: normal e patológica (submacicez, macicez, hipersonoridade, timpanismo, sons metálicos e de panela rachada)

4. Ausculta: normal e patológica.

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INSPEÇÃO E PALPAÇÃO

Divisão topográfica do tórax:pontos de referência anatômicalinhas anatômicasregiões torácicasINSPEÇÃO: estática e dinâmicaPALPAÇÃO: simples e relacionada com a

voz.

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Inspeção EstáticaDescrição do tegumento:

pele e suas alteraçõespelos e sua distribuiçãocicatrizesfístulassistema venoso

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Inspeção EstáticaFormas do tórax

Variações normais:idade, biótipo e estado nutricionalNORMOLÍNEO, BREVIÍNEO, LONGILÍNEO

Tipos patológicos: Enfisema toso ou em tonel Piriforme : em asmáticos desde a infância, enfisema Tórax paralítico\; congênito ou adquirido (ex: Tb grave) Tórax raquítico, em quilha (peito de pombo): por distúrbios

metabólicos sérios da infância Tórax de sapateiro (pectus escavatum) ou infundibuliforme Tórax cifótico, escoliótico e cifoescoliótico

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Tórax em barril, ou em tonel ou enfisematoso: enfisema pulmonar

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Tórax raquítico, em quilha (peito de pombo): por distúrbios metabólicos sérios da infância

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Tórax paralítico: congênito ou adquirido como em doenças graves

Ex: TBC

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Pectus Excavatum

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Tórax escoliótico

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Tórax cifoscoliótico: congênito, osteomálcia, mal de Pott (Tb óssea)

Inspeção EstáticaAnormalidades na simetria torácica

• abaulamentos unilaterais:grande derrame pleuralescoliose acentuada...

• abaulamentos localizados: abscesso de paredetumoreshipertrofia cardíaca...

• retrações:atelectasiaatrofia muscularfraturas costais...

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Inspeção Dinâmica

Freqüência respiratória• Taquipnéia/bradipnéia• Freqüência respiratória:

RN = 40-45 ir/minLactentes = 25-35 ir/minPré-escolares = 20-35 ir/minEscolares = 18-22 ir/minHomens = 16-20 ir/minMulheres = 18-24 ir/min

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Inspeção dinâmica

Tipo respiratório• Toracoabdominal (predomínio abdominal-

torácico): homens• Torácico superior: mulheres• Abdominal puro• Torácico puro

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Inspeção Dinâmica

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33. Ritmo:. Ritmo:Ritmo normalRitmo normal

Inspeção Dinâmica3. Ritmo

• Ritmo de Cheyne-Stokes: depressão do centro respiratório (ex: insuficiência cardíaca, intoxicação medicamentosa)

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Inspeção Dinâmica3. Ritmo

• Ritmo de Cantani: aparece na acidose metabólica e precede o ritmo de Kusmaul

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Inspeção Dinâmica3. Ritmo

• Ritmo de Kusmaull: acidose metabólica (ex: diabetes mellitus descompensada)

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Inspeção Dinâmica

3. Ritmo• Ritmo de Biot: indica iminência de parada

respiratória: depressão do SNC, estados comatosos, traumatismo cranioencefálico)

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Inspeção Dinâmica

Expansibilidade torácica• Diminuição bilateral:

Afecções dolorosas da pleura e peritônioPolitraumaDiminuição da força muscularIntoxicação medicamentosa(depressão do centro respiratório)

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Inspeção Dinâmica

4. Expansibilidade torácica• Diminuição unilateral:

AtelectasiaDerrame pleuralFratura de costela...

Aumento da expansibilidadecompensador

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Inspeção Dinâmica5. Tiragem

• Retração inspiratória dos espaços intercostais, fossa supraesternal, supraclavicular.Exemplo: Asma

6. Cornagem ou traqueísmo• Respiração ruidosa por obstáculo à passagem do

ar7. Uso de musculatura acessória

Exemplo: Insuficiência respiratória aguda8. Sinal de Lemos Torres

• Abaulamento expiratório localizado (9o. ao 11o. EIC) = Derrame pleural

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Palpação Torácica

ElasticidadeExpansibilidadeFrêmitos:ToracovocalPatológicos: brônquico e pleural

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Palpação

1. Identificação de alterações cutâneas, subcutâneas, ósseas, musculares e ganglionares(que não foram identificadas durante a

inspeção)

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Palpação

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2. Expansibilidade torácica: manobra de Ruault

Palpação

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2. Expansibilidade torácica:manobra para terço médio e base

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3. Frêmito tóraco-vocalsensação táctil da transmissão pela coluna aérea traqueal e brônquica até o parênquima pulmonar das vibrações originadas nas cordas vocais durante a fonação

PALPAÇÃO

Palpação do Frêmito ToracovocalDiminuição do

FTV:obesidade, edema

de parede torácica...

obstruções de laringe, traqueia, brônquio, espessamento de pleura...

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•Aumento do FTV:Aumento do FTV:•pneumoniaspneumonias•Infiltração neoplásicaInfiltração neoplásica

Palpação

4. Frêmito pleural•Tradução palpatória do atrito pleural

5. Crepitações•Enfisema subcutâneo

6. Frêmito brônquico: secreções em brônquios.

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Percussão do TóraxMétodo digito digital: dedo indicador

da mão esquerda (o plessímetro) sobre o tórax e o dedo médio da mão direita realiza a percussão sobre a falange distal.

Percussão realizada sobre os espaços intercostais: abrange profundidade de 4-6 cm

Realizado em tórax descoberto e de preferência com o paciente sentado, ou em pé

Percuti-se de cima para baixoSom normal: “som claro pulmonar” 39

Transmissão do Som

Se faz de forma Se faz de forma melhor em meios melhor em meios sólidos do que nos sólidos do que nos líquidos ou gasososlíquidos ou gasosos

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Percussão do Tórax1. Som claro pulmonar

Som produzido pela vibração do ar contido nos alvéolos pulmonares que é ampliado por ressonância pela caixa torácica

O som é mais puro na face anterior do tóraxLimite anterior direito: do 1º ao 5º espaço

intercostal, onde se torna submaciço e no 6º é maciço(fígado)

Limite anterior esquerdo: a partir do 3º espaço intercostal se torna submaciço e no 4º é maciço.

Percussão direta da 7ª cervical a 11ª vértebra torácica

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Percussão do Tórax2. Som submaciço e maciço:

Aparecem patologicamente sobre o tórax em:

1. Enchimento alveolar: exsudatos, transudatos,células anômalas e esclerose pulmonar

2. Quando há entre o pulmão e a parede torácica interposição de um meio líquido ou sólido, ex: derrame pleural, paquipleuris

3. Sinal de Signorelli: submacicez e macicez da coluna vertebral produzido por derrame pleural

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Percussão do Tórax3. Som timpânico: produzido pela

percussão por cavidades contendo ar: pneumotórax, cavidades > 4 cm (vazias e superficiais)

4. Hipersonoridade: quando há aumento da quantidade de ar do parênquima pulmonar, ex: enfisema pulmonar,e as vezes em pneumotórax e cavidades pulmonares

5. Som metálico ou de panela rachada: pneumotórax hipertensivo, cavidades tensas e em cavidades superficiais.

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AUSCULTA PULMONAR :

1.TRANSMISSÃO DO SOM:

O som se transmite melhor nos meios elásticos através de ondas sonoras que se propagam melhor nos meios sólidos do que nos meios líquidos ou gasosos.

2.MÉTODOS:

2.1.Imediato ou direto: por meio do pavilhão auricular colocado diretamente no tórax.

2.2.Mediato ou indireto: por meio de estetoscópio.

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AUSCULTA PULMONAR:

3.REGRAS PARA A AUSCULTA:

- Ambiente silencioso

- Tórax nu ou recoberto por tecido de algodão ou de linho, nunca pano grosso, seda ou nylon.

- Paciente em pé ou sentado, com musculatura relaxada.

- Respirar pela boca, com a boca semiaberta, sem produzir ruídos audíveis à distância, com certa profundidade e ritmo adequado.

- A posição da cabeça do médico sempre elevada em relação ao tórax

- Auscultar sistematicamente: primeiro a face posterior, depois a anterior e finalmente as laterais, comparando sempre regiões simétricas de cima para baixo.

- Prestar atenção nos ruídos respiratórios normais, inspiração e expiração, e nos ruídos adventícios eventuais.

- Ausculta da voz .

- Ausculta da tosse.

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AUSCULTA PULMONAR:

4.RUÍDOS RESPIRATÓRIOS NORMAIS:

4.1.Respiração brônquica ou traqueal ( ruído laringotraqueal):

- Auscultada sobre a traqueia, manúbrio esternal e sobre as vértebras cervicais

- Ruídos são rudes

- A expiração é mais duradoura que a inspiração

4.2.Murmúrio vesicular:

- Ouvido em todo o tórax, menos nos pontos que se ausculta o ruído bronco-vesicular.

- Ruído mais suave

- A inspiração é mais duradoura que a expiração

4.3.Respiração bronco-vesicular:

-É uma mistura dos dois ruídos acima citados

-Audível nas fossas supra-claviculares, infra-claviculares, imediatamente abaixo das clavículas, supraescapular e inter-escapulo-vertebrais ,D>E

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AUSCULTA PULMONAR:

5.VARIAÇÕES PATOLÓGICAS DO MURMÚRIO VESICULAR:

5.1.Modificações da intensidade :

-Aumento de intensidade : bilateral ( hiperpnéia ) ou unilateral ( vicariância )

-Diminuição da intensidade :

a) produção do som: vias aéreas, traqueia, brônquios, parênquima pulmonar, dificuldade dos movimentos respiratórios.

b) transmissão do som: causa pleurais e alterações da parede torácica.

5.2.Modificações da duração: corresponde a expiração prolongada

a) Generalizada: por perda da elasticidade pulmonar e nas crises de asma brônquica

b) Localizada : quando a perda da elasticidade é localizada: nas fases iniciais da tuberculose, na escoliose, e normalmente no ápice direito devido ao maior calibre e a proximidade da superfície do brônquio fonte direito.

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AUSCULTA PULMONAR:

5.VARIAÇÕES PATOLÓGICAS DO MURMÚRIO VESICULAR:

5.3.Modificação de continuidade :

a) Generalizada: não patológica , devido a contração intermitente dos músculos inspiratórios: encontrada nos indivíduos nervosos com tremores musculares e nos portadores de afecções dolorosas do tórax.

b) Localizada: é sempre patológica e indica dificuldade na distensão inspiratória , por lesões do parênquima pulmonar ou nos espessamentos ou aderências pleurais.

5.4.Modificações do timbre: MV rude : deve-se a inflamação dos brônquios pequenos.

5.4.Respiração soprosa : é a respiração bronco-vesicular auscultada em um local onde normalmente deveríamos ouvir o MV.

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AUSCULTA PULMONAR :

7.RUÍDOS ADVENTÍCIOS:

7.1.ESTERTORES SECOS:

a) Cornagem : som intenso, audível à distância, por obstrução da traqueia.

b) Roncos: ruídos intensos de tonalidade grave, ocupam as duas fases da respiração, podem ser até ouvidos à distância. É a ausculta do frêmito brônquico.Corresponde a presença de secreções espessas nos grandes brônquios. Modifica-se com a tosse.

c) Sibilos ( “Chiado” ): ruídos agudos, podem ser ouvidos à distância, mais intensos na expiração. Representam secreções acompanhados ou não que espasmo muscular em pequenos brônquios.

AUSCULTA PULMONAR ;

7.2.ESTERTORES ÚMIDOS:

Crepitantes ou alveolares ( inspiração ), não se modificam com a tosse.

Subcrepitantes: grossos, médios e finos ( brônquios ), se modificam com a tosse, aparecem no fim da inspiração e começo da expiração.

Subcrepitantes consonantes: produzidos em cavidades e bronquiectasias, são de grossas bolhas.

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AUSCULTA PULMONAR:

6.SOPROS PULMONARES:

É O RUÍDO LARINGOTRAQUEAL, QUE DEVIDO A CONDIÇÕES ESPECIAIS DE TRANSMISSIBILIDADE DO PARÊNQUIMA PULMONAR, PASSA A SER OUVIDO NA SUPERFÍCIE DO TÓRAX: NAS CONDENSAÇÕES E NAS CAVIDADES (>4cm).

6.1.Sopro brônquico: som grave, “h da língua inglesa”, semelhante ao ruído laringotraqueal.

6.2.Sopro tubário : mais agudo e rude , aparece nas grandes condensações.

6.3.Sopro cavernoso ou cavitário: é mais grave, devido a presença de cavidade.

6.4.Sopro anfórico: timbre musical, encontrado no pneumotórax ou nas

cavidades vazias com mais de 7 cm de diâmetro, de paredes lisa e tensas.

6.5.Sopro pleurítico: presente no limite superior do derrame pleural, é um

som mais agudo em “i” .

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AUSCULTA PULOMONAR:

7.3.ATRITO PLEURAL:

-ruído desenvolvido pelo roçar das folhas pleurais alteradas, geralmente é localizado, às vezes palpável, som musical, não se altera com a tosse ou com a respiração, aumenta com a pressão do estetoscópio, aparece no fim da inspiração e começo da expiração, pode ser acompanhado de dor.

7.4.TINIDO METÁLICO:

-ruído produzido pela fístula pulmonar.

7.5.SUCUSSÃO HIPOCRÁTICA:

- presente nas cavidades volumosas com líquido e gás ( hidro, pio ou hemo-pneumotórax ). É quase patognomônica de derrame com pneumotórax.

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AUSCULTA PULMONAR:

8.AUSCULTA DA VOZ: “33”.

8.1.BRONCOFONIA:

a) Aumentada: condensações ou cavidades ligadas a brônquios desobstruídos de pelo menos 3 mm de diâmetro.

b) Diminuído ou abolido: sempre que houver dificuldade na transmissão do som.

8.2.PECTORILÓQUIA: “33” nítido

- condensações ou cavidades com condensação pericavitárias, superficiais e ligadas a brônquios com mais de 6 mm de diâmetro.

- Fônica: paciente fala com a voz normal e ouve-se nítido.

- Áfona: o paciente fala com a voz cochichada e ouve-se nítido.

AUSCULTA PULMONAR:

8.AUSCULTA DA VOZ: “33”.

8.3.EGOFONIA:

- Voz anasalada comparada à de ventríloquo

- Chamada de polichinelo ou voz caprina.

- Aparece no limite superior do derrame pleural.

9.AUSCULTA DA TOSSE.

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