Procedimentos Médicos:

O que devo saber?

Prof. Gibran Frandoloso

Curitiba, 03 de outubro de 2012

Seja paciente e observador...

• “A delicada convivência entre o médico e o paciente, às

vezes, exige muito mais maestria e/ou conhecimento:

exige respeito e senso ético, acima de tudo. Como se trata

de uma relação, com mais de um lado envolvido, é

necessário que pelo menos um deles esteja ciente do

maior número de probabilidades de erro e acerto. É vital

praticar com verdade e justeza de ações.”

» Dr. João Manoel Cardoso Martins, in “Jaculatórias: sugestões para o dia a dia do

médico.

Plano de aula

1. Definição de Procedimento Médico

2. Cuidados gerais a serem tomados

3. Higiene das mãos

4. Punção Arterial

5. Punção Venosa

6. Paracentese

7. Toraconcentese

8. Punção lombar

9. Acesso venoso central e intubação orotraqueal

10. Bibliografia

1. O que é um Procedimento Médico?

O PLS no 25/2002 – A LEI DO ATO MÉDICO O PLS no 25/2002 objetiva tão-somente regulamentar os atos médicos, fortalecendo o

conceito de equipe de saúde e respeitando as esferas de competência de cada profissional. Em nenhuma linha encontraremos violações de direitos adquiridos, arrogância ou prepotência em relação aos demais membros da equipe. Ninguém trabalha pela saúde da população sozinho, e muito menos sem a presença do médico. A análise do conteúdo dos cinco artigos do Projeto mostra a relevância da matéria, permitindo maior compreensão acerca da importância de sua aprovação.

Artigo 1º - A definição 1. Art. 1º - Ato médico é todo procedimento técnico-profissional praticado por médico

habilitado e dirigido para: 2. A prevenção primária, definida como a promoção da saúde e a prevenção da

ocorrência de enfermidades ou profilaxia; 3. A prevenção secundária, definida como a prevenção da evolução das enfermidades ou

execução de procedimentos diagnósticos ou terapêuticos; 4. A prevenção terciária, definida como a prevenção da invalidez ou reabilitação dos

enfermos.

2. Cuidados Gerais

• Explique o procedimento ao paciente

• Pergunte se ele entendeu e se concorda (salvo situação de emergência)

• Utilize técnica asséptica

• Cuide e monitorize complicações

3. Higiene das Mãos

1. Higiene das Mãos

4. Punção Arterial

• Indicações:

1. Coleta de sangue arterial para avaliação da troca gasosa pulmonar ou do equilíbrio ácido-básico

2. Introdução de catéter arterial para medida contínua de Pressão Arterial

• Complicações:

1. Equimose e hematoma local

2. Pseudo-aneurisma

3. Embolia para dedos

4. Trombose arterial

Técnicas:

5. Punção Venosa

• Indicações:

1. Estabelecer uma linha venosa para infusão de medicações parenterais

2. Coletar material para laboratório clínico

• Complicações:

1. Equimose ou hematoma local

2. Flebite ou infecção de pele e partes moles

3. Punção arterial

Locais e Técnicas:

6. Paracentese:

Indicações:

1. Adultos com ascite de apresentação recente, sem causa conhecida

2. Pacientes com ascite preexistente, porém com suspeita de Peritonite

Bacteriana Espontânea(PBE)

3. Paracenteses de grande volume para alívio de sintomas ou em ascites

refratárias.

Contra-Indicações: 1. Evitar em pacientes com Coagulação Intravascular Disseminada (CIVD)

– Coagulopatia basal ou trombocitopenia não contra-indicam o

procedimento (risco de sangramento <0,2%)

– Plasma fresco não é recomendado

2. Puncionar com cuidado em pacientes gestantes e com organomegalia,

aderências ou obstrução intestinal.

3. Não puncionar sobre áreas de pele infectadas, com vasos visíveis,

cicatrizes cirúrgicas ou hematomas

Equipamento:

• Material específico para

paracentese (Safe-T- Centesis

Catheter Drainage Tray ou Large

Volume Abdominal Paracentesis

Kit): Mais seguros, porém caros

• Catéteres intravenosos de maior

calibre podem ser usados para

paracentese: Mais baratos e

disponíveis, porém com maiores

riscos envolvidos

Preparação:

1. Explicar o procedimento ao paciente e obter consentimento

2. Solicitar assistência para o procedimento

3. Posicionar o paciente (posição supina e cabeceira levemente elevada)

4. Localizar e marcar um dos pontos de punção (vide imagem sequencial)

5. Realizar de maneira estéril o procedimento, usando os equipamentos de proteção (luvas estéreis, máscara e avental)

6. Anestesiar com agulha fina (22-25 gauge) o local de inserção do catéter, lembrando de anesteriar bem o peritônio.

Locais passíveis de punção

Técnicas Possíveis para Inserção do Catéter

Procedimento de Paracentese

1. Puncione a pele no local marcado previamente e já anestesiado

2. Avance o catéter conforme a técnica escolhida (Z-tract ou angular)

3. Introduza cuidadosamente o catéter até sentir uma leve resistência, que é facilmente vencida, atingindo a cavidade abdominal.

4. Posicione o catéter e retire a agulha, conectando o sistema a seringa para drenagem ou sistema para drenagem de alívio

5. Retire o sistema de drenagem e proceda ao curativo do local (se necessário)

Cálculo do GASA:

• Gradiente de Albumina Soro-Ascite (GASA) =

Albumina do soro – Albumina do líquido ascítico

• Resultados possíveis e sua Interpretação:

O quê fazer com o material coletado?

Mais detalhes do GASA: Diagnóstico Diferencial das Ascites

Evite riscos desnecessários...

• “Em pleno século XXI, o homem de ciência ainda se vê

diante de comportamentos e práticas que estão ligados a

modelos do passado e de seu limitado poder e tecnologia.

No mundo atual, há certos conceitos que estão mais do

que catalogados: estão detalhadamente estudados, não

obstante o fato de poderem ainda surpreender. Por isso,

busque a menor margem de erro possível.”

» Dr. João Manoel Cardoso Martins, in “Jaculatórias: sugestões para o dia a dia do

médico

7. Toracocentese

Indicações:

• Punção diagnóstica em:

– Derrame pleural de causa desconhecida

– Derrame pleural de causa provável conhecida, porém com resposta atípica ao tratamento

• Drenagem pleural de alívio

Contra-Indicações:

• Coagulopatia com RNI> 1,5

• Trombocitopenia significativa

• Ventilação Mecânica

• Pacientes com instabilidade

– Hemodinâmica ou respiratória

• Infecção de pele no local da punção

Equipamento: 1. Material para paramentação médica (luvas estéreis, avental, máscara,

óculos)

2. Solução antisseptica

3. Gaze estéril e Esparadrapo

4. Seringa e agulha para anestesia (22 e 25 gauge)

5. Kit de punção torácica (conforme o modelo do serviço)

Preparação:

1. Explicar o procedimento ao paciente e obter o consentimento

2. Lavar as mãos e paramentar-se

3. Pedir ao assistente que posicione o paciente e prepare o material

4. Estimar o local de punção (antes e durante o procedimento) e marcá-lo

5. Anestesiar a pele, subcutâneo e pleura

6. Inserir a agulha 1-2 espaços abaixo do nível superior do líquido e 5-10 cm

da coluna (nunca abaixo da 9ª costela), “biopsiando” a margen superior da

costela inferior

Aspiração do Líquido Pleural

1. Usar um abocath 16-18 para entrar no espaço pleural até obter líquido

pleural

2. Retirar a agulha e avançar cuidadosamente o catéter

3. Adaptar dispositivo de três vias e aspirar 50ml para análise do líquido

4. Instalar o sistema de drenagem e proceder a drenagem de até 1500ml.

Análise do Líquido Pleural

Investigação Adicional Adequada à clinica do paciente

Complicações: 1. Pneumotórax é raro e raramente requer drenagem

2. Dor local, tosse e infecção de pele

3. Hemotórax

4. Lesão de órgão abdominal

5. Embolia aérea

6. Edema pulmonar por reexpansão

8. Punção Lombar

• Indicações: 1. Coleta de líquor por suspeita de neuroinfecção ou doença inflamatória do

SNC

2. Injeção de antibióticos ou quimioterápicos

• Contra-indicação: 1. Infecção no local da punção

2. Sinais de hipertensão intra-craniana

3. Coagulopatias

• Complicações: 1. Infecção local

2. Sangramento

3. Cefaléia pós-punção

Bibliografia

• Vídeos complementares do NEJM (disponíveis online)

• Orientações técnicas do vídeos em pdf (disponibilizados em sala).

Perguntas ou dúvidas:

Gibran.af@gmail.com

Gibran.af@hotmail.com