Post on 13-Jan-2016
description
PNEUMONIA NOSOCOMIAL: DIAGNÓSTICO, MANEJO E PROFILAXIA
Luana Alves TannousR3 Medicina Intensiva
09/05/2006
Introdução Pneumonia nosocomial é a segunda
infecção mais comum adquirida em hospital nos EUA e a que mais contribui para morbidade, mortalidade e custos.
Incluídos pacientes hospitalizados recentemente e em home-care.
Agentes de difícil tratamento, associados a grande mortalidade.
Os sobreviventes são reservatórios para infecção de outros pacientes e colonização da equipe.
Pneumonia Associada a VM Pneumonia que ocorre após 48 h de intubação. Diagnóstico de VAP aumenta com o tempo de
ventilação mecânica e de acordo com a população de risco e os métodos diagnósticos.
24-76% de mortalidade
=> VAP precoce: até 5 dias de IOT. Bactérias colonizantes da orofaringe, sensíveis.=> VAP tardia: após 5 dias de IOT, bactérias resistentes e com grande morbi-mortalidade.
Fatores de Risco Dados limitados. Estudo de 880 pacientes – fatores
independentes de risco:- traqueostomia- múltiplos acessos venosos centrais- re-intubação- uso de antiácidos
=> Mortalidade de 46% (VAP) x 32% (sem VAP)
Fatores de Risco na Pneumonia Pós-operatória Estudo com 2466 pacientes em P.O . não-cardíaco
=> mortalidade de 21%, com escore baseado em carcterísticas clínicas, comorbidades e anestesia.
Estudo com 738 pacientes em P.O . De Cirurgia Cardíaca: Riscos:- re-intubação- VM por 48 h ou mais- Disfunção neurológica- Transfusão de 4 U de hemocomponentes- Hipotensão arterial
Bactérias Nosocomiais Multi-Resistentes MRSA, P. aeruginosa e
Acinetobacter sp.
Riscos para infecção: Doença pulmonar crônica, imunossupressão, cirurgia prévia, uso de antibióticos *, tempo de permanência em UTI*, gravidade da doença de base*, tempo de VM*.
Bactérias Multi-resistentesP. aeruginosa :
Colonização endógena x colonização cruzada.
Proteína tipo III – associada a VAP severa
MRSA: Somente 50% responde a vancomicina.
Sugere avaliação de novos antibióticos.
=> O ideal é a análise local.
Patogênese
Patogênse Colonização de orofaringe é pré-
requisito importante para pneumonia. Influem sinusite, secreção sub-glótica e
estomacal.
Fatores imunes: disfunção imune associada a injúria respiratória e FMO; Diminuição da atividade dos receptor de PMN – CXCR2.
Diagnóstico1) Diagnóstico clínico e métodos não
invasivos
Escore clínico de infecção pulmonar é útil para separar pacientes de baixo risco para PNM.
Aspirado quantitativo endotraqueal – fácil, barato e ajuda a distinguir infecção de colonização – resultados similares aos lavados feitos por broncoscopia, com escova e LBA.
Diagnóstico
2) Métodos Invasivos Excelente sensibilidade e
especificidade Motivo de discussão: estudo mostrou
que dx invasivo diminui mortalidade de 14 dias, 28 dias, sepses e FMO.
LBA tem sensibilidade de 94% e especificidade de 92%.
Diagnóstico3) Derrame pleural Estudo com 113 pacientes – feita
toracocentese – 24% transudato, 43% exsudato infeccioso, 33% exsudato não infeccioso.
=> Sugere que a toracocentese melhora o diagnóstico e tratamento desses pacientes.
Tratamento É empírico. Depende dos fatores de risco do
paciente, tempo de início da PNM e severidade da doença.
Infecções mistas são comuns. Dificuldade em discriminar colonização
de infecção aumenta o uso de antibióticos e a resistência das bactérias.
Antibióticos Apropriados e Bactérias Multi-Resitentes Terapia empírica com antibiótico de largo
espectro: VAP com mais de 7 dias de VM e uso prévio de antibiótico ( cefalosporina de terceira geração, fluorquinolona e imipenem).
Terapia empírica inadequada em 50% dos casos. Alterar terapia em 24-48 h dependendo das
culturas – descalonamento. Tratamento curto – 7 dias. Rotação empírica de antibióticos.
=> Uso de guidelines deve ser incentivado.
Profilaxia Profilaxia contra colonização por patógenos
potenciais. Preservar as defesas do hospedeiro.
1) Controle da infecção:- Lavar as mãos.- Álcool a beira de leito – efetivo, barato e fácil
acesso.- Higiene para fluidos injetados – 12% das seringas
são contaminadas com Staphylococcus sp.
Profilaxia2) Tubo endotraqueal e secreção sub-glótica Tem alto custo, porém diminui VAP em 30%. Reservado para pacientes dom altos riscos
de VAP.
3) Alimentação Enteral SNG mais associada a regurgitação e micro-
aspiração. Sonda jejunal diminui complicação GI, porém
mesma incidência de PNM, igual tempo de internação e igual mortalidade a SNG.