Post on 10-Aug-2020
O PREMATURO APÓS A ALTA DA NEONATOLOGIA:
UM DESAFIO AO PEDIATRA
Rita C Silveira MD PhDPediatra e Neonatologista
Prof Depto de Pediatria Universidade Federal do Rio Grande do SulCoordenadora Ambulatório NEO-HCPA
Hospital de Clinicas de Porto Alegre
Nascimento prematuro
Mae sem pre-natalHELLP, PEG; ITU
Disturbios metabólicos
Complicações
Hipovolemia, hipotermia
Doença de Membrana Hialina
Equipe na UTI
Sepse, PCA, ECN, DBP, ROP….
ALTA HOSPITALAR!!
Problemas no seguimento• Atraso no crescimento• Atraso do
Neurodesenvolvimento• Doenças infecciosas- problemas
pulmonares– Refluxo gastroesofágico– deficit nutricional– Anemia
• …. rehospitalizações
Medidas que impactam no Crescimento
• Nascimento Pequeno paraidade Gestacional
• Mais baixo peso
Crescimento lento
• EnterocoliteNecrosante, suporteventilatório e internaçãoprolongadas, infecção neonatal, Displasiabroncopulmonar.
Morbidades quecausam deficit na
Neonatologia
• Anemia • Infecções respiratórias• Rehospitalização• Doença pulmonar crônica• Baixo potencial de entendimento
de cuidadores,pobreza…
E follow-up
INCENTIVO AO ALEITAMENTO MATERNOIMUNOPREVENÇÃO DAS INFECÇOES RESPIRATÓRIAS
Silveira RC, Procianoy RS. PRO RN 2010Dusick AM et al.Semin. Perinatol. 2003;27:302–10.
Crescimento fetalCrescimento fetal
•CONTROLE GENÉTICO;
•Pequena variabilidade dos padrões de
crescimento.
•AGENTES ESTIMULADORESHormonaisCrescimento tecidual
•AGENTES INIBIDORESLimitação de nutrientes
suprimento materno transferência placentária
Resnik R. Obst & Gyn 2002; 99:490-496 Bogin B. 1999
www.pregnant.com
•CONTROLE GENÉTICO
•Fase de crescimento HIPERPLÁSICO
•AGENTES ESTIMULADORES E INIBIDORES•Fase de crescimento
HIPERTRÓFICO
RN PrematuroUrgência nutricional
.
RCEU baixa estatura atraso do ND
Oferta aumentada
Obesidade,DM II, HAS,DC
O cérebro é o órgão mais altamente metabólico do prematuro e consome grandes quantidades de nutrientes para o seu crescimento e realizações de suas funções
O crescimento pós-natal deve ser o mais próximo do fetal normal caso contrário terá repercussões na vida adulta!
Early Hum Dev. 2010 Jul;86 Suppl 1:21-5. Early nutritional support and outcomes in ELBW infantsNUTRIENTS 2016
Nutrientes e neurodesenvolvimentodo prematuro
MacronutrientesProteinaLipidios especificos (LC-PUFAs) GlicoseMicronutrientesFerroZincoCobreIodo (tireoide) Vitaminas/cofatoresFolatoColinaVitamin A; Vitamin B6 ;Vitamin B12
Nutritional Care of Preterm Infants: Scientific Basis and Practical Guidelines. World Rev Nutr Diet. 2014; Nutrients. 2016 Dec; 8(12): 820.
24-52 semanas –período mais crítico
Síndrome Metabólica e prematuridadeHofman PL, Regan F, Jefferies CA,
et al. Prematurity and programming: are there later metabolic sequelae? MetabSyndr Relat Disord 2006;4: 101-12.
Singhal A, Kennedy K, Lanigan J, et al. Nutrition in infancy and long-term risk of obesity: evidence from 2 randomized controlled trials. Am J ClinNutr 2010; 92:1133-44.
Lithell HO, McKeigue PM, Berglund L, et al. Relation of size at birth to non-insulin dependent diabetes and insulin concentrations in men aged 50-60 years. BMJ1996;312:406-10.
Medir Pressão ArterialCircunferência abdominal
Na altura da cicatriz umbilicalPerfil lipídico
Desde 2 anos de IC
Fernández JR, Redden DT, Pietrobelli A, et al. Waist circumference percentiles in nationally representative samples of African-American, European-American, and Mexican-American children and adolescents. J Pediatr 2004;145:439-44
Síndrome metabólica ‘‘like’’ em PTMBP é alta 15,1% e precoce, dois anos de idadecorrigida
Heideman L, Procianoy RS, Silveira RC, Jped 2018
Dificuldades alimentares causamdeficit de crescimento…
• Fobia alimentar na introdução de sólidos (~ 5-6meses de IC); pode estender-se por toda a vida!
• Regurgitação e Refluxo são problemas frequentes– Pico da regurgitação é aos 3 meses de IC e resolve
até 6-12 meses.– Pico de RGE é aos 5 meses; usualmente resolve
pelos 18-24 meses. Brodsky & Ouellette, 2008
DisfagiaDisfagia é diferente de REFLUXO!é diferente de REFLUXO!• Sucção fraca• Período de alimentação maior que 30 a 40 min• Taquipnéia durante a alimentação• Reflexo de vômito exagerado ou tosse durante a alimentação• Irritabilidade ou problemas comportamentais durante a alimentação• Movimentos de boca exagerados durante mastigação e/ou deglutição• Resíduo de alimento na língua ou vestíbulo após a deglutição• Pigarro depois de comer ou beber• Alterações vocais durante ou depois da alimentação ( qualidade vocal
molhada)• Refluxo nasal• Infecção pulmonar recorrente• Recusa inexplicável de alimentosecusa inexplicável de alimentos-- aversão alimentaraversão alimentar
Arvedson J, Clark H, Lazarus C, Frymark T, Schooling T, 2010Cedido Fn Debora S Levy
Fonoaudiologia
Tosse e engasgos durante as
mamadas/alimentação
Ausência ou dificuldade de
sucção/deglutição
Dessaturaçõesdurante a
alimentação
Alteração da FC e FR associada a deglutição
Cianose associada a alimentação
Baba excessiva/ controle ineficiente de saliva
Rotina Follow up HCPA Cedido Fn Debora S Levy
Ferropenia
Diagnóstico da deficiência de ferro é um continuum
Estágios: 1 - diminuição da ferritina e dos estoques2 – diminuição do ferro sérico e da capacidade
ferropéxica 3 – restrição da síntese da hemoglobina ~
Ferritina < 12 J Trop Pediatr. 2014; 60(1):53-60. BMC Pedaitr 2012, 16:12-99 [review].
Anemia ferropriva• Prevalência de 26.5% , relativamente baixa se
comparada com 53% (recém-nascidos a termo e pretermos) no Brasil. Rev Paul Pediatr 2009;27:90-8….Mas… 26.5% é alta se comparada com os 3- 5% dos EUA paracrianças com peso de nascimento de 2000–2500 gramas. Berglund S et al. Pediatrics 2010;126:e874-83
• No Canadá é 8% em crianças a termo. Zlotkin SH et al. Nutr Res1996;16:729-33
• Nossa coorte, deficiencia de ferro ocorreu em 48% da populaçao avaliada. J Trop Pediatr. 2014; 60(1):53-60.
Minimizar deficit de crescimento• Adequada nutrição
Deve-se ajustar o plano de nutrição e oferta calórica para assegurar o gradual retorno ao normal das variáveis de crescimento
Evitar ganho excessivo de peso• Opção baseada na avaliação do crescimento
(P,C, PC,PB)
• Suplementação de acordo com necessidades.Semin Perinatol 2008; 32:20-27
Suplementação de Cálcio e fósforo
Necessidade no prematuro são as mesmasofertadas in utero
Ca=105mg/kg P= 70mg/kg
Leite Manterno 25mg/100mL de Ca; 14mg/100mL de P
+
LM aditivado100mg/100mL de Ca; 60mg/100mL de P
Fórmula para prematuro122mg/100mL de Ca; 72mg/100mL de P
Hidrolisado proteico54mg/100mL de Ca; 36mg/100mL de P
ALPV/intolerância a lactose ? Suplemento de Ca e P
J Pediatr Gastroenterol Nutr, 41 (Suppl 2)November 2005. ESPGHAN. Reprinted with permission.
Calcio, fósforo e vitamina D
• Europa: Vitamina D 800-1000 UI/dia para prematuro extremo
Doença Metabólica ÓsseaMANEJO controverso• Diagnóstico na Internação Neo: FA elevada (> 800 UI ) e fósforo <
3,5 mg/dL
• Manejo no Follow-up?• Aos 6 meses: Rx ossos longos, DEXA?• Tratamento? 85mg/kg/dia (oscal 500mg) +vit D 800UI; após 4 semanas=
EQU , Ca e Cr urinánios. Se relaçao Ca/Cr >0.2- reduzir dose de cálcio.– Complicação:nefrocalcinose
J Pediatr. 2009;35:20 J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1998;27:184–90..
• Exercicios fisioterápicos passivos, durante 15 minutos, 5 vezes/semana e 30 min após dieta.– Movimentos de flexão e extensão, compressão suave
articular ao final do movimento (10 repetições).– Pulsos, cotovelos, ombros.– Tornozelos, joelhos,quadris; – Direita/esquerda
• Até alta hospitalar e se exames sugestivos de DMO, manter exercícios regulares no seguimento.
Problemas no seguimento• Atraso no crescimento• Atraso do
Neurodesenvolvimento• Doenças infecciosas- problemas
pulmonares– Refluxo gastroesofágico– deficit nutricional– Anemia
• …. rehospitalizaçõesJ Pediatr (Rio J). 2014;90:119-34
Silveira RC (coord) Manual Seguimento ambulatorial do prematuro de risco- SBP
Follow-up do prematuroPior prognóstico no neurodesenvolvimento
PN < 750 g ou IG < 25 semanasHPIV (III/IV) ou InfartoLeucomalacia periventricular ou dilatação ventricular
persistenteMorbidades graves no período neonatal: sepse precoce e
tardia, meningite,DBP,convulsõesPerímetro cefálico (PC) subnormal na altaUso de corticóide pós-natalDeficit nutricionalFatores ambientais
Abuso de drogas pelos pais/cuidadoresPobreza
Silveira RC (coord) Manual Seguimento ambulatorial do prematuro de risco- SBP
O que “buscar” ao avaliar o neurodesenvolvimento ?
Conhecer as morbidades do período neonatal e possíveis desfechos neurológicos
Sinais de alerta precoces
1º Trimestre de ICPouco interesse aos estímulos visuais e auditivosExagero da hipertonia flexora (mãos cerradaspolegar incluso)Hiperexcitabilidade2º Trimestre de ICHipotonia de tronco e pescoço (dificuldade paramanter a cabeça)Diminuição da atividade espontâneaHipertonia extensora de membros inferiores
Sinais de alerta
Silveira RC (coord) Manual Seguimento ambulatorial do prematuro de risco- SBP
3º trimestre de ICAlterações segmentares (tono, movimento)Manuseio pobreDificuldade de equilíbrio do tronco
4º trimestre de ICMelhor definição das alterações dos trimestresanterioresDificuldade para engatinharAusência de comunicação pela falaEstereotipias
Sinais de alerta
Silveira RC (coord) Manual Seguimento ambulatorial do prematuro de risco- SBP
Anormalidades Neurocognitivas PMBP in Marlow N. Arch Dis Child Neonatal Ed 2004;89;224-8
Até 2 anos Idade escolarDificuldades alimentares Comprometimento cognitivoDistonias transitórias Dist. Coordenação motoraAtraso na linguagem Alteração na percepção viso-
espacial
Surdez TDAH
Cegueira TBHBaixo Escore nos testes Alterações auditivas e
oftalmológicas, estrabismo
PC Necessidade de educação especial
De 12 estudos com diagnóstico categórico para TDAH, encontramos um risco significativo para desenvolver TDAH.RR agrupado de 3,04.
Transtorno Deficit Atenção e Hiperatividade
1.O tratamento deve ser individualizado:Monitorar atividades diárias;Estabelecer rotinas; Acompanhar e observar dificuldades comportamentais; 2.Treinamento parental e terapia comportamental3.Medicação…
Corpo caloso
RNM em pretermo com 7 anos (A) comparado com termo normal (B)
A função primária do corpo caloso é a integração da atividade motora, sensorial e cognitiva entre os hemisférios esquerdo e direito
Prejuízos na Percepção e Cognição
AFINAMENTO DO CORPO CALOSO
Pediatric Research 2004; 55, 884–893Semin Perinatol. 2004; 28:279-87.
Porque afilamento do Corpo Caloso
• Alteração anatômica frequente no PT. Ocorre de maneira mais importante em seu quarto posterior, adjacente à região periventricular, mais suscetível a lesões nas crianças prematuras, refletindo uma alteração do desenvolvimento e maturação da substância branca cerebral.
• Comprometimento dos processos cognitivos referentes à lateralização e à transferência inter-hemisférica, visto que o corpo caloso concentra as vias de comunicação entre os hemisféricos cerebrais direito e esquerdo.
Semin Perinatol. 2004; 28:279-87.Brain 2004 127(Pt 9):2080-9.Corpus callosum size and very preterm birth: relationship to neuropsychological outcome
Localização das principais funções
http://www.afh.bio.br/basicos/Nervoso3.htm#encefalo
Tipos de paralisia cerebral
http://www.afh.bio.br/basicos/Nervoso3.htm#encefalo
Tipos de Paralisia CerebralDiplegia Mis:Seqüela de LPV cística
(comum)Hemiplegia= infarto pós-HPIV grau IV
( pode haver hidrocefalia)Quadriplegia = relação com HPIV+LSB
+ Infarto pós hemorrágico
LPVc= significativo déficit motor e LPVd= cognitivo 60%
J Pediatr (Rio J). 2014;90:119-34
Problemas auditivos e visuais
Dois tipos de problemas visuais em pretermos:
1. ESTRUTURAL:ROP, estrabismo, ambliopia e erros de refração.
2. Funcional: alteração no processamento da informação visual
Aparelho auditivos~ 4% dos pretermos de baixo peso necessitam aparelho auditivo
(Bennett, 2005; Brodsky & Ouellette, 2008).
Atraso na linguagem e marcos pré liguistícos Surdez neurosensorial e condutiva depende da IG e de morbidades.
Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 2000; 82:2 F145-F149
Pediatrics 2009; 124:3 866-87
Retinopatia da prematuridade –sequelas tardias
Maiores sequelas de ROP (estrutural) na infância:
• Cegueira• Ambliopia• Hipermetropia• Estrabismo
Pediatrics 2009; 124:3 866-87 Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 2000; 82:2 F145-F149
Atraso do desenvolvimento. O que fazer?
• Intervenção precoce: cérebro PMT tem plasticidade– Orientação aos pais/família
• Estimulação precoce– Instituições e escola:Suporte
pedagógico, psicológico,terapia comportamental
– Adequada à etapa evolutiva– Reconhecer o momento ótimo para
estimulação• Muito precoce: gera “stress
familiar”• Tarde: recuperação parcial
Vanderveen JA et al Early interventions involving parents to improve neurodevelopmental outcomes of premature infants: a meta-analysis. J Perinatol 2009;29 (5):343-51.
Problemas no seguimento• Atraso no crescimento• Atraso do Neurodesenvolvimento• Doenças infecciosas- problemas
pulmonares– Refluxo gastroesofágico– deficit nutricional– Anemia
• …. rehospitalizações
Silveira RC (coord) Manual Seguimento ambulatorial do prematuro de risco- SBPJ Pediatr (Rio J). 2014;90:119-34
Vulnerabilidade a problemas pulmonares
Quadros mais graves porque...
Bronquíolos de menor diâmetro. Menor número de alvéolos Sistema imunológico menos
desenvolvido. Menor quantidade de
anticorpos maternos recebidos através da placenta.
Função PulmonarDiretamente associada com IG (<IG=<FP)Prematuridade está associada a menores valores de fluxo
Pediatr Pulmonol. 1986:2:332. Silveira RC et al Pediatr Res. 2008; 58:8-9.
Origem do problema=imaturidade
Lung bud formation(<4 weeks GA)
Embryonic period(4-6 weeks GA)
Pseudoglandular period (7-16 wks GA)
Canalicular period(16-26 wks GA)
Saccular period(26-36 weeks GA)
Alveolar period(36-41 weeks GA)
Nascimento prematuro interrompe a alveolarizaçao pulmonar fetal. Os alveolos estao presentes a partir de 32 semanas, mas somente terao um distribuiçao mais
uniforme ao redor das 36 semanas
Nascimento
Prematuro
Langston, Am Rev Respir Dis, 1984Adapted from Moore, 2003Adaptado Silveira RC, 2013
Desenvolvimento fetal
Manejo inicial da Displasia
• Profilaxia VSR na sazonalidade ANTES da alta
• Oxigênio domiciliar: Saturação ideal é ~ 90%.
• Monoterapia• Corticóide inalatório ?• Evitar diuréticos na alta• Dieta Hipercalórica
Silveira RC (coord) Manual Seguimento ambulatorial do prematuro de risco- SBPRotina Serviço de Neonatologia HCPA
Alimentação na DisplasiaBroncopulmonar
– Ganho de peso subnormal para idade pós-concepcional e há necessidade de restrição hídrica
– Alimentação suplementar com altas ofertas de proteína, minerais e oligoelementos além de LC-PUFAS (ESPGHAN Committee)
• N= 657 crianças;Suplementação com óleo de peixe no LM. DHA < 33sem reduziu DBP em meninos e em todos abaixo de 1250 gramas. Reduziu atopia aos 12-18 m de IC. Pediatrics 2011
Problemas pulmonares
• Taxas de reospitalização no primeiro ano de vida
• 118/238 (49%) crianças com Displasia Broncopulmonar foram reospitalizadas, mais de duas vezes as taxas de reospitalização daqueles sem Displasia -309/1359 (23%) (P=<0001). -Taxas de infecçao viral/exposiçao ambiental ao fumo, foram controladas. J pediatr 2004 Jun;144(6):799-803.
Silveira RC (coord) Manual Seguimento ambulatorial do prematuro de risco- SBP
Reinternações hospitalares e doença respiratória
O VSR é a principal causa de hospitalização em crianças menores de um ano de idade.
100% das crianças serãoinfectadas pelo VSR emalgum momento atéatingirem os 3 anos de idade.
• Presença de doença pre-existente foi associada de forma significativa com maior risco de mortalidadepor infecção pelo VSR.
Lancet 2010; 375: 1545-55.
Outras causas de reinternação hospitalar
• Infecções de vias aéreas superiores/ inferiores• Distúrbios de deglutição/aspiração de
mamadeiras • Gastroenterites/ desidratação• Crise de asma / broncoespasmo• Crises convulsivas
Pediatr Emerg Care. 2007 Jun;23(6):362-7
Taxa de Reospitalização no primeiro ano de vida, após alta da UTIN, nascidos em 2010 no HCPA
Raupp C et al [mestrado UFRGS] Clinics review
Rehospitalizações PTMBPN
• Déficit no crescimento linear• Pior desempenho no
neurodesenvolvimento• Falta de estímulos adequados
a etapa evolutiva• Problemas de vínculos• Pior prognóstico na presença:
HPIV G3/G4Leucomalácia, meningiteInfecções bacterianasConvulsões
DISPLASIA BRONCOPULMONAR DISPLASIA BRONCOPULMONAR associadaassociada
20% das internações serão por infecção respiratória grave
Pediatr Res. 2008; 58:8-9 [abstract SPR].
http://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/2012/12/SBP-VRS-2015.pdf
CRITÉRIOS PARA USO DE PALIVIZUMABE
Crianças elegíveis Período de uso (número de doses conforme sazonalidade )
PREMATUROS com idade gestacional menor ou igual a 28 semanas COMPLETAS -28 semanas e 6 dias)
Primeiro ano de vida (máximo 5 doses)
PREMATUROS COM DOENÇA PULMONAR OU DISPLASIA BRONCOPULMONAR EM TRATAMENTO
Primeiro ano e segundo ano de vida (duas sazonalidades)
CRIANÇAS CARDIOPATAS a com repercussão hemodinâmica demonstrada
Primeiro ano e segundo ano de vida (duas sazonalidades)
Palivizumabe:rotina do ambulatório HCPA
15mg/kg IM mensalmente
( 5 doses/ano) na sazonalidade
• Receber doses intra hospitalar
• Não interfere com resposta vacinal.
• Se infectar durante profilaxia –
mantém a profilaxia da mesma forma.Rotina do Serviço de Neonatologia HCPA
PN 845gIG 27 sem
PN1445g IG32sem
PN955g IG29 sem
PN925g IG30sem
PN985g IG30sem
PN770g IG26semPN995g IG31sem
O conhecimento do impacto das morbidades maternas, a avaliação continuada do crescimento e desenvolvimento de forma a olhar todas as facetas da criança orientarão a equipe multiprofissional no manejo e estimulação da criança DE RISCO
Palestrantes confirmadosMagnus Domellof
Mike O'SheaOla D. Saugstad
Satyanarayana LakshmirusimhaWilliam E Benitz
DESCONTO DE 20% SÓCIOS AMIB e SBP