Follow up do Recém-nascido Prematuro Profa. Dra. Maria Regina Bentlin Disciplina de Neonatologia...

Follow up do Recém-nascido Prematuro

Follow up do Recém-nascido Prematuro

Profa. Dra. Maria Regina BentlinDisciplina de Neonatologia

FMB UNESP

♦ Quem é o prematuro? IG < 37 semanas

Idade corrigida (IC) =Id. cronológica – ( 40semanas – Id. gestacional (semanas)

Considerar IC p/ crescimento e desenvolvimento até 2-3 a

♦ Objetivo do seguimento?

Vigiar, detectar, intervir, prevenir ou minimizar alterações e

complicações. Favorecer a evolução.

CRESCIMENTO / DESENVOLVIMENTO / PROBLEMAS PT

♦ O que faz diferença na evolução do prematuro?

Condições do pré-natal e do nascimento

Idade gestacional e peso de nascimento

Evolução neonatal e cuidados pós-alta

Equipe multiprofissional

Família

Follow up do PrematuroFollow up do Prematuro

• Doenças curadas ou controladas.

• Estabilidade clínica, sem apnéia ou bradicardia há 1 sem.

• Manter temperatura corpórea em ar ambiente.

• Ganho de peso 15-30 g/dia há 1 semana.

• Peso não é critério de alta. Geralmente 1800g.

• Alimentação oral sem problemas (raro VG ou gastrostomia).

• Mães preparadas e capazes de amamentar.

• Pais competentes em cuidados especiais: medicações, sondas...

• Família preparada emocionalmente para receber a criança.

Critérios para alta hospitalarCritérios para alta hospitalar

• Treinamento nos cuidados básicos ao RN: alimentação, banho, medicamentos.

• Preparar para situações especiais: manusear sondas, cânulas, torpedo de O2 ,

estomias.

• Explicar as receitas e ensinar a manipular os medicamentos com antecedência.

• Reforçar necessidade do seguimento.

• Suporte emocional

• Reuniões em grupos

Preparar os pais para altaPreparar os pais para alta

♦ Reunião dos pais com a equipe que fará o seguimento

♦ Agendamento no ambulatório de seguimento e na UBS

♦ Prescrição de polivitamínicos (ad til, vit C e ác fólico) até 2Kg ou 40 sem e ferro (2 a 4mg/Kg) até 2 anos

♦ Explicar as medicações prescritas e confirmar o entendimento pelos pais

♦ Orientar sobre situações de emergência

Recomendações na alta hospitalarRecomendações na alta hospitalar

Fenilcetonúria, hipotireoidismo, anemia falciforme

Visão Reflexo vermelho, Fundoscopia indireta

Audição Emissões oto-acústicas, BERA

Ultrassom crânio 1a semana e final 1o mês

Anemia da prematuridade Htc, Hb, reticulócitos, ferritina

Doença metabólica óssea P, Ca, FA

• Antropometria: Peso, Comprimento, Perímetro cefálico

• Todos os dados disponíveis no cartão de alta

Cuidados Pré altaCuidados Pré alta

• Triagem

• Exame clínico e neurológico: Amiel Tyson

• Vacinas especiais

• Encaminhamento TO – estimulação precoce

PreT < 32 semanas e/ou < 1500g

PreT > 1500g que receberam O2

Ex. FO indireto

Avaliação

2 vezes no mínimo

1o FO 31-33 semanas IC ou 4-6 semanas vida

Informar os pais sobre possíveis conseqüências da ROP

Definir responsabilidades do pediatra e do oftalmologista

Ao transferir o RN informar como está o desenvolvimento AAP 2001

Retinopatia da PrematuridadeRetinopatia da Prematuridade

Vacinas especiaisVacinas

especiais

Ambulatório de Follow upAmbulatório de Follow up

1a consulta 48-72h pós-alta (Risco de desmame)

Avaliação 1a sem. pós-alta Adaptação RN Lar

40 sem. IC Marco inicial DNPM

Até 18 m cada 2-3 meses

18m - 4 anos cada 6 meses

> 4 anos anual

Como deve ser feito o seguimento?Como deve ser feito o seguimento?

Seguimento: O que avaliar?Seguimento: O que avaliar?

• Evolução do paciente, morbidade

• Alimentação, vacinação, hábitos de vida

• Exame clínico: incluir avaliação da pressão arterial

• Peso, comprimento, perímetro cefálico

• Desenvolvimento neuropsicomotor

• Avaliação oftalmo, auditiva

• US cranio, renal (uso crônico diuréticos)

• Avaliação hematológica (anemia, DMO)

• Ecocardiograma, função pulmonar (na DBP)

• Qualidade de vida

4m IC Catch-up crescimento e intervenção

8m IC Desenvolvimento e Paralisia cerebral

18-24m Desenvolvimento mental (Bayley)

3 anos Cognição e linguagem

4 anos Alter. sutís, visuomotoras, comportamento

> 5 a Desempenho escolar

Idades importantes

Como avaliar o crescimento e desenvolvimento?

Como avaliar o crescimento e desenvolvimento?

Preocupação

0 - 3 m

3 - 6 m

2o semestre

20 g/d

15 g/d

10 g/d

Ganho peso menor que

Não PC ou > 1,25 cm / semana

Curvas CDC-NCHS (2000) Canal crescimento

Avaliação do Crescimento Avaliação do Crescimento

CrescimentoCrescimento

“Catch-up”“Catch-up” Velocidade Escore Z > 0,66 Velocidade Escore Z > 0,66

1º PC 2º Comprimento 3º Peso

Maioria até 2 - 3 anos

MBP e EBP + tardio

Adolescentes < 6-7 kg < 4-6 cm

1º PC 2º Comprimento 3º Peso

Maioria até 2 - 3 anos

MBP e EBP + tardio

Adolescentes < 6-7 kg < 4-6 cm

Nutrição após alta Forte influência

20% MBP 1os 3 anos Pico = 4 - 8m

Risco

Relação inversa PN e IG

PIG MBP

DBP Neuropatia

Mãe baixa

Má qualidade do lar

2 canais ou < P5

Falha de CrescimentoFalha de Crescimento

Obesidade infância > Risco de Obesidade adulto

RN GIG Evolui com > peso e estatura

RN PIG Sem catch up Criança pequena

Com catch up Criança normal ou obesa

Síndrome metabólicaHipertensão DislipidemiaDiabetes

Crescimento pós natal x intra úteroCrescimento pós natal x intra útero

Problemas NutricionaisProblemas Nutricionais

Desmame precoce inadequada nutrição

Não disponibilidade de fórmulas pós alta

RN com RGE ou NEC pregressa

< 1000g Incoordenação crico-faríngea

Displasia broncopulmonar

Avaliar em

cada consulta:

Crescimento da criança

Qualidade da alimentação

Ansiedade dos pais

Auxílio da nutricionista

Anemia da PrematuridadeAnemia da Prematuridade

♦ Pré-T Hb + rápida e intensa que RNT

♦ Geralmente entre 3-6 meses estabiliza e começa

♦ Todo Pré-T (exceto o politransfundido) Suplementação Fe 2-4 mg/kg/d até 2 anos de idade

♦ Avaliação:

Clínica: Palidez, ganho ponderal, atividade, FC, FR

Htc, Hb, Reticulócitos: alta, 40 sem., 3 meses, 6 meses

Ferritina ou Sat. transferrina: conforme valor na alta ou 40sem.,

repetir aos 3 e 6 meses

Doença Metabólica ÓsseaDoença Metabólica Óssea

♦ > Risco:

Nutrição parenteral prolongada

Leite materno sem suplemento

Uso de diuréticos

Displasia broncopulmonar

♦ Avaliação: P, Ca, FA (não são sensíveis)

Fósforo é a principal alteração

Dosar: 3a sem., 40 sem. IC, 3 meses

Densitometria óssea caro, pouco disponível Casos + graves Rx ossos longos

Hidrocefalia Após HPIV ou meningite

Leucomalácia Periventricular Associação com RPM, infecção perinatal

Alto risco seqüelas motoras graves e PC

Convulsões Prognóstico variável conforme a etiologia

Porencefalia Após Hemorragia intraparenquimatosa

Prognóstico ruim

Avaliação US cranio: 1a sem., alta, 40s IC, 3m, 6m

Problemas NeurológicosProblemas Neurológicos

NeuromotorNeuromotor

• Ex. neurológico

• Reflexos primitivos x Aquisições

• Reações posturais ALERTA

• Ex. neurológico

• Reflexos primitivos x Aquisições

• Reações posturais ALERTA

Desenvolvimento sensorial e qualidade do lar influenciam o desenvolvimento global do prematuroDesenvolvimento sensorial e qualidade do lar influenciam o desenvolvimento global do prematuro

AtençãoAtenção

3m IC Predomínio de tônus passivo 3m IC Predomínio de tônus passivo

6m IC Hiperextensão Pior desenvolvimento 6m IC Hiperextensão Pior desenvolvimento

Desenvolvimento do PrematuroDesenvolvimento do Prematuro

Avaliação Idade corrigida até 2 anos

Psicomotora

Denver II

Bayley II1os 3a

3 - 5a Linguagem, vocabulário

Inteligência


• Teste de Denver II

É o + usado. Fácil, disponível ao pediatra

Aplica-se do lactente até pré-escolar

É teste de Triagem. Alerta para distúrbio no desenvolvimento

Abrange 4 setores: Motor, adaptativo, linguagem, pessoal-social

Avaliar conforme Id. Cronológica e Id. Corrigida

Considerar: Duvidoso quando falha em 1 ítem de cada setor

Anormal quando falha em 2 itens de cada setor


• Teste de Bayley II

♦ Melhor método p/ diagnóstico de desenvolvimento

♦ Abrange áreas: Motora e mental

♦ Limitação: Aplicado somente por psicóloga

♦ Realizado 6meses, 1 ano e 2 anos


Distonia transitória

< escores desenv.

Paralisia cerebral

visão audição

Atraso linguagem

1os 2 anos

Deficiência cognitiva, motora

Problema visual

Hiperatividade atenção

Deficiência auditiva

Sintomas psiquiátricos

Necessidade escola especial

Escolar

Problemas no

Desenvolvimento do Prematuro

Problemas no

Desenvolvimento do Prematuro

Crianças que na alta apresentaram:

- Retina vascularizada, sem ROP ou com regressão espontânea:

2 avaliações/ ano nos 1os 2 anos e depois avaliação anual

- ROP grave e/ ou tratada: avaliação a critério do especialista

• Retinopatia da prematuridade

• Outras alterações: Estrabismo Erro de refração

Lesão neurológica

Toxicidade pela luz

Definição de cores

Acuidade visual (DBP)

Glaucoma (relação com ROP)

QUANDO AVALIAR ?

Alteração no Desenvolvimento visual

Alteração no Desenvolvimento visual

Triagem Neonatal Emissões oto-acústicas

Avaliação da Fono cada 6 meses nos 1os 2 anos

Falha EOA Potencial evocado (BERA)

BERA em todos os < 1500g

Muitos fatores risco para deficiência auditiva PN < 1500g Hiperbilirrubinemia

Ventilação mecânica Asfixia

Drogas ototóxicas Sepse/ meningite

Recomendação

Desenvolvimento Auditivo do Prematuro

Desenvolvimento Auditivo do Prematuro

Diuréticos Disturbios eletrolíticos

Furosemida Nefrocalcinose

Vasodilatador Raro

Broncodilatador Só na crise broncoespasmo

Corticóide Não usar Riscos > Benefício

Uso de O2 durante 28 dias ou 36 semanas de IC

Avaliação gravidade

28-56 dv se IG 32s

Sem O2 = leve

O2 < 30% = moderado

O2 30% = grave

Tratamento na internação, às vezes mantido pós-alta

36s IPC se IG < 32s

Prematuro com DBPPrematuro com DBP

Oxigenação durante alimentação

Alimentação Fadiga > tempo mamada

Incoordenação Engasgo, micro-aspiração

Refluxo gastresofágico

Aversão a alimentação oral

Estresse familiar

Muitos cuidados x Evolução lenta

Re-internações

Problemas Especiais do Prematuro com DBP

Problemas Especiais do Prematuro com DBP

Internação prolongada favorece desmame

> Necessidade energia x Restrição hídrica

Gravidade DBP, morbidade, re-internações

Abaixo do Percentil 10 nos 1os 2 anos

Melhora pulmonar Melhora crescimento

Nutrição e crescimento Limitações


Seguimento frequente nos 1os anos Mensal cd 2-3 m Individualizado

O2 domiciliar Efetivo e seguro x Cuidados especiais

Monitorização SpO2

Desmame lento

Segurança dos pais

Fácil acesso nas urgências

Conscientização da gravidade / re-internações


♦ Respiratória + frequente 1os 2 anos

Pneumonias, otites

Bronco-espasmo, Bebê chiador

Apnéias, S. morte súbita

♦ Cardiovascular

Episódios de hipoxemia e cianose

Hipertensão pulmonar, cor pulmonale

Hipertensão arterial

DBP Alta Morbidade pós alta


♦ Infecções > susceptibilidade VSR

♦ Neurológicas, deficiências sensoriais

♦ Gastrintestinais

♦ Outras: DMO, anemia, cálculo renal ou biliar

Alta mortalidade 1o ano vida♦ Insuficiência respiratória

♦ Sepse

♦ Cor pulmonale



Ausente 35 - 80%

Leve-moderada 8 - 57%

Grave 6 - 20% 50% Microprematuros (< 26s)

Variável conforme metodologia estudos, características população

PT < 1000g

Defic. Neurossensorial 28%

Problema Visual 57%

PC 10%

Seqüelas graves

Retardo mental 10 - 20%

Paralisia cerebral 5 - 15%

Cegueira 2 - 11%

Surdez 1 - 9%

MBP: Sequelas a longo prazoMBP: Sequelas a longo prazo

Reação dos pais às deficiências do RN

Estar preparado para comunicação efetiva

• Conhecer família – Pais preferem estar juntos

• Abordagem direta com simpatia e clareza

• Ambiente privacidade e tempo disponível

• Informação (Serviços especiais, nome p/ contato)

Diagnóstico Não demorar para contar aos pais

Tamanho adulto Potencial genético + Nutrição

Garantir bom começo Garantir bom começo

Atuação multiprofissional

Saúde emocional da criança e família Qualidade vida

Desenvolvimento Participação pais

Problemas crescimento e desenvolvimento

Melhoram com intervenção precoce

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