O Q U E S E P O D E F A Z E R P E L O D O E N T E N O C E N T R O D E S A Ú D E ?

NO MUNDO DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA

Carlos Mestre cmm.master@hotmail.com

A Insuficiência Cardíaca (IC) é:

• Uma síndrome clínica

• Ocorre devido a uma anomalia hereditária ou adquirida da

estrutura cardíaca e/ou da sua função

• Caracterizada por sintomas clínicos (dispneia e fadiga) e sinais

(edema e fervores)

• Leva a internamentos hospitalares frequentes, diminuição da

qualidade de vida e uma expectativa de vida mais curta.

DEFINIÇÃO

• A IC é um problema crescente em todo o mundo, com mais de 20

milhões de pessoas afectadas

• A prevalência geral da IC na população adulta nos países desenvolvidos é de 2%

• Aumenta com a idade, afectando 6-10% das pessoas com mais de 65 anos.

• Em Portugal varia entre 1,36% no grupo etário dos 25 aos 50 anos e

16% acima dos 80 anos (EPICA)

EPIDEMIOLOGIA

De acordo com a Função do Ventrículo Esquerdo (VE):

• IC com FE deprimida (IC sistólica) -- FE 40%

• IC com FE preservada (IC diastólica)

Estudos epidemiológicos têm mostrado que aproximadamente

metade dos doentes que desenvolvem IC têm uma FE normal ou

preservada (FE 40-50 %)

CLASSIFICAÇÃO

Classificação New York Heart Association

CLASSIFICAÇÃO

Classe Funcional Características

Classe I

Doente com doença cardíaca mas sem limitação da

actividade física

Classe II

Doente com doença cardíaca e com ligeira limitação

da actividade física

Classe III

Doente com doença cardíaca e com moderada

limitação da actividade física.

Sem sintomas em repouso

Classe IV Doente com doença cardíaca e com grave limitação

da actividade física.

Com sintomas em repouso

Baseada na Progressão da Doença

CLASSIFICAÇÃO

Estadio Características

A

Pessoas em risco de desenvolver IC, mas ainda sem doença

estrutural perceptível ou sintomas

B

Doentes que adquiriram lesão estrutural cardíaca, mas ainda

sem sintomas atribuíveis à IC

C

Doentes com lesão estrutural cardíaca e sintomas actuais ou

pregressos de IC

D Doentes com sintomas refractários ao tratamento

convencional, e que requerem intervenções especializadas ou

cuidados paliativos

Apesar de muitos avanços na avaliação e gestão da IC, o

desenvolvimento de IC sintomática ainda está associada a mau

prognóstico

Estudos de base comunitária indicam que:

• 30-40% dos doentes morrem dentro de 1 ano após o diagnóstico

• 60-70% morrem dentro de 5 anos

A mortalidade ocorre principalmente por:

• Agravamento da IC

• Morte súbita (provavelmente devido a arritmia ventricular)

PROGNÓSTICO

O QUE SE PODE FAZER?

Prevenção Primária

Prevenção Secundária

Prevenção Terciária

Prevenção Quaternária

• Protecção da saúde por meio de intervenções pessoais

e comunitárias

• Reduzir a Incidência da doença, controlando as causas

e os factores de risco

PREVENÇÃO PRIMÁRIA

IC com FE preservada

• Hipertrofia patológica

Primária (Cardiomiopatia Hipertrófica)

Secundária (Hipertensão)

• Envelhecimento

• Cardiomiopatia Restritiva

Doenças infiltrativas (Amiloidose, Sarcoidose)

Doenças de Armazenamento (Hemocromatose)

• Fibrose

• Doenças Endomiocárdicas

ETIOLOGIA

IC com FE preservada

• Doença Arterial Coronária *

• Sobrecarga Crónica de Pressão *

Hipertensão

Valvulopatia Obstrutiva

• Sobrecarga Crónica de Volume

Valvulopatia Regurgitante

Shunt intracardíaco (esquerdo-direito) ou extracardíaco

• Cardiomiopatia Dilatada Não Isquémica

• Lesão induzida por drogas/tóxicos *

• Doença de Chagas

ETIOLOGIA

IC com depressão da FE (40%)

As condições que levam a um débito cardíaco elevado raramente

são responsáveis pelo desenvolvimento de IC num coração normal

• Anemia Crónica

• Hipertiroidismo

• Shunt Arteriovenoso Sistémico

• Doenças nutricionais (beriberi)

No entanto, na presença de doença cardíaca estrutural subjacente,

estas condições podem levar a IC

ETIOLOGIA

• Nos países industrializados, a Doença Arterial Coronária (DAC)

tornou-se a causa predominante em homens e mulheres e é

responsável por 60-75% dos casos de IC

• A Hipertensão Arterial contribui para o desenvolvimento de IC em

75% dos doentes, incluindo a maioria dos doentes com DAC

• Em 20-30% dos casos de IC com FE deprimida, a base etiológica exacta não é conhecida

ETIOLOGIA

• Tabagismo (evicção)

• Álcool [No máximo 2 copos no Homem (20g/dia) e 1 copo na

mulher (10g/dia)]

• Diabetes (Hb A1c 6,5% ou Individualizado)

• Dislipidémia (de acordo com o risco CV)

• Obesidade (IMC 25 Kg/m2; Obesidade central: homens-94cm e

mulheres 80cm)

PREVENÇÃO PRIMÁRIA

Factores de Risco

• Hipertensão Arterial (Geral 140/90 mmHg)

• Sedentarismo (Adultos saudáveis 2.5 a 5 h/semana exercicio físico

aeróbio moderado ou 1 a 2,5 h/semana de exercício intenso)

• Doença valvular (Referenciação precoce para eventual

tratamento antes do desenvolvimento de IC)

• Consumo de Substâncias Ilícitas (Evicção)

• Consumo de Sódio ( 5g/dia)

PREVENÇÃO PRIMÁRIA

Factores de Risco

• Detecção e tratamento precoce das doenças

PREVENÇÃO SECUNDÁRIA

Tratamento Diagnóstico

IC com FE reduzida requer 3 condições:

1. Sintomas típicos de IC

2. Sinais típicos de IC

3. FE do VE reduzida (40%)

IC com FE preservada requer 4 condições:

1. Sintomas típicos de IC

2. Sinais típicos de IC

3. FE do VE normal ou apenas ligeiramente reduzida e VE não dilatado

4. Doença cardíaca estrutural relevante (hipertrofia do VE) e/ou disfunção diastólica

PREVENÇÃO SECUNDÁRIA

Diagnóstico de IC

ECD em ambulatório (todos os doentes com suspeita de IC)

Ecocardiograma transtorácico (Classe I, Nível C)

• Avaliar estrutura e função cardíaca

ECG com 12 derivações (Classe I, Nível C)

• Completamente normal torna improvável a IC sistólica

PREVENÇÃO SECUNDÁRIA

Diagnóstico de IC

ECD em ambulatório (todos os doentes com suspeita de IC)

Análises sanguíneas (Classe I, Nível C)

• Hemograma

• Ionograma e Cálcio

• Ureia, Creatinina e taxa de filtração glomerular estimada

• Enzimas hepáticas e Bilirrubinas

• Ferritina

• Função tiroideia

PREVENÇÃO SECUNDÁRIA

Diagnóstico de IC

ECD em ambulatório

Radiografia do Torax (Classe IIa, Nível C)

• Detectar/excluir doenças pulmonares (ex: cancro)

• Pode identificar congestão pulmonar/edema e cardiomegália

• Mais útil em doentes onde há suspeita de IC na fase aguda

Peptideos Natriuréticos (Classe IIa, Nível C)

• Permite ponderar causas alternativas de dispneia

• Nível baixo torna a IC muito improvável

(NT-proBNP < 125 pg/ml ou BNP < 35 pg/ml)

PREVENÇÃO SECUNDÁRIA

Diagnóstico de IC

Fisipatologia da IC

Evento Index

Diminuição da

capacidade

contráctil

Activação do SNS e

SRAA

Remodeling

Sintomas

Compensação a

curto prazo

Progressão da

doença a médio/

longo prazo

-

+

PREVENÇÃO SECUNDÁRIA

Objectivos:

• Aliviar os sintomas e os sinais

• Evitar o internamento

• Melhorar a sobrevida

PREVENÇÃO SECUNDÁRIA

Tratamento da IC

FE reduzida FE preservada

Todos os doentes com IC sintomática (Classe II-IV da NYHA)

• FE ≤ 40% ß-Bloqueante + IECA (ou ARA)

(Classe I, Nível A)

• FE ≤ 35% Antagonista dos Receptores de Mineralocorticóides (ARM)

(Classe I, Nível A)

Reduz o risco de hospitalização por IC e o risco de morte prematura

PREVENÇÃO SECUNDÁRIA

Tratamento da IC com FE reduzida

Em doentes selecionados com IC (Classe II-IV da NYHA)

Antagonistas dos receptores da Angiotensina (ARA) (Classe I, Nível A)

1) Intolerância ao IECA (+B-Bloqueante +ARM)

(ou)

2) Intolerância ao ARM (+B-Bloqueante +IECA)

Reduz o risco de hospitalização por IC (1;2) e morte prematura (1)

PREVENÇÃO SECUNDÁRIA

Tratamento da IC com FE reduzida

Em doentes selecionados com IC (Classe II-IV da NYHA)

Ivabradina (1) (Classe IIa, Nível B)

• Ritmo sinusal

• FE ≤ 35%

• Frequência cardíaca em repouso ≥ 70 b.p.m.

• Sintomas persistentes apesar de terapêutica optimizada

(B-Bloqueante + IECA + ARM)

Reduz o risco de hospitalização por IC

PREVENÇÃO SECUNDÁRIA

Tratamento da IC com FE reduzida

Em doentes selecionados com IC (Classe II-IV da NYHA)

Ivabradina (2) (Classe IIb, Nível C)

• Ritmo sinusal

• FE ≤ 35%

• Frequência cardíaca em repouso ≥ 70 b.p.m.

• Sem tolerância ao B-Bloqueante

(+ IECA + ARM)

Reduz o risco de hospitalização por IC

PREVENÇÃO SECUNDÁRIA

Tratamento da IC com FE reduzida

Em doentes selecionados com IC (Classe II-IV da NYHA)

Digoxina (1) (Classe IIb, Nível B)

• Ritmo sinusal

• Sintomas persistentes apesar de terapêutica optimizada

(B-Bloqueante + IECA + ARM)

Reduz o risco de hospitalização por IC

PREVENÇÃO SECUNDÁRIA

Tratamento da IC com FE reduzida

Em doentes selecionados com IC (Classe II-IV da NYHA)

Digoxina (2) (Classe IIb, Nível B)

• Ritmo sinusal

• Sem tolerância ao B-Bloqueante

(+ IECA + ARM)

Reduz o risco de hospitalização por IC

PREVENÇÃO SECUNDÁRIA

Tratamento da IC com FE reduzida

Em doentes selecionados com IC (Classe II-IV da NYHA)

Hidralazina e Dinitrato de isossorbido (1)

(Classe IIb, Nível B)

• FE ≤ 45% e VE dilatado (ou FE ≤ 35%)

• Sintomas persistentes apesar de terapêutica optimizada

(B-Bloqueante + IECA + ARM)

Reduz o risco de hospitalização por IC e morte prematura

PREVENÇÃO SECUNDÁRIA

Tratamento da IC com FE reduzida

Em doentes selecionados com IC (Classe II-IV da NYHA)

Hidralazina e Dinitrato de isossorbido (2)

(Classe IIb, Nível B)

• FE ≤ 45% e VE dilatado (ou FE ≤ 35%)

• Em alternativa do IECA ou ARA se não tolerados

(+B-Bloqueante + ARM)

Reduz o risco de hospitalização por IC e morte prematura

PREVENÇÃO SECUNDÁRIA

Tratamento da IC com FE reduzida

Diuréticos

• Não está comprovado que os diuréticos reduzem a mortalidade ou o nº de internamentos

• Aliviam a dispneia e o edema e constituem um tratamento fundamental na IC

• O objectivo é obter e manter a euvolemia (o “peso seco” do doente) com a menor dose possível

• Diuréticos de ança geralmente são preferíveis às tiazidas na IC com FE reduzida

PREVENÇÃO SECUNDÁRIA

Tratamento da IC com FE reduzida

• Até à data nenhum tratamento melhorou comprovadamente o prognóstico destes doentes

• Os diuréticos são utilizados para aliviar a dispneia e o edema

• Deve-se tratar/controlar a etiologia da IC e as comorbilidades

PREVENÇÃO SECUNDÁRIA

Tratamento da IC com FE preservada

Evitar ou reduzir as complicações, incluindo as sequelas,

incapacidades e a morte precoce

1. Promoção da adesão terapêutica

2. Controlo dos factores de risco

3. Tratamento das Comorbilidades

4. Fármacos não recomendados

5. Imunizações

6. Ensino de competências

7. Adaptação Funcional

Fundamental haver uma boa comunicação entre os Cuidados de

Saúde Primários e Secundários

PREVENÇÃO TERCIÁRIA

1. Esclarecer o doente em relação à sua doença, prognóstico,

terapêutica disponível e possíveis efeitos secundários

2. Envolver a família

3. Negociar o plano terapêutico com o doente

4. Fazer prescrições tão simples quanto possível

5. Dar instruções claras acerca do regime de tratamento, oral e por

escrito

PREVENÇÃO TERCIÁRIA

Promoção da Adesão Terapêutica

6. O regime de tratamento dever ter em consideração os horários

do indivíduo

7. Facilitar a acessibilidade, presencial ou por telefone

8. Salientar a importância da adesão em cada visita

9. Adaptar a frequência das visitas às necessidades de adesão do

doente

10. Promover a participação activa do doente na sua terapêutica

através da auto-monitorização da doença

PREVENÇÃO TERCIÁRIA

Promoção da Adesão Terapêutica

• Tabagismo

• Álcool (*)

• Diabetes

• Dislipidemia

• Obesidade

• Hipertensão Arterial

• Sedentarismo (Actividade física aerobica moderada, a intensa

moderada a ≥ 3 vezes por semana e 30 minutos por sessão)

• Consumo de Sódio (3g/dia)

PREVENÇÃO TERCIÁRIA

Controlo dos Factores de Risco

DPOC

Está associada a um pior status funcional e é um factor independente de pior prognóstico

Os B-bloqueantes são contra-indicados na Asma, mas não em doentes com DPOC

Devem ser utilizados os cárdio-selectivos (Bisoprolol, Carvedilol ou Nebivolol)

Os corticoides orais podem causar retenção de sódio e água, levando potencialmente a um agravamento da IC, mas tal não parece ser um problema com os corticoides inalados

PREVENÇÃO TERCIÁRIA

Tratamento das Comorbilidades

Disfunção Eréctil

Os Inibidores da fosfodiesterase V não estão contra-indicados,

excepto em doentes que tomam nitratos.

Estudos de curto prazo demonstraram que estes agentes têm um

padrão hemodinâmico favorável em doentes com IC-FER

Há, no entanto, relatos de agravamento da obstrução de saída do VE em doentes com cardiomiopatia hipertrófica, o que pode ser uma

preocupação em alguns doentes com IC-FEP

PREVENÇÃO TERCIÁRIA

Tratamento das Comorbilidades

Depressão

• A depressão é comum e está associada a pior estado clínico e mau prognóstico na IC

• Pode contribuir para uma baixa adesão terapêutica e isolamento social

• A intervenção psicossocial e o tratamento farmacológico podem ser úteis nestes casos

• Os ISRS são considerados seguros, enquanto que os antidepressivos tricíclicos não são, pois podem causar hipotensão, agravamento da IC e arritmias

PREVENÇÃO TERCIÁRIA

Tratamento das Comorbilidades

Hiperplasia Benigna da Prostata

• Os Bloqueadores α-adrenérgicos podem causar hipotensão e

retenção de água e sódio, podendo não ser seguros na IC sistólica

• Os inibidores da 5-alfa redutase são geralmente preferidos

• A obstrução prostática deve ser descartada em homens com

deterioração da função renal

PREVENÇÃO TERCIÁRIA

Tratamento das Comorbilidades

• Glitazonas (Classe III, Nivel A)

• ACC -excepção Amlodipina e Felodipina (Classe III, Nivel B)

• AINEs (Classe III, Nivel B)

• Combinação de IECA+ARA+ARM (Classe III, Nivel C)

PREVENÇÃO TERCIÁRIA

Fármacos não recomendados

Vacina da gripe: anualmente

Vacina Pneumocócica:

• Prevenar13 – 1x em idade adulta

• Pneumo23 – 5 em 5 anos

• Synflorix – 2x em idade adulta

Programa Nacional de Vacinação actualizado

PREVENÇÃO TERCIÁRIA

Imunizações

1. Vigiar e reconhecer sinais e sintomas

2. Registar o peso diário e reconhecer ganhos de peso repentinos

3. Saber como e quando contactar um profissional de saúde

4. Usar terapêutica diurética flexível, caso seja apropriado e

recomendado, depois de ensinado o doente e de fornecidas as instruções detalhadas

PREVENÇÃO TERCIÁRIA

Ensino de competências

Ajudar o doente a adaptar-se à nova realidade:

• Casa

• Trabalho

• Actividades diárias

• Actividade sexual

• Lazer e Passatempos

• Família

PREVENÇÃO TERCIÁRIA

Adaptação Funcional

É a prevenção de intervenções médicas desnecessárias

• Prevenir a iatrogenia

• Prevenir a prevenção desapropriada

• Evitar o excesso de intervencionismo médico

• Detectar o individuo em risco de sobremedicação

Tem de ser individualizada caso a caso

PREVENÇÃO QUATERNÁRIA

Critérios para a Consulta de IC do HDS

• Disfunção sistólica do VE com FE ≤ 35%

• Ausência de Comorbilidades graves (ex: neoplasia)

• Ausência de causas de IC corrigiveis (ex: estenose aórtica grave,

doença coronária)

QUANDO REFERÊNCIAR

Outros critérios a considerar Referenciação

• IC sintomática e Bloqueio de ramo esquerdo (podem beneficiar de

CRT)

• Classe Funcional III ou IV apesar de terapêutica optimizada

• Etiologia de IC desconhecida após estudo

• IC e Hipotensão arterial sintomática, Insuficiência renal e/ou

Hiponatrémia

QUANDO REFERÊNCIAR

• A IC é uma sindroma com uma prevalência crescente em todo o

mundo

• Nos países ocidentais a principal etiologia é a DAC sendo

importante o controlo dos seus factores de risco

• A avaliação funcional (NYHA) tem valor prognóstico e na escolha

da terapêutica

• Existe tratamento médico para a IC com FE reduzida que reduz os

sintomas, internamentos por IC e aumenta a sobrevida

• Todos os tipos de prevenção são importantes na gestão dos doentes com IC, tendo os CSP um papel fundamental

CONCLUSÃO

• European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical

practice (version 2012); European Heart Journal (2012) 33, 1635–1701

• ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart

failure 2012; European Heart Journal (2012) 33, 1787–1847

• Heart Failure and Cor Pulmonale. Harrison's Principles of Internal Medicine,

18e, Chapter 234

• Lindenfeld J, et al. HFSA 2010 Comprehensive Heart Failure Guideline. J

Card Fail 2010; 16:e1-e194

• Ceia F, Insuficiência Cardíaca Crónica na segunda década do séc.

XXI.Revista Factores de Risco, Nº29 ABR-JUN 2013 Pág. 12-15

• Ceia F, Fonseca C, Mota T, Morais H, Matias F, de Sousa A, Gouveia-Oliveira

A, on behalf of the EPICA Investigators. Prevalence of chronic heart failure

in Southwestern Europe: the EPICA study. Eur J Heart Fail 2002; 4: 531-539.

BIBLIOGRAFIA

O Q U E S E P O D E F A Z E R P E L O D O E N T E N O C E N T R O D E S A Ú D E ?

NO MUNDO DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA

Carlos Mestre

Anexos

ANEXOS

ANEXOS

ANEXOS

ANEXOS

ECD em ambulatório (todos os doentes com suspeita de IC)

Peptideos Natriuréticos (Classe IIa, Nível C)

• Excluir causas alternativas de dispneia

• Nível baixo torna a IC é muito improvável

Radiografia do Torax(Classe IIa, Nível C)

• Detectar/excluir doenças pulmonares (ex: cancro)

• Pode identificar também congestão pulmonar/edema

• Mais útil em doentes onde há suspeita de IC na fase aguda

PREVENÇÃO SECUNDÁRIA

Diagnóstico de IC

Benefício não comprovado

• Estatinas (excepto se DAC)

• Anticoagulantes (excepto se FA)

Malefício comprovado

• Glitazonas (Classe III, Nivel A)

• ACC -excepção Amlodipina e Felodipina (Classe III, Nivel B)

• AINEs (Classe III, Nivel B)

• Combinação de IECA+ARA+ARM (Classe III, Nivel C)

PREVENÇÃO TERCIÁRIA

Fármacos não recomendados

1. Podem interferir com os tratamentos para a IC (ex. IECA e

disfunção renal)

2. Os fármacos usados no tratamento das comorbilidades podem

causar agravamento da IC (ex. AINEs)

3. Os fármacos usados para tratar a IC e os usados no tratamento

das comorbilidades podem interagir (Ex. B-bloqueantes e B-

agonistas para tratamento de DPOC e Asma)

PREVENÇÃO TERCIÁRIA

Tratamento das Comorbilidades