NO MUNDO DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA...IC com FE preservada requer 4 condições: 1. Sintomas...
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O Q U E S E P O D E F A Z E R P E L O D O E N T E N O C E N T R O D E S A Ú D E ?
NO MUNDO DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
Carlos Mestre [email protected]
A Insuficiência Cardíaca (IC) é:
• Uma síndrome clínica
• Ocorre devido a uma anomalia hereditária ou adquirida da
estrutura cardíaca e/ou da sua função
• Caracterizada por sintomas clínicos (dispneia e fadiga) e sinais
(edema e fervores)
• Leva a internamentos hospitalares frequentes, diminuição da
qualidade de vida e uma expectativa de vida mais curta.
DEFINIÇÃO
• A IC é um problema crescente em todo o mundo, com mais de 20
milhões de pessoas afectadas
• A prevalência geral da IC na população adulta nos países desenvolvidos é de 2%
• Aumenta com a idade, afectando 6-10% das pessoas com mais de 65 anos.
• Em Portugal varia entre 1,36% no grupo etário dos 25 aos 50 anos e
16% acima dos 80 anos (EPICA)
EPIDEMIOLOGIA
De acordo com a Função do Ventrículo Esquerdo (VE):
• IC com FE deprimida (IC sistólica) -- FE 40%
• IC com FE preservada (IC diastólica)
Estudos epidemiológicos têm mostrado que aproximadamente
metade dos doentes que desenvolvem IC têm uma FE normal ou
preservada (FE 40-50 %)
CLASSIFICAÇÃO
Classificação New York Heart Association
CLASSIFICAÇÃO
Classe Funcional Características
Classe I
Doente com doença cardíaca mas sem limitação da
actividade física
Classe II
Doente com doença cardíaca e com ligeira limitação
da actividade física
Classe III
Doente com doença cardíaca e com moderada
limitação da actividade física.
Sem sintomas em repouso
Classe IV Doente com doença cardíaca e com grave limitação
da actividade física.
Com sintomas em repouso
Baseada na Progressão da Doença
CLASSIFICAÇÃO
Estadio Características
A
Pessoas em risco de desenvolver IC, mas ainda sem doença
estrutural perceptível ou sintomas
B
Doentes que adquiriram lesão estrutural cardíaca, mas ainda
sem sintomas atribuíveis à IC
C
Doentes com lesão estrutural cardíaca e sintomas actuais ou
pregressos de IC
D Doentes com sintomas refractários ao tratamento
convencional, e que requerem intervenções especializadas ou
cuidados paliativos
Apesar de muitos avanços na avaliação e gestão da IC, o
desenvolvimento de IC sintomática ainda está associada a mau
prognóstico
Estudos de base comunitária indicam que:
• 30-40% dos doentes morrem dentro de 1 ano após o diagnóstico
• 60-70% morrem dentro de 5 anos
A mortalidade ocorre principalmente por:
• Agravamento da IC
• Morte súbita (provavelmente devido a arritmia ventricular)
PROGNÓSTICO
O QUE SE PODE FAZER?
Prevenção Primária
Prevenção Secundária
Prevenção Terciária
Prevenção Quaternária
• Protecção da saúde por meio de intervenções pessoais
e comunitárias
• Reduzir a Incidência da doença, controlando as causas
e os factores de risco
PREVENÇÃO PRIMÁRIA
IC com FE preservada
• Hipertrofia patológica
Primária (Cardiomiopatia Hipertrófica)
Secundária (Hipertensão)
• Envelhecimento
• Cardiomiopatia Restritiva
Doenças infiltrativas (Amiloidose, Sarcoidose)
Doenças de Armazenamento (Hemocromatose)
• Fibrose
• Doenças Endomiocárdicas
ETIOLOGIA
IC com FE preservada
• Doença Arterial Coronária *
• Sobrecarga Crónica de Pressão *
Hipertensão
Valvulopatia Obstrutiva
• Sobrecarga Crónica de Volume
Valvulopatia Regurgitante
Shunt intracardíaco (esquerdo-direito) ou extracardíaco
• Cardiomiopatia Dilatada Não Isquémica
• Lesão induzida por drogas/tóxicos *
• Doença de Chagas
ETIOLOGIA
IC com depressão da FE (40%)
As condições que levam a um débito cardíaco elevado raramente
são responsáveis pelo desenvolvimento de IC num coração normal
• Anemia Crónica
• Hipertiroidismo
• Shunt Arteriovenoso Sistémico
• Doenças nutricionais (beriberi)
No entanto, na presença de doença cardíaca estrutural subjacente,
estas condições podem levar a IC
ETIOLOGIA
• Nos países industrializados, a Doença Arterial Coronária (DAC)
tornou-se a causa predominante em homens e mulheres e é
responsável por 60-75% dos casos de IC
• A Hipertensão Arterial contribui para o desenvolvimento de IC em
75% dos doentes, incluindo a maioria dos doentes com DAC
• Em 20-30% dos casos de IC com FE deprimida, a base etiológica exacta não é conhecida
ETIOLOGIA
• Tabagismo (evicção)
• Álcool [No máximo 2 copos no Homem (20g/dia) e 1 copo na
mulher (10g/dia)]
• Diabetes (Hb A1c 6,5% ou Individualizado)
• Dislipidémia (de acordo com o risco CV)
• Obesidade (IMC 25 Kg/m2; Obesidade central: homens-94cm e
mulheres 80cm)
PREVENÇÃO PRIMÁRIA
Factores de Risco
• Hipertensão Arterial (Geral 140/90 mmHg)
• Sedentarismo (Adultos saudáveis 2.5 a 5 h/semana exercicio físico
aeróbio moderado ou 1 a 2,5 h/semana de exercício intenso)
• Doença valvular (Referenciação precoce para eventual
tratamento antes do desenvolvimento de IC)
• Consumo de Substâncias Ilícitas (Evicção)
• Consumo de Sódio ( 5g/dia)
PREVENÇÃO PRIMÁRIA
Factores de Risco
• Detecção e tratamento precoce das doenças
PREVENÇÃO SECUNDÁRIA
Tratamento Diagnóstico
IC com FE reduzida requer 3 condições:
1. Sintomas típicos de IC
2. Sinais típicos de IC
3. FE do VE reduzida (40%)
IC com FE preservada requer 4 condições:
1. Sintomas típicos de IC
2. Sinais típicos de IC
3. FE do VE normal ou apenas ligeiramente reduzida e VE não dilatado
4. Doença cardíaca estrutural relevante (hipertrofia do VE) e/ou disfunção diastólica
PREVENÇÃO SECUNDÁRIA
Diagnóstico de IC
ECD em ambulatório (todos os doentes com suspeita de IC)
Ecocardiograma transtorácico (Classe I, Nível C)
• Avaliar estrutura e função cardíaca
ECG com 12 derivações (Classe I, Nível C)
• Completamente normal torna improvável a IC sistólica
PREVENÇÃO SECUNDÁRIA
Diagnóstico de IC
ECD em ambulatório (todos os doentes com suspeita de IC)
Análises sanguíneas (Classe I, Nível C)
• Hemograma
• Ionograma e Cálcio
• Ureia, Creatinina e taxa de filtração glomerular estimada
• Enzimas hepáticas e Bilirrubinas
• Ferritina
• Função tiroideia
PREVENÇÃO SECUNDÁRIA
Diagnóstico de IC
ECD em ambulatório
Radiografia do Torax (Classe IIa, Nível C)
• Detectar/excluir doenças pulmonares (ex: cancro)
• Pode identificar congestão pulmonar/edema e cardiomegália
• Mais útil em doentes onde há suspeita de IC na fase aguda
Peptideos Natriuréticos (Classe IIa, Nível C)
• Permite ponderar causas alternativas de dispneia
• Nível baixo torna a IC muito improvável
(NT-proBNP < 125 pg/ml ou BNP < 35 pg/ml)
PREVENÇÃO SECUNDÁRIA
Diagnóstico de IC
Fisipatologia da IC
Evento Index
Diminuição da
capacidade
contráctil
Activação do SNS e
SRAA
Remodeling
Sintomas
Compensação a
curto prazo
Progressão da
doença a médio/
longo prazo
-
+
PREVENÇÃO SECUNDÁRIA
Objectivos:
• Aliviar os sintomas e os sinais
• Evitar o internamento
• Melhorar a sobrevida
PREVENÇÃO SECUNDÁRIA
Tratamento da IC
FE reduzida FE preservada
Todos os doentes com IC sintomática (Classe II-IV da NYHA)
• FE ≤ 40% ß-Bloqueante + IECA (ou ARA)
(Classe I, Nível A)
• FE ≤ 35% Antagonista dos Receptores de Mineralocorticóides (ARM)
(Classe I, Nível A)
Reduz o risco de hospitalização por IC e o risco de morte prematura
PREVENÇÃO SECUNDÁRIA
Tratamento da IC com FE reduzida
Em doentes selecionados com IC (Classe II-IV da NYHA)
Antagonistas dos receptores da Angiotensina (ARA) (Classe I, Nível A)
1) Intolerância ao IECA (+B-Bloqueante +ARM)
(ou)
2) Intolerância ao ARM (+B-Bloqueante +IECA)
Reduz o risco de hospitalização por IC (1;2) e morte prematura (1)
PREVENÇÃO SECUNDÁRIA
Tratamento da IC com FE reduzida
Em doentes selecionados com IC (Classe II-IV da NYHA)
Ivabradina (1) (Classe IIa, Nível B)
• Ritmo sinusal
• FE ≤ 35%
• Frequência cardíaca em repouso ≥ 70 b.p.m.
• Sintomas persistentes apesar de terapêutica optimizada
(B-Bloqueante + IECA + ARM)
Reduz o risco de hospitalização por IC
PREVENÇÃO SECUNDÁRIA
Tratamento da IC com FE reduzida
Em doentes selecionados com IC (Classe II-IV da NYHA)
Ivabradina (2) (Classe IIb, Nível C)
• Ritmo sinusal
• FE ≤ 35%
• Frequência cardíaca em repouso ≥ 70 b.p.m.
• Sem tolerância ao B-Bloqueante
(+ IECA + ARM)
Reduz o risco de hospitalização por IC
PREVENÇÃO SECUNDÁRIA
Tratamento da IC com FE reduzida
Em doentes selecionados com IC (Classe II-IV da NYHA)
Digoxina (1) (Classe IIb, Nível B)
• Ritmo sinusal
• Sintomas persistentes apesar de terapêutica optimizada
(B-Bloqueante + IECA + ARM)
Reduz o risco de hospitalização por IC
PREVENÇÃO SECUNDÁRIA
Tratamento da IC com FE reduzida
Em doentes selecionados com IC (Classe II-IV da NYHA)
Digoxina (2) (Classe IIb, Nível B)
• Ritmo sinusal
• Sem tolerância ao B-Bloqueante
(+ IECA + ARM)
Reduz o risco de hospitalização por IC
PREVENÇÃO SECUNDÁRIA
Tratamento da IC com FE reduzida
Em doentes selecionados com IC (Classe II-IV da NYHA)
Hidralazina e Dinitrato de isossorbido (1)
(Classe IIb, Nível B)
• FE ≤ 45% e VE dilatado (ou FE ≤ 35%)
• Sintomas persistentes apesar de terapêutica optimizada
(B-Bloqueante + IECA + ARM)
Reduz o risco de hospitalização por IC e morte prematura
PREVENÇÃO SECUNDÁRIA
Tratamento da IC com FE reduzida
Em doentes selecionados com IC (Classe II-IV da NYHA)
Hidralazina e Dinitrato de isossorbido (2)
(Classe IIb, Nível B)
• FE ≤ 45% e VE dilatado (ou FE ≤ 35%)
• Em alternativa do IECA ou ARA se não tolerados
(+B-Bloqueante + ARM)
Reduz o risco de hospitalização por IC e morte prematura
PREVENÇÃO SECUNDÁRIA
Tratamento da IC com FE reduzida
Diuréticos
• Não está comprovado que os diuréticos reduzem a mortalidade ou o nº de internamentos
• Aliviam a dispneia e o edema e constituem um tratamento fundamental na IC
• O objectivo é obter e manter a euvolemia (o “peso seco” do doente) com a menor dose possível
• Diuréticos de ança geralmente são preferíveis às tiazidas na IC com FE reduzida
PREVENÇÃO SECUNDÁRIA
Tratamento da IC com FE reduzida
• Até à data nenhum tratamento melhorou comprovadamente o prognóstico destes doentes
• Os diuréticos são utilizados para aliviar a dispneia e o edema
• Deve-se tratar/controlar a etiologia da IC e as comorbilidades
PREVENÇÃO SECUNDÁRIA
Tratamento da IC com FE preservada
Evitar ou reduzir as complicações, incluindo as sequelas,
incapacidades e a morte precoce
1. Promoção da adesão terapêutica
2. Controlo dos factores de risco
3. Tratamento das Comorbilidades
4. Fármacos não recomendados
5. Imunizações
6. Ensino de competências
7. Adaptação Funcional
Fundamental haver uma boa comunicação entre os Cuidados de
Saúde Primários e Secundários
PREVENÇÃO TERCIÁRIA
1. Esclarecer o doente em relação à sua doença, prognóstico,
terapêutica disponível e possíveis efeitos secundários
2. Envolver a família
3. Negociar o plano terapêutico com o doente
4. Fazer prescrições tão simples quanto possível
5. Dar instruções claras acerca do regime de tratamento, oral e por
escrito
PREVENÇÃO TERCIÁRIA
Promoção da Adesão Terapêutica
6. O regime de tratamento dever ter em consideração os horários
do indivíduo
7. Facilitar a acessibilidade, presencial ou por telefone
8. Salientar a importância da adesão em cada visita
9. Adaptar a frequência das visitas às necessidades de adesão do
doente
10. Promover a participação activa do doente na sua terapêutica
através da auto-monitorização da doença
PREVENÇÃO TERCIÁRIA
Promoção da Adesão Terapêutica
• Tabagismo
• Álcool (*)
• Diabetes
• Dislipidemia
• Obesidade
• Hipertensão Arterial
• Sedentarismo (Actividade física aerobica moderada, a intensa
moderada a ≥ 3 vezes por semana e 30 minutos por sessão)
• Consumo de Sódio (3g/dia)
PREVENÇÃO TERCIÁRIA
Controlo dos Factores de Risco
DPOC
Está associada a um pior status funcional e é um factor independente de pior prognóstico
Os B-bloqueantes são contra-indicados na Asma, mas não em doentes com DPOC
Devem ser utilizados os cárdio-selectivos (Bisoprolol, Carvedilol ou Nebivolol)
Os corticoides orais podem causar retenção de sódio e água, levando potencialmente a um agravamento da IC, mas tal não parece ser um problema com os corticoides inalados
PREVENÇÃO TERCIÁRIA
Tratamento das Comorbilidades
Disfunção Eréctil
Os Inibidores da fosfodiesterase V não estão contra-indicados,
excepto em doentes que tomam nitratos.
Estudos de curto prazo demonstraram que estes agentes têm um
padrão hemodinâmico favorável em doentes com IC-FER
Há, no entanto, relatos de agravamento da obstrução de saída do VE em doentes com cardiomiopatia hipertrófica, o que pode ser uma
preocupação em alguns doentes com IC-FEP
PREVENÇÃO TERCIÁRIA
Tratamento das Comorbilidades
Depressão
• A depressão é comum e está associada a pior estado clínico e mau prognóstico na IC
• Pode contribuir para uma baixa adesão terapêutica e isolamento social
• A intervenção psicossocial e o tratamento farmacológico podem ser úteis nestes casos
• Os ISRS são considerados seguros, enquanto que os antidepressivos tricíclicos não são, pois podem causar hipotensão, agravamento da IC e arritmias
PREVENÇÃO TERCIÁRIA
Tratamento das Comorbilidades
Hiperplasia Benigna da Prostata
• Os Bloqueadores α-adrenérgicos podem causar hipotensão e
retenção de água e sódio, podendo não ser seguros na IC sistólica
• Os inibidores da 5-alfa redutase são geralmente preferidos
• A obstrução prostática deve ser descartada em homens com
deterioração da função renal
PREVENÇÃO TERCIÁRIA
Tratamento das Comorbilidades
• Glitazonas (Classe III, Nivel A)
• ACC -excepção Amlodipina e Felodipina (Classe III, Nivel B)
• AINEs (Classe III, Nivel B)
• Combinação de IECA+ARA+ARM (Classe III, Nivel C)
PREVENÇÃO TERCIÁRIA
Fármacos não recomendados
Vacina da gripe: anualmente
Vacina Pneumocócica:
• Prevenar13 – 1x em idade adulta
• Pneumo23 – 5 em 5 anos
• Synflorix – 2x em idade adulta
Programa Nacional de Vacinação actualizado
PREVENÇÃO TERCIÁRIA
Imunizações
1. Vigiar e reconhecer sinais e sintomas
2. Registar o peso diário e reconhecer ganhos de peso repentinos
3. Saber como e quando contactar um profissional de saúde
4. Usar terapêutica diurética flexível, caso seja apropriado e
recomendado, depois de ensinado o doente e de fornecidas as instruções detalhadas
PREVENÇÃO TERCIÁRIA
Ensino de competências
Ajudar o doente a adaptar-se à nova realidade:
• Casa
• Trabalho
• Actividades diárias
• Actividade sexual
• Lazer e Passatempos
• Família
PREVENÇÃO TERCIÁRIA
Adaptação Funcional
É a prevenção de intervenções médicas desnecessárias
• Prevenir a iatrogenia
• Prevenir a prevenção desapropriada
• Evitar o excesso de intervencionismo médico
• Detectar o individuo em risco de sobremedicação
Tem de ser individualizada caso a caso
PREVENÇÃO QUATERNÁRIA
Critérios para a Consulta de IC do HDS
• Disfunção sistólica do VE com FE ≤ 35%
• Ausência de Comorbilidades graves (ex: neoplasia)
• Ausência de causas de IC corrigiveis (ex: estenose aórtica grave,
doença coronária)
QUANDO REFERÊNCIAR
Outros critérios a considerar Referenciação
• IC sintomática e Bloqueio de ramo esquerdo (podem beneficiar de
CRT)
• Classe Funcional III ou IV apesar de terapêutica optimizada
• Etiologia de IC desconhecida após estudo
• IC e Hipotensão arterial sintomática, Insuficiência renal e/ou
Hiponatrémia
QUANDO REFERÊNCIAR
• A IC é uma sindroma com uma prevalência crescente em todo o
mundo
• Nos países ocidentais a principal etiologia é a DAC sendo
importante o controlo dos seus factores de risco
• A avaliação funcional (NYHA) tem valor prognóstico e na escolha
da terapêutica
• Existe tratamento médico para a IC com FE reduzida que reduz os
sintomas, internamentos por IC e aumenta a sobrevida
• Todos os tipos de prevenção são importantes na gestão dos doentes com IC, tendo os CSP um papel fundamental
CONCLUSÃO
• European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical
practice (version 2012); European Heart Journal (2012) 33, 1635–1701
• ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart
failure 2012; European Heart Journal (2012) 33, 1787–1847
• Heart Failure and Cor Pulmonale. Harrison's Principles of Internal Medicine,
18e, Chapter 234
• Lindenfeld J, et al. HFSA 2010 Comprehensive Heart Failure Guideline. J
Card Fail 2010; 16:e1-e194
• Ceia F, Insuficiência Cardíaca Crónica na segunda década do séc.
XXI.Revista Factores de Risco, Nº29 ABR-JUN 2013 Pág. 12-15
• Ceia F, Fonseca C, Mota T, Morais H, Matias F, de Sousa A, Gouveia-Oliveira
A, on behalf of the EPICA Investigators. Prevalence of chronic heart failure
in Southwestern Europe: the EPICA study. Eur J Heart Fail 2002; 4: 531-539.
BIBLIOGRAFIA
O Q U E S E P O D E F A Z E R P E L O D O E N T E N O C E N T R O D E S A Ú D E ?
NO MUNDO DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
Carlos Mestre
Anexos
ANEXOS
ANEXOS
ANEXOS
ANEXOS
ECD em ambulatório (todos os doentes com suspeita de IC)
Peptideos Natriuréticos (Classe IIa, Nível C)
• Excluir causas alternativas de dispneia
• Nível baixo torna a IC é muito improvável
Radiografia do Torax(Classe IIa, Nível C)
• Detectar/excluir doenças pulmonares (ex: cancro)
• Pode identificar também congestão pulmonar/edema
• Mais útil em doentes onde há suspeita de IC na fase aguda
PREVENÇÃO SECUNDÁRIA
Diagnóstico de IC
Benefício não comprovado
• Estatinas (excepto se DAC)
• Anticoagulantes (excepto se FA)
Malefício comprovado
• Glitazonas (Classe III, Nivel A)
• ACC -excepção Amlodipina e Felodipina (Classe III, Nivel B)
• AINEs (Classe III, Nivel B)
• Combinação de IECA+ARA+ARM (Classe III, Nivel C)
PREVENÇÃO TERCIÁRIA
Fármacos não recomendados
1. Podem interferir com os tratamentos para a IC (ex. IECA e
disfunção renal)
2. Os fármacos usados no tratamento das comorbilidades podem
causar agravamento da IC (ex. AINEs)
3. Os fármacos usados para tratar a IC e os usados no tratamento
das comorbilidades podem interagir (Ex. B-bloqueantes e B-
agonistas para tratamento de DPOC e Asma)
PREVENÇÃO TERCIÁRIA
Tratamento das Comorbilidades