Post on 03-Jun-2015
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Nefropatia por IgAEduardo Henrique Costa Tibali – R3 nefrologia
Universidade Federal de São PauloEscola Paulista de Medicina
Introdução• Sinônimos:• Glomerulonefrite por IgA• Doença de Berger
• GN por deposição de IgA na membrana basal do glomérulo• Pode resultar em:• Hematúria• Edema• Hipertensão• Redução da TFG• Doença renal progressiva• Outros
Introdução• Causas• Não estão bem estabelecidas• Produção de IgA1 deficiente de galactose• “Gatilho”: Infecção de mucosas em pacientes com predisposição
genética
• Fatores de risco• Prováveis
• Predisposição genética (necessária, mas não suficiente)• Locus IGAN1 no cromossomo 6q22-23
• Possíveis• Infecção de mucosas• Alergia a alimentos
Epidemiologia• Homens > mulheres• Idade < 30 anos• Incidência anual: 0,2-2,9 por 10.000 pessoas• Maior incidência em asiáticos• Japoneses e Coreanos
• Glomerulonefrite primária mais comum
Fisiopatologia
IgA1
“Hinge region”
O-glicanos
Hit Processo patogênicoSupostos fatores ambientais
envolvidosSupostos fatores genéticos
envolvidosPotenciais biomarcadores
clínicosPotenciais novas abordagens
terapêuticasForte evidência para herança de níveis séricos reduzidos de IgA1
deficiente de galactose
Supressão da síntese de IgA1 deficiente de galactose
Aumento hereditário na circulação de IgA1 deficiente de galactose
Potencial papel da exposição das mucosas a antígenos infecciosos
ou alimentaresPotencial papel do locus 22q12.2
Nível sérico de IgA1 deficiente de galactose
(ELISA)
"Boost" enzimático para transferência de galactose para a região de ligação
de O-glicanos na IgA1
Supressão da sialilação de O-glicanos deficientes de galactose
Circulação de anticorpos direcionados contra a IgA1
deficiente de galactose
Potencial papel da exposição das mucosas a antígenos infecciosos
ou alimentares
Potencial papel de três locus MHC de classe II na apresentação e na
resposta humoral para a IgA1 deficiente de galactose
Anticorpos anti-glicanos séricos
Alteração do processamento e apresentação de O-glicopeptídeos da
IgA1 deficiente de galactose
Terapia específica de depleção de linfócitos B
3Formação de complexos imunes
patogênicos contendo IgA1Desconhecido Desconhecido
Imunocomplexos circulantes séricos e/ou
urinários
Bloqueio competitivo da formação de imunocomplexos por anticorpos anti-
glicanos ou glicopeptídeos específicos
Supressão da via alternativa do complemento
Depósito mesangial de imunocomplexos contendo IgA1, ativação celular e início do dano
glomerular
DesconhecidoEfeito protetor da deleção comum
em CFHR1 e CFHR3
Produtos de degradação do complemento sérico e/ou urinário ou novos
marcadores de dano glomerular
Depleção direcionada de CHFR1/3
Bloqueio da sinalização da célula mesangial induzida complexos
imunes contendo IgA1 nefritogênicos
1
2
4
Condições associadas• Microangiopatia trombótica• Nefropatia diabética• Glomerulonefrite membranosa• Vasculites ANCA+• Granulomatose com poliangeíte
Quadro clínico• Hematúria micro ou macroscópica• Pode haver história de recorrência
• Associação com IVAS• Febre baixa• Dores articulares• Edema• Hipertensão• Ausência de sintomas
Diagnóstico• Suspeita• Ausência de doença sistêmica• Urina I alterada
• Hematúria + dismorfismo eritrocitário• Proteinúria
• Alterações da função renal
• Diagnóstico confirmado• Biópsia renal com proliferação mesangial e depósito de IgA na
membrana basal
Diagnóstico• Biópsia renal• MO: alterações
proliferativas mesangiais incluindo alterações segmentares e focais até difusas.
Diagnóstico
Diagnóstico• Biópsia renal• IF: depósitos de IgA no
mesângio com ou sem extensão paramesangial ou subendotelial.
• Biópsia renal• ME: • depósitos altamente eletrodensos principalmente nas áreas
mesangiais.• Irregularidades na membrana basal glomerular• Adelgaçamento, espessamento e translucências
subendoteliais são apresentações comumente vistas.
Diagnóstico
Diagnóstico• Outros achados histológicos• Crescentes glomerulares fibrocelulares e celulares• Atrofia tubular e fibrose intersticial• Lesões arteriais; hialinose arteriolar• Necrose• Cariorrexe• Duplicação da membrana basal glomerular
Tratamento
Tratamento• Terapia de suporte recomendada (nível 1)• Controle de PA (PAS < 130 mmHg)• IECA/BRA nas maiores doses toleradas• Evitar bloqueadores de canal de Ca2+ di-hidropiridínicos
• Exceção: necessidade de controle pressórico
• Outras recomendações de suporte (nível 2)• Restrição de Na+ e/ou uso de diuréticos• Restrição hídrica• Bloqueadores de canal de Ca2+ não di-hidropiridínicos• Controle individual dos componentes da síndrome metabólica
Tratamento• Outras recomendações de suporte (nível 2)• Beta-bloqueadores; espironolactona.• Cessação do tabagismo• Uso empírico de NaHCO3 (independente de acidose)• Evitar AINEs• Evitar hipocalemia grave e prolongada• Atenção para o metabolismo ósseo (↑fosfato, ↓vitamina D e
hiperparatireoidismo)
Tratamento• Dieta• Baixo consumo de sódio (especialmente se baixa resposta a IECAs
e BRAs)• IMC adequado• Proteínas: 0,8-1 g/kg por dia + ↑ ingestão de carboidratos se
proteinúria• Se TFG < 30 mL/min por 1,73 m2 + progressão lenta da DRC
• Dieta pobre em proteínas
Tratamento• Terapia antiproteinúrica e anti-hipertensiva• Se proteinúria > 1 g/dia → IECA ou BRA (1B)• Se proteinúria entre 0,5 a 1 g/dia → IECA ou BRA (2D)• Doses crescentes de IECA ou BRA para obter proteinúria < 1 g/dia
(2C)• Avaliar a tolerância
• IECA + BRA?
Tratamento
Referência País Regime de corticoide
Pozzi et al. (2004) (1999) Itália
Metilprednisolona 1 g -IV- por dia durante 3 dias no começo dos meses 1,3 e 5 associado a prednisona 0,5 mg/kg por dia durante 6 meses
Manno et al. (2009) Itália
Prednisona 1 mg/kg por dia durante 2 meses e, depois, reduzir para 0,2 mg/kg por dia durante
4 meses
Lv et al. (2009) ChinaPrednisona 0,8-1 mg/kg por dia durante 2
meses e, então, reduzir em 5-10 mg a cada 2 semanas até a cessação
• Corticoides
Tratamento• Imunossupressão• Representantes
• Ciclofosfamida• Azatioprina• Micofenolato mofetil• Ciclosporina
• Não associar ciclofosfamida ou azatioprina com corticoides (2D)• Exceção: nefropatia por IgA crescêntica (GNRP)
• Não usar se TFG < 30 mL/min por 1,73 m2 (2C)• Exceção: nefropatia por IgA crescêntica (GNRP)
• Não usar o MMF na nefropatia por IgA
Tratamento• Imunossupressão• Ciclofosfamida
• Sem benefícios em pacientes com doença leve• KDIGO: uso apenas se GNRP
• Azatioprina• O uso isolado não é recomendado por ausência de benefício
comprovado
Importante: azatioprina e ciclofosfamida podem reduzir a proteinúria, mas não alteram a evolução para DRC estágio terminal.
Tratamento• Imunossupressão• Corticoides + Ciclofosfamida ou Corticoides + Azatioprina
• Considerar se nefropatia por IgA crescêntica (GNRP)• Não recomendada a associação em outras situações• Obs: corticoide + azatioprina não melhora a TFG na nefropatia por
IgA
• Outras medicações• Óleo de peixe
• Considerar se proteinúria persistentemente > 1 g/dia apesar de IECA/BRA + controle de PA adequado após 3-6 meses
• Retarda a elevação da creatinina na nefropatia por IgA• Combinação com IECA/BRA: pode reduzir melhor a proteinúria que o
uso isolado dos antagonistas do sistema renina-angiotensina.
Tratamento• Outras medicações• Antiagregantes plaquetários, anticoagulantes e trombolíticos
• Antiagregantes plaquetários não são recomendados• Não alteram a função renal (isolados ou combinados)• Uroquinase poderia melhorar a proteinúria em alguns casos...
Tratamento
Outras recomendações importantes
• Se TFG < 30 mL/min por 1,73 m2 + perda irreversível da função renal confirmada em biópsia• Considerar o transplante renal, dada a probabilidade da
recorrência.
• Se TFG < 30 mL/min por 1,73 m2 + progressão lenta da DRC• Dieta pobre em proteínas
• Se proteinúria nefrótica (IgA + doença por lesões mínimas)• Iniciar tratamento mesmo se mudanças mínimas